На правах рукописи Пиркова Александра Александровна

На правах рукописи
Пиркова Александра Александровна
Влияние терапии аторвастатином на секреторную фосфолипазу А2 группы IIА,
липидный состав и модификацию ЛНП
у больных ИБС с дислипидемией
14.00.06 – Кардиология
03.00.04 - Биохимия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2007
Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова и в Институте
экспериментальной кардиологии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Наумов Владимир Геннадиевич
Кандидат биологических наук
Коротаева Александра Алексеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Агеев Фаиль Таипович,
руководитель научно-диспансерного
отдела ФГУ РКНПК Росмедтехнологий
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Терентьев Александр Александрович,
заведующий кафедрой биохимии
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Ведущая организация:
ФГУ Государственный научно-исследовательский
центр профилактической медицины Росмедтехнологий
Защита состоится «
»
2007 г. в 13часов 30 минут на заседании
диссертационного совета К 208.073.01 по присуждению ученой степени
кандидата медицинских наук в ФГУ « Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс» Росмедтехнологий (121552, Москва, ул. 3-я
Черепковская, д.15 а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК
Росмедтехнологий.
Автореферат разослан « »
2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Т.Ю. Полевая
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКШ – аорто-коронарное шунтирование
АЛТ – аланинаминотрансфераза
апоВ - 100 - аполипопротеин В100
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ВЭМ – велоэргометрическая проба
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КФК – креатинфосфокиназа
ЛВП – липопротеиды высокой плотности
ЛНП – липопротеиды низкой плотности
общий апоЕ – общий аполипопротеин Е
ОХС - общий холестерин
секФЛА2- секреторная фосфолипаза А2 группы IIА
СРБ – С-реактивный белок
СХС - свободный холестерин
ТБКА – транслюминальная баллонная ангиопластика коронарный артерий
ТГ – триглицериды
ФК – функциональный класс
ХСЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХСЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСЛОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности
ЭХС - эфиры холестерина
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в профилактике сердечнососудистых заболеваний, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается
основной причиной смерти в большинстве стран мира. В настоящее время в
патогенезе ИБС, наряду с дислипидемией, большое значение придается
процессам хронического субклинического воспаления сосудистой стенки.
Одним из значимых медиаторов воспалительного процесса, принимающих
участие в атерогенезе, наряду с наиболее изученным маркером воспаления
таким как С-реактивный белок (СРБ), является секреторная фосфолипаза А2
группы IIА (секФЛА2). В недавно законченном проспективном популяционном
исследовании ЕРIС-Norfolk показано, что увеличение уровня секФЛА2 в
плазме крови здоровых людей ассоциировано с увеличением риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний. В исследованиях других авторов было
продемонстрировано, что у пациентов со стабильной ИБС и острым инфарктом
миокарда уровень и каталитическая активность секФЛА2 в плазме крови
является независимым предиктором развития неблагоприятных сердечнососудистых событий.
СекФЛА2 является гидролитическим ферментом, участвующим в
образовании таких липидных медиаторов воспаления, как лейкотриены,
простагландины,
фактор
активации
тромбоцитов.
В
последнее
время
повышенный интерес вызывает способность секФЛА2 модифицировать
липопротеиды плазмы крови. Под действием секФЛА2 в липопротеидах низкой
плотности (ЛНП) происходит образование и накопление лизолецитина.
Показано, что ЛНП, накопившие лизолецитин, становятся атерогенными и
захватываются скэвенджер-рецепторами макрофагов, активно взаимодействуют
с матриксными белками, что приводит к их задержке в стенке сосуда и
увеличивает риск дальнейших модификаций. В результате этих процессов
образуются
пенистые
клетки,
являющиеся
ключевым
фактором
в
возникновении и прогрессировании атеросклеротического процесса.
4
Одним из современных направлений в медикаментозном лечении ИБС
является
торможение
атеросклеротического
процесса.
Основными
препаратами, используемыми для достижения этой цели, являются статины.
Статины, по данным литературы, снижают в плазме крови уровень окисленных
атерогенных ЛНП, способствуют стабилизации, и по некоторым данным,
регрессии
атеросклеротической бляшки. Считается, что этот процесс
происходит не только за счет снижения количества липидов в плазме крови, но
и за счет плейотропных эффектов статинов к которым, безусловно, относится
их противовоспалительное действие. Однако эти, нелипидные механизмы
действия статинов, в настоящее время изучены недостаточно.
Исходя из выше изложенного, представляется актуальным изучение
влияния терапии аторвастатином на процессы сосудистого воспаления и
энзиматическую модификацию ЛНП, под действием медиатора воспаления
секФЛА2.
Цель исследования: Изучить влияние терапии аторвастатином на
уровень и каталитическую активность секФЛА2, липидный состав и степень
подверженности ЛНП модификации под действием секФЛА2 в крови больных
ИБС с дислипидемией.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние терапии аторвастатином на уровень и каталитическую
активность секФЛА2 в плазме крови больных ИБС с дислипидемией.
2. Оценить эффект терапии аторвастатином на показатели липидного
спектра у больных ИБС в сопоставлении с уровнем и каталитической
активностью секФЛА2.
