Технология использования кейсов

ГОУ ВПО
«САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РОСЗДРАВА»
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Технология
использования кейсов
Автор-доцент Л.П. Емелина
Саратов 2009
1
Кейс - это набор учебно-методических материалов для одного практического
занятия.
В соответствии с учебным планом, рабочей программой и методическими
разработками для преподавателей и студентов по проведению практических
занятий создается учебно-методическое пособие для каждого практического
занятия – кейс в электронном и бумажном вариантах. В пособии отражены этапы
деятельности студента на практическом занятии. Пособие включает в себя:
методические указания для студентов по изучению темы практического занятия,
план обследования больного (схема диагностического поиска), перечень
практических навыков, которыми необходимо овладеть на практическом
занятии, перечень вопросов, выносимых на зачет, предлагаемые темы рефератов
по данной теме.
В пособии соблюдается принцип селективного метода обучения, даны
основные теоретические понятия и положения, правила и методика проведения
основных практических навыков. Всё это богато иллюстрируется наглядным
материалом: фотографиями, рисунками, таблицами, данными лабораторноинструментальных исследований.
Контролирующие материалы закладываются в тестовых заданиях базового,
исходного уровня знаний и на усвоение темы, а также в ситуационных задачах.
Желательно прилагать конспекты лекций, мультимедиа пособия живого общения
с больным (демонстрация расспроса больного, методик объективного
обследования, типовые истории болезни с результатами дополнительных
современных методов обследования). В конце пособия придается список
рекомендуемой литературы для более глубокого изучения дисциплины.
Используется студентами для самостоятельной внеаудиторной подготовки к
практическому занятию.
С некоторыми изменениями (методические разработки для преподавателей,
вариантные тестовый контроль и ситуационные задачи) может использоваться
преподавателями на практических занятиях.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней достаточно давно занимается
разработкой таких учебно-методических пособий. Разработанные кейсы в виде
учебно-методических пособий на 9 практических занятий имеют гриф УМО.
В настоящее время разработано еще 5 кейсов. В качестве примера
представляются кейсы на темы:
1. «Методы исследования органов кровообращения. Расспрос, осмотр
больного». Продолжительность занятия – 4 академических часа;
2. «ЭКГ диагностика инфаркта миокарда». Продолжительность занятия – 4
академических часа;
3. «Лабораторно-инструментальные методы исследования органов дыхания.
Основные клинические синдромы». Продолжительность занятия – 4
академических часа.
2
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский
государственный медицинский университет»
Л. П. Емелина
Практическое занятие №3
Тема: «Методы исследования органов кровообращения. Расспрос, общий
осмотр больного. Осмотр области сердца и сосудов»
Учебно-методическое пособие
Содержание:
1. Методические указания для студентов по изучению темы
2. По теме занятия:
•
план обследования органов кровообращения
•
основные факторы риска болезней органов кровообращения
•
перечень практических навыков
•
перечень вопросов, выносимых на зачет
•
предлагаемые темы рефератов
•
тестовые задания базового и исходного уровня знаний
•
основные понятия и положения
•
наглядные пособия
•
тестовые задания на усвоение темы
•
ситуационные задачи
•
ответы на тестовые задания и ситуационные задачи
•
список литературы
•
приложение:
фильм
«Методы
обследования
органов
кровообращения. Расспрос, осмотр больного»
Издательство
Саратовского медицинского университета
2009
3
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)
«Утверждаю»
Зав. кафедрой, профессор
_______________Скворцов Ю.И.
«__20__» _декабря_2008 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
к практическому занятию
для студентов 3 курса
по специальности лечебное дело
Тема: «Методы исследования органов кровообращения. Расспрос, общий осмотр
больного. Осмотр области сердца и сосудов».
4
Тема: «Методы исследования органов кровообращения. Расспрос, общий осмотр
больного. Осмотр области сердца и сосудов».
1. Место проведения: учебный класс, больничная палата
2. Продолжительность 190 минут (4 часа, из них самостоятельная аудиторная работа
35 минут)
3. Цель занятия: изучить особенности расспроса, общего осмотра больного с заболеваниями
органов кровообращения, осмотр области сердца и сосудов.
4. Мотивационная характеристика занятия:
Изучение данной темы связано с необходимостью:
1. своевременной и правильной постановки диагноза наиболее распространенных заболеваний
органов кровообращения;
2. оказания первой медицинской помощи и предупреждения возможных осложнений.
3. Знание данной темы даёт более полное представление о клинических проявлениях
атеросклероза и артериальной гипертонии, инфекционного поражения сердца, врожденных
дефектов органов кровообращения, изучаемых на кафедрах патологической анатомии,
патологической физиологии, фармакологии.
5. В результате занятия
Студент должен знать:
1. анатомо-физиологические особенности органов кровообращения;
2. механизм происхождения и клиническую характеристику основных жалоб при заболеваниях
органов кровообращения (боль, одышка, отеки, сердцебиение);
3. особенности истории заболевания и жизни. Факторы риска (артериальная гипертония,
ожирение, гиподинамия, отягощенная наследственность, курение, стрессовые ситуации и
т.д.);
4. методику и диагностическое значение общего осмотра (положение ортопноэ, акроционоз,
отёки ног);
5. методику и диагностическое значение осмотра области сердца и сосудов. Обратить
внимание
на методику определения и качества верхушечного и сердечного толчков.
Студент должен уметь: с коррекцией преподавателя по схеме истории болезни провести:
1. расспрос больных с различными заболеваниями органов кровообращения;
2. провести общий осмотр больного, выявить при наличии положение ортопноэ, акроционоз,
отеки ног;
3. провести осмотр области сердца и сосудов. Обратить внимание на методику определения
верхушечного и сердечного толчков, пульсацию аорты и легочного ствола во втором
межреберье справа и слева от грудины, эпигастральную пульсацию;
4. письменно оформить и проанализировать результаты исследования больных с патологией
органов кровообращения.
Студент должен ознакомиться: с дополнительными жалобами (кашель, тяжесть в правом
подреберье, головокружение, боли в суставах и т.д.), данными анамнеза (дифтерия, сахарный
диабет, переохлаждение), осмотра (симптом "червя", капиллярный пульс, положительный
венный пульс, загрудинная пульсация аорты).
5
6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной
теме:
№№
Учебные элементы
п/п
1
Понятие об основных заболеваниях органов кровообращения.
-ишемическая болезнь сердца
- артериальная гипертония
- ревматическая болезнь сердца. Пороки сердца.
2
Механизм происхождения и характеристика основных жалоб больного с
заболеванием органов кровообращения:
- боль в области сердца;
- одышка;
- удушье;
- отеки ног;
- тяжесть в правом подреберье;
- учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца.
3
Особенности истории заболевания и жизни (перенесенные заболевания в детстве,
ревматизм и другие заболевания сердца в прошлом, частые ангины…).
4
Факторы риска заболеваний органов кровообращения.
5
Особенности общего осмотра при заболеваниях органов кровообращения:
- ортопноэ;
- акроцианоз;
- отеки ног;
- пульсация шейных сосудов.
6
Методика и техника осмотра области сердца и сосудов.
7
Осмотр области сердца и сосудов:
- сердечный горб;
- верхушечный толчок, его характеристика;
- сердечный толчок, его характеристика.
8
Осмотр сосудов:
- аорты во втором межреберье и яремной ямке;
- легочной артерии во втором межреберье.
9
Основные вне- и внутрисердечные причины возможных изменений, выявляемых
при осмотре области сердца и сосудов.
7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:
1. Основные жалобы больных с заболеваниями органов кровообращения
● Боль. Механизм происхождения, клиническая характеристика.
Характеристика боли при стенокардии, инфаркте миокарда, кардиалгиях, не связанных
с нарушениями коронарного кровотока.
● Одышка. Определение, механизм происхождения, клиническая
характеристика. Виды одышки, удушье, кровохарканье, Диагностическое значение.
● Отеки. Механизм происхождения, клиническая характеристика.
Диагностическое значение. Отличия сердечных отеков от отеков несердечного
происхождения.
2. Особенности анамнеза и факторы риска при болезнях органов кровообращения.
3. Особенности общего осмотра сердечного больного.
4. Осмотр области сердца и сосудов. Цели. Методика.
Верхушечный толчок. Определение, клиническая характеристика, диагностическое
значение. Патологические пульсации над областью сердца и сосудов.
Сердечный толчок, клиническая характеристика, диагностическое значение.
6
8. Содержание самостоятельной работы (виды самостоятельной работы, алгоритм
целевой деятельности студентов по выполнению заданий) с коррекцией и под
наблюдением преподавателя:
№№
Содержание работы
1
Тесты обучающие и контролирующие, ситуационные задачи.
2
Работа студентов в учебном классе или палате. Освоение методик
общего осмотра, осмотра области сердца и сосудов на здоровом
человеке (друг на друге) или на больном без заболевания органов
кровообращения согласно схеме истории болезни.
3
Работа студентов в палате. Курация больных с заболеваниями органов
кровообращения (ИБС, порок сердца, артериальная гипертония,
сердечная недостаточность).
4
Письменное оформление результатов курации с написанием
фрагментов истории болезни.
5
Анализ полученных данных (с объяснением возможных причин
выявленных изменений).
6
Работа с кафедральными методическими разработками.
9. Методическое и наглядное обеспечение занятия:
Больные с заболеваниями органов кровообращения, схема истории болезни.
Таблицы: № 1-3,5, 26, 35, 44, диапозитивы: № 269-275, тесты исходного уровня
знаний и на усвоение темы, ситуационные задачи
Типовые истории болезни
10. Литература.
А) Основная:
1. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией А.Л.Гребенёва, М., Медицина, 2002.
2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. -2-е изд.
Дополненное и переработанное. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 848 с. С
иллюстрациями.
3. Лекции по курсу пропедевтики внутренних болезней
Б) Дополнительная:
1. Струтынский А.В. и соавт. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М., 1997,
2007.
2. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. СПб., 1999.
3. Жмуров В.А., Малишевский М.В. Пропедевтика внутренних болезней. М. Медицина.
В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры.
1. Схема истории болезни. Саратов, 2006.
2. Пропедевтика внутренних болезней. Селективный метод обучения. Учебное пособие. Л.
П. Емелина, Н. Ю. Папшицкая. Саратов, 2009 г.
7
План обследования органов кровообращения
I. Расспрос
1/Жалобы:
одышка (интенсивность и специфические свойства при болезнях органов
кровообращения, условия появления, продолжительность, сопутствующие признаки);
сердцебиение, перебои в работе сердца, «чувство замирания сердца» (частота,
продолжительность, условия появления);
боль (локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, специфические и
сопутствующие свойства, условия появления и стихания);
отеки (локализация, выраженность, время появления, сопутствующие признаки);
кашель (интенсивность, время и условия появления, специфические и сопутствующие
признаки);
прочие жалобы (тяжесть в правом подреберье, диспепсии, головная боль
головокружение, повышение температуры, потливость).
2/История настоящего заболевания:
дата (часы) начала заболевания, причины. Первые симптомы, их характеристика. Течение
заболевания (изменение симптомов, появление и исчезновение в зависимости от остроты
процесса: день за днем, месяц за месяцем, год за годом). Появление обострений (причины и
симптомы).
Проводимое лечение (место, длительность, назначаемые средства, эффективность).
Проводимое обследование (методы, результаты, желательно подтверждение документами).
3/История жизни:
возможные этиологические и патогенетические факторы (ангины, ревматизм, скарлатина,
гипертоническая болезнь, эмоциональные перегрузки). Течение беременности и родов.
Пищевой и двигательный режимы. Характер труда, ночные смены. Курение, прием алкоголя.
Сердечно-сосудистые, обменно-эндокринные заболевания у родственников, причины их
смерти.
Выделение основных факторов риска заболевания, выявленных при расспросе у больного.
Основные факторы риска
1.Ишемическая болезнь сердца – артериальная гипертензия; сахарный диабет; ожирение,
особенно в сочетании с гиперхолестеринемией; курение; гиподинамия; отягощенная
наследственность, особенно по мужской линии; стрессовые ситуации
2.Гипертоническая болезнь – курение, злоупотребление соленой пищей, частые
отрицательные эмоции, отягощенная наследственность по женской и мужской линиям,
ожирение, гиподинамия
3.Ревматическая болезнь сердца – частые ангины, простудные заболевания, хронические
очаги инфекции, врожденные пороки сердца, неблагоприятные материально-бытовые условия
и питание в детстве; отягощенная наследственность, особенно по женской линии.
