Пациент в отделении лучевой диагностики

Организация работы радиологической службы
Пациент в отделении лучевой диагностики
(деонтологические заметки)
Л.Д. Линденбратен
Есть лишь одна честь – честь оказать помощь,
есть лишь одна сила – сила прийти на помощь.
Р.У. Эмерсон
Введение
В 1957 г. ушел из жизни мой отец – профес
соррентгенолог. Из его лекционных кон
спектов сохранились две пожелтевшие стра
ницы со скромным заголовком “Рентгеноло
гическая деонтология”. Прежде всего приве
дено определение медицинской деонтологии как
учения об этических нормах выполнения меди
цинским персоналом своих профессиональных
обязанностей. Затем изложены в форме тези
сов правила поведения врача при рентгеноло
гическом исследовании больных. Именно
“рентгенологическом”, так как в те годы это
был практически единственный метод луче
вой диагностики.
Я вспомнил об этих страницах, когда по
знакомился с вышедшим в декабре 2000 г. бук
летом Британского королевского радиологи
ческого колледжа под названием “Making your
Radiology Services more patientsfriendly” (“Как
сделать ваше радиологическое обслуживание
пациентов более дружественным”). А позднее в
журнале “Diagnostic Imaging” (2001) была
опубликована статья видного радиолога Пете
ра Ринка “Radiology is a Industrie Service” (“Ра
диология как индустрия сервиса”).
Меня поразила эта полувековая перекличка
ученых как ощущение опасности вытеснения
культуры подлинного клиницизма “индустри
альной” технологией современной лучевой ди
агностики с ее полиметодичностью и необык
новенно обогатившимся реквизитом. Лучшие
рентгенологи прошлого не знали многого того,
что знает ныне рядовой специалист. Но они
были бескорыстными рыцарями своей науки и
были преданы благородной цели – уменьшать
страдания людей. Врач эпохи Возрождения
Т. Парацельс писал: “Сила врача в его сердце…
величайшая основа лекарства – любовь…”.
Быть может, предлагаемые ниже заметки,
составленные с частичным использованием
упомянутых выше материалов и посвященные
главным образом организации радиологичес
38
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 3 2002
кого обслуживания больных с учетом их пси
хики, будут полезны молодому поколению лу
чевых диагностов. Выступая в 1932 г. в Париже
на заседании Академии медицины, известный
радиолог Рего произнес: “…вот наш скаль
пель, а вот – Хлучи. Вскоре, вероятно, полу
чим еще какойнибудь биологический или хи
мический фактор. Это – удел всех приходящих
и уходящих традиций. Позвольте же нам отде
лить себя от них и, прежде чем мы уйдем, про
должим служить нашему богу, который есть
Забота и Любовь”.
1. С чего начинается
“радиологическая” деонтология?
Преддипломное образование врача завер
шается “Клятвой” Гиппократа – торжествен
ным обещанием, исполненным глубокого гума
низма. Сходные идеи – идеи воспитания ин
теллектуальности и духовности – должны
пронизывать все формы постдипломного ме
дицинского образования. Достойно сожале
ния, что в учебных программах клинической
ординатуры по радиологии, в программах раз
нообразных циклов повышения квалифика
ции, в программах подготовки рентгенолабо
рантов и медицинских физиков нередко отсут
ствуют не чисто декларативные, а продуманные
положения, определяющие методы этической
подготовки обучающихся, формирующие
нравственный облик лучевого специалиста.
С другой стороны, каждый член общества
является потенциальным пациентом врача, по
этому очень важна просветительская деятель
ность медицинских работников. В частности, я
имею в виду специальную “радиологическую”
подготовку. В газетах, популярных журналах,
радио и телевизионных передачах необходи
мы яркие по форме и конкретные по содержа
нию материалы о лучевой диагностике как
важной части охраны здоровья народа, о значе
нии проверочных лучевых обследований, о ро
ли радиологии в ургентной медицине, о радиа
ционной безопасности населения. Новые ши
рокие возможности открывает в этом на
правлении Интернет, поскольку обеспечивает
разнообразные формы прямой связи с пациен
тами. Предвестником подобных сайтов являет
ся телемедицинская система “Виртуальная по
ликлиника”, созданная в Екатеринбурге.
Совершеннолетний пациент вправе при
нимать решение относительно собственного
обследования и лечения и соответственно да
вать так называемое информированное согла
сие (informed consent). Для детей, не достиг
ших 16 лет, требуется согласие их родителей,
для недееспособных – их опекунов (кроме ис
следований по жизненным показаниям). Со
гласно утвержденным требованиям к устрой
ству и эксплуатации рентгеновских кабинетов
и проведению рентгенологических исследова
ний (СанПиН 2.6.1.80299, Минздрав РФ,
2000 г.), пациент или его представитель имеет
право отказаться от лучевой процедуры (за
исключением профилактических исследова
ний, проводимых в условиях опасной эпиде
миологической обстановки). Отказ пациента
должен быть зафиксирован в истории болезни
(амбулаторной карте).
Назначение на лучевое исследование, как
правило, осуществляет врачклиницист.
Именно он обязан ознакомить пациента с не
обходимостью и диагностическим значением
предлагаемой радиологической процедуры.
