Піраміда доказової медицини

Піраміда
доказової медицини
proNEURO
№9 (145) / 2010
Практическое руководство
Оценка периферической симметричной полинейропатии:
роль независимой диагностики, биопсии нерва
и биопсии кожи
Полинейропатия – это относительно общее неврологическое
нарушение. Общая распространенность составляет примерно
2400 (2,4%) на 100 тыс. населения, у лиц старше 55 лет этот показатель достигает 8000 (8%) на 100 тыс. Так как существует множество этиологий полинейропатии, для ее диагностирования и
лечения необходим логический клинический подход.
Этот практический параметр определяет рекомендации для
диагностирования периферической симметричной полинейропатии (ПСП), основанные на соответствующих обзоре и анализе
рецензируемой литературы. Параметр был разработан с целью
обеспечения лечащих врачей рекомендациями, основанными
на принципах доказательной медицины, относительно роли
обследования вегетативной нервной системы, биопсии нерва и
биопсии кожи для диагностирования полинейропатии. Диагностика ПСП должна быть основана на комбинации клинических
симптомов, признаков и электродиагностических критериев.
Создание экспертного совета
В состав экспертной группы по полинейропатии входят 19 специалистов – представителей Американской академии неврологии
(ААН), Американской академии нейромышечной и электродиагностической медицины (ААНЭМ) и Американской академии
физиотерапии и реабилитации (ААФиР). Все члены экспертной
группы имеют огромный опыт и высокую квалификацию в области
полиневропатии. Кроме того, четыре члена группы – квалифицированные специалисты по методологии доказательных испытаний и
разработке практических рекомендаций, двое – действительные
члены (J.D.E., G.F.), еще двое – бывшие члены (G.S.G, R.G.M.) подкомитета по стандартам качества (ПСК) ААН. Экспертная группа
разработала набор клинических вопросов для определения ПСП,
для изучения каждого вопроса были сформированы подкомитеты.
Описание аналитического процесса
Поиск литературы включал в себя следующие реферативные
базы данных: OVID MEDLINE (с 1966 г. по март 2007 г.), Excerpta
Medica (EMBASE; с 1980 г. по март 2007 г.), OVID Current Contents
(с 2000 г. по март 2007 г.). Поиск включал в себя статьи на всех
языках, только о людях. Избранными критериями поиска были
периферическая нейропатия, полинейропатия и периферическая симметричная полинейропатия. Эти критерии сочетались с
другими дополнительными ключевыми словами: диагноз, электрофизиология, обследование вегетативной нервной системы, биопсия нерва и биопсия кожи.
Группе экспертов было предложено найти дополнительные
статьи, упущенные при первоначальном поиске. Затем библиография выбранных источников была проанализирована относительно релевантности данной теме.
Подгруппа экспертов проверила заголовки и рефераты из
результатов первоначального поиска и выбрала статьи, которые,
6
возможно, имеют отношение к определению полинейропатии.
Статьи, которые рассматривались любым членом группы как
потенциально относящиеся к предмету поиска, также брались
во внимание.
Каждая потенциально подходящая статья впоследствии была
пересмотрена в целом как минимум тремя членами группы.
Каждый эксперт оценивал вероятность ошибки в отношении
каждой статьи с помощью диагностического теста по схеме
«классификация обоснованности». По этой схеме статьи, отнесенные к классу I, имели наинизшую вероятностью ошибки, а
статьи, отнесенные к классу IV, – наивысшую вероятностью ошибки. Разногласия среди экспертов касательно оценки статей
решались в обсуждении. Окончательное подтверждение определялось всей группой. Для определения сильных сторон рекомендаций использовался метод ААН.
ПСК, Группа экспертов по вопросам практической медицины
и Комитет по нормативным документам рассмотрели и утвердили
черновой вариант статьи. Он был отослан членам ААН, ААНЭМ
и ААФиР для дальнейшего рассмотрения, после чего –
в Neurology® для коллегиальной оценки. Коллегии ААН, ААНЭМ и
ААФиР рассмотрели и утвердили окончательную версию статьи.