3. Определить возможную взаимосвязь между концентрацией СРБ и
уровнем и каталитической активностью секФЛА2 исходно и после терапии
аторвастатином у больных ИБС.
4. Сравнить липидный состав частицы ЛНП до и после терапии
аторвастатином у больных ИБС.
5
5. Оценить степень подверженности ЛНП модификации под действием
секФЛА2 на фоне терапии аторвастатином.
Научная новизна: В данной работе впервые продемонстрировано
влияние терапии аторвастатином на уровень и каталитическую активность
секФЛА2, оценено влияние гиполипидемической терапии на липидный состав
и
модификацию ЛНП под действием секФЛА2
у
больных
ИБС с
дислипидемией. Выявлено, снижение уровня и каталитической активности
секФЛА2 на фоне 12 недельной терапии аторвастатином 20 мг в сутки у
больных, имеющих изначально высокий, более 5 мкг/л, уровень фермента.
Показано, что терапия аторвастатином препятствует образованию атерогенных
ЛНП под действием секФЛА2 и приводит к накоплению в частице ЛНП эфиров
холестерина (ЭХС) и уменьшению содержания свободного холестерина (СХС)
при сохраняемом количестве общего холестерина (ОХС).
Практическая значимость: Полученные данные о гиполипидемической
эффективности, возможности снижать уровень и каталитическую активность
секФЛА2, способности препятствовать модификации ЛНП под действием
секФЛА2 позволяют предложить использовать аторвастатин с целью вторичной
профилактики
сердечно-сосудистых
заболеваний
у
больных
ИБС
с
дислипидемией не только как препарат эффективно снижающий уровень
холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП) и обладающий
противовоспалительной активностью, но и как препарат, препятствующий
образованию атерогенных форм ЛНП под действием секФЛА2.
Внедрение в практику: Результаты работы внедрены в практику отдела
проблем атеросклероза института клинической кардиологии ФГУ РКНПК
Росмедтехнологий.
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции
института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК
Росмедтехнологий 19 марта 2007 года.
6
Основные положения работы доложены на:
1. VIII Всероссийском Научном форуме «Кардиология 2006», Москва,
24-27 января, 2006 год.
2. XIV интернациональном симпозиуме по атеросклерозу, Рим,
18-22 июня 2006 год.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения,
оглавления, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты
исследования и обсуждение полученных данных), выводов, практических
рекомендаций и списка используемой литературы. Работа изложена на 121
страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 14
таблицами. Список литературы содержит 217 источников, в том числе 32
отечественных и 192 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа проведена на базе отдела проблем атеросклероза Института
клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова и отдела биохимии Института
экспериментальной кардиологии ФГУ РКНПК Росздрава.
В исследование было включено 52 больных мужского пола, в возрасте от
40
до
70
лет,
с
ИБС,
стабильной
стенокардией
напряжения
2-3
функционального класса и уровнями ХС ЛНП более 4,1 ммоль/л и
триглицеридов (ТГ) менее 4,5 ммоль/л. Диагноз ИБС выставлялся при наличии:
1) стенозирующего коронарного атеросклероза по данным коронарной
ангиографии; 2) операции
коронарного
шунтирования
или
баллонной
коронарной ангиопластики в анамнезе; 3) рубцовых изменений по данным ЭКГ
(наличие патологического зубца Q); 4) типичной клиники стенокардии в
сочетании с положительным результатом пробы с физической нагрузкой на
велоэргометре.
Оценка тяжести стенокардии и определение ее функционального класса
производились согласно критериям, предложенным Канадской ассоциацией
7
кардиологов (Campeau L., 1975). Диагноз постинфарктного кардиосклероза
ставился при наличии у больного в анамнезе затяжного ангинозного приступа,
сопровождавшегося характерной для инфаркта миокарда динамикой на ЭКГ,
повышением
кардиоспецифических
ферментов
крови
и
выявлением
патологического зубца Q на ЭКГ. Диагноз дислипидемии основывался на
однократном определение липидного спектра крови до начала исследования и
через 4 недели соблюдения гиполипидемической диеты.
Из исследования исключались больные с нестабильной стенокардией;
перенесшие инфаркт миокарда, баллонную дилатацию или шунтирование
коронарных артерий сроком менее 6 месяцев до начала исследования;
пациенты, страдающие сахарным диабетом 1 или 2 типа; с уровнем креатинина
крови более 130 мкмоль/л; с тяжелым поражением печени, с исходно
повышенными
уровнями
аспартатаминотрансферазы
(АСТ)
и/или
аланинаминотрансферазы (АЛТ) на 20% и более от верхней границы нормы; с
сердечной недостаточностью; неконтролируемой артериальной гипертонией. В
исследование не включались также пациенты с непереносимостью препаратов
из группы статинов, семейной гиперхолестеринемией и необходимостью
проведения
инвазивного
сопутствующими
острыми
лечения
в
ближайшие
воспалительными
3
месяца,
любыми
заболеваниями на момент
включения и, как минимум, за 1 месяц до скрининга.
Больные, подходящие по критериям для включения в исследование,
давали устное согласие на участие.
