Пероральные пробиотики: клиническая
реклама
В.Е. Радзинский, Т.А. Добрецова Пероральные пробиотики: клиническая эффективность доказана Пероральные пробиотики в коррекции вагинальных дисбиозов Информационный бюллетень 2015 УДК 618.2 ББК 57.16 Р15 Авторы: Радзинский Виктор Евсеевич, засл. деятель науки РФ, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (Москва) Добрецова Татьяна Анатольевна, StatusPraesens (Москва) Р15 Пероральные пробиотики: клиническая эффективность доказана. Пероральные пробиотики в коррекции вагинальных дисбиозов. Информационный бюллетень / В.Е. Радзинский, Т.А. Добрецова. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 16 с. ISBN 978-5-905796-69-2 Могут ли пероральные формы пробиотиков так же эффективно устранять дисбиозы влагалища, как и вагинальные? Далеко не всем акушерам-гинекологам понятно, как бактерии, поступающие per os, минуют кислую среду желудка, выдерживают конкуренцию с сотнями миллиардов кишечных микроорганизмов и затем эффективно колонизируют половые пути женщины. Более того, сама миграция из желудочно-кишечного тракта вызывает множество дискуссий. Каким же образом бактерии, обитающие в естественных экологических нишах человеческого тела, преодолевают барьеры между органами и системами? Путей, как оказалось, может быть несколько. Брошюра предназначена для акушеров-гинекологов, врачей общей практики и семейной медицины, руководителей органов и учреждений здравоохранения, слушателей факультетов повышения квалификации медицинских работников, аспирантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов. УДК 618.2 ББК 57.16 Медицинский директор: канд. мед. наук Светлана Александровна Маклецова. Креативный директор: Виталий Кристал. Арт-директор: Алиса Володина. Руководитель редакции: канд. мед. наук Игорь Александрович Алеев. Зам. руководителя редакции: Ольга Александровна Катаева. Ответственный редактор: Татьяна Добрецова. Выпускающие редакторы: Наталья Лёвкина, Чулпан Даянова. Вёрстка: Роман Рябов. Корректор: Елена Соседова. Художники: Лина Разгулина, Вадим Ильин Подписано в печать 30.04.2015. Бумага мелованная. Печать офсетная. Формат 60×90 1/16. Объём 1 п.л. Тираж 17 900 экз. ООО «Медиабюро Статус презенс». 105082, Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2. Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613. Тел.: +7 (499) 346 3902. E-mail: info@praesens.ru, www.praesens.ru. Мы ВКонтакте: vk.com/praesens. Отпечатано в типографии «Алмаз Пресс». 107140, Москва, ул. Шоссейная, 4д. 9 785 905 796531 ISBN 978-5-905796-69-2 StatusPraesens / ii 9 785 905 796555 9 785 905 796692 9 785905 79 666 1 © ООО «Медиабюро Статус презенс», 2015 9 785 905 796524 9 785905 79 668 5 То, что люди живут не только в окружении, но и в содружестве с миллионами микроорганизмов, — уже доказанный и всеми признанный факт. В природе нет «стерильных» (т.е. лишённых симбионтов) организмов, а потому человек и насе­ ляющие его бактерии, грибы, вирусы метаболически интегрированы в качественно новую систему — суперорганизм1. Именно поэтому терапевтический вектор в ле­ чении различных дисбиозов направлен на обязательное восстановление естествен­ ного микробного компонента посредством пробиотических препаратов. Однако если польза вагинальных форм для коррекции баквагиноза не вызывает сомне­ ний, то дискуссии об эффективности пероральных пробиотиков ещё не окончены. По убеждению клиницистов, не признающих целесообразность препаратов per os в лечении вагинальных дисбиозов, лактобациллы из ЖКТ никак не могут ми­ грировать в гениталии женщины — слишком много препятствий предстоит им пре­ одолеть. Тем не менее исследование 2013 года показало, что бактерии, вовлечён­ ные в инфицирование плаценты, вовсе не представители аномальных вагиналь­ ных сообществ, а соответствуют микроорганизмам ротовой полости2. Каким же об­ разом бактерии, обитающие в естественных экологических нишах человеческого тела, преодолевают барьеры между органами и системами? Путей, как оказалось, может быть несколько. В 1900 году французский педиатр Анри Тиссье (Henry Tissier) заявил, что плод стерилен и получает будущие эндогенные бактерии только при рождении3, и его слова более чем на 100 лет стали непреложной истиной, поскольку до XXI века в медицине господствовала парадигма, что в замкнутых полостях тела человека среда гнотобиотическая, т.е. безмикробная. Тем не менее сегодня многочисленные исследования показывают обратное — плод и окружающие его экстраэмбрио­нальные структуры (амнион, околоплодные воды и плацента) на самом деле не стерильны4,5. Каждый участок человеческого организма населяют различные микроорганизмы. Международный консорциум «Микробиом человека» в 2012 году не только представил ошеломляющие данные о микробном «населении» человека, но и дал пищу как для переосмысления патогенеза многих заболеваний, так и для пересмотра терапевтических возможностей. Сомнительная логика Бесспорно, устранять дисбиозы, будь то кишечный или вагинальный, можно и нужно. Однако именно у пероральных форм пробиотиков для коррекции баквагиноза есть как сторонники, так и противники. Одна из граней проблемы: многие практикующие врачи до сих пор сомневаются, что пробиотики per os «работают». Действительно, далеко не всем акушерам-гинекологам понятно, как бактерии, поступающие перорально, минуют кислую среду желудка, выдерживают конкуренцию с сотнями миллиардов кишечных микроорганизмов и затем эффективно колонизируют половые пути женщины. Более того, сам путь миграции из желудочно-кишечного тракта вызывает множество дискуссий. 1 / StatusPraesens Каким образом пробиотические лактобациллы выживают во влагалище, тогда как предыдущие их «сородичи» погибали? Реально ли рассчитывать, что количества прибывших per os микроорганизмов хватит для того, чтобы, попав в новое экологическое сообщество, «навести» порядок в разбалансированной вагинальной среде и устранить патогены? Вот лишь часть вопросов, на которые многие врачи хотели бы получить ответы. Упрямые факты Невзирая на множество вопросов, клиническая эффективность пероральных пробио­ тиков убедительно доказана, и даже мировой лидер по проблеме бактериального вагиноза проф. Гилберт Дондерс (Gilbert G.G. Donders) пишет в своём систематическом обзоре 2014 года о том, что пероральные пробиотики при бактериальном вагинозе к настоящему моменту располагают хорошей доказательной базой6. Один из самых изученных пероральных пробиотических препаратов содержит в своём составе штаммы Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14*. Результат его 20-летнего изучения группой канадских учёных Грегора Рейда (Gregor Reid) и Эндрю Брюса (Andrew Bruce) был удостоен в 2007 году престижной Международной премии им. И.