ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ О.О. КАМАДЕЙ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
УДК 616-009.1
О.О. КАМАДЕЙ
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра неврологии и нейрохирургии
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
И СПАСТИЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С МИЕЛОПАТИЕЙ
РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Научные руководители – профессор И.Е. Повереннова, профессор Е.П. Кривощеков
Аннотация: в клинике нейрохирургии СОКБ им. М.И. Калинина метод хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга использовался в комплексном
лечении больных с миелопатией различного генеза для купирования спастичности и уменьшения хронического болевого синдрома.
В исследование были включены 108 больных с нарушением функции спинного мозга, сопровождающееся спастическим и болевым синдромами, Среди них
было 71 (65,74 %) мужчина и 37 (34,25%) женщин в возрасте от 22 до 75 лет, при этом
68 пациентов имели повреждение на грудном уровне позвоночника, 30 человек
были с травмой шейного отдела позвоночника и 10 больных имели травму поясничного отдела позвоночника. Проведено сравнение состояния больных до операции и в различные периоды стимуляции спинного мозга – через 1, 6, 12 месяцев.
В группе пациентов которым проводилась хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга в течение 1 года отмечалось снижение мышечного тонуса
с 2,8 до 1,35 балла (при норме 0-0,5 баллов), хронический болевой синдром уменьшился с 53 до 18,8 по ВАШ.
Ключевые слова: спастичность, хронический болевой синдром, нейромодуляция, хроническая эпидуральная нейростимуляция.
Summary: In neurosurgery department of Samara Region Hospital the way/method
of chronical spinal epidural stimulation was used in a complex treatment for patients
with different genesis’ myelopathy to eradicate spastic syndrome and reduce chronic
pain power.
108 patiens with spinal disfunction, contained spasticity and chronic pain syndrom,
were included in researching. Among them there was 71 (65,74 per cent) male and 37
(34,25 per cent) female between 22 and 75 years of age. 68 patients had the spinal injury
of thoracal level, 30 patients with trauma of neck part/cervical trauma and 10 patients
with trauma of lumbal part of vertebral column. There was comparison of the patients’
conditions before the operation and in different periods of spinal stimulation – 1, 6, 12
mounths later.
In the group of patients with spinal cord stimulation during 1 year muscle tone
decrease from 2,8 to 1,35 points (normal range 0-0,5 points) was noted, chronic pain
syndrom was reduced from 53 to 18,8.
Key words: spasticity, chronic pain, neuromodulation, spinal cord stimulation.
Введение. Исторически фармакорезистентные спастические и болевые синдромы
являются труднорешаемой задачей в неврологи и в нейрохирургии. Множество попыток воздействия на эти тягостные симптомы
миелопатии предпринимались на протяжении многих лет, но используемые методики оказывались либо малоэффективными,
либо сочетались с грозными осложнениями,
оставляя эту сложную лечебную задачу нерешенной. По этой причине любые успешные
коррекции состояния таких пациентов, приводящие к улучшению качества жизни, заслуживают большого внимания и требуют неза-
медлительного использования в протоколах
ведения таких больных.
Традиционные протоколы лечения пациентов с миелопатией во многих случаях
оказываются малоэффективными как в отношении восстановления этиопатогенетических механизмов, так и в отношении купирования основных симптомов миелопатии
различного генеза. Об этом свидетельствует
установление I и II групп инвалидности у 80%
больных с миелопатией различного происхождения. Именно это обстоятельство для
нас явилось причиной к усовершенствованию протокола медицинской помощи та-
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
45
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
ким больным с целью улучшения результатов
проводимого лечения1, 2.
В 1967 году Melzak и Wall впервые применили метод локальной стимуляции спинного
мозга для лечения хронической нейропатической боли, основываясь на теории «воротного контроля»3, 4.
В 1973 году Cook и Weinstein во время
проведения противоболевой стимуляции у
больного с рассеянным склерозом был обнаружен противоспастический эффект этого
метода5.
В дальнейшем, при наблюдении за пациентами, которым проводилась нейростимуляция, были выявлены и другие положительные
результаты такого воздействия – нормализация функции тазовых органов, улучшение
трофики тканей (в виде заживления длительно-существующих пролежней), эффект вазодилатации периферических сосудов и т.д.
На сегодняшний день эта методика широко применяется в мире для лечения спинальных форм спастичности у больных с
рассеянным склерозом и последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. Таким
образом, появилась возможность в значительной степени локально воздействовать на
функцию и активность нейронов спинного
мозга, используя методы нейромодуляции, в
частности хроническую стимуляцию спинного мозга, купируя основные тягостные
проявления миелопатии6.
На современном этапе в лечении пациентов с повреждением спинного мозга применяется комплексный подход, который
включает консервативную терапию, реабилитационное лечение, хирургические методики коррекции последствий миелопатии.
Большинство методов консервативного и
реабилитационного лечения оказывают симптоматическое воздействие. При этом каскад патологических механизмов, запущенных повреждающим фактором, со временем
стойко закрепляется и в дальнейшем существует как самостоятельный патологический
процесс. Такие фиксированные механизмы
очень резистентны к медикаментозному воздействию, но при этом клинические проявле1
1. Балязин В.А., Салах Сехвейл, Балязина Е.В., Гончарова З.А., Тушев А.А., Берснев В.П., Тюлькин О.Н., Валерко В.Г.,
Драгун В.М., Мусихин В.Н., Шакуров А.Л., Заблоцкий Н.У.,
Малыгин В.Н., Скопин М.И., Корнеенко Н.Г., Древаль О.Н.,
Рябыкин М.Г., Кузнецов А.В., Долгий А.С., Ильин А.И. и др.,
Нейрохирургия болевых синдромов, Российский журнал
боли. 2011. № 2. С. 83-95.
2
Декопов А.В. Применение хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга для лечения спастического синдрома при детском церебральном параличе, 2007.
3
Melzack R., & Wall, P.D. (1965). Pain mechanisms: A new
theory. Science, 150, 971-978. Science 150: 971-979, 1965.
4
Melzack R. Handbook of Pain Assessment. New York:
Guilford Press, 1992, p. 275-294.
5
Cook A.W. Stimulation of the Spinal Cord in MotorNeuron Disease / A.W.Cook // Lancet. 1974. – July 27. – P. 230331.
6
Fornasari D. Pain mechanisms in patients with chronic
pain Clinical Drug Investigation [Clin Drug Investig], ISSN:
1179-1918, 2012 Feb 22; Vol. 32 Suppl 1, pp. 45-52; Publisher:
Adis, Springer International; PMID: 22356223.
46
ния этих процессов в значительно уменьшают показатели качества жизни больного.
Международным стандартом лечения
тяжелых спастических и хронических болевых синдромов являются нервно-мышечные
блокады и методы нейромодуляции. Однако
нервно-мышечные блокады оправданы лишь
при локальных формах спастичности.
При генерализованных формах спастического синдрома с вовлечением многих
мышечных групп наиболее эффективными
являются нейрохирургические методики.
К ним относятся задняя селективная ризотомия, хроническое интратекальное введение Баклофена и хроническая эпидуральная
электростимуляция спинного мозга. Все эти
методики основаны на подавлении патологического стретч-рефлекса. При ризотомии
происходит механическая деструкция афферентного сегмента рефлекторной дуги,
вследствие чего снижается патологическая
активация альфа-мотонейронов7. ITB обеспечивает прямое торможение альфа-мотонейронов8.
В отношении хронического болевого
синдрома, наибольшая эффективность хронической SCS достигается при незлокачественной боли (nonmalignant pain или benign
pain), к которым относятся FBSS (РВББ) без
грубых симптомов выпадения, ограниченные формы КРБС, спинальные арахноидиты, состояния после вертебро-спинальных
травм и нарушений кровообращения без грубого повреждения спинного мозга, признаков нестабильности позвоночных сегментов
и неустраненного синдрома сдавления1.
Вместе с этим, такие синдромы как КРБС
с обширными «зонами боли», фантомно-болевой синдром, деафферентационные боли
после преганглионарного отрыва ветвей
плечевого сплетения подлежат нейростимуляции структур головного мозга9, 10, 11, 12, 13.
Причина возникновения миелопатии
принципиально не влияет на патогенетические механизмы как спастичности, так и
хронического болевого синдрома. Поэтому, учитывая патогенетическую направленность и обоснованность нейростимуляции,
в комплексное лечение хронической боли
7
Peacock W, Arens L. Selective posterior rhizotomy for
the relief of spasticity in cerebral palsy, SAfrMedJ 1982, 62: 119124.
8
Bowery N, Hill D. Baclofen: an improved ligand for
GABA B sites, Neuropharmacology 1985, 24: 207-210.
9
Levy RM Deep brain stimulation for the treatment of
intractable pain Neurosurg Clin N Am. 2003 Jul; 14 (3):389-99.
10
Louis A. Whitworth, M.D., Julius Ferna’ndez, M.D., and
Claudio A. Feler, M.D./ Deep Brain Stimulation for Chronic
Pain/ Seminars in Neurosurgery 2004; 15: 183-193 DOI:
10.1055/s-2004-835707.
11
Saitoh. Y., Shibata. M., Hirano. S.L, Hirata. M., Mashimo.
Т., and Yoshimine, T. (2000) // Motor cortex stimulation for
central and peripheral deafferentation pain. // J. Neurosurg.
92: 150-155.
12
Wallace BA, Ashkan K, Benabid AL. «Deep brain
stimulation forthe treatment of chronic, intractable pain».
Neurosurg Clin N Am. 2004 Jul;15(3):343-57.
13
Young R. F. Deep-Brain Stimulation for the Treatment
of Chronic Pain Current Science 1997, 1:182-191.
Научно-информационный межвузовский журнал
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
и высокого мышечного тонуса у пациентов
с миелопатией различного происхождения
мы, основываясь на показаниях и критериях
отбора пациентов, добавили метод хронической стимуляции спинного мозга.
Материалы и методы исследования.
Объектом исследования явились 108 пациентов с нарушением функции спинного
мозга, сопровождающееся спастическим и
болевым синдромами в клинике нейрохирургии ГБУЗ СО «СОКБ им. М.И. Калинина».
Предметом исследования – явилось наблюдение за 108 пациентами: 71 (65,74 %)
мужчина и 37 (34,25%) женщин в возрасте
от 22 до 75 лет. При этом 68 пациентов с повреждением на уровне грудного отдела позвоночника; 30 человек – шейного отдела и
10 – поясничного отдела позвоночника.
Проведено сравнение состояния больных до операции и в различные периоды
стимуляции спинного мозга – через 1, 6, 12
месяцев и предложен метод хронической
эпидуральной стимуляции спинного мозга
в комплексном лечении больных с миелопатией различного генеза для купирования
спастичности и уменьшения хронического
болевого синдрома.
Для анализа нами были использованы
аналитический, статистический и эпидемиологический методы исследования.
Пациенты разделились на две группы.
1 группа (основная) больных состояла из
37 (34,25%) человек, которым в комплексном
лечении для купирования спастического и
болевого синдромов применялся метод хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга (SCS).
2 группа (сравнения) пациентов, включала 71 (65,74 %) пациента, получавших традиционное консервативное лечение.
В первой группе 21 пациент были с последствиями позвоночно-спинномозговой
травмы (ПСМТ), 2 пациента с последствиями
острого нарушения спинального кровообращения (ОНСК), рассеянный склероз был у 3
больных, 2 пациента с последствиями перенесенных инфекций спинного мозга и позвоночного канала, осложненные формы
остеохондроза и постламинэктомический
синдром (FBSS) – 9 человек.
Во второй группе с последствиями
ПСМТ – 37 больной, последствия ОНСК в 11
случаях, рассеянный склероз – у 7 больных,
воспалительные заболевания позвоночного
канала были причиной повреждения спинного мозга у 4 человек, постламинэктомический синдром отмечался у12 пациентов.
В 1 группе повреждение шейного отдела позвоночника отмечалось у 12 пациентов,
повреждение грудного отдела позвоночника
отмечено у 20 пациентов, причиной повреждения спинного мозга в результате травмы
поясничного отдела позвоночника отмечено
в 5 случаях. Во второй группе травма шейного отдела спинного мозга была у 18 пациентов, грудного отдела у 48 больных и повреж-
дение поясничного отдела позвоночника у 5
пациентов.
Консервативное лечение применялось
в различные сроки. В отделении нейрохирургии СОКБ им. М.И. Калинина назначались сосудистые (р-р эуфиллина 2,4%-10,0
или р-ра кавинтона 2,0 внутривенно капельно 1 раз в день), метаболические (актовегин
5,0 в/в струйно, глиатилин 4,0 в/в капельно,
мексидол 5,0 в/м 1 раз в день), ноотропные
препараты (цераксон 4,0 в/м 1 раз в день).
Параллельно с медикаментозным лечением
назаначалось физиотерапевтическое лечение, применялись такие методы как лазеромагнитотерапия аппартом «Милта», стимуляционные токи на аппарате «Миоритм»,
тепловые процедуры в виде аппликации парафина и озокерита в течение 10-12 дней.
Всем пациентам проводился курс лечебной
физкультуры в виде комплексов на растяжение спазмированных мышц и профилактику
анкилозов в суставах и мышечных контрактур, массажа конечностей и иглорефлексотерапия обычно в течение 10 дней.
Имплантация системы для стимуляции
осуществлялась в 3 этапа. На 1 этапе проводилась имплантация эпидурального электрода в условиях рентген-операционной. На
этом этапе обязательным условием являлось
проведение рентгеновского контроля во время пункции эпидурального пространства и
введения электрода. В большинстве случаев
пункция проводилась на уровне L2 или L3 позвонков.
После введения электрода в заднее эпидуральное пространство на предполагаемом
уровне, под контролем тестовой стимуляции
проводилась окончательная его установка в
«зону интереса». Электрод фиксировался к
апоневрозу и с помощью коннектора выводился на поверхность кожи для проведения
внешней тестовой стимуляции. В течение
последующих 5-7 дней пациенту производилась стимуляция с использованием различных программ. За это время больной и врач
имели возможность оценить эффективность
стимуляции и решить вопрос о необходимости имплантации всей системы.
В случае, если пациент отмечал эффект
от проводимой стимуляции, на следующем
этапе, в условиях операционной, имплантированный электрод с помощью коннектора соединялся с генератором импульсов,
который обычно имплантировался в левую
подвздошную область. Вся система располагалась в подкожной клетчатке и была полностью «закрытой».
На следующем этапе проводилось программирование генератора импульсов и подбор оптимальной программы стимуляции с
учетом эффективности и энергозатратности
батареи генератора.
Всем пациентам имплантировались 4-х
контактные цилиндрические электроды и
коннекторы, соединяющие электрод с генератором импульсов ITREL3 Medtronic (USA).
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
47
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
Критериями отбора для хирургического
лечения являлись следующие:
– неэффективность консервативных методов лечения;
– повышение мышечного тонуса по шкале ASHWORD более 2 баллов;
– наличие частых спазмов в конечностях;
– болевой синдром, не купирующийся
медикаментозно.
Противопоказаниями для стимуляции
служили:
– инфекционные осложнения;
– наличие грубых фиксированных контрактур;
– отсутствие эффекта на этапе тестовой
стимуляции;
– общехирургические противопоказания:
– несогласие пациента.
Результаты и обсуждение. Нами были
изучены уровень мышечного тонуса и мышечных спазмов у пациентов с миелопатией
у пациентов обеих групп после проведения
лечения в различные сроки.
На раннем этапе наблюдений (1 месяц)
в первой группе больных, которым в комплексном лечение проводилась хроническая
эпидуральная стимуляция спинного мозга,
мышечный тонус уменьшился на 52,2% – с 2,8
до 1,4 балла (при норме 0-0,5 баллов), а так
же уменьшилось число мышечных спазмов
на 54,6% (2,7 балла до начала лечения – 1,2 на
фоне проводимой стимуляции). Во второй
группе отмечалось снижение мышечного тонуса на 7,7% (с 2,6 до 2,3 балла), и уменьшения
уровня спазмов в мышцах на 16 % (2,5-2,1).
Результаты наблюдения за пациентами
в течение 6 месяцев и 1 года значительно не
отличались от ранних результатов в обеих
группах. В первой группе больных, которым
в комплексном лечение проводилась SCS, мышечный тонус уменьшился с 2,8 до 1,35 балла
(при норме 0-0,5 баллов). Во второй группе
отмечалось снижение мышечного тонуса с
2,6 до 2,4 балла.
В течение 6 месяцев и 1 года наблюдения уровень спазмов в мышцах конечностей
в первой группе пациентов уменьшился с 2,7
до 1,2 балла, во второй группе – с 2,5 до 2,1
балла (при норме 0 баллов).