Немалое значение имеет контакт радиолога с
лечащим врачом при выборе метода лучевого
исследования. Этот контакт становится абсо
лютно необходимым при комплексных луче
вых исследованиях (интервенционных вмеша
тельствах, рентгеноэндоскопии и т.п.), в кото
рых участвуют врачи других специальностей
(кардиологи, хирурги, травматологи, урологи
и др.). Роль содружества онколога, радиолога
и химиотерапевта в процессе диагностики и
лечения опухолевых заболеваний специально
подчеркивал Н.Н. Блохин (“Деонтология в
онкологии”, 1977). Вместе с тем, врачрадио
лог вправе отказаться от необоснованного по
вторного облучения пациента, согласовать это
с клиницистом, а в отдельных случаях с паци
ентом, так как некоторые больные считают,
что клиническое обследование неполноценно
без лучевого исследования (П. Ринк).
С другой стороны, каждое необоснованное
исследование “увеличивает расходы здраво
охранения, подвергает пациента лишнему об
лучению или другому риску, перегружает
службы лучевой диагностики и, в конечном
итоге, противоречит медицинской этике”
(Китаев В.В., Бояджян В.А. Радиология –
Практика. 2002. № 1).
Соблюдение правил деонтологии важно не
только для пациента, но и для врача – лучевого
диагноста! Этика врача неотделима от мораль
ного климата общества. В современных усло
виях и, тем более, при наличии платных меди
цинских услуг и частнопрактикующих врачей,
а также усилении роли страховой медицины
пациент имеет возможность обратиться с ис
ком в судебные органы, заявляя о необосно
ванности или неправильности выполненного
диагностического исследования. Это грозит
врачу моральным и материальным ущербом. И
это укрепляет важный тезис о том, что лучевое
исследование следует назначать только по стро
гим клиническим показаниям.
В стационаре для сведения врачей и меди
цинских сестер должны быть инструкции по
подготовке больных к рентгенологическим,
ультразвуковым, магнитнорезонансным и ра
дионуклидным исследованиям. В буклете
Британского королевского радиологического
колледжа рекомендуется для связи с пациента
ми использовать информационные листки.
Они содержат информацию о том, сколько
времени пациент проведет в отделении луче
вой диагностики, какова подготовка к тому
или иному исследованию, возможны ли при
этом какиелибо побочные эффекты, сможет
ли пациент вернуться к своим служебным обя
занностям сразу после процедуры (в том числе
управлять автомобилем или работать со слож
ной аппаратурой). В листке содержатся сведе
ния о преимуществах назначенного исследо
вания, а также о возможной реакции организ
ма на введение контрастного вещества. Если
процедура связана с относительно высокой
дозой облучения, то условия радиационной
безопасности и величина риска от облучения
должны быть разъяснены пациенту. На наш
взгляд, следовало бы выпустить справочник по
лучевой диагностике для массового читателя.
В ближайшее время будет весьма удобно ин
формировать пациентов через соответствую
щий вебсайт в Интернете, как уже указыва
лось выше. Это предоставляет возможность по
дробного разъяснения сущности каждого луче
вого исследования, правил подготовки к нему,
его продолжительности, режима больного по
сле процедуры. Сходные сведения могут также
предоставляться гражданам на магнитных дис
39
№ 3 2002
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Организация работы радиологической службы
ках для просмотра на персональном компьюте
ре. Мы полагаем, что в каждом информацион
ном листке целесообразно указать название
медицинского учреждения, его адрес, телефон,
факс и адрес электронной почты радиологиче
ского отделения, фамилию и ученую степень
(звание) его руководителя (см. Приложение).
Не лишне было бы подумать об обществен
ных группах содействия здоровью и группах
психологической поддержки лиц, опериро
ванных и/или облученных по поводу тяжелых
(онкологических) заболеваний. Хорошим
примером служат группы психологической
поддержки населения, созданные при ряде
провинциальных библиотек (Стельмах В. Ок
тябрь. 2001. № 11).
2. Прием пациента
в лечебнопрофилактическом учреждении
В зависимости от вида и профиля лечебно
профилактического учреждения в нем оказы
вают помощь различным контингентам, в том
числе стационарным больным и/или амбула
торным пациентам, которые приходят, приез
жают или доставляются для диагностики и ле
чебных мероприятий. В Москве на некоторых
станциях метрополитена на световых табло
обозначен выход к крупным медицинским
центрам и учреждениям. Желательно иметь по
добные указатели на остановках общественно
го транспорта, расположенных вблизи больниц
и диагностических центров, а также объявлять
о них в средствах общественного транспорта.
В буклете Британского королевского радиоло
гического колледжа справедливо указано на
необходимость организации и четкого обозна
чения надписями стоянок для автомашин па
циентов перед медицинскими учреждениями.
При входе в такое учреждение должно быть
табло с перечнем внутрибольничных подраз
делений, в том числе радиологических, и ука
зателями движения к ним. Можно обозначить
эти направления на стенах линиями опреде
ленного цвета, выдавая больным при регист
рации талоны такого же цвета. Специальные
надписи должны направлять пациентов в гар
дероб, где они снимают верхнюю одежду и
обувь. Взамен они получают бахилы или оде
вают принесенную с собой сменную обувь.
