PDF-фрагмент

Оглавление
I. ИСТОРИЯ ЭТОГО АТЛАСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
II. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Люмбальная пункция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Цистернальная пункция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Субдуральная пункция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Вентрикулярная пункция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Вентрикулография коронарная . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Вентрикулография заднетеменная . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Вентрикулярное дренирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
III. ОПЕРАЦИОННАЯ КОМНАТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Рентгенографическое оборудование, мебель, подголовники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Специальное оборудование, инструменты, одноразовые принадлежности . . . . . . . . . . . . . 34
Обязанности и поведение команды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
IV. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Венесекция подкожной вены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Стрижка и бритье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Положение лежа на спине . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Положение на боку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Положение лежа на животе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Положение сидя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
V. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Разрез скальпа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Зашивание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Другие разрезы кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Закрытие раны пластырем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Использование трепанов и фрез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Использование пилы Джигли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Использование костного воска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Наложение швов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Вскрытие и закрытие твердой мозговой оболочки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Рассечение мозгового вещества . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Наложение повязок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
VI. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПЕ И МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧКАХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Трепанационное отверстие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Дермоидная киста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Эозинофильная гранулема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Выправление вдавленного перелома у новорожденного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Выправление вдавленного перелома у ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Выправление вдавленного перелома над сагиттальным синусом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Хирургическая обработка открытого вдавленного перелома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Удаление эпидуральной гематомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
x
Краниотомия с удалением субдуральных мембран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Краниопластика с использованием тантала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Краниопластика с использованием акрила . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Краниопластика проволочной сеткой и акрилом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
VII. КРАНИОЭКТОМИИ ПРИ СИНОСТОЗАХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Сагиттальный синостоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Парасагиттальная краниоэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Срединная сагиттальная краниоэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Частичная срединная сагиттальная краниоэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Коронарный синостоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Двусторонняя коронарная краниоэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Двусторонняя коронарная и надглазничная краниоэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Односторонняя коронарная краниоэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Односторонняя коронарная и надглазничная краниоэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Метопический синостоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Лямбдовидный синостоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Двусторонняя лямбдовидная краниоэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Односторонняя лямбдовидная краниоэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Множественный синостоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
VIII. ШУНТИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Вентрикулоатриальный шунт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Ревизия вентрикулоатриального шунта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Вентрикулоперитонеальный шунт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Ревизия вентрикулоперитонеального шунта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Двусторонний вентрикулоперитонеальный шунт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Вентрикулоцервикальный шунт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Люмбоперитонеальный шунт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
IX. ОПЕРАЦИИ В ЛОБНОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Субфронтальные доступы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Фронтальная краниотомия: коронарный разрез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Фронтальная краниотомия в грудном возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Глиомы зрительных нервов и хиазмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Краниофарингиома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Заднее расположение хиазмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Переднее расположение хиазмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Декомпрессия орбиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Удаление внутриорбитальной опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Устранение ринореи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Устранение носовой энцефалоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Операции на лобной доле
