Современные принципы оценки тяжести коронарного

реклама
ПЕРВАЯ РОССИЙСКАЯ ШКОЛА МОЛОДЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПО РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
Современные принципы
оценки тяжести коронарного
атеросклероза. Ключ к выбору
метода реваскуляризации
Руденко Б.А. (Москва)
25-27 марта 2015 года.
Суздаль
Курс «Основы Интервенционной Кардиоангиологии
2013 г. Соотношение ЧКВ и АКШ 3 : 1
Современные диагностические возможности ИБС
ОСНОВНЫЕ ВЕХИ РАЗВИТИЯ
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ИБС
1977-1987 гг. Появление и развитие метода транслюминальной
баллонной коронарной ангиопластики
1987-2001 гг. Применение коронарного стентирования как
метода борьбы с осложнениями баллонной ангиопластики
2001-2008 гг. Внедрение и широкое распространение стентов с
лекарственным покрытием для снижения риска развития
рестеноза
2008-2012 гг. Появление и внедрение в клиническую практику
стентов нового поколения с биосовместимым полимером,
растворимым полимером, биоинженерным покрытием
Платформы кобальт-хром, платинум-хром
Биорастворимые платформы Absorb
Коронарное шунтирование и баллонная ангиопластика
многососудистых поражений. Отдаленные результаты. 1998 г.
И сследования
Л ет альны й
исход
БКА
КШ
B ypass
Angioplasty 10.7%
13.7%
R evascularization
Investigation (B A R I)
И нф аркт
м иокарда
БК А
КШ
21.3%
19.6%
Р ецидив
ст енокардии
БК А
КШ
54% *
8%
2.7%
3.5%
2.9%
13.9% *
10.1%
6.2%
16.6%
19.6%
20.0% *
12.0%
7.1%
16.6%
12.4%
26% *
20%
10.5%
5.3%
1.3%
21.1% *
5.3%
4.7%
7.8%
7.8%
4.8%
3.2%
П ятилетнее наб лю дени е
C oronary A ngioplasty 3.9%
versus
Bypass
R evascularization
Investigation (C A B R I)
Го дично е набл ю дени е
E m ory
A ngioplasty 7.1%
versus Surgery Trial
(E A ST )
Т рехлетнее наблю ден ие
G erm an A ngioplasty 6.5%
B ypass
Surgery
Investigator (G A BI)
Т рехлетнее наблю ден ие
The Toulouse trial
13.2%
Го дично е набл ю дени е
A rgentine
T rial
of 9.5%
P TC A versus C A B G
(E R A C I)
Го дично е набл ю дени е
* p < 0.05
Коронарное шунтирование и стентирование многососудистых
поражений 2002 г. Непокрытые металлические стенты
Исследования
Летальный исход
Инфаркт миокарда
Рецидив
стенокардии
Стент
КШ
Стент
Стент
2.4%
4.8%
4.2%
21%*
8%
1.2%
1.8%
2.4%
22.9%*
9%
Dynamic Registry 2.6%
продолжение
исследования
BARI
n- 1771
ERACI II
0.6%
продолжение
исследования
ERACI
n- 230
*p < 0.05
КШ
КШ
ИССЛЕДОВАНИЕ
COURAGE, 2007 г.
2287 БОЛЬНЫХ ИБС
СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
НАПРЯЖЕНИЯ
1138 – МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
ТЕРАПИЯ
1147 – КОРОНАРНОЕ
СТЕНТИРОВАНИЕ
Коронарные события через 5 после
лечения
% of Patients
P<0.001
P=NS
PCI
OMT
Death
At mean
10 mos
P=NS
PCI
OMT
Spontaneous MI
At mean
10.8 mos
PCI
OMT
Revascularization
NEJM 2007;356:15032007;356:1503-16; AHJ 2006;151:11732006;151:1173-9
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И КОРОНАРНОГО
ПОРАЖЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ COURAGE
СТЕНТЫ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ ИСПОЛЬЗОВАНЫ
В 3% СЛУЧАЕВ
ИЗ НИХ ТОЛЬКО 45% ПОЛУЧИЛИ ПОЛНУЮ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ
Шкала Euroscore
Клинические характеристики
Баллы
Возраст
Каждые 5 лет после 60
1
Пол
Женский
1
Хронические обструктивные
заболевания легких
Длительное использование гормональных препаратов
или бронхолитиков
1
Атеросклероз других
сосудистых бассейнов
Тромбозы магистральных артерий, стенозы > 50%
сонных артерий, почечных артерий, предыдущие
сосудистые операции
2
Неврологические расстройства
Предыдущие ОНМК
2
Предыдущие АКШ
Требующие рестернотомии
3
Почечная недостаточность
Уровень креатинина > 200 мкмоль/л
2
Эндокардит
Требующий антибиотикотерапии
3
Периоперационные
осложнения
Желудочковые нарушения ритма, острая
левожелудочковая недостаточность, баллонная
контрпульсация, острая почечная недостаточность
3
Нестабильная стенокардия
в предшествующий месяц до операции
2
Дисфункция ЛЖ
ФВ < 50%
1
ФВ < 30%
3
Инфаркт миокарда
Менее 90 дней
2
Легочная гипертензия
Давление ЛА > 50 мм. рт. ст.