И. Мечникова в области питания и здоровья (премия Российской академии наук). Как отметили эксперты комитета, «...это открытие оказало огромное влияние на поддержание и улучшение здоровья женщин и девушек во всём мире»7. [ Какова вероятность того, что прибывшие per os лактобактерии на­ ведут порядок в вагинальной микроэкологии? ] Первое сообщение об успешном пероральном использовании пробиотиков в лечении бактериального вагиноза появилось в 2001 году8, после 30-летнего периода длительных исследований. Если вагинальные патогены (непатогенные для желудочно-кишечных биоценозов) могут каким-то образом проникать из ЖКТ во влагалище, почему этого не смогут сделать лактобациллы? Главное — нужно найти такие штаммы бацилл, которые способны создать стойкую конкуренцию инфектам. После изучения адгезивных свойств многочисленных семейств Lactobacillus spp. выбор пал на L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri (ранее известную как fermentum) RC-14. В течение 14 дней 10 пациенток с диагнозом рецидивирующего вульвовагинального кандидоза, бактериального вагиноза и мочевой инфекции принимали дважды в день указанные штаммы лактобактерий (растворённых в молоке). У шести участниц исследования в течение 1 нед терапии восстановился вагинальный микробиоценоз (ранее у них по шкале Ньюджента был выявлен бессимптомный или малосимптомный бактериальный вагиноз). Однако самое любопытное, что морфологическое исследование, проведённое через 1 нед терапии, обнаружило во влагалище именно перорально принятые лактобациллы. * За рубежом представлен препаратом «Lactogyn», в России — «Вагилак». StatusPraesens / 2 То, что оба штамма были выделены из урогенитального тракта здоровых женщин, свидетельствует об их высокой тропности к вагинальному эпителию9. Мощный адгезивный потенциал L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, который стал ключевым критерием выбора, позволил им составить достойную конкуренцию другим бактериям10. Кстати, выбранные лактобациллярные штаммы до их использования per os были апробированы ещё в 1988 году в составе вагинальных капель. Как показали результаты исследования, «суррогатные» колонизаторы сохранялись во влагалище до 19 дней, впоследствии исчезая11. В течение последующих лет эффективность использования пероральных форм была показана неоднократно. В исследовании 2003 года 64 пациентки с подтверждённым диагнозом бактериального вагиноза принимали per os пробиотики с содержанием L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в сравнении с группой плацебо. Восстановление вагинального биоценоза произошло у 37% женщин, принимавших лактобациллы, против 13% из группы плацебо12. Таким образом, целесообразность назначения пероральных пробиотиков для коррекции дисбиозов влагалища регулярно подтверждалась результатами качественных исследований в течение целого десятилетия. Однако точка в дискуссиях между сторонниками и противниками этого способа лекарственной доставки лактобацилл так и не была поставлена. По сути, так и остался до конца не понятым механизм миграции бактерий из кишечника во влагалище, что и выступает до настоящего момента главным камнем преткновения. А между тем даже сам Г. Рейд в одном из интервью признался, что «...эффекты пероральных пробиотиков на вагинальный биотоп до конца не объяснены», но совершенно ясно, что «...мы мертвы без наших микробов»13. Homo bacteriens Предположительно на этапе зарождения жизни на Земле различные виды микроорганизмов объединились, чтобы сформировать новый тип организма. Мелкие микробы были поглощены более крупными бактериями, вступив в симбиотические, т.е. во взаимовыгодные отношения14. Польза от такой связи состояла в том, что один нашёл прибежище, а другой получал взамен необходимые вещества (например, АТФ, вырабатываемый некогда самостоятельной митохондрией). Так древнейшие организмы — прокариоты и эукариоты — «заключили пакт о ненападении». Начало истории многоклеточных организмов было положено, и дальнейшее развитие органического мира шло именно по типу укрепления симбиотических отношений15. [ Целесообразность назначения пероральных пробиотиков для кор­ рекции дисбиозов влагалища регулярно подтверждалась результа­ тами многих качественных исследований. ] Роль симбиоза в эволюционном развитии любого вида современными учёными выведена на первый план как основной двигатель биологического прогресса. Доказано, что ни один организм не может выжить без участия микробов. Даже 3 / StatusPraesens Исследование длительностью в 20 лет Включение в рацион молочнокислых продуктов как источников пробиотических организмов для терапии урогенитальных инфекций было предложено ещё в 70-х годах прошлого столетия16. При этом, однако, не учитывали тот факт, что не все лактобактерии могут быть для этого полезны. По мнению учёных Грегора Рейда и Эндрю Брюса, распространённое заблуждение состоя­ло в том, что чем больше пробиотических культур содержал продукт, тем лучше были его свойства, поэтому некоторые производители использовали от шести и более видов молочнокислых бактерий для обогащения продуктов общим количеством более десятка миллиардов микроорганизмов. Между тем такой подход к пробиотикам порождал несколько проблем, среди которых не последнее место занимала скудная база клинических исследований, не были объяснены механизмы защитных свойств лакто- и бифидобактерий, отсутствовали убедительные данные о жизнеспособности микроорганизмов. Более того, вагинальный биотоп вряд ли смог вместить такое количество пробиотических штаммов. Чтобы разрешить проблему перорального применения лактобацилл, Г. Рейд и Э. Брюс в 1980 году приступили к непростому поиску — выбору «нужных» штаммов17. Первым шагом учёные исследовали урогенитальные инфекты и выяснили, что патогены вытесняют эндогенную микробиоту из влагалища механи­ стическим путём. Обладая лучшими