Вход в радиологическое отделение (кабинет)
разрешается только в сменной обуви.
Отделение лучевой диагностики может
включать различные кабинеты и лаборатории
40
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 3 2002
(рентгеновские, флюорографические, ультра
звуковые, компьютерной томографии, маг
нитнорезонансной томографии, ангиогра
фии, радионуклидной диагностики). Они мо
гут располагаться на одном этаже или на раз
ных этажах. Поэтому табло с обозначением
соответствующих кабинетов и пути к ним
должно быть в каждой части здания, а также в
коридоре у входа или над входом каждого ра
диологического кабинета.
Прием амбулаторных пациентов происхо
дит в поликлинике или в приемном отделении
стационара. В крупных центрах помещения
встречи и регистрации пациентов могут быть
разделены. В любом случае дежурный по при
ему (регистратор) обязан поздороваться с па
циентом и узнать его фамилию, имя и отчест
во для дальнейшей беседы.
Регистратор производит запись пациента
на исследование. При соответствующем осна
щении регистратор приемного отделения за
полняет в компьютере поля в диалоговом окне
“Пациент”. При наличии автоматизирован
ной госпитальной информационной системы
на пациента заводится электронная карта –
аналог медицинской карты амбулаторного
(стационарного) больного. В карту вводят пас
портные данные пациента, данные страхового
полиса и др. Далее информация передается на
рабочую станцию врачарадиолога. Если ис
следование назначается на один из последую
щих дней, то принимают во внимание пожела
ния пациента, связанные с его служебными
обязанностями и транспортными возможнос
тями. Дежурный записывает или вводит в ком
пьютер адрес и номер телефона пациента на
случай изменения дней и часов приема на ис
следование. Явившегося на прием пациента
дежурный приглашает пройти в соответствую
щий кабинет, называя фамилию, имя и отчест
во врача или другого медицинского работни
ка, который встретит его в отделении лучевой
диагностики. При повторном обследовании
производят поиск электронной карты пациен
та и его запись на прием. В регистратуре жела
тельно иметь ящик для пожеланий и жалоб
больных.
3. Прием пациента
в отделении лучевой диагностики
Прием должен быть построен таким обра
зом, чтобы больным не приходилось долго
ожидать вызова на исследование. Необходимо
избегать скопления пациентов в ожидальной,
не вызывать одновременно много больных,
особенно тяжелых. По возможности целесо
образно разграничить холлы ожидания для ам
булаторных пациентов, для больных из стаци
онара, для детей. Как справедливо указывает
В.В. Яковец (“Руководство для рентгенолабо
рантов”, 1993), “при других равных условиях в
первую очередь должны обслуживаться боль
ные на каталках и колясках, душевнобольные,
дети, больные с кровотечениями, острой бо
лью, высокой температурой. Рентгенолабо
рант должен периодически наблюдать за боль
ными в ожидальной”. К сожалению, иногда
пациентам приходится ожидать вызова в ко
ридоре вблизи кабинета. Но при явке пациен
та его должен встретить сотрудник отделения,
разместить его и сообщить о вероятном сроке
ожидания.
Комнаты ожидания должны быть теплыми,
с удобными креслами или стульями. На столи
ках размещают свежие газеты и журналы, а
также популярные брошюры и листовки на ме
дицинские темы. Желательно озеленение хол
ла, а также наличие в нем телефонаавтомата и
указателя расположения туалета. Приятное
впечатление производят художественные ре
продукции, размещенные на стене. Кроме то
го, на стенах могут быть сертификаты, отража
ющие уровень отделения и работающих в нем
сотрудников, а также документы санитарного
просвещения в витринах. В холле может быть
монитор, на котором появляется вызов очеред
ного пациента. Но лучше если приглашение
осуществляет сотрудник кабинета, который
при необходимости помогает пациенту пройти
в кабинет. Двери в кабинет должны свободно
пропускать носилки, каталку, креслокаталку
для инвалида, каталки со съемными деками,
реанимационную кровать, детскую кроватку
вместе с приспособлением для ее переноски.
4. Пациент в кабинете
и в процедурной комнате
В отделении лучевой диагностики должен
поддерживаться образцовый порядок.
Облик отделения должен успокаивать па
циента, вызывать у него ощущение комфорта,
а не чувство боязни или опасности (особенно
у детей).
Гигиенические требования к устройству и
эксплуатации рентгеновских кабинетов четко
определены утвержденными Минздравом по
ложениями. У входа в кабинет должно быть
световое табло “Не входить” белокрасного
цвета, автоматически загорающееся при
включении рентгеновского аппарата. Поме
щения с устройствами, предназначенными
для хранения радиоактивных препаратов и
работы с ними, должны иметь знак радиаци
онной опасности. В полном порядке должно
быть вентиляционное и противопожарное
оборудование. Относительная влажность воз
духа поддерживается в пределах 40–60%.
