ноябрь 2010

№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Неврологическое обследование
VETCONTACT
Виртуальный журнал ветеринарной медицины мелких домашних
животных. Издается на русском языке. Выходит ежемесячно.
Ну что же, мир вашему дому, здравствуйте!
Очередной номер журнала, по просьбам радиослушателей –
посвящен неврологическому обследованию.
На данном этапе я не нашел ни одного русскоязычного источника где была бы грамотна описана техника оценки неврологического статуса мелких домашних животных. Покопавшись в интернете и освежив курс языка вероятного противника составил данный «конспект»
При обработке «букварей» возникли некоторые трудности. Все дело в
том, что наши англоязычные коллеги горазды на выдумывание терминов.
По моим ощущениям, что ни сделают – сразу термин. А вот русских аналогов – пока нет. Ну и пришлось оставлять родное название и примерный
перевод.
Нижайший поклон Коняеву С. В. за обработку и шлифовку текста.
Валерий Шубин – просто ветеринарный врач
З.ы. Всегда готов выслушать о недостатках, принять советы. Возможно
это не окончательный вариант, было бы не плохо добавить картинок.
Каких – решать читателям.
Так что – звоните, пишите, отвечу на телеграмму.
http://vetcontact.ru/
1
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Неврологическое обследование
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
НАБЛЮДЕНИЕ
Ментальный статус и поведение
Осанка
Походка
Непроизвольные движения
4
4
4
5
6
ПАЛЬПАЦИЯ
7
ПОСТУРАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
8
Proprioceptive Positioning Reaction
(Foot/Limb Placement Test)
8
Hopping Reaction (Реакция прыжка)
9
Хождение на передних конечностях
(«Тачка», Wheel barrowing Reaction) 9
Extensor Postural Thrust Reaction
(Реакция разгибателя, Реакция
разгибательного постурального вклада)
9
Hemistanding and Hemiwalking Reactions
(реакция полусидя)
10
Placing Reaction (постановочная
реакция)
10
Tonic Neck Reaction (Реакция
напряжения шеи)
10
СПИНАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Миотатические рефлексы
http://vetcontact.ru/
11
11
Flexor (Pedal, Withdrawal)
Reflexes (рефлекс отдергивания,
флексорные рефлексы)
13
Perineal (Bulbocavernosus, Anal) Reflex
(анальный рефлекс)
15
Crossed Extensor Reflex (перекрестный
рефлекс экстензора)
15
Extensor Toe (Babinski) Reflex (рефлекс
разгибателя пальцев (Бабинского) 15
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
15
I. Обонятельный нерв
15
II. Зрительный нерв
16
III. Глазодвигательный нерв.
16
IV. Блоковый нерв.
16
V. Тройничный нерв
17
VI. Отводящий нерв.
17
VII. Лицевой нерв
17
VIII. Преддверно-улитковый нерв
17
IX и X. Языкоглоточный и блуждающий
нервы.
19
XI. Добавочный нерв Accessory Nerve 19
XII. Подъязычный нерв
19
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
20
2
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Неврологическое обследование
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При неврологическом обследовании врач должен ответить на следующие вопросы:
3. Каков тип процесса поражения проявляющегося клиническими признаками?
1. Связаны ли наблюдаемые клинические признаки с поражением нервной системы?
4. Насколько серьезно заболевание?
2. Какова локализация поражения в пределах
нервной системы?
Перед оценкой неврологического статуса необходимо собрать минимальное количество данных о пациенте и провести общее обследование.
Таблица 1. ОПРОС ВЛАДЕЛЬЦА
Общая информация
Возраст животного
Количество однопометников и состояние их здоровья
Сколько животное находится у владельца
История вакцинаций
История путешествий
Обработка от паразитов
Доступ к токсинам
Отсутствие/наличие травм
Состояния здоровья совместно живущих животных
Кормление и добавки
Применявшиеся/применяемые препараты
Перенесѐнные заболевания и операции
Аллергия на препараты
Конкретные жалобы
Детальное описание:
– время начала первых симптомов?
– как проявилось заболевание?
– как изменилось течение с момента начала?
– присутствовала ли боль?
– чем лечили и какие препараты оказывали воздействие?
Общее состояние
Аппетит и потребление воды
Рвота, регургитация, понос, кашель, чихание
Недержание мочи и кала
Изменение массы тела за последнее время
Переносимость нагрузок
Состояние зрения
Вид, возраст, порода пол, окрас.
Многие неврологические нарушения имеют
взаимосвязь с некоторыми особенностями пациентов. Так у белых кошек с голубыми глазами,
как правило отмечается глухота, карликовые
породы предрасположены к гидроцефалии и пр.
http://vetcontact.ru/
Общее обследование
Ввиду того, что поражения нервной системы
могут быть вторичными к основному заболеванию, перед неврологическим обследованием
следует тщательно изучить состояние всех органов и систем (пр. гепатоэнцефалопатия, нарушения походки при ортопедических заболеваниях и др.)
3
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Непосредственно неврологическое обследование можно разделить на несколько частей:
– Наблюдение
Неврологическое обследование
– Оценка постуральных реакций
– Оценка спинальных рефлексов
– Оценка чувствительности.
– Пальпация
НАБЛЮДЕНИЕ
Наблюдение включает оценку психического состояния, осанки в покое и движении.
Ментальный статус и поведение
Отслеживается ответ на окружающую обстановку и людей. В зависимости от уровня сознания
выделяют: тревогу, депрессию, ступор и кому.
Изменения поведения могут включать агрессию,
боязливость, аутизм и дезориентацию. Другие
признаки, связанные с отклонениями в поведении включают зевоту, вытягивание головы,
компульсивную походку, хождение по кругу и
видения.
Депрессия характеризуется снижением активности. Животное относительно не восприимчиво
на внешние раздражители и больше спит. Может указывать на системные заболевания или
первичные проблемы головного мозга (диффузные заболевания коры).
Ступор – полная обездвиженность с ослабленными реакциями на раздражение. Слабые стимулы (пр. прикосновение к носу) не вызывают
пробуждения, болезненные стимулы кратковременно возвращают животное в сознание. Ступор
обычно связан с частичным разъединением ретикулярной формации и коры головного мозга,
как при диффузном отеке мозга с герниацией
мозжечка и вызывающим компрессию ствола.
Кома – состояние глубокого отсутствия сознания. Животное не может быть пробуждено болезненными стимулами, хотя рефлексы могут
быть сохранены. Кома указывает на полное
разъединение ретикулярной формации и коры.
Наиболее частая причина – острое поражение
головного мозга с кровоизлиянием в Варолиев
мост и средний мозг.
http://vetcontact.ru/
Нарушения поведения часто функциональные.
Первичные поражения мозга, однако, также могут вызвать отклонения в поведении (поражение
коры и промежуточного мозга).
Осанка
Производится наблюдение в покое и движении
животного. Нормальная поза поддерживается
координированным двигательным ответом на
раздражения, поступающие из конечностей и
тела, визуальной и вестибулярной систем. Вестибулярные рецепторы воспринимают изменения в позиции головы животного относительно
силы тяжести и отмечают движения. Сенсорная
информация проходит через ствол, мозжечок и
головной мозг. Мозжечок и вестибулярная система наиболее важны.
Голова. Самое частое отклонение – поворот или
наклон головы в одну сторону. Периодический
наклон головы, особенно в связи с покраснением уха, может быть связан с воспалением среднего или наружного уха. Постоянный наклон
головы с сопротивлением к выпрямлению всегда происходит по причине дисфункции вестибулярной системы. Раскачивание может указывать на заболевания коры или ствола, вращение
обычно вестибулярного происхождение (и то и
другое должно быть дифференцировано от
спазма шейных мышц вызванных заболеваниями спинного мозга или нервных корешков).
Голова и шея могут удерживаться в фиксированной позиции при шейной боли. Собаки с
каудальной шейной болью и слабостью грудных
конечностей часто горбят спину и опускают нос
к полу, вероятно в попытке ослабить нагрузку
на грудные конечности.
4
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Туловище. Отклонения в положении тела может
быть связано с врожденными или приобретенными поражениями позвоночника или отклонениями в тонусе мышц при поражении головного
или спинного мозга. Отклонения в форме позвоночника включают: 1. Сколиоз – латеральное
отклонение, 2. Лордоз – вентральной отклонение (круглая спина), 3. Кифоз – дорсальное отклонение.