адгезивными способностями в сравнении с лактобациллами, болезнетворные микробы не просто «прилипают» к слизистой оболочке влагалища плотным слоем, они при этом образуют устойчивые к антисептикам и антибиотикам биоплёнки18. Лактобациллы, лишившись вагинального эпителия, основного источника гликогена («продукта» питания эндогенной микробиоты), самопроизвольно элиминируются из влагалища. Именно поэтому, по замыслу Г. Рейда и Э. Брюса, конкуренцию патогенам смогут составить только те штаммы, которые будут иметь следующие свойства19: 1) обладать мощной адгезивной способностью; 2) уменьшать или исключать «прилипание» патогенов; 3) выживать и размножаться в вагинальной среде; 4) синтезировать органические кислоты, перекись водорода и бактерио­ цины (антимикробные вещества), ингибирующие рост патогенов; 5) проявлять устойчивость к вагинальным бактерицидным средствам, в том числе к спермицидам; 6) не оказывать токсического воздействия на вагинальный биотоп; 7) коагрегировать (объединяться) с эндогенными бактериями, образуя колонии. Уже в конце 80-х годов прошлого столетия было известно об иммуномо­ дулирующих свойствах перорально вводимых лактобацилл20,21, и этот факт был учтён при выборе пробиотических штаммов для лечения вагинальных дисбиозов. Более того, именно это свойство экзогенных молочнокислых бактерий, по мнению исследователей, может иметь долгосрочные клинические перспективы для человека-хозяина19. StatusPraesens / 4 Долгий поиск лактобацилл, обладающих всеми вышеуказанными свойствами, только через 20 лет увенчался успехом, и в 2001 году были опубликованы первые убедительные данные об эффективности применения пероральных пробиотиков8. «Победителями» среди лактобацилл стали штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, обладающие индивидуальными взаимно дополняющими свойствами в отношении вагинального биотопа. Взаимодополняющие свойства лактобацилл-«победителей» Штамм L. rhamnosus GR-1 Свойства Выраженный антагонизм по отношению к грамотрицательной кокковой флоре Устойчив к спермицидам (ноноксилону-9) L. reuteri RC-14 Выраженный антагонизм к грамположительной кокковой флоре Вырабатывает перекись водорода Все дальнейшие исследования неоднократно подтверждали эффективность этого «дуэта» в восстановлении вагинального биоценоза после антибиотикотерапии22, а также для профилактики рецидивирующих урогенитальных инфекций23. у человека 30–35% метаболитов имеют бактериальную природу1, а это означает, что роль эндогенной микробиоты выходит далеко за рамки «просто взаимовыгодных» отношений. Присутствующим в различных участках человеческого тела бактериям вменено в обязанности самое непосредственное участие в жизненно важных физиологических процессах, а потому человек — это нечто большее, чем совокупность органов и систем. Среднестатистический Homo sapiens состоит не только из «своих» клеток, но и из микробных, количество которых в 10 раз превосходит человеческие. Если бы три века назад Карл Линней знал об этом, то, вполне возможно, дал бы человеческому роду совершенно другое название — Homo bacteriens. В теле человека обитают по меньшей мере 1000 отдельных видов бактерий, которые постоянно взаимодействуют как между собой, так и с человеком-хозяином, и наибольшая их концентрация обнаружена именно в ЖКТ — общим весом более 1,5 кг. Присматривать за бактериальной ордой должен суперпрофессиональный «надсмотрщик», функцию которого выполняет иммунная система, поэтому не удивительно, что в кишечнике обитает более 70% иммунокомпетентных клеток24, а связь симбиотической микробиоты с иммунитетом более тесная, чем считали ранее. Выяснилось, что некие иммунные взаимодействия (неминуемо возникающие!) с бактериальной микрофлорой в составе пероральных пробиотиков действительно могут дать ещё один ответ на вопрос о путях поступления пероральной микробиоты в органы репродуктивной системы. 5 / StatusPraesens Старый друг лучше? Эндогенные бактерии человека выступают мощным модулятором иммунной систе­ мы. К такому заключению в 1989 году пришёл Дэвид Страчен (D. Strachan), исследователь и основатель «гигиенической гипотезы»25 аллергических реакций. По его мнению, именно от бактериального состава зависит, каким в конечном счёте будет иммунный ответ — полезным для макроорганизма или, наоборот, вредным. В качестве объяснения своей гипотезы британский учёный предлагал обратную зависимость между размером семьи и развитием атопических реакций у детей. Согласно «гигиенической гипотезе», встреча с инфекционными агентами в первые 2 года действует на формирование человеческих микробиоценозов по принципу естественного отбора — выживают самые «умелые». Однако это вовсе не означает, что поселившиеся в человеке микроорганизмы будут приносить пользу. Д. Страчен полагал, что улучшение (!) санитарных условий ограничивает возможности заселения именно «старыми знакомыми» (в эволюционном смысле) бактериями, которые оказывают протективное действие на аллергические заболевания. В поддержку своим доводам автор приводил результаты коллег-исследователей: дети, выросшие в тесном контакте с сельскохозяйственными и домашними животными, реже имеют сенсибилизацию к пыльцевым и другим аллергенам в сравнении с детьми, выросшими в иной среде26. В конце XX века сторонники «гигиенической концепции» не смогли привести убедительные данные в её защиту, однако после открытия микробиома человека идеи Д. Страчена получили новую жизнь. Дисбиоз есть не что иное, как утра­ та «старых знакомых» — микроорганизмов, с которыми у человека сложились коэволюционные, проверенные веками отношения. Именно поэтому заселение «неправильными» микробами приводит к нарушению иммунного гомеостаза27. Таким образом, связь корректной работы иммунной системы с микробиомом человека становится ещё более несомненной. Полностью справедливо и обратное утверждение: иммунная система готова и даже жаждет принимать активное участие в формировании нормоценозов всех локусов человеческого организма. Иммунный принцип перископа Помимо того что человек населён миллиардами бактерий, его атакует извне ещё большее количество патогенов, для которых многоклеточное тело — «лакомый кусочек». Однако эволюция на каждое действие «находит» противодействие и для высших организмов «создала» самое совершенное оборонительное