Плазменная коагуляция в травматологии и ортопедии

Н. А. Шестерня, С. В. Иванников, Д. А. Тарасов
Н. А. Шестерня, С. В. Иванников, Д. А. Тарасов
ПЛАЗМЕННАЯ
КОАГ УЛЯЦИЯ
В ТРАВМAТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
3-е издание (электронное)
Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний
2015
УДК 617
ББК 54.58
Ш51
Шестерня Н. А.
Ш51
Плазменная коагуляция в травматологии и ортопедии
[Электронный ресурс] / Н. А. Шестерня, С. В. Иванников,
Д. А. Тарасов. — 3-е изд. (эл.). — Электрон. текстовые дан.
(1 файл pdf : 106 с.) и доп. (1 файл rar, 1423 Мбайт)
дан. — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015. — Систем.
требования: Adobe Reader XI ; экран 10" ; программа для
просмотра видеофайлов .avi, .mov и .mpg.
ISBN 978-5-9963-2623-5
В настоящей монографии представлен первый опыт клинического применения аргоновой плазмы при оперативных
вмешательствах на опорно-двигательном аппарате.
Убедительно показана эффективность бесконтактного способа
коагуляции и элиминации тканей.
Основная часть информации (1,3 Гб) представлена на
компакт-диске в виде фото- и видеоматериалов.
Для травматологов-ортопедов, хирургов.
УДК 617
ББК 54.58
Деривативное электронное издание на основе печатного
аналога: Плазменная коагуляция в травматологии и ортопедии / Н. А. Шестерня, С. В. Иванников, Д. А. Тарасов. —
М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. — 103 с. : ил. —
ISBN 978-5-9963-0054-9.
В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении
ограничений, установленных техническими средствами защиты
авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя
возмещения убытков или выплаты компенсации
ISBN 978-5-9963-2623-5
c БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009
○
Оглавление
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Введение
..............................................
5
Г л а в а 1. Теоретическое и экспериментальное обоснование примене
ния нейтральной аргоновой плазмы . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Г л а в а 2. Эндопротезирование тазобедренного сустава . . . . . . . . . .
11
Г л а в а 3. Эндопротезирование коленного сустава . . . . . . . . . . . . . .
39
Г л а в а 4. Операции на плечевом суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
Г л а в а 5. Операции на плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
Г л а в а 6. Операции при костной патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
Г л а в а 7. Другие операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
Предисловие
В настоящей монографии описан первый опыт клинического
применения аргоновой плазмы при оперативных вмешательствах
на опорнодвигательном аппарате.
Операции, представленные на страницах этой книги, а так
же на компьютерном диске (цифровая видеозапись), были вы
полнены в 2003–2008 годах в Центральном военном клиничес
ком госпитале ФСБ и ряде клиник Центрального института
травматологии и ортопедии, где базируется наша кафедра трав
матологии и ортопедии ФППОВ Московской медицинской ака
демии им. И. М. Сеченова.
Накапливая опыт от операции к операции, мы убедились в
эффективности новейшей бесконтактной технологии и ее
безопасности. Особенно перспективным нам представлялось
применение прибора PlasmaJetä во время операций тотального
эндопротезирования крупных суставов. Поэтому наибольшее
число представленных клинических примеров связано с
замещением тазобедренного сустава при посттравматических,
диспластических и других артрозах.
Описываемая технология оказалась эффективной при расши
ренных операциях на плечевом, локтевом и коленном суставах, а
также при переломах плечевой кости, когда использовался рас
ширенный доступ.
Особое направление представляют операции при костной
патологии. Гемостатический эффект в этих случаях дополнялся
возможностью достижения абластичности операционного поля,
а также уменьшения плазморреи из лимфатических щелей.
Во всех случаях отмечено снижение кровопотери во время
операции и в дренирующие системы. Данные, полученные при
контроле уровня гемоглобина и гематокрита в периферической
крови, убеждали нас в том, что после обширных операций не
требовалась гемотрансфузия, что само по себе представляет благо
для пациентов.
4
Предисловие
Полагаем, что данная публикация привлечет внимание
широкого круга травматологовортопедов в клинических цент
рах.