Конечности. Отклонения положения конечностей включают неуместную постановку и повышение или снижение тонуса разгибателя. Поза с широко расставленными конечностями характера для всех форм атаксий и также наблюдается в случаях генерализованной слабости.
Проприоцептивный или двигательный дефицит
может служить причиной по которой животное
опирается на дорсальную поверхность пальцев.
При поражении верхнего или нижнего двигательного нейронов, животные часто делают повторные попытки для перестановки конечностей. Неравномерное распределение веса на конечности может являться признаком слабости
или боли.
Снижение тонуса мышц конечностей часто
связано с поражением нижнего двигательного
нейрона и вызывает нарушение позы.
Децеребральная ригидность характеризуется
выпрямлением все четырех конечностей и шеи.
Вызывается поражением рострального ствола
(средний мозг или Варолиев мост). Опистотонус
может быть связан с дерецебральной ригидностью при поражении росторальной доли мозжечка.
Децеребяллярная ригидность похожа на децеребральную, но тазовые конечности обычно сохраняют гибкость. Это состояние наблюдается
только в связи с острым поражением мозжечка.
Повышенный тонус разгибателей является
признаком заболевания верхних двигательных
нейронов. При частичном поражении наблюдается непомерное распрямление коленного и скакательного суставов. Децеребральная ригидhttp://vetcontact.ru/
Неврологическое обследование
ность – высшая степень повышения тонуса разгибателей. Повышение тонуса передних конечностей с вялым параличном задних конечностей
называется феноменом Шифта-Шерингтона и
связано с поражением спинного мозга между T2
и L4. Повышение тонуса, как сгибателей, так и
разгибателей наблюдается при столбняке и отравлении стрихнином.
Движение. Животное должно наблюдаться на
предмет отклонений движения в покое и при
ходьбе. Внимательное наблюдение важно, так
как движение может быть наиболее значимой
частью неврологического обследования, особенно у крупных животных, у которых тестирование постуральных реакций трудновыполнимо.
Походка
Техника. Походка должна оцениваться у животного на поверхности с достаточным сцеплением (ковер, синтетический дерн, трава). Походка варьирует между видами и породами, и
врач должен быть информирован об этих различиях. Некоторые породы собак прошли селективный отбор по походке. Походка должна отслеживаться со стороны, как при движении животного к исследователю, так и от него. Движение каждой конечности должно быть оценено
при прогулке и беге. Животное должно выполнить повороты, пройти по кругу и назад. Большие животные проходят взад и вперед по уклону и с приподнятой головой и шеей. Врач может
подчеркнуть минимальные отклонения в походке путем завязывания глаз животному.
Анатомия и физиология. Формирование походки и позы в нервной системе многосоставное, включающее все уровни нервной системы.
Конечности поддерживаются в разгибании для
поддержания веса рефлексами спинного мозга.
Пошаговое движение также программируется на
спинальном уровне. Формирование различной
походки при нормальном движении происходит
на уровне ствола мозга в ретикулярной формации, вероятно в субталамических или претектальных зонах. Удаление вклада переднего мозга не отменяет способности к передвижению,
5
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
включая все нормальные походки (рысь, галоп,
ходьба). Мозжечковая регуляция данной системы делает движение плавным и координированным. Вестибулярный вклад поддерживает баланс. Вклад коры необходим для целеустремленного движения, добровольного контроля и
тонкой координации, особенно при заученных
движениях.
Животные с поражением коры головного мозга
способны ходить, но не имеют точных движений как у здоровых животных. Постуральные
реакции нарушены. Выраженное поражение рострального ствола (средний мозг и варолиев
мост) вызывает децеребральную ригидность по
причине потери произвольных двигательных
путей, которые угнетают активность разгибателей.
Поражение варолиева моста или продолговатого
мозга нарушает интегрированное движение.
Острое поражение мозжечка приводит к ригидности, тогда как хроническое поражение приводит к атаксии и нарушению координации.
Проприоцепция (позиционная чувствительность, ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга). Дефицит проявляется как неправильная постановка или опора на дорсальную часть лапы (может проявляться не при каждом шаге). Проприоцептивный
путь в спинного мозга располагается в дорсальных и дорсолатеральных рогах и проецируется
на мозжечок (бессознательный) и кору (сознательный)
Парез – дефицит двигательной функции. Пораженные конечности имеют неадекватную или
отсутствующую произвольную двигательную
активность. Различают монопарез, парапарез,
гемипарез и тетрапарез или квадрипарез.
Парез вызывается нарушением сознательных
двигательных путей, которые простираются от
коры через ствол к латеральному рогу спинного
мозга. И затем продолжаются до синапсов НДН
в каждом сегменте. Различают парез ВДН и
НДН
http://vetcontact.ru/
Неврологическое обследование
Кружение. Неврологические заболевания могут
служить причиной хождения животного по кругу. Кружение может выражаться от тенденции
животного повернуть и описать широкий круг
до форсированного кружения в круге очень малого диаметра. Кружение обычно не является
локализованным признаком, исключая кружение
по малому кругу которое вызывается поражением вестибулярной системы или каудального
ствола, и хождение по широкому кругу обычно
вызывается поражением переднего мозга. Направление кружения обычно происходит в сторону поражения, но могут быть и исключения,
особенно при поражении рострального среднего
мозга. Сгибание или наклон головы связанные с
кружением обычно являются индикаторами вовлечения вестибулярной системы.
Атаксия – нарушение координации без спастичности, парезов и непроизвольных движений, хотя любое из этих состояния может наблюдаться совместно. Статическая атаксия характеризуется нарушением контроля при качании тела. Движения конечностей не координированы. Конечности могут быть перекрещены
или отстоять далеко друг от друга. Атаксия может увеличиваться при поднятии головы или
ходьбе по наклонной плоскости. Атаксия может
быть вызвана поражением мозжечка, вестибулярной системы или проприоцептивных путей.
Дисметрия характеризуется соразмерными
движениями, либо слишком длинными (гиперметрия), либо слишком короткими (гипометрия). Наиболее часто выявляемой дисметрией
является гусиный шаг. Дисметрия шеи и головы
может быть выявлена при попытке животного
поесть или попить. Дисметрия обычно вызывается поражением мозжечка или его путей, и может быть связана с атаксией и интенционным
тремором.
Непроизвольные движения
Аномальные движения могут происходить как
во время отдыха, так и во время движения, быть
постоянными и перемежающимися. Чаще распо6
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
знаваемыми нарушениями являются тремор и
миоклонус
Тремор производится поочередным сокращением противоположных групп мышц. Колебательные движения быстрые и малой амплитуды.
Тремор подразделяется на тремор движения
(интенционный) и тремор покоя. Неврологический тремор должен быть дифференцирован от
тремора вызванного усталостью, страхом, препаратами или первичными заболеваниями
мышц.
Интенционный тремор более выражен вначале движения. Это важный признак заболеваний
мозжечка. Непрекращающийся тремор обычно
связан с аномалиями двигательной системы.
Неврологическое обследование
Миоклонус – грубые подергивания групп мышц.
Миоклонус при чумном энцефаломиелите собак
обычно протекает в виде ритмичных подергиваний группы мышц, таких как флексор локтя или
височной мышцы. Клонус при чуме собак может
называться хореей, хоть, хорея более точно описывается как нерегулярное, бесцельное движение и часто изменяющее положение из одной
части тела в другую.
Катаплексия – внезапная и полная потеря тонус мышц вызывающая падение животного.
Обычно наблюдается в связи с нарколепсией
ПАЛЬПАЦИЯ
Кожный покров. Хотя кожа нечасто вовлекается при неврологических заболеваниях, внимательный осмотр может явиться ключом к диагнозу. Рубцы могут указать на предшествующую
травму. Стѐртые когти могут быть связаны с парезом или проприоцептивным дефицитом.
Шерсть и цвет глаз могут быть связаны с наследственными аномалиями (пр. белая кошка с
голубыми глазами и глухота). Миеломенингоцеле может быть пальпировано прикрепленным к
коже в пояснично-крестцовой области. Температура конечностей может быть значительно
снижена при тромбозе артерий. Дерматомиозит
– воспалительное заболевание кожи и мышц
колли и шелти.