Рентгеновский кабинет для общедиагнос
тических исследований включает процедур
ную, комнату управления, кабину для раздева
ния, кабину с кушеткой, уборную с умываль
ником для больных, комнату врача, фотолабо
раторию. Могут иметься также комната для
приготовления бариевой взвеси, комната для
АРМ врача. В кабинетах с большой пропуск
ной способностью и в кабинетах для компью
терной томографии предусматривают две ка
бины для раздевания. Стены кабинетов следу
ет окрашивать масляной краской в однотон
ные светлые тона. В кабинете нужно иметь
умывальник с холодной и горячей водой, зер
кало, полотенце, мыло, плевательницу, гра
фин с кипяченой водой, чистые стаканы. Ка
тегорически запрещается курение. Все сотруд
ники должны быть в свежей отглаженной
больничной форме, иметь на халате значок с
указанием фамилии, имени и отчества и долж
ностного положения, проявлять заботу и вни
мательность к пациенту и разговаривать с ним
только “на вы”.
Особые требования к организации работы
и охране психики больных предъявляются при
интервенционных радиологических вмеша
тельствах. Они близки к условиям проведения
хирургических операций, которые были по
дробно изложены в книге патриарха отечест
венной хирургии Н.Н. Петрова (“Вопросы хи
рургической деонтологии”, 1956).
Каждое лучевое исследование – это творче
ский процесс, в котором неразрывно связаны
клиническое мышление, опыт и искусство
врача. Необходим индивидуальный подход к
каждому пациенту с учетом его возраста,
анамнеза, характера болезни, культурного
уровня. Чрезвычайно важен деловой контакт
врача с пациентом. В обстановке современной
сложной радиологической техники нельзя до
пустить, чтобы система “ врач–аппарат–боль
ной” заслонила систему “врач–больной”.
Когда пациент входит в кабинет один или в
сопровождении (врача, лучевого технолога, ме
41
№ 3 2002
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Организация работы радиологической службы
дицинской сестры, санитарки) – лично я встаю
и здороваюсь, называя его по имени и отчеству,
а затем представляюсь ему как врач, который
проведет исследование. Я приглашаю пациента
сесть и провожу с ним краткую беседу. Ее содер
жание зависит от того, познакомился ли я
предварительно с данными анамнеза и клинико
лабораторного обследования больного по исто
рии болезни или амбулаторной карте. Но всегда
исследование начинается с выяснения нужных
анамнестических сведений. В ряде случаев необ
ходимо самому осмотреть больного.
Беседовать нужно мягко, спокойно и дело
вито. Больной иногда доверяет врачу свои ду
шевные переживания и даже сокровенные
тайны. Это обязывает быть чутким и внима
тельным. На все вопросы надо отвечать. Отве
ты должны быть ободряющими, вселяющими
надежду. Стараясь не прерывать высказыыва
ний больного, надо их направлять. При этом
пациента надо называть не по фамилии, а по
имени и отчеству. В беседе следует сообщить
больному о самой процедуре, предупредить о
возможных ощущениях (дискомфорте, боли),
о действии персонала и самого пациента во
время исследования. “Если больному после
беседы с врачом не становится легче, – это не
врач” (В.М. Бехтерев).
В кабине для раздевания пациент может
снять одежду, обнажив указанную ему часть
тела, и переодеться в принесенный им халат
или в больничный свежий халат. Двери каби
ны должны быть достаточно широкими для
инвалидных кресел. При необходимости со
трудник кабинета или сопровождающее паци
ента лицо оказывает ему помощь при переоде
вании. Маршрут дальнейшего движения паци
ента должен быть кратчайшим. Запрещен
лишь проход его в процедурную через комнату
управления.
В процедурной комнате все должно быть
подготовлено к исследованию: фиксаторы,
держатели, компрессионные устройства, при
боры для приготовления контрастной взвеси,
чистое белье, салфетки, необходимые кон
трастные средства, инструментарий. Для ряда
исследований необходимо иметь столик для
размещения приборов, шприцев, стерильного
материала и т.д. В кабинетах для ангиографии
и интервенционных процедур подготавливают
приборы регистрации функций пациента для
мониторинга его состояния во время вмеша
тельства. В рентгеновском кабинете до начала
рентгенографии следует протереть штатив ап
парата, установить на пульте управления тех
42
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 3 2002
нические условия съемки, приготовить кассе
ты и защитные приспособления и лишь затем
пригласить пациента и помочь ему принять
нужное положение относительно штатива.
Для маленьких детей даже прибегают к согре
ванию кассеты, а иногда и столаштатива. По
сле исследования проводят влажную сани
тарную обработку частей штатива, к которым
прилегало тело больного, 0,1% раствором
хлорамина или 96° спиртом.
В кабинете и в процедурной комнате долж
ны находиться лишь необходимые сотрудни
ки, которых надо представить пациенту.
На присутствие в кабинете студентов или ор
динаторов надо заранее заручиться согласием
пациента. В пультовой рентгеновского каби
нета запрещается пребывание больных в от
сутствие медицинского персонала. При рент
генографии на цифровой рентгеновской уста
новке врач или рентгенолаборант наблюдает
за пациентом через смотровое окно, обраща
ясь к нему с указаниями через переговорное
устройство. В кабинете не допускаются посто
ронние разговоры, в том числе по телефону;
все это влияет на психику больного.
