ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТОИДНЫМ

Հոգեկան առողջության հայկական հանդես 2013;4(1)
ՀԱՅԿԱԿԱՆ
ՀՈԳԵԲՈՒԺԱԿԱՆ
ԱՍՈՑԻԱՑԻԱ
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С
РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
З.А. Сафарян1, П.А. Зелвеян2, 3
НИИ кардиологии им. Л.А. Оганесяна, Ереван, Армения
Центр превентивной кардиологии, Ереван, Армения
3
Национальный институт здравоохранения им. академика С.Х. Авдалбекяна, Ереван, Армения
1
2
ՀՈԳԵԿԱՆ ԽԱՆԳԱՐՈՒՄՆԵՐԸ ՌԵՎՄԱՏՈԻԴ ԱՐԹՐԻՏՈՎ
ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՄՈՏ
Զ.Ա. Սաֆարյան1, Պ.Հ. Զելվեյան2, 3
1
Լ.Ա. Հովհաննիսյանի անվ. Սրտաբանության ԳՀԻ,
Երևան, Հայաստան
2
Կանխարգելիչ սրտաբանության կենտրոն, Երևան, Հայաստան
3
Ակադեմիկոս Ս.Խ. Ավդալբեկյանի անվ. Առողջապահության ազգային ինստիտուտ,
Երևան, Հայաստան
Ռևմատոիդ արթիտը (ՌԱ) հանդիսանում է կայուն և շարունակական սթրեսածին գործոն,
որն իր ընթացքի, բուժման և հետևանքների նկատմամբ պահանջում է հիվանդների կողմից
համապատասխան հարմարողական գործընթացների զարգացում: Ընկճախտը ուժեղացնում է
ցավային համախտանիշի արտահայտվածության աստիճանը, ինչն էլ իր հերթին ավելի է
խորացնում ընկճախտը` ձևավորելով արատածին օղակ, որի պայմաններում իրականացվող
հակաբորբոքային և ցավազրկող բուժման նկատմամբ զարգանում է դիմակայունություն, ինչն էլ
իր հերթին վատթարացնում է ՌԱ ընթացքը և ելքը: Անշուշտ, նշված արատածին օղակը
հանգեցնում է ճանաչողական այնպիսի ֆունկցիաների խափանման, ինչպիսիք են հիշողության,
Հանգուցային բառեր.
ուշադրության և տրամաբանական մտածողության խանգարումները: ՌԱ և տարաբնույթ
ռևմատոիդ արթրիտ,
հոգեկան խանգարումներ,
ընկճախտ,
ցիտոկիններ,
ցավային համախտանիշ,
ճանաչողական (կոգնիտիվ)
ֆունկցիաներ
սթրեսածին գործոնների միջև առկա փոխկապվածության լիարժեք ըմբռնումը անկասկած
Ключевые слова:
ревматоидный артрит,
психические нарушения,
депрессия,
цитокины,
болевой синдром,
когнитивные функции
Key words:
rheumatoid arthritis,
mental disorders,
depression,
cytokine,
pain,
cognitive function
38
կնպաստի ՌԱ առավել արդյունավետ բուժման և կանխարգելման իրականացմանը, հոգեկան
խանգարումների և սոցիալական դեզադապտացիայի արդյունավետ կարգավորմանը:
MENTAL DISORDERS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
Z.A. Safaryan1, P.H. Zelveian2, 3
Scientific Research Institute of Cardiology named after L.A. Hovhannisyan, Yerevan, Armenia
Center of Preventive Cardiology, Yerevan, Armenia
3
National Institute of Health after academician S.Kh. Avdalbekyan, Yerevan, Armenia
1
2
Pain during rheumatoid arthritis (RA) – is a constant stress factor which requires from patients to
become adapted to life in the face of illness, its treatment and consequences. Presence of depression
increases the pain syndrome, which by itself exacerbates depression forming a vicious circle during
which resistance toward conducted anti-inflammatory and analgesic therapy develops, so course and
prognosis of RA becomes worse. Undoubtedly the mentioned vicious circle leads to the impairments
of cognitive functions: disorders of memory, logical thinking and attention. A complete understanding
of the relationships between the various stress factors and RA will certainly contribute to more effective
treatment and prevention of RA, and correction of mental disorders and social exclusion of patients
with RA.