Костная система. Внимательная пальпация
костной системы может выявить отклонения в
нормальных очертаниях, отклонения в движении или крепитацию. Опухоли, вовлекающие
череп или позвоночный столб могут быть пальпированы. Остистые отростки позвонков должны быть пропальпированы на предмет неравномерности контуров. Отклонения могут указывать на вывихи, переломы или врожденные аномалии. Вдавленные или приподнятые переломы
черепа часто могут быть пальпированы, особенно у животных с невыраженной височной мусhttp://vetcontact.ru/
кулатурой. Персистирующий родничок и линии
шва могут указывать на гидроцефалию. Отклонения в движении или крепитация могут указывать на переломы и вывихи. При подозрении на
переломы или вывихи позвонков, манипуляции
не допустимы ввиду того, что дополнительное
смещение может вызвать усугубление повреждения спинного мозга. Повреждения периферических нервов могут быть связаны с переломами
трубчатых костей.
Мышцы. Мышцы оценивают на предмет размера, тонуса и силы. Группы мышц должны быть
системно пальпированы, начиная с головы и
шеи далее по телу и заканчивая внизу каждой
конечности. Потеря мышечном массы отмечаемая как при пальпации, так и при осмотре обычно связана с заболеваниями НДН.
Тонус мышц поддерживается через спинальные
рефлексы натяжения (миотатические рефлексы).
Изменения в тонусе (снижение или повышение)
может быть определено при пальпации конечностей и пассивных манипуляциях. Повышенный тонус разгибателя обычно обнаруживается
при заболеваниях ВДН и проявляется как повышенное сопротивление при сгибании конечностей.
7
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Силы мышц трудно оценить у большинства пациентов. Разгибатели могут быть оценены при
исследовании постуральных реакций. Сгибатели
оцениваются по силе сокращения при исследо-
Неврологическое обследование
вании рефлексов флексоров. Потеря мышечной
силы обычный признак заболевания нижних
двигательный нейронов, но иногда ее можно
обнаружить при заболеваниях ВДН
ПОСТУРАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Комплексный ответ, который поддерживает животное в нормальной вертикальной позе называется постуральным. Если вес животного смещать из стороны в сторону или спереди назад,
повышенная нагрузка на поддерживающую конечность или конечность требующую повышение тонуса в разгибателях сохраняют конечность от сгибания. Часть нарушения тонуса опосредуется через спинальные рефлексы, но для
плавных и координированных движений сенсорные и двигательные нейроны головного мозга должны быть вовлечены.
Отклонения сложных реакций, таких как реакция прыжка, не обеспечивают точной информации о локализации, так как поражение любой из
нескольких зон нервной системы может нарушать реакцию. Оценка постуральных реакций,
однако, является важной частью неврологического обследования. Минимальный дефицит
функции базовой детали, такой как кора головного мозга, может вызывать выраженные нарушения в постуральных реакциях, которые не
отмечаются при наблюдении за походкой.
Используются два главных типа постуральных
реакций. Первый состоит из реакции скачка,
тачки и реакции разгибателей; они требуют
движения в конечностях для коррекции положения тела и различают только в зависимости от
конечности. Несение массы происходит, и так
слабость выявляет отклонения. Второй тип
включает проприоцептивное размещение и расстановку: данные тесты обычно производятся
при поддержке веса самим животным. Поэтому
слабость имеет меньшее влияние на выполнение. Оба типа реакций полезны. Так как пути
постуральных реакций схожи, интерпретация
главным образом схожа для всех реакций.
http://vetcontact.ru/
Следующие постуральные реакции описаны в
последовательности удобной для выполнения
экзаменатором. Вначале оценивается реакция
прыжка и проприоцептивная расстановка. Если
данные реакции в норме. Отклонений в других
реакциях скорей всего не обнаружится
Proprioceptive Positioning Reaction (Foot/Limb
Placement Test)
Простейший метод для оценки прижать конечность дорсальной поверхностью пальцев к полу.
Животное должно вернуть конечность в нормальную позицию незамедлительно. У больших
животных конечность помещается на лист картона который медленно тянется латерально. При
вытягивании конечности в неудобную позицию
животное должно вернуть лапу для поддержания веса. Первый тест более чувствителен для
проприоцепции дистальных участков конечностей, второй тест более подходит для определения отклонений в проксимальной части конечностей. Каждый тест проводится для всех конечностей по отдельности.
Анатомия и физиология. Проприоцептивная
информация доставляется в дорсальные рога
спиномедуллоталамическог тракта в дорсолатеральный канатик спинного мозга, через ствол
мозга к сенсорно-двигательной коре. Двигательный ответ образуется в коре головного мозга и передается через спинной мозг в нижний
двигательный нейрон.
Оценка. Так как проприоцептивные пути чувствительны к компрессии, отклонения в проприоцепции могут произойти до развития моторной
дисфункции. Отклонения в ответе наблюдаются
при выраженном парезе, но такие постуральные
реакции как реакции прыжка также изменены.
Реакция проприоцептивного позиционирования
менее полезно у крупных животных, так как
8
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
большинство не отвечает. Наблюдение отклонений позиции при отдыхе могут интерпретироваться похожим образом. Некоторые здоровые
животные не ставят конечность назад после ее
размещения дорсальной частью пальцев к земле,
в данной ситуации реакция прыжка должна
быть оценена.
Hopping Reaction (Реакция прыжка)
Техника. Реакция прыжка является наиболее
прогностичной. Она оценивает все компоненты
вовлеченные в сознательные движения конечностями. Нормальный ответ на эту реакцию требует интактных сенсорных рецепторов, периферических нервов, восходящего тракта спинного
мозга и ствола, сенсорной коры, системы верхних двигательных нейронов и интеграции с
нижними двигательными нейронами в спинном
мозге.
Реакцию прыжка грудных конечностей тестируют поднятием одной передней лапы от земли.
Хотя легче свести три конечности у маленьких
кошек и собак, что не является необходимым у
крупных животных. Таз животного должен быть
поддержан достаточно для повышения нагрузки
весом на разогнутую конечность. При повышение веса на разогнутую конечностью, оценивается способность животного поддерживать разогнутую конечность. Затем вес пациента смещается латерально и начинается движение. Медиальный прыжок боле труден в исполнении и более тонкие отклонения могут быть выявлены.
Прыжок на тазовых конечностях достигается
поддерживанием за грудь и поднятием одной
тазовой конечности. Вес смещается латерально.
У крупных животных только приподнимается
одна тазовая конечность и смещается вес.
Оценка. Реакция прыжка более чувствительна,
чем другие реакции для определения слабо выраженного дефицита. Снижение реакции на одной конечности предполагает сенсорный дефицит, тогда как на всех конечностях отклонения
двигательной системы. Асимметрия легко выявляется и помогает локализовать поражение на
одной из сторон.
http://vetcontact.ru/
Неврологическое обследование
Хождение на передних конечностях («Тачка»,
Wheel barrowing Reaction)
Техника. Животное поддерживается за живот с
перенесением веса на грудные конечности. Здоровые животные могут шагать вперед и назад с
координированными движениями обоих грудных конечностей. Врач не должен поднимать
конечности настолько высоко, когда осанка животного становится весьма ненормальной. Если
движения выглядят нормальными, маневр повторяют с приподнятой головой и вытянутой
шеей. Данное положение предотвращает визуальную компенсацию, и делает движения животного более зависимыми от проприоцептивных стимулов. Следует исключить тоническую
реакцию шеи, которая вызывает легкое повышение тонуса разгибателей передних конечностей. При распрямленной шее могут выявляться
отклонения, не отмечаемые при согнутой шее.
Данная реакция особенно полезна для определения компрессивных повреждений каудальной
части шеи, которые вызывают парапарез.
Оценка. Слабость передних лап может быть определена при начале движения, когда весь вес
перемещается на одну из лап. Медленное начало
движения может быть признаком проприоцептивного дефицита ли пареза вызванного поражением шейной части спинного мозга, ствола
или коры головного мозга. Дисметрия может
указывать на аномалии шейной части спинного
мозга, каудального ствола или мозжечка.
