ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Международный Научный Институт "Educatio" III (10), 2015
159
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Мещерякова Людмила Михайловна
Доктор мед. наук, ведущий научн. сотрудник ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ, Москва
THE COURSE AND TREATMENT OF MYELOPROLIFERATIVE DISORDERS
Meshceriakova Ljudmila, Dr. med. sciences, a leading researcher FGBU «Hematology Research Center», Moscow
АННОТАЦИЯ
Основной целью исследования явилась разработка клинических вариантов первичного миелофиброза, изучение
зависимости проводимого лечения от варианта течения заболевания. Обследовано и пролечено 285 пациентов первичным миелофиброзом. Методы исследования: клинико-лабораторные данные, исследование костномозгового кроветворения и мутации гена Jak2V617F.
Выявлены особенности мутации гена Jak2V617F в зависимости от проводимого лечения. Определены показания
и противопоказания для спленэктомии. Уточнены основные моменты ведения беременных, страдающих миелопролиферативными заболеваниями. Указаны некоторые показатели качества жизни в результате проведенной терапии.
Полученные результаты исследования могут быть использованы в работе врача гематолога.
ABSTRACT
The main objective of the study was the development of clinical variants of primary myelofibrosis, a study of the treatment,
depending on the variant of the disease. Examined and treated 285 patients primary myelofibrosis. Methods: clinical and
laboratory date, the study of medullary hematopoesis and gene mutation Jak2V617F.
The features of gene mutation Jak2V617F depending on the treatment. Indications and contraindications for splenectomy.
Refined highlights of pregnant women suffering from myeloproliferative diseases/ Are some indicators of quality of life
as a result of therapy/ The obtained result of the study can be used in the doctors hematologist.
Ключевые слова: Миелопролиферативные заболевания, диагностика, лечение.
Keywords: myeloproliferative diseases, diagnosis and treatment
Первичный миелофиброз характеризуется разнообразными клиническими вариантами, требующими соответствующей от варианта терапии. На основании длительного динамического наблюдения 285 пациентов первичным миелофиброзом (ПМФ), в зависимости от преобладания клинико-гематологических симптомов, выделены
клинические варианты ПМФ: классический, анемический,
тромбоцитемический, эритремический и тромбоцитопенический. Выявлено, что преобладающими вариантами
были, тромбоцитемический, классический и эритремический, соответственно 37,2%, 25,6% и 22,0%. Тромбоцитопенический и анемический варианты встречались значительно реже: 8,5% и 6,7%.
Классический вариант характеризуется умеренной
гиперплазией гранулоцитарного и мегакариоцитарного
ростков, с небольшой степенью мегакариоцитоза. Картина периферической крови типична для ПМФ.
Тромбоцитемический вариант характеризуется
тромбоцитозом (повышение количества тромбоцитов более 400х10/9/л), обусловленным повышенным образованием тромбоцитов, а не увеличением продолжительности
их жизни, а также увеличением числа мегакариоцитов, их
размеров и полиплоидностью ядер.
Эритремический клинический вариант ПМФ характеризуется гиперплазией эритроидного и гранулоцитарного ростков, с небольшой степенью мегакариоцитоза.
Картина периферической крови при эритремическом варианте: повышение гемоглобина более 160 г/л, эритроцитов более 6,0х10/12/л.
В основе анемического синдрома лежит сужение
плацдарма кроветворения, неэффективность эритропоэза,
депонирование и секвестрация эритроцитов в увеличенной селезенке, реже- гемолиз эритроцитов, в результате
аутоиммунного конфликта, либо-дефекта мембраны эритроцитов. Картина периферической крови при анемическом варианте ПМФ: гемоглобин ниже 100 г/л, ретикулоцитоз при гемолизе более 18 промилле. По мере прогрессирования болезни анемия нарастает, отмечается полихромазия, появляются клетки каплевидной формы, ядросодержащие эритроциты.
Тромбоцитопения при ПМФ лежит в основе геморрагического синдрома и обусловлена она неэффективным
тромбопоэзом, усилением депонирования и деструкцией
тромбоцитов в увеличенной селезенке, а также повышенным потреблением в результате ДВС-синдрома. Картина
периферической крови при тромбоцитопеническом варианте ПМФ: количество тромбоцитов ниже 100х10/9/л.
