фармакорезистентная эпилепсия. современные подходы к

ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНАЯ
ЭПИЛЕПСИЯ.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К
ТЕРАПИИ
Руководитель Санкт-Петербургского городского
эпилептологического центра
Д.м.н., профессор кафедры психиатрии и
наркологии СПГМУ имени академика
И.П.Павлова
М.Я.Киссин
ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ
Трудно излечимая, некурабельная эпилепсия, при которой:
а). тяжесть и частота припадков
б). неврологические и психические сопутствующие симптомы
в). или побочные действия лекарств
не поддаются удовлетворительной коррекции и
неприемлемы для больного
и (или) его близких,а современная адекватная терапия не
позволяет достичь контроля над припадками или такой
контроль достигается «ценой» ухудшения качества жизни.
г) фармакорезистентность определяется как неудача в 2-х
попытках монотерапии и 1-го добавочного
АЭП(политерапии) базовых для данного вида приступов в
течении 18 месяцев.
В современной клинической практике в Р.Ф. среди врачей нет
четкого представления о критериях диагностики
фармакорезистентной эпилепсии
Л.Р.Зенков,2003; В.А.Карлов,2008
Фармакорезистентность
Псевдорезистентность
• Неправильный выбор ПЭП, негативное отношение к
терапии, низкая приверженность
Относительная резистентность
• частичный, но значимый для пациента контроль приступов
(снижение частоты на >50, элиминация наиболее тяжелых
приступов с улучшением КЖ и социальной адаптации
Абсолютная резистентностность
5-8% пациентов отвечают на применение ПЭП с новым механизмом после
начальной ФР (E.Ben-Menachem et al., 2003, Карлов В.А.,2010).
По другим исследованиям (М.Brodie,2013) лишь на 0,5% уменьшилась
фармакорезистентность в связи с введением новых АЭП. По его данным эффективность
ВИДЫ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
• Относительная резистентность (псевдорезистентность) связана с
неправильным выбором АЭП, нарушением режима лечения,
неблагоприятными социально-психологическими факторами.
• Условная резистентность – случаи, когда применение двух основных
препаратов первого выбора для данной формы эпилепсии в моноили битерапии не оказывает заметного влияния на частоту и тяжесть
припадков (граница некурабельности – 4 и более припадков в месяц).
• Абсолютная (истинная резистентность) – любые комбинации
препаратов, включая новейшие, в дозировках, обеспечивающих
максимальную терапевтическую концентрацию в плазме (оцененную
биохимическим методом) оказываются неэффективными.
• Отрицательная резистентность (интолерантность)-выраженность
побочных эффектов превышает основное противоэпилептическое
действие и как результат: неспособность добиться терапевтического
эффекта.
• Временная резистентность (Berg,2004).»Мы не всегда должны
сражаться с эпилепсией.Иногда требуется договариваться с ней
(К.Ю.Мухин,2013)
Цель терапии эпилепсии:
полный контроль над приступами
• За последние 20-30 лет в результате изменения
терапевтических подходов и применения новых ПЭП
количество пациентов, достигающих ремиссии увеличилось
• За период с 1958 г по 2000г количество больных с абсолютной
резистентностью к терапии уменьшилось с 36% до 11% (Карлов
В.А.)
•
Применение новых ПЭП за последнее десятилетие
(леветирацетам, топирамат, окскарбазепин, лакосамид и др.)
позволило добиться контроля над приступами еще у 7-8%
пациентов, которые раннее не отвечали на терапию
Вольф П. Фармакорезистентность и эпилепсия. Международный неврологический журнал. 4(8) 2006
Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин., М: 2010
Карлов В.А.: ИЗМЕНЕНИЯ ТАКТИКИ И РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ С 1958 ПО 2000 ГГ. (N=1025 )
Период
гг.