Գրականության տեսություն
Среди ревматических заболеваний наиболее распространенным является ревматоидный артрит (РА),
который приводит не только к достоверному сокращению продолжительности жизни больных по сравнению
с популяционным уровнем, но и к ухудшению качества
жизни [2, 47]. Основной проблемой РА являются хронический болевой синдром, ограничение повседневной
активности, утрата трудоспособности и социальных
связей, которые нередко приводят к необходимости
смены работы, ухудшению материального положения,
изменению семейных, социальных взаимоотношений и
снижению качества жизни, а также к когнитивным нарушениям [2, 47].
Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвecтной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита
и системным воспалительным поражением внутренних
органов. По подсчетам Всемирной организации здравоохранения, до 1% всего населения Земли страдает ревматоидным артритом. Соотношение заболеваемости у
женщин и мужчин соответственно 3:1. Ревматоидным
артритом можно заболеть на любом жизненном этапе,
но пик заболеваемости приходится на 40-50 лет [4].
РА считают гетерогенным, мультифакторным заболеванием. Развитие ревматических заболеваний во
многом связано с внешними и психосоциальными факторами. Хроническое ревматическое заболевание, в
свою очередь, постоянный стрессовый фактор, требующий адаптации пациента к жизни в условиях болезни,
ее лечения и последствий. Психологическая структура
личности позволяет одним пациентам достаточно спокойно адаптироваться к новым условиям жизни, а у
других возникают психопатологические состояния, требующие психологической и медикаментозной коррекции. Установлено, что около 40% пациентов,
обращающихся в ревматологическую клинику, страдают психическими расстройствами [12]. Психические
нарушения, особенно депрессию, у пациентов, страдающих хроническим ревматическим заболеванием,часто не распознают и потому не лечат. Все внимание врача направлено на физические аспекты
болезни, а депрессию и тревогу рассматривают как
«нормальную» реакцию на хроническое заболевание.
Диагностика депрессии сложна, так как совпадает с
симптомами ревматических заболеваний, таких, как
хроническая усталость, потеря массы тела, бессонница, потеря аппетита и т.д. Прогнозируется, что к
2020г. депрессии займут 2-е место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет
общество, уступая только ишемической болезни
сердца. Особенно высока доля лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети
[12, 33]. При этом как депрессия, так и хроническая
боль у женщин встречаются в 2 раза чаще, чем у мужՀՈԳԵԿԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՀԱՆԴԵՍ 2013;4(1)
l
Обзор литературы l Review
чин. При исследовании распространенности хронической соматической патологии 62,5% населения имеют,
по крайней мере, одно хроническое заболевание, и
ревматоидный артрит является одним из наиболее
часто встречающихся [25, 35, 41].
Патогенез психических нарушений при хронических
ревматических заболеваниях – это синтез антител, в
том числе антинейрональных, провоспалительных цитокинов, дизрегуляция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы [4]. В основе депрессии лежит
нарушение нейротрансмиссии в связи с уменьшением
концентрации нейромедиаторов (норадреналин, дофамин, серотонин) или со снижением чувствительности
рецепторов к их воздействию. При аутоиммунном воспалении благодаря продукции аутоантител и провоспалительных цитокинов происходит повреждение
рецепторов захвата нейромедиаторов, нарушается их
синтез и транспорт и клинически это проявляется депрессией [4]. Выявлена прямая зависимость между повышенным уровнем провоспалительных цитокинов и
выраженностью депрессивной симптоматики, причем
данная закономерность характерна не только для хронических ревматических заболеваний. Помимо этого,
хронические ревматические заболевания приводят к
дизрегуляции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, тем самым снижается выработка кортизола и катехоламинов,
оказывающих
мобилизирующее
воздействие на организм и обладающих противовоспалительным и анальгезирующим действием, что тоже, в
свою очередь, усиливает болевую чувствительность у
пациентов, страдающих ревматоидным артритом,
влияя на фактор роста нервов и на функционирование
структур лимбической системы мозга [4]. Исследования
последнего десятилетия указывают на возросший интерес к проблеме связи РА и психических расстройств.
