ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА, ИХ ДИАГНОСТИКА И

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Л.Е.
Л.Е. Шукевич,
Шукевич, Ю.А.
Ю.А. Чурляев,
Чурляев, Е.В.
Е.В. Лишов,
Лишов,
Е.В.
Григорьев,
В.А.
Костюченко,
В.М.
Е.В. Григорьев, В.А. Костюченко, В.М. Медведева
Медведева
Кемеровская
Кемеровская областная
областная клиническая
клиническая больница,
больница,
г.
г. Кемерово
Кемерово
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ
ЭНДОТОКСИКОЗА,
ИХ ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ
С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
У 108 больных с распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным
сепсисом, изучены варианты течения СЭИ. При помощи нового, интегрального ин
декса клиренса ВНиСММ в различных биосредах организма и на основании измене
ния этого показателя, разработана программа дифференцированной элиминации
ЭТС из организма.
Ключевые слова: абдоминальный сепсис, эндотоксикоз,
индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ).
А
бдоминальный сепсис (АС) и синдром эндо
генной интоксикации (СЭИ), осложняющий
его течение, остаются одной из актуальных
проблем современной медицины и привлекают вни
мание многих исследователей [1, 2, 3]. Несмотря
на опыт, накопленный в ургентной хирургии и ре
аниматологии по лечению данного заболевания, АС
сохраняет свою роль как одна из наиболее тяжелых
форм гнойносептических осложнений, а проблема
оптимизации диагностики и исходов терапии сохра
няет свою актуальность [2, 3, 4]. По данным раз
личных авторов, летальность среди больных с АС
колеблется от 30 до 70 %, а при состоянии септи
ческого шока – стремится к 100 % [2, 3, 4].
Общепринятая терапия абдоминального сепси
са (назначение антибактериальных препаратов,
респираторная поддержка, ифузионнотрасфузи
онная коррекция гомеостаза, антиагреганты и ан
тигипоксанты) является весьма вариабельной, и
может изменяться в зависимости от тяжести состо
яния больного, выраженности синдромов крити
ческого состояния. Так, важнейшим компонентом
развития АС является СЭИ, который сопровожда
ет АС в 100 % случаев заболевания [2, 3, 5]. Чем
тяжелее протекает СЭИ, тем интенсивнее требует
ся лечение данной категории больных, включая
определенный набор методов экстракорпоральной
гемокоррекции, то есть методов активного выведе
ния из организма эндогенно токсических субстан
ций (ЭТС), уровень накопления и распределения
которых характеризует степень развития и вариан
ты течения эндотоксикоза при АС [1, 2, 6].
34
В этой связи нам представляется перспектив
ным определение маркеров системной воспали
тельной реакции и эндотоксикоза при АС, столь
необходимых для своевременной диагностики и
выбора способа адекватного лечения возникших
осложнений.
Общепризнанно, что одними из основных ин
дукторов эндотоксикоза [1, 2, 6, 7, 8, 9] являют
ся продукты усиленного неферментного протеоли
за, с высокой функциональной активностью – ве
щества низкой и средней молекулярной массы
(ВНиСММ), образующиеся при нарушенном ме
таболизме и гипоксии. Определение уровня их на
копления, распределения и выведения в различ
ных биосредах организма (плазма крови, эритро
циты, моча) позволяет на ранних стадиях диагнос
тировать проявление и варианты развития СЭИ у
больных с АС и, на основании этого, разработать
программу их дифференцированной элиминации.
Однако в литературе нет единого подхода к
методологии регистрации спектрального диапазо
на ВНиСММ [2, 6, 9], недостаточно изучена ди
намика накопления, распределения и выведения
ВНиСММ при различной тяжести сепсиса и вари
антах течения СЭИ. Кроме этого, нет четких и
дифференцированно сформулированных показа
ний к тому или иному способу детоксикации при
различных фазах эндогенной интоксикации [2, 6,
7, 8, 9].
Цель исследования – изучить варианты течения
СЭИ у больных с АС при помощи нового, интег
рального индекса клиренса ВНиСММ в различных
№ 2 2004
ŁŁ
в Кузбассе
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА, ИХ ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
биосредах организма и, на основании изменения ределение степени выраженности СЭИ, вместе с
этого показателя, разработать программу диффе общепринятыми методами, дополняли специальны
ренцированной элиминации ЭТС из организма.
ми методами исследования, основанными на изуче
Выделено 2 группы исследования. Первая, кон нии закономерностей накопления и распределения
трольная группа, представлена 32 практически здо в различных биосредах организма ВНиСММ. По
ровыми людьми, которые проходили плановые ме степени тяжести сепсиса больные 2й группы были
досмотры и не имели острых и хронических заболе распределены на 3 подгруппы (табл.).
