6_2012_
реклама
Потапова В.Е.1, Клишо С.С.2 Витебский государственный медицинский университет, Витебск, Беларусь 2 Витебская детская областная клиническая больница, Витебск, Беларусь 1 Кортексин как компонент терапии острого периода гипоксическиишемической энцефалопатии новорожденных Поступила в редакцию 31.08.2012 Резюме Целью нашего исследования явилась разработка оптимальных схем реабилитация новорожденных с перинатальными поражениями головного мозга с применением препарата Кортексин под контролем нейросонографии с допплерометрией мозгового кровотока. Для достижения поставленной цели нами было обследовано и пролечено 100 новорожденных детей, находившихся на втором этапе выхаживания УЗ «ВДОКБ». Из них 50 детей составили основную группу и 50 – группу сравнения. Исследовался бассейн внутренней сонной артерии и оценивался венозный отток на примере вены Галена до начала лечения и после завершения курса терапии. Применение препарата Кортексин у новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС различного генеза в комплексном лечении способствует нормализации мозгового кровообращения как при наличии структурных изменений головного мозга, так и при их отсутствии. Разработаны схемы реабилитации новорожденных с применением терапевтически эффективной дозы препарата. Определены показания и противопоказания для его применения. Использование препарата приводит к снижению продолжительности терапии детей с указанной патологией и как следствие – экономических затрат на лечение и пребывание пациентов. Ключевые слова: новорожденный, перинатальные повреждения, недоношенность, допплерометрия мозгового кровотока, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, физиологические рефлексы, неврологический. Успехи в разработке терапии перинатальной патологии в первом десятилетии XXI века позволили значительно увеличить выживаемость среди новорожденных детей, особенно из группы глубоко недоношенных. Однако поражение головного мозга у данного контингента детей остается существенной проблемой. При этом интенсивное изучение патофизио122 Опыт применения ЛС логических механизмов постгипоксического поражения головного мозга новорожденных позволило обосновать концепцию раннего фармакологического вмешательства в каскад инициированных ишемией процессов, которые могут в ряде случаев предотвратить или существенно снизить тяжесть повреждения нервной ткани и улучшить неврологический прогноз. По данным медицинской статистики, общая заболеваемость детей за последние 10 лет в Республике Беларусь возросла в 1,5 раза, а по отдельным нозологическим единицам этот рост еще более значительный. Большой вклад в этот процесс внес общий рост патологии среди женщин репродуктивного возраста, беременных и кормящих. В последние годы возросло количество юных матерей (подростковая беременность), количество детей, рожденных вне брака, а также рождение первого ребенка после 25 лет [1, 2, 3]. Эти факторы привели к увеличению частоты возникновения патологических состояний во время беременности и, как следствие, к рождению недоношенных детей и детей с патологией различных органов и систем, в частности, нервной системы. Перинатальная патология нервной системы играет важную роль в нарушении адаптации ребенка в социальной среде и нередко приводит к инвалидизации. Так, в структуре детской инвалидности поражение нервной системы составляет около 50%, при этом заболевания нервной системы, приводящие к дезадаптации и инвалидизации, в 70–80% случаев обусловлены перинатальными формами, а 35–40% детей-инвалидов – инвалиды вследствие перинатального повреждения нервной системы [1, 2, 4]. Проблема повреждений головного мозга в перинатальном периоде является актуальной в связи с высоким удельным весом этой нозологии в структуре неврологической заболеваемости новорожденных. Частота патологии центральной нервной системы у детей неонатального периода составляет 60–80% [3], что, в свою очередь, определяет высокую летальность в неонатальном периоде, приводит к развитию неврологических осложнений и характеризует дальнейший прогноз и качество жизни ребенка [1, 6]. Среди многих факторов, повреждающих головной мозг новорожденных, особо следует выделить гипоксию как универсальный повреждающий агент [1, 6]. Асфиксия, регистрируемая у новорожденных, очень часто является лишь продолжением гипоксии, начавшейся еще во внутриутробном периоде. Статистика репродуктивных потерь весьма убедительно свидетельствует об этом. Так, беременности, возникшие на фоне острых и хронических заболеваний (болезни сердечно-сосудистой и респираторной систем и др.), сопровождаются гестозом и эпизодами внутриутробной гипоксии плода. Внутриматочная гипоксия и гипоксия в родах, обусловленная нарушениями маточно-плацентарного кровообращения, в 38,45% случаев является причиной перинатальной смертности, а в 59,04% – причиной мертворождений. В 72,4% случаев гипоксия и асфиксия становятся главными причинами гибели плода в родах или в раннем неонатальном периоде [1, 7, 9]. Условность термина гипоксически-ишемическая энцефалопатия очевидна, но современное развитие медицины не позволяет провести более точную дифференцировку этиологии (каков вклад гипоксии и артериальной гипотензии, уменьшения мозгового кровотока, т.