Анестезия и эпилепсия - Русский Анестезиологический Сервер
реклама
Анестезия и эпилепсия A. Perks1*, S. Cheema3 and R. Mohanraj Перевод на русский: В. Рубинович Распространенность эпилепсии – наиболее часто встречающегося неврологического расстройства – составляет 0,5–1% населения. Хотя традиционные ПЭП (противоэпилептические препараты) все еще играют существенную роль, в настоящее время широко используются более новые средства, введенные в практику за последние 20 лет. Анестезиологи часто имеют дело с больными эпилепсией при плановых и срочных вмешательствах, а также сталкиваются с судорожными припадками и эпилептическим статусом в отделении интенсивной терапии. Предмет данного обзора – периоперативное ведение эпилепсии, действие ПЭП и их взаимодействие с анестетиками, потенциальные нежелательные эффекты анестетиков, а также ведение судорожных состояний и рефрактерного эпилептического статуса в ОИТ. Релевантная литература подобрана поиском в PubMed по терминам «эпилепсия», «эпилептический статус» в сочетании с названиями анестетиков. • • • • Ключевые положения Авторы представили обзор механизмов действия традиционных и новых противосудорожных препаратов. Необходима осведомленность в отношении свойств определенных анестетиков провоцировать судорожную активность. Эпилептический статус, рефрактерный к двум противоэпилептическим препаратам, характеризуется высокой вероятностью смерти и требует общей анестезии. При судорожных припадках, не поддающихся контролю, приемлемо лечение мидазоламом, тиопенталом или пропофолом; следует избегать опиоидов. Эпилепсия – склонность к повторным спонтанным судорожным припадкам. Распространенность этого наиболее часто встречающегося неврологического расстройства составляет 0.5–1% населения. Более высокая частота характерна для раннего и старческого возрастов, а также для пациентов со структурными или поведенческими аномалиями головного мозга. Международная Лига Борьбы с Эпилепсией (ILAE) подразделяет судорожные припадки на фокальные, или парциальные, исходящие из одного полушария, и генерализованные, при которых электрическая судорожная активность инициируется в обоих полушариях. Ламотриджин и карбамазепин считаются препаратами выбора при фокальной эпилепсии, а вальпроат, вероятно, наиболее эффективен при первично генерализованных судорогах. Если первоначально назначенный ПЭП приводит к развитию нежелательных эффектов, назначается пробная монотерапия альтернативным препаратом. С другой стороны, если припадки не прекращаются на фоне обычно адекватных доз, бывает необходима комбинация препаратов. В последние 20 лет в практику введены ПЭП нового поколения. Многие из них получены заново по программам разработки лекарственных средств, другие являются модификациями ранее известных молекул и характеризуются улучшенной фармакокинетикой. Более новые ПЭП, как правило, реже вызывают побочные эффекты и нежелательные взаимодействия. Многие анестетики влияют на судорожную активность как у больных с эпилепсией, так и у пациентов без судорог в анамнезе. У пациентов, принимающих ПЭП, важно принимать во внимание лекарственные взаимодействия и поддерживающие дозы ПЭП в период периоперационного голодания. Пациентам с эпилепсией часто требуется анестезия при плановых и срочных вмешательствах. Рациональное периоперативное назначение ПЭП с целью контроля судорог жизненно важно для 1 них. Анестезиологи должны быть осведомлены о фармакологических свойствах часто используемых ПЭП. Пациенту с эпилепсией может потребоваться анестезиологическое пособие при лечении эпилептического статуса – для поддержания проходимости дыхательных путей или индукции общей анестезии при рефрактерном эпилептическом статусе. Цель статьи – обзор современного лечения эпилепсии, механизма действия ПЭП, действия ПЭП при анестезии и влияния анестезии на течение эпилепсии у взрослых. Обсуждается также использование анестетиков в ведении рефрактерного эпилептического статуса. Механизм действия ПЭП Говоря упрощенно, судороги могут рассматриваться как результат дисбаланса между возбуждающей и ингибиторной нейрональной активностью. Это приводит к гиперсинхронному возбуждению большого количества нейронов коры. Механизмы противосудорожнойактивности