применение лазерного излучения с длиной волны 0,94
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» 123367, г. Москва, Иваньковское ш., 3 ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 0,94-0,98 МКМ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН Медицинская технология Разрешение на применение № 2009/133 от 08.06.2009 г. . МОСКВА И з д а т е л ь И. В. Б а л а б а н о в • 2009 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» 123367, г. Москва, Иваньковское ш., 3 ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 0,94-0,98 МКМ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН Медицинская технология Разрешение на применение № 2009/133 от 08.06.2009 г. МОСКВА Издатель И. В. Балабанов 2009 У Д К 616 Б Б К 54.102 П76 П76 П р и м е н е н и е л а з е р н о г о и з л у ч е н и я с д л и н о й в о л н ы 0,94-0,98 м к м в лечении заболеваний периферических вен. Медицинская технология.М . : И з д а т е л ь И . В . Б а л а б а н о в , 2 0 0 9 . - 3 2 с : ил. I S B N 978-5-91563-029-0 Разрешение на применение №2009/133 от 08.06.2009 г. Медицинская технология является усовершенствованной и предусматривает применение лазерных аппаратов с длиной волны рабочего излучения в диапазоне длин волн 0,94-0,98 мкм для малоинвазивного хирургического лечения заболеваний периферических вен. Лечение варикозно расширенных вен осуществляется методом эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК), а лечение телеангиоэктазии и капиллярных ангиодисплазий осуществляется методом чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК). Высокая точность воздействия и малая травматичность, возможность выполнения операций под местной анестезией позволяют выполнять значительную часть операций в условиях однодневного стационара или амбулаторно. Низкий процент послеоперационных осложнений и установленная долговременная эффективность лечения с применением лазерного излучения позволяют рекомендовать технологию для широкого применения. В качестве средств для реализации технологии возможно использование аппаратов на основе полупроводниковых лазеров ЛСП-«ИРЭ-Полюс» и «ЛАХТА-МИЛОН». Медицинская технология предназначена для применения в амбулаторных и стационарных условиях врачами хирургами, флебологами, врачами-косметологами, прошедшими обучение для работы с лазерными установками. Разработчик: Ф Г У «Лечебно-реабилитационный центр» Росздрава Соразработчик: О О О Научно-техническое объединение «ИРЭ-Полюс» А в т о р ы : д.м.н. А . Л С о к о л о в , ч л е н - к о р р . Р А М Н п р о ф . К . В . Л я д о в , к.м.н. Е. О. Белянина, М. М. Луценко (ФГУ «Лечебно-реабилитационный ц е н т р » Р о с з д р а в а ) , к.т.н. В . П . М и н а е в ( О О О « Н Т О « И Р Э - П о л ю с » ) Рецензенты: • а к а д . Р А М Н п р о ф . А . В . П о к р о в с к и й , к.м.н. С . В . С а п е л к и н ( И н с т и т у т хирургии им. А. В. Вишневского «Росмедтехнологии») • п р о ф . А. И. Ш и м а н к о ( к а ф е д р а х и р у р г и ч е с к и х б о л е з н е й и к л и н и ч е с к о й ангиологии М Г М С У ) • п р о ф . Е. В. Ш а й д а к о в , к.м.н. О. И. Ц а р е в ( к а ф е д р а х и р у р г и и усовершенствования врачей В М А , Санкт-Петербург) I S B N 978-5-91563-029-0 © А. Л. С о к о л о в , К. В. Л я д о в , Е. О. Б е л я н и н а , М. М. Луценко, В. П. Минаев 0001840 Серия А А ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРИМЕНЕНИЕ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ ФС № 2009/ ОТ « <f » C/tOft^ S33 2 0 0 9 г. «Применение лазерного излучения с длиной волны 0,94-0,98 м к м в л е ч е н и и заболеваний п е р и ф е р и ч е с к и х в е н » Разрешение выдано на имя: Ф Г У ( Л е ч е б н о - р е а б и л и т а ц и о н н ы й центр». ( 1 2 S 3 6 7 , г . М о с к в а , Иваньковское ш о с с е , д о м , 3 ) . Показания к использованию медицинской технологии: Э н д о в е н о з н а я лазерная коагуляция показана при: • в а р и к о з н о м р а с ш и р е н и и вен н и ж н и х к о н е ч н о с т е й ; • п о с т т р о м б о т и ч е с к о й б о л е з н и (коррекция п а т о л о г и ч е с к и х в е н о - венозных рефлюксов); • врожденной и приобретенной сосудистой патологии кожи ( г е м а н г и о м ы , телеангиэктазии, к у п е р о з ) . Противопоказания к использованию медицинской технологии: Абсолютные: • хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации; о н к о л о г и ч е с к и е заболевания; активная ф о р м а т у б е р к у л е з а ; лихорадочные состояния; беременность; п е р и о д лактации; з а б о л е в а н и я крови; острые инфекционно-воспалительные процессы. Относительные: заболевания кожи с предрасположенностью к длительным з а ж и в л е н и я м к о ж н ы х ран, с к л о н н о с т ь ю к ф о р м и р о в а н и ю к е л о и д н ы х и гиперпластических р у б ц о в ; пациенты со с м у г л о й и з а г о р е л о й к о ж е й . Серия 0004527 АБ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО Н А Д З О Р У В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ Продолжение Лист 2 из 2 ФС № 2 0 0 9 / Возможные от « осложнения при <f » CS*OM-J> использовании 2 0 0 9 г. медицинской т е х н о л о г и и и с п о с о б ы их у с т р а н е н и я : • Послеоперационный фрагментарный тромбофлебит. Профилактика: выбор адекватной энергии коагуляции и применение адекватной послеоперационной компрессии по ходу коагулированных вен и в зове полнокровных притоков. • Парастезии. Профилактика: применение обоснованных энергетических параметров коагуляции и адекватной паравазальной анестезии. • Гематомы. Профилактика: применение адекватной послеоперационной компрессии по ходу коагулированной вены. • Ожоги кожи. Профилактика контроль за использованием обоснованных энергетических параметров коагуляции. • Тромбозы глубоких вен. Профилактика: жесткие ограничения мощности излучения. Сокращения Б П В - б о л ь ш а я п о д к о ж н а я вена; ВБ - в а р и к о з н а я б о л е з н ь вен н и ж н и х к о н е ч н о с т е й ; М П В - м а л а я п о д к о ж н а я вена; П В - перфорирующая вена, перфорант С П С - сафено-поплитеальное соустье С Ф С - сафено-феморальное соустье Т Г В - Тромбоз глубоких вен нижних конечностей У З И - ультразвуковое исследование; У З А С - ультразвуковое ангиосканирование; Х В Н - хроническая венозная недостаточность Ц Д К - режим цветового допплеровского картирования кровотока Ц Д К Э - режим Ц Д К в сочетании с энергетическим допплеровским картированием; Ч Л К - чрескожная лазерная коагуляция Ч Л С - чрескожное лазерное склерозирование Э В Л К - эндовенозная лазерная коагуляция 1.Введение В а р и к о з н а я б о л е з н ь вен н и ж н и х к о н е ч н о с т е й ( В Б ) - о д н о и з н а и б о л е е часто встречающихся заболеваний периферических сосудов, характеризующееся наследственной предрасположенностью, прогрессирующим течением, серьезными социальными и экономическими последствиями. Основными функциональными и морфологическими проявлениями заболевания являются наличие обратного тока крови патологического вено-венозного рефлюкса, приводящего к затруднению венозного оттока, локальному застою крови и тканевой гипоксии, варикозной трансформации венозной стенки, отеку, трофическим расстройствам кожи и подкожной клетчатки. Заболевания вен нижних конечностей существенно снижают качество жизни пациентов, начиная от эстетических проблем при ранних проявлениях, кончая тяжелой инвалидизацией при развитии осложнений и трофических расстройств. В лечении ВБ до настоящего времени ведущим является хирургическое вмешательство, базирующееся на принципах устранения патологических венозных рефлюксов и подвергнутых варикозной трансформации подкожных вен. При этом комбинированная флебэктомия нередко сопровождается продолжительным периодом нетрудоспособности, достигающим по ряду сообщений 17-25 дней, неудовлетворительными косметическими результатами. Частота развития послеоперационных раневых осложнений существенно возрастает при тяжелой Х В Н , отеке, трофических изменениях кожи. Поэтому актуальной является проблема сокращения инвазивности лечения и уменьшение сроков госпитализации. Возможным решением проблемы являются современные методы флебосклерооблитерации, однако эти методы при большом диаметре вен требуют сочетания с хирургическими вмешательствами. Развитие методов ультразвуковой визуализации позволило применять прицельные малоинвазивные методы лечения, основанные на использовании физических факторов воздействия на кровь и венозную стенку. Высокой эффективностью обладает радиочастотная облитерация, однако ее ш и р о к о м у п р и м е н е н и ю у нас в стране препятствует высокая стоимость расходных материалов и аппаратуры. Более перспективным по сочетанию эффективности и минимальной инвазивности представляется применение эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК), суть которой заключается в термическом повреждении вены лазерным излучением определенных длин волн, что приводит к выключению вены из патологического кровотока, ее последующей о б л и т е р а ц и и и у с т р а н е н и ю п а т о л о г и ч е с к о г о р е ф л ю к с а , т.