II. Осмотр
1/Общий осмотр: положение, сознание, конституция, вес.
2/Осмотр по системам и частям тела:
а) кожа и слизистые: бледность, цианоз, румянец (локализация, интенсивность), влажность,
температура;
8
б) подкожно-жировая клетчатка: толщина подкожно-жирового слоя, наличие отеков
(локализация, степень выраженности, плотность), пастозность;
в) волосы (раннее поседение, выпадение волос);
г) пальцы и ногти (акропахии);
д) кости и суставы (деформации, признаки воспаления);
е) шея: венозные и артериальные пульсации (локализация, амплитуда, направление, фаза),
пульсации сонных артерий, наполнение вен;
ж) осмотр эпигастральной области (пульсация, степень выраженности, интенсивность в
зависимости от вдоха и выдоха);
з) грудная клетка: местные деформации, сердечные пульсации – толчки (локализация,
площадь, высота, направление, фаза);
и) сосудистые пульсации в яремной ямке, втором межреберье слева и справа от грудины
(амплитуда).
Перечень практических навыков
Уметь по схеме истории болезни провести:
1.
Расспрос больного с различными заболеваниями органов кровообращения (жалобы,
anamnesis morbi, anamnesis vitae, выявить основные факторы риска болезни);
2.
Общий осмотр больного, выявить при наличии положение ортопноэ, акроцианоз, отеки
ног; подтвердить наличие отеков ног методом пальпации;
3.
Осмотр области сердца и сосудов (верхушечный толчок, сердечный толчок и другие
патологические пульсации над областью сердца и сосудов).
Перечень вопросов, выносимых на зачет
1. Основные жалобы больных с заболеваниями органов кровообращения. Боль. Механизм
происхождения, характеристика. Характеристика боли при стенокардии, инфаркте миокарда.
2. Основные жалобы больных с заболеваниями органов кровообращения. Одышка, ее виды,
удушье, кровохарканье. Механизм происхождения, клиническая характеристика.
Диагностическое значение.
3. Основные жалобы больных с заболеваниями органов кровообращения. Отеки, механизм их
происхождения, клиническая характеристика. Диагностическое значение. Отличие сердечных
отеков от отеков несердечного происхождения.
4. Особенности анамнеза и факторы риска при болезнях органов кровообращения.
5. Методы обследования органов кровообращения. Особенности общего осмотра сердечного
больного.
6. Осмотр области сердца и сосудов. Цели, методика. Клиническая характеристика и
диагностическое значение верхушечного и сердечного полчков, патологических пульсаций.
Предлагаемые темы рефератов
1. Основные факторы риска болезни органов кровообращения.
2. Особенности общего осмотра больного при болезнях органов кровообращения, описание
лиц, характерных для заболеваний органов кровообращения.
3. Основные симптомы при лево- и правожелудочковой недостаточности.
9
Тестовые задания
Тестовые задания базового и исходного уровня знаний по теме
практического занятия: «Методы исследования органов кровообращения.
Расспрос, общий осмотр больного. Осмотр области сердца и сосудов»
1. Основная цель систолы сердца:
а) наполнение кровью полостей предсердий;
б) наполнение кровью полостей желудочков;
в) выброс крови из предсердий в желудочки;
г) выброс крови из желудочков в магистральные сосуды.
2. Основная цель диастолы сердца:
а) наполнение кровью полостей предсердий;
б) наполнение кровью полостей желудочков;
в) выброс крови из предсердий в желудочки;
г) выброс крови из желудочков в магистральные сосуды.
3. В систолу кровь поступает из левого желудочка в:
а) левое предсердие;
б) аорту;
в) лёгочный ствол;
г) полые вены.
4. В систолу кровь поступает из правого желудочка в:
а) правое предсердие;
б) аорту;
в) лёгочный ствол;
г) полые вены.
5. При ослаблении сократительной функции левого желудочка происходит переполнение
кровью:
а) лёгочных вен;
б) полых вен;
в) лёгочной артерии;
г) аорты.
6. При ослаблении сократительной функции правого желудочка происходит переполнение
кровью:
а) лёгочных вен;
б) полых вен;
в) лёгочной артерии;
г) аорты.
7. При переполнении кровью малого круга кровообращения основная жалоба:
а) боль;
б) отёки ног;
в) одышка;
г) тяжесть в правом подреберье.
8. При переполнении кровью большого круга кровообращения основная жалоба:
а) боль;
б) отёки ног;
в) одышка;
г) кровохарканье.
9. При коронарной недостаточности основная жалоба:
а) боль;
б) отёки ног;
в) одышка;
г) тяжесть в правом подреберье.
10
10.Основная локализация боли при коронарной недостаточности:
а) область верхушечного толчка;
б) за грудиной;
в) справа от грудины;
г) левое плечо.
11. Жалобы на головную боль, шум в ушах возникают при:
а) коронарной недостаточности;
б) левожелудочковой недостаточности;
в) артериальной гипертонии;
г) правожелудочковой недостаточности.
12. Вынужденное положение ортопноэ – это:
а) положение на больном боку;
б) коленно-локтевое положение;
в) горизонтальное положение с приподнятым ножным концом;
г) положение сидя со спущенными вниз нижними конечностями.
13. Больные с выраженной одышкой принимают положение ортопноэ:
а) чтобы уменьшить прилегание расширенного сердца к передней грудной стенке;
б) для задержки крови в сосудах нижних конечностей и уменьшения застоя крови в
малом круге кровообращения;
в) для облегчения экскурсии лёгких (опускается диафрагма при наличии асцита).
14. Распространённые отёки называются:
а) анасарка;
б) асцит;
в) гидроторакс;
г) гидроперикард;
д) пастозность тканей.
15. Верхушечный толчок образован ударом верхушки о переднюю грудную стенку:
а) левого предсердия;
б) правого предсердия;
в) левого желудочка;
г) правого желудочка.
16. Верхушечный толчок в норме расположен:
а) Y-е межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
б) Y-е межреберье на 1-2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;
в) YI-е межреберье по левой срединно-ключичной линии;
г) IY-е межреберье по левой срединно-ключичной линии.
17. Причина набухания яремных вен:
а) застой крови в венах большого круга кровообращения;
б) заброс крови в систолу из правого желудочка в правое предсердие и яремные
вены;
в) значительное увеличение пульсового давления;
г) выраженная гипертрофия и дилатация желудочков;
д) уменьшение пульсового давления.
18. Причина выраженной пульсации сонных артерий («пляска каротид»):
а) застой крови в венах большого круга кровообращения;
б) заброс крови в систолу из правого желудочка в правое предсердие и яремные
вены;
в) значительное увеличение пульсового давления;
г) выраженная гипертрофия и дилатация желудочков;
д) уменьшение пульсового давления.
11
Основные понятия и положения
Органы кровообращения
состоят
из сердца и сосудов
Сердце – основной двигатель кровообращения
Сосуды образуют два круга кровообращения
Диастола
Систола
1. Наполнение кровью полостей желудочков, поступающей синхронно из
предсердий в желудочки.
1. Кровь выбрасывается из правого
желудочка в легочную артерию, из
левого – в аорту.
2. При этом закрываются полулунные
клапаны аорты и легочной артерии,
открываются атриовентрикулярные
клапаны.
2. При этом закрываются атриовентрикулярные клапаны, открываются
полулунные клапаны аорты и легочной
артерии.
12
Большой круг состоит из аорты, выходящей из левого желудочка (артериальная кровь),
верхней и нижней полых вен, впадающих в правое предсердие (венозная кровь).
Малый круг состоит из легочного ствола, разделяющегося на 2 легочные артерии,
выходящего из правого желудочка (венозная кровь) и 4 легочных вен, впадающих в левое
предсердие (артериальная кровь).
13
При ослаблении сократительной деятельности левого желудочка
развивается застой крови в сосудах малого круга кровообращения
(одышка, удушье, кашель, кровохаркание, положение ортопноэ).
При ослаблении сократительной деятельности правого желудочка
развивается застой крови в венозном русле большого круга
кровообращения (акроцианоз, отеки ног, набухание шейных вен,
увеличение печени, асцит, гидроторакс, гидроперикард).
Основные
болезни
1. Ишемическая болезнь сердца
жалобы
-
Боль в грудной клетке
-
Головная боль, мелькание
(стенокардия, инфаркт миокарда)
2. Артериальная гипертензия
(гипертоническая болезнь)
мушек перед глазами, онемение
кончиков пальцев рук,
головокружение, рвота
3. Пороки сердца (ревматическая
-
болезнь сердца, инфекционный эндокардит)
4. Миокардиты
(различной этиологии)
-
Лихорадка, сердцебиение,
одышка, отеки ног
Лихорадка, тупая боль
в области сердца, сердцебиение,
перебои в сердце, одышка
Основные жалобы
боль в грудной клетке, одышка, удушье, отеки ног,
сердцебиение, перебои в работе сердца
14
Боль
Боль в грудной клетке сердечного происхождения – сигнал
ишемии миокарда при недостаточности коронарного кровоснабжения
(основная причина – спазм, атеросклероз коронарных артерий);
основная жалоба при ишемической болезни сердца (стенокардия,
инфаркт миокарда).
Параметры боли
•
Характер
• Иррадиация
•
Локализация
•
Интенсивность
•
Продолжительность
• Непосредственная причина
возникновения (связь с физической и
эмоциональной нагрузками)
• Купирование боли
Боль при стенокардии
• Характер - давящая, сжимающая, жгучая
• Локализация - за грудиной или слева от нее
• Интенсивность - малоинтенсивная, но может сопровождаться
страхом смерти
• Продолжительность – кратковременная, от нескольких секунд до
20 минут
• Иррадиация - в левое плечо, левую руку, левую половину шеи,
нижней челюсти
• Непосредственная причина возникновения – физическое,
эмоциональное напряжение
• Купирование боли - проходит или самостоятельно по снятии
напряжения, или при приеме нитроглицерина под язык
15
Стенокардия
Боль
- локализация боли
- иррадиация боли
Боль за грудиной с
иррадиацией в левое плечо,
левую руку сжимающего
характера, при подъеме по
лестнице, заставляющая
больного остановиться,
«замереть»
Провоцирующие
факторы:
•
Выход из теплого помещения на
холодный зимний воздух и ветер
•
Употребление алкоголя
•
Избыточный прием пищи
•
Физическая нагрузка
•
Пожилой возраст
16
Стенокардия
СПАЗМ, СТЕНОЗ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Положительный коронарный зубец Т
(высокий, симметричный, остроконечный)
Прекращение
нагрузки
Горчичники
на область
сердца
Нитроглицерин
под язык
Кислород
Боль при инфаркте миокарда
• Характер - давящая, сжимающая, жгучая, раздирающая
• Локализация - за грудиной, слева от нее, разлитая по всей
области сердца
• Интенсивность - интенсивная, сопровождается резкой
слабостью, выступанием холодного пота, могут быть тошнота,
рвота, (при инфаркте задне-нижней стенки), чувство нехватки
воздуха (при повторном инфаркте), может осложниться
развитием кардиогенного шока*, острым нарушением ритма
• Продолжительность - продолжительная, более 20 минут, до
нескольких часов, более суток
• Иррадиация - более обширная по площади, вправо, в
эпигастральную область
• Непосредственная причина возникновения - физическое,
эмоциональное напряжение, стрессовые ситуации
• Купирование боли - нитроглицерин неэффективен, снимается
ненаркотическими или наркотическими аналгетиками
* спутанность сознания, бледно цианотичная кожа, глухие тоны сердца, падение АД, частый нитевидный
пульс. Частая причина смерти больного в первые часы инфаркта миокарда.
17
Инфаркт миокарда
Боль
- локализация боли
- иррадиация боли
Инфаркт миокарда
Кровоснабжение
здорового сердца
Рентгенограмма
сосудов, заполненных
контрастным веществом
Инфаркт миокарда
(продольная белая полоса)
Рентгенограмма сосудов,
заполненных контрастным
веществом
18
Одышка
Затрудненное дыхание в большей степени на вдохе, сопровождается
нарушением частоты, глубины или ритма дыхательных движений, возникает
при левожелудочковой недостаточности.