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что психические расстройства встречаются более чем у 60%
больных РА, при этом чаще, чем при многих других хронических соматических заболеваниях, диагностируют
расстройства тревожно-депрессивного спектра. По
данным различных авторов, распространенность варьирует от 30 до 64% [45]. В частности, R. Frank и соавт.
сообщают, что более чем у трети пациентов, страдающих РА, выявляются признаки большой депрессии или
дистимии [22]. В работах других авторов частота депрессивных расстройств колеблется от 11 до 65%, тревожных – от 13 до 44%, однако чаще всего хроническая
тревога сопутствует депрессии, что позволяет некоторым авторам объединять эти нарушения в единый тревожно-депрессивный спектр [22, 32]. Особую
значимость эта проблема приобретает в связи с тем,
что 11% стационарных больных РА хотя бы раз в жизни
имели суицидальные мысли, а при сопутствующей депрессии суицидальные идеации выявляются почти у
39
Գրականության տեսություն
l
Обзор литературы l Review
трети больных [47].
Коррекция психических нарушений и социальной
дезадаптации пациентов с хроническими ревматическими заболеваниями – задача комплексная. Решение
задачи возможно с использованием своевременно поставленного правильного диагноза и адекватного лечения основного заболевания [4]. Показано, что при
адекватном лечении, иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии хронического ревматического
заболевания возможно избежать многих психических
нарушений либо достичь их быстрого регресса. Показано, что назначение в комплексе препаратов, снижающих депрессию, с основным лечением ревматоидного
артрита приводит к более быстрому и стойкому анальгетическому эффекту [4].
Многие авторы рассматривают факт установления
диагноза тяжелого соматического заболевания как психотравмирующее событие, нередко ведущее к развитию расстройств, близких по структуре к острому
стрессовому расстройству [43]. Современные исследования показывают, что РА и депрессия нередко имеют
общий провоцирующий фактор – хронический стресс
[1, 31]. Тот факт, что тревожно-депрессивные нарушения в 2/3 случаев предшествуют развитию РА, подтверждает представления о том, что существенная роль в
развитии таких расстройств принадлежит не только нозогенным, но и другим факторам [6]. К ним относят
влияние факторов окружающей среды и на иммунную,
и нейроэндокринную системы организма, на возникновение и провокацию обострений РА, а также психотравмирующие события, не связанные с соматической
болезнью [29]. В настоящее время приводятся достаточно аргументированные данные, свидетельствующие, что почти 90% всех заболеваний стресс-зависимы, т.е. их провокация и течение находятся в тесной
взаимосвязи с психотравмирующими факторами и
стрессовыми реакциями [5, 39]. Отмечено, что чем
больше «стаж» болезни, тем отчетливее влияние психологического фактора в динамике и провокации обострений. Некоторые авторы уделяют большую роль в
развитии тревожно-депрессивных расстройств при РА
недостаточности или аномальности способов преодоления хронической психической травмы [44].