е в о з д е й с т в у е т на основные патогенетические звенья развития варикозного расширения вен нижних конечностей. В лечении пациентов с этим заболеванием могут быть применены эндовенозная облитерация большой и малой подкожных вен, их п р и т о к о в и п е р ф о р а н т н ы х вен, ч т о д о с т и г а е т с я с п о м о щ ь ю л а з е р н ы х а п п а р а т о в с д л и н о й в о л н ы 0,94-0,98 м к м . Эти же аппараты применяются для лечения патологических изменений мельчайших внутрикожных сосудов (телеангиэктазий, ангиодисплазий) путем бесконтактного чрескожного воздействия, вызывающего их склерозирование. Методика чрескожного лазерного склерозирования (ЧЛС) или чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК) основана на эффекте избирательного поглощения лазерного излучения с определенной длиной в о л н ы р а з л и ч н ы м и к о м п о н е н т а м и б и о л о г и ч е с к и х т к а н е й , что п р и в о д и т к и х избирательному р а з р у ш е н и ю без нанесения у щ е р б а о к р у ж а ю щ е й ткани ( A n d e r s o n R.R., Parrich J.A., 1983 [1]). К н а с т о я щ е м у в р е м е н и эти м е т о д ы х о р о ш о р а з р а б о т а н ы , и м п о с в я щ е н о достаточно большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, включая монографии [2,3] и одну зарегистрированную м е д и ц и н с к у ю т е х н о л о г и ю [4]. Настоящая технология является усовершенствованной. В а ж н у ю роль при реализации технологии играет выбор длины волны рабочего излучения. В настоящее время наиболее отработанным и распространенным является использование лазерного излучения с длинами в о л н , л е ж а щ и м и в д и а п а з о н е 0,8-1,06 м к м . У ж е у п о м я н у т а я т е х н о л о г и я [4] о с н о в а н а на и с п о л ь з о в а н и и л а з е р н о г о и з л у ч е н и я с д л и н о й в о л н ы 1,04 м к м . В н а с т о я щ е й т е х н о л о г и и и с п о л ь з у е т с я и з л у ч е н и е с д л и н о й в о л н ы 0,94-0,98 м к м . Основанный на принципе селективного фототермолиза, эффект внутрисосудистой лазерной коагуляции определяется, прежде всего, достаточно сильным поглощением энергии излучения кровью, основным хроматофором которой является оксигемоглобин. Безопасность лазерной коагуляции напрямую зависит от минимального поглощения энергии лазерного излучения окружающими тканями и кожей, основными мишенями которых являются вода и меланин. На р и с . 1 п р и в е д е н ы з а в и с и м о с т и п о г л о щ е н и я л а з е р н о г о и з л у ч е н и я в различных компонентах биотканей от длины волны излучения. На этом же рисунке указаны длины волн, используемые для лечения сосудистой патологии. На рис.2 приведены зависимости поглощения энергии лазерного и з л у ч е н и я в в о д е и ц е л ь н о й к р о в и от д л и н ы в о л н ы и з л у ч е н и я в д и а п а з о н е 0,71,3 м к м , п о с т р о е н н ы е на о с н о в е э к с п е р и м е н т а л ь н ы х р а б о т [5] и [6]. И з м е р е н и я п р о в о д и л и с ь д л я к р о в и с п о к а з а т е л я м и о к с и г е н а ц и и 0,95 и гематокрита 45-46%. Чтобы поместить на одном графике обе кривые, значения отложены в е д и н и ц а х , о т л и ч а ю щ и е с я по в е л и ч и н е в 10 р а з . И м е н н о эти д в а х р о м о ф о р а представляют наибольший интерес для флебологов, поскольку кровь является объектом воздействия при рассматриваемой технологии, а в стенках сосудов (при Э В Л К ) и к о ж е (при Ч Л С ) о с н о в н у ю р о л ь и г р а е т п о г л о щ е н и е в в о д е . И з р и с у н к а в и д н о , что в д и а п а з о н е 0,8-1,1 м к м о т м е ч а ю т с я л о к а л ь н ы е м а к с и м у м ы п о г л о щ е н и я к р о в ь ю (0,9-0,98 м к м ) и в о д о й (0,96-0,98 м к м ) . Вместе с тем, существенно меньшее поглощение в воде позволяет избежать повреждения кожи при ЧЛС. 1+ +2 3 1 щ— — УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЙ 1С 10 * 5 +6+ i i 7* +8 | 1 — в л и ж н иЙ ИНФРАКРАСНЫЙ 1 1 = шг Протеин ЕЕ >. \ иг = \ Оксигемоглобин Л / 3 1С •а 4 i и mi 1С i — j WUOi« " » \ \ = Г^^Леламин Гемоглобин^ 1 — N.. 0.2 i • 0.3 0.4 t 0.5 1 / 10 06 0 8 1 г1 > 2 3 Длина волны, мкм Рис. 1. Спектры поглощения протеина, окситемоглобина, гемоглобина, меланина и воды. 1 - 0,53 мкм; 2 - 0,59 мкм; 3 - импульсная лампа; 4 - 0 , 8 1 мкм; 5 - 0,94-0,97 мкм; 6 - 1 , 0 6 ; 7 - 1 , 3 2 мкм; 8 - 1 , 5 6 мкм. Рис. 2. Поглощение воды и цельной крови в диапазоне 0,7... 1,3 мкм. В рассматриваемой технологии основным хромофором, наиболее сильно поглощающим лазерное излучение в указанном диапазоне, является кровь, именно этим определяется объем тепловыделения и нагревания ткани при ЭВЛК. Вместе с тем, глубина поглощения лазерного излучения в крови с о с т а в л я е т 0,3 м м , ч т о , к а з а л о с ь б ы , н е м о ж е т о б е с п е ч и т ь д о с т а т о ч н о г о п р о г р е в а н и я с о с у д а д л я т е р м и ч е с к о г о п о в р е ж д е н и я его с т е н к и . О д н а к о , э т о т эффект достигается за счет образующихся при поглощении в крови лазерного излучения пузырьков пара, обеспечивающие термическое повреждение всего о б ъ е м а в е н ы и ее э н д о т е л и я ( T . M . P r o e b s t l e [7], 2 0 0 2 , Е . О . Б е л я н и н а , 2 0 0 5 [8]). Таким образом, еще одним техническим требованием, обязательным для реализации механизма лазерной коагуляции, является необходимость достаточно высокой мощности импульса, поглощение энергии которого достаточно для «закипания» крови в сосуде значительного диаметра и опосредованного повреждения внутренней части стенки вены. Наши экспериментальные исследования показали, что при энергии одиночного и м п у л ь с а м е н е е 15 Дж в к р о в и ф о р м и р у е т с я п у з ы р е к п а р а д и а м е т р о м м е н е е 7 мм, осуществляющий термическое повреждение стенки вены аналогичного диаметра. Поскольку с р е д н и й д и а м е т р п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н н ы х вен у т р а д и ц и о н н о г о к о н т и н г е н т а б о л ь н ы х В Б с о с т а в л я е т 9-12 м м , д о с т и ж е н и е необходимого термического повреждения обеспечивается увеличением продолжительности коагуляции в непрерывном или импульсном режиме или увеличением мощности излучения. Следствием термического воздействия является формирование п р о т я ж е н н о г о о к к л ю з и в н о г о т р о м б о з а в е н ы , ф и к с и р о в а н н о г о к ее с т е н к е . В д а л ь н е й ш е м п о в р е ж д е н н а я в е н а п о д в е р г а е т с я ф и б р о з н о й т р а н с ф о р м а ц и и , т.е. тромботическая окклюзия сменяется на фиброзную, вена замещается рубцовой тканью. Всем вышеперечисленным условиям, необходимым для эффективной реализации механизма ЭВЛК, соответствуют лазерные аппараты, г е н е р и р у ю щ и е и з л у ч е н и е с д л и н о й в о л н ы 0,94-0,98 м к м и в ы х о д н о й мощностью до 30 Вт. Особенностью чрескожного лазерного склерозирования сосудов является бесконтактное дистанционное воздействие импульсным лазерным излучением на кровь, при котором необходимая концентрация энергии в склерозируемом сосуде достигается с помощью специальной фокусирующей насадки. В начальный период для осуществления описываемых методик и с п о л ь з о в а л о с ь и з л у ч е н и е ж е л т о - з е л е н о й о б л а с т и с п е к т р а 0,5-0,6 м к м , которое хорошо поглощается кровью. Однако недостаточная глубина проникновения лазерного излучения этого диапазона волн и близость локального максимума поглощения меланином ограничивали эффективное применение желто-зеленых лазеров поверхностными сосудами диаметром до 0,3 м м . П р и м е н е н и е д и о д н ы х л а з е р о в с д л и н о й в о л н ы 0 , 9 4 . . . 0 , 9 8 м к м д л я ЧЛС характеризуется большей глубиной проникновения излучения, относительно меньшим поглощением хромофорами кожи и крови, возможностью более безопасного использования большей энергии коагуляции, приводящей к тромботической окклюзии более крупных сосудов. Необходимо подчеркнуть, что структурное и функциональное р а з н о о б р а з и е п а т о л о г и и в е н о з н о г о о т т о к а , как п р а в и л о , н е п о з в о л я е т использовать какой-либо один лечебный метод изолированно, требует в наиболее общем случае комбинации хирургических методик, их сочетания со склеротерапевтическими и комплексом консервативного лечения. Внедрение настоящей технологии в практическое здравоохранение позволит осуществлять лечение широкого круга патологии вен без госпитализации, в дневном стационаре или амбулаторных условиях, сократить время нетрудоспособности пациентов, уменьшить болезненность лечения и вероятность послеоперационных осложнений. 