При рентгеноскопии не следует говорить о
плохой центрировке трубки, о неисправности
диафрагмы, а также указывать на флюороско
пический или телевизионный экран, коммен
тируя изображение. Доброе слово врача может
облегчить страдания больного, но неосторож
ные выражения могут явиться источником
серьезного беспокойства. Например, такие
термины, как “обызвествленный очаг”, “вил
ка Люшки”, “капельное сердце”, “лежачее
сердце”, могут быть неправильно оценены па
циентом. Врач и больной часто поразному
понимают слово “хронический”. (“А, уже хро
ническое неизлечимое заболевание”, – пола
гает больной.) Лучевое изображение в присут
ствии больного можно изучать, но не обсуж
дать. В частности, надо на время забыть слово
“интересный случай”. Пациент – всегда лич
ность, а не безличный “случай”. Его оскорбит
невнимание к нему как к человеку. К сожале
нию, “мы часто видим, как легко практичес
кие врачи привыкают не считаться с различ
ными особенностями психических пережива
ний своих больных” (И. Вайнберг).
В конце рабочего дня осуществляют влаж
ную уборку кабинета. После обслуживания
больных с нагноительным процессом или ин
фекционным заболеванием производят убор
ку процедурной с дезинфекцией помещения и
столаштатива рентгеновской установки.
5. Техника безопасности и радиационная
защита пациентов и сотрудников
В радиологическом отделении должны
строго соблюдаться правила радиационной
безопасности. В России они определены ря
дом государственных документов (Федераль
ный закон “О радиационной безопасности на
селения”, “Нормы радиационной безопаснос
ти – НРБ99”, СанПиН99). В частности,
согласно СанПиН99 установлены нормы
предельно допустимых дозовых нагрузок на
персонал и необходимость регистрации доз
облучения пациентов. По требованию паци
ента ему предоставляется полная информация
об ожидаемой или полученной им дозе облу
чения и о возможных последствиях облучения.
Регистрация лучевой нагрузки в медицинских
документах предохраняет врача от претензий
больных, которые изза существующей в обще
стве радиофобии необоснованно опасаются
вредного действия излучения. К лучевым ис
следованиям, связанным с применением иони
зирующих излучений, допускаются только ли
ца, получившие специальную подготовку по
радиационной безопасности.
Как указывалось выше, каждое лучевое ис
следование должно производиться только по
строгим клиническим показаниям. Требуется
добиваться высокого качества рентгеновских
снимков, чтобы избежать их дублирования и
тем самым увеличения лучевой нагрузки.
С особым вниманием должны учитываться
последствия облучения в педиатрической
практике, так как дети больше подвержены
риску последствий облучения. Профилакти
ческие рентгенологические исследования не
допускаются беременным и детям до 14 лет, а
радионуклидные процедуры – детям до 16 лет,
беременным и кормящим матерям.
В целях снижения лучевых нагрузок приме
няют защитные устройства: ширмы, рентгено
защитные шапочки, воротники (пелерины),
нарукавники, фартуки, жилеты, передники и
юбки, перчатки, средства защиты мужских и
женских гонад. В первую очередь экранирова
нию подлежат область таза, щитовидной желе
зы, глаз, особенно у лиц детородного возраста.
Исследования женщин в детородном возрасте
рекомендуется проводить в первой декаде
менструального цикла. Рабочие места персо
нала в рентгеновском кабинете должны распо
лагаться в максимальном удалении от источ
ника излучения. В радионуклидной лаборато
рии сотрудники используют средства индиви
дуальной защиты – спецодежду, фартуки,
нарукавники, бахилы, перчатки, а также дис
танционный инструментарий.
6. Особенности приема
и обслуживания детей
Работники радиологических отделений и
кабинетов, в которых проводится прием детей,
должны обладать опытом в обращении с ними,
особенно маленькими, и любовью к детям.
Предпочтительно, чтобы обязанности лабо
ранта выполняла женщина, так как на нее не
редко возлагается подготовка ребенка к про
цедуре. В частности, маленького ребенка надо
умело, легко и осторожно освободить от пеле
нок, одежды, посадить в креслице и по оконча
нии исследования вновь одеть и завернуть.
Холл для ожидания должен быть светлым,
снабжен специальной мебелью для детей раз
ного возраста и мебелью для сопровождающих
лиц (рис. 1). На стенах могут быть цветные
панно с изображением любимых детьми геро
ев, на столиках – популярные книжки для де
тей, цветные и звуковые игрушки. Весь рекви
зит и само помещение надо часто убирать и
чистить. Срок ожидания должен быть мини
мальным. Ожидание утомляет ребенка и за
ставляет беспокоиться мать, что также сказы
вается на ребенке. Достаточно заплакать одно
му малышу, как это вызывает сочувственный
отклик у остальных.
В подходе к детям и при выборе методики
исследования приходится прежде всего учи
тывать возраст: грудной (до 1 года), ранний
детский (от 1 года до 3 лет), дошкольный (от 3
до 7 лет), младший, средний и старший
Рис. 1. Холл ожидания для детей с родителями.
По G.A. Sharko (1987).
43
№ 3 2002
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Организация работы радиологической службы
Рис. 2. Рентгенография легких детей от 3 до 7 лет.