Особо хотелось поблагодарить Олега Степановича Левченко,
который открыл путь для внедрения в России этой новой техно
логии, разработанной нашим соотечественником Николаем
Сусловым.
Мы также благодарны руководству ЦВКГ ФСБ и ЦИТО
им. Н. Н. Приорова.
От авторов профессор Н. А. Шестерня
Введение
Современные технологии коагуляции сосудов и тканей имеют
существенные недостатки. Это в первую очередь относится ко
многим электрохирургическим методам, использующим высокое
напряжение для коагуляции ткани и остановки кровотечения.
В традиционной электрохирургии, так же как и в аргонбим
коагуляторе, ток высокой частоты проходит через тело пациента
и коагулирует ткань за счет ее локального нагрева. При бескон
тактном взаимодействии между активным электродом и тканью
возникают электрические дуги. В обычной электрохирургии они
хаотично распределены в окружающем воздухе, а в аргонбим
коагуляторе локализованы в потоке аргона.
В обоих случаях необходимо высокое напряжение более
5000 Вт, что делает невозможным использование этой техники в
нейро и сердечнососудистой хирургии. Высокочастотное высо
кое напряжение приводит к возникновению непреднамеренных
для хирурга повреждений тканей и органов в том случае, когда ог
раничено поле зрения (например, при лапароскопии хирург ви
дит незначительную часть инструмента).
Аргонбим коагулятор имеет высокий уровень расхода газа —
более 1 л/мин, что приводит к сильному увеличению давления в
оперируемой полости при лапароскопических операциях и уве
личивает риск газовой эмболии.
Искры и маленькие токовые дуги, которые формируются
между электродом и тканью, перфорируют формирующийся
слой некроза, создавая в нем ряд мелких отверстий, через кото
рые часто продолжаются повторные кровотечения.
В нейтральном плазменном коагуляторе (НПК) отсутствует
влияние электрического тока на ткани. За счет комбинированно
го воздействия температуры и высокой скорости потока аргоно
вой плазмы осуществляется быстрое испарение истекающей кро
ви и мгновенная коагуляция осушенной поверхности ткани.
6
Введение
В отличие от электрохирургического метода воздействия через
тело пациента не пропускается ток высокой частоты.
Нейтральная плазменная коагуляция обеспечивает максималь
ную безопасность.
· Отсутствие электрического тока
Отсутствие влияния электрического тока на пациента означа
ет, что нет потребности в заземлении, а это позволяет избежать
риска дополнительных ожогов тканей.
· Отсутствие контакта с тканью
PlasmaJetä не контактирует с тканью. Расстояние в 5 мм меж
ду наконечником инструмента PlasmaJetä и поверхностью раны
идеально подходит для быстрого и полного гемостаза.
· Очень низкий расход аргона
Поток плазмы аргона не превышает 0,6 л/мин. Риски эмболии
и чрезмерного повышения давления в брюшной полости мини
мизированы, что является важным пунктом безопасности в лапа
роскопии.
· Высокая энергия
PlasmaJetä воздействует на ткань, используя высокую энергию
плазменного потока. Гемостаз достигается за минимальное время,
при этом обладая антибактериальным эффектом, даже в случаях
массивного кровотечения. Как дополнительное преимущество
нейтральный плазменный поток производит свет, улучшая обзор.
· Уменьшенная кровопотеря
Высокий уровень энергии частиц плазмы, обеспеченной
PlasmaJetä, гарантирует быстрый гемостаз: сосуды до 3 мм в ди
метре могут быть благополучно и быстро закоагулированы. По
ток плазмы коагулирует ткань, формируя два характерных слоя
некроза практически мгновенно, что обеспечивает безопасный и
эффективный барьер для предотвращения кровотечения.
· Уменьшенное время в рабочей зоне
Быстрый и эффективный гемостаз, как следствие, уменьшает
время, проведенное пациентом в операционной. Хирург может
легко и быстро переместить PlasmaJetä в любую операционную
или процедурное помещение и начать обработку ран уже через
несколько минут.
· Компактный некротический слой
При коагуляции нейтральным плазменным коагулятором
формируется два различимых слоя толщиной менее 2 мм. На
самой поверхности имеется пористый некротический слой до
Введение
7
300 мкм. Под ним находится компактный некротический слой,
более плотный и эластичный. Этот слой плотно связан с жизне
способными подлежащими тканями. Таким образом, риск по
вторного кровотечения от внезапного отслоения тромба мини
мизирован.