Структура исследования: 1 этап исследования включал
в себя 4
недели стандартной гиполипидемической диеты (NCEP Panel III Guidelines).
Больные, у которых, несмотря на соблюдение диеты, сохранялся повышенный
уровень ХС ЛНП (>4,1 ммоль/л), а уровень ТГ не превышал 4,5 ммоль/л, были
включены в исследование. 2 этап исследования. Через 4 недели диетотерапии
больные были разделены на две группы: первая группа – больные, которым
была начата терапия аторвастатином (ЛИПРИМАР, Пфайзер, США) в дозе 20
8
мг в сутки, другая группа - сравнения, пациенты которой не получали
гиполипидемической терапии в течение всего срока исследования. Период
наблюдения в обеих группах составил 12 недель.
В ходе работы оценивали влияние терапии аторвастатином на уровень
ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, аполипопротеина В-100 (апоВ-100), общего
аполипопротеина Е (апоЕ) на этапе включения, и через 12 недель от начала
гиполипидемической терапии. Эффект гиполипидемической терапии на
каталитическую
активность и
уровень
секФЛА2
в сыворотке
крови,
концентрацию СРБ, липидный состав частицы ЛНП, способность ЛНП
модифицироваться под действием секФЛА2 также оценивали в исходной точке
и через 12 недель терапии.
Для
оценки
побочных
эффектов
и
безопасности
проводимой
гиполипидемической терапии определяли активность трансаминаз крови (АСТ
и АЛТ), креатинфосфокиназы (КФК), щелочной фосфатазы, уровня общего
билирубина и креатинина крови на момент включения в исследование, в
исходной точке и через 4 и 12 недель наблюдения.
Критериями прекращения приема препарата являлись: повышение АСТ
и/или АЛТ более чем в 3 раза по сравнению с верхним значением нормы,
повышение КФК более чем в 5 раз от верхней границы нормы. Критерием
исключения из исследования были также: признаки остро возникшего
воспалительного
процесса,
инфекционные
заболевания,
потребность
в
проведении хирургического лечения, и развитие острого коронарного
синдрома.
На протяжении всего исследования допускался прием антиангинальных,
гипотензивных
(нитраты,
ангиотензинпревращающего
фермента
β-блокаторы,
(иАПФ),
ингибиторы
антагонисты
кальция)
препаратов, аспирина. Коррекция препаратов и их доз не проводилась за все
время исследования. Клиническая характеристика больных, вошедших в
исследование, представлена в таблице 1.
9
Таблица 1. Клиническая характеристика групп больных на момент включения в
исследование.
Группа аторвастатина
Группа сравнения
Количество пациентов
n=26
n=26
Возраст (лет)
57,43+7,9
59+9,2
Стенокардия: ФК I-II
19 (73%)
18 (70%)
7 (27%)
8 (30%)
7,5+3,1
6,8+2,9
Курение
13 (50%)
14 (54%)
ИБС у ближайших родственников
13 (50%)
12 (46%)
Инфаркт миокарда в анамнезе
18 (69%)
20 (77%)
Операция АКШ в анамнезе
8 (31%)
8 (31%)
ТБКА в анамнезе
3 (12%)
4 (15%)
Артериальная гипертония
20 (77%)
19 (73%)
Прием β-блокаторов
22 (85%)
23 (88%)
Прием аспирина
25 (96%)
26 (100%)
Прием ингибиторов АПФ
15 (58%)
16 (62%)
Прием антагонистов кальция
4 (15,4%)
4 (15,4%)
Прием нитратов
8 (31%)
8(31%)
ФК - III
Длительность стенокардии (лет)
Обе группы больных были сопоставимы по возрасту, клиническому
состоянию (были приняты во внимание функциональный класс стенокардии,
наличие в анамнезе операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ),
транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБКА)) и наличию таких
факторов риска ИБС, как артериальная гипертония, курение, отягощенная
наследственность по ИБС. Больные обеих групп были также сопоставимы по
сопутствующей (в группе сравнения – основной) лекарственной терапии.
При динамическом наблюдении за больными ИБС (включая оценку
результатов нагрузочного теста) в группах аторвастатина и сравнения
достоверного изменения толерантности к физическим нагрузкам не было.
10
Продолжительность
нагрузки,
максимальное
двойное
произведение,
интенсивность нагрузки достоверно не отличались в группах аторвастатина и
сравнения исходно и через 12 недель наблюдения.
Из группы сравнения 1 человек был исключен на 7 неделе исследования,
в связи с развитием острой вирусной инфекции, все пациенты группы
аторвастатина успешно закончили исследование.
Клинико-инструментальные методы исследования.
Исходно, через 4 и 12 недель наблюдения все больные проходили
рутинное
общеклиническое
исследование.
Для
контроля
клинического
состояния исходно и через 12 недель наблюдения всем больным проводился
тест с физической нагрузкой на велоэргометре (ВЭМ). ВЭМ пробу проводили
по методике ступенеобразно возрастающих нагрузок. Проба выполнялась на
велоэргометре фирмы “Siemens-Elema” (Швеция). Нагрузку начинали с
исходного уровня мощностью 25 Вт с последующим увеличением на 25 Вт
через каждые 3 минуты. Исходно, в конце каждой ступени нагрузки и каждую
минуту восстановительного периода проводили измерение артериального
давления на плечевой артерии и регистрацию ЭКГ в 12 стандартных
отведениях с использованием системы “AstroCard” фирмы “Медитек”, Россия.