оружие — специ­фический (адаптивный, приобретённый) иммунитет. Каким образом функционирует адаптивный иммунитет? Ответ на этот вопрос был удостоен в 2011 году Нобелевской премии («За открытие дендритных клеток и изучение их значения для приобретённого иммунитета»)28. Всё дело в том, что главным инспектором в распознавании «свой–чужой» выступают дендритные клетки (дендроциты), открытые ещё в 1973 году Ральфом Штейнманом (Ralph Steinman)29. Дендроциты можно встретить в любом уголке органов и тканей, но особенно их много на участках, граничащих с внешStatusPraesens / 6 Бактериальные первопроходцы По мнению некоторых исследователей, первая колонизация плаценты (и развивающегося эмбриона), по всей видимости, происходит за счёт бактерий, мигрирующих в матку из полости рта30,31. Учёные, исследовавшие меконий, околоплодные воды и плаценту, обнаружили, что качественный состав микробиома экстраэмбриональных структур в корне отличается от био­ ценоза влагалища и по своему содержимому похож на микробиом ротовой полости32. Первые поселенцы «новоиспечённой» территории (эмбриона) — бакте­ рии-колонисты матери. Новейшие методы полногеномного секвенирования приоткрыли великую тайну плода — его микробиом. Обнаружено, что микроорганизмы, проникая в развивающийся эмбрион, заселяют не только плаценту, но и пуповину и амниотические воды. Бактерии были обнаружены даже в меконии33,34, и это указывает на то, что они появились у плода ещё до его рождения. Таким образом, сегодня мы совершенно уверенно можем вводить в практику новый термин, казавшийся ранее немыслимым, — «микроби­ ом эмбриона и плода». Впервые о связи микроорганизмов матери и плода задумались учёные из Испании ещё 2008 году, когда провели исследование на мышах35, которые при беременности получали молоко с генномодифицированными штаммами Enterococcus faecum. Для исключения обсеменения при естественных родах все мышата появились на свет путём кесарева сечения. Изучая меконий «новорождённых», исследователи обнаружили в нём трансгенные микроорганизмы — именно те, что входили в рацион мышей. Однако большинство работ было направлено на изучение таких осложнений, как преждевременные роды, задержка роста плода, преждевременное излитие околоплодных вод. Многие исследователи считают, что именно дисбиозы влагалища приводят к этим крайне нежелательным последствиям, не исключая тот факт, что «возможности» симбиотических бактерий выходят далеко за пределы занимаемой экологической ниши. К примеру, не всегда деятельность микробиоты, например, ЖКТ ограничивается биологическими барьерами (стенками органов). Как показывают исследования последних пяти лет, микробы-симбионты вполне способны мигрировать между органами разных систем. Весьма интригующие выводы были опубликованы в 2013 году32. По мнению авторов исследования, бактерии поступают к плоду гематогенным путём либо по лимфатическим сосудам. В другой работе учёные, изучив 195 гистологических образцов плаценты, показали, что источником микроорганизмов служит базальная мембрана плаценты36. В своих многочисленных работах Грегор Рейд неоднократно высказывал мнение о механистическом пути транслокации лактобацилл — из прямой кишки во влагалище37,38. Однако, как показали исследования последних 5 лет, микробы-симбионты способны мигрировать между разными органами. Поэтому ряд учёных говорят о дополнительных (или даже об альтернативных) механизмах миграции бактерий из ЖКТ. 7 / StatusPraesens ней средой, — в коже и слизистых оболочках. Ранее дендритные клетки кожи были известны как клетки Лангерханса (не путать с островками Лангерханса поджелудочной железы!). Однако для понимания истинных механизмов формирования адаптивного иммунитета понадобилось почти 40 лет. В 2011 году снова Р. Штейнман представил убедительные данные, проливающие свет на приобретённые иммунные реакции. Основная функция дендроцитов — захватывать антигены для последующей презентации их Т- и В-лимфоцитам39. Для этого и нужны древовидные отростки клеток — словно щупальцами дендроциты инспектируют поверхность кожи и слизистых оболочек, отсортировывая «старых знакомых» от патогенов. Такой способ наблюдения был красочно назван принципом перископа40. «Взяв» пробу в виде белков с мембран бактерий, дендритные клетки сверяют информацию с имеющейся «библиотекой» антигенов. Если «образ врага» опознан, дендроциты «вывешивают флаг» тревоги — формируется атака «боевыми клетками» иммунной системы. Кроме презентации антигена, «на плечи» дендритных клеток ложится ряд регуляторных функций. Наибольший интерес среди них представляет собой функция, противоположная индукции иммунного ответа, — формирование толерантно­ сти по отношению к эндогенной микробиоте. Общий смысл толерантности можно свести к принципу «своих не трогаем». Операция «Троянский конь» Способность дендроцитов «путешествовать» во внутренней среде не могла не подтолкнуть патогены на создание уловок, чтобы использовать такую возможность в своих целях. Как показали исследования, дендритные клетки транспортируют не только антигены, но и целые микроорганизмы41. «Прощупывая» внешнюю среду (в том числе ЖКТ, полость которого, несомненно, имеет статус «внешней среды»), дендроциты захватывают понравившиеся им бактерии и транспортируют их по лимфатической системе в другие органы и ткани42. Этот факт сегодня можно считать безусловно доказанным, что вносит существенные коррективы в наши представления об иммунной системе. Убедительные данные о том, как именно путешествуют бактерии с помощью дендритных клеток, сегодня ещё отсутствуют. Одни учёные полагают, что микробы прячутся внутри клетки, другие исследователи считают, что микроорганизмы как бы окутывают себя дендроцитом и таким образом укрываются от иммунных киллеров. Безусловно, ещё предстоит узнать, для чего дендритные клетки захватывают бактерии. Что это — случайный или «осознанный» манёвр? Пока не понятно, каким образом дендроциты «узнаю́т», в какой именно участок тела нужно доставить бактерии. Как бы то ни было, такой способ миграции бактерий между системами с полной уверенностью можно назвать эффектом троянского коня. Тем более что доказательная база пероральных пробиотиков продолжает расти. [ Иммунная система готова и даже жаждет принимать активное участие в формировании нормоценозов всех локусов человеческого организма. ] StatusPraesens / 8 Копилка результатов пополняется Одна из последних масштабных работ по изучению эффективности пероральных пробиотиков — многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование комбинации L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в восстановлении вагинального биоценоза — была опубликована в 2013 году43. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике Медицинской школы Университета Загреба (Хорватия). У всех исследуемых женщин был лабораторно подтверждён вагинальный дисбиоз (бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, микст-инфекция) или трихомонадный вагинит. Диагноз баквагиноза устанавливали по трём из четырёх критериев Амселя, широко используемых в клинической практике акушеров-гинекологов44: 1) плотные сероватые выделения из влагалища; 2) pH выше 4,5; 3) рыбный запах после добавления 10% р-ра КОН; 4) ключевые клетки. Лабораторное подтверждение баквагиноза было основано на соотношении бактериальных морфотипов (критерии Ньюджента45) с последующей оценкой микробиоты по 10-балльной шкале Пациентки были разделены на две группы, в одной из которых женщины перорально принимали капсулы с L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, а в другой — две идентичные капсулы плацебо ежедневно в течение 6 нед. Для лечения трихомонадного вагинита дополнительно назначили метронидазол в дозе 2 г per os однократно. Через 6 и 12 нед после начала исследования все женщины прошли два допол­ нительных исследования (окраска вагинальных мазков по Граму). Восстановление вагинальной микробиоты подтвердилось у 40 пациенток исследования (26,9%) в группе плацебо и у 243 (61,5%) — в группе с пробиотиками (p<0,001). По прошествии дополнительных 6 нед последующего наблюдения результаты микроскопического исследования вагинальных мазков показали: нормоценоз по-прежнему сохранялся у более половины (51,1%) женщин в группе с пробиотиками и только у каждой пятой (20,8%) из группы плацебо (p<0,001). Также для уточнения титра лактобациллярного пула было проведено культуральное исследование (посевы на агаровый бульон): повышенная концентрация (более 105 КОЕ/мл) лактобактерий отмечена у 81,5% женщин, принимавших пробиотики, по сравнению с 28,9% из группы плацебо (p<0,001). Таким образом, пробиотические лактобактерии, назначаемые per os, доказали свою эффективность в лечении дисбиозов влагалища. Основным ограничением исследования стал относительно короткий период последующего наблюдения продолжительностью 6–12 нед, который был необходим, чтобы избежать потери контактов с участниками исследования. Кроме того, ДНК-пробы на L. rham­ nosus GR-1 и L. reuteri RC-14 смогли бы облегчить идентификацию штаммов в вагинальных мазках, сделанных в период последующего наблюдения, однако в период исследования возможности провести ДНК-пробы не было. Обращает на себя внимание клиническая «смелость» исследователей — вопреки распространённой практике при лечении бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита и смешанного вагинита они обошлись без противоми­ 9 / StatusPraesens ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРОБИОТИКИ В ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА43 МИКРОСКОПИЯ ВАГИНАЛЬНЫХ МАЗКОВ ДО ЛЕЧЕНИЯ Дизайн: многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование комбинации L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 N=544 ГРУППА ПЛАЦЕБО ГРУППА С ПРОБИОТИКОМ Показатель N % N % Gardnerella vaginalis 31 20,8 78 19,8 Грибы 50 33,6 107 27,1 Смешанная микробиота 49 32,9 172 43,5 Trichomonas vaginalis 2 1,3 8 2 Gardnerella vaginalis в сочетании с грибами 17 11,4 30 7,6 ВЫВОД: StatusPraesens / 10 группы были статистически сопоставимы. МИКРОСКОПИЯ ВАГИНАЛЬНЫХ МАЗКОВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ * P <0,001 ЧЕРЕЗ 6 НЕД ГРУППА ПЛАЦЕБО ЧЕРЕЗ 12 НЕД ГРУППА С ПРОБИОТИКОМ ГРУППА ПЛАЦЕБО ГРУППА С ПРОБИОТИКОМ Показатель N % N % N % N % Gardnerella vaginalis 11 7,4 12 3 13 8,7 11 2,9 Грибы 14 9,4 27 6,8 19 12,8 24 6 Смешанная микробиота 83 55,7 109 27,6 84 56,4 155 39,2 Trichomonas vaginalis 0 0 1 0,3 0 0 0 0 Gardnerella vaginalis в сочетании с грибами 1 0,7 3 0,8 2 1,3 3 0,8 40 26,9* Lactobacillus spp. ВЫВОД: 243 61,5* 31 20,8* 202 51,1* пероральные антибиотики через 12 нед монотерапии эффективно восстанавливают вагинальный нормоценоз. РЕЗУЛЬТАТЫ КУЛЬТУРАЛЬНЫХ ПОСЕВОВ ВАГИНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО ЧЕРЕЗ 6 НЕД ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ Lactobacillus spp. более 105 КОЕ/мл ГРУППА ПЛАЦЕБО 28,9% ГРУППА С ПРОБИОТИКОМ 81,5%* 11 / StatusPraesens кробной терапии, достигнув совсем неплохого результата: у 81,5% женщин через 12 нед после окончания терапии сохранился вагинальный нормоценоз. Безусловно, подобного рода эксперименты несколько преждевременно переносить на практику, однако в целом эффективность «дуэта» L. rham­nosus GR-1 и L. reuteri RC-14 действительно выглядит довольно впечатляюще. Дополнительные возможности Терапевтические возможности комбинации L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 могут быть использованы у женщин пре- и постменопаузального возраста, когда снижение функции яичников способствует уменьшению синтеза гликогена в вагинальном эпителии. В результате популяция лактобацилл естественным образом оскудевает, что детерминирует развитие дисбиотических состояний влагалища. В публикации 2014 года авторы исследования приводят убедительные данные эффективности применения пробиотиков per os у женщин постменопаузального возраста46. Примечательно, что группа канадских учёных (в том числе и Грегор Рейд) подошла к проблеме влияния пероральных штаммов лактобацилл на вагинальный микробиом с позиций системной биологии микроорганизмов. В 129-дневном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрёстном исследовании участвовали 14 женщин постменопаузального возраста с лабораторно подтверждённым исто­ Удобная форма Чтобы лактобациллы смогли выжить в агрессивной среде желудочно-кишечного тракта, для их сохранности была разработана уникальная капсула (препарат «Вагилак»). При поступлении в желудок (рН 1,4) в течение 15 мин происходит растворение желатина, покрывающего капсулу, а регидратация полисахаридного матрикса образует