Монитор целостности лицевого нерва NIM Neuro 3.0

к
л
и
н
и
ч
е
с
к
а
я
с т о м а т о л о г и я
Опыт применения
аппарата для интраоперационного нейромониторинга
“Монитор целостности лицевого нерва NIM Neuro 3.0”
processes may lead to facial nerve damages and
cause mimic muscles paralysis. Treatment of facial
nerve damages is one of the most difficult and long
rehabilitation processes in maxillofacial surgery.
Therefore, additional methods for easier dissection
and less traumatization of facial nerve should be
used during operation. Careful attitude to nerve
structures mitigates risks of postoperative mimic
damages and prevents invalidation.
Key worlds: facial palsy, intraoperative
neuromonitoring, neuroplasty.
Н.В.Калакуцкий
• д.м.н., профессор кафедры хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии,
ГБОУ ВПО ПСПб Государственный
медицинский университет
им. акад. И.П.Павлова Минздрава РФ
Адрес: 197022, СПб., ул. Л.Толстого, 6/8,
5 корп., клиника челюстно-лицевой хирургии
тел.: 8 (812) 499-71-21
e-mail: kalakutsky@yandex.ru
О.Ю.Петропавловская
• к.м.н., доцент кафедры хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии,
ГБОУ ВПО ПСПб Государственный
медицинский университет
им. акад. И.П.Павлова Минздрава РФ
Адрес: 197022, СПб., ул. Л.Толстого, 6/8,
5 корп., клиника челюстно-лицевой хирургии
Тел.: 8 (812) 234-45-42
E-mail: poyu62@yandex.ru
А.Л.Кириллов
• зав. отделением клиники челюстнолицевой хирургии, ГБОУ ВПО ПСПб
Государственный медицинский университет
им. акад. И.П.Павлова Минздрава РФ, кафедра
стоматологии хирургической и челюстнолицевой хирургии
Адрес: 197022, СПб., ул. Л.Толстого, 6/8,
5 корп., клиника челюстно-лицевой хирургии
Тел.: 8 (812) 499-71-78
E-mail: stamatolag@yandex.ru
Н.В.Пахомова
• аспирант кафедры стоматологии
хирургической и челюстно-лицевой хирургии,
ГБОУ ВПО ПСПб Государственный
медицинский университет
им. акад. И.П.Павлова Минздрава РФ
Адрес: 197022, СПб., ул. Л.Толстого, 6/8,
5 корп., клиника челюстно-лицевой хирургии
Тел.: 8 (812) 499-71-78
E-mail: dr.pnv25@yandex.ru
Резюме. Хирургические вмешательства в
глубоких отделах околоушной области, травмы и опухолевые процессы могут приводить
к повреждению лицевого нерва, что вызывает
паралич мимической мускулатуры. Его лечение
является одним из наиболее сложных и длительных процессов реабилитации в челюстно-лицевой хирургии. Поэтому в ходе оперативного вмешательства необходимо использовать дополнительные методы, облегчающие
обнаружение и препаровку ветвей лицевого
нерва, предотвращающие его травматизацию.
Щадящее отношение к нервным структурам
позволяет снизить риски послеоперационных
нарушений мимики, предотвратить инвалидизацию больного.
Ключевые слова: лицевой паралич, интраоперационный нейромониторинг, нейропластика.
Experience of application of the device for
intraoperative neuromonitoring “Monitor of
facial nerve integrity NIM Neuro 3.0”
Resume. Surgical manipulations in deep
portions of parotid region, traumas and neoplastic
Актуальность исследования
По данным Российского онкологического
научного центра, новообразования слюнных
желез составляют 1-5% среди всех онкологических заболеваний человека и 3% среди опухолей
головы и шеи. Многочисленные исследования
свидетельствуют о значительном преобладании
доброкачественных опухолей (80% в структуре
опухолевых поражений слюнных желез). По
данным зарубежных авторов, соотношение
опухолей околоушных, поднижнечелюстных
и малых слюнных желез составляет 10:1:1. По
данным А.И.Пачеса, Т.Д.Таболиновской (2008),
в группе больших слюнных желез доброкачественные опухолевые процессы зарегистрированы у 52,9%, злокачественные — у 47,1% пациентов [1].
В зависимости от характера опухолевого
процесса, а также от объема хирургического
вмешательства, у данной категории пациентов могут возникать различные нарушения
мимики, обусловленные поражением ствола
и ветвей лицевого нерва.
