Практическое занятие №1 «Особенности адаптации новорожденных. Организация

Практическое занятие №1 «Особенности адаптации новорожденных. Организация
ухода и кормления недоношенных детей.»
Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.
1. Перечислите и охарактеризуйте периоды внутриутробного развития плода и
патологию, характерную для каждого периода.
2. Что такое перинатальный и неонатальный периоды и какова цель их выделения.
3. Какие вы знаете критерии живорожденности и жизнеспособности?
4. Кто из новорожденных является доношенным, недоношенным и переношенным?
5. Какие вы знаете критерии морфо-функциональной зрелости?
6. Какова структура перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности? Дайте
определение.
7. Какие вам известны метаболические и клинические аспекты ранней неонатальной
адаптации?
8. Перечислите пограничные состояния адаптационного периода.
9. Каким образом проводится оценка состояния новорожденного при рождении?
10. Что из себя представляет шкала Апгар и как оценить состояние новорожденного с её
помощью?
11. Что и каким образом определяется с помощью шкал Дубовитца и Баллард?
12. Что включает в себя первичный туалет новорожденного?
13. Как проводится вскармливание новорожденных в родильном доме?
14. Опишите технику грудного вскармливания.
15. Опишите особенности неонатального скрининга на фенилкетонурию и гипотиреоз.
16. В какие сроки и по каким показаниям производится выписка из родильного дома,
перевод ребенка на второй этап выхаживания новорожденных?
17. Перечислите показания и противопоказания к проведению БЦЖ, сроки вакцинации в
родильном доме.
Тесты:
1. Доношенный ребёнок родился с массой тела 3200 г, длиной тела 50 см, с оценкой по
шкале Апгар 8-10 баллов. Какой оптимальный срок первого прикладывания его к груди?
#1=В первые 6 часов
#2=В первые 30 минут
#3=В первые 48 часов
#4=После 48 часов
#5=В первые 24 часа
2. Глубоконедоношенный ребенок нуждается после рождения в следующих
мероприятиях, кроме:
1. пребывание в условиях кювеза
2. дополнительная подача кислорода
3. кормление грудью
4. контроль основных физиологических параметров
3. Как называется рефлекс новорожденного, когда в ответ на надавливание большими
пальцами на ладони ребенка близ теноров, ребенок открывает рот и сгибает голову:
1. защитный рефлекс
2. хватательный рефлекс
3. рефлекс Бабкина
1
4. поисковый рефлекс
5. рефлекс Моро
4. Укажите функциональные особенности почек у недоношенных детей:
а) увеличение клубочковой фильтрации;
б) сниженная концентрационная способность канальцев;
в) повышенная чувствительность проксимальных канальцев к АДГ;
г) слабое выделение натрия с мочой, чем у доношенных детей;
д) увеличение диуреза во второй половине дня.
5. Чем можно объяснить янтарный цвет мочи у недоношенного ребенка на 2-3 сутки
жизни?
а) гемоглобинурией;
б) пиелонефритом;
в) мочекислым инфарктом;
г) применением витамина В2;
д) острой почечной недостаточностью.
6. Когда возникает гиперкалиемия у недоношенных детей?
а) при частой и обильной рвоте;
б) при кратковременном голодании;
в) при внутривенных вливаниях больших количеств физ. раствора;
г) при метаболическом ацидозе;
д) при лёгкой гипоксии.
7. В каких допустимых пределах колеблется уровень калия в сыворотке крови у
недоношенных детей?
а) 3,4-6,5 ммоль/л;
б) 7-7,7 ммоль/л;
в) выше 10 ммоль/л;
г) ниже 3 ммоль/л;
д) 70,9-102 ммоль/л.
8. В каких пределах колеблется уровень глюкозы в крови у здоровых недоношенных в
первые 5 дней жизни?
а) 1,11-2,5 ммоль/л;
б) 0,5-1 ммоль/л;
в) 3,3-4,4 ммоль/л;
г) 4,5-5,5 ммоль/л;
д) выше 5,5 ммоль/л.
9. Сколько требуется недоношенному новорожденному ребенку углеводов?
а) 4 г/кг/сут;
б) 5 г/кг/сут;
в) 6 г/кг/сут;
г) 7 г/кг/сут;
д) 11-16 г/кг/сут.
. 10. Что стимулирует рост бифидум-флоры у новорождённых?
а) α-лактоза молока;
б) β-лактоза молока;
в) глюкоза;
г) лактоферрин;
д) лизоцим.
2
Задача 1
Ребенок от первой близнецовой беременности, протекавшей на фоне
токсикоза, тяжелой железодефицитной анемии в III триместре, хронической
фетоплацентарной недостаточности, I затяжных родов на сроке 32 недели,
осложнившихся вторичной слабостью родовой деятельности. II плод из дво йни,
рожденный в ягодичном предлежании, через 1 час после первого плода. Сразу
после рождения у ребенка зафиксировано: кожные покровы земл исто-белого
цвета, отсутствие сердечных сокращений; спонтанного дыхания; атония;
арефлексия. Произвольных движений мышц их подергиваний и пульсации
пуповины нет.
Вопросы
1. Оцените ребенка по шкале Апгар.
2. Поставьте диагноз.
3. Перечислите признаки живорожденности.
4. Выделите причины, повлекшие такой исход.
5. Перечислите пренатальные факторы риска рождения мертвого ребенка.
6. Перечислите возможные осложнения многоплодной беременности.
7. Укажите причины осложнений при многоплодной беременности.
8. Какое влияние оказывает смерть одного плода на прогноз для второго?
9. Перечислите факторы риска при многоплодной беременности.
ЗАДАЧА № 2
Ребенок М. родился в сроке гестации 28 недель. Из анамнеза известно, что беременность
протекала на фоне гестоза, анемии беременных. Поступила в родильный дом с
признаками отслойки плаценты. Путем операции кесарева сечения извлечен
живорожденный мальчик массой 1000 грамм. Помещен под источник лучистого тепла. В
связи с отсутствием самостоятельного дыхания проведена ИВЛ со 100% кислородом с
помощью дыхательного мешка и маски. Через 2 минуты появилось регулярное
самостоятельное дыхание с частотой 60 в минуту, ЧСС 160 в минуту, кожные покровы
розовые. В возрасте 2 часов появилась одышка до 80 в минуту, но кожные покровы
оставались розовыми. Начата кислородотерапия теплым увлажненным кислородом.
Несмотря на это появилось экспираторные шумы в виде «хрюкающего выдоха», а затем
втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий и
надключичных ямок. Несколько позднее появилось напряжение крыльев носа, приступы
апноэ и цианоз на бледном фоне. Ребенок вялый, склонность к гипотермии, отмечается
гипорефлексия и мышечная гипотония, периферические отеки подкожной клетчатки.
Задание:
1. Перечислите пренатальные факторы риска у данного ребенка.
1. Прокомментируйте возможные развившиеся патологические состояния.
Задача 3
Девочка Р., 5 дней, от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1й половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по
шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через 2 часа после рождения.
Состояние за время наблюдения в последующие дни жизни удовлетворительное. Первые
дни теряла в массе, масса тела на 4-е сутки составила 2950 г. На 5-е сутки появилось
нагрубание молочных желез.
При осмотре на 5-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо,
активна, масса тела 3000 г, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус
удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на коже лица, больше на крыльях носа,
переносице, имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота 3
крупнопластинчатое шелушение. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см,
при надавливании выделяется бело-молочная жидкость; пупочная ранка чистая. В легких
дыхание пуэрильное, проводится всюду, сердечные тоны ритмичные, звучные. Живот
мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной
плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками
слизи. Моча кирпично-желтого цвета.
Общий анализ крови: Нb - 186 г/л, Эр - 5,6х1012/л, Ц.п. - 0,94, Лейк -6,4х109/л, п/я - 5%, с 42%, э -1%, л - 45%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - кирпично-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004,
белок отсутствует, эпителий плоский - много, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 4-5 в
п/з, цилиндры - нет, соли – ураты.
Биохимический анализ крови: общий белок - 54 г/л, билирубин: непрямой - 61 мкмоль/л,
прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л,
натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.
Задание
1. Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребенка?
2. За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?
3. Как должна вести себя весовая кривая в ближайшие дни?
4. Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр хирурга?
5. Чем обусловлено наличие крупнопластинчатого шелушения? Необходим ли осмотр
дерматолога?
6. С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция?
7. Оцените результаты общего анализа крови. Оцените результаты общего анализа мочи.
С чем могут быть связаны выявленные изменения? Необходима ли консультация
нефролога?
8. Оцените результаты биохимического анализа крови. Чем обусловлены выявленные
отклонения?
9. С какими заболеваниями приходится дифференцировать пограничные состояния?
10. Назовите комплекс мероприятий по уходу и режиму, необходимых при выявленных
пограничных состояниях.
ЗАДАЧА № 4
Ребенок К., 26 дней. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности. Матери 16 лет.
Мать курит. Беременность протекала на фоне токсикоза 1 и 2 половины, угрозы
прерывания беременности. В сроке гестации 29 недель развилась отслойка плаценты.
Родоразрешение путем операции кесарева сечения. Масса тела при рождении 1054 г.
Оценка по шкале Апгар 2 – 5 баллов. В родильном зале проводились реанимационные
мероприятия, включающие ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски со 100%
кислородом. В первые сутки жизни у ребенка отмечалась клиническая картина
респираторного дистресс-синдрома, неврологическая симптоматика в виде синдрома
возбуждения, судорожного синдрома. На фоне проводимой респираторной терапии (ИВЛ
в течение 10 дней), заместительной сурфактантной терапии дыхательная недостаточность
компенсировна. С 11 суток жизни на самостоятельном дыхании. В неврологическом
статусе появился синдром общемозгового угнетения. Окружность головы за 25 дней
увеличилась на 6 см. Передний родничок 3х4 см, швы черепа открыты. Малый и боковые
роднички открыты. Произведена компьютерная томография головного мозга.
Задание:
1. Перечислите пренатальные факторы риска у данного ребенка.
2. Прокомментируйте возможные развившиеся патологические состояния.
4
ЗАДАЧА № 5
Новорожденной девочке 5 дней. Родилась в сроке гестации 27 недель с весом 1100 г и
длиной тела 34 см. На 3 сутки появилось желтушное окрашивание кожи на розовом фоне.
Общее состояние не ухудшилось. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см,
селезенка не пальпируется, стул окрашен, моча светлая. Hb – 170 г/л, эритроциты
5,61012/л, общий билирубин – 200 мкмоль/л, прямой – 20, непрямой – 180 мкмоль/л, АЛТ
– 0,49 ммоль/л, АСТ – 0,47 ммоль/л.
Задание:
1. Оцените антропометрические данные.
2. Оцените результаты лабораторных исследований.
3. Обоснуйте диагноз.
4. Ваши рекомендации.
Практическое занятие №2 «Асфиксия новорожденных. Родовая травма.»
Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.
1. Каковы основные причины развития хронической внутриутробной гипоксии
плода?
2. Перечислите звенья патогенеза хронической гипоксии плода.
3. Какие методы пренатальной диагностики хронической внутриутробной гипоксии
плода вы знаете?
4. Каковы методы коррекции хронической внутриутробной гипоксии?
5. Назовите причинные факторы развития острой внутриутробной гипоксии.
6. Шкала Апгар.
7. Какова клиника острого периода гипоксии?
8. Какие диагностические мероприятия необходимо провести для подтверждения
острой внутриутробной гипоксии плода?
9. Какова клиника и диагностика восстановительного периода гипоксии?
10. Перечислите осложнения после перенесенной гипоксии.
11. Какие инструментальные методы необходимы для диагностики и реабилитации
детей, перенесших внутриутробную гипоксию?
12. Какие реанимационные мероприятия необходимо провести в остром периоде
гипоксии?
13. Каковы лечебные мероприятия в остром периоде?
14. Какое лечение проводится в восстановительном периоде?
15. Каковы особенности наблюдения за детьми в восстановительном периоде.
16. Перечислите основные моменты реанимационных мероприятий, проводимых в
родильном зале.
16.Каковы причины развития интра- и перивентрикулярных кровоизлияний?
17. Какие степени интра- и перивентрикулярных кровоизлияний вам известны?
18. Что входит в понятие перивентрикулярной лейкомаляции?
19. Какие фазы развития перивентрикулярной лейкомаляции вы знаете?
20. Какие диагностические мероприятия необходимо провести при подозрении на
интра- и преривентрикулярные кровоизлияния и перивентрикулярную лейкомаляцию?
21. Какие лечебные мероприятия проводятся в остром и восстановительном периодах
при интра- и перивентрикулярных кровоизлияниях?
5
22. Перечислите показания к хирургической коррекции.
23. Понятие «родовая травма».
24. Какова этиология и основные патогенетические механизмы развития родовых
травм?
25. Классификация родовых травм.
26. Травмы мягких тканей.
27. Кефалогематома, клиника, дифдиагноз, лечение, осложнения.
28. Каковы клинические проявления внутричерепной родовой травмы?
29. Каковы лечебные мероприятия при внутричерепной родовой травме? Показания к
хирургической коррекции.
30. В чем особенности клиники родовой травмы спинного мозга?
31. Какие лечебные мероприятия необходимо проводить при травмах спинного мозга?
32. С какими патологическими состояниями необходимо дифференцировать травму
спинного мозга?
33. Каковы основные клинические проявления родовых травм периферической
нервной системы?
34. Перечислите лечебные мероприятия, назначаемые при родовых травмах
периферической нервной системы.