на её поверхности желеобразный слой. Всё это позволяет лактобациллам беспрепятственно «проследовать» сквозь желудок. В двенадцатиперстной кишке (рН 6,5) гель растворяется, и бактерии выходят в просвет кишечника. В целом преимущества именно перорального использования пробиотиков более чем очевидны в следующих случаях: •• период менструации; •• подростковый возраст; •• в течение рабочего дня; •• комбинация с местной терапией; •• при некоторых осложнениях беременности. Пробиотические штаммы в виде пероральных капсул удобны для беременных групп риска при истмико-цервикальной недостаточности, низкой плацентации, угрозе прерывания гестации, поскольку вагинальное введение препаратов в этих случаях противопоказано. Схема применения: по 1 капсуле 2 раза в день — 2 нед. Для профилактики рецидивов: по 1 капсуле 1 раз в день — 2–4 нед. StatusPraesens / 12 щением лактобациллярной микробиоты по критериям Ньюджента. Пациентки первой группы принимали перорально капсулы с содержанием L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 (во второй группе — плацебо) в течение 3 дней. Используя молекулярные методы исследования субъединицы 16S рРНК, у всех женщин ежедневно изучали динамические изменения вагинальной микробиоты. Увеличение численности лактобацилл и уменьшение микроорганизмов, связанных с бактериальным вагинозом, таких как Atopobium vaginae, было достигнуто за счёт назначения пероральных пробиотиков. Штаммы, входящие в состав препарата, вытесняют патогенную микробиоту и способствуют заселению влагалища лактобациллами. Так, у всех пациенток, принимавших пробиотики, поступившие экзогенно штаммы были обнаружены в вагинальном отделяемом, равно как и увеличение лактобациллярного пула после 3-дневной терапии. Наоборот, в группе плацебо индекс Ньюджента увеличился, что свидетельствовало о сдвиге микробного баланса в сторону дисбиоза. В исследовании были также доказаны иммуномодулирующие свойства пероральных лактобацилл — увеличение интерлейкина-5 (ИЛ-5) в группе принимавших пробиотик свидетельствует об активации местного иммунитета (ИЛ-5 стимулирует пролиферацию и дифференцировку активированных В-лимфоцитов, индуцирует синтез иммуноглобулинов). Процитированное исследование показывает, что назначение пероральных пробиотиков женщинам пре- и постменопаузального возраста может быть оправ­ дано для снижения риска формирования дисбиозов влагалища вследствие естественного угасания яичниковой функции. Промежность и вульва: свой микробиоценоз — свои решения Причиной развития дисбиотических состояний вагинального биоценоза могут быть не только внешние инфекционные агенты либо локальные сдвиги pH, но и не вполне физиологические условия в области промежности и вульвы. Гигиена и эволюция. Важно осознавать, что с точки зрения эволюции (а вид Homo sapiens существует около 150 000 лет) нефизиологичными следует признать даже ношение нижнего белья и бритьё промежности — достаточные концентрации кислорода в воздухе необходимы для сохранения оптимальной микрофлоры промежности и даже вульвы, а бельё, особенно тесное, может обеспечить микротравмы кожи промежности и аномальное «закрепление» бактерий кишечного происхождения, которые будут чувствовать себя вполне комфортно в условиях недостатка кислорода. Именно с этих позиций становится совершенно понятным неприятие акушерами-гинекологами применения ежедневных прокладок, синтетического белья и обтягивающих брюк, а также спринцеваний. Кстати, по тем же причинам прогрессивные родовспомогательные учреждения отказались от бритья промежности перед родами — как выяснилось, эта мера настолько извращает микробиоценоз вульвы, а затем и влагалища, что самым ощутимым образом увеличивает риск послеродовых инфекционных ослож­ нений47,48. 13 / StatusPraesens Тем не менее следует признать, что современная женщина вряд ли согласится отказаться от ношения нижнего белья и брюк, в связи с чем принятые правила интимной гигиены постулируют кратность гигиенических процедур промежности: женщине следует подмываться 1–2 раза в день вне менструа­ции, 2–4 раза в день во время menses. Однако важным вопросом при этом остаются те агенты, которые допустимо использовать для ежедневных и довольно частых гигиенических процедур. Мыло мылу рознь. Использование обычного мыла для интимной гигиены — далеко не лучший вариант, поскольку его моющие свойства в целом обусловлены резко щелочной реакцией, тогда как для зоны промежности и вульвы гораздо более физиологичен кислый pH. Противомикробные «таланты» средства для интимной гигиены тоже вредны — помимо того что они попросту высушивают слизистую оболочку вульвы, они убивают и полезную микрофлору. Между тем основная цель ежедневной интимной гигиены для женщины любого возраста — сохранение естественной микробиоты наружных гениталий, что профилактирует проникновение патогенных микроорганизмов. Именно поэтому весьма перспективное направление в качестве самостоятель­ ного или дополнительного компонентов в профилактике дисбиотических состояний вагинальной среды — специальные средства интимной гигиены и ухода, содержащие молочную кислоту, которая позволяет сохранить баланс pH кожи вульвы, нередко выступающие «инициатором» агрессивных патогенов. Например, мыло для интимной гигиены «Вагилак», содержащее молочную кислоту, способствует сохранению естественного рН и создаёт оптимальные условия для эндогенной микробиоты. Наличие в составе мыла экстрактов ромашки аптечной и календулы лекарственной обеспечивает противовоспалительное действие. Сухость не означает комфорт. Вопреки известному слогану «Сухо и комфортно» эти два определения сложно назвать совместимыми, когда мы говорим о женской промежности. Сухость слизистых оболочек влагалища и кожи вульвы несёт за собой множество проблем, начинающихся с извращения локальных микробиоценозов. Существует множество причин, вызывающих сухость слизистых оболочек влагалища и вульвы, среди которых можно выделить следующие: •• приём антибиотиков и противогрибковых препаратов; •• хронические заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз); •• период постменопаузы; •• состояния после гинекологических операций; •• физические и психологические нагрузки; •• стрессы и усталость. Назначение увлажняющих средств интимной гигиены особенно оправдано в период менопаузы, поскольку сухость вульвы и влагалища — естественное состояние, обусловленное снижением яичниковой функции. Одним из удачных компонентов комплексного решения этой проблемы может стать увлажняющий интимный гель-лубрикатор «Вагилак», также содержащий молочную кислоту. Это средство оказывает протективное действие на микробиоценоз вульвы и влагалища путём регуляции естественной кислотности вагинальной среды. Использование геля устраняет болевые ощущения и дискомфорт, вызванные сухостью вульвовагинальной зоны. StatusPraesens / 14 Результаты исследования. В 2014 году на базе поликлинического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии под руководством проф. В.