Фронтальная краниотомия: односторонний разрез, свободный костный лоскут . . . . . 324
Глиомы лобной доли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Опухоли бокового желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Опухоль передних отделов третьего желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
xi
X. ОПЕРАЦИИ В ЛОБНО-ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Лобно-височная краниотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Доступ и укутывание аневризмы средней мозговой артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
XI. ОПЕРАЦИИ В ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Височная краниотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Аспирация и удаление абсцесса височной доли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
XII. ОПЕРАЦИИ В ТЕМЕННОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Теменная краниотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Старшие дети . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Младенцы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Большой доступ у младенцев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Папилломы сосудистого сплетения бокового желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Опухоли зрительного бугра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
XIII. ОПЕРАЦИИ В ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Затылочная краниотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Порэнцефалическая киста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Артериовенозная мальформация вены Галена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
XIV. ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Краниотомия в области задней черепной ямки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Мальформация Арнольда-Киари . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Астроцитома мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Медуллобластома мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Эпендимома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Затылочный ход дермального синуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Энцефалоцеле затылочной области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
XV. ОПЕРАЦИИ ВНУТРИ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Ламинэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Удаление поясничного диска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Одностороннее удаление диска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Двустороннее удаление диска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Интраспинальные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Эпидуральная ганглионеврома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Интрадуральная нейрофиброма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Интрамедуллярная астроцитома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Поясничный дермальный синус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Миеломенингоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
Липомиеломенингоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
Интраспинальная липома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Диастематомиелия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
Хордотомия в грудном отделе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
ИНДЕКС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
xii
I
История этого атласа
ОБ АВТОРАХ И ИЛЛЮСТРАТОРАХ
Франк Дуглас Ингрэм был первым нейрохирургом Детской
больницы Медицинского центра в Бостоне и основателем нейрохирургической службы в этой больнице. После окончания Гарвардской медицинской школы в 1925 году он продолжил обучение
по нейрохирургии у доктора Харви Кушинга, некоторое время у
доктора Уолтера Дэнди в Балтиморе и доктора Джона Фултона, в
лабораториях сэра Чарльза Шеррингтона в Оксфорде. В дальнейшем, по рекомендации доктора Кушинга, Ингрэм с 1929 года стал
заниматься неврологической хирургией у детей. Доктор Ингрэм
создал отделение нейрохирургии в детской больнице и руководил
им вплоть до своей отставки в июле 1964 года. Им были изучены и описаны многие патологические состояния, которые сегодня хорошо известны нейрохирургам: субдуральные гематомы и
выпот, краниосиностозы, дермальные синусы, диастематомиелия
и другие, наиболее частые врожденные заболевания, такие как
гидроцефалия и миелодисплазия. Он был вдумчивым и добрым
человеком, который собрал вокруг себя много талантливых и известных сегодня людей.
Одним из них был Дональд Дарроу Мэтсон. После окончания в 1939 году Гарвардской медицинской школы он четыре года
проходил обучение по хирургии в госпитале Peter Bent Brigham,
в том числе год по нейрохирургии, совмещая учебу с работой в
детской больнице. Служил в армии Соединенных Штатов с 1943
по 1946 год, дослужился до звания майора. По возвращении он
присоединился к доктору Ингрэму и стал сотрудником нейрохирургической лаборатории, провел некоторое время с доктором
Джеймсом Поппеном в клинике Лаи, а затем год в качестве резидента у доктора Барнса Вудхолла в Дареме. Летом 1948 года он
стал партнером доктора Ингрэма, а после его отставки в 1964 году
возглавил отделение.
После смерти доктора Ингрэма в 1965 году его друзья и коллеги стали хлопотать о присвоении его имени Медицинской школе.
В 1968 году доктор Мэтсон стал первым профессором нейрохирургии в Гарвардской медицинской Школе Франка Д. Ингрэма.
К сожалению, к этому времени у него появились симптомы неясного заболевания нервной системы, которое в конечном счете
привело к его смерти. Он был доброжелательным человеком, хорошим педагогом, талантливым клиницистом, автором большого
количества печатных работ. Им сделано много для организации и
пропаганды опыта нейрохирургической службы детской больницы медицинского центра и госпиталя Peter Bent Brigham, а также
привлечения многих способных людей к этой программе.
Джон Шиллито окончил Гарвардскую медицинскую школу в
1952 и работал с докторами Ингрэмом и Мэтсоном сначала в качестве стажера, а затем резидента хирурга госпиталя Peter Bent
Brigham. В 1954 году он стал резидентом по нейрохирургии и
привлек к себе внимание в связи с особым интересом к маленьким пациентам. После завершения программы подготовки он в
течение года работал с доктором Фрэнсисом Мерфи в Мемфисе.
