хирургия периферической нервной системы
реклама
ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû Ê ÂÎÏÐÎÑÓ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß Àëèìîâ Õ. Ì., Ìóìèíîâ À. Ê., Áàáàõàíîâ Ô. Õ., Àáäóøóêóðîâ Á. À. Ðåñïóáëèêàíñêèé íàó÷íûé öåíòð íåéðîõèðóðãèè, Êàôåäðà íåéðîõèðóðãèè è ÂÏÕ ÒàøÃîñÌÈ-1, Òàøêåíò, Ðåñïóáëèêà Óçáåêèñòàí Повреждения стволов плечевого сплетения встречают ся в 310% случаев от всех травм опорнодвигательного аппарата, а среди всех повреждений периферической не рвной системы достигают 20%. В 80% случаев они приво дят к длительной и стойкой потере трудоспособности (Берснев В. П., Кокин Г. С., 1998). Сложные анатомические распределения нервных во локон в стволах плечевого сплетения, разнообразие ме ханизмов и уровней повреждения и клинических форм проявления, неоднородность условий возникновения травмы, а также многообразие сопутствующих поражений создают трудности в диагностике локализации и обшир ности патологического процесса. Разрешение этих про блем необходимо для определения показаний к хирурги ческому лечению, оценки успеха такого лечения и про гнозирования его исходов, а также для проведения адек ватных реабилитационных процедур. За последние 3 года у нас по поводу травматических повреждений плечевого сплетения обследовано и опери ровано 223 больных с различными формами и уровнями поражений плечевого сплетения. Тотальный паралич клинически отмечен у 15 больных, у 98 больных – паралич Эрба, у 110 больных – паралич ДжеринаКлюмпке. Основной причиной повреждений плечевого спле тения в 180 (80%) случаев явились дорожнотранспор тные происшествия, и это – мототравма и автотравма. Остальные 20% – падения и попадания руки в движу щийся механизм. Всем больным произведена операция с использованием микроскопа. Операция произведена поэтапно в над и подключичных областях с интерва лом 1,5 месяца. Произведены операция и ревизия ство лов плечевого сплетения с невролизом и гидроэндонев ролизом с одномоментной электростимуляцией ство лов плечевого сплетения. Хорошие результаты получены у больных с частичны ми повреждениями плечевого сплетения (96% больных), без динамики 4%. При тотальном повреждении плечевого сплетения у 2% больных отмечено незначительное улучшение в виде уменьшения болей в руках. У 88% больных без динамики. Таким образом, применение микрохирургических ме тодов с использованием электростимуляции стволов пле чевого сплетения позволило получить положительные результаты лечения у наших больных. Наиболее благопри ятный прогноз отмечен у больных с постганглионарным повреждением плечевого сплетения. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÛÌÈ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈßÌÈ ÊÎÑÒÅÉ, ÑÎÑÓÄÎÂ, ÍÅÐÂΠÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Àõìåäîâ Ð. Ð., Àâåçîâ Ñ. Ê. Ôèëèàë Ãîñóäàðñòâåííîãî íàó÷íîãî öåíòðà ýêñòðåííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, Áóõàðà, Ðåñïóáëèêà Óçáåêèñòàí Проблема восстановления трудоспособности больных в последние годы приобрела не только большое клини ческое, но и социальное значение. Целью данного иссле дования явился подбор оптимальных методов лечения для скорейшего выздоровления больных и восстановление трудоспособности. Среди травм опорнодвигательного аппарата 70% со ставляет травмы верхних конечностей, лечение которых нередко осложняется изза множественного характера повреждений, сочетанного повреждения костей, сосудов и нервов. Несмотря на определенные успехи, достигну тые в лечении этих повреждений, они не имеют тенден ции к снижению (Григорович К. А., 1981). Повреждения сосудистонервного пучка происходят, как правило, при тяжелых переломах костей верхних ко нечностей, что приводит к значительным нарушениям функции кисти. К прямым стойким последствиям пере ломов костей и травм суставов верхней конечности отно сятся деформация и укорочение конечности, ложный су став, контрактуры и анкилозы суставов, дефекты костей, болтающийся сустав, ампутационные культи. При этом стойкие нарушения функции конечности могут быть раз личны и зависят от величины укорочения конечности, выраженности искривления оси конечности, объема дви жений в суставах функционального положения конечно сти, длины культы. К последствиям поврежденных арте рий при сочетанных переломах костей конечностей от носятся: синдром перевязанного сосуда, посттравмати ческий тромбоз, артериальная недостаточность, возник шая после восстановительного оперативного вмешатель ства на магистральных артериях. При этом степень нару шения периферического кровообращения будет во мно гом определяться развитием коллатералей. Клинические проявления травм периферических не рвных стволов конечностей определяются нарушением двигательной функции чувствительности и вазомоторно трофических расстройств. Поскольку количественные со отношения между двигательными, чувствительными и ве гетативными волокнами не одинаковы в различных пери ферических нервах, то в одних случаях более выражены двигательные, в других чувствительные, в третьих вегета тивнотрофические расстройства. Расстройства двигатель ной функции конечности клинически проявляются вялым парезом или параличом группы или отдельных мышц, ги пертрофией или понижением тонуса мышц, отсутствием или понижением надкостничных и сухожильных рефлек сов. Чувствительные расстройства характеризуются изме нением поверхностных видов чувствительности, глубокой чувствительности, раздражением «гиперестезия, гиперпа тия, парестезия» в зоне автономной иннервации нерва. Вегетативнотрофические расстройства проявляются со судистыми нарушениями, трофическими расстройствами кожи, ногтей, образованием трофических язв. Под нашим наблюдением находилось 186 больных с сочетанными повреждениями костей, сосудов и нервов конечности, из них у 145 (77,9%) было произведено опе ративное вмешательство, у 41 (22,1%) – консервативное восстановительное лечение. В остром периоде поступило 115 больных (61,8%), в отдаленном периоде после травмы 71 (38,2%). У этих больных при первичном обращении не было распознано повреждение верхних стволов, лечились они только по поводу переломов костей верхней конеч ности, лишь после снятия гипсовой повязки отмечалось нарушение функции нерва в зоне повреждения, что в зна чительной степени затрудняло восстановление функции конечности. Из всех больных мужчин было 139 (74,7%), женщин – 47 (25,3%). В возрасте от 16 до 40 лет, т. е. в наиболее тру доспособном возрасте, было 71,2%. По характеру травмы в основном преобладала уличная и бытовая (74,1%). При поступлении больных с сочетанными повреждениями III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 522 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû конечности во избежание ошибок в диагностике прово дили рентгенологическое и неврологическое обследова ние, классическую электродиагностику, электромиогра фию, электротермометрию и контрастную неврографию. Всем больным, находящимся на стационарном лече нии, проводилась инфракрасная магнитнолазерная те рапия. При переломах трубчатых костей конечности с по вреждением сосудистонервного пучка для улучшении микроциркуляции больным рекомендованы препараты циклит, аспирин, инстенол, были введены в артерии де загреганты и антикоагулянты, для восстановления функ ции нервного ствола применялись антихолинэстеразные препараты. Таким образом, наши наблюдения показывают, что своевременно проведенное комплексное лечение больных с сочетанными повреждениями конечностей, рациональ ное использование хирургических приемов и консерва тивных средств способствуют восстановлению функции поврежденных конечностей, возвращению трудоспособ ности в более ранние сроки. По нашим данным, мы от мечали благоприятные исходы 86,4% случаев. ÌÈÊÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÎÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÌÀÑÑÈÂÍÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈßÕ ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÅÐÂΠÁàáàõàíîâ Ô. Õ., Ìóìèíîâ À. Ê., ßêóáîâ Ä. Á., Àáäóøóêóðîâ Á. À. Ðåñïóáëèêàíñêèé íàó÷íûé öåíòð íåéðîõèðóðãèè, Êàôåäðà íåéðîõèðóðãèè è ÂÏÕ ÒàøÃîñÌÈ-1, Òàøêåíò, Ðåñïóáëèêà Óçáåêèñòàí Реконструктивная микрохирургия повреждений пери ферических нервов, сухожилий и мышц остается актуаль ной проблемой современной хирургии. За последние 10 лет в клинике пролечено около 2000 больных с различными травмами нервов. Известно, что первичная хирургическая помощь оказывается часто в неспециализированных кли никах. Этот фактор, а также обширные повреждения тка ней создают нередко особо трудные условия для лечения таких больных. Возникающие рубцовые изменения, а так же дополнительные повреждения нервов при непрофесси ональном хирургическом вмешательстве, ущемления меж ду костными отломками и прочие обстоятельства ведут к возникновению большого диастаза между фрагментами поврежденного нерва. К этой категории часто относятся травмы в диафизарных отделах конечностей, где методы сгибания соответствующих суставов с целью уменьшения натяжения нерва при сшивании его не дают необходимых результатов. Возникающие диастазы обычно удается лик видировать методом аутопластики пучком из кожных не рвов голени или кожных нервов предплечья. В ряде случаев создается неординарная ситуация. Так, известно, что поступающие с повреждением локтевого не рва в сроки 6 месяцев и более имеют меньше шансов на восстановление мышц кисти, и уже к 3 месяцам возника ет их атрофия. Обширные повреждения в верхней или даже средней трети предплечья срединного и локтевого нервов создают ситуацию, когда целесообразно исполь зовать в качестве аутотрансплантанта локтевой нерв. Вос становление хватательной функции кисти в данном слу чае нам кажется целесообразным. Аналогичными приема ми мы пользовались и при тяжелых повреждениях седа лищного нерва, когда замещение диастаза такого гиганта пучком кожных нервов малоперспективна. Памятуя о том, что из двух компонентов наиболее важным является боль шеберцовая порция и с ней связаны не только двигатель ные, чувствительные, но и вегетативные функции, мы применили аутопластику малоберцовой частью нерва. С этой целью мы производили выделение последнего чаще из дистального отрезка. В последующем периоде прибе гали с целью восстановления разгибания стоп и пальцев к ортопедическим операциям (мышечносухожильная пластика с пересадкой части сухожилия икроножной мышцы). Все операции произведены с использованием микрохирургических инструментов и микроскопа. По вышеуказанной методике оперированы 32 больных. Из них на седалищном нерве – 14, на срединном нерве – 18. Полученные результаты: у 13 больных – хорошие, у 15 – удовлетворительное и у 4х больных – без существен ных изменений. В последнюю группу входили больные с грубейшими и обширными рубцовыми изменениями ок ружающих тканей, а также ишемической картиной в ство лах самих нервов, подвергшихся оперативному вмеша тельству. Таким образом, по нашим данным, вышеизложенная реконструктивновосстановительная методика с приме нением микрохирургических инструментов наиболее эф фективна при обширных повреждениях нервных стволов конечности. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÀÐÀËÈ×À ËÈÖÅÂÎÃÎ ÍÅÐÂÀ Áåëîâ À. È., ×åðåêàåâ Â. À. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. Í. Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ, Ìîñêâà Проблема хирургической коррекции у больных с па раличом лицевого нерва актуальна в нейротравматологии, нейроонкологии, отохирургии. Паралич лицевого нерва является одним из проявле ний перелома пирамиды височной кости. Обычно он вы является сразу же после травмы, реже возникает в отсро ченный период. Абсолютными показаниями к пластике лицевого не рва являются: немедленное возникновение паралича пос ле травмы без эффекта консервативной терапии в тече ние 3 месяцев, прямое пересечение лицевого нерва по время операции или травмы. Относительными показани ями являются отсроченное возникновение паралича ли цевого нерва после травмы и идиопатический паралич лицевого нерва. Хирургическая коррекция в зависимости от характера травмы, степени повреждения лицевого нерва подразде ляется на 3 типа: 1) декомпрессия лицевого нерва в пирамиде височной кости, 2) реиннервация лицевого нерва, 3) пластическая коррекция мышц лица. 87 больных с параличом лицевого нерва были опери рованы с 1997 по 2000 год (48 мужчин, 39 женщин). Из них 11 посттравматических больных, остальные 76 – пос ле удаления опухолей мостомозжечкового угла. Из посттравматических больных у 9 был перелом ви сочной кости в результате травмы в автомобильной ава рии, у 1 – пулевое ранение височной кости, у 1 – ранение в области шилососцевидного отверстия фрагментом бу тылочного стекла. Во всех наблюдениях паралич лицевого нерва наступил сразу же после травмы, а консервативная терапия в сроки о 3 до 6 месяцев не дала эффекта. Во всех наблюдениях при менена методика пластики лицевого нерва стволом (7 на блюдений) или частью волокон ствола (4 наблюдения) подъязычного нерва с реиннервацией пересеченных воло кон ствола подъязычного нерва ветвью шейной петли. 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 523 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû Больные после операции проходили повторные курсы реабилитации по специальной методике. Через 1,52 года после операции в 6 наблюдениях имело место восстанов ление функции лицевой мускулатуры до II степени (по шкале Hause Grade), в 5 наблюдениях до III cтепени. Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÎÂÐÅÆÅÄÍÈÉ ÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß Áîãäàíîâà Ë. Á., Ðîìàíþãî Ä. À., Ðîñòîâöåâ Ì. Â., Áóðíèí Ñ. Ì., Ùèïêîâà Å. Â., Ðàññîõîâà Î. Á., Ðîñòîâöåâ Ä. Ì. Îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, Îáëàñòíîé äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð, ×åëÿáèíñê Патология плечевого сплетения может вызываться раз личными причинами. Травматическое повреждение пле чевого сплетения с отрывом нижних шейных корешков является основной причиной брахиальной плексопатии. В условиях рентгеновского отделения ОДЦ мы исполь зовали различные методы для выявления причин пора жения плечевого сплетения. Традиционную рентгенографию (РГ) шейного отдела позвоночника и костных элементов плечевого пояса (клю чица, плечевой сустав) мы использовали для оценки со стояния костных структур – выявление остеофитов, пе реломов позвонков, увеличенных поперечных отростков 7 шейного позвонка, шейных ребер, переломов или но вообразований ключицы, нарушения соотношения кос тей в плечевом суставе. Недостатком рентгенографии яв ляются затруднения в визуализации мягких тканей над плечья. Компьютерная томография (КТ) позволяла нам более точно определить наличие и вид повреждения позвонков или ключицы. При КТ достаточно хорошо выявляются изменения мягких тканей в области плечевого сплетения. К недостаткам КТ можно отнести артефакты от головки плечевой кости и лопатки, затрудняющие визуализацию сосудов и нервов. КТ также ограничена только аксиаль ной проекцией, в которой лучше выявляются централь ные компоненты плечевого сплетения, такие как отвер стия межпозвонковых нервов, но невозможно визуали зировать отделы сплетения, располагающиеся в косом направлении – нервные стволы и корешки. В ряде случаев мы применяли миелографию (МГ) на шейном уровне в варианте миелорадикулографии (МРГ). МРГ хорошо выявляет травматические разрывы дураль ного мешка, но является инвазивной методикой, и при ее применении значительно снижаются возможности оцен ки состояния окружающих тканей. Существенными преимуществами обладает методика компьютерной томомиелографии (КТМГ), при примене нии которой мы достаточно хорошо выявляли травмати ческие изменения дурального мешка, наличие и вид кос тных и тканных изменений в интересующей области. Возможности магнитнорезонансной томографии (МРТ) в выявлении заболеваний плечевого сплетения велики. К преимуществам МРТ можно отнести высокую разрешающую способность в исследовании мягких тка ней, возможность многоплоскостного исследования, не инвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, от сутствие артефактов от костных элементов. Во время МРТ могут возникнуть артефакты от дыхательных или сердеч ных движений, но возможность использования синхро низирующих программ делает эти проблемы несуще ственными. К сожалению, большинство пациентов с травматичес ким повреждением плечевого сплетения имеют металли ческие имплантаты после операций металлоостеосинте за при переломах костей, что является абсолютным про тивопоказанием для проведения МРТ. В этих случаях мы используем методику КТМГ. В течение последних 3 лет 157 пациентам с брахиаль ной плексопатией было выполнено 336 исследований. З а к л ю ч е н и е . В диагностике поражений плечевого сплетения мы предлагаем использовать следующий алго ритм методов лучевой диагностики: 1) рентгенография; 2) компьютерная или магнитнорезонансная томогра фия; 3) миелорадикулография, при необходимости компь ютерная миелотомография. ÕÈÐÓÐÃÈß ÄÅÔÅÊÒΠÍÅÐÂÍÛÕ ÑÒÂÎËΠÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Áîðîäà Þ. È., Áåðñíåâ Â. Ï. Ëåíèíãðàäñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã За последние четверть века хирургия нервов существен но продвинулась вперед благодаря развитию электрофи зиологии и микрохирургии. Вместе с тем остаются нере шенными многие проблемы лечения повреждений нервов. Одна из них – это проблема выбора оптимального способа реконструкции поврежденных нервных стволов конечно стей, которая решалась в данной научной работе. Комплексному исследованию подвергнуто 415 паци ентов с повреждениями нервов конечностей. У 66,5% ис следуемых больных имелся большой дефект повреждения нервной ткани – 5 см и более. Различные способы шва нервов накладывались в 251 (61%) наблюдении, где преобладали нервы верхней конеч ности (48%). Изза недоступности центрального конца поврежден ного нерва в ряде случаев выполнена операция невроти зации. Она применена в 30 (7%) наблюдениях, в основ ном при травме плечевого сплетения, ветвей лучевого и большеберцового нервов. Обращает на себя внимание большое число таких тру доемких операций, как аутопластика – 134 (32%) от об щего числа реконструкций нервов. В ходе проведенного научного исследования разрабо тана объективная методика определения степени натяже ния в зоне шва