Е. Балан было проведено небольшое исследование по оценке влияния средств интимной гигиены на биоценоз вульвовагинальной зоны у 90 женщин в постменопаузе49. Все пациентки были рандомизированы на три сопоставимые по клиническим (симптомы урогенитальной атрофии лёгкой степени) и антропометрическим показателям группы. 1) 30 пациенток использовали интимное мыло «Вагилак» в течение 3 мес. 2) 30 пациенток использовали интимный гель-лубрикант «Вагилак» в течение 3 мес (гель использовали как наружно, так и интравагинально в соответствии с инструкцией). Женщин этой группы до исследования беспокоили вагинальная сухость и диспареуния. 3) Группа сравнения — 30 пациенток с аналогичными жалобами использовали обычные общепринятые гигиенические средства. Повторное клинико-лабораторное обследование провели через 1 и 3 мес. Измерение рН вагинальной среды у женщин, применявших в течение 1 мес гельлубрикатор, показало его снижение до 3,5–4,5 (в среднем 3,6±0,25; р<0,05). Симптомы диспареунии у женщин, использовавших интимный гель-лубрикант, исчезли у 19 (63,3%) через 1 мес от начала исследования и у 24 (80%) через 3 мес наблюдения. Оценка симптомов вагинальной атрофии по 5-балльной шкале Барлоу* у этих пациенток составила 0–1 балл. Представленная положительная динамика проявлений урогенитальной атрофии сохранялась у всех пациенток через 3 мес при контрольном обследовании. В группе сравнения через 3 мес отмечено незначительное прогрессирование симп­ томов урогенитальной атрофии у 11 (36,7%) женщин в виде снижения эластичности и складчатости, истончения вагинального эпителия, его кровоточивости при соскабливании. Уровень рН был повышен у всех пациенток 3-й группы (в среднем 5,2±0,11). Показатели по 5-балльной шкале Барлоу составили 2–3 балла. Пока учёные увлечённо бьются над разгадкой тайны взаимоотношений между иммунными клетками и микроорганизмами, ответ на вопрос о целесообразности назначения не-вагинального способа коррекции биотопа закрылся сам собой — пероральные пробиотики вполне способны «навести порядок» в расшатанных вагинальных биоценозах. Доказано, что принятая перорально лактофлора действительно достигает влагалища — каким бы экзотическим ни был её путь из ЖКТ до половых путей женщины. Благодаря своей агрессивности при адгезии и колонизации пероральные пробиотики реально улучшают клинические исходы, и это тоже доказано клинически8,11,12,43. Более того, результаты исследований свидетельствуют о том, что пробиотики, содержащие в своём составе лактобациллы, выступают в качестве «суррогатных» колонизаторов — выполнив миссию очистки вагинальной среды от патогенов, они вполне физиологично уступают место резидентной микробиоте11. * 5-балльная шкала Барлоу (D. Barlow) для определения интенсивности симптомов вагинальной атрофии50. 15 / StatusPraesens Литература 1. McFall-Ngai M. et al. Animals in a bacterial world, a new imperative for the life sciences // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2013. Vol. 110. P. 3229–3236. [PMID: 23391737.] 2. Madianos P.N., Bobetsis Y.A., Offenbacher S. Adverse pregnancy outcomes (APOs) and periodontal disease: pathogenic mechanisms // J. Periodontol. 2013. Vol. 84 (4). P. S170–180. [PMID: 23631577.] 3. Tissier H. Recherches sur la flore intestinale des nourrissons (État Normal Et Pathologique) / Tesis, ed. G. Carre, C. Naud. Paris, 1900. 4. Wassenaar T.M., Panigrahi P. Is a foetus developing in a sterile environment? // Lett. Appl. Microbiol. 2014. Vol. 59 (6). Р. 572–579. [PMID: 25273890.] 5. Aagaard K. et al. The placenta harbors a unique microbiome // Sci. Transl. Med. 2014. Vol. 6 (237). P. 237–265. [PMID: 24848255.] 6. Donders G G. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss // Expert Opin Pharmacother. 2014. Vol. 15 (5). P. 645–657. [PMID: 24579850.] 7. Communicating Current Research and Educational Topics and Trends in Applied Microbiology / A. Méndez-Vilas (Ed.). Netherlands: FORMATEX, 2007. 467 p. 8. Reid G. et al. Oral probiotics can resolve urogenital infections // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2001. Vol. 30 (1). P. 49–52. [PMID: 11172991.] 9. Chan R.C., Bruce A.W., Reid G. Adherence of cervical, vaginal and distal urethral normal microbial flora to human uroepithelial cells and the inhibition of adherence of gram-negative uropathogens by competitive exclusion // J. Urol. 1984. Vol. 131 (3). P. 596–601. [PMID: 6422061.] 10. Reid G., Bruce A.W. Selection of lactobacillus strains for urogenital probiotic applications // J. Infect. Dis. 2001. Vol. 183 (1). P. S77–80. [PMID: 11171021.] 11. Gardiner G.E. et al. Oral administration of the probiotic combination Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 for human intestinal applications // International. Dairy Journal. 2002. Vol. 12 (2–3). P. 191–196. [PMID: 12628548.] 12. Reid G. et al. Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women // FEMS Immunol. Med Microbiol. 2003. Vol. 35 (2). P. 131–134. [PMID: 12628548.] 13. Gregor Reid talks about the benefits of probiotics. special topics interview: June 2010. Sciencewatch, 2010. — URL: http://archive.sciencewatch.com/ana/ st/probiotics/10junProReid/. 14. Henderson B., Wilson M. Homo bacteriens and a network of surprises // J. Med. Microbiol. 1996. Vol. 45. P. 393–394. [PMID: 8958241.] 15. Марков А.В. Сотрудничество в эволюции // Экология и жизнь. 2009. №7–8. — URL: http://elementy.ru/lib/430868. 16. Bruce A.W., Chadwick P., Hassan A., VanCott G.F. Recurrent urethritis in women // Can. Med. Assoc. J. 1973. Vol. 108. P. 973–976 [PMID: 4633489.] 