МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Высшее государственное учебное заведение Украины „УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ”
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Высшее государственное учебное заведение Украины „УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ” КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ФИЗИОТЕРАПИИ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ IV КУРСА И ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА Методические указания составили: проф. Е.А.Воробьев, — зав. кафедрой факультетской терапии с курсом физиотерапии, проф.М. А. Дудченко, проф.С.К.Кулишов, доценты: Н.Г.Третяк, С.И.Сорокина, О.В.Новак, к. м. н. Т.И.Шевченко , к.м.н. О.Е.Китура, асс.Л.В.Малик ПОЛТАВА 2007 Утверждено Центральной методической комиссией УМСА Протокол № 1 от 21.09.2006 г. В методических рекомендациях изложены материалы для обучения иностранных студентов VI курса согласно «Сквозной программы по внутренним болезням Министерства студентов здравоохранения преподавателей медицинской для в Высшем стоматологической медицинского Украины, учебном факультета» адаптированной заведении академии» с учетом для «Украинской Болонской декларации, в частности подготовки к многоступенчатой системе контроля успеваемости, усвоения мировых стандартов (протоколов) диагностики, лечения, профилактики заболеваний. Знание основ внутренней медицины имеет первостепенное значение для подготовки врачей всех специальностей. Это связано с тем, что при изучении внутренних болезней формируются основы клинического мышления, медицинской деонтологии, происходит овладение навыками обследования больных и назначения адекватной терапии. Все это необходимо для будущего специалиста вне зависимости от сферы его предстоящей деятельности. В процессе обучения на VI курсе студенты выполняют лечебную работу в отделениях стационара и поликлиники при участии лечащего врача под руководством преподавателей, участвуют в обходах больных совместно с заведующим кафедрой, профессорами, заведующими отделениями клиники. Преподаватели проводят семинары, моно- и политематические разборы и обходы больных. В конце прохождения курса по внутренним болезням со студентами VI курса проводятся зачеты, соответственно программе. 2 VI КУРС (XI, XII семестры) На VI курсе основная задача обучения состоит в завершении терапевтического образования студента и его формирования как врачатерапевта, т.е. в выработке у студентов врачебного мышления, правильного понимания сущности патологических процессов и закрепления определенных знаний в области лабораторной и инструментальной диагностики ряда заболеваний, а также комплекса теоретических знаний и практических навыков, необходимых для врачебной деятельности терапевта. Главная задача обучения на VI курсе – научить студента клинически мыслить, ознакомить его с принципами индивидуальной диагностики и лечения, приблизить его к работе практического врача. Важным элементом преподавания является демонстрация различных клинических вариантов течения основных заболеваний внутренних органов, больных с сочетанными заболеваниями, а также отдельных казуистических случаев. Особое внимание следует обращать на единство и правильность терминологии, а также на вопросы методологии в медицине, в частности на методологические основы построения диагноза, принцип причинности, с отношения о между общим и частным при изу ении ч патологических процессов. Диагностический процесс состоит из определенной последовательности и четкого плана: Первой, весьма важной частью метода диагноза, является подробное изучение объективных симптомов, наблюдавшихся у больного. Второй частью является детальное выяснение анамнеза. Третья часть представляет собой «разбор открытых исследователем фактов» (С.П.Боткин). и включает в себя анатомическую и функциональную диагностику , а также диагноз болезни. Четвертая часть заключается в «диагнозе больного», который следует отличать от «диагноза болезни». Пятая часть состоит из прогноза заболевания. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Дифференциальный диагноз при синдроме бронхиальной обструкции: особенности клинического течения диффузного бронхоспазма, ограниченной обтурации, ателектаза легкого. Дифференциальный диагноз при легочном инфильтрате. Синдром средней доли. Эозинофильный инфильтрат. Поражение легких при синдроме Гудпатчура. Особенности течения очаговой пневмонии различной этиологии. Дифференциальный диагноз при диффузных поражениях легких. Фиброзирующий альвеолит. Саркоидоз. Поражение легких при системных васкулитах. Синдром Хаммена-Рича. Дифференциальный диагноз при различных типах хронической легочной недостаточности. Особенности их лечения. Неотложная помощь и принципы реанимации при острой легочной недостаточности. Принципы и тактика антибактериальной и бронхолитической терапии при заболеваниях легких. 