Застой крови в сосудах малого круга кровообращения → замедление
скорости кровотока → нарушение газообмена → накопление в крови
углекислоты → раздражение дыхательного центра → одышка
Виды:
• одышка напряжения (возникает при физической нагрузке)
• одышка в положении лежа (постепенно уменьшается сидя)
• постоянная одышка – признак тотальной (лево-, правожелудочковой)
сердечной недостаточности
• удушье (сердечная астма) – острая левожелудочковая недостаточность,
преимущественно инспираторного характера, с позывами к удушливому
кашлю. Объективно: бледность, цианоз кожи, холодный пот, расширение
зрачков, открытый рот (лицо Корвизара), положение ортопноэ
Одышка при сердечной недостаточности
Острая левожелудочковая недостаточность
Удушье, сердечная астма, ортопноэ, диффузный цианоз,
страдальческое лицо с каплями пота, открытым ртом
больной «ловит воздух»; наложены жгуты для
депонирования части крови в нижних конечностях, малый
круг кровообращения разгружается.
Тотальная лево-правожелудочковая сердечная
недостаточность с преобладанием правожелудочковой
Постоянная одышка, положение сидя со спущенными
вниз ногами, выраженный акроцианоз, отеки ног, асцит.
19
Отеки ног
• Возникают при правожелудочковой недостаточности
• Застой крови в венозном русле большого круга
кровообращения → повышение внутрикапиллярного
давления → выпотевание жидкой части крови и белков
плазмы в окружающее пространство
Характеристика
• Локализуются на ногах, у лежачих больных в области
поясницы
• Симметричные на обеих ногах
• Плотные по консистенции (богатые белком)
• Усиливаются к вечеру
• Кожа над ними цианотичная, холодная
• Накапливаются и сходят медленно
• Распространяются снизу вверх
Общий осмотр
• Положение с приподнятым изголовьем (при одышке)
• Положение ортопноэ – сидя в постели со спущенными вниз ногами и
упором рук о края кровати (часть крови депонируется в силу тяжести
в системе нижней полой вены, малый круг кровообращения
разгружается, одышка уменьшается)
• Акроцианоз кожи периферический, холодный (в крови накапливается
восстановленный гемоглобин, при концентрации 50 г/л дает
цианотичный оттенок кожи
• Facies mitrale (бледность кожи контрастирует с фиолетово-красной
окраской щек, подбородка, кончика носа, мочек ушей, синюшные
губы, повышенный блеск глаз, моложавое миловидное лицо), лицо
Корвизара, аортальная бледность
• Отеки ног, асцит
20
Острая левожелудочковая недостаточность
Удушье, сердечная астма, ортопноэ, диффузный цианоз,
страдальческое лицо с каплями пота, открытым ртом
больной «ловит воздух»; наложены жгуты для
депонирования части крови в нижних конечностях, малый
круг кровообращения разгружается.
Б-ая К. 25 лет Facies mitrale
Тотальная лево-правожелудочковая
сердечная недостаточность с
преобладанием правожелудочковой
Постоянная одышка, положение сидя со
спущенными вниз ногами, выраженный
акроцианоз, отеки ног, асцит.
21
Б-ая К. 25 лет Facies mitrale
Б-ая Н. 46 лет Facies mitrale
Асцит – жидкость в брюшной
полости
(расширенная подкожная
венозная сеть)
22
Методика определения отеков ног
Отеки определяют симметрично на обеих ногах
Пальпацию проводят сверху вниз
Четырьмя пальцами правой руки охватывают икроножные мышцы
Большим пальцем правой руки локально под углом надавливают на
внутреннюю поверхность большеберцовой кости
• При наличии отеков после надавливания остается ямочка, видимая на
глаз
•
•
•
•
• Если после надавливания ямочка не видна, по этому месту проводим
большим пальцем, ощущение небольшого углубления под пальцем
указывает на малую отечность, которая называется пастозностью
голеней.
Определение отеков
Соотношение объём принятой за
сутки жидкости /
суточный диурез у
здорового человека
составляет в среднем
100 / 75.
Взвешивание
Мерная колба с мочой
(суточный диурез)
23
Методика пальпации
На ногах
На пояснице
Осмотр области сердца и сосудов
• Сердечный горб
• Верхушечный толчок
Патологические пульсации над областью сердца и сосудов:
•
•
•
•
Сердечный толчок
Пульсация аорты во 2 межреберье справа от грудины, в яремной ямке
Пульсация легочного ствола во 2 межреберье слева от грудины
Аневризма передней стенки левого желудочка после инфаркта
миокарда
• Эпигастральная пульсация
• Пульсация сонных артерий («пляска каротид» - при большом
пульсовом давлении, порок сердца – недостаточность клапана аорты)
24
Сердечный горб
• Выбухание передней грудной стенки слева от грудины при
увеличенном сердце с подросткового и юношеского возрастов.
Верхушечный толчок
(удар верхушки левого желудочка о переднюю грудную стенку в систолу)
Эталон здорового человека – низкий, площадь 1-2 см/кв, средней силы, по форме
конусовидный, локализуется на 1-2 см кнутри от левой срединноключичной линии.
• При гипертрофии левого желудочка – сильный, куполообразный по
форме;
• При дилатации левого желудочка - по площади разлитой, смещается
влево и частично вниз
• При гипертрофии и дилатации левого желудочка + приподнимающий
Отрицательный верхушечный толчок
•
Систолическое втягивание грудной стенки в области верхушечного
толчка при сращении перикарда с передней грудной стенкой
Патологические пульсации над областью сердца и сосудов
• Сердечный толчок – разлитая пульсация слева от грудины в IV-V
межреберьях при гипертрофии правого желудочка.
• Аневризма передней стенки левого желудочка после инфаркта
миокарда в IV-V межреберьях между левой срединно-ключичной и
окологрудинной линиями.
• Пульсация во втором межреберье справа или слева от грудины при
расширении аорты или легочного ствола.
• Эпигастральная пульсация, причины – распространение сердечного
толчка (усиливается на вдохе), пульсация брюшной аорты (усиливается
на выдохе), пульсация печени (например, при недостаточности
трехстворчатого клапана).
25
Тестовые задания на усвоение темы, ситуационные задачи
Тестовые задания на усвоение знаний по теме практического занятия:
«Методы исследования органов кровообращения. Расспрос, общий осмотр
больного. Осмотр области сердца и сосудов»
1. Выберите признаки, характерные для болевого синдрома при стенокардии:
1) загрудинная локализация;
2) локализация в области верхушки сердца;
3) сжимающий характер;
4) связаны с изменением положения туловища;
5) иррадиация в левую руку, лопатку;
6) связаны с физической работой;
7) снимаются нитроглицерином.
а) 1, 3, 5, 7;
б) 1, 4, 6, 7;
в) 1, 3, 6, 7;
г) 2, 3, 6, 7;
д)2, 4, 5, 7.
2. Выберите признаки, характерные для болевого синдрома при инфаркте миокарда:
1) загрудинная локализация;
2) локализация в области верхушки сердца;
3) иррадиация в левую руку, лопатку;
4) сжимающий характер;
5) колющий характер;
6) интенсивные;
7) малоинтенсивные;
8) снимаются нитроглицерином;
9) снимаются наркотическими аналгетиками.
а) 2, 3, 5, 6, 7;
б) 1, 3, 4, 6, 9;
в) 2, 3, 5, 6, 7;
г) 1, 3, 4, 6, 8;
д) 1, 3, 5, 6, 8.
3. Причиной кашля при патологии органов кровообращения является:
а) застой крови в малом круге кровообращения;
б) застой крови в большом круге кровообращения;
в) раздражение слизистой бронхов воспалительного характера.
4. Одышка сердечного происхождения:
а) резко усиливается при кашле;
б) носит отчётливый экспираторный характер;
в) усиливается в горизонтальном положении;
г) уменьшается в горизонтальном положении;
д) сопровождается дистанционным сухим хрипом на выдохе.
5. Возможные причины кровохарканья при патологии органов кровообращения:
а) разрыв мелких сосудов бронхов при застое крови в малом круге
кровообращения;
б) прорыв аневризмы аорты в дыхательные пути;
в) тромбоэмболия лёгочной артерии.
26
6. Укажите взаимосвязь между клиническими проявлениями левожелудочковой
недостаточности и соответствующими изменениями в лёгких:
1) Одышка.
2) Сухой кашель.
3) Кашель с отделением пенистой розовой мокроты.
4) Приступ сердечной астмы.
5) Клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии («отёк лёгкого».
а) длительно существующий невоспалительный отёк альвеолярной ткани
с увеличением её ригидности и нарушением диффузии газов (О2 и СО2);
б) внезапно развивающийся отёк альвеолярной ткани с увеличением ригидности и
т.д.;
в) отёк слизистой бронхов и раздражение их рецепторов;
г) «пропотевание» плазмы в просвет альвеол и бронхов, пенообразование там;
д) диапедезное «пропотевание» эритроцитов в просвет альвеол.
7. Симптомы, характерные для венозного застоя в большом круге кровообращения:
1) кровохарканье;
2) отёки;
3) кашель;
4) боли в правом предреберье.
а) 1, 3;
б) 2, 4;
в) 3, 4;
г) 1, 4;
д) 1, 2.
8. Основной механизм положения ортопноэ:
а) рост гидростатического давления в венах нижних конечностей;
б) повышение давления в системе v.porta;
в) повышение давления (застой) в малом круге кровообращения;
г) замедление кровотока в дистальных отделах большого круга кровообращения;
д) нарушение функции печени в большом круге кровообращения.
9. Для центрального цианоза характерно:
а) диффузный характер, серый оттенок, «тёплый» цианоз;
б) дистальная локализация (акроцианоз), «холодный» цианоз;
в) диффузный характер, серый оттенок, «холодный» цианоз;
г) дистальная локализация, «тёплый» цианоз;
д) ни одна из перечисленных характеристик.
10. Цианоз при заболеваниях сердца возникает при повышении содержания в венозной
крови:
а) оксигемоглобина;
б) сульфгемоглобина;
в) метгемоглобина;
г) восстановленного гемоглобина;
д) восстановленного карбоксигемоглобина.
11. Фиолетово-красная окраска щек, синюшные губы, кончик носа и конечности характерна
при:
а) гипертонической болезни;
б) аортальных пороков;
в) стеноза митрального отверстия;
г) инфаркте миокарда;
д) стенокардии.
27
12. Ведущий механизм возникновения акроцианоза у сердечного больного:
а) замедление кровотока в дистальных отделах большого круга кровообращения;
б) повышение давления (застой крови) в малом круге кровообращения;
в) повышение давления в системе воротной вены;
г) рост гидростатического давления в венах нижних конечностей;
д) нарушение проницаемости сосудов.
13. Признаки, наиболее характерные для отёков сердечного происхождения:
1) усиливается по утрам, к вечеру уменьшается;
2) усиливается к вечеру, уменьшается утром;
3) локализуются на обеих ногах и пояснице;
4) локализуются преимущественно на лице;
5) сопровождаются бледностью кожи;
6) сопровождаются выраженной гиперемией;
7) сопровождаются акроцианозом;
8) податливы при пальпации («рыхлые» отёки);
9) плотные отёки.
а) 1, 3, 7, 8;
б) 1, 4, 7, 8;
в) 2, 3, 5, 9;
г) 2, 3, 7, 9;
д) 1, 4, 6, 8.
14. Отёки ног у сердечного больного возникают при:
а) замедлении кровотока в дистальных отделах большого круга кровообращения;
б) повышении давления (застой крови) в малом круге кровообращения;
в) повышении давления в системе воротной вены;
г) росте гидростатического давления в венах нижних конечностей;
д) нарушении проницаемости сосудов.
15. Ведущий механизм возникновения асцита у сердечного больного:
а) замедление кровотока в дистальных отделах большого круга кровообращения;
б) повышение давления (застой крови) в малом круге кровообращения;
в) повышение давления в системе воротной вены;
г) рост гидростатического давления в венах нижних конечностей;
д) нарушение проницаемости сосудов.
16. Признаки, наиболее характерных для левожелудочковой недостаточности:
1.увеличение печени,
2. одышка,
3. приступы кардиальной астмы,
4. асцит,
5. гидроторакс,
6. отёки ног,
7. сухой кашель в положении лёжа,
8. кашель с отделением пенистой розовой мокроты,
9. набухание шейных вен,
10. положение ортопноэ,
11. отёк мошонки и полового члена.