На основании результатов большого числа исследований патогенез расстройств тревожно-депрессивного спектра при РА можно представить в виде
комплексной картины, в регуляции которой участвует
стрессовая система [16, 44]. Приводятся указания о
том, что многоуровневая система ответа на стрессогенные факторы играет ключевую роль в патогенезе и прогрессировании РА [6, 15, 20]. При том, что психические
травмы и связанные с ними психопатологические нарушения влияют на активность РА и его возможные исходы, большинство исследований РА сфокусировано
40
на иммунной и нейроэндокринной составляющих стрессовой системы [8, 10, 15, 32, 44]. Эти работы опираются
на представления о способности стрессовых факторов
воздействовать на клеточный и гуморальный иммунитет.
Своевременное и правильное распознавание депрессий при РА усложняет и позиция больного: только
19% пациентов с РА и депрессией настроены активно
обсуждать проблемы своего настроения с лечащим
врачом [40]. Большинство же либо не осознают, что находятся в депрессивном состоянии, и связывают все
симптомы с РА, либо считают, что смогут с ними справиться при улучшении соматического состояния, либо
не придают им значения. В результате только 25% пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями и тревожно-депрессивными расстройствами
получают адекватную психотерапевтическую и медикаментозную помощь [21, 26].
Важной характеристикой депрессий при РА являются когнитивные расстройства: они выявляются
более чем у трети больных против 7,5% в сопоставимых по полу и возрасту контрольных выборках [18]. Эти
не достигающие уровня деменции расстройства (нарушения памяти, внимания, логического мышления) затрудняют осознание пациентом связи развития РА и его
обострений с психотравмирующими факторами. Основные патогенетические механизмы когнитивных расстройств при РА до настоящего времени не
установлены, однако их не связывают с длительностью
РА, использованием глюкокортикостероидов, степенью
нетрудоспособности, полагая, что эти расстройства обусловлены наличием депрессии и подвержены редукции при условии адекватной терапии гипотимических
проявлений [7, 13, 18].
Стрессовые факторы, возникающие как в дебюте,
так и на протяжении всей болезни, а также общие патогенетические звенья стрессовых тревожно-депрессивных расстройств и РА способствуют хронификации
как депрессивного, так и соматического заболевания;
важная роль принадлежит и личностным девиациям [3,
43].
Общеизвестно, что хронически протекающее заболевание ведет к возникновению дополнительных острых и хронических стрессовых факторов. При РА к их
числу можно отнести изменение внешности (деформации суставов), необходимость постоянной терапии, нередко дающей побочные эффекты. Кроме того, в ряде
случаев психотравмирующими являются такие факторы, как необходимость постоянного самоконтроля и
регулярных консультаций у специалистов, ограничение
социальной активности, высокий риск распада семейных отношений в связи с болезнью. Одним из наиболее
значимых хронических стрессовых факторов, специфичным для РА, является хроническая боль, нередко
Գրականության տեսություն
требующая назначения большого количества противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Однако выраженность болевого синдрома у таких
пациентов не всегда обусловлена высокой активностью
РА, а может быть связана и с депрессией. Эффективная терапия последней не только помогает быстрее
справиться с болевым синдромом, но и позволяет, снизив дозу, избежать побочных эффектов противовоспалительных препаратов.
На течение депрессии у пациентов с РА влияют и
психологические показатели [14]. Так, дезадаптивное
восприятие болезни ведет к увеличению уровня депрессии и снижению удовлетворения от жизни (особенно в раннем периоде РА) [42]. Кроме того,
пессимистический настрой сопровождается более продолжительной скованностью в утренние часы (особенно в промежуточном периоде РА). Оптимистическое
восприятие болезни связано с более низким уровнем
боли в раннем и промежуточном периодах РА. Таким
образом, сочетание РА с депрессией включает проявления, контроль над которыми представляет собой
сложную задачу.