2. Показания к и с п о л ь з о в а н и ю м е д и ц и н с к о й технологии Применение эндовенозной лазерной коагуляции показано при лечении больных с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей, прежде всего, варикозным расширением вен н и ж н и х конечностей. В ряде случаев возможно применение метода для коррекции патологических вено-венозных рефлюксов при посттромботической болезни. Чрескожная лазерная коагуляция сосудов показана в лечении врожденной и приобретенной сосудистой патологии кожи, прежде всего кожи лица (гемангиомы, купероз, т е л е а н г и э к т а з и и и т.п.). 3. П р о т и в о п о к а з а н и я к и с п о л ь з о в а н и ю медицинской технологии ЭВЛК и ЧЛС являются плановыми хирургическими операциями, которым должно предшествовать стандартное клиническое обследование пациента. Общими противопоказаниями для их выполнения традиционно признаются: наличие тяжелых нарушений жизненно важных органов и функций, декомпенсации систем организма, наличие некоррегированных острых заболеваний, острых инфекционно-воспалительных процессов, расстройств системы гемостаза, гематологических и онкологических заболеваний. Лазерные вмешательства нежелательны при беременности, в период кормления грудью. Дополнительного обследования и решения вопроса о безопасности операций с применением лазера заслуживают пациенты с заболеваниями кожи. Применения Ч Л С следует избегать у пациентов с плохим заживлением кожных ран, склонностью к формированию келоидных и гиперпластических рубцов, использование метода ограничено у смуглых и загорелых пациентов. В сомнительных ситуациях врач всегда может предложить альтернативный вариант коррекции выявленной патологии. пациенту 4. Материально-техническое обеспечение медицинской технологии 4.1. Лазерный аппарат В качестве аппаратуры для реализации описываемых медицинских технологий могут быть использованы скальпели лазерные ЛС-0,97-«ИРЭПолюс» регистрационное удостоверение №29/01050501/2512-01, ЛСП-«ИРЭП о л ю с » , р.у. № 2 9 / 0 1 0 5 0 5 0 1 / 2 5 1 2 - 0 4 и № Ф С 0 2 2 6 2 0 0 1 / 2 9 3 0 - 0 6 , а т а к ж е аппараты лазерные хирургические фотодинамического и гипертермического режимов воздействия программируемые «ЛАХТА-МИЛОН» регистрационные удостоверения №29/01050603/5828-03 и №ФС 02262003/2932-06. Эти аппараты обеспечивают работу в вышеуказанном диапазоне длин волн. О с н о в н ы е т е х н и ч е с к и е х а р а к т е р и с т и к и а п п а р а т о в п р и в е д е н ы в т а б л . 1. Табл.1. Максимальная выходная мощность на оптическом разъеме, Вт Д о 30 Длина волны прицельного лазера, мкм Диаметр световой апертуры в оптическом разъеме, мм Временной режим работы на 0,53 (0,67) 0,12-0,2 выходе 25° волоконного SMA 2 волоконного 60 Ч а с т о т а сети, Г ц , Потребляемая мощность, В А н е более 220±10% 50 200 12x26x33 Габариты, см М а с с а , кг, н е б о л е е 0,17 Непрерывный, импульсный, импульснопериодический 10-10000 Д л и т е л ь н о с т ь и м п у л ь с о в и п а у з , мс Расходимость излучения волокна Тип оптического разъема Длина световода инструмента, м, не менее Светопропускание и н с т р у м е н т а , % , не м е н е е Напряжение питания, В ЛАХТАМИЛОН ЛСП«ИРЭПолюс» Наименование параметра 9 10-2000 25° SMA 2 60 220±10% 50 200 20x17x20 7 В н е ш н и й в и д э т и х а п п а р а т о в п р е д с т а в л е н на р и с . 3 и 4. Первоначально при отработке технологии использовался лазерный аппарат «Dornier Medilas D SkinPulse» (Германия), генерирующего лазерное И и з л у ч е н и е с д л и н о й в о л н ы 0,94 м к м м о щ н о с т ь ю д о 5 0 Вт. П о з д н е е д л я осуществления технологии начал использоваться (и используется по настоящее время) отечественный аппарат Л С П - « И Р Э - П о л ю с » (ЛС-0,97« И Р Э - П о л ю с » ) с д л и н о й в о л н ы 0,97 м к м и в ы х о д н о й м о щ н о с т ь ю до 30 Вт. Рис.3. Л С П - « И Р Э - П о л ю с » Рис. 4 . « Л А Х Т А - М И Л О Н » Н а ш и и с с л е д о в а н и я не в ы я в и л и с у щ е с т в е н н о г о р а з л и ч и я в м е т о д и к е и р е з у л ь т а т а х э н д о в е н о з н о й л а з е р н о й к о а г у л я ц и и в д и а п а з о н е 0,94-0,98 м к м , что согласуется и с мнением зарубежных исследователей. 4.2. Вспомогательные инструменты и материалы. Техническое обеспечение этапов ЭВЛК. На этапе пункции и катетеризации Б П В (МПВ) используется стандартный ангиографический набор: пункционная игла 15-18G, ангиографический проводник и катетер длиной не менее 60-90 см. Через установленный катетер вводится л а з е р н ы й световод, необходимый для доставки лазерного излучения. Он представляет собой тонкое (с диаметром светонесущей жилы 0,4-0,6 мм и в н е ш н и м д и а м е т р о м 0,8-1,2 мм) гибкое кварцевое волокно из осушенного кварца (рис. 5), подключаемое к лазерному аппарату с помощью оптического разъема. Для защиты волокна от механических повреждений оно имеет защитную полимерную оболочку. Чтобы избежать возгорания этой Рис.5 Волоконный инструмент для ЭВЛК оболочки, дистальный конец волокна очищается от нее примерно на длину 5 мм. При повреждении выходного торца волокна кончик обламывается после надсечки с п о м о щ ь ю специального скалывателя. Для 12 выполнения паравазальной тумесцентной инфильтрационной анестезии м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н р а с т в о р К л я й н а (J. Klein), с о д е р ж а щ и й 2 0 , 0 - 2 5 , 0 м л 2 % р а с т в о р а л и д о к а и н а , 0,5-1,0 м л 0 , 0 1 % р а с т в о р а а д р е н а л и н а н а 1000,0 мл и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а , с д о б а в л е н и е м б у ф е р н о г о р а с т в о р а - 12,5 м г - э к в б и к а р б о н а т а н а т р и я (12,5 мл 8,4% р а с т в о р а N a H C 0 3 ) . Для профилактики повреждения сосудов и нервов целесообразно использовать д л и н н ы е иглы с затупленным концом и множеством отверстий д л я и н ф и л ь т р а ц и и т к а н е й ( т и п а " B y r o n M e d i c a l , T u c s o n , A Z " 12G д л и н о й 30см). В качестве приспособлений для более быстрого, под давлением введения растворов в паравазальную клетчатку используются шприцы б о л ь ш о г о о б ъ е м а , р у ч н а я или м е х а н и ч е с к а я к о м п р е с с и я п л а с т и к о в ы х р е з е р в у а р о в с р а с т в о р а м и , в ч а с т н о с т и п н е в м а т и ч е с к о й м а н ж е т о й от а п п а р а т а «Рива-Роччи». Кроме того, применяются специальные медицинские помпы, о б е с п е ч и в а ю щ и е д а в л е н и е 4 0 0 - 6 0 0 мм рт.ст. ( п о м п а " D o r n i e r " ) . Технической особенностью выполнения пункционной Э В Л К ПВ является в о з м о ж н о с т ь н е п о с р е д с т в е н н о й п у н к ц и и п е р ф о р а н т н о й в е н ы и в в е д е н и я в нее с в е т о в о д а , при э т о м о т с у т с т в у е т н е о б х о д и м о с т ь в п р о в о д н и к е , и ч а с т о в к а т е т е р е . И с п о л ь з у ю т с я н а б о р ы д л я к а т е т е р и з а ц и и п е р и ф е р и ч е с к и х вен типа «Braun"ulle». При необходимости значительно дистанцировать место пункции от зоны трофических расстройств кожи могут быть использованы длинные иглы, применяемые для плевральной пункции, или даже тонкие троакары, по которым к перфорантной вене подводится лазерный световод. Паравазальная инфильтрация минимальна по объему, для ее выполнения д о с т а т о ч н о 5-мл ш п р и ц а . В с е э т а п ы к а т е т е р и з а ц и и и Э В Л К п о д к о ж н ы х и п е р ф о р а н т н ы х вен, н а ч и н а я с п у н к ц и и в е н ы и до з а в е р ш е н и я с о б с т в е н н о л а з е р н о й к о а г у л я ц и и , выполняются строго под контролем ультрасонографии. Оптимальной представляется портативная цифровая монохромная или цифровая доплеровская ультразвуковая система А-В класса с высоким качеством изображения в В-режиме сканирования, высокочувствительным м н о г о ч а с т о т н ы м л и н е й н ы м д а т ч и к о м 5,0-7,510,0-12,0 М Г ц , с н а б ж е н н ы й м и н и м а л ь н ы м и пакетами программ измерений. Удобным и полезным в работе оказывается наличие поворотного и наклонного монитора высокого разрешения, а также эргономичное р а з д е л е н и е ф у н к ц и о н а л ь н ы х зон н а п а н е л и управления, делающее возможным управление аппаратом одной рукой. Для осуществления чрезкожного воздействия на тонкие сосуды используется рабочий волоконный инструмент со специальной фокусирующей насадкой, обеспечивающей фокусировку лазерного излучения на обрабатываемом участке сосуда. Фотография насадки представлена на рис. 6. Краткий перечень необходимого оборудования для выполнения операций и м а н и п у л я ц и й с п р и м е н е н и е м л а з е р н о й к о а г у л я ц и и п р е д с т а в л е н в т а б л . 