Extensor Postural Thrust Reaction (Реакция разгибателя, Реакция разгибательного постурального вклада)
Техника. Постуральный вклад разгибателей выявляют поддерживая животного под мышки и
опуская тазовые конечности на пол. При прикосновении конечностей к полу, они должны
двигаться каудально в симметричном движении
для достижения позиции поддержки. Если животное опущено до пола, оно разгибает конечности, предвидя контакт. Это вестибулярная реакция и может быть снижена или нескоординирована у животных с поражением вестибулярной системы.
9
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Оценка. Ассиметричная слабость, снижение
координация и дисметрия могут наблюдаться в
этой реакции, также как в реакции качения тележки. Данную реакцию трудно или невозможно воспроизвести у крупных животных.
Hemistanding and Hemiwalking Reactions (реакция полусидя)
Техника. Грудные и тазовые конечности одной
стороны поднимают от земли, так чтобы животное опиралось на конечности противоположной
стороны. Оцениваются движения вперед и латерально.
Оценка. Отклонения наблюдаемые в этой реакции оцениваются также как и в других постуральных реакциях. Более полезно у животных с
поражением переднего мозга. Животные имеют
относительно нормальную походку, но отмечается дефицит постуральных реакций на конечностях расположенных на противоположной
стороне.
Placing Reaction (постановочная реакция)
Техника. Постановка оценивается сначала без
зрительного контроля (тактильная постановка) а
затем с контролем зрения (визуальная постановка). Экзаменатор поддерживает животное под
грудь и закрывает глаза рукой или повязкой.
Грудные конечности приводятся в контакт с
краем стала вентральной поверхностью запястья. Нормальный ответ заключается в немедленном отдергивании конечности на поверхность стола, в позицию поддерживающую вес.
Визуальная постановка тестируется позволяя
животному видеть край стола. Здоровое животное протягивает конечность перед постановкой
на поверхность. Периферические зрительные
поля могут быть тестированы при боковом приближению к столу. Врач может тестировать
крупных животных подставляя камни и деревяшки. Некоторые животные часто находящиеся
на столе могут игнорировать этот тест. Такие
животные тестируются при помещении их в менее безопасную и менее комфортную позицию.
Анатомия и физиология. Тактильная постановка требует участия рецепторов кожи, сенhttp://vetcontact.ru/
Неврологическое обследование
сорных путей через спинной мозг и ствол к коре, и двигательные пути от коры до нижнего
двигательного нейрона грудных конечностей.
Визуальная постановка требует нормальных
зрительных путей до коры головного мозга, соединения зрительной коры с моторной, и моторные пути до НДН грудных конечностей.
Оценка. Поражение любой части путей может
вызывать дефицит постановочной реакции.
Нормальная тактильная постановка при отсутствии визуальной постановки указывает на поражение зрительных путей. Нормальная визуальная постановка с аномальной тактильной постановкой подразумевает поражение сенсорных
путей. Поражение переднего мозга производит
дефицит на контралатеральных конечностях.
Поражение каудальное к среднему мозгу обычно приводит к ипсилатеральному дефициту.
Tonic Neck Reaction (Реакция напряжения
шеи)
Техника. При стоячем положении животного
голова поднимается и шея вытягивается. Нормальная реакция проявляется в легком разгибании грудных конечностей и небольшом сгибании тазовых конечностей. Прижатие головы
вниз вызывает сгибание передних конечностей и
разгибание передних. Насильственный поворот
в сторону вызывает легкое разгибание грудной
конечности той же стороны и легкое сгибание
противоположной грудной конечности. Нормальные реакции легко запомнить при наблюдении за нормальным движением животного.
Оценка. Реакция инициируется рецепторами
краниальной части шеи и передается через ствол
в ретикулярную формацию. Ответ выражен слабо у здоровых животных и часто угнетается сознательно при кортикальном контроле. Отклонения в чувствительности (проприоцепции) или в
моторной системе могут производить аномальные реакции. Поражение мозжечка вызывает
значительной усиление данной реакции.
Данная реакция обычно не очень полезна в определении отклонений.
10
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Неврологическое обследование
СПИНАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Спинальные рефлексы отображают целостность
сенсорных и моторных компонентов рефлекторной дуги и влияние нисходящих моторных
нервных путей на рефлекс. Отмечают три разновидности ответа:
– отсутствие или угнетение рефлекса указывает
на частичную или полную потерю сенсорного
или моторного (НДН) компонента рефлекса
– нормальный ответ указывает на интактность
сенсорного и моторного компонента
– повышенные рефлексы указывают на отклонению двигательных моторных путей (ВДН) которые в норме имеют ингибирующее влияние на
рефлекс, или может указывать на дефицит противоположных мышц при парезе
Врач должен расположить животного в латеральную позицию. Мышечный тонус, оценивается предварительно у животного в положении
стоя. В первую очередь оцениваются тазовые
конечности. Пассивные движения конечностей
оценивают мышечный тонус, особенно тонус
разгибателей. После обследования животного на
одной стороне – такие же манипуляции производятся на противоположной.
Расширение пальцев легким надавливанием выявляет extensor thrust reflex. Затем оценивается
миотатические рефлексы. В рутинной практике
тес тестируется только коленный рефлекс (рефлекс квадрицепса). Краниальный большеберцовый и икроножный мускулы могут также оцениваться, но эти рефлексы более трудно выявить и
оценить. Затем сгибательный рефлекс тестируется мягким сжатием пальцев. Поддерживая
взаимодействия с пациентом, врач должен выявить малейший стимул, который вызывает ответ. Если сгибание продуцируется прикосновением к ноге, не стоит крошить пальцы гемостатическим пинцетом. Перинеальный рефлекс –
сокращение анального сфинктера на прикосновение, укол или щипок в промежности (может
отмечаться одновременное сгибание хвоста).
http://vetcontact.ru/
Наиболее предсказуемый митотатический рефлекс грудных конечностей выявляется при нанесении удара по extensor carpi radialis muscle (сухожилие запястья у крупных животных) производит легкое разгибание запястья. Рефлекс бицепса и трицепса трудно выявить и оценить у
большинства здоровых животных.
Миотатические рефлексы
Рефлекс квадрицепса (коленный, пателлярный)
Техника. У животного в боковом положении
конечность поддерживается за бедро левой рукой и коленный сустав слегка сгибают. Наносится удар молоточком по связке коленной чашки. Ответ проявляется в виде одиночного, быстрого разгибания колена.
Анатомия и физиология. Миотатические рефлексы является основой регуляции осанки и
движения. Рефлекторная дуга - простой двухнейронный (моносинаптичсеский) путь. Сеносрный нейрон расположен в нервномышечном веретене и тела клеток расположены
в ганглиях дорсальных корешков. Двигательные
нейроны содержат клеточные тела в вентральных рогах серого вещества спинного мозга. Аксоны формируют двигательный компонент периферических нервов, которые заканчиваются в
мышце (нейромышечное соединение)
Нервно-мышечное веретено является рецептором растяжение в мышце. Растягивание мышцы
приводит к образованию стимула, следующему
в спинной мозг где происходит активация моторных нейронов, которые вызывают сокращение мышц.
Оценка. Коленный рефлекс наиболее легко интерпретируемый миотатический рефлекс. Градация рефлекса выглядит следующим образом:
0 – отсутствие
1 – снижение
11
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
2 – норма
3 – повышение (чрезмерный рефлекс)
4 – повышение с клонусом
Нормальный ответ варьирует между видами и
породами. Так у крупных пород собак он менее
выражен чем у мелких. Врач должен представлять межвидовые и внутрипородные различия
Отсутствие миотатического рефлекса указывает
на поражение сенсорного или моторного компонента рефлекторно дуги. Потеря рефлекса на
одной группе мышц подразумевает поражение
периферических нервов (пр. бедренный нерв).
Двустороння потеря подразумевает сегментарное повреждение спинного мозга поражающее
двигательные нейроны обоих конечностей локализованных в сегменте L4-6 у собак. Дифференцировка между поражениями периферических
нервов и спинного мозга может потребовать
сенсорной оценки и наличия или отсутствия
других неврологических признаков.
Снижение рефлекса происходит при тех же нарушениях что и отсутствие.
Животные с повышенным тонусом разгибателей
часто имеют отсутствие или снижение рефлекса.
