Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ

Часть I
АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Секция 1
Болезнь Паркинсона
Клиническая эпидемиология
болезни Паркинсона
О.С. Левин
Российская медицинская академия последипломного образования;
Центр экстрапирамидных заболеваний (Москва)
Эпидемиологии неинфекционных заболеваний –
одно из наиболее интенсивно развивающихся направлений в современной медицине. Эпидемиологические
исследования не только позволяют выяснить распространенность заболеваний в том или ином регионе и
тем самым помогают планировать организацию помощи больным, но и выявляют этиологические факторы или факторы риска заболеваний и, следовательно,
способны указать путь к их профилактике и более эффективному лечению. Первую задачу решает описательная эпидемиология, вторую – аналитическая
эпидемиология.
При описании частоты заболевания в популяции
прибегают к понятиям распространенности и заболеваемости.
Распространенность – общее число лиц в популяции,
страдающих данным заболеванием, на определенный
фиксированный момент времени. Распространенность
измеряется на 100000 населения. Распространенность
зависит от заболеваемости и предстоящей продолжительности жизни пациентов. Если благодаря улучшению
лечения выживаемость больных увеличивается, то растет и распространенность заболевания.
Заболеваемость – число новых случаев заболевания,
диагностированных за определенный промежуток времени (обычно за 1 год) в данной популяции. Этот показатель измеряется числом случаев на 100000 населения
в год. Это более четкий индикатор частоты хрониче-
АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
ского заболевания в популяции, так как не зависит от
выживаемости пациентов.
Сплошное («door-to-door») исследование – наиболее
точный, но и наиболее сложный и затратный метод получения эпидемиологических данных, основанный на
скрининге всего населения избранного региона.
Обычно оно включает несколько этапов, задачами которых является первичное выявление заболевания
среди населения, последующее подтверждение диагноза с помощью дополнительных методов исследования или врачей-экспертов, определение показателей
распространенности, заболеваемости. Сопоставление
результатов сплошных эпидемиологических исследований и исследований по данным обращаемости показывает, что от 10 до 50% (в среднем треть) пациентов с
паркинсонизмом оказываются неучтенными. В последние годы в эпидемиологических исследованиях иногда
прибегают к более облегченному варианту сплошного
исследования, который, тем не менее, способен давать
довольно точные данные: он основан на скрининге случайной выборки из общей популяции. Данная методика
хорошо отработана в социологических исследованиях.
Численность больных с болезнью Паркинсона в мире
Показатель распространенности БП существенно
варьирует – от 31,4 (в Ливии) до 328 (в Индии) на 100000
населения. По данным исследований с наиболее стро-
5
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
гой методологией разброс более узок – от 120 до 180 случаев на 100000 населения. B различных исследованиях показатель заболеваемости при БП колеблется от 5 до 25 на 100000 населения в год. С возрастом показатели распространенности и заболеваемости неуклонно растут. Среди лиц старше 60 лет распространенность БП достигает 1%,
а среди лиц старше 80 лет – 4% [1, 5]. Исходя из усредненных показателей распространенности в настоящее время
на Земле страдают БП примерно 5 миллионов людей, в том числе 1,5 миллиона живет в 7 ведущих экономически
развитых стран мира, примерно 500 тысяч пациентов с БП живет в США [18].
Численность больных БП в России
Проведенные за последние 10 лет в различных регионах нашей страны эпидемиологические исследования дали
довольно большой разброс показателей как распространенности (от 54,8 до 139,9 на 100 000 населения), так и заболеваемости (8,6–16,3 на 100 000 населения в год). Однако если систематизировать исследования по методологии,
то результаты методологически сходных исследований оказываются сопоставимыми. Наиболее низкие показатели
распространенности (в среднем – около 50-60 случаев на 100 000 населения) получены в исследованиях, основанных на оценке «вторичной» обращаемости (преимущественно учитывались пациенты, обратившиеся в специализированный кабинет по лечению экстрапирамидных расстройств). В исследованиях, основанных на оценке
«первичной» обращаемости (когда предпринималась попытка «мобилизовать» врачей, ведущих первичный прием
больных) показатель распространенности в среднем оказывался около 80 случаев на 100 000 населения. Наконец,
в 2 небольших сплошных исследованиях, проведенных по сходной методологии в Солнечногорском районе Московской области (2003) и Нижнем Новгороде (2010), получены наиболее высокие показатели распространенности
– соответственно, 139,9 и 129 случаев на 100 000 населения, поскольку учитывались не только те пациенты, которые, обратившись к врачу, не получили правильного диагноза, но и те, кто еще не обращался к врачу. Последние
показатели близки к результатам популяционных исследованиях в европейских странах, в том числе в Эстонии
(показатель распространенности БП в этой стране составил 152 случая на 100 000 населения, а заболеваемость –
16,8 на 100 000 в год); для сравнения: в Солнечногорском исследовании показатель заболеваемости составил 16,3
на 100 000 в год [13].