традиционных ПЭП следующие: • уменьшение входящего вольтаж-зависимого тока (Na+,Ca2+); • повышение ингибиторной нейротрансмиттерной активности (ГАМК); • уменьшение возбуждающей нейротрансмиттерной активности (глутамат, аспартат). Эффекты суммированы в табл. 1. Кроме того, новые ПЭП обладают оригинальным механизмом действия. Новые точки связывания включают протеин синаптических пузырьков (леветирацетам), стероидные сайты ГАМК-рецепторов (ганаксолон) и вольтаж-зависимые калиевые каналы (ретигабин). Табл. 1. Основные механизмы действия часто используемых ПЭП Механизм действия Повышение активности ГАМК Повышение частоты открытия хлорных каналов Повышение средней длительности открытия хлорных каналов Блокада ГАМК-трансаминазы (блокада катаболизма ГАМК внутри нейрона) Антагонист глутамата Уменьшение входящих вольтаж-зависимых положительных токов Увеличение выходящих вольтаж-зависимых положительных токов Плеотропные области действия Препарат Бензодиазепины (связываются с BZ2-рецепторами); тиагабин (предотвращает обратный захват); габапентин (предотвращает обратный захват) Барбитураты Вигабатрин Топирамат Фенитоин (натриевые каналы); карбамазепин (натриевые каналы); этосуксимид (кальциевые каналы); Вальпроат натрия (калиевые каналы) Натрия вальпроат (1, 2, 3, 4), ламотриджин (2, 3), топирамат (1, 2, 3) Влияние ПЭП на анестезию Имеются важные фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия между ПЭП и препаратами, используемыми при анестезии. Это отражается как на эффективности препаратов, так и на риске судорожной активности во время операции. Индукция и ингибирование изоэнзимов цитохрома P450 в печеночном метаболизме представляет наиболее важный механизм лекарственных взаимодействий, вовлекающий ПЭП. Многие старые ПЭП, такие, как карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и примидон, обладают мощными энзиминдуцирующими свойствами. Это приводит к снижению плазменных концентраций многих медикаментов, включая иммунодепрессанты, антибиотики и сердечно-сосудистые средства, особенно амиодарон, бета-блокаторы (пропранолол, метопролол) и антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин, нимодипин и верапамил). У пациентов, принимающих варфарин, начало и прекращение приема энзим-индуцирующих ПЭП требует тщательного мониторинга INR (международное нормализованное отношение, МНО). Окскарбазепин и эсликарбазепин являются более слабыми индукторами микросомальных энзимов по сравнению с карбамазепином, но этот эффект может быть клинически значим. Топирамат также является дозозависимым микросомальным индуктором. Вальпроат является ингибитором 2 микросомальной системы и может уменьшать клиренс многих медикаментов, в том числе других ПЭП. Габапентин, ламотриджин, леветирацетам, тиагабин и вигабатрин не индуцируют печеночные ферменты. Макролидные антибиотики, особенно эритромицин, являются мощными ингибиторами CYP3A4, участвующего в метаболизме карбамазепина, и могут привести к явлениям токсичности карбамазепина. Применение карбапенемов может привести к существенному снижению сывороточных концентраций вальпроата. Влияние анестетиков на течение эпилепсии Многие препараты обладают просудорожными или противосудорожными свойствами, что может повлиять на выбор анестетика. Ингаляционные анестетики. Закись азота провоцирует судороги у животных (кошки), но это не воспроизводилось у людей. У мышей судороги отмены наблюдались после коротких экспозиций закиси азота. При электрокортикографическом мониторинге во время операции по поводу эпилепсии на фоне ингаляции закиси азота наблюдалось подавление эпилептиформной активности, которая возобновлялась при прекращении ингаляции. Миоклонус наблюдался у добровольцев, подвергнутых экспозиции гипербарической закиси (1,5 атм), а также при сочетании закиси азота с изофлураном или галотаном. Имеются многочисленные сообщения о судорожноподобной активности, спровоцированной севофлураном, особенно у детей и при использовании высоких концентраций в сочетании с гипокапнией. В высоких концентрациях энфлюран демонстрирует периоды супрессии с пароксизмальными эпилептиморфными залпами у кошек и крыс. Имеются многочисленные сообщения о судорожной активности у человека после анестезии