Иногда рефлекс трудно выявить у здоровых животных.
Чрезмерный рефлекс и повышенный тонус происходит в результате потери угнетения рефлекса
нисходящими путями. Сознательный моторный
путь повышает тонус флексоров и угнетает экстензоры. Повреждение данного пути делает
миотатический рефлекс чрезмерным.
Клонус – повторное сокращение и расслабление
мышц в ответ на одиночный стимул. Клонус
часто отмечается при хронической (от недели до
месяца) потери ингибирования рефлекса нисходящими путями. Клонус имеет те же механизмы
повреждения что и при повышении рефлекса.
Двусторонние чрезмерные рефлексы более часто связаны с повреждением нисходящих угнеhttp://vetcontact.ru/
Неврологическое обследование
тающих путей краниально к рефлексу. Повреждение ВДН вызывает чрезмерный миотатический рефлекс также вызывает парез.
Если походка и постуральные реакции в норме,
«чрезмерный рефлекс» более вероятно является
ошибкой экзаменатора и является нормой для
животного.
Cranial Tibial Reflex (краниальный большеберцовый рефлекс)
Техника. В боковой позиции животного наносится удар молоточком по брюшку краниального большеберцового мускула точно дистально
проксимального конца большеберцовой кости.
Ответ проявляется в сгибании скакательного
сустава.
Анатомия и физиология. Краниальный большеберцовый мускул является сгибателем скакательного сустава и иннервируется перонеальной
ветвью седалищного нерва (исходит из сегмента
L6-7 у собак)
Оценка. Данный рефлекс более трудно выявить
у нормальных животных, чем рефлекс коленной
чашки. Отсутствие или снижение рефлекса
должно быть интерпретировано с осторожностью. Чрезмерный рефлекс указывает на повреждение спинного мозга краниально к сегменту
L6-7.
Рефлекс икроножной мышцы (Gastrocnemius
Reflex)
Техника. Удар молоточком наносится по сухожилию икроножной мышцы точно дорсально к
tibial tarsal bone. Слабое сгибание скакательного
сустава необходимо для подержания некоторого
натяжение сухожилия. Ответ проявляется в разгибании скакательного сустава.
Анатомия и физиология. Икроножная мышца
является разгибателем скакательного сустава,
иннервируется большеберцовой ветвью седалищного нерва (сегмент L7-S1).
12
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Оценка. Интерпретация примерно такая же,
как cranial tibial reflex, но менее надежна.
Extensor Carpi Radialis Reflex (рефлекс лучевого разгибателя запястья)
Техника. Животное в боковой позиции, грудная
конечность поддерживается за локоть, со сгибанием локтя и поддержкой запястья. Удар по лучевому разгибателю запястья (extensor carpi radialis muscle) дистально к локтю. Ответ проявляется в легком разгибании запястья. Запястье
должно быть согнуто и не прикасаться к полу
или другой конечности, иначе рефлекс механически погасится.
Анатомия и физиология. Лучевой разгибатель
запястья иннервируется лучевым нервом (сегмент C7-T1 спинного мозга)
Оценка. Выявляется более тяжело, чем коленный, но обычно распознается у собак. Отсутствие или снижение должно быть оценено с предосторожностью. Чрезмерный рефлекс обычно
указывает на поражение краниально к C7.
Triceps Reflex (рефлекс трицепса)
Техника. Животное в такой же позиции, как и в
предыдущем исследовании. Удар по трехглавой
мышце плеча проксимально к локтевому отростку. Ответ проявляется в слабом разгибании
локтя или видимом сокращении мышцы. Локоть
должен поддерживаться в согнутом состоянии
для выявления ответа.
Анатомия и физиология. Трехглавая мышца
плеча разгибает локоть и необходима для поддержания веса передних конечностей. Иннервация через лучевой нерв (сегмент C7-T1 у собак)
Оценка. Данный рефлекс трудно выявить у здоровых собак. Отсутствие или снижение не
должно интерпретироваться как отклонение.
Поражение лучевого нерва может быть распознано по потере тонусу тонус мышц и не способности поддерживать вес. Чрезмерный рефлекс интерпретируется также как и при рефлексе лучевого разгибателя запястья.
http://vetcontact.ru/
Неврологическое обследование
Biceps Reflex (рефлекс бицепса)
Техника. Средний палец руки экзаменатора
поддерживает локоть животного, и указательный палец помещается на бицепс краниально и
проксимально к локтю. Локоть слегка разогнут,
и удар наносится молоточком по пальцу. Ответ
проявляется в легком сгибании локтя. Движения
не должны блокироваться поддерживающей рукой.
Анатомия и физиология. Бицепс является сгибателем локтя. Иннервируется кожномышечным нервом исходящим из сегмента C6-8
у собак.
Оценка. Данный рефлекс трудно выявить у здоровых животных. Отсутствие или снижение
рефлекса не должно интерпретироваться как отклонение. Сгибание локтя при рефлексе флексора лучше оценивает кожно-мышечный нерв.
Чрезмерный рефлекс указывает на поражение
краниально к C6
Flexor (Pedal, Withdrawal) Reflexes (рефлекс
отдергивания, флексорные рефлексы)
Тазовые конечности.
Техника. Латеральное положение животного.
Конечность должна находиться в слегка разогнутом положении. Болезненный стимул прилагается к лапе. Нормальный ответ заключается в
сгибании все конечности, включая тазобедренный, коленный и скакательный суставы. Малейший болезненный стимул по возможности
должен быть использован. Если животное сгибает конечность при легком воздействие на
пальцы, болезненный стимул не применяется.
Если ответ не вызывается легко, гемостатический пинцет должен быть использован для сжатия поперек пальца. Давление не должно быть
настолько сильным, чтобы повредить кожу. И
медиальные и латеральные пальцы должны тестироваться на каждой конечности.
Анатомия и физиология. Рефлекс отдергивания более сложный, чем миотатический рефлекс. Ответ включает сгибатели конечности, и
13
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
требуют активации моторных нейронов в нескольких сегментах спинного мозга. Рецепторы
для рефлекса отдергивания это свободные нервные окончания в коже и других тканях, которые
отвечают на вредоносные стимулы, такие как
давление, жар и холод. Импульсы поступают по
восходящим путям в спинной мозг через дорсальный корешок. Чувствительный нерв от
пальцев тазовой конечности – обычно ветви седалищного нерва, поверхностный перонеальный
нерв дорсальной поверхности, и большеберцовый нерв на плантарной поверхности. Седалищный нерв выходит из сегмента L6-S1, медиальные пальцы частично иннервируются подкожным нервом, ветвью бедренного нерва который
исходит из сегментов L4-6. Стимулы активируют моторный нейрон со стимуляцией сокращения мышцы.
Рефлекс отдергивания является спинальным
рефлексом и не требует активации головного
мозга. Если спинной мозг полностью рассечѐн
краниально к сегменту отвечающему за рефлекс
– рефлекс сохранится даже если пораженное
животное не имеет сознательной болевой чувствительности.
Оценка.
Отсутствие или депрессия указывает поражения
сегмента L6-S1 или ветвей седалищного нерва.
Одностороннее отсутствие рефлекса больше характерно для периферического поражения нервов. Тогда как двусторонняя депрессия больше
характерна для поражения спинного мозга.
Чрезмерный рефлекс отдергивания редко отмечается при остром поражении нисходящих путей. Хроническое и выраженное поражение нисходящих путей может вызывать чрезмерный
рефлекс. Это выражается в сохранении конечности в согнутом положении после исчезновения
болезненного стимула.
Грудные конечности.
Техника. Грудные конечности тестируются
примерно также как и тазовые.
http://vetcontact.ru/
Неврологическое обследование
Анатомия и физиология. Ветви лучевого нерва
иннервируют краниальную поверхность лапы,
происходят из сегмента C7-T1. Медиальную
пальмарную поверхность иннервируют локтевой и срединный нервы, исходящие из сегмента
C8-T1. Латеральную пальмарную поверхность
иннервируют и большую часть латеральных
пальцев иннервируют ветви локтевого нерва.
Структура рефлекса отдергивания передних конечностей похожа на таковую в тазовых. Сгибатели грудных конечностей иннервируются подмышечным, кожно-мышечным, срединным и
локтевым нервами и частью лучевого нерва.