Исходя из полученных даннх и половозрастной структуры населения, можно примерно оценить общую численность больных с БП в России в 210 тысяч, при этом ежегодно заболевание возникает у 20 тысяч пациентов.
Примерные оценки показывает, что как минимум примерно четверть пациентов (то есть более 50 тысяч) оказываются вне сферы медицинской помощи. Создание единого национального регистра БП поможет решить многие
вопросы организации помощи больным с данным заболеванием, но возможности данной методологии оценить
истинную частоту заболевания ограничены.
Динамика численности пациентов с БП
В большинстве исследований показана относительная стабильность заболеваемости и тенденция к увеличению
распространенности, связанная с «постарением» населения и улучшением выживаемости пациентов с БП. Предполагают, что в различных странах указанная тенденция может привести к тому, что численность больных к 2030
году увеличится по сравнению с нынешним уровнем в среднем в 2 раза [6]. Соответственно общее число пациентов
в мире может достичь 9 миллионов.
Влияние гендерных факторов на заболеваемость БП
По данным различных исследований заболеваемость БП у мужчин несколько выше, чем у женщин. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с БП варьирует от 1,1 до 2,1 и в среднем составляет 1,46 (после коррекции, устраняющей влияние более высокой продолжительности жизни у женщин) [5, 9]. Возможно, более высокая
уязвимость мужчин объясняется тем, что они чаще подвергаются воздействию токсинов. Другое объяснение –
влияние половых гормонов: предполагают, что эстрогены оказывают на дофаминергические нейроны протективное действие либо андрогены – токсическое. Тем не менее, остается неясным, почему различие в уровне заболеваемости между мужчинами и женщинами резко увеличивается в пожилом возрасте. Анализируя данные
сплошного исследования в Солнечногорске, мы пришли к выводу, что если в возрасте до 65 лет нет существенного
различия в распространенности заболевания среди мужчин и женщин, то в возрасте старше 65 лет распространенность среди мужчин превышала аналогичный показатель для женщин более чем в 2 раза. Неясно также, почему в
странах Азии различия в заболеваемости между мужчинами и женщинами не выявляется [9].
Смертность
Уровень смертности среди пациентов с БП в 1,6-2,5 (в среднем в 2 раза) выше, чем в той же возрастной группе
населения. Во всех опубликованных исследованиях показатель смертности при БП оказывается относительно низким при начале заболевания до 60 лет, но резко возрастает при более позднем начале заболевания. В среднем продолжительность жизни у мужчин с БП на 3,4 года, а у женщин – на 5,3 года ниже, чем в аналогичной возрастной
6
Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Секция 1. Болезнь Паркинсона
группе общей популяции. Снижение выживаемости наблюдается при любом возрасте начала заболевания. Более
того, различия в оставшейся продолжительности жизни с общей популяцией при начале заболевания в 25-40 лет
(38 vs. 49 лет) и 40-65 лет (21 vs. 31) выше, чем при начале заболевания после 65 лет (5 vs. 9 лет) [7, 10].
В 1950-60-х годах (до введения леводопы) средняя выживаемость пациентов с паркинсонизмом составляла 10,8
лет. За последние 30 лет в связи с применением леводопы, а также улучшением социальных условий продолжительность жизни увеличилась в среднем на 5 лет. В настоящее время у пациента с дебютом БП в возрасте 60-65 лет
продолжительность оставшейся жизни в среднем составляет около 20 лет. Благоприятный эффект леводопы на
выживаемость проявляется лишь в первые 8-9 лет болезни, в наибольшей степени, если лечение начинается до
утраты постуральных рефлексов, то есть в конце 2-й – начале 3-й стадии БП. Наличие деменции, галлюцинаций,
акинетико-ригидной формы с ранним нарушением равновесия и ходьбы, а также дисфагии повышает уровень
смертности [11].