Пробу считали положительной при регистрации на ЭКГ депрессии сегмента ST,
горизонтального или косонисходящего типа, глубиной более 1 мм (0,1 мВ),
продолжительностью 0,08 сек от точки Janction, а также при подъеме сегмента
ST на 1 мм и более (при отсутствии признаков аневризмы левого желудочка).
Биохимические методы исследования.
Пробы периферической крови брали после 14 часового голодания из
локтевой вены. Для выделения ЛНП из периферической крови образцы
венозной крови отбирали в стеклянные пробирки, содержащие 0,25М ЭДТА.
Плазму получали центрифугированием при 3000 об./минуту в течение 15
минут. ЛНП (d=1,019-1,064 г/мл) выделяли из плазмы крови методом
последовательного ультрацентрифугирования в градиенте NaBr в присутствии
11
ЭДТА
(1
мг/мл)
по
методу
Хавела.
Чистоту
ЛНП
после
ультрацентрифугирования проверяли методом электрофореза на пластинках с
гелем агарозы (0,5%). Концентрацию белка в ЛНП определяли по методу
Лоури. Перед анализом ЛНП были диализованны против 0,15М NаСl.
Пробы венозной крови (сыворотка) для определения уровней секФЛА2 и
СРБ, каталитической активности секФЛА2 отбирали в силиконовые пробирки и
хранили при - 70°С. Измерения проводили в одной серии после сбора всех
образцов крови.
Содержание ХС, ТГ (в сыворотке крови) и ХСЛВП (в супернатанте после
преципитации других классов липопротеидов смесью фосфовольфрамовой
кислоты
и
хлористого
магния
(G.Kostner
et
al
1979)),
определяли
ферментативным способом на биохимическом анализаторе “Hitachi” (фирмы
“Roche/Diagnostics”, Швейцария). Значения липидов выражали в ммоль/л.
Содержание ЛНП рассчитывали по формуле Фридвальда: ХСЛНП (ммоль/л)=
общий ХС - (ХСЛВП+ТГ/2,2), где ТГ/2,2= ХСЛОНП.
Определение апоВ-100 проводили методом иммунотурбодимитрии,
используя
наборы и
стандартные образцы фирмы
“Roche/Diagnostics”
(Швейцария); полученные данные выражали в г/л. Контроль
качества при
выполнении исследования осуществляли, используя контрольную сыворотку
производства фирмы “Roche/Diagnostics” (Швейцария).
Определение количества общего апоЕ в плазме крови выполнено методом
«ракетного» электрофореза на аппарате и агарозных пластинах фирмы Sebia,
Франция.
Для оценки безопасности и побочных эффектов препарата определяли
активность
АСТ, АЛТ,
КФК,
щелочной
фосфатазы,
уровень
общего
билирубина и креатинина на биохимическом анализаторе “Hitachi 912”(фирмы
“Roche/Diagnostics” Швейцария), при использовании реактивов и контрольных
сывороток фирмы “Diasys” (Германия).
12
Липидный состав частицы ЛНП определяли методом тонкослойной
хроматографии на пластинах фирмы “Merk”, Германия. В качестве стандартов
использовали фосфолипиды, ХС, ЭХС, ТГ фирмы Sigma. ЛНП экстрагировали
смесью хлороформа с метанолом (2:1 по объему). Фосфолипидный состав ЛНП
анализировали
методом тонкослойной
хроматографии на пластинах
с
силикагелем в хроматографической системе хлороформ-метанол-2,5М NН4ОН
(60:35:8 по объему). ХС, ЭХС, ТГ были анализированы в хроматографической
системе гексан-этиловый спирт-уксусная кислота (85:15:1 по объему).
Хроматограммы обнаруживали парами йода. Количественное определение
липидов частицы ЛНП проводили с помощью компьютерной программы Scion
Image.
Уровень секФЛА2 в сыворотке крови определяли иммуноферментным
методом с помощью набора реактивов к человеческой секФЛА2 группы IIA
фирмы Cayman Сhemical, США. Данный кит специфичен для секФЛА2 группы
IIА и не имеет кросс-реакций с I, IV и V типом секФЛА2 и другими
воспалительными медиаторами. Минимальная определяемая концентрация
кита составляет 15,6 пг/мл.
Каталитическая активность секФЛА2 определялась с использованием
радиоактивного меченного лецитина (L-3-фосфатидил[N-метил-С]холина,1,2дипалметоил
(57мСi/ммоль;
Amersham)
в
качестве
субстрата.
20
мл
исследуемой сыворотки с 5 mМ радиоактивного субстрата (общее количество
250 мкл, включая буфер, содержащий 100 mМ Тris-HCL, pH 8,0, 2 mM CaCL)
инкубировали 30 минут при температуре 37С. Реакцию останавливали
добавлением 1,5 мл хлороформ:метанола (в соотношении 1:2 по объему).