Тесты:
1. У ребенка 3-х недельного возраста с симптомами повышенного нервно-рефлекторного
возбуждения окружность головы составляет 37 см, размеры большого родничка 2x2 см.
Ребёнок срыгивает после кормления малыми порциями молока, стул нормальный по
объёму и составу. Мышечный тонус в норме.
Какой диагноз наиболее вероятен?
#1=Менингит
#2=Пилоростеноз
#3=Пилороспазм
#4=Микроцефалия
#5=Краниостеноз
2. После рождения ребёнок бледен, имеет аритмичное дыхание, которое не улучшается
на фоне оксигенотерапии. Пульс слабый и быстрый, артериальное давление трудно
измерить. Отёков нет. Какая наиболее вероятная причина этих симптомов?
#1=Внутриутробная пневмония
#2=Застойная сердечная недостаточность
#3=Внутричерепное кровоизлияние
#4=Внутриутробный сепсис
#5=Асфиксия
3. У новорожденного, родившегося в результате стремительных родов, наблюдается парез
мышц кисти. Хватательный рефлекс отсутствует, не удаётся вызвать ладонно-ротовой
рефлекс. Чувствительность кисти отсутствует. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Парез Дежерин-Клюмпке
В. Парез мышц
С. Синдром Горнера-Бернара
D. Тотальное поражение плечевого сплетения
Е. Парез Дюшенна-Эрба
4. Доношенный новорожденный с массой тела 4500 г родился в асфиксии с оценкой по
шкале Апгар 4-6 баллов. В родах затруднённое выведение плечевого пояса. В
неврологическом статусе общемозговые расстройства, обнаружен тотальный верхний вялый
6
парез - рука атоничная, пронирована, не вызываются рефлексы - хватательный, Бабкина,
Моро. Укажите сегменты поражения спинного мозга:
А. Сv – Th1
В. Тhv1 - Тhv11
С. Тh1- Тhv
D. С1 - С11
Е. С111- С1v
5. Ребенок от первой беременности, срочных родов, с массой тела 4000 г, длиной 57см.
При рождении реакция на осмотр отсутствует. Диффузный цианоз. ЧСС – 80 /мин.
Определите объем реанимационных мероприятий:
А. Заинтубировать ребенка и начать ИВЛ
В. Провести тактильную стимуляцию
С. Ввести налоксон
D. Дать 100% кислород
Е. Начать ИВЛ с помощью маски
6. Ребенок родился в срок, доношенный. После родов неонатолог обратил внимание на
укорочение и наружную ротацию нижней конечности. При клиническом обследовании
положительный симптом Маркса-Ортолани, симптом неисчезающего пульса, на
внутренней поверхности бедра дополнительные кожные складки.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Врожденный вывих бедра
В. Варусная деформация шейки бедра
С. Дисплазия тазобедренного сустава
D. Перелом шейки бедра
Е. Перелом диафиза бедра
7. У новорожденного ребенка левая рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль
туловища. Пронирована в предплечье. Активные движения в локтевом суставе
отсутствуют. В плечевом суставе - сохранены. Кисть уплощена. Атрофирована. Холодная
на ощупь. Пассивно свисает. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы на больной
стороне отсутствуют. Показатели гемограммы соответствуют норме.
Установите наиболее вероятный диагноз:
А. Тотальный акушерский паралич
В. Нижний дистальный акушерский паралич
С. Проксимальный акушерский паралич
D. Остиомиелит
Е. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
8.
Переломам костей черепа в родах содействуют
а) перинеотомия
б) наложение акушерских щипцов
в) наложение вакуум-экстрактора
9. Парез диафрагмы развивается
а) при травме плечевого сплетения спинного мозга на уровне С Ш - С1У
б) при травме грудного отдела спинного мозга
в) при травме поясничного отдела спинного мозга
г) при травме головного мозга
10. Тотальный паралич верхней конечности наблюдается при повреждении
7
а) СУ - Т1 сегментов спинного мозга
б) СП - СШ сегментов спинного мозга
в) ТП - ТХП позвонков грудного отдела
ЗАДАЧА № 1
Ребенок К., 26 дней. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности. Матери 16 лет.
Мать курит. Беременность протекала на фоне токсикоза 1 и 2 половины, угрозы
прерывания беременности. В сроке гестации 29 недель развилась отслойка плаценты.
Родоразрешение путем операции кесарева сечения. Масса тела при рождении 1054 г.
Оценка по шкале Апгар 2 – 5 баллов. В родильном зале проводились реанимационные
мероприятия, включающие ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски со 100%
кислородом. В первые сутки жизни у ребенка отмечалась клиническая картина
респираторного дистресс-синдрома, неврологическая симптоматика в виде синдрома
возбуждения, судорожного синдрома. На фоне проводимой респираторной терапии (ИВЛ
в течение 10 дней), заместительной сурфактантной терапии дыхательная недостаточность
компенсировна. С 11 суток жизни на самостоятельном дыхании. В неврологическом
статусе появился синдром общемозгового угнетения. Окружность головы за 25 дней
увеличилась на 6 см. Передний родничок 3х4 см, швы черепа открыты. Малый и боковые
роднички открыты. Произведена компьютерная томография головного мозга.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Прокомментируйте анамнез.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
Поставьте предварительный диагноз.
Оцените результаты компьютерной томографии головного мозга.
Поставьте окончательный диагноз.
План лечения.
Прогноз.
ЗАДАЧА № 2
Ребенок П., 1-е сутки жизни. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности,
протекавшей с угрозой прерывания, 1 преждевременных родов в сроке гестации 36
недель. Роды в тазовом предлежании с запрокидыванием ручек. Проводилось пособие по
Цовьянову. После рождения ребенок беспокоен, болезненный крик, щадит левую руку.
При движениях левой верхней конечности голосовое и двигательное беспокойство
усиливается. Произведена ретгенография левой верхней конечности.
Задание:
1. Прокомментируйте анамнез.
2. Выделите синдромокомплекс и патогенетически его обоснуйте.
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Оцените результаты рентгенологического исследования.
5. Поставьте окончательный диагноз.
6. План лечения.
7. Прогноз.
ЗАДАЧА № 3
Ребенок К., родился от третьей беременности в сроке гестации 41 неделя. Беременность
протекала без особенностей. В родах отмечалось затруднение выведения головки. Масса
тела ребенка при рождении 4450 грамм. Оценка по шкале Апгар 4 – 7 баллов. В
родильном зале проводились реанимационные мероприятия (тактильная стимуляция, ИВЛ
со 100% кислородом с помощью дыхательного мешка и маски). Дыхание у ребенка
8
быстро восстановилось, сердцебиение не страдало. С первых суток отмечается
неврологическая симптоматика в виде выраженного беспокойства, стонущее дыхание,
судорожная готовность, угнетение физиологических рефлексов, отсутствие сосательного
рефлекса. На 3-и сутки жизни синдром возбуждения сменился синдромом общемозгового
угнетения, брадипноэ, потребовавшее интубации трахеи и искусственной вентиляции
легких. Отмечается выраженная желтуха на бледном фоне. В ОАК анемия. При
биохимическом исследовании крови гипербилирубинемия. При осмотре обращает на себя
внимание тестоватая припухлость, отек теменной и затылочной областей. Припухлость не
ограничена пределами одной кости и увеличивалась с момента рождения. Проведена
рентгенография черепа.
Задание:
Прокомментируйте анамнез.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
Поставьте предварительный диагноз.
Оцените результаты рентгенологического исследования черепа.
Поставьте окончательный диагноз.
План лечения.
Прогноз.
ЗАДАЧА № 4
Беременная женщина обратилась к своему акушеру после того, как на 34-ой неделе
заметила значительное снижение двигательной активности плода.
Отмечена персистирующая фетальная брадикардия. В родильном зале включен
теплоизлучатель. Приготовлено реанимационное оборудование. По экстренным
показаниям выполнена операция кесарева сечения. После чего команде неонатологов
передается ребенок с угнетенным состоянием сознания и апноэ.
Задание:
1. Какое неотложное состояние у ребенка.
2. Ваша дальнейшая тактика.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
ЗАДАЧА № 5
У доношенного ребенка, несмотря на согревание, правильную укладку, санирование,
обсушивание и тактильную стимуляцию сохраняется апноэ.
Задание:
1. Диагностика неотложного состояния.
2. Ваша тактика.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ЗАДАЧА № 6
Новорожденная девочка в состоянии апноэ и синюшна. Апноэ сохраняется, несмотря
на восстановление проходимости дыхательных путей, стимуляцию и проведение
вентиляции с положительным давлением в течение 30 секунд. На 60 секунде ее частота
сердечных сокращений составила 40 ударов в минуту.
Задание:
4. Диагностика неотложного состояния.
5. Ваша тактика.
6. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Задача №7
9
Доношенный мальчик от II беременности (I беременность спонтанный аборт
на сроке 20 недель), протекавшей с угрозой прерывания во II - III триместре
(стационарное лечение). С хронической фетоплацетарной н едостаточностью.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. I роды путем
кесарева сечения. На 1 минуте: ЧСС-60 уд. в 1мин; спонтанное дыхание
отсутствует после освобождения дыхательных путей от слизи; конечности
свисают, на тактильные раздражители не реагирует, разлитая бледность кожных
покровов.
Вопросы
1. Укажите патогенез перинатальной асфиксии.
2. Оцените состояние ребенка по шкале Апгар.
3. Укажите степень тяжести асфиксии.
4. Как классифицируется асфиксия по степени тяжести ?
5. Укажите факторы риска развития перинатальной гипоксии.
6. Укажите общие принципы лечения асфиксии.
7. Назначьте специфическое лечение.
8. Укажите последствия тяжелой асфиксии в раннем неонатальном п ериоде.
9. Прогноз для жизни.
Практическое занятие №3 «Заболевания органов дыхания у новорожденных.»
Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.
1.
Причины респираторных расстройств в неонатальном периоде.
2.
Каковы причины и предрасполагающие факторы в развитии СДР?
3.
Какова роль системы сурфактанта и системы альвеолярных макрофагов в
патогенезе СДР?
4.
Что является первым признаком развивающегося СДР?
5.
Какова клиника болезни гиалиновых мембран?
6.
Какие нарушения в сердечно-сосудистой системе типичны для СДР?
7.
Каковы клинические проявления синдрома рассеянных ателектазов?
8.
Каковы типичные осложнения у детей с СДР (системные и местные)?
9.
Какие рентгенологические признаки СДР вы знаете?
10.
Как диагностировать СДР пренатально?
11.
Опишите заболевания, входящие в круг дифференциальной диагностики с СДР.
12.
Перечислите основные методы лечения СДР.
13.
Что такое температурная защита ребенка с СДР?
14.
Как осуществляется инфузионная терапия и питание ребенка с СДР?
15.
Какие вам известны показания к началу проведения СДППД и каким образом оно
осуществляется?
16.
Каковы показания для начала ИВЛ и её особенности у ребенка с СДР?
17.
Каковы осложнения кислородотерапии новорожденного?
18.
Какие разновидности препаратов сурфактанта вам известны и какова цель их
использования при СДР?
19.
Какова диагностика и дифдиагностика массивной аспирации легких у
новорожденных?
20.
Какова роль дренажа бронхиального дерева и ИВЛ в лечении массивной
аспирации легких?
Тесты:
1. Ребёнок родился в гестационном возрасте 34 недели в тяжёлом состоянии. Ведущими
симптомами были симптомы дыхательных расстройств: звучный удлинённый выдох,
участие вспомогательных мышц в дыхании, наличие крепитирующих хрипов на фоне
жёсткого дыхания. Оценка по шкале Сильвермана при рождении - 0 балов, через 3 часа - 3
балла с наличием клинических данных. Какой метод диагностики позволит установить
10
диагноз?
#1=Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
#2=Клинический анализ крови
#3=Протеинограмма
#4=Установление газового состава крови
#5=Иммунологическое исследование
2. Ребенок родился в сроке гестации - 42 недели. Околоплодные воды с меконием. С
рождения отмечаются респираторные расстройства, аускультативно в легких - большое
количество влажных хрипов, рентгенологически - сливные очаги уплотнения легочной ткани.
Какой вероятный диагноз?
#1=Рассеянные ателектазы легких
#2=Врожденный сепсис
#3=Аспирационная пневмония
#4=Черепно-мозговая травма
#5=Врожденная диафрагмальная грыжа
3. У недоношенного ребенка, рожденного в сроке гестации 30 недель, через 4 часа после
рождения наблюдается тахипное. Дыхание по типу качелей, западение грудины, экспираторные
шумы, ЧДД- 80/мин. Над легкими прослушивается ослабленное дыхание с непостоянными
разнокалиберными хрипами. На рентгенограмме легких- воздушная бронхограмма и сетчатый
рисунок.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Синдром массивной мекониальной аспирации
В. Родовая травма
С. Болезнь гиалиновых мембран
D. Пневмония новорожденных
Е. Ателектазы легких
Укажите все правильные ответы
1. Причинами вентиляционной дыхательной недостаточности являются:
а) менингит
б) отек мозга
в) сердечная деятельность
г) глубокая незрелость ЦНС
д) кровоизлияния в мозг
е) парез кишечника
Правильный ответ: а, б, г, д, е
2. .Обструктивная дыхательная недостаточность вызвана:
а) атрезией хоан
б) синдромом Пьера-Робена
в) макроглоссией
г) ларингитом
д) бронхитом
е) пневмонией
ж) незрелостью легких
Правильный ответ: а, б, в, г, д, е
3. Рестриктивная дыхательная недостаточность вызвана:
а) плеврит
б) атрезией хоан
в) синдромом Пьера-Робена
г) метеоризм
д) пневмоторакс
11
е) диафрагмальная грыжа
Правильный ответ: а, г, д, е
4. Механическая дыхательная недостаточность включает в себя:
а) шунто-диффузионную ДН
б) рестриктивную ДН
в) обструктивную ДН
г) вентиляционную ДН
Правильный ответ: а, г, д, е
5. Шунто-диффузионная дыхательная недостаточность развивается при:
а) парезе кишечника
б) пневмонии
в) ателектазе
г) пороке сердца
д) отек легкого
е) RDSN I типа
Правильный ответ: б, в, г, д, е
6. Для РДС 1 типа характерно:
а) чаще развиваются у незрелых, недоношенных с недостатком сурфактанта,
ферментов
б) с первых часов жизни развиваются симптомы тяжелого РДС
в) быстро снижаются параметры внешнего дыхания, нарастает дыхательная, сердечная
недостаточность.