БП сама по себе крайне редко бывает непосредственной причиной смерти и редко упоминается в свидетельствах
о смерти. Наиболее частыми причинами смерти служат пневмония, сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания, инсульт. В результате пневмонии больные с БП умирают в 45 раз чаще, чем в среднем по
популяции. Больные с БП почти в 3 раза чаще умирают от инсульта и в 1,2 раза чаще от сердечно-сосудистых заболеваний, но в 1,2 раза реже – от онкологических заболеваний. Более низкая частота онкологических заболеваний
среди пациентов с БП подтверждена в нескольких исследованиях. Это может обясняться более низкой распространенностью курения в этой популяции, но, по-видимому, это не единственная причина относильно низкой заболеваемости онкологической патологией [4]. Единственное исключение из этого правила – меланома, риск
которой у пациентов с БП повышен. Исследования последних лет показывают, что предрасположенность к БП и
меланоме может иметь общие генетические корни, тогда как роль леводопы и других дофаминергических средств
в развитии меланомы ранее преувеличивалась [8, 19]. В любом случае, учитывая эти данные, следует усилить настороженность врачей в отношении ранней диагностики меланомы у больных БП.
Факторы риска
Факторы риска представляют собой индивидуальные особенности организма или определеныне внешние воздействия, увеличивающие вероятность возникновения заболевания. Эпидемиологические исследования с наибольшей достоверностью выявили роль следующих факторов риска БП (таблица): пожилой возраст, мужской пол,
наличие родственников, страдающих паркинсонизмом.
Положительный семейный анамнез у больных БП выявляется в 10% случаев. Один родственник с БП увеличивает риск заболевания в 2-2,5 раза, при наличии двух пораженных родстенников риск БП возрастает более чем в
10 раз. Если у одного из сибсов есть БП, то риск заболеть у другого сибса увеличивается примено в 2 раза, если же
и один из родителей страдает этим заболеванием, то риск увеличивается еще в 4-5 раз [5].
Тем не менее, в большинстве близнецовых исследований не выявлены различия в конкордантности между генетически идентичными однояйцевыми и двуяйцевыми близнецами. В крупнейшем близнецовом исследовании
среди ветеранов II мировой войны в США выявлено, что существенное различие (в 6 раз) в уровне конкордантности
только в том случае, когда заболевание начиналось до 50 лет. Таким образом, генетические факторы играют решающую роль при раннем начале заболевания, тогда как внешние факторы могут быть более значимыми при боле позднем дебюте БП. Уровень конкордантности выше при проведении методов функциональной нейровизуализации,
оценивающей состояние стриатонигральной дофаминергической системы [5].
Важную роль, по-видимому, имеет контакт с гербицидами, инсектицидами и особенно пестицидами. Профессиональный контакт с пестицидами повышает риск БП (отношение шансов – ОШ=1,8). Особенно сильная связь
выявляется у мужчин с началом заболевания после 65 лет. В неслучайности этой связи убеждает ее дозозависимый
характер. Показано, что риск повышается при увеличении продолжительности контакта с пестицидами. С другой
стороны, риск БП снижают пользование перчатками при работе с пестицидами, немедленное смывание после попадания пестицида на кожу (ОШ=0,14). Контакт с пестицитами, такими как паракват, хлорорганические соединения, может быть причиной более раннего начала заболевания у лиц, проживающих в сельской местности.
Токсические действие гербицидов и пестицидов может быть опосредовано их влиянием на функции митохондрий, нарушения которых, как предполагают, являются одним из важных звеньев патогенеза БП либо способствуют
агрегации альфа-синуклеина [2].