При молекулярно-генетическом исследовании
больных ПМФ мутация гена Jak2V617F обнаружена в
71,4% случаев. Мутация гена Jak2V617F выявлена у 98%
больных эритремическим вариантом заболевания. Достаточно часто (83,3%) мутация гена Jak2V617F встречалась
при классическом варианте ПМФ. Примерно с одинаковой частотой данная мутация обнаружена у больных тромбоцитемическим и анемическим вариантами заболевания
68,7% и 66,7%, соответственно. При количественном анализе, наибольшая относительная концентрация мутантной
формы гена Jak2V617F встречалась при классическом варианте заболевания и составила 64,0%. При анемическом
и тромбоцитемическом вариантах относительная концентрация мутантных форм по отношению к нормальным составила 57,9% и 54,0%.
При эритремическом и тромбоцтопеническом вариантах количество мутантных форм достигало 30,0%. Проведено исследование изменения количественной мутации
Jak2V617F в зависимости от проводимого лечения. Выявлено, что лечение бусульфаном в суммарной дозе 300 мг с
последующим назначением интерферона альфа 2в – 3 млн.
МЕ х 3 раза в неделю подкожно в течение года приводило
к снижению мутации с 43,0% до 8,0%. Терапия только одним бусульфаном в суммарной дозе 300 мг сопровождается повышением мутации с 12,0% до 35,0%
Терапия интроном альфа 2в достоверно снижает
процент мутации на 60-70%.
Проведена оценка эффективности терапии у больных первичным миелофиброзом в зависимости от варианта заболевания. Сравнение эффективности лечения интерфероном альфа 2в больных ПМФ с учетом клинического варианта показало, что достижение частичной ремиссии значимо чаще наблюдалось при тромбоцитемическом варианте (69,1%), в то время как при классическом
Международный Научный Институт "Educatio" III (10), 2015
160
варианте процент частичных ремиссий составил 42,8%.
Клиническое улучшение на терапию интерфероном альфа
2в примерно в одинаковом проценте случаев зафиксировано у больных классическим, анемическим и тромбоцитемическими вариантами: 21,4%, 25,0%, 27,5%, соответственно.
Прогрессирование заболевания при лечении интерфероном альфа 2в чаще встречалось при анемическом варианте ПМФ (75,0%) и реже – у 3,4% больных при тромбоцитемическом варианте болезни.
Анализ эффективности цитостатической терапии у
больных ПМФ с учетом клинического варианта заболевания не выявил достоверных различий ни для одного из
клинических вариантов. Отмечается тенденция к меньшему прогрессированию у больных тромбоцитемическим
вариантом ПМФ на фоне цитостатической терапии. При
оценке эффективности цитостатической терапии и терапии интерферона альфа 2в у больных ПМФ без учета варианта выявлено, что частичная ремиссия достигнута у
55,3% пациентов при лечении препаратами интерферона
альфа2в и у 48,8%- при цитостатической терапии. Клиническое улучшение примерно одинаково часто встречалось
при лечении, как цитостатическими средствами, так и интерфероном альфа 2в- 32,5% и 25,5% соответственно.
Прогрессирование процесса чаще наблюдалось после цитостатического лечения. Установлено, что лечение
Гидреа при ПМФ обладает умеренно выраженным цитостатическим эффектом, уменьшая селезенку, но со временем развивается резистентность к препарату.
Спленэктомия по особым показаниям с определенным успехом применена у 67 больных. В результате проведенных исследований установлены показания и противопоказания для проведения спленэктомии при первичном миелофиброзе.
Показаниями к спленэктомии являются:
 спленомегалия с компрессионным синдромом при
невозможности применения средств, сокращающих размеры селезенки, однако без признаков
бластной трансформации;
 гемолитическая анемия, рефрактерная к иммунодепрессивной терапии;
 при значительной секвестрации эритроцитов в селезенке, не сокращаемой цитостатической терапией;
 глубокая тромбоцитопения с геморрагическим синдромом или без него, рефрактерная к глюкокортикоидам и препятствующая адекватной терапии.
К противопоказаниям следует отнести:
 бластную трансформацию;
 быстрое прогрессирование процесса на стадии
предвестников бластной трансформации, особенно
с анемическим синдромом и выраженным фиброзом костного мозга, интоксикацией;
 наличие тяжелых некомпенсируемых сопутствующих заболеваний.
При этом выявлено, что при соблюдении строгих
показаний для спленэктомии при первичном миелофиброзе не наблюдалось интраоперационных осложнений.
