full-pdf - Клиническая физиология кровообращения
реклама
Клиническая физиология кровообращения Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya Рецензируемый научно-практический журнал Выходит один раз в квартал Основан в 2004 г. Clinical Physiology of Circulation Peer Reviewed Scientific Practical Journal Published once in three months Founded in 2004 3 •2013 Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации и рекомендуемых для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук по медицине и биологическим наукам Журнал включен в Российский индекс научного цитирования НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН ì˜Â‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ îÉÅì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡» êÄåç ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛ ‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸ àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.2001 „. ÇÒ ԇ‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸ ˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇ ‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛Ú‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸ ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl ‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚ¡·ı, ÌÂÒÛÚ ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË Ä‰ÂÒ Â‰‡ÍˆËË 119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8 çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç, éÚ‰ÂÎ ËÌÚÂÎÎÂÍÚۇθÌÓÈ ÒÓ·ÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚË íÂÎÂÙÓÌ Â‰‡ÍˆËË (499) 236-92-87 î‡ÍÒ (499) 236-99-76, 236-92-87 E-mail: izdinsob@yandex.ru http: //www.bakulev.ru ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó Â„ËÒÚ‡ˆËË Ò‰ÒÚ‚‡ χÒÒÓ‚ÓÈ ËÌÙÓχˆËË èà ‹ 77-16885 ÓÚ 24.11.2003 „. Главный редактор Л.А. БОКЕРИЯ Редакционная коллегия Т.Б. Аверина, А.В. Гавриленко, Д.Ш. Газизова, С.В. Горбачевский, М.В. Затевахина, Г.В. Лобачёва (зам. главного редактора), Р.М. Муратов (зам. главного редактора), Е.С. Никитин, Н.О. Сокольская, М.В. Шумилина (зам. главного редактора) Редакционный совет В.А. Быков, В.А. Лищук, Л.А. Пирузян, К.В. Судаков ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ê‡‰ËÓÌÓ‚‡ Ç.û. íÂÎ. (499) 236-92-87 ãËÚ‡ÚÛÌ˚ ‰‡ÍÚÓ˚, ÍÓÂÍÚÓ˚ ÄÌÚÓÌÓ‚‡ à.Ç., äËËÎÂÌÍÓ Ä.å. äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇ Ë „‡Ù˘ÂÒ͇fl Ó·‡·ÓÚ͇ χÚ¡· çÂÔÓ„Ó‰Ë̇ å.Ç., ëÎ˚¯ é.Ç., ïÓÏflÍÓ‚‡ Ö.í. çÓÏ ÔÓ‰ÔËÒ‡Ì ‚ Ô˜‡Ú¸ 21.10.2013 îÓÏ‡Ú 60×88 1/8 è˜. Î. 10,50 ì˜.-ËÁ‰. Î. 10,29 ìÒÎ. Ô˜. Î. 8,43 éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç 119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8 ÚÂÎ. (499) 236-92-87 äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ÙËÁËÓÎÓ„Ëfl ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl 2013. ‹ 3. 1–84 ISSN 1814–6910 íË‡Ê 500 ˝ÍÁ. èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 84549 Editor-in-Chief L.A. BOCKERIA Editorial Board T.B. Averina, A.V. Gavrilenko, D.Sh. Gazizova, S.V. Gorbachevskiy, M.V. Zatevakhina, G.V. Lobacheva (Assistant Editor), R.M. Muratov (Assistant Editor), E.S. Nikitin, N.O. Sokol’skaya, M.V. Shumilina (Assistant Editor) Editorial Council V.A. Bykov, V.A. Lishchuk, L.A. Piruzyan, K.V. Sudakov СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS Нарушения венозного церебрального кровообращения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Материалы школы-семинара Куликов В.П., Дическул М.Л., Жестовская С.И. Информативность допплерографической оценки церебральной венозной реактивности при различных вариантах нарушения оттока крови от мозга Абрамова М.Ф. Церебральный венозный кровоток. Вопросы нормы, патологии, диагностики в детском возрасте. Особенности ведения пациентов в амбулаторных условиях Колотик-Каменева О.Ю., Белова Л.А., Машин В.В., Абрамова В.В., Сапрыгина Л.В., Бурцев С.В. Состояние церебральной венозной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией с конституциональной венозной недостаточностью в процессе нейропротективной терапии Семенов С.Е., Молдавская И.В., Коваленко А.В., Хромов А.А., Хромова А.Н., Жучкова Е.А., Шатохина М.Г. Оценка рутинных топоморфометрических критериев мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике негеморрагического инсульта, вызванного церебральным венозным тромбозом Cerebral Venous Circulation Disturbances in Patients with Cardiovascular Pathology. Workshop Materials Shumilina M.V. Venous circulation disturbances in patients with cardiovascular pathology 5 Kulikov V.P., Dicheskul M.L., Zhestovskaya S.I. Informativity of dopplerographic evaluation of cerebral venous reactivity in different types of disturbances of venous blood outflow from the brain 17 22 Abramova M.F. Cerebral venous blood flow. Concepts of normality, pathology and diagnosis in childhood. Particularities of management of patients in the outpatient setting 28 Kolotik-Kameneva O.Yu., Belova L.A., Mashin V.V., Abramova V.V., Saprygina L.V., Burtsev S.V. Condition of cerebral venous hemodynamics in patients with hypertonic encephalopathy with constitutional venous insufficiency in the process of neuroprotective therapy Semenov S.E., Moldavskaya I.V., Kovalenko A.V., Khromov A.A., Khromova A.N., Zhuchkova E.A., Shatokhina M.G. Evaluation of routine topo-morphometric criteria of multispiral computed tomography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of nonhemorrhagic stroke, caused by cerebral venous thrombosis 37 Обзоры Бокерия Л.А., Таскина В.Ю. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе расстройств мозгового кровообращения при фибрилляции предсердий Reviews 46 Bockeria L.A., Taskina V.Yu. Endothelial dysfunction in the pathogenesis of disorders of cerebral circulation in atrial fibrillation КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Шумилина М.В. Нарушения венозного кровообращения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией 3 4 СОДЕРЖАНИЕ Клиническая физиология сердца Рогова Т.В., Бокерия Л.А., Асланиди И.П. Ишемическое ремоделирование левого желудочка при аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочного ствола Clinical Physiology of the Heart Rogova T.V., Bockeria L.A., Aslanidis I.P. Ischemic left ventricular remodeling in anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk 57 Клиническая физиология регионарного кровообращения Аракелян В.С., Гидаспов Н.А., Колесников Я.Г., Гамзаев Н.Р., Шумилина М.В., Бортникова Н.В., Букацелло Р.Г., Головинова Е.В. Критический стеноз артерии единственной функционирующей почки: открытая хирургия или стентирование – какова разница? Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Макаренко В.Н., Гецадзе Г.Г., Сергуладзе Т.Н., Двалишвили E.Р. Сравнительная оценка диагностической эффективности различных лучевых методов исследования брахиоцефальных артерий Clinical Physiology of Regional Blood Flow Arakelyan V.S., Gidaspov N.A., Kolesnikov Ya.G., Gamzaev N.R., Shumilina M.V., Bortnikova N.V., Bukatsello R.G., Golovinova E.V. Critical artery stenosis of a single functioning kidney: open surgery or stenting – what is the difference? 65 71 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Краткие сообщения Bockeria L.A., Aslanidis I.P., Makarenko V.N., Getsadze G.G., Serguladze T.N., Dvalishvili E.R. Comparative evaluation of the diagnostic efficiency of different radiological methods of the examination of brachiocephalic arteries Brief Reports Моллаев Э.Б., Есенеев М.Ф., Валиева Р.Р., Гветадзе И.А. Хирургическое лечение тандемного стеноза брахиоцефальных артерий 76 Mollaev E.B., Eseneev M.F., Valieva R.R., Gvetadze I.A. Surgical treatment of tandem stenosis of the brachiocephalic arteries Новые правила для авторов 80 New rules for authors НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 5 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. Материалы школы-семинара © М.В. Шумилина, 2013 УДК 612.134-005:616.1 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ М.В. Шумилина ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Шумилина Маргарита Владимировна, доктор мед. наук, заведующая группой УЗ-исследований сердечнососудистой и органной патологии; e-mail: shumilinamv@yandex.ru Нарушения венозного оттока могут вызывать развитие острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения (инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия, мигрень и др.), цереброишемическую и вазоренальную артериальную гипертензию, венозную стенокардию, патологию глаз, в частности глаукому нормального давления. Нарушения венозного оттока могут быть обусловлены: 1) регионарной флебогипертензией при регионарной патологии вен; 2) системной флебогипертензией при нарушениях центральных механизмов венозного оттока; 3) функциональной флебогипертензией. Ключевые слова: нарушения венозного оттока; головная боль; нарушения мозгового кровообращения; глаукома; артериальная гипертензия; венозная стенокардия; венозное давление. VENOUS CIRCULATION DISTURBANCES IN PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR PATHOLOGY A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Shumilina Margarita Vladimirovna, MD, Chief of Group for Diagnostic Ultrasonography of Cardiovascular and Organ Pathology Venous outflow impairment can lead to development of acute and chronic cerebral circulation disorders (stroke, discirculatory encephalopathy, migraine and others), cerebral ischemic and renovascular arterial hypertension, venous angina, ocular pathology including normal tension glaucoma. Venous outflow impairment can be caused by: 1) regional venous hypertension in the presence of regional venous pathology; 2) systemic venous hypertension in the presence of disorders of venous outflow central mechanisms; 3) functional venous hypertension. Key words: venous outflow impairment; headache; cerebral circulation disorders; glaucoma; arterial hypertension; venous angina; venous pressure. При хроническом венозном полнокровии наблюдаются длительное замедление кровотока, хроническая тканевая гипоксия с дистрофией, атрофией или некрозом клеток. Повышение сосудистой проницаемости приводит к отеку, плазморрагии тканей с развитием хронической недостаточности лимфатической системы, к диапедезным кровоизлияниям. Параллельно происходит активация фибробластов, усиление синтеза гликозаминогликанов и развитие склероза [1]. При оценке перфузии органа обычно рассматривают только артериальную патологию с соответствующим снижением артери- ального притока. Естественно, объемный кровоток в сегменте (Q) снижается при уменьшении артериовенозного градиента давления при уменьшении артериального давления (Ра): Q = (Ра – Pv)/(Rseg + Rp), где Ра – давление в артериальном отделе сегмента, Pv – давление в венозном отделе сегмента, Rseg – сегментарное сопротивление, Rp – периферическое сопротивление. Однако повышение венозного давления (Рv) также ведет к нарушению венозно-артериального баланса, снижению перфузионно- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 M.V. Shumilina КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 6 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ го давления, снижению перфузии органа. Такой механизм может лежать в основе развития гипоксии и ишемии любого органа (мозга, почки, сердца, глаза и т. д.), а также способствовать развитию компенсаторных, симптоматических артериальных гипертензий (цереброишемической, вазоренальной). При повышении венозного давления «гемодинамически незначимый» ранее стеноз артерии, не обеспечивая необходимого перфузионного давления, становится гемодинамически значимым [2]. У пациентов с исходными нарушениями венозного оттока и, например, после каротидных эндартерэктомий также наблюдается венозно-артериальный дисбаланс с разными клиническими проявлениями. Поэтому, планируя реконструкции артериальной системы, необходимо активизировать и венозный отток. Объем медицинской литературы, посвященной поражениям сосудистой системы, велик, но рассматривается в ней в основном патология артериального русла. Из заболеваний венозной системы наиболее изучены тромбозы и мальформации. Однако сегодня мы уже выделяем несколько других клинических проявлений нарушений венозного кровообращения. Помимо венозной недостаточности нижних конечностей нарушения венозного оттока могут вызывать развитие острых и хронических нарушений мозгового кровообращения (ОНМК, ХНМК), цереброишемическую и вазоренальную артериальную гипертензию, глаукому нормального давления, венозную стенокардию (рис. 1). Нарушения венозного оттока могут быть обусловлены: 1) регионарной флебогипертензией при регионарной патологии вен; 2) сис- Нарушения венозного оттока ХВН нижних конечностей ОНМК, ХНМК Цереброишемическая артериальная гипертензия Венозная стенокардия Вазоренальная артериальная гипертензия Глаукома нормального давления Рис. 1. Клинические проявления нарушений венозного оттока темной флебогипертензией при нарушениях центральных механизмов венозного оттока; 3) функциональной флебогипертензией. К нарушению центральных механизмов венозного оттока (присасывающее действие грудной клетки и правых отделов сердца) приводят заболевания органов дыхания и сердца или их сочетание. Патология мозгового венозного кровообращения длительное время находилась в положении «пасынка» неврологии [3], а история изучения вопроса была определена как «история заблуждения» [4]. Ю.М. Никитин первоначально называл ультразвуковую диагностику церебральной венозной патологии «ошибками и иллюзиями ультразвуковой диагностики». И до сих пор, к сожалению, клинические проявления венозной патологии мозга, глаз, сердца, почек… остаются малоизвестными в практическом здравоохранении. Интересные данные о роли нарушений венозного оттока были описаны еще патофизиологами. В 1873–1874 гг. В.Я. Данилевский наблюдал повышение АД при раздражении твердой мозговой оболочки [5]. В 1952 г. М.И. Холоденко выявил раздражение рецепторов внутренней сонной артерии (ВСА) с рефлекторным ограничением артериального притока при повышении венозного давления в пещеристой пазухе [6]. В 1956 г. М.У. Стунжас описал снижение кровотока по позвоночной артерии при повышении венозного давления в атланто-окципитальном синусе [7]. В 1951 г. Б.Н. Клоссовский при повышении венозного давления отмечает повышение внутричерепного давления и понижение АД [8]. В 1989 г. М.Я. Бердичевский наблюдал констрикцию магистральных и пиальных артерий мозга при затруднении венозного оттока из черепа [9]. В 1963 г. М.И. Холоденко в своей монографии «Расстройства венозного кровообращения в мозгу» описывает следующие стадии нарушения оттока [6]: – I стадия: отмечается расширение вен мозга и его оболочек, сужение артерий мозга; понижение АД ведет к ограничению поступления крови в череп и компенсации венозного застоя; – II стадия: происходит расширение всех мозговых сосудов, повышение АД, ускорение кровотока через мозг и частичная или полная компенсация застоя; – III стадия: формируются значительные изменения обмена веществ в мозге, появляются и возрастают необратимые морфологи- НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Fсмж = (Pсмж – Pв)/ Rав, где Fсмж – скорость ликвора через ворсины, Pсмж – давление ликвора в субарахноидальном пространстве, Pв – венозное давление в синусе, Rав – сопротивление ворсин. Таким образом, венозно-артериальный дисбаланс может приводить к венозно-ликворному дисбалансу с вторичным повышением ликворного давления. Суммарно это проявляется в повышении внутричерепного давления (ВЧД), в острых ситуациях может приводить к отеку мозга. Нарушения венозного оттока из черепа запускают целый каскад патологических механизмов (рис. 2). Нарушения церебрального венозного оттока могут индуцироваться как системными (нарушения центральных механизмов оттока, системная флебогипертензия), так и регионарными причинами, которые подразделяются на интракраниальные и экстракраниальные (брахиоцефальные). Среди интракраниальной патологии выделяют: травмы черепа и мозга, новообразования, арахноидиты, тромбозы вен и синусов твердой мозговой оболочки, сдавление внутричерепных вен при водянке мозга и краниостенозе и др. Интракраниальная патология может вызывать «манжеточное» сдавление Венозно-ликворный дисбаланс (отек мозга) Нарушение перфузии мозга Повышение ВЧД Нарушения венозного оттока Компенсаторная гипо-, гипертензия Вазоспазм, артериосклероз (ремоделирование сосудов) Вторичное снижение артериального притока Рис. 2. Вторичные проявления нарушений венозного оттока мостиковых вен с затруднением оттока от поверхностных вен и компенсаторной активизацией оттока по глубоким венам мозга. Экстракраниальная (брахиоцефальная) патология обычно представлена: аномалиями строения брахиоцефальных вен, сдавлением внечерепных вен опухолями в области шеи, гиперплазированной щитовидной железой, аневризмой аорты, мышечно-тоническими синдромами в области шейно-грудного отдела позвоночника. Патология брахиоцефальных вен подразделяется на [11, 12]: 1) врожденную: – аномалии строения вен (строения устьев, клапанного аппарата, неблагоприятные варианты слияния вен (рис. 3)), – аномалии размера вен (гипоплазии, аневризмы), – аномальное взаиморасположение артерий и вен с компрессией последних; 2) приобретенную: – компрессии (стабильная, динамическая, транзиторная (при повышении АД), – тромбозы, – недостаточность клапанов (вторичная). У пациентов с нарушениями церебрального венозного оттока могут отмечаться симптомы «головной боли под утро», «высокой подушки», цианоза кожи лица и губ, отечности лица в утренние часы, расширения венозной сети лица и шеи, артериальная гипертензия в ночные (утренние) часы. Однако при высоком пороге болевой чувствительности цефалгия может отсутствовать. У таких пациентов на первый план могут выступать симптомы вертебробазилярной, кохлеовестибулярной недостаточности. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 ческие изменения коры, вазомоторных аппаратов подкорки и сетевидной формации ствола; нарушается регулирующее влияние мозга на деятельность внутренних органов. На I стадии у таких пациентов может определяться артериальная гипотензия, на II стадии – артериальная гипертензия, на III стадии – полиорганная недостаточность. М.И. Холоденко считал прогрессирующий венозный застой в головном мозге тяжелым заболеванием не только мозга, но и всего организма в целом. При затруднении венозного оттока наблюдается вторичное повышение ликворного давления. Основной ток жидкости происходит под влиянием положительного градиента гидростатического давления между спинномозговой жидкостью и венозной кровью, причем арахноидальные ворсины действуют наподобие клапанов, позволяющих жидкости продвигаться из ликворного пространства в кровь, но не в обратном направлении. При повышении венозного давления (Pв) скорость продвижения ликвора через ворсины будет снижаться (Aisenberg R.M., Rottenberg D.A., 1980) [10]: 7 8 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 0% 64,7% 12,5% µ (мю) Рис. 3. Частота тромбозов поперечных синусов при неблагоприятном µ(мю)-типе (а) и благоприятном Υ (ипсилон)типе (б) слияния брахиоцефальных вен (Тэн С.Б., Семенов С.Е., 2007) Υ (ипсилон) а КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 11,8% б Неврологические симптомокомплексы (в I стадии) и синдромы (II, III стадии), характерные для дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) венозного генеза, представлены на рисунке 4 [12]. У пациентов при хронических нарушениях венозного оттока в 97% случаев отмечалась структурная патология мозга в виде ишемических очагов, лейкоареоза, расширения борозд, желудочков, атрофии мозга (рис. 5). Несколько лет назад нас заинтересовали сообщения зарубежных коллег [13–15], связывающие возникновение приступов мигрени с открытым овальным окном (ООО). Примерно 20 годами ранее у дайверов случайно была обнаружена взаимосвязь между ООО и атаками мигрени. Механизм мигренозных приступов у пациентов с ООО остается неясным, но считают, что парадоксальная эмболия при право-левом сбросе могла бы провоцировать транзиторные фокальные неврологические симптомы вследствие вазоконстрикции, преходящей мозговой ишемии, вызванной вазоспазмом в результате сосудистых изменений, или распространяющейся корковой депрессии. Смешение венозной и артериальной крови в предсердиях, сообщающихся через ООО, может приводить к недостаточному кровоснабжению различных тканей и органов, в первую очередь, и мозга, что может стать причиной многих хронических расстройств, в том числе мигрени. В настоящее время существует ряд исследований, доказывающих влияние транскатетерного окклюдерного закрытия овального окна на частоту приступов мигрени, что позволяет предположить, что ООО играет определяющую роль в патогенезе мигрени [15, 16]. Мы изучили динамику клинических проявлений и церебральный сосудистый статус Астенический симптомокомплекс/ синдром III стадия Тазовые нарушения Псевдобульбарный симптомокомплекс/ синдром II стадия Чувствительные нарушения I стадия Мозжечковый симптомокомплекс/ синдром Пирамидный симптомокомплекс/ синдром 0 20 40 60 80 100 Рис. 4. Выраженность неврологических проявлений при нарушениях венозного оттока по стадиям дисциркуляторной энцефалопатии НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 9 % 100 90 80 III стадия 70 60 50 II стадия 40 30 20 I стадия 10 0 Очаги Очаги в каротидном бассейне Очаги в стволе мозга Лейкоареоз Расширение Расширение Церебральная желудочков борозд атрофия у 39 пациентов после эндоваскулярной коррекции дефектов межпредсердной перегородки (ДМПП) септальными окклюдерами Amplatzer (ASO). Оказалось, что частота цефалгий у пациентов с ДМПП составила 82%, из них мигрень отмечалась у 27% пациентов. Приступы головной боли исчезли после закрытия ДМПП только у 1 (7,7%) пациента (p>0,05), и у 1 пациента они, наоборот, появились. У пациентов с мигренями в 94,9% случаев выявлена сосудистая патология (из них нарушения венозного оттока – 91%) [17]. С 2010 г. мы ввели в стандартную программу ультразвуковых исследований брахиоцефальных сосудов измерение венозного давления в плечевой вене (патент РФ № 2480149). Полученные данные свидетельствуют, что во время приступов мигрени часЛакунарный тип (оптимальный) строения кавернозного синуса то отмечается повышенное венозное давление. Исследования в этой области продолжаются. Пока ясно одно, что у пациентов с головными болями (разной рубрификации), а также с любыми проявлениями нарушений мозгового кровообращения необходимо ультразвуковое обследование экстраи интракраниальной системы, как артериальной, так и венозной, при обязательном измерении на момент исследования артериального и венозного давления. В последние годы мы также выявили, что у пациентов с глаукомой нормального давления при ультразвуковых исследованиях в 97% случаев обнаруживается патология венозного оттока, сопровождающаяся снижением оттока по кавернозному синусу, яремным венам (рис. 6). Периодический отток по сетевидному кавернозному синусу КС ВСА Рис. 6. Дуплексное сканирование с цветовым картированием кровотока и схемы кавернозных синусов. Слева – лакунарный (оптимальный) тип строения. Справа – сетевидный тип строения кавернозного синуса с периодическим оттоком у пациента С. с глаукомой нормального давления КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Рис. 5. Выраженность структурной патологии головного мозга при нарушениях венозного оттока по стадиям ДЭ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 10 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Выявлено также, что гипоплазия внутренней яремной вены (ВЯВ) всегда сочетается с гипоплазией гомолатерального поперечного синуса, что является фактором риска развития нарушений мозгового кровообращения, с гипоплазией кавернозного синуса, что является фактором риска развития патологии глаза (рис. 7). Совершенно очевидно, что при патологии глаза также необходимо ультразвуковое обследование экстра- и интракраниальной системы, как артериальной, так и венозной, при обязательном измерении на момент исследования артериального и венозного давления. Некоторые ученые допускают возможность возникновения стенокардии в результате нарушения венозного оттока (так называемая венозная стенокардия) [18], формирования синдрома Х [19]. При системном повышении венозного давления нарушения венозного оттока из венозной коронарной системы влекут за собой болевой синдром, несколько напоминающий стенокардию, но отличающийся большей длительностью [18]. Развитие ишемической болезни сердца венозного генеза, как и любого другого органа, может происходить как при нарушениях венозного оттока системного характера (системных флебогипертензиях), так и при аномалиях строения венозной системы сердца. Венозная система сердца имеет сложное строение и формируется в тесной взаимосвязи с особенностями строения миокарда, специфическим характером его деятельности Гипоплазия правого поперечного синуса Гипоплазия правой внутренней яремной вены Рис. 7. Сонограмма ВЯВ и церебральные МР-венограммы [20, 21]. При патологических состояниях сердечно-сосудистой системы венозное русло сердца, так же как и артериальное, претерпевает ряд морфофункциональных изменений, но эта патология редко выявляется патологоанатомами, а тем более клиницистами. Вены сердца человека изучались лишь отдельными исследователями [22–28]. По мнению ряда авторов, следует различать три системы венозного оттока, причем области оттока крови четко разделяются по слоям и отделам сердца [29, 30]: 1) вены сердца, впадающие непосредственно в полость сердца, – это небольшие вены, расположенные на передней поверхности правого желудочка и впадающие непосредственно в полость правого предсердия; 2) вены сердца, впадающие в венечный синус; 3) вены Вьессена–Тебезия, или внутрисистемные вены, – представляют собой очень маленькие венозные стволы, которые не появляются на поверхности сердца, а собравшись из капилляров, впадают прямо в полость предсердий и желудочков. В правой половине сердца этих вен больше, чем в левой, в связи с чем венечные вены более развиты слева. Преобладание вен Тебезия в стенках правого желудочка при небольшом оттоке по системе вен венечного синуса свидетельствует о том, что они играют важную роль в перераспределении венозной крови в области сердца. Через вены Тебезия проходит до 30% всей венозной крови сердца. Эксперименты на Левый (доминантный) поперечный синус Оптимальный размер левой внутренней яремной вены животных позволили внести некоторые коррективы: через венечный синус проходит 56–60% общего количества коронарной крови, а помимо него изливается в полость сердца 40% [31, 32]. Повышение давления в венечном синусе сопровождается общим гипотензивным рефлексом и спазмом венечных артерий с уменьшением притока артериальной крови к миокарду на фоне усиления сокращения желудочков и замедления или учащения сердечного ритма. Нарушение оттока крови из венечного синуса ведет к резкому венозному застою в миокарде, вследствие чего развиваются гипоксия миокарда, нарушение сердечной деятельности и необратимые анатомические изменения в сердце [33]. Острая правожелудочковая недостаточность возникает при внезапной перегрузке правых отделов сердца. Причина этой перегрузки в большей степени находится в легочной артерии или в легких (легочная эмболия, пневмоторакс, обширная пневмония, массивный ателектаз). Острая правожелудочковая недостаточность может развиться также при внезапно возникающем внутрисердечном шунте слева направо. Внезапное повышение давления в легочной артерии с соответствующими изменениями в правом желудочке и предсердии затрудняют отток крови из тебезиевых вен и коронарного синуса, в результате чего уменьшается градиент давления между венечными артериями и дренирующей системой. Эта ситуация еще более ухудшается вследствие снижения давления в большом круге (рефлекс Бецольда–Яриша: остановка дыхания, брадикардия, гипотония), в результате чего уменьшается градиент давления между аортой и коронарными артериями [34, 35]. В серии экспериментов на собаках выявлено, что уровень давления в венечном синусе отражает количественную характеристику оттока крови от миокарда левого желудочка [36]. Изучение фазовых сдвигов венечного синуса показывает, что отток из коронарных вен увеличивается во время систолы и уменьшается во время диастолы [37, 38]. Венечный синус является сложно устроенным образованием, чувствительным к изменению внутрисинусных условий, в частности к повышенному давлению, которое возникает, например, при перевязке синуса. Вслед за этим изменяется коронарный кровоток, нарушается сердечная деятельность [39]. 11 В эксперименте на собаках после наложения лигатуры на венечный синус у всех животных быстро возникал и довольно интенсивно нарастал венечный застой на территории ветвления его истоков. Через 2–3 ч, как правило, весь левый желудочек, задняя стенка левого предсердия и краевые отделы правого желудочка на ширину 1–2,5 см становились резко цианотичными, четко отграниченными от нормальной на вид центральной части правого желудочка. По мере нарастания венозного застоя можно было видеть появление точечных подэпикардиальных кровоизлияний сначала вокруг синуса и крупных вен, а затем почти на всем протяжении застойной зоны [39]. На гистотопографических препаратах в это время превалировали главным образом сосудистые изменения. Подэпикардиальные и внутримышечные вены поврежденных областей были расширены, полнокровны, отмечалось нарастающее разрыхление стенок в основном поверхностных вен, коронарного синуса и наружной оболочки артерий. Составляющие их элементы были раздвинуты жидкостью и эритроцитами. В миокарде находили распространенные кровоизлияния. В пределах застойной зоны они диффузно заполняли межмышечные промежутки. Наряду с этим определялись очаговые скопления эритроцитов, сливавшиеся в своеобразные «озера» крови, которые резко раздвигали мышечные пучки. Последнее имело место в основном в краевых отделах правого желудочка и в задней стенке левого предсердия. Большие скопления эритроцитов обнаруживались также под эпикардом, вокруг вен, коронарного синуса и нервных пучков. Выраженность дистрофически-некротических изменений в миокарде прямо пропорционально зависела от количества и степени развития передних вен сердца [39]. Если давление в правых отделах сердца повышается, но при этом не меняется в аорте, то градиент давления для коронарной перфузии и, следовательно, коронарный кровоток к правым отделам сердца будет снижаться [40]. Изучение коронарного кровотока к мышечным слоям правого желудочка при острой легочной гипертензии показало ишемию субэндокардиальных слоев свободной стенки правого желудочка и правой стороны межжелудочковой перегородки [41]. Поскольку сократительная способность миокарда левого желудочка при прогрессирую- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 12 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ щей правожелудочковой недостаточности сохранена в большей степени, то отток венозной крови от этой структуры превалирует над оттоком от правого желудочка, тем самым способствуя нарастанию венозного застоя в миокарде правого желудочка. Так как производительность правого желудочка в этот период резко страдает, левые отделы сердца не получают должной преднагрузки. В этот период давление в аорте, как систолическое, так и диастолическое, прогрессивно снижается, что неизбежно приводит к снижению коронарной перфузии, а если брать во внимание и тот факт, что давление в правых отделах значительно превышает нормальные показатели, то перфузия коронарных артерий падает (в результате уменьшения градиента давления между венечными артериями и дренирующей системой), что приводит к прогрессированию гипоксии миокарда. При значительном повышении давления в правых отделах сердца кровоток в правой коронарной артерии страдает во время систолы и приобретает паттерн, характерный и нормальный для левой коронарной артерии, что отмечали Е.К. Уэйра, Дж.Т. Ривса (1995 г.) [40]. Исход у животных в остром эксперименте при перевязке коронарного синуса зависел от степени развития у них передних вен сердца, обильно анастомозирующих с истоками венечного синуса [39]. При коронарографии возможна визуализация коронарного синуса у пациентов с интактными коронарными артериями в 100% случаев, с ангиографически значимыми поражениями коронарных артерий – в 98%, передней межжелудочковой вены – в 100 и 72% соответственно, краевой вены левого желудочка – в 88 и 60%, задней межжелудочковой вены – в 100 и 93%, левой кардиальной вены – в 100 и 95%, задней вены ЛЖ – в 83 и 41%, малой кардиальной вены – в 35 и 26% случаев соответственно [42]. Визуализация вен, впадающих непосредственно в полость сердца, и вен Вьессена– Тебезия при коронарографии затруднена, поэтому на сегодняшний день полноценно оценить венозную систему сердца достаточно сложно. В последние годы появились данные, позволившие предположить возникновение приступов стенокардии при повышении ВД, нарушении венозного оттока [43]. При изучении клинико-патогенетических механизмов функциональной венозной гипертензии (ФВГ) Н.Е. Чеберев и соавт. выделили три варианта ее течения: 1. Нейровегетативный или дизрегуляторный. Больные этой группы характеризовались неустойчивым венозным давлением с выраженными вегетативными и эмоциональными проявлениями. Несмотря на лабильность и возврат повышенного давления к норме, у этой группы больных выявлялись венозные гипертонические кризы при незначительном подъеме АД. 2. Гиперволемический. Этот вариант ФВГ у пациентов характеризовался стабильным повышением венозного периферического давления с увеличением объема циркулирующей крови до 6 л и более. В этой группе у больных отмечались задержка жидкости, отечный синдром, а также боли в мышцах и суставах. Головные боли носили упорный характер, и на РЭГ наблюдалось нарушение венозного оттока. Причины гиперволемического варианта авторы связывают с нарушением регуляции водного обмена из-за увеличения уровня вазопрессина на фоне повышенной сосудистой проницаемости с избыточным поступлением белков из межтканевых пространств в кровь, что приводит к увеличению онкотического давления крови. 3. Кардиальный. Этот тип течения ФВГ у пациентов характеризовался сердечными симптомами: упорными болями в области сердца с одышкой при физической нагрузке. У 80% больных этой группы были отмечены те или иные варианты отклонений на ЭКГ. Наиболее существенные из них – снижение амплитуды зубца Т, депрессия сегмента ST, предсердные и желудочковые экстрасистолы. Механизм формирования третьего варианта ФВГ авторы объясняют следующими факторами: а) периферическое венозное давление формируется под влиянием ряда факторов, но главные из них – это объем поступившей крови из капилляров, венул, а также венозный тонус, зависящий от активности симпатической нервной системы; б) центральное давление определяется давлением в венозной системе, которая объединяет коллекторные вены грудной полости и полость правого предсердия, давление в ней колеблется в норме до 20–30 мм вод. ст., разница между периферическим и центральным давлением определяет скорость и частично объем поступившей крови к сердцу; по закону Старлинга этот объем и диктует минутный выброс, причем допускается определенное равенство в объеме правого и левого сердца, несмотря на некоторые анатомические различия; в) при функциональном повышении периферического венозного давления и нормальном центральном давлении объем поступившей крови может быть несколько усиленным, это приводит к временному повышению давления в полостях сердца и вновь наступающему равновесию притока и оттока; г) при повышении давления в центральном пуле (за счет остаточного давления в результате сниженной дилатации предсердий и желудочков) возникает увеличение периферического давления, которое обусловлено не столько симпатической нервной системой, сколько гемодинамическими сердечными факторами. По тяжести заболевания авторы выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы ФВГ: 1) при заболевании легкой степени состояние больных удовлетворительное, трудоспособность сохранена, головные боли и астеноневротические проявления выражены умеренно; ВД, как правило, не превышает 160–170 мм вод. ст.; 2) при заболевании средней тяжести у больных наблюдаются умеренные головные боли, головокружение, выражен астеноневротический синдром, значительно снижена адаптация к гипоксии, физическим нагрузкам и метеорологическим факторам, выражены симптомы микроциркуляторных и тканевых нарушений, ВД чаще всего 160–200 мм вод. ст.; 3) при тяжелом течении ФВГ у некоторых больных ВД достигает 200–300 мм вод. ст. и выше, головные боли упорные, постоянные, сопровождаются тяжелыми системными головокружениями, тошнотой, рвотой. Результаты исследования Н.Е. Чеберева и соавт. (2003 г.) показали, что при повыше- нии ВД изменения венозного тонуса, венозной емкости, нарушения оттока и регионарного сосудистого сопротивления могут привести к развитию ишемии миокарда [43]. В приведенных выше исследованиях авторы использовали инвазивный способ измерения давления, который хоть и является самым точным, но связан с определенными сложностями и его невозможно применять «на потоке» в амбулаторных условиях. По результатам наших исследований для пациентов с признаками ИБС при неизмененных коронарных артериях, а таких пациентов после коронарографии в нашем центре за 3 года было 22%, в отличие от пациентов с коронарным атеросклерозом, характерны флебогипертензия, снижение контрактильности вен, недостаточность клапанного аппарата общей бедренной вены, у них чаще встречаются аномалии левой почечной вены. При флебогипертензии клинически характерны: атипичность приступа стенокардии (включая неэффективность нитроглицерина и его цефалгогенный эффект), утренние головные боли, метеозависимость, средняя и высокая толерантность к физическим нагрузкам [17]. Аномалии левой почечной вены чаще всего могут быть представлены ее аортомезентериальной или аортовертебральной компрессией (рис. 8). Аортомезентериальная компрессия обусловлена тем, что ВБА отходит от аорты под острым углом и при антеаортальном расположении левой почечной вены (ПВ) наблюдается ее компрессия. У детей угол между ВБА и аортой составляет около 14°, с возрастом, при нормальном развитии, он увеличивается до 75–90°. При аномальном развитии аортомезентериальный угол остается острым. Аор- ВБА Левая почечная вена Правая почечная артерия Аорта Левая почечная артерия Аорта Правая почечная артерия а 13 Левая почечная вена Левая почечная артерия б Рис. 8. Схемы основных видов компрессии левой почечной вены: а – аортомезентериальная компрессия; б – аортовертебральная компрессия Позвоночник КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 14 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ товертебральная компрессия левой почечной вены может наблюдаться при ее ретроаортальном расположении, что является врожденным вариантом строения. Диаметр почечных вен за 2 см до впадения в нижнюю полую вену (НПВ) в норме составляет 4–5 мм. При венозной гипертензии, которая наблюдается при компрессии вены, в предкомпрессионном участке она расширяется до 1 см и более. Нормальный градиент давления, который можно определить при УЗИ, между левой ПВ и НПВ менее 3 мм рт. ст., при компрессии вены градиент давления более 4 мм рт. cт. Экстравазальная компрессия левой почечной вены сопровождается регионарной почечной флебогипертензией с развитием почечной патологии. Клинически, в частности, это может проявляться в виде артериальной гипертензии. Вазоренальной, но только венозного генеза. И, соответственно, вазоренальная артериальная гипертензия венозного генеза может наблюдаться и при системной флебогипертензии. Гемодинамически значимая экстравазальная компрессия левой почечной вены обычно еще проявляется у мужчин в виде левостороннего варикоцеле, у женщин – дисфункцией левого яичника. Исследования по клиническим проявлениям нарушений венозного оттока продолжаются. Менее изученной остается функциональная флебогипертензия. Совершенно очевидно, что для получения полной информации в клинической практике необходимо измерение не только артериального, но и венозного давления. Измерение ВД должно быть включено в стандартную схему осмотра пациента и обязательно – при ультразвуковых исследованиях. Нами предложен простой неинвазивный способ измерения величины венозного давления при ультразвуковой допплерографии и коэффициент для пересчета и определения величины ЦВД (патент РФ № 2480149). Венозное давление можно измерять у пациента, находящегося в положении лежа на спине, в кубитальной вене, с помощью ультразвуковой допплерографии. Пациент должен находиться в горизонтальном положении на кушетке. На плечо накладывают обычную пневматическую манжету (шириной 12 см). Ультразвуковой датчик устанавливают на плечевую артерию в локтевой ямке, без давления на кожу, через большую каплю ультразвукового геля. Артерия легко находится благодаря пульсации и характерному артериальному кровото- ку. У человека плечевая вена располагается рядом с плечевой артерией, на 1 см медиальнее или на 1 см латеральнее ее (рис. 9). Обычно при допплерографии венозный кровоток не лоцируется. Для того чтобы убедиться, что ультразвуковой датчик расположен над веной, надо попросить пациента несколько раз медленно сжать и разжать кулак на стороне измерения. Сжатие кулака приводит к резкому усилению венозного кровотока, и венозный шум определяется при допплерографии. Другой способ идентификации вены, который незаменим при бессознательном состоянии пациента, – несколько раз сжать предплечье пациента дистальнее датчика свободной рукой. При правильной локации вены при сжатии мышечной массы предплечья при допплерографии также будет слышен венозный шум. Убедившись, что ультразвуковой датчик расположен над веной, накачиваем пневматическую манжету, соединенную с пружинным тонометром, до давления 50–60 мм рт. ст. После этого медленно спускаем воздух из манжеты. При снижении давления в манжете до величины венозного давления и ниже при ультразвуковой допплерографии появляется венозный шум. Начало появления венозного шума при декомпрессии манжеты соответствует величине венозного давления, определяемого по манометру. В норме величина венозного давления на плечевой вене 18–23 мм рт. ст. При сопоставлении величин венозного давления по плечевой вене, измеренных предлагаемым способом, с величинами центрального венозного давления, измеренными одномоментно инвазивным способом, получен коэффициент пересчета 4,5. Допплеровский датчик Рис. 9. Схема измерения венозного давления в плечевой вене с помощью допплерографии Подводя итог, необходимо подчеркнуть, что венозная система человека не менее важна в обеспечении нормального функционирования любого органа, чем артериальная. И для правильной постановки диагноза необходимо понимать роль нарушений венозного оттока в формировании патологии, так как без этого невозможно адекватное, а значит, профессиональное лечение. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Салтыков Б.Б., Литвицкий П.Ф. Патология. М.: ГЭОТАРМедиа; 2002. Шумилина М.В., Махмудов Х.Х., Мукасеева А.В. Что же такое гемодинамически значимое поражение? Клиническая физиология кровообращения. 2011; 3: 40–4. Scheild W. Zur Klinik der celebralen Durchblutungsstorungen. Nevrenarzt. 1961; 32: 389. Garcin R., Pestel M. Trombophlebitis cerebrales. Paris; 1949. Данилевский В.Я. Исследования по физиологии головного мозга. М.; 1876. Холоденко М.И. Расстройства венозного кровообращения в мозгу. М.: Медгиз; 1963. Стунжас М.У. Хирургическая анатомия позвоночной артерии перед впадением в череп и ее связь с венозным синусом. В кн.: Нарушения кровообращения при поражениях головного мозга. М.; 1956: 254–71. Клоссовский Б.Н. Циркуляция крови в мозгу. М.; 1951. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. М.: Медицина; 1989. Деев А.С., Карпиков А.В. Доброкачественная внутричерепная гипертензия. Рязань: Издательство Рязанского государственного медицинского университета; 1997: 13. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. М.: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук; 2007. Шумилина М.В. Нарушения венозного церебрального кровообращения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией: Дис. … д-ра мед. наук. М.; 2003. Domitrz I. Relationship between migraine and patent foramen ovale: a study of 121 patients with migraine. Headache. 2007; 47 (Issue 9): 1311–8. Morandi E., Anzola J., Angeli S. et al. Transcatheter closure of patent foreman ovale: a new migraine treatment. J. Interven. Cardial. 2003; 16 (1): 39–42. Wilmhurst P.T., Nightingale S. Effect on migraine of closure of cardiac right-to-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons. Lancet. 2000; 356: 1648–51. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике. СПб.; 2005. Бокерия Л.А., Шумилина М.В., Махмудов Х.Х. и др. Клинико-инструментальные особенности кардиоваскулярной системы у пациентов с ишемической болезнью сердца и с неизмененными коронарными артериями. Клиническая физиология кровообращения. 2011; 2: 61–8. Покалев Г.М. Венозная дистония и венозная недостаточность. Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии; 2003: 98. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. и др. Особенности церебральной гемодинамики у взрослых пациентов с вторичным дефектом межпредсердной перегородки. Клиническая физиология кровообращения. 2010; 1: 30–5. Ванков В.Н. Строение вен. М.: Медицина; 1974. Самойлова С.А. Анатомия кровеносных сосудов. Л.: Медицина; 1970. Вальдман В.А. Венозная система человека в физиологии и патологии. Русский клиницист. 1926; 39. Вальдман В.А. Венозное давление: В кн.: Сборник статей сотрудников факультетской терапевтической клиники Ленинградского медицинского института. Л.; 1939; 3. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 15 Злотников М.Д. Венозная система человека. М.; 1947. Ильинский С.П. Сосуды Тебезия. Л.: Медицина; 1971. Механик Н.С. Вены предсердий человека. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1941; 28 (1): 3–37. Огнев Б.В., Савин В.Н., Савельева Л.А. Кровеносные сосуды сердца в норме и патологии. М.; 1954. Ткаченко Б.И. Венозное кровообращение. Л.: Медицина; 1979: 202. Золотарева Т.В. Вены сердца и различия их строения. В кн.: Труды 2-й Украинской конференции анатомов, гистологов, эмбриологов. Харьков; 1958: 193–4. Коган И.И. Основы клинической анатомии сердца: Учебное пособие. Изд. 2-е, доп. Оренбург; 1999: 62. Озарий Л.И. Состояние тебезиевых сосудов в различных условиях болезненно измененного сердца: Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1956. Фастовский В.Л. Роль тебезиевых сосудов в механизмах компенсации сердечной недостаточности. Врачебное дело. 1963; 3: 81–3. Акаемова О.Н., Коц Я.И., Синицын В.Е. Состояние внутрисердечной венозной системы при хронических заболеваниях сердца. Сердце. 2009; 8 (1): 28–31. Бокерия Л.А., Никитин Е.С., Лобачева Г.В. и др. Последствия высокого давления в правых отделах сердца в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство в условиях искусственного кровообращения (правожелудочковая недостаточность и синдром Бецольда–Яриша, случай из практики). Клиническая физиология кровообращения. 2011; 2: 78–81. Навратил М., Кадлец К., Даум С. Патофизиология дыхания. М.: Медицина; 1967. Фатенков В.Н. Биомеханика и физиологическая роль предсердий в сердечном цикле. Физиологический журнал СССР. 1985; 71 (4): 510–6. Козлова Э.З. Особенности венозного оттока от перегородок сердца. Функциональная и прикладная анатомия венозной системы миокарда. М.: 1969; 139. Фатенков В.Н. Биомеханика сердца. М.: Медицина; 1990. Бисенков Н.П. Морфологические изменения в сердце при перевязке венечного синуса. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1964; 2: 33–40. Уэйр Е.К., Ривз Дж.Т. Физиология и патофизиология легочных сосудов. М.: Медицина; 1995. Gold F.L., Bache R.J. et al. Transmural right ventricular blood flow during acute pulmonary artery hypertension in the sedaret dog. Circ. Res. 1982; 51: 196–204. Бокерия Л.А., Чигогидзе Н.А., Жоржолиани Ш.Т. и др. Воспроизводимость качественной оценки кардиальных вен по результатам антеградной венографии венозной системы сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010; 3: 21. Чеберев Н.Е. (ред.) Венозная гипертония. Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии; 2003: 6–13. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Saltykov B.B., Litvitskiy P.F. Phathology. Moscow: GEOTARMedia; 2002 (in Russian). Shumilina M.V., Makhmudov Kh.Kh., Mukaseeva A.V. What is hemodynamically significant lesion? Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2011; 3: 40–4 (in Russian). Scheild W. Zur Klinik der celebralen Durchblutungsstorungen. Nevrenarzt. 1961; 32: 389. Garcin R., Pestel M. Trombophlebitis cerebrales. Paris; 1949. Danilevskiy V.Ya. Research on cerebral physiology. Мoscow; 1876 (in Russian). Kholodenko M.I. Cerebral venous blood flow impairment. Moscow: Medgiz; 1963 (in Russian). Stunzhas M.U. Surgical anatomy of the vertebral artery before it enters the skull and its connection with venous sinus. In: Blood circulation disorders in the presence of cerebral damage. Moscow; 1956: 254–71 (in Russian). Klossovskiy B.N. Cerebral blood circulation. Moscow; 1951 (in Russian). Berdichevskiy M.Ya. Cerebral venous discirculatory pathology. Мoscow: Meditsina; 1989 (in Russian). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 16 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 24. 25. 26. 27. НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Deev A.S., Karpikov A.V. Benign intracranial hypertension. Ryazan’: Izdatel’stvo Ryazanskogo Gosudarstvennogo Meditsinskogo Universiteta; 1997: 13 (in Russian). Shumilina M.V. Complex ultrasonography diagnosis of peripheral vessels pathology. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences. 2007 (in Russian). Shumilina M.V. Cerebral venous blood flow impairment in patients with cardiovascular pathology. Dr. med. sci. Diss. Moscow; 2003 (in Russian). Domitrz I. Relationship between migraine and patent foramen ovale: a study of 121 patients with migraine. Headache. 2007; 47 (Issue 9): 1311–8. Morandi E., Anzola J., Angeli S. et al. Transcatheter closure of patent foreman ovale: a new migraine treatment. J. Interven. Cardial. 2003; 16 (1): 39–42. Wilmhurst P.T., Nightingale S. Effect on migraine of closure of cardiac right-to-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons. Lancet. 2000; 356: 1648–51. Onishchenko E.F. Patent foramen ovale and stroke in clinical practice. St.-Petersburg; 2005 (in Russian). Bockeria L.A., Shumilina M.V., Makhmudov Kh.Kh. et al. Clinical-instrumental characteristics of cardiovascular system in patients with coronary heart disease and intact coronary arteries. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2011; 2: 61–8 (in Russian). Pokalev G.M. Venous dystonia and venous insufficiency. Nizhniy Novgorod: Izdatel’stvo Nizhegorodskoy Gosudarstvennoy Meditsinskoy Akademii; 2003: 98 (in Russian). Bockeria L.A., Buziashvili Yu.I., Shumilina M.V. et al. Characteristics of cerebral hemodynamics in adult patients with secondary atrial septal defect. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2010; 1: 30–5 (in Russian). Vankov V.N. Vein morphology. Moscow: Meditsina; 1974 (in Russian). Samoylova S.A. Anatomy of blood vessels. Leningrad: Meditsina; 1970 (in Russian). Val’dman V.A. Human venous system in physiology and pathology. Russkiy Klinitsist. 1926; 39 (in Russian). Val’dman V.A. Venous pressure. In: Collection of Articles of employees of faculty therapeutic clinic of Leningrad State Medical Institute. Leningrad; 1939; 3 (in Russian). Zlotnikov M.D. Human venous system. Moscow; 1947 (in Russian). Il’inskiy S.P. Thebesian vessels. Leningrad: Meditsina; 1971 (in Russian). Mekhanik N.S. Human atrial veins. Archives of anatomy, histology and embryology. 1941; 28 (1): 3–37 (in Russian). Ognev B.V., Savin V.N., Savel’eva L.A. Cardiac blood vessels in norm and pathology. Moscow; 1954 (in Russian). 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. Tkachenko B.I. Venous circulation. Leningrad: Meditsina; 1979: 202 (in Russian). Zolotareva T.V. Cardiac veins and differences in their morphology. In: Proc. 2nd Ukrainian Symposium of anatomists, histologists, embryologists. Khar’kov; 1958: 193–4 (in Russian). Kogan I.I. Principals of clinical heart anatomy: Educational manual. 2nd Edition, supplemented. Orenburg; 1999: 62 (in Russian). Ozariy L.I. State of Thebesian vessels in different conditions of disease-related alteration of heart. Dr. med. sci. Diss. Moscow; 1956 (in Russian). Fastovskiy V.L. Role of Thebesian vessels in mechanisms of compensation of heart failure. Vrachebnoe Delo. 1963; 3: 81–3 (in Russian). Akaemova O.N., Kots Ya.I., Sinitsyn V.E. Condition of intracardiac venous system in the presence of chronic heart diseases. Serdtse. 2009; 8 (1): 28–31 (in Russian). Bockeria L.A., Nikitin E.S., Lobacheva G.V. et al. Consequences of high pressure in the right heart in the early postoperative period in patients who underwent intervention with cardiopulmonary bypass (right ventricular insufficiency and Bezold-Jarish reflex, case from practice). Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2011; 2: 78–81 (in Russian). Navratil M., Kadlets K., Daum S. Pathophysiology of respiration. Moscow: Meditsina; 1967 (in Russian). Fatenkov V.N. Biomechanics and physiological role of atria in cardiac cycle. Fiziologicheskiy Zhurnal USSR. 1985; 71 (4): 510–6 (in Russian). Kozlova E.Z. Characteristics of venous outflow from heart septa. Functional and applied anatomy of myocardial venous system. Moscow: 1969; 139 (in Russian). Fatenkov V.N. Biomechanics of heart. Moscow: Meditsina; 1990 (in Russian). Bisenkov N.P. Morphological alterations in heart in the presence of banding of coronary sinus. I.I. Grekov Vestnik Khirurgii. 1964; 2: 33–40 (in Russian). Weir E.K., Reeves J.T. Physiology and pathophysiology of pulmonary vessels. Moscow: Meditsina; 1995 (in Russian). Gold F.L., Bache R.J. et al. Transmural right ventricular blood flow during acute pulmonary artery hypertension in the sedaret dog. Circ. Res. 1982; 51: 196–204. Bockeria L.A., Chigogidze N.A., Zhorzholiani Sh.T. et al. Reproduction of qualitative evaluation of cardiac veins according to results of antegrade venography of heart venous system. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2010; 3: 21 (in Russian). Cheberev N.E. (ed.) Venous hypertension. Nizhniy Novgorod: Izdatel’stvo Nizhegorodskoy Gosudarstvennoy Meditsinskoy Akademii; 2003: 6–13 (in Russian). Поступила 05.09.2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 17 © Коллектив авторов, 2013 УДК 616.831:612.134]-005-073.432.19 ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ НАРУШЕНИЯ ОТТОКА КРОВИ ОТ МОЗГА В.П. Куликов1, М.Л. Дическул1, С.И. Жестовская2 1ГБОУ Куликов Владимир Павлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики; e-mail: kulikov57@mail.ru; Дическул Маргарита Леонидовна, кандидат мед. наук, ассистент кафедры патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики; Жестовская Светлана Ивановна, доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой лучевой диагностики Цель исследования – сравнить венозную и артериальную мозговую реакцию на гиперкапническое и ортостатическое воздействие у пациентов с дистоническим и застойно-гипоксическим вариантами церебральной венозной дисциркуляции. Материал и методы. Цветовое дуплексное сканирование было выполнено у 35 пациентов с легкой черепно-мозговой травмой – дистоническим вариантом венозной дисциркуляции (группа ЧМТ), у 30 пациентов с патологией шейного отдела позвоночника, синдромом позвоночной артерии – застойно-гипоксическим вариантом венозной дисциркуляции (группа ШОП), у 45 добровольцев без симптомов венозной дисциркуляции (группа контроля). Реакция средней скорости кровотока (Vmean, см/с) на пробы с гиперкапнией и ортостазом была изучена в средней мозговой артерии (СМА) и базальной вене (БВ), а также в позвоночной артерии (ПА) и позвоночной вене (ПВ). Для оценки реакции кровотока на пробы вычисляли индекс реактивности (ИР) как отношение Vmean при пробе к исходному значению Vmean. Результаты. При гиперкапнии Vmean БВ и Vmean СМА увеличивались, но у здоровых венозная реакция была значимо больше, тогда как в группах ШОП и ЧМТ артериовенозные индексы реактивности Vmean не различались. Реакция мозгового кровотока на ортостаз характеризовалась сопоставимым снижением Vmean БВ и Vmean СМА, за исключением группы ЧМТ, где венозная реакция была больше артериальной. Во всех группах при гиперкапнии Vmean ПВ достоверно не изменилась, а Vmean ПА увеличилась, однако в группе ЧМТ прирост Vmean ПА был меньше. Реакция Vmean ПВ при переходе в ортостаз во всех группах характеризовалась выраженным приростом, тогда как Vmean ПА в вертикальном положении значимо не изменилась, за исключением группы ШОП, где Vmean ПА уменьшилась. Выводы. 1. Реакция кровотока в базальной вене у здоровых при пробах с гиперкапнией и ортостазом однонаправлена с реакцией кровотока в средней мозговой артерии, но превосходит ее по выраженности при гиперкапнии и не различается с ней при ортопробе. 2. Реакция кровотока в позвоночной артерии и позвоночной вене при пробах с гиперкапнией и ортостазом у здоровых разнонаправлена, что выражается увеличением артериального кровотока на гиперкапнию и венозного кровотока при ортопробе. 3. При дистоническом варианте венозной дисциркуляции реакция кровотока в базальной вене снижена при гиперкапнии, но преобладает над артериальным ответом в ортостазе. 4. Прирост скорости кровотока в позвоночной артерии на гиперкапнию при дистоническом варианте венозной дисциркуляции меньше, чем у здоровых, а при застойно-гипоксическом варианте снижение скорости кровотока в ортостазе больше, чем у здоровых. Ключевые слова: мозговое кровообращение; церебральная венозная дисциркуляция; цереброваскулярная реактивность; гиперкапния; ортостаз. INFORMATIVITY OF DOPPLEROGRAPHIC EVALUATION OF CEREBRAL VENOUS REACTIVITY IN DIFFERENT TYPES OF DISTURBANCES OF VENOUS BLOOD OUTFLOW FROM THE BRAIN V.P. Kulikov1, M.L. Dicheskul1, S.I. Zhestovskaya2 1Altai State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, prospect Lenina, 40, Barnaul, 656038, Russian Federation; 2Prof. V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, ul. Partizana Zheleznyaka, 1, Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, пр. Ленина, 40, Барнаул, 656038, Российская Федерация; 2ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск, 660022, Российская Федерация 18 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Kulikov Vladimir Pavlovich, MD, Professor, Head of the Chair of Pathophysiology, Functional and Ultrasound Diagnostics; Dicheskul Margarita Leonidovna, Cand. Med. Sci., Assistant of the Chair of Pathophysiology, Functional and Ultrasound Diagnostics; Zhestovskaya Svetlana Ivanovna, MD, Professor, Head of the Chair of X-ray Diagnostics Objective. To compare venous and arterial cerebral response to hypercapnic and orthostatic impact in patients presented with dystonic and congestive-hypoxic variants of cerebral venous insufficiency. Material and methods. Color duplex scanning was performed at 35 patients presented with mild head injury, i.e. dystonic variant of venous insufficiency (MHI group); at 30 patients presented with cervical spine pathology, vertebral artery syndrome, i.e. congestive-hypoxic variant of venous insufficiency (CSP group); at 45 volunteers without symptoms of venous circulatory failure (control normal group). Response of mean blood velocity (Vmean, cm/sec) to tests with hypercapnia and orthostasis was investigated in middle cerebral artery (MCA) and basal vein (BV) as well as in vertebral artery (VA) and vertebral vein (VV). In order to measure blood flow response to tests the index of reactivity (IR) was calculated as Vmean-under test to initial value-Vmean ratio. Results. In the presence of hypercapnia Vmean BV and Vmean MCA were increasing but in normal group venous response was significantly greater while in CSP group and MHI group the arteriovenous responsive indexes Vmean did not differ. Cerebral circulation response to orthostasis was characterized by comparable decreasing Vmean BV and Vmean MCA, to the exclusion of MHI group in which venous response was greater than arterial one. In all groups in the presence of hypercapnia Vmean VV did not changed positively, and Vmean VA increased, but in MHI group the increase of Vmean VA was less. In all groups response of Vmean VV when transferring to orthostasis was characterized by manifested increase, while Vmean VA in upright standing posture did not change significantly, to the exclusion of CSP group in which Vmean VA decreased. Conclusion. 1. In normal group circulation response in basal vein using tests with hypercapnia and orthostasis is unidirectional with circulation response in middle cerebral artery but it is more manifested under hypercapnia and did not differ from it under orthostatic test. 2. In normal group circulation response in vertebral artery and vertebral vein under tests with hypercapnia and orthostasis is of different directions and manifested in increasing of arterial circulation in response to hypercapnia and venous circulation under orthostatic test. 3. In the presence of dystonic variant of venous insufficiency circulation response in basal vein decreased under hypercapnia but prevailed over arterial response under orthostasis. 4. Circulation velocity increase in vertebral artery in response to hypercapnia in the presence of dystonic variant of venous insufficiency was less in comparison with normal group and in case of congestive-hypoxic variant the circulation velocity under orthostasis is slower in comparison with normal group. Key words: cerebral circulation; cerebral venous insufficiency; cerebrovascular response; hypercapnia; orthostasis. Введение Не вызывает сомнений целесообразность комплексной оценки артериального и венозного кровотока, в том числе артериовенозной реактивности [1]. Однако исследования реактивности мозговых сосудов посвящены почти исключительно артериальной циркуляции. При этом известно, что при нарушении венозного оттока нарушается реактивность мозговых сосудов и церебральный перфузионный резерв, сужается гомеостатический диапазон, в пределах которого функционирует система мозгового кровообращения [2]. В 1991 г. R. Aaslid и соавт. при проведении транскраниальной допплерографии впервые показали возможность регистрации кровотока в прямом синусе [3]. Позднее, в 1996 г., J.M. Valdueza и соавт., используя цветовое транскраниальное дуплексное сканирование, зарегистрировали спектр и измерили скорость кровотока в среднемозговой и базальной венах (БВ) [4]. На данный момент веноз- ная система мозга изучена достаточно подробно. Описана методика ультразвукового сканирования мозговых вен и синусов, определена частота их локации, в том числе в зависимости от возраста и пола, установлены нормальные значения показателей кровотока в интракраниальных венах и синусах [5, 6]. Вместе с тем литературные данные об использовании функциональных тестов для оценки реакции венозного мозгового русла немногочисленны и закономерности венозной мозговой реактивности остаются недостаточно изученными. Известно, что при ортостатической пробе уменьшается линейная скорость кровотока (ЛСК) и амплитуда пульсовых колебаний венозного кровотока в прямом синусе мозга, а при антиортостазе эти же параметры нарастают, и при доброкачественной внутричерепной гипертензии нарушения венозного кровотока усиливаются [7, 8]. Исследование реакции венозной системы мозга на гипер- капнию также может быть перспективным для диагностики венозной дисциркуляции. Очевидно, что для предотвращения гиперемии мозга под влиянием гиперкапнии необходимо усиление оттока, и можно ожидать достаточно выраженной реакции венозной мозговой гемодинамики. Согласно классификации М.Я. Бердичевского (1989 г.), имеется два варианта венозной дисциркуляции: дистонический и застойно-гипоксический [9]. Церебральная венозная дисциркуляция чаще является осложнением заболеваний, приводящих к нарушению венозного оттока, а не самостоятельным заболеванием. Артериовенозные соотношения кровотока были изучены только на примере гипертонической и дисциркуляторной энцефалопатии, при каротидных стенозах [1, 10, 11]. По-прежнему отсутствуют сведения о взаимосвязи реакции венозного и артериального кровотока на функциональные пробы, что не позволяет в полной мере охарактеризовать патофизиологические закономерности дисциркуляций. Целью настоящей работы было сравнение венозной и артериальной мозговой реакции на гиперкапническое и ортостатическое воздействие у пациентов с дистоническим и застойно-гипоксическим патогенетическими вариантами церебральной венозной дисциркуляции. Материал и методы Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов было выполнено у 35 пациентов (из них 15 женщин и 20 мужчин в возрасте 26±6 лет) с легкой черепно-мозговой травмой (группа ЧМТ) и 30 пациентов (из них 17 женщин и 13 мужчин в возрасте 36±13,5 года) с патологией шейного отдела позвоночника и клиническими проявлениями, характерными для синдрома позвоночной артерии (группа ШОП). Данные патологии были выбраны в связи с тем, что они могут сопровождаться нарушением венозной гемодинамики соответственно по дистоническому и застойно-гипоксическому варианту. Для сравнения были обследованы 45 добровольцев (25 женщин и 20 мужчин в возрасте 32±12 лет) без симптомов венозной дисциркуляции (группа контроля). Все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом Алтайского государственного медицинского университета. 19 Исследования выполнены при помощи ультразвуковой системы Vivid-3 Pro (GE, США). Параметры кровотока в интракраниальных сосудах изучали секторным фазированным датчиком с частотой 2,5–3,6 МГц, для оценки экстракраниальных сосудов использовали линейный датчик 6–10 МГц. При проведении исследования нами соблюдались стандартные требования по глубине локации, цветовой шкале и коррекции угла сканирования. Реакция венозного и артериального кровотока на гиперкапническую и ортостатическую пробы была изучена на интракраниальном уровне в базальной вене и средней мозговой артерии (СМА), а на экстракраниальном уровне — в позвоночной вене (ПВ) и позвоночной артерии (ПА). Регистрировали усредненную по времени максимальную скорость кровотока (Vmean, см/с). Во всех случаях измерения выполнялись в правом и левом сосудах, в симметричных участках, в точках с четкими анатомическими ориентирами. Вертебральный кровоток оценивался на уровне С5–С6 костного канала. Для создания гиперкапнии с парциальным давлением СО2 в альвеолярном воздухе (PetCO2) на уровне около 6% использовали дыхательный контур «Карбоник» (Россия) [12]. Для изучения реакции кровотока на ортостаз применяли модифицированную пробу Превеля. Показатели кровотока оценивали в положении пациента лежа, затем пациент самостоятельно принимал положение сидя. Постуральные изменения кровотока фиксировались через 1 мин после активного перехода в вертикальное положение [13]. Оценка реакции параметров на обе функциональные пробы была проведена путем расчета индекса реактивности (ИР, усл. ед). Вычисляли отношение показателя кровотока на фоне функциональной пробы к его исходному значению. Статистическую обработку и анализ полученных данных проводили с помощью статистического пакета Statsoft Statistica 6.0 for Windows. Описательная статистика для количественных данных представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±SD). При анализе изменений показателей на функциональную пробу использовали критерий Уилкоксона, при сравнении результатов, полученных в группах, – критерии Краскела–Уоллиса и Манна–Уитни. Порогом статистической значимости считали уровень α < 0,05. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 20 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Результаты и обсуждение Интракраниальный уровень. При гиперкапнической пробе во всех группах было зарегистрировано увеличение средней ЛСК как в базальной вене, так и средней мозговой артерии. В контрольной группе прирост средней ЛСК в БВ был отмечен в 100% случаев, а в СМА – в 92% случаев, в группе ШОП соответственно в 94 и 76% случаев, а в группе ЧМТ в обоих сосудах средняя ЛСК увеличилась в 87% случаев. Учитывая влияние СО2 на артериальный кровоток, данная реакция ЛСК в СМА была ожидаема. Физиологические эффекты гиперкапнии подробно описаны и включают, независимо от методики создания гиперкапнии, дилатацию мозговых артериол, следствием которой является снижение мозговой сосудистой резистентности и увеличение мозгового кровотока [14]. Учитывая пассивно-механические свойства передачи давления в полости черепа, закономерно возникающая веноконстрикция приводит к увеличению скорости венозного оттока, что мы и наблюдали. Однако прирост средней скорости кровотока в базальной вене у пациентов с ЧМТ был значимо меньше, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о снижении венозного резерва на гиперкапнию в данной группе. Для сравнения реакции артериального и венозного русла на гиперкапнию мы сопоставили индексы реактивности (ИР) в БВ и СМА. В контрольной группе венозная реакция превосходила по выраженности артериальную (ИРБВ = 1,49±0,3; ИРСМА = 1,37±0,4 при р<0,05), тогда как в группе ЧМТ (ИРБВ = =1,30±0,3; ИРСМА = 1,37±0,4) и группе ШОП (ИРБВ = 1,30±0,3; ИРСМА = 1,32±0,3) статистических различий по степени прироста артериальной и венозной средней ЛСК не было. Ортостатическая проба сопровождалась снижением средней ЛСК в базальной вене и средней мозговой артерии, что было установлено как в контрольной группе (80 и 62% случаев соответственно), так и в обеих исследуемых группах (75–80% и 70% случаев соответственно). Снижение в вертикальном положении гидростатического давления крови в верхней половине туловища под действием силы тяжести приводит к уменьшению притока крови к мозгу и артериального давления в дуге аорты и сонных артериях. Это запускает каротидный барорефлекс, что, в свою очередь, приводит к активации сердечной деятельности, увеличению тонуса периферических артерий, подъему артериального давления и восстанавлению притока крови к мозгу. Уменьшение церебрального венозного оттока при ортостазе обусловлено уменьшением артериального притока. Включение в ортостазе вертебральных путей оттока способствует быстрому восстановлению равновесия между артериальным и венозным мозговым кровотоком. При сравнительном анализе гемодинамических сдвигов в БВ и СМА было установлено, что степень снижения средней ЛСК в контрольной группе (ИРБВ = 0,89±0,2; ИРСМА = 0,92±0,1) и группе ШОП (ИРБВ = = 0,87±0,2; ИРСМА = 0,84±0,2) не различалась, тогда как у пациентов группы ЧМТ венозная реакция превосходила по выраженности артериальную (ИР БВ = 0,86±0,2; ИРСМА = 0,92±0,1 при р<0,05), что свидетельствовало о нарушении вегетативной регуляции церебрального венозного тонуса. Экстракраниальный уровень. При гиперкапнической пробе средняя ЛСК в позвоночной артерии увеличилась у 75,5% здоровых испытуемых и у 81% пациентов группы ШОП, тогда как в группе ЧМТ — только у половины пациентов. В позвоночной вене средняя ЛСК при гиперкапнии достоверно не изменилась во всех группах, так как у половины испытуемых ЛСК увеличилась, а у другой половины — уменьшилась. Динамика средней ЛСК в вертебральных сосудах не различалась между контрольной группой (ИРПА = 1,25±0,3; ИРПВ = =1,09±0,5) и группой ШОП (ИРПА = 1,29±0,3; ИРПВ = 1,12±0,5), тогда как у пациентов с ЧМТ прирост средней ЛСК в позвоночной артерии был статистически меньше, но в позвоночной вене не различался по сравнению с пациентами двух других групп (ИРПА = =1,06±0,3; ИРПВ = 1,09±0,4). Реакция вертебрального венозного кровотока при переходе в ортостаз характеризовалась выраженным приростом средней ЛСК, который наблюдался в 92–94% случаев в каждой группе, тогда как в позвоночной артерии средняя скорость кровотока в вертикальном положении значимо не изменилась, за исключением группы ШОП, где у большинства пациентов (69%) она уменьшилась. Индексы реактивности вертебральных сосудов на пробу с ортостазом не различались между контрольной группой (ИРПА = 1,04±0,2; ИРПВ = =3,11±1,5) и группой ЧМТ (ИРПА = 0,99±0,3; ИРПВ = 2,93±2,4). В группе ШОП величина индекса венозной реакции (2,89±1,7) была НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 9. 10. 11. Выводы 1. Реакция кровотока в базальной вене у здоровых испытуемых при пробах с гиперкапнией и ортостазом однонаправлена с реакцией кровотока в средней мозговой артерии, но превосходит ее по выраженности при гиперкапнии и не различается с ней при ортопробе. 2. Реакция кровотока в позвоночной артерии и позвоночной вене при пробах с гиперкапнией и ортостазом у здоровых разнонаправлена, что выражается увеличением артериального кровотока (при отсутствии изменений со стороны венозного) на гиперкапнию и увеличением венозного кровотока (при отсутствии изменений со стороны артериального) при ортопробе. 3. При дистоническом варианте венозной дисциркуляции реакция кровотока в базальной вене снижена при гиперкапнии, но преобладает над артериальным ответом в ортостазе. 4. Прирост скорости кровотока в ПА при пробах с гиперкапнией при дистоническом варианте венозной дисциркуляции меньше, чем у здоровых, а при застойно-гипоксическом варианте снижение скорости кровотока в ортостазе больше, чем у здоровых. 12. 13. 14. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. Нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией (головная боль, ишемия, артериосклероз). М.: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук; 2003. Шумилина М.В., Горбунова Е.В. Комплексная ультразвуковая диагностика нарушений венозного оттока. Клиническая физиология кровообращения. 2009; 3: 21–9. Aaslid R., Newell D.W., Stooss R., Sorteberg W., Lindegaard K.F. Assessment of cerebral autoregulation dynamics from simultaneous arterial and venous transcranial Doppler recordings in humans. Stroke. 1991; 22 (9): 1148–54. Valdueza J.M., Schmierer K., Mehraein S., Einhaupl K. Assessment of normal flow velocity in basal cerebral veins. Stroke. 1996; 27 (7): 1221–5. Schreiber S.J., Stolz E., Valdueza J.M. Transcranial ultrasonography of cerebral veins and sinuses [review]. Eur. J. Ultrasound. 2002; 12 (16): 59–72. Stolz E., Kaps M., Kern A., Babacan S.S., Dorndorf W. Transcranial color-coded duplex sonography of intracranial veins and sinuses in adults: reference data from 130 volunteers. Stroke. 1999; 30 (5): 1070–5. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Неинвазивная оценка венозного кровообращения мозга, ликвородинамики и краниовертебральных объемных соотношений при гидроцефалии. Клиническая физиология кровообращения. 2009; 3: 5–15. Mosso M., Schmid-Priscoveanu A., Straumann D., Baumgartner R.W. Absence of gravity-dependent modulation of straight sinus flow velocity in healthy humans. Ultrasound Med. Biol. 2008; 34 (5): 726–9. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. М.: Медицина; 1989. Белова Л.А., Машин В.В., Никитин Ю.М., Белов В.Г. Гипертоническая энцефалопатия: клинико-патогенетические подтипы, классификация, диагностика. Ульяновск: Ульяновский государственный университет; 2010. Кунцевич Г.И., Дан В.Н., Тимина И.Е., Бурцева Е.А. Оценка венозной гемодинамики у пациентов с окклюзирующими поражениями магистральных артерий шеи по данным ультразвукового исследования. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002; 4: 60–5. Куликов В.П., Беспалов А.Г., Якушев Н.Н. Эффективность тренировок с гиперкапнической гипоксией в реабилитации ишемического повреждения головного мозга в эксперименте. Вестник восстановительной медицины. 2008; 2: 59–61. Никифоров А.С. Неврология. Полный толковый словарь. М.: ЭКСМО; 2010. Available at: http://md-portal. ru/catalog/stat/1330_stat.html Ringelstein E.B., Sievers C., Ecker S., Schneider P.A., Otis S.M. Noninvasive assessment of CO2-induced cerebral vasomotor response in normal individuals and patients with internal carotid artery occlusions. Stroke. 1988; 19 (8): 963–9. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Bockeria L.A., Buziashvili Yu.I., Shumilina M.V. Cerebral venous circulation insufficiency in patients with cardiovascular pathology (headache, ischemia, arteriosclerosis). Moscow: A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; 2003 (in Russian). Shumilina M.V., Gorbunova E.V. Complex diagnostic ultrasonography of venous outflow failure. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2009; 3: 21–9 (in Russian). Aaslid R., Newell D.W., Stooss R., Sorteberg W., Lindegaard K.F. Assessment of cerebral autoregulation dynamics from simultaneous arterial and venous transcranial Doppler recordings in humans. Stroke. 1991; 22 (9): 1148–54. Valdueza J.M., Schmierer K., Mehraein S., Einhaupl K. Assessment of normal flow velocity in basal cerebral veins. Stroke. 1996; 27 (7): 1221–5. Schreiber S.J., Stolz E., Valdueza J.M. Transcranial ultrasonography of cerebral veins and sinuses [review]. Eur. J. Ultrasound. 2002; 12 (16): 59–72. Stolz E., Kaps M., Kern A., Babacan S.S., Dorndorf W. Transcranial color-coded duplex sonography of intracranial veins and sinuses in adults: reference data from 130 volunteers. Stroke. 1999; 30 (5): 1070–5. Shakhnovich A.R., Shakhnovich V.A. Non-invasive evaluation of cerebral venous circulation, liquor dynamics and craniovertebral dimensional ratios in the presence of hydrocephalus. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2009; 3: 5–15 (in Russian). Mosso M., Schmid-Priscoveanu A., Straumann D., Baumgartner R.W. Absence of gravity-dependent modulation of straight sinus flow velocity in healthy humans. Ultrasound Med. Biol. 2008; 34 (5): 726–9. Berdichevskiy M.Ya. Cerebral venous insufficiency. Moscow: Meditsina; 1989 (in Russian). Belova L.A., Mashin V.V., Nikitin Yu.M., Belov V.G. Hypertonic encephalopathy: clinical-pathogenic subtypes, classification, diagnostics. Ul’yanovsk: Ul’yanovsk. Gos. Univ.; 2010 (in Russian). Kuntsevich G.I., Dan V.N., Timina I.E., Burtseva E.A. Assessment of venous hemodynamics in patients presented with occlusive lesions of main cervical arteries according to ultrasound diagnostics. Ul’trazvukovaya i Funktsional’naya Diagnostika. 2002; 4: 60–5 (in Russian). Kulikov V.P., Bespalov A.G., Yakushev N.N. Efficacy of training with hypercapnic hypoxia in rehabilitation of cerebral ischemic injury under experiment. Vestnik Vosstanovitel’noy Meditsiny. 2008; 2: 59–61 (in Russian). Nikiforov A.S. Neurology. Complete defining dictionary. Moscow: EKSMO; 2010. Available at: http://md-portal. ru/catalog/stat/1330_stat.html Ringelstein E.B., Sievers C., Ecker S., Schneider P.A., Otis S.M. Noninvasive assessment of CO2-induced cerebral vasomotor response in normal individuals and patients with internal carotid artery occlusions. Stroke. 1988; 19 (8): 963–9. Поступила 05.09.2013 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 сопоставима с ИРПВ в двух других группах, однако ИРПА (0,96±0,4) был достоверно меньше, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о нарушении регуляторных гемодинамических реакций и возможной гипоперфузии мозга в вертебральном бассейне. 21 22 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ © М.Ф. Абрамова, 2013 УДК 616.831: 612.134-053.2-07-08 ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ КРОВОТОК. ВОПРОСЫ НОРМЫ, ПАТОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ М.Ф. Абрамова ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация Абрамова Марина Федоровна, кандидат мед. наук, заведующая лабораторией цереброваскулярной патологии детского возраста; e-mail: de_mar@bk.ru Нарушения церебральной венозной гемодинамики играют огромную роль в развитии сосудистой патологии мозга, но эти нарушения не являются для практических врачей определяющими при постановке диагноза и соответственно назначении дальнейшего лечения. Определены и дополнены (методом транскраниальной допплерографии) показатели максимальной линейной скорости кровотока по глубоким венам мозга: прямому венозному синусу, вене Галена, кавернозным синусам, глазным венам у детей различных возрастных групп – от 1,5 года до 18 лет. Исследования параметров церебральной гемодинамики были выполнены в условиях функционального покоя и при функциональных нагрузках. Проведено сопоставление классических проб Вальсальвы, орто- и антиортостатических и модифицированных для пациентов детского возраста. Ключевые слова: церебральная венозная гемодинамика; дети; транскраниальная ультразвуковая допплерография; функциональные (нагрузочные) пробы. CEREBRAL VENOUS BLOOD FLOW. CONCEPTS OF NORMALITY, PATHOLOGY AND DIAGNOSIS IN CHILDHOOD. PARTICULARITIES OF MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE OUTPATIENT SETTING M.F. Abramova КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, ul. Ostrovityanova, 1, Moscow, 117997, Russian Federation Abramova Marina Fedorovna, Cand. Med. Sci., Head of Laboratory of Child Cerebrovascular Disorders Disturbances of cerebral venous hemodynamics define development of vascular pathology of a brain in many respects. However directed by the diagnosis and subsequent treatment these disturbances are not considered. The absence of diagnostics algorithm and norms of cerebral venous blood flow limits the possibility of timely therapy at children. The data of a blood flow velocity (maximum linear) in deep cerebral veins of a brain: in straight venous sinus, great cerebral vein of Galen and sinuses cavernous in children in different age groups from 1,5 to 18 years are defined and added by Transcranial Doppler and Color-Coded Duplex (TCD, TCCD).The research of parameters of a cerebral hemodynamics was carried out in the conditions of functional rest and after dynamic tests. We suggest modified tests in children: Valsalva’s test, orthostasis test and head-down tilting (anti-orthostasis test). Comparison of classical and modified functional tests has been done. Key words: cerebral venous hemodynamics; children; transcranial Doppler; functional (dynamic) tests. Формирование условий для церебральных сосудистых нарушений начинается в детском и юношеском возрасте. Это и изменение артериального давления (от лабильности артериального давления до артериальной гипертензии и детских церебральных инсультов), и влияние особенностей строения сосудистого русла (деформации, аномалии строения брахиоцефальных сосудов), и черепно-мозговые травмы (с их последствиями). Развитие методов диагностики (ультразвуковых, радиологических), появление новых методов и возможностей позволяет выявлять церебральные катастрофы и предпринимать про- филактические меры для предотвращения их развития. Но исследование церебрального кровотока в большинстве случаев подразумевает изучение артериальной системы, причем как у пациентов старшего возраста, так и у детей. И если диагностика артериального звена всех уровней достаточно хорошо представлена, то изучение венозного церебрального кровотока практически на всех этапах затруднено в связи с отсутствием подготовленных специалистов по диагностике церебральных вен (УЗИ, МР-венография) и алгоритма диагностических исследований, существующим у разных исследователей разбросом показате- лей «нормы» у взрослых пациентов, а также применением этой «нормы» в детской практике. Все эти «но» не позволяют выработать тактику лечебных мероприятий для пациентов различного возраста с назначением «сосудистых» препаратов без характеристик венозного кровотока (скорость оттока, реактивность сосудов и т. д.) [1–3]. Венозная система мозга представляет собой высокоорганизованную рефлексогенную зону, участвующую в сложных компенсаторных реакциях, обеспечивающих постоянство и адекватность мозгового кровотока. На церебральное венозное кровообращение оказывает влияние достаточно большое количество факторов: функциональное состояние сердца, присасывающее действие дыхательных движений грудной клетки, вес крови, а также наличие сложного взаимодействия системы глубоких вен мозга, в том числе лакунами – синусами, по которым осуществляется регулируемый отток венозной крови из полости черепа [4–7]. Модель кратковременного компенсированного затруднения венозного оттока в физиологических условиях проявляется во время физического напряжения, при кашле, дефекации, игре на духовых инструментах, пении, крике, плаче, наклонах головы и туловища [4]. При аномалиях строения венозной системы – уменьшении диаметра устьев церебральных вен, впадающих в синусы, гипоплазиях или даже аплазиях синусов мозга (наиболее часто – верхнего сагиттального синуса, поперечных и сигмовидных), а также нарушениях тонуса венозной сосудистой стенки происходит увеличение объема венозной крови, что приводит к затруднению церебрального венозного оттока. Клинические проявления нарушений венозного оттока описаны ведущими клиницистами-физиологами [4, 6–11]. Несмотря на давность этих публикаций, регистрируемые нарушения церебральной венозной гемодинамики не являются для практических врачей определяющими при постановке диагноза и соответственно назначении дальнейшего лечения. Церебральные венозные нарушения у детей клинически проявляются так же, как у пациентов старшего возраста, но имеется сложность описания ребенком и/или его родителями жалоб, симптомов, которые часто выясняются только при активном сборе анамнеза. К типичным признакам относятся 23 головные боли (у 60%), чаще распирающего характера, в височно-теменной и затылочной областях, с иррадиацией на глазные яблоки, преимущественно (69%) в утренние и ночные часы, а также после школы (17%), физической нагрузки (14%). Приступы головной боли, заканчивающиеся рвотой, с последующим облегчением состояния ребенка встречаются у 25% детей с «венозными» головными болями. При жалобах детей на головокружения (в возрасте от 1 года до 16 лет у 10–16% детей) необходимо детально выяснять особенности этого симптома, так как и «венозная» головная боль может восприниматься детьми как неприятные ощущения, похожие на головокружения. Следующий очень важный и типичный симптом – спонтанные носовые кровотечения «фонтаном», часто во время ночного или дневного сна. Обычно даже родители отмечают этот симптом только при активном выяснении. В анамнезе у таких пациентов с носовыми кровотечениями – неоднократные посещения отоларингологов, применение хирургических методов лечения [12, 13]. Шум в голове и ушах, зрительные расстройства, в том числе кратковременное снижение остроты зрения, появление пелены, двоения (43%), также часто связаны с головной болью. Длительное напряжение зрения, возможно, провоцирует головную боль и головокружение. При церебральной венозной патологии отмечено наличие (усиление) близорукости, тугоухости. У детей также отмечается появление выраженных вегетативных нарушений (тошнота, бледность, гипергидроз, синкопальные состояния) при нахождении в транспорте. Выражена зависимость возникновения перечисленных симптомов от изменения климатических условий – атмосферного давления, перемены погоды весной-осенью, резкого повышения температуры весной-летом [15]. Объективное обследование выявило различные синдромы дисплазии соединительной ткани у 67% детей от 1,5 года до 16 лет (из них у 47% – сосудистый синдром) [16]. При аномалиях строения церебральных вен у пациентов имеются такие же клинические проявления [17]. Из всех методов исследования церебральной гемодинамики у детей в возрасте от 1 года ультразвуковая транскраниальная допплерография (ТКДГ) служит скрининговым методом для определения особенностей артериального КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 24 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ и венозного мозгового кровотока, а также функциональных или патологических нарушений. Безопасный, доступный для проведения в амбулаторных условиях метод ТКДГ не требует длительного времени и не оказывает отрицательного влияния на эмоциональное состояние ребенка [18, 20]. Регистрация функциональных резервов сосудистой системы возможна при проведении ТКДГ с нагрузочными пробами (тестами), которые не «утяжеляют» самого исследования [16, 19, 20]. Для изучения венозных нарушений также используют методику дуплексного исследования брахиоцефальных сосудов, включая транскраниальную, которая предполагает более длительное (по времени) исследование, что вызывает негативные реакции у детей, к тому же эта методика не всегда информативна из-за невозможности проведения функциональных проб [21]. В неврологии, нейрохирургии для определения исходного состояния церебральной венозной гемодинамики и степени компенсации возможных венозных нарушений применяются функциональные нагрузки: пробы Квекенштедта, Стукея, Вальсальвы, ортостатические пробы, при которых создается модель искусственного затруднения интракраниального венозного оттока. Пробы Квекенштедта и Стукея относятся к ликвородинамическим, проводятся при спинномозговой пункции в нейрохирургии при подозрении на опухоль спинного мозга. «Проба», «тест», «метод Вальсальвы» (Valsalva А., 1704) – термины, обозначающие проведение форсированного принудительного выдоха через плотно закрытые рот и нос. Ортостатические нагрузочные пробы проводятся в кардиологии, неврологии, авиационной, космической, спортивной медицине на специальном поворотном столе. Антиортостатическая проба (перевод испытуемого из горизонтального положения в положение головой вниз) в отличие от ортостатической пробы менее изучена. Если к ортостатической позе у человека в процессе филогенеза и онтогенеза вырабатываются адаптивные механизмы, то в отношении антиортостатической позы этих механизмов нет [22–24]. Как правило, при проведении функциональных (нагрузочных) проб регистрируются скоростные характеристики по одному из церебральных венозных синусов мозга – прямому синусу (sinus rectuscerebri). Однако применение ортостатического стола в педиатрии затруднено, так как фиксация ребенка с наклоном в горизонтальной плоскости вызывает негативную реакцию, особенно в младшем возрасте, что приводит к искажению результатов исследования. Учитывая, что в литературе не встречается данных «нормы» при исследовании мозгового кровотока при проведении пробы Вальсальвы у взрослых и детей, оценка ортостатических проб у детей происходит по показателям взрослых. В связи с этим целью нашей работы было определение показателей физиологической нормы церебрального венозного кровотока (оттока) при исследовании здоровых детей разного возраста. Материал и методы Обследовано более 600 детей в возрасте от 3 до 18 лет. Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга проводилось с помощью допплеровского анализатора «Ангиодин» (НПФ «БИОСС», Зеленоград) и СОНОМЕД-400 («СПЕКТРОМЕД», Россия) по стандартной методике с использованием импульсного режима и транскраниального зонда с частотой излучения 2 МГц. Лоцировались глубокие вены мозга: прямой венозный синус (ПВС), вена Галена (ВГ), кавернозные синусы (КС), глазные вены и вены позвоночных сплетений. Исследования параметров церебральной гемодинамики были проведены в условиях функционального покоя и при пробах. Пробы Вальсальвы, ортостатические (орто- и антиортопробы) выполнены в классическом виде и модифицированы с учетом особенностей детского возраста пациентов. Результаты В 2004–2008 гг. нами определены, а в настоящее время дополнены показатели максимальной линейной скорости кровотока (ЛСК) по глубоким венам мозга: прямому венозному синусу, вене Галена, кавернозным синусам, глазным венам у детей различных возрастных групп [25, 26]. Распределение детей по возрастным группам (3–5, 5–7, 7–10, 10–12, 12–14, 14–18 лет) соответствовало модифицированной классификации Н.П. Гундобина, предложенной в 1906 г. [27, 28]. Согласно полученным данным (табл. 1), наибольшие скорости венозного оттока регистрировались и были сравнимы с показа- НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Таблица 1 Показатели венозного кровотока по прямому венозному синусу и вене Галена Венозный кровоток, см/с Возрастная группа, лет см/с 60 50 ПВС ВГ 40 3–5 25,4±3,2 25,6±4,2 30 5–7 18,8±5,0 19,0±5,2 7–10 20,1±6,5 21,0±4,4 10–14 18,0±3,6 19,0±3,0 14–18 17,6±2,1 16,9±2,4 25 20 10 –30° 0° 90° Угол наклона пациента ПС ВГ Рис. 1. Скорость венозного кровотока (ЛСК) по прямому венозному синусу и вене Галена при ортопробах у детей 7–9 лет % 60 50 40 30 20 10 0 3–5 5–7 7–10 10–14 14–18 Возраст, лет Рис. 2. Степень изменения линейной скорости кровотока по ПВС при пробе Вальсальвы у здоровых детей % 60 50 40 30 20 10 0 3–5 5–7 7–10 10–14 14–18 Взрослые Возраст, лет Ортостаз Антиортостаз Рис. 3. Степень изменения линейной скорости кровотока по ПВС при ортостатических пробах у здоровых детей Заключение Исследование церебрального венозного кровотока у детей не вызывает затруднения при наличии подготовленных специалистов КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 телями «нормы» у взрослых только в группе детей 3–5 лет. С возрастом отмечено снижение ЛСК как по прямому венозному синусу, так и по глубокой вене Галена (значения ЛСК по этим сосудам практически равны (рис. 1). Результаты проведения функциональных проб. Количественная оценка церебрального венозного кровотока при проведении пробы Вальсальвы у пациентов и здоровых исследуемых (взрослых и детей) в литературе не встречается. Нами зарегистрировано увеличение максимальной ЛСК по глубоким венам мозга при пробе Вальсальвы у детей в возрасте 3–10 лет до 50%, 10–14 лет – до 45%, 14–18 лет – до 34%. Таким образом, у детей более старшего возраста (14–18 лет) отмечен более низкий процент прироста скорости венозного оттока, что предполагает некоторое снижение реактивности кровотока по мере роста ребенка (рис. 2). При модифицированной ортостатической пробе отмечалось снижение ЛСК (максимальной линейной скорости кровотока) по ПВС и ВГ у детей 3–5 лет – на 22%, 5–10 лет – на 18%, 10–14 лет – до 20%, старше 14 лет – до 12%. По сравнению с показателями пациентов старшего возраста (от 18 лет) разброс снижения ЛСК по прямому венозному синусу составляет от 7 до 33% (снижение от 2 до 10 см/с). При модифицированной антиортостатической пробе регистрировалось усиление (до 40%) ЛСК по прямому синусу и вене Галена в группе детей 3–5 лет и достигло максимальной величины (до 50%) у детей от 5 до 14 лет. После 14 лет отмечено снижение ЛСК до 31% (рис. 3). У пациентов старшего возраста (от 18 лет) при антиортостазе увеличение ЛСК по прямому венозному синусу составляет от 1 до 33% (возрастает на 3–12 см/с) [20]. 26 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Таблица 2 Степень изменения линейной скорости кровотока по прямому венозному синусу и вене Галена при функциональных пробах у здоровых детей Степень изменения ЛСК, % Возраст, лет ПВС-В > ВГ-В > ПВС-О < ВГ-О < 3–5 5–7 7–10 10–14 14–18 11–50 20–50 3–50 6–41 10–29 37–50 7–50 1–50 8–45 13–34 3–23 4–16 2–17 2–20 4–12 2–30 2–18 3–17 4–21 7–11 ПВС-АО > 12–40 4–50 13–50 6–50 4–31 ВГ-АО > 17–48 2–50 6–50 10–47 19–31 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 П р и м е ч а н и е . ПВС-В, -О, -АО – максимальная линейная скорость кровотока в прямом венозном синусе при пробе Вальсальвы, ортостатической и антиортостатической пробах; ВГ-В, -О, -АО – максимальная линейная скорость кровотока в вене Галена при пробе Вальсальвы, ортостатической и антиортостатической пробах. > и < – увеличение и уменьшение показателя. и использовании показателей возрастной «нормы» при проведении ультразвуковых методов в амбулаторных условиях. Определение показателей реактивности мозговой венозной гемодинамики у детей необходимо для выявления венозной недостаточности (показатели скорости кровотока по глубоким венам мозга, индексов Вальсальвы и антиортостатического индекса соответствуют возрастным нормам у детей) и скрытой венозной недостаточности (показатели скорости кровотока по глубоким венам мозга соответствуют возрастным нормам, но индексы Вальсальвы и антиортостатический повышены). При этом важное значение имеет выявление церебральных венозных нарушений (показатели скорости кровотока по глубоким венам мозга резко повышены и не соответствуют возрастным нормам, индексы Вальсальвы и антиортостатический также повышены). Учитывая сложности проведения ортостатических проб у детей, нами рекомендовано проведение модифицированных проб Вальсальвы – детям до 7 лет, модифицированных проб Вальсальвы и ортостатических проб – детям старше 7 лет (табл. 2). 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Литература 1. 2. 3. 4. 5. Андреев А.В. Диагностика нарушений мозгового кровообращения и вегетативного обеспечения у детей школьного возраста с церебральными ангиодистониями: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Иваново; 1994. Андреев А.В., Абрамова М.Ф. Венозные дисгемии и вертеброгенная недостаточность церебрального кровотока у детей. Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний. Ю.М. Никитин, А.И. Труханов (ред.). М.: Видар; 2004. Шумилина М.В., Бузиашвили Ю.И. Основные принципы коррекции нарушений венозного церебрального кровообращения. Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. 2005; 6 (2): 141–50. Холоденко М.И. Расстройства венозного кровообращения в мозгу. М.: Медицина; 1963. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Внутричерепная гипертензия сосудистого генеза. К.: Здоровье; 1986. 17. 18. 19. 20. 21. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. М.: Медицина; 1989. Шумилина М.В. Нарушения венозного церебрального кровообращения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией: Дис. … д-ра мед. наук. М.; 2003. Стулин И.Д., Карлов В.А., Скорунский И.А. и др. О некоторых возможностях ультразвуковых методов в оценке состояния венозного компонента церебральной гемодинамики. Журнал невропатологии и психиатрии. 1981; 2: 65–8. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Нижний Новгород; 1992. Бурцев Е.М., Малецкая Е.В. Клинические особенности и критерии диагностики доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей. Журнал невропатологии и психиатрии. 1997; 1: 13–5. Белоконь Н.А., Кубергер М.А. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей. Т. 1. М.: Медицина; 1987: 94–9. Abramova M., Stepanova I., Shayunova S. Headaches and cerebrovascular venous haemodynamic dysfunction at children: The 1st Global Congress for Consensus in Pediatrics & Child Health. Paris, February 17–20, 2011. Абрамова М.Ф., Степанова И.А. Клинико-диагностические особенности брахиоцефальной патологии у детей. Клиническая физиология кровообращения. 2012; 4: 59–63. Абрамова М., Рахманова И., Шаюнова С., Степанова И., Ишанова Ю., Ивлева С. Цереброваскулярный фактор риска нарушения слуха у недоношенных детей. 27 Европейский конгресс педиатрической неврологии. 11–15 мая 2011. Европейский журнал педиатрической неврологии. 2011; 4: 27–8. Abramova M., Stepanova I., Novoselova S. Cerebral haemodynamics features with ocular pathology refraction at children. Diagnostics capabilities: International Conference in Early Disease Detections and Prevention (EDDP 2010). Munich, February 25–28, 2010. Шумилина М.В., Спиридонов А.А. Особенности церебральной гемодинамики при цефалгическом синдроме. В кн.: Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. М.; 1996: 106–7. Абрамова М.Ф., Степанова И.А., Думинская М.В. Головные боли и структурные церебральные аномалии у детей. Функциональная диагностика. 2011; 3: 12–4. Bode H. Pediatric application of transcranial Doppler sonography. Wien; N.Y.: Springer-Verlad; 1988: 108. Абрамова М.Ф. Стандартизация ультразвуковых исследований у детей (проект заключения): Материалы Международной научной конференции «Ангиодоп – 2011» – нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионеврологии. Школа ультразвуковой диагностики. Санкт-Петербург, 4–7 сентября, 2011. Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М.: Видар; 2004. Baumgartner R.W., Nirkko A.C., Müri R.M., Gönner F. Transoccipital Power-Based Color-Coded Duplex Sonography of Cerebral Sinuses and Veins. Stroke. 1997; 28: 1319–23. 22. 23. 24. 25. 26. 27 28. Осадчий Л.И., Балуева Т.В., Сергеев И.В. Реактивность артериальной системы при ортостазе. Авиакосмическая и экологическая медицина. 2001; 35 (1): 41–6. Заболотских Н.В. Реакции центральной и церебральной гемодинамики во время активного ортостаза у здоровых лиц. Физиология человека. 2008; 34 (5): 117–22. Ткаченко Б.И. Венозное кровообращение. Л.: Медицина; 1979. Абрамова М.Ф. Ультразвуковые методы диагностики сосудистых нарушений головного мозга. В кн.: Петрухин А.С. (ред.) Клиническая детская неврология. М.: Медицина; 2008. Абрамова М.Ф., Новоселова С.Н., Петрухин А.С. Оценка состояния экстракраниальной и интракраниальной гемодинамики в возрастном аспекте у здоровых детей: Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва; 2007: 25–6. Гундобин Н.П. Особенности детского возраста. СПб.; 1906. Обреимова Н.И., Петрухин А.С. Основы анатомии, физиологии и гигиены детей и подростков. М.: Академия; 2007. 12. 13. 14. 15. 16. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Andreev A.V. Diagnostics of violations of brain blood circulation and vegetative providing at children of school age with cerebral angiodystonies: Thesis abstract of medical sciences. Cand. med. sci. Diss. Ivanovo; 1994 (in Russian). Andreev A.V., Abramova M.F. Venous dysgemia and vertebral disturbances of a cerebral blood flow in children. In: Nikitin Yu.M., Trukhanov A.I. (eds). Ultrasonic Doppler diagnostics of vascular diseases. Moscow: Vidar; 2004 (in Russian). Shumilina M.V., Buziashvili Yu.I. The basic principles of correction of violations of venous cerebral blood circulation. Byulletin’ of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences. 2005; 6 (2): 141–50 (in Russian). Kholodenko M.I. Disorders of venous blood circulation in a brain. Moscow: Meditsina; 1963 (in Russian). Voloshin P.V., Taytslin V.I. Intracranial hypertension of vascular genesis. Кiev: Zdorov`e; 1986 (in Russian). Berdichevskiy M.Ya. Venous discirculation pathology of a brain. Moscow: Meditsina; 1989 (in Russian). Shumilina M.V. Violations of venous cerebral blood circulation in patients with cardiovascular pathology: Dr. med. sci. Diss. Moscow; 2003 (in Russian). Stulin I.D., Karlov V.A., Skorunskiy I.A. et al. Some opportunities of ultrasonic methods in an assessment of venous component condition cerebral hemodynamics. Zhurnal Nevropatologii i Psikhiatrii. 1981; 2: 65–8 (in Russian). Troshin V.D. Vascular diseases of nervous system. Nizhniy Novgorod; 1992 (in Russian). Burtsev E.M., Maletskaya E.V. Clinic features and criteria of diagnostic of benign intracranial hypertensia in children. Zhurnal Nevropatologii i Psikhiatrii. 1997; 1: 13–5 (in Russian). Belokon’ N.A., Kuberger M.A. Heart trouble and vessels in children.The management for doctors. Moscow: Meditsina; 1987; 1: 94–9 (in Russian). 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 27 Abramova M., Stepanova I., Shayunova S. Headaches and cerebrovascular venous hemodynamic dysfunction at children: The 1st Global Congress for Consensus in Pediatrics & Child Health. Paris, February 17–20, 2011. Abramova M.F., Stepanova I.A. Clinic and diagnostic features of brachiocephalic pathology in children. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2012; 4: 59–63 (in Russian). Abramova M., Rakhmanova I., Shayunova S., Stepanova I., Ishanova Yu., Ivleva S. Cerebrovascular risk factor of hearing impairment at prematurely born children. 27 European Pediatric Neurology Congress (EPNS). 11–15 May, 2011. Evropeyskiy Zhurnal Pediatricheskoy Nevrologii. 2011; 4: 27–8 (in Russian). Abramova M., Stepanova I., Novoselova S. Cerebral hemodynamics features with ocular pathology refraction at children. Diagnostic capabilities: International Conference in Early Disease Detections and Prevention (EDDP 2010). Munich, February 25–28, 2010. Shumilina M.V., Spiridonov A.A. Cerebral hemodynamics features at a cefalgia syndrome. In: Modern methods of ultrasonic diagnostics of diseases of heart, vessels and an internal. Moscow; 1996: 106–7 (in Russian). Abramova M.F., Stepanova I.A., Duminskaya M.V. Headaches and structural cerebral anomalies at children. Funktsional’naya Diagnostika. 2011; 3: 12–4 (in Russian). Bode H. Pediatric application of transcranial Doppler sonography. Wien; N.Y.: Springer-Verlad; 1988: 108. Abramova M.F. Standardization of ultrasonic researches at children (draft of conclusion): International scientific conference "Angiodop-2011" – neurosonology and cerebral hemodynamics. St. Petersburg, 4–7 September, 2011 (in Russian). Nikitin Yu.M., Trukhanov A.I. Ultrasonic Doppler diagnostics of vascular diseases. Moscow: Vidar; 2004 (in Russian). Baumgartner R.W., Nirkko A.C., Müri R.M., Gönner F. Transoccipital Power-Based Color-Coded Duplex Sonography of Cerebral Sinuses and Veins. Stroke.1997; 28: 1319–23. Osadchiy L.I., Balueva T.V., Sergeev I.V. Reactivity of arterial system at orthostasis. Aviakosmicheskaya i Ekologicheskaya Meditsina. 2001; 35 (1): 41–6 (in Russian). Zabolotskikh N.V. Reactions of central and cerebral haemodynamics during active orthostasis at healthy people. Fiziologiya Cheloveka. 2008; 34 (5): 117–22 (in Russian). Tkachenko B.I. Venous blood circulation. Leningrad: Meditsina; 1979 (in Russian). Abramova M.F. Ultrasonic methods of diagnostics of vascular disorders of a brain. In: Petrukhin A.S. (ed.). Clinical children's neurology. Moscow: Meditsina; 2008 (in Russian). Abramova M.F., Novoselova S.N., Petrukhin A.S. Assessment of a condition of extracranial and intracranial hemodynamic in aspect age in healthy children: Materials of VI Russian congress "Modern technologies in pediatrics and children's surgery". Moscow; 2007: 25–6 (in Russian). Gundobin N.P. Features of children's age. St. Petersburg; 1906 (in Russian). Obreimova N.I., Petrukhin A.S. Anatomy, physiology and hygiene bases of children and teenagers. Moscow: Akademiya; 2007 (in Russian). Поступила 05.09.2013 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 28 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ © Коллектив авторов, 2013 УДК 616.831:612.134:616.14-008.64-085 СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПРОЦЕССЕ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 О.Ю. Колотик-Каменева, Л.А. Белова, В.В. Машин, В.В. Абрамова, Л.В. Сапрыгина, С.В. Бурцев ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», ул. Льва Толстого, 42, Ульяновск, 432017, Российская Федерация Колотик-Каменева Олеся Юрьевна, аспирант, врач-невролог; e-mail: olessyakolotik@yandex.ru; Белова Людмила Анатольевна, доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и ЛФК; Машин Виктор Владимирович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и ЛФК; Абрамова Валерия Владимировна, аспирант, врач-невролог; Сапрыгина Лариса Владимировна, аспирант, врач-невролог; Бурцев Сергей Владимирович, аспирант Цель исследования – изучить состояние церебральной венозной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией (ГЭ) с конституциональной венозной недостаточностью (КВН) в процессе нейропротективной терапии препаратом цитофлавин в дозе 380 мг – по 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней. Материал и методы. Обследованы 140 больных гипертонической энцефалопатией I–III ст. с конституциональной венозной недостаточностью, средний возраст составил 46,7±7,7 года. Больные основной группы получали цитофлавин в дозе 380 мг – по 2 таблетки 2 раза в день на фоне стандартной базисной терапии, 30 больных группы сравнения – только базисную терапию. При обследовании применялись дуплексное сканирование интракраниальных и экстракраниальных венозных сосудов, проба с ортостатической нагрузкой, проба Вальсальвы, ультразвуковая манжеточная проба по методике D. Celermajer. Результаты. У всех пациентов с ГЭ и КВН при ультразвуковом сканировании выявлены признаки венозной дисциркуляции, которые уменьшались после приема курса цитофлавина. Заключение. Применение цитофлавина показало высокую эффективность. Полученные в ходе исследования результаты позволяют рекомендовать цитофлавин в комплексной терапии больных гипертонической энцефалопатией с конституциональной венозной недостаточностью на всех стадиях заболевания. Ключевые слова: функциональный резерв мозга; цитофлавин; гипертоническая энцефалопатия; церебральная венозная дисциркуляция. CONDITION OF CEREBRAL VENOUS HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH HYPERTONIC ENCEPHALOPATHY WITH CONSTITUTIONAL VENOUS INSUFFICIENCY IN THE PROCESS OF NEUROPROTECTIVE THERAPY O.Yu. Kolotik-Kameneva, L.A. Belova, V.V. Mashin, V.V. Abramova, L.V. Saprygina, S.V. Burtsev Ul’yanovsk State University, ul. L’va Tolstogo, 42, Ul’yanovsk, 432017, Russian Federation Kolotik-Kameneva Olesya Yur’evna, Post-graduate Student, Neurologist; e-mail: olessyakolotik@yandex.ru; Belova Lyudmila Anatol’evna, MD, Professor; Mashin Victor Vladimirovich, MD, Professor, Head of the Department of neurology, neurosurgery, physical therapy and medical physical culture; Abramova Valeriya Vladimirovna, Post-graduate Student, Neurologist; Saprygina Larisa Vladimirovna, Post-graduate Student, Neurologist; Burtsev Sergey Vladimirovich, Post-graduate Student Objective. To study of condition of cerebral venous haemodynamics in patients with hypertensive encephalopathy (HE) with constitutional venous insufficiency (CVI) in the course of neuroprotective therapy by a сytoflavin in a dose of 380 mg on 2 tablets 2 times а day of 25 days. Material and methods. We examined 140 patients with constitutional venous insufficiency, suffering from hypertensive encephalopathy of I–III stages, middle age 46,7 ± 7,7 years. Patients of the main group received the basic therapy and сytoflavin in a dose of 380 mg on 2 tablets 2 times in day of 25 day, the 30 patients of the parallel group received only standard basic therapy. Ultrasound duplex scanning of intracranial and ekstracranial venous, test with ortostatical loading, Valsalva's test, ultrasonic test by D. Celermajer technique were used in the study. НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 29 Введение Высокая распространенность в популяции, трудности диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний, являющихся ведущими причинами инвалидизации населения, определяют очевидный интерес к этой актуальной медицинской проблеме [1, 2]. Головной мозг чрезвычайно чувствителен к недостатку кислорода и других питательных веществ, поэтому кровоснабжение мозга является одним из наиболее важных факторов, определяющих его функцию [3]. Мозговая гемодинамика реагирует даже на весьма незначительные изменения активности головного мозга, обеспечивая сохранение иерархии уровней управления физиологическими функциями в организме [4]. Учитывая многообразие патогенетических видов и вариантов формирования хронической сосудистой мозговой недостаточности, а также недостаточную эффективность существующих методов лечения и профилактики, актуальной является оценка роли нарушений как артериального, так и венозного компонентов мозгового кровотока в развитии хронических форм цереброваскулярных заболеваний [5]. В ряде работ показана роль церебральной венозной дисциркуляции в развитии и прогрессировании энцефалопатии, в том числе при артериальной гипертензии [6–9]. Авторы отметили, что на состояние венозной гемодинамики оказывают влияние врожденные и приобретенные факторы [5, 10]. Определена роль врожденного, конституционального фактора в развитии венозной дисциркуляции [5, 9, 11]. Выделен патогенетический подтип гипертонической энцефалопатии (ГЭ), в развитии которого играет роль конституциональная венозная недостаточность (КВН) [12]. Доказана значимость сосудистых факторов, артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза в формировании церебрального венозного застоя [13]. Предложена концепция энцефалопатии пульсовой волны, в которой венозная дисциркуляция рассматривается как следствие нарушения эндотелиальной функции и формирования артериосклероза под воздействием сосудистого фактора, с последующим развитием артериальной миогенной «усталости» и снижением механизма проталкивания венозной крови [13]. С учетом большой представленности венозных сосудов в сосудистом русле мозга (85%), влияния изменений церебральной венозной гемодинамики на клиническую картину заболевания и его прогноз актуальной является задача поиска оптимальных методов лечения больных с церебральной венозной дисциркуляцией. Проведено много исследований, касающихся хронической венозной недостаточности нижних конечностей и методов ее коррекции. Однако работ по изучению медикаментозных методов коррекции церебральной венозной дисциркуляции не проводилось. Традиционно в терапии больных, у которых имеются признаки венозного застоя, большое значение имеет группа венотонических препаратов, облегчающих венозный отток [12]. В то же время необходимо учитывать, что нарушения микроциркуляции, возникающие при длительном существовании венозной дистонии, ведут к прогрессирующей гипоксии и гиперкапнии, что требует применения средств, повышающих толерантность мозга к подобному дефициту кислорода, влияющих на метаболизм, функциональную активность головного мозга и реологические свойства крови [12, 14]. Одним из таких препаратов является отечественный церебропротектор цитофлавин, представляющий собой комплексную субстратную композицию из известных и широко применяемых метаболитов: янтарной кислоты в виде Na, N-метилглюкаммониясукцината, рибоксина и двух коферментов – рибофлавина и никотинамида. Цитофлавин участвует в цикле Кребса, оказывая положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, снижая выраженность оксидантного стресса и подавляя избыточный выброс возбуждающих нейротрансмиттеров в условиях ишемии [15]. Целью нашего исследования являлось изучение состояния церебральной венозной гемодинамики больных гипертонической энцефалопатией с конституциональной венозной недостаточностью в процессе нейропротек- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Results. All patients with HE with CVI had signs of stagnation of venous blood by ultrasound duplex scanning which decreased after сytoflavin's course reception. Conclusion. Cytoflavin showed high efficacy. The results received during research allow recommend to use сytoflavin in complex therapy of patients by hypertensive encephalopathy with constitutional venous insufficiency already for all stages of a disease. Key words: functional reserve of a brain; cytoflavin; hypertensive encephalopathy; cerebral venous insufficiency. 30 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ тивной терапии препаратом цитофлавин в дозе 380 мг (по 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Материал и методы Обследованы 140 пациентов с ГЭ I–III ст. с КВН, из них 38 (27,14%) мужчин в возрасте от 39 до 72 лет (средний возраст 44,5±8,5 года) и 102 (72,86%) женщины в возрасте от 39 до 73 лет (средний возраст 48,8±7,4 года). Средний возраст всех больных составил 46,7±7,7 года. Диагноз ГЭ и стадии заболевания устанавливали в соответствии с классификацией НЦ неврологии РАМН (1985 г.). Критериями КВН являлись: наличие жалоб, обусловленных венозной церебральной дисциркуляцией (пастозность лица по утрам, симптомы «высокой подушки», «тугого воротника», «песка в глазах»), наличие нескольких типичных локализаций венозной патологии (варикозное расширение и тромбоз вен нижних конечностей, геморрой, варикоцеле, варикозное расширение вен пищевода), семейный «венозный» анамнез [12, 16, 17]. Этиологическим фактором ГЭ у всех обследованных была АГ длительностью более 5 лет (7,3±4,77 года). Критериями исключения являлись: наличие соматических заболеваний, которые могли бы стать причиной вторичных нарушений венозного кровообращения, тяжелые соматические, психические, эндокринные, гематологические, онкологические, инфекционные заболевания, церебральный инсульт в остром или восстановительном периоде до 1 года, беременность, лактация, прием других антиоксидантных или ноотропных препаратов в течение последних 3 мес. Больные рандомизированы методом конвертов на две группы. Пациенты 1-й группы (n=74) получали цитофлавин с 1-х по 25-е сут включительно в дозе 2 таблетки 2 раза в день на фоне стандартной базисной терапии (основная группа, ОГ), пациенты 2-й группы (n=66) получали стандартную базисную терапию (группа сравнения, ГС). Группу контроля (ГК) составили 30 практически здоровых обследуемых, сопоставимых по полу и возрасту. Оценивали интракраниальную и экстракраниальную церебральную венозную гемодинамику. Интракраниальные вены Розенталя (ВР), изучали методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) с помощью ультразвуковых сканеров Viamo SSA-640A (Toshiba, Япония) секторным дат- чиком с центральной частотой 2,5 МГц. Оценивали линейные и объемные скорости кровотока. Для изучения реактивности вен Розенталя выполняли пробу с ортостатической нагрузкой на вертикализаторе до 60–80°. Экстракраниальные внутренние яремные вены (ВЯВ) и позвоночные вены (ПВ) оценивали с помощью ультразвуковых сканеров Viamo SSA-640A (Toshiba, Япония) линейным датчиком с центральной частотой 7,5 МГц в положении больного лежа на спине. Изучали линейные и объемные скорости кровотока. Для лучшей визуализации и устранения давления на сосуды применяли методику создания «гелевой подушки». Для оценки состояния клапанов ВЯВ использовали пробу Вальсальвы. Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощью ультразвуковой манжеточной пробы по методике D. Celermajer (1992 г.) с исследованием потокзависимой вазодилатации плечевой артерии. Все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом учреждения. Статистическая обработка проведена с помощью применения программы Статистика 8.0 с вычислением критерия достоверности (р), среднего арифметического (Ме), стандартного отклонения (SD). В зависимости от типа распределения использовались параметрические или непараметрические методы статистического анализа. Результаты представлены как Mе (SD). В случае оценки количественных попарных показателей использовался критерий Вилкоксона, для попарных разностей применялся непараметрический U-критерий Манна–Уитни. Статистически значимыми считались различия при уровне вероятности более 95% (p < 0,05). Результаты Глубокие мозговые вены связаны анастомозами с другими отделами интракраниального венозного русла. Это имеет большое значение в компенсации венозного оттока при развитии патологических процессов, приводящих к нарушению проходимости вен. Поэтому оценка их функциональных возможностей является значимой [18]. Результаты исследования показателей кровотока по ВР представлены в таблице 1. До начала лечения отмечалось статистически значимое снижение фоновых показателей ЛСК по венам Розенталя у всех больных НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 31 Таблица 1 Показатели ЛСК по ВР в процессе нейропротективной терапии Vmax (см/с), Me (SD) ОГ Показатель I ст. II ст. Vmin (см/с), Me (SD) ГС III ст. I ст. II ст. ОГ III ст. I ст. II ст. ГС III ст. I ст. II ст. III ст. До лечения 13,5 (4,1)* 13,4 (4,7)* 13,3 (4,0)* 13,2 (4,1)* 13,0 (4,3)* 13,1 (4,9)* 9,3 (2,9)* 9,1 (2,3)* 9,1 (3,1)* 9,2 (2,5)* 9,1 (2,8)* В динамике 16,1 (3,3) 16,0 (2,7) 16,0 (3,6) 13,3 (3,5)* 13,6 (3,3)* 13,3 (3,0)* 12,3 (2,7) 12,2 (2,6) 12,4 (2,9) 10,9 (3,0)* 10,2 (2,5)* 10,0 (2,5)* ГК 16,0 (4,1) 9,0 (2,4)* 12,8 (4,1) ГЭ с КВН по сравнению с контрольными значениями (p<0,001). Однако в процессе терапии показатели ОГ стали сопоставимы с показателями ГК. Возможность развития цереброваскулярного заболевания во многом зависит от состояния цереброваскулярного резерва, который определяется реактивностью мозговых сосудов [19]. Реактивность ВР изучали в пробе с ортостазом. Известно, что ортостатическая проба приводит к активации миогенного механизма ауторегуляции мозгового кровообращения с полисегментарной вазодилатацией церебральных артерий, снижением ЛСК и повышением индексов периферического сосудистого сопротивления. В норме венозная реактивность на ортостаз соответствует выраженности артериальных сдвигов [9, 12, 20]. Оценка реактивности вен Розенталя представлена в таблицах 2, 3. В 1-е сут наблюдения значения кровотока до и после проведения пробы с ортостазом не изменялись (см. таблицы 2, 3). В динамике, на 25-е сут наблюдения, в основной группе установлено статистически значимое снижение (p<0,002) всех скоростных показателей в ортостазе по сравнению с фоновыми значениями при всех стадиях заболевания. В группе сравнения на 25-е сут наблюдения показатели Vmax и Vmin оставались неизменными (см. таблицу 3). Для оценки эффективности препарата цитофлавин в отношении реактивности вен Розенталя при различных стадиях ГЭ с КВН проведен статистический метод введения новой переменной (см. рисунок). Показана высокая эффективность препарата при всех стадиях заболевания. Венозный отток из полости черепа изучался в ВЯВ и ПВ. У всех пациентов с ГЭ с КВН выявлено наличие клапанной недостаточности. При этом наблюдалась как врожденная патология клапанов в виде их отсутствия или недоразвития (25%), так и вторичная недостаточность (75% случаев). У 4 (2,9%) пациентов Таблица 2 Показатели кровотока по вене Розенталя в ответ на тест с ортостатической нагрузкой в динамике в основной группе Vmax (см/с), Me (SD) До лечения Показатель I ст. II ст. Vmin (см/с), Me (SD) В динамике III ст. I ст. II ст. 16,1 (3,3) 16,0 (2,7) До лечения III ст. I ст. 16,0 (3,6) II ст. В динамике III ст. I ст. II ст. III ст. Фон 13,5 (4,1) 13,4 (4,7) 13,3 (4,0) 9,3 (2,9) 9,1 (2,3) 9,1 (3,1) 12,3 (2,7) 12,2 (2,6) 12,4 (2,9) Ортостаз 12,9 (3,4) 12,9 (3,1) 12,9 (3,5) 13,1 (3,0)* 13,5 (3,2)* 13,3 (3,1)* 9,1 (2,8) 9,0 (2,9) 9,1 (2,6) 7,6 (2,5)* 7,3 (2,6)* 7,2 (2,5)* *p<0,05 – статистически значимые различия по сравнению с фоновыми показателями. Таблица 3 Показатели кровотока по вене Розенталя в ответ на тест с ортостатической нагрузкой в динамике в группе сравнения Vmax (см/с), Me (SD) До лечения Показатель I ст. II ст. Vmin (см/с), Me (SD) В динамике III ст. I ст. II ст. До лечения III ст. I ст. В динамике II ст. III ст. I ст. II ст. III ст. Фон 13,2 (4,1) 13,0 (4,3) 13,1 (4,9) 13,3 (3,5) 13,6 (3,3) 13,3 (3,0) 9,2 (2,5) 9,1 (2,8) 9,0 (2,4) 10,9 (3,0) 10,2 (2,5) 10,0 (2,5) Ортостаз 12,5 (3,5) 12,6 (3,2) 12,5 (3,4) 12,0 (3,0) 12,5 (2,9) 12,4 (3,1) 9,2 (2,7) 9,0 (3,0) 9,1 (2,9) 10,0 (3,0) 10,7 (2,9) 10,3 (2,9) КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 *p<0,05 – статистически значимые различия по сравнению с ГК. 32 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 3 2 1 0 -1 -2 -3 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Стадия ГЭ: 2 Стадия ГЭ: 1 3 2 1 0 -1 -2 -3 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Стадия ГЭ: 3 Метод введения новой переменной выявлено наличие двух ярусов клапанного аппарата ВЯВ. При исследовании ВЯВ у 7,8% больных ГЭ I ст., у 9,8% пациентов с ГЭ II ст. и 7,9% обследуемых с ГЭ III ст. наблюдалась флебэктазия, сочетающаяся с рефлюксом. Клапанная недостаточность носила функциональный характер у 42% пациентов. У 39 (27,9%) больных выявлены гипоплазированные (площадь поперечного сечения ВЯВ меньше 2/3 площади поперечного сечения ОСА) и малые (площади поперечного сечения ВЯВ и ОСА равны) вены [5, 10, 21]. Скоростные показатели кровотока по ВЯВ представлены в таблице 4. До начала терапии показатели Vmax и Vmed при всех стадиях ГЭ были статистически зна- чимо ниже (p<0,02), чем в ГК. На 25-е сут терапии в группе, получавшей цитофлавин, стали сопоставимы с контрольными значениями (см. таблицу 4). Проведен анализ объемных показателей кровотока по ВЯВ у больных ГЭ (табл. 5). Показатели Vvolmax по ВЯВ в обеих группах при ГЭ I–III ст. статистически значимо были ниже (p<0,007) контрольных значений. В динамике объемные скоростные показатели основной группы стали сопоставимы с таковыми в ГК. Подобной динамики в группе сравнения не выявлено (см. таблицу 5). Известно, что основным венозным коллектором у человека являются ВЯВ, а отток по ПВ Таблица 4 Показатели ЛСК по ВЯВ у больных ГЭ в динамике Vmax (см/с), Me (SD) Vmed (см/с), Me (SD) Показатель ОГ ГС 24,6 (15,2)* 16,9 (11,9)* 17,2 (10,4)* 29,4 (16,7)* 19,5 (10,3)* 19,4 (10,8)* 34,1 (16,3)* 19,8 (10,1)* 19,5 (11)* ОГ ГС ГЭ I ст. 24,6 (16,3)* ГЭ II ст. 29,6 (14,3)* ГЭ III ст. 33,9 (15,4)* ЛСК до лечения ЛСК в динамике ГЭ I ст. 41,7 (18,1) 31,6 (15,0)* 21,8 (9,3) 17,5 (9,9) * ГЭ II ст. 44,3 (19,6) 30,6 (12,7)* 20,2 (9,1) 19,2 (11,1)* ГЭ III ст. 44,6 (20,4) 39,47 (14,4)* 22,36 (9,7) 19,0 (9,5)* ЛСК ГК 49,4 (20,7) *p<0,05 – статистически значимые различия при сравнении с ГК. 23,8 (6,1) 33 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Таблица 5 Показатели объемной скорости кровотока по ВЯВ у больных ГЭ в динамике Vvolmax (мл/мин), Me (SD) Показатель ОГ Объемная скорость кровотока до лечения ГЭ I ст. ГЭ II ст. ГЭ III ст. Объемная скорость кровотока в динамике ГЭ I ст. ГЭ II ст. ГЭ III ст. Объемная скорость кровотока ГК *p<0,05 – статистически значимые различия по сравнению с ГК. ГС 424,6 (164,9)* 423,9 (107,3)* 416,7 (131,8)* 423,2 (119,9)* 421,9 (158,4)* 421,1 (128,2)* 547,33 (137,7) 552,7 (143,9) 521,1 (136,6) 438,3 (118,9)* 433,7 (128,9)* 424,5 (140,7)* 523,9 (112,6) в горизонтальном положении у здоровых лиц обычно составляет 5–9% [9, 10, 22]. В исследовании ПВ лоцировались у больных ГЭ I ст. – в 94,1% случаев, у больных ГЭ II ст. – в 96,1% и ГЭ III ст. – в 86,8% случаев. Скоростные показатели кровотока по ПВ представлены в таблице 6. При всех стадиях ГЭ с КВН выявлено усиление кровотока (p<0,04) по ПВ по сравнению с ГК (см. таблицу 6). Однако на 25-е сут терапии в ОГ отмечено снижение показателей ЛСК в I–III ст. ГЭ с КВН. Проведен анализ объемных показателей кровотока по ПВ у больных ГЭ (табл. 7). Таблица 6 Показатели ЛСК по ПВ у больных ГЭ в динамике ОГ ГС Vmin (см/с), Mе (SD) ОГ Vmed (см/с), Mе (SD) ГС ЛСК до лечения ГЭ I ст. 20,4 (17,5)* 20,1 (16,9)* 13,6 (4,7)* 13,6 (4,0)* ГЭ II ст. 20,5 (15,8)* 20,5 (15,4)* 15,6 (6,3)* 15,8 (6,7)* ГЭ III ст. 20,4 (16,7)* 20,8 (17,1)* 16,2 (2,5)* 16,4 (2,3)* ЛСК в динамике ГЭ I ст. 15,2 (17,7) 19,4 (16,0)* 7,5 (3,5) 13,2 (3,0)* ГЭ II ст. 15,1 (15,4) 20,1 (15,0)* 7,3 (2,8) 15,7 (2,1)* ГЭ III ст. 15,3 (15,7) 20,4 (16,5)* 8,1 (1,3) 16,6 (1,9)* ЛСК ГК 16,5 (0,2) 9,73 (0,5) * p<0,05 – статистически значимые различия при сравнении с ГК. ОГ ГС 31,6 (11,6)* 32,8 (11,5)* 33,5 (9,1)* 33,0 (11,1)* 34,0 (10,7)* 34,1 (8,1)* 20,8 (8,4) 32,3 (8,4)* 24,9 (12,3) 32,6 (14,1)* 26,7 (8,5) 32,2 (9,7)* 24,6 (10,6) Таблица 7 Показатели объемной скорости кровотока по ПВ у больных ГЭ в динамике Показатель Объемная скорость кровотока до лечения ГЭ I ст. ГЭ II ст. ГЭ III ст. Объемная скорость кровотока в динамике ГЭ I ст. ГЭ II ст. ГЭ III ст. Объемная скорость кровотока ГК Vvolmed (мл/мин), Me (SD) Vvolmax (мл/мин), Me (SD) ОГ ОГ ГС 13,1 (6,1)* 11,4 (4,8)* 14,5(9,0)* 13,4 (5,8)* 11,7 (5,1)* 14,0(9,3)* 24,6 (18,6)* 26,8 (28,9)* 22,8(4,4)* 24,0 (18,0)* 26,6 (29,0)* 22,5(4,9)* 7,7 (1,3)* 7,3 (1,4)* 7,8(1,1)* 7,4 (1,7)* 7,9 (1,3)* 7,8(1,5)* 11,4 (6,4)* 10,3 (3,8)* 13,8 (9,2)* 11,9 (7,1)* 11,7 (3,0)* 13,9 (9,7)* 22,5 (18,7)* 24,7 (28,3)* 22,0 (13,8)* 23,2 (18,3)* 25,1 (28,5)* 22,1 (13,1)* 7,6 (1,2)* 7,5 (1,3)* 7,6 (1,2)* 7,3 (1,9)* 7,6 (1,5)* 7,7 (1,3)* 7,2 (0,3) * p<0,05 – статистически значимые различия по сравнению с ГК. ГС Vvolmin (мл/мин), Me (SD) 19,5 (0,2) ОГ ГС 4,1 (0,02) КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Vmax (см/с), Mе (SD) Показатель 34 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Таблица 8 Результаты пошагового дискриминантного анализа Wilks Lambda Partial Lambda p RI ВР ортостаз 0,55 0,93 0,003 RI ВР фон 0,54 0,94 0,008 Vmin ВР ортостаз 0,55 0,93 0,004 Показатель TAVmax ВР ортостаз 0,54 0,94 0,009 TAVmax ВР фон 0,54 0,94 0,006 Vmin ВЯВ 0,53 0,95 0,02 Vmin ВР фон 0,25 0,86 0,00001 TAVmax ВЯВ 0,22 0,94 0,02 П р и м е ч а н и е. RI – индекс резистентности, TAV – усредненная максимальная скорость. Таблица 9 Показатели эндотелийзависимой вазодилатации в зависимости от стадии ГЭ в динамике в основной группе Эндотелийзависимая вазодилатация Показатель ГЭ I ст. с КВН, Mе (SD) ГЭ II ст. с КВН, Mе (SD) ГЭ III ст. с КВН, Mе (SD) До лечения ОГ ГС 7,9 (1,5)* 7,5 (1,7)* 6,3 (1,6)* 6,1 (1,3)* 6,1 (1,9)* 6,4 (1,6)* ГК, Mе (SD) 13,5 (1,0) 13,5 (1,0) КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 В динамике ОГ 11,3 (1,4)*# 7,2 (1,8)* 6,9 (2,2)* 13,6 (1,1) ГС 8,1 (1,2)* 7,0 (1,4)* 6,3 (1,7)* 13,6 (1,1) *p<0,05 – статистически значимые различия по сравнению с ГК, #р<0,05 – статистически значимые различия при сравнении в динамике. Показатели Vvolmax, Vvolmin и Vvolmed по ПВ статистически значимо были выше (p<0,05), чем в ГК при всех стадиях ГЭ (см. таблицу 7), однако на 25-е сут отмечена тенденция к их снижению. Для оценки эффективности применения цитофлавина на венозный компонент церебральной гемодинамики проведен пошаговый дискриминантный анализ (табл. 8). Установлена наибольшая эффективность цитофлавина в отношении тонуса и реактивности ВР, линейных скоростных показателей ВР и ВЯВ. С учетом значимости эндотелиальной дисфункции в развитии церебрального венозного застоя [13, 17] проведена оценка функции эндотелия при различных стадиях ГЭ с КВН в динамике (табл. 9). Эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) была снижена при всех стадиях ГЭ с КВН по сравнению с группой контроля (p<0,01). В процессе лечения в ОГ при I ст. ГЭ с КВН отмечалось статистически значимое повышение показателей ЭЗВД (p<0,009), однако они не достигли контрольных (см. таблицу 9). Обсуждение Нарушения венозной гемодинамики установлены как на интракраниальном, так и на экстракраниальном уровне уже на I ст. ГЭ с КВН. На интракраниальном уровне отмечено снижение показателей ЛСК по ВР, что говорит о формировании застойных явлений. Реактивность ВР изучали в пробе с ортостазом. В 1-е сут наблюдения значения кровотока до и после ортостатической нагрузки не изменялись. Это свидетельствует о наличии застойных явлений в венозной системе мозга и нарушении реактивности интракраниальных вен, их функциональных возможностей. В нашем исследовании конституциональный фактор подтвержден наличием аномалий ВЯВ и их клапанного аппарата. Признаками нарушения венозного оттока по магистральным венам являлись депрессия кровотока по ВЯВ при обследовании пациента в положении лежа на спине и усиление кровотока по ПВ, что свидетельствует о включении ПВ как дополнительных путей оттока при внутричерепном венозном застое. Отмечена эффективность препарата цитофлавин в отношении интракраниальной и экстракраниальной венозной гемодинамики, она заключалась в увеличении линейных скоростных показателей по ВР до контрольных значений, улучшении реактивности ВР, увеличении оттока по ВЯВ в положении лежа. Положительное влияние терапии препаратом цитофлавин на состояние реактивности вен Розенталя подтверждено статистическим методом введения новой переменной на всех стадиях ГЭ с КВН. Известно, что величина гемодинамического резерва во многом определяет прогноз, выбор метода лечения и, самое главное, характеризует эффективность последнего [12]. Учитывая роль дисфункции эндотелия в патогенезе сосудистых заболеваний головного мозга, положительное влияние терапии цитофлавином на функцию эндотелия только в I ст. ГЭ с КВН, необходимо назначение препарата цитофлавин уже при первых признаках заболевания. 