г) на рентгенограмме узловато-сетчатый характер полей лёгких, в динамике
формирование " белых " лёгких
д) на рентгенограммах лёгких патологии нет
Правильный ответ: а, б, в, г
7. К профилактике пневмопатий и РДС новорожденных относят мероприятия:
а) санация хронических очагов инфекции беременных
б) более широкое применение операции кесарева сечения при преждевременных
родах
в) профилактики недонашивания
г) лечение гестозов
д) создание в родзале комфортных температурных условий (26-32° С).
е) помещение недоношенных в кувез
Правильный ответ: а, в, г, д, е
8. Симптомы РДС, вызванного родовой травмой ЦНС:
а) брадикардия
б) мышечная гипотония
в) судороги
г) положительный пенный тест
д) нистагм, симптом Грефе
е) болезненный "мозговой" крик
Правильный ответ: а, б, в, д, е
9. Общие принципы лечения новорожденных с РДС включают:
а) Температурная защита
б) Адекватное вскармливание
в) Нормализация газового состава крови
г) Сурфактант
д) Плазма, альбумин
е) фенобарбитал
ж) Борьба с гиповолемией и коррекция метаболических нарушений
Правильный ответ: а, б, в, д, е
12
10. Типичными системными осложнениями у детей с РДС могут быть:
а) незаращение артериального протока
б) ДВС-синдром
в) внутрижелудочковые кровоизлияния
г) гипогликемия
д) бронхит
е) язвенно-некротизирующий энтероколит
ж) ретинопатия недоношенных
Правильный ответ: а, б, в, г, е, ж
1. Типичными местными осложнениями у детей с РДС могут быть:
а) интерстициальная эмфизема легких
б) сепсис
в) пневмомедиастинум
г) пневмоторакс
д) кровоизлияния в легкие
е) бронхолегочная дисплазия
Правильный ответ: а, в, г, д, е
2. Нормализация газового состава крови достигается:
а) обогащением кислородом вдыхаемого воздуха
б) СДППД
в) ИВЛ
г) ЭКМО
д) Введением соды
Правильный ответ: а, б, в, г
3. Противопоказания к проведению СДППД:
а) масса менее 1500 г
б) гиповолемия, шок
в) врождденные пороки развития легких
г) деструктивные пневмонии
д) синдромы утечки воздуха (пневмоторакс и др.)
е) гипокапния
Правильный ответ: а, б, в, г, д
14. Показаниями для ИВЛ являются:
а) невозможность достичь нормализации Ра02 крови на фоне СДПП
б) Ра02 ниже 50 мм рт.ст. 00 % кислородом, РаС02 более 60 – 65 мм рт.ст.
в) Ра02 выше 50 мм рт.ст. 00 % кислородом, РаС02 менее 60 – 65 мм рт.ст.
г) масса тела менее 1200 г -1500 г
д) частые приступы апноэ,
е) некупирующийся судорожный синдром
Правильный ответ: а, б, г, д, е
15. Показания к применению куросурфа:
а) терапия первичного РДС у недоношенных новорожденных с массой тела не менее
700 г.
б) с профилактичекой целью новорожденным со сроком гестации 24—31 нед.
в) профилактика РДС 2 типа
г) терапия вторичного РДС
Правильный ответ: а, б, г
ЗАДАЧА № 1
Ребенок М. родился в сроке гестации 28 недель. Из анамнеза известно, что беременность
протекала на фоне гестоза, анемии беременных. Поступила в родильный дом с признаками
13
отслойки плаценты. Путем операции кесарева сечения извлечен живорожденный мальчик
массой 1000 грамм. Помещен под источник лучистого тепла. В связи с отсутствием
самостоятельного дыхания проведена ИВЛ со 100% кислородом с помощью дыхательного
мешка и маски. Через 2 минуты появилось регулярное самостоятельное дыхание с частотой 60
в минуту, ЧСС 160 в минуту, кожные покровы розовые. В возрасте 2 часов появилась одышка
до 80 в минуту, но кожные покровы оставались розовыми. Начата кислородотерапия теплым
увлажненным кислородом. Несмотря на это появилось экспираторные шумы в виде
«хрюкающего выдоха», а затем втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной
области, межреберий и надключичных ямок. Несколько позднее появилось напряжение
крыльев носа, приступы апноэ и цианоз на бледном фоне. Ребенок вялый, склонность к
гипотермии, отмечается гипорефлексия и мышечная гипотония, периферические отеки
подкожной клетчатки. Для уточнения диагноза проведена рентгенография органов грудной
клетки.
Задание:
Прокомментируйте анамнез.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
Поставьте предварительный диагноз.
Оцените рентгенограмму органов грудной клетки.
Поставьте окончательный диагноз.
План лечения.
Прогноз.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ЗАДАЧА № 2
У ребенка М. возрасте 2 часов появилась одышка до 80 в минуту, но кожные покровы
оставались розовыми. Начата кислородотерапия теплым увлажненным кислородом. Несмотря
на это появилось экспираторные шумы в виде «хрюкающего выдоха», а затем втягивание
мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий и надключичных ямок.
Несколько позднее появилось напряжение крыльев носа, приступы апноэ и цианоз на бледном
фоне. Ребенок вялый, склонность к гипотермии, отмечается гипорефлексия и мышечная
гипотония, периферические отеки подкожной клетчатки.
Аускультативно ослабление дыхания, крепитация над всеми легочными полями. Проведена
интубация трахеи, механическая ИВЛ в течение 5 дней. На 6 сутки жизни ребенок переведен на
самостоятельное дыхание. ЧД 66 в минуту, втяжение мечевидного отростка грудины,
межреберий. При аускультации разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. Произведена
рентгенография органов грудной клетки.
Задание:
1.
Прокомментируйте анамнез.
2.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
3.
Поставьте предварительный диагноз.
4.
Оцените рентгенограмму органов грудной клетки.
5.
Поставьте окончательный диагноз.
6.
План лечения.
7.
Прогноз.
ЗАДАЧА № 3
Новорожденннй мальчик, масса 3000г, 1-ые сутки, родился от 3-й
беременности, протекавшей с тяжелым гестозом, вторых запоздалых родов в 42 недели.
Оценка по шкале Апгар 1-3 балла. Околоплодные воды зеленые.
Задание:
14
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Что включают реанимационные мероприятия в данном случае?
ЗАДАЧА № 4
Ребенок родился в сроке гестации 30 недель с массой тела 1300 г. Сразу после рождения
отмечается одышка до 80 в минуту. Через 30 минут появилось «хрюкаючий вдох»,
небольшое западение мечевидного отростка, легкое втяжение межреберий, опускание
подбородка на вдохе, рот закрыт, верхняя часть грудной клетки опускается при подъеме
передней брюшной стенки. При аускультации выслушивается крепитация.
Задание:
1. О развитии какого-либо заболевания свидетельствуют эти симптомы?
2. Оцените степень дыхательных расстройств у ребенка по шкале Сильвермана.
3. Какая терапевтическая тактика наиболее целесообразна?
ЗАДАЧА № 5
Беременная М., срок беременности 28 недель. Из анамнеза известно, что настоящая
беременность V, протекающей с угрозой прерывания в 20 - 22 недели, 24 - 26 недель.
Предыдущие беременности: I, II - медицинские аборты, III - выкидыш, IV преждевременные роды в 30 недель.
Задание:
1. Какой фактор риска преждевременных родов?
2. В случае преждевременных родов развитие какого заболевания у новорожденного
можно прогнозировать?
3. Какой метод профилактики этого заболевания у новорожденного будет наиболее
эффективным?
Практическое занятие №4 «Гемолитическая болезнь новорожденных»
Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.
1. Какие основные антигены (АГ) эритроцитов человека вы знаете?
2. Перечислите факторы, способствующие развитию сенсибилизации матери к АГ
эритроцитов плода.
3. В чем заключаются особенности метаболизма билирубина у новорожденных?
4. Какие патогенетические факторы являются основными в развитии отечной формы
ГБН?
5. Причины развития анасарки при отечной форме ГБН?
6. В чем заключаются клинические особенности желтушной формы ГБН?
7. Охарактеризуйте клинические проявления, характерные для анемической формы ГБН.
8. В чем заключаются особенности пренатальной диагностики отечной формы ГБН?
9. Какие лабораторные изменения характерны для ГБН? Почему?
10. Дайте определение «ядерной» желтухи. Какие клинические симптомы могут
свидетельствовать о развитии этого грозного осложнения?
11. Проведите дифференциальную диагностику ГБН и физиологической желтухи
новорожденных.
12. Какие цифры билирубина в периферической и пуповинной крови служат показанием
для проведения заменного переливания крови (ЗПК)?
13. Перечислите показания и опишите технику проведения ЗПК.
14. Каковы принципы выбора необходимой крови для проведения ЗПК?
15. Какие особенности проведения фототерапии у детей вы знаете? Причины развития
осложнений?
16. В чем заключается профилактика ГБН?
15
Тесты:
1. У девочки, родившейся от 2-х срочных родов с массой 3500 г, оценкой по шкале Апгар 8 баллов, на 1-е сутки жизни появилась желтуха. Непрямой билирубин крови - 80
мкмоль/л, через 6 часов - 160 мкмоль/л. Какой оптимальный метод лечения?
#1=Фототерапия
#2=Инфузионная терапия
#3=Операция заменного переливания крови
#4=Энтеросорбенты
#5=Назначение фенобарбитала
2. У доношенного ребёнка от первой неосложнённой беременности, отягощённых родов,
возникла кефалогематома. На 2-е сутки появилась желтуха, на 3-и -изменения в
неврологическом статусе: нистагм, симптом Грефе. Моча жёлтая, кал золотисто-жёлтого
цвета. Группа крови матери А(II) Rh(-), ребёнка - А(II) Rh (+). На 3-й сутки у ребёнка НЬ172 г/л, эр.- 6,1 • 1012/л, билирубин крови 158 мкмоль/л за счёт несвязанной фракции.
Что обусловило желтуху у ребёнка?
#1=Гемолитическая болезнь новорожденного
#2=Атрезия желчевыводящих путей
#3=Черепно-мозговая родовая травма
#4=Физиологическая желтуха
#5=Фетальный гепатит
3. Новорожденный от Rh-отрицательной матери. Роды срочные, беременность вторая.
Какое лабораторное исследование необходимо провести в первую очередь?
#1=Определить билирубин пуповинной крови и общий анализ крови
#2=Определить группу и Rh-принадлежность
#3=Определить Rh-принадлежность и билирубин пуповинной крови
#4=Определить АЛТ и АСТ, пробу Кумбса
#5=Определить уровень билирубина в периферической крови
4. У доношенного мальчика на 2-е сутки жизни возникла умеренная желтуха кожи и
слизистых оболочек, общее состояние ребёнка не нарушено. В крови: непрямая
гипербили-рубинемия - 120 мкмоль/л. Группа крови ребёнка А(II) Rh(+), группа крови
матери В(III) Rh (+). Какой должна быть тактика врача?
А. Воздержаться от медикаментозной терапии
В. Назначить энтеросорбенты
С. Назначить холекинетики
D. Назначить преднизолон
Е. Провести переливание крови
5. Коньюгированный билирубин – это комплекс билирубина с:
а) аминокислотами
б) глюкуроновой кислотой
в) глюкозой
г) витаминами
д) солями жирных кислот
6. Причиной гемолитической болезни новорожденного является:
а) незрелость глюкуронилтрансферазы печени
16
б) изоиммунная гемолитическая анемия
в) гемоглобинопатия
г) внутриутробная инфекция
д) аутоиммунная гемолитическая анемия
7. При несовместимости крови матери и плода по резус-фактору гемолитическая
болезнь новорожденного чаще развивается:
а) при первой беременности
б) при повторных беременностях
8. Более тяжелое течение гемолитической болезни новорожденного отмечается при
несовместимости крови матери и плода по:
а) резус-фактору
б) группе крови
9. Гемолитическая болезнь новорожденного при 1-й беременности обусловлена чаще
несовместимостью крови матери и плода:
а) по АВО-системе
б) по резус-фактору
10. Желтуха при гемолитической болезни новорожденного появляется:
а) до 48 часов жизни
б) после 48 часов жизни
в) после 7 дня жизни
г) после 10 суток жизни
ЗАДАЧА № 1
У беременной Л. группа крови A(II) Rh(-) отрицательная. Настоящая беременность третья.
Трижды определялся титр антител - 1:16, 1:32, 1:64.