Применение прямых антикоагулянтов в достаточных дозах и длительно, раннее назначение цитостатической терапии в ближайший послеоперационный период позволило предупредить такие осложнения как ТЭЛА и инфаркт миокарда. Установлено, что после спленэктомии
значительно улучшается качество жизни больных, так как
ликвидируется компрессионный синдром, аутоиммунные
осложнения: аутоиммунная гемолитическая анемия и
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
аутоиммунная тромбоцитопения. У оперированных больных улучшается работоспособность; 30,0% больных возвращаются к своей первоначальной деятельности.
Применение препаратов эритропоэтинового ряда,
повышая гемоглобин, способствует исчезновению анемии
у 60% больных, улучшает качество жизни больных,
уменьшая слабость и увеличивая работоспособность.
При сниженном гемоглобине назначение препаратов эритропоэтина позволяет повысить его до субнормальных цифр.
Лечение ленолидамидом с последующим назначением препарата интерферонового ряда позволяет значительно улучшить показатели периферической крови, повысить гемоглобин, количество тромбоцитов и снизить
размеры селезенки на 10-15 см. Однако эффект в отношении повышения гемоглобина и тромбоцитов длится не более 1 года.
Качество жизни больных истинной полицитемией в
стадии мелофиброза улучшается при лечении бусульфаном, интерфероном альфа 2в и ленолидамидом. Оценка
результатов лечения больных истинной полицитемией в
стадии миелофиброза показало, что лечение бусульфаном
в суммарной дозе 300 мг с последующим назначением инферфрона альфа 2в, позволяет добиться значительного
улучшения в виде уменьшения размера селезенки на 5-8
см, тем самым улучшив качество жизни.
Разработаны программы ведения беременности и
родов при хронических миелопролиферативных заболеваниях.
Сделаны соответствующие выводы:
 беременность не ухудшает течения хронических
миелопролиферативных заболеваний, поэтому запрещение беременности у женщин детородного
возраста не обосновано;
 женщины с хроническими миелопролиферативными заболеваниями составляют группу высокого
риска по вынашиванию и нормальному родоразрешению беременности, поэтому беременность должна планироваться с участием гематологов и акушеров;
 в период планирования беременности необходима
комплексная терапия для достижения ремиссии или
стабильного улучшения (снижение количества
тромбоцитов до 400х10/9/л, сокращение селезенки);
 у больных эритремией к моменту наступления беременности наиболее целесообразно достигнуть
клинико-гематологическую ремиссию с помощью
эксфузионной терапии - эритроцитоферез с возможным последующим применением препаратов
интерферонового ряда в случае тромбоцитоза;
 при эссенциальной тромбоцитемии средством выбора являются препараты интерферона альфа 2в 3
млн. МЕ 3 раза в неделю подкожно на всем протяжении беременности и после родоразрешения;
 больным первичным миелофиброзом показано назначние сочетанной терапии (интерферон альфа 2 в
и малые дозы гидреа), которая позволяет сдерживать увеличение размеров селезенки.
Качество жизни больных ПМФ до начала цитостатической терапии и лечения интерфероном альфа2в было
значительно снижено: 101 и 104 баллов, при максимально
возможных 176 баллов по опроснику FACT-LEU.
Значимое улучшение качества жизни на фоне терапии интерфероном альфа 2в в течение всего периода
наблюдения получено за счет повышения эмоционального
благополучия больных и дополнительных показателей
Международный Научный Институт "Educatio" III (10), 2015
161
(улучшение настроения, повышение положительных эмоций у пациентов, снижение чувства тревоги, меньше стали
беспокоить симптомы заболевания, такие как слабость,
утомляемость; улучшение работоспособности).
Качество жизни при цитостатической терапии
улучшается в первые 6 месяцев лечения, оставаясь на
уровне плато через 2 и 4 года наблюдения.
Качество жизни больных ПМФ выше при терапии
интерфероном альфа 2в, чем при цитостатической терапии, что имеет большое практическое значение.
Список литературы
1. Абдуллаев А.О. и др. Количественная оценка мутации V617F гена Jak2 при хроничских миелопролифративных заболеваниях. Журнал «Клиническая, лабораторная диагностика» №7, 2012, с.24-28.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
2. Ершова Л.И., Мещерякова Л.М. и др. Риск лейкоцитзависимых тромбозов гиперагрегационного генеза при истинной полицитемии. Журнал «Вестник
гематологии», 2013, с15.