Атомы аргона проходя через вольтову дугу, нагреваются и ока
зывают свое воздействие без необходимости прохождения элект
рического тока через тело пациента, т. е. речь идет о бесконтакт
ном воздействии. Поэтому при формировании струпа гемостаз
обеспечивается непосредственно и эффективно.
· Минимальная тканевая карбонизация
Карбонизация ткани является результатом комбинации воз
действия низкотемпературной коагуляции и присутствия крови
на поверхности раны. Выход энергии при использовании нейт
рального плазменного коагулятора выше, чем при электрокоагу
ляционной технике. Важным элементом в достижении эффек
тивного гемостаза является физическое воздействие потока плаз
мы на жидкую кровь. При этом избыток крови как бы сдувается с
поверхности, а коагуляции подвергаются кровоточащие сосуды.
PlasmaJetä — новый уникальный вид плазменного хирургиче
ского оборудования, аппарат для рассечения, испарения и коагу
лирования биологических тканей с высоким гемостатическим
эффектом при проведении хирургических операций.
PlasmaJetä может быть активно использован в таких разделах
хирургии, как: хирургия паренхиматозных органов брюшной по
лости; торакальная хирургия и хирургическая пульмонология;
гнойносептическая хирургия; травматология и ортопедия; онко
логия; лапароскопическая хирургия; урология; гинекология.
Данный аппарат плазменной хирургии имеет ряд отличий от
существующих аналогов:
– более высокий уровень тепловой мощности и средней тем
пературы плазменной струи, 350 Вт и 12000 °С;
– простота управления;
– небольшие габариты и вес около 20 кг позволяют легко пе
ремещать аппарат на мобильной подставке, внутри кото
рой крепится баллон с аргоном;
– наличие легко заменяемых функционально различных хи
рургических микроплазматронов, позволяющих удовле
творить всему спектру задач при хирургических операциях;
– скальпельплазматрон диаметром 5 мм, плазматрон диаме
тром 10 мм для открытых и лапароскопических операций;
– использование разовых инструментов;
8
Введение
– повторяемость параметров плазменного потока, которая
обеспечивается системой управления и конструкцией ап
парата, что позволяет хирургу программировать и досто
верно воспроизводить воздействие потока плазмы на био
логическую ткань;
– минимальный расход аргона 0,2–0,5 л/мин.
В плазменном хирургическом аппарате PlasmaJetä использу
ется новый, более совершенный способ высокотемпературного
плазмодинамического воздействия на биологические ткани, ко
торый позволяет получать стабильный и повторяемый гемостати
ческий эффект при среднем и сильном кровотечении.
Он предназначен для коагуляции обширных раневых поверх
ностей при резекциях, травматических повреждениях и удалении
различных опухолей печени, селезенки, легкого, почки и других
органов и видов биологических тканей, а также для бескровного
рассечения и пересечения биологических тканей, обработки ко
стных ран.
Имеются огромные возможности использования этого аппа
рата в лапароскопической хирургии, поскольку не существует
проблем с инсуфлируемым в брюшную полость газом, а достига
емый гемостаз более надежен и быстр.
Плазменный метод обеспечивает:
– высокую скорость остановки средних и сильных кровоте
чений из обширных хирургических ран и бескровное рас
сечение тканей;
– стерильность и бесконтактность воздействия;
– достижение гемостаза при нарушениях свертываемости
крови, в том числе на фоне антикоагулянтной терапии;
– простоту и надежность использования;
– безопасность и безвредность для персонала и пациентов;
– сокращение времени операции;
– сокращение послеоперационных осложнений и потребно
стей в местных кровоостанавливающих средствах и шов
ном материале.
Глава 1
Теоретическое и экспериментальное обоснование
применения нейтральной аргоновой плазмы
Плазменная коагуляция в травматологии и ортопедии снижа
ет уровень хирургической агрессии, хирургической травматиза
ции, уменьшает вероятность развития травматической болезни
в послеоперационном периоде, а также снижает вероятность
осложнений в результате угнетения иммунитета.