На каждом этапе процесса рассмотрения напрямую учитывались мнения внешних рецензентов. Когда это было целесообразно, группа экспертов вносила изменения в документ.
Анализ сведений
Результатом поиска стали 1045 ссылок с аннотациями. После
проверки заголовков и рефератов было рассмотрено и классифицировано 106 статей.
Роль клинического обследования
вегетативной нервной системы
в выявлении полинейропатии
Дисфункция вегетативной нервной системы встречается в
нескольких фенотипах. Она может быть компонентом генерализованной полинейропатии, такой как ПСП при сахарном диабете. В этих случаях полинейропатии обычно диагностируются
по комплексу симптомов нейропатии: по сниженному или отсутствующему ахилловому рефлексу, сниженной дистальной чувствительности, дистальной мышечной слабости или атрофии и ненормальным результатам исследования нервной проводимости
(ИНП). Большинство этих симптомов указывают на поражения
афферентных и моторных функций магистральных нервных пучков
(«больших волокон»). Однако признаки поражения вегетативной
нервной системы могут также включать симптомы, указывающие
на наличие ПСП. При ПСП с поражением вегетативной нервной
системы наиболее частая клиническая картина – нарушение
потоотделения и нарушение кровообращения в ногах.
Піраміда доказової медицини . Guidelines
Второй фенотип – нейропатия вегетативной нервной системы,
например, при амилоидозе и аутоиммунной нейропатии, когда
вегетативные нервные волокна поражаются значительно больше,
чем соматические. При таких нейропатиях вегетативные волокна
в начале могут быть поражены спорадически, и на первый план
выходит поражение соматических нервов.
Третий, относительно частый фенотип – дистальная нейропатия
малых волокон (ДНМВ), которая может проявляться как жгучая боль
в ногах, часто с аллодинией, иногда с эритромелалгией (красная
горячая и болезненная кожа). Поражение вегетативных и соматических С-волокон обычно происходит одновременно с ДНМВ.
Какова практическая польза клинических исследований
вегетативной нервной системы в выявлении полинейропатии?
Какие методы наиболее чувствительны и специфичны? Доступные
на сегодняшний день методы исследования вегетативной нервной системы определяют показатели кардиовагальной, адренергической и постанглионарной судомоторной функций.
Собственно, они отражают одновременно показатели парасимпатической и симпатической вегетативной систем. Анализ
вариабельности сердечных сокращений – это простой и надежный тест кардиовагальной функции. Он определяет наличие
диабетической полинейропатии с почти такой же чувствительностью, как ИНП (класс II). Высокая специфичность (97,5%)
наблюдается при определении парасимпатической недостаточности, если используются рекомендованные, зависимые от
возраста показатели (класс II). Врожденная сердечная патология может повлиять на результат этого теста, что нужно учитывать
при интерпретации.
Кардиовагальная функция может быть оценена с помощью
различных индексов времени и диапазона частот. Нет данных за то,
что какой-либо метод или комбинация методов имеют преимущества. Вариабельность частоты сердечных сокращений (ВЧСС) при
глубоком дыхании – чаще всего используемый тест кардиовагальной функции, его специфичность составляет 80% (класс II).
Вагальный компонент барорефлекса может быть оценен с
помощью подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) в
ответ на индуцированные изменения артериального давления
(АД). Хорошо изученным является Оксфордский модифицированный тест. Принцип теста состоит в регистрации ЧСС в ответ
на индуцированные повышения и понижения АД. Повышение АД
вызывается фенилэфрином, а понижение — нитропруссидом в
постепенно увеличивающихся дозах. Чувствительность барорефлекса определяется снижением отношения ЧСС к АД.