энфлюраном. Изофлуран обладает хорошо документированными противосудорожными свойствами. Как изофлуран, так и десфлуран могут быть использованы при рефрактерном эпилептическом статусе, описанном в следующем разделе. Опиоиды Меперидин – опиоид, наиболее тесно ассоциирующийся с миоклонусом и тонико-клоническими судорогами. Однако сообщалось о генерализованных судорожных припадках, вызванных низкими и умеренными дозами фентанила, альфентанила, суфентанила и морфина, особенно при интратекальном введении. Не были продемонстрированы какие-либо противосудорожные свойства фентанила и его аналогов. Опиоиды используются для усиления ЭЭГ-активности у пациентов с фокальной эпилепсией. Как ремифентанил, так и альфентанил используются для индуцирования спайк-активности при локализации эпилептогенных зон во время операций по лечению эпилепсии, при этом альфентанил является более мощным активатором. Добавление альфентанила к анестезии пропофолом при ЭСТ также повышает продолжительность судорог. Внутривенные анестетики Хорошо установлена роль барбитуратов (тиопентал, метогекситал и пентобарбитал) в лечении рефрактерного эпилептического статуса. По имеющимся сообщениям, все анестетики могут провоцировать возбуждающую активность (миоклонус, опистотонус и – изредка – генерализованные судороги при индукции анестезии). Наиболее часто это наблюдается при использовании этомидата, далее следуют тиопентал, метогекситал и пропофол. Было показано, что этомидат по сравнению с тиопенталом увеличивает длительность судорог при ЭСТ. В более высоких дозах все названные препараты действуют как антиконвульсанты. Свойство кетамина – неконкурентного антагониста глутамата – действовать на NMDA-рецепторы может быть полезным в ведении ЭС, рефрактерного к другим препаратам. Низкие дозы кетамина, как и других анестетиков, могут давать просудорожный эффект, но в дозах, вызывающих седацию или анестезию, препарат проявляет свойства антиконвульсанта. Бензодиазепины Все бензодиазепины обладают мощными противосудорожными свойствами. Диазепам, мидазолам и лоразепам широко используются для прерывания ЭС (см. ниже). 3 Местные анестетики Местные анестетики легко проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая седацию и аналгезию, а в более высоких дозах – генерализованные судороги. Высокие уровни в крови могут быть следствием непреднамеренной внутривенной инъекции или быстрой системной абсорбции из хорошо васкуляризованных областей. Внутривенный лидокаин использовался для лечения ЭС в нескольких небольших исследованиях, в основном у детей. В этих сообщениях не были отмечены какие бы то ни было серьезные нежелательные эффекты, однако эффективность и роль лидокаина в ведении ЭС в настоящее время не выяснены. Блокаторы нервно-мышечной проводимости Ни один из миорелаксантов не проявляет ни просудорожных, ни противосудорожных свойств. Лауданозин, первичный метаболит атракуриума, вызывает электроэнцефалографические и клинические признаки судорожной активности у животных. Этот феномен не был воспроизведен у людей, но его следует учитывать при ведении пациентов с существенным удлинением времени полужизни лауданозина (печеночная недостаточность). Сукцинилхолин вызывает активацию ЭЭГ, связанную с увеличением церебрального кровотока; этот эффект частично нивелируется предварительным введением неполяризующего релаксанта. Это не связано с судорожной активностью. Антихолинэргические и антихолинэстеразные препараты Повышение концентрации ацетилхолина при назначении атропина или скополамина может вызывать центральную холинэргическую блокаду (центральный холинэргический синдром). Она проявляется возбуждением с судорогами, галлюцинациями и беспокойством или ступором, комой и апное. Наиболее эффективное лечение – физостигмин. Гликопирролат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает такой симптоматики. Периоперативное назначение ПЭП При ведении пациентов с хорошо контролируемой эпилепсией чрезвычайно важно избегать периоперативного прерывания противосудорожной терапии. Следует рекомендовать пациентам принять утреннюю дозу препаратов в день операции и возобновить регулярный прием как можно раньше после операции. Если пропускается одна доза (например, в «хирургии одного