Возможности диагностики неврогенной дисфагии Практикующему врачу

Практикующему врачу
Кнолль Е.А., Бельская Г.Н.
ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава,
НЦ неврологии РАМН, г. Челябинск, Россия
Возможности диагностики
неврогенной дисфагии
Дисфагия – это нарушение глотания, не сопровождающееся болевым синдромом, возникающее вследствие нарушения пассажа пищи из
ротовой полости в желудок (P.H. Schluster et al., 1997). Можно выделить
орофарингеальную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи
из ротовой полости в пищевод (к ней относится неврогенная дисфагия
(НД)), и эзофагеальную, при которой нарушено проникновение пищи из
пищевода в желудок (структурные аномалии пищевода, дивертикулы,
опухоли, стенозы, нарушения моторики пищевода и др.) [6].
Дисфагию следует отличать от болезненного глотания при воспалительных процессах глотки, гортани и пищевода, а также при дефицитарных расстройствах, например, при недостаточности железа в
организме. К дисфагии не относится изжога, возникающая вследствие
заброса желудочного сока в пищевод, которая нередко сопровождается недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера. Другой важный
симптом, который нужно дифференцировать с дисфагией, это ощущение «кома в горле». Он не связан с актом глотания и часто имеет психосоматические причины (страх, стресс, депрессия) [6].
Неврогенная дисфагия возникает при нарушении функции первого
и/или второго мотонейронов, базальных ганглиев, нервно-мышечных
синапсов и самого мышечного аппарата. В неврологической практике такие нарушения встречаются, в основном, у больных, перенесших
мозговой инсульт или черепно-мозговую травму. Причиной могут служить локальные повреждения ствола мозга, в особенности бульбарных
его отделов, а также диффузные и многоочаговые поражения, затрагивающие кору, подкорковые образования и ствол мозга [1]. Кроме того,
к заболеваниям центральной нервной системы, сопровождающимся
нарушениями глотания, относятся боковой амиотрофический склероз,
рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, наследственные дегенеративные заболевания, инфекционные поражения нервной системы,
травмы, болезнь Альцгеймера.
Инсульты – это заболевания, которые наиболее часто (25% среди
всех неврологических заболеваний) приводят к неврогенной дисфагии, при этом ведущее место по частоте занимают инфаркты головного
мозга – около 80% [4].
У больных с полушарными односторонними инсультами дисфагия
носит, как правило, благоприятный характер и нередко наблюдает«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 4 (04), 2009
25
Возможности диагностики неврогенной дисфагии
Примерно у
половины пациентов
в течение первых
2-х недель после
инсульта отмечаются
симптомы дисфагии,
и ее клинические
проявления зависят
от формы, размера
и локализации
поражения [2].
26
ся полный регресс симптоматики. При очагах в вертебро-базилярном
бассейне проявления дисфагии более значительны по выраженности
и срокам и хуже поддаются восстановлению. Двухсторонние инсульты
могут приводить к тяжелейшим дисфагиям, особенно если поражения
затрагивают кортикальные центры глотания. Прерывание кортикобульбарных путей с двух сторон приводит к развитию псевдобульбарного паралича.
НД может вызывать различные осложнения, снижающие качество
жизни пациента, такие как недостаточное питание, дегидратация, дисбаланс слюноотделения и наиболее тяжелое – аспирационная пневмония.
Аспирационная пневмония развивается, по данным различных авторов,
у 30–48% больных, имеющих нарушения глотания. Более 2/3 аспираций
являются немыми («silent aspirations»), протекают клинически незамечено и манифестируют в форме аспирационных пневмоний [5].
Для диагностики нарушений глотания используются клинические и
аппаратные методы.
Клиническое исследование для выявления неврогенной дисфагии
проводится после общего неврологического осмотра и подразделяется
на 3 этапа.
1. Сбор анамнеза: субъективные жалобы, течение заболевания, симптомы при приеме пищи и ассоциированные с ними проблемы (поперхивание, кашель, рефлюкс, быстрая потеря веса, неконтролируемое слюнотечение и т.д.).
2. Проверка моторных и сенсорных функций: оценка мышечного тонуса, подвижности и силы губ, щек, языка, нёбной занавески – производится как в покое, так и при произвольных движениях. Проверяются рефлекторные механизмы – нёбный и глоточный рефлексы.
Движения в области глотки можно оценить пальпаторно, функцию
голосовых связок – аудитивно, поверхностную чувствительность –
на основании раздражения кожи и слизистой оболочки оральной и
фарингеальной области.
3. Глотательные пробы проводятся, основываясь на данных предыдущих этапов исследования, и, если у пациента предполагается наличие аспирации или проба затруднена из-за отсутствия кооперации
со стороны больного, тогда применяется «пустая» глотательная проба, без пищевого болюса, только с собственной слюной. Стандартно
же пробы проводятся вначале с небольшим количеством йогурта и
затем с 50 мл воды. Во время пробы рука врача кладется на область
гортани. При этом оценивается, глотает ли пациент, если глотает, то
сопровождается ли это кашлем или поперхиванием, и, в заключение, анализируется оттенок голоса после глотания (наличие носового оттенка или «влажного» компонента) [2].