е. ише«Репродуктивное здоровье. Восточная Европа» № 6 (24) 2012 Гипоксическиишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – повреждения головного мозга, обусловленные гипоксией. Они приводят к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим видам церебральной недостаточности. 123 Кортексин как компонент терапии острого периода гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных мии, в повреждение мозга) и топики поражения коры мозга у новорожденных. Частота ГИЭ не установлена. В США и других индустриально развитых странах частота детского церебрального паралича – 1–2 случая на 1000 доношенных, но на сегодняшний день существует мнение, что ГИЭ является причиной лишь 10% из них. По данным литературы, в Великобритании частота ГИЭ – 6:1000 доношенных детей, причем 1:1000 имеет тяжелые неврологические расстройства или умирает от последствий перинатальной гипоксии. Во Франции легкая постгипоксическая энцефалопатия составляет 2,8 на 1000, среднетяжелая – 2,7 на 1000 и тяжелая – 0,2 на 1000. Эти величины несколько ниже в Англии, где среднетяжелую и тяжелую церебральную недостаточность вследствие перинатальных поражений диагностировали у 1649 из 789411 детей, родившихся в 1984–1989 гг. (частота ГИЭ – 2,1 на 1000). По данным Пальчика А.Б. и др. [4, 5], частота ГИЭ среди новорожденных одного из обсервационных родильных домов Санкт-Петербурга при использовании классификации Sarnat H.B. и Sarnat M.S. (1976) составила 15,6 на 1000 доношенных и 88 на 1000 недоношенных. Поражения мозга возникают не только в период гипоксии, но и в период, следующий за ней. Постнатальные эпизоды гипоксии, приводящие к ГИЭ, обычно связаны с приступами апноэ, остановками сердца, шоком, стойким судорожным синдромом. Патогенез, несмотря на многочисленные исследования, не может считаться полностью выясненным. В настоящее время обсуждается роль ряда факторов в патогенезе ГИЭ: уменьшение мозгового кровотока и церебральная гипоперфузия, нарушение цереброваскулярной ауторегуляции и реологических свойств крови, локализация поражений мозга и цитотоксический отек мозговой ткани, с последующими очагами некроза [2, 5, 8]. В зависимости от особенностей течения внутриутробного периода, родового акта, лекарственной терапии матери, сказывающихся на обмене веществ ребенка, у одних детей после перенесенной гипоксии в родах доминирует в клинике эффект накопления возбуждающих медиаторов (в основном глютамата) – беспокойство, гипервозбудимость и др., Необходимо у других же – эффект накопления тормозных медиаторов (гамма-аминоподчеркнуть, что масляная кислота), аденозина, эндогенных опиатов, и тогда отмечаются процесс некроза вялость, летаргия, снижение активности рефлексов, мышечного тонуса, преобладает в нейронах при острой и срыгивания и др. Возможно, вступает в свои права и инфекция. В связи с этим снова тяжелой гипоксии, при стоит вспомнить Вирхова Р., который в 1867 г. ввел понятие «рано приизбытке Са++; процесс обретенные лейкоэнцефалопатии» для описания инфекционных пораапоптоза доминирует жений мозга плода и новорожденного. Роль перинатальных инфекций в нейроглии при (микоплазменной, вирусной), а также кишечных дисбактериозов в паболее мягкой и тогенезе перинатальных гипоксических поражений мозга пока не ясна. длительной гипоксии, При гипоксических повреждениях головного мозга патологический при незначительном процесс не ограничивается первичным очагом поражения, а существует потоке Са++ и больше зависит от содержания определенная динамика возникновения вторичных изменений с вовлечением ранее неповрежденных нейронов. В конечном итоге речь может Zn++. идти о прогредиентном течении энцефалопатии, при котором объем нейронов в стадии деградации оказывается значительно больше первона124 Опыт применения ЛС чального (лизис нейронов, опустошение коры, вторичные дисциркуляционные расстройства и др.). Весь этот цикл событий происходит в течение первого года жизни, и исход перинатальных повреждений, характер и объем потерь становятся очевидными к возрасту 