Тактика
1958-1972 Политерапия
(1-е поколениеАЭП)
1973-1991 Политерапия
(1-е поколение
АЭП+карбамазепин)
1992-2000 Рац. монотерапия
(1-е поколение
АЭП+карбамазепин+
вальпроаты+
ламотриджин)
Некурабельность
Абсолютная
ФР
Псевдо- ФР
45%
36%
9%
36%
22%
14%
34%
11%
23%
•
Доля больных с (фармакорезистентной эпилепсией находится в границах между 11% и 45%.(В настоящее время это от 39000 до
140000 в Р.Ф.)
•
За 45 лет наблюдения значительно снизилось число некурабельных и абсолютно-резистентных случаев.
•
Число случаев псевдо-резистентности увеличилось более, чем в 2 раза
Карлов В.А., 2000
Исследование впервые выявленной эпилепсии
(Brodie M, Kwan P.)
60% пациентов имеют хороший
прогноз. У них контролируются
припадки на низких и умеренных
дозах ПЭП, без развития
резистентных побочных эффектов.
36% больных имеют плохо
контролируемые приступы с
самого дебюта эпилепсии
5% припадки никогда не
возобновятся
Рабочая гипотеза: пациенты с впервые выявленной эпилепсией включают 2
отдельные популяции, которые могут быть достаточно рано выявлены в
курсе лечения. Brodie M, Kwan P. Neurology 2002;58 (Suppl 5):s2-8
Понятие о фармакорезистентной эпилепсии
• У 60-70% больных эпилепсией приступы
хорошо контролируются с помощью
современных противоэпилептических
препаратов (Wolf Р., 1994, Kwan M.D., Brodi M., 2000, Arroyo S. et al., 2002).
• Остальные пациенты обычно относятся к
«резистентной эпилепсии»
Диагностические трудности при
установлении фармакорезистентности
•
•
•
•
Устойчивость к лекарственным средствам у
больных эпилепсией может быть результатом
ряда различных факторов:
некорректный диагноз
недостаточное согласие больного с лечением
неверно подобранная противоэпилептическая
терапия (терапевтические ошибки)
фармакогенетические факторы (лекарственная
устойчивость больного к ПЭП сама по себе)
(Arroyo S. 1996)
Причины развития псевдорезистентности
ошибочная диагностика эпилепсии
неадекватная терапия
ошибки дозирования ПЭП
нерациональная комбинации ПЭП
аггравации приступов
Большинство причин развития псевдорезистентности или ложно-труднокурабельности
являются врачебными ошибками
Некорректный диагноз
• Адиагностика эпилепсии:
– Вовремя не выявленные приступы (при ЧМТ или
опухолях)
– Около 20% больных с неэпилептическими приступами
могут иметь также и эпилептические
• «Гипердиагностика» эпилепсии:
– Диагноз установленный по данным ЭЭГ
(«эпилептиформная» активность на ЭЭГ встречаются у 2%
здоровых людей)
• Среди больных с резистентными формами эпилепсии 10-45%
пациентов имеют неэпилептические психогенные приступы
• Неправильное классифицирование типа приступа, формы
эпилепсии (назначение неэффективного противосудорожного
средства)
(Devinsky O., 1999)
Недостаточное согласие больного с
лечением
«Несоблюдение» (noncompliance):
• проявляется в виде:
– пропуска приема препарата из-за сложного режима приема
– из-за проблем с памятью или зрением
– из-за постиктальной спутанности
– отказа выполнять предписанное лечение из-за отрицания
эпилепсии и потребности в лечении
– опасения тератогенного влияния в течение беременности
– беспокойства относительно побочных эффектов лечения
– финансовой неспособности позволить себе необходимое
лечение
 Выполнение режима может быть проверено определением
концентраций ПЭП в крови.