дня»), следует принять ее как можно раньше после операции. Если вероятен пропуск многих доз, следует при возможности назначить парентеральное введение ПЭП. Доступны пероральные формы фенитоина, вальпроата натрия и леветирацетама (в/в дозы эквивалентны оральным), карбамазепин доступен в форме суппозиториев. Если пациент принимает препараты, недоступные в парентеральных формах, нужна консультация невролога относительно альтернативы для «перекрытия» периоперативного периода. Обычно рутинный периоперативный мониторинг концентраций не требуется, так как анестетики не оказывают существенного влияния на фармакокинетику ПЭП. Однако длительное нахождение в ОИТ, с изменениями pH сыворотки и уровней альбумина, а также использование препаратов, взаимодействующих с ПЭП, могут влиять на сывороточные концентрации антиконвульсантов. Из всех широко используемых ПЭП наибольшие трудности в этом плане вызывает фенитоин из-за его уникальной фармакокинетики. У пациентов в ОИТ необходимо ежедневно измерять концентрацию фенитоина в сыворотке для коррекции доз. Эпилептический статус Такое неотложное состояние, как ЭС, встречается довольно часто. Традиционное определение ЭС – судорожный припадок, длящийся или повторяющийся без восстановления сознания свыше 30 минут – полезно скорее в эпидемиологическом плане. В клинической практике большинство судорожных припадков прекращается в течение 2-3 минут; в случае припадка длительностью более 5 мин мало шансов на спонтанное прекращение судорог, и следует приступать к неотложному введению противосудорожных препаратов. 4 Физиологические изменения при ЭС В первую стадию судорожного эпилептического статуса (СЭС) наблюдается повышение церебрального метаболизма, повышение кровотока и повышение концентраций глюкозы и лактата. Это связано с массивным освобождением катехоламинов, возросшим сердечным выбросом, гипертензией, тахикардией и повышенным центральным венозным давлением. Эти компенсаторные механизмы предотвращают повреждение головного мозга в течение первых 30-60 мин. По истечении этого времени, если не достигнут контроль судорог, компенсаторные механизмы начинают «ломаться», и может наступить повреждение мозга. Церебральная ауторегуляция становится несостоятельной, приводя к гипоксии, гипогликемии, повышению внутричерепного давления и отеку мозга. В итоге наступает гипонатриемия, дисбаланс калия, метаболический ацидоз, что приводит к коагулопатии потебления, рабдомиолизу и мультиорганной несостоятельности. Эти изменения представлены на рисунке 1. Следует отметить, что данные изменения быстрее развиваются при СЭС, но могут наступать и при бессудорожном эпилептическом статусе (БЭС). Рисунок 1. Физиологические изменения при длительном ЭС. PED, периодический эпилептический залп; CBF, церебральный кровоток. 1, утрата реактивности церебрального напряжения кислорода; 2, несоответствие между повышенной утилизацией кислорода и глюкозы и снижением церебрального кровотока; 3, истощение запаса глюкозы и гликогена; 4, падение церебрального энергетического статуса. Стадии ГСЭС (генерализованный судорожный эпилептический статус) и лекарственное лечение Вмешательство требуется во всех случаях, когда судорожный припадок продолжается более чем на 2 минуты дольше привычных для данного пациента приступов. Как правило, это означает назначение антиконвульсанта при судорогах длительностью 5 минут. Препараты первой линии – бензодиазепины. Имеются данные, что чем дольше продолжается припадок, тем менее эффективным становится лечение. Это связано с нарушенной локализацией ГАМК-эргических рецепторов на нейрональной мембране, вызванной судорогами. Таким образом, следует начинать введение бензодиазепина сразу, как только выясняется, что припадок не прекращается спонтанно. 