В сроке гестации 38 недель беременность разрешилась рождением девочки с массой тела
3450 грамм, диной тела 54 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. При рождении кожные
покровы розовые, крик громкий. В родильном зале проведена катетеризация пупочной
вены, взята кровь для проведения лабораторного исследования. Группа крови ребенка O(I)
Rh (+) положительная. Уровень пуповинного билирубина составил 52 мкмоль/л, непрямой
48 мкмоль/л. Через 6 часов у ребенка отмечается появление желтушного окрашивания
кожных покровов. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 1,0
см. Уровень билирубина в сыворотке крови составил 132 мкмоль/л, непрямой
128мкмоль/л. Прямая проба Кумбса положительная. В ОАК гемоглобин 150 г/л,
ретикулоциты 22‰.
Задание:
8.
Прокомментируйте анамнез.
9.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
17
10.
11.
12.
Обоснуйте диагноз.
Назначьте план лечения.
Определите прогноз.
Задача N 2
Девочка О., 4 дней, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в
1-й половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка
по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через два часа после
рождения, сосала хорошо. На 3-й сутки появилась иктеричность кожных покровов.
При осмотре на 4-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, крик
громкий. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричны, пупочная ранка чистая. В легких
дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под
края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета.
Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный.
Группа крови матери А(П) Rh-положительная.
Группа крови ребенка 0(1) Rh-положительная.
Общий анализ крови: Нb- 196 г/л, Эр - 5,9х1012/л, ретикулоциты -1,5%, Ц.п. - 0,94, Лейк 9,0х109/л, п/я - 5%, с - 42%, э - 1%, л - 47%, м -5%, СОЭ - 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004,
белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет,
цилиндры - нет.
Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -52,4 г/л, билирубин:
непрямой - 140 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина -4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л,
калий - 5,1 ммоль/л, натрий -141 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, ACT -18 ммоль/л.
Задание
1.
Поставьте диагноз.
2.
Как Вы оцениваете массо-ростовой показатель при рождении?
3.
Оцените результаты общего анализа крови.
4.
Оцените результаты общего анализа мочи.
5.
Оцените результаты биохимического анализа крови. С чем связаны выявленные
изменения?
6.
Расскажите об особенностях обмена билирубина у новорожденного.
7. Возможно ли развитие гемолитической болезни новорожденного в данном случае?
8. Каков генез желтухи в данном случае?
9. Требует ли лечения желтуха у данного ребенка?
10. Как кормить этого ребенка?
11. Каков прогноз для этого ребенка?
Задача №3
Мальчик Г., 1 суток жизни, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что матери 25 лет, она имеет А(II)
Rh-отрицательную
группу крови. Первая беременность была 3 года назад, закончилась медицинским абортом
при сроке 9 недель, осложнений не было. Настоящая беременность вторая, протекала с
токсикозом в первом триместре, в третьем триместре периодически отмечались подъемы
АД до 145/90 мм рт.ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные,
самостоятельные. 1-й период - 6 часов 30 минут, 2-й - 25 минут, безводный промежуток 3 часа. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8
баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных
18
покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод.При первом осмотре педиатра
выявлено увеличение размеров печени до +3 см и селезенки до +1,5 см.
При дополнительном обследовании:
билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л.
В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни,
уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л.
Hb периферической крови, определенный по cito, 149 г/л. в первые сутки
Задание
1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?
2. Оцените результаты исследования, проведенного новорожденному в родильном доме.
3. Какое обследование следует провести ребенку для уточнения диагноза?
4. Каков патогенез настоящего заболевания?
5. Какие группы крови Вы знаете?
6. Как должна была наблюдаться в женской консультации эта беременная женщина?
7. Назначьте и обоснуйте лечение.
8. Какие ранние и поздние осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
9. Можно ли было предупредить возникновение данного заболевания?
Задача N 4
Мальчик А., 4 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома
по поводу выраженной желтухи. Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет,
имеющей 0(I) Rh-отрицательную группу крови. Отец ребенка имеет А(II) Rhотрицательную группу крови.Первая беременность закончилась медицинским абортом
при сроке 10 недель. Настоящая беременность вторая, протекала с гестозом во второй
половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см. Закричал
сразу, крик громкий. К концу первых суток отмечена иктеричность кожных покровов и
склер. На вторые сутки желтуха усилилась.При поступлении в стационар состояние
тяжелое, выраженная иктеричность кожных покровов и склер, ребенок вялый, отмечается
мышечная гипотония, гипорефлексия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5
см, селезенка у реберного края. Стул переходный.
Общий анализ крови: НЪ - 141 г/л, Эр - 3,9хЮ12/л, Ц.п. - 0,99, Лейк -9,4х109/л, п/я - 7%, с
- 53%, э -1%, л - 32%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.
Биохимический анализ крови на 2-й день жизни: общий белок -54,4 г/л, билирубин:
непрямой - 180 мкмоль/л, прямой - нет.
Задание
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Какие обследования надо провести дополнительно для уточнения диагноза?
3. Каковы возможные результаты дополнительного обследования?
4. Каков патогенез выявленных клинических симптомов?
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном
случае?
19
Задача №5
Ребенок С, мальчик, от третьей беременности, первых родов. Предыдущие
беременности закончились медицинским абортом без осложнений. У женщины кровь Rhотрицательная, у отца Rh-положительная. Во время беременности отмечалось нарастание
титра Rh-антител до 1: 16. Ребенок родился а срок. Масса тела при рождении 3250 г.
Закричал после санации верхних дыхательных путей. Переведен в детское отделение
через два часа.
На 6 часу жизни отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, нарастание
бледности, акроцианоз., мышечная гипотония, гипорефлексия. В легких пуэрильное
дыхание, Ч.Д. 50 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 148 в
1 минуту, мягкий систолический шум на верхушке. Нижний край печени на 4 см. ниже
реберной дуги, нижний полюс селезенки на 3 см. ниже реберной дуги. Общая пастозность
подкожной клетчатки. Группа крови матери 11, ребенка 1. Rh-фактор матери (-), у ребенка
Rh-фактор (+). Билирубин пуповинной крови общий 40 мкмоль/л. Через 6 часов состояние
ребенка ухудшилось : стал более вялым, наросла мышечная гипотония, гипорефлексия,
усилилась желтуха на фоне бледности кожных покровов. Концентрация общего
билирубина в крови достигла 102 мкмоль/л. Концентрация гемоглобина в возрасте 6 часов
120 г/л.
Задание
1.
Поставьте диагноз.
2.
Какие факторы способствовали развитию заболевания?
3.
Изложите принципы вскармливания ребенка в родильном доме.
4.
Какие дополнительные методы исследования необходимы ?
5.
Нужны ли консультации специалистов?
6.
Назначьте лечение. Имеются ли показания к заменному переливанию крови?
7.
Опишите технику заменного переливания крови.
8.
Назовите альтернативные методы хирургической детоксикации.
9.
Можно ли делать профилактические прививки?
10.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную
патологию?
11.
Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
Практическое занятие №5 «Бактериальные инфекции у новорожденных. сепсис.
Перупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку.»
Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.
1. Этиология, эпидемиология и факторы риска гнойно-воспалительных заболеваний у
новорожденных:
а)
этиологическая структура, свойства и специфичность возбудителей гнойновоспалительных заболеваний;
б) эпидемиологические звенья гнойно-воспалительных заболеваний;
в) особенности иммунологической реактивности у новорожденных;
г) факторы риска развития инфекционной патологии у новорожденных;
2. Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной основы у новорожденных.
3. Клинические проявления заболеваний кожи и подкожной основы:
а) везикулопустулез;
б) пузырчатка новорожденных (пемфигус);
в) эксфолиативный дерматит Риттера;
г) флегмона новорожденного;
д) мастит новорожденного
20
4. Клинические проявления заболеваний пупка:
а) катаральный омфалит;
б) гнойный омфалит
5. Особенности клинических проявлений, диагностики, дифференциальной диагностики и
лечения остеомиелита у новорожденных.
6. Диагностические критерии язвенно-некротического энтероколита у новорожденных.
7.
Основные звенья профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у
новорожденных:
а) профилактические мероприятия антенатального периода;
б) профилактические мероприятия постнатального периода.
8. Определение термина «неонатальный сепсис». Факторы развития.
9. Классификация и этиология неонатального сепсиса.
10. Клинические и лабораторные критерии неонатального сепсиса.
11. Принципы лечения и профилактики неонатального сепсиса.
12. Организация и методы проведения профилактики вертикального пути передачи ВИЧ
от матери ребенку.
Тесты:
1. У доношенного ребёнка 3-их суток жизни на разных участках кожи определяются
эритема, эрозивные поверхности, трещины, шелушение эпидермиса. Младенец выглядит
словно ошпаренный кипятком. Положительный симптом Никольского. Общее состояние
ребёнка тяжёлое: выраженное беспокойство, гиперестезия, фебрильная температура.
Какой наиболее вероятный диагноз?
#1=Пузырчатка новорожденного
#2=Псевдофурункулёз Фигнера
#3=Флегмона новорожденного
#4=Эксфолиативный дерматит
#5=Микотическая эритема
2. У ребёнка на 6-й день жизни в области затылка, шеи и ягодиц появились пузырьки,
заполненные серозно-гнойным содержимым. Общее состояние ребёнка не нарушено.
О каком заболевании следует думать?
#1=Буллёзный эпидермолиз
#2=Потница
#3=Пузырчатка новорожденных
#4=Импетиго
#5=Везикулопустулёз
3. На 8-е сутки жизни ребёнка, родившегося в срок, с массой 3500 г, поднялась
температура тела до 37,5°С, стал вяло брать грудь У матери: послеродовой эндометрит.
Объективно: ребёнок активен. На коже груди, живота, бёдер обнаружены поверхностные
вялые пузыри числом 10, диаметром 5-10 мм, с мутным содержимым. Некоторые из них
разрушились, при этом появилась ярко-розовая поверхность. Со стороны внутренних
органов изменений нет. Укажите наиболее вероятный диагноз:
А. Пузырчатка новорожденного
В. Инфицированная потница
С. Синдром Лайелла
D. Везикулопустулёз
Е. Эксфолиативный дерматит Риттера
4. Первичным элементом везикулопустулеза новорожденных является:
1. пузырек
2. пятно
3. эрозия
21
5. Эпидемическая пузырчатка новорожденных характеризуется наличием:
1. вялых пузырей
2. узелков
3. напряженных пузырей
6. Для эксфолиативного дерматита Риттера у новорожденных синдром Никольского:
1. характерен
2. не характерен
7. Изменения на коже вследствие перенесенной флегмоны новорожденных:
1. остаются
2. не остаются
8. При гнойном омфалите у новорожденного местно используются:
1. 3% раствор перекиси водорода
2. 3% раствор перекиси водорода, 2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого
3. 3% раствор перекиси водорода, 2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого, ляпис
9. При гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и пупочной ранки у новорожденных
купание:
1. показано
2. не показано
10. К инфекционным заболеваниям кожи н подкожной клетчатки у новорожденных
относятся: 1. склерема
2. везикулопустулез
3. адипонекроз
4. токсическая эритема
5. эпидемическая пузырчатка
6. эксфолиативный дерматит Риттера
7. буллезный эпидермолиз
8. некротическая флегмона
11. Эпидемическую пузырчатку новоржденных днфференцируют с:
1. буллезным эпидермолизом
2. флегмоной
3. сифилитической пузырчаткой
4. эксфолиативным дерматитом Риттера
5. везикулопустулезом
12.Для мокнущего пупка у новорожденных характерно:
1. отек и гиперемия книзу от пупочной раны
2. серозное отделяемое из пупочной раны
3. отек, гиперемия пупочного кольца, гнойное отделяемое из пупочной раны
4. язвочка с подрытыми краями, покрытая фибринозными наложениями
13.Гнойный омфалит новорожденных характеризуется:
1. положительным симптомом Краснобаева
2. грибовидной опухолью на дне пупочной раны
3. отеком и гиперемией книзу от пупочной раны
4. отеком, гиперемией пупочного кольца, гнойным отделяемым из пупочной раны
14. Для фунгуса пупка у новорожденного характерно:
1. отек, гиперемия пупочного кольца, гнойное отделяемой из пупочной раны
2. положительный симптом Краснобаева
3. язвочка с подрытыми краями, покрытая фибринозными наложениями
4. грибовидная опухоль на дне пупочной раны
15. Дли флебита пупочной вены у новорожденного характерно:
1. положительный симптом Краснобаева
2. отек, гиперемия пупочного кольца, гнойное отделяемое из пупочной раны
3. серозное отделяемое из пупочной раны
22
4. язвочка с подрытыми краями, покрытая фибринозными наложениями
16. При лечении сепсиса у новорожденных используются следующие виды терапии:
1. инфузионная, антибактериальная, иммунодепрессивная
2. антибактериальная, инфузионная, иммунокорригирующая
3. антибактериальная, инфузионная, гепатопротекторная
17. Септицемическая форма сепсиса новорожденных характеризуется:
1. наличием гнойных очагов, отсутствием инфекционного токсикоза
2. выраженным инфекционным токсикозом, одним или несколькими гнойными очагами
3. выраженным инфекционным токсикозом, отсутствием метастатических гнойных очагов
18. Для септикопиемической формы сепсиса новорожденных характерно:
1. наличие гнойных очагов, отсутствие инфекционного токсикоза
2. выраженный инфекционный токсикоз, один или несколько гнойных очагов
3. выраженный инфекционный токсикоз, отсутствие метастатических гнойных очагов
19. Продолжительность молниеносного течения сепсиса новорожденных составляет:
1. 1 день
2. 3-7 дней
3. 10-14 дней
4. 3 недели
20. Продолжительность острого течения сепсиса новорожденных составляет;
1. 10-14 дней
2. 3 недели
3. 4-6 недель
4. 6-8 недель
21. Продолжительность затяжного течения сепсиса новорождённых составляет:
1. 10-14 дней
2. 3 недели
3. 4-6 недель
4. 6-8 недель
21. К септикопиемическим очагам при сепсисе у новорожденных можно отнести:
1. менингит
2. конъюнктивит
3. отит
4. остеомиелит
5. абсцедирующую пневмонию
22. Клиническая картина периода инфекционного токсикоза при сепсисе новорожденных
характеризуется: 1. серым оттенком кожных покровов
2. выраженной гипотрофией
3. выраженными гемодинамическими расстройствами
4. выраженной спленомегалией
5. плоской весовой кривой
6. увеличением размеров печени
0284(4). 1 0285. 1 0286. 1 0287. 1 0288. 2 0289. 1 0290. 2 5 6 8 0291. 1 2 4 5 0292. 2 0293. 4 0294.