Количество приемов препарата в сутки
• Увеличение кратности приема препарата в сутки приводит
к снижению комплаентности
• Прием препарата один раз в сутки:
– Увеличивает комплаентность пациента (на +20% против
двукратного приема)
– Делает терапию более эффективной:
• Уменьшает количество побочных эффектов,
связанных с пиками концентрации
• Повышает эффективность лечения с более
высокими концентрациями препарата в крови
• Улучшает переносимость препарата
Клиническая и нейрофизиологическая
характеристика взрослых больных с
фармакорезистентными эпилепсиями
К фармакорезистентным формам эпилепсии у взрослых
пациентов относят:
 Симптоматические фокальные эпилепсии и криптогенные
(вероятно симптоматические) фокальные эпилепсии,
связанным с поражением височной или лобной долей
 Доля больных с фармакорезистентной эпилепсией среди
первично-генерализованных эпилепсий составляет 2026%, среди фокальных эпилепсий – 35-40%
(Devinsky O., 1999, Kwan M.D., Brodi M., 2000)
Возможности прогнозирования
фармакорезистентности
• Наиболее важным фактором является форма эпилепсии:
у пациентов с симптоматической или криптогенной
эпилепсией распространенность стойких к лечению
приступов выше, чем у пациентов с идиопатическими
формами эпилепсии
(Kwan M.D., Brodi M., 2000)
• Наличие структурных повреждений в мозге - важный маркер
фармакорезистентной эпилепсии:
– склероз гиппокампа
– корковые дисгенезии и др.
(Seniah F. et al. 1998, Stephen L.J. et al. 2001)
 Пациенты, получающие более двух противосудорожных
средств, как правило, бывают фармакорезистентными
 Пациенты, которые отказались от первого препарата из-за
неэффективности
(Kwan M.D., Brodi M., 2000)
Факторы, связанные с хорошим прогнозом
• отсутствие психиатрической патологии
• неврологического дефицита
• эпистатусов
(Arteaga С. et al, 1995, Wakamoto Н. et al, 2000)
• ранний ответ на терапию
• низкая частота приступов до терапии
(Wakamoto Н., 2000, Douglos D.J. et al. 2002)
• пациенты, у которых причиной отменой первого
препарата стали побочные эффекты или
идиосинкразии
Предикторы фармакорезистентности при эпилепсии
• Симптоматическая парциальная эпилепсия –
65% фармакорезистентность
(шанс достижения лекарственной ремиссии:
82% - генерализованные идиопатические эпилепсии,
45% криптогенные ПЭ, 35% симптоматические ПЭ)
• Височная локализация эпилептического фокуса (особенно левосторонняя)
• Характерные нарушения на ЭЭГ(высокий индекс эпиактивности в фоновой записи,
полиморфизм эпилептиформных изменений, наличие нескольких независимых
очагов, очаговая эпиактивность в сочетании с диффузной медленной активностью
• Первоначальная высокая частота припадков, серийность, статусообразное
течение
• Ранний дебют заболевания
• Отсутствие ответа на 1-й АЭП
• Срыв медикаментозной ремиссии
• Сочетание нескольких типов припадков
• Длительность заболевания
• Задержка психического развития, нарушение психических функций
• На 1 января 2014 года из 80 180
больных эпилепсией СанктПетербурга, находящихся в базе
данных ГЭЦ, только 5452 находятся
под наблюдением психиатров
(6,8%). Эти цифры отражают
общемировую тенденцию
приоритета неврологов в
диагностике, наблюдении и
лечении эпилепсии.
Динамика наблюдений больных эпилепсией
в ПНД Ленинграда – С-Петербурга
с 1970 по 2014 г. (%)
На 1 января 2014 года больных эпилепсией
в Санкт-Петербурге 80 180 человек
70
63
60
50
проценты
35
40
30
20
11
8
5
3,5
6,8
5,9
10
0
1970- 1980- 1990- 1996- 2001- 2005 2008 2012 2013
79
89
95
2000 2003
годы
6,8
Больные эпилепсией,
наблюдающиеся у психиатра:
1. 50 % - диагностируется деменция;
2. 60 % - возникают психозы;
3. 70 % - устанавливается
инвалидность.