В некоторых исследованиях по типу «случай–контроль» у больных БП отмечено более высокая частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ), однако интерпретация этого факта на данный момент затруднена. С одной стороны, заболевшие пациенты, склонные придавать важное значение факту травмы, охотнее вспоминают о ней при
сборе анамнеза. Оказалось, что наиболее высокая частота травмы отмечается в последние месяцы, предшествующие установлению диагноза БП, тогда как в более отдаленной перспективе различия с контрольной группой сглаживаются. Это свидетельствует против участия ЧМТ в патогенезе БП. Вместе с тем, в близнецовых исследованиях
показано, что риск БП при травме с потерей сознания повышается примерно в 4 раза; более того, ранее заболевший
близнец чаще в анамнезе имел указание на ЧМТ. Предполагают, что при ЧМТ под влиянием ротационного воздействия могут повреждаться волокна мезенцефальных нейронов, причем при наличии скрыто текущего дегенеративного процесса степень повреждения может быть выше и, в свою очередь, может приводить к ускорению этого
Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
7
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
процесса. ЧМТ может также повреждать гематоэнцефалический барьер, усиливая воздействие экзогенных токсинов, процессов хронического воспаления и гибели клеток. Тем не менее, в когортных исследованиях связи между
ЧМТ и риском БП выявить не удалось.
В некоторых исследованиях по типу «случай-контроль» у больных с БП отмечено более высокая частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ), однако интерпретация этого факта на данный момент затруднена. С одной стороны, заболевшие пациенты, склонные придавать важное значение факту травмы, охотнее вспоминают о ней при
сборе анамнеза. Оказалось, что наиболее высокая частота травмы отмечается в последние месяцы, предшествующие установлению диагноза БП, тогда как в более отдаленной перспективе различия с контрольной группой сглаживаются. Это свидетельствует против участия ЧМТ в патогенезе БП. Вместе с тем, в близнецовых исследованиях
показано, что риск БП при травме с потерей сознания повышается примерно в 4 раза, более того, ранее заболевший
близнец чаще в анамнезе имел указание на ЧМТ. Предполагают, что при ЧМТ под влиянием ротационного воздействия могут повреждаться волокна мезенцефальных нейронов, причем при наличии скрыто текущего дегенеративного процесса степень повреждения может быть выше и, в свою очередь, может приводить к ускорению этого
процесса. ЧМТ может также повреждать гематоэнцефалический барьер, усиливая воздействие экзогенных токсинов, процессов хронического воспаления и гибели клеток. Тем не менее, в когортных исследованиях связи между
ЧМТ и риском БП выявить не удалось [16].
Еще менее четко установлена роль таких факторов, как контакт с другими токсичными соединениями (например,
тяжелыми металлами), воздействием электромагнитных полей, избыточной массой тела, повышенным потреблением
молочных продуктов и другими.
Защитные факторы
К установленным защитным факторам, снижающим риск заболевания БП, относятся курение и повышенное
потребление кофе и кофеин-содержащих продуктов (см. таблицу). Довольно убедительны данные о защитном
влиянии высокого уровня уратов в крови. Менее четкие данные существуют в отношении физической активности,
повышенного уровня холестерина, потребления витамин Е-содержащих продуктов, приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), антагонистов кальция и статинов.
Роль курения подтверждена как в исследованиях случай–контроль, так и в проспективных когортных исследованиях. У курящих лиц риск заболевания снижается в 1,5-3 раза, причем это снижение имеет дозозависимый
характер и пропорционально стажу курения. Мета-анализ более 50 проспективных исследований показал, что
снижение риска в среднем происходит примерно на 50%. Никогда не курили около 40–50% пациентов с БП (в популяции около 30%). Прекратили курить около 40% пациентов с БП, как правило, в относительно молодом возрасте. Даже пассивное курение приводит к умеренному снижению риска БП. Интересно, что дети курящих
родителей меньше болеют БП, но это определяется тем, что такие дети в последующем часто курят сами. Снижение
риска одинаково у моно- и дизиготных близнецов.
При прекращении курения более 20 лет назад протективный эффект практически нивелируется. В одном из
исследований показано, что защитный эффект курения проявляется только у мужчин. Среди однояйцевых и разнояйцевых близнецов, из которых по крайней мере один страдал БП, отмечена дозозависимая обратная корреляция риска развития БП с курением, особенно у однояйцевых близнецов. В то же время у курильщиков средний
возраст начала болезни оказывается меньше, что можно объяснить более значительной ролью у них наследственных факторов [2, 5, 12].