Требуется линейность показателей (R>0,85). Преимущество теста
в том, что с его помощью можно оценить чувствительность вагального барорефлекса; недостаток же в том, что тест инвазивный и
не везде есть условия для его проведения. Упрощение этого
теста возможно при использовании процедуры Вальсальвы для
изменения АД и оценки реакции ЧСС. Чувствительность и специфичность инвазивного и неинвазивного вариантов теста достаточно высоки, но эти тесты не распространены при определении
нейропатии, так как их показатели считаются дополнительными
к основным тестам кардиовагальной функции (класс II).
Перспирационный тест терморегуляции (ПТТ) – чувствительный тест судомоторной функции с использованием индикаторного вещества, изменяющего цвет при появлении пота. Результаты теста могут быть полуколичественными, если оценить в процентном отношении сухую поверхность кожи. Так как тест
трудоемкий и длительный, его не используют в рутинных обследованиях. Кроме того, с его помощью нельзя дифференцировать
постганглионарные, преганглионарные и центральные поражения. Распространенный тест судомоторной функции — количественный тест судомоторного аксон-рефлекса (КТСАР). КТСАР
основан на импульсах, распространяющихся антидромно,
затем ортодромно по постганглионарным симпатическим судомоторным аксонам. С помощью КТСАР можно установить нарушение дистальной судомоторной иннервации с чувствительностью 75–90% (класс III). В нескольких исследованиях было показано, что с помощью КТСАР можно установить судомоторные
расстройства с довольно высокими чувствительностью и специфичностью при многих типах полинейропатии (класс II и III).
В трех исследованиях класса III подтверждена способность
КТСАР определять дистальную полинейропатию малых волокон
с чувствительностью >75%.
Кожные вазомоторные рефлексы, оцениваемые мониторингом кожного кровотока с помощью лазерного допплеровского
флоуметра, еще недостаточно изучены. Данные одного исследования класса III, использовавшего эту методику, отражают
неприемлемый коэффициент вариации.
Анализ исследований функций вегетативной нервной системы
класса II и III показал, что комбинация скрининговых тестов вегетативных рефлексов имеет отчетливые преимущества перед
отдельными тестами различных видов чувствительности (таблица).
Комплексная шкала оценки вегетативной нервной системы
(КШОВНС) включает в себя КТСАР, определение ортостатического АД, реакция ЧСС на наклон, глубокое дыхание, отношение
Вальсальвы, измерение АД при каждом сердечном сокращении
во время II и IV фазы процедуры Вальсальвы, наклона тела и глубокого дыхания. КШОВНС представляет собой приемлемую
10-этапную шкалу оценки вегетативных функций организма
(класс II). В обследовании группы из 78 пациентов с дифференцированными вегетативными расстройствами, в которую приблизительно поровну отобрали пациентов со множественной
системной атрофией, болезнью Паркинсона, вегетативной нейропатией, идиопатической периферической нейропатией, эта
комбинация тестов проявила себя, как неинвазивная, чувствительная, специфичная и воспроизводимая методика для определения степени вегетативной дисфункции (класс II).
Выводы. Тесты вегетативных функций, возможно, могут быть
полезны в определении поражения вегетативной нервной системы
при полинейропатиях (класс II и III). Чувствительность и специфичность варьируют в зависимости от теста. Использование комбинации скрининговых тестов вегетативных рефлексов в КШОВНС
возможно обеспечивает максимальную чувствительность и специфичность для выявления вегетативной дисфункции (класс II).
Рекомендации. Тестирование вегетативных функций должно
применяться для определения поражения вегетативной нервной
системы у пациентов с полинейропатией (уровень В), с возможными
вегетативными нейропатиями (уровень В) и возможной афферентной
полинейропатией малых волокон (АПМВ) (уровень С). Комбинация
тестов вегетативных функций в КШОВНС должна применяться для
достижения повышенной диагностической точности (уровень В).