3. Мещерякова Л.М., Пороткова О.В., Ковалева Л.Г.,
Колосова Л.Ю. Первичный миелофиброз. Журнал
«Онкогематология», 2011г, с.50-58.
4. Мещерякова Л.М., Пороткова О.В., Ковалева Л.Г. и
др. Лечение и качество жизни больных первичным
миелофиброзом. Журнал «Онкогематология»,
2012, №2, с. 8-15.
5. Мещерякова Л.М. Отдаленные результаты спленэктомии при первичном миелофиброзе. Журнал «Онкогематология», 2013 г., №1, с. 40-45.
6. Мещерякова Л.М. и др. Основые механизмы регуляции обмена железа и их клиническое значение.
Журнал «Онкогематология», 2014 г., с. 67-71
ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРИОСТАЛЬНОЙ АКУПУНКТУРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ШЕЙНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Миняева Ольга Викторовна
к. м. н., доцент Башкирского Государственного Медицинского Университета, г. Уфа
Блинова Наталья Михайловна
к. м. н., ассистент Башкирского Государственного Медицинского Университета, г. Уфа
Новиков Арсений Юрьевич
клинический ординатор Башкирского Государственного Медицинского Университета, г. Уфа
APPLICATION OF PERIOSTAL ACUPUNCTURE IN COMPLEX TREATMENT OF CERVICAL PAIN SYNDROMES
Minyaeva Olga, Candidate Science (Medicine), associate professor of Bashkortostan State Medical University, Ufa
Blinova Natalia, Candidate Science (Medicine) of Bashkortostan State Medical University, Ufa
Novikov Arseniy, Resident of Bashkortostan State Medical University, Ufa
АННОТАЦИЯ
Лечение болевых синдромов шейного уровня остается на сегодняшний день одной из актуальных проблем в связи
с их высокой распространенностью среди лиц трудоспособного возраста, что обусловливает необходимость комплексного воздействия на все звенья патогенеза. Проведено лечение и динамическое обследование с применением клинических, нейроортопедических, рентгенологических, ультрасонографических методов двух групп больных: основная
группа из 40 человек и контрольная группа из 8 человек, сопоставимые по полу, возрасту и характеру течения заболевания. Результаты анализа данных показали эффективность применения периостальной акупунктуры и лечебной физкультуры дисфиксационного варианта болевых синдромов шейного уровня что подтверждается данными динамического клинико-инструментального обследования 48 больных и увеличению сроков ремиссии у больных основной группы.
ABSTRACT
Treatment of cervical pain syndromes remains today one of the most urgent problems in relation to their high prevalence
among people of working age, necessitating complex impact on all stages of pathogenesis. The treatment and the dynamical
examination using clinical, neuroorthopedic, roentgenology, ultrasonographic methods of two groups of patients was carried
out: the foundations of Nye group of 40 people and a control group of 8 people, matched by sex, age and nature of the disease.
The results of data analysis showed the effectiveness of periostal acupuncture and physical therapy options with disfixation pain
syndromes of the cervical level confirmed by the dynamic clinical and instrumental monitoring of 48 patients and prolong
remission in patients of the main group.
Ключевые слова: шейный болевой синдром, периостальная акупунктура, лечебная физкультура
Keywords: cervical pain syndromes, periostal acupuncture, physical therapy
Боли в шейном отделе позвоночника являются актуальной задачей современной медицины вследствие
больших экономических потерь, связанных с высокой распространенностью среди лиц наиболее трудоспособного
возраста. [1, 4, 5].
В восстановительном лечении шейных болевых
синдромов широко используются немедикаментозные методы, одним из которых является акупунктура. Эффективность проводимой терапии зависит от патогенетической
направленности, учитывающей варианты вертебрального
синдрома, а также характер течения заболевания [2,3].
Наиболее трудным для терапии остается дисфиксационный вариант цервикалгии.
Целью работы явилась разработка комплексного
лечения дисфиксационного варианта шейных болевых
синдромов с применением периостальной акупунктуры и
лечебной физкультуры.
Работа была выполнена на базе Республиканской
клинической больницы. Было проведено обследование и
лечение 48 пациентов с шейными болевыми синдромами:
15 мужчин (31,3%) и 33 женщины (68,7%) от 19 до 48 лет,
большинство больных приходилось на возраст 25-35 лет –
76,7%, то есть наиболее трудоспособный период жизни.