а) 2, 3, 5, 6, 9;
б) 2, 3, 8, 9, 10;
в) 1, 2, 3, 8, 10;
г) 2, 3, 5, 7, 8;
д) 2, 3, 7, 8, 10.
28
17. Причина набухания ярёмных вен и их пульсации в систолу положительного
венного пульса):
а) застой крови в венах большого круга кровообращения;
б) заброс крови в систолу из правого желудочка в правое предсердие и
яремные вены;
в) значительное увеличение пульсового давления;
г) выраженная гипертрофия и дилятация желудочков;
д) уменьшение пульсового давления.
18. Лицо, нехарактерное для сердечного больного:
а) лицо Корвизара;
б) facies mitrale;
в) апоплексическое лицо;
г) facies hyppocratica;
д) аортальная бледность.
19. Сердечный толчок встречается при:
а) гипертрофии левого желудочка;
б) гипертрофии правого желудочка;
в) гипертрофии левого предсердия;
г) у здорового человека;
д) гипертрофии правого предсердия.
20. Усиление надчревной пульсации при глубоком вдохе обусловлено
а) пульсацией печени;
б) работой гипертрофированного правого желудочка;
в) пульсацией брюшной аорты;
г) положительным венным пульсом;
д) повышенным давлением в венах порта.
21. Отрицательный верхушечный толчок может наблюдаться при:
а) слипчивом перикардите;
б) сухом перикардите;
в) стенокардии;
г) артериальной гипертонии.
22. «Пляску каротид» можно наблюдать при:
а) стенозе митрального отверстия;
б) недостаточности митрального клапана;
в) стенозе устья аорты;
г) недостаточности клапана аорты;
д) недостаточности трёхстворчатого клапана.
29
Ситуационные задачи по теме «Методы обследования органов
кровообращения. Расспрос, общий осмотр. Осмотр области сердца и
сосудов».
Вариант 1
Задача 1
В отделение поступил больной К., 42 лет, главный инженер электромеханического завода.
Жалобы: На сильные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку, возникающие
при быстрой ходьбе и купирующиеся в покое и после приема нитроглицеринаАнамнез: считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появились загрудинные боли при
быстрой ходьбе. Обратился к врачу, который рекомендовал принимать нитроглицерин» Около
года назад был госпитализирован в терапевтическое отделение больницы в связи с резким
учащением и усилением болей в сердце. В течение недели находился на строгом постельном
режиме, который был затем отменен. Выписан через две недели с улучшением.
Настоящее ухудшение отмечает в течение 2,5 недель, когда вновь участились и усилились
загрудинные боли, появились слабость, раздражительность, плохой сон.
Курит в течение 22 лет по 20-30 сигарет в день, часто работает по ночам.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?
Коронарная недостаточность
Поражение сердца ревматической этиологии
Синдром артериальной гипертензии
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?
5. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний выявлены у больного?
30
Ситуационные задачи по теме «Методы обследования органов
кровообращения. Расспрос, общий осмотр. Осмотр области сердца и
сосудов».
Вариант 1
Задача 2
В отделение поступила больная М., 49 лет, преподаватель средней школы.
Жалобы: На сильные головные боли, усиливающиеся к вечеру и сопровождающиеся
тошнотой; на головокружение при ходьбе; на мелькание "мушек" перед глазами;
на колющие и сжимающие боли в области верхушки сердца и слева от грудины во II-IY
межреберьях. Боли усиливаются к вечеру и не купируются после приема нитроглицерина.
Анамнез: считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые появились головные боли,
головокружение, тошнота и рвота. Была госпитализирована в терапевтическое отделение
больницы. После выписки из стационара в течение 4-5 месяцев чувствовала себя хорошо, затем
вновь стали беспокоить головные боли, чаще к концу рабочего дня. Лечилась амбулаторно.
Настоящее ухудшение отмечает в течение недели, когда появились вышеописанные жалобы.
Осмотр: Положение активное. Отмечается гиперемия лица. Цианоза и периферических отеков
нет.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?
Коронарная недостаточность
Поражение сердца ревматической этиологии
Синдром артериальной гипертензии
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
5. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний выявлены у больной?
6. О каких факторах риска необходимо дополнительно выяснить?
31
Ситуационные задачи по теме «Методы обследования органов
кровообращения. Расспрос, общий осмотр. Осмотр области сердца и
сосудов».
Вариант 1
Задача 3
В отделение поступил больной С., 32 лет, слесарь.
Жалобы: На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы
удушья по ночам; на кашель с мокротой, в которой имеются прожилки крови; на боли в области
верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся приемом нитроглицерина; на отеки ног,
увеличение живота в объеме.
Анамнез: в детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость
суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев.
Через 4 года появились одышка, сначала при физическом напряжении, а затем и в покое, боли в
области сердца. 2 года назад впервые заметил появление отеков ног, беспокоили кашель ,иногда
кровохарканье. 1 месяц назад состояние ухудшилось: появились приступы удушья по ночам,
усилились одышка и отеки ног, стал увеличиваться в размерах живот.
Осмотр: Состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Отмечаются значительный акроцианоз, отеки
голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также
правосторонний гидроторакс.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?
Коронарная недостаточность
Поражение сердца ревматической этиологии
Синдром артериальной гипертензии
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?
5. Как иначе можно назвать приступ удушья и к какой форме одышки его относят?
6. Охарактеризуйте положение ортопноэ.
7. Какой механизм происхождения акроцианоза?
.
32
Ситуационные задачи по теме «Методы обследования органов
кровообращения. Расспрос, общий осмотр. Осмотр области сердца и
сосудов».
Вариант 1
Задача 4
Осмотр области сердца: Верхушечный толчок хорошо виден на глаз в Y межреберье по
срединно-ключичной линии.
Пальпация: Верхушечный толчок в Y межреберье по левой срединно-ключичной линии усилен,
высокий, концентрированный, куполообразный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не
выявляются.
Вопросы:
Признаки какого синдрома имеются у больного?
Гипертрофия левого желудочка без дилатации
Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется
Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.
Гипертрофия и дилатация правого желудочка
Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочков
Задача 5
Осмотр области сердца: видны на глаз сердечный толчок и эпигастральная пульсация.
Верхушечный толчок не определяется.
Пальпация: Верхушечный толчок расположен в Y
межреберье на 1 см кнутри от левой
срединно-ключичной линии ,
обычный. В области абсолютной
тупости сердца и эпигастрии
определяется усиленная и разлитая
пульсация.
Вопросы:
Признаки какого синдрома имеются у больного?
Гипертрофия левого желудочка без дилатации
Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется
Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка .
Гипертрофия и дилатация правого желудочка.
Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочков
33
Ситуационные задачи по теме «Методы обследования органов
кровообращения. Расспрос, общий осмотр. Осмотр области сердца и
сосудов».
Вариант 2
Задача 1
В отделение поступила больная А.,20 лет, секретарь-машинистка.
Жалобы: На боли колющего и сжимающего характера в области сердца, неинтенсивные, не
купирующиеся приемом нитроглицерина; на перебои в работе сердца; на боли в лучезапястных
суставах, возникающие в покое и усиливающиеся при движениях; на повышение температуры
тела до 37,0-37,30 С, больше по вечерам.
Анамнез: В детстве часто болела ангинами. 2,5 недели назад перенесла тяжелую ангину. Полторы
недели спустя появилась припухлость и болезненность при движениях в лучезапястных суставах
и в правом коленном суставе, повышение температуры до 37,0-37,З 0 С. К врачам не
обращалась, ничем не лечилась. Через 3-4 дня болезненность в коленном суставе уменьшилась,
но усилились боли в лучезапястных суставах. 2 дня назад к этим жалобам присоединись боли в
области сердца и перебои в работе сердца
Осмотр: Положение активное. Отмечаются покраснение кожи и припухлость в области
лучезапястных суставов и болезненность при движении в них. Объем активных движений в них
ограничен.. Температура тела - З7,2 0С. Цианоза, отеков ног нет.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный характер заболевания:
Коронарная недостаточность
Поражение сердца ревматической этиологии
Синдром артериальной гипертензии
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
4. Какие Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний выявлены у больной?
5. Охарактеризуйте поражение суставов.
6. На что может указывать ощущение перебоев в сердце?
34
Ситуационные задачи по теме «Методы обследования органов
кровообращения. Расспрос, общий осмотр. Осмотр области сердца и
сосудов».
Вариант 2
Задача 2
В отделение поступил больной П. , 62 лет, пенсионер.
Жалобы:На частые загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие в
покое, чаще по ночам, и купирующиеся после приема нитроглицерина;на одышку в покое,
усиливающуюся при небольшом физическом напряжении, сопровождающуюся сухим кашлем;на
приступы удушья по ночам.
Анамнез: Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились боли за грудиной с
иррадиацией в левую руку и лопатку. Боли возникали при ходьбе и купировались в покое и
после приема нитроглицерина. Через I год приступы загрудинных болей участились и стали
возникать при меньшей нагрузке. Появилась одышка при ходьбе. Две недели назад впервые
стали беспокоить приступы удушья по ночам, усилилась одыщка при ходьбе и даже в покое,
появился сухой кашель.
Осмотр: Отмечаются полусидячее положение больного в постели, цианоз губ, кончиков пальцев
рук и ног. Отеков ног нет. Печень не увеличена.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?
Коронарная недостаточность
Поражение сердца ревматической этиологии
Синдром артериальной гипертензии
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?
5. Какой механизм происхождения: а) одышки? б) сухого кашля?
6. Какое вроятное положение больного при приступе удушья?
7. Какой механизм происхождения цианоза губ, кончиков пальцев рук и ног, его название?
35
Ситуационные задачи по теме «Методы обследования органов
кровообращения. Расспрос, общий осмотр. Осмотр области сердца и
сосудов».
Вариант 2
Задача 3
В отделение поступил больной Р., 58 лет, инвалид II группы.
Жалобы: На отеки ног, тупые ноющие боли в правом подреберье, на увеличение живота в
объеме;на слабость , быструю утомляемость ;
на кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным запахом и прожилками крови (до 200
мл мокроты в сутки), на одышку.
Анамнез: Больной в течение 17 лет страдает хроническим бронхитом, бронхоэктазами.
Несколько раз перенес воспаление легких. Около 5 лет назад стали появляться одышка, отеки на
ногах. Лечился амбулаторно и в стационарах. Около 2 недель назад состояние ухудшилось:
усилились одышка, отеки ног, стал увеличиваться в размерах живот. УСИЛИЛСЯ также кашель с
мокротой, появилось кровохарканье.
Осмотр: Состояние тяжелое. Отмечается значительный диффузный цианоз, выраженные отеки
голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен правосторонний
гидроторакс. Положительные симптомы "барабанных пальцев" и "часовых стекол".
Вопросы:
1. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
2. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки коронарной недостаточности?
5. Есть ли признаки поражения сердца ревматической этиологии?
6. Есть ли признаки синдрома артериальной гипертензии?
7. Каким обозначением можно объединить симптомы «барабанных пальцев» и «часовых
стекол»?
8. Какой механизм происхождения диффузного цианоза?
36
Ситуационные задачи по теме «Методы обследования органов
кровообращения. Расспрос, общий осмотр. Осмотр области сердца и
сосудов».
Вариант 2
Задача 4
Осмотр области сердца: Верхушечный толчок
хорошо виден на глаз,
приподнимающий,
разлитой, смещенный
до передней
подмышечной линии.
Пальпация: Верхушечный толчок
расположен в YI
межреберье по передней
подмышечной линии ,
разлитой , усиленный.
Сердечный толчок и
зпигастральная
пульсация не выявляются.
Признаки какого синдрома имеются у больного?
Гипертрофия левого желудочка без дилатации
Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется
Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка
Гипертрофия и дилатация правого желудочка
Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочков
Ответы на тестовые задания по теме «Методы обследования органов кровообращения.
Расспрос, общий осмотр. Осмотр области сердца и сосудов».
37
Тестовые задания исходного уровня
№
вопроса
Ответы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
г
б
б
в
а
б
в
б
а
№
вопроса
Ответы
10
11
12
13
14
15
16
17
18
б
в
г
б
а
в
а
а
в
Тестовые задания на усвоение темы
№
вопроса
Ответы
№
вопроса
Ответы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
а
б
а
в
а
1) а
2) в
3) д
4) б
5) г
б
в
а
г
в
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
а
г
г
в
д
б
в
б
б
а
г
38
Ответы на ситуационные задачи по теме «Методы обследования органов
кровообращения. Расспрос, общий осмотр. Осмотр области сердца и сосудов».