После этого ему было предложено присоединиться к докторам
Ингрэму и Мэтсону в качестве сотрудника (в 1958 году). Милдред
Коддинг училась в университете Джона Хопкинса с Максом Броделем. Доктор Кушинг сотрудничал с Хопкинсом.
Доктор Холстед интересовался медицинским искусством и
также некоторое время сотрудничал с Максом Броделем. После
Кушинга, когда доктор Холстед стал руководителем хирургической службы в госпитале Peter Bent Brigham он просил Макса Броделя найти ему учеников, которых можно было бы привлечь как медицинских художников на кафедру хирургии. Мисс
Коддинг была одной из них и работала с доктором Кушингом в
1930 году. Ее эскизы есть в его статьях и книгах этого периода,
а у нее самой были фотографии и фильмы, сделанные во время
2000 операций при опухолях головного мозга, выполненных доктором Кушингом. После того как доктор Кушинг оставил Бостон
в 1932 году и вернулся в Йельский университет, мисс Коддинг
продолжала работать медицинским художником на кафедре хирургии госпиталя Peter Bent Brigham (до выхода на пенсию в 1968
году). Она работала под руководством доктора Элиота Катлера и
доктора Фрэнсис Мур, принимала участие в оформлении атласа
хирургии Катлера и Золлингера. Эту книгу можно найти у каждого хирурга резидента госпиталя Peter Bent Brigham (он может
спать, ожидая операции доктора Катлера, но этот атлас у него на
коленях). Мисс Коддинг также участвовала в создании атласа гинекологических процедур с доктором Парсонсом. Грант Лашбрук
учился медицинскому искусству в Университете Рочестера (НьюЙорк) и остался там медицинским иллюстратором. Затем он работал в Департаменте Медицинской Иллюстрации Мичиганского
Университета, а с 1968 года стал сотрудничать с компанией W. B.
Saunders. В течение двух с половиной лет все его внимание было
уделено нашему атласу.
СОЗДАНИЕ АТЛАСА
Доктор Мэтсон задумал создание атласа нейрохирургических
операций в 1960-х годах и обратился за помощью к мисс Коддинг,
которая в то время была еще медицинским иллюстратором кафедры хирургии в госпитале Peter Bent Brigham. Первоначально
планировалось включение всех нейрохирургических операций,
проводимых как в госпитале Peter Bent Brigham, так и в детской
больнице. Мисс Коддинг получила доступ в их нейрохирургические операционные, могла наблюдать операционное поле и
зарисовывать важные этапы операций. Потом эти эскизы совершенствовались. Доктор Мэтсон начал диктовать текст описания
каждой операции без указания места или количества эскизов для
них. Во время одной из госпитализаций по поводу его болезни
в 1968 году доктор Мэтсон попросил доктора Шиллито помочь
в продолжении работы. Поскольку без помощи доктора Мэтсона
клиническая нагрузка была уже большой, встречи с мисс Коддинг
были редкими и нерегулярными до конца 1969 года. Скоро стало
ясно, что планируемая работа будет более эффективной, если она
ограничится только детской нейрохирургией, которая была наиболее хорошо знакома доктору Мэтсону.
К сожалению, при этом многие из эскизов мисс Коддинг, выполненных во время операций у взрослых пациентов, остались
неопубликованными. С момента ее выхода на пенсию в течение
1
почти 12 лет (с 1968 до 1980 года) мисс Коддинг работала исключительно над атласом. Она и доктор Шиллито встречались
два или три раза еженедельно. Главы были расширены, чтобы
включить показания и подготовку к каждой процедуре. Первая
версия атласа включала только часть рисунков. Они явились
результатом многократных посещений операционной, где оперировал уже доктор Шиллито, а также содержали предыдущие
зарисовки, порой из ее собственного опыта и памяти. Почти
каждое слово было согласовано с эскизами, внесены поправки.