2
ERACI III. 30-дневная летальность после различных видов лечения многососудистых
поражений (покрытые стенты, непокрытые стенты, операция АКШ) в зависимости от
степени риска по шакале Euroscore
0 – 5 баллов Низкий риск
5 – 10 баллов Средний риск
Более 10 баллов Высокий риск
АКШ
Стенты с
покрытием
р
Низкий риск
2.8%
1.2%
0.4
Средний риск
5.7%
0.6%
0.003
Высокий риск
13%
3.1%
0.004
SYNTAX score
Критерий оценки (комбинированная конечная точка) – выживаемость без
коронарных событий
Расхождение кривых в группах среднего и высокого риска происходит за счет
показателей сохранения и рецидива стенокардии
Частота успешной реваскуляризации хронических окклюзий
среди операторов SYNTAX score – 53%
Cредняя частота успешной реканализации в Европейских
центрах > 85%
Cредняя частота успешной реканализации в Японии > 93%
Рентгенморфология
Клиническая конечная
точка
Несопоставимость групп по клиническим показателям!
Хронические обструктивные заболевания легких
Эволюция стентов с лекарственным покрытием
Taxus Express™
Стал
ь142 µm
Xience V™
PROMUS
Element™
Resolute
Integrity™
CoCr
PtCr
CoCr
81 µm
81 µm
89 µm
SYNERGY™
PtCr
74 µm
CoCr
74 µm
сталь
142 µm
Рекомендации АНА/AСA по выбору метода
коронарной реваскуляризации 2011
Revascularization to Improve Symptoms
Рекомендации по улучшению
качества жизни
Revascularization to Improve Survival
Рекомендации по увеличению
продолжительности жизни
Класс I
Операция АКШ рекомендована для пациентов со
стенозом ствола ЛКА >50%
Класс IIa
Стентирование
в
качестве
альтернативы
операции
АКШ
рекомендовано для пациентов со стабильной стенокардией и стенозом
ствола ЛКА > 50%
1)SYNTAX score <22, локализацией поражения в устье или теле ствола ЛКА
2)Высокий операционный риск АКШ (сопутствующая патология)
Стентирование АКШ рекомендовано для пациентов с нестабильной
стенокардией, ОКС без подъема сегмента ST и стенозом ствола ЛКА > 50%
(симптом-связанный сосуд)
Стентирование рекомендовано для пациентов с ОКС с подъемом
сегмента ST и стенозом ствола ЛКА > 50% (симптом-связанный сосуд)
SYNTAX score II: индивидуальный подход а выбору
метода
реваскуляризации
(хирургический
хирургический
или
эндоваскулярный)
с
учетом
клинических
и
эндоваскулярный
морфологических факторов
Необходимость рзработки
SYNTAX Score II
1. Традиционный SYNTAX Score
выявляет не всех пациентов высокого
риска
2. Разделение на категории риска (низкий,
средний, высокий) не обеспечивает
индивидуального
подхода к пациенту
Клинические параметры
Возраст
Клиренс креатинина
Пол
Поражение ствола ЛКА
Сниженная фракция выброса
Хронические обструктивные заболевания легких
Периферический атеросклероз
Сахарный диабет
SYNTAX Score II
SYNTAX Score
AGE
CrCl
CABG
LMS
F
CABG
CABG
CABG
CABG
Diabetes
PVD
COPD
M
CABG
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
3VD
EF
PCI
PCI
CABG
Пациент 78 лет
Трехсосудистое поражение коронарного русла
Нестабильная стенокардия
Гиперхолестеринемия
Сахарный диабет II типа
Хроническая почечная недостаточность
Операция АКШ
SYNTAX score I
Стентирование
12
Возраст
29
11
Клиренс
креатинина
5.5
10
Пол
7
0
Поражение
ствола ЛКА
0
0
ХОБЛ
0
0
Периферический 0
атеросклероз
0
Сумма баллов
33
41.5
Летальност CABG 18%
ь4
PCI 12%
года
Points
eart Team Approach to Revascularization Decisions:
Recommendations
lass I
A Heart Team approach to revascularization is
Класс
I. Дляinрешения
вопроса
о left main or
recommended
patients with
unprotected
реваскуляризации
у пациентов с
complex
CAD
поражением ствола ЛКА или осложненным
коронарным поражением целесообразно
участие разных специалистов
Скачать