2. Табл.2 Аппараты, приборы, препараты ЭВЛК БПВ (МПВ) Э В Л К пв ЧЛС Для местной анестезии шприц В месте пункции В месте пункции и л и без анестезии Аппликация содержащие местный анестетик с п р е и или к р е м (крем «Эмла») Набор для пункции и катетеризации Ангиографический набор для пункции катетеризации (игла, п р о в о д н и к , катетер) Игла или набор для пункции и катетеризации периферически х вен Не требуется Паравазальная инфильтрация Р-р К л я й н а 0,5-2% раствор лидокаина Не требуется Устройство для «тумесцентной » анестезии «Помпа», манжетка, шприц большого объема. Шприц Не требуется Лазерный а п п а р а т со световодом Необходим Необходим Необходим Фокусирующая насадка на световод УЗ-аппарат Не требуется Не требуется Необходима Необходим Необходим Не требуется 4.3. Меры безопасности Перед началом работы с лазерным аппаратом необходимо внимательно о з н а к о м и т ь с я с р у к о в о д с т в о м по его э к с п л у а т а ц и и . Обслуживание и использование аппарата должно производиться обученным персоналом в соответствии с инструкцией по технике б е з о п а с н о с т и и р у к о в о д с т в о м по э к с п л у а т а ц и и на у с т а н о в к у . Внимание! В установке используется мощное невидимое глазом лазерное излучение, опасное для глаз при прямом, отраженном и рассеянном п о п а д а н и и и д л я к о ж и при п р я м о м и о т р а ж е н н о м п о п а д а н и и . А п п а р а т по с т е п е н и о п а с н о с т и л а з е р н о г о и з л у ч е н и я о т н о с и т с я к к л а с с у 4 по Г О С Т Р 50723. Помещение, предназначенное для размещения аппарата, должно удовлетворять требованиям "Санитарных норм и правил устройства и эксплуатации лазеров" N5804-91. Использование органов управления в п о с л е д о в а т е л ь н о с т и и м е т о д а х р а б о т ы , о т л и ч н ы х от у к а з а н н ы х в Р Э , м о ж е т п р и в е с т и к о п а с н о м у в о з д е й с т в и ю и з л у ч е н и я и л и в ы х о д у а п п а р а т а из строя. Крутой изгиб волокна волоконного и н с т р у м е н т а или его неправильное закрепление может привести к повреждению ВИДИМОЕ И НЕВИДИМОЕ И З Л У Ч Е Н И Е Л А З Е Р А ЛАЗЕР ИЗБЕГАЙТЕ ОБЛУЧЕНИЯ ГЛАЗ И КОЖИ волокна и выходу Л а з е р 1 1,56±10 1,5 Вт ПРЯМЫМ И ОТРАЖЕННЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ ЛАЗЕРНОЕ ИЗДЕЛИЕ КЛАССА IIIb Л а з е р 2 532 им 1 м В т опасного для Рис.7. Знак лазерной опасности. пациента излучения и врача в неположенном месте. Поскольку видимое и з л у ч е н и е л а з е р а - ц е л е у к а з а т е л я р а с п р о с т р а н я е т с я по т о м у же п у т и , ч т о и рабочее излучение, обеспечен хороший метод проверки целостности системы доставки излучения. Если на дистальном конце световода отсутствует пятно л а з е р а - ц е л е у к а з а т е л я и л и с н и ж е н а его и н т е н с и в н о с т ь , то это у к а з ы в а е т на возможное повреждение или неправильную работу системы доставки. При работе с очищенным от защитной оболочки оптическим волокном необходимо использовать защитные очки. Острые обломки волокна могут попасть в глаза. С о б и р а й т е и в ы б р а с ы в а й т е все к у с о ч к и в о л о к н а с помощью липких полосок. Не допускайте попадания осколков на одежду. Следует избегать использования воспламеняющихся анестезирующих веществ или газов с высоким содержанием кислорода. Некоторые материалы, н а п р и м е р , х л о п о к , при н а с ы щ е н и и к и с л о р о д о м м о г у т в о с п л а м е н я т ь с я при нормальном использовании лазерного аппарата. До включения рабочего излучения необходимо дать возможность испариться растворителям клеев и воспламеняющимся растворам, используемым для чистки и дезинфекции. Следует обратить внимание на опасность воспламенения эндогенных газов. Аппарат по способу защиты пациента и обслуживающего персонала от поражения электрическим током удовлетворяет требованиям Г О С Т 50267.0 для класса 1 со степенью защиты от поражения электрическим током по типу BF. А п п а р а т в з а в и с и м о с т и от п о т е н ц и а л ь н о г о р и с к а п р и м е н е н и я о т н о с и т с я к к л а с с у 2 6 по Г О С Т Р 5 1 6 0 9 . КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ: - и с п о л ь з о в а т ь а п п а р а т п е р с о н а л о м , не п р о ш е д ш и м о б у ч е н и я р а б о т е с лазерными хирургическими аппаратами; - эксплуатировать установку при наличии повреждений самого аппарата, волоконного инструмента, кабеля питания, педали или кабеля педали, а также при проявлении признаков нештатной работы установки; - в к л ю ч а т ь у с т а н о в к у без н а д е ж н о г о з а з е м л е н и я ; - н а п р а в л я т ь л а з е р н о е и з л у ч е н и е на л ю д е й , ж и в о т н ы х , легковоспламеняющиеся предметы; - р а б о т а т ь на у с т а н о в к е или н а б л ю д а т ь за р а б о т о й д р у г и х б е з з а щ и т н ы х очков; - разбирать и самостоятельно ремонтировать установку; - о с т а в л я т ь у с т а н о в к у во в к л ю ч е н н о м с о с т о я н и и б е з п р и с м о т р а . Для экстренного выключения аппарата при возникновении нештатной ситуации нажать большую красную кнопку на лицевой панели аппарата. 5. Описание медицинской технологии 5.1.Особенности предоперационной диагностики. В настоящее время основным методом диагностики патологического в е н о з н о г о р е ф л ю к с а по п о в е р х н о с т н ы м и п е р ф о р а н т н ы м в е н а м я в л я е т с я комплексное ультразвуковое исследование с цветовым картированием потоков к р о в и и э н е р г е т и ч е с к о й д о п п л е р о г р а ф и е й ( К и р и е н к о А . И . с соавт., 2 0 0 7 [8], Л а в р е н к о С.В и соавт., 2 0 0 7 [9]). П р и о ц е н к е п а т о л о г и ч е с к о г о р е ф л ю к с а и м е е т значение область его выявления, степень выраженности рефлюкса, определяемая по его амплитуде, продолжительности, скорости распространения, переходу патологического тока крови на притоки. Возможно улырасонографическое выявление патологического рефлюкса в стволах и притоках магистральных вен е щ е до развития выраженной варикозной т р а н с ф о р м а ц и и , т.е. н а р а н н и х д о к л и н и ч е с к и х с т а д и я х з а б о л е в а н и я . Т о ч н а я т о п и ч е с к а я д и а г н о с т и к а н е с о с т о я т е л ь н ы х п е р ф о р а н т н ы х вен с л у ж и т о с н о в о й их п р и ц е л ь н о г о х и р у р г и ч е с к о г о в ы д е л е н и я , а н а л и ч и е л а з е р н ы х м е т о д и к коррекции их несостоятельности обеспечивают минимальную инвазивность одного из самых травматичных этапов классической флебэктомии. Кроме того, при У З А С м о ж е т б ы т ь и с к л ю ч е н а п а т о л о г и я с о с т о р о н ы г л у б о к и х вен, что д а е т возможность проводить л ю б ы е виды вмешательств на поверхностных и п е р ф о р а н т н ы х венах. 5.2. Стандартная процедура ЭВЛК БПВ. Местная инфильтрационная анестезия обезболиванием для выполнения Э В Л К БПВ. является достаточным 5.2.1. Пункция и катетеризация БПВ. Оптимальным местом пункции Б П В я в л я е т с я в е р х н я я т р е т ь г о л е н и п о м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и , где Б П В р а с п о л а г а е т с я в б л и з и от к о ж и и д а ж е п а л ь п и р у е т с я у м н о г и х п а ц и е н т о в (рис.8). Д л я п у н к ц и и в е н ы м о г у т б ы т ь т а к ж е в ы б р а н ы у ч а с т о к в н и ж н е й т р е т и б е д р а и л и п р и н е о б х о д и м о с т и п о л н о й к о а г у л я ц и и в е н ы на всем п р о т я ж е н и и начальный отрезок вены у медиальной лодыжки. Теоретически, под контролем УЗИ пункции может быть подвергнут любой участок Б П В . Прокол кожи о с у щ е с т в л я е т с я и г л о й 15-18G и л и о с т р о к о н е ч н ы м с к а л ь п е л е м , п о с л е ч е г о выполняется венепункция под ультрасонографическим контролем. Далее в Б П В вводится проводник J-формы, который под УЗИ-контролем проводится до сафено-феморального соустья. На уровне паховой складки УЗ-датчиком обеспечивается визуализация Б П В у места впадения в бедренную, что п о м о г а е т д о в е д е н и ю п р о в о д н и к а д о п р и у с т ь е в о г о о т д е л а Б П В (рис.9). ^^^^ Рис. 8. Для выполнения ЭВЛК катетер с лазерным световодом введен в БПВ. эЯ^^^^^^^^ Рис. 9. Ультразвуковой контроль расположения катетера и световода над сафено-феморальным соустьем. По п р о в о д н и к у о с у щ е с т в л я е т с я к а т е т е р и з а ц и я в е н ы - п о д у л ь т р а з в у к о в ы м к о н т р о л е м а н г и о г р а ф и ч е с к и й к а т е т е р 5-6F вводится на уровень сафенофеморального соустья. После извлечения проводника в катетер вводится л а з е р н ы й с в е т о в о д , р а с п о л о ж е н и е его д и с т а л ь н о г о о т р е з к а н а у р о в н е с о у с т ь я также д о л ж н о быть точно установлено при У З А С : при этом двойной контур продольного сечения катетера дополняется третьей эхо-плотной структурой с в е т о в о д о м (рис.10). К а т е т е р п о д к о н т р о л е м У З И и з в л е к а е т с я из в е н ы , в просвете ее остается л и ш ь лазерный световод. Расстояние от конца световода до соустья в зависимости от диаметра вены, угла впадения, протяженности самого сафено-феморального перехода и предполагаемой мощности к о а г у л я ц и и м о ж е т в а р ь и р о в а т ь от 0 до 1,5 с м . В о з м о ж н о в в е д е н и е с в е т о в о д а в проксимальные притоки Б П В и их коагуляция. Надежная визуализация д и с т а л ь н о г о о т д е л а с в е т о в о д а ( р и с . 