3 БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Дифференциальный диагноз при шумах сердца. Дифференциальная диагностика приобретенных и наиболее часто встречающихся врожденных пороках сердца, характеризующихся появлением систолического шума. Дифференциальная диагностика пороков сердца, характеризующихся диастолическим шумом. Систолический шум «относительной» недостаточности митрального клапана (пролапс створок, нарушение ритсинуса капиллярных мышц, органическое поражение миокарда). Шумы на крупных сосудах при гипертонии малого круга и большого круга кровообращения. Значение инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике (неинвазивные и инвазивные методы). Возможности хирургического лечения пороков сердца. Дифференциальный диагноз при кардиомегалиях (врожденные и приобретенные пороки сердца, атеросклеротический кардиосклероз, экссудативный перикардит, опухоли сердца, амилоидоз сердца, поражение миокарда при коллагенозах, алкоголизме, гемохроматозе, саркоидозе). Первичные кардиомиопатии. Значение эхокардиографии, сканирования сердца, инвазивных методов в диагностике редких болезней сердца. Дифференциальный диагноз при астматических состояниях и одышке. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легкого. Провоцирующие факторы. Патогенез. Характеристика гемодинамических сдвигов. Дифференциальная диагностика с заболеваниями, протекающими с синдромом пароксизмальной одышки. Исходы. Прогноз. Неотложная терапия. Особенности лечения отека легких на фоне гипертонии, а также при сочетании сердечной и бронхиальной астмы. Дифференциальный диагноз при артериальной гипертонии. Возможности дифференциации гипертонической болезни и симптоматических гипертоний. Показания для использования инвазивных методов исследования (включая аортографию и пункции, биопсию почек). Раннее выявление синдрома злокачественной гипертонии. Современные методы лечения артериальной гипертонии. Неотложная терапия гипертонического криза. Особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста, а также при выраженном атеросклерозе. Дифференциальный диагноз артериальной гипотонии. Причины артериальной гипотонии и основные механизмы развития. Особенности клинического течения. Симптоматические и функциональные гипотонии. Понятие об относительной гипотонии. Индивидуальный подбор медикаментозной терапии. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура. Профилактика. Диспансеризация. Трудовая экспертиза и трудоустройство. Дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке. Особенности болевого синдрома коронарогенного и некоронарогенного генеза (в том числе и экстракардиального). Возможности электрокардиографии в дифференциации болей (медикаментозные и нагрузочные тесты). Показания к применению инвазивных методов исследования (коронароангиография, тест частой предсердной стимуляции). Особенности лечения болевого синдрома в 4 зависимости от его происхождения. Купирование и профилактика приступов стенокардии. Особенности купирования болевого приступа при инфаркте миокарда в зависимости от особенностей клинического течения. Неотложная терапия синдрома в догоспитальном периоде. Дифференциальный диагноз при шоке. Отличие шока от обморока и коллапса. Особенности клинического течения кардиогенного, болевого и анафилактического шока. Шок при инфаркте миокарда и тромбоэмболии легочной артерии. Лечение кардиогенного шока. Комплекс реанимационных мероприятий при инфаркте миокарда. Роль палат интенсивной терапии в лечении шока. Реабилитация больных с инфарктом миокарда. Фазы (этапы) реабилитации (острая и больничная, фаза реконвалесценции, поддерживающая фаза). Понятия о клиническом, физическом, психологическом, профессиональном и социально-экономическом аспектах реабилитации. Типы программ физической тренировки и основные методы контроля при реабилитациии больных коронарной недостаточностью. Профилактика ишемической болезни сердца (первичная многофакторная и вторичная). Дифференциальный диагноз при аритмии сердца. Особенности клинических проявлений и значение ЭКГ-метода в диагностике. Терапия в зависимости от вида аритмий и характера поражения сердца. Показания и противопоказания к дефибрилляции. Особенности ведения больных с постоянной и пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Значение выявления «высоких» и «низких» блокад сердца, показания для имплантации искусственного водителя ритма (постоянного и временного). Реанимационные мероприятия при асистолии желудочков. Дифференциальный диагноз тромбоэмболического синдрома. Клинические варианты течения тромбоэмболии легочной артерии. Распознавание легочной гипертонии, острого и подострого легочного сердца. Дифференциальный диагноз тромбоэмболического синдрома в зависимости от этиологии, локализации и сроков его развития. Дифференциальный диагноз отечного синдрома. Клинические особенности отеков при поражениях сердца, почек, печени, эндокринных нарушениях, «доброкачественные» отеки «жаркого времени» у женщин. Отеки при нарушениях венозной и лимфатической циркуляции. Лечение с учетом особенностей патогенеза различного вида отеков. Возможные осложнения терапии. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Дифференциальный диагноз при нарушении глотания. Возможности ранней диагностики опухолей пищевода. Ахалазия пищевода. Методы диагностики. Консервативная терапия. Показания к оперативному лечению. Дифференциальная диагноз при «остром животе». Понятие «острого живота». Патогенез и клиническая симптоматика. Заболевания, при которых возможно развитие «острого живота». Тактика терапевта при выявлении острой хирургической патологии брюшной полости. Дифференциальный диагноз при желудочно-кишечном кровотечении. Диагностические критерии кровотечения. Значение выявления основного патологического процесса, включая относительно редкие заболевания 5 (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, множественные кровоточащие телеангиэктазии). Роль эндоскопических методов в своевременной диагностике. Лечебная тактика, показания к оперативному вмешательству. Дифференциальный диагноз при нарушениях функции кишечника. Заболевания, проявляющие себя диареей (различные опухоли желудочно-кишечного тракта, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический энтероколит, непереносимость углеводов, слизистая колика, функциональные расстройства). Синдром нарушенного всасывания. Запоры (дилятация толстой кишки, синдром перерастянутой толстой кишки, опухоли толстой кишки, дивертикулез, заболевания дистального отдела толстой кишки, прочие причины). Возможности диагностики (включая рентгеноконтрастное исследование кишечника, использование радиоактивных изотопов, исследование ферментов, эндоскопические методы, биопсия слизистой кишечника). ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Дифференциальный диагноз при гепатомегалии и гепатолиенальном синдроме. Основные причины развития (хронические гепатиты и циррозы печени, болезни накопления, опухоли печени, болезни печеночных сосудов, болезни крови и кроветворных органов). Возможности своевременного распознавания болезни, роль исследования ферментного спектра крови, радиоизотопный и эхографический методы, рентгеноконтрастные методы (включая ангиографию), морфологические методы исследования. Дифференциальный диагноз при желтухах. Основные диагностические критерии различных форм желтух, протекающих с неконъюгированным билирубином (непеченочные и печеночные формы), протекающих с конъюгированным билирубином (непеченочные и печеночные формы), протекающих с конъюгированным билирубином (различные формы печеночного поражения, внепеченочная желтуха). Возможности лабораторноинструментальных методов исследования (включая рентгеноконтрастные и эндоскопические методы). БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Дифференциальный диагноз при мочевом синдроме. Диагностические критерии заболеваний, проявляющихся преимущественно гематурией, пиурией, протеинурией. Возможности лабораторно-инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике. Показания для пункционной биопсии почек. Дифференциальный диагноз поражения почек при сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, миеломной болезни. Особенности терапии основного заболевания при присоединении поражения почек. Дифференциальный диагноз при почечной гипертонии. Возможности лабораторно-инструментального исследования (включая ангиографию, радиоизотопные методы, компьютерную томографию, биопсию почечной ткани). Иммуносупрессивная терапия при заболеваниях почек (место 6 кортикостероидов, аминохинолиновых препаратов, показания к их применению, возможности поддерживающей терапии). Дифференциальный диагноз при нефротическом синдроме. Диагностические критерии заболеваний, при которых возможно развитие нефротического синдрома. Значение определения селективной и неселективной протеинурии. Значение пункционной биопсии почек, биопсии слизистой оболочки десны и прямой кишки для выявления этиологии. Особенности терапии основного заболевания при присоединении нефротического синдрома. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ Дифференциальный диагноз при анемических состояниях. Диагностические критерии заболеваний, проявляющихся анемий. Программа диагностического поиска при анемическом синдроме. Возможности терапии. Поддерживающая терапия. Дифференциальный диагноз при спленомегалии. Программа диагностического поиска. Значение морфологического метода исследования. Показания к спленэктомии. Синдром внутрисосудистого диссеминированого свертывания (ДВС) в клинике внутренних болезней. Предрасполагающие факторы. Клиниколабораторная диагностика. Возможности современной терапии ДВС. БОЛЕЗНИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Дифференциальный диагноз при ожирении. Программа диагностического поиска. Основные диагностические критерии заболевания, при которых развивается ожирение. Поражение внутренних органов. Основные пути терапии. Дифференциальный диагноз при гипергликемии и глюкозурии. Диагностические критерии заболеваний, проявляющих себя гипергликемией и глюкозурией. Лечение сахарного диабета. Принципы построения диеты. Лечение пероральными противодиабетическими пероральными препаратами, характеристика их действий. Лечение инсулином. Механизм компенсации при назначении инсулина, быстродействующий простой инсулин, инсулин средней продолжительности действия и инсулин длительного действия. Меры борьбы с резистентностью. Побочные действия инсулина. Местные и общие аллергические реакции на выведение инсулина. Липододистрофия на месте инъекции инсулина. Лечение диабетической комы: инсулинотерапия. Коррекция нарушения электролитного обмена. Дифференциальный диагноз при эндокринных комах. Значение общего осмотра и лабораторные исследования. Выявления электролитных нарушений, значение ЭКГ-исследования. Методы неотложной терапии. Понятие о гиперосмолярной коме. Дифференциальный диагноз при климактерии и болезнях климактерического периода у женщин. Климактерический невроз. Вегетативно-нервные и психоневротические синдромы. Изменения с боку сердечно-сосудистой системы. Диагноз. Лечение. Роль психотерапии в лечении климактерического невроза. Медикаментозные методы лечения. 7 Гормональная терапия. Показания и противопоказания андрогенов и эстрогенов. Течение заболевания. Прогноз. к назначению БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОИ СИСТЕМЫ, СУСТАВОВ, СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, ОСТРЫЕ «АЛЛЕРГОЗЫ» Дифференциальный диагноз при поражении суставов. Особенности суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани, паранеопластических реакций, подагре и деформирующем остеохондрозе. Возможности ранней диагностики ревматоидного артрита и болезни Бехтерева. Дифференциальный диагноз при лихорадке. Пути диагностического поиска. Возможности ранней диагностики системной патологии, гемобластозов, септических состояний, опухолей. Лечение анафилактического шока и острых «аллергозов». Показания к проведению и тактика кортикостероидной терапии. Неотложная помощь. СТУДЕНТ VI КУРСА ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: -основы общетеоретических дисциплин в объеме, необходимом для решения профессиональных задач; -анатомо-физиологические, возрастные и половые особенности здорового и больного человека; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизм их развития и клинические проявления; клиниколабораторные симптомы заболеваний, их синдромы; тактику ведения больных; -современную классификацию, этиологию, патогенез различных заболеваний, в частности, в соответствии с полученной специализацией по заболеваниям внутренних органов; -профилактику, диагностику, клинику и лечение основных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, гипертонической болезни сердца с симптоматической гипертензией, гипертонического криза и коллапса, экстрасистолической и мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, синдрома МорганьиЭдемса, фибрилляций желудочков, застойной недостаточности сердца при пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардитах и миокардиопатиях, отеке легких, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей; -методы профилактики и диагностики, клиники и лечения заболеваний органов дыхания и пищеварения (в частности острых респираторных инфекций, острых бронхитов и пневмоний, плевритов, хронических бронхитов и пневмоний, бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей, инфаркта легкого, хронической дыхательной недостаточности, эзофагита, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, гастрита, ожогов пищевода и желудка кислотами и щелочами, язвенной болезни желудка и 12 п. кишки, язвенных кровотечений, послеоперационных заболеваний желудка, хронических энтеритов и колитов, гепатита, панкреатита, желчнокаменной болезни, хронического холецистита, 8 гломерулонефрита, пиелонефрита, острой и хронической почечной недостаточности, а также заболеваний эндокринной системы и связанных с расстройством питания и нарушения обмена веществ (в том числе диффузного токсического зоба, тиреотоксического криза, гипотиреоза, сахарного диабета, диабетической и гипогликемической комы, несахарного диабета, болезни Аддисона, острой и хронической надпочечниковой недостаточности, климактерического синдрома, алиментарноконституционального ожирения; -клинику и методы лечения заболеваний крови и кроветворных органов, анемия железодефицитной и В12 фолиево-дефицитной, лейкозов, семейной гемолитической желтухи, геморрагического васкулита, тромбоцитопенической пурпуры, гемолитического криза; наиболее распространенных болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеохондроза, подагры, системной