4 0295. 1 0296. 2 0297. 3 0298. 2 0299. 2 0300. 3 0301. 4 0302. 1 4 5 0303(22). 1 3 5 6
Ситуационная ЗАДАЧА № 1
Беременная Р., 26 лет, доставлена бригадой cкорой медицинской помощи в акушерский
стационар с жалобами на тянущие боли в животе, боли в пояснице, подозрением на
подтекание околоплодных вод в течение недели. С учетом даты последней менструации и
по результатам УЗ исследования срок гестации составлял 32-33 недели. При объективном
обследовании температура тела 39°C, болезненность при пальпации матки. При
вагинальном исследовании обнаружен разрыв плодных оболочек, гнойное отделяемое.
У новорожденного ребенка с массой 1800 грамм, оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов
самостоятельное дыхание появилось на 2 минуте после тактильной стимуляции и
23
кислородотерапии. На вторые сутки жизни состояние ребенка ухудшилось за счет
нарастания вялости, появления и нарастания одышки с участием вспомогательной
мускулатуры и повторными апноэ. При объективном обследовании кожные покровы серожелтушные, тургор мягких тканей снижен, пульс на периферических артериях не
пальпируется, симптом «белого пятна» более 5 секунд, ЧСС 200 в минуту, АД 30/20 мм рт
ст.
Лабораторно: ОАК Hb 96г/л, Ht 0,3, L 2,3109/л, Тр. 56109/л. Биохимическое
исследование крови – общий белок – 32 г/л, общий билирубин – 286 мкмоль/л, непрямой
212, прямой 74 мкмоль/л. Время свертывания крови – более 25 минут кровь не
сворачивается. Посев крови – отмечается обильный рост стрептококка группы В.
Задание:
13.
Прокомментируйте анамнез.
14.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
15.
Прокомментируйте лабораторные данные.
16.
Обоснуйте диагноз.
17.
Составьте план лечения.
Ситуационная ЗАДАЧА № 2
Мальчик К., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных по
направлению районной поликлиники.
Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей с
токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в срок,
физиологичные. Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале
Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на первые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток
отпал на 5 день. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая
желтуха, токсическая эритема. На 4-й день жизни ребенок был выписан домой в
удовлетворительном состоянии. На 8-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на
туловище, и ребенок был госпитализирован.
При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически
срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным
рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются
полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри, диаметром до 2 см, с
серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов - эрозивные
поверхности с остатками эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В
легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень
выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый,
кашицеобразный.
Общий анализ крови: Нb - 180 г/л, Эр - 5,5х1012/л, Ц.п. - 0,99, тромб - 270х109/л, Лейк 17,2х109/л, метамиелоциты - 3%, п/я -13%, с - 57%, л - 24%, м - 3%, СОЭ - 9 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004,
белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет,
цилиндры - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин: непрямой - 51
мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1
ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 моль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.
Задание
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования надо провести для уточнения диагноза?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?
24
5. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?
6. Назначьте лечение.
7. Какие анатомо-физиологические особенности кожи характеризуют новорожденного
ребенка?
8. Остаются ли изменения на коже после этого заболевания?
9. Можно ли купать ребенка?
10. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме.
Задача №3
Ребенок К, мальчик, в возрасте 7 дней поступил в стационар из дома. Из анамнеза
известно, что ребенок от третьей беременности, вторых родов. Первая беременность
закончилась медицинским абортом, без осложнений, вторая беременность срочными
родами, без патологии, ребенку 5 лет, здоров. Перерыв между второй и настоящей
беременностью три года. Женщине 34 года, больна хроническим пиелонефритом.
Отмечалось обострение во время данной беременности в 26-28 недель, лечилась в
стационаре.
Беременность протекала с токсикозом первой половины в течение трех недель. В
конце беременности были отеки на ногах. Роды срочные, быстрые. Первый период 3 часа,
второй 10 минут. Безводный период 2 часа.
При рождении ребенок закричал после освобождения от содержимого
дыхательных путей. Масса тела при рождении 3000 граммов, оценка по шкале Апгар 7/ 9
баллов. В родильном доме грудь взял хорошо, сосал активно. Прививки сделаны.
Пуповинный остаток отсечен на третьи сутки. Выписан домой на пятый день жизни в
удовлетворительном состоянии.
На второй день пребывания дома появилось беспокойство, срыгивание, подъем
температуры до 37,8º. Осмотрен участковым врачом и направлен в стационар. При
осмотре в приемном покое возбужден, отказывается от груди. Кожные покровы бледнорозовые, акроцианоз. На коже передней брюшной стенки, бедер и в паховых складках
пузыри овальной и округлой формы с вялой, морщинистой крышкой, венчиком гиперемии
вокруг размером 5-15 мм., легко снимаются. Температура тела 38 º. В анализе крови Hb
160 г/л, эритроциты 4,61012/л, ЦП 0,97, СОЭ 5 мм в час, лейкоциты 8109/л, п -1%, с 33%, э
1%, л 60%, м 5%.
Вопросы
1.
Поставьте диагноз.
2.
Опишите мероприятия при поступлении.
Назовите необходимые эпидемиологические мероприятия в родильном доме.
1.
Каковы причины заболевания ребенка?
2.
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
3.
Нужны ли консультации специалистов?
4.
Изложите принципы ухода за ребенком
5.
Назначьте местное лечение.
6.
Обоснуйте принципы терапии.
7.
Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
8.
Проведите дифференциальный диагноз.
9.
Каковы возможные исходы и прогноз при данной патологии?
25
Задача №4
Ребенок П, девочка, осмотрен педиатром в условиях дома в возрасте 14 дней. При
осмотре пупочной области отек и гиперемия краев пупочной ранки, инъекция сосудов
кожи вокруг нее. При раскрытии ранки и массаже пупочных сосудов выделился
сливкообразный гной. Из анамнеза известно, что ребенок от юной первобеременной,
первородящей женщины. Матери 16 лет. Брак не зарегистрирован. Беременность
нежеланная. Мать курит. Бытовые условия
неудовлетворительные.
Беременность протекала с токсикозом первой половины в течение 4 недель. На
учете в женской
консультации женщина не состояла. Роды на 37 неделе
беременности, масса тела ребенка при рождении 2900 г.
Ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. К груди
приложен на третий день жизни, в родильном доме сосал плохо. Пуповина отсечена на 4
день жизни. Отмечалось медленное заживление пупочной ранки. Из родильного дома
выписан на 7 сутки жизни в удовлетворительном состоянии. Дома находился на
смешанном вскармливании, уход осуществлялся плохо.
Вопросы
1.
Поставьте диагноз.
2.
Какова должна быть тактика врача-педиатра?
3.
Назовите причины заболевания.
4.
Обоснуйте принципы общего и местного лечения.
5.
Опишите мероприятия по уходу за ребенком.
6.
Назначьте питание.
7.
Какое дополнительное обследование необходимо провести?
8.
Назовите принципы антибиотикотерапии при гнойно-септических
заболеваниях у новорожденных.
9.
Проведите дифференциальную диагностику данной патологии.
10.
Укажите возможные осложнения.
11.
Каков прогноз в данном случае?
12.
Изложите принципы профилактики данной патологии.
Задача №5
Ребенок Т, мальчик, от первой беременности, извлечен путем Кесарева сечения.
Женщина возрастная первородящая, 34 года. Имеет миопию тяжелой степени.
Беременность протекала с угрозой выкидыша в 12 недель. Токсикоз первой половины в
течении 2 недель. Во второй половине беременности женщина лечилась в стационаре по
поводу ОПГ гестоза. В сроке 38 недель беременности произведено плановое
родоразрешение под общей анестезией.
Извлечен мальчик, с массой тела 3100 г. в состоянии наркотической депрессии.
Закричал слабо, после отсасывания содержимого из дыхательных путей. Оценка по шкале
Апгар 5/8 баллов. К груди приложен на третьи сутки, сосал в родильном доме слабо.
Выписан домой на 11 день жизни в удовлетворительном состоянии.
Перенес ОРЗ в возрасте 18 дней после контакта с больной матерью. На пятый день
заболевания состояние ухудшилось, температура тела поднялась до 38,5º. Отказывался от
груди. Появилась одышка смешанного типа с участием вспомогательной мускулатуры,
частота дыханий до 70 в 1 мин. ЧСС 140 в минуту. Кожные покровы бледные с сероватым
колоритом, цианотичны. В легких при аускультации множественные рассеянные
мелкопузырчатые хрипы.
26
После осмотра участковым педиатром госпитализирован в отделение патологии
новорожденных. При обследовании в стационаре - Rg-логически: легочные поля вздуты,
сосудистый рисунок усилен, местами сгущен, определяются многочисленные
мелкоочаговые тени с обеих сторон. В анализе крови Нв 140 г/л, Le 18 г/л, п.я.-18%, с.я.41%, Л- 32%, М- 6%, Э-3%.
Вопросы
1.
Поставьте диагноз.
2.
Назовите причины заболевания.
3.
Правильна ли тактика врача-педиатра на участке?
4.
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
5.
Нужна ли консультация специалистов?
6.
Проведите дифференциальный диагноз данной патологии.
7.
Перечислите возможные осложнения.
8.
Обоснуйте принципы вскармливания больного.
9.
Назначьте этиологическую терапию.
10.
Сформулируйте принципы патогенетической терапии данного заболевания.
Каковы меры по предупреждению данной патологии?
Задача №6
Ребенок С, мальчик, в возрасте 18 дней доставлен в стационар. Анамнез: у матери
во время беременности диагностирован бактериальный вагиноз. В 34 недели
беременности отмечалось обострение хронического тонзиллита. Ребенок родился в срок с
массой тела 2900 г. Околоплодные воды зеленые с неприятным запахом. Плацента
увеличена в размерах, с наличием кальцификатов, признаками плацентита и дефектом
тканей.
После родов предпринято повторное выскабливание в связи с подъемом
температуры у родильницы и наличием сукровичных выделений. Назначалась
антибактериальная терапия. Состояние ребенка в родильном доме прогрессивно
ухудшалось, нарастали проявления токсикоза, и в 12 часов жизни он был экстренно
переведен в стационар.
При осмотре
состояние тяжелое, срыгивает с примесью желчи. Голову
запрокидывает, отмечена гиперестезия, положительный симптом подвешивания Лессажа.
Кожные покровы бледные, с грязновато-желтушным оттенком, акроцианоз. Пупочная
ранка влажная, с сукровичным отделяемым, пальпируются пупочные сосуды. Живот
вздут, на коже гиперемированной передней брюшной стенки выражена венозная сеть.
Внизу живота – пастозность. Вследствие резкого вздутия живота край печени
пальпируется с трудом на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Стул
скудный, зловонный с зеленью и прожилками крови.
Вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Поставьте диагноз.
Правильна ли тактика неонатологов родильного дома?
Назовите причины заболевания.
В какое отделение стационара должен быть госпитализирован ребенок?
В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
Какие дополнительные исследования потребуются?
27
7.
8.
9.
10.
11.
Обоснуйте принципы ухода за ребенком.
Как должен вскармливаться больной?
Проведите дифференциальный диагноз.
Каковы принципы этиологической терапии в данном случае?
Обоснуйте патогенетическую терапию.
Практическое занятие №6: Дефицитные анемии у детей
Основные вопросы к теме:
- Укажите основные причины ЖДА у детей;
- Назовите основные факторы риска дефицитные анемий у детей;
- Укажите метаболизм железа в организме;
- Назовите основные клинические проявления ЖДА;
- Перечислите основные лабораторные методы диагностики ЖДА;
- Назовите основные принципы ферротерапии при ЖДА;
- Назовите наиболее усваиваемые препараты железа у детей;
- Каковы основные принципы профилактики ЖДА;
- Перечислите группы риска по развитию ЖДА у детей;
- Укажите основные меры профилактики ЖДА у детей группы риска;
- Составьте план диспансерного наблюдения детей
1. Тесты для контроля текущего уровня знаний
1.
1.
2.
3.
4.
5.
2.
1.
2.
3.
Текст вопроса Какое биохимическое исследование необходимо провести при
подозрении железодефицитной анемии у ребенка?
Текст ответа Общий билирубин
Текст ответа Железо сыворотки
Текст ответа Общий белок
Текст ответа Гаптоглобин
Текст вопроса Больной 5 лет, есть жалобы на нарушение аппетита в виде
поедания мела. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых оболочек,
истончение и ломкость ногтей и волос. Лабораторно: ер.-2,3х1012 / л, Нв - 72 г /
л, Ретик. - 3%. Для какого заболевания характерен синдром, который имеет место
у больного ребенка?