11) в э т о й с и т у а ц и и и г р а е т п р и н ц и п и а л ь н о важную роль. При любых сомнениях в визуализации и в возможной безопасности проведения лазерной коагуляции следует думать об изменении т а к т и к и - от п о в т о р н о й к а т е т е р и з а ц и и до в ы п о л н е н и я к р о с с э к т о м и и . Рис. 10. Ультрасонограмма катетера (показан стрелкой), по которому проводится лазерный световод в БПВ. Рис. 11. Катетер (показан пунктирной стрелкой) у сафенофеморального соустья (СФС) 5.2.2. И н ф и л ь т р а ц и о н н а я п а р а в а з а л ь н а я а н е с т е з и я . П о с л е у с т а н о в к и световода на уровне С Ф С выполняется введение раствора анестетика по ходу вены. Широкое распространение в зарубежной литературе получил термин тумесцентная анестезия, которая в оригинале характеризуется большим о б ъ е м о м и н ф и л ь т р и р у е м ы х в т к а н и р а с т в о р о в , но н е о б х о д и м о с т ь к о т о р о й отсутствует при ЭВЛК. Паравазальная анестезия, помимо обезболивания, выполняет функцию защиты окружающих тканей от их возможного высокоэнергетического повреждения. Создание защитной паравазальной инфильтрации осуществляется под ультразвуковым контролем. Полноценная инфильтрация паравазальной клетчатки не только предохраняет от термического повреждения окружающие ткани, но и сдавливает к о а г у л и р у е м у ю в е н у и о к р у ж а ю щ и е с о с у д ы , что у л у ч ш а е т э ф ф е к т о п е р а ц и и и уменьшает вероятность развития гематом. 5.2.3. Этап лазерной коагуляции. В процессе паравазальной инфильтрации расположение лазерного световода в вене могло измениться, поэтому еще раз на этом этапе контролируется при УЗИ. Уточняются параметры коагуляции. Лазерная коагуляция может выполняться в непрерывном или импульсном режиме работы лазера. При использовании импульсного режима работы лазера световод извлекается из вены дискретно с ш а г о м 1-3 м м , а м е ж д у п е р е м е щ е н и я м и с в е т о в о д а п о д а е т с я и м п у л ь с излучения, энергия которого зависит от диаметра вены. Так при диаметре вены 1 см и с п о л ь з у е т с я м о щ н о с т ь и з л у ч е н и я 2 0 ± 3 Вт. Т а к и м о б р а з о м , на к а ж д ы е 1 см длины вены приходится энергия 60-80 Д ж . Это хорошо согласуется с данными большинства исследователей, рекомендующих для эффективной к о а г у л я ц и и и м п у л ь с ы с э н е р г и е й 15-20 Дж на 1 с м с е ч е н и я в е н ы . П р и уменьшении диаметра вены мощность излучения или длительность импульса уменьшаются, при увеличении - увеличиваются примерно пропорционально площади сечения вены. Л ю б ы е изменения режима коагуляции - увеличение продолжительности импульса или переход на непрерывный режим, не д о л ж н ы снижать конечной величины энергии коагуляции. Уже в самом начале выполнения Э В Л К на экране УЗ-монитора видны высокоинтенсивные потоки в просвете вены, практически сразу приводящие к замедлению и остановке кровотока по коагулируемой вене (рис. 12,13), т.е. формированию окклюзивного тромбоза. 2 Рис. 12. Интраоперационная ультрасонограмма: окклюзия БПВ (показана стрелкой) в результате ЭВЛК. Рис. 13. Ультрасонограмма в режиме ЦЦК сразу после ЭВЛК: в БПВ - свежий тромб, кровоток не определяется. 5.2.4. П о с л е о п е р а ц и о н н а я к о м п р е с с и я . П о с л е з а в е р ш е н и я полного извлечения световода по ходу коагулированной вены небольшой валик, выполняется эластическая компрессия ноги с либо эластичных бинтов средней растяжимости, либо послеоперационного компрессионного трикотажа, либо к о м п р е с с и о н н о г о т р и к о т а ж а 2-й с т е п е н и к о м п р е с с и и . коагуляции и укладывается применением специального стандартного 5.2.5. В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е а м б у л а т о р н о осуществляются следующие мероприятия: • к о м п р е с с и о н н а я т е р а п и я на с р о к от 1 м е с я ц а и б о л е е в з а в и с и м о с т и о т в ы р а ж е н н о с т и п а т о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й вен, • о б е з б о л и в а н и е - по п о к а з а н и я м п р и м е н е н и е Н П В С 1 -2 р а з а в с у т к и в капсулах, внутримышечных инъекциях, ректальных свечах ( н е о б х о д и м о с т ь п р и м е н е н и я , как п р а в и л о , н е п р е в ы ш а е т 2-3 с у т о к ) , • подкожные инъекции низкомолекулярных гепаринов в п р о ф и л а к т и ч е с к и х д о з а х в т е ч е н и е 4-5 с у т о к , • к о н т р о л ь н ы е У З А С в т е ч е н и е 1-3 с у т о к п о с л е Э В Л К , по результатам которых определяется дальнейшая тактика лечения и наблюдения. О щ у щ е н и я , отмечаемые пациентами в течение первых суток, колебались от о н е м е н и я и п а р е с т е з и и в з о н е и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е з и и до ч у в с т в а т я ж е с т и и ж ж е н и я по в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и б е д р а . В з а в и с и м о с т и от о б ъ е м а вмешательства и болевой чувствительности пациента с целью обезболивания назначали препараты группы нестероидных противовоспалительных средств ( Н П В С ) , ч а щ е д и к л о ф е н а к 100 мг, к е т о н а л 50 мг в н у т р и м ы ш е ч н о , в к а п с у л а х или р е к т а л ь н ы х с в е ч а х 1 -2 р а з а в с у т к и . При осмотре на первые сутки после Э В Л К у большинства пациентов о т м е ч а л и у м е р е н н у ю г и п е р е м и ю и е д и н и ч н ы е э к х и м о з ы по х о д у Б П В . У пациентов с невыраженной подкожной клетчаткой пальпировался плотный тяж по ходу Б П В до паховой складки, даже в тех случаях, когда субъективно никаких неприятных о щ у щ е н и й не отмечалось. В течение вторых-третьих суток после Э В Л К более 6 0 % пациентов отмечали исчезновение каких-либо болевых ощущений. У остальных имели место разной степени выраженности кожная гипестезия по ходу коагулированной вены, незначительная п р и п у х л о с т ь по в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и б е д р а , э к х и м о з ы , в 1 1 , 5 % н а л и ч и е б о л е з н е н н о г о у п л о т н е н и я п о х о д у к о а г у л и р о в а н н о й в е н ы . Н а 7-10 сутки п о с л е Э В Л К около 9 8 % пациентов чувствовали себя абсолютно здоровыми, среди остальных ведущей жалобой была болезненность по ходу вены. 5.2.6. Р е з у л ь т а т ы у л ь т р а з в у к о в о г о и с с л е д о в а н и я в р а н н и е с р о к и после Э В Л К . Формирование окклюзивного тромбоза в большинстве случаев п р о и с х о д и т н е п о с р е д с т в е н н о в п р о ц е с с е э н д о в е н о з н о й к о а г у л я ц и и , что в и д н о на экране УЗ-аппарата. При контрольных осмотрах в течение первых Еж S* 1/2 т< nam* i i « ? e c 9 s : A:c гоов Ом :: -ц--;;,;г: I Рис. 14. Ультрасонограмма (В-режим): окклюзия БПВ до остиального клапана. Рис. 15. Ультрасонограмма в режиме ЦДК: окклюзия БПВ до остиального клапана. н е с к о л ь к и х с у т о к п о с л е о п е р а ц и и при У З А С к а р т и н а о к к л ю з и в н о г о т р о м б о з а к о а г у л и р о в а н н о й в е н ы в ы я в л я е т с я б о л е е чем у 9 7 % п а ц и е н т о в (рис. 14,15). Н е п о л н а я о к к л ю з и я , как п р а в и л о , в п р и у с т ь е в о м о т д е л е Б П В о т м е ч а е т с я м е н е е ч е м у 3% п а ц и е н т о в . П р и п о с л е д у ю щ е м н а б л ю д е н и и у п о л о в и н ы из г р у п п ы с неполной окклюзией з о н ы к о а г у л я ц и и , л о ц и р о в а н н о й на 1-е с у т к и , п р о и с х о д и л п р о ц е с с о к к л ю з и и - н а б л ю д а л а с ь к а р т и н а у м е н ь ш е н и я или исчезновения зоны сохраненного кровотока. Исходом окклюзивного тромбоза к о а г у л и р о в а н н о й Б П В я в л я е т с я е е ф и б р о з н а я т р а н с ф о р м а ц и я . Так, у ж е н а 3-4й неделях после операции при У З А С вена с трудом визуализировалась в подкожной клетчатке в области голени или выглядела в виде «плотного тяжа» на б е д р е , (рис. 16 а,б). а Рис. 16. Ультрасонограмма БПВ на 20 сутки после ЭВЛК: отсутствие просвета БПВ, признаки перивазального фиброза (а); отсутствие кровотока в проекции БПВ при ЦДК (б) Рис. 17. Ультрасонограмма в режиме ЦДК через год после ЭВЛК: УЗ-картина отдаленно напоминает «глаз фараона», контуры фиброзированной вены сливаются с окружающими тканями, кровоток не определяется. Т а к и м о б р а з о м , при с о б л ю д е н и и п о к а з а н и й и а д е к в а т н о м п о д б о р е р е ж и м а коагуляции, ЭВЛК приводит к непосредственной послеоперационной о к к л ю з и и Б П В у б о л е е , чем 9 8 % п а ц и е н т о в . С р е д и п р и ч и н н е у д а ч н о й коагуляции ведущее место занимают ошибки визуализации, выбор неадекватной мощности и режима коагуляции, возможные эксплуатационные и технические дефекты. 