Раздел 2. ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ AЗ

Раздел 2. ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ AЗ
К причинным или этиологическим факторам A3 относят аллергены (АГ).
Аллергены - это антигены, способные вызывать сенсибилизацию организма
и участвовать в развитии реакций гиперчувствительности. Б о л ь ш и н с т в о
естественных АГ имеют молекулярную массу в пределах 10-70 кДа. Антигены
с м е н ь ш е й м о л е к у л я р н о й м а с с о й ( н е п о л н ы е а н т и г е н ы или г а п т е н ы )
становятся и м м у н о г е н н ы м и только после образования комплекса с
тканевыми или сывороточными белками-носителями.
С т р у к т у р н о й х а р а к т е р и с т и к о й к а ж д о г о аллергена является наличие
специфических п о с л е д о в а т е л ь н о с т е й , к о т о р ы е н а з ы в а ю т с я а н т и г е н н ы м и
д е т е р м и н а н т а м и . П о л н о ц е н н ы й а н т и г е н д о л ж е н иметь как м и н и м у м д в е
антигенные д е т е р м и н а н т ы . А н т и г е н н ы е д е т е р м и н а н т ы р а с п о з н а ю т с я Влимфоцитами, которые начинают дифференцироваться и вырабатывать IgE
п о д д е й с т в и е м а к т и в и р о в а н н ы х Т - л и м ф о ц и т о в . Путь п р о н и к н о в е н и я
аллергена в организм, как правило, парентеральный, с преодолением барьера
кожи и слизистых, хотя может быть оральным или контактным.
С р е д и э к з о г е н н ы х АГ р а з л и ч а ю т н е и н ф е к ц и о н н ы е и и н ф е к ц и о н н ы е .
Среди первых, в свою очередь, выделяют пыльцевые, бытовые,
э п и д е р м а л ь н ы е , п и щ е в ы е , и н с е к т н ы е АГ. С р е д и вторых - б а к т е ­
р и а л ь н ы е , г р и б к о в ы е , в и р у с н ы е и пр. Номенклатура АГ была
унифицирована в 1994 году номенклатурным подкомитетом по аллергенам
при ВОЗ. Она основана на таксономическом названии рода и вида источника
АГ. С о к р а щ е н н о е название АГ п р и в о д и т с я с л е д у ю щ и м о б р а з о м : первые
три буквы л а т и н с к о г о названия рода, отступ, а р а б с к а я цифра. Н а п р и м е р :
Der f 1 - D e r m a t o p h a g o i d e s farinae. С у щ е с т в у ю т и д о п о л н и т е л ь н ы е буквы
и цифры д л я о б о з н а ч е н и я и з о ф о р м АГ и их в и д о в .
С т а н д а р т н ы е АГ. Препараты АГ, применяемые для диагностики и лечения и
изготавливаемые на соответствующих производствах, представляют собой обычно
водно-солевые экстракты исходного аллергенного сырья. АГ, содержащиеся в
конкретном экстракте, классифицируют на главные (основные), промежуточные и
второстепенные. Такое подразделение основано на частоте реагирования на эти
компоненты лиц, имеющих повышенную чувствительность к цельному экстракту.
Главными компонентами считаются те, на которые реагируют не менее 50% лиц,
имеющих повышенную чувствительность к цельному экстракту. На дополнительные
аллергенные компоненты реагирует менее 50% вышеуказанных лиц. Для
идентификации АГ и определения их состава используют методы химического,
иммунохимического и биохимического анализа. Существуют разные методы
стандартизации АГ. В Украине, как и в большинстве стран, производящих водносоленые экстракты АГ, применяется оценка аллергенной активности в PNU, т.е. по
остаточному азоту белка.
А л л е р г е н н ы й состав б о л ь ш и н с т в а веществ, и м е ю щ и х с п о с о б н о с т ь
сенсибилизировать и вызывать аллергию, является гетерогенным. В связи с
этим становится понятным, что если для диагностики A3 желательно иметь
в ы с о к о о ч и щ е н н ы е м о н о а л л е р г е н ы , то для лечения нужны м а к с и м а л ь н о
п о л н о ц е н н ы е по составу АГ, т.е. в к л ю ч а ю щ и е не т о л ь к о главные, но и
8
дополнительные а л л е р г е н н ы е к о м п о н е н т ы , что будет с п о с о б с т в о в а т ь
повышению л е ч е б н о г о эффекта СИТ.
В последние годы все большее внимание уделяется с озданию
высокоспецифичных АГ путем г е н н о и н ж е н е р н ы х т е х н о л о г и й . Сейчас э т и
методы и м е ю т , п р е и м у щ е с т в е н н о , научное з н а ч е н и е , о д н а к о в с к о р о м
будущем, возможно, станут основным методом производства диагностических
и лечебных АГ.
Пыльцевые аллергены. Пыльца- мужские половые клетки растений, имеющие
различное строение, пес и размеры. Пыльца большого диаметра - от 60 до 100 мкм
и более - задерживается при вдыхании на слизистой оболочке верхних дыхательных
путей, а пыльца диаметром от 20 до 30 мкм проникает в слизистую оболочку средних
и мелких бронхов, что облегчает сенсибилизацию организма. Пыльца ветроопыляемых растений представляет собой достаточно мелкие гранулы размером
20-50 мкм, которые легко переносятся ветром и обладают аллергенной активностью.
Поэтому такая пыльца обычно проникает вглубь дыхательной системы и индуцирует
IgE -ответ. Среди больных A3 сенсибилизация к пыльцевым аллергенам
регистрируется в 30 -70 % случаев, однако этиологическая значимость отдельных
групп пыльцевых аллергенов в механизме развития заболевания неравнозначна.
Наиболее выраженное сенсибилизирующее действие выявлено у следующих
растений:
1. Сорных трав (амброзии, полыни, лебеды, подорожника, крапивы и пр.);
2. Злаковых трав (тимофеевки, райграса, ежи сборной, лисохвоста, пырея,
мятлика и пр.);
3. Культурных злаков (ржи, пшеницы, овса, кукурузы);
4. Деревьев (березы, ольхи, лещины, дуба, тополя, ясеня и пр.);
Аллергия к пыльце растений развивается лишь в период их цветения, поэтому
для каждого региона существуют свои сезонные пики заболеваемости. Максимальная
концентрация пыльцы в воздухе приходится на ранние утренние часы - с рассвета
до 12 часов дня.
Перекрестные реакции существуют между пыльцевыми аллергенами, а также
между пыльцой и плодами, листьями, стеблями растений - как внутри одного вида,
так и среди растений разных видов. Именно поэтому у больных поллинозом
(аллергией к пыльце) симптомы заболевания могут проявляться в любое время
года вследствие употребления различных продуктов (см. раздел 5.1.).
С целью предупреждения сезонной аллергии во многих странах мира широко
используют пыльцевой мониторинг, в основе которого лежит анализ концентрации
аллергенов в окружающей среде и открытая публикация результатов исследований.
В Украине имеются лишь единичные работы, посвященные аэропаллинологии
(В.Д.Савицкий, 2000, В.В.Родинкова, 2004, С.Н.Недельская, Т.Г.Бессикало, 2008).
Весьма важной проблемой в настоящее время является изменение природных
экзоаллергенов под влиянием факторов окружающей среды. В современнных
условиях, вероятнее всего, A3 развиваются в результате сочетанного воздействия
на организм АГ и ксенобиотиков. Загрязнение окружающей среды удлиняет сроки
палинации растений и изменяет антигенную структуру пыльцы, способствуя
повышению ее аллергенности. Более того, появились исследования о повышенной
чувствительности к тем растениям, к которым ранее она не отмечалась.
Б ы т о в ы е А Г . Основным бытовым АГ является АГ домашней пыли, где
содержатся микроклещи, экскременты насекомых и пр. Самое большое
распространение имеют клещи D.pteronyssinus и D.farinae, составляющие до 90%
акарофауны в жилых помещениях. В настоящее время зарегистрировано 36 видов
9
клещей домашней пыли. В 1 г домашней пыли встречается до нескольких тысяч
особей, тогда как наличие даже 100-500 клещей способно вызвать выраженную
сенсибилизацию человека. Число клеща в 1 м3 воздуха достигает 100 тыс., его
размер - 10-40 мкм. Концентрация клеща в воздухе непроветриваемых помещений
может возрастать в тысячу раз. Экспозиция АГ домашней пыли является важнейшим
фактором, индуцирующим начало БА. Она же является триггерным фактором у
85% болеющих БА.
Доказана выраженная сенсибилизирующая роль пера домашних птиц, исполь­
зуемого для набивки подушек и перин, причем наибольшей антигенной активностью
обладает перо гусей. АГ обитающих в жилище человека насекомых также оказывают
аллергизирующее действие. Это, прежде всего, тараканы и продукты их метаболизма.
В Европе одним из наиболее распространенных видов таракана является Blatella
germanica, иммуногенные свойства которого выше, чем у тараканов, обитающих
в Америке и странах Востока. Как указывают С.В.Зайков и А.П.Гришило (2006), в
Украине аллергия к разным видам тараканов регистрируется у 38,98% больных БА
или круглогодичным АР.
Э п и д е р м а л ь н ы е А Г . Они могут входить в состав домашней пыли или иметь
самостоятельное значение. К ним относят перхоть человека, лошади, свиньи, шерсть
овцы, собаки, кошки, кролика, морской свинки, козы и пр. Частота аллергии к АГ
домашних животных колеблется от 1 до 4% у взрослых и до 1 1 % у детей. Чаще
всего встречается аллергия к шерсти кошки и собаки. Есть данные о более высокой
сенсибилизирующей активности слюны этих животных по сравнению с шерстью.
Перхоть лошади имеет также существенное значение, ибо конский волос используют
при изготовлении матрацев, войлока, ковров. Не следует забывать и о лечебных
сыворотках, которые готовят при гиперсенсибилизации лошадей. Шерсть овец, коз,
ткани - все это делает важным вопросы аллергии к шерсти соответствующих
животных. Мыши и крысы - их АГ имеют значение в домах, где могут жить эти
животные.
Эпидермальные АГ попадают в организм разными путями: ингаляционным,
контактным (при контакте с животными, ношении сооответствующей одежды,
головных уборов, обуви).
А л л е р г е н ы г р и б о в . Аллергены микроскопических грибов (микромицетов)
широко распространены благодаря их огромному разнообразию и уникальной
способности к выживанию. По морфологическим признакам микромицеты под­
разделяются на дрожжевые и мицелиальные. Условно патогенные микроорганизмы,
микрогрибы и плесени, обитающие в жилых помещениях, часто служат причиной
круглогодичных A3. Они активно заселяют сырые помещения, ванные комнаты,
туалеты, сантехнику, старую мебель, испорченные продукты и органические отходы.
Грибы, обитающие в природе, паразитируют на коре деревьев, в почве и листьях.
Споры грибов разносятся ветром, водой, животными и человеком. Число спор грибов
в м3 атмосферного воздуха может многократно превышать количество зерен пыльцы
растений даже в пик пыления последних. Грибы освоили биосферу, составляющей
частью которой является и человек, который находится в "окружении грибов". Одни
виды стали «обитателями» тела человека (сапрофиты), другие - в определенных
ситуациях - вызывают микозы, третьи способны вызывать микоаллергозы. Суммируя
доступные данные можно считать, что в воздухе атмосферы и помещений Украины
наиболее распространенными грибами, которые могут сенсибилизировать человека,
являются следующие роды грибов: Cladosporium, Penicillium, Alternaria, As­
pergillus, Fusarium, Botrytis, Candida, Cryptococcus, Rhizopus.
10
Факторы, предрасполагающие к развитию или обострению A 3 .
Исходя из данных литературы, к таким факторам следует отнести бе­
ременность, хирургические вмешательства, ринит, синусит и полипы носа,
профессиональные заболевания, респираторные инфекции, гастроэзо­
фагеальный рефлюкс, особенности питания, курение, двуокись серы,
поллютанты, лекарства, травмы, хирургические вмешательства, пищевые
добавки. Такие факторы еще называют триггерными. Они представляют
собой дополнительный толчок, который запускает уже сформировавшийся, но до
поры «дремлющий», аллергический процесс. Т.е. они не являются причиной болезни
(без которой A3 не могли бы развиться). Поэтому, на наш взгляд, ошибочным является
отождествление их с этиологическими факторами. В условиях, когда концентрация
данного аллергена низкая, его воздействия недостаточно, чтобы запустить A3 и он
находится в латентном состоянии до дополнительного толчка, которым может быть
как избыточное поступление «причинного» АГ, так и триггера.
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь A 3 . П о м н е н и ю м н о г и х ученых, A 3 являются
одними из наиболее распространенных заболеваний. Так, в США 20% населе­
ния болеет выраженными A3, а 40-50% имеют преходящие симптомы аллергии. В
Мексике, Канаде, Бразилии, на Кубе A3 наблюдаются также часто, как и в США. В
ФРГ A3 регистрируются у 15-20%, в Югославии - у 23% населения, во Франции
ими страдает 5-6 млн. чел., из которых 3/4 имеют респираторные проявления A3
(преимущественно АР). Распространенность БА в Финляндии составляет 5,5 %, в
Эстонии - 1,9 %. АР страдают 17,9 % населения Эстонии (Л.А. Горячкина,
Н.Г. Астафьева, Е.В. Яковлева, 2005). В Великобритании за 10 лет распространенность
экземы увеличилась с 13 до 16%, АР - с 9,8 до 10,1%, БА - с 18,4 до 20,9%.
По данным ВОЗ, распространенность сезонного АР в разных странах мира
колеблется от 1 до 40%, круглогодичного - от 1 до 18%. Эта организация указывает,
что 300 миллионов человек страдает астмой и 255 000 человек скончалось от астмы
в 2005 году. Более 80 % случаев смерти от астмы происходит в странах с низким
и средним уровнем дохода. Многие специалисты говорят о настоящей "эпидемии"
аллергии, поскольку распространенность аллергических заболеваний удваивается
каждые десять лет. Правда, в последние годы стали высказываться мнения, что
темпы распространения A3 в последние годы несколько затормозились.
Таблица 2.1
A3 дыхательных путей, их распространенность,
основные этиологические факторы
Частота
Аллергические
А л л е р г е н ы , и г р а ю щ и е первостепенную
встречае­
роль в развитии заболевания
заболевания
мости, %
Поллиноз
5-18%
Пыльца растений и споры грибов
Аллергический
ринит
круглогодичный
4-22%
Микроклещи, шерсть, эпителий, слюна
домашних животных, пищевые аллергены
-редко
3-9%
Неинфекционные: пыльца, пыль, эпидер­
мальные аллергены, пищевые продукты,
лекарственные средства, хитин насекомых.
Инфекционные: грибы, бактерии и продукты
их жизнедеятельности, вирусы, паразиты
Бронхиальная
астма
11
Весьма значительными являются экономические потери вследствие
A3. Только на лечение A3 в США, Евросоюзе ежегодно выделяются
миллиарды долларов и евро. По нашим рассчетам (официальных данных
нет) в Украине на лечение A3 в год должно тратиться (в основном, самими
больными) не менее 10 млрд.гривень.
При ряде AЗ (БА, экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная,
инсектная аллергия) регистрируются определенные уровни смертности.
В последнее десятилетие смертность от БА в Украине колеблется в пределах
1,7-1,0 на 100000 населения. Примерно такой же показатель смертности в
Канаде и США.
12