Текст ответа Железодефицитная анемия
Текст ответа Витаминодефицитная анемия
Текст ответа Рахит
28
4.
Текст ответа Апластическая анемия
1.
2.
3.
Текст вопроса По характеру регенерации железодефицитная анемия относится к
группе
Текст ответа Арегенераторная
Текст ответа Регенераторная
Текст ответа Гиперергенераторная
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса Всасывание железа осуществляется в:
Текст ответа Желудке
Текст ответа Толстом кишечнике
Текст ответа Двенадцатиперстной кишке
Текст ответа Прямой кишке
Текст ответа Сигмовидной кишке
1.
2.
3.
4.
Текст вопроса Расчет препаратов железа у детей раннего возраста
осуществляется учитывая
Текст ответа Возраст ребенка
Текст ответа Массу ребенка
Текст ответа Рост ребенка
Текст ответа Площадь тела ребенка
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса Наиболее богатым на гемное железо продуктом питания является:
Текст ответа Говядина
Текст ответа Курица
Текст ответа Рыба
Текст ответа Свинина
Текст ответа Печень
Текст вопроса. В анамнезе 6-ти месячного грудного ребенка, который находится
на искусственном вскармливании, рецидивирующая диаррея на протяжении
одного месяца, которая не сопровождалась нарушением общего состояния. После
нескольких неудачных попыток скорректировать питание, педиатр назначил
ребенку козье молоко. В возрасте 11 мес. у грудного ребенка наблюдается
бледность кожи и вялость. Наиболее возможный диагноз?
Текст ответа Анемия вследствие дефицита фолиевой кислоты
Текст ответа Железодефицитная анемия
Текст ответа Пищевой дефицит меди
Текст ответа Болезнь Крона
Текст ответа Синдром мальабсорбции
Текст вопроса Мальчик 14 лет выписан из стационара, где лечился по поводу
язвенной болезни 12-перстной кишки, осложнившейся желудочно-кишечным
кровотечением. При исследовании крови: Эр – 2,8 Т/л, Hb – 80 г/л, сывороточное
железо - 6 мкмоль/л. Выберете оптимальный вариант лечебной тактики ведения
данного больного.
Текст ответа Пероральный прием препаратов железа
Текст ответа Диета, обогащенная железосодержащими продуктами
Текст ответа Парентеральный прием препарата железа
Текст ответа Прием витаминов В6 и В12
Текст ответа Назначение препаратов железа и витаминов В6 и В12
29
9.
1.
2.
3.
4.
5.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса Ребенок родился в сроке гестации 34 недели, при длительном
безводном периоде. На 2-е сутки выявлена пневмония, на 5-е сутки - гнойный
омфалит. Заподозрен диагноз неонатального сепсиса. Какой лабораторный
показатель достоверно подтвердит наличие сепсиса
Текст ответа Анемия
Текст ответа Тромбоцитопения
Текст ответа Гипокальциемия
Текст ответа Бактериемия 103 -105
Текст ответа Гипогликемия
Текст вопроса Мальчик 7 лет, на протяжении 2-х лет болеет хроническим
гломерулонефритом, гематурической формой. Наблюдается стойкая гематурия.
При очередном обследовании были выявлены изменения в крови и
диагностирована хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.
Укажите наиболее целесообразный метод лечения анемии в данном случае?
Текст ответа Назначение ферроплекса
Текст ответа Переливание крови
Текст ответа Переливание эритроцитарной массы
Текст ответа Введение цианокобаламина
Текст ответа Введение ферковена
2. Ситуационные задачи
№1
Текст задания:
задачи
Ребенок 8 мес. находится на искусственном вскармливании (получает кроме
коровьего молока 2 раза в день манную кашу). Объективно: адинамичен,
негативный, бледность и сухость кожи, слизистых оболочек и ломкость
придатков кожи, ангулярный стоматит. Лабораторно: ер.-2,8х1012 / л, Нв - 78 г /
л, Ретик. - 2,8%.
1.
Вопрос: Как называется синдром, развившийся у этого ребенка?
2.
Какие факторы привели к формированию заболевания?
3.
К какой группе заболеваний детского возраста относится это заболевание?
№1
задачи
1.
2.
3.
№2
задачи
Эталоны ответов:
Ответ: Сидеропенический синдром
Нерациональное вскармливание
Анемии
Текст задания:
Мальчик, 12 лет, в течение 3-х лет болеет хроническим гастродуоденитом.
Госпитализирован в связи с обострением болезни. Имеет также клиниколабораторные проявления железодефицитной анемии.
1. Вопрос: Каков механизм формирования железодефицитной анемии?
2. Какую терапию необходимо провести, прежде чем назначить препараты железа?
3. Какие препараты не следует назначать одновременно с препаратами железа?
№2
задачи
1.
3.
Эталоны ответов:
Ответ: Нарушение всасывания железа в двенадцатиперстной кишке
Лечение
a. 2 обострения хронического гастродуоденита
Препараты кальция, антациды, витамин В12
30
№3
задачи
1.
2,
3.
№3
задачи
1.
2.
3.
№4
задачи
1.
2.
3.
№4
задачи
1.
2.
3.
№5
задачи
Текст задания:
У ребенка 9 лет жалобы на отставание в физическом развитии, слабость,
низкую массу тела, кровотечения из слизистых оболочек ротовой полости,
носовые кровотечения. В родословной по линии матери геморрагический
синдром. Объективно: ребенок отстает в умственном развитии, кожа бледная,
высокий индекс стигматизации. На спине и бедрах неправильной формы
пигментные пятна. На правой кисти синдактилия. Лимфатические узлы не
увеличены. В легких дыхание везикулярное, выслушивается систолический
шум на верхушке, печень и селезенка не увеличены. В гемограмме: эр.- 2,0 Т/л,
Hb - 68 г/л, ЦП-0,95, анизоцитоз, микроцитоз, ретикулоциты- 0,1‰, лейк. 2,6
Г/л, эоз.-4%, п/я-8%, с/я- 48%, лимф.-30 %, мон.-10%, тромб.-110 Г/л, СОЭ-33
мм/ч. При УЗИ выявлено удвоение лоханки левой почки.
Вопрос: Укажите наиболее вероятный диагноз?
Наиболее вероятная причина задержки физического развития?
Лечение.
Эталоны ответов:
Ответ: Анемия Фанкони
Недостаточная продукция СТТГ,ТТГ, ГТГ,АКТГ.
Метилтестостерон 1 мг/кг/сут; при наличии геморагического синдрома
преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут.
Текст задания:
Ребенку 6 месяцев. Мать жалуется на плохой аппетит у ребенка, беспокойство,
нарушение сна. Из анамнеза известно, что с рождения ребенок находится на
искусственном вскармливании, фруктовые соки введены с 5-ти месяцев,
получает соки не регулярно. В данное время вскармливается молоком и
преимущественно кашами. В 2 месяца перенес острую пневмонию, в 4 обструктивный бронхит. Объективно: значительная бледность кожи и слизистых
оболочек. ЧСС - 148 в мин., систолический шум на верхушке. Печень + 3 см. В
гемограмме: эр. - 2,4 Т/л, Нв - 68 г/л, ЦП - 0,7, анизоцитоз, пойкилоцитоз,
средний диаметр эритр. 6,8 мкм, ретикулоциты - 7‰.
Вопрос: Какое наиболее вероятное заболевание у ребенка?
Укажите генез развития данной патологии у ребенка?
Какое дополнительное исследование необходимо провести для уточнения генеза
заболевания?
Эталоны ответов:
Ответ: Дефицитная анемия
Анемия вследствие недостаточного питания
Исследование уровня общего белка, сывороточного железа и ОЖСС
Текст задания:
Девочка 14 лет. Состоит на диспансерном учете у нефролога в течение 9 лет
диагнозом хронический гломерулонефрит, смешанная форма; хроническая
почечная недостаточность II ст. Объективно: состояние средней тяжести,
бледная, активность сохранена, физическое развитие ниже среднего,
гармоничное, психоэмоциональное состояние соответствует возрасту; со
с
31
стороны внутренних органов - без особенностей, АД 135/ 95 мм рт.ст. Общий
анализ крови: Эр-2,9 Т/л, Нв-85 г/л, ЦП-0,84, Л - 6,4 Г/л, э-2%, п-1%, с-72%, л19%, м-6%, СОЭ - 12 мм/час.
Вопрос: Поставьте предварительный диагноз.
Какой генез анемии наиболее вероятен в данном случае?
Этиотропная терапия
1.
2.
3.
№5
задачи
1.
2.
3.
Эталоны ответов:
Ответ:Железодефицитная анемия.
Снижение продукции эритропоэтина
Назначение эритропоэтина
Практическое занятие № 7 «Гемобластозы у детей»
Основные вопросы к теме занятия:
1. Этиология, патогенез, патоморфология острого лейкоза у детей.
2. Классификация лейкозов у детей, цитохимические варианты.
3. Диагностические критерии острого лейкоза.
4. Дифференциальная диагностика острого лейкоза с другими заболеваниями.
5. Основные этапы и протоколы лечения острого лейкоза у детей.
1. Тесты для контроля текущего уровня знаний
4.
1.
2.
3.
4.
5.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса. У 9-и летней девочки с жалобами на продолжительный
субфебрилитет, анорексию, исхудание, сонливость выявлены также бледность,
синяки на коже туловища и конечностей, генерализованное увеличение
лимфоузлов, гепатоспленомегалия. В периферической крови - анемия,
лейкопения, тромбоцитопения. В пунктате костного мозга - тотальная
бласттрансформация. Какой предварительный диагноз?
Текст ответа Острый лейкоз
Текст ответа Эритромиелоз
Текст ответа Инфекционный мононуклеоз
Текст ответа Анемия Фанкони
Текст ответа Анемия Блекфана-Даймонда
Текст вопроса: У мальчика 14 лет появилось увеличение переднешейных
лимфоузлов справа, размером до 3 см в диаметре, плотной консистенции.
Ребенок бледен, лихорадит, исхудал. При Ro-исследовании грудной полости:
легочные поля без инфильтративно-очаговых теней. Тень средостения не
расширена. При УЗИ органов брюшной полости – в воротах селезенки
увеличенные лимфоузлы. В биоптате шейного лимфоузла обнаружены клетки
Березовского-Штернберга. Определите стадию лимфогранулематоза у данного
ребенка?
Текст ответа Лимфогранулематоз, III В стадия
Текст ответа Лимфогранулематоз, III А стадия
Текст ответа Лимфогранулематоз, I В стадия
Текст ответа Лимфогранулематоз, II А стадия
Текст ответа Лимфогранулематоз, II В стадия
32
1.
2.
3.
4.
5
Текст вопроса Мальчик 14 лет похудел на 7 кг, беспокоит потливость,
увеличение лимфоузлов, повышение температуры тела до 37°С в течение
последних 3-х месяцев. В биоптате шейного лимфоузла: большое количество
лимфоцитов, клеток Березовского-Штернберга-Рида, эозинофилов, гистиоцитов.
Селезенка +5см. Реакция Манту - папула 5 мм. Укажите наиболее вероятный
диагноз:
Текст ответа Лимфогранулематоз
Текст ответа Саркоидоз
Текст ответа Туберкулез
Текст ответа Токсоплазмоз
Текст ответа Инфекционный мононуклеоз
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса У ребенка 10-ти лет с острым лимфобластным лейкозом, который
находится на поддерживающей терапии 6-меркаптопурином и метотрексатом,
появились головная боль, сонливость, рвота, резкое снижение зрения. При
осмотре: ригидность затылочных мышц, положительный синдром Кернига,
левосторонний парез n.facialis. Какое осложнение развилось?
Текст ответа Нейролейкоз
Текст ответа Ишемический инсульт
Текст ответа Геморрагический инсульт
Текст ответа Менингоэнцефалит
Текст ответа Ангиоспастическая энцефалопатия
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса . У девочки 14 лет при цитохимическом исследовании
стернального пунктата выявлено 40% бластных клеток, определена
отрицательная реакция на пероксидазу и с суданом черными, но положительная на гликоген. Какой цитохимический вариант острой лейкемии у ребенка?
Текст ответа Лимфобластная
Текст ответа Миелобластная
Текст ответа Монобластная
Текст ответа Промиелоцитарная
Текст ответа Недифференцированная
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса Мать 6-летнего мальчика обратилась к участковому педиатру с
жалобами на появление плотного образования на боковой половине шеи справа,
которое наблюдается на протяжении 3 месяцев и постепенно увеличивается в
размерах. При обследовании образования пальпируются лимфоузлы до 3-4см, не
спаянные между собой, кожа над ними не изменена. Ребенок направлен для
проведения биопсии узла, при которой в биоптате выявлены лимфоциты,
плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофильные гранулоциты, гигантские
клетки Березовского-Штернберга. Какой диагноз наиболее вероятен?
Текст ответа Лимфогранулематоз
Текст ответа Хронический миелобластный лейкоз
Текст ответа Острый миелобластный лейкоз
Текст ответа Острый лимфобластный лейкоз
Текст ответа Миеломная болезнь
6.
4.
5.
6.
33
7.
1.
2.
3.
4.