9–12 мес. Вторым, не менее важным свойством гипоксически-ишемической энцефалопатии, является то, что изменения в центральной нервной системе, испытавшей гипоксию, носят фазовый характер. В течение первого года жизни можно выделить четыре фазы развития патологического процесса [2, 7]. Головной мозг новорожденных принципиально отличается от мозга взрослых как по активности реакции на гипоксию, так и по потенциалу компенсаторных возможностей. Это связывают с незрелостью его структур и меньшей зависимостью от потребляющего энергию ионного насоса. В то же время повышенная гликолитическая способность позволяет значительно быстрее восстанавливать АТФ и сохранять церебральные функции. Фаза активного восстановления в остром периоде облегчается нейротрофическими факторами, изливающимися после инфаркта во внеклеточное пространство мозга. Согласно экспериментальным исследованиям, мозг в ответ на повреждение способен образовывать новые нейроны и осуществлять трансплантацию незрелых нейронов. Более того, денервированные нейроны способны к реиннервации структуры. Причем чем раньше начинается процесс реиннервации, тем больше шансов для сохранения дендритного дерева, повышения его метаболической активности, синтеза белка и др., т.е. тех основных факторов, которые определяют сам процесс репарации нервной ткани. Огромные возможности восстановления связаны с использованием миллионов синапсов с формированием их в тысячи функциональных комплексов или «голограмм», с их организацией в новые функциональные единицы. Не вызывает сомнения, что возможность восстановления существующего потенциала нейропластичности тем больше, чем раньше начинается лечение, т.е. до момента окончания онтогенетических процессов развития нервной системы. Установлено, что у взрослого человека количество нервных клеток и синапсов в 1 мм3 ткани мозга составляет лишь 40% от такового у детей в возрасте от 1 года до 7 лет, а количество синапсов на одну нервную клетку к этому времени на 20% меньше [3, 5, 7]. В настоящее время генеральной стратегией улучшения качества медицинской помощи населению является разработка стандартов диагностики, профилактики и лечения заболеваний. Расширение спектра зарегистрированных и разрешенных к применению в Республике Беларусь препаратов для лечения острых и хронических заболеваний головного мозга, влияющих на репаративные процессы, открывает новые, перспективные возможности для реабилитации больных детей с церебральным дефицитом [9]. В условиях «фармацевтического бума» многие терапевтические средства из области взрослой неврологии попали в арсенал средств, используемых неонатологами. Назначая новорожденному лекарственное средство, врач должен учитывать его возможные ближайшие и отдаленные последствия, владеть оптимальными схемами лечения с позиций доказательной медицины. К числу таких препаратов относятся Кортексин [9, 10]. «Репродуктивное здоровье. Восточная Европа» № 6 (24) 2012 125 Кортексин как компонент терапии острого периода гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных Кортексин – препарат пептидной структуры, оказывающий специфически направленное ткане- или органотропное действие. Принцип, положенный в основу технологии получения тканеспецифических нуклеопротеиновых комплексов, состоит в том, чтобы сохранить структурные элементы хроматина, в которых естественно объединены эндогенные белки с комплементарными участками ДНК. Данный препарат создан в Военно-медицинской академии и внедрен в практику здравоохранения усилиями ученых Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и специалистами фармакологической компании «ГЕРОФАРМ». Кортексин – это комплекс полипептидов, состоящих из L-аминокислот с молекулярной массой от 1 до 10 Кда, выделенных из коры головного мозга телят или поросят. Стабилизатором препарата выбран глицин (стандартный флакон содержит 10 мг кортексина и 12 мг глицина). Препарат обладает тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывает церебропротекторное, ноотропное и противосудорожное действие, снижает токсические эффекты нейротропных веществ, улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует репаративные процессы в головном мозге, ускоряет восстановление функций головного мозга после стрессовых воздействий, обладает высокой биодоступностью, что выгодно отличает данный препарат от аналогов. Кортексин, зарегистрированный как лекарственное средство, уже Цель исследования в течение многих лет широко и успешно применяется в лечении забоОбосновать применение препарата леваний центральной нервной системы как у детей старшего возраста, так и у взрослых. Результаты доклинического и клинического исследополипептидов вания кортексина позволяют говорить об эффективности его применекоры головного ния у детей с заболеваниями ЦНС, а также о его положительном влиянии мозга (Кортексин) на системы неспецифической резистентности, гемостаза, иммунитета и для коррекции функцию нервной системы при церебральной патологии [9, 10]. патологических изменений в нервной системе новорожденных, связанных с гипоксическиишемической энцефалопатией. 