В связи с тем что лечение лицевого паралича является одной из наиболее сложных задач челюстно-лицевой хирургии, необходимо
предотвратить травматизацию лицевого нерва
в процессе проведения оперативных вмешательств. На сегодняшний день существуют
аппаратные методики, позволяющие прецизионно проводить не только визуализацию,
но и мониторинг функции лицевого нерва во
время проведения операции [2-8].
Целью данного исследования была отработка методики интраоперационного нейромониторинга на аппарате NIM Neuro 3.0 применительно к хирургии лицевого нерва, а именно: в
операциях по удалению опухолей околоушной
слюнной железы и при проведении хирургического лечения парализованного лица.
Материалы и методы
За период с ноября 2013 г. по май 2014 г. было
прооперировано 14 человек в возрасте от 6 до
68 лет (средний возраст — 42 года) с патологией
околоушной области, требовавшей интраоперационного мониторинга лицевого нерва.
Из них: в клинике челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова прооперировано 13 человек, на микрохирургическом
отделении ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава
России — 1 человек (ребенок). Среди них мужчин — 2, женщин — 12. В предоперационном
периоде электронейромиография выполнялась
у 3 больных, изначально имевших нарушения
мимики лица на стороне поражения.
Для интраоперационного нейромониторинга использовался аппарат “Монитор целостности лицевого нерва” NIM Neuro® 3.0 фирмы
Medtronic ENT (рис. 1-3). Принцип действия
системы NIM 3.0 заключается в регистрации
электромиографической активности (ЭМГ)
мышц, возбуждаемых лицевым нервом в ответ на проводимую стимуляцию. Монитор
оборудован сенсорным экраном и цветным
графическим интерфейсом пользователя с
акустической обратной связью (рис. 1).
1
■Рис. 1. Основной блок NIM 3.0
2
■Рис. 2. Интерфейс пациента
Для регистрации электромиографических
событий использовались игольчатые электроды (рис. 3).
3
■Рис. 3. Электроды (слева) и стимуляционные
зонды (справа)
Для стимуляции применялись однополюсный стимулирующий зонд с шаровым наконечником (рис. 3) и двухполюсный стимулирующий зонд с параллельными электродами. В ходе
операций проводилась регистрация текущих
2014/2
ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ instom.ru
к
л
и
н
и
ч
е
с
к
а
я
с т о м а т о л о г и я
ЭМГ — событий с последующим внесением в
медицинскую документацию (рис 4).
■Рис. 5. Варианты операций, выполненных с применением NIM Neuro 3.0
4
■Рис. 4. Протокол интраоперационного отчета
Операции, проведенные с применением
нейромонитора, делились по характеру на
следующие группы:
I. Реанимация парализованного лица (2 человека;
14% от общего числа больных) путем невротизации лицевого нерва жевательным:
а)нейропластика по типу “конец-в-конец”
(1 человек);
б)нейропластика через аутовставки из
икроножного нерва (1 человек).
II.Онкологические операции (11 человек; 79%
от общего числа больных):
а)удаление опухолей/кист околоушной
слюнной железы (5 человек, 36 %):
• без препаровки ветвей лицевого нерва
(3 человека);
• с препаровкой ветвей лицевого нерва
(1 человек);
• с нейропластикой (1 человек);
б)субтотальная резекция околоушной
слюнной железы с препаровкой ветвей
лицевого нерва (1 человек, 7%);
в)экстирпация околоушной слюнной
железы с нейропластикой лицевого
нерва (5 человек, 36%);
• нейропластика “конец-в-конец” (1 че ловек);
• нейропластика аутотрансплантатами
из большого ушного нерва (3 человека);
• нейропластика аутотрансплантатом
из
торакодорсального
нерва
(1 человек).
III.Иссечение хронического свища околоушной области с ревизией лицевого нерва и
нейропластикой (проведено у 1 пациентки
(7%).
Наглядно процентное распределение операций, проведенных с применением нейромонитора, отображено на рис. 5.
Результаты и обсуждение
У одного пациента из первой группы причиной нарушений мимики явилась открытая
черепно-мозговая травма после укуса собаки,
у другого — проведение операции экстирпации околоушной слюнной железы по поводу
карциномы с пересечением ствола лицевого
9а
5
■Рис. 9. Больная И., 42 года. а) Новообразование
нерва. Реабилитационные мероприятия у обоих больных проводились через 2 года после
возникновения паралича. Следует отметить,
что именно возможность проведения функциональной диагностики нервных структур
позволила окончательно определиться у них
с планом оперативного лечения.