5.2.7. О ц е н к а э ф ф е к т и в н о с т и Э В Л К м о ж е т б ы т ь о с у щ е с т в л е н а ч е р е з 2-6 месяцев после манипуляции клинически и ультрасонографически. Формирование к этому времени в зоне тромботической окклюзии фиброза с в и д е т е л ь с т в у е т о н а д е ж н о м в ы к л ю ч е н и и в е н ы из п а т о л о г и ч е с к о г о к р о в о т о к а ( р и с . 17). 5.3. Особенности ЭВЛК МПВ Выполнение Э В Л К М П В может представлять определенные сложности по с р а в н е н и ю с а н а л о г и ч н о й м а н и п у л я ц и е й н а Б П В из-за а н а т о м и ч е с к и х особенностей вены - меньший диаметр М П В , нередко разветвленный тип с т р о е н и я в с р е д н е й т р е т и г о л е н и , ее с у б ф а с ц и а л ь н о е р а с п о л о ж е н и е , вариабельность расположения сафено-поплитеального соустья, интимное прилежание сурального нерва, - все это усложняет этапы пункции и катетеризации М П В . Применение интраоперационной УЗ-навигации помогает установить структуру и расположение сафено-поплитеального соустья (СПС), однако, выполнение Э В Л К бывает затруднено при атипичных вариантах в п а д е н и я М П В в п о д к о л е н н у ю вену: в п а д е н и е М П В в м е с т е с р а с ш и р е н н ы м и синусами икроножной м ы ш ц ы или через них, впадение М П В в глубокие вены бедра, наличие S-образного изгиба в приустьевом отделе М П В . Опасность травматизации сурального нерва диктует необходимость создания адекватной паравазальной защиты и обдуманного подхода к выбору повышенной мощности лазерного излучения. С другой стороны, субфасциальное расположение обеспечивает хорошую послеоперационную компрессию вены, минимизацию паравазальных экхимозов в послеоперационном периоде. 5.4. Пункционная коагуляция притоков П р и м е н е н и е Э В Л К м а г и с т р а л ь н ы х п о д к о ж н ы х вен м о ж е т б ы т ь д о п о л н е н о лазерной коагуляцией их варикозно трансформированных притоков, р а с ш и р е н н ы х вен л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и б е д р а (т.н. л а т е р а л ь н о г о в а р и к о з а ) , а также коммуникантных вен, связывающих систему Б П В и М П В , среди к о т о р ы х о д н о й и з н а и б о л е е з н а ч и м ы х я в л я е т с я б е д р е н н о - п о д к о л е н н а я вена (Джиакомини). В большинстве случаев для введения световода может быть использован пункционный доступ, однако, варикозная трансформация венозной стенки затрудняет безопасное проведение световода. В связи с этим, пункция и коагуляция вены производится последовательно фрагмент за фрагментном. Опасность термического повреждения кожи при коагуляции требует проведения адекватной паравазальной защиты и ограничения значений мощности, при этом суммарная энергия коагуляции достигается увеличения продолжительности воздействия. 5.5. Методика лазерной коагуляции перфорантных за счет вен При проведении пункционной ЭВЛК несостоятельного перфоранта определяющим моментом результативности пункции вены является четкая ультразвуковая визуализация кончика иглы в просвете сосуда, для чего необходимо использовать ультразвуковой датчик с максимальной р а з р е ш а ю щ е й с п о с о б н о с т ь ю (7-14 М Г ц ) . В а м б у л а т о р н ы х у с л о в и я х п о с л е ультразвукового исследования, выполняемого при вертикальном положении пациента, маркируются несостоятельные ПВ, которые предполагается коагулировать. Пациент переводится в горизонтальное положение, в котором повторно исследуются отмеченные вены и при необходимости вносятся коррективы, обусловленные изменением вида, наполнения, расположения р а н е е м а р к и р о в а н н ы х в е н . П о с л е с т а н д а р т н о й о б р а б о т к и о п е р а ц и о н н о г о поля (желательно некрасящими антисептическими растворами) на кожу наносится с т е р и л ь н ы й гель. У л ь т р а з в у к о в ы м д а т ч и к о м в с т е р и л ь н о м ч е х л е в ы в о д и т с я изображение интересующей вены. Применение местной анестезии на этапе п р о к о л а к о ж и в р я д е с л у ч а е в не я в л я е т с я о б я з а т е л ь н ы м , т.к. не в ы з ы в а е т в ы р а ж е н н ы х б о л е в ы х о щ у щ е н и й . П р и м е н е н и е т е х и л и и н ы х игл д л я д о с т у п а определяется выраженностью трофических нарушений и удаленностью зоны п у н к ц и и о т в е н ы - м и ш е н и . В о т л и ч и е о т Э В Л К м а г и с т р а л ь н ы х вен в в е д е н и е лазерного световода для коагуляции перфорантных вен не требует п р е д в а р и т е л ь н о г о в в е д е н и я п р о в о д н и к а и к а т е т е р и з а ц и и в е н ы , что ч а щ е всего п о з в о л я е т п р и м е н я т ь и г л ы д л я в е н е п у н к ц и и б о л ь ш о г о д и а м е т р а или н а б о р ы для внутривенной катетеризации. Рис. 18. Введение лазерного световода через пункционную иглу для выполнения ЭВЛК ПВ. р . 19. На ультрасонограмме в В-режиме - пункция ПВ Игла в ПВ обведена пунктирным овалом. и с После чрескожной пункции ПВ под контролем У З И (рис. 18), подтверждаемой выделением крови и ультрасонографическими признаками и г л ы в в е н е , в п р о с в е т в е н ы в в о д и т с я л а з е р н ы й с в е т о в о д . В и з у а л и з а ц и я его в п р о с в е т е с о с у д а б ы в а е т д о в о л ь н о з а т р у д н и т е л ь н о й из-за м а л ы х р а з м е р о в в е н ы . Р а с п о л о ж е н и е с в е т о в о д а н а у р о в н е ф а с ц и и н а и б о л е е п р е д п о ч т и т е л ь н о , т.к. создает безопасные условия для продолжительной коагуляции с распространением окклюзии на поверхностные вены при выведении световода ( р и с . 19). О д н а к о д л я к о а г у л я ц и и м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н о п р а к т и ч е с к и л ю б о е положение световода. Лазерная коагуляция проводится в импульсном или непрерывном режиме на м о щ н о с т и от 12 до 20 Вт, ч т о о п р е д е л я л о с ь с т р у к т у р о й и р а з м е р а м и в е н ы . Рис. 20. Вид процесса лазерной коагуляции (ЭВЛК ПВ) на ультрасонограмме - яркое свечение лазерного импульса в субфасциальном отделе ПВ (в желтом круге) Рис. 22. Ультрасонограмма: формирование тромботической окклюзии субфасциального отдела ПВ сразу после ЭВЛК (показана стрелкой). Рис. 21. На ультрасонограмме процесс ЭВЛК ПВ: лазерный импульс в пристеночной зоне надфасциального участка ПВ (в желтом круге) Рис. 23. Ультрасонограмма в режиме ЦДК: окклюзия ПВ и подкожных вен - притоков БПВ. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь к о а г у л я ц и и о б ы ч н о н е п р е в ы ш а е т 5с. и л и с о о т в е т с т в у е т нескольким импульсам. При УЗ-контроле во время лазерного импульса в просвете вены лоцируется образование большого количества движущихся в потоке крови высокоэхогенных малоразмерных включений, а также периодическая линейная (фронтальная) высокоэхогенная полоса от лазерного и м п у л ь с а , м е н я ю щ а я о к р а ш и в а н и е п о т о к а к р о в и в Ц Д К и Ц Д К Э р е ж и м а х (рис. 20-21). Уже непосредственно в процессе коагуляции вена перестает компрессироваться УЗ-датчиком, ее содержимым является эхо-плотным, к р о в о т о к в ц в е т о в ы х р е ж и м а х не о п р е д е л я е т с я ( р и с . 2 2 - 2 3 ) . Манипуляция завершается наложением асептической компрессионной п о в я з к и на з о н у к о а г у л и р о в а н н о й в е н ы и э л а с т и ч е с к о й к о м п р е с с и е й на н и ж н ю ю конечность. Осложнений в процессе выполнения Э В Л К ПВ и после манипуляции нами не отмечено. Эффективность Э В Л К ПВ на венах до 4 мм составила 9 5 % , на венах большего диаметра, а также при наличии патологического рефлюкса по глубоким венам и венозной гипертензии - около 7 0 % (рис. 24). П р и Рис. 24. Ультрасонограмма в В-режиме через 5 месяцев после ЭВЛК ПВ: фиброзные изменения в облитерированом перфоранте, просвет перфоранта заполнен эхонеоднородными, преимущественно высокой плотности, организованными тромботическими массами с участками фиброза. неэффективности первой коагуляции, попытки Э В Л К ПВ могут быть повторены неограниченное количество раз. На р и с . 25 п р е д с т а в л е н ы ф о т о г р а ф и и н о г и до и ч е р е з 7 м е с я ц е в п о с л е проведения лечения методом ЭВЛК Рис. 25. Нога с варикозно расширенной веной (стрелка) до (а) и через 7 месяцев после лечения (б) методом ЭВЛК. 5.6. Лечение чрескожного сосудистой лазерного патологии кожи склерозирования. методом Необходимость применения обезболивания определяется предполагаемым объемом Ч Л С , локализацией воздействия, особенностями пациента. При проведении процедуры может отмечается умеренная болезненность. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациенты могут говорить об о щ у щ е н и я х ж ж е н и я - от л е г к о г о до в ы р а ж е н н о г о . П а ц и е н т а м с в ы с о к о й чувствительностью, а также при работе в наиболее болезненных зонах может быть предложена местная анестезия кремом «Эмла» с экспозицией не менее 20-30 минут. Процесс лечения начинается с подбора оптимальной плотности энергии, при к о т о р о й о б р а б о т к а в и з у а л ь н о с о п р о в о ж д а е т с я и с ч е з н о в е н и е м и л и р е з к и м побледнением сосуда. Выбор параметров работы лазера во многом зависит от д и а м е т р а с о с у д о в , но о п р е д е л е н и е о п т и м а л ь н о й э н е р г и и - з а д а ч а с к о р е е экспериментальная, чем расчетная, поскольку процесс взаимодействия лазерного света с кожей слишком сложен и многообразен. Ориентировочные параметры лазерного склерозирования в зависимости от диаметра о б р а б а т ы в а е м о г о с о с у д а п р е д с т а в л е н ы в т а б л . 3. Табл. 3. Диаметр сосуда, мм 0.1-0.3 Насадк а, м м 0.5 0.3-0.8 0.8-1.0 1.0 1.5 Продолжительное ть импульса, мс 20-30 Мощность излучения, Вт 10-30 1,2-1,6 20-40 20-30 20-30 2,4-3,0 2,8-4,5 30-50 Рис.26. Чрескожное лазерное склерозирование. Энергия импульса, Дж Рис.27. Схема пошаговой обработки сосудов лазером П р и о б р а б о т к е с о с у д о в л и ц а и с п о л ь з у е т с я н а с а д к а с д и а м е т р о м п я т н а 0,5-1 м м , д л и т е л ь н о с т ь и м п у л ь с а 2 0 - 4 0 мс, м о щ н о с т ь о т 5 д о 2 5 В т . П р и о б р а б о т к е с о с у д о в н и ж н и х к о н е ч н о с т е й , как п р а в и л о , и с п о л ь з у е т с я н а с а д к а 1 м м , д л и т е л ь н о с т ь и м п у л ь с а 2 0 - 4 0 мс, м о щ н о с т ь в о з д е й с т в и я - 2 5 - 3 0 Вт. Л е ч е н и е кавернозной гемангиомы может потребовать применения насадки диаметром 1-1,5 м м , д л и т е л ь н о с т и и м п у л ь с а 3 0 - 5 0 м с ( м о щ н о с т ь 2 5 - 3 0 Вт). При проведении Ч Л К на лице сосуды обрабатываются от периферии к ц е н т р у , от б о л е е т о н к о й ч а с т и к б о л е е ш и р о к о й с ш а г о м 1 -2 мм за 1 -2 п р о х о д а (рис.26-27). При Ч Л К сосудов нижних конечностей лечение начинается с более крупных сосудов. Эффект применения лазера хорошо виден непосредственно в п р о ц е с с е п р о ц е д у р ы - у м е н ь ш е н и е с о с у д а в д и а м е т р е , его п о б л е д н е н и е или полное исчезновение, изменение цвета сосуда на серый (рис. 28). Через Рис. 28. Методика ЧЛС обработка сосудов от периферии к центру. Побледнение сосудов и исчезновение сосудистого рисунка происходит непосредственно в процессе процедуры. пп несколько минут после окончания процедуры на коже появляется покраснение и отечность в зоне воздействия, по-разному выраженные у разных пациентов, и с ч е з а ю щ е е ч е р е з 3-6 ч а с о в ( р и с . 2 9 ) . Рис. 29. Гиперемия кожи сразу после проведения ЧЛС Рис. 30. На 7 сутки после сеанса ЧЛС отмечается существенное уменьшение количества и диаметра сосудов, единичные корочки в области воздействия. После проведения лазерной коагуляции рекомендуется охлаждение о б р а б а т ы в а е м о г о у ч а с т к а с п о м о щ ь ю л ь д а в т е ч е н и е 5-10 м и н у т . В т е ч е н и е 1-3 дней рекомендуется обрабатывать участки гиперемии спреем «Пантенол» ( 5 % 27 мазью «Актовегин»). Кроме того, для предотвращения гиперпигментации мы рекомендуем пациентам защищать обработанные участки кожи от солнечных л у ч е й в т е ч е н и е 2-3 н е д е л ь . В р е з у л ь т а т е Ч Л С на н и ж н и х к о н е ч н о с т я х в 3 7 , 6 % наблюдений отмечали образование точечных корочек в месте воздействия л а з е р о м , к о т о р ы е и с ч е з а л и в т е ч е н и е 7-10 д н е й ( р и с . 3 0 ) . Исчезновение расширенных сосудов видно непосредственно во время лечения, большинство сосудов уходят после первого сеанса лечения. Однако д л я п о л у ч е н и я х о р о ш и х р е з у л ь т а т о в м о ж е т п о т р е б о в а т ь с я 2, 3 и д а ж е 4 с е а н с а . И н т е р в а л м е ж д у п р о ц е д у р а м и с о с т а в л я е т 4-8 н е д е л ь . В р е з у л ь т а т е л е ч е н и я степень очищения более 5 0 % для локализации на нижних конечностях о т м е ч а л а с ь в 76 % с л у ч а е в , с т е п е н ь о ч и щ е н и я б о л е е 5 0 % д л я л о к а л и з а ц и и на лице отмечалась у 9 0 % пациентов (рис. 31-32). Рис. 31. Результат ЧЛС: внешний вид нижней конечности до ЧЛС (а) и через 6 месяцев после процедуры (б). Рис. 32. Пациентка до (а) и через 1 месяц после (б) лечения телеангииэктазии на лице методом ЧЛС. 6. В о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я и с п о с о б ы их у с т р а н е н и я 6.1. Побочные эффекты Побочные эффекты Э В Л К БПВ и М П В , их притоков, Э В Л К ПВ, отмечаемые в раннем послеоперационном периоде, обусловлены механизмом лазерной коагуляции, а также являются частичным отражением тяжести существующих патологических изменений. Наиболее часто отмечаются экхимозы и умеренно болезненное уплотнение по ходу коагулированной вены, а также гиперпигментация кожи в проекции вены. 6.2. Осложнения ЭВЛК К числу осложнений послеоперационного периода относятся: острый тромбофлебит, гематомы, ожоги кожи, тромбозы глубоких вен, неврологические нарушения. Послеоперационный фрагментарный тромбофлебит по ходу вены, подвергнутой коагуляции, обусловлен ее недостаточной деструкцией, применением недостаточной энергии коагуляции. Развитие аналогичных изменений на участках притоков Б П В или М П В после коагуляции, как правило, обусловлено их неадекватной компрессией. Профилактикой развития этого осложнения является выбор адекватной энергии коагуляции, обработка притоков склерозированием или минифлебэктомией и применение адекватной п о с л е о п е р а ц и о н н о й к о м п р е с с и и не т о л ь к о по х о д у к о а г у л и р о в а н н ы х в е н , но в зоне их полнокровных притоков. Парестезии в зоне выполнения тумесцентной анестезии являются преходящими. Развитие тех или иных нарушений чувствительности при стандартной ЭВЛК бедренного сегмента БПВ не отмечено. Возможность термического повреждения близлежащих нервов возникает при выполнении Э В Л К Б П В на голени и Э В Л К М П В . Профилактикой этих осложнений является применение обоснованных энергетических параметров коагуляции и выполнение адекватной паравазальной анестезии. Развитие гематом после Э В Л К отмечается редко, лишь после коагуляции вен б о л ь ш о г о д и а м е т р а . П р и ч и н о й р а з в и т и я э т о г о о с л о ж н е н и я я в л я е т с я перфорация венозной стенки в процессе лазерного воздействия. Профилактика з а к л ю ч а е т с я в п р и м е н е н и и а д е к в а т н а я п о с л е о п е р а ц и о н н а я к о м п р е с с и и по ходу коагулированной вены. О ж о г и к о ж и с в я з а н ы с п о д к о ж н ы м р а с п о л о ж е н и е м к о а г у л и р у е м ы х вен и недостаточной паравазальной «водной» защитой по отношению к используемой мощности коагуляции. Предупредить их развитие м о ж н о с помощью ультразвукового контроля за полноценной паравазальной защитой, р а с п о л о ж е н и е м д и с т а л ь н о г о о т д е л а л а з е р н о г о с в е т о в о д а , а т а к ж е к о н т р о л е м за использованием обоснованных энергетических параметров коагуляции. С л е д у е т п о м н и т ь , что в д и с т а л ь н ы х о т д е л а х в е н ы , как п р а в и л о , и м е ю т м е н ь ш и й д и а м е т р и р а с п о л о ж е н ы б л и ж е к к о ж е , что т р е б у е т с н и ж е н и я э н е р г и и коагуляции. Тромбозы глубоких вен после ЭВЛК. Применение ЭВЛК не сопровождается увеличением риска тромбоэмболических осложнений, что следует из данных литературы и подтверждается н а ш и м и результатами. Наличие анамнестических признаков тромбофлебита, выявление других тромбофилических факторов существенно повышает риск ТГВ в послеоперационном периоде при л ю б о м виде хирургического вмешательства и требует специальной профилактики. Теоретически о ж и д а е м ы м и о с л о ж н е н и я м и Э В Л К п е р ф о р а н т н ы х вен также могут быть тромбофлебит, гематомы, ожоги кожи, тромбозы и п о в р е ж д е н и е г л у б о к и х вен, н е в р о л о г и ч е с к и е н а р у ш е н и я . Ж е с т к и е о г р а н и ч е н и я по мощности излучения в нашей работе позволили нам избежать указанных о с л о ж н е н и й . В е д и н и ч н ы х с о о б щ е н и я х о п р и м е н е н и и Э В Л К ПВ в д о с т у п н о й литературе развития серьезных осложнений после процедуры также не отмечается. 