Это требовало отложить многие важные другие работы. Стало
2
также очевидным, что мисс Коддинг понадобится помощь для
подготовки ее эскизов карандашом к публикации. Чтобы все
же завершить работу над атласом, наши издатели предоставили услуги своего арт-директора, мистера Гранта Лашбрука. Он
счел необходимым скопировать эскизы, максимально сохранив
авторский стиль Коддинг. Сам он завершил все иллюстрации в
главе VI. Господин Лашбрук несколько раз приезжал в Бостон
и по фотографиям создал иллюстрации к главам III и IV. Кроме
этого, были изменены или добавлены некоторые операционные
эскизы.
II
Диагностические
и неотложные процедуры
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (1)
Показания. У детей люмбальная пункция проводится только
тогда, когда она целесообразна и когда отсутствуют противопоказания к ней, такие как окклюзионная гидроцефалия, наличие
мальформации Киари, аневризмы. Потенциальная опасность люмбальной пункции лежит в непосредственном или последующем
снижении объема жидкости, которое вызывает снижение ликворного давления и деформацию ликворосодержащих полостей спинного мозга и головного мозга. Даже если во время пункции удаляется мало жидкости, при выведении иглы может остаться небольшое
отверстие в оболочках, через которое спиномозговая жидкость может проникать в окружающие ткани. Такая потеря ликвора может
сохраняться до двух недель и быть причиной постпункционной
головной боли. Когда имеет место повышение внутричерепного
давления, просачивание будет еще более выраженным.
Для окклюзионной водянки характерно повышение только
внутричерепного давления и любые потери ликвора при люмбальной пункции приводит к ухудшению устойчивости головного мозга. Это может проявиться во время самой пункции или в
течение последующих нескольких часов в результате продолжающегося постпункционного истечения ликвора. Основные причины возможного ухудшения состояния пациента – это смещение
ножки мозга, ствола мозга или других структур около тенториума
и большого затылочного отверстия.
Таким образом, при выполнении поясничной пункции ребенку с внутричерепным объемным образованием (например,
гематомой, опухолью, абсцессом), особенно крупным и вызывающим частичную или полную ликворную обструкцию, существует большой риск ухудшения его состояния. В этих условиях
опасность осложнений поясничной пункции намного выше, чем
ее информативность. Другие диагностические тесты могут быть
более безопасными и более эффективными.
Поясничная пункция противопоказана в случаях недавней
травмы, при отеке мозга, внутричерепных тромбах, нарушении дыхательных функций. Получение крови при пункции
не может указывать или исключать наличие гематомы в субдуральном или эпидуральном пространстве. У беспокойных
младенцев и детей вероятность травматичной спинномозговой
пункции выше, чем при пункции у взрослых, когда существует
хороший контакт с пациентом. Точное определение истинного
внутричерепного давления очень маловероятно из-за отсутствия релаксации больного. Увеличение содержания клеток
в ликворе и повышение ликворного давления довольно часто
встречаются у пациентов после недавней травмы.
Если имеется подозрение на интраспинальную опухоль, люмбальная пункция может быть единственно возможным способом
ввести контрастное вещество, при этом, если имеется блок субарахноидального пространства ниже образования, может возникнуть дислокация после удалении иглы.
3
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (2)
Техника. Младенец лежит на боку, спиной к врачу, проводящему пункцию. Одежда пациента сдвигается максимально в стороны от места пункции. Если врач чувствует себя более комфортно, пунктируя правой рукой, то ребенок укладывается правой
стороной вниз, головой вправо. Спина ребенка должна быть на
самом краю стола для облегчения сбора спинномозговой жидкости из иглы.
Медсестра стоит или сидит на противоположной врачу стороне
стола и удерживает ребенка в нужном положении. Оба – и врач,
и медсестра, в масках и колпаках. Медсестра удерживает ребенка,
размещая одну руку над бедрами и коленями младенца, сгибая их
и поясничный отдел позвоночника. Другой рукой удерживается
плечо и надплечье младенца, что также помогает согнуть грудной
отдел позвоночника (рис. 1).