126 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В ходе исследования новорожденные дети (от 1 до 28 дня жизни) были разделены на две группы: 50 пациентов в схеме лечения поражений головного мозга получали препарат Кортексин, который применялся в дозе 0,5 мг/кг внутримышечно в течение 10 дней (основная группа). Нейросонография с допплерометрией мозгового кровотока проводились до начала лечения и после завершения курса терапии. В схему терапии новорожденных второй группы был включен препарата «Пирацетам» (группа сравнения). Под нашим наблюдением находилось 100 новорожденных детей с перинатальными поражениями нервной системы. Анализ развития новорожденного включал определение массы, роста, окружности головы и груди при рождении, оценку по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни новорожденного, оценку состояния недоношенных по шкале Сильвермана, проводимую кислородотерапию (вспомогательная вентиляция легких, сроки интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, длительность ИВЛ, введение препаратов сурфактанта), определение КОС, состояние ребенка при рождении, течение периода адаптации новорожденного. Клиническое наблюдение за новорожденным включало оценку неврологического и соматического статусов. Опыт применения ЛС Для оценки неврологического статуса определяли: окружность головы ребенка и динамику ее прироста; размеры большого родничка и его характеристики (выбухание или западение, напряжение и пульсация); наличие открытого малого родничка и его размеры; состояние швов черепа (открытый сагиттальный шов, дискомплектация костей черепа, наличие кефалогематом); мышечный тонус и его характеристика (физиологический, повышен, снижен или дистоничен); двигательная активность и его характеристика (повышена, снижена, нормальная или отсутствует); физиологические рефлексы новорожденного (рефлекс Бабкина, поисковый рефлекс, сосательный рефлекс, рефлекс Робинсона, рефлекс ползанья Бауэра, рефлекс Галанта, рефлекс Переса, рефлекс Моро, рефлекс опоры и автоматической походки); крик ребенка (слабый, громкий, мозговой, со стоном, отсутствует); наличие судорожной готовности; наличие судорог и их характеристика (генерализованные или локальные, клонические или тонические, эквиваленты судорог); наличие паретической установки кистей и «пяточных стоп»; наличие глазной симптоматики (горизонтальный и вертикальный нистагм, симптомы заходящего солнца и «Грефе», размер зрачков и их фотореакция); при подозрении на воспалительный процесс в головном мозге (менингоэнцефалит) или внутримозговое кровоизлияние проводилась люмбальная пункция с последующим анализом состава спинномозговой жидкости. Эхографическое обследование новорожденным проводилось с помощью ультразвукового прибора Sonoline Versa Plus фирмы Siemens. Для нейросонографии использовали конвексный датчик 5 МГц. Сканирование осуществляли в стандартных плоскостях: коронарной, сагиттальной, парасагиттальной и аксиальной. Анализ эхограммы включал в себя оценку состояния паренхимы головного мозга, желудочковой системы, цистерн и субарахноидального пространства, рисунка извилин и борозд, пульсации мозговых сосудов и наличие очаговых патологических образований. Всем пациентам осуществлена цветная допплерография сосудов бассейна внутренней сонной артерии (передней и средней мозговых артерий), а также вены Галена. Переднюю мозговую артерию визуализировали на сагиттальном срезе; для получения показателей кровотока объемный маркер устанавливали перед коленом мозолистого тела или в проксимальной части артерии перед ее изгибом вокруг этой структуры. Средняя мозговая артерия определялась в сильвиевой щели. Наилучший угол для ее инсонации достигался при аксиальном подходе. Вену Галена визуализировали на коронарном срезе под мозолистым телом вдоль крыши III желудочка. Для артериальных сосудов учитывали индекс резистентности (RI), который рассчитывался по формуле: Все дети осматривались окулистом с целью исследования состояния глазного дна при поступлении в стационар. Дети с ангиоспазмом, застойными явлениями на глазном дне и атрофией дисков зрительных нервов, а также рожденные в сроке гестации меньше 34 недель осматривались