красной волчанки и склеродермии, узелкового периартериита, дерматомиозита, узловатой эритемы; -принципы профилактики, обследования, диагностики и комплексного лечения пневмокониозов, профессиональной бронхиальной астмы и гемолитической анемии, вибрационной и лучевой болезни и других профессиональных заболеваний, а также жизнеопасной лекарственной патологии, вызывающей анафилактический шок, отек Квинке, сывороточную болезнь, лекарственную болезнь, кандидамикоз и дисбактериозы кишечника; -фармакотерапевтическое воздействие на организм медицинских препаратов; методику проведения физиотерапевтических, бальнеологических процедур и лечебной физкультуры с учетом характера индивидуальных реакций на них; принципы действия лечебно-диагностической аппаратуры; -современные отечественные и зарубежные концепции теоретической и практической медицины; основы рационального питания здорового и больного человека и оптимального режима его труда и быта; методику анализа заболеваемости человека и смертности; -общее положение о состоянии здоровья населения, перспективы здравоохранения в стране и за рубежом; роль и задачи врача в системе организации онкологической службы; организационно-экономические аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений; нормативное оснащение рабочих мест; санитарно-гигиенические требования и условия труда врачебного и среднего медицинского персонала; основы оказания лечебно-профилактической и санитарно-гигиенической помощи в городе и сельской местности; методы противоэпидемической защиты населения и руководства ее проведением; тактику ведения больных при особо опасных массовых инфекционных и психических заболеваниях; вопросы организации и деятельности медицинской службы гражданской обороны; — руководящие принципы здравоохранения; основы законодательства здравоохранения и директивные документы, принимаемые в этой области; правила техники безопасности при работе с медицинским инструментарием и оборудованием; вопросы охраны труда и окружающей среды; основы права и научной организации труда. 9 СТУДЕНТ VI КУРСА ДОЛЖЕН УМЕТЬ: — осуществлять общее обследование больных (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, лабораторные и инструментальные исследования), составляя его план, и устанавливать диагноз на основании анализа полученных результатов; организовывать консультации врачей-специалистов для установления окончательного диагноза и принимать в них участие; владеть современными методами терапии и профилактики заболеваний; — оказывать неотложную врачебную помощь при обмороках, коллапсе, шоке, коме, острой сердечной и дыхательной недостаточности, инсульте, эпилептических припадках, аллергических реакциях, остром животе, травмах, отравлениях, отморожениях, переломах и кровотечениях, змеиных укусах и т. д., а также экстренную помощь, связанную с первичной хирургической обработкой ран; венепункцией и венесекцией, трахеостомией, плевральными пункцией и дренажом, надлобковой пункцией и катетеризацией мочевого пузыря, удалением зуба и т. д.; направлять больных в специализированные лечебно-профилактические учреждения; ассистировать на экстренных операциях; — выполнять общественные манипуляции (перевязки, остановку кровотечения, инъекции лекарственных средств, переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей, установление группы крови и резусфактора, промывание желудка и кишечника, местную анестезию, транспортную и лечебную иммобилизацию при переломах костей и др.); расшифровать ЭКГ и оценивать результаты рентгенографических исследований; принимать нормальные роды, проводить реанимационные мероприятия, решать вопросы о месте и тактике дальнейшего лечения; — разрабатывать план и тактику ведения больных и проводить их комплексное лечение совместно с врачами-специалистами, в частности по специализациям. «Внутренние болезни» — устанавливать диагноз и проводить лечение и .восстановительную терапию больных с основными заболеваниями сердечнососудистой системы, органов дыхания и пищеварения, органов мочеотделения, эндокринной системы, при расстройствах питания и нарушения обмена веществ с заболеваниями крови и кроветворных органов, костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также при профессиональных заболеваниях и жизнеопасной лекарственной патологии; выполнять необходимые медицинские манипуляции; осуществлять экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности и реабилитацию больных, противоэпидемические мероприятия; организовать лечение при массовых инфекционных заболеваниях; организовать и осуществлять профилактические осмотры населения и диспансерное наблюдение за больными; назначать и применять лечебную физкультуру; определять рацион питания здоровых и больных людей и производить расчеты питания; оценивать обстановку при выявлении инфекционных больных и проводить противоэпидемические и карантинные