17. Reid G., Bruce A.W. How probiotics lactobacillus GR-1 and RC-14 improve urogenital health in women. In: Biological consequences of host-microbe interactions / ed. P.J. Heidt, L.Å Hanson, H. Tlaskalová, V. Rusch. Germany: Herborn-Dill, 2009. P. 105–115. 18. Chan R.C.Y., Bruce A.W., Reid G. Adherence of cervical, vaginal and distal urethral normal microbial flora to human uroepithelial cells and the inhibition of adherence of uropathogens by competitive exclusion // J. Urol. 1984. Vol. 131. P. 596–601. [PMID: 6422061.] 19. Reid G. The Scientific Basis for Probiotic Strains of Lactobacillus // Appl. Environ. Microbiol. 1999. Vol. 65 (9). P. 3763–3766. [PMID: 10473372.] 20. Perdigon G., Nader de Macias M. E., Alvarez S. et al. Effect of perorally administered lactobacilli on macroStatusPraesens / 16 phage activation in mice // Infect. Immun. 1986. Vol. 53. P. 404–410. [PMID: 3733223.] 21. Perdigon G., Nader de Macias M. E., Alvarez S. et al. Systematic augmentation of the immune response in mice by feeding fermented milks with Lactobacillus casei and Lactobacillus acidophilus // Immunology. 1988. Vol. 63. P. 17–23. [PMID: 3123370.] 22. Cianci A., Giordano R., Delia A. et al. Efficacy of Lactobacillus Rhamnosus GR-1 and of Lactobacillus Reuteri RC-14 in the treatment and prevention of vaginoses and bacterial vaginitis relapses // Minerva Ginecol. 2008. Vol. 60 (5). P. 369-376. [PMID: 18854803.] 23. Marelli G., Papaleo E., Ferrari A. Lactobacilli for prevention of urogenital infections: a review // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2004. Vol. 8 (2). P. 87–95. [PMID: 15267122.] 24. Vighi G. Allergy and the gastrointestinal system // Clin. Exp. Immunol. 2008. Vol. 153 (1). P. 3–6. [PMID: PMC2515351.] 25. Strachan D.P. Hay fever, hygiene, and household size // BMJ. 1989. Vol. 299. P. 1259–1260. [PMID: 2513902.] 26. Garn H., Renz H. Epidemiological and immunological evidence for the hygiene hypothesis // Immunobiology. 2007. Vol. 212 (6). P. 441–452. [PMID: 17544829.] 27. Blaser M.J., Falkow S. What are the consequences of the disappearing human microbiota? Nat Rev. Microbiol. 2009. Vol. 7. P. 887–894. [PMID: 19898491.] 28. All Nobel Laureates in Physiology or Medicine. — URL: http://www.nobelprizemedicine.org/wp-content/uploads/2014/08/laureates.pdf. 29. Steinman R.M., Cohn Z.A. Identification of a no­ vel cell type in peripheral lymphoid organs of mice. I. Morphology, quantitation, tissue distribution // J. Exp. Med. 1973. Vol. 137 (5). P. 1142–1162. [PMID: 4573839.] 30. Madianos P.N., Bobetsis Y.A., Offenbacher S. Adverse pregnancy outcomes (APOs) and periodontal disease: pathogenic mechanisms // J. Perio­dontol. 2013. Vol. 84 (4). P. S170–180. [PMID: 23631577.] 31. Gilbert S.F. A holobiont birth narrative: the epigenetic transmission of the human microbiome // Front. Genet. 2014. Vol. 5. P. 282. [PMID: 4137224.] 32. Prince A.L. et al. The microbiome, parturition, and timing of birth: more questions than answers // J. Reprod. Immunol. 2014. Vol. 104–105. P. 12–19. [PMID: 24793619.] 33. Funkhouser L.J., Bordenstein S.R. Mom knows best: the universality of maternal microbial transmission // PLoS Biol. 2013. Vol. 11 (8). P. e1001631. [PMID: 23976878.] 34. Gosalbes M.J. Meconium microbiota types dominated by lactic acid or enteric bacteria are differentially associated with maternal eczema and respiratory problems in infants // Clin. Exp. Allergy. 2013. Vol. 43 (2). P. 198–211. [PMID: 24569543.] 35. Jiménez E. et al. Is meconium from healthy newborns actually sterile? // Res. Microbiol. 2008. Vol. 159 (3). P. 187–93. [PMID: 18281199.] 36. Stout M.J. et al. Identification of intracellular bacteria in the base plate of human placenta in term and preterm pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 208 (3). P. 226e1–226.e7. [PMID: 23333552.] 37. Reid G., Burton J., Devillard E. The rationale for probiotics in female urogenital healthcare // MedGenMed. 2004. Vol. 6 (1). P. 49. [PMID: 15208560.] 38. Reid G. Microbiota restoration: natural and supplemented recovery of human microbial communities // Nat. Rev. Microbiol. 2011. Vol. 9 (1). P. 27–38. [PMID: 21113182.] 39. Henderson B., Wilson M. Homo bacteriens and a network of surprises // J. Med. Microbiol. 1996. Vol. 45 (6). P. 393–394. [PMID: 8958241.] 40. Gewirtz A.T., Madara J.L. Periscope, up! Monitoring microbes in the intestine // Nat. Immunol. 2001. Vol. 2 (4). P. 288–290. [PMID: 11276197.] 41. Sotolongo J., Ruiz J., Fukata M. The role of innate immunity in the host defense against intestinal bacterial pathogens // Curr. Infect. Dis. Rep. 2012. Vol. 14 (1). P. 15–23. [PMID: PMC3273847.] 42. Goto Y., Ivanov I.I. Intestinal epithelial cells as mediators of the commensal–host immune crosstalk // Immunol. Cell. Biol. 2013. Vol. 91 (3). P. 204–214. [PMID: 23318659.] 43. Vujic G. Efficacy of orally applied probiotic capsules for bacterial vaginosis and other vaginal infections: a double-blind, randomized, placebo-controlled study Goran // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol. 168 (1). P. 75–79. [PMID: 23395559.] 44. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations // Am. J. Med. 1983. Vol. 74. P. 14–22. [PMID: 6600371.] 45. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol. 1991. Vol. 29. P. 297–301. [PMID: 1706728.] 46. Bisanz J.E., Seney S., McMillan A. et al. A systems biology approach investigating the effect of probiotics on the vaginal microbiome and host responses in a double blind, placebo-controlled clinical trial of post-menopausal women // PLoS One. 2014. Vol. 9 (8). P. e104511. [PMID: 25127240.] 47. Basevi V., Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 11. CD001236. [PMID: 25398160.] 48. Костин И.Н. Акушерская агрессия в современных лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения // Naturalbirth.Ru, 2009. — URL: http:// naturalbirth.ru/public/kostin.php. 49. Балан В.Е., Ковалёва Л.А., Злотникова Ю.П. Интимная гигиена в постменопаузе: прихоть или необходимость? // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. №4. С. 88–91. 50. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society // Menopause. 2013. Vol. 20 (9). P. 888– 902. [PMID: 23985562.] iii / StatusPraesens Реклама