(Б.А.Казаковцев, 1999)
Динамика психических расстройств у
больных эпилепсией в Санкт-Петербурге
80
70
69
70
56 57
60
55
50
30
61
69
64
54
49
43
38
40
58
73
27 30
20
10
0
1970- 1975- 1980- 1985- 1990- 1995- 2000- 2002 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
74
79
84
89
94
99
01
Динамика пароксизмальных и перманентных
интериктальных психических расстройств у больных
эпилепсией за 43 года (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
66
57
22
11
29
1970-1979
8
2
тревожные и изменения
аффективные личности
расстройства
2
1
2000-2013
1
деменция сумеречные Психозы
расстройства
сознания
Структура коморбидных психических расстройств у
больных эпилепсией (%),
n = 6 812
2%
изменения личности
1%
45%
аффективные
16%
тревожные
деменция
сумеречные расстройства
17%
19%
психозы
депрессии
«…меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики – меланхоликами: это
определяется направлением, в котором развивается болезнь; если затрагивает тело – развивается
эпилепсия, если рассудок – меланхолия…»(Гиппократ, 400 г. до н.э.)
Повышенный риск
развития депрессии
Повышенный риск
развития эпилепсии





Депрессия как реакция на болезнь (Gilliam F., 2002)
Следствие противоэпилептической терапии (Ferrari N., 1983)
Депрессия в анамнезе у больных эпилепсией в 7 раз, c парциальными
приступами в 17 раз чаще (Forsgren L., 1990)
Нарушения общих нейроанатомических образований (Gilliam F.,2000)
Нарушения общих нейротрансмиттерных систем (Jobe P., 1999)
Коморбидность эпилепсии и аффективных
расстройств
Тема коморбидности эпилепсий и аффективных расстройств вызывает все
возрастающий интерес .
(Rodin G.M., Nolan R.P., Katz M.R., 2005; Kanner A.M., 2006; Baxendale S.A., Thompson P.J., Duncan J.S., 2005;
Jones J.E., Hermann B.P., Barry J. et al., 2005; Gilliam F.G., 2005).
Полученные данные подтверждают концепцию о том, что
больные эпилепсией с большей степенью вероятности
подвержены дисфункциональным аффективным эпизодам,
чем люди в общей популяции.
Эти взаимосвязи носят двусторонний характер. Пациенты с аффективными
расстройствами имеют повышенный риск заболеть эпилепсией.
Больные эпилепсией имеют повышенную вероятность возникновения
аффективных нарушений. Существование этой двунаправленной
взаимосвязи не означает, что депрессия вызывает эпилепсию или
наоборот. Она предполагает наличие общих патогенетических
механизмов развития обоих заболеваний, что облегчает развитие
одного заболевания в присутствии другого
(Agoub M., El Kadiri M., Chihabeddine K. et al., 2004; Barry J.J., Lembke A., Huynh N., 2001; Ettinger A., Reed M.,
Cramer J., 2004; Harden C.L., Goldstein M.A., 2002; Hermann B.P., Seidenberg M., Bell B., 2000; Kanner A.M.,
2005).
Два типа психотропных эффектов АЭП
(парадигма Ketter T.A., 1999)
ГАМК-ергический
механизм АЭП
Антиглютаматергический
механизм АЭП
предопределяет
наступление
седативного,
анксиолитического
эффекта
-
Барбитураты
Бензодиазепины
-
Вальпроаты (депакин)
топирамат
Лежит в основе
активирующего,
анксиогенного,
Антидепрессивного
эффекта
-
Ламотриджин
• В последние годы появились исследования,
согласно которым другие нейрохимические
механизмы, в первую очередь, серотонинергические, следует учитывать при объяснении
психотропных эффектов антиконвульсантов. Эти
исследования показывают, что именно
серотонин-ергические механизмы представляют
собой общее патогенетическое звено между
эпилепсией и депрессией, а введение в схему
терапии противоэпилептических препаратов
последних поколений производит эффект,
подобный эффекту ингибиторов обратного
захвата серотонина.