Данные нервы исходят из сегмента C6-T1, небольшой вклад из C5 и T2 у некоторых животных.
Оценка. Снижение рефлекса указывает на поражение сегмента C6-T1 или периферических
нервов. Чрезмерный рефлекс указывает на поражение краниально к сегменту C6.
Extensor Thrust Reflex
Техника. Рефлекс может быть выявлен у животных в латеральном положении. Пальцы раздвигают, и легкое давление оказывается между
подушечками. Ответ – твердое разгибание конечностей.
Анатомия и физиология. Данный рефлекс начинается при растяжении межкостных мышц
лапы. Одновременно, кожные сенсорные рецепты стимулируются. Разгибатели преобладают,
приводя конечность к твердому разгибанию.
Чувствительные волокна седалищного нерва
(сегмент L6-S1) а ответ включает оба нерва –
бедренный и седалищный (сегмент L4-S1). Избыточная стимуляция (болезненный стимул)
может вызвать преобладание рефлекса отдергивания. Extensor thrust reflex важен для поддержания позы и является компонентом более
сложных реакции, таких как прыжки.
Оценка. Данный рефлекс трудно выявить у здоровых животных. Проявления рефлекса обычно
указывает поражение краниально к сегменту L4.
14
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Неврологическое обследование
Perineal (Bulbocavernosus, Anal) Reflex (анальдержки животного. Вес животного при стоянии
ный рефлекс)
равномерно распределяется между конечностя-
Техника. Данный рефлекс выявляется легкой
стимуляцией промежности пинцетов. Болезненные стимулы обычно не применяются. Ответ
проявляется в сокращении анального сфинктера
ануса и сгибании хвоста. Похожий ответ может
быть получен при давлении на пенис или вульву
(бульбокавернозный рефлекс). Если анальный
сфинктер слаб или ответ на рефлекс под вопросом, экзаменатор может ввести палец в перчатки
в анус и отследить минимальный ответ.
Анатомия и физиология. Сенсорная иннервация идет от срамного нерва и сегмента SI-2
(иногда S3) у кошек и собак. Двигательная иннервация сфинктера также осуществляется
срамным нервом. Сгибание хвоста обеспечивается хвостовой нерв. Структура рефлекса аналогичная таковой рефлекса отдергивания.
Оценка. Анальный рефлекс лучший индикатор
функциональной целостности крестцового сегмента спинного мозга и нервных корешков.
Оценка данного рефлекса важна у животных с
дисфункцией мочевого пузыря. Отсутствие или
депрессия рефлекса указывает на поражение
спинного мозга в области крестца или срамного
нерва.
Crossed Extensor Reflex (перекрестный рефлекс экстензора)
Техника. Перекрестный рефлекс экстензора
может наблюдаться при выявлении рефлекса
отдергивания. Ответ – разгибание конечности на
противоположной стороне.
Анатомия и физиология. Перекрестный рефлекс это часть нормального механизма под-
ми. При сгибании одной конечности, повышенная нагрузка ложится на противоположную конечность.
Оценка. Перекрестный рефлекс экстензора в
основном расценивается как отклонение от нормы, исключая стоячую позицию. Обычно расценивается как доказательство серьезного поражения спинного мозга.
Extensor Toe (Babinski) Reflex (рефлекс разгибателя пальцев (Бабинского)
Техника. Боковая позиция животного. Тазовые
конечности удерживаются проксимально к скакательному суставу, со слегка согнутым скакательным суставом и суставом пальцев. Рукоятка
молоточка или зажим используют для удара по
конечности на каудолатеральной стороне между
пяткой и пальцами. Здоровые животные не отвечают или развивается легкое сгибание пальцев. Аномальный ответ заключается в разгибании и растопыривании пальцев.
Анатомия и физиология. Рефлекс Бабинского
не является аналогом одноименного рефлекса в
человеческой медицине. Продуцируется поражением ствола мозга. Это наблюдается у собак с
хроническим парезом ВДН тазовых конечностей.
Оценка. Может наблюдаться у собак с параличом тазовых конечностей связанных с гипертонусом разгибателя и избыточными миотатическими рефлексами. В большинстве случаев клинические признаки представлены более 3 недель.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
Оценка краниальных нервов занимает важную
часть неврологического обследования, особенно
при подозрении локализации в пределах головного мозга. Изменения функции краниальных
нервов являются доказательствами специфических, локализованных поражений, что не обеспечивает исследование постуральных реакций.
http://vetcontact.ru/
Выделяют 12 пар черепно-мозговых нервов,
кроме латинского обозначения (I–XII) они имеют собственные названия.
I. Обонятельный нерв
Обонятельный нерв является сенсорным путем
сознательного восприятия запаха
15
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Техника оценки. Поведенческий ответ на приятный или раздражающий запах, получают из
истории заболевания или при тестировании. Алкоголь, чеснок, ксилол, бензол или кошачий
корм содержащий рыбу являются стимуляторами обонятельного нерва. Раздражающие субстанции, такие как нашатырь и дым табака не
должны использоваться, так как они стимулируют окончания тройничного нерва на слизистой носа.
Анатомия и физиология. Хеморецепторы слизистой носа дают стимул аксонам, которые проходят через решетчатую пластину к синапсу
обонятельной луковицы. Аксоны от обонятельной луковицы следуют через обонятельный
тракт к ипсилатеральной обонятельной коре.
Поведенческая реакция на запах контролируется
соединением с лимбической системой.
Оценка. Дефицит чувствительности трудно
оценить. Ринит является самой частой причиной
аносмии. Новообразования носовых ходов и заболевания решетчатой пластины также могут
быть рассмотрены. Редко структурные повреждения, такие как опухоли. Нюх также ухудшается при вирусных заболеваниях (чума и парагрипп собак)
II. Зрительный нерв
Зрительный нерв является сенсорным путем для
зрения и зрачкового рефлекса.
Тестируется совместно с глазодвигательным
(двигательные пути зрачкового рефлекса), и лицевым нервами (двигательные пути мигательного рефлекса). Зрение также оценивается при наблюдении за перемещением животного в незнакомой обстановке (избегании препятствий) и
слежением за движущимися объектами. Более
объективная оценка достигается тремя тестами.
Экзаменатор выявляет реакцию угрозы, производя угрожающие жесты рукой (нормальный
ответ – моргание, иногда отдергивание головы).
Реакция визуальной постановки (см. постуральные реакции) является прекрасным методом
оценки зрения. Зрачковый рефлекс оценивается
http://vetcontact.ru/
Неврологическое обследование
при направлении света в каждый глаз и отслеживание реакции зрачка.
Вероятные причины включают неврит зрительного нерва, новообразование, травма и абсцесс
орбиты
III. Глазодвигательный нерв.
Глазодвигательный нерв состоит из парасимпатических моторных волокон для констрикции
зрачка и иннервирует следующие мышцы глаза:
дорсальную, медиальную, вентральную прямую
и косу. Этот нерв также иннервирует подниматель верхнего века.
Экзаменатор тестирует реакцию зрачка на свет и
наблюдает за сокращением зрачка в обоих глазах. Также оценивается движения глаз, если животное смотрит в различных направлениях сознательно или в ответ на движение в периферических полях зрения. Более точный метод выявить вестибулярные движения глаз (нормальный нистагм) – двигать головой животного латерально. Быстрые движения нистагма имеют
направления движения головы. Глаза должны
двигаться в координации друг с другом (сочетанное движение). Данным методом легко тестируется прямая мышца.
Птоз – является индикатором поднимателя
верхнего века. Поражение глазодвигательного
нерва вызывает страбизм (вентролатеральное
отклонение) глаза и расширение зрачка. Функции каждой экстраглазной мышцы могут быть
оценены таким же образом.
Вероятные причины изменений включают поражение орбиты, тенториальную грыжу, поражение среднего мозга.
IV. Блоковый нерв.
Блоковый нерв является двигательным путем
для дорсальной косой мышце глаза. Данный
нерв тяжело поддается оценке. Поражение может вызывать латеральную ротацию глаза. Выявляется у кошек по позиции зрачка (изменение
позиции щели зрачка – в норме вертикально)
или при офтальмоскопии по положению дор16
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
сальных вен сетчатки. Слабый дефицит представлен при дорсомедиальном взгляде.