5.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса. У девочки 12 лет на протяжении последних 3-х месяцев
наблюдаются беспричинные волнообразные подъемы температуры тела до 38°С,
потливость и кожный зуд по ночам. При лабораторном обследовании: ускорена
СОЭ, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, снижение уровня сывороточного
железа. При рентгенографии органов грудной клетки - полициклические
волнообразные тени на уровне сосудистого пучка, деформация корней легких,
расширение тени средостения. Легочные поля прозрачны без очаговых теней.
Укажите наиболее вероятный диагноз?
Текст ответа Лимфогранулематоз
Текст ответа Саркоидоз
Текст ответа Острый лимфобластный лейкоз
Текст ответа Хронический миелоидный лейкоз
Текст ответа Миеломная болезнь
Текст вопроса . Ребенок 13 лет поступил в гематологическое отделение
признаками анемического, геморрагического, пролиферативного синдромов. В
общем анализе крови бластные клетки 10%. Какое исследование необходимо
провести для подтверждения диагноза?
Текст ответа Миелограмма
Текст ответа Функциональные пробы печени
Текст ответа Исследование ликвора
Текст ответа УЗИ
Текст ответа Компьютерная томография
Текст вопроса Девочка 10 лет поступила в гематологическое отделение с
жалобами на увеличение лимфоузлов. Установлен диагноз лимфогранулематоз.
Какое исследование наиболее информативно для установления стадии
заболевания?
Текст ответа Компьютерная томография
Текст ответа Клинический анализ крови
Текст ответа Рентгенография ОГК
Текст ответа Функциональные пробы печени
Текст ответа УЗИ брюшной полости
Текст вопроса. У ребенка отмечено прогрессирующее увеличение шейного
лимфоузла. При осмотре лимфоузел плотный, безболезненный. 2х3 см. Какое
обследование явится решающим для постановки диагноза?
Текст ответа Биопсия лимфоузла
Текст ответа Анализ периферической крови
Текст ответа Пункция лимфоузла
Текст ответа Рентгенография органов грудной клетки
Текст ответа Микробиологическое исследование содержимого лимфоузла
2. Ситуационные задачи
№1
Текст задания:
задачи Мальчик 9 лет в тяжелом состоянии: температура тела 38-39°С, носовые
кровотечения, боль в костях. Объективно: резкая бледность, геморрагическая
сыпь, язвенно-некротический стоматит. Увеличенные все группы лимфоузлов,
печень +5 см, селезенка +4 см.
4.
Вопрос: Какое заболевание можно предположить у мальчика?
5.
Какое
исследование должно быть решающим при постановке диагноза?
6.
№1
задачи
Эталоны ответов:
34
Ответ: Острый лейкоз.
Миелограмма.
4.
5.
6.
№2
задачи
Текст задания:
Мальчик 11 лет поступил в отделение с жалобами на общую слабость,
нарушение сознания, повышение t тела до 39°С, носовое кровотечение.
Объективно: бледный, геморрагическая сыпь, лимфоаденопатия, печень +4 см,
селезенка +2 см. В крови: Эр-2,1х1012/л, Нв-60 г/л, ЦП-0,75, Лей-2,0 х109/л, с30%, п-5%, э-5%, л-55%, м-5%, СОЭ - 60 мм/ч.
4. Вопрос: Какой наиболее возможный диагноз?
5. Какое исследование должно быть решающим при постановке диагноза?
6.
№2
задачи
2.
Эталоны ответов:
Ответ: Острый лейкоз.
Миелограмма.
a. 2
3.
№3
задачи
1.
2,
3.
№3
задачи
1.
2.
3.
Текст задания:
Ребенок 7 лет жалуется на слабость, плохой аппетит, частые носовые
кровотечения, боль в ногах. За последние 3 месяца перенес пневмонию,
бронхит, ангину. Объективно: кожа бледная, на туловище и конечностях
местами петехиальная сыпь, единичные синяки. Пальпируются все группы
периферических лимфатических узлов. Печень +5 см, селезенка + 4 см.
Гемограмма: Эр - 2,3х1012/л, Нb -69 г/л, Le-3,0х109/л,Тр. - 41х109/л, Rt- 0,2%, э1%, с- 25%, л.-71%, м.- 3%, СОЭ - 65 мм/час.
Вопрос: Укажите наиболее вероятный диагноз.
Какое исследование должно быть решающим при постановке диагноза?
Эталоны ответов:
Ответ: Миелопролиферативная болезнь
Миелограмма
№4
задачи
Текст задания:
Мальчик 12 лет заболел остро: лихорадка до $39^0С$, проливные поты, озноб.
Врач
выявил увеличенные шейные лимфатические узлы слева плотной консистенции,
гиперемию и гиперплазию миндалин
1.
Вопрос: О каком заболевании в первую очередь должен подумать врач?
2.
3.
Какой метод наиболее информативен для подтверждения диагноза?
№4
задачи
Эталоны ответов:
35
1.
2.
3.
Ответ: Лимфогранулематоз.
Биопсия лимфатического узла
№5
задачи
Текст задания:
Мать считает свою дочь 4-х лет больной в течение последних полгода. При
осмотре: генерализованная лимфаденопатия, петехиальные кровоизлияния в
кожу, стерналгия, печень + 4 см, селезенка + 3 см. В общем анализе крови: Hb
80г/л, СОЭ 27 мм/час.
Вопрос: О каком заболевании можно думать?
Какое исследование наиболее достоверно подтвердит заболевание?
Каков должен быть результат исследования подтверждающий диагноз?
1.
2.
3.
№5
задачи
1.
2.
3.
Эталоны ответов:
Ответ: Острый лейкоз.
Стернальная пункция.
Бласты в костном мозге более 25%
Практическое занятие №8 « Геморрагические заболевания у детей. Физиология
гемостаза. Геморрагический васкулит»
Основные вопросы темы занятия:
1.
Этиопатогенез нарушений гемостаза;
2.
Понятие и эпидемиология геморрагических диатезов у детей.
3.
Структура геморрагических диатезов у детей
4.
Классификация, клиника, диагностика гемофилии;
5.
Этиопатогенез и клинические проявления тромбоцитопений и тромбоцитопатий.
6.
Диагностика и дифференциальная диагностика ангиопатий у детей;
7.
Современные принципы лечения, прогноз и реабилитации детей, страдающих
геморрагическими диатезами.
1. Тесты для контроля текущего уровня знаний
7.
1.
2.
3.
4.
5.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса. У мальчика 8 лет, страдающего гемофилией А, через 8 часов
после падения возникло массивное кровотечение из лунки выпавшего зуба.
Укажите ведущий метод терапии ребенка.
Текст ответа Введение криопреципитата
Текст ответа Переливание эритроцитарной массы
Текст ответа Переливание свежезамороженной плазмы
Текст ответа Дицинон
Текст ответа Викасол
Текст вопроса В роддоме у ребенка на 3-и день жизни появилась
геморрагическая сыпь, рвота с кровью, стул черного цвета. При обследовании
выявлена анемия, удлинение времени свертывания крови, гипопротромбинемия,
нормальное количество тромбоцитов. Какова оптимальная терапевтическая
тактика лечения этого больного?
Текст ответа Витамин К
Текст ответа Этамзилат натрия
Текст ответа Аминокапроновую кислоту
Текст ответа Фибриноген
Текст ответа Глюконат кальция
36
Текст вопроса У доношенного ребенка на 3 сутки появились геморрагии на коже,
кровавая рвота, мелена. Диагностирована геморрагическая болезнь
новорожденных. Какой препарат
необходим ребенку в качестве неотложной помощи?
9.
1.
2.
3.
4.
5
Текст ответа Свежезамороженная плазма
Текст ответа Эритроцитная масса
Текст ответа Тромбоцитная масса
Текст ответа Этамзилат
Текст ответа Хлористый кальций
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса У ребенка 9 лет с острым миелолейкозом началось носовое
кровотечение, в течение нескольких часов появились множественные петехии и
экхимозы на коже и слизистых. Селезенка + 4 см. Протромбиновое время 16 с,
тромбиновое время 14 с, парциальное тромбопластиновое время 55 с,
фибриноген 1,8 г/л, продукты деградации фибрина +++, тромбоциты 30 Г/л.
Укажите наиболее вероятную причину развития геморрагического синдрома:
Текст ответа Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Текст ответа Гиперспленизм
Текст ответа Угнетение тромбоцитопоэза в костном мозгу
Текст ответа Гипофибриногенемия
Текст ответа Вазопатия
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса . У ребенка 6 лет через 10 дней после перенесенной ангины на
коже верхних и нижних конечностей появилась симметрично расположенная
папулезно – геморрагическая сыпь размерами от 3 до 5 мм в диаметре;
припухлость и боль в голено-стопных суставах. В клиническом анализе крови:
эр.-3,9 Т/л, Нb – 124 г/л, цп – 0,9, тромб. – 250х109/л, лейк.-15,0х109/л, э.-8%, п.7%, с.-70%, л.-12%, м-3%, СОЭ – 25 мм/ч. Что лежит в основе развития
геморрагического синдрома?
Текст ответа Поражение сосудистой стенки
Текст ответа Снижение количества тромбоцитов
Текст ответа Снижение концентрации плазменных факторов свертывания крови
Текст ответа Отсутствие ретракции кровяного сгустка
Текст ответа Нарушение адгезии тромбоцитов
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
7.
1.
2.
Текст вопроса В детскую областную больницу доставлен мальчик 13 лет,
который страдает гемофилией А с 2 лет. Неоднократно лечился по поводу
гемартроза. После удара в живот через 3 ч. появилась абдоминальная боль,
постепенно наросла бледность; тахикардия (ЧСС 115 в мин.), АД 85/50 мм.рт.ст.
Нв - 87 г/л, эр.- 3,0 х1012/л. Время свертывания крови по Ли-Уайту 15 мин.
Хирургом диагностирована закрытая травма органов брюшной полости,
внутрибрюшное кровотечение. Какую одномоментную дозу криопреципитата
необходимо ввести?
Текст ответа 35-40 Ед/кг
Текст ответа 10-15 Ед/кг
Текст ответа 20-30 Ед/кг
Текст ответа 60-80 Ед/кг
Текст ответа 80-100 Ед/кг
Текст вопроса. Препарат выбора при лечении ІІ стадии ДВС-синдрома?
Текст ответа Свежезамороженная плазма
Текст ответа Гепарин
37
3.
4.
5.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
Текст ответа Криопреципитат
Текст ответа Контрикал
Текст ответа Преднизолон
Текст вопроса . . 10-летний мальчик доставлен в клинику с почечным
кровотечением. Лабораторные данные: тромбоциты 100 Г/л, протромбиновый
индекс 75%, тромбиновое время 13,7 с (норма 10,5 с), уровень VIII фактора 8%.
Какая наиболее вероятная причина кровотечения?
Текст ответа Гемофилия А
Текст ответа Иммунная тромбоцитопеническая пурпура
Текст ответа Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция
Текст ответа Заболевание печени
Текст ответа Дефицит витамина К
Текст вопроса Ребенок 10 месяцев болеет острой респираторной инфекцией с
явлениями токсикоза. На коже живота появилась геморрагическая сыпь, дважды
отмечалась рвота «кофейной гущей», макрогематурия. Какие лабораторные
обследования необходимо провести для уточнения причин геморрагического
синдрома?
Текст ответа Коагулограмма
Текст ответа Концентрация иммуноглобулинов в крови
Текст ответа Анализ кала на скрытую кровь
Текст ответа Анализ мочи
Текст ответа Стернальная пункция
Текст вопроса. У 10-летнего мальчика с гемофилией отмечается острая
респираторная вирусная инфекция с лихорадкой. Какой из жаропонижающих
препаратов противопоказан этому больному?
Текст ответа Ацетилсалициловая кислота
Текст ответа Парацетамол
Текст ответа Анальгин
Текст ответа Пипольфен
Текст ответа Панадол экстра
2. Ситуационные задачи
№1
Текст задания:
задачи У годовалого мальчика после падения на прогулке появилась отечность и
болезненность левого голеностопного сустава. Ранее после небольших травм
отмечались обширные кровоподтеки. Длительность кровотечения по Дьюке– 3
мин. Свертываемость крови по Ли-Уайту – 24 мин.
7.
Вопрос: . Какое заболевание можно предположить у мальчика?
8.
Неотложная помощь при данном состоянии?
9.
Доза вводимого препарата?
№1
задачи
7.
8.
9.
№2
задачи
Эталоны ответов:
Ответ: Гемофилия. Гемартроз левого голеностопного сустава.
Иммобилизация; теплый компресс на область сустава; введение
криоприципитата
35-40 ед/кг в сутки в 2 приема
Текст задания:
Мальчик 18 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на
выраженные боли в правом коленном суставе, которые усиливаются при
движениях. Боли возникли после незначительной травмы сустава. Страдает
38
подобными суставными болями с детства. При осмотре: правый коленный
сустав значительно увеличен в объеме, контуры его сглажены. Кожа над
суставом гиперемирована, горячая. Пальпаторно определяется баллотирование
надколенника. При пункции сустава получена жидкая кровь. Лабораторно:
общие анализы крови и мочи без особенностей, коагулограмма: низкая
активность в крови VIII фактора.
7. Вопрос: Ваш диагноз?
8. Неотложная помощь при данном состоянии?
9. Доза вводимого препарата?
№2
задачи
3.
3.
№3
задачи
1.
2,
3.
№3
задачи
1.
2.
3.
№4
задачи
Эталоны ответов:
Ответ: Гемофилия А. Гемартроз правого коленного сустава.
Иммобилизация;
a. 2
теплый компресс на область сустава; введение
криоприципитата
35-40 ед/кг в сутки в 2 приема
Текст задания:
Мальчик 6 лет. Ребенок родился с кефалогематомой. При прорезывании зубов
отмечалось кровотечение, в дальнейшем – носовые кровотечения,
межмышечные гематомы, гемартрозы. При обследовании: уровень
тромбоцитов 320 х109/л, длительность кровотечения 2 минуты 10 секунд,
свертываемость крови более 10 минут, дефицит фактора VIII свертывания
крови до 5% от нормы.
Вопрос: Укажите наиболее вероятный диагноз.
Какова тактика врача при планировании экстракции зуба у данного больного?
Доза вводимого препарата?
Эталоны ответов:
Ответ: Гемофилия А
Введение криоприципитата
30-40 Ед/кг вводится за 12 часов и за 1 час до манипуляции, повторные
введения указанной дозы рекомендуются через 4-10 часов после экстракции,
еще 3 дня ежедневно, а затем через день до эпителизации лунки.
1.
Текст задания:
У 3-х месячного мальчика после проведения профилактической прививки
отмечалось длительное кровотечение из места инъекции после чего образовалась
внутримышечная гематома. При обследовании ребенка выявлено значительное
повышение потребления протромбина и выраженное удлинение
активированного частичного тромбопластинового времени. Какой наиболее
вероятный диагноз у больного?
Вопрос: О каком заболевании в первую очередь должен подумать врач?
2.
3.
Какие лабораторные тесты необходимо провести для уточнения диагноза?
Какие изменения в системе свертывания крови будут при данном заболевании?
№4
задачи
1.
Эталоны ответов:
Ответ: Гемофилия.
39
2.
3.
Коагулограмму.
Повышение потребления протромбина, выраженное удлинение активированного
частичного тромбопластинового времени.
№5
задачи
Текст задания:
Мальчик 4 лет. Жалобы на резкие головные боли. В анамнезе травм не было. На
диспансерном учете по поводу гемофилии А. В прошлом - гемартрозы, носовые
кровотечения. В семье дед по материнской линии болен гемофилией
Вопрос: Ваша тактика?
Какова этиотропная терапия?
Доза вводимого препарата в данной ситуации?
1.
2.
3.
№5
задачи
1.
2.
3.
Эталоны ответов:
Ответ: Консультация невролога с целью исключения кровоизлияния; срочная
госпитализация
Введение криоприципитата.
50 Ед/кг
Практическое занятие №9 «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
Гемофилия»
Основные вопросы к теме занятия:
1.
Этиология, патогенез, патоморфология геморрагического васкулита.
2.
Классификацию геморрагического васкулита у детей.
3.
Диагностические критерии геморрагического васкулита.
4.
Дифференциальная диагностика геморрагического васкулита с другими
заболеваниями.
5.
Основные методы лечения и профилактики геморрагического васкулита у детей.
6.
Этиология, патогенез, патоморфология тромбоцитопенической пурпуры.
7.
Классификация тромбоцитопенической пурпуры у детей.
8.
Диагностические критерии тромбоцитопенической пурпуры.
9.
Дифференциальная диагностика тромбоцитопенической пурпуры с другими
заболеваниями.
10. Основные методы лечения и профилактики тромбоцитопенической пурпуры у
детей.
1. Тесты для контроля текущего уровня знаний
10.
1.
2.
3.
4.
5.
Текст У 3-х летнего мальчика появилась петехиальная сыпь. Других
патологических изменений не обнаружено. Число тромбоцитов - 20000 г/л;
содержание гемоглобина и лейкоцитов в норме. Какой наиболее вероятный
диагноз?
Текст ответа Иммунная тромбоцитопеническая пурпура
Текст ответа Болезнь Шенлейна-Геноха
Текст ответа Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия
Текст ответа Острая лимфобластная лейкемия
Текст ответа Системная красная волчанка
40
1.
2.
3.
4.
5
Текст вопроса У мальчика 2-х лет на второй день после профилактической
прививки появились повышение температуры 38oС и боль в животе без
определенной локализации. На 3-й день у ребенка возникла красная папулезногеморрагическая сыпь на разгибательных поверхностях конечностей и вокруг
суставов. Отмечается отечность и незначительная болезненность коленных
суставов. Со стороны других органов и систем - без патологических перемен.
Какой наиболее вероятный диагноз?
Текст ответа Геморрагический васкулит
Текст ответа Тромбоцитопеническая пурпура
Текст ответа Менингококцемия
Текст ответа Крапивница
Текст ответа ДВС-синдром
Текст вопроса 10-летняя девочка в течение 2-х лет страдает хроническим
рецидивирующим
течением идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Длительная
кортикостероидная терапия не эффективна. Участились носовые
кровотечения,
сопровождающиеся значительной анемизацией, рецидивирует кожный
геморрагический синдром. Какой адекватный метод лечения в данном
случае?
Текст ответа Спленэктомия
Текст ответа Повторно кортикостероиды
Текст ответа Пересадка костного мозга
Текст ответа Этамзилат
Текст ответа Цитостатики
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса Девочка 8 лет. Мать жалуется на появление на коже ребенка сыпи
в виде пятен красного цвета, размером до 5 мм. Элементы располагаются
симметрично, преимущественно в области локтевых суставов. Каким методом
можно отличить геморрагичское пятно от сосудистого?
Текст ответа Надавливанием
Текст ответа Осматривая
Текст ответа Методом пункции
Текст ответа Перкуторно
Текст ответа Растиранием
1.
2.
3.
4.
5.
Текст вопроса . У 10-летнего ребенка появилась папулезно-геморрагическая сыпь
на коже конечностей и ягодиц, симметрично расположена, местами сливная, боль
в животе приступообразного характера, рвота, отказ от пищи. Назовите основной
метод патогенетического лечения данного заболевания.
Текст ответа Антикоагулянтная терапия
Текст ответа Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов
Текст ответа Энтеросорбция
Текст ответа Санация очагов хронической инфекции
Текст ответа Гемостатическая терапия
1.
Текст вопроса Ребенок 10 лет. Жалуется на периодические боли в животе без
тошноты и рвоты. Коленные и локтевые суставы болезненны, отечные, выражена
интоксикация. Над суставами на симметричных участках папулезногеморрагическая сыпь. При пальпации кишечника болезненность на всем
протяжении. В гемограмме – лейкоцитоз 12 Г/л, СОЭ 23 мм/ч. Ваш диагноз?
Текст ответа Геморрагический васкулит
11.
1.
2.
3.
4.
5.
12.
4.
5.
6.
41
2.
3.
4.
5.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
Текст ответа Острый лейкоз
Текст ответа Ревматизм
Текст ответа Болезнь Верльгофа
Текст ответа Острый аппендицит
Текст вопроса У ребенка 8 лет после перенесенной ангины появилась на коже ног
тромбоцитов в анализе крови 90,0 Г/л, время кровотечения 15 минут. О каком
заболевании можно думать?
Текст ответа Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Текст ответа Геморрагический васкулит
Текст ответа Острый лимфобластный лейкоз
Текст ответа Гемофилия
Текст ответа Железодефицитная анемия
Текст вопроса . У девочки 10 лет после перенесенной ОРВИ появились
геморрагии на коже, за день до этого развилось носовое кровотечение, которое
уже сутки не прекращается. При осмотре состояние тяжелое. Выраженная
бледность. На коже туловища и конечностей несимметричные, различной формы
и размеров геморрагии. Ваш предварительный диагноз?
Текст ответа Тромбоцитопеническая пурпура
Текст ответа Геморрагический васкулит
Текст ответа Гемофилия
Текст ответа ДВС-синдром
Текст ответа Гемолитическая анемия
Текст вопроса
У больного, 10 лет диагностирован геморрагический
васкулит, кожная форма, одно из основных лечебных мероприятий продолжительная преднизолонотерапия. С какой целью применяется эта
терапия?
Текст ответа Уменьшение синтеза патологических иммунных комплексов
Текст ответа Уменьшение синтеза простагландинов
Текст ответа Повышение синтеза антител
Текст ответа В качестве заместительной терапии
Текст ответа Повышение синтеза простагландинов
Текст У ребенка 6-ти лет на коже верхних и нижних конечностей появилась
папулёзно-геморрагическая сыпь, больше на разгибательных поверхностях.
Элементы сыпи находятся на одной стадии развития, не исчезают при
надавливании. За две недели до этого ребенок перенес ангину. Что лежит в
основе патогенеза данного заболевания?
Текст ответа Воспалительно-иммунная реакция в стенке сосуда
Текст ответа Снижение количества тромбоцитов
Текст ответа Поражение сосудистой стенки бактериями
Текст ответа Врожденный дефект мезенхимальной стенки сосуда
Текст ответа Качественные нарушения тромбоцитов
2. Ситуационные задачи
№1
Текст задания:
задачи Ребенок 8 лет поступил с жалобами на слабость, повышение температуры тела до
38°С, болезненность и отечность коленных суставов, появление геморрагических
высыпаний на разгибательных поверхностях конечностей и бедрах. Гемограмма:
эр.- 3,8 Т/л, Нв-105 г/л, Л-12,8 Г/л, э-12%, п-9%, с/я-52%, л-20%, м-7%, СОЭ-20
мм/час. В коагулограмме признаки гиперкоагуляции, время свертывания
венозной крови по Ли-Уайту - 3 мин.
10. Вопрос: Как называется заболевание, развившееся у этого ребенка?
42
Этиопатогенетический механизм возникноаения заболевания?
Назначение какого препарата наиболее целесообразно в первую очередь?
11.
12.
№1
задачи
10.
11.
12.
Эталоны ответов:
Ответ: Геморрагический васкулит
Иммунокомплексное повреждение сосудов в системе микроциркуляции
Гепарин
№2
задачи
Текст задания:
После перенесенной ОРВИ у девочки 5 лет появилось носовое кровотечение и
полиморфная, полихромная несимметричная сыпь (петехии и экхимозы) на
туловище и конечностях. Лимфоузлы не увеличены. Патологии со стороны ЖКТ
не выявлено. Нв 105 г/л, эр. – 3,3 Т/л, лейк. - 7,2 Г/л. Время свертывания крови
по Ли-Уайту – 7 мин. (несиликоновая пробирка), время кровотечения по Дюке –
9 мин, количество тромбоцитов – 25 Г/л, положительная проба жгута – 15
петехий.
10.Вопрос: Ваш диагноз?
11.Базисная терапия.
12.Вторая линия препаратов в лечении данного заболевания.
№2
задачи
4.
3.
№3
задачи
1.
2,
3.
№3
задачи
1.
2.
3.
№4
задачи
Эталоны ответов:
Ответ: Тромбоцитопеническая пурпура
Иммуноглобулины
a. 2
Глюкокортикоиды
Текст задания:
494. Мальчику 6 лет. Поступил в клинику с жалобами на приступообразные
боли в животе, тошноту, рвоту, сыпь на коже, припухлость и болезненность
голеностопных суставов. При осмотре на коже нижних конечностей
геморрагическая сыпь, симметрично расположенная, больше вокруг
голеностопных суставов. Живот болезненный, отмечается напряжение мышц
передней брюшной стенки. В кале примесь крови.
Вопрос: Укажите наиболее вероятный диагноз?
Этиопатогенетический механизм возникновения заболевания?
Назначение какого препарата наиболее целесообразно в первую очередь?
Эталоны ответов:
Ответ: Геморрагический васкулит
Иммунокомплексное повреждение сосудов в системе микроциркуляции
Гепарин
Текст задания:
У мальчика 11 месяцев появились петехиальная сыпь и экхимозы на коже
туловища, конечностей, умеренное носовое кровотечение. Объективно:
бледность кожи и слизистых оболочек, кожный геморрагический синдром. Со
стороны сердца и легких - без патологии. Живот мягкий, печень и селезенка не
увеличены. Общий анализ крови: эр.-3,9 Т/л, Нв-110 г/л, цп -0,9, лейк.-6,8 Г/л, п.3%, с.-38%, л.-57%, м.-2%, СОЭ-6 мм/ч, тромбоциты - 30 Г/л. Время свертывания
43
1.
2.
3.
№4
задачи
1.
2.
3.
№5
задачи
1.
2.
3.
№5
задачи
1.
2.
3.
крови по Ли-Уайту - 8 мин.
Вопрос: Какое наиболее вероятное заболевание у ребенка?
Укажите генез развития данной патологии у ребенка?
Назначте лечение.
Эталоны ответов:
Ответ: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Обусловлено количественной и качественной недостаточностью
тромбоцитарного звена гемостаза.
Глюкокортикоиды, иммуноглобулины
Текст задания:
13-летняя девочка жалуется на слабость, носовые кровотечения, “синяки”.
Заболевание началось остро, после перенесенной ветреной оспы. Объективно: на
коже туловища, конечностях полиморфные геморрагии, экхимозы неправильной
формы и разных размеров до 10 см в диаметре, несимметричная петехиальная
сыпь; лимфаденопатия. Печень и селезенка не увеличены. В анализе крови: эр.3,0 Т/л, Hb – 100 г/л, лейк. – 9,81 Г/л, в лейкоформуле - относительный
лимфоцитоз, тромбоциты – 80,1Г/л, время кровотечения по Дьюку - 8 мин.
Определяется положительная проба Кончаловского.
Вопрос: Поставьте предварительный диагноз.
Причины возникновения заболевания.
Базисная терапия.
Эталоны ответов:
Ответ: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Обусловлено количественной и качественной недостаточностью
тромбоцитарного звена гемостаза.
Глюкокортикоиды, иммуноглобулины
44