Предлагаются различные объяснения негативной связи между курением и заболеваемостью БП. Согласно
одной из гипотез, относительно низкое содержание дофамина в базальных ганглиях на преклинической стадии
БП противодействует развитию никотиновой зависимости. Подобный же механизм может лежать в основе преморбидных особенности характера пациентов с БП, в частности таких его черт, как консерватизм, ригидность и
безынициативность. В этих силу этих характерологических особенностей, которые могут проявляться задолго до
появления специфических двигательных нарушений, такие пациенты реже прибегают к курению. Согласно другой
гипотезе, продукты сгорания табака вызывают индукцию печеночных ферментов, относящихся к цитохрому Р450,
метаболизирующих токсины, которые способствуют развитию БП. Кроме того, никотин может повышать активность дофаминергических нейронов и тем самым задерживать развитие начальных проявлений БП у курящих.
Таким образом, скорее всего табак действительно содержит вещество с нейропротективным эффектом, однако
что это за вещество, остается неясным. Продолжение курения, по-видимому, не влияет на скорость прогрессирования заболевания. Более того, выживаемость пациентов с БП, продолжающих курить, оказывается ниже, чем у
некурящих больных. Тем не менее, в некоторых проспективных исследованиях показано, что курение снижает
риск развития деменции при БП.
В целом ряде исследований по типу «случай–контроль» отмечена негативная связь между употреблением кофе,
кофеин-содержащих продуктов и риском возникновения БП, более четко проявляющаяся у мужчин. Влияние потребления кофе и кофеина на риск развития БП также носит дозозависимый характер, но в целом протективный
эффект кофеина ниже, чем у курения. В эксперименте на модели MPTP-паркинсонизма кофеин защищал от гибели дофаминергические нейроны также только у животных мужского пола. Протективный эффект кофеина может
быть опосредован блокадой аденозиновых А2-рецепторов. В силу гормональных различий кофеин может оказы-
8
Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Секция 1. Болезнь Паркинсона
вать неодинаковый эффект на мужчин и женщин. У женщин, находящихся на заместительной терапии эстрогенами в менопаузе, риск БП в связи с потреблением кофе не только не снижается, а, наоборот, существенно повышается. Лишь у женщин, не принимающих гормоны, потребление кофе снижает риск БП. Нет данных, что
употребление кофе или кофеин-содержащих продуктов влияет на течение БП [2, 5].
Повышенный уровень мочевой кислоты в крови может также снижать риск развития БП, что, возможно, объясняется антиоксидатной активностью этого вещества. Эффект мочевой кислоты, как и эффект кофеина, более
четко проявляется у мужчин [17]. Более того, на фоне высокого уровня уратов отмечается более медленное прогрессирование заболевания, что создает новое направление поиска средств с нозомодифицирующим действием
(в настоящее время проводится испытание инозина, повышающего уровень мочевой кислоты) [3].
Неоднозначные рузультаты получены в отношении приема эстрогенов женщинами в менопаузе.
Потребление алкоголя, по-видимому, сопряжено со снижением риска БП, но является ли причиной снижения
риска сам алкоголь или какие-либо сопряженные факторы, остается неясным. В конце концов, пациенты с БП в
силу дофаминергической недостаточности и связанных с этим особенностей личности менее склонны к любой, в
том числе алкогольной зависимости.
Повышенный уровень холестерина может снижать риск БП, другие традиционные сосудистые факторы риска
(например, артериальная гипертензия) не повышают вероятность развития БП. Тем не менее риск развития инсульта у пациентов с БП, по данным некоторых исследований, может быть повышен, что скорее объясняется низкой подвижностью больных [20]. Роль сахарного диабета точно не определена, в некоторых исследованиях наличие
этого заболевания снижало риск БП, тогда как в других – повышало.
Маловероятно, чтобы какой-либо один внешний фактор риска мог вызвать БП. Скорее всего, развитию БП
может способствовать комбинация нескольких внешних факторов, обладающим аддитивным или синергическим
действием, эффект которых проявляется в определенном возрасте на фоне старения нигростриарной системы, а
также при наличии наследственной предрасположенности.
Факторы, влияющие на риск заболевания болезнью Паркинсона
Снижают риск
Доказанные
• Курение
• Употребление кофе
Вероятные
• Высокий уровень уратов
• Высокая физическая активность
• Высокий уровень холестерина
Возможные
• Высокое потребление с пищей витамина Е
• Длительный прием НПВС, статинов, антагонистов кальция
• Cахарный диабет [?]