Соответственно, после оценки функционального
статуса, длительности болезни и демографических характеристик депрессивные симптомы должны быть
точно клинически диагностированы для назначения соответствующей терапии [9]. По мнению авторов, редукция болевого синдрома у пациентов с артритом и
депрессией с использованием антидепрессантов более
успешна при изначально невысоком уровне боли и депрессии [27]. В других исследованиях приводятся свидетельства редукции боли, депрессивных симптомов,
улучшения функционального статуса и качества жизни
при лечении антидепрессантами вне зависимости от
тяжести депрессии [28]. У пациентов с РА с депрессивными расстройствами лечение наиболее эффективно
при использовании селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина [10, 30, 34].
Наличие депрессии усиливает болевой синдром, а
он усугубляет депрессию, формируя порочный круг, в
условиях которого развивается резистентность к проводимой противовоспалительной и анальгетической терапии, что ухудшает течение и прогноз РА [24].
В отношении предикторов прогноза РА суждения
противоречивы. Одни авторы утверждают, что для долгосрочного прогноза у пациентов с РА важнее уровень
депрессии и социальный статус, чем рентгенологическая стадия и активность заболевания [37, 46]. Так,
больные с более высокими показателями активности
РА и более высоким социальным статусом имеют меньший уровень депрессии и лучший прогноз, чем пациенты с лучшими клиническими (соматическими)
характеристиками и низким социальным статусом [36].
По мнению других авторов, симптомы депрессии, треՀՈԳԵԿԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՀԱՆԴԵՍ 2013;4(1)
l
Обзор литературы l Review
воги, нетрудоспособность, боль, низкое качество жизни
связаны с активностью РА независимо от возраста,
пола и длительности болезни [11].
Таким образом, течение РА – это постоянный стрессовый фактор, требующий адаптации пациента к жизни
в условиях болезни, ее лечения и последствий. Формирование психосоматического порочного круга значительно ухудшает прогноз и исход заболевания, а также
качество жизни больных. Поэтому полное понимание
взаимоотношений между разнообразными стрессовыми факторами и РА важно для целостного подхода.
Высокая степень дезадаптации, зачастую неконтролируемые рецидивы болезни, а также высокая частота коморбидных РА тревожно-депрессивных расстройств
объясняют необходимость правильной оценки клиникопатогенетических взаимосвязей РА и депрессии, во
многом определяющих динамику и прогноз системного
заболевания, влияющих на тактику комплексного лечения и его эффективность.
Литература
1. Вельтищев Д.Ю., Ковалевская О.Б., Серавина О.Ф. Стресс
и модус предрасположения в патогенезе расстройств де-
прессивного спектра. Псих. расстройства в общей мед.
2008;2:34-7.
2. Вельтищев Д.Ю., Марченко А.С., Серавина О.Ф. и др. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое
внедрение в ревматологической практике. Психиат. пси-
хофармакотер 2009;11(5):17-22.
3. Вельтищев Д.Ю., Банников Г.С., Серавина О.Ф. и др. Ди-
агностика стрессовых расстройств в общей и специализированной
медицинской
практике.
Современные
принципы терапии и реабилитации психически больных.
Материалы Российской конференции. М., 2006; с.148.
4. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматические заболевания.
2008: с.290-1.
5. Савельева М.И. Ревматоидный артрит: психосоматиче-
ские соотношения и внутренняя картина болезни. Авто-
реф. дис.канд. мед. наук. Ярославль, 1995.
6. Anderson K.O., Bradley L.A., Young L.D., et al. Rheumatoid
arthritis: review of psychological factors related to etiology, effects, and treatment. Psychol Bull 1985;98:358-87.
7. Appenzeller S., Bertolo M.B., Costallat L.T. Cognitive impairment in rheumatoid arthritis. Methods Find ExpClin Pharmacol
2004;26(5):339-43.
8. Bartrop R.W., Luckhurst E., Lazarus L., et al. Depressed lymphocyte
function
1977;1(8016):834-6.
after
bereavement.
Lancet
9. Bazzichi L., Maser J., Piccinni A., et al. Quality of life in
rheumatoid arthritis: impact of disability and lifetime depressive spectrum symptomatology. Clin Exp Rheumatol
2005;23:783-8.