По G.A. Sharko (1987).
Рис. 3. “Люлька” для рентгенографии маленьких де
тей, сконструированная в Научнопрактическом
центре медицинской радиологии г. Москвы.
школьный возраст (7–12, 12–14, 14–18 лет).
Самые маленькие дети, недавно принятые на
госпитальное лечение, тревожны и возбужде
ны. В первые часы или даже дни госпитализа
44
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 3 2002
ции ребенок часто кричит и плачет, зовет мать
и отвергает все попытки к сближению. Позд
нее он нередко впадает в состояние апатии.
Таких детей желательно обследовать в присут
ствии родителей или сопровождающих лиц
(но не моложе 18 лет – по соображениям ра
диационной безопасности). Всем помогаю
щим лицам предоставляются средства инди
видуальной защиты от действия ионизирую
щего излучения. Если взаимопонимания с ре
бенком не удается достигнуть, то приходится
прибегать к его иммобилизации и к седатив
ным средствам (в частности, при компьютер
ной и магнитнорезонансной томографии).
При рентгенологическом исследовании детей
раннего возраста применяют специальные
мешкификсаторы и ряд других вспомогатель
ных приспособлений (рис. 2, 3). Исследование
новорожденных и недоношенных детей осу
ществляют в защитных кувезах. Конечно,
весьма важен контакт с родителями, если они
присутствуют при исследовании.
Прием рекомендуется производить в утрен
ние часы, пока дети не утомлены какимилибо
процедурами в клинических и лабораторных
подразделениях. Во всяком случае надо стре
миться выполнять лучевые процедуры до ос
мотра другими врачами, до перевязок, пунк
ций, инъекций. Маленьких детей не рекомен
дуется будить специально для лучевого иссле
дования. Кроме того, их целесообразно
исследовать через некоторое время после
кормления, когда они наиболее спокойны.
В кабинете радиолога и в процедурной
должна поддерживаться равномерная темпе
ратура в пределах 20–22°C, чтобы можно было
догола раздевать детей, не опасаясь их охлаж
дения. В кабинете должен быть горшочек для
детей. Стол для раздевания ребенка должен
быть снабжен мягким матрасиком, обшитым
клеенкой. В креслице маленького ребенка уса
живают завернутым в чистую теплую пеленку.
У врачарентгенолога должны быть чистые
фланелевые перчатки, надеваемые поверх
рентгенозащитных перчаток. Все приборы,
штативы аппаратов, рентгеновские кассеты
подлежат постоянной дезинфекции во избе
жание внутрибольничной инфекции.
Как родителям, так и более старшим детям
необходимо подробно объяснить порядок вы
полнения процедуры. При этом следует учи
тывать, что старшие дети живо интересуются
своим состоянием и запоминают каждое сло
во, услышанное в кабинете. Подросток может
многое не понять и истолковать неправильно.
Поэтому следует не подчеркивать тяжесть за
болевания, а, наоборот, вселять уверенность в
благоприятном исходе. В психологическом
плане часто полезна беседа с подростком о его
домашних и школьных делах.
Многие дети очень активны. Их нельзя ос
тавлять одних у аппарата или на штативе луче
вой установки. В кабинете обязательно стро
гое соблюдение требований радиационной
безопасности, указанных выше. Обязательно
должны иметься экраны всех размеров для за
щиты гонад, как для девочек, так и для маль
чиков.
7. Период после лучевого исследования
В процессе лучевого исследования или не
посредственно после него состояние пациента
может ухудшиться, в том числе в результате
побочных эффектов. Обычно это функцио
нальные сдвиги, которые не выходят за преде
лы физиологических колебаний и безвредны
для больных (при введении контрастных пре
паратов может ощущаться прилив крови к го
лове, жар в теле, иногда легкая тошнота). Тем
не менее, лучевой диагност должен предупре
дить о них пациента. В частности, многие
больные, в особенности маленькие дети, с тру
дом переносят пребывание в гентри компью
терного томографа и в туннеле магнитнорезо
нансного томографа закрытого типа. Помимо
психологической подготовки при необходи
мости проводится медикаментозная подготов
ка. Однако при некоторых рентгенологичес
ких процедурах могут возникнуть опасные для
жизни и здоровья пациента осложнения. Из
вестны случаи смерти, наступившей в резуль
тате рентгенологического исследования. Сле
довательно, каждый врач должен быть озна
комлен с подобными осложнениями и средст
вами их предотвращения и лечения.
В рентгеновском кабинете необходимо
иметь набор приборов и медикаментов для
оказания первой помощи при аллергических
реакциях, острой дыхательной недостаточнос
ти, внезапной остановке сердца, а также меха
нической или электротравме. Все средства
должны быть четко маркированы и размеще
ны в специальном шкафу или передвижном
блоке. Здесь же целесообразно хранить крат
кие инструкции по применению указанных
средств.
Персонал отделения должен быть подго
товлен к оказанию первой медицинской по
мощи при обмороке, коллапсе дыхания, оста
новке сердца, кровотечении и т.д. Должен
быть четко отработан механизм вызова реани
мационной бригады и доставки пациента в
реанимационное отделение. Должно быть
предусмотрено помещение, в котором паци
ент может задержаться в связи с возникнове
нием реакции на примененные медицинские
процедуры. После оказания помощи больному
врач должен занести все сведения о побочных
явлениях и осложнениях в историю болезни
или амбулаторную карту и скрепить своей
подписью.