Полученные результаты лечения спастичности у пациентов первой группы при
миелопатиях различного происхождения
демонстрируют высокую эффективность
и патогенетическую обоснованность применения метода хронической стимуляции
спинного мозга у подобных пациентов. Основой эффективности SCS в отношении повышенного мышечного тонуса лежат два
основных механизма действия: развитие
деполяризационного блока проведения потенциалов действия на мембране нейрона и
усиление выработки ГАМК14. В целом, по дан14
Dostrovsky J, Lozano A, Mechanisms of
electrostimulation, Movement disorders, V 17, Suppl. 3, 2002,
63-69.
48
ным различных исследований, эффективность SCS для снижения мышечного тонуса
сопоставима с эффективностью ITB и задней
селективной ризотомией15, 6, 16.
Следует отметить, что в ряде случаев,
например при рассеянном склерозе, мы наблюдали незначительную эффективность
(снижение мышечного тонуса на 15-20% от
исходного) применения хронической стимуляции спинного мозга в отношении высокого мышечного тонуса. Мы считаем, что
спастичность в этих случаях сочетается с
ригидностью. При этом электростимуляция
спинного мозга, воздействуя локально на
спинальные патогенетические механизмы,
не купирует проявления ригидности, патогенез которой связан с регуляцией мышечного
тонуса на уровне подкорковых ядер. Подобные данные были получены и при изучении
результатов ризотомии6, 17. Такие пациенты
могут быть кандидатами для других методов
лечения – DBS, ITB-терапии.
В подобных случаях тестовая стимуляция спинного мозга помогает оценить эффективность SCS на этапе отбора, опираясь
на мнение как врача, так и ощущения самого пациента. ЭМГ с мышц конечностей также позволяет прогнозировать результат SCS,
оценивая надсегментарное влияние или выявляя третий (подкорковый) тип ЭМГ, характерный для ригидности.
Болевой синдром у пациентов с миелопатией за первый год наблюдения в 1 группе
уменьшился с 53 до 18,8 по ВАШ, во второй
группе – с 63 до 54 баллов по ВАШ.
Результаты у пациентов, в комплексном
лечении которых для купирования спастического и болевого синдромов применялся метод хронической эпидуральной стимуляции
спинного мозга, достоверно выше (р<0,05),
чем у пациентов, получавших традиционное
консервативное лечение и, в целом, совпадают с результатами работ в России (Шабалова В.А. (2001), Исагуляна Э.Д. (2006), и ведущих зарубежных клиник, занимающихся
нейростимуляцией17, 18, 19, 20.
ВЫВОДЫ.
Применение хронической эпидуральной нейростимуляции эффективно уменьшает болевой и спастический синдромы у
пациентов с миелопатией спинного мозга,
15
Albright A, Intrathecal baclofen in cerebral palsy
movement disorders, J of child neurology 1996, vol. 11 , numb.
1, 30-35.
16
Peter J, Arens L, Selective posterior rhyzotomy for the
managment of cerebral palsy spasticity. A 10 year expiriense, S.
Afr. Med J 1993, 83: 745-747.
17
Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L,
Ward J, Bloom K, Intrathecal baclofen for management of
spastic cerebral palsy: multicenter trial, J Child Neurol. 2000
Feb; 15(2):71-77.
18
Barolat Giancarlo, M.D. and Ashwini D. Sharan, M.D./
Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain Management /
Seminars In Neurosurgery/Volume 15, Numbers 2/3 2004 .
19
Burchiel KJ., Ed. Surgical Management of Pain. New
York, NY: Thieme, 2002.
20
Krauss JK, Weigel R, Center Median-Parafascicular
Complex and Pain Control // Stereotact Funct Neurosurg
2004;82:115.
Научно-информационный межвузовский журнал
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
поэтому этот метод должен являться неотъемлимой частью комплексного лечения фармакорезистентных хронических болевых и
спастических синдромов у пациентов с миелопатией различного происхождения.
Учитывая высокую эффективность, патогенетическую обоснованность, малую
травматичность, отсутствие серьезных осложнений при соблюдении критериев отбо-
ра, показаний и противопоказаний для проведения нейростимуляции спинного мозга,
метод можно использовать как один из первых этапов хирургического лечения больных с нейрогенным болевым синдромом и
спастичностью, вне зависимости от первопричины возникновения миелопатии, при
неэффективности консервативных методов
лечения.
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
49