Полученный липидный экстракт упаривали парами азота. Содержание
лизолецитина
оценивали
методом
тонкослойной
хроматографии
с
использованием пластин силикагеля фирмы Merk, Германия. Липидную
составляющую
визуализировали
парами
йода,
фракцию,
содержащую
лизолецитин, переносили во флаконы, содержащие 7 мл сцинтилята Unisolve
13
100 (Koch-Light Ltd, Англия). Каталитическую активность секФЛА2 выражали
в единицах активности на литр (Ед/л).
Концентрацию СРБ в сыворотке крови определяли иммуноферментным
высокочувствительным методом с использованием набора реактивов фирмы
“Cytimmune Sciences”, США. Метод основан на реакции преципитации
комплекса “белок-высокоспецифичная сыворотка” с измерением бокового
рассеяния
лазерного
излучения
при
длине
волны,
равной
840
нм.
Концентрацию СРБ выражали в мг/л. Верхняя граница нормы при определении
СРБ составляла 10 мг/л.
Влияние терапии аторвастатином на степень модификации ЛНП
оценивали по количеству лизолецитина, образовавшегося при инкубации 20
мкл ЛНП (1мг/мл) с человеческой секФЛА2, содержащейся в 15 мкл гомогената
миксомы человека (6 мг/мл) при температуре 37С в течение 30 минут. Липолиз
останавливали добавлением раствора хлороформ:метанола в соотношении 2:1
по объему с последующим выделением и упариванием полученного экстракта
парами азота. Содержание образовавшегося лизолецина оценивали методом
тонкослойной хроматографии. Хроматограммы обнаруживали парами йода.
Количественное
определение
лизолецитина
проводили
с
помощью
компьютерной программы Scion Image.
Методы статистического анализа
Статистическую обработку результатов производили с применение
прикладных программ «STATISTICA for WINDOWS 6,0» StatSoft Inc., США.
Результаты представлены как среднее М+σ, где М- среднее значение, σстандартное отклонение среднего значения. Достоверность изменения средних
величин общего ХС, ХСЛНП, ХСЛВП, ТГ, общего апоЕ, апоВ-100, липидного
состава ЛНП, каталитической активности секФЛА2 у больных до и после
терапии аторвастатином рассчитывали по парному t-критерию Стьюдента
(после проведение анализа нормальности распределения статистических
величин).
14
Значения количества СРБ и секФЛА2 представлены как медиана и
значение 25ого и 75ого процентиля. Достоверность изменения медианы
рассчитывали, используя непараметрические методы обработки данных,
критерий U (Вилкоксона-Манна-Уитни). При проведении корреляционного
анализа вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех
видов анализа статистически достоверным считались значения p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Влияние терапии аторвастатином на липидный профиль больных
ИБС с дислипидемией
Терапия аторвастатином в дозе 20 мг в течение 12 недель у больных ИБС
с дислипидемией привела к снижению уровня общего ХС на 34,2%, ХСЛНП на
39,6%, ТГ на 19%, уровня апоВ-100 на 43%, общего апоЕ на 32% и достоверно
не изменила уровня ХСЛВП. Целевого значения уровня ХСЛНП (менее 2,6
ммоль/л) на терапии аторвастатином 20 мг в сутки через 12 недель достигли
65% пациентов. Данные представленны в таблице 2. Полученные нами данные
не противоречат результатам других исследований, посвященных изучению
гиполипидемического эффекта аторвастатина.
Таблица 2. Влияние терапии аторвастатином на показатели липидного обмена у
больных ИБС
показатель
группа аторвастатина
группа сравнения
исходно
12 недель
исходно
12 недель
ОХС, ммоль/л
6,43+0,61
4,23+0,93**
6,26+1,06
6,1+0,9
ХСЛНП, ммоль/л
4,37+0,71
2,64+0,34**
4,18+0,59
4,1+0,87
ХСЛВП, ммоль/л
1,16+0,34
1,22+0,28
0,98+0,39
1,0+0,31
ТГ, ммоль/л
1,8+0,73
1,46+0,54*
1,66+0,8
1,7+0,66
Общий апоЕ, мг/дл
4,34+1,2
2,96+0,88*
4,7+1,64
4,55+1,46
апоВ 100, г/л
1,3+0,21
0,74+0,17**
1,2+0,42
1,2+0,31
Примечание:*p<0,01,**p<0,001 по сравнению с исходными значениями
15
Влияние
терапии
аторвастатином
на
уровень
и
каталитическую
активность секФЛА2 у больных ИБС
Терапия аторвастатином 20 мг в течение 12 недель значимо не изменила
уровень секФЛА2 и ее каталитическую активность в общей группе больных
ИБС, принимавших аторвастатин, однако привела к достоверному снижению
уровня секФЛА2 на 28% и ее каталитической активности на 16,2% у больных с
ее исходно высокими, более 5,0 мкг/л, значениями. У больных группы
сравнения через 12 недель наблюдения уровень и каталитическая активность
фермента по сравнению с исходными значениями достоверно не изменились
как в общем по группе, так и у пациентов с исходно высокими значениями
секФЛА2. Данные представлены в таблицах 3,4 и 5.