9. 10. 11. 12. 13. Заключение 14. Полученные в ходе исследования результаты позволяют рекомендовать использование цитофлавина в комплексной терапии больных гипертонической энцефалопатией с конституциональной венозной недостаточностью на всех стадиях заболевания. 15. 16. 17. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. и др. Цереброваскулярные заболевания. Как правильно выбрать антиагрегант для вторичной профилактики ишемического инсульта. Consilium Medicum. Неврология. Цереброваскулярные заболевания. 2007; 9 (2): 4–10. Суслина З.А., Румянцев С.А., Федин А.И. и др. Клиническая эффективность цитофлавина при дисциркуляторной энцефалопатии – хронической ишемии мозга (результаты многоцентрового рандомизированного исследования). Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2005; 3: 7–14. Van Laar P.J., van der Grond J., Bremmer J.P., Klijn C.J.M., Hendrikse J. Assessment of the contribution of the external carotid artery to brain perfusion in patients with internal carotid artery occlusion. Stroke. 2008; 1: 39. Куликов В.П., Доронина Н.Л., Шульгина Л.Э., Дическул М.Л., Беспалов А.Г., Федюнина Н.Г. и др. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний: Руководство для врачей. Куликов В.П. (ред.). 1-е изд. М.: СТРОМ; 2007. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. Нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией (головная боль, ишемия, артериосклероз). М.: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук; 2003. Белова Л.А., Никитин Ю.М., Машин В.В., Белов В.Г. Применение алгоритма комплексного ультразвукового исследования сосудистой системы головного мозга при гипертонической энцефалопатии. SonAce-International. 2011; 1: 16–8. Кунцевич Г.И., Дан В.Н., Тимина И.Е., Бурцева Е.А. Оценка венозной гемодинамики у пациентов с окклюзирующими поражениями магистральных артерий шеи по данным ультразвукового исследования. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002; 4: 60–5. Кунцевич Г.И., Полякова Т.С., Тер-Хачатурова И.Е., Бурцева Е.А. Роль транскраниального дуплексного сканирования в оценке изменений кровотока в артериях основания мозга и церебральных венах у больных с вторичными вестибулокохлеарными нарушениями. В кн.: Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Ульт- 18. 19. 20. 21. 22. 35 развуковая электрофизиология. Сандриков В.А., Митьков В.В. (ред.). М.: Аир-Арт; 2000: 150–4. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Неинвазивная оценка венозного кровообращения мозга, ликвородинамики и краниовертебральных объемных соотношений при гидроцефалии. Клиническая физиология кровообращения. 2009; 3: 5–16. Шумилина М.В., Горбунова Е.В. Комплексная ультразвуковая диагностика нарушений венозного оттока. Клиническая физиология кровообращения. 2009; 3: 21–9. Стулин И.Д. К методологии исследования венозного кровообращения мозга: Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. Казань; 2001: 299. Белова Л.А., Машин В.В., Колотик-Каменева О.Ю., Белова Н.В., Бырина А.В., Евстигнеева А.Ю., Абрамова В.В. Эффективность цитофлавина у больных с гипертонической энцефалопатией и конституциональной венозной недостаточностью. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012; 8: 21–6. Henry-Feugeas M.C., Koskas P. Cerebral vascular aging: extending the concept of pulse wave encephalopathy through capillaries to the cerebral veins. Chinese Medical Journal. 2012; 125 (7): 1303–9. Шток В.Н. Лекарственные средства в ангионеврологии. М.: Медицина; 1984. Коваленко А.Л., Романцов М.Г., Петров А.Ю. Фармакологическая активность янтарной кислоты и перспектива ее применения в клинике: Сборник статей. Романцов М.Г. (ред.). СПб; 6–20. Белова Л.А., Машин В.В., Никитин Ю.М., Белов В.Г. Гипертоническая энцефалопатия: клинико-патогенетические подтипы, классификация, диагностика. Ульяновск: 2010. Белова Л.А., Гаврилюк О.В., Машин В.В., Белова Н.В., Колотик-Каменева О.Ю., Абрамова В.В., Сапрыгина Л.В.. Состояние эндотелиальной функции у больных гипертонической энцефалопатией в процессе антигипертензивной терапии. Клиническая физиология кровообращения. 2012; 4: 63–8. Манвелов Л.С., Кадыков А.В. Венозная недостаточность мозгового кровообращения. Атмосфера. 2007; 2: 18–21. Верещагин Н.В., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н. К проблеме оценки цереброваскулярного резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999; 2: 57–64. Дическул М.Л., Куликов В.П. Артериальная и венозная мозговая реактивность в остром периоде сотрясения головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011; 11: 65–8. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. М.: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук; 2012. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Транскраниальное дуплексное сканирование в современной клинике. Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Ультразвук, электрофизиология: Сборник научных трудов. Сандриков В.А., Митьков В.В. (ред.). М.: Аир-Арт; 2000: 158–62. References 1. 2. 3. 4. Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V., Pryanikova N.A. et al. Сerebrovasсular disease. As it is correct to choose antiagregant for secondary prevention in patient with ischemic stroke. Consilium Medicum. Nevrologiya. Tserebrovaskulyarnye zabolevaniya. 2007; 9 (2): 4–10 (in Russian). Suslina Z.A., Rumyantsev S.A., Fedin A.I. et al. Clinical efficiency of Cytoflavin at encephalopathy – chronic cerebral ischemia (results of multicenter randomized research). Vestnik Sankt-Peterburgskoy gosudarstvennoy meditsinskoy academii imeni I.I .Mechnikova. 2005; 3: 7–14 (in Russian). Van Laar P.J., van der Grond J., Bremmer J.P., Klijn C.J.M., Hendrikse J. Assessment of the contribution of the external carotid artery to brain perfusion in patients with internal carotid artery occlusion. Stroke. 2008; 1: 39. Kulikov V.P., Doronin N.L., Shulgin L.E., Dicheskul M.L., Bespalov A.G., Fedyunina N.G. et al. Ultrasonic diagnostics of vas- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 36 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ cular diseases: The management for doctors. Ed. V.P. Kulikov. М.: STRОМ; 2007 (in Russian). Bockeria L.А., Buziashvili Yu.I., Shumilina М.V. Violations of cerebral venous blood circulation in patients with cardiovascular pathology (a headache, ischemia, arteriosclerosis). Moscow; 2003 (in Russian). Belova L.A., Nikitin Yu.M., Mashin V.Vl., Belov V.G. Application of algorithm of complex ultrasonic research of vascular system of a brain at hypertensive encephalopathy. SonAceInternational. 2011; 1: 16–8 (in Russian). Kuntsevich G.I., Kuntsevich G.I., Dan V.N., Timina I.E., Burtseva E.A. Evalution of venous haemodynamics at patients with okklyuziruyushchy defeats of the main arteries of a neck according to ultrasonic research. Ultrazvukovaya i phunktsional’naya diagnostika. 2002; 4: 60–5. Kuntsevich G.I., Polyakova T.S., Ter-Khachaturova I.E., Burtseva E.A. Role of a transkranialny duplex skantrovaniye in an assessment of changes of a blood-groove in arteries of the basis of a brain and cerebral veins at patients with secondary vestibulokochlear violations. In: Sovr. Invas. and noninvas. diagnostics methods. Eds Sandrikov V.A., Mit’kov V.V. Мoscow: Air-Аrt; 2000; 150–4 (in Russian). Shakhnovich A.R., Shakhnovich V.A. Noninvasive assessment of venous blood circulation of a brain, dynamics of liquor and craniovertebral volume ratios at hydrocephaly. Klinicheskaya phiziologiya krovoobrashcheniya. 2009; 3: 5–16 (in Russian). Shumilina M.V., Gorbunova E.V. Complex ultrasonic diagnostics of violations of venous outflow. Klinicheskaya phiziologiya krovoobrashcheniya. 2009; 3: 21–9 (in Russian). Stulin I.D. To methodology of research of venous blood circulation of a brain. Materials VIII of the All-Russian congress of neurologists. Kazan’; 2001 (in Russian). Belova L.A., Mashin V.V., Kolotik-Kameneva O.Yu., Belova N.V., Byrina A.V., Evstigneeva A.Yu., Abramova V.V. Cytoflavin's effect in patients with hypertensive encephalopathy and constitutional venous insufficiency. Zhurnal nevrologii i psichiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012; 8: 21–6 (in Russian). 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Henry-Feugeas M.C., Koskas P. Cerebral vascular aging: extending the concept of pulse wave encephalopathy through capillaries to the cerebral veins. Chinese Medical Journal. 2012; 125 (7): 1303–9. Shtok V.N. Medicines in angyoneurology. Мoscow: Meditsina; 1984 (in Russian). Kovalenko A.L., Romantsov M.G., Petrov A.Yu. Pharmacological activity of amber acid and prospect of its application in clinic. Collection of articles. Ed. Romantsov. M.G. St. Petersburg; 6–20 (in Russian). Belova L.A., Mashin V.V., Nikitin Yu.M., Belov V.G. Hypertensive encephalopathy: clinical-pathogenetic subtypes, classification, diagnostics. Ul’yanovsk; 2010 (in Russian). Belova L.A., Gavrilyuk О.V., Mashin V.Vl., Belova N.V., Kolotik-Kameneva O.Yu., Abramova V.V., Saprigina L.V. Condition of endotelial function in patients with hypertensive encephalopathy in the course of antigipertenzivny therapy. Klinicheskaya phiziologiya krovoobrashcheniya. 2012; 4: 63–8 (in Russian). Manvelov L.S., Kadykov A.V. Venous insufficiency of brain blood circulation. Atmosphera. 2007; 2: 18–21 (in Russian). Vereshchagin N.V., Barkhatov D.Yu., Dzhibladze D.N. To a problem of an assessment of a сerebrovasсular reserve at atherosclerotic defeat сarotids. Zhurnal nevrologii i psichiatrii imeni S.S. Korsakova. 1999; 2: 57–64 (in Russian). Dicheskul M.L., Kulikov V.P. Arterial and venous brain reactivity in the sharp period of concussion of a brain. Zhurnal nevrologii i psichiatrii imeni S.S. Korsakova. 2011; 11: 65–8 (in Russian). Shumilina M.V. Complex ultrasonic diagnostics of pathology of peripheral vessels. Moscow; 2012 (in Russian). Lelyuk V.G., Lelyuk S.E. Transcranial duplex scanning in modern clinic. Modern invasive and noninvasive methods of diagnostics. Ultrasound, electrophysiology: Сol. sc. tr. Eds Sandrikov V.A., Mit’kov V.V. Мoscow: Air-Аrt; 2000; 158–62 (in Russian). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Поступила 05.09.2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 37 © Коллектив авторов, 2013 УДК [616.831-005.1:616.14-005.6]-073.756.8:681.31 ОЦЕНКА РУТИННЫХ ТОПОМОРФОМЕТРИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА, ВЫЗВАННОГО ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ ТРОМБОЗОМ С.Е. Семенов1, И.В. Молдавская1, А.В. Коваленко1, А.А. Хромов1, А.Н. Хромова1, Е.А. Жучкова1, М.Г. Шатохина2 1ФГБУ Семенов Станислав Евгеньевич, доктор мед. наук, заведующий отделом диагностики сердечно-сосудистых заболеваний; e-mail: sts63@list.ru; Молдавская Ирина Валерьевна, науч. сотр.; Коваленко Андрей Владимирович, доктор мед. наук, профессор, вед. науч. сотр.; Хромов Антон Александрович, науч. сотр.; Хромова Анна Николаевна, науч. сотр.; Жучкова Елена Александровна, мл. науч. сотр.; Шатохина Мария Геннадьевна, заведующая отделением Лечебно-диагностического центра Международного института биологических систем им. С.М. Березина Определение венозного или артериального характера негеморрагического инсульта требует выполнения ангиографических и перфузионных методик при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). В то же время национальный и международный стандарты ограничивают исследователя во времени и объеме диагностических мероприятий, суживая нейровизуализацию до рутинной бесконтрастной МСКТ и, в лучшем случае, конвенциальной МРТ. Предпринятое исследование определяет диагностическую значимость и надежность таких рутинных КТ- и МР-симптомов, как гиперденсный и гиперинтенсивный сосуд, локализация, правильность формы и размеры очага инсульта. Роль этих симптомов в дифференциальной диагностике венозного и артериального характера инсульта определяется на основании верификации и корреляции артериальной окклюзии или церебрального венозного тромбоза с показателями контрастных методик МСКТ-ангиографии и перфузионной КТ, МР-ангиографии и диффузионной МРТ. Так, высоко оценивается МР-последовательность Т2WI для подсчета площади поражения, поскольку она сильно коррелирует с DWI и картой CBV при перфузионной КТ, являющимися маркерами конечного размера инфаркта. Локализация венозного инсульта «типична» в теменно-затылочной области и мозжечке при тромбозе верхнего сагиттального, поперечного и сигмовидного дуральных синусов, а также в мозолистом теле и зрительных буграх при тромбозе нижнего сагиттального и прямого дуральных синусов, внутренних вен мозга вне какого-либо артериального бассейна. Форма очага при венозном инсульте в отличие от артериального чаще неправильная. Ключевые слова: церебральный венозный тромбоз; инсульт; венозная ишемия. EVALUATION OF ROUTINE TOPO-MORPHOMETRIC CRITERIA OF MULTISPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF NONHEMORRHAGIC STROKE, CAUSED BY CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS S.E. Semenov1, I.V. Moldavskaya1, A.V. Kovalenko1, A.A. Khromov1, A.N. Khromova1, E.A. Zhuchkova1, M.G. Shatokhina2 1Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Sosnovyy bul’var, 6, Kemerovo, 650002, Russian Federation; 2S.M. Berezin Treatment and Diagnostic Center of International Biologic Systems Institute, ul. Volgogradskaya, 37, Kemerovo, 650056, Russian Federation Semenov Stanislav Evgen’evich, MD, Head of Diagnostic Department; Moldavskaya Irina Valer’evna, Researcher; Kovalenko Andrey Vladimirovich, MD, Professor, Leading Researcher; Khromov Anton Aleksandrovich, Researcher; Khromova Anna Nikolaevna, Researcher; Zhuchkova Elena Aleksandrovna, Junior Researcher; Shatokhina Mariya Gennad’evna, Head of MRI Department КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, Сосновый б-р, 6, Кемерово, 650002, Российская Федерация; 2Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем им. С.М. Березина, ул. Волгоградская, 37, Кемерово, 650056, Российская Федерация 38 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 The determination of venous or arterial genesis of insult demands angiographic and perfusion CT- and MR-methods. In this time, the national and international recommendations limit the neurovisualization only routine MSCT and conventional MRI for reducing lose time for revascularization window. This investigation does assessment of significant and reliable symptoms of routine MSCT and MRI such as hyperdense and hyperintensive vessels, location, measurement and shape of insult focus. The role these symptoms in venous or arterial insult differential diagnostics was determine by statistic correlation between their and other contrast verified dates of MSCT-, MR-angiography, perfusion CT and diffusion MRI. Such the measurement insult focus on T2WI with MRI is high estimate like strong correlative between DWI on MRI and CBV-mapping on perfusion CT which are validity final cerebrum infarct size markers. The typical locations for venous insult are shown: 1) parietal and occipital lobes, cerebellum in superior saggital or lateral (transverse/sigmoid) sinuses thrombosis cases; 2) corpus callosum and thalami in inferior saggital and straight sinuses/internal veins thrombosis cases. There are irregular shape and non-arterial vascular territory does different between venous from arterial insult. Key words: cerebral venous sinus thrombosis; stroke; venous ischemia. Введение Криптогенный характер инсульта регистрируется в 22–30% случаев [1]. К криптогенному, видимо, относится и венозный инсульт, считающийся «относительно неизвестным цереброваскулярным заболеванием» и встречающийся, по разным данным, в 0–5% случаев всех инсультов [2–4], а согласно рекомендациям American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) – в 0,5–1% всех инсультов [5]. В 3% случаев причиной его является церебральный венозный тромбоз (ЦВТ), который при локализации в глубоких венозных структурах (внутренние вены мозга, вена Галена, прямой синус) приводит к венозной ишемии таламуса и базальных ганглиев в 16% случаев [5]. Существующая классификация сосудистых поражений головного мозга Е.В. Шмидта (1975 г.) так определяет церебральные венозные заболевания по локализации патологического процесса: «мозговые вены и синусы, яремная вена и прочие сосуды». При этом заключение о наличии церебрального венозного тромбоза прозекторами из описательной части аутопсии вносится в патолого-анатомический диагноз не более чем в половине случаев [6]. Наиболее эффективными в отношении выявления ранних морфологических признаков инсульта являются бесконтрастная компьютерная томография (КТ) головы – с чувствительностью в острейшем периоде 37–60% [7, 8] и со 2–3-х сут – до 83–92% [9, 10], которая в сочетании с клиническим осмотром признана международным стандартом диагностики инсульта [11], а также диффузионно-взвешенные изображения при магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые «революционизировали» МРТоценку ранних стадий ишемического поражения головного мозга [12]. При благоприятных логистических и экономических условиях введение в диагностический протокол иссле- дования перфузионных методик (ПКТ или ПМРТ) значимо повышает чувствительность и специфичность при применении их в первые часы после начала инсульта – до 96 и 98% соответственно [13, 14]. Венозный инфаркт, отличаясь от артериального полнокровием, стазом, диапедезными кровоизлияниями, не сопровождается патологическими изменениями артерий области интереса, это означает, что причислять венозный инсульт к ишемическому нельзя. Ишемия при этом носит вторичный характер [6]. Венозный же инсульт без кровоизлияния представляет собой «белое пятно» в литературе как неврологической, так и радиологической, что подтверждается ростом случаев диагностики этого заболевания с 0,3 до 2% за короткий период в 3 мес при определенной настороженности диагностических служб [15]. Учитывая тот факт, что до настоящего момента в стандарт обследования больных с инсультом из перечисленных методов входит как обязательная процедура только нативная КТ [16] и в ряде ЛПУ также используется как неотложный метод конвенциальная МРТ без применения ангиографических и перфузионных контрастных методик, целью настоящей работы явилось определение типичных мест локализации и размеров очагов венозного инсульта в сравнении с очагами ишемического инсульта, как наиболее часто используемых в практике мультиспиральной КТ (МСКТ) и МРТ диагностических критериев на основании верифицированных случаев с использованием контрастных методик. Материал и методы Рандомизированная выборка пациентов с установленным клинически и подтвержденным морфологически (нейровизуализационными и патолого-анотомическими методами) диагнозом венозного инсульта отобрана за период с 2008 по 2012 г. Выборка разделена на две части. В первую часть вошли 36 пациентов с диагнозом «Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный», результаты клинического и радиологического обследования которых в разных ЛПУ были оценены ретроспективно с целью составления симптомокомплекса как клинических, так и радиологических признаков этого редкого заболевания. По результатам ретроспективной части исследования был определен оптимальный круг клинических и радиологических методов обследования для выполнения второй, проспективной, части. В проспективную часть вошли 33 пациента с верифицированным исходно негеморрагическим инсультом (ВИ), вызванным церебральным венозным тромбозом (ЦВТ), и группа сравнения (33 пациента) с артериальным ишемическим инсультом (ИИ), отобранные в Региональном сосудистом центре на базе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», которые были зарегистрированы в базе мониторинга для включения в общероссийский регистр инсульта. Все участники исследования или их законные представители дали информированное согласие. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Верификация диагноза выполнялась методами нейровизуализации во всех случаях и при патолого-анатомическом исследовании в случаях летального исхода. Нейровизуализация включала нативную (беcконтрастную) МСКТ головного мозга, ПКТ, МСКТ-ангиографию (МСКТА) интракраниальных сосудов (c болюсным введением контрастного средства с концентрацией йода 320–370 мг/мл) в течение 40 мин после поступления (выполнялись на томографе и LightSpeedTMVCT 64), МРТ головного мозга, МРА интракраниальных сосудов в первые 24 ч заболевания (острый период) (выполнялись на высокопольном томографе Excelаrt Vantage 1,5T Toshiba). Рутинный протокол нативного КТ-сканирования головного мозга осуществлялся с параметрами: kV=140, mAS=160, толщина среза 5 мм, время оборота трубки 2 с, время сканирования 60 с. Постреконструкция проводилась с толщиной среза 0,625 мм и в программах MPR, MIP, VR на рабочей станции Workstation Volume Share 4. Процедура ПКТ выполнялась со следующими параметрами: kV=80, mAS=200, толщина среза 5 мм, время оборота трубки 1 с, захват 4 см, время сканирования 70 с, наклон гентри 11°, объем контрастного средства 40 мл, скорость введения 39 контрастного средства 4,5 мл/с. Количественный анализ и построение цветных карт перфузии (cerebral blood flow – CBF, cerebral blood volume – CBV, mean transit time – MTT) выполнялись на рабочей станции Workstation Volume Share 4 в программе Perfusion 4. МСКТА проводилась с параметрами: kV=120, mAS=300, толщина среза 0,625 мм, время оборота трубки 0,4 с в «усредненную» фазу сканирования, с визуализацией артерий и вен, и дуральных синусов одновременно после болюсного внутривенного введения контрастного средства со скоростью 4–5 мл/с из расчета 1 мл/кг массы тела с помощью автоматического шприц-инъектора Nemoto A300 (CoeurMedical, USA). Параметры МР-сканирования: 1) T1WI в сагиттальной плоскости: TR=630 мс, TE=17 мс, FA=90°, матрица 224×320 пикселов, толщина среза 5 мм, количество срезов – 23; 2) T2WI в аксиальной плоскости: TR= =4300 мс, TE=105 мс, FA=90°, матрица 256×320 пикселов, толщина среза 6 мм, количество срезов – 20; 3) FLAIR (fluid attenuated inversion recovery – последовательность «инверсия–восстановление» с подавлением сигнала от свободной жидкости) в аксиальной плоскости: TR=10000 мс, TE=105 мс, FA=90°, TI (inversion recovery – время инверсии) 2500 мс, матрица 192×320 пикселов, толщина среза 6 мм, количество срезов – 20; 4) DWI+ADC (diffusion-weighted image – диффузионно-взвешенное изображение + +apparent diffusion coefficient – истинный коэффициент диффузии) в аксиальной плоскости: TR=5300 мс, TE=120 мс, FA=90°, матрица 192×128 пикселов, толщина среза 5 мм; количество срезов – 22; 5) 3D-ToF (time of flight – времяпролетная ангиография) во фронтальной плоскости: TR=32 мс, ТЕ=8 мс, FA=20°, толщина среза 1,2 мм, наложение срезов 15–30%, FoV= = 192×256, количество срезов – 72. Нами определялись площадь очага (в см2), его контуры и локализация. Площадь очага была измерена на полученных изображениях при МСКТ и МРТ и затем мы сравнили между собой различные КТ- и МР-методики в отношении совпадения и корреляции значений площади поражения. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакетов Microsoft Excel Windows (Лицензия ©2004 Microsoft КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 40 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Corporation X10-60270) и Statistica 6.0 (Лицензия ©2010 Statsoft AXXR003E608729FAN10 от 31.03.2010). При анализе количественного материала определяли минимальное и максимальное значения, вычисляли среднюю арифметическую величину, стандартное отклонение, доверительный интервал. С помощью критерия Шапиро–Уилка оценивалось соответствие фактического распределения количественных показателей нормальному распределению. Для оценки равенства дисперсий в сравниваемых группах использовался критерий Левена. При соответствии фактического распределения нормальному и при равенстве дисперсий в двух сравниваемых группах использовался параметрический t-критерий Стьюдента, для оценки различий в сравниваемых группах использовались параметрические критерии и дисперсионный анализ, с последующим сравнением средних с использованием критерия наименьшей значимости разницы (LSD). В случае несоответствия фактического распределения нормальному использовался непараметрический критерий Краскела–Уоллиса. При анализе качественных показателей строились таблицы сопряженности и применялся критерий Пирсона χ2. Для определения связи между количественными показателями использовался корреляционный анализ Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05. Результаты Симптом гиперденсного сосуда при рутинной МСКТ выявлен нами при ВИ в 54,5% случаев (рис. 1, а), при ИИ – в 30,3% случаев. При конвенциальной МРТ в Т2WI в проекции тромбированных отрезков синусов, а также дистальнее и проксимальнее всегда отме- чался гиперинтенсивный сигнал (по сравнению с непораженными структурами) в виде исчезновения нормальной пустоты потока (рис. 1, б). В группе ВИ острый церебральный венозный тромбоз сочетался с очаговым поражением мозга следующих локализаций: только лобная доля при окклюзии верхнего сагиттального синуса (ВСС) – в 2 (2,89%) случаях, лобно-теменная область при окклюзии ВСС и корковых вен – в 3 (4,34%), только теменная доля при окклюзии ВСС и/или нижнего сагиттального синуса (НСС) – в 6 (8,69%), только таламус при окклюзии НСС и прямого синуса (ПС), а также внутренних вен мозга – в 7 (10,14%), подкорковая область (не только таламус) – в 4 (5,79%), теменно-височная область при окклюзии НСС и ПС, а также внутренних вен мозга – в 2 (2,89%), только область мозолистого тела при окклюзии НСС – в 6 (8,69%), теменно-затылочная область при окклюзии ВСС, НСС и латерального синуса – в 12 (17,38%), теменно-затылочная область (с преимущественным поражением мозолистого тела) + мозжечок при окклюзии ВСС и латерального синуса – в 2 (2,89%), только височная доля – в 1 (1,44%), только затылочная доля при окклюзии ВСС и/или латерального синуса – в 8 (11,6%), только мозжечок при окклюзии латерального синуса – в 7 (10,14%), затылочная доля + мозжечок при окклюзии латерального синуса – в 3 (4,34%) случаях. Кроме того, диагностировано 2 стволовых инфаркта, сочетавшихся с окклюзией обеих внутренних яремных вен в одном случае и односторонней окклюзией безымянной, внутренней яремной вен и латерального синуса во втором случае. При этом нарушений кровотока по экстра- Рис. 1. Визуализация тромба в проекции тромбированных венозных синусов на аксиальных срезах: а б а – правого поперечного синуса в виде симптома гиперденсного сосуда при МСКТ; б – левого сигмовидного синуса в виде высокого сигнала в Т2WI при МРТ и интракраниальным магистральным артериям выявлено не было. Распределение локализации поражения при ВИ получилось довольно обширное, поэтому мы провели группировку поражений с учетом того, какой именно симптомсвязанный сосуд был окклюзирован, то есть аналогично применяемому при описании ишемических инфарктов «бассейновому» принципу. Только в случаях с ВИ «бассейн» был не кровоснабжаемый, а дренируемый определенным сосудом. Выделились три группы, неравнозначные по числу пациентов. В первую группу с локализацией очагов в лобной и лобно-теменной областях при окклюзии передней и средней третей верхнего сагиттального синуса вошли 5 (7,2%) пациентов; во вторую группу, с локализацией в теменной и затылочной долях (преимущественно парасагиттально), мозжечке и стволе при окклюзии задней трети ВСС, латеральных синусов и внутренних яремных вен, – 40 (58%) пациентов и в третью группу, с локализацией поражения в области мозолистого тела и подкорковых структур при окклюзии нижнего сагиттального и прямого синусов, а также внутренних вен мозга, вошли 24 (34,8%) пациента. В группе ИИ локализация очага поражения при окклюзии средней мозговой артерии (СМА) была только в теменной доле – в 5 (15,15%) случаях; в теменно-височной области – в 9 (27,27%), в области переднего стыка (лобно-теменно-височная зона) – в 6 (18,18%), в подкорковой области (с преимущественным поражением скорлупы и хвостатого ядра) – в 3 (9%) случаях, при окклюзии передней мозговой артерии (ПМА): в лобно-теменной области – в 4 (12,12%), при окклюзии задней мозговой артерии (ЗМА): в затылочной доле – в 2 (6%) случаях. Диагностировано 3 лакунарных инфаркта подкорковой области и 2 стволовых инфаркта. Частота поражения подкорковой области (не только зрительного бугра, но и скорлупы и хвостатого ядра), а также ствола и лобной (лобно-теменной) области не различалась при ВИ и ИИ. Венозный инсульт, как правило, не вписывается в привычные для артериального инсульта рамки «бассейнового» поражения, не повторяет геометрически правильной формы территориального рельефа «бассейнов» магистральных артерий Виллизиева круга [17]. В подавляющем большинстве случаев (в 62 из 69 – в 90%) форма очагов ВИ была неправильной, а контуры – неровными и нечет- 41 кими, со «стушеванностью» границ очагов. Лишь в 7 случаях отмечены относительно ровные контуры очагов ВИ: в 3 случаях инсульта в лобной доле при тромбозе передних отделов верхнего сагиттального синуса в сочетании с тромбозом корковых вен, в 1 случае ВИ в затылочной доле при тромбозе верхнего сагиттального и поперечного синусов, а также в 3 случаях поражения зрительного бугра. Ровные контуры отмечены с латеральной стороны очага при его парасагиттальной локализации, что делало очаг похожим на таковой при ИИ в бассейне ПМА в первых трех случаях, а также на ИИ в бассейне ЗМА в одном случае и подкорковый ИИ при локализации в зрительном бугре. Только дальнейшее выполнение верифицирующих МСКТА- и МРА-методик позволило связать такие очаги с ЦВТ при отсутствии артериальной окклюзии. Контуры артериального ИИ на изображениях рутинной КТ, а также на Т2WI, FLAIR при МРТ в подавляющем большинстве случаев ровные и четкие. Неровность – «размытость» контуров может при этом наблюдаться на DWI из-за меньшего размера матрицы изображения и на Т1WI вследствие низкой контрастности между здоровой и патологически измененной тканью, которые присущи данной последовательности без использования контрастного усиления. По картам СBV при ПКТ (рис. 2) диапазон площади очага при ВИ колебался от 1,82 до 16,48 (среднее значение 6,56±3,94) см2, при ИИ – от 1,5 до 32,57 (9,53±9,44) см2. Не было не только достоверных различий (р>0,05), но и само среднее значение при ИИ близко к стандартному отклонению, что делает такое значение малопригодным для статистического использования. Отсутствие статистически достоверных различий между ВИ и ИИ в отношении площади очага инсульта отмечено и при измерениях на изображениях в различных последовательностях МРТ – Т2WI, FLAIR, DWI, ADC (рис. 3). Средние значения площади очага поражения при измерении в этих последовательностях еще в меньшей степени различались в группах ВИ и ИИ по сравнению с измерением на карте CBV, и при этом тенденция к большому размаху диапазона отклонения значений от среднего в группе ИИ сохранялась: S Т2WI (см2) – от 2,33 до 16,89 (в среднем 7,13±3,78) при ВИ, от 0,5 до 24,59 (в среднем 7,12±6,82) при ИИ; S FLAIR (см2) – от 0,79 до 17,54 (в среднем 6,87±3,94) при ВИ, от 0,5 до 23,95 (в среднем 5,89±5,91) при ИИ; S DWI (см2) – от 2,67 до КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 42 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ а б Рис. 2. Признаки застойного полнокровия при ПКТ в зоне очага венозного инсульта правой затылочной доли (ROI 3) на картах: КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 а – CBF; б – CBV а б в г Рис. 3. Визуализация очага ВИ с локализацией в правой затылочной доле: а – снижение плотности на аксиальном срезе при рутинной КТ; б – повышение МР-сигнала на аксиальном Т2WI; в – повышение МР-сигнала на аксиальном срезе во FLAIR; г – повышение МР-сигнала на аксиальном DWI 16,74 (в среднем 7,16±3,88) при ВИ, от 1,67 до 30,33 (в среднем 8,31±7,75) при ИИ; S ADC (см2) – от 2,37 до 14,37 (в среднем 6,35±3,71) при ВИ, от 1,25 до 34,4 (в среднем 7,53±7,63) при ИИ. На долю показателей площади очага инсульта выпали наибольшие значения корреляционных коэффициентов по методике Спирмена. С целью определения наиболее подходящих для выполнения измерения площади поражения последовательностей МРТ мы рассмотрели детально те корреляции, которые имели значения, превышающие порог r≥0,4, то есть средние, сильные и прямые при р<0,05. Так, считающийся наиболее прогностически точным в отношении конечного размера инфаркта [18] показатель площади поражения по карте СBV (S CBV, см2) при МСКТ (и поэтому принятый нами за референтный) прямо коррелировал (r=0,95) с площадью очага на DWI МР-изображении (S DWI, см2), площадью очага при картировании коэффициента диффузии (S ADC, см2) – r=0,83 и площадью очага при импульсной Т2WI-последовательности (S T2WI, см2) – r=0,86, а также средне коррелировал (r=0,56) с площадью поражения на низкоугольных градиентных FLAIR-изображениях (S FLAIR, см2). Площадь очага поражения, измеренная на Т2WI-последовательности (S T2, см2), которая выполняется как стандартная и входит в базовые протоколы всех МРТ, кроме того прямо коррелировала (r=0,87) с площадью очага на DWI МР-изображении (S DWI, см2) и с площадью поражения на градиентных FLAIR-изображениях (S FLAIR, см2) – r=0,85, сильно коррелировала (r=0,73) с площадью очага при картировании коэффициента диффузии (S ADC, см2). Прямая корреляция (r=0,9) выявлена между показателями S DWI (см2) и S ADC (см2), то есть между площадями на изображениях собственно диффузии и картированного коэффициента диффузии. Средняя по силе корреляция (r=0,62) отмечена между S DWI (см2) и S FLAIR (см2), слабая – между S FLAIR (см2) и S CBV (см2) (r=0,56) и S ADC (см2) (r=0,43). Обсуждение Специфичным признаком ЦВТ, как и острой артериальной тромботической окклюзии, является симптом гиперденсного сосуда при нативной КТ [4, 19]. По данным литературы, при артериальной окклюзии этот симптом встречается с частотой до 25% случаев у паци- 43 ентов с ИИ и до 50% – у больных с острым нарушением мозгового кровообращения в бассейне СМА в первые сутки [20]. По нашим данным, при ЦВТ в первые сутки этот симптом также встретился более чем в 50%, и его присутствие на нативных КТ-изображениях прямо свидетельствует о том, какой сосуд тромбирован. При конвенциальной МРТ в Т2WI в проекции тромбированных синусов всегда отмечался гиперинтенсивный сигнал с исчезновением нормальной пустоты потока [17], но, являясь отражением высокой чувствительности МРТ к нарушениям потока, этот симптом также свидетельствует о низкой специфичности, так как встретился и вне тромботической окклюзии, дистальнее и проксимальнее собственно тромба. Считается, что венозные инфаркты отличаются от артериальных меньшей величиной и «излюбленной» локализацией в коре мозга. Локализация поражения ткани мозга при венозных инфарктах описывается следующая [6, 21]: при тромбозе восходящих вен и вены Тролярда – выпуклая поверхность лобной и теменной долей, медиальных вен – внутренняя поверхность этих долей, нисходящих вен – височная доля и латеробазальная часть затылочной доли, вены Лабе – нижние отделы теменной и верхнезадние отделы височной долей, сильвиевых вен – глубокие отделы височной доли, нижнелатеральные отделы лобной доли. При тромбозах вен системы Галена инфаркты в 62% случаев выявлялись в области базальных ганглиев, в 60% – в глубоких отделах белого вещества полушарий и иногда в стенках и сосудистых сплетениях желудочков, гипоталамусе, островке Рейля, мозжечке [22]. По данным исследования ISCVT, наиболее часто тромбируется верхний сагиттальный синус – 62% случаев, затем – поперечные синусы – 41–45% и третье место по частоте тромбирования делят глубокие венозные структуры и кортикальные вены – 18 и 17% соответственно. На четвертом месте по частоте тромбозов – внутренние яремные вены [5, 23]. Инфаркты, как и геморрагии, могут быть обширны. В окружностях геморрагических инфарктов выявляли очажки ишемического размягчения, возникшие как результат вторичных расстройств артериального кровообращения [6]. При использовании принципа «топической привязки» очага венозного инсульта к окклюзии симптомсвязанного сосуда нами выделены основные зоны поражения: теменно-затылочная область и мозжечок при КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 44 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ тромбозе верхнего сагиттального, поперечного и сигмовидного дуральных синусов (58%) и мозолистое тело и зрительные бугры – при тромбозе нижнего сагиттального и прямого дуральных синусов, внутренних вен мозга (35%). Одним из ведущих радиологических симптомов инсульта является фокальное понижение плотности в проекции локально ишемизированной мозговой ткани, причем факт понижения плотности на нативном КТ-изображении приравнивается к развившемуся инфаркту. Для артериального ишемического инсульта геометрически правильная форма зон поражения считается одним из ведущих дифференциальных признаков. Так, инфаркты в бассейне СМА имеют трапециевидную форму, в бассейнах ПМА и ЗМА – клиновидную, в области подкорковых ганглиев – повторяют форму самих пораженных ганглиев, не выходя чаще всего за их границы. По размерам инфаркты делят следующим образом: малые – от 5 до 15 мм в диаметре, средние – от 16 до 30 мм, большие – от 31 до 70 мм, обширные – от 71 до 100 мм [24, 25]. Считается общепринятым, что размер инфаркта наиболее точно характеризуют карта CBV при КТ/МРТ-перфузии и DWI – при МРТ, являющиеся маркером конечного размера инфаркта (Кротенкова М.