новые аспекты клинической эффективности ингибиторов

КлиничЕсКий опыТ
НОВЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ИНГИБИТОРОВ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ 5 ТИПА В
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
С.И.Гамидов1,2,Р.И.Овчинников3,А.Ю.Попова3,К.И.Крамарева1
ГБОУВПОРНИМУим.Н.И.ПироговаМинздравсоцразвитияРФ,Москва
ГОУВПО“ПервыйМосковскийгосударственныймедицинскийуниверситет
им.И.М.Сеченова”МинздравсоцразвитияРФ,Москва.
3
ФГБУ“Научныйцентракушерства,гинекологиииперинатологииим.
академикаВ.И.Кулакова”МинздравсоцразвитияРФ,Москва
1
2
Представлены новые подходы к оценке эффективности варденафила и других ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в лечении нарушений эрекции. В частности, наряду с традиционными методами оценки клинических эффектов варденафила в ряде
исследований использовались специальные методики, позволившие оценить влияние этого препарата на удовлетворение от
сексуальной жизни партнерш больных. Было показано, что варденафил значительно повышает степень их удовлетворенности
половым актом. Это обусловлено тем, что лечение варденафилом сопровождается значительным увеличением продолжительности эрекции, в т. ч. у больных метаболическим синдромом. Благоприятное действие варденафила на длительность эрекции
и удовлетворенность партнерш больных половой жизнью является дополнительным подтверждением высокой клинической
эффективности данного препарата.
Ключевые слова: эректильнаядисфункция,эрекция,сексуальнаяпартнерша,ингибиторыфосфодиэстеразы5-готипа,варденафил
Some new approaches to evaluating the effectiveness of vardenafil and other phosphodiesterase type 5 inhibitors in the treatment of
erectile dysfunction are presented. In particular, along with traditional methods of assessing the clinical effects of vardenafil, a number
of studies have used a special technique that allowed to evaluate the effect of this drug on the satisfaction of the sexual life of female
partners of patients. It was shown that vardenafil increases the degree of their satisfaction with sexual intercourse. The reason for this
is that treatment with vardenafil is accompanied by significant increase in the duration of erection, including in patients with metabolic
syndrome. The beneficial effects of vardenafil on the duration of erection and satisfaction of sex life partners of patients are additional
confirmations of the high clinical efficacy of this drug.
Key words: erectiledysfunction,erection,sexualpartner,phosphodiesterase-5inhibitors,vardenafil
Б
лагодаря высокой эффективности, удобству применения
и клинической безопасности
препараты группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) в
настоящее время рассматриваются в
качестве “золотого стандарта” лечения эректильной дисфункции (ЭД).
Одним из ярких представителей этой
фармакологической группы является
варденафил.
Данный препарат имеет ряд важных характеристик, представляющих
значительный практический интерес.
В частности, по сравнению с другими
представителями своей группы варденафил наиболее избирательно действует на ФДЭ-5 – основную биохимическую мишень лечения ЭД. Результаты
экспериментальных работ также свидетельствуют о том, что ингибирующее
влияние варденафила на активность
ФДЭ-5 превышает таковое силденафила более чем в 10 раз, а тадалафила –
в 13 раз [1]. Варденафил оказывает
42
ФАРМАТЕКА № 4 — 2012
меньшее, чем силденафил, действие
на ФДЭ 6-го типа, изофермент, содержащийся в сетчатке глаза, при блокировании которого возникают нарушения цветоощущения, и меньшее, чем
силденафил и тадалафил, влияние, на
ФДЭ 11-го типа [2]. Таким образом,
варденафил высокоселективен в отношении ФДЭ-5, что теоретически делает его более безопасным.
Клиническая эффективность варденафила подробно изучена в многочисленных исследованиях, проведенных в
разных странах мира. Общим итогом
этих работ стали данные о том, что
этот препарат высокоэффективен и
хорошо переносится пациентами [3].
Кроме того, изучено действие Левитры
на нарушения эрекции в группах больных, плохо поддающихся лечению,
таких как мужчины с сахарным диабетом и перенесшие радикальную простатэктомию. У подобных пациентов
варденафил также продемонстрировал
превосходные результаты [4, 5].
В настоящее время предпринимаются
попытки по-новому взглянуть на клинические аспекты эффективности лечения нарушений эрекции. Существует
несколько традиционных методов
оценки эффективности варденафила
и других ингибиторов ФДЭ-5. Среди
них можно условно выделить методики, основанные на данных дневников,
которые ведут пациенты во время лечения, а также анкет, на вопросы которых больные отвечают при посещении
клиники.