Вовремя заподозрить аспирацию позволяют такие признаки, как
повышенная температура, в частности лихорадка неясной этиологии,
усиленная продукция слюны, частый кашель и поперхивание, голос с
«влажным» компонентом, избегание пациентом пищи определенных
консистенций.
Однако даже очень качественное и внимательное клиническое
обследование не позволяет выявить патологический механизм нарушений глотания и с полной уверенностью подтвердить или исключить
Практикующему врачу
Рисунок 1
Трансназальное введение эндоскопа для наблюдения мягкого нёба (G. Bartolome et al., 1999)
аспирацию. На этом этапе на помощь приходят аппаратные методы
диагностики.
Золотым стандартом функциональной диагностики НД в Европе на
сегодняшний день является гибкая трансназальная фиброэндоскопия,
которая с 1968 года применяется для ларингологической диагностики,
и только с 1988 года используется для функциональной оценки акта
глотания. Эта методика получила название FEES (Fiberoptic Endoscopic
Ewaluation of Swallowing). Нами используется адаптированный к исследованию бронхоскоп [2].
Для диагностики глотания используется видеомониторинг, что делает возможным просмотр и анализ фильмов в замедленном темпе. Это
позволяет наблюдать процесс в динамике и показывать результаты терапии интересующимся пациентам и их родственникам.
Аппарат представляет собой тонкий зонд с подвижной во всех направлениях маленькой камерой на конце. Ротация и продвижение наконечника эндоскопа во всех направлениях позволяют дифференцированно наблюдать акт глотания и выявлять патологию. Для визуализации
акта глотания зонд вводится после местной анестезии слизистой через
нижний носовой ход (рис. 1, 2), при достижении нижней трети которого
можно наблюдать мягкое нёбо.
а
б
Рисунок 2
А – мягкое нёбо в покое; б – мягкое нёбо при фонации (собственные наблюдения)
«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 4 (04), 2009
27
Возможности диагностики неврогенной дисфагии
Рисунок 3
Положение зонда для наблюдения гортани (G. Bartolome et al., 1999)
Далее эндоскоп продвигается до уровня надгортанника. Из этой позиции можно хорошо наблюдать основание языка, боковые и задние стенки
глотки, гортаноглотку и гортань с голосовыми связками (рис. 3, 4).
Все обследование можно подразделить на 3 стадии:
1. наблюдение анатомических структур и двигательных актов в покое;
2. проверка рефлекторных и двигательных компонентов во время глотания;
3. функциональные пробы глотания с пищевыми болюсами различных
консистенций.
На первом этапе обследования можно оценить форму, положение,
симметричность гортанно-глоточных структур, респираторную подвижность голосовых связок, состояние слизистой оболочки, спонтанную аспирацию слюны и мокроты, миоклонии и др. патологические
процессы.
а
б
Рисунок 4
А – положение гортани во время вдоха: 1 – желудочковая складка; 2 – черпаловиднонадгортанная складка; 3 – грушевидный синус; 4 – трахея; 5 – голосовые связки; 6 – надгортанник.
Б – положение гортани во время фонации: 1 – черпаловидный хрящ (собственные наблюдения)
28
Практикующему врачу
На втором этапе возможна оценка подвижности голосовых связок
при фонации, произвольный кашель и очистительные маневры при наличии спонтанной аспирации, качество защитных рефлексов.
На последнем этапе осуществляются глотательные пробы с жидкостью и кашицеобразными консистенциями [3].
При проведении глотательных проб можно наблюдать следующие
патологические процессы (рис. 5, 6):
ƒ ретенция (остатки пищи на стенках глотки и складках слизистой
оболочки);
ƒ пенетрация (проникновение частиц пищи во вход гортани);
ƒ аспирация (попадание пищевого комка между голосовыми связками в трахею).
Классификация степени тяжести аспирации зависит от объема пищевого болюса, попавшего в дыхательные пути, на основании чего
можно сделать предварительное заключение о вероятности развития
пневмонии.
Выделяют следующие формы аспирации:
1. Предеглютитивная аспирация – проникновение контрастных
веществ или компонентов пищи во вход гортани и трахею еще до начала фарингеальной фазы. Причинами этой формы аспирации могут
быть нарушение орального контроля пищевого болюса, затрудненная
орально-подготовительная фаза, нарушение чувствительности слизистой оболочки ротовой полости, ослабляющее инициацию глотательного рефлекса.
2. Итрадеглютитивная аспирация. При этом наблюдаются:
ƒ ослабленное или полностью отсутствующее сокращение мышц
глотки;
а
б
Рисунок 5
А – глотания йогурта без аспирации, ретенция пищевого болюса в складках с 2-х сторон;
б – ретенция после глотания йогурта в складках с 2-х сторон и в грушевидном синусе справа.