окулистом в динамике не реже одного раза в 7 дней. RI = (Vmax – Vmin)/Vmin, где Vmax – максимальная систолическая скорость, Vmin – минимальная диастолическая скорость. Для венозных сосудов диагностически значимой считалась скорость кровотока в исследуемом сосуде. Все ультразвуковые обследования проводили в одно и то же время – через 1 час после кормления детей в состоянии покоя. Исследование проводилось до назначения специфической терапии и после курса лечения. «Репродуктивное здоровье. Восточная Европа» № 6 (24) 2012 127 Кортексин как компонент терапии острого периода гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ При проведении ультразвукового исследования головного мозга установлено, что у 50% обследованных новорожденных имеют место его структурные нарушения. При этом в 11% случаев они заключаются в деструктивных процессах в белом веществе головного мозга, а в 39% – проявляются в виде периинтравентрикулярных кровоизлияний (рис. 1). Проводя сравнительную характеристику параметров интракраниального кровотока до начала лечения, как в основной группе, так и в группе сравнения выявлено, что у всех детей были обнаружены нарушения мозгового кровообращения в виде изменения параметров артериального кровотока в бассейнах передней и средней мозговых артерий. Индексы резистентности в бассейне передней мозговой артерии в двух подгруппах были повышенными, а в бассейнах средней мозговой артерии в группе детей, получавших Пирацетам, были снижены по сравнению с возрастной нормой. Венозный отток в вене Галена в обеих подгруппах был повышен. Причем указанные нарушения интракраниального кровотока имели место у всех детей, независимо от наличия или отсутствия структурных изменений головного мозга. У новорожденных с ПИВК III степени индексы резистентности были в 1,7 раза выше, чем у детей без структурных нарушений и ПИВК I–II степеней. Нами было выявлено, что исследуемый препарат положительно влияет на нормализацию церебральной гемодинамики пациентов, у детей происходит более быстрая коррекция неврологических нарушений (табл. 1). На фоне применения препарата Кортексин у новорожденных детей на 5–7 сутки нормализовались двигательная активность и мышечный тонус. Физиологические рефлексы новорожденных начинали вызываться к третьему дню от начала терапии у 26% детей, к 6–8 дню – у 94% пациентов (табл. 2). Положительная динамика в неврологическом ста- % 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ПИВК I ст. ПИВК II ст. ПИВК III ст. ПВЛ Структурные нарушения Рис. 1. Структурные нарушения головного мозга при перинатальном повреждении центральной нервной системы 128 Опыт применения ЛС Таблица 1 Индексы резистентности в бассейне передней, средней мозговых артерий и скорость кровотока в вене Галена (см/сек) до и после курсов лечения препаратами Кортексин и Пирацетам До лечения Кортексин Пирацетам Передняя мозговая 0,75 ± 0,02** артерия слева Передняя мозговая 0,77 ± артерия справа 0,015** Средняя мозговая арте0,73 ± 0,01** рия слева Средняя мозговая арте0,73 ± рия справа 0,012** Вена Галена 9,5 ± 0,97** После лечения Кортексин Пирацетам Норма 0,75 ± 0,011 0,7 ± 0,02* 0,74 ± 0,02 0,69 ± 0,01 0,75 ± 0,01 0,68 ± 0,01* 0,76 ± 0,01 0,69 ± 0,01 0,64 ± 0,02 0,71 ± 0,01* 0,65 ± 0,01 0,68 ± 0,01 0,65 ± 0,02 0,7 ± 0,012* 0,64 ± 0,013 0,68 ± 0,01 11,3 ± 1,3 8,6* ± 1,12 12,1 ± 1,6 6,7 ± 1,7 Примечания: * – показатель достоверно отличается до и после лечения p<0,05; ** – показатель достоверно отличается от нормативного p<0,05 тусе подтверждалась данными ультразвукового исследования головного мозга. На месте субэпендимальных кровоизлияний у 89% новорожденных сформировались псевдокисты. У детей, перенесших ПИВК III степени, в 72% случаев развилась постгеморрагическая дилатация боковых желудочков головного мозга компенсированная форма, а в Таблица 2 Динамика неврологического статуса у новорожденных детей основной группы и группы сравнения Показатель мышечный тонус двигательная активность рефлекс Бабкина поисковый рефлекс сосательный рефлекс рефлекс Робинсона рефлекс ползанья Бауэра рефлекс Галанта рефлекс Переса рефлекс Моро рефлекс опоры рефлекс автоматической походки судорожная готовность (купирование) паретическая установка кистей и «пяточные стопы» глазная симптоматика Основная группа* (день терапии) 6 ± 1,5 6 ± 1,4 4 ± 1,2 2 ± 0,8 2 ± 0,6 5 ± 1,1 5 ± 1,5 6 ± 1,2 5 ± 0,9 3 ± 0,4 6 ± 1,3 6 ± 1,1 3 ± 0,4 Группа сравнения* (день терапии) 13 ± 0,8 14 ± 0,9 13 ± 1,4 10 ± 0,8 10 ± 0,7 12 ± 1,6 13 ± 1,2 16 ± 1,5 15 ± 1,4 13 ± 0,7 14 ± 1,1 14 ± 0,7 динамика не отмечена 6 ± 1,1 16 ± 0,7 4 ± 0,7 динамика не отмечена Примечание: * – основная группа: в лечении применялся препарат Кортексин, группа сравнения: в лечении применялась стандартная схема терапии с препаратом Пирацетам «Репродуктивное здоровье. Восточная Европа» № 6 (24) 2012 129 Кортексин как компонент терапии острого периода гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных дальнейшем – компенсированные формы гидроцефалии. Индексы резистент-ности в бассейне передней и средней мозговой артерии нормализовались у 97% детей (повысились или понизились в зависимости от исходного уровня). При применении препарата Кортексин длительность лечения острого периода энцефалопатии новорожденного составила 21,0 ± 1,2 день. Дальнейшее пребывание пациентов в стационаре было обусловлено сопутствующей патологией. Побочных эффектов при применении препарата Кортексин не выявлено. В то же время в группе, где для неврологической реабилитации новорожденных использовался Пирацетам, длительность лечения составляла 31,0 ± 2,1 день. Нормализация двигательной активности, мышечного тонуса происходила у 66% детей на 10–14 день от начала курса лечения, физиологических рефлексов – также к концу второй недели. При ультразвуковом исследовании головного мозга рассасывание субэпендимальных гематом происходило в течение 8 недель. У детей, перенесших ПИВК III степени, в большинстве случаев (92%) развивалась постгеморрагическая дилатация боковых желудочков головного мозга, а в дальнейшем – декомпенсированные формы гидроцефалии. Нормализации индексов резистентности в бассейнах передней и средней мозговых артерий и скорости кровотока в вене Галена после лечения препаратом Пирацетам не наблюдалось, что диктовало необходимость назначения повторных курсов нейропротектерных препаратов и средств, улучшающих мозговое кровообращение. Клинический пример. Ребенок женщины П. (медицинская карта №1251) 33 лет, рожден от 2 беременности, 2 родов. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания в 13–14 недель гестации, ИЦН в 28–29 недель гестации, ФПН, ХГП. Роды преждевременные в сроке беременности 29 недель, осложнившиеся ПИОВ, ДБП (27 ч 45 минут). Околоплодные воды светлые. Родилась девочка: масса тела при рождении 980 г, длина – 38 см, окружность головы – 28 см, груди – 26 см, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов, что соответствует асфиксии средней степени тяжести. КОС при рождении: ph крови – 7,21. Проводились реанимационные мероприятия: санация верхних дыхательных путей, ВВЛ маской, подача увлажненного кислорода. Через 35 минут переведена на ИВЛ, через 14 суток экстубирован. Клинический диагноз при рождении: асфиксия новорожденного средней степени тяжести, синдром угнетения ЦНС. Недоношенность, срок гестации 29 недель. Риск реализации ВУИ. В отделении новорожденных родильного дома ребенок находился в течение 20 дней. Проводилась интенсивная терапия: инфузионная терапия с коррекцией электролитов, антибактериальная терапия (амоксиклав, амикацин, стизон, метронидазол в возрастных дозировках), с целью профилактики бронхолегочной дисплазии – дексаметазон, с седативной целью – фенобарбитал, с целью купирования геморрагического синдрома – переливание свежезамороженной плазмы, кювезное выхаживание. На 20 день жизни ребенок переведен в Витебскую детскую областную клиническую больницу. 130 Опыт применения ЛС Состояние при поступлении: тяжелое, обусловленное неврологической симптоматикой и соматической патологией. Вскармливалась через зонд, энтеральную нагрузку удерживала. Выхаживалась в кювезе. Кожные покровы бледно-розовые, подкожно-жировой слой истончен. Б.р. 2,5 х 2,5 см, не напряжен. Арефлексия, гиподинамия, реакция зрачков на свет сохранена, кратковременное апноэ, очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Над легкими дыхание проводится по всем полям, хрипов нет, частота дыхания 60 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия до 165 в 1 минуту. По другим органам – без особенностей. Ведущим клиническим синдромом явился: синдром угнетения ЦНС. Ребенок обследован клинически и лабораторно, осмотрен специалистами. Невролог – синдром угнетения ЦНС у недоношенного ребенка. Окулист – диски зрительных нервов серые с четкими контурами, вены расширены и полнокровны. УЗИ головного мозга – внутренняя гидроцефалия. КТ головного мозга – КТ-признаки гипоксически-ишемических изменений головного мозга: перивентрикулярная лейкомаляция. Порэнцефалическая киста затылочной области левого полушария головного мозга. Киста прозрачной перегородки. ЭКГ – ритм синусовый, 162 в 1 минуту, вертикальное положение электрической оси сердца. УЗИ сердца – функционирующее овальное окно. Гемограмма при поступлении: эритроциты – 