V. Тройничный нерв
Тройничный нерв является двигательным путем
жевательных мышц и чувствительным путем
лица. Различают три ветви – глазную, верхнечелюстную и нижнечелюстную.
Нижнечелюстной нерв иннервирует массетер,
височную, ростральную двубрюшную, крыловидную и подъязычную мышцы. Двусторонний
парез приводит к отвисанию челюсти и неспособности к произвольному закрытию. Одностороннее поражение может вызывать снижение
тонуса челюсти. Атрофия височных и жевательных мышц распознается при пальпации примерно через неделю после наступления паралича.
Чувствительность должна определяться во всех
трех ветвях. Прикосновение может быть неадекватным стимулом у части животных, в таких
случаях применяют щипок зажимом. Пальпебральный рефлекс – моргание после прикосновения к медиальному углу глаза тестирует глазную ветвь. Прикосновение к латеральному углу
глаза тестирует верхнечелюстную ветвь. Моргание зависит от иннервации мышц лицевым нервом. Стимуляция слизистой носа тестирует
верхнечелюстную ветвь и должен выявлять ответ даже у терпеливых животных и животных в
депрессии. Щипок за челюсть тестирует нижнечелюстную ветвь.
Вероятные нарушения включают идиопатический паралич нижней челюсти, неврит тройничного нерва, новообразование мостомозжечкового угла, бешенство, травма.
VI. Отводящий нерв.
Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцы и ретрактор глаза.
Движения глаз тестируются методом, описанным для глазодвигательного нерва. Ретрактор
глаза может тестироваться при оценке пальпебрального или корнеального рефлекса. В норме,
глаз втягивается, позволяя экструзию третьего
http://vetcontact.ru/
Неврологическое обследование
века. Поражение отводящего нерва вызывает
потерю латерального взгляда и медиальный
страбизм комбинируется с неспособностью втянуть глаз.
Вероятные нарушения включают травму и абсцесс орбиты, заболевания ствола.
VII. Лицевой нерв
Лицевой нерв – двигательный путь к мимическим мышцам и чувствительный путь для вкуса
нѐба и ростральных двух третей языка. Также
обеспечивает сенсорную иннервацию внутренней поверхности уха.
При параличе лицевого нерва обычно отмечают
асимметрию лица (опущение губ, век, ушей, отклонение носа), нарушение расширение ноздрей
при дыхании, легкое расширение глазной щели
с нарушением закрывания при оценке пальпебрального или корнеального рефлекса. Щипок за
губы вызывает поведенческий ответ, но отсутствует отдергивание губы. Вкус тестируется
прикосновением к ростральной части языка ватного тампона смоченного атропином (горький
вкус) – собаки реагируют незамедлительно
(ошибка происходит при попадании на непораженные части языка)
Вероятные причины: идиопатический лицевой
паралич, полинейропатии, наружный отит, поражение ствола.
VIII. Преддверно-улитковый нерв
Имеет две ветви – улитковый отдел (связано со
слухом) и вестибулярный отдел (обеспечивает
информацию о положении головы в пространстве)
Улитковый отдел. Большинство тестов на слух
зависят от поведенческих реакций, и могут быть
легко спутаны. Не существует адекватного теста
при одностороннем дефиците. Грубый тест заключается в воспроизведении громкого звука
(свист, хлопок). Ответ может быть отслежен на
ЭЭГ или наблюдением, можно замерять дыхательный цикл. Для проведения теста могут быть
17
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Неврологическое обследование
адаптированы аудиометры используемые в человеческой медицине.
В некоторых случаях отмечают раздельное движение глаз
Вестибулярный отдел. Отклонения в вестибулярной системе производят несколько характерных признаков. Большинство вестибулярных
поражений односторонние, исключая врожденные аномалии и иногда воспалительные заболевания. Односторонние вестибулярные заболевания обычно производят атаксию, нистагм и наклон головы на сторону поражения.
Поражение рецепторов вестибулярного нерва
вызывает горизонтальный или вращательный
нистагм, не изменяющийся при различных позициях головы. Поражение вестибулярных ядер
и связанных структур может вызывать нистагм в
любом направлении, который может менять направление при различных положениях головы.
Наклон головы обычно выявляют при наблюдении. Экзаменатор может усилить наклон удалением визуальной компенсации или тактильной
проприоцепции. Атаксия обычно сопровождается различными изменениями позы и стремлению
к падению или хождения по кругу на сторону
поражения.
Нистагм – непроизвольное ритмичное движение глазами. Нистагм должен быть оценен при
разных позициях головы. Направления быстрого
компонента отмечают (пр. левый горизонтальный нистагм). Клонический нистагм может быть
горизонтальным, вертикальным или вращательным.
Клонический нистагм (Jerk nystagmus) имеет
медленную фазу в одном направлении и быструю фазу возврата. Связывают с вестибулярными заболеваниями и поражениями ствола.
Качательный нистагм (Pendular nystagmus) –
небольшие колебания глаз без быстрого или
медленного компонента. Связывают со зрительными дефектами и заболеваниями мозжечка.
Страбизм также может быть отмечен при подъеме или опускании головы.
При насильственном движении головы из стороны в сторону отмечают физиологический нистагм, который также тестирует вестибулярную
систему. Вестибулярные поражения могут нарушать направления или аннулировать физиологический ответ.
http://vetcontact.ru/
Поствращательный нистагм может помочь в
оценке вестибулярных заболеваний. При быстром вращении животного, индуцируется физиологический нистагм. При остановке вращения в
короткое время отмечается поствращательный
нистагм в обратную сторону от вращения. Рецепторы противоположной стороны направления ротации стимулируются больше чем ипсилатеральные, так как они дальше по оси вращения. Односторонние поражения продуцируют
различия в продолжительности и выраженность
постротационного нистагма, когда животные
при тестировании вращаются в обоих направлениях. Тест производится в следующей последовательности. Животное удерживается ассистентом, который быстро поворачивается на 360 гр
10 раз, а затем останавливается. Экзаменатор
считает удары нистагма. Через несколько минут
тест повторяется в обратном направлении. В
норме животное имеет три-четыре удара нистагма в направлении обратном направлению ротации. Периферические поражения обычно угнетают ответ, когда животное вращается от стороны поражения. Центральные поражения могут
угнетать или удлинять ответ.
Тепловой тест (Caloric test) – специфический
тест вестибулярной функции. Этот тест показан
для оценки каждой стороны по отдельности.
Трудно проводить у многих животных, и может
быть невыполним у недружелюбных животных.
Отрицательный ответ встречается у многих здоровых животных. Экзаменатор проводит тест,
удерживая голову животного строго в одной позиции, орошая слуховой проход ледяной водой
и наблюдая за нистагмом. Обычно необходимо
18
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
от 50 до 100 мл ледяной воды, время орошения
порядка 3 минут. Тест не проводится при нарушении целостности барабанной перепонки или
слуховой проход забит. Нистагм с быстрой фазой направленной на другую сторону от тестируемого уха. При сопротивлении животного и
дергании головой, ответ обычно аннулируется.
Тест полезен для оценки функции створа мозга
у коматозных животных, но может быть заменен
на BAER test
Вероятные причины – средний и внутренний
отит, идиоптические вестибулярные заболевания, заболеваний ствола.
IX и X. Языкоглоточный и блуждающий нервы.
Данные нервы рассматриваются совместно ввиду их общего происхождения и внутричерепных
путей.
Языкоглоточный нерв иннервирует мышцы
глотки вместе с некоторыми волокнами блуждающего нерва. Языкоглоточный нерв также
снабжает парасимпатическими двигательными
волокнами околоушную и скуловую слюнные
железы. Он является чувствительным к каудальной трети языка и слизистой глотки, включая ощущение вкуса.
Блуждающий нерв иннервирует глотку, гортань,
и нѐбо и снабжает парасимпатическими моторными волокнами внутренние органы тела, за исключением полости таза которые иннервируются крестцовыми парасимпатическими нервами.
Блуждающий нерв – чувствительный путь каудальной глотки, гортани и внутренних органов.