ваний, патологических изменений в об
Таблица
щих анализах крови и мочи. ВНиСММ
Распределение больных с АС по степени тяжести сепсиса
определялись экспрессметодом по Ма
лаховой М.Я. (1995). Регистрация
n = 108
Тяжесть сепсиса
спектра ВНиСММ проводилась в зоне Подгруппы
Абс. %
длин волн от 246 до 290 нм, с шагом
1
Сепсис (ССВО + гнойный очаг)
24 22,2
длины волны 4 нм, в различных биос
2
Тяжелый сепсис (органопатия 12 органов)
62 57,4
редах организма (плазма крови, эрит
3
Септический шок + дисфункция более 2х органов 22 20,4
роциты, моча). Это придает особую
точность методу в определении более
200 наименований эндогенно токсических субстан
Состояние пациентов 1й подгруппы соответс
ций, образующихся при нормальном и нарушенном твовало средней степени тяжести. У них диагности
метаболизме.
ровались двухсимптомные клиниколабораторные
При анализе спектра ВНиСММ мы встретили проявления системной воспалительной реакции,
ряд объективных трудностей, касающихся пробле без клинически значимых органных дисфункций, и
мы обработки цифрового материала, полученного наличие очага инфекции в брюшной полости. Кли
уже при первом взятии проб на исследование. Кро нически и лабораторно эндотоксикоз был не выра
ме этого, предложенные ранее [2, 6, 8] интеграль жен, сумма балов APACHEII составила 4,1 ± 0,6,
ные коэффициенты интоксикации не отражают со ЛИИ – 4,1 ± 0,2. Летальных исходов не было.
отношение важных систем накопления (плазма
Состояние больных 2й подгруппы было тяже
крови, эритроциты) ВНиСММ и системы выделе лым. Тяжесть состояния была обусловлена сочета
ния (моча) при СЭИ. В связи с этим нами разра нием выраженного ССВО с дисфункцией 12х ор
ботан новый интегральный показатель – индекс ганов. Сумма баллов APACHEII составила 17 ±
синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), удоб 2,1, летальность – 14,3 %. Органная дисфункция
ный для расчета и отвечающий выше перечислен затрагивала систему выведения эндотоксинов.
ным требованиям. ИСЭИ является частным от де
В 3й подгруппе имела место полиорганная не
ления произведения суммы экстинкций ВНиСММ достаточность, с декомпенсацией функций более 2
плазмы крови и эритроцитов на сумму экстинкций х органов и систем. Сумма баллов APACHEII бы
ВНиСММ мочи, и рассчитывается по оригиналь ла равна 21 ± 2,7, SOFA – 7 ± 1,3, летальность –
ной формуле:
34,2 %.
При исследовании ИСЭИ в этих подгруппах
ВНиСММ плазмы x ВНиСММ эритр.
больных получены следующие результаты.
ИСЭИ =
У пациентов 1й подгруппы ИСЭИ был досто
ВНиСММ мочи
верно ниже нормы – 3,8 ± 0,3, а вариант течения
В норме он имел значение 5,32 ± 0,48 у.е., и от эндотоксикоза мы считали компенсированным за
ражал сорбционную способность эритроцитарной счет активного и эффективного включения системы
мембраны, накопление и транспорт ВНиСММ в естественной детоксикации и выведения токсинов с
плазме и естественную элиминацию их с мочой. мочой.
Изменение этого показателя взято за основу при
У пациентов 2й подгруппы ИСЭИ значительно
дальнейшем изучении вариантов развития СЭИ у превышал нормальные значения и был равен
пациентов 2й группы с АС.
12,75 ± 2,3. Клинически и лабораторно у этих
Исследование проведено у 108 больных с рас больных полиорганная недостаточность не регис
пространенным перитонитом, осложненным абдо трировалась, однако механизмы компенсации рабо
минальным сепсисом. Диагноз сепсиса выставлялся тали с большим напряжением. Данный вариант те
по критериям согласительной конференции Амери чения СЭИ мы считали субкомпенсированным.
канского общества торакальных хирургов и крити
В 3й подгруппе больных ИСЭИ был выше 15.