Алкоголь
Повышают риск
Доказанные
• Возраст
• Семейный анамнез
• Мужской пол
Вероятные
• Гербициды и пестициды
Возможные
• Оофорэктомия
• Тяжелые металлы
• Рыжий цвет волос
• Повторные ЧМТ
• Воздействие электромагнитных полей
• Высокое потребление животных жиров и молочных
продуктов
• Избыточный вес
• Работа учителем или медработником
Литература
1.
Левин О.С., Докадина Л.В. Эпидемиология паркинсонизма и болезни Паркинсона. Неврол. журн. 2005; 5: 41-49.
2.
Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. М., 2006.
3.
Ascherio A., LeWitt P. A., Xu K. et al. Urate as a predictor of the rate of clinical decline in Parkinson disease. Arch. Neurol. 2009; 66: 1460-1468.
4.
Becker C., Brobert G.P, Johansson S. Cancer risk in association with Parkinson disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2009: doi:10.1016/j.parkreldis.2009.11.005.
5.
de Lau L.M.L., Breteler M.M.B. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2006; 5: 525-535.
6.
Dorsey E.R., Constantinescu R., Thompson J.P. et al. Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations, 2005 through 2030. Neurology 2007; 68: 384-386.
7.
Driver J.A., Kurth T., Buring J.E. et al. Parkinson disease and risk of mortality. Neurology 2008; 70: 1423-1430.
8.
Gao X., Simon K.C., Han J., et al. Family history of melanoma and Parkinson disease risk. Neurology 2009; 73: 1286-1291.
9.
Haaxma C.A., Bloem B.R., Borm G.F. et al. Gender differences in Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2007; 78: 819-824.
10. Ishihara L.S., Cheesbrough A., Brayne C. et al. Estimated life expectancy of Parkinson’s patients compared with the UK population. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2007; 78: 1304-1309.
11. Lo R.Y., Tanner C.M., Albers K. B. et al. Clinical features in early Parkinson disease and survival. Arch Neurol. 2009; 66: 1353-1358.
12. O'Reilly .J., Chen H., Gardener H., et al. Smoking and Parkinson's disease: using parental smoking as a proxy to explore causality. Am. J. Epidemiol. 2009; 169: 678-682.
13. Taba P., Asser T. Incidence of Parkinson’s disease in Estonia. Neuroepidemiology 2003; 22: 41-45.
14. Ragonese P., D’Amelio M., Salemi G. et al. Risk of Parkinson disease in women: effect of reproductive characteristics. Neurology 2004; 62: 2010-2014.
15. Scigliano G., Musicco M., Soliveri P. et al. Reduced risk factors for vascular disorders in Parkinson disease patients: a case-control study. Stroke 2006; 37: 1184-1188.
16. Spangenberg S., Hannerz H., Tuchsen F., Mikkelsen K.L. A nationwide population study of severe head injury and Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2009; 15: 12–14.
17. Weisskopf M.G., O’Reilly E., Chen H. et al. Plasma urate and risk of Parkinson’s disease. Am. J. Epidemiol. 2007; 166: 561-567.
18. Wirdefeldt K., Adami H.O., Cole P. et al. Epidemiology and etiology of Parkinson’s disease. Eur. J. Epidemiol. 2011; 26: S1-S58
19. Zanetti R., Loria D., Rosso S. Melanoma, Parkinson’s disease and levodopa: causal or spurious link? Melanoma Res. 2006; 16: 201-206.
Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
9
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Эпидемиология экстрапирамидных расстройств
в Красноярском крае
Д.В. Похабов 1, 2, В.Г. Абрамов 1, 2, Ю.В. Нестерова 1, 2, Е.П. Пыхтина 2
1
Кафедра нервных болезней, традиционной медицины с курсом последипломного обучения
Красноярского государственного медицинского университета
имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого;
2
Сибирский клинический центр ФМБА России (Красноярск)
В Красноярском крае в течение 8 лет существует служба оказания помощи больным с паркинсонизмом и экстрапирамидной патологией, включающая в себя амбулаторный кабинет и стационарное отделение. Данная служба
находится в клинике кафедры нервных болезней, традиционной медицины с курсом последипломного обучения
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» на базе Центра неврологии и нейрореабилитации ФГУЗ
«Сибирский клинический центр ФМБА России». Данные на каждого пациента, с учетом всех посещений, вносятся
в сформированную базу данных [4]. На 2010 год под нашим наблюдением находилось 3923 пациента с экстрапирамидной патологией. Синдромологический состав пациентов представлен в таблице 1.