5 Пациентам, перенесшим один эпизод СЭС, особенно при наличии структурных аномалий головного мозга или сниженной способности к обучению, следует назначить прием бензодиазепинов с целью предотвращения рефрактерного СЭС. Традиционно использовался ректальный диазепам, но буккальный или назальный мидазолам представляется столь же эффективным и более приемлем для взрослых пациентов и детей. Срочное лабораторное обследование должно включать газы артериальной крови, глюкозу, тесты почечной и печеночной функции, кальций, магний, общий анализ крови с тромбоцитами, коагуляцию и уровни ПЭП. Рассмотрите сохранение образцов крови и мочи для последующих исследований, включая токсикологические, если причина неясна. Может быть выполнена рентгенография грудной клетки для исключения аспирационной пневмонии. Другие исследования могут быть обусловлены возможной этиологией (визуализация головного мозга, люмбальная пункция). При ведении СЭС нередко наступает респираторная депрессия, связанная с седативным действием антиконвульсантов и требующая интубации. Следует определить причину развития СЭС и лечить ее, если это возможно. Судорожными припадками может проявляться отмена алкоголя и метаболические расстойства, включая гипогликемию и гипонатриемию. У пациентов с эпилепсией спровоцировать развитие СЭС может слабая приверженность к лечению с быстрым снижением сывороточных уровней ПЭП. СЭС может быть проявлением инфекционных и воспалительных заболеваний мозга, что может негативно повлиять на прогноз при этих состояниях. Неудача при лечении состояний, вызвавших ЭС, - частая причина припадков, рефрактерных к противосудорожным препаратам. Премониторная стадия (во внегоспитальных условиях или в первые 5 минут) Ранняя стадия (первые 5-10 мин) Начальное ведение судорожного припадка поддерживающее – защита дыхательных путей, ингаляция кислорода, оценка кардиореспираторной функции и установка венозного доступа. При подозрении на гипогликемические судороги следует немедленно ввести 50 мл 50% глюкозы. При подозрении на нарушение питания или алкогольную зависимость с глюкозой должна быть введена большая доза тиамина (250 мг). Бензодиазепины используются как первая линия на ранней стадии СЭС. Хотя все бензодиазепины имеют сродство к одним и тем же субъединицам ГАМКэргических рецепторов, их фармакокинетика различается. Лоразепам продемонстрировал более высокую частоту успешного контроля судорог, чем фенитоин, фенобарбитал и фенитоин с диазепамом, и является средством выбора. При недоступности лоразепама можно использовать диазепам, но риск возобновления припадка выше в связи с его быстрым перераспределением. При задержке с венозным доступом возможно введение в качестве последующих доз ректального диазепама или буккального (назального) мидазолама. Альтернативой может быть внутримышечное введение мидазолама. В настоящее время проводится исследование, сравнивающее в/м мидазолам с золотым стандартом ведения ранней стадии СЭС – в/в лоразепамом. Развившийся СЭС (5-30 мин) В настоящее время 4 препарата рассматриваются как опции в лечении развившегося СЭС – фенитоин (или его пролекарство, фосфенитоин), вальпроат, фенобарбитал и леветирацетам. Имеется мало данных об их относительной эффективности, настоятельно требуются адекватные сравнительные исследования. Фенитоин, вероятно, наиболее широко используется в Великобритании для продолжения лечения СЭС после введения бензодиазепина. Он нерастворим в воде, и формы для в/в введения имеют высоко щелочную реакцию. Таким образом, фенитоин следует вводить только через периферическую канюлю большого диаметра или центральную линию, так как экстравазация препарата может привести к распространенному некрозу тканей. Следует также мониторировать сердечный ритм и АД, так как возможны гипотензия и брадикардия, особенно у пожилых. Фосфенитоин быстро конвертируется в фенитоин после в/в введения. Он может назначаться внутривенно более быстро или внутримышечно и обычно вызывает меньше местных осложнений. Однако фосфенитоин существенно дороже фенитоина и малодоступен в Великобритании. Фенобарбитал использовался как антиконвульсант на протяжении столетия и остается наиболее широко используемым в мире ПЭП. В/в фенобарбитал – альтернатива фенитоину в качестве 6 препарата второй линии для лечения ЭС. Часто требуются высокие дозы, что влечет риск седации. Препарат используется нечасто из-за опасения респираторной депрессии на фоне уже введенного бензодиазепина. Внутривенная форма вальпроата натрия доступна с конца 1990-х гг. и все шире используется для лечения развившегося ЭС. В рандомизированном сравнительном исследовании в/в вальпроата и фенитоина как препаратов первой линии при СЭС у 68 