Таблица 3. Влияние терапии аторвастатином на уровень и каталитическую
активность секФЛА2 у больных ИБС
показатель
медиана (25-75%)
секФЛА2, мкг/л
группа аторвастатина
n=26
исходно
12 недель
5,13
4,66
(4,27-8,48)
(4,0-5,88)
группа сравнения
n=25
исходно
12 недель
5,24
5,16
(3,9-9,3)
(3,2-8,9)
каталитическая
активность
9,5+3,1
9,2+2,1
9,7+2,9
9,6+2,7
секФЛА2, Ед/л
Примечание: каталитическая активность секФЛА2 представлена как среднее
значение и стандартное отклонение показателя.
Таблица 4. Изменение концентрации секФЛА2 на фоне терапии аторвастатином
в зависимости от ее исходного уровня у больных ИБС
медиана
(25-75%),
мкг/л
секФЛА2
менее 5,0
секФЛА2
более 5,0
группа аторвастатина
n
исходно
12 недель
14
4,1
(2,76-4,58)
12
8,48
(6,02-9,65)
группа сравнения
n
исходно
12 недель
3,72
(2,58-4,76)
15
4,0
(3,62-4,9)
3,8
(2,98-4,23)
6,07*
(4,56-7,78)
10,22
10 (9,54-12,53)
9,5
(8,24-13,2)
Примечание: n - число больных, * p<0,05 по сравнению с исходным значением
16
Таблица 5. Изменение каталитической активности секФЛА2 под влиянием
терапии аторвастатином в зависимости от ее исходного уровня у больных ИБС
медиана
(25-75%),
группа аторвастатина
n
катал. активность
мкг/л
группа сравнения
n
секФЛА2, Ед/л
катал.активность
секФЛА2, Ед/л
секФЛА2
14 7,8+1,6
8,1+1,2
15
8,0+1,6
7,9+1,3
менее 5,0
секФЛА2
12 11,5+1,7 9,64+1,2* 10 11,4+1,28
11,2+1,62
более 5,0
Примечание: каталитическая активность секФЛА2 представлена как среднее
значение и стандартное отклонение показателя,
n- число больных, *p<0,05 по сравнению с исходным значением
По данным литературы у лиц, не страдающих сердечно-сосудистыми
заболеваниями, уровень секФЛА2 в сыворотке крови не превышает 4 мкг/л,
составляя в среднем 1,9 мкг/л. Эти данные согласуются с полученными нами
значениями секФЛА2 у здоровых доноров. По нашим данным уровень
фермента у здоровых доноров в среднем составил 2,2+0,7 мкг/л. В
последнее
время было закончено 2 больших исследования, посвященных изучению
прогностической роли секФЛА2 в развитии и прогрессировании ИБС. В
исследовании EPIC-Norfolk было показано увеличение риска сердечнососудистых событий у здоровых лиц с уровнем секФЛА2 более 5 мкг/л,
максимально риск возрастал у лиц с уровнем фермента более 8,3 мкг/л. В
другом исследовании было продемонстрировано возрастание риска смерти,
повторного инфаркта миокарда у больных острым инфарктом миокарда при
уровне фермента более 5 мкг/л. Также было показано, что наиболее достоверно
риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий был связан не столько с
уровнем секФЛА2, сколько с увеличением ее каталитической активности.
Таким
образом,
результаты
нашего
исследования
показали,
что
аторвастатин снижает количество и каталитическую активность секФЛА2 у
больных с исходно высокими значениями уровня и активности фермента, с
которыми
в
настоящее
время
связывают
высокий
риск
развития
17
неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при первичной и вторичной
профилактике ИБС.
Влияние терапии аторвастатином на концентрацию СРБ в крови больных
ИБС
У больных, получавших аторвастатин, перед началом терапии значение
концентрации СРБ (медиана (25-75%)) составило 1,9 (1,51-4,89) мг/л. Прием
аторвастатина в течение 12 недель практически не изменил уровня СРБ и
составил 2,0 (1,06-4,56) мг/л. У больных группы сравнения этот показатель
исходно был равен 2,2 (0,96-4,61) мг/л, через 12 недель наблюдения
недостоверно вырос до 2,3 (1,57-4,2) мг/л (p>0,05).
Для более детального анализа изменений концентрации СРБ больные были
разделены
по
значению
исходного
показателя
в
соответствии
с
рекомендациями Американской ассоциации сердца на 2 группы: значение СРБ
менее 3 мг/л и более 3 мг/л. См. таблицу 6. Терапия аторвастатином привела к
выраженному снижению концентрации СРБ на 30,7% только у больных с
исходно высокими показателями СРБ (от 3 до 10 мг/л) и не оказала влияния на
уровень белка у больных с исходными его значениями менее 3 мг/л. В группе
сравнения статистически достоверной динамики уровня СРБ не отмечено.
Таблица 6. Концентрация СРБ при терапии аторвастатином в зависимости от ее
исходного уровня у больных ИБС
медиана
(25%-75%),
мг/л
СРБ
менее 3,0
СРБ
более 3,0
n
группа аторвастатина
исходно
12 недель
n
группа сравнения
исходно 12 недель
16
1,56
(0,79-1,9)
1,65
(0,86-2,0)
17
1,66
(0,9-1,2)
1,81
(0,86-2,4)
6,6
(4,9-7,94)
4,57*
(3,9-6,0)
5,9
(4,8-7,1)
5,4
(4,6-6,8)
10
8
Примечание : n - число больных, *p<0,05 по сравнению с исходным значением
При проведении корреляционного анализа по Спирмену была
получена статистически достоверная корреляция между значениями уровней
18
СРБ и секФЛА2, r=0,67, p<0,02 и между степенью снижения уровней СРБ и
секФЛА2 на фоне терапии аторвастатином, r=0,55, p<0,05. Корреляции между
гиполипидемическим действием аторвастатина и уровнями СРБ и секФЛА2 не
выявлено.
Влияние терапии аторвастатином на липидный состав частицы ЛНП у
больных ИБС
Терапия аторвастатином в дозе 20 мг привела к изменению соотношения
между количествами ЭХС и СХС в составе общего ХС ЛНП, в сторону
увеличения процентного содержания ЭХС от количества общего ХС на 9%.
При этом общее количество ХС входящего в липидный состав ЛНП, осталось
неизменным.
Количество
лецитина,
лизолецитина,
ТГ
достоверно
не
изменилось у больных, получавших аторвастатин, и у больных группы
сравнения. См. таблицу 7 и рисунок 1.
Известно, что основным компонентом атеросклеротической бляшки
считаются ЭХС, свободный же ХС присутствует в атероматозной бляшке в
гораздо меньшем количестве и таким образом, именно ЭХС приписывается
наибольшее атерогенное действие. Однако надо отметить, что ЭХС, попавшие в
макрофаг в составе ЛНП, гидролизуются в свободный ХС. Свободный ХС или
выводится из клетки, или в ситуациях, когда ХС присутствует в избытке, как
это бывает во время развития атеросклероза, может реэтерифицироваться и
вновь образованные ЭХС откладываются в виде липидных капель в цитоплазме
макрофага. Процесс синтеза и гидролиза ЭХС очень динамичен, и когда
образовано много таких капель, макрофаги превращаются в то, что известно
как пенистые клетки. Таким образом, имеет значение именно количество
общего ХС, попавшего в макрофаг в составе ЛНП, а не его форма
(этерифицированная или нет). В нашем исследовании количество общего ХС в
составе ЛНП осталось неизменным и, таким образом, увеличение процентной
доли эфиров в липидном составе ЛНП не является атерогенным.
ЛНП, содержащие больший процент ЭХС, становятся более крупными и
менее плотными по структуре, а по данным литературы, атерогенными считают
19
мелкие и плотные ЛНП. Кроме того, ЭХС являются более устойчивыми к
окислению, чем свободные формы ХС. Таким образом, можно предположить
что аторвастатин, изменяя соотношение ЭХС и свободного ХС в ЛНП,
способен оказывать влияние на образование атерогенных форм ЛНП.
Таблица 7. Изменение липидного состава ЛНП у больных ИБС при
терапии аторвастатином
липиды,
мкМ/мг
белка ЛНП
группа аторвастатина
n=26
исходно
12 недель
группа сравнения
n=25
исходно
12 недель
Здоровые
доноры
n=5
ОХС
3,30+0,68
3,28+0,45
3,29+0,72
3,31+0,62
3,06+0,3
ЭХС
2,3+0,31
2,54+0,26* 2,3+0,48
2,35+0,61
2,20+0,19
СХС
0,99+0,17
0,74+0,14* 1,0+0,21
0,96+0,15
0,86+0,14
ТГ
0,33+0,12
0,34+0,09
0,34+0,12
0,34+0,2
0,31+0,08
лецитин 0,83+0,02
0,83+0,01
0,84+0,01
0,83+0,01
0,809+0,01
лизо
0,027+0,02 0,028+0,01 0,028+0,01 0,028+0,03 0,024+0,01
лецитин
Примечание: * р < 0,05 по сравнению с исходными значениями. Здоровые
доноры – лица без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний и
с уровнем ОХС<5 ммоль/л
Рисунок 1. Изменение процентного соотношения ЭХС и СХС в составе ЛНП
у больных ИБС до и после терапии аторвастатином
Группа аторвастатина
100%
80%
Группа сравнения
30%
21%
30%
29%
70%
79%
70%
71%
исходно
12 недель
исходно
12 недель
60%
40%
20%
0%
ЭХС
CХC
20
Влияние терапии аторвастатином на процесс модификации ЛНП под
действием секФЛА2 у больных ИБС
Степень модификации ЛНП у больных ИБС оценивалась по количеству
лизолецитина, образовавшегося в липопротеидах после взаимодействия с
секФЛА2. Одним из продуктов, образующихся при гидролизе лецитина
секФЛА2, основного фосфолипида ЛНП, является лизолецитин, с накоплением
которого
многие
исследователи
связывают
атерогенные
свойства
модифицированных ЛНП, такие как, повышенная способность накапливаться в
клетках эндотелия, возможность нарушать эндотелий-зависимую релаксацию
сосудов, увеличивать агрегацию тромбоцитов.
Терапия аторвастатином в течение 12 недель достоверно уменьшила в 2,3
раза количество лизолецитина, образовавшегося в ЛНП под действием
секФЛА2 по сравнению с количеством лизолецитина, образовавшегося в ЛНП
этих же пациентов до начала лечения аторвастатином.
Данные представлены в таблице 8.
Таблица 8. Влияние терапии аторвастатином на накопление лизолецитина в
ЛНП под действием секФЛА2 у больных ИБС
группа аторвастатина
группа сравнения
n=26
n=25
исходно
12 недель
исходно
12 недель
3,5+0,9
1,54+0,4*
3,7+1,1
3,5+0,9
лизолецитин,
нмоль/мг
белка ЛНП
Примечание: * р<0,05 по сравнению с исходным значением.
Таким
образом,
терапия
аторвастатином
способна
эффективно
препятствовать образованию атерогенных форм ЛНП под действием секФЛА2
не только за счет снижения количества фермента и уменьшения его
21
каталитической активности, но и за счет снижения способности самой частицы
ЛНП подвергаться модификации.
ВЫВОДЫ
1. Терапия аторвастатином в дозе 20 мг в сутки в течение 12 недель у больных
ИБС с дислипидемией приводит к снижению уровня ОХС на 34,2%, ХСЛНП на
39,6%, ТГ на 19%, апоВ-100 на 43%, апоЕ на 32% и позволяет достичь целевых
уровней ХСЛНП у 65% больных, не влияя на уровень ХСЛВП.
2. Лечение аторвастатином больных ИБС с исходно высокими, более 5 мкг/л,
значениями секФЛА2 приводит к снижению уровня секФЛА2 на 28% и ее
каталитической активности на 16,2%, причем этот эффект не взаимосвязан с
гиполипидемическим действием препарата.
3. Уровень секФЛА2 и степень его снижения при терапии аторвастатином
достоверно взаимосвязаны с уровнем и степенью снижения концентрации СРБ.
4. Аторвастатин у больных ИБС достоверно снижает количество СХС,
эквимолярно увеличивает содержание ЭХС и не изменяет количества лецитина,
лизолецитина, ОХС, ТГ в составе частицы ЛНП.
5. При терапии аторвастатином у больных ИБС способность ЛНП к
модификации под действием секФЛА2 достоверно уменьшается в 2,3 раза по
сравнению с исходными значениями, что приводит к существенному снижению
образования такой атерогенной формы ЛНП.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Полученные в ходе работы данные позволяют рекомендовать применение
аторвастатина в дозе 20 мг в сутки в качестве препарата, препятствующего
образованию атерогенных ЛНП под действием секФЛА2 у больных ИБС с
дислипидемией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. А.А. Коротаева, С.И. Проваторов, Е.В. Самойлова, А.И. Каминный, А.Б.
Сумароков,
А.А.
Пиркова,
А.Н.
Самко,
Н.В.
Проказова.
Уровень
22
секреторной фосфолипазы А2 в сыворотке крови как предиктор рестеноза
после коронарной ангиопластики. Терапевтический архив.2002;4:12-15
2. A.A. Korotaeva, E.V. Samoilova, A.I. Kaminny, A.A.Pirkova, T.J. Resink, P.
Erne, N.V. Prokazova, V.A. Tkachuk, E.I. Chazov. The catalytically active
secretory phospholipase A2 type IIA is involved in restenosis development after
PTCA in human coronary arteries and generation of atherogenic LDL. Molecular
and Cellular Biochemistry. 2005;270:107-113
3. А.А. Пиркова, М.В. Ежов, Е.В. Самойлова, Е.Ю. Самойленко, А.А.
Коротаева, В.Г. Наумов. Влияние аторвастатина на С-реактивный белок и
секреторную фосфолипазу А2 у больных ишемической болезнью сердца.
Тезисы к форуму «Кардиология 2006» 2006:110
4. A.A. Pirkova, M.V. Ezhov, E.V. Samoilova, E.Y. Samoylenko, A.A. Korotaeva,
V.G. Naumov. The effect of atorvastatin on serum phospholipase A2 IIA type and
lipids composition of LDL particles in patients with coronary heart disease.
Atherosclerosis. 2006; 7(3):581A
5. В.Н. Титов, А.А. Арапбаева, А.А. Пиркова, А.А. Коротаева, В.А.
Амелюшкина, В.Г. Наумов, В.В. Кухарчук. Содержание индивидуальных
жирных кислот и липидов в липопротеидах плазмы крови у больных с
гиперлипидемией
при
приеме
статинов.
Кардиологический
вестник.
2006;2;32-38
6. Е.И. Самойлова, А.А. Пиркова, Н.В. Проказова, А.А. Коротаева. Влияние
сыворотки крови пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на
каталитическую активность секреторной фосфолипазы А2(IIА). Бюллетень
экспериментальной биологии и медицины.2006;142(11):525-527
7. А.А. Пиркова, Е.В. Самойлова, В.А. Амелюшкина, В.Н.Титов, В.Г. Наумов
В.В. Кухарчук, А.А. Коротаева. Влияние терапии аторвастатином на уровень
секреторной фосфолипазы А2 группы IIА и модификацию ЛНП у пациентов
с ишемической болезнью сердца. Кардиология. 2007;47(4):37-40
23