Это прежде всего относится к тотальному эндопротезирова
нию коленного, тазобедренного и плечевого суставов, а также к
операциям с расширенным доступом на плечевом суставе, на
плече, на бедре.
Исходя из физических свойств генерируемой прибором плаз
мы, в которой носителем энергии являются атомы аргона, мы
продолжили накапливать опыт применения этого нового изобре
тения в области травматологии и ортопедии.
Эксперимент с использованием аппарата PlasmaJetä в режиме рез
ки тканей. В проекции правого тазобедренного сустава произве
ден разрез кожи по наружной поверхности длиной до 6 см. Сере
дина разреза приходилась на вершину большого вертела.
Далее ткани послойно рассекались исключительно с помо
щью аппарата для плазменной коагуляции в режиме 80–100%
мощности. Диаметр сопла — 0,5 мм.
Рис. 1. Общий вид. Разовый инструмент
(плазматрон) подсоединен к аппарату и
уложен на стерильную простынь на от
дельном столике. Полная готовность к
применению
(Все рисунки представлены на компакт
диске в папке «Foto». Нумерация цветных
рисунков на компактдиске совпадает с
нумерацией рисунков в книге)
10
Глава 1. Теоретическое и экспериментальное обоснование...
Рис. 2. Пульт управления
Угол наклона инструмента к плоскости тканей — 70°. При
движении инструмента на себя достигается полноценный
эффект резки тканей.
После рассечения тензора широкой фасции бедра отсечены
средняя и малая ягодичные мышцы в зоне их прикрепления к
большому вертелу бедренной кости.
Вскрыта капсула тазобедренного сустава. Обнажена шейка и
головка бедра. Последняя не вывихивалась по техническим сооб
ражениям.
В связи с механическим повреждением одной из ветвей огибаю
щей артерии бедра, по медиальновнутреннему краю шейки бед
ренной кости произведен гемостаз зажимами, с последующей коа
гуляцией плазмой аргона в режиме мощности аппарата до 50%.
Затем «резаком» на обнаженном участке головки бедра произ
ведена насечка в течение 3–4 с, легким движением инструмента
на себя. Длина разреза хрящевой поверхности составила 8 мм,
глубина — 1 мм, ширина — 1,5 мм.
На заключительном этапе эксперимента произведена попыт
ка воздействия «резаком» на шейку бедренной кости, где корти
кальная кость переходит в глубже лежащих слоях в губчатую. За
15–20 с в кости произведена рана глубиной 4–5 мм, шириной
до 1,5 мм и длиной — 6 мм.
Все этапы доступа к тазобедренному суставу по Harding вы
полнены почти бескровно. Раны на хряще и в шейке бедра бы
ли покрыты коагулированными структурами и также не кровили.
Вывод: при доступе к тазобедренному суставу прибор
PlasmaJet c новым инструментом для резки тканей показал
свою высокую эффективность. Практически скальпель был ис
пользован только для рассечения кожных покровов.
Выполнены нижеследующие оперативные вмешательства, важным и
даже критическим этапом которых явилась плазменная коагуляция.
(См. компактдиск, папка «Video»)
Глава 2
Эндопротезирование тазобедренного сустава
1. Больной Т., 66 лет. Госпиталь ФСБ.
Диагноз: левосторонний идиопатический коксартроз.
Операция: тотальное эндопротезирование левого тазобедрен
ного сустава протезом «БиометМерк» Операционный доступ по
Хардингу. Продолжительность операции 1 ч.
Цель применения плазменной коагуляции в аргоновом потоке:
1) найти этапы операции для эффективного применения
новой технологии;
2) выявить эффективные режимы работы аппарата.
По ходу рассечения мягких тканей при доступе к тазобед
ренному суставу для остановки кровотечения из мелких сосу
дов применялся плазменный коагулятор в импульсном и посто
янном режиме работы. Мощность работы аппарата при этом
варьировала от 66 до 100%. Наиболее быстро коагуляция дости
галась при постоянной струе аргона и установлении мощности
аппарата на 100%.
«Работа по площадям» обеспечивала практически сухое опе
рационное поле. Объем кровопотери в течение всего периода
операции не превысил 100 мл, что можно считать минимальной
кровопотерей.