нерва, позволившая обосновать оптималь ную тактику восстановления непрерывности нервного ствола. Показаны биомеханические особенности традицион ных способов сближения концов нервов на различных уровнях их повреждения, а также динамика натяжения на линии шва после выведения конечности из порочного положения. Выделены две группы анатомических зон ра нения нервов, которые имеют важное значение для про гнозирования исходов операций на нервных стволах ко нечностей. Впервые обосновано, что выбор оптимального вида реконструктивного вмешательства по восстановлению непрерывности нервного ствола должен базироваться не только на величине дефекта нерва, но также учитывать совокупность факторов, среди которых локализация по вреждения, способ сближения его концов и объективная оценка степени натяжения в зоне шва. Разработан новый способ сшивания концов нерва, по зволяющий уменьшить натяжение в зоне шва, с помощью эпинервральных лоскутов (патент на изобретение № 2150895), предложен новый способ аутопластики дефек та нервного ствола, заключающийся в расположении III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 524 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû трансплантатов между концами нерва с учетом их анато мического строения, сближении и фиксации концов не рва за эпиневральные лоскуты к подлежащим тканям, а также обкладывании трансплантатов фрагментами под кожножировой клетчатки на сосудистой ножке (патент на изобретение № 2153295), разработан новый способ получения трансплантатов для аутопластики, заключаю щийся в выделении и отсечении икроножного нерва с образующими его ветвями, а также устройство для его осу ществления (заявка на изобетение № 99105678/14, при оритет от 22.03.99), создан новый способ лечения обшир ных повреждений лучевого нерва на плече путем соеди нения, через аутотрансплантаты, мышечных ветвей луче вого нерва к головке трицепса с глубокой ветвью лучево го нерва (патент на изобретение № 2154431), предложен новый способ восстановления чувствительности на сто пе за счет невротизации медиальной пяточной ветви вет вями внутреннего кожного нерва голени, дистальнее ме диальной лодыжки (заявка на изобретение № 99107088, приоритет от 07.04.99). Для сопоставления протяженности мобилизации раз личных нервных стволов рекомендована методика опре деления степени мобилизации концов нерва, когда дли ну выделенного участка нервного ствола выражали в от носительных единицах, кратных диаметру этого нерва. Проведенные экспериментальные и анатомические исследования обосновали новые технические аспекты операции аутопластики, которые позволили повысить эффективность этого вида оперативного вмешательства. Доказана целесообразность выполнения некоторых вариантов операций невротизации при травмах плечево го сплетения через аутотрансплантат. Предложенная система хирургического лечения по вреждений периферических нервов позволила существен но улучшить результаты у данной категории больных. ÇÀÊÎÍÎÌÅÐÍÎÑÒÈ ÄÅÌÈÅËÈÍÈÇÀÖÈÈ È ÐÅÌÈÅËÈÍÈÇÀÖÈÈ ÍÅÂÐÀËÜÍÛÕ ÂÎËÎÊÎÍ ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃËÈÀÒÈËÈÍÎÌ È ÝÑÏÀ-ËÈÏÎÍÎÌ ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÎÉ ÊÎÌÏÐÅÑÑÈÎÍÍÎÉ ÍÅÂÐÎÏÀÒÈÈ Æèâîëóïîâ Ñ. À., Ðàøèäîâ Í. À., Îíèùåíêî Ë. Ñ., Ãàéêîâà Î. Í. Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé ÂÌåäÀ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Значительная распространенность травм периферичес кой нервной системы, длительные сроки стационарного лечения, частая инвалидизация больных в связи с огра ниченными возможностями восстановления утраченных функций определяют медикосоциальную значимость проблемы травматических невропатий. Изучение терапевтического действия глиатилина и эспалипона при травмах периферической нервной сис темы проводилась на модели компрессионной невропа тии у животных. В представляемой работе приведены дан ные светооптического и электронномикроскопическо го исследования участка седалищного нерва после его компрессии и лечения. Светооптически у животных, по лучавших эспалипон, восстановление нервных волокон отмечалось начиная с двух недель, и к тридцатым суткам нерв был представлен практически неизмененными во локнами. В ряде волокон отмечалась гиперосмиофилия отдельных участков миелина вследствие слипания ламелл и их гранулярного перерождения. Перехваты Ранвье в «толстых» миелиновых волокнах были несколько удлине ны, а иногда истончены по сравнению с таковыми у ин тактных крыс вследствие деструкции отростков образо вывавших их шванновских клеток. Значительные изме нения обнаруживались в строении насечек миелина, ко торые имели нетипичную форму и гетерогенную осмио филию. Необычным на этом сроке эксперимента явилось обнаружение «розеток» из скоплений «молодых» миели новых волокон, с тонкой незавершенной миелиновой оболочкой. Умеренные дистрофические изменения на блюдались в аксоплазме области перехватов Ранвье. От дельные миелиновые волокна подвергались значитель ным дистрофическим изменениям. В самом миелине об наруживалось отсутствие четкой структурной организа ции и неравномерная осмиофилия, а также вакуоли, рас полагавшиеся как периаксонально, так и в участках рас хождения ламелл внутри миелина. Через месяц у крыс, получавших эспалипон, в миелиновых волокнах осевые цилиндры были несколько просветлены, но сохранны. Миелин большей частью находился в стадии умеренного набухания и гомогенизации, его строго упорядоченная ламеллярная структура не определялась. У животных, получавших глиатилин, по данным свето вой микроскопии, восстановление нервных волокон начи налось с ранних сроков эксперимента, а на тридцатые сут ки они имели в большинстве своем типичный вид. По дан ным электронной микроскопии, в миелиновых волокнах на ранних сроках эксперимента отмечалось резкое разрых ление насечек миелина и высокая прозрачность содержи мого отростков цитоплазмы шванновских клеток в облас ти перехватов Ранвье. Однако осевые цилиндры при этом были более сохранными по сравнению с нелечеными жи вотными, и на протяжении всего эксперимента их ультра структура приближалась к таковой у интактных крыс, а че рез месяц не отличалась от нее. Постепенно восстанавли валась ультраструктура перехватов Ранвье, насечек миели на и миелиновой оболочки в целом. Этот процесс начи нался с двух недель после введения препарата, однако че рез месяц миелиновые волокна по своей толщине и струк туре миелина несколько отличались от таковых у интакт ных животных. Большинство волокон имело умеренную толщину и, кроме того, встречались «тонкие» миелиновые волокна, нетипичные для периферических нервов. Веро ятно, в этих миелиновых волокнах образование миелина еще не было завершено. Перехваты Ранвье довольно часто имели типичное строение, но в отдельных случаях вблизи них наблюдалась умеренная дегенерация насечек миели на, а на некотором расстоянии – периаксональная дегене рация в виде образования вакуолей между осевым цилин дром и собственно миелиновой оболочкой. При лечении глиатилином с начала и до конца эксперимента среди шванновских клеток отмечался отчетливый полиморфизм. Так, если через одни сутки после введения глиатилина в миелинобразующих шванновских клетках нередко обна руживались умеренные дистрофические изменения, то че рез семь суток они наблюдались лишь вокруг «толстых» миелиновых волокон. На этом сроке лечения появлялись леммоциты с признаками обычной функциональной ак тивности, а также встречались малодифференцированные шванновские клетки с высоким ядерноцитоплазматичес ким соотношением и преобладанием полисом и рибосом в цитоплазме. Некоторые леммоциты имели признаки вы сокой морфофункциональной активности, и в их цитоп лазме обнаруживалась ремиелинизация миелиновых воло кон за счет наслаивания наружных листков миелина, при чем это явление наблюдалось иногда вблизи ядра клетки. Таким образом, в ходе лечения эспалипоном отмеча лось отчетливое восстановление ультраструктуры миели новых волокон. При этом восстановление осевых цилин дров было более полным по сравнению с восстановлени ем структуры миелина, в котором и через месяц после 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 525 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû сдавления нерва наблюдалось умеренное набухание и го могенизация ламелл. Вместе с тем в нерве встречались единичные тонкие волокна в стадии миелинизации как за счет наружного, так и за счет внутреннего листка ме заксона, образованного шванновской клеткой. Нами впервые было показано, что использование гли атилина и эспалипона существенно улучшает качество регенераторновосстановительных процессов в повреж денных нервных стволах и ускоряет восстановление их функций. В частности, глиатилин оказывает отчетливое действие на сохранность аксонов травмированных пери ферических нервах, а эспалипон преимущественно сти мулирует морфофункциональную активность миелиноб разующих леммоцитов, их пролиферацию и процесс ре миелинизации в нерве. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÅÐÂΠÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÒÅÐÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÐÀÂÌÎÉ Êàþìîâ Þ. Õ., Ðàñòåðÿåâà Ì. Â. Íèæåãîðîäñêèé ÍÈÈÒÎ, Ðîññèéñêèé îæîãîâûé öåíòð, Íèæíèé Íîâãîðîä Поражение периферических нервов у больных с тер мической травмой, по данным разных авторов, наблюда ется в 429% случаев (Волошин П. В., 1962; Львовский А. М., 1965; Филатов В. И., 1968; Григорович К. А., 1981; Гельфанд В. Б., Николаев Г. В., 1986; Helm P. A., 1985). Большой разброс выявляемости повреждений нервных стволов можно объяснить сложностью клиниконевроло гического и инструментального обследования больных с термической травмой во всех периодах ожоговой болез ни. Тяжесть их состояния в период шока, когда на пер вый план выступают нарушения со стороны сердечно сосудистой и центральной нервной системы, требующие немедленной коррекции, часто затушевывают клинику поражения периферических нервов. В Российском ожоговом центре (РОЦ) ежегодно ока зывается помощь около 400 пациентам с термическими поражениями в возрасте от 18 до 70 лет. Число больных с поражением периферических нервов за период от 1994 по 1997 год составлял от 2 до 4% (19941997 гг.). В последние годы (19982000 гг.) благодаря повышенному вниманию неврологов и нейрохирургов к данному контингенту боль ных и активному внедрению инструментальных методов диагностики частота выявляемости невропатий возросла до 12,515,5%. За эти годы были выявлены мононевропатии различ ной степени выраженности у 154 пациентов, из них по вреждения локтевого нерва имели 38%, малоберцового – 32%, срединного – 17%, лучевого – 7%, большеберцово го – 5% и лицевого нерва – 1%. Среди пострадавших пре обладают мужчины: 87±3,4%, женщин 13±2,1%. В 39 из 154 случаев по показаниям были выполнены оперативные вмешательства. Нами выделены следующие причины повреждения нервных стволов, требующие опе ративного вмешательства: Изолированные невропатии: локальные факторы. 1. Непосредственное повреждение. Причины – ожог пламенем, химический, электрический. 2. Опосредованное поражение: а) компрессия нервного ствола; причины – циркуляр ные ожоги, рубцы, стягивающие повязки, гетеротопичес кие оссификаты; б) позиционные повреждения; причины – порочное положение во время наркотического сна. В 27 из 39 случаев выполнен невролиз локтевого не рва, в том числе у 18 пациентов с его транспозицией; в 2 случаях – малоберцового нерва. У остальных больных произведен эпиневральный шов: в 7 – срединного, 8 – локтевого и в 2 случаях общего малоберцового нервов. Положительные результаты получены при оператив ных вмешательствах на срединном и локтевом нервах; на общем малоберцовом заметных положительных резуль татов не отмечено. Таким образом, низкий процент выявляемости по вреждений периферических нервов при термических по ражениях (по различным авторам) обусловлен смещени ем акцента комбустиологов на выведение больного из тя желого состояния и восстановление кожных покровов. Ранний осмотр больного с термическим поражением не врологом, нейрохирургом с применением инструменталь ных методов диагностики (ЭНМГ, тепловизионное обсле дование) позволяет выявить не только грубые формы не вропатии, но и субклинические ее формы и провести адек ватное консервативное или хирургическое лечение. Своевременная диагностика повреждений нервных стволов позволяет в ряде случаев произвести раннее хи рургическое вмешательство на нервных стволах, мышцах, сухожилиях одновременно с восстановлением кожных покровов. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÒÀÊÒÈÊÀ ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈßÌÈ ÍÅÐÂΠÊîçëîâ À. Â., Àôàíàñüåâ Ë. Ì., ßêóøèí Î. À., Ìîëî÷êîâ Å. Â. Ãîñóäàðñòâåííûé íàó÷íî-êëèíè÷åñêèé öåíòð îõðàíû çäîðîâüÿ øàõòåðîâ ÑÎ ÐÀÌÍ, Ëåíèíñê-Êóçíåöêèé А к т у а л ь н о с т ь п р о б л е м ы . Проблема лечения больных с повреждениями периферических нервов яв ляется одной из ведущих в травматологии, микрохирур гии и нейрохирургии. В большинстве случаев травма не рвов вследствие специфики анатомотопографических взаимоотношений редко бывает изолированной. Как правило, она сопровождается повреждением сосудов, костных и мягкотканных структур. Патологическая кар тина, которая развивается при повреждении магистраль ных артерий и периферических нервов, характеризуется фиброзным перерождением всех тканей и, как следствие, развитием тендогенных и артрогенных контрактур, за медленной консолидацией костных структур. Однако не только повреждение магистральных артерий приводит к значительным дистрофическим процессам, при повреж дении развивается и локальное нарушение кровообра щения. Недостаточное внимание при восстановлении нервов уделяется восстановлению доминантных артерий, опре деляющих объемный кровоток сегментов, а также вариа бельности ангиоархитектоники, характеру кровоснабже ния нерва в зоне повреждения, улучшению кровообраще ния зоны повреждения. Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Обосновать хирургическую тактику лечения больных с повреждениями нервов верх ней конечности, направленную на улучшение функцио нальных результатов. М а т е р и а л и м е т о д ы . Проведен анализ лечения 520 больных с повреждениями нервов верхней конечности (шов нерва дополняли операциями, связанными с восста новлением кровотока и дополнительной реваскуляриза цией места шва кожнофасциальными, фасциальными и кожномышечными трансплантатами). Контрольной группой служили 80 пациентов, которые прооперирова ны с применением традиционных методик (пациентам выполняли эпипериневральный или межпучковый шов III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 526 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû нервов). Повреждение артерий выявили у 450 пациентов основной и 63 контрольной группы. Магистральные, в том числе и доминантные артерии пальцев кисти, поврежде ны у 97% пациентов основной группы, что привело к суб компенсации и декомпенсации дистально расположен ных отделов у 222 больных. В тактику лечения положен принцип одномоментнос ти как первичных восстановительных, так и поздних ре конструктивных операций. Необходимым условием всех реконструктивновосстановительных операций являлось восстановление магистрального кровотока (n=379), при первичных операциях преобладал шов артерии, а при по здних реконструктивных операциях пластика артерий за счет аутовенозных, а в ряде случаев артериальных аутот рансплантатов. При выполнении реконструкции нервов учитывали тип кровоснабжения нервов, возможность проведения невротизации для восстановления мелких мышц кисти и адаптивной чувствительности, исследова ли холодовую толерантность и оптическую плотность ко стной ткани. Всего в исследовании выполнено 604 раз личных варианта восстановления нервов, а также исполь зовали 217 лоскутов с автономным кровотоком. У 87 па циентов операции дополнены различными видами ней роортопедических коррекций. Все базовые принципы хирургической тактики, а именно отношение к повреж дению нерва как к сосудистой операции, восстановление магистрального кровотока, улучшение периферического кровообращения и кровообращения в зоне шва нерва, доскональное знание и учет анатомотопографических вариантов строения, одномоментное восстановление всех поврежденных структур получили свое подтверждение в 10 патентах Российской Федерации. Р е з у л ь т а т ы . Отдаленные исследования проводили в сроки от 6 месяцев до 8 лет по следующим критериям: объем активных движений в градусах, степень восстанов ления чувствительности и трудоспособности. А также ис следование степени восстановления мышечной ткани и чувствительности по системе, принятой для оценки мик рохирургических операций. При комплексной оценке отдаленных результатов ле чения у 87% пациентов основной группы результат оце нен как «хорошо». Микрохирургическая реконструкция и восстановление нервов у больных с сопутствующим нарушением магист рального кровотока является высокоэффективным мето дом хирургического лечения данной категории пациен тов. Дифференцированный подход при выборе метода лечения, восстановление магистрального кровотока, улучшение периферического кровообращения позволя ет восстановить функцию верхней конечности у 87% па циентов. Повреждение нервов и сопутствующее наруше ние магистрального кровотока и периферического кро вообращения характеризуется снижением показателей магистрального кровотока (ЛСКmax, ТAMX, ОСК), оп тической плотности костной ткани (до 63,9 у. е.), холодо вой толерантности сегментов. ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÛÅ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀ ÏÐÈ ÇÀÊÐÛÒÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈßÕ ÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß Êîêèí Ã. Ñ., Áåðñíåâ Â. Ï., Øàìåëàøâèëè È. È., ßêîâåíêî È. Â. Ðîññèéñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã В отделении хирургии периферической нервной сис темы и функциональной нейрохирургии РНХИ им. проф. А. Л. Поленова накоплен значительный опыт диагности ки и хирургического лечения закрытой травмы стволов плечевого сплетения. С 1975 по 1998 год было пролечено 1378 больных с закрытыми тракционными повреждения ми стволов плечевого сплетения, как изолированными, так и сочетанными. Длительное время многие авторы считали хирургичес кие вмешательства на стволах плечевого сплетения бес перспективными. Однако в последнее десятилетие в свя зи с усовершенствованием методов диагностики, хирур гических приемов, внедрением микрохирургической тех ники реконструктивные и ортопедические операции на стволах плечевого сплетения стали широко применяться, что позволяет у большинства больных достичь полезной степени восстановления функции конечности. У 24% больных было сочетанное повреждение не рвов и магистральных сосудов конечностей. Ишемия тканей, возникающая после повреждения магистраль ных кровеносных сосудов, является особо важным фактором, который отличает клинику сочетанного повреждения от клинических проявлений изолирован ного повреждения стволов плечевого сплетения. Не врологические выпадения, обусловленные поврежде нием стволов плечевого сплетения, сочетались с ише мией конечности (синдром взаимного отягощения). Такие повреждения часто приводили к стойким фун кциональным расстройствам и инвалидизации пост радавших. В отдаленном периоде для улучшения результатов ле чения нами также применяются ортопедические опера ции: ФранкеДжанелидзе, обратная ФранкеДжанелид зе, транспозиция трехглавой мышцы плеча на двуглавую мышцу плеча, миоартропластика плечевого сустава и т. д. Выводы. 1. В течение 24 месяцев после травмы необходимо про водить комплексную энергичную консервативную тера пию. Отсутствие восстановления проводимости стволов плечевого сплетения после проведения консервативной терапии на протяжении 4х месяцев (оптимальный срок для доклинических проявлений восстановления проводи мости на ЭМГ) является показанием для хирургического лечения. 2. Наиболее часто встречаются следующие варианты повреждений стволов плечевого сплетения: а) анатомический перерыв – показан шов нерва или пластика аутотрансплантантом; б) нервы вырваны из межпозвонковых отверстий – по казана реиннервация периферических отрезков за счет межреберных нервов и др.; в) при анатомической сохранности стволов плечевого сплетения на всем протяжении показан невролиз с под ведением электродов к стволам для проведения длитель ной электростимуляции и прямого облучения их гелий неоновым лазером, что дает возможность сократить срок восстановления проводимости ствола в среднем на 15%, увеличить силу мышц и чувствительность на 13%, купи ровать болевой синдром у 81% больных. 3. Увеличение силы отдельных мышц до 34 баллов при отсутствии восстановления сократительной способности синэргистов или антагонистов с утратой их электровоз будимости дало возможность в отдаленном периоде при мененить дополнительно ортопедические операции у 16,5% больных (операция ФранкеДжанелидзе, обратная ФранкеДжанелидзе, транспозиция трехглавой мышцы плеча на двуглавую мышцу плеча, миоартропластика пле чевого сустава и т. д.), что позволило у этих пациентов по лучить полезное восстановление двигательной функции верхней конечности. 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 527 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÏÎßÑÍÈ×ÍÎ-ÊÐÅÑÒÖÎÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß Êîêèí Ã. Ñ., Êîðîòêåâè÷ Ì. Ì., Áåðñíåâ Â. Ï. Ðîññèéñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Повреждения поясничнокрестцового сплетения встречаются в клинической практике крайне редко, воп росы диагностики, хирургического лечения и послеопе рационной реабилитации освещены недостаточно, что приводит к большому количеству ошибок при лечении больных с этой патологией. Повреждения поясничнокрестцового сплетения встречаются при травмах, сопровождающихся перелома ми костей таза и нижних конечностей, при операциях на тазобедренном суставе, в особую группу следует выделить тракционные повреждения, получаемые при ДТП и па дениях с высоты и инъекционные повреждения. В отделении хирургии периферической нервной сис темы более 40 лет проводится лечение больных с данной патологией. C 60х годов прошлого века большинство хирургичес ких вмешательств осуществлялось из доступа по Радзи евскому–Гаген–Торну. Вышеупомянутый доступ отлича ется большой травматичностью и длительным сроком послеоперационной реабилитации. Исходя из этого, в РНХИ им. А. Л. Поленова был модифицирован доступ к стволам поясничнокрестцового сплетения через ягодич ную мышцу. C 1978 г. на отделении хирургии периферической не рвной системы проходили лечение 127 больных с данной патологией. У 56 больных был выполнен модифицирован ный доступ. У 42 больных во время операции было вы полнено подведение электродов к стволам пояснично крестцового сплетения для долгосрочной электростиму ляции. В ы в о д ы . 1) Использование модифицированного до ступа к стволам поясничнокрестцового сплетения по зволяет сократить сроки послеоперационной реабили тации за счет снижения травматичности доступа. 2) Ис пользование прямой электростимуляции стволов пояс ничнокрестцового сплетения через подведенные элек троды позволяет значительно увеличить степень полез ного восстановления функций мышц, чувствительнос ти и трофики. ÈÍÒÐÀÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÒÅÏËÎÂÈÇÈÎÍÍÛÉ ÌÎÍÈÒÎÐÈÍà ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Êîëåñîâ Ñ. Í., Âîëîâèê Ì. Ã., Ïåðëüìóòòåð Î. À., Êðàâåö Ë. ß., Íîñîâ Î. Á., Ïåòðîâ Ñ. Â., Ñèìîíîâ À. Å. ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, Íèæíèé Íîâãîðîä К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь немногочисленные сообщения о клиническом применении тепловидения для интраопе рационной диагностики поражений центральной и пери ферической нервной системы. В то же время перспектив ность его использования очевидна. Именно в ходе опера ций за счет отсутствия экранирующего эффекта мягких и костных тканей создаются идеальные условия для непос редственного исследования тепловых реакций собствен но нервной ткани. В результате максимально проявляют ся положительные свойства метода: четкая корреляция тепловой картины с особенностями макро и микрокро вотока объекта исследования при панорамности обзора операционного поля, дистантности и быстроте регистра ции информации. Длительное время сдерживающим фактором было от сутствие адекватной тепловизионной аппаратуры для про ведения интраоперационных исследований, которая дол жна отвечать основным требованиям: наличие встроен ного контрольного излучателя, портативность, возмож ность съема информации в любом положении камеры, несколько режимов регистрации ТВ картины, обработка информации на ЭВМ. Такими сервисными возможнос тями обладают современные тепловизоры типа «Agema 470», способные с высокой степенью точности регистри ровать абсолютные значения температуры небольших по площади участков с незначительными перепадами тем пературы на их поверхности. Клинический материал составляет более 1500 теплови зионных исследований, выполненных в ходе более 250 операций при различной патологии головного и спинно го мозга, повреждениях периферических нервов конеч ностей. Возможности тепловидения при оперативных вмешательствах на головном мозге уже обсуждались на предыдущем съезде нейрохирургов, поэтому в данной ра боте мы сочли целесообразным обобщить наш опыт по его применению в ходе операций у пациентов с грыжами межпозвонковых поясничных дисков и повреждениями периферических нервов верхних конечностей. У пациентов с дискогенным радикулитом тепловиде ние на основании оценки изменений температуры в ав тономной зоне иннервации (АЗИ) компримированного корешка на первых этапах интраоперационных обследо ваний (после вводного наркоза, в ответ на первое сдвига ние корешка и дурального сака) позволяет уточнить сте пень сохранности пораженного корешка. В частности, повышение температуры в АЗИ компримированного ко решка в ответ на вводный наркоз (перед кожным разре зом) с последующим ее нарастанием после первого сдви гания корешка и сака с грыжи диска свидетельствует о функциональных нарушениях нервной проводимости и отсутствии органических изменений в корешке. На основе оценки совокупности температурных изме нений в АЗИ компримированного и симметричного ему корешка, а также выше или нижележащих корешков на всех этапах операции можно определить степень травма тичности оперативного пособия, прогнозировать харак тер восстановления нервной проводимости. У больных с повреждениями периферических нервов и их последствиями интраоперационные исследования позволили выявить тепловизионные критерии, отражаю щие различные варианты нарушения васкуляризации не рвного ствола. Так, температурный градиент по нервно му стволу до 1°С свидетельствует о минимальных и в зна чительной степени компенсированных нарушениях кро воснабжения нерва. Гистологическое исследование пре паратов наружной оболочки в таких случаях не выявляло патологических изменений в ее строении. Градиент тем пературы от 1 до 1,5°С соответствует наличию умеренной ишемии нервного ствола, а регистрация этого показателя выше 1,5°С – выраженной ишемии нерва. В этих случаях при морфологических исследованиях выявлялись различ ные структурные нарушения. На основании разработанных критериев при микрохи рургических операциях на нервных стволах возможно объективизировать оценку их состояния и оптимизиро вать объем и тактику оперативных вмешательств. В част ности, при компрессионных ишемических невропатиях нервов предплечья на этапе выделения нервного ствола можно уточнить границы и протяженность ишемизиро ванных участков. Они характеризуются снижением тем пературы более чем на 1,28°С по сравнению с интактны III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 528 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ми участками нерва и составляют соответственно 30,73±0,05°С и 32,01±0,33°С. На этапе выполнения наруж ного невролиза температурный градиент либо меняется в сторону снижения (составляя менее 1°С), что позволяет констатировать достаточность объема оперативного вме шательства, либо остается без изменения или нарастает до 1,5°С и выше, что свидетельствует о необходимости дополнительного оперативного пособия по улучшению васкуляризации ишемизированных участков. При других формах повреждения периферических не рвов тепловидение дает возможность объективизировать границы невромы, рубцового перерождения нерва, несо стоятельность ранее выполненного шва, показывает це лесообразность направленной васкуляризации и позво ляет оценить эффективность выполненного оперативно го вмешательства. Характеризуя в целом возможности тепловидения при нейрохирургических вмешательствах, можно констатиро вать, что оно является высокоинформативным методом функциональной диагностики в условиях операционной. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß Ñ Ó×ÅÒÎÌ ÄÀÍÍÛÕ ÊËÈÍÈÊÈ È ÌÀÃÍÈÒÍÎ-ÐÅÇÎÍÀÍÑÍÎÉ ÒÎÌÎÃÐÀÔÈÈ Êóçíåöîâ À. Â., Äðåâàëü Î. Í., Îãëåçíåâ Ê. ß. Êàôåäðà íåéðîõèðóðãèè ÐÌÀÏÎ, Ìîñêâà Особенностью патологии плечевого сплетения являет ся высокий уровень инвалидизации пациентов при дос таточно большой ожидаемой продолжительности жизни. Поэтому повышение эффективности лечения представ ляет собой не только научный, клинический, но и эконо мический интерес. Сложная архитектоника плечевого сплетения и вариабельные взаимоотношения с соседни ми анатомическими образованиями приводят к трудно стям оценки его вовлечения в патологический процесс как клинически, так и с использованием дополнительных методов исследования. Работа основана на анализе 54 пациентов с различной патологией плечевого сплетения: травматическая плексо патия – 35, опухоли – 12, синдром верхней грудной апер туры – 5, лучевая плексопатия – 2 больных. Диагности ческий комплекс включал клиниконеврологическое, рентгенологическое, электрофизиологическое обследова ние и магнитнорезонансную томографию. Ведущим методом объективизации была магнитноре зонансная томография. Оценивались сагиттальные, акси альные, фронтальные и специально разработанные косые фронтальные срезы в Т1 и Т2 режимах. Косые фронталь ные проекции использовались для приближения срезов к плоскостям параллельно и перпендикулярно нервным корешкам и стволам плечевого сплетения, направление их выбиралось из расчета траектории нервных стволов на аксиальных срезах. При травматической плексопатии признаками пораже ния плечевого сплетения при МРТ были: наличие трав матического псевдоменингоцеле, свидетельствующее об авульсии корешка от спинного мозга; нарушение целост ности фасцикулярного рисунка; увеличение диаметра и интенсивности сигнала от ствола на определенном про тяжении. Кроме псевдоменингоцеле, за преганглионар ное повреждение свидетельствовали также деформация дуральных карманов корешков, деформация самих не рвных корешков, фокальная атрофия спинного мозга на вовлеченном уровне. При визуализации опухолей плечевого сплетения на личие сформированной капсулы, участков некроза и ки стозной дегенерации более типично для шванном. Ней рофибромы обычно отграничены хуже, часто проявляют ся в виде «мишени» с гиперинтенсивным краем и гипо интенсивным центром при Т2 режиме и Т1 с контрасти рованием. При синдроме верхней грудной апертуры в зависимо сти от локализации компрессии обнаруживаются гипе ринтенсивность нервных стволов на протяжении, дефор мация контуров и гипертрофия лестничных мышц. МР ангиография может показать смещение и деформацию подключичной артерии. Всем 54 больным были выполнены хирургические вме шательства с использованием операционного микроскопа и микроинструментария. Использовались четыре основных доступа к плечевому сплетению – надключичный заднебо ковой в 34 случаях, задний надлопаточный в 9 случаях, под ключичный в 8 случаях, трансаксиллярный в 3 случаях. Выбор доступа при патологии плечевого сплетения за висел не только от локализации, но и в значительной сте пени от характера процесса. Особенно актуально это для травматической плексопатии, когда при преимуществен ном поражении верхнего отдела сплетения применялся надключичный заднебоковой доступ, при преганглионар ном поражении с целью дистальной невротизации и при поражении вторичных пучков использовался подключич ный доступ. При преимущественном поражении нижне го первичного ствола может быть использован также зад ний надлопаточный доступ. Оптимальные сроки для опе рации 24 месяца после травмы. Хорошие и удовлетвори тельные результаты хирургического лечения отмечены в 79,3% случаев. При синдроме верхней грудной апертуры и лучевой плексопатии операция выполнялась в случае неэффектив ности консервативного лечения в течение 23 месяцев. При лучевой плексопатии использовался надключичный заднебоковой доступ, при синдроме верхней грудной апертуры – трансаксиллярный доступ. Регресс клиничес ких проявлений отмечен у всех больных этих групп. При опухолях плечевого сплетения в случае распрост ранения патологии на область межпозвонковых отверстий и интраспинально, а также при вовлечении нижнего пер вичного ствола использовался задний надлопаточный доступ, в остальных случаях вовлечения в опухолевый процесс надключичного отдела плечевого сплетения – надключичный доступ. Удаление опухоли было тоталь ным в 11 из 12 случаев. Один пациент с анапластической шванномой был недоступен для оценки результатов, дру гой – с субтотальным удалением анапластической шван номы – скончался через 14 месяцев после операции. От даленные результаты оценивались не ранее, чем через 24 месяца после операции. Случаев рецидива нейрофибром, шванном не отмечено. Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÑÎÑÓÄÎÂ È ÍÅÐÂΠÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Ëèñîâåö ß. Í. Ðîññèéñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã По данным отделения хирургии периферической не рвной системы РНХИ им. А. Л. Поленова, сочетанное по вреждение сосудов и нервов конечностей встречается в 24% случаев (Г. С. Кокин). Известно, что травмы подоб ного рода носят тяжелый характер и требуют неоднократ ных оперативных вмешательств, длительного восстанови тельного лечения и часто приводят к стойкой утрате тру доспособности. 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 529 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû В последнее время стало очевидным применение со судистого шва или аутовенозной пластики с целью вос становления магистрального артериального кровотока конечности во время ПХО. Где это возможно, рекомен дуется одновременное восстановление поврежденного нерва. Однако в большинстве случаев требуются повтор ные, иногда неоднократные реконструктивные операции на нервных стволах. Следует отметить, что последующие операции нередко проходят в условиях измененной то пографической анатомии, выраженного рубцовоспаеч ного процесса, часто после перенесенных инфекционных осложнений, при измененном артериальном кровотоке, нарушенном венозном оттоке, лимфостазе, нередко на фоне болевого синдрома. Внедрение в клинику современных, неинвазивных ме тодов исследования позволяет определять тяжесть по вреждения нервных стволов, степень ишемии, используя ограниченное число средств, составляющих достаточный диагностический минимум. За последний месяц в институте пролечено 5 больных с сочетанным повреждением сосудов и нервов конечнос тей. Один больной с резаной раной, двое – с массивной тупой техногенной травмой, двое – с огнестрельным ра нением. Из них 4 мужчин и 1 женщина, все трудоспособ ного возраста. Трое с повреждением верхних конечнос тей, двое с повреждением нижних конечностей. У четве рых отмечался геморрагический шок, массивное повреж дение мягких тканей с последующим инфицированием, некрэктомией, фасциотомией, аутодермопластикой; в одном случае – с ампутацией конечности. Все четверо нео днократно ранее оперированы, в том числе по поводу вос становления нервных стволов, и в связи с тяжестью трав мы получили инвалидность и вынуждены были сменить профессию. Необходимо отметить, что у пациентов с по вреждением нижних конечностей отмечалась контракту ра голеностопного сустава. Все пациенты поступили в удовлетворительном состоянии с зажившими ранами, без признаков воспаления. Предоперационная подготовка была направлена на дообследование больных с целью оп ределения более адекватного оперативного вмешатель ства, восстановление подвижности суставов. С этой целью использовались следующие методы: клиниконеврологическое исследование; рентгенография; ЭМГ; электродиагностика с построением кривой «интен сивность длительность»; тепловидение; дуплексное сканирование магистральных сосудов конечностей; физиотерапия, массаж, ЛФК. На основании полученных данных у трех пациентов выполнены атипичные оперативные вмешательства, включающие перемещение нерва по более короткому пути, шов без освежения, пункционное подведение элек тродов. Поврежденные артериальные стволы ввиду ком пенсированной ишемии не восстанавливались. Двум больным предстоит второй этап оперативного лечения по реконструкции нервных стволов, еще двум – последую щие ортопедические операции по восстановлению фун кции переката голеностопного сустава. Только после пол ного комплекса реабилитационных мероприятий станет ясен окончательный функциональный исход. Таким образом, за последнее время в эпидемиологии сочетанной травмы наблюдается рост тупых техногенных и огнестрельных ранений, которые по сравнению с ост рой резаной травмой имеют более массивные поврежде ния, чаще осложняются инфекционным процессом, но сят тяжелое течение. Современные диагностические не инвазивные методы исследования в сочетании с базовы ми ортодоксальными методиками позволяют выделить минимальный набор диагностических мероприятий, по зволяющих безопасно, быстро и достоверно поставить диагноз с учетом сочетанных повреждений. Хирургичес кое лечение данной категории больных требует квалифи цированного многопрофильного лечения и в большин стве случаев носит атипичный характер. Функциональ ный исход и качество жизни пациентов зависит как от объективных, так и субъективных моральноволевых ка честв самих больных. Итак, вопрос лечения больных с сочетанной травмой сосудов и нервов конечностей является сложной хирур гической и социальной проблемой и, учитывая научно технический прогресс, требует постоянного изучения для оптимизации лечебнореабилитационных мероприятий с целью улучшения качества жизни пациентов. ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÀß ÀÑÈÌÌÅÒÐÈß Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÍÅÐÂÍÛÕ ÑÒÂÎËΠÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß Íèêóëèíà Â. À., Êîêèí Ã. Ñ. Ðîññèéñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Предоперационная диагностика повреждения нервных стволов плечевого сплетения основывается на потере дви жения, чувствительности и трофических изменениях тка ней руки и не учитывает возможные изменения функции на организменном уровне. Невозможность достижения полного восстановления функции руки после различных видов операции и консервативного лечения указывает на необходимость углубленного изучения посттравматичес кой болезни и на организменном уровне. Функциональ ная асимметрия различных функций является одним из критериев оценки регуляции на организменном уровне в норме и патологии. В работе представлены результаты анализа показате лей, отражающих вегетативное обеспечение функции на органном и организменном уровнях у 512 больных с по вреждением плечевого сплетения. Получение этих пока зателей стало возможным благодаря использованию усо вершенствованных приборных методов обследования, защищенных авторскими свидетельствами и патентами. Применение фотометрических методов с оптической регистрацией позволило объективизировать определение порога реактивности магистральных артерий рук у здоро вых и выявить патологическую асимметрию за счет по вышения порога реактивности магистральной артерии у больных с повреждением плечевого сплетения. Стало воз можным определение у этих больных снижение тонуса вен с последующим увеличением их депонирующей функции, а также количественно оценить показатели реактивной гиперемии тканей кисти и объективизировать нарушение вегетативного обеспечения на органном уровне. Использование раздельной дозированной синокаро тидной пробы с одновременной тахоосциллографией вы явило разнонаправленные изменения при этом чсс: при дозированной пробе одной из зон – учащение ритма со кращений и урежение – при другой. Сочетание этих раз нонаправленных функций синокаротидных рефлексоген ных зон с патологической асимметрией времени стаби лизации реактивной гиперемии правой и левой кисти у больных с повреждением плечевого сплетения позволи ло диагносцировать нарушение функции на организмен III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 530 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ном уровне и определить его как нарушение вегетативной координации. Разнонаправленные изменения центральных регулиру ющих структур позволили выявить патологическую асим метрию длительности кровоточивости тканей правой и ле вой кисти, термоасимметрию и потоотделения, что обосно вывало необходимость дооперационной и послеопераци онной оценки функций у больных с повреждением не рвных стволов на органном и организменном уровне. ÁÈÎÓÏÐÀÂËßÅÌÀß ÝËÅÊÒÐÎÍÅÉÐÎÑÒÈÌÓËßÖÈß Â ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÎÐÀÆÅÍÈßÌÈ ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÅÐÂΠÍèíåëü Â. Ã., Ëèâøèö Ë. ß., Ãîðøêîâ Ð. Ï., Êîðøóíîâà Ã. À., Ãîðäååâ Ì. Þ. ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, Ñàðàòîâ В последние годы, наряду с совершенствованием хи рургического лечения больных с поражениями перифе рических нервов, все шире применяются стимуляцион ные методы, в том числе – прямая электронейростиму ляция нервных стволов (ПЭНС). Благодаря ПЭНС уда ется существенно ускорить восстановление движений и чувствительности после травм и заболеваний нервов ко нечностей, устранить присущие невропатиям вегетатив нотрофические расстройства, обеспечить условия для адекватной нагрузки структурам нервной системы и де нервированным мышцам (Благоразумова Г. П., 1998; Лив шиц Л. Я и соавт., 1988; North R. et al., 1992). В настоящем сообщении обобщен наш опыт длитель ной ПЭНС у 307 больных, преимущественно молодого возраста, лечившихся по поводу травм и заболеваний не рвной системы. У 293 из них имелись повреждения ство лов плечевого сплетения и/или периферических нервов. У 80 человек диагностирована далеко зашедшая форма дискогенной радикуло или радикуломиелоишемии, в связи с чем, помимо общепринятого хирургического уст ранения радикулярной компрессии, здесь использовалась длительная ПЭНС корешков спинного мозга. В целях уточненной диагностики характера поражения, оценки состояния процессов дегенерации и регенерации поврежденных нервов, а также этапного решения такти ческих задач, возникающих при применении ПЭНС, нами по ходу лечения проводились электронейромиогра фические (ЭНМГ) и электромиографические (ЭМГ) ис следования, позволявшие, в частности, провести диффе ренцированный отбор больных для хирургического вме шательства. Данные динамического ЭНМГисследования показали, что для принятия решения о консервативном лечении выявления только признака неполного повреж дения нервных стволов недостаточно. Не менее важно состояние регенераторного процесса. Так, у больных с уже имеющимися ЭМГпризнаками регенерации аксонов консервативное лечение привело к увеличению амплиту ды Мответа в среднем в 10 раз, тогда как в случаях без признаков регенерации – всего в 1,5 раза. Процесс реин нервации мышечных волокон также оказывается более полным у больных с уже начавшейся регенерацией аксо нов. Это позволило считать консервативную терапию це лесообразной у больных с хотя бы частично сохранившей ся проводимостью нерва и выявляющимися ЭМГпри знаками регенерации аксонов. У больных же с полным нарушением проводимости нервных волокон такая так тика была безуспешной во всех случаях. В случае же, когда неврологические и ЭНМГданные де лали показанным оперативное лечение, ревизию и невро лиз нервного ствола завершали укреплением на нем дол госрочных электродов для последующей ПЭНС. Для ин дивидуального подбора оптимальных параметров стиму лирующего тока и контроля их адекватности также исполь зовали динамическое ЭМНГисследование. Нами был раз работан алгоритм ЭНМГмониторинга, при котором ве личина амплитуды и длительность стимулирующего тока зависели от степени повреждения нервного ствола и спин номозговых корешков. Так, больным с частичным нару шением проводимости стимуляцию осуществляли при средней длительности импульса 0,23±0,14 мс и средней амплитуде тока 7,0±0,87 мА. Более тяжелое поражение не рвных стволов требовало повышения значений стимули рующего тока, прежде всего амплитуды тока (до 22 мА), а длительность импульса – до 0,4 мс. При этом мы исходили из того, что при поражении аксонов нерва первоначально гибнут низкопороговые быстропроводящие волокна, а функционируют в основном высокопороговые. Индиви дуальный ЭНМГмониторинг проведения ПЭНС показал, что несоответствие параметров электрического импульса функциональному состоянию нервных волокон ведет к «перегрузке» как самих аксонов, так и сегментарного ап парата спинного мозга, проявляющейся снижением про водимости нерва вплоть до полной блокады и значитель ным падением амплитуды вызванных потенциалов мыш цы и нерва. Во избежание такой «перегрузки» требовалась коррекция (иногда неоднократная) параметров стимули рующего тока. Курс ПЭНС длился от 28 до 40 дней. ЭМГмониторинг позволял выявить начальные при знаки регенерации аксонов и проследить за этапами фор мирования потенциалов двигательных единиц. Уже через 712 дней электростимуляции ЭМГпризнаки регенера ции аксонов были отмечены у 82% больных, в то время как клиническое улучшение в эти сроки имело место лишь у 50% больных. Даже при практически полном пораже нии нерва ЭМГпризнаки реиннервации миофибрилл обычно удавалось зарегистрировать к 3544 дню лечения. Клинически после завершения курса ПЭНС у больных отмечалось восстановление и повышение чувствительно сти в зоне иннервации поврежденного нерва, появление и увеличение объема активных движений с силой мышеч ных сокращений до 35 баллов. Резюмируя, можно сказать, что прямая электронейро стимуляция, проводимая под контролем ЭНМГмонито ринга, позволила добиться положительных результатов у 75% больных с поражением периферических нервов и почти у 93% больных с дискогенным компрессионно ишемическим поражением спинномозговых корешков. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ÒÀÊÒÈÊÀ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈßÌÈ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÍÅÐÂÎÂ È ÑÓÕÎÆÈËÈÉ Îðëîâ À. Þ., Áåðñíåâ Â. Ï., Êîêèí Ã. Ñ., ßêîâåíêî È. Â. Ðîññèéñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Сочетанные повреждения нервов конечностей встре чаются часто и составляют 30,857% всех травм конечно стей (Корлэтяну М. А., 1988; Берснев В. П., Кокин Г. С., Морозов И. С., 1991; Conn D. C., Dyck P. J., 1997), а соче танное повреждение нервов и сухожилий – 1329% (Ку заков И. Е., 1985; Корнилов Н. В., 1986; Берснев В. П., Кокин Г. С., Морозов И. С., 1991; Абрамян А. В., 1992; Page, 1975; Nieminen et al., 1981). В РНХИ им. проф. А. Л. Поленова обследовано и про лечено 195 больных с последствиями сочетанных повреж дений нервов и сухожилий. Для объективизации повреж дения нервных стволов и степени их проводимости ис 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 531 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû пользовали классическую электродиагностику, исследо вание кривой «интенсивностьдлительность», электроми ографию, стимуляционную электромиографию и оценку потоотделения. Для определения локального кровотока применяли определение кожной температуры, тахоосци лографию и реактивную гиперемию. Применение в клиникодиагностическом комплексе МРтомографии у данной группы больных наряду с элек трофизиологическими методами обследования позволя ет объективно оценить степень выраженности рубцово спаечного процесса, объема анатомических разрушений нервов и сухожилий. Показанием для хирургического вмешательства на не рвах и сухожилиях являлись: 1) полный анатомический перерыв нерва или сухожилий, 2) синдром полного или глубокого нарушения прово димости нервного ствола и отсутствие эффекта от комп лексного восстановительного лечения, а также отсутствие активных движений в пальцах в результате перерыва су хожилия или развития рубцовоспаечного процесса, 3) отсутствие эффекта от комплексного консерватив ного восстановительного лечения в течение 34 месяцев с момента травмы. Анализ результатов хирургического лечения больных показал, что при операциях по поводу последствий по вреждений нервов и сухожилий наиболее оптимальным вариантом хирургического лечения является одномомен тное восстановление всех поврежденных структур (нервов и сухожилий) с использованием операционного микро скопа, микрохирургического инструментария и атравма тичного шовного материала для реконструкции повреж денных нервов и сухожилий. Применение электростимуляции нервных стволов че рез вживленные электроды или проведение чрезкожной электростимуляции и лазеротерапии в послеоперацион ном периоде наряду с комплексом восстановительной те рапией, начиная уже в первые дни (со 23 суток) после операции, позволяет сохранить полезный объем движе ний, потому что в этих условиях улучшается скольжение сшитых сухожилий и предупреждает образование рубцов между ними и окружающими тканями. По данным нашего исследования, правомерно утверждать, что у 40 (45%) больных удается восстановить полезный объем движений в поврежденных сегментах конечности, у 34 (38,2%) по лучить удовлетворительный результат и у 15 (16,8%) эф фекта от проведенных операций не получено. Улучшить чувствительность в сроки после 2х лет после операции удалось у 32 (72,8%) больных. Таким образом, суммируя вышеизложенное, необхо димо подчеркнуть, что в результате качественного улуч шения диагностики, правильного определения показаний к оперативному лечению, максимального применения микрохирургической техники и инструментария удалось добиться хороших и удовлетворительных отдаленных функциональных результатов в комплексном лечении больных с последствиями сочетанных повреждений не рвов и сухожилий в 83,2% случаев. ÊËÈÍÈÊÎ-ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈÈ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÏËÅ×ÅÂÛÕ ÏËÅÊÑÎÏÀÒÈÉ Ïàâëåíîê Â. Þ., Æèâîëóïîâ Ñ. À. ÂÌåäÀ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Значительная распространенность травматических плечевых плексопатий, особенности их течения (неконт ролируемое развитие амиотрофий, контрактур и болевых синдромов), частая инвалидизация пострадавших и тера певтическая резистентность обусловливают высокую со циальную значимость данной проблемы для современной неврологии. Несмотря на большой опыт, накопленный в вопросах диагностики и лечения травматических пораже ний плечевого сплетения, в литературе отсутствует обще принятая классификация травматических плексопатий, хотя повседневная клиническая практика диктует необ ходимость введения стандартизированных диагнозов для улучшения систематизации данных и контроля эффектив ности лечения. Целью работы было определение методических подхо дов и разработка комплексных критериев для классифи кации травматических плечевых плексопатий на основе динамического проспективного клинического и инстру ментального обследования 114 пострадавших в возрасте от 15 до 62 лет с различными по виду травмами плечевого сплетения давностью от двух недель до шести месяцев, проходивших лечение в неврологических и нейрохирур гических стационарах. Этиопатологический факторный анализ историй бо лезни пациентов с травматическими поражениями пле чевого сплетения позволил выделить следующие вариан ты плексопатий: огнестрельные (12,3%), резаные, коло тые (7,9%), компрессионные (15,8%) – при ударах по над плечью и падениях, тракционные – при вывихах в плече вом суставе (21,9%), компрессионнотракционные – при автоавариях и техногенных катастрофах (16,7%) и комп рессионноишемические (25,4%) – при длительных сдав лениях надплечья «силой» малой интенсивности (лямоч ные, позиционные). Динамическое клиниконеврологическое и инстру ментальное (магнитная диагностика, электронейромиог рафия с оценкой соматосенсорных вызванных потенци алов спинного и головного мозга, магнитнорезонансная томография шейного отдела позвоночника, контрастная миелография Омнипаком шейного отдела спинного моз га в остром периоде после травмы – до семи суток) обсле дование пострадавших позволило выделить специфичес кие патоморфологические варианты травматических плексопатий: 1) с нарушением анатомической целостно сти сплетения на макроскопическом уровне (29,8%): а) с отрывом одного и более спинномозговых корешков (8 человек); б) без отрыва спинномозговых корешков; 2) с нарушением анатомической целостности сплетения на микроскопическом уровне: а) по типу аксонотмезиса (44,7%); б) по типу плексоапраксии (25,5%) – без нару шения целостности осевых цилиндров. Вышеуказанные патоморфологические варианты трав матических плечевых плексопатий были представлены следующими клиническими паттернами: 1) синдромом тотального поражения плечевого сплетения, что прояв лялось параличом или парезом, нарушением чувствитель ности и глубоких рефлексов в зоне, иннервируемой спин номозговыми корешками С5Т1; 2) корешковым синдро мом (верхний корешковый С5С6 синдром ЭрбаДюшен на, синдром среднего первичного ствола и синдром ниж него – С8Т1 первичного ствола ДежеринКлюмпке); 3) стволовым синдромом (наружным, задним и внутренним) – при локализации посттравматического патологическо го процесса в подключичной области и поражении вто ричных стволов плечевого сплетения. Таким образом, несмотря на клинический полимор физм травматических плечевых плексопатий, возможна клиникоинструментальная дифференциация возникаю щих симптомокомплексов по этиологическому, патомор фологическому и синдромальному признакам, что позво III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 532 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ляет проводить стандартизированный учет всех постра давших на основании типовых диагнозов и обоснованно выбирать лечебную тактику в каждом конкретном случае. Несомненно, открытые, особенно огнестрельные, и трак ционные повреждения плечевого сплетения требуют опе ративного лечения для формирования условий, благопри ятствующих течению регенераторных и компенсаторных процессов в пораженной конечности. Компрессионные и компрессионноишемические повреждения плечевого сплетения, как правило, хорошо реагируют на консерва тивное лечение, что приводит к регрессу неврологичес ких расстройств в течение 24 месяцев. Предлагаемый нами подход к классификации травм плечевого сплете ния, в отличие от используемого в литературе деления травм плечевого сплетения на преганглионарные и пост ганглионарные, предусматривает необходимость конк ретного определение уровня и степени повреждения эле ментов сплетения, что позволит стандартизировать диаг ностический и лечебный процесс. ÑÒÐÓÊÒÓÐÍÎ-ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÛÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÊÐÎÂÎÑÍÀÁÆÅÍÈß ÑÐÅÄÈÍÍÎÃÎ È ËÎÊÒÅÂÎÃÎ ÍÅÐÂΠÍÀ ÏÐÅÄÏËÅ×ÜÅ Ïåòðîâ Ñ. Â., Íîñîâ Î. Á., Âàçèíà È. Ð., Êîëåñîâ Ñ. Í., Âîëîâèê Ì. Ã. ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, Íèæíèé Íîâãîðîä Повреждения периферических нервов верхней конеч ности и их последствия являются одними из основных причин развития у пострадавших выраженных структур ных и функциональных расстройств. Особенностью со временного этапа развития реконструктивновосстанови тельного лечения повреждений периферических нервов является применение микрохирургической техники и ис пользование в клинической практике данных о крово снабжении нервных стволов. Изучение васкуляризации периферических нервов за последние годы приобрело не только теоретический, но и практический интерес. Одна ко большинство имеющихся работ относятся к нормаль ной сосудистой анатомии и не рассматривают вопросы кровоснабжения нервов в условиях патологически изме ненных тканей, при травмах нервных стволов и наруше ниях основных источников кровоснабжения, а известный в хирургии оперативный прием – направленная васкуля ризация очагов ишемии за счет перемещения к ним хоро шо васкуляризованных тканей – не нашел должного при менения в хирургии периферических нервов. Учитывая накопленный опыт по исследованию крово снабжения периферических нервов, мы провели экспе римент по изучению степени нарушения васкуляризации срединного и локтевого нервов предплечья на 24 верхних конечностях трупов мужского пола в серии опытов, мо делирующих разные варианты повреждения магистраль ных артерий и локтевого сосудистонервного пучка. От дельно моделировалось сдавление нервного ствола. Основной метод исследования васкуляризации и ан гиоархитектоники нервных стволов – анатомическое пре парирование на трупах под бинокулярной лупой артерий и нервов, предварительно инъецированных тушьжелати новым раствором, с последующим микроскопическим изучением окрашенных гематоксилинэозином препара тов поперечных срезов нервных стволов, на которых про водился подсчет наполненных тушьжелатиновой массой сосудов стромы нервного ствола. При сравнительном анализе препаратов поперечных срезов нервов выявлено снижение более чем на 50% ко личества наполненных контрастом эпи и периневраль ных сосудов на участке сдавления нервного ствола и при перевязке локтевой артерии с нарушением целостности сосудистонервного пучка. Подобное уменьшение коли чества наполненных тушьжелатиновой массой сосудов эпи и периневрия происходит и при перевязке плечевой артерии до ее деления. Однако достичь полного отсутствия заполнения артерий в нервных стволах контрастной мас сой не только перевязкой магистральных артерий, но и одновременным разрушением околоневральных анасто мозов не удалось. При изучении препаратов в серии опы тов с моделированием изолированного перерыва локте вой или лучевой артерии снижение количества инъеци рованных сосудов срединного и локтевого нервов по срав нению с нормой не существенно. Для контроля функционального состояния периферичес ких нервов в ходе оперативных вмешательств использовал ся тепловизионный метод, позволяющий по температурным параметрам косвенно оценить состояние их кровотока. Проведенные интраоперационные исследования по зволили выявить тепловизионные критерии различных нарушений васкуляризации нервного ствола. Так, темпе ратурный градиент по нервному стволу до 1°С свидетель ствует о минимальных и в значительной степени компен сированных нарушениях кровоснабжения нерва, а гисто логическое исследование препаратов наружной оболоч ки в таких случаях не выявило патологических измене ний в ее строении. Градиент от 1 до 1,5°С свидетельствует об умеренной ишемии нервного ствола, а регистрация этого показателя выше 1,5°С соответствует выраженной его ишемии, и в этих случаях выявляются четкие струк турные нарушения в зоне патологии. Нарушение кровоснабжения нервного ствола и обосно ванность направленной васкуляризации при последствиях повреждений периферических нервов убедительно показы вает использование в до и послеоперационных периодах ультразвукового обследования на аппарате HDI3000 фир мы ATL (США). Так, картина компрессионной ишемичес кой невропатии характеризуется не только уплощением в аксиальной проекции по сравнению как с проксимальным его отделом, так и со здоровым нервом контралатеральной конечности, но и резким снижением (до отсутствия) на этом участке цветового картирования при включении энергети ческого допплера, что свидетельствует о нарушении васку ляризации на компримированном участке. Полученные нами результаты, несомненно, отражают значимость сосудистого фактора в патологии перифери ческих нервов. Пренебрежение им приводит к ишемии нервного ствола и возникновению глубоких изменений, что морфологически проявляется периаксональными де генеративными изменениями нервных волокон, приво дящими частично к валлеровскому перерождению и чрез вычайно интенсивной реакции со стороны элементов со единительнотканных оболочек нерва. Именно поэтому использование такого оперативного пособия, как направ ленная васкуляризация нервного ствола, показано при его выраженной локальной ишемии. ÎÏÓÕÎËÈ ÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß È ÔÎÐÌÈÐÓÞÙÈÕ ÅÃÎ ÊÎÐÅØÊÎÂ: ÏÎÄÕÎÄÛ Ê ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌÓ ËÅ×ÅÍÈÞ Ïó÷êîâ Â. Ë., Äðåâàëü Î. Í., Êóçíåöîâ À. Â. Êàôåäðà íåéðîõèðóðãèè ÐÌÀÏÎ, Ìîñêâà Опухоли плечевого сплетения и формирующих его ко решков являются достаточно редким патологическим процессом, встречающимся в нейрохирургической прак тике. Начиная с первого сообщения Курвуазье в 1886 году о хирургическом лечении шванномы, исходившей из С5 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 533 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû корешка и верхнего первичного ствола, до настоящего времени в литературе описано чуть более 100 случаев опу холей плечевого сплетения. Тем не менее, в силу сложно сти топографоанатомических взаимоотношений регио на и особенностей опухолей периферической нервной системы адекватное лечение этой группы больных оста ется достаточно серьезной проблемой для нейрохирурга. За последние 7 лет на базах кафедры нейрохирургии РМАПО обследовано и оперировано 28 пациентов с опу холями плечевого сплетения. Возраст больных составил от 14 до 72 лет (средний 36,5 года). Нейрофибромы обна ружены у 13 больных (46,4%), шванномы у 9 больных (32,1%), злокачественные опухоли периферических не рвов у 6 (21,4%). В группе больных с нейрофибромами плечевого сплетения отмечено преобладание женщин над мужчинами 2:1. У 7 больных нейрофибромы плечевого сплетения были проявлением системного заболевания – болезни Реклингаузена. Клиническая картина у большинства больных склады валась из наличия пальпируемого безболезненного или малоболезненного образования и минимального невро логического дефицита. В предоперационном периоде всем больным была выполнена нейровизуализация: КТ в 16 случаях, МРТ в 12 случаях. Объемное образование было гиподенсным при КТ без контрастирования во всех слу чаях, контраст накапливали 100% опухолей. При МРТ объемные образования были гипо или изоинтенсивны ми в Т1режиме и гиперинтенсивными в 93% наблюде ний в Т2режиме. Эффект усиления при контрастирова нии отмечался во всех случаях. Для шванном была харак терна более четкая капсула и округлая форма, нейрофиб ромы были отграничены менее четко, иногда имели плек сиформное строение. Отсутствие четких границ и выра женное нарушение нормальных рентгеноанатомических соотношений было более типичным для злокачественных опухолей периферических нервов. Всем больным были проведены хирургические вмеша тельства с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. 16 пациентам операция была выполнена надключичным доступом, 4 – подклю чичным доступом, 8 – задним надлопаточным доступом. Шванномы более легко препарировались от интактных пучков нервного ствола, так что неврологический дефи цит после операции был минимальным или отсутствовал вообще. В отличие от шванном, нейрофибромы более ин фильтративно прорастали нервный ствол, явившийся их источником, так что после их удаления часто формиро вался анатомический дефект, требующий восстановле ния. Для этой цели обычно используются траснплантаты кожного нерва голени, в нашей серии – в 6 случаях. Удаление опухоли расценено как тотальное у 26 паци ентов, субтотальное – у 2 больных со злокачественными опухолями периферических нервов (анапластическими шванномами). У этих двух больных отмечено прораста ние опухолью магистральных сосудов, позвонков и апи кальной плевры, что сделало тотальное удаление опухоли невозможным. При оценке результатов у больных с доб рокачественными опухолями (средний период наблюде ния после операции 2,6 лет) отмечен один случай реци дива нейрофибромы плечевого сплетения, потребовав ший реоперации. Случаев развития грубого неврологичес кого дефицита после операции отмечено не было. Резуль таты лечения злокачественных опухолей периферических нервов гораздо хуже, эти опухоли малочувствительны к лучевой и химиотерапии. Двое больных этой группы по гибли в течение 2 лет после операции от прогрессирова ния заболевания и отдаленных метастазов. Ê ÂÎÏÐÎÑÓ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÒÓÍÍÅËÜÍÎÉ ÍÅÂÐÎÏÀÒÈÈ Ðàõìàòóëëèí Ò. Ð., Ðàõìàòóëëèí Ð. Ì. Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà èì. Ã. Ã. Êóâàòîâà, Óôà, Ðåñïóáëèêà Áàøêîðòîñòàí Туннельные поражения нервных стволов конечностей представляют собой наиболее часто встречающуюся фор му заболевания нервов конечностей. Компрессия периферических нервов в анатомических сужениях (туннелях) образованных костями, мышцами, связками, фасциями и обуславливает возникновение это го синдрома. Предпринятые авторами массовые исследо вания показали высокую заболеваемость (45,8%) туннель ными поражениями рук тех работников, которые заняты ручным трудом, связанным с длительным перенапряжени ем мышц. По данным различных авторов, эти поражения составляют 19% всей патологии периферических нервов. По числу больных хронические компрессионные невро патии занимают 2е место среди заболеваний перифери ческой нервной системы. Решающую роль в развитии тун нельного поражений играет длительная микротравматиза ция (профессиональная, бытовая, спортивная), а также эндокринные причины, пороки развития и другие. В последние годы увеличилось число больных, госпи тализированных и оперированных по поводу туннельно го синдрома, и в нейрохирургическом отделении Респуб ликанской клинической больницы. По локализации и уровню поражения больные распре делялись следующим образом: сдавление локтевого нерва в запястном и локтевом каналах наблюдалось у 12, сре динного нерва в области предплечья и запястья – у 10, лу чевого нерва в средней и нижней третья плеча – у 14, об щего малоберцового нерва на уровне шейки малоберцо вого нерва – у 8, сдавление большеберцового нерва в ниж ней трети голени – у 5 больных. В клинических проявлениях компрессионных невро патий выделены три формы: двигательные, чувствитель ные, смешанные. Все больные до операции принимали различные виды консервативного лечения. Наличие вы падений двигательных и чувствительных функций, отсут ствие эффекта от консервативного лечения послужило поводом для оперативного вмешательства. Несмотря на то, что такие заболевания широко распрос транены, в практической работе распознать их удается от носительно редко. Причиной диагностических ошибок яв ляется недостаточная осведомленность врачей о клинике туннельных поражений нервов рук и способах диагностики на начальных стадиях заболевания. Особое внимание было уделено ранним болевым симптомам и их выявлению с по мощью специальных тестов, провоцирующих появление болей и парастезий в зоне иннервации пораженного нерва. В диагностике туннельных невропатии использовали комплексные методы исследования, включая: рентгено графию последствий переломов костей и суставов, ЭМГ, тепловидение, доплерография сосудов, определение элек тровозбудимости нервов и мышц. Оперативное лечение относительно несложно, и приме нялись различные варианты декомпрессии нерва путем вскрытия стенки туннеля, рассечения тканей, сдавливаю щих нерв, и в создании оптимальных условий для нервного ствола, предупреждающих его травматизацию. Так, среди оперированных по поводу компрессии локтевого нерва ле чение было проведено у 5 в области локтевого сустава и у 6 – на уровне лучезапястного сустава. Заболевание было трав матического происхождения у 4 больных, в результате пере лома на уровне локтевого сустава и возникшего после этого III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 534 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû деформациями локтевого сустава, деформации на фоне си стемного заболевания суставов – у 3. Во время операции декомпрессия нерва достигалась путем удаления излишней костной мозоли плечевой кости, иссечения фиброзных тя жей у 3х больных, или проводилась операция перемеще ние нервного ствола на переднюю поверхность локтевого сустава, операции внешнего невролиза или внутреннего не вролиза с введением гидрокортизона. У ряда больных про водились операции вначале на одной руке и через многие годы на другой с отличными и хорошими результатами. Объем хирургического вмешательства определяется этиологией заболевания, патогенетическими факторами и тканевыми изменениями, обнаруженными во время операции, целесообразно использовать микрохирургичес кую технику, а в некоторых случаях с использованием эндоскопической техники. В послеоперационном пери оде уделялось большое внимание комплексной терапии. ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÍÅÂÐÎÒÈÇÀÖÈÈ ÌÛØÅ×ÍÎÊÎÆÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ ÏÐÈ ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÁÐÀÕÈÎÏËÅÊÑÎÏÀÒÈßÕ Ðîãîâ Ä. Þ., Ïûõòååâ À. Â., Òðåòüÿêîâ Ä. À., Ìèòðîôàíîâ À. Â. Êëèíèêà íåðâíûõ áîëåçíåé è íåéðîõèðóðãèè Óðàëüñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 40, Åêàòåðèíáóðã Проблема посттравматической брахиоплексопатии яв ляется весьма актуальной в связи с высокой инвалидиза цией пострадавших и большим удельным весом данной патологии в структуре травм периферической нервной си стемы. За последние двадцать лет оперировано более 80 больных с травматическим повреждением плечевого спле тения. На основании собственного опыта мы отказались от ревизии и невролиза стволов плечевого сплетения в свя зи с низкой их эффективностью. В течение последнего года в условиях нашей клиники при тотальной и верхней форме поражения плечевого сплетения использовалась невротизация мышечнокожного нерва длин ным грудным и межреберными нервами с целью восстанов ления сгибательных движений в локтевом суставе, что дает возможность частично реабилитировать больного в социаль ном и бытовом плане. Технически из одного клюшкообраз ного разреза, спускающегося от медиальной борозды плеча по боковой поверхности грудной клетки до уровня 4 ребра, выполнялось выделение мышечнокожного нерва в верхней трети плеча и длинного грудного или третьего межреберного нервов с последующим сшиванием их конец в конец. Оперировано 11 больных, из катамнеза длительностью от 3 месяцев до 1 года установлено частичное восстанов ление сгибательных движений в локтевом суставе в четы рех случаях, электромиографические признаки реиннер вации получены во всех 11 случаях. Полученные данные позволяют рекомендовать данную методику хирургического лечения тотальной и верхней фор мы посттравматических брахиоплексопатий при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 6 месяцев. ÑÎÑÓÄÈÑÒÎ-ÍÅÐÂÍÛÉ ÊÎÍÔËÈÊÒ ÊÀÊ ÏÐÈ×ÈÍÀ ÁÎËÅÂÎÉ ÍÅÉÐÎÏÀÒÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÌ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÈ ÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß Ñàïîí Í. À., Öûìáàëþê Â. È., ×åáîòàðåâà Ë. Ë. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. À. Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, Êèåâ, Óêðàèíà Как известно, закрытые травматические повреждения плечевого сплетения с отрывом чувствительных кореш ков от спинного мозга сопровождаются развитием типич ного деафферентационного алгического синдрома, харак теризующегося длительностью и интенсивностью боле вых проявлений. Однако в ряде случаев травматическое повреждение плечевого сплетения без повреждения чув ствительных корешков, что подтверждалось клинически ми и инструментальными методами исследований, сопро вождается развитием болевого синдрома, интенсивность проявлений которого приводит больных к социальной дезадаптации. Интенсивные боли постоянного характе ра пароксизмально усиливаются под влиянием экзоген ных и эндогенных факторов (изменение метеоусловий, эмоционального напряжения) до уровня нестерпимых. Характерным является вегетативный компонент болево го синдрома, что проявляется не только типичным спек тром болевых ощущений (жгучие, сверлящие боли), но и значительными трофическими изменениями в зоне их проявлений (гиперкератоз, гипертрихоз, пигментация кожи). Под нашим наблюдением находилось 5 пациентов (3 мужчин и 2 женщины) с выраженным болевым синдро мом, развившимся на фоне закрытого травматического повреждения стволов и ветвей плечевого сплетения. Во всех случаях клинически, электрофизиологически, инт раскопически подтверждалось повреждение стволов или ветвей плечевого сплетения без признаков отрыва чув ствительных корешков. Наличие двигательных нарушений и выраженность болевого синдрома служили обоснованием показаний к проведению оперативного вмешательства, на первом эта пе – ревизии стволов и ветвей плечевого сплетения. В 4х случаях из 5 интраоперационно нами были выяв лены участки, расцененные как причины сосудистоне рвного конфликта (сосуды, тесно спаянные со структу рами плечевого сплетения). В 2х случаях надлопаточный нерв компремировался ветвью щитошейного ствола. В 2х случаях источником компрессии верхнего ствола служила поперечная артерия и вена шеи. Под операционным микроскопом произведено разъе динение нервных стволов и сосудов. При этом в трех слу чаях сосуды были лигированы и пересечены. В послеоперационном периоде во всех четырех случа ях, диагностированных как сосудистонервный конф ликт, боли исчезли. Катамнестически в сроки от 3 до 10 месяцев рецидивов болевого синдрома не отмечено. Таким образом, по нашему мнению, одним из возмож ных механизмов развития хронических болевых синдро мов при травматических повреждениях спинномозговых нервов уровня шейного утолщения спинного мозга явля ется развитие сосудистонервного конфликта, патогене тически подобного тому, который наблюдается при не вралгиях черепных нервов. Диагностический алгоритм при данной форме болевого синдрома состоит в: 1) исключении отрыва задних корешков; 2) оценке особенностей развития и проявления болей; 3) проведении стандартного электронейромиографи ческого обследования, дополненного регистрацией выз ванных симпатических кожных потенциалов, и ноцицеп тивного флексорного рефлекса. Особенность оператив ного лечения указанного болевого синдрома состоит в устранении сосудистой компрессии участка выявленно го сосудистонервного конфликта. Незначительное количество наблюдений требует даль нейшего набора материала для подтверждения нашего предположения о сосудистонервном конфликте как при чине развития болевого синдрома сегментарного уровня 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 535 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû периферической нервной системы, а также уточнения диагностических критериев и тактики лечения. ÂÛÁÎÐ ÒÀÊÒÈÊÈ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÎÒÊÐÛÒÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß Ñèäîðîâè÷ Ð. Ð. ÍÈÈ íåâðîëîãèè, íåéðîõèðóðãèè è ôèçèîòåðàïèè, Ìèíñê, Áåëàðóñü Открытые повреждения плечевого сплетения (ПС), возникающие в результате ранений острыми, режущими предметами в области шеи, надключичной, подключич ной областях и в верхней трети плеча, традиционно счи таются одними из самых несложных в плане диагностики и выбора метода оперативного вмешательства. В то же время частота данного вида повреждения в последние годы достигает 1230%, а степень инвалидизации состав ляет 60%. Это определяет актуальность совершенствова ния методов и тактики хирургического лечения открытых повреждений ПС. С 1990 по 2001 год нами наблюдалось 39 больных (32 мужчин, 7 женщин в возрасте от 20 до 65 лет), оперирован ных по поводу открытого повреждения ПС. У 10 (25,6%) больных имели место признаки паралича ЭрбаДюшенна, у 2 (5,1%) – ДежеринаКлюмпке, у 2 (5,1%) —тотального повреждения ПС. Клиникопараклинические проявления нарушения функции двух нервов ПС отмечены у 16 (41,0%), изолированные поражения нервов ПС отмечены у 9 (23,1%) больных. Оперативные вмешательства в сроки до 3 меся цев осуществлены у 17 (43,6%) больных, от 4 до 6 месяцев – 9 (23,1%), от 7 до 9 месяцев – 3 (7,7%), от 10 до 12 месяцев – 7 (17,9%) больных, в сроки свыше 12 месяцев операции выполнены у 3 больных (7,7%). Вид оперативного вмешательства определялся харак тером повреждения структур ПС, выявленным интрао перационно. Операции проводились с использованием микрохирургической техники. У 16 (41,0%) больных вы полнялось наложение эпиневрального шва. При частич ном нарушении проводимости нервных структур у 5 (12,8%) больных произведен экзо и эндоневральный невролиз. У 1 больного в связи с невозможностью вы полнения нейрорафии проводилась аутонейропластика с использованием кожных нервов. Операция невротиза ции межреберными нервами структур ПС выполнена у 1 больного с учетом большой протяженности поврежде ния и дегенеративного перерождения проксимального отдела нервного ствола. В 12 (30,8%) случаях одновременно производились два вида оперативных вмешательств, что определялось по вреждением нескольких нервных стволов или нервов, а также полиморфностью повреждения одного нерва. При этом в 8 (66,7%) случаях выполнено сочетание наложе ния эпиневрального шва с другими методами (невроли зом – в 4, аутонейропластикой – в 2, интерфасцикуляр ной аутонейропластикой – в 2 случаях). Сочетание невро лиза с аутонейропластикой произведено у 3 (25,0%) боль ных, с невротизацией – у 1 больного. При застарелых повреждениях ПС с клиническими проявлениями нарушения функции разгибателей кисти и пальцев у 3 (7,7%) больных спустя 17, 18 и 30 месяцев после травмы произведена операция перемещения сухо жилий лучевого и локтевого сгибателей кисти на разгиба тельную поверхность предплечья. У 1 больного в связи с обширностью поражения кожномышечного нерва про изведена биполярная транспозиция тубулизированного лоскута широчайшей мышцы спины в ложе удаленной парализованной двуглавой мышцы плеча. В послеоперационном периоде наибольшее количество отличных и хороших результатов получено при наложе нии эпиневрального шва (в 15 – 93,8% случаев), эндо и экзоневрального невролиза (в 4 – 80,0% случаев). В слу чаях сочетания наложения эпиневрального шва с други ми методами оперативного лечения хорошие результаты имели место у 4, удовлетворительные – у 3, отрицатель ный – у 1 больного. При выполнении сочетания невро лиза с другими методами в 3 случаях отмечался хороший, в 1 – удовлетворительный результат. В случае невротиза ции имел место хороший, в случае интерфасцикулярной аутонейропластики отрицательный результат. Отмечено, что большинство (20 – 74,1%) больных с хорошим и от личным результатом восстановления оперированы в ран ние (до 6 месяцев) сроки после травмы. В результате транс позиции сухожилий, выполнявшейся в поздние сроки после травмы, у 1 больного получен отличный, у 2 – хо роший результат восстановления объема и силы разгиба ния кисти и пальцев. В случае транспозиции лоскута ши рочайшей мышцы спины отмечался отличный результат восстановления активного сгибания предплечья. Выбор тактики хирургического лечения открытых по вреждений ПС определялся характером, уровнем, протя женностью поражения, состоянием окружающих тканей, а также давностью травмы, в зависимости от чего выпол нялись один или несколько видов оперативных вмеша тельств на нервных структурах, транспозиция мышц и сухожилий. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÅÐÂΠÑêëÿí÷óê Å. Ä., ßêîâëåâ Ê. Ì., Çîðÿ Â. È. Ãëàâíûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü  ÌÂÄ, Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò, Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 59, Ìîñêâà Огнестрельные повреждения периферических нервов – достаточно частая патология, существенно усложняю щая процесс лечения и реабилитации пострадавших. По мимо развития сложных функциональных расстройств, связанных с нарушениями проводимости по нервным стволам, изменяется течение раневого процесса, замед ляющее сращение костной ткани в зоне, и без того слож ного в лечении огнестрельного перелома. В результате сохраняется высокий процент неудовлетворительных ис ходов восстановительного лечения и, соответственно, ин валидизации раненых. Нами проанализированы результаты лечения 56 паци ентов с огнестрельными повреждениями периферических нервов в сроки от 2 суток до 2 лет с момента ранения. В клинику они поступали, как правило, после оказания ме дицинской помощи в различных объемах на предыдущих этапах медицинской эвакуации. У 30 из них потребова лось проведение различного рода хирургических вмеша тельств на нервных стволах. В ближайшие сроки (до двух недель) после ранения клиническая картина повреждения нервов преимуще ственно соответствовала клинике их полного анатомичес кого перерыва. В этих случаях ранняя диагностика харак тера повреждения нервного ствола была возможна толь ко в ходе первичной или повторной хирургических обра боток, когда нерв был доступен для осмотра. Однако ког да нервный ствол лежал вне зоны раневого канала, рас ширение объема оперативного вмешательства для его ре визии и диагностики характера повреждения считали нео боснованным. III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 536 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû Обнаружение анатомического перерыва нерва незави симо от срока, прошедшего с момента ранения, являлось показанием для выполнения его шва. Первичный шов нерва часто выполнялся одновременно с остеосинтезом костей или при повторной хирургической обработке од новременно с окончательной репозицией костных отлом ков и перемонтажом фиксационного аппарата. При от сутствии анатомического перерыва производили рассече ние эпиневральной оболочки на участке нерва, располо женного в зоне огнестрельного ранения, с целью ревизии его вторичных пучков и внутриствольной декомпрессии. Разрушение вторичных пучков нерва являлось показани ем для их иссечения и пластики дефектов свободными аутотрансплантатами с наложением периневральных швов. Вмешательство на поврежденных нервах заканчи вали созданием мышечного ложа для отграничения не рвного ствола от зоны раневого канала. При расположе нии нерва непосредственно на кости и невозможности его смещения из зоны огнестрельной раны выполняли транс позицию нервного ствола. У пострадавших, доставленных в нашу клинику по зднее 2х недель с момента ранения, с ушитыми или за жившими огнестрельными ранами, а также с ранами, ра невой процесс в которых осложнился развитием гнойной инфекции, немедленное нейрохирургическое вмешатель ство не проводили. Показания к ревизии поврежденных нервных стволов выставляли через 23 месяца после за живления огнестрельной раны при отсутствии динамики восстановительного процесса проводимости по нерву на фоне полноценного восстановительного нейротропного лечения. В этих случаях при обнаружении анатомическо го перерыва восстановление целостности нерва также стремились осуществить за счет наложения эпиневраль ного или периневрального шва. Чаще, чем в ранние сро ки здесь обнаруживались дефекты нервных стволов раз личной протяженности. При величине дефекта, не пре вышающего 23 см, методом выбора опятьтаки является шов нерва, который становится возможным за счет огра ниченной мобилизации его концов и иммобилизации ко нечности в вынужденном положении в смежных суста вах. Большие дефекты требовали применения транспози ции концов нерва или выполнения аутопластических опе раций. Комплексное восстановительное лечение прово дили с обязательным включением медикаментозных пре паратов и электрофизиологических методов воздействия, стимулирующих процессы регенерации периферических нервов. Медикаментозную терапию осуществляли курса ми в течение 612 месяцев в зависимости от уровня по вреждения нервов. При оценке результатов восстановительного лечения отличные результаты были получены в 25% случаев, хо рошие – в 57%, удовлетворительные – в 14% и неудовлет ворительные – в 4%. В последней группе пациентов не удовлетворительные результаты характеризовались отсут ствием восстановления только двигательных функций при удовлетворительном восстановлении чувствительности в соответствующих зонах иннервации пострадавшего нерва. Сращение огнестрельных переломов костей с восстанов лением опорности конечностей достигнуто у всех наших пациентов. Однако в 6 случаях из 23 для этого потребова лось применение различных способов костной пластики. После определения конечного результата восстановле ния проводимости по поврежденным нервным стволам у больных с удовлетворительными и неудовлетворительны ми результатами предпринимали ортопедические опера ции, которыми корригировали диспропорции и функцио нальные дефекты двигательной активности мышечных групп. В конечном счете и у этих пациентов с наиболее тя желыми ранениями удалось восстановить функциональ но значимые движения, осуществлявшиеся безвозвратно погибшими в результате повреждения нерва мышцами. ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÌ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÈ ÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß Ñìåÿíîâè÷ À. Ô., Ñèäîðîâè÷ Ð. Ð. ÍÈÈ íåâðîëîãèè, íåéðîõèðóðãèè è ôèçèîòåðàïèè, Ìèíñê, Áåëàðóñü Проблема хирургического лечения травматического повреждения плечевого сплетения (ПС) является актуаль ной в связи с неуклонным ростом травматизма, высокой инвалидизацией лиц молодого трудоспособного возрас та. Наибольшую сложность представляет выбор тактики лечения при неэффективности операций на нервных структурах, а также в поздние сроки после травмы. В этих случаях с целью восстановления активного сгибания пред плечья целесообразно применение реконструктивных операций транспозиции функционально сохранных мышц. С 1990 по 2001 год нами наблюдалось 44 больных с трав матическим повреждением верхнего отдела, 11 больных с тотальным повреждением ПС, которым с целью восста новления активного сгибания предплечья выполнялись операции транспозиции функционально сохранных мышц. Среди них 49 мужчин, 6 женщин в возрасте от 14 до 55 лет. У всех больных имело место закрытое тракци онное повреждение ПС. Больные наблюдались в сроки от 3 месяцев до 10 лет, основная группа больных обращалась через 7 месяцев – 2 года с момента травмы. С целью определения характера, уровня повреждения ПС, а также функционального состояния транспозируе мых мышц и двуглавой мышцы плеча на стороне повреж дения ПС использовались электронейромиография, теп ловизионное исследование, изучение регионарного кро вотока в денервированной и транспозируемой мышцах с помощью радиофармпрепарата Na 131 J, миелорадикулог рафия, компьютернотомографическая миелорадикулог рафия, магнитнорезонансная томография. У 37 (67,3%) больных с повреждением верхнего отдела ПС производилась биполярная транспозиция тубулизи рованного лоскута широчайшей мышцы спины (ШМС) в ложе удаленной парализованной двуглавой мышцы пле ча, у 4 (7,3%) больных – монополярная транспозиция ди стальных отделов трехглавой мышцы плеча с фиксацией к сухожилию двуглавой мышцы, у 3 (5,4%) – биполярная транспозиция тубулизированного лоскута нижней поло вины грудиннореберной и брюшной частей большой грудной мышцы в ложе удаленной парализованной дву главой мышцы плеча. При тотальном повреждении ПС 11 (20,0%) больным произведена транспозиция трапеци евидной мышцы на переднюю поверхность плеча с фик сацией к проксимальному отделу двуглавой мышцы. Во всех случаях применялась микрохиругическая техника с увеличением х3,35,0. Анализ результатов основывался на определении объе ма и силы активного сгибания предплечья. Объем движе ний в локтевом суставе исследовали с помощью угломера с двумя браншами по нейтральному нольпроходящему методу. Восстановление активного сгибания предплечья под углом 6090° оценивали как удовлетворительный ре зультат, под углом 91120° – хороший, и 121150° (макси мальное сгибание в суставе) – отличный результат опера ции. Мышечную силу определяли по пятибалльной сис теме. Результат операции считали удовлетворительным 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 537 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû при восстановлении мышечной силы сгибания предпле чья в локтевом суставе до 3, хорошим – до 4, отличным – до 5 баллов. У 22 (59,5%%) оперированных после транспозиции лоскута ШМС отмечался отличный, у 12 (32,4%) – хоро ший, у 3 (8,1%) – удовлетворительный результат восста новления объема активного сгибания предплечья. Восста новление силы активного сгибания до 5 баллов наблюда лось у 25 (67,6%), до 4 баллов – у 9 (24,3%), до 3 баллов – у 3 (8,1%) больных. При транспозиции трехглавой мышцы плеча хороший результат восстановления объема и силы активного сгибания предплечья отмечен у 3, удовлетво рительный – у 1 оперированного больного. Недостатком данного метода являлась утрата активного разгибания предплечья в локтевом суставе. При транспозиции боль шой грудной мышцы у 1 больного отмечен отличный, у 2 – хороший результат восстановления объема и силы ак тивного сгибания предплечья. У 3 больных после транс позиции трапециевидной мышцы отмечался хороший, у 5 – удовлетворительный результат восстановления объе ма и силы активного сгибания предплечья, у 3 – восста новление активного сгибания предплечья не наступило. При анализе результатов реконструктивных операций установлено, что в связи с анатомотопографическими особенностями ШМС транспозиция ее лоскута является наиболее эффективной и поэтому предлагается нами как операция выбора при травматическом повреждении вер хнего отдела ПС. Применение транспозиции трехглавой мышцы плеча и большой грудной мышцы целесообразно при нарушении функции ШМС. Преимуществом опера ции транспозиции лоскута трапециевидной мышцы яв ляется возможность выполнения ее при тотальном по вреждении ПС. ÌÈÊÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÑÒÎÉÊÈÕ ÁÎËÅÂÛÕ ÑÈÍÄÐÎÌΠÏÐÈ ÊÎÌÏÐÅÑÑÈÎÍÍÎ-ÈØÅÌÈ×ÅÊÈÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈßÕ ÂÒÎÐÈ×ÍÛÕ ÑÒÂÎËΠÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß Ñóäþêîâ Î. À., Óñòþæàíöåâ Í. Å., Ìàêàðîâ Î. Í. Íåéðîõèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÌÑ× ¹ 11, Êàôåäðà îïåðàòèâíîé õèðóðãèè ÏÃÌÀ, Ïåðìü Лечение стойких болевых синдромов (БС) является одной из актуальных проблем современной функциональ ной хирургии. Как правило, болевой синдром является ярким сигналом неблагополучия в организме, становясь дополнительным источником страданий для пациента. В настоящее время оптимальным решением при ком прессионноишемических поражениях вторичных ство лов плечевого сплетения (ПС) является применение ак сиального доступа с использованием микрохирургичес кой техники. При этом применение современного мето да диагностики с помощью коротколатентных сомато сенсорных вызванных потенциалов позволяет подтвер дить топический диагноз, исследовать степень поврежде ния функций нервных стволов и проследить за динами кой их восстановления в ходе лечения. Целью настоящей работы стала клиническая и нейро физиологическая оценка эффективности операций при аксональном доступе микрохирургического невролиза, ангиолиза вторичных стволов плечевого сплетения при их поражении различной этиологии, сопровождающимся стойким болевым синдромом. Под нашим наблюдением находилось 17 пациентов. У всех больных в клинической картине наблюдался стой кий болевой синдром, а у 13 пациентов имелись выпаде ния функций стволов сплетения различной степени. В 5 ти случаях БС возник после проведения радикального комбинированного лечения рака молочной железы, в 12 ти в анамнезе имело место скелетная травма на уровне плечевого сустава и хирургической шейки