10. Brown E.S., Frol A., Bobadilla L., et al. Effect of lamotrigine
41
Գրականության տեսություն
l
Обзор литературы l Review
on mood and cognition in patients receiving chronic exogenous corticosteroids. Psychosomatics 2003;44:204-8.
response to collaborative depression care. Gen Hosp Psychi-
atry 2006;28:482-6.
11. Cadena J., Vinaccia S., Perez A., et al. The impact of disease
28. Lin E.H., Katon W., Von Korff M., et al. Effect of improving de-
Dysfunction in Colombian Patients With Rheumatoid Arthritis.
adults with arthritis: a randomized controlled trial. JAMA
activity on the quality of life, mental Health Status, and Family
J Clin Rheumatol 2003;9:142-50.
12. Chapman D.P., Perry G.S., Strine T.W. The vital link between
chronic disease and depressive disorders. Prev Chronic Dis
2005;2:14.
13. Chin Russel L., Latov N. Rheumatoid vasculitis affecting the
CNS is rare and may present with seizures, dementia, hemi-
paresis, cranial nerve palsy, blindness, hemispheric dysfunction, cerebellar ataxia, or dysphasia. Curr Opin Rheumatol
2004;17(1):91-9.
14. Covic T., Tyson G., Spencer D., Howe G. Depression in
rheumatoid arthritis patients: demographic, clinical, and psychological predictors. J Psychosom Res 2006;60:469-76.
15. Cutolo M., Prete C., Walker J. Is stress a factor in the patho-
genesis of autoimmune rheumatic disorders? Clin Exper Rhematol 1999;17:515-8.
16. Cutolo M. The role of the hypothalamus-pituitary-adrenocortical and -gonadal axis in rheumatoid arthritis. Clin Exp
Rheumatol 1998;16:3-6.
17. Cutolo M., Straub R. Stress as a risk factor in the pathogenesis
of
rheumatoid
2006;13:277-82.
arthritis.
Neuroimmunomodulation
18. DeRijk R., Michelson D., Karp B., et al. Exercise and circadian
rhythm-induced variations in plasma cortisol differentially reg-
ulate interleukin-1 beta (IL-1 beta), IL-6, and tumor necrosis
factor-alpha (TNF alpha) production in humans: high sensitiv-
ity of TNF alpha and resistance of IL-6. J Clin Endocrinol
Metab 1997;82(7):2182-91.
pression care on pain and functional outcomes among older
2003;290:2428-9.
29. Maes S., van Elderen T. Coping with chronic physical illness.
In: Kaptein A, Appels A, Orth-Gomer K, eds. Psychology in
medicine, Houten: Bohn Stafleu Van Loghem, 2000;136-49.
30. Magnano M.D., Genovese M.C. Management of co-morbidi-
ties and general medical conditions in patients with rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rep 2005;7:407-15.
31. Monroe S.M. Diathesis-stress theories in the context of life
stress research: implications for the depressive disorders.
Psych Bull 1991;110(3):406-25.
32. Mundy E., Baum A. Medical Disorders as a Cause of Psycho-
logical Trauma and Posttraumatic Stress Disorder Curr Opin
in Psychiat 2004;17(2):123-8.
33. Munce S.E., Weller I., Robertson B., et al. The role of work
stress as a moderating variable in the chronic pain and de-
pression association. J Psychosom Res 2006;61:653-60.
34. Parker J.C., Smarr K.L., Slaughter J.R., et al. Management of
depression in rheumatoid arthritis: a combined pharmacologic
and
cognitive-behavioral
2003;49:766-77.
approach.
Arthritis
Rheum
35. Piccinni A., Maser J., Bazzichi L., et al. Clinical significance of
lifetime mood and panic-agoraphobic spectrum symptoms on
quality of life of patients with rheumatoid arthritis. Compr Psychiatry 2006;47:201-8.