Таблица 1. Синдромологический состав пациентов с экстрапирамидной патологией
Синдром
Абсолютное число больных
Процент
Паркинсонизм
1364
34,77%
Дистония
392
9,02%
Тремор
2122
54,07%
Прочие экстрапирамидные расстройства
84
2,14%
Ниже приведен нозологический состав каждой из синдромологических групп (таблицы 2, 3, 4).
Таблица 2. Нозологический состав пациентов, страдающих паркинсонизмом.
Нозология
Абсолютное число больных
Процент
Болезнь Паркинсона
1070
78,45
Дегенеративная болезнь базальных ганглиев
неуточненная (микст-формы?)
15
1,10
Ювенильный паркинсонизм
8
0,59
Сосудистый паркинсонизм, все виды
159
11,66
Нейролептический паркинсонизм
23
1,69
Токсический паркинсонизм, вызванный интоксикацией марганцем
2
0,15
Нормотензивная гидроцефалия с паркинсоническим синдромом
23
1,69
10
Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Секция 1. Болезнь Паркинсона
Нозология
Абсолютное число больных
Процент
Болезнь Альцгеймера с паркинсоническим
синдромом
9
0,66
Болезнь диффузных телец Леви
19
1,39
Кортико-базальная дегенерация
5
0,37
Мультисистемная атрофия
15
1,10
Прогрессирующая надъядерная офтальмоплегия
7
0,51
Гепатолентикулярная дегенерация
9
0,66
Из представленных данных видно, что основной причиной паркинсонического синдрома является болезнь
Паркинсона (почти 79% случаев). Сходные данные встречаются в работах других авторов [1, 2, 5], что подчеркивает
диагностическую эффективность амбулаторного кабинета.
Таблица 3. Нозологический состав пациентов, страдающих дистонией.
Нозология
Абсолютное число больных
Процент
Блефароспазм изолированный
40
10,20
Оромандибулярная дистония изолированная
1
0,26
Цервикальная дистония изолированная
223
56,89
Мультифокальная дистония с вовлечением
аксиальной мускулатуры/генерализованная
дистония
46
11,73
Сегментарные дистонии
61
15,56
Гепатолентикулярная дегенерация с дистоническим синдромом
6
1,53
Прочие дистонические синдромы
15
3,83
Значительную распространенность среди дистонических синдромов (табл. 3) имеют случаи изолированной
цервикальной дистонии (56,89%). На втором месте располагаются сегментарные дистонии, когда в процесс вовлекаются смежные сегменты (15,56%). Относительно данной категории больных необходимо уточнить, что зачастую данный вид дистоний складывается из двух компонентов: блефароспазма и оромандибулярной дистонии.
Генерализованные дистонии составляют не более 12%. Из вторичных дистоний важное место занимает гепатолентикулярная дегенерация (1,53%).
Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
11
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Таблица 4. Нозологический состав пациентов, страдающих тремором.
Нозология
Абсолютное число больных
Процент
Эссенциальный тремор
2068
97,50
Эссенциальный тремор в сочетании с иной
экстрапирамидной патологией
53
2,45
Иные виды тремора
1
0,05
Наибольшее число в общей когорте пациентов с экстрапирамидной патологией, представляют собой больные
с эссенциальным тремором (ЭТ) (табл. 4). По данным ряда авторов распространенность ЭТ составляет 300–500
на 100 000 населения [3]. При наличии у пациента паркинсонического синдрома, сопровождающегося тремором,
пациент не вносился в категорию больных с тремором и статистика по нему отражалась в разделе пациентов с паркинсонизмом. Больные (2,45%), которые помимо эссенциального тремора имели другую экстрапирамидную патологию (в первую очередь дистонию), отражались в соответствующей графе таблицы. Их значимое количество и
существенно отличное течение заболевания подтверждают высказываемую рядом авторов теорию о существовании
нозологически независимого вида данного заболевания – «эссенциальный тремор плюс». Несколько меньшее
внимание к данной патологии во многом связано с традиционным представлением о более доброкачественном
течении данной патологии. Однако, по нашим данным, степень функционального дефекта при ЭТ, его выраженность существенно отличаются у разных пациентов. Большой процент данной группы пациентов (64,4%) инвалидизирован. Кроме того, в таблице 5 приведены средние значения выполнения нейропсихологических шкал для
различных групп пациентов, а в таблице 6 – процентное соотношение пациентов без когнитивных расстройств,
пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и с деменциями среди разных групп больных с экстрапирамидной патологией.