плечевой кос ти. Возрастной интервал составил от 32 до 72 лет. У 12 пациентов клиническое обследование дополня лось нейрофизиологическим мониторингом. Регистриро вались коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) аппаратом фирмы «Nicolet» до и после операции при стимуляции периферических нервов руки. До оперативного лечения у 9 пациентов, в том числе и не имеющих симптомов выпадения функций, при иссле довании ССВП наблюдалось удлинение латентного пе риода возникновения пика N9 в среднем до 11,6 мс, при норме 9,6±0,7мс, уменьшение амплитуды пика N9 в сред нем до 0,5 МкВ (при норме 5,4±2,5 МкВ). У 5ти больных пик N9 до операции не регистрировался. Латентность кор ковых пиков N20 и P23 не изменялась по сравнению с нор мой. Всем 17 больным выполнены операции невролиза, ан гиолиза вторичных стволов ПС. Во всех случаях исполь зован аксиальный доступ к вторичным стволам ПС. Опе рации проводились под 1016кратным увеличением опе рационного микроскопа фирмы «Leica» с применением микроинструментов фирмы «Medicon». Рубцовое сдавле ние сосудистонервного пучка в той или иной степени обнаружено во всех случаях. Во всех случаях во время опе рации сохранялась микрососудистая сеть в области пора жения нервных стволов. Повторное исследование ССВП у больных, имеющих преимущественно клинику изолированного болевого синдрома, проводилось через 812 дней после операции. Больным, имеющим симптомы выпадения функций ство лов плечевого сплетения, повторное исследование про водилось спустя 16 месяцев после операции. В послеоперационном периоде во всех случаях отме чалась положительная динамика: клинически хороший результат получен в 8 случаях, а в 9 наблюдениях – удов летворительный. При исследовании ССВП после опера ции отмечалось восстановление проводимости по сома тосенсорным путям вторичных стволов ПС, что подтвер ждалось уменьшением латентного периода пика N9 и уве личением его амплитуды по сравнению с данными до опе рации. Таким образом, операции невролиза, ангиолиза вто ричных стволов ПС с использованием микрохирургичес кой техники при аксиальном доступе являются достаточ но эффективным способом устранения стойкого БС и восстановления утраченных функций руки. Регистрация ССВП при стимуляции периферических нервов верхних конечностей позволяет объективно оценить эффектив ность операционного лечения. ÂËÈßÍÈÅ ËÀÇÅÐÍÎÉ ÃÅÌÎÒÅÐÀÏÈÈ ÍÀ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÍÅÐÂÍÎ-ÌÛØÅ×ÍÎÃÎ ÀÏÏÀÐÀÒÀ ÏÎÑËÅ ÍÅÉÐÎÐÀÔÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÒÐÀÂÌÀÌÈ ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÅÐÂΠÒàíèí À. Ë., Íå÷èïóðåíêî Í. È., Âàñèëåâñêàÿ Ë. À. ÍÈÈ íåâðîëîãèè, íåéðîõèðóðãèè è ôèçèîòåðàïèè, Áåëîðóññêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, Ìèíñê, Áåëàðóñü Реабилитация больных после производственных и бы товых травм периферических нервов (ПН) и изыскание новых медикаментозных и немедикаментозных способов лечения, активно влияющих на регенеративнореиннер вационные процессы в поврежденных нервах, является III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 538 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû актуальной медицинской проблемой. Одним из перспек тивных методов улучшения регенерации является воздей ствие на поврежденный нерв низкоинтенсивного лазер ного излучения. В связи с этим особый интерес представ ляет использование в нейрохирургической практике ме тода внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК). Показано, что ВЛОК обладает выраженным системным действием, проявляющимся нормализацией гормональ ного статуса, процессов перекисного окисления липидов, активацией иммунных реакций и белоксинтетической функции организма, а также коррекцией микроциркуля торных расстройств в пораженной конечности. Целью наших исследований явилось изучение влияния ВЛОК на характер восстановительных процессов в трав мированных нервах после их сшивания. Динамическое наблюдение за течением регенеративно реиннервационного процесса и восстановлением функции поврежденной конечности проведено у 53 больных, полу чавших ВЛОК (опытная группа), и 50 больных конт рольной группы через 24, 68, 1012 мес. после оператив ных вмешательств на поврежденных нервах. Для верифи кации травм ПН и оценки эффективности ВЛОК служили методы клинического наблюдения, электронейромиогра фического (ЭНМГ) тестирования, спеклоптического изу чения миотонуса и поверхностной микрогемоциркуляции. В неврологическом статусе оценивали характер двига тельных и трофических нарушений, а также чувствитель ных расстройств по балльной системе. При ЭНМГ тести ровании учитывали амплитуду, площадь, латентный пе риод Мответа и скорость проведения импульса по эф ферентным волокнам поврежденных нервов. Регистра цию спектров флуктуаций интенсивности рассеянного лазерного излучения с поверхности над денервированны ми мышцами осуществляли в состоянии покоя и макси мального мышечного сокращения с помощью лазерного спеклометра. В качестве информативных параметров спеклоптической миографии использовали среднюю частоту флуктуаций интенсивности спеклполя в диапа зоне от 0 до 62,5 Гц, а также мощность спектра, равную площади под спектральной кривой. Для характеристики кожной микрогемодинамики применяли среднюю часто ту флуктуаций интенсивности спеклполя и мощность спектра в диапазоне от 0 до 2000 Гц. Эпиневральный шов нерва производили атравматичес кой нитью 4/07/0 под оптическим увеличением х3,3, с применением микрохирургической техники. Нейрора фию проводили под проводниковой или местной анесте зией. Для анестезии применяли 0,250,5%ные растворы новокаина и 12%ные растворы лидокаина с добавлени ем 0,1% раствора адреналина с целью более пролонгиро ванного действия анестетика. Для проведения ВЛОК больным использовали гелийнеоновый лазер ЛГ791 с длиной волны 0,63 мкм и мощностью на выходе светово да 48 мВт. ВЛОК осуществляли через световод, введен ный в локтевую вену, в течение 30 мин, начиная со второ го дня после операции ежедневно. Курс лечения состав лял 68 процедур. Исследования показали, что использование метода ВЛОК после нейрорафии поврежденных нервов приво дит к более раннему проявлению первоначальных клини ческих, ЭНМГ и спеклоптических признаков регенера ции ПН, о чем свидетельствует обнаружение проекцион ных болевых ощущений дистальнее места нейрорафии, улучшение сократительной активности мышц, нервно мышечной проводимости, активация кожной микрогемо циркуляции. При оценке клинической симптоматики спустя 1012 мес. после операций выявлено, что восста новление двигательной и чувствительной функций до уровня М4S4, M5S5 отмечается у 80,0% больных опыт ной группы и лишь у 42,6% пациентов (Р<0,05), которым ВЛОК не проводилось. Таким образом, использование ВЛОК после нейрора фии ПН обеспечивает более раннее и полноценное фун кциональное восстановление поврежденных нервов и вследствие этого улучшает результаты хирургического ле чения данной патологии. ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß ÔÓÍÊÖÈÈ ËÈÖÅÂÎÃÎ ÍÅÐÂÀ Òðåòÿê È. Á. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. À. Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, Êèåâ, Óêðàèíà Проведен анализ результатов хирургического лечения 159 больных с патологией лицевого нерва, которые нахо дились в Институте нейрохирургии им. акад. А. П. Ромо данова АМН Украины в период с 1989 по 2001 год. Среди потерпевших преобладали женщины – 97 (61,0%). Сред ний возраст оперированный больных составил 37,4 года. Наиболее часто причиной поражения нерва было хирур гическое удаление невриномы слухового нерва – 71,7% случаев. Реже патология лицевого нерва возникала в ре зультате экстракраниального повреждения ствола нерва или его ветвей. Полная потеря функции лицевого нерва, выявленная клинически, подтверждена результатами электронейро миографических исследований. Для хирургического вме шательства отбирались пациенты с признаками полного нарушения проводимости лицевого нерва (отсутствие М ответа, наличие потенциалов фибриляций, потенциал действия нерва не визуализируется.) С целью восстановления функции лицевого нерва ис пользованы разнообразные виды реконструктивных вме шательств: сшивание отрезков лицевого нерва – в 6 слу чаях, аутопластика основного ствола лицевого нерва и его ветвей – в 14 случаях, невротизация дистального отрезка лицевого нерва – в 139 случаях. Анастомоз нерва осуще ствлялся путем периневрального наложения швов нитя ми 9/011/0 с использованием операционного микроско па и микрохирургических инструментов. Оценка резуль татов хирургического лечения проводилась по шкале оценки функционального состояния лицевого нерва HouseBrackmann. В случаях экстракраниальных повреждений лицевого нерва, когда была возможность сшить концы нерва, мы получили достаточно высокую степень восстановления функции нерва – у трех пациентов функциональное со стояние лицевого нерва отнесено к первой степени, у од ного больного – ко второй по шкале HouseBrackmann. Результаты функционального восстановления методом аутопластики ствола лицевого нерва и его ветвей также были положительными и стабильно относились к первой второй степени по упомянутой классификации. Одним из перспективных направлений восстановления утраченной функции лицевого нерва есть его невротиза ция за счет другого нервадонора (facial nerve crossover surgery). Для невротизации лицевого нерва использовали ветвь добавочного, которая иннервирует грудинноклю чичнососцевидную мышцу, переднюю ветвь ІІ шейного нерва, нисходящую ветвь подъязычного нерва. Полнос тью подъязычный нерв как донор для восстановления функции лицевого нерва не использовался. При изолированном использовании одного из перечис ленных нервовдоноров результаты восстановления фун 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 539 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû кции лицевого нерва не всегда были удовлетворительны ми. Восстановление функции четырех основных ветвей лицевого нерва наблюдалось в 13 случаях. Первые при знаки восстановления наблюдали через 56 месяцев пос ле операции, максимально клинический эффект после невротизации проявлялся через 1014 мес. Применение микрохирургической техники позволяет совместно использовать несколько нервовдоноров, вы падение функции которых существенно не сказывается на неврологическом статусе. Для невротизации исполь зовали преимущественно нисходящую ветвь подъязычно го и ветвь добавочного, нисходящую ветвь ХІІ и переднюю ветвь ІІ шейного нерва или все три нервадонора вместе. Такой вид реконструктивного вмешательства проведен в 87 больных. Во всех случаях достигнут положительный результат. Наступает восстановление функции мышцы, поднимающей угол рта, круговой мышцы рта, улучшает ся смыкание век, устраняется асимметрия лица, исчеза ют воспалительные явления роговицы глаза. Анализ результатов хирургического лечения больных с патологией лицевого нерва дает основание утверждать, что методом выбора является прямое сшивание концов нерва. В случаях выполнения невротизации лицевого не рва наилучшие результаты достигнуты при одновремен ном использовании нескольких нервовдоноров. Следу ет отметить, что минимальные результаты восстановле ния функции лицевого нерва достигнуты в тех случаях, когда срок существования патологии лицевого нерва пре вышал три года. Важная рольдля достижения изолированных сокраще ний мимических мышц отводилась лечебной физкульту ре в сочетании с методами электростимуляции. При необходимости с целью более полного восстанов ления симметрии лица и улучшения функционального состояния мимических мышц проводились коррегирую щие операции, что значительно улучшало эффект рекон структивного лечения. ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÐÈÍÖÈÏÀ ÂÛÏÎËÍÅÍÈß ÎÏÅÐÀÖÈÈ Â ÌÈÊÐÎÕÈÐÓÐÃÈÈ ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÅÐÂΠÕîíäà À. Í. Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò ÓÀÍÌ, Êèåâ, Óêðàèíà Проблема эффективности хирургического лечения па тологии периферической нервной системы в последние десятилетия решалась главным образом путем усовершен ствования микрохирургической техники. Применение операционного микроскопа, микрохи рургического инструментария и соответствующего шов ного материала открыло принципиально новые возмож ности в восстановительной хирургии травматических по вреждений периферических нервов, опухолей перифери ческой нервной системы, сосудистой патологии, компрес сионноишемических поражений нервных стволов. Со вершенствованию этих методик посвящено данное иссле дование. Целью данной работы является улучшение функцио нального исхода микрохирургического лечения пораже ний периферических нервов путем применения метода микрохирургического лечения, основанного на постоян ном исследовании проводимости пучков нерва в процес се выполнения отдельных элементов восстановительной операции. Таким методом лечения может быть предложенный нами (А. Н. Хонда, 1996) так называемый функциональ ный принцип выполнения восстановительной операции. Суть принципа состоит в сочетании исследования про водимости пучков нерва (интраоперационная диагности ка) с выполнением самих элементов операции путем при менения предложенного нами электрохирургического устройства (а. с. № 1711362), сочетающего свойства мик ропинцета и электродов для интраоперационной диагно стики. Электрохирургическое устройство имеет две подпру жиненные бранши с рабочими концами для электроди агностики, неработающие концы которых размещаются в диэлектрическом корпусе. Для уменьшения травматич ности при микрохирургических операциях в узких и глу боких полостях корпус устройства выполнен в виде плас тин с направляющими пазами и отверстиями на боковых поверхностях. Он имеет две консольные накладки и фик сирующие элементы в виде штырей. Неработающие кон цы вставлены в направляющие пазы корпуса, а штыри – в отверстия бранш и корпуса. С целью анатомического и функционального обосно вания метода проведены анализ клинических и электро физиологических данных, оценка результатов микрохи рургического лечения 1153 больных. Травматические по вреждения магистральных нервов верхних конечностей составили 428 наблюдений, повреждения плечевого сплетения отмечены у 275 больных, повреждения пери ферических нервов нижних конечностей – у 106 боль ных, опухоли периферических нервов – у 83 больных, компрессионноишемические поражения периферичес ких нервов различной локализации – у 126 больных, по ражение лицевого нерва – у 135 больных. Среди постра давших было 830 мужчин (72%) и 323 женщины (28%). Средний возраст больных – 32,3 года, превалировали пациенты до 45 лет. Успешность восстановительных операций (невролиз, шов нервов, аутопластика, невротизация), выполненных в клинике восстановительной нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины с 1990 по 2001 г., опреде лялись как характером, уровнем, размерами повреждений нерва, сроком после травмы, так и методиками проведе ния нейрохирургической операции. Среди группы травматических повреждений магист ральных нервных стволов проведен анализ результатов хирургического лечения 198 больных с частичным по вреждением 235 периферических нервов. Существенным отличием микрохирургического лечения этой категории больных является необходимость учета сохранившейся части пучков, определяющих особенности клинической картины заболевания до и после хирургического лечения. Применение функционального принципа выполнения восстановительной операции позволяет выделить целые и регенерирующие пучки нервов, что значительно улуч шило результаты лечения этой категории больных. Ис пользование данной методики в хирургии повреждений плечевого сплетения позволило уточнить степень анато мического повреждения нервных стволов и спланировать объем хирургического вмешательства. Общим принципом микрохирургии опухолей перифе рических нервов должно быть стремление к тотальному удалению опухоли с максимальным сохранением нервных пучков. Предложенная методика позволяет, наряду с уда лением опухоли, определить проводимость и сохранность не пораженной части пучков нерва. Функциональный метод выполнения восстанови тельной операции у 126 больных с компрессионноише мическими поражениями различной локализации по зволил достичь регресса болевого синдрома, а более 75% больных смогли вернуться к предыдущей трудовой де ятельности. III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 540 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû В лечении поражений лицевого нерва при планирова нии реконструктивной операции методика применена в процессе выполнения операции для оценки таких невро тизаторов, как нисходящая ветвь подъязычного нерва, ветвей добавочного нерва, нисходящей ветви XII пары и передней ветви II шейного нерва. Изолированное или сочетанное применение этих невротизаторов позволило в большинстве случаев получить положительный эффект восстановления функции лицевого нерва. Положительные результаты применения функцио нального метода выполнения восстановительной микро хирургической операции позволяют рекомендовать его для внедрения в широкую клиническую практику. транспозиция мышц и сухожилий. Положительные ре зультаты восстановления функции поврежденных нервов (не ниже S4; M4) достигнуты в 64% случаев. Наиболее низкие результаты восстановления достиг нуты в случаях хирургического лечения больных с повреж дениями малоберцового и локтевого нервов – положи тельный результат имел место соответственно в 52,2 и 56,1% случаев. Наиболее высокой способностью к восста новлению функции отличались мышечнокожный и под мышечный нервы – положительные результаты достиг нуты во всех случаях, хорошее восстановление отмечалось и после реконструктивных операций на лучевом нерве – в 94,6% случаев достигнут положительный результат. ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÑÏËÅÒÅÍÈÉ È ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÅÐÂΠÖûìáàëþê Â. È., Òðåòÿê È. Á., Ëîìàêî Ë. À., Õîíäà À. Í. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. À. Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, Êèåâ, Óêðàèíà ÊËÈÍÈÊÀ, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ ÑÈÍÄÐÎÌÀ ÏÎËÎÂÎÃÎ ÍÅÐÂÀ ×àãàâà Ä. À., Äðåâàëü Î. Í., Êàìàåâà Ä. Ê. Êàôåäðû íåéðîõèðóðãèè è êîëîïðîêòîëîãèè ÐÌÀÏÎ, Ìîñêâà За время работы отделения восстановительной нейро хирургии Института нейрохирургии им. акад. А. П. Ро моданова АМН Украины с 1988 по 2002 г. находились на лечении 2214 больных с различными повреждениями пе риферических нервов и сплетений. Среди них закрытые повреждения плечевого сплетения имели место у 632 боль ных; открытые повреждения плечевого сплетения – у 38; поясничного сплетения – у 6; среди отмеченных больных в 136 случаях имел место выраженный болевой синдром. Больные с повреждениями плечевого и поясничного сплетений проходили преимущественно хирургическое лечение. В целом у 676 больных с повреждениями спле тений произведено 1794 операции. Среди хирургических методов лечения использовался внешний и внутренний невролиз, аутопластику поврежденных нервов и стволов сплетений, невротизацию отдельных элементов стпле тений межреберными нервами и нервами шейного или короткими ветвями неповрежденной части плечевого сплетения, и только в 12 случаях произведено прямое сшивание поврежденных структур плечевого и пояснич ного сплетений, преимущественно в случаях открытой травмы. Существенное значение придавалось проведе нию коррегирующих ортопедических и пластических операций – транспозиции сухожилий, мышц на сосуди сто нервной ножке, артродезированию суставов, что позволяло значительно увеличить использование трав мированной конечности. При наличии болевого синдрома использовался широ кий арсенал противоболевых методик. Среди них наибо лее часто использовались ДРЕЗоперации и применение хронической эпидуральной электростимуляции задних столбов спинного мозга. У 94 больных из 136 достигнуто стойкое уменшение интенсивности болей. Повреждения периферических нервов имели место у 1558 больных. Наиболее часто встречалось повреждение срединного и локтевого нервов, сухожилий сгибателей пальцев в результате ранения нижней трети предплечья – 674 наблюдения. Изолированные повреждения нервов имели место в 591 случае, а у 54 больных имели место по вреждения трех и более нервов. Основными методами хирургического лечения боль ных с повреждениями периферических нервов были мик рохирургический шов и аутопластика поврежденных не рвов свободными аутотрансплантатами. Дополнительно с целью повышения полезного использования травмиро ванной конечности использовалась корригирующая Синдром полового канала (СПК) включает в себя ком прессию полового нерва (ПН) в одноименном канале (ПК) (канал Алькока). При этом наблюдаются чувстви тельные и/или двигательные проявления в виде недержа ния (калового или мочевого), скроталгии, прокталгии, перианальных болей, сексуальной дисфункции. По на шим данным, полученным при исследовании 12 блок препаратов и 3 трупов, а также по данным литературы, ПК представляет собой изогнутый канал длиной в среднем 1,6 см у взрослых. Он начинается в 1,6 см от ости седалищ ной кости и заканчивается в 2,6 см от нижнего края сим физа. Стенка ПК формируется расщепленной фасцией запирательной мышцы. ПК содержит половой нерв (ПН) и сосуды, окруженные рыхлой соединительной тканью. ПН – смешанный нерв. Начинаясь от крестцового спле тения, он покидает полость таза через большое седалищ ное отверстие, проходит под крестцовоостистой связкой вблизи ости седалищной кости, входит в промежность через малое седалищное отверстие. Далее он входит в по ловой канал. От ПН отходят три ветви: нижняя ректаль ная, промежностная и задний нерв полового члена или клитора. Нижний ректальный нерв иннервирует наруж ный анальный сфинктер, леватор ануса, слизистую обо лочку нижней половины анального канала и перианаль ную область кожи. Промежностный нерв иннервирует наружный сфинктер уретры и кожу задней поверхности мошонки. Задний нерв полового члена или клитора ин нервирует соответственно пенис или клитор. Примерно в 80% все 3 ветви отходят от ПН внутри канала. Механизм развития компрессии полового нерва: повы шение внутрибрюшного давления при длительном нату живании (при затяжной 2ой фазе родов или при хрони ческих запорах) приводит к повышению давления на пря мокишечнокопчиковый шов, отверстие мышцы, подни мающей задний проход. Со временем, в связи с постоян ной нагрузкой, мышца опускается, ее ворота, через кото рые проходят уретра, прямая кишка, влагалище расши ряются так, что большая часть анального канала, уретры и влагалища оказывается выше их. Мышца, поднимаю щая задний проход, опускаясь, тянет за собой половой нерв, в результате происходит натяжение дистальных уча стков полового нерва между седалишной остью и мыш цей. Длительное натяжение нерва может привести к ней ропраксии или аксонотмезису. В ПК развивается отек нерва, и возникает его компрессия внутри канала, что приводит к ишемии нерва и дополнительному его повреж дению. В итоге это приводит к «нейропатии в результате 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 541 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû фиксации». Очевидно, что поражение различных ветвей ПН происходит в разной степени. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в 3 ветви, в меньшей степени – во 2й. Важнейшим методом оценки проводимости полового нерва является определение латентного периода его дис тальных участков. Для этой цели используется ЭНМГ DISA Neuromatic 2000 фирмы DISAMedtronic. Стимуля ция полового нерва выполняется трансректально, по ме тоду электроэякуляции, предложенному Brindley (1981). Используются электроды St. Mark’s. Электрод вводится в прямую кишку при помощи указательного пальца обсле дующего, после чего пальпируется седалищный выступ с одной стороны. Через стимулирующие электроды, распо ложенные на кончике напальчника, подаются стимулы волн прямоугольной формы длительностью 0,1 мс, напря жением 50 В, с интервалом в 1 с. Применяются стандарт ные фильтры в усилителе ЭМГ. Латентный период ответа мышцы наружного сфинк тера заднего прохода измеряется на графике, который рас печатывается на встроенном принтере. Этот период оп ределяется как время от начала стимула до начала ответ ной реакции. Полученный результат представляет собой латентный период функции терминального участка дви гательных волокон срамных нервов, передающих импуль сы на мышцу наружного сфинктера заднего прохода. Наиболее эффективным методом лечения СПК явля ется хирургическая декомпрессия полового нерва путем рассечения наружного листка фасции запирательной мышцы. Существуют несколько доступов к ПК: периа нальный, парасакральный, лапароскопический. Таким образом, компрессия полового нерва является важным фактором таких состояний, как каловое или мо чевое недержание, скроталгии, прокатлгии, вульводинии, сексуальных дисфункции. Важнейшим методом оценки функционального состояния полового нерва является ЭНМГ, которая представляет собой малоинвазивный, высокоинформативный и быстрый метод диагностики. ÝËÅÊÒÐÎÍÅÉÐÎÌÈÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÈÅ (ÝÍÌÃ) ÊÐÈÒÅÐÈÈ ÄËß ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈß ÒÀÊÒÈÊÈ ËÅ×ÅÍÈß ÍÅÂÐÎÏÀÒÈÉ ËÈÖÅÂÎÃÎ ÍÅÐÂÀ ×åáîòàðåâà Ë. Ë., Òðåòÿê È. Á., Òðåòüÿêîâà À. È., Ñïèðèäîíîâà Ì. Â. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. À. Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, Êèåâ, Óêðàèíà Целью исследования была оценка информативности клиникоЭНМГ показателей функционального состоя ния нейронов ядра лицевого нерва, их аксонов, отдель ных ветвей нерва, мимических мышц в динамике лече ния невропатий лицевого нерва хирургическими и нехи рургическими методами. Проведен анализ результатов ЭНМГ исследований 300 больных, распределенных на четыре клинические группы: I) поражения лицевого не рва после интракраниальных хирургических вмеша тельств; II) после травматических экстракраниальных повреждений; III) в результате перенесенной черепно мозговой травмы; IV) вследствие инфекционновоспали тельного заболевания. Комплексная ЭНМГдиагностика системы лицевой нерв – мимические мышцы (ЛНММ) включала в себя исследование: 1) проводимости ветвей лицевого нерва (на личие или отсутствие Мответа, его латентный период); 2) потенциала действия мышцы, иннервируемой этой вет вью (его амплитуда, длительность, форма, порог возник новения); 3) постстимуляционной активности мимичес ких мышц; 4) параметров двигательных единиц и спон танной активности мышечных волокон; 5) нервомышеч ной передачи (в покое, после нагрузки); 6) мигательного рефлекса. Исследования выполнены на аппаратах «BASIS EPM» и «MULTIBASIS» (Италия), для интраоперацион ной диагностики использовали электрохирургическое устройство (Хонда А. Н., 1999). Для каждого показателя функции нерва и мышцы расчитывали коэффициент ин формативности (КИП) по формуле: количество верных прогнозов / количество обследований х 100%. Клиниконеврологическое заключение составляли на основании данных анамнеза, неврологического исследо вания, интраскопических (ретнгенографических, КТ, МРТ – по показаниям), иммунологических (по показа ниям) исследований. Клинически тяжесть поражения си стемы ЛНММ оценивали по шкале HouseBrackmann (Portman, 1985), учитывая симметричность лица в покое и при тестах, функцию отдельных ветвей нерва, тонус мышц, наличие синкинезий, постпаралитической кон трактуры, гемифациального спазма. I степень – нормаль ная функция (100%); II – незначительная дисфункция (9975%); III и IV – умеренная дисфункция (7550%); V – тяжелая дисфункция (250%); VI – полное отсутствие функции, тотальный паралич (0%), выраженная асиммет рия, тонус отсутствует, нет синкинезий, контрактуры, ге мифациального спазма. Анализ результатов ЭНМГдиаг ностики, особенно при проведении мониторинга на про тяжении длительного времени: до операции, в ранний и отдаленный послеоперационный периоды, позволил вы вести для каждой из градаций шкалы HouseBrackmann количественные ЭНМГкритерии. В I клинической группе с поражением лицевого нерва после интракраниальных хирургических вмешательств (по поводу невриномы VIII нерва, новообразований мос томозжечкового угла и др.) при наличии четких клини ческих и ЭНМГданных об анатомическом перерыве не рва вопрос о проведении реконструктивного вмешатель ства решался в максимально короткие сроки. В случаях клинической симптоматики полного нарушения прово димости нерва (VI ст.), но отсутствия четких данных об анатомическом перерыве ЭНМГ контроль осуществля ли на протяждении 23 мес. Как правило, этого было дос таточно, чтобы констатировать варианты: 1) полное от сутствие признаков проведения импульса по ветвям не рва, регенерации аксонов, реиннервации мышц (VI ст.); 2) признаки незначительной сохранности (слабого вос становления) проводимости, амплитуды потенциалов действия мышечных ответов ниже 15% (по сравнению с интактной стороной), отсутствие положительных сдвигов при регистрации мигательного рефлекса (V ст.); 3) отсут ствие положительной динамики ЭНМГ показателей, параметров двигательных единиц, мигательного рефлек са (VIV ст.). Такие данные рассматривались как прямые показания для оперативного лечения ввиду неблагопри ятного прогноза медикаментознофизиотерапевтическо го лечения. Наконец, варианты неравномерного восста новления проведения по отдельным ветвям нерва, амп литуды потенциалов действия мышц – до 1545% нормы (IV и III ст.) были прогностически благоприятными для проведения коррегирующих пластических операций; как правило, удавалось достичь положительного косметичес кого эффекта. Во II клинической группе – поражения лицевого не рва после экстракраниальных повреждений – при отсут ствии ЭНМГпризнаков восстановления на протяжении 1,52 мес. больным рекомендовали хирургическое вме шательство в ранние сроки после травмы. В III группе – III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 542 Õèðóðãèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû поражения лицевого нерва в результате перенесенной че репномозговой травмы – мониторинг функции ЛН ММ осуществляли на протяжении 34 мес. В большин стве случаев наблюдалось совпадение ЭНМГданных о полном нарушении проведения по нерву с интраопера ционными находками анатомического перерыва нерва. В IV группе больных с поражениями лицевого нерва вследствие инфекционновоспалительного заболевания хирургический метод лечения можно было рекомендо вать в случаях регистрации амплитуды Мответов ниже 1015% нормы на 36 неделе и более от начала заболева ния и отсутствия положительной динамика показателей мигательного рефлекса. Таким образом, использованные ЭНМГкритерии оценки выраженности процессов дегенерации и денерва ции, регенерации аксонов и реиннервации мимических мышц, степени восстановления функции системы ЛН ММ были высокоинформативными для прогнозирования исхода невропатии лицевого нерва и решения вопросов лечебной тактики. ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÂËÈßÍÈß ÄÈÑÒÐÀÊÖÈÎÍÍÎÃÎ ÎÑÒÅÎÑÈÍÒÅÇÀ ÍÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÐÅÃÅÍÅÐÀÖÈÈ ÍÅÐÂÀ Ùóäëî Í. À., Ùóäëî Ì. Ì., Øàìàðà À. Â. ÃÓÍ Ðîññèéñêèé íàó÷íûé öåíòð «Âîññòàíîâèòåëüíàÿ òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ» èì. àêàä. Ã. À. Èëèçàðîâà, Êóðãàí При открытых переломах костей конечностей, сочета ющихся с анатомическими перерывами нервных стволов, иногда применяют укорочение кости для обеспечения условий сшивания нервов конец в конец и декомпрессии мягких тканей (Seddon H. J., 1975; Григорович К. А., 1981; Дольницкий О. В., Дольницкий Ю. О., 1991), в том числе при реплантациях после травматических ампутаций (Meyer V. E., 1990; Pascarel X. et al., 1994). По косметичес ким и функциональным соображениям многим из таких больных показано восстановление длины сегмента конеч ности. Мнения об оптимальном интервале между восста новительной операцией на нерве и удлинением конечно сти (Илизаров Г. А., 1984; Pascarel X. et al., 1994; Vekris M. D. et al., 1999) разноречивы. Специальная методика мик рохирургической нейрорафии позволяет предотвратить формирование фиброзного диастаза между концами не рва и обеспечить эффективную реиннервацию конечно сти, даже если преддистракционный период сокращен до 911 дней (Щудло М. М., 1999). Количественных иссле дований регенерации нервных волокон в обозначенных условиях не проводили. Цель данной работы – морфометрическая оценка по пуляции мякотных волокон после одновременного по вреждения нерва и кости, восстановленных с примене нием микрохирургической техники и дистракционного остеосинтеза. М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Эксперименты проведе ны на 11 взрослых беспородных собаках. В первой серии опытов (n=3), используя 8кратное оптическое увеличе ние операционного микроскопа фирмы Opton, нерв ана стомозировали по специальной микрохирургической ме тодике (Щудло М. М. и др., 1995). Во второй (n=3) и тре тьей (n=5) сериях пересечение и шов нерва выполняли после остеосинтеза остеотомированной бедренной кос ти спицестержневым аппаратом. В третьей серии через 911 дней после операции начинали дистракцию фраг ментов бедренной кости с суточным темпом 0,5 и 0,75 мм, которую продолжали до удлинения бедра на 1012%. После консолидации регенерата аппарат снимали. Жи вотные первой и второй серий и 3 собаки из третьей се рии выведены из опыта через 12 месяцев после опера ции, еще 2 собаки третьей серии – через 1,5 и 2 года пос ле операции. Для гистологического исследования иссе кали участки оперированного седалищного нерва в 10 мм дистальнее уровня швов. После альдегидноосмиевой фиксации материал заливали в эпоксидные смолы. По перечные полутонкие срезы получали на ультратомах фирмы LKB (Швеция) и после специальной обработки (Щудло М. М., 1982) окрашивали метиленовым синим и основным фуксином. Используя исследовательские микроскопы фирмы «Opton» и аппаратнопрограммный комплекс «Диаморф» (Москва), с каждого нерва оциф ровывали от 30 до 80 полей зрения (инструментальное увеличение 1250) с изображениями не менее 500 мякот ных нервных волокон (MB). По правилу эквивалентно го круга измеряли диаметры MB и их аксонов, рассчи тывали среднюю толщину миелина. Отношение аксон/ миелин выражали как число G (частное от деления диа метра осевого цилиндра на диаметр волокна). Для конт роля морфометрировали полутонкие срезы 3 интактных седалищных нервов. Р е з у л ь т а т ы . Через 12 месяцев после операции по среднему диаметру мякотных волокон, процентной доле волокон более 10 мкм в диаметре, а также среднему и мак симальному диаметру этой фракции первая и третья се рии значимо не различались между собой, но во второй серии эти показатели были достоверно ниже. Толщина миелинового кольца и среднее число G во фракции тол стых волокон не обнаруживали статистически значимых отличий между сериями. Средний диаметр фракции тол стых волокон в первой серии составлял 96% от интакт ной нормы, во второй 87,7%, а в третьей – 94,9%. Сред няя толщина миелина в первой серии составляла 78,1% от интактной нормы, во второй – 64%, а в третьей – 68%. Морфометрические показатели в сроки 1,5 и 2 года сви детельствуют о продолжающемся приросте среднего ди аметра толстых волокон, но в основном за счет увеличе ния толщины миелина, что документируется снижени ем числа G. Обсуждение. Показатели восстановления фракции крупных мякотных волокон (более 10 мкм в диаметре) во всех трех сериях экспериментов выше, чем известные из литературы, оцененные аналогичным методом результа ты пластики седалищного нерва у собак (Schroder J. M., 1972). Однако при сочетании повреждения нерва с пере ломом кости и его регенерации в условиях нейтрального остеосинтеза (вторая серия) вплоть до 12 месяцев после операции достоверно ниже показатели зрелости мякот ных волокон. Применение дистракции способствует ус корению дифференцировки мякотных волокон преиму щественно за счет роста их осевых цилиндров, что прояв ляется тенденцией к увеличению числа G во фракции тол стых волокон в третьей серии по сравнению со второй и, вероятно, может отрицательно сказываться на скорости проведения в течение первого года после операции. В ы в о д ы . Выполненное экспериментальное исследо вание позволило получить объективные подтверждения представлений клиницистов о преимуществах восстанов ления конец в конец при сочетании анатомического пе рерыва нерва с переломом кости. Получены доказатель ства стимулирующего эффекта дистракции на дифферен цировку нервных волокон – преимущественно за счет ус корения роста осевых цилиндров. Проявляющаяся при этом тенденция к нарушению отношения аксон/миелин является преходящей. 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 543