Например, у больного М., 6 лет, страдающего
полным параличом мимической мускулатуры
в течение 2 лет (V степень, тяжелая дисфункция по шкале House-Brackmann), при ревизии
лицевого нерва выявлено практически полное
нарушение его непрерывности в зоне ствола и
отсутствие функционально значимой активности
мимических мышц при тестировании. В связи
с этим выполнена операция невротизации лицевого нерва жевательным (рис. 6-8).
6
7
■Рис. 6. Ствол лицевого нерва выделен из рубцов
■Рис. 7. Выделение жевательного нерва с использованием нейростимулятора
8
■Рис. 8
Наложение
анастомоза
по типу “конец-в-конец”
между стволом
лицевого нерва
и жевательным
нервом
Во второй группе больных операции с применением нейромонитора выполнялись при удалении доброкачественных опухолей (аденомы)
околоушной слюнной железы крупного размера,
имевших длительный рост и/или неоднократные рецидивы, а также — при подозрении на
злокачественный процесс (рис. 9).
В 3 случаях (рецидивы плеоморфных аденом
особо крупного размера, имевшие рост от 10 и
более лет) по результатам послеоперационного гистологического исследования выявлена
малигнизация опухоли; больные направлены
на лучевую терапию.
В послеоперационном периоде нарушений
мимики не было у 3 человек. У 2 пациентов,
перенесших препаровку ствола и/или ветвей
околоушной слюнной железы слева (рецидив) с распространением в прилегающие области; б) через 1 месяц после операции
лицевого нерва, в первые 2-3 месяца после операции имелись явления пареза мимической
мускулатуры, убедительно регрессирующие на
фоне проводимой консервативной терапии и
лечебной физкультуры.
7 пациентов, перенесших нейропластику
лицевого нерва, находятся на этапах реабилитации. По результатам контрольной электронейромиографии через 1-2 месяца после операции
имеются признаки начальной реиннервации с
места аутопластики лицевого нерва.
Заключение
Применение аппарата “Монитор целостности
лицевого нерва” NIM Neuro® 3.0 в значительной
степени облегчает работу челюстно-лицевого
хирурга, позволяя четко верифицировать в ходе операции ветви лицевого нерва. Тем самым
уменьшается риск ятрогенного повреждения
нервных структур, чреватый формированием
параличей и парезов мимической мускулатуры в послеоперационном периоде. Благодаря
удобству и простоте применения устройства,
время операции при этом не увеличивается.
Системы подобного рода в значительной степени облегчают поиск нервных структур при
выполнении вторичных реконструктивных
вмешательств, направленных на восстановление движений парализованного лица. Их
применение должно быть обязательным при
проведении операций на лицевом нерве.
Литература:
1. Пачес А.И., Таболиновская Т.Д. Опухоли слюнных
желез. - М.: Практическая медицина, 2009. - 470 с.
2. Dew L., Shelton С. Iatrogenic facial nerve injury:
prevalence and predisposing factors. Ear Nose Throat
1996; 75(5): 724-9.
3. Van Swearingen, Bach J.S. The Facial Disability Index:
Reliability and Validity of Disability Assessment
Instrument for Disorders of the Facial Neuromuscular
System. Physical Therapy 76 [12], 1288-1298. 1996.
4. Cabraja M., Stockhammer F., Mularski S., Suess O.,
Kombos T., Vajkoczy R. Neurophysiological
intraoperative monitoring in neurosurgery: aid or
handicap? Neurosurgical Focus 2009 Oct. 1; 27 (4): 22.
5. Lowry T.R. Gal T.J., Brennan J.A. Patterns of Use
of Facial Nerve Monitoring During Rarotid Gland
Surgery. Otolaryngology - Head and Neck Surgery
2005 Sep. 1; 133 (3) 313-8.
6. Sughrue M.E., Yang I., Rutkowski M.J., Aranda D.,
Parsa A.T. Preservation of facial nerve function after
resection of vestibular schwannoma. Br. J. Neurosurg.
2010; 24(6): 666-71.
7. Terrell J.E. KPY. Clinical outcome of continuous facial
nerve monitoring during primary parotidectomy.
Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery
1997 Oct. 1;123 (10): 1081-7.
8. Napoli A.M., Panagos P. Delayed presentation of
traumatic facial nerve (CN VII) paralysis J. Emerg.
Med. 2005; 29(4): 421-4.
2014/2
ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ 9б
instom.ru