Небольшая пенетрация (ларингеальная поверхность надгортанника), без аспирации
(собственные наблюдения)
«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 4 (04), 2009
29
Возможности диагностики неврогенной дисфагии
а
б
Рисунок 6
А – выраженная пенетрация пищевого болюса, частичная аспирация; б – выраженная ретенция и
пенетрация, не исключается аспирация мокроты (верхняя комиссура) (собственные наблюдения)
ƒ
недостаточное поднятие гортани в вентро-краниальном направлении и замедленное поднятие надгортанника;
ƒ нарушение открытия верхнего эзофагеального сфинктера и, как
следствие, задержка пищевых частиц в области глотки и их опорожнение в трахею.
Это приводит к аспирации во время самого акта глотания. Как правило, такая форма аспирации развивается при поражениях ствола мозга [5]. В результате повреждения блуждающего нерва до отхождения от
него верхнего ларингеального нерва возникает вялый парез голосовых
связок. Парез подъязычного нерва может приводить к нарушению закрытия входа в гортань.
3.
Постдеглютитивная аспирация – ретенция (задержка) остатков пищевого болюса в области глотки, развивающаяся в основном за
счет недостаточного поднятия гортани или неполноценного открытия
верхнего эзофагеального сфинктера. После завершения глотательного
акта происходит опорожнение болюса в трахею.
Преимущества метода трансназальной фиброэндоскопии:
ƒ могут быть обследованы дети и пациенты с повышенным глоточным
рефлексом;
ƒ за счет мобильности аппарата ослабленные пациенты могут обследоваться в постели;
ƒ возможен функциональный анализ структур, задействованных в
акте глотания;
ƒ прямое наблюдение ларингеальных защитных механизмов;
ƒ наблюдение спонтанной реакции пациента на пенетрацию и аспирацию;
ƒ прямой контроль терапевтических методик.
К противопоказаниям относятся тяжелые моторные нарушения
(атаксия, тремор, дистония) из-за трудности позиционирования эндоскопа. Имеется опасность возникновения ятрогенных ранений при раз30
Практикующему врачу
витии эпистатуса и кровотечений у пациентов, получающих гепарин
или варфарин [4].
По результатам исследования принимаются решения, касающиеся
способа кормления пациента (обычным способом или через назогастральный зонд), осуществляется подбор диет по консистенции пищи
и жидкости для предотвращения аспирации [6].
Также разрабатываются методы специализированного лечения нарушений глотания, индивидуальные программы реабилитации больных, которые включают в себя различные упражнения, направленные
на улучшение работы орофациальной мускулатуры, методики, регулирующие мышечный тонус губ, щек, языка, обучение пациента специальным техникам глотания и очистительным маневрам при опасности
аспирации.
Проблема диагностики, а также реабилитации неврогенной дисфагии стоит довольно остро, аспирационные пневмонии осложняют
течение заболеваний, особенно при инсульте или черепно-мозговой
травме, препятствуют проведению своевременных реабилитационных
мероприятий, и, тем самым, негативно влияют на исход заболевания.
На сегодняшний день существуют лишь единичные медикаментозные и хирургические методы лечения дисфагии, в силу чего функциональная терапия нарушений глотания является доминантной. План лечения должен составляться индивидуально, в зависимости от тяжести
НД, общего состояния пациента и его когнитивных способностей [2].
При наличии новых возможностей и технологий, нашей задачей является своевременная и дифференцированная диагностика и реабилитация нарушений глотания для улучшения качества жизни больных, что
позволяет более чем 50% пациентов вернуться к нормальному приему
пищи [5].
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / А.Н. Белова – М., 2000. – C. 520–548.
2. Кнолль Е.А. Новые возможности диагностики и реабилитации неврогенной дисфагии [Tекст] /
Е.А. Кнолль, Г.Н. Бельская // Сибирский Консилиум. – 2006. – № 4 (51). – С. 7–11.
3. Bartolome G., Schluckstörungen, Diagnostik und Rehabilitation. Monographie / G. Bartolome,
D.W. Buchholz, H. Feussner, Ch. Hannig, S. Neumann, M. Prosiegel, H. Schroeter-Morasch, A. WuttgeHannig – München – Jena: Urban & Fischer, 1999. –S. 13 – 25, 28–37, 41–42, 112–123, 180–185.
4. Dormann A.J., Disphagie. Praxisleitfaden / A.J. Dormann, P. Emmerling, H. Feussner, C. Hannig,
W. Herbst, I. Hoegl, W. Kauer, A. Kwetkat, M. Prosiegel, A. Schelling, P. Schomerus, E. Wagner-Sonntag,
A. Wuttge-Hannig. – Bad Homburg: Verlag Hygienplan, 2001. – S. 7–43, 47–58.
5. Nelles G., Neurologische Rehabilitation / G. Nelles – Stuttgart – New York: Georg Thieme Verlag,
2004. – S. 104–110.
6. Schluster P.H., Dysphagie [text] / P.H. Schluster, H. Lydtin, K. Wilms, U.K. Lindner // Internist – 1997. –
Vol. 38. – P. 391–403.
«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 4 (04), 2009
31