Тестирование проводится также как и для VII,
хотя точная оценка каудальной части языка более трудна. Простейший тест – оценка симметрия неб и гортани и вызвать рвотный или глотательный рефлекс раздражая гортань. Затрудненное дыхание отмечается при параличе гортани.
Данные истории заболевания о неспособности
глотать может навести подозрение о отклонениях в ЦНС и IX и X (осторожность, дисфагия является одним из признаков бешенства).
http://vetcontact.ru/
Неврологическое обследование
XI. Добавочный нерв Accessory Nerve
Добавочный нерв – моторный путь трапецевидной мышцы и части грудино-головной и плечеголовной мышц. Эти мышцы поднимают и поддерживают конечности и фиксируют шею латерально.
Выявление отклонений затруднено, исключая
внимательную пальпацию мышц при атрофии.
Пассивные движения головы и шеи могут выявлять потерю сопротивляемости к боковым движениям.
Образуется из двух частей. Первая часть образуется из каудальной части nucleus ambiguousс
(С1-7), вторая часть из клеток продолговатого
мозга. Волокна из продолговатого мозга формируют краниальные корни, а из спинного – спинномозговые корни.
Поражение добавочного нерва отмечают редко.
Поражение нерва в спинномозговом канале маскируется другими, более тяжелыми признаками
пареза. Прохождение нерва в шее хорошо защищено мышцами и повреждается только при
глубоких проникающих ранениях, инъекциях
или контузиях. Атрофия пораженных мышц будет наиболее явным признаком поражения.
Электромиграфия может понадобиться для диагностики.
XII. Подъязычный нерв
Подъязычный нерв – двигательный путь внешних и внутренних мышц языка и geniohyoideus
muscle.
Мышцы языка высовывают и втягивают его.
Каждая сторона иннервируется независимо.
Протрузия тестируется смачиванием носа и наблюдением за способностью убрать язык назад.
Сила втягивания может быть оценена удерживанием языка марлевым тампоном. Атрофия
может развиться после 5-7 дней поражения.
Вероятные нарушение – заболевания ствола и
полинейропатии.
19
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
Неврологическое обследование
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Исследование чувствительности предоставляет
информацию относительно локализации и выраженности поражения. На этой стадии в неврологическом обследовании чувствительность тестируется оценкой краниальных нервов, спинальных рефлексов и проприоцептивной постановки. Оценивают гиперестизию, поверхностную и глубокую болевую чувствительность конечностей и туловища.
При компрессии нервов, крупные волокна первыми теряют функцию. Затем волокна небольших размеров подвергаются поражению. В
спинном мозге потеря функции развивается следующим образом: (1) потеря проприоцепции, (2)
потеря сознательной моторной функции, (3) потеря поверхностной болевой чувствительности,
(4) потеря глубокой болевой чувствительности.
В зависимости от определения чувствительности определяется степень повреждения.
Тесты болевой чувствительности проводятся в
последнюю очередь, чтобы избежать потери сотрудничества со стороны пациента. Три цели
определения сенсорной чувствительности: 1.
Определение зон повышенной чувствительности
(гиперестезия) 2. Определение зон пониженной
чувствительности (гипостезия). 3. Определение
сохранности восприятия болезненных стимулов.
Первые две цели достигаются тестирование на
гиперестезию и способность воспринимать поверхностную боль. Способность воспринимать
болезненные стимулы тестируется, если нет реакции на поверхностные стимулы. Всегда применяется минимальный стимул для выявления
реакции.
Гиперестезия – повышение чувствительности к
стимуляции. Повреждения нервной системы
снижает чувствительность каудальных или дистальных к повреждению участков, иногда повышает чувствительность в зоне повреждения, и
сохраняет нормальную чувствительность проксимально к повреждению. Поэтому, тестироваhttp://vetcontact.ru/
ние начинается с дистальных участков к проксимальным и от каудальных к краниальным.
Тазовые конечности обследуются первыми, затем переходят на позвоночный столб. Начинают
с L7 и перемещаются краниально сдавливая поперечные отростки (или крепко надавить на каждый остистый отросток). Выраженность стимуляции повышается от легкого прикосновения
до глубокой пальпации. Соответствующая пальпация не вызывает реакции в здоровых зонах и
вызывает поведенческие реакции в болезненных
зонах. Животные с непомерной болью могут
реагировать, не зависимо от зоны пальпации. В
таких случаях локализация источника боли может быть более точной при седации животного.
Повышение напряжения мышц может отмечаться при пальпации болезненной зоны, даже при
легкой анестезии. При расположении одной руки на живот при пальпации позвоночного столба, можно отметить ригидность мышц живота
при возникновении боли.
Тестирование поверхностной боли или выявление кожного рефлекса (рефлекса панникулюса)
лучше проводить небольшим гемостатическим
пинцетом. Осторожно схватывая складку кожи,
наносится щипок. Может быть использована
иголка, но это менее надежно и может вызывать
повреждения. Как и при пальпации тестирования проводится от дистальных к проксимальным и от каудальных к краниальным участкам.
Экзаменатор тестирует кожу сразу латерально
средней линии и затем повторяет на линии латерально месту первой оценки. Противоположная
сторона тестируется таким же образом. Три вида
ответа могут наблюдаться: поведенческий ответ,
рефлекс отдергивания конечности или кожное
подергивание (рефлекс панникулюса). Поведенческий ответ, такой как проявление беспокойства, попытка избежать, поворот головы и вокализация – указывает на восприятие поверхностной
боли. Отдергивание конечности – рефлекс показан при интактной рефлекторной дуге. Кожный
рефлекс – сокращение кожных мышц вызываю20
№3. Ноябрь 2010 г.
VETCONTACT
щие подергивание кожи на дорсальной и латеральной поверхности туловища. Значительный
поведенческий ответ на любом шаге указывает
присутствие чувствительности, и более выраженный стимулы не нужны.
Каудальный край поверхностной боли должен
быть определен с каждой стороны. Повреждение спинного мозга или нервных корешков приводят к появлению зон гиперестезии или изменения от пониженной до нормальной чувствительности в модели согласующееся с дерамтомальным распределением нервов.
Тестирование кожной чувствительности шеи
ненадежно для локализации шейных поражений.
Манипуляции с шеей и головой и глубокая
пальпация шейной часть позвоночника – более
полезны для локализации боли в этой области.
Болезненный стимул, который выявляется поведенческий ответ адекватный для определения
присутствия глубокой боли. Когда ответ трудно
выявить, гемостатическим пинцетом используется для сдавливания пальца. Отдергивание конечности – не является поведенческим ответом.
Рефлекс панникулюса – подергивание кожных
мышц в ответ на кожный стимул. Сенсорный
нерв из кожи входит через дорсальный корешок.
Восходящий путь, вероятно, такой же, как для
поверхностной боли. Соединения происходят
билатерально на сегментах C8, T1 с моторными
нейронами латеральных грудных нервов которые иннервируют cutaneous trunci muscle
Нарушения сенсорной модальности описывается как отсутствие (0), снижение (+1), норма (+2)
или повышение (гиперестезия +3)
http://vetcontact.ru/
Неврологическое обследование
Отсутствие или снижение чувствительности
указывает на повреждение чувствительных нервов или путей.
Повышение чувствительности может указывать
на раздражение нерва, более характерно раздражение прилежащими структурами (пр. выпадение диска и раздражение менингеальной оболочки)
Рефлекс панникулюса более выражен в «седельной» зоне туловища. Не выявляется при стимуляции крестца и шеи. Ответ отсутствует каудально к зоне повреждения, которое разрывает
пути поверхностной чувствительности боли.
При выявлении нарушений при прикосновении,
поверхностной боли или обнаружении зон гиперестезии, зона поражения тщательно контурируется. Контур обычно согласуется с одной из
трех возможностей:
1. Поперечное повреждение спинного мозга вызывает отклонения во всех зонах каудально к
повреждению. Линия демаркации между нормальной и аномальной зоной следует за контуром дерматома.
2 Гиперестезия, отражающая раздражение сегмента спинного мозга или нервных корешков,
следует за распределением одного или нескольких дерматомов, но обычно не больше трех.
3. Поражение периферических нервов вызывает
контур отклонений согласно с распределением
данного нерва.
Наличие или отсутствие чувствительности
обеспечивает важными данными о протяженности поражения нервов, особенно при компрессионных поражениях.
21