В., 2011), а повышение МР-сигнала в Т2-ВИ и FLAIR в ишемизированной зоне встречается в первые 24 ч в 80% случаев. Мы подтверждаем мнение [18] о наиболее высокой корреляции площади очага на карте СBV при МСКТ с площадью очага на DWI при МРТ. Важное значение, на наш взгляд, имеет прямая корреляция площади очага на T2WI при МРТ с указанными показателями, что свидетельствует о высокой значимости считающейся очень чувствительной, но малоспецифичной последовательности Т2WI в арсенале МРТ. Очевидно, что Т2WI является все-таки достаточно точным инструментом оценки площади очага инсульта. лочной области и мозжечке при тромбозе верхнего сагиттального, поперечного и сигмовидного дуральных синусов, а также мозолистом теле и зрительных буграх при тромбозе нижнего сагиттального и прямого дуральных синусов, внутренних вен мозга вне какого-либо артериального бассейна, неправильную форму очага. Последовательность Т2WI при конвенциальной МРТ можно использовать для подсчета площади поражения при инсульте, так как она сильно коррелирует с DWI и картой CBV при ПКТ, являющимися маркерами конечного размера инфаркта. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Заключение Практика использования в диагностике инсульта МСКТ и МРТ без применения контрастных методик, рекомендуемая действующим национальным стандартом может позволить заподозрить венозный и артериальный характер исходно негеморрагического инсульта на основании ряда наиболее надежных симптомов. В их число можно включить симптом гиперденсного сосуда при рутинной КТ, типичную локализацию в теменно-заты- 16. 17. 18. 19. Фадеев П.А. Инсульт: доступно и достоверно. М.: Оникс. Мир и образование; 2010. Canha~o P., Ferro J.M., Lindgren A.G. ISCVT Investigators. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2005; 36: 1720–5. Bousser M.G., Ferro J.M. Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurol. 2007; 6: 162–70. Palena L.M., Toni F., Piscitelli V. et al. CT Diagnosis of cerebral venous thrombosis: importance of the first examination for fast treatment. Neuroradiology J. 2009; 22: 137–49. Saposnik G., Barinagarrementeria F., Brown R.D. et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association /American Stroke Association. Stroke. 2011; 42: 1158–92. Неймарк Е.З. Тромбозы внутричерепных синусов и вен. М.: Медицина; 1975. Wardlaw J.M., Dorman P.J., Lewis S.C. Can stroke physicians and neurologists identify signs of early cerebral infarction on CT? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999; 67: 651–3. Warwick J.H., Barber P.A., Hill M.D. et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. Am. J. Neuroradiol. 2001; 22: 1534–42. Rasmussen D. Computed tomography in prognostic stroke evaluation. Stroke. 1994; 23: 506–10. Von Kummer R., Allen K.L., Holle R. et al. Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy. Radiology. 1995; 205: 327–33. Masdeu J.C., Irimia P., Asenbaum S. et al. EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke. Report of an EFNS task force. European J. Neuroradiol. 2006; 13 (12): 1271–83. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М.: Андреева Т.М.; 2006. König M., Klotz E., Luka B. et al. Perfusion CT of the Brain: Diagnostic approach for early detection of ischemic. Stroke. 1998; 209: 85–93. Wintermark M., Sesay M., Barbier E. et al. Comparative overview of brain perfusion imaging techniques. Stroke. 2005; 36: 83–99. Semenov S., Moldavskaya I., Shatokhina M., Semenov A., Barbarash L. How to distinguish between venous and arterial strokes and why? Neuroradiology Journal. 2011; 24 (2): 289–99. ГОСТ Р 52600.5-2008. Протокол ведения больных. Инсульт. Национальный стандарт Российской Федерации. М.: Стандартинформ; 2009. Трофимова Т.Н. (ред.). Лучевая диагностика и терапия заболеваний головы и шеи: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. Кротенкова М.В. Диагностика острого инсульта: нейровизуализационные алгоритмы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2011. Семенов С.Е., Молдавская И.В., Семенов А.С., Барбараш Л.С. Критерии МР- и КТ-дифференциальной диагностики венозного и артериального инсульта. Медицинская визуализация. 2010; 6: 41–9. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Tomsick T.A., Brott T.G., Chambers A.A. et al. Hyperdense middle cerebral artery sign on CT: efficacy in detecting middle cerebral artery thrombosis. Am. J. Neuroradiol. 1990; 11: 473–7. Vuia O. Intracerebral angioarchitectonic venous territories. Rev. Roum. Neurol. 1966; 3: 235. Ehlers H., Courville C.B. Thrombosis of internal cerebral veins in infancy and childhood. J. Pediatr. 1936; 8: 600. Ferro J.M., Canha~o P., Stam J. et al. ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004; 35: 664–70. Skriver E.B., Olsen T.S., Herning M. Cause of cerebral infarction in the carotid territory: it is relation to the size and location of the infarct and to the underling vascular lesion. Stroke. 1985; 16 (3): 459–66. Savoiardo M. CT scanning. Stroke: Pathophysiology. Diagnosis and Management. NY.: Churchill Livingstone; 1986. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fadeev P.A. Stroke: Well and authentically. Moscow: Onyx. World and education; 2010 (in Russian). Canha~o P., Ferro J.M., Lindgren A.G. ISCVT Investigators. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2005; 36: 1720–5. Bousser M.G., Ferro J.M. Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurol. 2007; 6: 162–70. Palena L.M., Toni F., Piscitelli V. et al. CT diagnosis of cerebral venous thrombosis: importance of the first examination for fast treatment. Neuroradiology J. 2009; 22: 137–9. Saposnik G., Barinagarrementeria F., Brown R.D. et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011; 42: 1158–92. Neymark E.Z. Thromboses of intracranial sinuses and veins. Moscow: Meditsina; 1975 (in Russian). Wardlaw J.M., Dorman P.J., Lewis S.C. Can stroke physicians and neurologists identify signs of early cerebral infarction on CT? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999; 67: 651–3. Warwick J.H., Barber P.A., Hill M.D. et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. Am. J. Neuroradiol. 2001; 22: 1534–42. Rasmussen D. Computed tomography in prognostic stroke evaluation. Stroke. 1994; 23: 506–10. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 45 Von Kummer R., Allen K.L., Holle R. et al. Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy. Radiology. 1995; 205: 327–33. Masdeu J.C., Irimia P., Asenbaum S. et al. EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke. Report of an EFNS task force. Eur. J. Neuroradiol. 2006; 13 (12): 1271–83. Kornienko V.N., Pronin I.N. Diagnostic neuroradiology. Moscow: Andreeva T.M.; 2006 (in Russian). König M., Klotz E., Luka B. et al. Perfusion CT of the Brain: diagnostic approach for early detection of ischemic. Stroke. 1998; 209: 85–93. Wintermark M., Sesay M., Barbier E. et al. Comparative overview of brain perfusion imaging techniques. Stroke. 2005; 36: 83–99. Semenov S., Moldavskaya I., Shatokhina M., Semenov A., Barbarash L. How to distinguish between venous and arterial strokes and why? Neuroradiology Journal. 2011; 24 (2): 289–99. State Standard R 52600.5-2008. Protocol of patients management. Stroke. National standard of the Russian Federation. Moscow: Standartinform Publ.; 2009 (in Russian). Trofimova T.N. (ed.). Radiologic diagnostics and therapy of diseases of the head and neck: National management. Moscow: GEOTAR-Media; 2013 (in Russian). Krotenkova M.V. Diagnostics of an acute stroke: neurovisualization algorithms: Dr. Med. Sci. Diss. Moscow; 2011 (in Russian). Semenov S.E., Moldavskaya I.V., Semenov A.S., Barbarash L.S. Criteria of MR- and CT-differential diagnostics of a venous and arterial stroke. Medical visualization. 2010; 6: 41–9 (in Russian). Tomsick T.A., Brott T.G., Chambers A.A. et al. Hyperdense middle cerebral artery sign on CT: efficacy in detecting middle cerebral artery thrombosis. Am. J. Neuroradiol. 1990; 11: 473–7. Vuia O. Intracerebral angioarchitectonic venous territories. Rev. Roum. Neurol. 1966; 3: 235. Ehlers H., Courville C.B. Thrombosis of internal cerebral veins in infancy and childhood. J. Pediatr. 1936; 8: 600. Ferro J.M., Canha~o P., Stam J. et al. ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004; 35: 664–70. Skriver E.B., Olsen T.S., Herning M. Cause of cerebral infarction in the carotid territory: it is relation to the size and location of the infarct and to the underling vascular lesion. Stroke. 1985; 16 (3): 459–66. Savoiardo M. CT scanning. Stroke: Pathophysiology. Diagnosis and Management. NY.: Churchill Livingstone; 1986. Поступила 05.09.2013 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 46 ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ © Л.А. Бокерия, В.Ю. Таскина, 2013 УДК 616.831-005:611-018.74-008:616.125-008.313.2 ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ РАССТРОЙСТВ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Л.А. Бокерия, В.Ю. Таскина КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор; Таскина Варвара Юрьевна, врач УЗ-диагностики, аспирант; e-mail: vareni4ek@gmail.com Фибрилляцию предсердий (ФП) традиционно рассматривают как значимый фактор риска расстройств мозгового кровообращения. Цереброваскулярные осложнения при ФП в основном ассоциируются с кардиогенной тромбоэмболией. Возрастанию риска локального тромбообразования в микрососудах головного мозга с развитием клиники ишемического инсульта, вероятно, могут способствовать и сопровождающие ФП нарушения микроциркуляции и эндотелиальная дисфункция на уровне терминального звена сосудистой сети. Дисфункция эндотелия, вызываемая теми или иными факторами, выявляется при различных заболеваниях и состояниях и всегда усугубляет течение основного заболевания, провоцируя его осложнения. Применительно к фибрилляции предсердий причиной развивающейся дисфункции эндотелия в терминальном звене сосудистой сети может выступать замедление кровотока, которое способствует повышению вязкости крови и возрастанию напряжения сдвига. Длительное воздействие этого фактора, вероятно, может приводить к перенапряжению и последующей декомпенсации компенсаторных механизмов, связанных с продукцией и эффектами оксида азота. Последствием такого отклонения будет усиление протромботического состояния, что применительно к церебральному кровотоку означает возрастание риска локального тромбообразования с развитием клинической картины ишемического инсульта. Дополнительный вклад в развитие эндотелиальной дисфункции в терминальном звене сосудистой системы при ФП может вносить нерегулярное и разноамплитудное по силе воздействие на эндотелиоциты пульсовой волны. Несмотря на теоретическую обоснованность существования при ФП эндотелиальной дисфункции на уровне тканевых микрососудов, это предположение все еще нуждается в практическом подтверждении. Это объясняется тем, что выполнявшиеся ранее исследования по данной теме не были корректными с точки зрения отбираемого контингента профильных больных, многие из которых имели сопутствующие заболевания, вполне способные нарушать функцию эндотелия, независимо от наличия или отсутствия собственно самой фибрилляции предсердий. Кроме того, диагностический потенциал применявшихся в прошлом методов подтверждения эндотелиальной дисфункции в микроциркуляторном русле при ФП был явно недостаточным. Все это диктует необходимость продолжения соответствующих исследований. Следует подчеркнуть, что такие исследования, во-первых, должны охватывать пациентов с исключительно идиопатической фибрилляцией предсердий, а во-вторых, опираться на методы, обеспечивающие максимально объективную характеристику состояния эндотелия именно на уровне тканевых микрососудов. Полученная при этом информация может стать обоснованием для включения в комплексную терапию пациентов с ФП цитопротекторных препаратов, применяемых для коррекции эндотелиальной дисфункции. Ключевые слова: расстройства мозгового кровообращения; фибрилляция предсердий; эндотелиальная дисфункция. ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN THE PATHOGENESIS OF DISORDERS OF CEREBRAL CIRCULATION IN ATRIAL FIBRILLATION L.A. Bockeria, V.Yu. Taskina A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Bockeria Leo Antonovich, MD, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences, Director; Taskina Varvara Yur’evna, Doctor of Ultrasonic Diagnostics, Post-Graduate Student ОБЗОРЫ 47 Введение Фибрилляция предсердий (ФП) встречается в общей популяции с частотой 1–2% и считается самой распространенной формой наджелудочковых тахиаритмий [1]. Клиническое значение ФП определяется как ее негативным влиянием на качество жизни, реализующимся через разнообразные симптомы и снижение толерантности к физической нагрузке [2], так и ухудшением прогноза, связанным прежде всего с повышенным риском ишемического инсульта и прогрессированием сердечной недостаточности [3–5]. Частота ишемических инсультов у пациентов с неревматической ФП составляет в среднем 5% в год, что в 2–7 раз больше, чем у пациентов без ФП [4]. Известно, что вообще каждый шестой диагностируемый инсульт происходит именно у больного с ФП [6]. Цереброваскулярные осложнения при ФП в основном ассоциируются с эмболией фрагментами тромбов, образующихся в левом предсердии [1]. Однако в некоторых случаях ишемические инсульты могут также ассоциироваться с гемодинамическими нарушениями, заключающимися в ослаблении дистального кровотока в бассейне мозговых артерий на фоне типичных для ФП отклонений цент- ральной гемодинамики [7]. Нельзя также исключить, что возрастанию риска локального тромбообразования в микрососудах головного мозга с развитием клиники ишемического инсульта могут способствовать сопровождающие ФП нарушения микроциркуляции [8] и эндотелиальная дисфункция на уровне терминального звена сосудистой сети. В настоящем обзоре исследуется значимость нарушений функции эндотелия в тканевых микрососудах как фактора риска наблюдаемых при ФП ишемических цереброваскулярных осложнений, не ассоциирующихся с кардиогенной тромбоэмболией, а также представлен материал о существующих подходах к диагностике и терапии эндотелиальной дисфункции. Роль эндотелия в поддержании внутрисосудистого гомеостаза, причинные факторы и последствия дисфункции эндотелия Эндотелий представляет собой однослойный пласт специализированных клеток, выстилающих изнутри кровеносные, лимфатические сосуды и полости сердца. У человека со средним весом масса эндотелия составляет КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Atrial fibrillation is traditionally considered as a significant factor of cerebral blood flow dysfunction. Cerebrovascular complications at atrial fibrillation are generally associated with cardiogenic thrombembolia. Abnormalities of microcirculation and endothelial dysfunction at the level of final link of the vascular tree, accompanying the atrial fibrillation, may further increase the risk of local clotting in cerebral miscrovessels with the progression of clinical findings of ischaemic stroke. Endothelium dysfunction, caused by these or those factors, is detected at various diseases and states and always worsens the course of the primary disease, promoting its complications. Slow blood flow, which furthers increase of blood viscosity and increase of shear stress appear to be the reason of the progressing endothelial dysfunction in the final link of the vascular tree in addition to atrial fibrillation. Continuous impact of such factor may lead to overstress and further decompensation of compensatory mechanisms, related to products and effects of NO. Increase of protrombothic state will be the result of such abnormality, which in addition to the cerebral blood flow, shall mean increase of the risk of local clotting with the progression of clinical findings of ischaemic stroke. Nonregular and impact with different amplitudes concerning its strength on endothelial cells of the pulse wave may make an additional contribution into progression of endothelial dysfunction in the final link of the vascular tree at atrial fibrillation Despite the theoretical grounds of existence of endothelial dysfunction at the level of tissual miscrovessels at atrial fibrillation, such an assumption shall be confirmed in practice. It is explained by the fact that the investigations concerning this subject, conducted before, were not correct from the point of view of the selected cohort of subject matter patients, many of which had coexisting diseases that could easily damage endothelial function, notwithstanding the presence or absence of atrial fibrillation itself. Apart from this, diagnostic potential of the methods of confirmation of endothelial dysfunction in a miscrocirculatory course at atrial fibrillation, applied in the past year, was obviously not sufficient. The current situation with clarification of significance of endothelial dysfunction in the mechanisms of cerebrovascular complications at atrial fibrillation necessitates continuation of appropriate research. One should note, that such investigations, first of all, should include patients with exceptional essential atrial fibrillation, and, secondly, shall be supported by the methods, providing the most objective characteristics of endothelial state right at the level of tissual microvessels. The information received in such a way, may become a basis for inclusion of cytoprotectants, applied for correction of endothelial dysfunction into comprehensive treatment of patients with atrial fibrillation. Key words: disorders of cerebral circulation; atrial fibrillation; endothelial dysfunction. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 48 ОБЗОРЫ примерно 1,7–1,8 кг, что сопоставимо с массой печени, а общая площадь эндотелиальной выстилки достигает 900 м2 [9]. По современным представлениям [9, 10], эндотелий – это активный эндокринный орган, функция которого состоит в выделении многочисленных биологически активных субстанций, обеспечивающих поддержание динамического равновесия между разнонаправленными процессами, участвующими в регуляции: – тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция); – процессов гемостаза и тромболизиса (синтез и ингибирование факторов адгезии и агрегации тромбоцитов и фибринолиза); – выраженности воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов, обеспечение адгезии лейкоцитов); – ремоделирования сосудов (синтез/ингибирование факторов пролиферации). Основными вазодилатирующими субстанциями, продуцируемыми эндотелием, являются оксид азота (NO), простациклин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор (EDHF), а также натрийуретический пептид С-типа. К вазоконстрикторам эндотелиального происхождения относят эндотелин-1, ангиотензин-II, тромбоксан А2, 20-гидроксиэйкозотетраеновую кислоту (20-HETE), простагландин F2α и реактивные соединения кислорода. В регуляции гемостаза активную роль играют высвобождаемые из эндотелия активаторы плазминогена и их ингибиторы, фактор Виллебранда, NO, простациклин, тромбоксан А2, На выраженность воспаления влияет активность продукции Р- и Е-селектинов, межклеточных молекул адгезии-1 (ICAM-1) и сосудистых клеточных молекул адгезии-1 (VCAM-1). Основными ангиогенными факторами, образующимися в эндотелии, являются сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), а также фактор роста фибробластов. В нормально функционирующем эндотелии имеет место постоянная фоновая продукция небольших количеств NO для поддержания сосудов в состоянии дилатации. Оксид азота образуется из гуанидинового атома азота L-аргинина NO-синтазой [11]. В синтезе NO участвует также ацетилхолин, стимулирующий NO-образующую функцию эндотелиоцитов. При последующих метаболических превращениях оксид азота активирует гуанилатциклазу гладкомышечных клеток, что приводит к увеличению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (ц-ГМФ). Последствием возрастания ц-ГМФ в миоцитах сосудистой стенки становится их релаксация, сопровождаемая вазодилатацией [9]. К этому необходимо добавить, что, помимо вазодилатации, оксид азота оказывает следующие эффекты [10, 12]: – регулирует высвобождение многих других вазоактивных медиаторов; – ингибирует адгезию лейкоцитов, противодействуя индукции воспаления; – участвует в регуляции ремоделирования сосудистой стенки, способствуя оптимальному течению репаративных процессов; – подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов, обеспечивая тромборезистентность эндотелиальной выстилки сосудов; – блокирует окисление липопротеинов низкой плотности и тормозит избыточную пролиферацию гладких мышц сосудов, обеспечивая антиатерогенный эффект. В физиологических условиях продукция NO и других вазоактивных эндотелиальных факторов строго сбалансирована, что позволяет поддерживать благоприятные условия для сохранения нормального внутрисосудистого гомеостаза. Под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение эндотелий-зависимых процессов. При этом в работе эндотелия отмечаются отклонения, способствующие уменьшению вазодилатации и провоцирующие развитие провоспалительного и протромботического состояния [9, 10]. Важно отметить, что развивающаяся по тем или иным причинам эндотелиальная дисфункция всегда сопровождается ослаблением эффектов оксида азота из-за недостаточной продукции этого вещества или нарушения его биодоступности [11, 12]. Представление об эндотелиальной дисфункции прежде всего как о нарушениях NO-зависимой регуляции сложилось потому, что оксид азота принимает непосредственное участие в регуляции практически всех функций эндотелия, а система его синтеза к тому же является наиболее чувствительной к повреждению любой природы. Дисфункция эндотелия определяется при самых различных заболеваниях и состояниях. Так, в литературе можно найти сообщения о том, что нарушения функционального состояния эндотелия могут иметь место при: – артериальной гипертензии [13]; – хронической сердечной недостаточности [14, 15]; ОБЗОРЫ дов, приводящий к развитию нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, в 60–70% случаев происходит в ангиографически интактных участках венечных артерий, то есть не ассоциируется с коронарокардиосклерозом. Весьма вероятно, что в таких случаях триггерным механизмом тромбообразования может служить именно дисфункция эндотелия, которая предшествует по времени появлению типичных для коронарокардиосклероза морфологических изменений венечных артерий, устанавливаемых у больных ИБС при ангиографическом исследовании [31]. Кроме того, по данным отдельных специалистов, нарушение вазодилатирующей функции эндотелия является независимым предиктором кардиальной смерти и необходимости госпитализации у больных с хронической сердечной недостаточностью II и III функциональных классов по NYHA [15]. Перечисленные наблюдения поддерживают точку зрения о том, что эндотелиальная дисфункция может быть не только следствием, но и независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности атеросклероза и ИБС, а также указывают на повышенную вероятность возникновения при дисфункции эндотелия тромботических осложнений, сопровождающихся клиникой острого коронарного синдрома или церебрального инсульта [32]. Фибрилляция предсердий как причина эндотелиальной дисфункции и фактор риска тромбообразования в терминальном звене сосудистой сети Применительно к ФП вероятной причиной дисфункции эндотелия в терминальном звене сосудистой сети может выступать замедление кровотока, которое способствует повышению вязкости крови и возрастанию напряжения сдвига [33]. Изменение напряжения сдвига происходит преимущественно в артериальных сосудах при изменении скорости кровотока и имеет большое значение в ауторегуляции кровотока и поддержании равновесного состояния в системе гемостаза. Увеличение напряжения сдвига вызывает усиленное образование в эндотелии всех основных вазодилататоров и прежде всего NO. Под влиянием активно образующегося NO имеют место активация кровообращения на регионарном и тканевом уровнях и усиленное образование атромбогенных факторов. Однако нельзя исключить, что слишком затянутый КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 – ишемической болезни сердца [16, 17]; – цереброваскулярной патологии [6]; – бронхиальной астме и других хронических заболеваниях легких [18]; – гиперхолестеринемии на фоне атеросклероза, метаболического синдрома [19, 20]; – сахарном диабете [21]; – заболеваниях почек [22] и печени [23]; – ревматоидных заболеваниях [24]; – остеоартрозе [25]; – гипоэстрогенных состояниях [26]; – злоупотреблении курением [27]; – в пожилом возрасте [28]. Непосредственными причинными факторами, способствующими формированию дисфункции эндотелия, в зависимости от характера основного заболевания могут выступать [10, 29]: – гемодинамические нарушения (пристеночное напряжение сдвига, неритмичное воздействие пульсовой волны); – хроническая гипоксия; – свободно-радикальное повреждение; – дислипопротеидемии; – гипергомоцистеинемия; – эндогенные и экзогенные интоксикации. Какой бы ни была непосредственная причина нарушений нормального функционирования эндотелия, его развивающаяся дисфункция всегда усугубляет течение основного заболевания, провоцируя его осложнения. Так, при сахарном диабете развивающаяся дисфункция эндотелия ассоциируется с прогрессированием диабетических макро- и микроангиопатий [21]. При системном атеросклерозе сопровождающая его дисфункция эндотелия провоцирует ишемические инфарктные осложнения, чаще всего локализующиеся в сердце [17] и головном мозге [6]. Заслуживает внимания тот факт, что в ряде случаев эндотелиальная дисфункция может обнаруживаться в период, предшествующий клинической манифестации заболевания, с которым впоследствии ее ассоциируют. Так, имеются сообщения о возможности выявления нарушений функционального состояния эндотелия еще до появления признаков атеросклеротического поражения сосудов и манифестации ИБС. При этом у лиц с диагностированной эндотелиальной дисфункцией вероятность прогрессирования атерогенеза и ИБС оказывается очень высокой, что подтверждается при продолжительном проспективном наблюдении за такими субъектами [30]. Также известен факт, что тромбоз коронарных сосу- 49 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 50 ОБЗОРЫ период усиленной продукции NO может вести к перенапряжению и последующей декомпенсации механизмов, способствующих синтезу оксида азота. Весьма вероятно, что на практике при длительном стаже ФП это будет приводить к преобладанию вазоконстрикции и развитию протромботического состояния. Очевидно, что такие отклонения могут способствовать усилению локального тромбообразования, что применительно к церебральному кровотоку будет создавать предпосылку к возрастанию риска ишемических инсультов, не связанных с традиционной для ФП тромбоэмболией кардиогенного происхождения. Можно также предположить, что дополнительный вклад в развитие эндотелиальной дисфункции при ФП может вносить нерегулярное и разноамплитудное по силе воздействие на эндотелиоциты пульсовой волны, что объясняется неритмичными и неодинаковыми по силе сокращениями желудочков и колебаниями ударного объема при ФП. Изменчивость силы сердечных сокращений (и, как следствие, изменчивость амплитуды пульсовой волны) при ФП обусловливается колебаниями интервалов R–R и феноменом потенциации отдельных желудочковых сокращений, суть которого состоит в том, что преждевременное (раннее) возбуждение усиливает последующее сокращение [34]. У лиц, у которых ФП сочетается с другими заболеваниями, способными оказывать негативное влияние на состояние эндотелия, наблюдаемая эндотелиальная дисфункция может быть связана с действием факторов, патогномоничных как для ФП, так и для этих заболеваний. Из этого следует, что при изучении влияния на функцию эндотелия именно ФП представляется корректным обследовать только лиц с изолированной (идиопатической) ФП, не сочетающейся с какими-либо другими заболеваниями, способными также провоцировать эндотелиальную дисфункцию. Если исходить из этого вполне логичного требования, то тогда следует признать, что в литературе пока отсутствуют сообщения о влиянии именно изолированной ФП на функцию эндотелия. Это связано с тем, что во всех выполненных исследованиях на тему связи ФП с эндотелиальной дисфункцией их авторы [8, 35] не ограничивали круг обследуемых только пациентами с идиопатической ФП. Судя по описанию обследованных лиц, под наблюдение брали больных с ФП, в том числе и таких, которые имели сопутствующие заболевания, способные оказывать самостоятельное негативное влияние на функцию эндотелия. Очевидно, что при таком наборе профильных больных полученные результаты, строго говоря, не позволяют судить о степени негативного влияния на состояние эндотелия фактора ФП в его чистом виде. Из вышеизложенного следует, что на сегодняшний день влияние ФП на функцию эндотелия остается неизвестным, так как до сих пор не было проведено хотя бы одного сколько-нибудь масштабного исследования состояния эндотелиальной функции у больных именно с идиопатической ФП. Методы диагностики эндотелиальной дисфункции В литературе описано достаточно много методов диагностики эндотелиальной дисфункции, основанных на различных принципах. Так, наличие у пациента дисфункции эндотелия может быть подтверждено с помощью разнообразных инструментальных методов, предусматривающих анализ ответных сосудистых реакций при проведении нагрузочных проб на различные стимулы. В качестве таких стимулов могут быть использованы [36]: – механическое сдавление исследуемой артерии; – холодовые и тепловые воздействия; – задержка дыхания; – фармакологические пробы (чаще всего с ацетилхолином и адреналином). При проведении нагрузочных проб регистрируют изменения: – скорости кровотока в различных сосудистых ложах (с помощью ультразвуковой или лазерной допплеровской флоуметрии); – диаметра исследуемого сосуда (с помощью УЗ-аппаратов экспертного класса); – объема исследуемой части тела, чаще всего пальца (с помощью плетизмографов различных конструкций). Наиболее распространенным методом для оценки вазорегулирующей функции эндотелия является функциональная манжеточная проба с компрессией плечевой артерии. При ее проведении пережимают плечевую артерию манжетой тонометра, давление в которой нагнетается до значений, превышающих систолическое давление обследуемого субъекта на 30–50 мм рт. ст. Компрессия плечевой артерии продолжается от 1 до 5 мин, после чего проводится ее быстрая декомпрессия и оценка исследуемых параметров, характеризующих изменения либо диаметра сосуда, либо скоростных показателей кровотока, тестируемых на уровне плечевой артерии или в сосудистом ложе ногтевого валика. Полагают, что реактивная посткомпрессионная гиперемия является стимулом к образованию оксида азота, который обеспечивает вазодилатирующий эффект и способствует возрастанию скорости кровотока [36]. Ослабленная реакция при проведении манжеточной пробы, характеризующаяся недостаточным приростом (менее 20% от исходного уровня) линейных скоростных показателей кровотока, указывает на наличие нарушений вазорегулирующей функции эндотелия, ассоциируемых с недостаточной активностью NO и других вазодилататоров. Об этом же свидетельствует и недостаточное увеличение просвета плечевой артерии в фазе реактивной посткомпрессионной гиперемии, которое в норме при выполнении манжеточной пробы должно превышать 10% от исходного диаметра. Из фармакологических проб, характеризующих эндотелий-зависимую вазодилатацию, чаще всего применяют методику с использованием ионофореза ацетилхолина или метахолина, которые через мускариновые рецепторы способствуют активации образования NO, простациклина, EDHF с последующим развитием вазодилатации. Эндотелий-независимую дилатацию традиционно исследуют с помощью проб с нитроглицерином и нитропруссидом, которые являются донаторами оксида азота, действующего через циклический гуанозинмонофосфат гладкомышечных клеток мышечной стенки. Эффекты на тканевой кровоток фармакологических препаратов, вводимых в кожу путем электрофореза, сегодня можно достаточно точно оценивать с помощью лазерной допплеровской флоуметрии или высокочастотной ультразвуковой допплерографии. Другой подход к оценке функционального состояния эндотелия состоит в использовании биохимических методов, позволяющих определять в крови сумму конечных метаболитов NO и других многочисленных вазоактивных субстанций [9]. Для уточнения наличия/отсутствия эндотелиальной дисфункции могут быть применены и морфометрические методы, основанные на визуальной оценке структуры микроциркуляторного русла и характера регистрируемого в нем кровотока. Объектом исследования для таких методов, как правило, служат 51 микроциркуляторные русла бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа [8]. Отдельные авторы указывают на возможность подтверждения эндотелиальной дисфункции на основе цитологических методов определения циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов [16, 37]. Некоторые специалисты [38, 39] для уточнения состояния эндотелия предлагают также тестировать экскрецию альбуминов с мочой, поскольку микроальбуминурия (МАУ), по их мнению, является маркером эндотелиальной дисфункции. Под МАУ понимают экскрецию альбумина с мочой в количестве, превышающем физиологическую норму, но ниже пределов чувствительности обычно используемых методов, что означает выведение за 24 ч от 30 до 300 мг альбумина (или минутную экскрецию альбумина от 20 до 200 мкг/мин). Существует предположение, что МАУ не только является маркером вовлечения в патологический процесс почек, но и точно отражает выраженность генерализованного поражения микрососудов и связанную с этим степень суммарного риска развития осложнений при очень широком круге заболеваний, в частности при сахарном диабете, артериальной гипертензии, ИБС, метаболическом синдроме и сердечной недостаточности. Приходится констатировать, что у больных с ФП из всего многообразия существующих подходов к диагностике эндотелиальной дисфункции на практике пока были использованы лишь два метода. Один из них предусматривал морфометрический (видеобиомикроскопический) анализ состояния микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы [8], а другой – аппаратную ультразвуковую оценку изменений диаметра плечевой артерии в фазе реактивной посткомпрессионной гиперемии, то есть пробу Celermajer [35]. Следует отметить, что оба этих метода имеют свои явные недостатки. Так, очевидно, что морфометрическая визуальная оценка микроциркуляции всегда страдает в той или иной мере выраженным субъективизмом при анализе наблюдаемой картины. Кроме того, получаемые с помощью микроскопии данные о состоянии микроциркуляции существенно зависят и от применяемой методики морфометрического анализа, каждая из которых имеет множество модификаций. В итоге результаты морфометрического исследования у каждого автора имеют низкую воспроизводимость и присущи исключительно данной методике [8]. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 ОБЗОРЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 52 ОБЗОРЫ Недостатком же классической пробы Celermajer, предусматривающей эхографическое исследование изменения диаметра плечевой артерии после ее временного пережатия с помощью манжеты тонометра, является получение информации о состоянии эндотелиальной функции на уровне относительно крупных артерий, но не в микроциркуляторном русле. Между тем известно, что для риска развития локального тромбообразования (и связанных с этим ишемических микроинсультов) имеют значение эндотелиальная дисфункция и нарушения кровотока именно в терминальном звене сосудистой системы [6]. Из этого следует, что для определения эндотелиальной дисфункции на уровне микроциркуляторного русла в большей степени пригодны методы, позволяющие оценивать не гемодинамику в артериях относительно большого диаметра, а именно низкоскоростной кровоток в дистальных тканевых микрососудах в рамках тех или иных нагрузочных проб. Таким образом, вопрос о выраженности и самом существовании эндотелиальной дисфункции у больных с ФП в терминальном звене сосудистой системы все еще остается открытым, поскольку использованные в прошлом для его решения методы имели явные технические недостатки, не позволявшие получать действительно объективную информацию. Заслуживает внимания, что относительно недавно разработанная инновационная методика высокочастотной ультразвуковой допплерографии (ВУЗДГ), предусматривающая использование ультразвуковых датчиков, работающих на частоте 20–25 МГц, впервые предоставила возможность измерения низкоскоростного кровотока, наблюдаемого в микроциркуляторном русле [36]. Логично предположить, что применение ВУЗДГ для оценки реактивной гиперемии в микрососудах ногтевого ложа при постановке манжеточной пробы с компрессией плечевой артерии может позволить судить о состоянии NO-зависимой вазорегулирующей функции эндотелия на уровне терминального звена сосудистой системы. Эта же методика может быть применена и для оценки корригирующего влияния на вазорегулирующую функцию эндотелия интервенционных и хирургических средств лечения ФП, в частности катетерной радиочастотной аблации (РА) легочных вен и криомодификации операции «лабиринт III». Кроме того, ин- формация, получаемая с помощью манжеточной пробы с оценкой дистального микрокровотока с использованием ВУЗДГ, может оказаться полезной и для принятия решения о дополнительном назначении пациентам с ФП цитопротекторных средств, применяемых для коррекции дисфункции эндотелия. Очевидно, однако, что положение о возможности диагностики у больных с ФП эндотелиальной дисфункции в терминальном звене сосудистой сети на основе пробы с пережатием плечевой артерии и оценкой кровотока в микроциркуляторном русле с помощью ВУЗДГ пока носит чисто умозрительный характер и нуждается в углубленной проверке на практике. Подходы к коррекции эндотелиальной дисфункции Поддержание адекватного функционирования эндотелия является одной из наиболее актуальных задач современной терапии любых заболеваний, сопровождающихся развитием сосудистой патологии. Не вызывает сомнения, что наилучшим подходом к восстановлению нарушенной функции эндотелия служит устранение типичных для того или иного заболевания звеньев патогенеза, которые, собственно, и провоцируют повреждение эндотелия [38]. Это означает, что, например, при сахарном диабете на устранение эндотелиальной дисфункции прежде всего направлен адекватный контроль гликемии, при артериальной гипертензии поддержание АД в пределах нормативных значений, при атеросклерозе, гиперхолестеринемии и метаболическом синдроме нормализация липидного профиля. С учетом этой непреложной истины очевидно, что у больных с ФП сохранению нормальной функции эндотелия должна служить прежде всего эффективная антиаритмическая терапия, обеспечивающая стабильный синусовый ритм. Можно ожидать, что у лиц с ФП именно успешная коррекция нарушений сердечного ритма, сопровождающаяся нормализацией центральной гемодинамики, будет способствовать прекращению негативного воздействия на эндотелий в терминальном звене сосудистой системы увеличенного напряжения сдвига (порождаемого замедлением дистального кровотока) и неритмичного воздействия пульсовой волны. Признавая ведущее значение в лечении эндотелиальной дисфункции подходов, направленных на устранение собственно самих клинических проявлений тех или иных заболеваний (например, гипергликемии при сахарном диабете или тахисистолии при ФП), необходимо указать, что для потенцирования эффекта основного лечения могут быть полезны средства, оказывающие дополнительное позитивное влияние на эндотелий. Так, к немедикаментозным средствам, способным улучшать функциональное состояние эндотелия при самых разных сердечнососудистых заболеваниях, традиционно относят рациональное питание (отказ от простых углеводов, жиров животного происхождения, чрезмерного употребления поваренной соли), адекватные физические нагрузки, прекращение курения и злоупотребления алкоголем [14]. Медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции предусматривает применение цитопротекторных препаратов различных фармакологических групп. К настоящему времени наиболее полно изучено влияние на функциональное состояние эндотелия препаратов статинов, которые хорошо себя зарекомендовали в комплексном лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний [16], профилактике церебральных инсультов [40] и осложнений сахарного диабета II типа [41]. Статины вызывают снижение общего холестерина и фракции липопротеинов низкой плотности, препятствуя их перекисному окислению и образованию пероксинитрита, который в высоких концентрациях очень токсичен, поскольку индуцирует апоптоз и нарушает образование простациклина в эндотелии. Также статины способны прямо воздействовать на функциональную активность эндотелиальной NO-синтазы (NOS), вызывая увеличение ее экспрессии, преимущественно за счет посттрансляционных механизмов. Возрастание активности NOS приводит к повышению выработки оксида азота, за счет которого осуществляется регуляция многообразных физиологических процессов на люминальной поверхности эндотелия. В разных клинико-экспериментальных исследованиях было показано, что статины способствуют восстановлению барьерной функции эндотелия, обладают вазодилатирующим и антиишемическим эффектами, благоприятно влияют на систему гемостаза, снижая показатели агрегации тромбоцитов и активизируя систему фибринолиза. К позитивным эффектам статинов также относят их способность оказывать антипролиферативное действие на 53 гладкомышечные клетки сосудистой стенки и обеспечивать противовоспалительный и иммунодепрессивный эффекты, способствующие стабилизации атеросклеротической бляшки [42]. Применение статинов в комплексной терапии острого коронарного синдрома значительно улучшает выживаемость пациентов и предотвращает развитие повторных коронарных эпизодов, что связано с их благотворным влиянием на эндотелий, которое обеспечивает повышение его тромборезистентности и приводит к стабилизации поврежденной атеросклеротической бляшки [43]. Помимо статинов в той или иной мере выраженный корригирующий эффект на нарушенную функцию эндотелия при комплексном лечении лиц с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями могут оказывать: – препараты, тормозящие β-окисление жирных кислот, – предуктал [44], милдронат [35]; – донатор оксида азота L-аргинин [45]; – антиоксидантные витамины С и Е [46]; – фолиевая кислота [47]; – ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II [16]; – β-адреноблокаторы – небиволол [48], карведилол [49]; – блокаторы рецепторов к эндотелину [50]; – эмоксипин, элтацин, левокарнитин, мелатонин, препараты селена [26]. Применительно к контингенту больных с ФП приходится констатировать, что для этих пациентов пока не разработаны какиелибо рекомендации, четко регламентирующие выбор существующих цитопротекторов и режимы их использования. Во многом это связано с тем, что еще не был подтвержден сам факт возможности развития эндотелиальной дисфункции под влиянием фактора ФП в его чистом виде, то есть у больных именно с идиопатической ФП. Следует еще раз подчеркнуть, что проведенные в прошлом исследования состояния эндотелиальной функции у больных с ФП [8, 35], строго говоря, не позволяли получить объективную информацию по данному вопросу. Это объясняется тем, что во всех таких исследованиях предметом изучения была ФП на фоне различной сердечнососудистой патологии (артериальной гипертензии, сердечной недостаточности), способной оказывать негативное влияние на состояние эндотелия независимо от наличия или отсутствия собственно самой ФП. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 ОБЗОРЫ 54 ОБЗОРЫ Заключение Проведенный анализ литературы показал, что существующие представления о влиянии ФП на состояние дистального (микроциркуляторного) кровотока и эндотелиальную функцию в терминальном звене сосудистой системы нуждаются в уточнении. Очевидно, что исследование вазодилатирующей функции эндотелия на уровне тканевых микрососудов у больных именно с идиопатической ФП может помочь более полному пониманию природы ишемических цереброваскулярных осложнений, порождаемых фактором ФП в его изолированном (чистом) виде. Полученная при этом информация может стать обоснованием для включения в комплексную терапию пациентов с ФП цитопротекторных препаратов широкого спектра действия, применяемых для коррекции эндотелиальной дисфункции. Литература 1. 2. 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. М.: Медпрактика-М; 2009. Jenkins L.S., Brodsky M., Schron E. et al. Quality of life in atrial Fibrillation: the Atrial Fibrillation: the Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am. Heart J. 2005; 149 (1): 112–20. Бокерия Л.А., Самородская И.В., Безъязычная Е.Ю., Ступаков С.И. Клинические и социально-демографические особенности пациентов с фибрилляцией предсердий и тактика ведения в амбулаторной практике. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010; 11 (5): 53–9. Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur. Heart J. 2010; 31: 967–75. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. et al. Heart disease and stroke statistics–2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009; 119 (3): 480–6. Волошин П.В., Малахов В.А., Завгородная А.Н. Эндотелиальная дисфункция у больных с церебральным ишемическим инсультом: пол, возраст, тяжесть заболевания, новые возможности медикаментозной коррекции. Международный неврологический журнал. 2007; 2 (12): 15–20. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. СПб: Инкарт; 2005. Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В. Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях. Хабаровск: Дальневосточный государственный медицинский университет; 2008. Deanfield J.T., Halcox J.P., Rabelink T.J. Endothelial function and dysfunction testing and clinical relevance. Circulation. 2007; 15: 1285–95. Feletou M., Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction: a multifaceted disorder. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006; 21: 377–85. Alderton W.K., Cooper C.E., Knouwles R.G. Nitric oxide syntheses: structure, function and inhibition. Biochemical Journal. 2001; 357 (4): 593–615. Покровский В.И., Виноградов Н.А. Оксид азота, его физиологические и патофизиологические свойства. Терапевтический архив. 2005; 1: 82–7. Schmieder R.E. Endothelial dysfunction: how can one intervene at the beginning of the cardiovascular continuum? J. Hypertens. 2006; 24 (2): 31–5. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Giannattasio C., Achilli F., Grappiolo A. et al. Radial artery flow-mediated dilatation in heart failure patients: effects of pharmacological and nonpharmacological treatment. Hypertension. 2001; 38: 1451–5. Katz S.D., Hryniewiez K., Hriljac I. et al. Vascular endothelial dysfunction and mortality risk in patients with chronic heart failure. Circulation. 2005; 111: 310–4. Галенко А.С. Оценка эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца и возможности ее фармакологической коррекции: Дис … канд. мед. наук. СПб; 2005. Kawano H., Ogawa H. Endothelial function and coronary spastic angina. Intern. Med. 2005; 44 (2): 91–9. Маркова М.А., Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: что первично? Пульмонология. 2011; 6: 73–9. Мазуров В.И., Якушева В.А. Эндотелиальная дисфункция при метаболическом синдроме. Эфферентная терапия. 2006; 12 (3): 19–24. Patti G., Melfi R., Di Sciascio G. The role of endothelial dysfunction in the pathogenesis and in clinical practice of atherosclerosis. Current evidences. Recenti Prog. Med. 2005; 96 (10): 499–507. Tibiriса E., Rodrigues E., Cobas R.A., Gomes М.В. Endothelial function in patients with type 1 diabetes evaluated by skin capillary recruitment. Microvascular Research. 2007; 73 (Issue 2): 107–12. Migliacci R., Falcinelli F., Imperiali P. Endothelial dysfunction in patients with kidney failure and vascular risk factors: acute effects of hemodialysis. Ital. Heart. J. 2004; 5 (5): 371–7. Булатова И.А., Щекотова А.П., Третьякова Ю.И. Дисфункция эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени. Казанский медицинский журнал. 2009; 90 (1): 46–8. Хусаинова Д.К. Эндотелиальная дисфункция у больных, ревматоидным артритом. Казанский медицинский журнал. 2005; 86 (1); 42–6. Цвингер С.М., Говорин А.В., Алексеенко Е.О. Маркеры эндотелиальной дисфункции при остеоартрозе. Дальневосточный медицинский журнал. 2009; 3: 9–11. Карпов Ю.А., Соболева Г.Н. Коррекция нарушенной функции сосудистого эндотелия у женщин в период менопаузы: какой препарат лучше? Русский медицинский журнал. 2001; 9 (9): 27–31. Neunteufl Т., Heher S., Kostner K. et al. Contribution of nicotine to acute endothelial dysfunction in long-term smokers. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39 (2): 251–6. Вишневская В.Ю. Эндотелиальная дисфункция и возраст. Врачебная практика. 2003; 4: 5–10. Landmesser U., Harrison D.G., Drexler H. Oxidant stress – a major cause of reduced endothelial nitric oxide availability in cardiovascular disease. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2006; 62 (Suppl. 13): P. 13–9. Gokce N., Keaney J.F.Jr, Hunter L.M. et al. Predictive value of noninvasively determined endothelial dysfunction for longterm cardiovascular events in patients with peripheral vascular disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41 (10): 1769–75. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronarysyndromes. Circulation. 2001; 104 (3): 365–72. Halcox J.P.Jr, Schenke W.H., Zalos G. et al. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction. Circulation. 2002; 106 (6): 653–8. Boo Y.C., Jo H. Flow-dependent regulation of endothelial nitric oxide synthase. Am. J. Physiol. Cell. Physiol. 2003; 285: 499–508. Brookes C.I. et al. Myocardial contractility is not constant during spontaneous atrial fibrillation in patients. Circulation. 1998; 98 (17): 1762–8. Корягина Н.А. Эффекты милдроната в комплексной антиаритмической терапии фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии у больных ИБС: Дис. … канд. мед. наук. Пермь; 2007. Петрищев Н.Н., Васина Е.Ю. Способ определения реактивности сосудов микроциркуляторного русла и вазомоторной функции эндотелия с использованием высокочастотной допплерографии. СПб: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет; 2009. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. Петрищев H.H., Беркович О.А., Власов Т.Д. и др. Диагностическая ценность определения десквамированных эндотелиальных клеток в крови. Клиническая лабораторная диагностика. 2001; 1: 50–2. Шишкин А.Н. Современная стратегия терапии эндотелиальной дисфункции с позиций доказательной медицины. Врачебные ведомости. 2008; 3 (45): 6–19. Ibsen H., Olsen M.H., Wachtell K. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study. Hypertension. 2005; 45: 198–202. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lover-than-average cholesterol concentrations, in anglo-scandinavial cardiac outcomes trial. Lipid lowering arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomizerd trial. Lancet. 2003; 361: 1149–58. Colhoun H.M., Betteridge D.J., Durrington P.N. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomizerd placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364: 685–96. Tousoulis D., Antoniades C., Bosinakou E. et al. Effects оf atorvastatin on reactive hyperemia and inflammatory process in patients with congestive heart failure. Atherosclerosis. 2005; 178 (2): 359–63. Шумейко Е.А. Липидные и нелипидные эффекты аторвастатина у больных острыми коронарными синдромами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тюмень; 2004. Заславская Р.М., Лилица Г.В., Щербань Э.Ф. и др. Эффективность метаболической терапии пожилых больных ишемической болезнью сердца. М.: Медпрактика-М; 2010. Pretnar-Oblak J., Zaletel M., Zvan B. et al. Cerebrovascular reactivity to L-arginine in patients with lacunar infraction. Cerebrovasc. Dis. 2006; 21 (3): 180–6. Rodriguez J.A., Grau A., Eguinoa E. et al. Dietary supplementation with vitamins С and E prevents downregulation of endothelial NOS expression in hypercholesterolemia in vivo and in vitro. Atherosclerosis. 2002; 165 (1): 33–40. Clarke R., Armitage J. Vitamin supplements and cardiovascular risk: review of randomized trials of homocysteine-lowering vitamin supplementation. Sem. Thromb. Haemost. 2000; 26 (3): 341–8. Усманов Р.И., Нуритдинова Н.Б., Зуева Е.Б. Дисфункция эндотелия и ремоделирование левого желудочка при сердечной недостаточности и их коррекция небивололом. Российский кардиологический журнал. 2002; 2: 38–41. Matsuda Y., Akita H., Terashima M. et al. Carvedilol improves endothelium-dependent dilatation in patientswith coronary artery disease. Am. Heart J. 2000; 140 (5): 753–9. Bohm F., Beltran E. Endothelin receptor blockade improves endothelial function in atherosclerotic patients on angiotensin converting enzyme inhibition. J. Intern. Med. 2005; 257 (3): 263–71. References 1. 2. 3. 4. 5. Ardashev A.V. Clinical arythmology. Moscow: MedpraktikaM; 2009 (in Russian). Jenkins L.S., Brodsky M., Schron E. et al. Quality of life in atrial Fibrillation: the Atrial Fibrillation: the Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am. Heart J. 2005; 149 (1): 112–20. Bockeria L.A., Samorodskaya I.V., Bez”yazychnaya E.Yu., Stupakov S.I. Clinical and sociodemographic characteristics of the patients with atrial fibrillation and patient surveillance in clinical practice. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra SerdechnoSosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk. 2010; 11(5): 53–9 (in Russian). Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur. Heart J. 2010; 31: 967–75. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. et al. Heart disease and stroke statistics–2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009; 119 (3): 480–6. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13, 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27, 28. 29. 55 Voloshin P.V., Malakhov V.A., Zavgorodnaya A.N. Endothelial dysfunction in the patients with cerebral ischemic stroke: gender, age, disease severity, new opportunities for medicamentous correction. Mezhdunarodnyy nevrologicheskiy zhurnal. 2007; 2(12): 15–20 (in Russian). Fonyakin A.V., Suslina Z.A., Geraskina L.A. Cardiological diagnosis in ischemic stroke. Saint-Petersburg: Inkart; 2005 (in Russian). Sirotin B.Z., Zhmerenetskiy K.V. Microcirculation in cardiovascular diseases. Khabarovsk: Far-Eastern State Medical University; 2008 (in Russian). Deanfield J.T., Halcox J.P., Rabelink T.J. Endothelial function and dysfunction testing and clinical relevance. Circulation. 2007; 15:1285–95. Feletou M., Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction: a multifaceted disorder. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006; 21: 377–85. Alderton W.K., Cooper C.E., Knouwles R.G. Nitric oxide syntheses: structure, function and inhibition. Biochemical Journal. 2001; 357 (4): 593–615. Pokrovskiy V.I., Vinogradov N.A. Nitric oxide, its physiological and pathophysiological properties. Terapevticheskiy arkhiv. 2005; 1; 82–7 (in Russian). Schmieder R.E. Endothelial dysfunction: how can one intervene at the beginning of the cardiovascular continuum? J. Hypertens. 2006; 24 (2): 31–5. Giannattasio C., Achilli F., Grappiolo A. et al. Radial artery flow-mediated dilatation in heart failure patients: effects of pharmacological and nonpharmacological treatment. Hypertension. 2001; 38: 1451–5. Katz S.D., Hryniewiez K., Hriljac I. et al. Vascular endothelial dysfunction and mortality risk in patients with chronic heart failure. Circulation. 2005; 111: 310–4. Galenko A.S. Evaluation of endothelial dysfunction in the patients with ischemic heart disease and possibilities of its pharmacological correction. Ph.D. Thesis in Medical Sciences. Saint-Petersburg; 2005 (in Russian). Kawano H., Ogawa H. Endothelial function and coronary spastic angina. Intern. Med. 2005; 44 (2): 91–9. Markova M.A., Chuchalin A.G., Avdeev S.N. Arterial rigidity and endothelial dysfunction in the patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): what is primary? Pul’monologiya. 2011; 6: 73-9 (in Russian). Mazurov V.I., Yakusheva V.A. Endothelial dysfunction in metabolic syndrome. Efferentnaya terapiya. 2006; 12 (3): 19–24 (in Russian). Patti G., Melfi R., Di Sciascio G. The role of endothelial dysfunction in the pathogenesis and in clinical practice of atherosclerosis. Current evidences. Recenti Prog. Med. 2005; 96 (10): 499–507. Tibiriса E., Rodrigues E., Cobas R.A., Gomes М.В. Endothelial function in patients with type 1 diabetes evaluated by skin capillary recruitment. Microvascular Research. 2007; 73 (Issue 2): 107–12. Migliacci R., Falcinelli F., Imperiali P. Endothelial dysfunction in patients with kidney failure and vascular risk factors: acute effects of hemodialysis. Ital. Heart. J. 2004; 5 (5): 371–7. Bulatova I.A., Shchekotova A.P., Tret’yakova Yu.I. Endothelial dysfunction in chronic diffuse liver diseases. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2009; 90 (1): 46–8 (in Russian). Khusainova D.K. Endothelial dysfunction in patients with rheumatoid arthritis. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2005; 86 (1); 42–6 (in Russian). Tsvinger S.M., Govorin A.V., Alekseenko E.O. Markers of endothelial dysfunction in osteoarthrosis. Dal’nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2009; 3: 9–11 (in Russian). Karpov Yu.A., Soboleva G.N. Correction of impaired vascular endothelial function in women in menopause period: what medication is better? Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2001; 9 (9): 27–31 (in Russian). Neunteufl Т., Heher S., Kostner K. et al. Contribution of nicotine to acute endothelial dysfunction in long-term smokers. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39 (2): 251–6. Vishnevskaya V.Yu. Endothelial dysfunction and age. Vrachebnaya praktika. 2003; 4: 5–10 (in Russian). Landmesser U., Harrison D.G., Drexler H. Oxidant stress – a major cause of reduced endothelial nitric oxide availability in КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 ОБЗОРЫ 56 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. ОБЗОРЫ cardiovascular disease. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2006; 62 (Suppl. 13): 13–9. Gokce N., Keaney J.F.Jr, Hunter L.M. et al. Predictive value of noninvasively determined endothelial dysfunction for longterm cardiovascular events in patients with peripheral vascular disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41 (10): 1769–75. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronarysyndromes. Circulation. 2001; 104 (3): 365–72. Halcox J.P.Jr, Schenke W.H., Zalos G. et al. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction. Circulation. 2002; 106 (6): 653–8. Boo Y.C., Jo H. Flow-dependent regulation of endothelial nitric oxide synthase. Am. J. Physiol. Cell. Physiol. 2003; 285: 499–508. Brookes C.I. et al. Myocardial contractility is not constant during spontaneous atrial fibrillation in patients. Circulation. 1998; 98 (17): 1762–8. Koryagina N.A. Effects of mildronate in the complex antiarrhythmic therapy for atrial fibrillation and ventricular arrhythmia in patients with ischemic heart disease. Ph.D. Thesis in Medical Sciences. Perm’; 2007 (in Russian). Petrishchev N.N., Vasina E.Yu. The method of detection of responsiveness of vessels of microcirculatory bed and endothelial vasomotoric function with the use of high frequency dopplerography. Saint-Petersburg: Saint-Petersburg State Medical University; 2009 (in Russian). Petrishchev N.N., Berkovich O.A., Vlasov T.D. et al. Diagnostic value of detection of desquamated endothelial cells in blood. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2001; 1: 50–2 (in Russian). Shishkin A.N. Modern strategy of the therapy of endothelial dysfunction from the standpoint of evidence-based medicine. Vrachebnye vedomosti. 2008; 3 (45): 6–19 (in Russian). Ibsen H., Olsen M.H., Wachtell K. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study. Hypertension. 2005; 45: 198–202. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lover-than-average cholesterol concentrations, in anglo-scandinavial cardiac outcomes trial. Lipid low- 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. ering arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomizerd trial. Lancet. 2003; 361: 1149–58. Colhoun H.M., Betteridge D.J., Durrington P.N. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomizerd placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364: 685–96. Tousoulis D., Antoniades C., Bosinakou E. et al. Effects оf atorvastatin on reactive hyperemia and inflammatory process in patients with congestive heart failure. Atherosclerosis. 2005; 178 (2): 359–63. Shumeyko E.A. Lipid and non-lipid effects of atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: Synopsis of the Ph.D. Thesis in Medical Sciences. Tyumen’; 2004 (in Russian). Zaslavskaya R.M., Lilitsa G.V., Shcherban’ E.F. et al. Efficiency of metabolic therapy of elderly patients with ischemic heart disease. Moscow: Medpraktika-M; 2010 (in Russian). Pretnar-Oblak J., Zaletel M., Zvan B. et al. Cerebrovascular reactivity to L-arginine in patients with lacunar infraction. Cerebrovasc. Dis. 2006; 21 (3): 180–6. Rodriguez J.A., Grau A., Eguinoa E. et al. Dietary supplementation with vitamins С and E prevents downregulation of endothelial NOS expression in hypercholesterolemia in vivo and in vitro. Atherosclerosis. 2002; 165 (1): 33–40. Clarke R., Armitage J. Vitamin supplements and cardiovascular risk: review of randomized trials of homocysteine-lowering vitamin supplementation. Sem. Thromb. Haemost. 2000; 26 (3): 341–8. Usmanov R.I., Nuritdinova N.B., Zueva E.B. Endothelial dysfunction and left ventricular remodeling in heart failure and their correction with nebivolol. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2002; 2: 38–41 (in Russian). Matsuda Y., Akita H., Terashima M. et al. Carvedilol improves endothelium-dependent dilatation in patients with coronary artery disease. Am. Heart J. 2000; 140 (5): 753–9. Bohm F., Beltran E. Endothelin receptor blockade improves endothelial function in atherosclerotic patients on angiotensin converting enzyme inhibition. J. Intern. Med. 2005; 257 (3): 263–71. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Поступила 16.07.2013 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА 57 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА © Коллектив авторов, 2013 УДК 616.124.2-005.4-089.844:616.132.2-003.2:616.131 ИШЕМИЧЕСКОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ АНОМАЛЬНОМ ОТХОЖДЕНИИ ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ОТ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА Т.В. Рогова, Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди Рогова Татьяна Владимировна, кандидат мед. наук, заместитель заведующего отделением реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС; e-mail: orhn@yandex.ru; Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор; Асланиди Ираклий Павлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделом ядерной диагностики Цель исследования – изучение причин и степени ишемического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) при аномальном отхождении левой коронарной артерии (АОЛКА) при различных типах заболевания, его влиянию на выраженность сердечной недостаточности и результаты хирургического лечения. Материал и методы. Обследованы 111 пациентов с АОЛКА. Сформированы возрастные группы: 1-я < 1 года, 2-я – 1–3 года, 3-я > 3 лет. ЭхоКГ, ЭКГ-исследования проведены всем пациентам, холтеровское мониторирование – 26 пациентам (из них 21 пациенту 1-й группы), ангиографическое исследование – 92 пациентам (из них 39 пациентам 1-й, 13 – 2-й, 40 – 3-й групп), радионуклидные методы диагностики – 60 пациентам (из них 37 пациентам 1-й, 23 – 3-й групп). Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Мicrosoft Excel 2000 и Statistica 6.0 (Stat-Soft, 2001). Результаты. Наибольшая степень ишемического ремоделирования ЛЖ определена в 1-й возрастной группе. Слабая выраженность коллатерального кровотока определяет большую площадь ишемического повреждения миокарда ЛЖ (25,24±10,34%), выраженность ремоделирования ЛЖ: КДИ > 200 мл/м2, резкое снижение сократительной способности, увеличение дисфункциональных сегментов. Большой размер ЛЖ в диастолу явился фактором риска развития сердечной недостаточности, аритмий, кардиогенного шока. Пациенты с увеличением КДИ ЛЖ > 150 мл/м2, ФВ < 35% составили группу высокого хирургического риска. Заключение. Большая часть ишемически поврежденного миокарда находится в состоянии гибернации, способна к восстановлению после реперфузии. Данное обстоятельство заставляет искать методы до-, интра- и послеоперационного лечения, являющиеся альтернативой пересадке сердца. Ключевые слова: аномальное отхождение левой коронарной артерии; ишемическое ремоделирование левого желудочка; гибернированный миокард. ISCHEMIC LEFT VENTRICULAR REMODELING IN ANOMALOUS ORIGIN OF THE LEFT CORONARY ARTERY FROM THE PULMONARY TRUNK T.V. Rogova, L.A. Boсkeria, I.P. Aslanidis A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Rogova Tat’yana Vladimirovna, Cand. Med. Sci., Deputy Head of the Department of Reconstructive Surgery Newborns and Infants with Congenital Heart Disease; Bockeria Leo Antonovich, MD, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences, Director; Aslanidis Irakliy Pavlovich, MD, Professor, Head of Nuclear Diagnostics Objective. Study of the causes and extent of ischemic left ventricular remodeling in the anomalous discharge of the left coronary artery in different types of the disease, its effect on the severity of heart failure and results of surgical treatment. Material and methods. We examined 111 patients with ALCAPA. The age groups considered: I < 1 year; II – between 1 and 3 years; III > 3 years. Echocardiography, ECG studies performed in all patients, Holter monitoring conducted 26 patients (21 patients I group), angiographic study of 92 patients (I group – 39 patients, II – 13 patients, III – 40 patients), radionuclide diagnostics methods – 60 patients (I group – 37 patients, III – 23). Statistical data processing was performed with the use of programs such as Microsoft Excel 2000 and Statistica 6.0 (Stat-Soft, 2001). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация 58 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Results. According to the data of clinical and instrumental examination, the highest degree of ischemic LV remodeling was defined in the first age group. Weak intercoronary collateral vessels determines the large myocardial ischemic injury of LV (25.24±10.34%), which determines the severity of LV remodeling LVDI > 200 ml/m2, sharp decrease in contractility, increase of dysfunctional segments number. The large size of the left ventricle into the became a risk factor for congestive heart failure, arrhythmias, cardio shock. Patients with increase of LVDI > 150 ml/m2, EF < 35% constituted the group of the high surgical risk. Conclusions. A large part of the affected myocardium ischemia is in a state of hibernation and could recover after reperfusion. This makes to look for methods of pre-, intra- and postoperative treatment, which could be an alternative to heart transplantation. Key words: anomalous origin of the left coronary artery; ischemic left ventricular remodeling; hibernating myocardiaum. Наличие сердечной недостаточности (СН) ассоциируется с 4-кратным возрастанием риска летальности по сравнению с сопоставимой популяцией здоровых детей и рассматривается как синдром, развившийся в результате различных патологических изменений сердца, нарушений нейроэндокринной регуляции и представляющий собой комплекс циркуляторных реакций вследствие систолической и диастолической дисфункции [1]. Одна из наиболее частых причин развития хронической СН (XCH) – ишемическая кардиомиопатия (ИКМП), которая имеет более злокачественное течение, чем дилатационная и гипертрофическая. Прогноз больных с ХСН до сегодняшнего дня остается одним из самых неблагоприятных. Исследователи, занимающиеся проблемой изменения геометрии левого желудочка (ЛЖ) и изучающие ее значение в патогенезе нарушений гемодинамики при ишемической болезни сердца (ИБС), предлагают использовать понятие «ремоделирование» сердца, введенное H. White в 1987 г., для обозначения структурно-геометрических изменений желудочка на фоне заболевания и лечения [2, 3]. Уникальной моделью для изучения влияния хронической гипоперфузии и пролонгированной ишемии на функцию ЛЖ, развития ХСН является аномальное отхождение левой коронарной артерии (АОЛКА) от легочного ствола [4]. Физиологическое падение резистентности легочных сосудов после рождения приводит к снижению перфузии миокарда левого желудочка, его ишемии и дисфункции. Компенсация возможна за счет развития коллатерального кровотока между системами правой и левой коронарных артерий. Недостаточный коллатеральный кровоток пролонгирует ишемию (инфантильный тип), а выраженное развитие коллатералей приводит к коронарному «обкрадыванию» и увеличению объемной нагрузки на левый желудочек (взрослый тип) [4, 5]. Наиболее уязвимым является субэндокард. Одним из факторов, регулирующих кровоснабжение миокарда, является капиллярное русло. И если до 85% заполнения коронарного русла происходит в диастолу ЛЖ, то остальной объем крови должен преодолевать сопротивление во время систолы ЛЖ [5]. Сопротивление потоку меньше в субэпикардиальных слоях, повышается к субэндокарду, ограничивая перфузию во время ранней систолы практически до нуля. Данное обстоятельство увеличивает риск субэндокардиальной ишемии. Субэндокардиальная ишемия при обструктивных пороках левого желудочка является подтверждением данного патофизиологического механизма [6]. Повреждение и гибель кардиомиоцитов вызывают изменения архитектоники ЛЖ, его геометрии [7]. По мнению многих авторов, митральная регургитация часто является вторичной при желудочковой дилатации или фиброзе папиллярных мышц [8, 9]. Данное исследование посвящено изучению причин и степени ишемического ремоделирования ЛЖ при АОЛКА при различных типах заболевания, его влиянию на выраженность сердечной недостаточности и результаты хирургического лечения. Материал и методы Проведен анализ клинико-инструментальных данных обследования 111 пациентов с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочного ствола. Средний возраст пациентов на момент операции составил 5,09±3,09 года, средний вес – 18,54±7,97 кг, мальчиков было 35, что составило 33%. Для определения особенностей различных форм заболевания сформированы группы наблюдения в зависимости от возраста пациентов: 1-я – до 1 года жизни (48 пациентов, средний возраст 6,9±2,7 мес, средний вес 5,9±1,2 кг), 2-я – от 1 года до 3 лет (16 пациентов, 2,4±0,9 года, 13,3±2,9 кг), 3-я – старше 3 лет (47 пациентов, 12,46±8,25 года, 38,27±20,8 кг). Манифестация заболевания в 1-й группе пациентов происходила после 3 мес жизни, только в 2 случаях – после 1 мес. Нарастание одышки расценивалось как проявление простуды (с последующим лечением). При выявлении кардиомегалии при рентгеновском обследовании диагноз меняли на кардит или кардиомиопатию, что предопределяло назначение дигоксина, гормональной терапии. Только у 5 пациентов первого года жизни диагноз АОЛКА выставлен первично. У пациентов 1-й группы в 46% случаев была выявлена и лабораторно подтверждена цитомегаловирусная инфекция в острой фазе (15 пациентов) или как носительство материнских антител (7 пациентов). У остальных детей подобного исследования не проводили. Мы не нашли в литературе подобного наблюдения. У старших пациентов до 10 лет мы фиксировали жалобы на ухудшение самочувствия, одышку при физической нагрузке, тогда как в возрасте после 15 лет отмечались боли в области сердца и учащенное сердцебиение или аритмия при нагрузке, что согласуется с литературными данными [10, 11]. В 3-й группе 12 (25%) пациентов имели направляющий диагноз «недостаточность митрального клапана», 3 из них перенесли протезирование митрального клапана, а 1 и репротезирование, прежде чем им был выставлен диагноз АОЛКА. Основным первичным методом диагностики АОЛКА явилось эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), позволяющее определять во многих случаях анатомические особенности левой коронарной артерии и функциональное состояние миокарда ЛЖ. ЭхоКГ и ЭКГисследования проведены всем пациентам. Холтеровское мониторирование выполнено 26 (из них 21 пациенту 1-й группы), ангиографическое исследование – 92 (1-я группа – 39, 2-я – 13, 3-я – 40 пациентов), радионуклидные методы диагностики – 60 (1-я группа – 37, 3-я – 23 пациента). Результаты Учитывая разный возраст и вес пациентов, для ЭхоКГ-определения геометрического расширения полости желудочка мы использовали индексированные показатели конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ (мл) к площади поверхности тела (BSA) (м2) – КДИ (мл/м2). До операции в 1-й группе пациентов средняя величина КДИ ЛЖ составила 211,73±65,01, во 2-й группе – 92,76±41,12, в 3-й группе – 83,74±35,97 мл/м2 59 (p<0,001). Фракция выброса левого желудочка распределилась следующим образом: 1-я группа – 33,65±9,08%, 2-я группа – 50,87±11,97%, 3-я группа – 59,23±9,88% (p<0,001). У 60% пациентов 1-й группы имелись признаки СН 2Б – 3 степени, 5 из них нуждались в кардиотонической поддержке, 3 – в искусственной вентиляции легких до операции в связи с тяжестью состояния. Сердечная недостаточность реализовывалась как левожелудочковая, с явлениями выраженной одышки, предотека легких, венозным застоем по результатам рентгеновского исследования. У 62% пациентов 2-й группы диагностировалась СН 2А степени, у остальных – 1 степень СН. Пациенты 3-й группы имели признаки СН 2А степени в 13% случаев, у 1 пациента определена СН 2Б степени. Наиболее часто ишемические изменения на ЭКГ выявлены при выраженной левой вентрикуломегалии (КДИ более 150 мл/м2), что характерно для пациентов 1-й группы (инфантильный тип): расширенный более 0,035'' зубец Q – 75%, подъем сегмента ST более 2 мм – 65%, удлиненный QTc (более 0,44 с) – 38% пациентов. Тогда как во 2-й и 3-й группах ишемические изменения на ЭКГ регистрировались редко. Холтеровское мониторирование позволило выявить подъем сегмента ST более чем на 2 мм во время болевого приступа, сопровождающегося наджелудочковой тахикардией более 190 уд/мин, у 5 пациентов 1-й группы, желудочковую эктопическую активность – у 6 пациентов 1-й группы и 1 пациента 3-й группы. Нарушения ритма зафиксированы у пациентов с выраженным увеличением полости левого желудочка, КДИ составил: 1-я группа – 205±59,15, 3-я группа – 128 мл/м2, что значительно превышает нормальные показатели (40–50 мл/м2). Мы не нашли в литературе анализа недостаточности ЛЖ и риска развития аритмии при АОЛКА. Прямой корреляционной зависимости степени митральной недостаточности от увеличения объема ЛЖ (КДИ) в нашем исследовании не обнаружено (r = 0,132, p = 0,218). Указания на подобное наблюдение в литературе мы не нашли. Анализ расширения кольца митрального клапана при помощи показателя Z score выявил его значения больше 3 у 2 пациентов 1-й группы (при Z score МК 3,06 КДИ составил 419 мл/м2, при 5,32 – 118 мл/м2) и у 2 пациентов 3-й группы (Z score МК 4,0 при КДИ 100 мл/м2, 3,06 – при 66 мл/м2). Значения Z score КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 60 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА митрального клапана в диапазоне 2–3 выявлены у 8 пациентов 1-й и у 2 пациентов 2-й групп. Однако однофакторный дисперсионный анализ между группами выявил наибольшее значение Z score митрального клапана в 1-й группе пациентов (p <0,001), он составил 1,6±0,9. Подобного анализа в литературе нами не найдено. Нами выполнена оценка функциональных изменений левого желудочка по ангиокардиографическим (АКГ) признакам у пациентов с разными формами порока по балльной системе – от 1 до 5 баллов по мере нарастания тяжести проявлений. Таким образом оценивались: тип коронарного кровотока, выраженность сброса в ЛА, выраженность коллатерального кровотока, признаки аневризмы ЛЖ, дисфункциональные сегменты ЛЖ, недостаточность митрального клапана, увеличение объема ЛЖ. Далее мы суммировали баллы (Σ) и получили следующие результаты: 1-я группа – 16,34±3,85, 2-я – 9,92±3,42, 3-я – 6,75±2,42 балла (p < 0,001). Чем больше Σ, тем выше тяжесть функциональных изменений ЛЖ. Во всех группах преимущественно определялся правый тип коронарного кровотока, что является кардиозащитным механизмом при данном пороке, левый тип коронарного кровотока выявлен в 5 случаях. Сброс крови в легочную артерию по балльной системе наименьшим был в 1-й группе пациентов – 3,36±0,9 балла, во 2-й группе он составил 2,08±0,86, в 3-й – 1,28±0,55 балла (p<0,001). Коллатеральный кровоток из бассейна правой коронарной артерии в левую был наименее выражен в 1-й группе пациентов – 2,63±0,63 балла (резкое обеднение – 64%), во 2-й группе – 1,92±0,86 балла (резкое обеднение – 30%), в 3-й группе – 1,25±0,5 балла (резкое обеднение – 2%) (p<0,001). Максимальное количество дисфункциональных сегментов ЛЖ также отмечено в 1-й группе пациентов. При анализе недостаточности митрального клапана не получено достоверной разницы по группам. Наибольшее увеличение объема левого желудочка отмечено у детей 1-й возрастной группы. Анализируя показатели Σ, полученные при АКГ-исследовании, и величину КДИ, полученного при ЭхоКГ-исследовании, мы выявили зависимость увеличения объема ЛЖ (КДИ) от тяжести функциональных изменений ЛЖ (сумма баллов при АКГ) (r = 0,731, p<0,001). Выраженный коллатеральный кровоток сохраняет сократительную способность миокар- да ЛЖ, обеднение коллатерального кровотока (увеличение количества баллов) сопровождается снижением ФВ ЛЖ (r = 0,644, p<0,001). В литературе подобного анализа для больных с АОЛКА нами не найдено. Данное исследование мы использовали при анализе объема и глубины ишемического поражения ЛЖ в зависимости от формы порока, развития ремоделирования ЛЖ в зависимости от размера и глубины ишемического поражения. Жизнеспособность миокарда оценивалась нами с помощью радионуклидных методов, которые позволили количественно и качественно оценить перфузионнометаболические нарушения миокарда на уровне целостности кардиомиоцитов. Мы выполнили сцинтиграфию и позитронноэмиссионную томографию (ПЭТ) миокарда. Сцинтиграфическую оценку дефекта перфузии (ДП) проводили с 99mTc-технетрилом, который является маркером целостности мембран миоцитов, определяя площадь ДП (S ДП) и уровень накопления радиофармпрепарата (РФП). Оценку жизнеспособности миокарда в области ДП осуществляли методом ПЭТ по захвату 18F-ФДГ, которая является маркером метаболизма глюкозы. Согласно исследованиям F. Haas (2001 г.), считали, что накопление 18F-ФДГ в утративших сократительную функцию участках миокарда указывает на сохранение их жизнеспособности [12]. Исходное перфузионное исследование с 99mТс-технетрилом в покое было выполнено 60 пациентам двух групп: группа А – пациенты первого года жизни (n=37); группа В – пациенты старше 3 лет (n=23). Площадь выявленного дефекта перфузии (S ДП) от площади ЛЖ составила: в группе А – 25,24±10,34%, в группе В – 16±8,57% (p<0,001). S ДП значимо коррелировала (r = 0,823, p<0,001) с тяжестью функциональных изменений ЛЖ (Σ) (см. таблицу). Данные нарушения у всех пациентов затрагивали преимущественно переднюю (91%) и переднебоковую (86%) стенки ЛЖ. В 84% случаев нарушения перфузии распространялись на область верхушки ЛЖ. Реже дефекты перфузии выявлены в передней части межжелудочковой перегородки (29%) и заднебоковой стенке ЛЖ (32%). Локализация ДП по задней стенке ЛЖ наблюдалась только у 2 больных группы А и сочеталась с глубокими рубцовыми изменениями миокарда ЛЖ. У обоих пациентов выявлен левый тип коронарного кровотока. Литературные данные свидетельствуют о более час- том поражении переднебоковой стенки ЛЖ, реже – переднеперегородочной, верхушечной, заднебоковой областях ЛЖ. В исключительных случаях описана гипоперфузия задней стенки ЛЖ [13–15]. Высокие цифры накопления РФП уже на уровне оценки перфузии свидетельствовали о жизнеспособном миокарде. Трудность трактовки представляли показатели ниже 50, требующие оценки метаболизма глюкозы. Средние показатели минимального накопления РФП 99mТс по группам составили: А – 35,68±11,78; В – 48,43±17,58 (p<0,001), корреляция по возрасту не была выраженной (r = 0, 214). Определение метаболизма глюкозы в области дефекта перфузии с 18F-ФДГ было выполнено 36 пациентам до года и 17 пациентам старше 3 лет. Анализ этих двух групп позволил выявить высокую частоту встречаемости зон гиперметаболизма (гибернированный миокард) в группе пациентов первого года жизни (97%), у пациентов старше 3 лет гиперметаболизм отмечен в 53% случаев. Площадь гибернированного миокарда была больше у пациентов первого года жизни (группа А – 25,6±9,3% от площади ЛЖ, группа В – 17,5±13,4% от площади ЛЖ; p = 0,04). В то же время изолированный гиперметаболизм отмечен у 36% пациентов группы А и 35% пациентов группы В, у остальных пациентов наблюдалась мозаичность глубины поражения: сочетание рубцового и гибернированного миокарда в зоне, прилегающей к рубцу. Глубокое поражение миокарда ЛЖ намного чаще выявлялось у пациентов первого года жизни и имело большую площадь (группа А – 42% пациентов, S = 11,5±3,3% от ЛЖ; группа В – 24% пациентов, S = =9,24±4,2% от ЛЖ, p=0,036). Частота встречаемости мелкоочагового рубцового поражения ЛЖ и его площадь больше у детей старше 3 лет (группа А: 11% пациентов, S = 11,1±4,9% от ЛЖ; группа В: 47% пациентов, S = =16,3±8,6% от ЛЖ; p<0,001). Мы проанализировали средние показатели специальных методов диагностики при оценке степени ишемического ремоделирования ЛЖ (ЭхоКГ, АКГ, радионуклидные методы) у пациентов групп А и В, которым выполнена вся программа исследования (см. таблицу). Слабая выраженность коллатерального кровотока из бассейна правой коронарной артерии в левую у пациентов группы А приводит к большему объему ишемического повреждения ЛЖ, о чем свидетельствует площадь дефекта перфузии. Вследствие этого значительно увеличивается количество дисфункциональных сегментов ЛЖ, конечный диастолический индекс ЛЖ (степень увеличения объема ЛЖ), что влечет за собой увеличение суммы АКГ-баллов. Тип коронарного кровотока существенно не различается между группами вследствие наиболее часто встречающегося правого типа коронарного кровотока. Не получено достоверных различий и по степени митральной недостаточности в зависимости от объема ишемического поражения ЛЖ. При этом перфузионно-метаболические данные свидетельствуют о большом объеме жизнеспособного миокарда ЛЖ у пациентов группы А, большей площади рубцового поражения миокарда. Площадь мелкоочагового поражения миокарда ЛЖ больше у пациентов группы В. Мы не выявили зависимости степени митральной недостаточности от объема и глубины поражения миокарда. В нашем наблюдении были оперированы 108 пациентов: 46 – первого года жизни, 15 – в возрасте от 1 года до 3 лет, 47 – старше 3 лет. Операция восстановления двукоронарной системы выполнена в 98 случаях, перевязка левой коронарной артерии – в 10 случаях. При первичной коррекции порока пластика Количественные результаты оценки ишемического поражения миокарда ЛЖ при АОЛКА по данным эхокардиографии, ангиокардиографии (баллы увеличиваются по мере нарастания тяжести показателя) и перфузионно-метаболического обследования Группы КДИ, мл/м2 Тип КоК, баллы КК, баллы Дисф. сегм., баллы А (n=36) 218,5±64,9 1,23±0,47 2,63±0,63 3,16±1,05 В (n=17) 83,49±26,3 1,05±0,32 p <0,001 0,160 НМК, степень Увел. ЛЖ, баллы Σ ГМ, S гл. S м/о S ДП, число рубца, рубца, % S ЛЖ пациентов (%) S ЛЖ (%) S ЛЖ 1,9±0,96 2,29±0,69 16,78±2,7 25,24±10,34 97% 11,5±3,3 11,1±4,9 1,25±0,5 0,5±0,64 1,4±1,14 0,95±0,35 6,84±2,48 53% 9,24±4,2 16,3±8,6 <0,001 <0,001 0,102 0,038 0,007 <0,001 <0,001 16±8,57 0,002 П р и м е ч а н и е. КДИ – конечный диастолический индекс ЛЖ; тип КоК – тип коронарного кровотока; КК – выраженность коллатерального кровотока; дисф. сегм. – дисфункциональные сегменты ЛЖ; НМК – недостаточность митрального клапана; увел. ЛЖ – увеличение левого желудочка; Σ – сумма ангиокардиографических баллов; S ДП – площадь дефекта перфузии; ГМ – гибернированный миокард; S гл. рубца – площадь глубокого рубца; S м/о рубца – площадь мелкоочагового рубца. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 61 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 62 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА левого желудочка выполнена у 5 пациентов (3 – пациенты первого года), протезирование митрального клапана – у 4 пациентов (все старше 1 года), пластика МК – у 8 пациентов, клеточные технологии использованы у 14 пациентов (9 случаев – в группе первого года жизни). У детей первого года жизни в 2 случаях выполнялось протезирование митрального клапана в ближайшем послеоперационном периоде в связи с выраженными явлениями СН. Подключение ЭКМО после операции было необходимо у 6 пациентов (4 – пациенты первого года). Учитывая, что в клинических исследованиях Л.