Вариант 1
Задача 1
Ответы:
1. Коронарная недостаточность;
2. нет;
3. нет;
4. нет;
5. курение, нервная и физическая перегрузка.
Задача 2
Ответы:
1. Синдром артериальной гипертонии;
2. нет;
3. нет;
4. нет;
5. нервная перегрузка, частые отрицательные эмоции;
6. отягощенная наследственность, курение.
Задача 3
Ответы:
1. поражение сердца ревматической этиологии;
2. да (удушье, кашель, кровохарканье, положение ортопное);
3. да (акроцианоз, отеки ног, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени);
4. да;
5. сердечная астма, острая;
6. сидя в постели с опущенными вниз ногами и упором рук о края кровати;
7. повышение в крови концентрации восстановленного гемоглобина более 5%.
Задача 4
Ответы:
гипертрофия левого желудочка без дилатации
Задача 5
Ответы:
гипертрофия и дилатация правого желудочка
Вариант 2
Задача 1
Ответы:
1. Поражение сердца ревматической этиологии;
2. нет;
3. нет;
4. в анамнезе частые ангины с детства, связь заболевания с перенесенной ангиной;
5. полиартрит (повышение температуры, болезненность и припухлость суставов,
ограничение движения их);
6. ревматический миокардит, возможно экстрасистолия.
Задача 2
Ответы:
Задача 3
Ответы:
Задача 4
Ответы:
1. коронарная недостаточность;
2. да (одышка в покое, удушье, сухой кашель, полусидячее положение);
3. да (цианоз кончиков пальцев рук и ног;
4. нет;
5. застой крови в малом круге кровообращения;
6. ортопное;
7. повышение концентрации восстановленного гемоглобина в крови более 5%.
1. Нет; ;
2. да;
3. нет;
4. нет;
5. нет;
6. нет;
7. акропахии;
8. нарушение артериализации крови
гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.
39
ПРИЛОЖЕНИЕ
ФИЛЬМ: «Методы обследования органов кровообращения.
Расспрос, осмотр больного»
40
Учебное издание
Методы исследования органов кровообращения. Расспрос, общий осмотр
больного. Осмотр области сердца и сосудов.
Учебно-методическое пособие
к.м.н. Емелина Людмила Павловна
Редактор Л.А. Алехнович
Компьютерная верстка, фотографии Н. Тома
41
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский
государственный медицинский университет»
Л. П. Емелина
Практическое занятие №25
Тема: «ЭКГ- диагностика острого инфаркта миокарда»
Учебно-методическое пособие
Содержание:
1. Методические указания для студентов по изучению темы
2. По теме занятия:
•
Протокол ЭКГ – исследования
•
перечень вопросов, выносимых на зачет
•
предлагаемые темы рефератов
•
тестовые задания базового и исходного уровня знаний
•
основные понятия и положения
•
наглядные пособия
•
тестовые задания на усвоение темы
•
ответы на тестовые задания
•
электрокардиограммы с эталонами ответов
•
список литературы
•
приложение: выписки из историй болезни больных с острым
инфарктом миокарда (ЭКГ – динамика, съемка фильмов – процесс
проведения коронарографий)
Издательство
Саратовского медицинского университета
2009
42
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)
«Утверждаю»
Зав. кафедрой, профессор
_______________Скворцов Ю.И.
«____» _______________200 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
к практическому занятию
для студентов 3 курса
по специальности лечебное дело
Тема: «ЭКГ-диагностика острого инфаркта миокарда»
Саратов 2009
43
Тема: «ЭКГ-диагностика острого инфаркта миокарда».
1. Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней (учебные комнаты,
терапевтические, кардиологические отделения 2 и 9 городских клинических больниц)
2. Продолжительность: 190 минут (из них самостоятельной аудиторной работы 45
минут)
3. Цель занятия. обучить студентов принципам клинического анализа электрокардиограммы,
умению выявить признаки различных форм ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт
миокарда)
4. Мотивационная характеристика занятия:
Электрокардиографический метод широко используется в практической медицине, способствуя
ранней диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Ишемическая болезнь сердца является
самой частой причиной инвалидизации и смертности населения, что диктует необходимость
своевременного выявления этих заболеваний, а следовательно умения анализировать ЭКГ
врачами всех специальностей. Обучение студентов методу электрокардиографии – актуальная
задача преподавания в медицинском ВУЗе
5. В результате занятия
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Студент должен ознакомиться с:
1. Диагностикой инфаркта миокарда при блокадах ножек пучка Гиса
2. Методами функциональной диагностики ИБС (холтеровское
эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, нагрузочные пробы)
3. Понятием о реципрокных изменениях на ЭКГ
мониторирование,
6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:
№
Наглядные средства,
Учебные элементы
п/п
таблицы, слайды
1
Признаки ишемии миокарда (смещение сегмента ST,
Электрокардиоизменения зубца Т)
граммы больных
людей
2
Признаки повреждения миокарда (смещение сегмента ST)
Больные ИБС и артериальной гипертонией
3
Признаки острой стадии инфаркта миокарда
Таблицы №№ 14, 16,
17, 18, 41
4
Признаки подострой стадии инфаркта миокарда
Слайды №№ 310-322,
333
5
Признаки рубцовой стадии инфаркта миокарда
6
Определение локализации инфаркта миокарда по
различным сегментам левого желудочка сердца
7
Определение обширности поражения сердечной мышцы при
инфаркте миокарда
8
Определение реципрокных изменений при острой стадии
инфаркта миокарда различной локализации
9
Особенности диагностики инфаркта миокарда при блокадах
ножек пучка Гиса
10 Электрокардиографическое заключение. Клинический
анализ ЭКГ.
44
7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:
1. Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ
2. Какие отведения отражают инфаркт переднее-перегородочной, боковой, заднеедиафрагмальной стенки левого желудочка?
3. Признаки различных стадий развития инфаркта миокарда (острая, подострая, рубцевания).
4. Признаки ишемии, повреждения и некроза миокарда на ЭКГ.
8. Содержание самостоятельной работы:
Самостоятельная работа студента
№
Содержание работы
1
2
3
Тесты обучающие и
контролирующие, ситуационные
задачи
Самостоятельный анализ
электрокардиограмм
- поиск, идентификация
элементов ЭКГ-кривой
- определение водителя ритма
- определение частоты
сердечного ритма
- определение регулярности
ритма сердца
- определение положения ЭОС
(по углу альфа, визуально)
- морфологический анализ и
количественная расшифровка
зубцов, интервалов, сегментов
ЭКГ
- определение признаков
ишемии миокарда
- определение признаков
различных стадий инфаркта
миокарда
- оформление результатов
работы в форме протокола
- анализ полученных данных,
написание
электрокардиографического
заключения, выявление
отклонений от нормы по
кривой ЭКГ
Самостоятельная курация
больных в палатах с
заболеваниями сердечнососудистой системы (ИБС,
артериальной гипертонией)
- регистрация и расшифровка
ЭКГ у курируемых больных
- выявление признаков ишемии
и инфаркта миокарда на ЭКГ
- сопоставление с результатами
лабораторных анализов
Учебнометодическая
литература
Наглядные средства, ТСО
Учебники,
кафедральные
методические
разработки:
«Селективный
метод обучения»,
учебнометодическое
пособие кафедры
«Методы
клинических
исследований
сердечнососудистой
системы»,
методические
рекомендации к
практическим
занятиям для
студентов по теме
«ЭКГ-диагностика
различных форм
ИБС»
Тесты, исходного и
конечного уровней,
ситуационные задачи.
Больные ИБС,
артериальной гипертонией,
пороками сердца
Электрокардиограммы
здоровых и больных
Таблицы №№ 14-18, 41
Слайды №№ 310-322, 333
Схема истории болезни,
протокол исследования
больного, медицинская
карта стационарного
больного.
45
9. Методическое и наглядное обеспечение занятия.
Таблицы:
Диапозитивы:
10. Литература.
А) Основная:
1. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией А.Л.Гребенёва, М., Медицина, 2002.
2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов под редакцией А.В. Струтынского.
М., 1997, 2007.
3. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. -2-е изд.
Дополненное и переработанное. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 848 с. С иллюстрациями.
4. Лекции по курсу пропедевтики внутренних болезней,
Б) Дополнительная:
1. Шведов В,В., Шапошник И.И. Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и
таблицах, Учебное пособие для студентов 2-3 курсов мед. института, М., 1995,
2. Милькаманович М.К. Методические обследования, симптомы и симптомокомплексы в
клинике внутренних болезней. Справочно-методическое пособие. Минск, 1995,
В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры:
1. Пропедевтика внутренних болезней. Селективный метод обучения. Учебное пособие. Л.
П. Емелина, Н. Ю. Папшицкая. Саратов, 2009 г.
Перечень вопросов выносимых на зачет
1. Электрокардиография. Инфаркт миокарда. Основные ЭКГ-признаки.
2. Понятие о Q и не Q-инфаркте миокарда.
3. Стадии развития заболевания, ЭКГ-признаки.
4. Топическая диагностика инфаркта миокарда.
Темы предлагаемых рефератов
1. Анализ ЭКГ с различными стадиями инфаркта миокарда.
2. Анализ ЭКГ с различной локализацией инфаркта миокарда.
3. Анализ ЭКГ с Q и не Q — инфаркта миокарда.
4. Протокол ЭКГ исследования.
46
Протокол исследования ЭКГ
1. Определение водителя ритма
Ритм _____________________
2. Подсчет сердечных сокращений
ЧСС ________ в 1 мин.
3. Положение электрической оси
сердца
4. Анализ зубца Р
Амилитутда
_______________________ м
м
ЭКГ здорового человека
(сердечный комплекс)
Продолжительность _____ сек.
5. Анализ комплекса QRS
Интервал QRS _______________
Патологический зубец Q в
_________________________________________________________отведения
х
Форма QRS________________________________________________________
6. Анализ сегмента ST
Смещение от изолинини
вверх в
___________________________________________________отведения
х
вниз в
___________________________________________________ отведения
х
7. Анализ зубца Т __________________________________________________________
8. Нарушения ритма ________________________________________________________
9. Оценка функциональной проводимости (блокады) _____________________________
10. Признаки гипретрофии миокарда __________________________________________
11. Признаки инфаркта миокарда:
47
Локализация______________________________________________________
Q или не Q - инфаркт ______________________________________________
Стадия
Тестовые задания базового и исходного уровня знаний по теме
практического занятия: «ЭКГ-диагностика острого инфаркта миокарда»
1. В состоянии покоя миокард имеет "+" "-" потенциал (нужное
подчеркнуть).
2. В состоянии возбуждения миокард приобретает
потенциал (нужное подчеркнуть).
"+" "-"
3. Расставьте в правильной последовательности зубцы и интервалы
сердечного комплекса на ЭКГ при синусовом ритме:
1)Т
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Р
сегмент ST
зубец Q
зубец S
интервал PQ
зубец R
Ответы:
а) 1356472
б) 4567312
в) 2647531
г) 2654731
4. Фаза деполяризации желудочков на ЭКГ представлена:
а)
б)
в)
г)
зубцом Р
комплексом QRS
интервалом PQ
зубцом Т
5. Фаза реполяризации желудочков на ЭКГ представлена:
а) зубцом Р
б) комплексом QRS
в) интервалом PQ
г) зубцом Т
6. Зубец Q на ЭКГ располагается:
а) впереди зубца R
б) позади зубца R
48
7. Зубец Q на ЭКГ в норме составляет:
а)
б)
в)
г)
а
)
1
,
? зубца R
1/3 зубца R
? зубца R
равен зубцу R
3
8. Продолжительность зубца Q на ЭКГ в норме равна:
а)
б)
в)
г)
6
)
2
,
не более 0,01 сек.
не более 0,02 сек.
не более 0,03 сек.
не более 0,04 сек.