Наиболее часто применяемыми
являются вопросы профиля сексуальной жизни (ПСА; Sexual Encounter
Profile), ответы на которые больные
должны заносить в дневник после каждой попытки осуществления полового акта. Как правило, в клинических
исследованиях применяют вопрос
2 (были ли Вы способны ввести Ваш
половой член во влагалище партнерши?) и вопрос 3 (была ли Ваша
эрекция достаточно длительной для
КлиничЕсКий опыТ
осуществления успешного полового
акта?).
Среди вопросов и анкет, на которые
больные отвечают в клинике, широкое
применение имеют раздел эректильной функции анкеты “Международный
индекс эректильной функции” (МИЭФ)
и вопрос об общей эффективности лечения. МИЭФ является классическим
инструментом оценки тяжести нарушений эрекции и эффективности их
лечения. Ответ на каждый вопрос может
быть оценен в баллах, и итоговая сумма
позволяет классифицировать степень
тяжести имеющихся расстройств. Что
касается вопроса об общей эффективности лечения, то он формулируется
следующим образом: “Привело ли лечение, которое Вы получали в течение
последних 4 недель, к улучшению эрекции? Да/Нет”. Несмотря на кажущуюся простоту, данный вопрос позволяет
получить первичные данные об эффективности проводимого лечения в обследуемой группе.
Стандартизация и широкое применение указанных методов позволили
повысить качество клинических иссле-
дований терапии нарушений эрекции.
В то же время следует отметить, что эти
методы имеют некоторые недостатки.
В рамках настоящего обзора мы уделим особое внимание двум проблемам:
связанным с “классическими” методами оценки эффективности лечения и
возможным путям их решения. Этими
проблемами являются нацеленность
анкет и вопросов на оценку состояния
только больного без учета его партнерши, а также субъективность представленных выше критериев.
По мере накопления клинического
опыта по применению варденафила и
других ингибиторов ФДЭ-5 стало очевидным, что эти препараты высокоэффективны для большинства больных
в отношении улучшения собственно
эректильной функции. В то же время
существуют и другие аспекты, имеющие большое значение для получения
больным удовлетворения от сексуальной активности. Одной из наиболее
важных характеристик такого рода
является удовлетворенность партнерши. В ее отсутствие большинство мужчин не считают свою половую жизнь
полноценной.
Хорошо известно, что ЭД оказывает
значительное негативное влияние на
качество жизни мужчин [6]. Однако
качество жизни партнерш больных ЭД
также снижается. В этой группе женщин чаще встречаются сексуальные
нарушения, включая снижение интереса к сексуальной жизни и сексуальной возбудимости [7, 8]. Таким образом, важной задачей лечения мужчин,
страдающих ЭД, является улучшение
качества жизни их партнерш.
Все эти факты определяют важность
изучения действия варденафила на
сексуальную удовлетворенность партнерш пациентов. Данный вопрос был
изучен в работе R.C. Rosen и соавт. [9],
которые обобщили данные, полученные в трех исследованиях эффективности Левитры. Во всех этих исследованиях наряду со стандартными методами оценки применяли также специальную анкету “Шкала удовлетворенности лечением” (ШУЛ). На вопросы
этой анкеты отвечали как пациенты,
так и их партнерши. ШУЛ позволяет
оценивать отношение пациента и его
ФАРМАТЕКА № 4 — 2012
43
КлиничЕсКий опыТ
партнерши к качеству достигаемой на
фоне приема Левитры эрекции, степень удовлетворения каждого из них
от полового акта в целом и оргазма,
а также от исследуемого лекарства.
Данные двойные слепые рандомизированные исследования включили в
общей сложности 788 мужчин, которые получали Левитру или плацебо
в течение 12 недель. Прием Левитры
приводил к улучшению всех шести
оценивавшихся с применением ШУЛ
показателей (легкость достижения
эрекции, удовлетворение от эрекции,
удовлетворение от оргазма, удовольствие от полового акта, уверенность в
способности завершить половой акт,
удовлетворение от получаемого препарата) как у пациентов, так и у их
партнерш. В целом отмечена высокая корреляция между ответами пациентов и их партнерш на аналогичные вопросы. Наиболее выраженное
превосходство Левитры над плацебо
отмечено в ответах получавших лечение мужчин на вопросы об удовлетворенности качеством эрекции (в 2,73
раза) и получаемым препаратом (в 2,65
раза). Интересно, что аналогичные
соотношения по ответам партнерш
пациентов на эти вопросы составили
2,37 и 2,61. Таким образом, показано,
что прием варденафила благоприятно
отражается не только на больных ЭД,
но и на их партнершах. Последние
отмечают значительное увеличение
удовлетворенности от сексуальной
жизни.