36. Plach S.K., Heidrich S.M., Waite R.M. Relationship of social
role quality to psychological well-being in women with rheumatoid arthritis. Res Nurs Health 2003;26:190-202.
19. Dickens C., Psycii M., Jackson J. Association of depression
37. Rupp I., Boshuizen H.C., Dinant H.J., et al. Disability and
20. Dickens C.M., Creed F. The burden of depression in rheuma-
arthritis: association with radiographic joint damage, disease
and rheumatoid arthritis. Psychosomatics 2003;44(3):209-15.
toid arthritis. Rheumatology 2001;40:1327-30.
21. DiMatteo M.R., Lepper H.S., Croghan T.W. Depression is a
risk factor for noncompliance with medical treatment. Arch Intern Med 2000;160:2101-7.
22. Frank R.G., Beck N.C., Parker J.C., et al. Depression in
rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1988;15:920-44.
23. Kessing L.V., Nilsson F.M. Increased risk of developing de-
mentia in patients with major affective disorders compared to
patients with other medical illnesses. J Affect Disord
2003;73(3):261-9.
24. Kielholz P. Depression in everyday practice. Bern: Hans Hub
Publ, 1974.
25. Ko Y., Coons S.J. Self-reported chronic conditions and EQ-
5D index scores in the US adult population. Curr Med Res
Opin 2006;22:2065-71.
26. Lbwe B., Psych D., Willand L., et al. Psychiatric co morbidity
and work disability in patients with inflammatory rheumatic dis-
eases. Psychosomat Med 2004;66:395-402.
27. Lin E.H., Tang L., Katon W., et al. Arthritis pain and disability:
42
health-related quality of life among patients with rheumatoid
activity, pain, and depressive symptoms. Scand J Rheumatol
2006;35:175-81.
38. Sheehy C., Murphy E., Barry M. Depression in rheumatoid
arthritis
–
underscoring
2006;45:1325-7.
the
problem.
Rheumatology
39. Simon J.G., van de Mheen H., van der Meer J.B., Macken-
bach J.P. Socioeconomic differences in self-assessed health
in a chronically ill population: the role of different health as-
pects. J Behav Med 2000;23(5):399-420.
40. Sleath B., Chewning B., de Vellis B.M., et al. Communication
about depression during rheumatoid arthritis patient visits.
Arthrit Rheum 2008;59(2):186-91.
41. Thommasen H., Zhang W. Impact of chronic disease on quality of life in the Bella Coola Valley. Rural Remote Health
2006;6:528.
42. Treharne G.J., Kitas G.D., Lyons A.C., Booth D.A. Well-being
in rheumatoid arthritis: the effects of disease duration and psychosocial factors. J Health Psychol 2005;10:457-74.
43. Treharne G., Lyons A.C., Kitas G.D. Suicidal ideation in pa-
Գրականության տեսություն
tients with rheumatoid arthritis. Research may help identify
patients at high risk. Br Med J 2000;32(1):1290.
44. Walker J.G., Littlejohn G.O., McMurray N.E., Cutolo M. Stress
l
Обзор литературы l Review
46. Wolfe F., Michaud K., Gefeller O., Choi H. Predicting mortality
in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
2003;48:1530-42.
system response and rheumatoid arthritis: a multilevel ap-
47. Zink A., Fischer-Betz R., Thiele K., et al. Health care and bur-
45. Wells K.B., Golding J.M., Burnam M.A. Psychiatric disorders
rheumatoid arthritis: result from the National Database of the
proach. Rheumatology 1999;38:1050-7.
in a sample of the general population with and without chronic
medical conditions. Am J Psychiat 1988;145:976-81.
den of illness in systemic lupus erythematosus compared to
German Collaborative Arthritis Centres. Lupus 2004;13:7:52936.
Ստացվել է 26.04.2013
ՀՈԳԵԿԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՀԱՆԴԵՍ 2013;4(1)
43