Не стоит заранее тревожить младенца. Соска с глюкозой успокоит его лишь на короткое время, и лучше всего придержать ее до
самого момента выполнения спинномозговой пункции.
Перед тем как надеть перчатки, врачу необходимо пропальпировать нужный промежуток пальцами. Наилучшим ориентиром является линия, соединяющая гребни подвздошных костей.
Определите межпозвонковый промежуток, лежащий на этой динии или сразу ниже ее. Обычно это промежуток между L4 и L5
позвонками. Когда необходимое место найдено, удобно и быстро
можно пометить его путем надавливания ногтем большого пальца на кожу (рис. 2).
Затем врач одевает стерильные перчатки и, прежде чем касаться ребенка, готовит необходимые инструменты на столе. Это
снизит риск загрязнения и минимизирует время, в течение которого ребенку будет тревожно или неудобно.
Кожа спины обрабатывается Бетадином и очищается спиртом, после чего врачу лучше поменять перчатки. Стерильная
пеленка помещается на кровать под спину ребенка, это защитит
4
перчатки врача от загрязнения, а также послужит для укладывания инструментов. Медсестра на несколько секунд поднимает
спину пациента для содействия этому (рис. 3). Анестетик вводится локально внутрикожно в месте пункции иглой самого малого
калибра в ранее отмеченном месте (рис. 4 и 4а). Быстрое введение
болезненно, и его следует избегать. Затем анестетик вводят глубже в ткани между остистыми отростками (рис. 5 и 5a). В общей
сложности количество анестетика составляет 1 мл. Следует быть
осторожным и производить аспирацию шприцом при глубоком
расположении иглы, так как расстояние до позвоночного канала
у ребенка может быть в пределах досягаемости иглы.
Спинномозговая пункция выполняется у детей специальной
спинальной иглой со стилетом. Калибр иглы выбирается соответственно цели проводимой люмбальной пункции. Если планируется введение контрастного вещества (Пантопак, Омнипак) с
последующей миелографией, то лучше использовать иглу #18; для
взятия проб спинномозговой жидкости и измерения давления используется игла #22. Иглы большего диаметра легче направлять.
Самой частой причиной неудачной пункции является отклонение
хода иглы в сторону от средней линии.
Чтобы локализовать среднюю линию и лучше ориентироваться, врач может поместить подушечки второго и третьего пальцев
левой руки по обе стороны от остистого отростка L4 (рис. 6). Спинальная игла вводится непосредственно по средней линии спины
примерно посреди между остистыми отростками под прямым
углом к коже (рис. 7 и 7а), а после прокола кожи игла наклоняется под углом примерно 30° в сторону головы (рис. 8 и 8а). Это
направление должно быть приблизительно параллельно нижнему краю остистого отростка L4. Перед тем как продвигать иглу
дальше, лучше проконтролировать по плоскости спины пациента, установлена ли игла по средней линии, не направлена ли влево
или вправо.
1
2
4
3
4а
6
5
5а
8
8а
7
7а
Лист 1
5
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (3)
Игла вводится медленно с постоянным нажимом, пока не почувствуется небольшое уменьшение сопротивления, что указывает
на прокол твердой мозговой оболочки. Удерживая иглу большим и
указательным пальцем левой руки, опираясь ребром левой ладони
о спину пациента, правой рукой врач медленно извлекает из иглы
стилет. Если стилет удалить быстро, то за счет внезапного уменьшения давления ликвора в области кончика иглы нервные корешки могут подтянуться к острию иглы и травмироваться. Это будет
достаточно болезненно. Для предотвращения преждевременной
потери спинномозговой жидкости стилет не выводится из иглы
полностью (рис. 9, 9а). Это позволяет быстро перекрыть ток спинномозговой жидкости стилетом после появления капли ликвора,
а следовательно – сохранить истинное давление спинномозговой
жидкости для последующих измерений. Кроме того, уменьшается
риск смещения спинальной иглы при неловких движениях, направленных на помещение стилета обратно внутрь иглы.