В свете этих данных возникают
новые вопросы. С чем связаны подобные изменения? Какие характеристики
полового акта представляют для женщины наибольший интерес и определяют ее удовлетворение от сексуальной
жизни? Ответ на эти вопросы может
позволить более тщательно и детально
изучить возможные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 на качество жизни партнерш пациентов.
Эта проблема была исследована в
нескольких работах. Как известно,
условно половой акт можно разделить
на прелюдию и собственно генитальный контакт. Часть специалистов в
данной области полагают, что длительность прелюдии имеет большее значение для достижения женщиной оргазма
44
ФАРМАТЕКА № 4 — 2012
по сравнению с продолжительностью
генитального контакта. Эта точка зрения была опровергнута результатами
недавно опубликованного исследования [10], включившего 2360 женщин,
у которых были собраны данные о
частоте оргазма, а также о длительности средней прелюдии и генитального контакта. Статистический анализ
полученных результатов показал, что
в то время как длительность генитального контакта достоверно влияла на вероятность развития оргазма,
подобная связь с продолжительностью
прелюдии отсутствовала. Эти данные
имеют большое значение в контексте
обсуждаемой проблемы, т. к. длительность генитального контакта зависит
от длительности эрекции. Таким образом, именно длительность эрекции
является определяющим фактором для
достижения женщиной максимального
удовлетворения от полового акта.
Не следует забывать, что длительность полового акта имеет большое
значение и для мужчин. Проведенные
исследования показали, что больные с
преждевременной эякуляцией отмечают значительное снижение удовлетворенности половой жизнью. Более того,
подобное нарушение оказывают и другие неблагоприятные эффекты: пары, в
которых мужчина не был в состоянии
обеспечить достаточную продолжительность полового акта, характеризовались значительно худшими межличностными отношениями. В связи
с этим неудивительно, что большинство участвовавших в исследованиий
S.A. Miller и соавт. [11] мужчин и женщин сообщали, что желаемая ими длительность полового акта значительно
превосходит имеющую место в действительности.
Все эти данные свидетельствуют о
том, что измерение продолжительности достигаемой эрекции может быть
ценным критерием оценки эффективности препаратов, применяемых
в лечении нарушений эрекции. Этот
критерий характеризуется еще одним
важным достоинством. Как мы уже
отмечали ранее, все применяемые в
настоящее время критерии эффективности лечения ЭД основаны на субъективной оценке пациентов. Это в
целом оправданно, т. к. именно улуч-
шение сексуальной жизни пациентов
рассматривают в качестве основной
цели лечения нарушений эрекции.
Тем не менее ценным дополнением
к подобным показателям могут стать
объективные критерии, позволяющие
количественно оценивать достигаемый
эффект. Такого рода характеристикой,
которая может быть оценена количественно и объективно, является длительность эрекции.
Действие варденафила на длительность эрекции, а точнее генитального контакта, было изучено в двойном слепом рандомизированном
плацебо-контролируемом перекрестном исследовании, выполненном
M.T. Rosenberg и соавт. [12] и включившем 191 пациента (средний возраст –
49 лет). Средняя сумма баллов МИЭФ
среди участников исследования составила 13,3, при этом треть пациентов
имели тяжелую ЭД. Нарушения эрекции 97 % больных носили органический или смешанный характер.
Больные получали Левитру в дозе
10 мг или плацебо в течение 4 недель.
Между курсами Левитры и плацебо имел место недельный перерыв.
Основным оценивавшимся показателем эффективности лечения являлась
длительность эрекции, позволявшей
осуществлять успешный половой
акт (положительный ответ на вопрос
3 ПСА, см. выше). Данный показатель
пациенты оценивали с применением
электронного секундомера. Отсчет
начинали с момента, когда эрекция
становилась достаточной для проникновения, а заканчивали в момент
выведения полового члена из влагалища партнерши. Традиционные методы оценки эффективности лечения
(вопросы 2 и 3 ПСА, ответы на анкету МИЭФ, а также вопрос об общей
эффективности лечения) учитывали в
качестве вторичных показателей.
Анализ полученных в ходе работы
результатов показал, что на фоне приема Левитры длительность успешных
половых актов значительно превышала
таковую на фоне плацебо (12,81 ± 1,0
против 5,45 ± 1,0 минуты; p < 0,001).
Разница в средней длительности полового акта составила 7,36 минуты. Все
вторичные показатели эффективности также оказались достоверно более
КлиничЕсКий опыТ
тельно повысил частоту положительных ответов на вопросы 2 и 3 ПСА
(до 79,09 и 66,69 % соответственно), а
также среднюю сумму баллов МИЭФ
(до 21,99), но и увеличил продолжительность успешных половых актов.
Данный показатель составил 10 минут
среди получавших Левитру и 3,38
минуты в группе принимавших плацебо. Эти и другие представленные
выше данные свидетельствуют, что
лечение варденафилом как достоверно
улучшает эрекцию, так и значительно
повышает качество сексуальной жизни
больных и их партнерш.
Таким образом, варденафил является высокоэффективным и безопасным препаратом лечения ЭД. Наряду
с традиционными методами оценки
клинических эффектов варденафила
в ряде исследований использовались
специальные методики, позволившие
оценить влияние этого препарата на
удовлетворение от сексуальной жизни
партнерш больных. Было показано,
что варденафил значительно повышает
степень удовлетворенности партнерш
пациентов половым актом. Данный
факт может быть объяснен тем, что
лечение Левитрой сопровождается
значительным увеличением продолжительности эрекции. Последнее было
подтверждено в двух крупных исследованиях, включивших в т. ч. массу
больных метаболическим синдромом.
Благоприятное действие варденафила на длительность эрекции и удовлетворенность партнерш больных
половой жизнью является дополнительным подтверждением высокой
клинической эффективности данного
препарата.
высокими среди получавших Левитру).
В частности, число положительных
ответов на вопрос 2 ПСА среди получавших Левитру было на 27,73 % выше,
а на вопрос 3 – на 37,05 % выше по
сравнению с принимавшими плацебо. В общей сложности 74 % пациентов сообщили, что прием Левитры
улучшил их эректильную функцию, а
средняя сумма баллов МИЭФ после
приема препарата в этой группе составила 23,42.
Влияние варденафила на длительность эрекции было исследовано и в
другой недавно опубликованной работе [13]. Это рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое
исследование включило 395 пациентов
с ЭД и дислипидемией. Дизайн исследования был следующим: участники
получали Левитру или плацебо в течение 12 недель. Причем лечение начинали с дозы Левитры 10 мг, а затем,
через 4 и 8 недель, пациенты могли
повышать или снижать дозировку препарата до 20 или 5 мг. Эффективность
лечения оценивали по стандартным
критериям (изменение суммы баллов
МИЭФ, ответы на вопросы 2 и 3 ПСА),
а также по данным о длительности
эрекции. Последнюю пациенты измеряли самостоятельно описанным выше
способом.
Следует отметить, что выбор группы мужчин, страдавших ЭД и имевших нарушения липидного обмена,
не случаен. Дислипидемия является
одним из наиболее важных факторов
риска развития нарушений эрекции.
Механизм неблагоприятного действия
дислипидемии на эректильную функцию связан с поражением эндотелия,
вызванным повышенными концентрациями атерогенных липидов в крови.
Это ведет к развитию эндотелиальной
дисфункции, которая является основным механизмом развития ЭД у мужчин в возрасте старше 40 лет.
Заслуживает внимания и то, что
среди участников данного исследования часто встречались другие сосудистые факторы риска. В частности, 61 %
пациентов страдали артериальной
гипертензией, 51 % – ожирением, а
40 % – сахарным диабетом. Это свидетельствует о том, что значительная
часть участников исследования соответствовала критериям метаболического синдрома. Данный комплекс
сосудистых факторов риска в настоящее время рассматривают в качестве
важнейшей причины нарушений
эрекции. Основные патогенетические
механизмы эректильных нарушений у
мужчин, страдающих метаболическим
синдромом, включают уже упомянутую
выше эндотелиальную дисфункцию
(все компоненты синдрома вызывают
повреждение эндотелия) и гипогонадизм [14]. С учетом этих фактов можно
предполагать, что участники обсуждаемого исследования имели более
тяжелые, чем в общей популяции,
нарушения эрекции. Данное предположение подтверждается тем, что 77
% пациентов страдали умеренной или
тяжелой ЭД. Это обстоятельство представляет значительный интерес в свете
упоминавшихся ранее данных о высокой эффективности применения варденафила в группах пациентов, трудно
поддающихся лечению.
Результаты исследования показали,
что прием Левитры не только значи-
1. Francis SH, Corbin JD. Molecular mechanisms
improved patient satisfaction with erectile
and pharmacokinetics of phosphodiesterase-5
hardness, orgasmic function and sexual experi-
patientandpartnerperspectives.IntJImpotRes
antagonists.CurrUrolRep2003;4:457–65.
ence in men with erectile dysfunction follow-
2000;12(4):S144–46.
лиТЕРАТУРА
2. RotellaDP.Phosphodiesterase5inhibitors:current status and potential applications. Nat Rev
DrugDiscov2002;1:674–82.
ing nerve sparing radical prostatectomy. J Urol
2005;173:2067–71.
5. GoldsteinI,YoungJM,FischerJ,etal.Vardenafil,
Impactoferectiledysfunctiononqualityoflife:
7. Chevret M, Jaudinot E, Sullivan K, et al. Impact
of erectile dysfunction (ED) on sexual life of
female partners: assessment with the Index of
3. Montorsi F, Salonia A, Briganti A, et al.
a new phosphodiesterase type 5 inhibitor, in
SexualLife(ISL)questionnaire.JSexMaritalTher
Vardenafilforthetreatmentoferectiledysfunc-
the treatment of erectile dysfunction in men
2004;30:157–72.
tion: a critical review of the literature based
with diabetes: a multicenter double-blind pla-
8. Fisher WA, Rosen RC, Eardley I, et al. Sexual
on personal clinical experience. Eur Urol 2005;
cebo-controlledfixed-dosestudy.DiabetesCare
experienceoffemalepartnersofmenwitherec-
47:612–21.
2003;26:777–83.
tiledysfunction:thefemaleexperienceofmen’s
4. NehraA,GrantmyreJ,NadelA,etal.Vardenafil
6. Wagner G, Fugl-Meyer KS, Fugl-Meyer AR.
attitudestolifeeventsandsexuality(FEMALES)
ФАРМАТЕКА № 4 — 2012
45
КлиничЕсКий опыТ
study.JSexMed2005;2:675–84.
JSexMed2009;6:135–41.
tion: the ENDURANCE study. Int J Clin Pract
2009;63:27–34.
9. RosenRC,FisherWA,BenekeM,HomeringM,
11.MillerSA,ByersES.Actualanddesiredduration
EversT.TheCOUPLES-project:apooledanalysis
of foreplay and intercourse: discordance and
13.MinerM,GildermanL,BailenJ,etal.Vardenafil
of patient and partner treatment satisfaction
misperceptions within heterosexual couples. J
in men with stable statin therapy and dyslipi-
scale(TSS)outcomesfollowingvardenafiltreat-
SexRes2004;41:301–9.
12.Rosenberg MT, Adams PL, McBride TA, et al.
ment.BJUInt2007;99:849–59.
demia.JSexMed2008;5:1455–67.
14.Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Иремашвили ВВ,
10.Weiss P, Brody S. Women’s partnered orgasm
Improvement in duration of erection follow-
Гасанов
consistency is associated with greater duration
ing phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy
дисфункции при метаболическом синдроме
РВ.
Патогенез
эректильной
ofpenile-vaginalintercoursebutnotofforeplay.
with vardenafil in men with erectile dysfunc-
//ВестникРАМН2008.№2.С.21–6.
Информация об авторах:
Гамидов Сафар Исраилович – доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии
и репродуктологии факультета ФППО ГОУ ВПО “Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.
Тел. 8 (495) 777-30-28; тел./факс 8 (499) 432-26-37; e-mail: docand2@rambler.ru, docand@rambler.ru;
Овчинников Руслан Игоревич – кандидат медицинских наук, врач-уролог-андролог, ФГБУ “Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Минздравсоцразвития РФ.
Тел. 8 (495) 995-30-40, e-mail: riododс@rambler.ru;
Попова Алина Юрьевна – кандидат медицинских наук, врач-уролог-андролог, ФГБУ “Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Минздравсоцразвития РФ.
Тел. 8 (495) 978-12-08, e-mail: alina-dock@ya.ru;
Крамарева Ксения Ильинична – сотрудник кафедры урологии ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ.
E-mail:kseniya.rgmu@gmail.com
46
ФАРМАТЕКА № 4 — 2012