6.3. Побочные эффекты и осложнения ЧЛС. При правильно подобранных параметрах побочные эффекты, вызываемые чрескожным воздействием лазера, носят умеренный и обратимый характер. Наиболее частыми побочными эффектами ЧЛС являются гиперемия и умеренный отек кожи в течение суток, при лазерной обработке большой площади (более 7-10см ) можно ожидать появления выраженного отека кожи, с о х р а н я ю щ е г о с я до 3 с у т о к . Термические повреждения кожи возможны при Ч Л К кавернозных гемангиом. 2 7. Эффективность использования медицинской технологии В п е р и о д с 2 0 0 2 по 2 0 0 8 гг. в к л и н и ч е с к и х и а м б у л а т о р н ы х п о д р а з д е л е н и я х Ф Г У «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» выполнено более 900 Э В Л К б о л ь ш о й и м а л о й п о д к о ж н ы х вен, б о л е е 8 0 0 Э В Л К п е р ф о р а н т н ы х в е н , б о л е е 1300 Э В Л К в е н о з н ы х п р и т о к о в , б о л е е ч е м 2 7 0 0 б о л ь н ы м - ч р е с к о ж н о е лазерное склерозирование. Минимальная травматичность ЭВЛК позволила 4 0 % пациентам с распространным варикозом выполнить необходимую коррекцию амбулаторно или в стационаре «одного дня». Среди больных, которым Э В Л К заменила зондовое удаление Б П В и М П В при комбинированной флебэктомии, более 8 0 % не н у ж д а л и с ь в с т а ц и о н а р н о м л е ч е н и и б о л е е 2-х д н е й , а п е р и о д их а м б у л а т о р н о й н е т р у д о с п о с о б н о с т и с о к р а щ а л с я в 2,3 р а з а по с р а в н е н и ю с традиционным. Эффективность ЭВЛК БПВ и МПВ по данным послеоперационного УЗАС составила более 97%. Послеоперационные осложнения, потребовавшие продолжения стационарного лечения, отмечены после Э В Л К менее чем в 1 % наблюдений. 30 О т д а л е н н ы е р е з у л ь т а т ы Э В Л К в с р о к и от 6 м е с я ц е в до 4-х л е т с в и д е т е л ь с т в у ю т о с о х р а н е н и и п о л н о й о б л и т е р а ц и и вен у 9 3 , 1 % п а ц и е н т о в . У 3,7% больных выявленные дефекты коагуляции не имели клинического значения, и только 3,2% больных в отдаленные сроки после Э В Л К нуждались в корригирующих вмешательствах. Изучение качества жизни у оперированных п а ц и е н т о в п о к а з а л о , что в г р у п п е с п р и м е н е н и е м Э В Л К п о к а з а т е л и к а ч е с т в а жизни по большинству разделов существенно превышают таковые в группе традиционного хирургического лечения, особенно в ранние сроки после вмешательства. Эффективность ЭВЛК ПВ составила от 70 до 9 7 % в зависимости от р а з м е р о в к о а г у л и р у е м о й в е н ы и в ы р а ж е н н о с т и п а т о л о г и ч е с к о г о с б р о с а (в с р е д н е м - 8 6 , 4 % ) . В о т л и ч и е от о п е р а ц и и т и п а Л и н т о н а , от с у б ф а с ц и а л ь н о й э н д о с к о п и ч е с к о й д и с с ц и и п е р ф о р а н т н ы х вен, Э В Л К П В не требует госпитализации, выполняется под местной анестезией, под УЗ-контролем, результаты ее могут быть документированы, при необходимости манипуляция может быть повторена. Амбулаторное применение этой методики у пациентов с тяжелой Х В Н способствует улучшению результатов к о м п л е к с н о г о л е ч е н и я , в т о м ч и с л е , р а н н е м у з а ж и в л е н и ю т р о ф и ч е с к и х язв. Чрескожное лазерное склерозирование, представляя собой неинвазивное б е с к о н т а к т н о е в м е ш а т е л ь с т в о , при п р а в и л ь н о п о д о б р а н н ы х п а р а м е т р а х коагуляции не сопровождающееся развитием осложнений, самостоятельно или в с о ч е т а н и и со с к л е р о т е р а п и е й приводит к устранению сосудистых о б р а з о в а н и й к о ж и ( т е л е а н г и э к т а з и й , к а п и л л я р н ы х а н г и о д и с п л а з и й ) б о л е е чем в 90% наблюдений. Возможность амбулаторного применения, хороший лечебный и косметический результат, а также быстрая социальная реабилитация являются несомненными достоинствами настоящей технологии. Литература [1] A n d e r s o n R.R., Parrich J.A. Selective p h o t o t e r m o l y s i s : precise m i c r o s u r g e r y by selective absorption of pulsed radiation // Science.- 1983.- V o l . 2 2 0 . - P . 5 2 4 - 5 2 7 . [2] О с н о в ы к л и н и ч е с к о й ф л е б о л о г и и ( п о д р е д . Ю . Л . Ш е в ч е н к о , М . И . Л ы т к и н а , Ю . М . С т о й к о ) - М . : М е д и ц и н а , 2 0 0 5 . - 3 1 2 с. [3] С о к о л о в А . Л . , Л я д о в К . В . , С т о й к о Ю . М . Э н д о в е н о з н а я л а з е р н а я к о а г у л я ц и я в л е ч е н и и в а р и к о з н о й б о л е з н и . - М.: ИД « М е д п р а к т и к а - М » , 2 0 0 7 . 2 2 0 с . [4] Э н д о в а з а л ь н а я л а з е р н а я к о а г у л я ц и я с п р и м е н е н и е м а п п а р а т а л а з е р н о г о х и р у р г и ч е с к о г о " Л А М И " п р и л е ч е н и и х р о н и ч е с к и х з а б о л е в а н и й вен н и ж н и х к о н е ч н о с т е й . М е д и ц и н с к а я т е х н о л о г и я . Р е г . у д . № Ф С - 2 0 0 8 / 0 1 1 о т 0.7.09.2007г. [5] K o u L., L a b r i e D . , C h y l e k Н . A p p l . Opt. 3 2 , 3 5 3 1 - 3 5 4 0 ( 1 9 9 3 ) [6] Y a r o s l a v s k y A . N . et.al. " T h e optical properties of b l o o d in the near infrared spectral r a n g e " , in: "Optical Diagnostics of L i v i n g Cells and Biofluids", T. A s a k u r a et al. - Editors, Proc. S P I E , v . , 2 6 7 8 , p p . 3 1 4 - 3 2 4 ( 1 9 9 6 ) . [7] Proebstle T . M , et.al. E n d o v e n o u s treatment of the great s a p h e n o u s vein with 9 4 0 n m d i o d e laser: thrombolitic occlusion after e n d o l u m i n a l t h e r m a l d a m a g e by laserg e n e r a t e d stream b u b b l e s / / Journal o f V a s c u l a r S u r g e r y , V . 3 5 , p p 2 9 - 3 6 ( 2 0 0 2 ) . [8] Б е л я н и н а E . O . Л а з е р н а я к о а г у л я ц и я п о д к о ж н ы х вен в л е ч е н и и в а р и к о з н о й болезни нижних конечностей. Автореферат дисс. канд.мед.наук., М. 2005г. [9] А м б у л а т о р н а я а н г и о л о г и я . П о д р е д . К и р и е н к о А . И . , К о ш к и н а В . М . , Богачева В.Ю., М.:Литерра, 2007. 328с. [10] Л а в р е н к о С.В и соавт. У л ь т р а з в у к о в о е и с с л е д о в а н и е в п а т о л о г и и в е н н и ж н и х к о н е ч н о с т е й , М., « М е д п р а к т и к а - М » , 2 0 0 7 , 6 7 с т р . П Р И М Е Н Е Н И Е Л А З Е Р Н О Г О И З Л У Ч Е Н И Я С Д Л И Н О Й В О Л Н Ы 0,94-0,98 МКМ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН Подписано в печать 20.08.2009. Формат 60x90/16. Б у м а г а о ф с е т н а я № 1. Г а р н и т у р а « T i m e s N e w R o m a n » . П е ч а т ь о ф с е т н а я . О б ъ е м 2 п. л. Т и р а ж 1000 экз. З а к а з К - 1 4 1 4 . Отпечатано в ГУП «ИПК «Чувашия», г. Ч е б о к с а р ы , п р . И. Я к о в л е в а , 13. e-mail: balabanoff@list.ru www.i-balabanoff.ru MILON IVI группа компаний МИЛОН Год основания - 1 9 9 2 GROUP Лазерные медицинские аппараты ЛАХТА-МИЛОН™ иЛСП ФДТ Коагуляция Рассечение Вапоризация Термотерапия ЛАХТА-МИЛОН" ЛИТТ лсп Мощность излучения - от 0,1 до 65Вт Длины волн: 0.662; 0.97; 1.06; 1.47; 1.55мкм Вес - 6кг •ЛОР • Хирургия • Зарегистрированные медицинские технологии. • Обучение с выдачей госудостоверения. / ' флебология • Гинекология \% • Высочайший уровень технической реализации. * ф • Надежность, компактность, Л ф к о с т ь в и с п о л ь з о о ^ н и • Дерматология • Стоматология • Травматология ж • Эндокринология Офтальмология • Нейрохирургия • Передача излучения по гибкому оптическому волоки^ • Наилучшее соотношение цена-качество. 9 » • • Низкие эксплуатационные расходы. • Кардиология • Проктология • Онкология • Ортопедия Урология предприятии внедрена система менеджмента качества по ISO 13485:2003 ООО и и и «Квалитек», г Москва Тел: +7(495)585-84-93 Тел. Тел/факс: +7(495)725-78-86 Тел/с www.milon.ru info@milon.ru ООО «МИЛОН Лазер» г. Санкт - Петербург Тел: +7(812)970-09-00 I IRE-Polus ЛАЗЕРНЫЕ АППАРАТЫ ЛАЯ ХИРУРГИИ И СИЛОВОЙ ЛС П Регистрационное У 1^2* ТЕРАПИИ «ИРЭ-Полюс» удостоверение №29/01050501/2512-04 ЭФФЕКТИВНЫЕ рассечение, удаление, перфорация и коагуляция биотканей, Ф Д Т , интерстициальная термотерапия и термопластика хрящей. Волоконный инструмент Двухволновые аппараты - и Длина волны 0,63-2 мим Мощность до 60 Вт приспособления, защитные очки. возможность выбора оптимума воздействия на биоткани во время операции. Современный портативный и эргономичный дизайн. Удобная индикация. Простота в управлении. Надежность в эксплуатации. Гарантия 3 года Области применения: общая и эндоскопическая хирургия флебология кардиология стоматология гинекология урология проктология косметология неврология дерматология нейрохирургия оториноларингология ортопедия артрология онкология фтизиатрия ООО «НТО «ИРЭ-Полюс», Фрязино, Тел./ф. (495) 380-01-34, (496)565-26-98 E-mail: vminfflorc.ru ООО « А ю р » , Москва, Тел. (495) 494-31-22,494-31-15 http://wmv.a7.ormcd.ru E-mail: azorfff azormed.ru