Но и при отсутствии непосредственных не
приятных реакций врач должен в самой кор
ректной и мягкой форме поставить пациента в
известность о том, какие нарушения иногда
возникают после исследования. Пациент дол
жен знать, какие меры в этом случае надо при
нять и к кому обратиться за помощью, если
она окажется необходимой.
В период, когда врач ожидает рентгенов
ские снимки, компьютерные томограммы или
сцинтиграммы и повторно анализирует кли
нические и лабораторные данные, пациенту
указывают, где находятся комната отдыха,
ближайший туалет, кафетерий, телефонавто
мат. До ухода пациента врач не должен поки
дать кабинет.
По окончании исследования пациент имеет
право узнать его результаты. Поэтому обяза
тельна заключительная беседа с ним и оформ
ление протокола исследования. Соответству
ющая информация вносится в электронную
базу данных. Амбулаторному больному врач
сразу оформляет письменное или печатное за
ключение и выдает его с необходимыми пояс
нениями и твердыми копиями изображений
(рентгенограммы на пленке выдаются после
просушивания и маркировки). Значение ин
дивидуальной эффективной дозы указывается
в листе учета дозовых нагрузок. Этот лист
вклеивается в амбулаторную карту, в журнал
учета рентгенологических исследований или в
историю развития ребенка. Если требуются
дополнительные исследования (например, с
применением других лучевых методов), то сле
дует указать на их возможность в этом же или
другом медицинском учреждении. При плат
ных услугах пациенту перед уходом выдается
квитанция (в лучевом отделении или в регист
ратуре). Стационарному больному заключе
ние вписывают в историю болезни или вводят
в электронную отделенческую и больничную
сеть, извещая об этом лечащего врача.
45
№ 3 2002
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Организация работы радиологической службы
При необходимости лучевой диагност от
кладывает оформление заключения до беседы
с лечащим врачом или сообщает пациенту о
необходимости консультации с более опыт
ным лучевым специалистом. При этом не сле
дует обсуждать возможные предположения,
чтобы не создать у больного опасений в своей
некомпетентности.
8. Пожелания и предложения пациентов
В буклете Британского королевского ра
диологического колледжа отмечается, что
подлинная оценка эффективности работы ра
диологического отделения – это мнение паци
ентов. Большинство из них готово высказать
пожелания по улучшению обслуживания
больных. В буклете указано на целесообраз
ность создания инициативной группы паци
ентов, замечания которых следует суммиро
вать. Разумеется, важно также учитывать пред
ложения персонала лучевого и других отделе
ний лечебнопрофилактического учреждения,
направленные на лучшую организацию рабо
ты и обслуживания больных.
Вместо заключения
Признаться, мне было нелегко писать эту
статью, учитывая нынешнее материальнотех
ническое оснащение большинства отделений
и кабинетов лучевой диагностики и устарев
шую систему подготовки кадров лучевых спе
циалистов. Вспомнились жесткие слова Вла
димира Маяковского:
И мне агитпроп в зубах навяз,
И мне бы строчить романсы на вас,
Доходней оно и прелестней.
Но я себя смирял, становясь
На горло собственной песне.
Но независимо от того, понравятся или нет
читателям скучноназидательные периоды
данного эссе, мы обязаны стремиться соеди
нить лучшие врачебные традиции отечествен
ной медицины с организационными и техно
логическими реалиями современной и пред
видимой лучевой диагностики.
Профессоррентгенолог В.И. Скотников
прислал мне стихотворение неизвестного ав
тораврача; в нем есть такие трогательные
строки:
У нас профессия такая,
Что станет до последних дней
Твоею болью боль чужая,
А радость – радостью твоей.
Выступая на съезде французских врачей,
Андре Моруа произнес: “Медицинская наука
станет еще точней, ее оснащение приумно
жится, но рядом с ней, как и сегодня, будет
стоять, сохранит свое место в медицине врач
классического типа – тот, чьим призванием
останется человеческое общение с пациентом.
И, как прежде, он будет утешать страждущих и
ободрять павших духом… И жизнь врача оста
нется такой же, как и сегодня, – трудной, тре
вожной, героической и возвышенной”.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Образец информационного листка
ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТОК
Медицинское учреждение (название, адрес, телефон, факс, электронная почта)
Отделение лучевой диагностики
Руководитель отделения (фамилия, ученая степень). Телефон отделения.
РЕТРОГРАДНОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
(ИРРИГОСКОПИЯ, ИРРИГОГРАФИЯ)
Ретроградное контрастирование толстой кишки (ирригоскопия, ирригография) – важный метод рентге
нологической оценки состояния толстой кишки путем ее заполнения контрастной массой. С помощью ир
ригоскопии устанавливают положение, форму, величину и смещаемость всех отделов толстой кишки, со
стояние стенки кишки и, в том числе, ее слизистой оболочки. Метод позволяет распознавать воспалитель
ные и опухолевые поражения толстой кишки и их осложнения – изъязвления, сужения, непроходимость.