Роль биопсии нервов
в определении полинейропатии
Биопсия нервной ткани обычно применяется в диагностике
воспалительных процессов, таких как васкулиты, саркоидоз, хронические воспалительные демиелинизирующие полинейропатии
(ХВДП), инфекционные заболевания (например, лепра) или инфиль-
7
proNEURO
№9 (145) / 2010
Таблица. Исследования вегетативной нервной системы
Год
Патология
Прогностический
фактор
Рекомендованный
стандарт
Количество
случаев
Контрольная
группа
17
1992
Нейропатия
периферических малых
волокон
КТСАР,
КСА,
ВЧСС
Неврологическое
исследование
и электродиагностика
40
129
6
1992
Диабетическая периферическая
нейропатия
КТВНС
Электродиагностика
380
1997
Периферическая нейропатия, болезнь
Паркинсона,
полиорганная
атрофия
КТСАР
18
1999
Периферическая (малые
нервные
волокна) нейропатия
КТСАР,
КСА, клинические
симптомы
19
2001
Болевая нейропатия
Дизайн
исследования
Спектр
Вариант
Класс
Чувствительность
Специфичность
Ретроспективный
анализ
N
N
III
80%
72%
357*
Конкуррентное
сравнительное
B
Нескрытые/
независимые
II
КТВНС
97%
> 90%
18
557
Конкуррентное
сравнительное
B
Нескрытые/
независимые
II
> 90%
> 90%
Электродиагностика
138
357*
Конкуррентное
сравнительное
B
Нескрытые/
независимые
III
КТСАР
80%,
КСА: 67%
93%
КТСАР,
ПРВНС,
КШОВНС
Клиническое
исследование
126
357*
Несравнительное
N
N
III
ПРВНС
93%,
КТСАР
73%
94%
1993
Диабетическая периферическая
нейропатия
КШОВНС
Электродиагностика и
стандартное
клиническое
исследование
78
350
Конкуррентное
сравнительное
N
Нескрытые/
независимые
II
> 90%
> 90%
13
2007
Адренергическая недостаточность
вегетативной
нервной
системы
ПБРЧ
МАСН
84
29
Конкуррентное
сравнительное
B
Нескрытые/
независимые
II
86%
> 90%
12
2005
Полиорганная
атрофия, периферическая
нейропатия
ВВКД,
КШОВНС
Клиническое
исследование
162
32
Конкуррентное
сравнительное
B
Нескрытые/
независимые
II
> 90%
> 90%
2004
Дистальная
нейропатия малых
волокон, периферическая
нейропатия,
диабетическая нейропатия, идиопатическая
вегетативная
нейропатия
КШОВНС
Неврологическое исследование
11
38
Конкуррентное
сравнительное
N
Нескрытые/
независимые
III
95%
90%
Ссылка
7
9
5
Примечания: КТСАР – количественная проверка судомоторного аксон-рефлекса; КСА – количественный сенсорный анализ; ВЧСС – вариабельность частоты
сердечных сокращений; КТВНС – количественный тест вегетативной нервной системы; ПРВНС – проверка рефлексов вегетативной нервной системы; КШОВНС – комплексная шкала оценки вегетативной нервной системы; ПБРЧ – показатель барорефлекторной чувствительности; МАСН – мышечная активность симпатического нерва;
ВВКД – время восстановления кровяного давления
тративные расстройства – опухоли или амилоидоз. Наиболее
информативна биопсия нервов при множественной мононейропатии или предполагаемой нейропатии в результате васкулита. Нет
исследований значения биопсии нервов для выявления ПСП, хотя
описанные выше патологии могут выступать в этой роли.
Каково значение биопсии нервов в определении этиологии
ПСП? 50 статей были признаны подходящими указанной теме, ни
одна из них не получила оценки выше класса IV. В большинстве
этих статей описываются результаты биопсии нервов при забо-
8
леваниях, клиническая картина которых навела на мысль о диагнозе и привела к необходимости сделать биопсию. Но ни в одной
не дается условий или критериев, при которых необходимо проводить биопсию нервов для верификации ПСП.
Выводы. Пока что нет фактов ни «за», ни «против» биопсии
нервов для верификации ПСП (класс IV).
Рекомендации. Пока никакие рекомендации относительно
биопсии нервов для верификации этиологии ПСП не могут быть
сделаны (уровень U).
Піраміда доказової медицини . Guidelines
Значение биопсии кожи
в выявлении полинейропатии
Биопсия кожи все чаще используется при выявлении пациентов с полинейропатией. Чаще всего производят пункционную
биопсию (3 мм) кожи на бедре. После получения с помощью
микротома отдельных срезов производят окрашивание на антитела анти-протеин-генными 9.5 (ПГА 9.5) антителами и изучают с
помощью иммуногистохимических или иммунофлуоресцентных
методов. Такая окраска помогает выявить и подсчитать внутриэпидермальные нервные волокна (ВЭНВ). Иммунохимия с ПГА 9.5 –
проверенный метод для определения «удельного веса» ВЭНВ с
хорошей повторяемостью результатов как у одного, так и у разных
исследователей, в контрольной группе с нормальными показателями или у пациентов с ПСП.
В марте 2005 г. Европейская федерация неврологических
обществ (ЕФНО) опубликовала руководство по проведению биопсии кожи при периферической нейропатии. Это всестороннее
обозрение акцентировано на методологических аспектах биопсии кожи, нормативных данных и корреляциях с другими клиническими, физиологическими и гистологическими методами.
Специалисты ЕФНО сделали вывод, что биопсия кожи – безопасный, обоснованный, достоверный метод для определения удельного веса ВЭНВ. Основной вывод – биопсия кожи (удельный вес
ВЭНВ) является диагностически информативной при дифференцировании полинейропатии (включая нейропатию малых волокон)
от нормальных контрольных показателей. Руководство ЕФНО также
включает обзор литературы по морфологическим изменениям
ВЭНВ, таким как отек аксонов, в качестве признака ПСП. Эксперты
ЕФНО предположили, что отек аксонов может быть предиктором
прогрессии полинейропатии, однако необходимы дальнейшие
исследования для выяснения диагностической точности.
Каково значение и диагностическая точность биопсии кожи в
определении полинейропатии? За пределами проблемы дифференцирования бессимптомной нормы контрольной группы от пациентов с полинейропатией остался клинический вопрос, не освещенный руководством ЕФНО, – диагностическая точность биопсии
кожи при дифференцировании пациентов с клиникой полинейропатии от пациентов с подобной клиникой, но без нейропатии.
Например, в случае боли в ступнях способна ли биопсия помочь
отличить пациентов с полинейропатией от пациентов с любой другой патологией, приводящей к болевому синдрому в ступнях?
Для решения этого вопроса подразделение рабочей группы
по вопросам полинейропатии (J.D.E., R.A.L., D.H., G.L., M.P., G.S.G.)
независимо проанализировали литературу о диагностической
точности биопсии кожи при ПСП и АПМВ – особой форме ПСП.
Для решения о релевантности исследования должны содержать
определение удельного веса ВЭНВ у пациентов с полинейропатией и без нее. Также данные исследования должны подаваться
в такой форме, чтобы было возможно вычислить чувствительность
и специфичность биопсии кожи при полинейропатии.
Девять исследований соответствовали вышеприведенным
критериям. Одно из них – проспективное когортное исследование
пациентов с билатеральной болью в ступня, но без изменения
мышечной силы. Биопсия кожи проводилась лишь пациентам с
нормальными показателями ИНП. У пациентов с пониженным
удельным весом ВЭНВ и нормальными показателями ИНП предполагалось наличие болевой нейропатии малых волокон. Однако
результаты удельного веса ВЭНВ не сравнивались с независимыми референтными стандартами для подтверждения диагноза
нейропатии малых волокон. Таким образом, с точки зрения диагностической точности биопсии кожи при полинейропатии это
исследование было оценено не выше класса IV.
В остальных исследованиях использовался дизайн «случай–
контроль». В этих исследованиях биопсия проводилась у пациентов с уже установленным диагнозом полинейропатии и у здоровых лиц. Ни в одно исследование не включались пациенты с
состояниями и патологиями, приводящими к болевому синдрому
в нижних конечностях, напоминающему таковой при полинейропатии. Таким образом, во всех этих исследованиях была заложена потенциальная системная ошибка выборки. Согласно классификации по оценке диагностической точности исследований
эти исследования были отнесены к классу III.