ческой медицины (R. Bone, 1992). Объективизация Его средние значения составляли 20,2 ± 3,1. У па
общего состояния больного проводилась по шкале циентов определялась полиорганная несостоятель
тяжести APACHEII (Acute Phisiologi and Chronik ность, требующая моделирования и протезирова
Health Evaluation, W. Knaus et al., 1985), органная ния функций жизненно важных органов и систем
дисфункция – по шкале SOFA (Sepsisrelated Or (респираторная поддержка, вазопрессорная, карди
gan Failure Assessment, Vincent J.L. et al., 1998). отоническая терапия, гемодиализ). Данный вари
Исследовались общепринятые клинические и био ант эндотоксикоза мы характеризовали как деком
химические параметры лабораторной оценки. Оп пенсированный.
ŁŁ
в Кузбассе
№ 2 2004
35
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА, ИХ ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
Полученные результаты имеют большое значе
ние, так как позволяют своевременно назначать ин
тенсивную терапию, направленную на элиминацию
токсинов из организма. Так, при компенсирован
ном варианте общепринятое лечение мы дополняли
интракорпоральными методами форсированного
диуреза. При повышенном накоплении ВНиСММ
в плазме крови проводили плазмаферез, а при по
вышении ВНиСММ на эритроцитах обосновывали
применение гемосорбции очищением, с последую
щим восстановлением сорбционной способности
эритроцитарной мембраны во время перфузии кро
ви через сорбент.
Таким образом, полученные результаты пока
зали, что ВНиСММ, их спектр распределения в
различных биосредах организма и интегральный
показатель ИСЭИ, характеризующий клиренс эн
дотоксинов, являются чувствительными маркера
ми процессов, связанных с развитием эндотокси
коза при абдоминальном сепсисе.
Интегральный показатель динамики накопле
ния, распределения и выведения ВНиСММ –
ИСЭИ, определяя различные варианты течения
СЭИ, может использоваться в виде «экспрессдиаг
ностики» стадий эндотоксикоза и служить прогнос
тическим критерием течения септического процесса.
Дифференцированное применение плазмафереза
и гемосорбции является патогенетическим обоснова
нием включения в программу интенсивной терапии
больных с абдоминальным сепсисом и эндотоксико
зом эфферентных методов гемокоррекции.
ЛИТЕРАТУРА:
1.
Беляевский, А.Д. Сочетание эфферентных методов детоксикации –
оптимальный путь коррекции эндотоксикоза у больных с перито
нитом /Беляевский А.Д. //Вестн. интенс. терапии. – 1998. – № 4. –
С. 6668.
2.
Гринев, М.В. Хирургический сепсис /Гринев М.В., Громов М.И.,
Комраков В.Е. – СПб., 2001. – 314 с.
3.
Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую
проблему /Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гель
фанд Е.Б. //Анестезиол. и реаниматол. – 1999. – № 5. – С. 2325.
4.
Prognosis in acute organsystem failure /Кnaus W.A.,. Draper E.A.,
Wagner D.P., Zimmerman J.E. //Ann. Surg. – 1985. – V. 202, N. 6. –
P. 681693.
5.
Bone, R.C. The pathogenesis of sepsis /Bone R.C. //Ann. Intern. Med. –
1991. – Vol. 115. – P. 457468.
6.
Оболенский, С.В. Диагностика стадий эндогенной интоксикции и
дифференцированное применение методов эфферентной тера
пии /Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л. //Вестн. хи
рургии. – 1991. – № 3. – С. 95100.
7.
Вишняков, Д.В. Оптимизация определения степени тяжести зндо
токсикоза и алгоритмизация детоксикационной терапии у боль
ных с осложненной желчнокаменной болезнью /Д.В. Вишняков:
Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Бишкек, 2000. – 19 с.
8.
ГончарЗайкин, А.П. К оценке лабораторной диагностики эндо
токсикоза /ГончарЗайкин А.П., ГончарЗайкина Г.М. //Акту
альные вопросы военной и практической медицины: Сб. тез. н.
пр. конф. врачей Приволж. воен. округа. – Оренбург, 2000. –
С. 157159.
9.
Малахова, М.Я. Методы регистрации эндогенной интоксикации:
Пос. для врачей /Малахова М.Я. – СПб., 1995. – 33 с.
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
«МОЛОДЕЖЬ В СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ СРЕДЕ РЕГИОНОВ РОССИИ:
ПРОБЛЕМЫ АДАПТАЦИИ И ПСИХОЛОГОПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ» –
Пенза, 2729 октября 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 10 сентября 2004 г.
НАУЧНОПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
«РОЛЬ КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ» –
Москва, 2627 октября 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 17 сентября 2004 г.
РЕГИОНАЛЬНАЯ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
«ИНФЕКЦИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ» –
Новосибирск, 2526 ноября 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 31 августа 2004 г.
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
«ГЕНОДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» –
Москва, 1921 октября 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 1 октября 2004 г.
36
№ 2 2004
ŁŁ
в Кузбассе