3
в
)
9. В сердечном комплексе имеется интервал ST. В это время импульс
находится в:
а)
б)
в)
г)
1
,
предсердиях
атриовентрикулярном узле
желудочках
синусовом узле
4
г
)
10.Интервал ST на ЭКГ регистрируется на изоэлектрической линии. При
этом:
1) имеется разность электрических потенциалов в
миокарде
2) отсутствует разность электрических потенциалов в
миокарде
3) желудочки находятся в состоянии возбуждения
4) предсердия находятся в состоянии возбуждения
5) желудочки находятся в состоянии
покоя
Ответы:
а) 2, 5
б) 2, 3
в) 1, 4
г) 1, 3
11 В сердечном комплексе имеется зубец Т. Он регистрируется в ..., его
характеристика:
2
,
4
д
)
2
,
5
1) фазу деполяризации желудочков
2) фазу реполяризации желудочков
3) обычно положительный
4) обычно отрицательный
Ответы:
49
Основные понятия и положения
Кровоснабжение сердечной мышцы обеспечивают коронарные артерии.
При атеросклерозе коронарных артерий бляшка блокирует приток крови к
сердечной мышце. Прекращение поступления крови приводит к гибели
участка миокарда - инфаркту.
к крови с
завихрением
Гладкая
стенка
Атеросклероти
ческая бляшка
Шероховатая
стенка
Инфаркт миокарда - ишемический некроз миокарда вследствие острого
несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда при
атеросклерозе коронарных артерий, осложненном тромбозом или
кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку.
а)здоровое сердце
б) Инфаркт миокарда
50
Инфаркт миокарда - неотложное состояние, требующее экстренной
диагностики и лечения, в связи с высокой вероятностью летального исхода.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ТИПИЧНАЯ
Боль - давящая, сжимающая,
раздирающая,
за
грудиной
с
распространенной
иррадиацией,
продолжительная
(|15-20мин.),
интенсивная, не купируется приемом
нитроглицерина,
сопровождается
резкой
слабостью,
выступанием
холодного пота, страхом смерти, часто
связана со стрессовой ситуацией;
могут быть тошнота, рвота, одышка,
сердцебиение. Для купирования боли
применяют
ненаркотические
и
наркотические анальгетики.
АНГИНОЗНАЯ
АТИПИЧНЫЕ
АБДОМИНАЛЬНАЯ
(инфаркт задне-диафрагмальной
стенки)
АСТМАТИЧЕСКАЯ
(повторный инфаркт миокарда при
наличии больших рубцовых
изменений)
Боль - постепенно нарастающая по
интенсивности, с локализацией в
эпигастральной области, тошнота,
рвота, вздутие живота
Острая
левожелудочковая
недостаточность (ОЛН) -нарастающая
одышка, удушье, чувство страха
смерти, резкая слабость, положение
ортопноэ.
Также выделяют аритмическую, цереброваскулярную,
бессимптомную формы.
При инфаркте миокарда образуется 3 зоны:
1 Зона некроза;
2 Зона повреждения;
3 Зона ишемии.
51
Зоне некроза соответствует центр ишемизированного участка с
погибшими кардиомиоцитами. Участок некроза окружает зона повреждения,
в ней большинство кардиомиоцитов с менее обширными повреждениями
мембраны, неспособные охватываться возбуждением, но сохранившие «+»
потенциал. В периинфарктной зоне ишемии преобладают кардиомиоциты со
скоплением липидных капель и фосфата кальция.
ОСНОВНЫЕ ЭКГ-ПРИЗНАКИ
ЗОНЫ
НЕКРОЗА
1^
ЭКГ-ПРИЗНАКИ
Появление патологического зубца Q
(глубокого - более ? зубца R, широкого - более
0,03 сек.).
При трансмуральном инфаркте зубец R отсутствует, регистрируется единый
патологический отрицательный комплекс QS*
ПОВРЕЖДЕНИЯ
4v
Смещение сегмента ST выше изоэлектрической
линии куполообразно, выпуклостью обращенной
вверх
{возникает разность электрических потенциалом
между возбужденным неповрежденным миокардом
(«—» потенциал) и зоной повреждения («+»
потенциал))
52
ИШЕМИИ
Возникновение отрицательного «коронарного»
зубца
Т
(глубокого,
симметричного,
остроконечного)
НА
Реципрокные изменения (правило «зеркального
ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ отражения») – смещение сегмента ST ниже
ИНФАРКТУ СТЕНКЕ изоэлектрической
линии
куполообразно,
МИОКАРДА
выпуклостью обращенной вниз, с переходом в
положительный «коронарный» зубец T (высокий,
симметричный, остроконечный)
Примечание: * - потенциал в зоне некроза отсутствует, регистрируется обратный ход
положительного суммарного вектора QRS с противоположной стороны.
СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА. ЭКГ ПРИЗНАКИ.
СТАДИИ
ЭКГ-ПРИЗНАКИ
ИНФАРКТА МИОКАРДА
ОСТРАЯ
(длительность→от нескольких часов до 10-14 суток)
► ишемическая фаза (15-30 мин.)
►
фаза
повреждения
нескольких часов до 3-х суток)
(от
Высокий заостренный зубец T
(редко удаётся зарегистрировать).
Смещение сегмента ST вверх от
изолинии, куполообразно. Слияние с
нисходящим коленом
зубца R и положительном зубцом T
образует «монофазную кривую»
(острейшая стадия).
53
► фаза некроза (гибель клеток
начинается после 2-х часов)*
Регистрируется патологический
зубец Q, при исчезновении зубца R QS.
ОСТРО-ПОДОСТРАЯ (ПЕРЕХОДНАЯ)
Зона повреждения уменьшается –
часть клеток погибает и переходит в
зону
некроза,
часть
–
восстанавливается и начинается
формирование периинфарктной
Углубление патологического зубца
зоны ишемии.
Q, сегмент ST снижается, но не
доходит до изолинии, начинается
формирование отрицательного зубца
T.
ПОДОСТРАЯ
(длительность→до 4-8 недель)
Зона повреждения исчезает,
сформировались зоны некроза и
ишемии.
Сегмент ST опускается на изолинию,
регистрируется отрицательный
«коронарный» зубец T.
РУБЦОВО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ
(длительность→до 3-6 месяцев)
Зона
некроза
замещается
Зубец R может несколько
рубцовой тканью, в зоне ишемии
увеличиться, зубец Q остается
обменные процессы улучшаются, но
патологическим на всю жизнь;
54
Примечание: * - наиболее эффективное проведение тромболитической
терапии до гибели кардиомиоцитов, т.е. в первые 2-4 часа от начала инфаркта
миокарда.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Инфаркт в основном возникает в миокарде левого желудочка.
Передняя стенка миокарда - электрический потенциал с неё отводят из
стандартных → I, II, из усиленных от конечностей → avL, из грудных → V1 V5 отведения.
Боковая стенка миокарда - avL, V5 - V6 отведения.
Задне-диафрагмальная стенка - II, III, avF отведения.
Инфаркт миокарда передней стенки с вовлечением межжелудочковой
перегородки – наибольшие изменения в V1 - V2 отведениях.
Инфаркт миокарда передне-верхушечной области – наибольшие изменения в
V3 - V4 отведениях.
Инфаркт миокарда передней стенки с переходом на боковую стенку –
изменения в отведениях I, II, avL, V1 - V5.
Инфаркт миокарда задне-диафрагмальной стенки с переходом на боковую
стенку – изменения в отведениях II, III, avF, V6.
55
Примеры ЭКГ больных с острым инфарктом миокарда
(различной стадии и локализации).
Больной Б, 50 лет.
1. Электрокардиограмма
Ритм синусовый, ЧСС 75 в мин.,
электрическая
ось
сердца
расположена
нормально,
неопределенная позиция сердца.
Патологический
зубец
QS
в
отведениях V2-V4, патологический
зубец Q в отведениях: I, aVL. Сегмент
ST в отведениях: I, aVL, V2-V4 слегка
приподнят над изолинией. Зубец Т в
отведениях: 1,11, aVL, V1-V6 —
отрицательный. Зубец Т в отведениях
V2-V5 глубокий, остроконечный,
симметричный. Заключение:
Распространенный
QSинфаркт передней стенки
миокарда, с переходом на
боковую стенку, подострая
стадия
(сохраняются
на
отдельных
участках
элементы острой стадии).
57
56
Больной 3, 64 лет.
2. Электрокардиограмма
Ритм синусовый, ЧСС 100 в мин.,
электрическая ось сердца отклонена
влево,
неопределенная
позиция
сердца. Низкий вольтаж зубцов
желудочкового
комплекса.
Патологический
зубец
QS
в
отведениях V1-V3 , патологический
зубец Q в отведениях: I, aVL. Сегмент
ST высоко приподнят над изолинией,
куполообразно,
вершиной
обращенной вверх, сливается с
положительным
зубцом
Т
(монофазная кривая) в отведениях:
V1-V4,
I,
aVL.
Реципрокные
изменения со смещением сегмента ST
ниже
электрической
линии
в
отведениях: II, III, aVF, V6.
Заключение:
QS инфаркт передней стенки
миокарда, острая стадия
(фазы
повреждения
и
некроза).
58
57
Больной Я, 72 лет.
3. Электрокардиограмма
Ритм синусовый, ЧСС 60 в мин.,
электрическая ось сердца отклонена
влево,
горизонтальная
позиция
сердца. Патологический зубец QS в
отведениях II, III, aVF. Сегмент ST в
отведениях II, II, aVF на изолинии, но
сохраняет куполообразную форму.
Зубец Т в отведениях: II, III, aVF —
отрицательный
(глубокий,
симметричный, остроконечный).
Заключение:
QS инфаркт задней стенки
миокарда, подострая стадия.
59
58
[Больной Д., 48 лет.
4. Электрокардиограмма
Ритм синусовый, ЧСС 92 в мин.,
электрическая
ось
сердца
расположена
нормально,
патологический
зубец
Q
в
отведениях: II, III, aVF. Сегмент ST
высоко приподнят над изолинией,
куполообразно,
вершиной
обращенной вверх, сливается с
положительным
зубцом
Т
(монофазная кривая) в отведениях: II,
III, aVF, V6. Реципрокные изменения
со смещением сегмента ST ниже
электрической линии в отведениях: I,
aVL, V1-V4. Заключение:
Q инфаркт задней стенки
миокарда, острая стадия
(фазы
повреждения
и
начавшегося некроза).
60
59
[Больная Ю, 70 лет.
5. Электрокардиограмма
Ритм синусовый, ЧСС 60 в мин.,
электрическая ось сердца отклонена
влево,
горизонтальная
позиция
сердца, зубец R-V5 больше R-V4.
Патологический
зубец
QS
в
отведениях V2-V3. Сегмент ST
высоко приподнят над изолинией,
куполообразно,
вершиной
обращенной вверх, с переходом в
небольшой отрицательный зубец Т в
отведениях:
I,
II,
V4-V6
отрицательный, симметричный, в
грудных отведениях более глубокий.
Заключение:
QS инфаркт передней стенки
миокарда, остро-подострая
стадия.
Признаки
гипертрофии
левого
желудочка.
61
60
Больная С, 58 лет.
6. Электрокардиограмма
Ритм синусовый, ЧСС 120 в мин.,
синусовая тахикардия, электрическая
ось
сердца
отклонена
влево,
горизонтальная
позиция
сердца.
Патологический зубец Q в отведении
V2, Сегмент ST высоко приподнят
над
изолинией,
куполообразно,
вершиной
обращенной
вверх,
сливается с нисходящим коленом
зубца R и положительным зубцом Т
(монофазная кривая). Реципрокные
изменения со смещением сегмента ST
в отведениях II, III, aVF вниз,
куполообразно,
вершиной
обращенной вниз.
Заключение:
Острый инфаркт передней
верхушечно-боковой стенки
миокарда, Острейшая стадия
(фаза повреждения, начало
образования фазы некроза).
Первые часы заболевания
при
отсутствии
противопоказаний возможно
проведение
тромболитической терапии.
61
Тестовые задания на усвоение знаний по теме практического занятия:
«ЭКГ-диагностика острого инфаркта миокарда»
1. Основной фактор риска развития ИБС:
а) ревматизм;
б) артериальная гипертония;
в) хронические неспецифические заболевания легких;
г) алкоголизм.
2. Основная причина инфаркта миокарда:
а)инфицирование Р-гемолитическим стрептококком группы А;
б)пневмококковая инфекция; в)тромбоз коронарных сосудов;
г)хроническая интоксикации.
3. Наиболее частый клинический вариант инфаркта миокарда:
а)абдоминальный;
б)астматический;
в)болевой;
г)аритмический
4. Для астматического варианта инфаркта миокарда ведущим клиническим
симптомом является:
а)боль в области сердца;
б)боль в эпигастральной области;
в)удушье;
г)нарушение ритма сердца.
5. Признак некроза миокарда на ЭКГ:
а) подъем сегмента ST
б) высокий остроконечный зубец Т
в) отрицательный зубец Т
г) патологический зубец Q
6. Признак ишемии миокарда на ЭКГ:
а) подъем сегмента ST
б) депрессия сегмента ST
в) отрицательный зубец Т
г) патологический зубец Q
63
62
7. Признак повреждения миокарда на ЭКГ:
а) подъем сегмента ST
б) высокий остроконечный зубец Т
в) отрицательный зубец Т
г) патологический зубец Q
8. Для острейшей стадии инфаркта миокарда на ЭКГ характерен:
а)подъем сегмента ST, который сливается с зубцом Т;
б)патологический (глубокий и широкий) зубец Q или комплекс QS,
сегмент ST выше изолинии, зубец Т отрицательный;
в)патологический зубец Q или комплекс QS, сегмент ST на изолинии,
зубец Т глубокий, симметричный, отрицательный;
г)патологический зубец Q или комплекс QS, сегмент ST на изолинии,
зубец Т слабо отрицательный, изоэлектричен или положительный.
9. Для подострой стадии инфаркта миокарда на ЭКГ характерен:
а)подъем сегмента ST, который сливается с зубцом Т;
б)патологический (глубокий и широкий) зубец Q или комплекс QS,
сегмент ST выше изолинии, зубец Т отрицательный;
в)патологический зубец Q или комплекс QS, сегмент ST на изолинии,
зубец Т глубокий, симметричный, отрицательный;
г)патологический зубец Q или комплекс QS, сегмент ST на изолинии,
зубец Т слабо отрицательный, изоэлектричен или положительный.
10. Для рубцово-восстановительной стадии инфаркта миокарда на ЭКГ
характерен:
а)подъем сегмента ST, который сливается с зубцом Т;
б)патологический (глубокий и широкий) зубец Q или комплекс QS,
сегмент ST выше изолинии, зубец Т отрицательный;
в)патологический зубец Q или комплекс QS, сегмент ST на изолинии,
зубец Т глубокий, симметричный, отрицательный;
г)патологический зубец Q или комплекс QS, сегмент ST на изолинии,
зубец Т слабо отрицательный, изоэлектричен или положительный.
63
11. При инфаркте передней стенки миокарда реципрокные
изменения регистрируются в отведениях:
а) I, II, III
б) I, II, aVL
в) II, III, aVF
г) I, II, V5, V6.
Ответы на тестовые задания по теме «ЭКГ - диагностика с острым
инфарктом
миокарда ».
Тестовые задания исходного уровня
№
вопроса
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Ответы
+
-
в
6
г
а
в
в
в
6
б
Тестовые задания на усвоение темы.
№
вопроса
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Ответы
б
в
в
в
г
в
а
а
в
г
в
64
Истории болезни больных с острым инфарктом миокарда,
поступивших по направлению БСМП в стационар
СарНИИ Кардиологии
1. История болезни (выписка из истории болезни с данными
лабораторно-инструментальных исследований, ЭКГ в динамике)
больного Максимова Г.В. 60 лет.
2. История болезни (выписка из истории болезни с данными
лабораторно-инструментальных исследований, ЭКГ в динамике)
больного Романюка СВ. 52 лет.
САРАТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
КАРДИОЛОГИИ АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ
ВЫПИСКА
ФИО: Максимов Геннадий Васильевич Возраст:
60 Стационар с 13.03.2008 00:30:07 по
28.03.2008
Диагноз. Основное заболевание. Острый Q инфаркт миокарда заднедиафрагмальной и
переднебоковой области левого желудочка 13.03.08г, рецидив - 17.03.08г. Атеросклероз
аорты, коронарных артерий. ЧТБКА от 19.03.08г. Артериальная гипертония III стадия,
риск 4.
Сопутствующие заболевания Мочекаменная болезнь.
ОсложненияХСН ПА стадии. ФК П. ОСН Шкл. По T.Killip от 12-13.03.08г.
Жалобы на интенсивные давящие боли за грудиной, слабость, чувство нехватки воздуха,
сухой кашель.
Данные анамнеза В течение 2-х лет отмечает повышение артериального давления до 170
и 90
мм.рт.ст., в последнее время 120-110 и 70. Постоянно принимает капозид 1/2 2р/день и
конкор 2,5
мг. Ухудшение состояния 9.03.08, когда в покое отмечал давящие волнообразные
боли за
грудиной, продолжавшиеся около 3-х часов, прошли самостоятельно. 12.03.08 с
12.00 волнообразные боли за грудиной и в области сердца, усиливающиеся при нагрузке, на
короткое
время утихающие в покое. С 19.00 интенсивный болевой приступ, не уменьшающийся в
покое,
65
сопровождающийся чувством нехватки воздуха. БСМП введен морфин, дан аспирин,
нитроспрей.
доставлен в БИТ СарНИИК. На ЭКГ подъем сегмента ST в отведениях III,
AVF, V2-6;
госпитализирован.
Общий анализ крови 13.03.2008 Эритроциты 4,54 млн., гемоглобин 138 г/л. гематокрит
39.9 %.
тромбоциты 173 тыс., лейкоциты 10,3 тыс., гранулоциты 84.4 % лимфоциты 12 %,
моноциты 4 %.
СОЭ 3 мм/час.
Биохимическое исследование крови 13.03.2008 Общий холестерин 151 мг/дл.
Триглицериды 77
мг/дл. Глюкоза 4,8 ммоль/л. Креатинин 0,90 мг/дл Время исследования 0,30 КФК мв 59
ед/л. КФК
1583 ед/л.
Биохимическое исследование крови 13.03.2008 Время исследования 8.30 КФК мв 50
ед/л. КФК
6683 ед/л.
Биохимическое исследование крови 17.03.2008 Время исследования 15.15 КФК мв 22
ед/л. КФК
394 ед/л.
Биохимическое исследование крови 17.03.2008 Время исследования 23,20 КФК мв 20
ед/л. КФК
284 ед/л.
Точечный рисунок 18.03.08 15:40:50 Коростова Б.А.
ДопплерЭХОКГ Проведено м-модальное, двумерное, импульсное доплеровское,
постоянноволновое доплеровское, цветное допплеровское исследование. Исследование проводилось
на
фоне синусового ритма с ЧЖС 90 в 1 мин. Исследование затруднено из-за неоптимальной
визуализации сердца но в целом информативно. Неспецифические дегенеративные
изменения
аорты выражены умеренно. Кальциноз митрального кольца выражен незначительно.
Трикуспидальная
регургитация
небольшой
степени
выраженности.
Трикуспидальн
ая
регургитация вызвана легочной гипергензией.. Левый желудочек незначительно
дилатирован. Конечиодиастолический объем полости левого желудочка 165 мл.
Конечносистолический объем полости левого желудочка 95 мл.
(по
Simpson)
Гипертрофии левого желудочка не выявлено.
67
66
Толщина непораженного миокарда 1,1 см. Локальная сократимость левого желудочка
характеризуется:
дискинезией
передне-верхушечного,
верхушечного
заднего,
перегородочно-верхушечного сегментов . акинезией среднего передне-перегородочного,
среднего переднего, верхушечного бокового сегментов гипокинезией базального
переднего сегмента Выраженный компенсаторный гиперкинез базальных боковых и
перегородочных сегментов. Достоверной диастолической деформации полости левого
желудочка не выявлено, но полностью исключить формирование аневризмы левого
желудочка верхешечной локализации нельзя. Глобальная сократимость левого желудочка
умеренно снижена. Фракция выброса левою желудочка около 43%. При анализе
диастолического трансмитрального потока "релаксационный" тип сменяется
псевдонормальным". Правый желудочек: Конечнодиастолический размер полости
правого желудочка 2.8 см. (в пределах нормы). Левое предсердие незначительно
увеличено. Конечносистоличсский объем полости левого предсердия 76 мл. Правое
предсердие не увеличено. Конечносистоличсский объем полости правого предсердия 44
мл. Выпот в полости перикарда небольшой над правыми камерами сердца. Нижняя полая
вена нормальных размеров и нормально реагирует на фазы дыхания. Лёгочная
гипертензия незначительная. Систолическое давление в лёгочной артерии, вычисленное
как сумма систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в
правом предсердии, составляет 35.3 мм.рт.ст. Исследование проводил врач Орликова
О.В.
ЭКГ 25.03.08 12:13:15.
ЭКГ 26.03.2008 Низкий вольтаж зубцов ЭКГ'. PQ - 0.13 сек. QRS - 0.12 сек. QT - 0.38 сек.
Зубец Р расширен до 0.11 сек. Комплекс QRS уширен до 0.12 сек. деформирован во всех
отведениях, типа QS в I. aVL. V 1-6. Зубец Q патологический во II, III. aVF. Зубец R:
отсутсвие нарастания с VI-V3. Зубец Т снижен, сглажен (+-) в V1-6. (-) в I. aVL. Сегмент
ST - горизонтальный подъём в V3-4 до 3 мм. в V2. V5 до 1.5 мм Переходная зона правее
VI Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 70 в минуту. Электрическая ось сердца имеет
неопределённое положение. Нарушена внутрипредсердная проводимость. Нарушена
внутрижелудочковая проводимость. Инфаркт миокарда подостро - рубцовая стадия с
патологическим зубцом О передней стенки, задней стенки левого желудочка. Возможно
наличие аневризмы в перегородочно-верхушечной области левого желудочка. По
сравнению с ЭКГ' от 24.03.08.- закономерное течение острого инфаркта миокарда
вышеуказанной локализации.
Коронарография 19.03.2008 выполнена прямая селективная коронароангиография.
Выявлена нормальная коронарная анатомия с правым доминантным типом
кровоснабжения сердца (по Abrams, 1979). Стеноз передней межжелудочковой артерии 60
67
% в проксимальном сегменте Стеноз передней межжелудочковой артерии 90% в
проксимальном сегменте с кровотоком TIM1 3 . Стеноз передней межжелудочковой
артерии 40 % в среднем сегменте В сужение вовлечено устье второй диагональной ветви,
стенозированное на 80 %. Диффузный атероматоз всей правой коронарной артерии, без
значимых сужений, рекомендовано коронарное стентирование. Точечный рисунок
28.03.08 10:33:03 Титков И.В.
Баллонная коронарная ангиопластика 19.03.2008 Правым бедренным бостуном с
анестезией новокаин 0.5% выполнена баллонная ангиопластика и стентирование
стеноза ПМЖА высокой степении двумя стентами 3.5 - 13.0 с хорошим
ангиографическим результатом. Остаточный стеноз 0% без признаков диссекции.
кровоток T1MI3 по лист руслу. Планируется второй этап, стентирование проке, стеноза
ПМЖА в более поздние сроки
Рекомендации Выписка пациента Выписан домой. Рекомендовано: 1) Наблюдение
кардиолога, уролога по месту жительства. 2) Изменение образа жизни Соблюдение
гипохолестериновой диеты Комплексная модификация диеты: увеличение потребления
фруктов, овощей, рыбы, морепродуктов, продуктов богатых калием, магнием, кальцием,
ограничение употребления животных жиров. Ограничение приёма поваренной соли до
5г/сут. Ограничение приёма жидкости до 1л 300мл. 3) Т.Аспирин 0.5мг Штаб.или Тромбо
АСС 100мг* 1р\д вечером.Т.Ренитек 1()мг*2р\д.Т.Корвитол 50мг*2р\д.Т.Плавике 75мг*
1р\д 9-12месяцев. вечером. Т.Липримар (аторис) или вазилип 20мг* 1р\д. Лист
нетрудоспособности не нужен. Экспертиза трудоспособности Лист нетрудоспособности
не нужен.
69
68
ЭКГ динамика больного Максимова Г.В. 60 лет.
69
IjijIllllliHm 70
■ .■■■■:■■■.■■; ................................................................................■■■■■■■■..■. ..: ■
.. ■;-.' ..■
■ ;.;■
'
71
72
ЭКГ 14.03.08г.
73
HUt
82/ ми и ЭКГ
F50
16.03.08г.
U
-/с 5 3 й
1
0
-
.и
31.
• /■ -
-1 ,'
**■
\t—
—иш
71624^
aUL
d0F
75
74
чес iai/мин
ЛГ'
aUF
ЯТ-1
2.05
F50
50
мм/с
ъЬа*симе>4
Р, 3.