пациентов вальпроат продемонстрировал большую частоту прекращения судорог (66% vs 42%, P,0.05), при сравнении этих препаратов в качестве второй линии вальпроат показал результат 79% (против 25% фенитоина, продемонстрировавшего неэффективность, P,0.005). Участники этого исследования не получали бензодиазепины в качестве препаратов 1-й линии, что было бы премлемым стандартом. Поэтому данные по относительной эффективности из этого исследования следует интерпретировать с осторожностью. Более того, другое исследование, сравнивавшее эти два препарата как начальное лечение ЭС и острых повторных припадков, не обнаружило существенной разницы в эффективности, но переносимость вальпроата представляется лучшей. Острая энцефалопатия и гипераммониемия остаются потенциально серьезными, но, к счастью, редкими осложнениями терапии вальпроатом. В нескольких небольших исследованиях СЭС (сериях случаев) сообщалось об эффективности более нового ПЭП леветирацетама. Он характеризуется благоприятными фармакокинетическими свойствами, отсутствием клинически значимых взаимодействий и седативных свойств. Его эффективность как препарата второй линии при СЭС нуждается в уточнении. Проспективных исследований недостаточно, но недавно опубликован ретроспективный анализ 187 случаев СЭС, леченного леветирацетамом, фенитоином или вальпроатом в качестве препаратов второй линии. Авторы сообщают, что терапия леветирацетамом с большей вероятностью была неэффективной (48,3%), чем терапия вальпроатом (25,4%) (соотношение шансов 2,69, 95% доверительный интервал: 1,19-6,08). Фенитоин существенно не отличался от остальных двух препаратов (41,4%). Что касается других ПЭП, сообщалось об эффективном контроле СЭС топираматом и лакосамидом в небольшой ретроспективной серии случаев. Их роль в ведении ЭС остается неопределенной. Рефрактерный статус (30-60 мин) Рефрактерный СЭС (РЭС), при котором ЭС продолжается, несмотря на назначение двух ПЭП (например, бензодиазепина и фенитоина), связан с высоким риском осложнений, включая тахиаритмии, отек легких, гипертермию, рабдомиолиз и аспирационную пневмонию. РЭС характеризуется высокой смертностью, и менее трети пациентов восстанавливается до преморбидного уровня. У пациентов, не отвечающих на другие мероприятия, следует начать и поддерживать общую анестезию мидазоламом, пропофоломили барбитуратами (тиопентал или пентобарбитал). Инфузия высоких доз пропофола должна рассматриваться с осторожностью из-за риска синдрома инфузии пропофола, по этой причине она не рекомендуется у детей. ЭЭГ необходима для титрования доз и для констатации электрографических признаков прекращения судорог. Максимальная терапия должна продолжаться до 12-24 ч после последних клинических и электрографических признаков судорог, после чего следует уменьшить дозу. Если судороги возобновляются, следует возобновить или пересмотреть терапию. И пропофол, и тиопентал эффективны в лечении РЭС. При неэффективности одного из этих препаратов может быть успешно использован другой. Тиопентал обеспечивает меньшую частоту неудач и «прорывов» судорог, но приводит к пролонгированному восстановлению, удлинению вентиляции и пребывания в стационаре. Имеются растущие опасения в отношении длительного применения высоких доз пропофола (риск синдрома инфузии пропофола). Сообщалось о кардиоваскулярном коллапсе и смертности у пациентов без сердечной патологии в анамнезе. Кетамин может быть эффективен при рефрактерности к другим препаратам. Имеются также экспериментальные данные, что кетамин может уменьшать потери нейронов, связанные с ЭС. Однако эта потенциальная польза должна быть взвешена с учетом риска кетамин-обусловленной нейротоксичности, наблюдавшейся в некоторых случаях. Показано, что у пациентов, не отвечающих на внутривенные анестетики, ингаляционная анестезия (изофлуран и десфлуран) вызывает эффективное подавление судорожной активности на ЭЭГ. В 7 серии из 7 пациентов использовались концентрации изофлурана 1,2-5% в среднем в течение 19 дней, при этом иногда судорожная активность возобновлялась после прекращения ингаляции. Авторы рассматривают такую меру как инструмент для контроля судорог до установления регулярного лечения. Однако назначение летучих анестетиков