3,47·1012/л, Hb – 140 г/л, ЦП – 1,0, Ht – 0,36, тромбоциты – 324·109/л, лейкоциты – 15,3·109/л, эозинофилы – 5%, юные – 0%, палочко-ядерные – 2%, сегменто-ядерные – 21%, лимфоциты – 66%, моноциты – 6%, СОЭ – 4 мм/час. Анализ мочи при поступлении – норма. Биохимический анализ крови – глюкоза – 3,44 ммоль/л, мочевина – 2,13 ммоль/л, СРП – <6 мг/мл, калий – 5,24 ммоль/л, натрий – 137,2 ммоль/л, хлориды – 102,4 ммоль/л. ПЦР исследование крови: ЦМВ – «+». В динамке отмечалось снижение показателей красной крови: эритроцитов до 2,89·1012/л, Hb – до 112 г/л. В связи с обнаружением ПВЛ при УЗИ и КТ головного мозга ребенку была проведена допплерометрия мозгового кровотока с определением индексов резистентности передней и средней мозговой артерии с обеих сторон, а также скорости кровотока в вене Галена до лечения (табл. 3). Таблица 3 Допплерометрия мозгового кровотока до лечения Кровеносный сосуд Передняя мозговая артерия справа Передняя мозговая артерия слева Средняя мозговая артерия справа Средняя мозговая артерия слева Вена Галена «Репродуктивное здоровье. Восточная Европа» № 6 (24) 2012 Показатель до лечения 0,85 0,85 0,78 0,79 17,6 131 Кортексин как компонент терапии острого периода гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных Таблица 4 Допплерометрия мозгового кровотока до и после лечения Кровеносный сосуд Передняя мозговая артерия справа Передняя мозговая артерия слева Средняя мозговая артерия справа Средняя мозговая артерия слева Вена Галена Показатель до лечения 0,85 0,85 0,78 0,79 17,6 Показатель после лечения 0,67 0,8 0,75 0,7 6 Как видно из таблицы 3, индексы резистентности передней и средней мозговых артерий до назначения терапии повышены относительно физиологической нормы. В результате обследования ребенка был выставлен клинический диагноз: инфекция, специфичная для перинатального периода, цитомегаловирусная. Церебральное нетравматическое кровоизлияние, с исходом во внутреннюю гидроцефалию. Синдром угнетения ЦНС. Недоношенность – 29 недель гестации. ФОО Но. Анемия недоношенных. ПВЛ. Порэнцефалическая киста затылочной области левого полушария головного мозга. Киста прозрачной перегородки. В Витебской детской областной клинической больнице ребенок находился в течение 64 дня. Ведущим клиническим синдромом явился синдром угнетения ЦНС. За время пребывания в стационаре состояние ребенка улучшилось: на 26 сутки стала самостоятельно сосать из соски, удерживать температуру тела, прибывать в массе (масса тела при выписке – 2870 г), повысились спонтанная двигательная активность, мышечный тонус, появились физиологические рефлексы. Проведено лечение: с дезинтоксикационной целью – инфузионная терапия, с антибактериальной целью – меронем, цефтазидим, амикацин, амписульбин, в возрастных дозах, с нейропротектерной целью, карнитина хлорид, актовегин, кортексин (0,30 мл в/в, курс – 10 дней); антигипоксанты – витамин Е, В6, фолиевая кислота, пробиотики, диакарб, оротат калия с целью коррекции анемии – ЭМОЛТ. После лечения была проведена контрольная нейросонография с допплерометрией мозгового кровотока, результаты сравнили (табл. 4). Как видно из таблицы 4, произошла нормализация показателей церебрального кровотока, состояние ребенка стабилизировалось, наблюдалась положительная динамика в неврологическом статусе. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой. У этого ребенка клинические проявления болезни совпадали с данными неврологического статуса, показателями мозгового кровотока и наличием структурных изменений в головном мозге. Кроме того, для реабилитации нами использован препарат Кортексин, применение которого было клинически эффективным. ВЫВОДЫ 1. У 97% новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС различного генеза применение препарата Кортексин в комплексном лечении способствовало нормализации мозгового кровообра132 Опыт применения ЛС щения как при наличии структурных изменений головного мозга, так и при их отсутствии (происходила нормализация индексов резистентности в бассейнах передней и средней мозговых артерий, скорости кровотока в вене Галена); у 94% детей – нормализации мышечного тонуса, двигательной активности, физиологических рефлексов новорожденных на 6–8 день жизни; у 89% пациентов отмечалась положительная динамика периинтравентрикулярных кровоизлияний, подтвержденная УЗИ головного мозга. При использовании препарата Пирацетам в схеме терапии у детей с указанной патологией нормализации мозгового кровотока не происходило, улучшение неврологического статуса наблюдалось в более поздние сроки, что требовало назначение повторных курсов нейропротектерных препаратов и средств, улучшающих мозговое кровообращение. 