В настоящее время у 4 групп антиконвульсантов доказан
серотонин-ергический механизм действия
Карбамазепин
Производные
вальпроевой
кислоты (депакин)
Ламотриджин
Окскарбазепин
Терапия аффективных нарушений
при эпилепсии
Основным направлением терапевтической тактики в отношении отдельных
аффективных компонентов самого приступа и тесно связанных с ним
постприпадочных эмоциональных нарушений, является адекватное
использование противосудорожных препаратов, обладающих
тимолептическим эффектом (карбамазепин, окскарбазепин, вальпроат
(депакин), ламотриджин).
Прегабалин (Лирика) - целесообразно использовать при наличии тревожного
компонента в структуре аффективных нарушений.
Топирамат - с осторожностью, поскольку существуют отдельные сообщения о
развитии депрессивной симптоматики.
Леветирацетам - с осторожностью, возможность усиления аффективных
нарушений.
Клоназепам, альпрозалам - с осторожностью, необходимо помнить о
возможности развития привыкания и синдрома отмены.
Барбитураты, гидантоины, этосуксимид - по возможности не использовать.
Патогенез депрессии
Моноаминовая теория развития депрессии
Дефицит:
Серотонина
Норадреналина
Kasper S, Human Psychopharmacology, 1997, Vol.12, 135-141
Мосолов С. Н., Новые достижения в терапии психических заболеваний, 2002
Патогенез депрессии
СИМПТОМЫ
ДЕПРЕССИИ
Healy D, McMonagle T. The enhancement of social functioning as a therapeutic principle in the management
of depression. J Psychopharmacol 1997;11(4, Suppl):S25-S31.
• В 1999 году Jobe опубликовал гипотезу, а в последствии провёл
исследования, доказывающие, что дефицит серотонина и
норадреналина лежит в основе не только депрессивных
нарушений, но и эпилепсии (1).
• Серотонин-ергические и норадренергические механизмы
антидепрессантов вызывают не проконвульсивный (как ранее
считалось), а антиконвульсивный эффект (2,3).
• Эти два механизма, естественно, не являются единственными
для объяснения причин эпилептических припадков. Поэтому
авторы не предлагают использовать антидепрессанты для
лечения эпилепсии.
• Однако комбинации АЭП и антидепрессантов могут
назначаться без опасения врачей вызвать появление или
учащение припадков.
1 Jobe PC, Dailey JW, Wernicke JF. A noradrenergic and serotonergic hypothesis of the linkage between
epilepsy and affective disorders. 1999
2 Jobe PC. Shared mechanism of antidepressant and antiepileptic treatments: drugs and devices. 2004
3 Jobe PC, Browning RA. The serotonergic and noradrenergic effects of antidepressant drugs are
anticonvulsant, not proconvulsant. 2005
Терапия аффективных нарушений
при эпилепсии
(индукция припадков антидепрессантами)
Трициклические
антидепрессанты
(амитриптилин)
0,1% до 4% или выше при
передозировке
Skowron D.M., Stimmel G.L.,
1992
Флуоксетин
0,2%.
Rosenstein D.L., Nelson J.C.,
Jacobs S.C., 1993
Пароксетин
0,1%
(Montgomery S.A., 2005).
Сертралин
< 0,1%
Jick S.S., Jick H., Knauss T.A. et
al., 1992; Kanner A.M., Kozak
A.M., Frey M., 2000
Флувоксамин
0,2%
Montgomery S.A., 2005
Циталопрам
0,1% - 0,3%
Milne R.J., Goa K.L., 1991;
Montgomery S.A., 2005
Эсциталопрам
Данные недостаточны 0,04%
Montgomery S.A., 2005
Венлафаксин
Дулоксетин
0,2-0,3%
Montgomery S.A., 2005
Структура коморбидных психических расстройств у
больных эпилепсией (%),
n = 6 812
2%
изменения личности
1%
45%
аффективные
16%
тревожные
деменция
сумеречные расстройства
17%
19%
психозы
• П.Б.Ганнушкин (1907 )сконцентрировал все
отрицательные черты характера больного
эпилепсией, сформулировав понятие
«эпилептоидной психопатии», в основу которых
положил 3 признака.
- крайняя раздражительность, доходящая
до приступов неудержимой ярости;
- приступы расстройства настроения с
характером тоски, страха и гнева,
возникающие спонтанно или
реактивно;
- определенно выраженные моральные
дефекты личности.
• Против такого одностороннего отрицательного
восприятия характера больного эпилепсией в 1913
году возразил E. Kraepelin, утверждая, что «эти
качества обнаруживаются только у небольшой части
больных эпилепсией. Им противостоит значительно
менее приковывающее внимание психиатра, но
большее число больных, которые оказываются
тихими, скромными, привязчивыми,
миролюбивыми, отзывчивыми людьми. Именно
такая по-детски прямодушная ласковость и
добродушие необычайно распространены среди
больных эпилепсией».За 50 лет до Крепелина эти
качества личности описал Ф.М.Достоевский.
• Данный тип эпилептоидной личности, в отличие
от «эксплозивного эпилептоида», получил
название
• «глишроидный или вязкий эпилептоид»
(F.Minkowska,1923),
• «гиперсоциальный тип» (F.Mauz 1937), которые,
по убеждению данных исследователей, имеют
даже более близкое родство к эпилепсии, чем
эксплозивный тип.
Аффективно-аккумулятивная пропорция
вязкость
стаз
взрыв
1. вязкий аффект приводит к запаздыванию
реакции личности,
2. отсюда застой (стаз аффектов), создающий
грозную душную атмосферу
3. и в результате – взрыв, выливающийся в
приступы гнева, ярости». (F.Minkovska, 1923).
В результате исследования были выделены:
1. Облигатные признаки (глишроидные и
эксплозивные) являются конституциональными и
составляют ядро эпилептоидной личности.
2. Факультативные признаки (психастенические,
паранояльные, шизоидные, истероидные) могут
быть как наследственно обусловленными,
так и детерминированными течением
эпилептического процесса,
локализацией эпилептического очага, влиянием
лекарственной терапии, психогенными факторами.
• Установлено, что глишроидные
особенности мышления и аффекта в виде
тугоподвижности, медлительности,
тяжеловесности нарастают при
продолжительности заболевания, в то
время как эксплозивные черты
(гневливость, раздражительность,
агрессивность) практически не зависят от
прогредиентности эпилептического
процесса.
Полученные данные являются свидетельством того, что
существуют два варианта этиопатогенеза изменения личности,
которые могут доминировать в разные периоды течения болезни:
в дебюте эпилепсии
наличие
характерологических и
личностных расстройств
указывают на их
конституциональное и
психогенное
происхождение
на отдаленных этапах
заболевания они
являются результатом
локальных органических
изменений и связаны с
длительностью и
неблагоприятным
течением
эпилептического процесса
Своевременная диагностика начальных
изменений личности у больных эпилепсией:
Обеспечивает более
раннее
и целенаправленное
их лечение
Предупреждает формирование
стойкого психического дефекта,
который
наряду с эпилептическими
припадками является главным
фактором дезадаптации
больных.
ПРИМЕНЕНИЕ
НОРМОТИМИКОВ ДЛЯ
ПРОФИЛАКТИКИ
РЕКУРРЕНТНЫХ АФФЕКТИВНЫХ
РАССТРОЙСТВ
В настоящее время к нормотимическим препаратам
относят:
- соли лития
- антиэпилептические препараты (АЭП):
производные карбамазепина,окскарбазепин,
вальпроаты (депакин), топирамат, ламотриджин;
- атипичные антипсихотики: оланзапин (зипрекса),
кветиапин (сероквель), рисперидон (рисполепт);
- блокаторы кальциевых каналов
Показания к терапии нормотимиками: наличие в течение 2 лет,
как минимум, 2 обострений аффективной или аффективнобредовой структуры в рамках следующих диагностических
категорий :
- шизоаффективное расстройство (F25);
- биполярное аффективное расстройство (F30);
- рекуррентное депрессивное расстройство (F33);
- хронические расстройства настроения – циклотимия (F34.0),
дистимия (F34.1).
Применение вальпроатов для профилактики
аффективных расстройств
• Преимуществами использования вальпроатов для профилактики и лечения
биполярных аффективных нарушений являются:
• 1. Их значительно большая эффективность по сравнению с солями лития для
лечения смешанных аффективных состояний, в первую очередь, гневливых
маний.
• 2. Высокая эффективность при биполярных аффективных расстройствах с
быстрой сменой фаз (более 3-4 в год), которые не поддаются регулированию с
помощью лития.
• 3. Более высокая, чем у лития эффективность вальпроатов для профилактики
депрессивных состояний у больных с монополярным типом течения с
преобладанием депрессивных фаз.
• 4. . Наиболее эффективны вальпроаты для профилактики аффективных
расстройств у больных эпилепсией, с органическими поражениями головного
мозга (воспалительного, травматического, сосудистого генеза), у больных с
алкоголизмом, пожилого возраста, в дебюте заболевания, а также при
тяжелом и длительном его течении.
Динамика лечения больных в ГЭЦ
В конце 60-х начале 70-х годов была приоритетной
тактика полипрагмазии (метод «шрапнельного
выстрела»), теоретической предпосылкой которой
было убеждение:
• - в суммации терапевтического эффекта
противоэпилептических средств;
• - возможности воздействия на «разные мозговые
этажи»: корковый, стволовой, лимбический,
диэнцефальный и пр.
Самыми популярными противоэпилептическими
препаратами были барбитураты (фенобарбитал,
бензонал, гексамидин) и гидантоины (дифенин).
Часто применялись:
- смесь Серейского;
- смесь Воробьева;
- смесь Расина;
- таблетки Кармановой;
- микстура Бродского;
- смесь Плотичера;
- пилюли Андреева;
- контрспазмин
Канторовича.
- производные оксазолидина
(триметин, птимал);
- сукцинимиды
(суксилеп,пикнолепсин);
- препараты, полученные из
змеиных ядов: випраксин (яд
гадюки), эпиларктин (из яда
гремучей змеи);
- бензодиазепины (диазепам,
нитразепам).
Применяемые препараты:
- импортного производства: поступали в малом количестве и,
как правило, после 2-3 лет использования переставали
закупаться;
- отечественные: разрабатывалось крайне мало и на их
испытание и внедрение тратилось очень много времени
Другие проблемы:
- одни препараты при продолжительном использовании не
подтверждали противоэпилептический эффект (змеиные яды);
- другие (бензодиазепины) приводили к повышению
толерантности и медикаментозной зависимости;
- третьи (сукцинимиды) к аггравации тонико-клонических
припадков и психическим расстройствам;
- четвертые (лекарственные смеси, хлоракон) были крайне
неудобны в использовании.
Но особенно большое количество нареканий со
стороны больных и их родственников вызывали
известные побочные действия и осложнения в терапии,
связанные с применением самых распространенных
антиконвульсантов: барбитуратов и гидантоинов.
Неудовлетворенность консервативной терапией
эпилепсии привела к увлечению в 60-70-е годы
хирургическими подходами и организации
нейрохирургических центров для лечения больных
эпилепсией.
Наиболее ярким примером огромного временного
зазора между первыми клиническими испытаниями во
Франции (1963) является история появления в нашей
стране производных вальпроевой кислоты, которые
стали широко применяться в Санкт-Петербурге лишь в
середине 90-х годов, но очень быстро заняли
ключевые позиции в лечении эпилепсии в связи с
универсальностью и эффективностью при всех типах
припадков, и значительно меньшими побочными
действиями по сравнению с традиционными
противоэпилептическими препаратами.
Новый
Депакин
Хроносфера
Депакин® Хроносфера®
• Дополнительная эффективность и безопасность для детей
(0.5-6лет)
– Лучше контроль приступов в сравнении с формами немедленного
высвобождения
– Меньше желудочно-кишечных побочных явлений
– Меньше аллергических реакций
– Дети охотно принимают препарат с едой (не имеет вкуса, цвета, запаха)
– Прием безопасен – отсутствует риск аспирации
• Для прочих возрастных групп
– Легче глотать по сравнению с таблетками
Депакин® Хроносфера™ – понятный и
удобный выбор доз
Депакин® Хроносфера™ в форме гранул - Легко подобрать нужную дозу – 5 удобных дозировок
- Достижение терапевтической дозы – за 1-2 недели
Подросткам стартовая дозировка 10-15 мг/кг
тер.доза 25 мг/кг
Депакин для внутривенного
введения
Основные преимущества:
•
Быстрота и простота применения (достижение терапевтического уровня в крови за
3 - 5 мин)2
•
Хорошая переносимость1,3,5
•
Отсутствие седативных свойств5
•
Не вызывает подавления дыхательного центра1,3,5
•
Не снижает артериальное давление5
•
Не вызывает изменения ЭКГ7
•
Не оказывает местного действия8
•
Пациент
может быть легко переведен на пероральную дозу Депакин® Хроносфератм
2
1. M Selvitelli et al. Recent development in the Diagnosis and treatment of Status epilepticus.
Current Neurology & neuroscience Reports 2007; 7:529-535
2. Инструкция по применению
3. N.A. Limdi et al Safety of rapid I.V. loading of valproate/ Epilepsia 48 (3), 478-483. Loading doses in epilepsy patients. Epilepsy Research 199:35; 147-153.
5. C.N.A Peters et al. Intravenous valproate as an innovative therapy in seizure emergency situation
including status epilepticus-experience in 102 adult patients, Seizuer (2005)1, 164-169
7. Venkataraman V, Wheless JW, Epilepsy Research, 1999;35:147–153.
8. Wheless JW and Venkataraman V, Safety of High Intravenous Valproate Loading Doses in Epilepsy Patients, Epilepsy 1998, 11: 319-324.
СХЕМА ПЕРЕХОДА НА ХРОНОСФЕРУ С ТОПИРАМАТА
СХЕМА ПЕРЕХОДА НА ХРОНОСФЕРУ С
КАРБАМАЗЕПИНА
СХЕМА ПЕРЕХОДА НА ХРОНОСФЕРУ С
ЛАМОТРИДЖИНА
СХЕМА ПЕРЕХОДА НА ХРОНОСФЕРУ С ФЕНОБАРБИТАЛА
СХЕМА ПЕРЕХОДА НА ХРОНОСФЕРУ С ДРУГИХ
ВАЛЬПРОАТОВ
«Психические расстройства у больных
эпилепсией перестанут встречаться,
если все случаи эпилепсии станут
подвергаться с начала их возникновения
адекватному и эффективному
систематическому лечению,
отвечающему современным принципам и
возможностям.»
(Г.Б.Абрамович, Р.А.Харитонов,
1979)
Динамика лечения больных эпилепсией в ГЭЦ СанктПетербурга
100
7
3
5
90
80
1
12
15
11
33
36
70
28
17
6
13
6
8
12
15
4
3
60
28
40
20
10
0
29
29
5
9
9
2
15
16
13
30
27
19
20
6
9
5
16
41
окскарбазепин
леветирацетам
ламотриджин
топирамат
вальпроаты
60
20
1
14
лакосамид
прегабалин
17
5
50
30
2
7
25
26
25
24
3
8
3
30
9
2
9
2
3
1
5
2
27
4
1
карбамазепины
гидантоин
барбитураты
Спасибо за внимание!