Следует отметить, что при рассечении капсулы тазобедренно
го сустава производилась электрокоагуляция ветвей наружной
ветви огибающей артерии и вен, находящихся в толще слоя
измененной капсулы и синовиальной оболочки. Плазменный
Рис. 3. Гемостаз при помощи
плазменной коагуляции
12
Глава 2
коагулятор на этом этапе работы был бессилен, поэтому по на
шей просьбе аппарат был модернизирован за счет введения
режима резки тканей.
Следующий этап операции, где выявлена и впервые примене
на эффективно новая технология, — это обработка вертлужной
впадины фрезами. Этот этап всегда сопровождается кровотече
нием из капилляров после снятия слоя хряща и субхондральной
костной пластинки. Плазменная коагуляция аргоновым потоком
в постоянном режиме при 100% мощности обеспечила полный
контроль кровоточивости раневой поверхности вертлужной впа
дины. Это очень важно, особенно при установке вертлужного
компонента эндопротеза на костном цементе.
Рис. 4. Обработка плазмой дна
вертлужной впадины после фре
зеровки
После завершения установки эндопротеза произведена ревизия
всей раны и непосредственно перед установкой активного дренажа
произведена коагуляция по всей поверхности раны. Это позволяет
предупредить кровоточивость из капилляров и мелких сосудов, воз
никающих изза фибринолиза спустя 1 ч после начала операции.
Повторная обработка раневой поверхности непосредственно перед
ушиванием всех слоев раны резко уменьшает послеоперационную
кровопотерю в дренаж.
Рана у больного зажила первичным натяжением. Швы сняты на
12й день. Ближайший и отдаленный результаты хорошие.
Выводы, которые можно сделать из клинического наблюдения:
1) плазменная коагуляция не имеет альтернативы при об
работке фрезами вертлужной впадины;
2) плазменная коагуляция эффективна для остановки ка
пиллярного кровотечения при фибринолизе;
Эндопротезирование тазобедренного сустава
13
3) плазменная коагуляция эффективна при осуществлении
доступа к тазобедренному суставу, при этом коагулиру
ются мелкие источники кровотечения;
4) благоприятное заживление раны, очевидно, объясняется
снижением лимфорреи в рану, что недостижимо други
ми методами;
5) для рассечения капсулы и синовиальной оболочкии сус
тавов необходим специальный режим работы коагулятора.
2. Больной К., 1952 года рождения.
Диагноз: асептический некроз головки правого бедра.
Рис. 5. Рентгенограмма больного с двусторонним коксартрозом
Операция выполнена 19.04.2007. Доступ по Хардингу.
14
Глава 2
Рис. 6. Доступ по Хардингу в модификации профессора Н. А. Шестерни
Анестезия спинальная. Тотальное эндопротезирование с приме
нением эндопротеза без костного цемента De Puy. По ходу операции
трижды применялся гемостаз с помощью аргоновой плазмы. Пер
вый для остановки кровотечения из веточки нижней глютеальной
артерии и вен. Второй раз производилось полное облучение всего
операционного поля перед имплантацией эндопротеза.
Рис. 7. Обработка мягкотканной раны
[...]
Минимальные системные требования определяются соответствующими требованиями программы Adobe Reader версии не ниже 11-й
для платформ Windows, Mac OS, Android, iOS, Windows Phone
и BlackBerry; экран 10"
Научное электронное издание
Шестерня Николай Андреевич
Иванников Сергей Викторович
Тарасов Дмитрий Александрович
ПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
Ведущий редактор В. Гейдебрехт
Художник С. Инфантэ
Технический редактор Е. Денюкова
Корректор Е. Клитина
Компьютерная верстка: В. Цлаф
Подписано к использованию 19.03.15. Формат 125×200 мм
Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний»
125167, Москва, проезд Аэропорта, д. 3
Телефон: (499) 157-5272
e-mail: info@pilotLZ.ru, http://www.pilotLZ.ru
В книге представлен первый опыт
клинического применения аргоновой
плазмы при оперативных вмешательствах
на опорно-двигательном аппарате.
Убедительно показана эффективность
бесконтактного способа коагуляции
и элиминации тканей.
Основная часть информации (1,3 Гб)
представлена на компакт-диске в виде
фото- и видеоматериалов.
Для травматологов-ортопедов, хирургов.