Если спинномозговая жидкость не получена, но по всем расчетам кончик иглы должен находиться в субарахноидальном
пространстве, стоит попробовать повернуть иглу по оси на 90°,
а затем снова слегка вывести стилет из иглы. Иногда нервные корешки или паутинная оболочка перекрывают ток жидкости, и это
вращение позволяет устранить препятствие.
Для измерения давления используется манометр с трехходовым краном-переходником, который присоединяется к спинальной игле. Это нужно сделать достаточно аккуратно, теряя только
1 или 2 капли ликвора, спинальная игла и дальше придерживается
первым и вторым пальцами левой руки, первый и указательный
же палец правой руки держат кран, соединенный с манометром,
а третьим и четвертым пальцами (рис. 10) снимается стилет и на
его место сразу же устанавливается кран-переходник (рис. 11).
Затем открывают кран между полостью спинальной иглы и манометром, после чего спинномозговая жидкость заполняет трубку
манометра (третий ход крана при этом остается закрытым).
На этом этапе, если это возможно, надо убрать все пальцы со
спины пациента, удерживая только иглу и манометр, попросить
медсестру очень медленно ослабить ее усилия без изменения положения рук. Эти действия, в сочетании с несколькими словами
о том, что процедура почти закончена и дальше не будет больно,
могут успокоить ребенка старшего возраста. Грудных и малень-
6
ких детей может частично успокоить соска со сладким раствором.
Когда ребенок расслаблен, видны истинные цифры давления.
Для определения сообщения спинальных и краниальных
ликворных пространств выполняется проба Квекенштедта. Помощник медленно располагает по два пальца каждой руки на
шею пациента (рис. A) в проекции яремных вен (рис. B). При сообщении внутричерепных и интраспинальных ликворных пространств, при сжатии яремных вен из-за увеличения внутричерепного давления, происходит увеличение ликворного давления
и рост высоты столбика жидкости в манометре. Кроме того, если
пациент двигается при данной пробе, это ведет к увеличению внутрибрюшного давления и давления в нижней и верхней полых
венах, что приводит также к увеличению внутричерепного давления. Существует и отдельная проба, связанная с данным явлением.
Медсестра нажимает своей рукой на живот пациента во время измерения давления в люмбальном мешке. Это ведет к повышению
внутрибрюшного, венозного и внутричерепного давления, вызывая подъем столбика жидкости в манометре. Для надежности
необходимо повторить пробы несколько раз. Время сжатия яремных вен при умеренном давлении составляет от 10 до 15 секунд,
затем пальцы разжимаются и при проходимости ликворных путей
наблюдается быстрое снижение уровня жидкости в манометре.
Чтобы собрать спинномозговую жидкость на анализы, надо поддерживать систему средним, указательным и большим пальцами
правой руки и разместить пробирку между безымянным пальцем
и мизинцем правой руки. Левой рукой аккуратно откройте краник
на переходнике (рис. 12, 13). После выведения необходимого количества жидкости надо отметить конечное давление и количество
удаленной жидкости.
По завершении процедуры спинальная игла мягко извлекается вместе с манометром, и место пункции придавливается сухим
марлевым шариком на минуту, чтобы уменьшить риск постпункционной ликвореи. У детей с повышенным ликворным давлением, а особенно у младенцев, у которых расстояние от кожи до
позвоночного канала небольшое, нередко ликвор просачивается из места прокола. Повторное придавливание кожи в области
прокола в течение нескольких минут способствует прекращению
просачивания ликвора. С этой же целью может применяться медицинский клей.
9
10
9а
11
Тест
12
13
Лист 2
7