Основными показаниями к ирригоскопии являются: воспалительные и опухолевые заболевания, подозре
ние на дивертикулы и полипы толстой кишки, длительные упорные запоры, кишечные кровотечения, бо
ли в животе неясного происхождения, признаки непроходимости толстой кишки. Ирригоскопия не пока
зана при остром воспалении дивертикула (дивертикулите), тяжелом колите, а также в течение 6–7 дней по
сле глубокой биопсии толстой кишки. Назначение на ирригоскопию осуществляет лечащий врач.
46
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 3 2002
Подготовка пациента включает бесшлаковую диету в течение 2–3 дней. В полдень накануне исследова
ния необходимо принять внутрь (выпить) 30 г касторового масла. В тот же день вечером, а также утром до
исследования следует произвести несколько очистительных клизм (до чистых промывных вод). При выра
женном метеоризме (скоплении газа в кишечнике) принимают по одной таблетке карболена 1–3 раза в
день. Допустима подготовка к ирригоскопии с помощью специальных фирменных препаратов. В этом слу
чае придерживаются прилагаемой к препаратам инструкции. Утром в день исследования надо явиться в
рентгеновский кабинет натощак.
Ирригоскопия – безопасная и, как правило, безболезненная процедура. Пациент располагается на сто
ле для рентгенографии на спине или на боку по указанию врача. В зависимости от показаний врач может
начать с пальцевого исследования прямой кишки. Затем в прямую кишку вводят смазанный вазелиновым
маслом наконечник аппарата (клизмы) для заполнения кишечника водной взвесью сульфата бария, подо
гретой до 33–35°C. Эта контрастная масса совершенно безвредна. По ходу исследования врач может при
менять введение в толстую кишку воздуха, производить рентгеноскопию и рентгенографию. По просьбе
врача пациент переходит в туалет, где максимально опорожняет кишечник. Затем производят дополни
тельные рентгеновские снимки для изучения состояния слизистой оболочки кишки.
Ирригоскопия продолжается от 20 до 60 мин. Готовые снимки, протокол исследования или заключе
ние врача выдаются амбулаторному пациенту на руки.
ПО СТРАНИЦАМ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛОВ И ИНТЕРНЕТА
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
ПРИ ЛИПОМАТОЗЕ ШЕИ
M. Del Mar Munoz et al. в журнале
Radiologia (2001. V. 43. № 1) в коротком и
хорошо иллюстрированном сообщении
осветили КТкартину липом и диффуз
ного липоматоза шеи. Они наблюдали
20 пациентов в возрасте от 2 до 69 лет с
подобными поражениями. При КТ пра
вильный диагноз был поставлен во всех
случаях, что позволило уточнить лечеб
ную тактику. Очень важно, что с учетом
клинической картины по компьютерным
томограммам удалось определить те слу
чаи, в которых не требовалось хирурги
ческого вмешательства.
МЕККЕЛЕВ ДИВЕРТИКУЛ:
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
V. Miele et al. (Radiologia Medica. 2001.
V. 101. № 4) сообщили о трудностях луче
вой диагностики меккелева дивертикула,
осложненного явлениями острого живо
та. Авторы обследовали 11 пациентов
разного возраста (от 5 до 69 лет). Обзор
ная рентгенография была применена в
8 случаях, ультразвуковое исследование –
в 5 и компьютерная томография – в 9.
С помощью обзорных снимков удава
лось определить кишечную непроходи
мость или перфорацию кишки. УЗИ поз
волило обнаруживать скопления жидко
сти в тазу, утолщение стенки пораженно
го сегмента и инвагинацию кишки.
Наиболее полные сведения авторы полу
чили при КТ благодаря обнаружению
интралюминальной инвагинации мекке
лева дивертикула и утолщения стенки
кишки в данной области.
$100$100$100$100$100$100$100$100$100$100$100$
ЮМОР
Единственный способ сохранить здоровье – есть
то, что не любишь, пить то, что не нравится, и де
лать то, чего не хочется делать.
Марк Твен
Если ты не можешь никак найти время для отдыха,
тебе очень скоро придется найти время для лече
ния.
Дж. Уэйнмейкер
Массаж – лучшее средство похудеть, особенно для
массажиста.
– В рецептах врачи пишут так неразборчиво, что я
по своему езжу на транспорте, прохожу в кино, а
сейчас хлопочу о прибавке к пенсии!
Некий сельский врач пошел в соседнюю деревню к
больному и взял со скуки ружье, чтобы поохотиться в
пути. Надо было видеть ту картину, когда он пришел
с ружьем в деревню и спросил: “Где тут больной?..”
“Справка дана Ивановой А.В. в том, что она с
1985 г. страдает недержанием мочи, о чем свиде
тельствуют соседи, проживающие ниже”.
NN
“Справка дана Сидоровой В.И. в том, что она здо
рова и может продолжать лечение”.
– Итак, больной, когда вы впервые заметили, что
получаете удовольствие от уплаты налогов?
Моя жена стала ходить к диетологу и за два месяца
сбросила 300 долларов.
Роберт Орбен
47
№ 3 2002
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА