Информированное согласие на операцию/манипуляцию - До 16-ти

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ/МАНИПУЛЯЦИЮ
(оториноларингология)
Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать
информацией для принятия решения о вмешательстве. И вовсе не означает освобождение исполнителя
медицинской услуги от ответственности за ее ненадлежащее оказание.
Я,___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя пациента-ребенка, находящегося на лечении в Детском медицинском центре «До 16-ти»)
на основании статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации», получив разъяснения по поводу предстоящей манипуляции,
уполномочиваю врача
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача полностью)
и даю добровольное согласие на проведение моему ребенку
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента- ребенка)
операции/манипуляции ________________________________________________________________________.
Решение вопроса о методе и объеме операции/манипуляции доверяю лечащему врачу.
Мне объяснены и понятны суть заболевания моего ребенка, опасности, связанные с дальнейшим
развитием этого заболевания.
Я согласен(а) с тем, что количество и состав процедур будет определяться лечащим врачом в
соответствии с имеющимися показаниями и противопоказаниями.
Полностью ясными и осознанными для меня являются следующие положения:
1. Во время операции/манипуляции могут возникнуть непредвиденные ситуации и осложнения, требующие
медицинской
помощи,
а
также
обстоятельства,
препятствующие
выполнению
данной
операции/манипуляции или выявиться ситуация, требующая изменения плана операции/манипуляции. В
связи с этим уполномочиваю врача выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство,
которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением неопределенных ситуаций.
2. Во время операции/манипуляции или после нее могут возникнуть такие осложнения как боль в горле,
кровотечение, обострение хронического воспаления лор-органов, нагноение раны, повышение температуры
тела, затруднение носового дыхания, нарушение слуха, длительное образование корок в носу, тошнота и
рвота, рубцовые изменения слизистой, возникновение воспалительных процессов в миндалинах,
заглоточном пространстве, регионарных лимфатических узлах и др., что потребует дополнительных
вмешательств и лечения.
Я осведомлен(а) обо всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после
операции.
Я согласен(а), что операция/манипуляция моему ребенку может выполняться с применением местной
анестезии (Лидокаин ), я также осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии.
Я осведомлен(а) о том, что любое введение лекарственных средств может привести к
анафилактическому шоку.
ЛИДОКАИН:
Со стороны нервной системы и органов чувств: эйфория, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, светобоязнь, невротические реакции,
головная боль, тревожность, шум в ушах, диплопия, судороги, тремор, сонливость, парестезии, дезориентация, спутанность сознания. Паралич
дыхательных мышц, остановка дыхания, блок моторный и чувствительный, респираторный паралич (чаще развивается при субарахноидальной
анестезии).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, коллапс, тахикардия - при введении с вазоконстриктором,
периферическая вазодилатация, брадикардия (вплоть до остановки сердца).
Со стороны мочевыделительной системы: при анестезиях — непроизвольное мочеиспускание.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота; при анестезиях — непроизвольная дефекация.
Со стороны крови: метгемоглобинемия.
Местные реакции: при спинальной анестезии - боль в спине; при эпидуральной анестезии - случайное попадание в субарахноидальное пространство.
Аллергические реакции: крапивница, зуд, анафилактический шок.
Прочее: жар, ощущение холода; при анестезиях — стойкая анестезия, угнетение дыхания, вплоть до остановки, гипотермия; при применении в
офтальмологической практике — раздражение конъюнктивы, при длительном применении - эпителиопатия роговицы.
В случае возникновения неотложных ситуаций даю согласие на госпитализацию моего ребенка в
специализированное лечебное учреждение.
Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, в том
числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо
всех перенесенных моим ребенком и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и
производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на
моего ребенка во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а)
правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я предупрежден(а) о режиме послелечебного поведения и возможных последствиях при нарушении
режима, а также при возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.
Я удостоверяю, что текст данного информированного согласия мною прочитан, полученные
объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и даю добровольное согласие
на проведение операции/манипуляции моему ребенку.
Мы просим Вас внимательно отнестись ко всем просьбам и назначениям врача. Их строгое выполнение залог безопасности Вашего ребенка во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
В ходе операции врач, имея достаточную квалификацию и подготовку для выполнения предстоящей
операции/манипуляции, максимально проявит свою профессиональную компетентность, навыки и знания.
"_____" ___________ 201__г.
Законный представитель пациента-ребенка _____________ /_______________________________/
(подпись)
(Ф.И.О)
Лечащий врач ______________ /_______________________________/
(подпись)
(Ф.И.О)