Таблица 5. Средние показатели нейропсихологических шкал у наблюдаемых пациентов.
Нозолгия
Батарея лобной дисфункции
Тест рисования часов
Краткая шкала оценки психического статуса
Болезнь Паркинсона
13,5±3,5
6,8±2,3
24,7±4,0
Эссенциальный тремор
12,1±3,2
6,5±1,8
25,0±4,3
Блефароспазм
17,1±0,6
7,8±1,9
26,5±0,9
Цервикальная дистония
17,4±0,5
7,6±1,5
27,25±0,5
Генерализованная дистония
16,9±0,5
7,9±1,3
27,8±0,7
Таблица 6. Средние показатели распространенности когнитивных нарушений по нозологическим группам.
12
Нозолгия
Норма
Умеренные когнитивные расстройства
Деменция
Болезнь Паркинсона
41,12%
36,51%
22,37%
Эссенциальный тремор
45,40%
34,18%
20,42%
Блефароспазм
73,69%
21,21%
5,1%
Цервикальная дистония
72,37%
23,33%
4,3%
Генерализованная дистония
75,80%
20,20%
4,0%
Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Секция 1. Болезнь Паркинсона
Из данных таблиц 5 и 6 отчетливо видно, что состояние когнитивных функций у пациентов с болезнью Паркинсона и эссенциальным тремором отличается не существенно. Эссенциальный тремор – заболевание со значительной долей гетерогенности, и только дальнейшие комплексные генетические и эпидемиологические
исследования позволят адекватно ответить на вопрос о том – единая ли это форма с различными вариантами течения либо необходимо говорить о нескольких, независимых нозологических единицах.
Демографические данные, касающиеся среднего возраста нозологической группы, среднего возраста дебюта
заболевания, и средней продолжительности заболевания на настоящий момент представлены в таблице 7.
Таблица 7. Средний возраст группы, средний возраст дебюта и средний возраст
продолжительности заболевания у наблюдаемого контингента.
Нозология
Средний возраст группы
Средний возраст дебюта
Средняя длительность заболевания на текущий момент
Болезнь Паркинсона
69,4±9,6
63,6±10,3
5,7±3,6
Эссенциальный тремор
63,5±8,2
47,3±35,1
14,1±9,4
Блефароспазм
64,0±7,5
53,6±12,9
7,5±8,5
Цервикальная дистония
57,0±14,8
48,5±14,3
8,4±7,2
Генерализованная дистония
48,0±17,7
36,2±15,2
12,4±14,7
В заключение хотелось бы сказать как о значимости проведения эпидемиологических исследований экстрапирамидных нарушений, так и о необходимости создания специализированных неврологических кабинетов в регионах, что позволит улучшить оказание помощи больным с паркинсонизмом и экстрапирамидной патологией с
одной стороны, и повысит ориентированность врачей по многочисленным клинико-диагностическим аспектам
данной проблемы – с другой.
Литература
1.
Гашилова Ф.Ф. Клинические и параклинические аспекты паркинсонизма в Томске. Дис. … канд. мед. наук. Новосибирск, 2006.
2.
Левин О.С., Докадина Л.В. Эпидемиология паркинсонизма и болезни Паркинсона. Неврол. журн. 2005; 5: 41-50.
3.
Левин О.С. Нарушения ходьбы: механизмы, классификация, принципы диагностики и лечения. В кн.: Экстрапирамидные расстройства: Рук–во по диагностике и лечению
(под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина). М.: МЕД-пресс-информ, 2002: 473-494.
4.
Похабов Д.В., Абрамов В.Г., Бугаев А.Т. Опыт организации медицинской помощи больным с экстрапирамидными расстройствами. Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.
Корсакова 2006; 7: 64-67.
5.
Fahn S., Jankovic J. Principles and Practice of Movement Disorders. Philadelphia: Elsevier Health Sciences, 2007.
Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
13