Во всех исследованиях случай–контроль выявлялось значительное уменьшение удельного веса ВЭНВ при полинейропатии в
сравнении с контрольными показателями. Чувствительность снижения удельного веса ВЭНВ в диагностике полинейропатии была
от средней до хорошей (45–90%). Специфичность нормальных
показателей удельного веса ВЭНВ для отрицания наличия полинейропатии составила 95–97%. Таким образом, отсутствие снижения удельного веса ВЭНВ (используя клиническую картину в качестве диагностического референсного стандарта) не позволяет снять
диагноз полинейропатии, тогда как снижение показателя значительно повышает вероятность наличия полинейропатии.
АПМВ – это форма ПСП, при которой оценка ВЭНВ особенно
желательна по следующим причинам:
• ВЭНВ – это терминалы соматических немиелинизированных С-волокон, которые, согласно гипотезе, преимущественно и повреждаются при АПМВ;
• существует крайне мало прямых объективных методов
исследования малых волокон чувствительных нервов, тогда
как объективные показатели функций крупных нервов
(например, ИПН) в большинстве случаев не изменяются
при АПМВ;
• у пациентов с подозрением на клинику АПМВ проявляются симптомы дисфункции малых сенсорных волокон (звон
в ушах, снижение чувствительности и невропатическая
боль), но при этом крайне мало объективных признаков,
что затрудняет постановку диагноза АПМВ и дифференцировку ее от «неневрологических» причин сенсорных нарушений.
Учитывая отсутствие проверенного, утвержденного «золотого
стандарта» для диагностики АПМВ, авторы решили, что либо
наличие органического поражения (патология малых сенсорных
волокон на биопсии кожи) должно быть de facto диагностическим
стандартом, либо клиника АПМВ должна быть референсным
стандартом. По требованиям этого параметра оценка клинической картины АПМВ была принята как независимый референсный
стандарт для вычисления чувствительности и специфичности
удельного веса ВЭНВ для выявления АПМВ.
С целью оценки диагностической точности определения
удельного веса ВЭНВ для выявления АПМВ была проанализирована литература в поисках исследований, определявших удельный вес ВЭНВ у пациентов, имеющих клинику предположительно
АПМВ (симптомы или симптомы и признаки ПСП при нормальных
показателях ИПН), и в контрольной группе. Подобные исследования могут дать информацию для оценки диагностической
точности определения удельного веса ВЭНВ при наличии клиники АПМВ. Четыре исследования класса III соответствовали
этим критериям. Чувствительность определения удельного веса
9
proNEURO
ВЭНВ на лодыжке при наличии ПСП с нормальными показателями ИПН составила 58% (20% у пациентов с симптомами, но без
признаков АПМВ; 100% у пациентов с наличием и симптомов, и
признаков АПМВ), 90% и 24%. В этих исследованиях специфичность теста составила 95–97,5%. В другом исследовании типа
случай–контроль было показано, что среди пациентов с симптомами АПМВ и отклонениями результатов исследования чувствительности («булавочный тест») на ступнях, но с нормальными
лодыжечными рефлексами, неизмененной вибрационной чувствительностью, нормальными показателями ИПН, удельным весом
ВЭНВ <8 волокон/мм на тыльной поверхности стопы, чувствительность теста составила 88%, специфичность – 91%, позитивная прогностическая ценность – 0,9, негативная прогностическая ценность – 0,83 в диагностике АПМВ.
Выводы. Определение удельного веса ВЭНВ иммуногистохимически с использованием ПГА 9.5 является подтвержденным,
воспроизводимым маркером патологии малых сенсорных волокон. Биопсия кожи с определением удельного веса ВЭНВ, возможно, будет полезна в выявлении ПСП, включая АПМВ, у пациентов с соответствующей клинической картиной и подозрением на
полинейропатию (класс III).
Рекомендации. У пациентов с соответствующей клинической
картиной и подозрением на полинейропатию биопсия кожи
может быть избрана в качестве диагностического метода для
выявления полинейропатии, в особенности АПМВ (уровень С).
№9 (145) / 2010
4.
5.
6.
Рекомендации
для будущих исследований
Данный всесторонний обзор выявил несколько «слабых мест»
в современных подходах к выявлению полинейропатии и выделил
возможные пути развития дальнейших исследований.
1. Тесты вегетативных функций способны с высокой степенью
диагностической точности установить дисфункции вегетативной системы при полинейропатии. Это особенно относится к полинейропатии малых волокон и вегетативным
нейропатиям. Исследования необходимы для выяснения
роли обнаруженных отклонений вегетативных функций в
диагностике и лечении полинейропатий. Специальные
методы, такие как КТСАР, могут установить недостаточность малых волокон (например, судомоторных аксонов)
с высокой чувствительностью, что делает подобные методы полезными в диагностике полинейропатии малых волокон. Учитывая, что оценка удельного веса ВЭНВ также
может выявить недостаточность малых волокон, возникает
необходимость в дальнейших исследованиях по сравнению и корреляциям двух методик.
2. Биопсия нервов. Нет исследований по биопсии нервов в
диагностике ПСП. Хотя было бы полезно получить данные
доказательных проспективных исследований в этой
области, вряд ли подобные исследования будут проводиться.
3. Биопсия кожи с оценкой удельного веса ВЭНВ – это методика, которая «достигла своего совершеннолетия» в деле
диагностики недостаточности малых волокон. Эта методика предоставляет исключительные возможности исследования при различных вариантах нейропатий.
Дальнейшие исследования необходимы для оценки диагностической точности метода в дифференцировании
пациентов с предполагаемой полинейропатией, особен-
10
7.
но АПМВ, от пациентов с нарушениями чувствительности
или болевым синдромом, не обусловленным периферической нейропатией. Нужно провести проспективные
исследования с подходящими по клинике «другими заболеваниями» в качестве контроля для оценки чувствительности, специфичности и прогностической ценности определения удельного веса ВЭНВ в диагностике АПМВ у
пациентов с болевым синдромом в нижних конечностях
или сенсорными расстройствами. В этих исследованиях
требуется очень внимательно подбирать контрольную
группу и референсные стандарты для диагностики
АПМВ.
Необходимо разработать определение случая АПМВ.
Исследователям нужно определиться, должно ли это
определение основываться на клинических критериях,
гистологических критериях (например, биопсии кожи) или
на их комбинации.
Диагностическая точность морфологических изменений
(например, отек аксонов) в диагностике АПМВ по сравнению с контрольной группой здоровых субъектов и группой
прочих заболеваний должна быть лучше определена.
Исследования, использующие биопсию кожи для других
целей помимо идентификации и количественной оценки
ПСП и АПМВ, должны быть учтены и продолжены. Биоптаты
кожи содержат миелинизированные волокна и могут быть
использованы в диагностике аутоиммунных нейропатий,
болезни Шарко-Мари-Тус и родственных заболеваний.
В других исследованиях биопсию кожи используют для
обнаружения или мониторинга лепры, врожденного амилоидоза, васкулитной нейропатии и болезни Фабри.
Дополнительные исследования необходимы для выяснения информативности биопсии кожи в диагностике и
мониторинге этих и массы других нейропатий.
Серийные определения удельного веса ВЭНВ и регенераторной способности ВЭНВ в настоящий момент изучаются в различных клинических исследованиях. Дальнейшие
исследования должны определить и подтвердить значение биопсии кожи для этих целей.
Список литературы находится в редакции.
Подготовлено редакцией журнала «Ліки України»
по материалам: Рекомендации Американской академии
неврологии, Американской ассоциации нейромышечной
и электродиагностической медицины, Американской
академии физиотерапии и реабилитации //
Neurology. – 2009. – Vol. 72.
www.neurology.org