сопряжено с техническими трудностями. Бессудорожный эпилептический статус Термин БСЭС применим к обнаружению электрографических судорожных паттернов на ЭЭГ без явных клинических феноменов, характеризующих судорожные припадки. В условиях ОИТтакие пациенты обычно находятся в бессознательном состоянии. Это могут быть случаи далеко зашедшего СЭС, когда моторная активность ослабляется с течением времени. Различные острые неврологические состояния (энцефалит, инсульт, травма и состояние после остановки кровообращения) также может проявляться комой с электрографическими признаками судорожных припадков на ЭЭГ. Обнаружение БСЭС обычно указывает на худший прогноз «фонового» неврологического заболевания. Однако у части таких пациентов после назначения лечения ПЭП уровень сознания повышается. Таким образом, лечение ПЭП настоятельно требуется всем пациентам при констатации ЭС по ЭЭГ. Диагноз БСЭС, установленный по ЭЭГ, однако, не является однозначным, и могут возникать трудности при определении ЭЭГ-паттернов, требующих лечения. В литературе термин БСЭП также применяется для описания абсансных или комплексных парциальных ЭС. Абсансный статус возникает при различных идиопатических и симптомных генерализованных формах эпилепсии. Комплексные парциальные припадки, вероятно, распознаются не всегда и могут быть более частыми в старческом возрасте. Типичные проявления нарушенного сознания с автоматизмами присутствуют не всегда. Это следует принимать во внимание в дифференциальной диагностике всех случаев спутанного сознания, особенно при наличии в анамнезе эпилепсии или структурных аномалий головного мозга. Абсансный и комплексный парциальный статусы не связаны с таким тяжелым повреждением мозга, как генерализованные клонико-тонические припадки. Связанная с риском агрессивная внутривенная терапия, таким образом, считается неоправданной. Коррекции уже назначенной противосудорожной терапии и использования оральных бензодиазепинов часто бывает достаточно для улучшения уровня сознания. ЭЭГ-диагностика может требовать назначения быстродействующих в/в ПЭП, таких как диазепам, во время регистрации ЭЭГ для наблюдения клинического и ЭЭГ-ответа. Неэпилептические приступы (психогенные неэпилептические припадки) Следует отметить, что в специализированных центрах количество психогенных псевдостатусов может превышать количество истинных ЭС. Писхогенные неэпилептические приступы также могут наблюдаться в периоперационном периоде. Имеется множество клинических признаков, позволяющих отдифференцировать их от эпилептических припадков. Ключевым является тщательное клиническое наблюдение. Выводы Анестезиологи часто сталкиваются с эпилепсией в периоперационном периоде. Их также могут привлекать к менеджменту дыхательных путей и проведению общей анестезии при лечении эпилептического статуса. Знание фармакологии ПЭП и их потенциальных взаимодействий с препаратами, используемыми при анестезии, важно для адекватного ведения пациентов с эпилепсией. Хотя некоторые анестетики могут провоцировать судороги, восстановление после анестезии может сопровождаться дрожью и миоклонусом, что не указывает на эпилепсию. У больных эпилепсией могут наблюдаться «прорывы» судорог в периоперативный период, но в этих условиях могут встречаться и психогенные неэпилептические припадки. Эпилептический статус – частое неотложное неврологическое расстройство, требующее срочного вмешательства. Утрата ответа на бензодиазепины – ключевой признак развившегося СЭС, и необходимо срочное противосудорожное лечение наряду с реанимационными мероприятиями. Препараты второй линии включают фенитоин (фосфенитоин) и вальпроат, эффективность таких новых препаратов, как леветирацетам и лакосамид, пока не установлена окончательно. При рефрактерном ЭС 8 приемлемой в настоящее время опцией является общая анестезия мидазоламом, пропофолом или тиопенталом. Опиоидов следует избегать. Клинические судорожные проявления могут становиться менее явными со временем, и электрографический мониторинг настоятельно необходим, чтобы удостовериться в в достижении контроля судорог. Бессудорожный эпилептический статус следует рассмотреть при дифференциальной диагностике бессознательного состояния, если его причина неясна. 9