6<f~*e$r
У?. #$.&{
?:SS
75
50 мм/с
RT-1
10 мм/мВ
76
77
78
79
ПАЦИЕНТ
Максимов Г. В.
Скорость: 50 мм/сек
ВОЗРАСТ
61
ПОЛ
М
ДАТА ИЗМЕРЕНИЯ
25 03 2008 12:15:59
Чувствительность: 10.0 мм/мв
ПРИМЕЧАНИ
Е 304
Фильтр: Антитреморный
80
II
III
AVR
V6
80
81
САРАТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ
АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ВЫПИСКА
ФИО: Романкж Сергей Владимирович Возраст: 52
Диагноз. Основное заболевание ИБС Острый Q инфаркт миокарда диафрагмальный, задний .
13.03.2008 Артериальная гипертония I I I стадии. Риск 4 (очень высокий). Атеросклероз аорты,
коронарных артерий
Сопутствующие заболевания Язвенная болезнь желудка, стадия ремиссии Остеомиелит правой
голени.
Осложнения OCH I по Т Cillp .
Жалобы на сохраняющиеся давящие боли за грудиной, чувство нехватки воздуха, возникающее
при минимальной нагрузке, общую слабость.
Данные анамнеза Около 5 лет отмечает повышение артериального давления максимально до 200
и 100 мм рт ст, при привычном 130 и 80 мм рт ст. Регулярно артериальное давление не измерял,
систематическую лекарственную терапию не получал.
В течение последнего года стали беспокоить боли за грудиной, возникавшие при ходьбе,
сопровождавшиеся чувством заложенности в груди, проходившие самостоятельно в покое.
Нитраты не принимал.
ухудшение состояния в течение последних суток, когда стали беспокоить интенсивные давящие
боли за грудиной, не купировавшиеся приемом нитратов, бригадой бсмп больной был доставлен в
кардиологическое отделение 2 ГКБ. на ЭКГ признаки острого задне-диафрагмального инфаркта
миокарда, который был подтвержден повышением кариоспецифичных ферментов КФК и КФКМВ.
Учитывая развитие у больного острого инфаркта миокарда впервые в жизни было рекомендовано
проведение коронарографии. Больной был переведен в кардиологическое отделение СарНИИ
кардиологии для проведения коронароангиографии для определения характера и объема
поражения коронарных артерий.
Общий анализ крови 14.03.2008 Эритроциты 4,21 млн., гемоглобин 125 г/л, гематокрит 36,5 %,
тромбоциты 263 тыс., лейкоциты 7,7 тыс., гранулоциты 61,5 % лимфоциты 34 %, моноциты 5 %,
СОЭ 8 мм/час.
Общий анализ крови 28.03.2008 Эритроциты 4,38 млн., гемоглобин 122 г/л, гематокрит 37,2 %,
тромбоциты 881 тыс., лейкоциты 8,4 тыс., гранулоциты 60,6 % лимфоциты 34 %, моноциты 5 %,
СОЭ 16 мм/час.
Общий анализ крови Анализ сыворотки крови на КСР № 18815 13.03.2008 результат
отрицательный.
Общий анализ мочи 14.03.2008 Цвет соломенно-жёлтый,
прозрачная, удельный вес 1015
Реакция слабо кислая. Белок - отрицательный. Сахар - отрицательный. Желчные пигменты
отрицательные Эпителий единичный в поле зрения. Лейкоциты единичные в поле зрения.
Биохимическое исследование крови 14.03.2008 Время исследования 16,00 КФК мв 39 ед/л. КФК
979 ед/л.
Биохимическое исследование крови 14.03.2008 Время исследования 24,00 КФК мв 37 ед/л. КФК
989 ед/л.
-------------------------------------Биохимическое исследование крови 15.03.2008 Время исследования 8,00 КФК мв 30 ед/л. КФК
2398 ед/л.
-------------------------------------Биохимическое исследование крови 15.03.2008 Креатинин 0,97 мг/дл Общий билирубин 0,89
мг/дл. Время исследования 8,00 ACT 55 ед/л. АЛТ 32 ед/л. Щелочная фосфатаза 199 ед/л.
Биохимическое исследование крови 15.03.2008 Время исследования 16,00 КФК мв 27 ел/л. КФК
2017 ед/л.
Биохимическое исследование крови 14.03.2008 Протромбиновый индекс 116 % MHO 0,83
Биохимическое исследование крови 15.03.2008 Протромбиновый индекс 100 % MHO 1
Биохимическое исследование крови
Биохимическое исследование крови 28.03.2008 Общий холестерин 142 мг/дл. Триглицериды 98
мг/дл.
ДопплерЭХОКГ 14.03.2008 Проведено м-модальное, двумерное, импульсное допплеровское,
постоянно-волновое допплеровское, цветное допплеровское исследование. Исследование
проводилось в лаборатории эхокардиографии. Исследование проводилось на фоне синусового
ритма Неспецифические дегенеративные изменения аорты и аортальных полулуний выражены
незначительно. Диаметр корня аорты 3,8 см. Аортальная недостаточность небольшая. Этиология
82
аортальной недостаточности - неспецифические дегенеративные изменения клапана. Створки
митрального клапана незначительно уплотнены, незначительно прлабирует передняя створка.
Митральная регургитация небольшой степени выраженности. Трикуспидальная регургитация
небольшой степени выраженности. . Пролапс трехстворчатого клапана. Размеры полостей сердца
в пределах нормы.
Конечнодиастолический размер полости левого желудочка 5,0 см.
Конечносистолический размер полости левого желудочка 3,5 см. Конечнодиастолический объем
полости левого желудочка 121 мл. Конечносистолический объем полости левого желудочка 57 мл.
(по Simpson) Гипертрофии левого желудочка не выявлено. Толщина миокарда в диастолу 0,8-0,9 см.
Масса миокарда левого желудочка 143 г. Локальная сократимость левого желудочка
характеризуется: гипокинезией базального заднего, среднего заднего сегментов Уменьшение
систолического прироста в области среднего переднего сегмента левого желудочка ( по типу
гипокинезии). Глобальная сократимость левого желудочка не снижена. Фракция выброса левого
желудочка 57 %. Максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка
(Е) 0,85 м/сек. Максимальная скорость наполнения левого желудочка в систолу предсердий (А) 0,59
м/сек. Время изоволюмического расслабления левого желудочка 80 мсек. Конечнодиастолический
размер полости правого желудочка 2,9 см. Конечносистолический объем полости левого
предсердия 48 мл. Конечносистолический объем полости правого предсердия 48 мл. Нижняя полая
вена нормальных размеров( 22 мм) и нормально реагирует на фазы дыхания. Систолическое
давление в лёгочной артерии, вычисленное как сумма систолического транстрикуспидального
градиента давления и давления в правом предсердии, составляет 30 мм.рт.ст. ( на верхней границе
нормы). Исследование проводил врач Коростова Е.А.
ЭКГ 26.03.08г.
83
83
Инфаркт миокарда подостро - рубцовая стадия с патологическим зубцом Q задней стенки левого
желудочка. По сравнению с ЭКГ от 24.03.08.- закономерное течение инфаркта миокарда
вышеуказанной локализации.
ЭКГ 27.03.08г.
ЭКГ 27.03.2008 PQ - 0,16 сек. QRS - 0,07 сек. QT - 0,39 сек. Зубец Р не изменён. Комплекс QRS
деформирован в I, aVL. Зубец Q патологический во II, III, aVF. Зубец R: RV6>RV5>RV4. Зубец
S выражен до V6. Зубец Т (-) во II, III, aVF. Сегмент ST - косовосходящий в VI-6. Переходная
зона V4-V5 Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС 55 в минуту. Электрическая ось сердца
расположена вертикально. Угол альфа 30 град. Очаговая внутрижелудочковая блокада. Инфаркт
миокарда рубцовая стадия с патологическим зубцом Q задней стенки левого желудочка. По
сравнению с ЭКГ от 26.03.08.- без существенной динамики.
ЭКГ 01.04.2008 PQ-0,14 сек. QRS - 0,08 сек. QT - 0,35 сек. Зубец Р не изменён. Комплекс QRS
деформирован в I, aVL. Зубец Q патологический во II, III, aVF. Зубец R: RV6>RV5>RV4. Зубец
S выражен до V6. Зубец Т (-) во II, I I I , aVF. Сегмент ST - косовосходящий в VI-6. Переходная
зона V4-V5 Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 71 в минуту. Электрическая ось сердца имеет
неопределённое положение. Очаговая внутрижелудочковая блокада. Инфаркт миокарда
рубцовая стадия с патологическим зубцом Q задней стенки левого желудочка. По сравнению с
ЭКГ от 27.03.08.- без существенной динамики.
Коронарография 14.03.2008 Выявлена нормальная коронарная анатомия с правым
доминантным типом кровоснабжения сердца (по Abrams, 1979). Обнаружено поражение двух
коронарных артерий. Стеноз передней межжелудочковой артерии 30 % в проксимальном
сегменте типа А (АСС/АНА, 1992) с кровотоком TIMI 3 . Стеноз правой коронарной артерии 100
% в среднем сегменте
ПКА дистальнее окклюзии не визуализируется. . Исследование
проводил врач
____________________Олейник А.О.
Рентгенологическое исследование 28.03.2008 Рентгенография органов грудной клетки № 402
Диффузный пневмосклероз на всем протяжении Корни структурны Диафрагма расположена
обычно Тень сердца не расширена. Аорта плотная.
Лечение изокет 10, 0 в/В кап, морфин 1,0 в/в, гепарин в/в и п/к, арикстра 2,5 мг, плавике 75 мг,
нутризон х 3 р, моно-мак 40 мг х 2 р, затем эфокс, липримар 10 мг, нитросорбид 20 х 3 р.
цитрамон, но-шпа+аналгин в/м
Реко
менд
ации
Выпис
ка
пацие
нта
Выпис
ан
домой
.
Реком
ендов
ано:
1)
Набл
юден
ие
карди
олога,
терап
евта
по
месту
жител
ьства.
2)
Измен
ение
образ
а
жизни
Собл
юден
ие
гипох
олест
ерино
вой
диеты
Компл
ексна
я
моди
фикац
ия
диеты
:
увели
чение
потре
блени
я
фрукт
ов,
84
овощей, рыбы, морепродуктов, продуктов богатых калием, магнием, кальцием, 85
ограничение употребления животных жиров. Ограничение приёма поваренной соли
до 5г/сут. Ограничение приёма жидкости до 1л 300мл. Отказ от курения 3) корвитол
25 мг х 2 р, моно-мак 40 мг х 2 р(эфокс,моночинкве, кардикет), тромбо АСС 100 мг
после ужина(кардиомагнил 75 мг), моноприл (эналаприл ,берлиприл 10-5 мг х 2 р,
липримар 10 мг(вазилип)на ночь, нитроспрей (изокет )для снятия болевого
приступа Экспертиза трудоспособности Лист нетрудоспособности не нужен.
Экспертиза трудоспособности Лист нетрудоспособности не нужен. 13.03.2008
85
ЭКГ динамика больного Романюка .В. 52 лет.
ЭКГ 12.03.08r,
ЧСС
57/мин
86
ЭКГ 13.03.08г,
-л-
_
—п
'
! :; :
aOF
л
■
; в
tCC
"!►
T& та
/«t
//
\
/
5
87
ч_
06
(
88
ЭКГ 13.03.08г.
89
ЭКГ 14.03.08г.
90
ЭКГ 15.03.08г.
91
92
93
93
ПРИЛОЖЕНИЕ
1. ФИЛЬМ
(CD,
MPEG):
«Процесс
проведения
коронарографии, ангиопластики и стентирования сосудов
больному Максимову Г.В. 60 лет».
2. ФИЛЬМ
(CD,
MPEG):
«Процесс
проведения
коронарографии сосудов больному Романюку СВ. 52 года».
94
94
Учебное издание
Технология использования кейсов.
Учебное пособие Емелина Людмила Павловна
Редактор Л. А. Алехнович
Фотографии Н.С. Тома Компьютерная верстка Н.С. Тома
Подписано к печати
. Формат 60*84 1/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл. Печ. Л. 4,5. Тираж . Заказ .
Саратовский государственный медицинский университет
410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
Типография ООО «Тесар-издат».
410071, Саратов, ул. Шелковичная, 186
95