А. Бокерия и М.В. Еремеевой доказана способность аутологичных клеток предшественников CD 133+ улучшать функцию миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца при интрамиокардиальном или артериальном введении [16, 17], мы использовали комбинированный подход в лечении АОЛКА как альтернативу трансплантации для активации восстановительных процессов в ишемизированном миокарде, образования сосудистой сети. Введение CD 133+ при комплексном лечении во время операции проведено в 10 случаях: у 5 пациентов 1-й, 3 пациентов 2-й и 2 пациентов 3-й групп. Как самостоятельное вмешательство оно проведено в 4 случаях у пациентов 1-й группы, находящихся в критическом состоянии (положительный эффект получен в 3 случаях). Мы использовали данные технологии у пациентов с выраженным поражением ЛЖ, когда радикальная коррекция в условиях искусственного кровообращения представляла неоправданный риск. Поиск альтернативных методов хирургической помощи крайне тяжелой группе пациентов обусловлен результатами проведенного анализа госпитальной летальности, которая составила по всей группе наблюдения 11% (12 пациентов, из них 10 пациентов – первого года жизни). Данные клинико-инструментальных методов обследования 10 пациентов 1-й группы показывают, что все они были младше 6 мес, с явлениями гипотрофии, выраженным ишемическим ремоделированием ЛЖ: КДИ определялся более 200 мл/м2, ФВ ЛЖ составила 30,5±4,83%. При этом недостаточность митрального клапана не была выражена (колебания от 1,5 до 2 степени). АКГ-данные этих пациентов свидетельствуют о катастрофических нарушениях перфузии ЛЖ: коллатеральный кровоток плохо выражен, сброс в легочную артерию не лоцируется отчетливо, нарушена функция 4 и более сегментов. Обращает на себя внимание определенная радионуклидными методами площадь ишемического поражения ЛЖ – более 25% (в среднем 26,57±8,79%, в одном случае – 41%), представленного большим объемом гибернированного миокарда, небольшим объемом мелкоочагового поражения. Средние цифры площади глубокого рубцового поражения составили 5±6,56% от площади ЛЖ: у 7 пациентов трансмуральных рубцов не было выявлено, тогда как у 3 пациентов они составили соответственно 15, 12 и 8% от площади ЛЖ. Экстракорпоральная мембранная оксигенация проводилась 4 пациентам. До операции критически сниженная фракция выброса левого желудочка (≤35%) при КДИ, превышающем 150 мл/м2, выявлена у 34 пациентов 1-й группы, что составило 71% от ее численности. Определение ближайшей послеоперационной летальности среди пациентов с таким выраженным ишемическим ремоделированием ЛЖ показало крайне высокие цифры (29%), что требует введения понятия «группы высокого хирургического риска», с определением индивидуальной тактики лечения. Обсуждение Прогноз заболевания зависит от своевременности оперативного лечения порока. При естественном течении, по мнению M. Friedberg (2009 г.), жизнеугрожающими являются аритмии или кардиогенный шок вследствие ишемии миокарда [18]. Cмертность на первом году жизни без операции, по мнению H. Wesselhoeft (1968 г.), составляет 88% [11]. Фактором риска внезапной смерти в старшем возрасте является миокардиальная ишемия при стрессовой нагрузке в виде ангинальной боли или нарушений ритма. Другое проявление ИКМП, по мнению S. Gunaydin (1997 г.), – прогрессирующая митральная недостаточность даже при отсутствии изменений на ЭКГ [19]. Быстро поставленный диагноз и хирургическое лечение порока является залогом спасения пациента, успех которого определяется не только анатомией коронарных артерий, но и структурно-функциональным состоянием миокарда ЛЖ. Данная проблема широко обсуждается при ИБС у взрослых пациентов [9, 20, 21], но не нашла своего отражения при АОЛКА. Для нас было важным, что кроме необратимой формы ишемии – рубцового пора- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА Заключение Степень ишемического ремоделирования ЛЖ при АОЛКА определяет тяжесть клиникофункционального состояния пациентов, наиболее выраженного на первом году жизни. Определение структурного повреждения миокарда позволяет утверждать, что большая часть его находится в состоянии гибернации и способна к восстановлению после реперфузии. Индивидуальное применение всего арсенала хирургических методик для лечения данной тяжелой группы пациентов будет способствовать улучшению ближайших и отдаленных результатов. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2004. Бокерия Л.А., Можина А.А., Роева Л.А., Федоров Г.Г. Геометрия левого желудочка и ее значение в патогенезе нарушений гемодинамики при постинфарктной аневризме сердца. Патол. кровообращения и кардиохирургия. 1998; 273: 51–3. White H.D., Norris R.M., Brown M.A. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction. Circulation. 1987; 76: 44–51. Shivalkar B., Borges M., Daenen W., Gewillig M., Flameng W. ALCAPA syndrome: an example of chronic myocardial hypoperfusion. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 23: 772–8. Karolczak M.A., Wieteska J., Bec L., Madry W. Anomalous origin of the left coronary artery (LCA) from pulmonary trunk (Bland–White–Garland syndrome) with systemic collateral supply to LCA. Med. Sci. Monit. 2001; 7: 755–8. Рогова Т.В., Иванова О.И., Донцова В.И., Ремезова Т.С., Владимирская М.А., Барышникова И.Ю. Функциональное состояние миокарда левого желудочка у детей после оперативного лечения коарктации аорты в грудном возрасте. Детские болезни сердца и сосудов. 2010; 2: 31–4. Olivetti G., Capasso J., Sonnenblick E., Anversa P. Side-to-side slippage of myocites partipates in ventricular wall remodeling acute after myocardial infarction in rats. Circ. Res. 1990; 67: 23–34. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Арнаутова И.В. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2010. Dambrink J.H., Sippens-Groenwegen A., van Gilst W.H., Peels K.H. Association of left ventricular remodeling and nonuniform electrical recovery expressed by nondipolar QRST integral map patterns in survivors of a first anterior myocardial infarction. Captopril and Thrombolysis Study Investigtors. Circulation. 1995; 92 (3): 300–10. Frapier J.M., Leclercq F., Bodino M., Chaptal P.A. Malignant ventricular arrhythmias revealing anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery in two adults. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 15: 539–41. Wesselhoeft H., Fawcett J.S., Johnson A.L. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk. Its clinical spectrum, pathology, and pathophysiology, based on a review of 140 cases with seven further cases. Circulation. 1968; 38: 403–25. Haas F., Jannen L., Heinzmann U. Ischemically compromised myocardium displays different time-sourss of functional recovery: correlation with morphological alternation? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20: 290–1. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Кацитадзе З.Д., Беришвили И.И. Возможности сцинтиграфии миокарда с 201Tl при аномальном отхождении коронарных артерий от легочной артерии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999; 4: 21–7. Miyamoto T., Horigome H., Sato H. et al. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk with КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 жения существует особое защитное состояние миокарда – гибернация («спящий миокард»), при которой возможно восстановление сократимости после реперфузии [22]. Анализ проведенного исследования позволил нам глубже понять ишемические процессы, происходящие в миокарде при АОЛКА, влияющие на степень ремоделирования ЛЖ в разных возрастных группах пациентов. Наиболее тяжелая дисфункция миокарда выявлена нами у пациентов первого года жизни. Слабая выраженность коллатерального кровотока из бассейна правой коронарной артерии в левую при инфантильной форме порока резко снижает резерв коронарного кровотока. Перфузионный дефицит, возникающий после физиологического падения резистентности сосудов легких, определяет большой объем ишемического повреждения ЛЖ, отражающийся в площади дефекта перфузии. У 98% пациентов первого года жизни заболевание манифестировало после 3 мес. Выраженность ремоделирования ЛЖ проявлялась в увеличении количества дисфункциональных сегментов, конечного диастолического индекса ЛЖ, снижении сократительной способности миокарда. Большой размер ЛЖ в диастолу стал прогностическим фактором развития тяжелой сердечной недостаточности, угрозой развития аритмий. Зависимости степени митральной недостаточности от увеличения объема ЛЖ нами не найдено. Более 70% пациентов первого года жизни с АОЛКА имели тяжелую степень сердечной недостаточности, конечный диастолический индекс ЛЖ более 150 мл/м2 при снижении фракции выброса ЛЖ ниже 35% и составили группу повышенного хирургического риска. Выраженное ремоделирование ЛЖ значительно повышает риск левожелудочковой недостаточности, нарушений ритма, кардиогенного шока, являясь фактором риска операционного и послеоперационного лечения пациентов. Однако проведенное исследование метаболизма глюкозы позволило доказать, что, несмотря на кажущуюся катастрофичность ситуации, большая часть миокарда в зоне дефекта перфузии находится в состоянии гибернации и способна к восстановлению после реперфузии. Данное обстоятельство заставляет искать методы до-, интраи послеоперационного лечения, являющиеся альтернативой пересадки сердца, для пациентов с выраженным ремоделированием ЛЖ при АОЛКА. 63 64 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА myocardial infarction and severe left ventricular dysfunction in infancy – assessment of myocardial damage using SPECT studies with 201TlCl and 123I-BMIPP. Circulation. 1996; 33 (2): 169–74. Yamagishi M., Shuntoh K., Shinkawa T., Hisaoka T., Ogawa M., Kohshi K. et al. Partial left ventriculectomy for infantile ischemic cardiomyopathy caused by anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 130: 897–9. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Еремеева М.В. и др. Новые подходы к лечению ишемической болезни сердца: терапевтический ангиогенез в сочетании с хирургической реваскуляризацией миокарда. Терапевтический архив. 2004; 76 (6): 25–30. Eremeeva M.V., Golukhova E.Z., Bockeria L.A. Endogenous angiogenesis activation in ischemic heart disease patient: different methods of myocardial revascularization of strategies for therapeutic angiogenesis. In: Angiogenesis, bench to bedside. Medical and Engineering Publishers, Inc.; 2003: 275–92. Friedberg M.K., Mertens L. Tissue velocities, strain, and strain rate for echocardiographic assessment of ventricular function in congenital heart disease. Eur. J. Echocard. 2009; 10: 585–93. Gunaydin S., Gokgoz L., Unlu M. et al. Bland–White–Garland syndrome in an adalt. Case report and review of diagnostic and predictive strategies. Scand. Cardiovasc. J. 1997; 31 (2): 105–9. McDonald K.M., Mock J., D’Aloia A. et al. Bradykinin antagonism inhibits the antigrowth effect of converting enzyme inhibition in the dog myocardium after discrete transmural myocardial necrosis. Circulation. 1995; 91 (7): 2043–8. Sutton M. St. J. Quantitative 2D echocardiography is major prognostic factor for survival following myocardial infarction. Circulation. 1991; 84 (2): 11–6. Rahimtoola S.H., Dilsizian V., Kramer C.M. et al. Chronic ischemic left ventricular dysfunction: from pathophysiology to imaging and its integration into clinical practice. J. Am. Coll. Cardiol. Cardiovasc. Imag. 2008; 7: 536–55. Brown J.W., Ruzmetov M., Parent J., Rodefeld M., Turrentine M. Does the degree of preoperative mitral regurgitation predict survival or the need for mitral valve repair or replacement in patients with anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136: 743–8. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system. Moscow: A.N. Bakoulev Scietific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; 2004 (in Russian). Bockeria L.A., Mozhina A.A., Roeva L.A., Fedorov G.G. Left ventricular geometry and its role in the pathogenesis of disorders in hemodynamics in postinfarction anevrizme heart. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 1998; 273: 51–3 (in Russian). White H.D., Norris R.M., Brown M.A. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction. Circulation. 1987; 76: 44–51. Shivalkar B., Borges M., Daenen W., Gewillig M., Flameng W. ALCAPA syndrome: an example of chronic myocardial hypoperfusion. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 23: 772–8. Karolczak M.A., Wieteska J., Bec L., Madry W. Anomalous origin of the left coronary artery (LCA) from pulmonary trunk (Bland–White–Garland syndrome) with systemic collateral supply to LCA. Med. Sci. Monit. 2001; 7: 755–8. Rogova T.V., Ivanova O.I., Dontsova V.I., Remezova T.S., Vladimirskaya M.A., Baryshnikova I.Yu. Function state of the left ventricular myocardium in children after surgical treatment of coarctation of the aorta in infancy. Detskie bolezni serdtsa i sosudov. 2010; 2: 31–4 (in Russian). Olivetti G., Capasso J., Sonnenblick E., Anversa P. Side-to-side slippage of myocites partipates in ventricular wall remodeling acute after myocardial infarction in rats. Circ. Res. 1990; 67: 23–34. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Bockeria L.A., Shatalov K.V., Arnautova I.V. Abnormal origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Moscow: A.N. Bakoulev Scietific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; 2010 (in Russian). Dambrink J.H., Sippens-Groenwegen A., van Gilst W.H., Peels K.H. Association of left ventricular remodeling and nonuniform electrical recovery expressed by nondipolar QRST integral map patterns in survivors of a first anterior myocardial infarction. Captopril and Thrombolysis Study Investigtors. Circulation. 1995; 92 (3): 300–10. Frapier J.M., Leclercq F., Bodino M., Chaptal P.A. Malignant ventricular arrhythmias revealing anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery in two adults. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 15: 539–41. Wesselhoeft H., Fawcett J.S., Johnson A.L. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk. Its clinical spectrum, pathology, and pathophysiology, based on a review of 140 cases with seven further cases. Circulation. 1968; 38: 403–25. Haas F., Jannen L., Heinzmann U. Ischemically compromised myocardium displays different time-sourss of functional recovery: correlation with morphological alternation? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20: 290–1. Bockeria L.A., Aslanidis I.P., Vakhromeeva M.N., Katsitadze Z.D., Berishvili I.I. Possibilities scintigraphy of myocardium with 201Tl whit the abnormal origin coronary artery from the pulmonary artery. Grudnaya i serdechno-sosudistya khirurgiya. 1999; 4: 21–7 (in Russian). Miyamoto T., Horigome H., Sato H. et al. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk with myocardial infarction and severe left ventricular dysfunction in infancy – assessment of myocardial damage using SPECT studies with 201TlCl and 123I-BMIPP. Circulation. 1996; 33 (2): 169–74. Yamagishi M., Shuntoh K., Shinkawa T., Hisaoka T., Ogawa M., Kohshi K. et al. Partial left ventriculectomy for infantile ischemic cardiomyopathy caused by anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 130: 897–9. Bockeria L.A., Golukhova Е.Z., Eremeeva M.V. et al. New approaches to the treatment of coronary heart disease: therapeutic angiogenesis in combination with surgical myocardial revascularization. Terapevticheskiy arkhiv. 2004; 76 (6): 25–30 (in Russian). Eremeeva M.V., Golukhova E.Z., Bockeria L.A. Endogenous angiogenesis activation in ischemic heart disease patient: different methods of myocardial revascularization of strategies for therapeutic angiogenesis. In: Angiogenesis, bench to bedside. Medical and Engineering Publishers, Inc.; 2003: 275–92. Friedberg M.K., Mertens L. Tissue velocities, strain, and strain rate for echocardiographic assessment of ventricular function in congenital heart disease. Eur. J. Echocard. 2009; 10: 585–93. Gunaydin S., Gokgoz L., Unlu M. et al. Bland–White–Garland syndrome in an adalt. Case report and review of diagnostic and predictive strategies. Scand. Cardiovasc. J. 1997; 31 (2): 105–9. McDonald K.M., Mock J., D’Aloia A. et al. Bradykinin antagonism inhibits the antigrowth effect of converting enzyme inhibition in the dog myocardium after discrete transmural myocardial necrosis. Circulation. 1995; 91 (7): 2043–8. Sutton M. St. J. Quantitative 2D echocardiography is major prognostic factor for survival following myocardial infarction. Circulation. 1991; 84 (2): 11–6. Rahimtoola S.H., Dilsizian V., Kramer C.M. et al. Chronic ischemic left ventricular dysfunction: from pathophysiology to imaging and its integration into clinical practice. J. Am. Coll. Cardiol. Cardiovasc. Imag. 2008; 7: 536–55. Brown J.W., Ruzmetov M., Parent J., Rodefeld M., Turrentine M. Does the degree of preoperative mitral regurgitation predict survival or the need for mitral valve repair or replacement in patients with anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136: 743–8. Поступила 30.09.2013 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 65 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ © Коллектив авторов, 2013 УДК 616.61-007:616.136.7-007.271-089 КРИТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ АРТЕРИИ ЕДИНСТВЕННОЙ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПОЧКИ: ОТКРЫТАЯ ХИРУРГИЯ ИЛИ СТЕНТИРОВАНИЕ – КАКОВА РАЗНИЦА? В.С. Аракелян, Н.А. Гидаспов, Я.Г. Колесников, Н.Р. Гамзаев, М.В. Шумилина, Н.В. Бортникова, Р.Г. Букацелло, Е.В. Головинова ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Аракелян Валерий Сергеевич, доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения хирургии артериальной патологии; e-mail: valeryarakelyan@hotmail.com; Гидаспов Никита Андреевич, кандидат мед. наук, науч. сотр.; Колесников Ян Геннадьевич, клинический ординатор; Гамзаев Назим Рагимович, кандидат мед. наук, заместитель руководителя по лечебной работе; Шумилина Маргарита Владимировна, доктор мед. наук, руководитель группы ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой и органной патологии; Бортникова Наталья Владимировна, науч. сотр.; Букацелло Роман Геннадьевич, кандидат мед. наук, науч. сотр.; Головинова Евгения Викторовна, клинический ординатор В статье представлен опыт успешной хирургической реваскуляризации почечной артерии при атеросклеротическом поражении у пациента с единственной функционирующей почкой. Рассматриваются современные тактические подходы к диагностике и терапии атеросклеротического стеноза почечных артерий, показания к реваскуляризации почечной артерии, а также алгоритм выбора метода реваскуляризации. Ключевые слова: стеноз почечной артерии; единственная почка; хирургическая реваскуляризация. V.S. Arakelyan, N.A. Gidaspov, Ya.G. Kolesnikov, N.R. Gamzaev, M.V. Shumilina, N.V. Bortnikova, R.G. Bukatsello, E.V. Golovinova A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Arakelyan Valeriy Sergeevich, MD, Professor, Head of Department of Surgery Arterial Pathology; Gidaspov Nikita Andreevich, Cand. Med. Sci., Researcher; Kolesnikov Yan Gennad'evich, Clinical Intern; Gamzaev Nazim Ragimovich, Cand. Med. Sci., Deputy Head of Medical Work; Shumilina Margarita Vladimirovna, MD, Head of the Group of Ultrasonic Research Cardiovascular and Organ Pathology; Bortnikova Natal’ya Vladimirovna, Researcher; Bukatsello Roman Gennad’evich, Cand. Med. Sci., Researcher; Golovinova Evgeniya Viktorovna, Clinical Intern A case of successful surgical RA revascularization in a patient presenting with renal artery stenosis secondary to atherosclerosis and a single functioning kidney is reported. Current strategies in the diagnosis and treatment of atherosclerotic renal artery stenosis, indications for renal artery revascularization and a choice algorithm for revascularization techniques are identified. Key words: renal artery stenosis; single kidney; surgical revascularization. Введение Стеноз почечной артерии – распространенное и грозное проявление атеросклеротического процесса. Согласно популяционным эпидемиологическим исследованиям, около 6,8% населения старше 65 лет страдают дан- ным заболеванием [1]. Его частота значительно повышается среди людей с клинически явным атеросклеротическим поражением любого другого бассейна. Свыше 50% пациентов с окклюзирующим поражением артерий нижних конечностей и аорты, а также лиц с анев- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 CRITICAL ARTERY STENOSIS OF A SINGLE FUNCTIONING KIDNEY: OPEN SURGERY OR STENTING – WHAT IS THE DIFFERENCE? 66 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ризмой брюшной аорты имеют гемодинамически значимый стеноз почечной артерии [2]. Он является независимым предиктором смерти: при естественном течении 73% пациентов погибают в течение 7 лет [3]. Функция почки в течение 2 лет сохраняется у 97% пациентов с двумя почками и односторонним поражением, снижается до 82% – у пациентов с двусторонним поражением и драматически падает до 45% – у пациентов с единственной почкой [4]. В мировой литературе встречаются единичные сообщения о хирургическом лечении атеросклеротического стеноза почечной артерии (АСПА) у пациентов с единственной почкой [5]. В последнее время эндоваскулярные процедуры практически вытеснили открытые оперативные вмешательства как метод реваскуляризации бассейна почечных артерий. Между тем нельзя не отметить тот факт, что как ангиография, так и имплантация стента в почечную артерию, даже при техническом успехе процедуры, в 15% случаев сопровождается ухудшением и без того нарушенной почечной функции [6]. Особое значение эти обстоятельства приобретают при наличии у пациента единственной почки. Мы решили представить следующий клинический случай как пример возможностей хирургического метода реваскуляризации почечной артерии. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Клинический случай П а ц и е н т П., 56 лет, поступил в клинику с жалобами на: повышение артериального давления, максимально до 270/120 мм рт. ст. (несмотря на прием трех гипотензивных препаратов в максимальной терапевтической концентрации), головокружение, головные боли, общую слабость. Анамнез: считает себя больным в течение последних 3 лет, когда впервые было зарегистрировано повышение цифр артериального давления. Наблюдался по месту жительства, последние 6 мес регулярно получал гипотензивную терапию, до этого – эпизодически. Ухудшение контроля артериальной гипертензии отмечает с мая 2012 г. (повышение АД до 270/120 мм рт. ст.). Пациент выкуривал по пачке сигарет в день на протяжении 36 лет, в течение последних 4 лет не курит. В 2009 г. пациент перенес холецистэктомию по поводу желчно-каменной болезни. Объективный статус: без особенностей. По данным лабораторно-инструментального обследования противопоказаний к операции не выявлено. При ведении пациента мы использовали «Руководство по описанию случаев реваскуляризации почечных артерий для клинических исследований» [7]. Согласно данному руководству, в качестве скринингового исследования для подтверждения стеноза мы использовали УЗИ почек и ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, протокол которого приводим ниже. Левая почка бобовидной формы. Подвижность 2 см. Контуры неровные. Размеры: длина – 78 мм, ширина – 36 мм, толщина паренхимы – 6 мм. Правая почка бобовидной формы. Подвижность 2,4 см. Контуры относительно неровные. Размеры: длина – 106 мм, ширина – 65 мм, толщина паренхимы – 12 мм. Чашечки – 9 мм. Конкременты: микролиты. Почечные артерии: диаметр внутреннего просвета правой почечной артерии 2,1 мм, диаметр дистальнее – 5 мм. Линейные скорости кровотока (ЛСК, систолическая/диастолическая/средняя) по проксимальному отделу правой почечной артерии – 157/43/73 см/с, РI = 1,6 (повышен), по сегментарной артерии – 46/10/24 см/с, RI = 1,6 (повышен); кровоток по проксимальному отделу левой почечной артерии не картируется, по сегментарной артерии – 60/13/38 см/с, RI = 0,53 (снижен). Заключение: эхопризнаки хронического пиелонефрита справа. Нефролитиаз. Левая почка значительно уменьшена в размерах. Стеноз правой почечной артерий 60–65%. В качестве уточняющего предоперационного исследования руководство [7] предписывает выполнение КТ- или МР-ангиографии. Пациент поступил с результатами КТ-ангиографического исследования, выполненного амбулаторно. Заключение: КТ-картина тромбоза левой почечной артерии, уменьшение левой почки в размерах. Изменения правой почечной артерии с локальным сужением ее просвета. Выраженный атеросклероз брюшного отдела аорты и обеих ОПА (рис. 1, 2). Для предоперационной оценки функции почек использовалась нефросцинтиграфия. Заключение: справа – умеренная степень нарушения преимущественно выделительной функции почки. Выведение радиофармацевтического препарата неравномерное, по типу дискинезии мочевых путей. Слева – нефункционирующая почка. сятому межреберью справа. После рассечения диафрагмы и ее медиальной ножки пересечен большой чревный нерв. Выделена брюшная аорта на уровне правой почечной артерии. Правая почечная артерия с систолическим дрожанием, пальпаторно в устье почечной артерии определяется атеросклеротическая бляшка. После введения гепарина аорта пристеночно отжата на уровне почечной артерии, пережата почечная артерия. Выполнена аортотомия по заднеправой стенке аорты на уровне почечной артерии. Проведена трансаортальная эндартерэктомия из почечной артерии. Атеросклеротическая бляшка полностью удалена. Аортотомическое отверстие ушито непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0–13 мм. Пущен кровоток. Визуально – пульсация правой почечной артерии отчетливая, пальпаторно – стенка артерии мягкая, пульсовые волны без систолического дрожания. Линия шва герметична. Диафрагма и рана ушиты послойно, наглухо, с оставлением активных дренажей в правой плевральной полости и забрюшинном пространстве. Наложена асептическая повязка. Послеоперационный период неосложненный, пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сут. Гемодинамический успех оценивался в раннем послеоперационном периоде с помощью УЗИ почечных артерий (артерия полностью проходима, признаков стеноза не выявлено), клинический успех планируется оценить в динамике (табл. 1). Рис. 1. Мультиспиральная КТ-ангиограмма ветвей брюшной аорты, 3D-реконструкция. Визуализируется извитость и кальциноз инфраренального отдела брюшной аорты, гемодинамически незначимый устьевой стеноз верхней брыжеечной артерии. Левая почечная артерия не контрастируется, определяется локальный гемодинамически значимый устьевой стеноз правой почечной артерии. Обращает на себя внимание аваскулярная область в верхнем полюсе правой почки Диагноз клинический: мультифокальный атеросклероз. Окклюзия левой почечной артерии, нефункционирующая левая почка. Устьевой стеноз правой почечной артерии. Вазоренальная гипертензия, соответствующая артериальной гипертензии III ст., риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) очень высокий. Хроническая болезнь почек II–III ст. Операция 10 сентября 2012 г.: торакофренопараректальный забрюшинный доступ по де- Рис. 2. Компьютерные томограммы органов брюшной полости и малого таза с контрастированием: а а – 3D-реконструкция, определяется заполнение контрастом чашечно-лоханочной системы правой почки, правого мочеточника и мочевого пузыря, левая почка контраст не выделяет; б – фронтальный срез, очевидно уменьшение размеров левой почки, контрастирования ее чашечно-лоханочной системы не отмечено б Таблица 1 Динамика изменения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) СКФ По Cockroft–Gault, мл/мин По MDRD Study Prediction Equation, мл/мин/1,73 м2 По CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 05.09.2012 10.09.2012 11.09.2012 14.09.2012 66 78 79 61 73 73 51 60 59 62 73 73 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 67 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 68 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Рекомендации по выписке: немедикаментозная коррекция факторов риска ССО, средние терапевтические дозы статинов, ацетилсалициловой кислоты, блокаторов кальциевых каналов (БКК), β-адреноблокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина-2 I типа (АРА), сцинтиграфия и УЗИ почек, а также суточное мониторирование артериального давления в динамике через 2 мес. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Обсуждение По анатомическому варианту поражения АСПА может быть устьевым (не более 5 мм от устья почечной артерии по данным ангиографического исследования), неустьевым, диффузным или же представленным стенозом лишь ветви почечной артерии. Примерно в 90% случаев АСПА локализуется в устье и проксимальной трети сосуда, очень часто бляшка захватывает периренальную аорту [8]. Гемодинамическая значимость стеноза определяется на основании наличия клинических проявлений, сужения артерии по диаметру более 50%, пикового систолического градиента давления более 20 и среднего градиента – более 10 мм рт. ст. Существует классификация АСПА, предложенная Safian&Madder. Согласно данной классификации, различают АСПА с нормально функционирующей паренхимой или с нефропатией (типы 1 и 2 соответственно) и нормальной перфузией паренхимы или с ишемией (типы А и В соответственно) [9]. Эта классификация проста и удобна для выделения группы пациентов, которые получат максимальный эффект от реваскуляризации. Лучшими кандидатами являются пациенты без или с минимальными проявлениями нефропатии и с доказанной ишемией почечной паренхимы (тип 1В), как пациент из описанного выше клинического наблюдения. Основными целями, которые преследует лечащий врач, являются: сохранение функции паренхимы почки, нормализация АД и снижение риска ССО. На сегодняшний день в распоряжении клиницистов имеются два способа достижения поставленных целей: консервативная терапия и реваскуляризация. Консервативная терапия подразумевает немедикаментозное и наилучшее медикаментозное (НМЛ) лечение. Реваскуляризация, в свою очередь, подразделяется на эндоваскулярную и хирургическую. При принятии решения о инвазивной реваскуляризации необходимо учитывать физи- ологические особенности артериального кровоснабжения почки (кровоток значительно превышает метаболические потребности органа). Почка значительно менее чувствительна к ишемии, чем, например, мозг или сердечная мышца. Этот факт объясняет низкую распространенность вазоренальной гипертензии (ВРГ) среди пациентов с АСПА, а также редкость случаев купирования артериальной гипертензии после успешных реваскуляризирующих процедур. Исходя из вышеизложенного, все пациенты с АСПА должны получать НМЛ [10]. Известны зарубежные руководства [2, 11], которые стоит учитывать при разработке тактики ведения пациентов с АСПА ввиду отсутствия национальных рекомендаций по диагностике и лечению данной нозологии. Показания к реваскуляризирующей процедуре в этих документах определяются конкретной клинической картиной. В руководстве Американской коллегии кардиологов [2] алгоритм выбора тактики реваскуляризации почечных артерий изложен в виде лаконичной схемы (рис. 3), а в руководстве Европейского общества кардиологов [11] – в виде таблицы (табл. 2). Показаниями к хирургическому лечению АСПА являются: неудавшееся чрескожное вмешательство, сложная для чрескожного вмешательства анатомическая ситуация (множественные почечные артерии малого диаметра, окклюзия почечной артерии с сохраненной функцией паренхимы почки, раннее деление почечной артерии на ветви, Класс I/B) и сочетание АСПА с необходимостью параренальной аортальной реконструкции (Класс I/C) [2]. К прогностически неблагоприятным факторам относятся: преклонный возраст, значительная отягощенность сопутствующими заболеваниями (ОИМ, ХСН, диабет, ХОБЛ), атрофия почки, выраженное поражение паренхимы почки, протеинурия более 1 г/сут, редукция дистального русла. Вопрос о показаниях к реваскуляризации остается дискутабельным до сих пор, несмотря на наличие нескольких рандомизированных клинических исследований (РКИ): DRASTIC, NITER, RAVE, STAR, ASTRAL, CORAL. «Большие» исследования – STAR, ASTRAL и CORAL продемонстрировали отсутствие эффекта транслюминальной ангиопластики и стентирования по сравнению с НМЛ в отношении артериальной гипертензии, функции почек, частоты сердечно-сосудистых событий. Чрескожная транслюминальная ангиопластика (стентирование показано в исключительных случаях) (Класс I/B) Показано стентирование (Класс I/B) Хроническая почечная недостаточность в сочетании с односторонним стенозом (у пациента с двумя почками) (Класс IIb/C) Хирургическая коррекция Гемодинамически значимый стеноз почечной артерии в сочетании с возвратными симптомами, необъяснимой ХСН или внезапным, необъяснимым отеком легких (Класс I/B) Хроническая почечная недостаточность в сочетании с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки (Класс IIa/B) КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 *Жизнеспособная почка – почка с размерами длинника более 7 см. Рис. 3. Показания к реваскуляризации (схема). Общепризнано, что хирургическое лечение доказало свою эффективность при стенозе почечной артерии как атеросклеротического генеза, так и при фибромускулярной дисплазии. На сегодняшний день хирургический метод рассматривается как основной при невозможности выполнения менее инвазивной процедуры – чрескожного вмешательства [2]. ХСН – хроническая сердечная недостаточность Фибромускулярная дисплазия почечной артерии со стенозом Баллонная ангиопластика почечной артерии/стентирование Стеноз почечной артерии и нестабильная стенокардия (Класс IIa/B) Атеросклеротический стеноз почечной артерии Асимптомный гемодинамически значимый односторонний стеноз артерии жизнеспособной* почки (Класс IIb/C) Асимптомный гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной жизнеспособной почки (Класс IIb/C) Стеноз почечной артерии при: – нарастающей, резистентной или злокачественной артериальной гипертензии; – артериальной гипертензии в сочетании с уменьшением размеров одной почки; – артериальной гипертензии при непереносимости медикаментозного лечения (Класс IIa/B) КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 69 70 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Таблица 2 Рекомендации: стратегии лечения стеноза почечных артерий [11] Класс рекомендаций Уровень доказательности Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), АРА и БКК являются эффективными средствами для лечения артериальной гипертензии при стенозе почечных артерий I B иАПФ и АРА противопоказаны при выраженном двустороннем стенозе почечных артерий и в случае стеноза артерии единственной функционирующей почки III B IIb A I B Эндоваскулярное лечение может рассматриваться как метод лечения стеноза почечных артерий при нарушении функции почек IIb B Баллонная ангиопластика стеноза почечных артерий может рассматриваться как метод лечения у пациентов с необъяснимой застойной сердечной недостаточностью или внезапным отеком легких при сохранной систолической функции левого желудочка IIb C IIb C Рекомендации Медикаментозная терапия Эндоваскулярное лечение Ангиопластика, предпочтительнее со стентированием, может рассматриваться как метод лечения при более чем 60% симптомном АСПА В случае выполнения ангиопластики устьевого АСПА рекомендовано дополнять процедуру стентированием Хирургическое лечение КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Хирургическое лечение может рассматриваться как метод лечения стеноза почечных артерий у пациентов, которым планируется вмешательство на брюшной аорте, пациентов со сложной анатомией почечных артерий и после безуспешной попытки эндоваскулярного лечения На сегодняшний день имеется лишь одно РКИ (RAOOD), в котором «head-to-head» сравнивались эндоваскулярная и открытая методики реконструкции почечной артерии. В данном РКИ не было обнаружено разницы в исходах лечения, за исключением количества койко-дней, проведенных в стационаре (18 – при хирургии против 10 – при баллонной ангиопластике со стентированием) [12]. Также в обширном метаанализе было показано статистически значимое превосходство открытого вмешательства перед эндоваскулярным относительно контроля гипертензии (21%, 95% CI 9–33%, р = 0,001) и сохранения функции почки (34%, 95% CI 18–54%, р = 0,001) [13]. Также стоит принять во внимание высокую вероятность рестеноза в стенте у пациентов после стентирования артерии единственной функционирующей почки (87 ± 6%) в течение 5 лет [14]. Учитывая вышеизложенные факты, взвесив возможные риск и пользу от вмешательства, был сделан выбор в пользу хирургического лечения АСПА у данного конкретного пациента и получены отличные ближайшие результаты операции. Выводы 1. Лечение пациентов с АСПА должно быть комплексным и всегда включать НМЛ. 2. Кандидаты на реваскуляризацию почечной артерии должны тщательно отбираться. 3. Методом выбора для лечения АСПА является чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием почечной артерии. 4. Хирургическая реваскуляризация может быть использована в сложных клинических ситуациях в центрах, имеющих большой соответствующий опыт, даже у пациентов с высоким риском. Литература/References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hansen K.J., Edwards M.S., Craven T.E. et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based study. J. Vasc. Surg. 2002; 36: 443–51. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 1239–312. Zierler R.E., Bergelin R.O., Davidson R.C. et al. A prospective study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Am. J. Hypertens. 1996; 9: 1055–61. Connolly J.O., Higgins R.M., Walters H.L. et al. Presentation, clinical features and outcome in different patterns of atherosclerotic renovascular disease. Q. J. Med. 1994; 87: 413–21. Reilly J.M., Ruhin B.G., Thompson R.W. et al. Revascularization of the solitary kidney: A challenging problem in a high risk population. Surgery. 1996; 120 (4): 732–6; discussion 736–7. Sahin S., Cimşit C., Andaç N., Baltacioglu F., Tuglular S., Akoglu E. Renal artery stenting in solitary functioning kidneys: technical and clinical results. Eur. J. Radiol. 2006; 57 (1): 131–7. Rundback J.H., Sacks D., Kent K.C. et al. Guidelines for the reporting of renal artery revascularization in clinical trials. J. Vasc. Int. 2003; 14: 477–92. Mukherjee D. Renal artery stenosis: who to screen and how to treat? ACC Curr. J. Rev. 2003; 12: 70–5. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 9. 10. 11. Safian R.D., Madder R.D. Refining the approach to renal artery revascularization. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2009; 2: 161–74. Textor S., Lerman L., McKusick M. The uncertain value of renal artery intervention: where are we now? J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2009; 2: 175–82. Tendera M., Aboyans V., Bartelink M.-L. et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Eur. Heart J. 2011; 32: 2851–906. 12. 13. 14. 71 Balzer K.M., Pfeiffer T., Rossbach S. et al. Prospective randomized trial of operative vs interventional treatment for renal artery ostial occlusive disease. J. Vasc. Surg. 2009; 49: 667–74. Abela R., Ivanova S., Lidder S. et al. An analysis comparing open surgical and endovascular treatment of atherosclerotic renal artery stenosis. Eur. J. Vasc. Surg. 2009; 38: 666–75. Davies M.G., Saad W.E., Bismuth J.X. et al. Endovascular revascularization of renal artery stenosis in the solitary functioning kidney. J. Vasc. Surg. 2009; 49: 953–60. Поступила 21.05.2013 © Коллектив авторов, 2013 УДК 616.132.5-073.75-036.8 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, В.Н. Макаренко, Г.Г. Гецадзе, Т.Н. Сергуладзе, E.Р. Двалишвили ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Цель исследования – сравнительная оценка диагностической эффективности различных лучевых методов обследования критических стенозов артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов: дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА), компьютерной томографической ангиографии (КТА) и бесконтрастной магнитно-резонансной томографической ангиографии (МРА) при критических стенозах артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов. Материал и методы. Проведено 441 (100%) ангиографическое исследование, из них ДСА – 391 (88,7%), КТА и бесконтрастных МРА – 50 (11,3%) исследований. Диагностическая ценность дигитальной субтракционной ангиографии, КТА и бесконтрастной МРА сравнивалась методами, разработанными для испытания интерпретирующих медицинских установок, с помощью трехзначной схемы квалификаций, при определении степени критического стеноза 75–99% для внутренней сонной и позвоночной артерий. Результаты. Согласно обобщенным показателям диагностической эффективности всех используемых методов ангиографии, наблюдается снижение индекса чувствительности для вертебробазилярного бассейна относительно каротидного бассейна на 10,1%, индекса специфичности – на 6,1% и индекса позитивного высказывания – на 5,5%. При сравнении общих показателей диагностической ценности ДСА, КТА и бесконтрастной МРА установлено, что обобщенный индекс чувствительности, специфичности и позитивного высказывания составил 97,6, 93,7 и 84,7% соответственно. Заключение. Ультразвуковое дуплексное сканирование с ДСА – наиболее чувствительные и информативные методы визуализации стено-окклюзирующих поражений брахиоцефальной артерии (БЦА). КТА рекомендуется для исследования критических стенозов и окклюзий БЦА для уточнения локализации высоко расположенных атеросклеротических бляшек. Бесконтрастную МРА следует использовать при аллергии на контрастные препараты. Ключевые слова: компьютерная томография; бесконтрастная магнитно-резонансная томография головного мозга; дигитальная субтракционная ангиография брахиоцефальной артерии. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор; Асланиди Ираклий Павлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделом ядерной диагностики; Макаренко Владимир Николаевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий рентгенодиагностическим отделом; Гецадзе Гела Гурамович, врач-рентгенолог; Сергуладзе Тинатин Нодариевна, кандидат мед. наук, врач ультразвуковой диагностики; e-mail: serguladze74@mail.ru; Двалишвили Екатерина Рамазиевна, мл. науч. сотр. 72 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ COMPARATIVE EVALUATION OF THE DIAGNOSTIC EFFICIENCY OF DIFFERENT RADIOLOGICAL METHODS OF THE EXAMINATION OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES L.A. Bockeria, I.P. Aslanidis, V.N. Makarenko, G.G. Getsadze,T.N. Serguladze, E.R. Dvalishvili A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe Shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Bockeria Leo Antonovich, MD, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences, Director; Aslanidis Irakliy Pavlovich, MD, Professor, Head of the Department of Nuclear Diagnostics; Makarenko Vladimir Nikolaevich, MD, Professor, Head of X-ray Diagnostic Department; Getsadze Gela Guramovich, Radiologist; Serguladze Tinatin Nodarievna, Cand. Med. Sci., Doctor of Ultrasonic Diagnostics; Dvalishvili Ekaterina Ramazievna, Junior Researcher Objective. The purpose of this study is a comparative evaluation of the diagnostic efficacy of different radial methods of examination critical stenosis of the carotid arteries and vertebrobazillary pools: digital subtraction angiography (DSA), computed tomographic angiography (CTA) and magnetic resonance angiography (MRA). Material and methods. In A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences was held 441 (100%) of the angiographic studies which DSA 391 (88,7%), CTA and unenhanced MRA – 50 (11.3%) research. Comparative characteristics of the diagnostic value of DSA, CTA and unenhanced MRA analyzed using methods developed for testing interpreting in medical settings by means of a triple scheme qualifications, in determining the degree of critical stenoses 75–99% for the internal carotid and vertebral arteries. Results. On the basis of the generalized parameters of the diagnostic efficiency of all methods used angiography is the decrease of the index of sensitivity to vertebrobazillary pool relatively CP (carotid pool) 10.1%, specificity index by 6.1% and index positive statements by 5.5%. When comparing the general indicators of the diagnostic value of DSA, CTA and unenhaced MRA, it is established that the generalized index of sensitivity, specificity and positive statements was 97.6, 93.7 and 84.7% respectively. Conclusion. Ultrasound Duplex Scanning with DSA remains the most sensitive and informative method of visualization occlusive diseases brachiocephalic artery (BCA). CT angiography is recommended for the study of critical stenosis and occlusions of the BCA for clarification of localization highly located atherosclerotic plaques. Unenhanced magnetic resonance imaging angiography should be used if you are allergic to contrast agents. Key words: computed tomography and unenhanced magnetic resonance imaging of the brain, digital subtraction angiography of the brachiocephalic artery. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Введение В настоящее время при исследовании поражений брахиоцефальных сосудов с симптомами ишемии головного мозга наряду с дигитальной субтракционной ангиографией (ДСА) и компьютерной томографической ангиографией (КТА) все чаще используется метод магнитно-резонансной томографической ангиографии (МРА), который позволяет получать изображения сосудов без использования рентгеноконтрастных средств [1]. Такой метод относится к наиболее малоинвазивным методам исследования внутренних сонных и позвоночных артерий, выполняемым перед хирургическим вмешательством. Для получения более четкого изображения при проведении МРА сосудов применяются особые контрастные вещества, содержащие гадолиний [1]. В нашей работе МРА с усилением контрастным веществом не использовалась. Материал и методы Методики TOF (методика МРА, основанная на эффекте «втекания») и 3D PC позволяют получать множество тонких срезов. В своем исследовании мы проводили сравнительную оценку диагностической эффективности таких методов обследования критических стенозов артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов, как ДСА, КТА и МРА. Она выполнялась по трехзначной системе квалификации путем определения сходства размытых воздействий на систему и ее откликов. Проведен анализ интерпретации результатов 441 (100%) ангиографического исследования, из которых ДСА – 391 (88,7%), КТА и бесконтрастных МРА – 50 (11,3%) исследований. У 12 больных были ранее выполнены компьютерные и ДСА-исследования БЦА. Интерпретация результатов КТА и МРА проводилась на основании описания определенного феномена в терминах лингвистических размытых переменных – наличие патологии, пограничное состояние, патология отсутствует [2]. Приведенные для бинарной схемы определения показателей чувствительности и специфичности отражали вероятностную модель проверки гипотез. Подобную модель в схеме с двумя уровнями выраженности заданной патологии описывали девятью значениями вероятностей исходов [3]. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ а б 73 в Рис. 1. Ангиограмма брахиоцефальных артерий, критический стеноз 90% левой ВСА (а ); МР-ангиограмма позвоночной артерии с критическим стенозом (б ) и КТ-ангиограмма БЦА (в) Рис. 2. Результаты УЗДС БЦА в режиме цветового картирования: визуализируется критический стеноз внутренней сонной артерии Для позвоночной артерии диаметром 2,6 ± 0,21 мм к слабовыраженной патологии были отнесены стенозы ВСА 75–85%, к выраженной патологии – стенозы 85–99%. Результаты В таблице представлены данные статистической обработки в трехзначной схеме квалификации результатов ДСА, КТА и МРА для артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов (КБ и ВББ) с расчетом средних значений индексов специфичности, чувствительности и ценности позитивного высказывания с соотношением диаметра артерий 2:1 при степени стеноза 75–85% и 85–99%. При сравнении показателей диагностической ценности для артерий КБ и ВББ методов ДСА, КТА различия были незначительными и в среднем составили 5,2% (P = 0,002), а при бесконтрастной МРА имелись выраженные изменения – 21,1%. Индекс специфичности для ДСА различался на 4,6%, для КТА – на 7,8%, а для бесконтрастной МРА – на 5,9%. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 При оценке качества изображений, полученных при ДСА, КТА и бесконтрастной МРА, учитывалось качество изображений в целом, включая интенсивность сигнала от сосудов, подавление сигнала от вен и наличие артефактов. Данные других обследований были скрыты от исследователя. Диагностическая ценность ДСА, КТА и бесконтрастной МРА при измерении степени и протяженности стенозов ВСА сравнивалась методами, разработанными для испытания интерпретирующих медицинских установок, с помощью трехзначной схемы квалификации [3]. Для сравнения трех методов, используемых при определении окклюзий и деформаций внутренней сонной артерии (ВСА), а также для расчета протяженности и формы атеросклеротической бляшки, применялась бинарная схема квалификации, которая удовлетворяет в данном случае наличию двух показателей измерений. Результаты ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) использовались в качестве стандарта. С помощью трехзначной схемы квалификации проводилась детализация информации о вероятности отнесения нормы к слабовыраженной патологии, а также определялись комбинированные показатели исходов классификации «за» и «против», каждый из которых характеризуется не одним, а двумя числами: верхней и нижней вероятностями исхода [3]. Сравнительная характеристика результатов ДСА, КТА и бесконтрастной МРА проводилась при определении степени критических стенозов 75–99% для внутренней сонной и позвоночной артерий. Для ВСА диаметром 5,6 ± 0,35 мм к слабовыраженной патологии были отнесены стенозы 75–85%, к выраженной патологии – стенозы 85–99%. 74 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Индексы специфичности, чувствительности и ценности позитивного высказывания для артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов Показатели индекса КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Метод ангиографии Индекс Для артерий ВББ ДСА (n = 391) Чувствительности Специфичности Позитивного высказывания 99,4% 98,7% 100% 93,6% 94,1% 100% 96,5% 96,4% 100% КТА (n = 31) Чувствительности Специфичности Позитивного высказывания 96,1% 91,7% 100% 91,5% 83,8% 96,5% 93,8% 87,8% 98,3% МРА (n = 19) Чувствительности Специфичности Позитивного высказывания 93,6% 86,4% 89,8% 72,5% 80,5% 82,3% 84,6% 83,5% 86,1% Индекс позитивного высказывания различался соответственно на 0, 3,5 и 7,5%. На рисунках 3, 4 представлены значения разности индексов диагностической ценности, обобщенные для ДСА, КТА и бесконтрастной МРА. Анализ обобщенных показателей диагностической эффективности всех используемых методов ангиографии показал снижение индекса чувствительности для ВББ относительно КБ на 10,1%, индекса специфичности – на 6,1% и индекса позитивного высказывания – на 5,5% (см. рисунок 3). Для определения диагностической эффективности ДСА, КТА и бесконтрастной МРА были использованы обобщенные индексы, которые представляли собой средние значения чувствительности, специфичности и позитивного высказывания для каждого метода исследования. 15 Для артерий КБ Средние значения КБ+ВББ % При сравнении общих показателей диагностической ценности ДСА, КТА и бесконтрастной МРА установлено, что обобщенный индекс чувствительности, специфичности и позитивного высказывания составил 97,6, 93,7 и 84,7% соответственно. При анализе результатов исследований окклюзии ВСА выявлена высокая корреляция между данными КТА, бесконтрастной МРА и ДСА. Оценка окклюзии ВСА выполнялась с использованием бинарной схемы квалификации, которая удовлетворяет в данном случае наличию двух показателей измерений. При окклюзии ВСА по данным ДСА, КТА и бесконтрастной МРА во всех случаях чувствительность и специфичность составили 100%. При всех методах исследования имеется прямая корреляционная связь между показателями диагностической ценности (P = 0,06, 100 % 97,6 95 93,7 10,1 10 90 6,1 5,5 84,7 85 5 80 0 75 Индекс чувствительности Индекс специфичности Индекс позитивного высказывания Рис. 3. Динамика изменения индексов диагностической ценности для артерий КБ и ВББ для всех методов ангиографии ДСА КТА МРА Рис. 4. Сравнительная характеристика диагностической информативности различных методов исследования артерий КБ и ВББ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ мативности КТА и МРА, эти методы целесообразно применять для определения протяженности и формы атеросклеротической бляшки. Литература 1. 2. Заключение Диагностическая ценность ДСА при выявлении поражений магистральных артерий, кровоснабжающих головной мозг, является самой высокой и составляет 97,6%. Обобщенный индекс диагностической информативности для КТА составляет 93,7%, для бесконтрастной МРА – 84,7%. Имеется прямая корреляционная связь интерпретации результатов при различных видах ангиографии для сосудов разного диаметра. Нами установлено, что УЗДС с ДСА остается наиболее чувствительным и информативным методом визуализации стено-окклюзирующих поражений БЦА. КТА рекомендуется для исследования критических стенозов и окклюзий БЦА, для уточнения локализации высоко расположенных АСБ. Бесконтрастную МРА следует использовать при аллергии на контрастные препараты. Исходя из инфор- 3. Бокерия Л.А., Макаренко В.Н., Юрпольская Л.А. КТ-исследования сердца и сосудов у больных с врожденными пороками сердечно-сосудистой системы в динамическом наблюдении после операции. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008; 2: 8–13. Никитин Ю.М. Рентгенангиографические и ультразвуковые технологии визуализации сосудов головного мозга. В кн.: Никитин Ю.М., Чечёткин А.О., Лагода О.В. Очерки ангионеврологии; З.А. Суслина (ред.). М.: Атмосфера; 2005: 162–87. Давыденко И.С., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Пирадов М.А. Проспективное сравнение компьютерно-томографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии и дигитальной субтракционной ангиографии для определения степени гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2008; 3 (2): 19–24. References 1. 2. 3. Bockeria L.A., Makarenko V.N., Yurpol’skaya L.A. CT scan heart and vascular patients with congenital defects of the cardiovascular system in follow-up after surgery. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2008; 2: 8–13 (in Russian). Nikitin Yu.M., Angiographic and ultrasonic technologies of visualization of the cerebral vessels. In: Nikitin Yu.M., Chechetkin A.O., Lagoda O.V. Essays angioneurology. Ed. Z.A. Suslina. Moscow: Atmosfera; 2005: 162–87 (in Russian). Davydenko I.S., Crotenkova M.V., Konovalov R.N., Piradov M.A. Prospective comparison of the computed-tomographic angiography, magnetic resonance angiography and digital subtracktion angiography to determine the extent of hemodynamically significant stenosis of the internal carotid artery. Annaly klinicheskoy i eksperimental’noy nevrologii. 2008; 3 (2): 19–24 (in Russian). Поступила 03.07.2013 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Rs = 0,481) для артерий КБ и ВББ. Выявлено снижение значений индексов ВББ относительно КБ в среднем на 7,4%, что доказывает существование прямой зависимости интерпретации результатов при различных видах ангиографии для сосудов разного диаметра. Наибольшая разность показателей КБ–ВББ была отмечена для индекса чувствительности при бесконтрастной МРА, которая составила 21,1%. 75 76 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ © Коллектив авторов, 2013 УДК 616.132.5-007.271-089 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТАНДЕМНОГО СТЕНОЗА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Э.Б. Моллаев, М.Ф. Есенеев, Р.Р. Валиева, И.А. Гветадзе ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Моллаев Эльмурза Бийсолтанович, мл. науч. сотр.; е-mail: meb86@list.ru; Есенеев Мусса Феликсович, мл. науч. сотр.; Валиева Рамиля Рафиковна, врач-кардиолог; Гветадзе Ираклий Автандилович, мл. науч. сотр. Представлен случай успешного хирургического лечения у больного с тандемным стенозом внутренней сонной артерии. Ключевые слова: тандемный стеноз; сонная артерия; каротидная эндартерэктомия. SURGICAL TREATMENT OF TANDEM STENOSIS OF THE BRACHIOCEPHALIC ARTERIES E.B. Mollaev, M.F. Eseneev, R.R. Valieva, I.A. Gvetadze КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Mollaev El’murza Biysoltanovich, Junior Researcher; Eseneev Mussa Feliksovich, Junior Researcher; Valieva Ramilya Rafikovna, Cardiologist; Gvetadze Irakliy Avtandilovich, Junior Researcher In a brief report describes a case of successful surgical treatment of a patient with tandem stenosis of the internal carotid artery. Key words: tandem stenosis; carotid artery; carotid endarterectomy. Введение Среди причин смертности и инвалидизации населения России на втором месте после инфаркта миокарда стоит острое нарушение мозгового кровообращения головного мозга [1]. Причиной возникновения ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение артерий, кровоснабжающих головной мозг [2, 3]. Частота встречаемости атеросклеротической бляшки в зависимости от локализации примерно такова: бифуркация сонной артерии – 80%, подключичный сегмент – 10–15%, брахиоцефальный ствол и устье левой сонной артерии – 5–10% [4]. Поражения брахиоцефальных артерий на разных уровнях, как экстракраниального, так и интракраниального сегментов, называются эшелонизированными, или тандемными, стенозами. Частота встречаемости тандемных поражений не очень высока, однако такие пациенты имеют больший риск развития острого нарушения мозгового кровообращения, а также возникновения неврологических осложнений при операциях с искусственным кровообращением. Многие авторы утверждают, что каротидная эндартерэктомия противопоказана при тандемном асимптомном стенозе внутренней сонной артерии, когда препятствие кровотоку располагается дистальнее уровня сужения ее экстракраниального отдела (чаще всего оно встречается в сифоне, реже – в отделах А1 и М1 соответственно передней и средней мозговых артерий) и суживает просвет артерии не более чем на 50% от исходного диаметра. Это является фактором риска окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) после каротидной эндартерэктомии. В этих случаях предпочтительно использовать тактику отсроченного наложения экстраинтракраниального микроанастомоза [5]. В данной статье описывается клинический случай успешного хирургического лечения пациента с тандемным стенозом сонной артерии с локализацией атеросклеротической бляшки в бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и средней мозговой артерии на уровне сегмента М1. 77 Пациент 72 лет поступил с жалобами на головные боли, шум в ушах, периодическую слабость в правых конечностях, головокружение, повышение артериального давления, одышку при умеренной физической нагрузке. Больной страдает артериальной гипертензией более 40 лет, гипотензивную терапию получает регулярно. В 1991 г. перенес острое нарушение мозгового кровообращения с нарушением речи и пространственной ориентации. В 2004 г. – повторное нарушение мозгового кровообращения на фоне гипертонического криза с возникновением правостороннего гемипареза. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлены множественные очаговые изменения вещества мозга дисциркуляторного характера, диффузная кортикальная атрофия и картина смешанной заместительной гидроцефалии. При обследовании в мае 2013 г. выявлено гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение сонных артерий, в связи с чем больной был направлен в специализированный стационар. Пациенту выполнили ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, при котором выявили стеноз в области бифуркации левой ОСА до 65–70% с переходом на ВСА, с максимальным сужением просвета до 85% и локальным ускорением кровотока до 320 см/с, а также стеноз правой ОСА в области бифуркации до 55% с переходом на ВСА – до 65% и локальным ускорением кровотока до 175 см/с. По данным ангиографии экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий выявлены диффузные изменения левой ОСА на протяжении, с рыхлыми, неровными контурами, остиальный стеноз ОСА с признаками нестабильной распадающейся бляшки, стенозы левой средней мозговой артерии в проксимальной трети от устья до 60% и правой ВСА в проксимальной трети в области извитости до 55–60%. Интракраниальные сегменты правой ВСА без особенностей. Правая позвоночная артерия извита под острым углом в первой порции. Основная и задняя мозговая артерии без особенностей (рис. 1). При проведении модифицированной пробы Матаса с пережатием левой ОСА под контролем транскраниальной допплерографии линейная скорость кровотока снизилась на 50% (рис. 2). На фоне пережатия на протяжении 2 мин клинических проявлений отмечено не было. В нашем Центре у подобной категории пациентов в предоперационном периоде наряду с оценкой мозговой гемодинамики изучают состояние миокардиального резерва. Для этого разработан алгоритм диагностических мероприятий, включающий в себя ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, транскраниальную допплерографию, функциональные пробы, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию головного мозга, ангиографию брахиоцефальных артерий Рис. 1. Ангиограмма интракраниального сегмента ВСА в прямой проекции. Стрелкой указан стеноз средней мозговой артерии Рис. 2. Транскраниальная допплерография средней мозговой артерии (сегмент М1) на фоне проведения модифицированной пробы Матаса с пережатием левой ОСА Описание случая КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 78 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ (с интракраниальными сегментами), в некоторых случаях магнитно-резонансную ангиографию, а также электрокардиографию, эхокардиографию, коронарографию, велоэргометрию, при наличии нарушений ритма и холтеровское мониторирование, кроме того, полный спектр лабораторных исследований, в том числе липидный спектр и коагулограмму [6]. Этот алгоритм был разработан для определения риска и этапности хирургического вмешательства в каждом отдельном случае с целью уменьшения вероятности возникновения неврологических и кардиологических осложнений в интра- и послеоперационном периоде. Для оценки кардиальных факторов риска были выполнены электрокардиография, эхокардиография, а также коронарография (одномоментно с ангиографией). По данным электрокардиографии: ритм синусовый, электрическая ось сердца отклонена влево, ЧСС 67 уд/мин. Признаков ишемии миокарда не выявлено. По данным эхокардиографии: размер правого предсердия 38×46 мм, левого – 39×48 мм, аорта: диаметр 3,7 см, стенки с включениями кальция. Левый желудочек: конечный систолический объем 60 мл, ударный объем 81 мл, конечный диастолический объем 142 мл, фракция выброса 58%. Зон гипокинезии не выявлено. Правый желудочек: расчетное систолическое давление 29 мм рт. ст. Аортальный клапан: краевой кальциноз створок. Градиент давления максимальный – 10 мм рт. ст. Регургитация I ст. Митральный клапан: размер фиброзного кольца 34 мм. Регургитация I ст. Трикуспидальный клапан: регургитация I ст. Полости не расширены, сократительная функция удовлетворительная. По данным коронарографии: правый тип кровоснабжения, ствол кальцинирован, резко диффузно изменен. Передняя межжелудочковая ветвь на уровне отхождения огибающей ветви левой коронарной артерии эктазирована, с пристеночными дефектами наполнения. На границе средней трети и дистальной трети передней межжелудочковой ветви стеноз 65–70%, ПМЖВ в дистальной трети – малого калибра. Диагональные ветви многочисленны, не развиты. Огибающая артерия переходит протяженную заднебоковую ветвь, последняя сужена в проксимальной трети на 30–60%. Правая коронарная артерия мощная, сужена в устье на 60–65%, ее «тело» выраженно эктазировано, с пристеночными дефектами наполнения от начальных до умеренных, в дистальной ее трети, тотчас перед бифуркацией, выявляется аневризматическое расширение шаровидной формы диаметром около 10 мм. Заднебоковая ветвь, задняя межжелудочковая ветвь проходимы. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных инструментальных методов исследований поставлен диагноз: атеросклероз; стеноз обеих внутренних сонных артерий; состояние после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом (1991, 2004 гг.); дисциркуляторная энцефалопатия III ст.; ишемическая болезнь сердца; стенокардия напряжения II ФК; артериальная гипертензия III ст., риск 4; недостаточность кровообращения I ст.; хронический пиелонефрит, вне обострения; поверхностный гастрит. Пациент был проконсультирован коронарным хирургом, кардиологом. С учетом пограничных поражений коронарных артерий, удовлетворительного заполнения дистального русла риск возникновения кардиальных осложнений умеренный, реваскуляризация миокарда на данном этапе не показана, возможно выполнение первым этапом каротидной эндартерэктомии. Наличие тандемного стеноза сонной артерии является показанием для выполнения экстраинтракраниального микроанастомоза первым этапом [3], однако в связи с расположением интракраниального стеноза после бифуркации ВСА в средней мозговой артерии, удовлетворительным заполнением передней и задней мозговых артерий, данными функциональных проб, нейровизуализации, состоянием миокардиального русла было принято решение о выполнении первым этапом каротидной эндартерэктомии из бифуркации ОСА. Во избежание возможного возникновения ишемии головного мозга в интраоперационном периоде в нашем Центре оперативное вмешательство у таких пациентов выполняют в условиях внутрипросветного шунта и транскраниальной оксиметрии с медикаментозной поддержкой (защитой): барбитураты, кальциевые блокаторы, метаболические средства. Больному выполнена каротидная эндартерэктомия слева по классической методике, с заплатой из ксеноперикарда, в условиях внутрипросветного шунта. Продолжительность пережатия ОСА составила 1+22+1 мин. КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ Заключение Описываемый случай демонстрирует успешный результат хирургического лечения пациента с тандемным стенозом внутренней сонной артерии, что подтверждает возможность хирургического лечения данной тяжелой категории больных без осложнений. По нашему мнению, для определения этапности хирургического лечения необходимо учитывать неврологическую симптоматику (неврологический статус, наличие очагов в головном мозге, локализацию стеноза интракраниального сегмента), характер атеросклеротической бляшки, мозговую реактивность (по данным функциональных нагрузочных проб). Мы считаем, что при тандемном стенозе сонных артерий с расположением атеросклеротической бляшки в области бифуркации ОСА и в средней мозговой артерии, при условии удовлетворительного заполнения передней и задней мозговых артерий, наличии развитых коллатералей из бассейна контралате- ральной внутренней сонной артерии, тщательном обследовании и медикаментозной подготовке возможно выполнение хирургического вмешательства на экстракраниальном сегменте с дополнительной защитой головного мозга без неврологических осложнений, а в некоторых случаях даже с положительной динамикой неврологического статуса. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук; 2011. Скворцова В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта. Качество жизни. 2004; 4: 10–2. Добжанский Н.В. Атеросклеротические сочетанные окклюзирующие поражения артерий каротидной системы и микрореваскуляризация мозга: Дис. … д-ра мед. наук. М.; 1996. Покровский А.В., Кияшко В.А. Ишемический инсульт можно предупредить. Русский медицинский журнал. 2003; 11 (12): 691–5. Джибладзе Д.Н., Красников А.В., Лагода О.В., Бархатов Д.Ю. Асимптомные стенозы артерий каротидного бассейна. Нервные болезни. 2005; 2: 26–31. Бокерия Л.А., Пирцхалаишвили З.К., Сигаев И.Ю., Дарвиш Н.А., Сергуладзе Т.Н. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению брахиоцефальных артерий у больных ишемической болезнью сердца. Вестник Российской академии медицинских наук. 2012; 10: 4–11. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular Surgery – 2010. Disease and congenital malformations of the circulatory system. Moscow: Nauchnyy Tsentr Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk; 2011 (in Russian). Skvortsova V.I. Medical and social significance of the problem of stroke. Kachestvo zhizni. 2004; 4: 10–2 (in Russian). Dobzhanskiy N.V. Associated atherosclerotic carotid occlusive arterial disease of the brain and microrevascularization. Dr. med. sci. Diss. Moscow; 1996 (in Russian). Pokrovskiy A.V., Kiyashko V.A. The ischemic stroke can be prevented. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2003; 11 (12): 691–5 (in Russian). Dzhibladze D.N., Krasnikov A.V., Lagoda O.V., Barkhatov D.Yu. Asymptomatic carotid artery stenosis. Nervnye bolezni. 2005; 2: 26–31 (in Russian). Bockeria L.A., Pirtskhalaishvili Z.K., Sigaev I.Yu., Darvish N.A., Serguladze T.N. Current approaches to diagnosis and surgical treatment of brachiocephalic arteries in patients with coronary heart disease. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2012; 10: 4–11 (in Russian). Поступила 30.09.2013 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Во время пережатия насыщение кислородом по данным оксиметрии составило: левого полушария – 62%, правого – 64%. Послеоперационное течение неосложненное, гемодинамика стабильная, неврологической симптоматики нет. Свежих ишемических очагов головного мозга по данным контрольной магнитно-резонансной томографии головного мозга не выявлено. В послеоперационном периоде пациент отмечает улучшение самочувствия, снижение шума в ушах, отсутствие головных болей и головокружения. Пациент выписан на 8-е сут в удовлетворительном состоянии. При выполнении контрольного ультразвукового дуплексного сканирования на госпитальном этапе и через 2 мес после операции зона реконструкции полностью проходима, скоростные показатели находились в пределах нормы. 79 80 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ* Уважаемые авторы! КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, а также в международные информационные системы и базы данных, для соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила. 1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной. Статья должна быть подписана всеми авторами. Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи. 2. Статья присылается в редакцию в распечатке с обязательным приложением электронной версии. По электронной почте статьи не принимаются. 3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным интервалом между строками, поля шириной 3 см. 4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 с (включая иллюстрации, таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12 с, рецензий – 3 с. 5. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ должен содержать: 1) фамилию и инициалы автора; 2) название статьи; 3) полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже, с обязательным указанием ведомственной принадлежности; 4) полный почтовый адрес учреждения, включая индекс. Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать место работы каждого автора отдельно не нужно. Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языке. Фамилии авторов рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях, или по системе BGN (Board of Geographic Names), см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский вариант наименования. 5) ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: Ф.И.О. полностью на русском языке и в транслитерации, научная степень, звание, должность, е-mail контактного автора. Образец титульного листа: В.П. Куликов1, М.Л. Дическул1, С.И. Жестовская2 ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ НАРУШЕНИЯ ОТТОКА КРОВИ ОТ МОЗГА 1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, пр. Ленина, 40, Барнаул, 656038, Российская Федерация; 2ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск, 660022, Российская Федерация Куликов Владимир Павлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики; e-mail: kulikov57@mail.ru; Дическул Маргарита Леонидовна, кандидат мед. наук, ассистент кафедры патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики; Жестовская Светлана Ивановна, доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой лучевой диагностики * Новые правила для авторов вводятся со второго полугодия 2013 г. ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ 81 V.P. Kulikov1, M.L. Dicheskul1, S.I. Zhestovskaya2 INFORMATIVITY OF DOPPLEROGRAPHIC EVALUATION OF CEREBRAL VENOUS REACTIVITY IN DIFFERENT TYPES OF DISTURBANCES OF VENOUS BLOOD OUTFLOW FROM THE BRAIN 1Altai 6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим: резюме, ключевые слова, краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи, и задачи настоящего исследования, материал и методы, результаты и обсуждение, выводы по пунктам или заключение, список цитированной литературы. Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести. При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и количества использованных животных авторы обязательно должны указывать применяемые при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных. Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и повторений. Предпочтение следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для решения практических вопросов. Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надежности, интервалы достоверности, оценки, рекомендации, принятые или отвергнутые гипотезы, обсуждаемые в статье. 7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3-х т., под ред. акад. Б.В. Петровского). Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» – Государственный реестр лекарственных средств). Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification. Желательно, чтобы наследуемые или семейные заболевания соответствовали международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Men, см. http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim). Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарем медицинских терминов» (в 3-х т., под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского). Написание Ф.И.О., упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы. Термины, способные вызвать у читателя затруднения при прочтении, должны быть пояснены. Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например ДНК) допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются сокращения простых слов, даже если они часто повторяются. Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны быть указаны в системе СИ. 8. АВТОРСКИЕ РЕЗЮМЕ (аннотации) Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме должно быть представлено на русском и английском языке. По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования, по ней он должен определить, стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения интересующей его более подробной информации. В авторском резюме должны быть изложены только существенные факты работы. Для оригинальных статей приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая цели, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, prospect Lenina, 40, Barnaul, 656038, Russian Federation; 2Prof. V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, ul. Partizana Zheleznyaka, 1, Krasnoyarsk, 660022, Russia КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 82 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ материал и методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы. Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение. В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Следует применять значимые слова из текста статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних вводных слов, общих и незначащих формулировок. В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при переводе необходимо использовать активный, а не пассивный залог. Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях или дают их расшифровку и определение при первом употреблении в авторском резюме. Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или практическим значением), но не должен быть менее 100–250 слов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным инструментом для поиска статьи в сети. 9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ. В тексте все иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, графики и т. д.) именуются рисунками. На все рисунки в тексте должны быть даны ссылки. Рисунки должны располагаться непосредственно после текста, в котором они упоминаются впервые. Оригиналы изображений прилагаются к статье в виде отдельных файлов в формате tif или jpg, за исключением схем, диаграмм или графиков, чтобы обеспечить возможность внесения в них изменений. Если на диаграмме (графике) представлено не более 5 параметров, то для каждого из столбцов (линий) необходимо использовать не цветную заливку, а черно-белую с различными видами штриховок или фактур, если более 5 – цветную. Целесообразно использовать двухмерные диаграммы. Графические материалы должны быть очень высокого качества. Рисунок должен быть обрезан по краям изображения. Надписи на иллюстрациях должны быть четкими, обязательно на русском языке. Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски препарата и увеличение окуляра и объектива. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой. Рисунки, не соответствующие требованиям, будут исключены из статей, поскольку их достойное воспроизведение типографским способом невозможно. При заимствовании таблицы или рисунка из какого-либо источника оформляется сноска на источник в соответствии с требованиями к оформлению сносок. 10. ПОДПИСИ К РИСУНКАМ И ФОТОГРАФИЯМ даются на отдельном листе. Каждый рисунок должен иметь общий заголовок и расшифровку всех сокращений. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой. В подписях к микрофотографиям указываются метод окраски и увеличение. 11. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже дается ее название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и обязательно должны быть обработаны статистически. 12. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, в которых они работают. В оригинальных статьях допускается цитирование не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать помимо основополагающих работ публикации за последние 5 лет. В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках номерами. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия – название издательства; после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги: 83 авторы, название главы, после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные. Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы), название статьи, название журнала, год, том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней страниц цитирования. При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах – 6 первых авторов «и др.», в иностранных «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить «ред.», в иностранных «ed.». По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок статьи и соответственно должны даваться не только на языке оригинала, но и латиницей (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники – кириллицей, англоязычные – латиницей), как было принято ранее, и отдельным блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите. В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian). ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая. 1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic Names). Вставляем в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку «в транслит». 2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References. 3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов (название книги, статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык. 4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести небольшие технические поправки. 5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова. Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы для англоязычного блока статьи Статья из журнала: Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of programmed cell death. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian). Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and economic optimization of hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian). Статья из электронного журнала: Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated Communication. 1999; 5 (2). Available at: http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28 April 2011). Книга (монография, сборник): Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit development. Izhevsk; 2002 (in Russian). From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union. Moscow: HSE Publ.; 1999 (in Russian). Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo: Ivanovskiy Gos. Univ.; 2009 (in Russian). Материалы конференций: Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Yu., Chervyakova A.N., Sveshnikov A.V. Features of the design of field development with the use of hydraulic fracturing. In: New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas impact. Proc. 6th Int. Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2013 84 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ Интернет-ресурс: АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011). Автореферат диссертации: Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci. Diss. Moscow; 2003 (in Russian). Grigor’ev Yu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech. sci. Diss. Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian). ГОСТ: State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of liquids and gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007. Патент: Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing he; d. Patent RF, № 2280590; 2006 (in Russian). Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи Статья из журнала: Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др. Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8. Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1: 3–8. Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58. Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7): S 6–12. Книга: Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина; 2003. Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005. Радзинский В.Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008. Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic model. Berlin: Springer; 2005. Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007. Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic Press; 2005. Глава из книги: Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009: 110–31. Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K., Resnik R. (eds). Maternal-fetal medicine: Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004: 89–109. Материалы научных конференций, автореферат: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической конференции. 8 июля 2009 г. Санкт-Петербург. СПб.; 2009. Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9. European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007. Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G. (eds). Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell tumour conference. 2001, sept. 13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001. Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008. Borkowski M.M. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. Электронный источник: Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году». Available at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am. J. Nurs. 2002; 102 (6). Available at: http://www.psvedu.ru/journal/201l/4/2560.phtml Автор несет ответственность за правильность библиографических данных. Статьи следует направлять заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский просп., д. 8, корп. 18, издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, редакция журнала «Клиническая физиология кровообращения». При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут. Плата за публикацию рукописей не взимается.