2. Терапевтически эффективной дозой для препарата Кортексин является – 0,5 мг/кг/сутки внутримышечно курсом на 10 дней, что подтверждено результатами нейросонографии с допплерометрией сосудов головного мозга до начала лечения и после курса терапии, а также данными неврологического статуса обследованных пациентов. 3. Использование препаратов Кортексин в лечении острого периода перинатальных поражений ЦНС привело к снижению продолжительности терапии детей с указанной патологией до 21 ± 1,2 дня (p<0,05). В то же время длительность лечения детей с аналогичным заболеванием при применении прапарата Пирацетам составила 31 ± 2,1 дня (p<0,05). Таким образом, применение препарата Кортексин у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС позволяет сократить сроки госпитализации детей в стационаре, а как следствие – снизить экономические затраты на лечение указанных пациентов. Resume Potapova V.E.1, Klisho S.S.2 Vitebsk state medical university, Vitebsk, Belarus 2 Vitebsk children’s regional clinical hospital, Vitebsk, Belarus 1 Cortexin as component of therapy of sharp period a hypoxic-ischemic encephalopathy of newborns The purpose of our research was working out of optimum schemes rehabilitation of newborns with perinatal defeats of a brain by preparation Cortexin under the control of ultrasonic research a brain blood-groove. «Репродуктивное здоровье. Восточная Европа» № 6 (24) 2012 133 Кортексин как компонент терапии острого периода гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных For achievement of an object in view us it has been surveyed and treated 100 newborn children. 50 children have made the basic group and 50 – comparison group. The pool of an internal carotid was investigated, and venous outflow on an example of Galen’s vein prior to the beginning of treatment and after end of a course of therapy was estimated. Application of preparation Cortexin at newborn children with perinatal defeat CNS various origin in complex treatment promotes normalisation of brain blood circulation, both in the presence of structural changes of a brain, and at their absence. Schemes of rehabilitation of newborns with application therapeutic an effective dose of preparation are developed. Indications and contra-indications for its application are defined. Use of preparation leads to decrease in duration of therapy of children with the specified pathology and as consequence of economic expenses for treatment and stay of patients. Key words: the newborn, perinatal damages, prematurity, Doppler study of cerebral blood flow, a hypoxic-ischemic encephalopathy, physiology reflexes, neurologic status. ЛИТЕРАТУРА 1. Шилко, В.И. Опыт реабилитации новорожденных с перинатальными поражениями мозга / В.И. Шилко, В.Л. Зеленцова, Н.П. Попона // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2003. – № 2. – С. 43–47. 2. Улезко, Е.А. Клинико-морфологическая характеристика церебральных нарушений у новорожденных / Е.А. Улезко // Эпилепсия и клиническая нейрофизиология: материалы 11 Восточно-европейской конференции, Гурзуф, 2000. – С. 184–185. 3. Шанько, Г.Г. Клинические аспекты здоровья и болезни у новорожденных / Г.Г. Шанько, В.Ф. Шанько // Рецепт. – Минск. – 2008. – Спецвыпуск. – С. 359–361. 4. Шанько, Г.Г. Вопросы классификации и диагностики церебральных нарушений у новорожденных / Г.Г. Шанько, Е.А. Улезко // Материалы съезда неврологов и нейрохирургов Республики Беларусь, 15–16 января 2003. – Минск : ГУ РНМБ, 2003. – С. 188–190. 5. Морозов, В.И. Последствия перинатальных повреждений нервной системы у детей / В. И. Морозов. // Педиатрия. – 1998. – № 1. – С. 35–37. 6. Григорян, Г.А. Ультразвуковая допплерометрия в современной перинатологии / Г.А. Григорян, В.Г. Аксельрод, Н.К. Мександрова // Педиатрия. – 1990. – № 6. – С. 91–95. 7. Шевченко, А.А. Изменения церебральной гемодинамики у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС / А.А. Шевченко // Казанский медицинский журнал. – Казань. – 2005. – С. 5–6. 8. Никерова, Т.В. Кортексин в лечении гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных / Т.В. Никерова, Б.М. Глухов, А.В. Васюнин // Материалы I Сибирского конгресса «Человек и лекарство». – Красноярск, 2003. – Т. 1. – С. 125. 9. Белоусова, Т.В. Терапия перинатальных поражений у новорожденных детей – эффективность кортексина / Т.В. Белоусова // Terra Medica. – Кортексин. – 2004. – № 1. – С. 5–7. 10. Шабалов, Н.П. Многолетнее использование кортексина в детской неврологической практике / Н.П. Шабалов, А.П. Скоромец, Т.Н. Платонова // Terra Medica – Кортексин. – 2004. – № 1. – С. 2–4. 134