мероприятия; определять трудоспособность и оформлять листы нетрудоспособности по уходу за больными, различную медицинскую и финансово-отчетную документацию; направлять больных на МСЭК и ВКК; 10 осуществлять организационно-методическую работу, осваивать новые эффективные методы и приемы работы и способствовать их внедрению в практику, решать задачи организации деятельности лечебнопрофилактических учреждений и руководства средним и младшим медицинским персоналом, обеспечивать профилактический уход за специальным оборудованием и инструментарием, устранять мелкие неисправности, вести санитарно-просветительную работу среди населения; использовать медицинскую учебную, нормативную, справочную и научную литературу для решения профессиональных задач; читать и переводить специальные медицинские тексты на иностранном языке; соблюдать правила техники безопасности и охрану труда. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ СТУДЕНТА VI КУРСА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Утренняя конференция. Обход больных. Самостоятельная работа. Медицинская документация. Работа в диагностических кабинетах. Выполнение диагностических и лечебных процедур. Участие в обходах профессора, доцента, зав. отделениями. Участие в клинических конференциях. Демонстрация больных. Участие в клинико-анатомических конференциях. Рецензент. Семинар. УИРС. Проведение научно-практической конференции. ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН первичной додипломной специализации «ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ» ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Темы: Дифференциальная диагностика легочных инфильтратов. Дифференцированная терапия пневмоний. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома. Лечение больных бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом. Синдром легочного сердца (диагностика, лечение). Дифференциальная диагностика кардиомегалий. Дифференциальная диагностика шумов в сердце. Дифференциальная диагностика в лечении при синдроме коллапса и шока. Дифференциальная терапия острой и хронической сердечной недостаточности. Дифференциальная диагностика при болях в области сердца. Дифференцированная терапия вариантов ИБС. Дифференциальная диагностика аритмий. Дифференцированная терапия нарушений ритма и проводимости. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии. Дифференцированная терапия ГБ: гипертонических кризов. Дифференциальная диагностика при диспептическом синдроме. 11 Дифференциальная диагностика при дисфункции кишечника: лечение больных хроническим энтероколитом. Дифференциальная диагностика при желтухах. Дифференциальная диагностика при гепатоспленомегалии. Дифференцированная терапия больных с хроническим панкреатитом. Дифференцированная диагностика при изменениях мочевого осадка. Дифференцированная терапия больных гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью. Дифференциальная диагностика при суставном синдроме. Дифференцированная терапия больных при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе. Дифференциальная диагностика при анемиях, лечение больных анемиями. Дифференцированная диагностика при гиперлейкоцитозе. Лечение больных острыми лейкозами, хроническим миело - и лимфолейкозом. Дифференциальная диагностика при лимфоаденопатиях. Лечение больных лимфогранулематозом. Дифференциальная диагностика при геморрагическом синдроме, лечение больных с гемофилиями и тромбоцитопениями. Дифференциальная диагностика при синдроме лихорадки. Лечение больных септическими состояниями. Лекарственная болезнь. Дифференциальная диагностика и терапия коматозных состояний. Дифференциальная диагностика ДВС-синдрома, ПЕРЕЧЕНЬ МИНИМУМА ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ДЛЯ КАЖДОГО СТУДЕНТА VI КУРСА ФОРМ УИРС И ПРИОБРЕТЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО РАЗЛИЧНЫМ ЦИКЛАМ Письменная расшифровка ЭКГ (по циклам кардиологии — 10, ревматологии — 5, гастроэнтерологии — 3, пульмонология – 3, нефрология – 3, гематология -3). Письменная расшифровка 5 кривых ФКГ (по циклу ревматология – 5, кардиология - 3). Письменная расшифровка рентгенограмм (по 3 в циклах кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, нефрологии, пульмонологии, гематологии). Письменная расшифровка или подготовка по заданной нозологической форме, анализов: Крови (по циклу кардиологии — 3, ревматологии — 3, гематологии — 3, гастроэнтерологии -3). Мочи (по циклу ревматологии — 5, нефрологии — 5, гематологии — 3). Желудочного содержимого (по циклам гастроэнтерологии — 5, ревматологии — 3,). Мокроты (по циклу пульмонологии — 5). Дуоденального содержимого (по циклам гастроэнтерологии — 5, ревматологии — 3). Кала (по циклам гастроэнтерологии — 5). Биохимического исследования крови (по циклам кардиологии — 5, ревматологии — 5, гастроэнтерологии — 2, нефрологии — 5, пульмонологии 5, гематологии -4). 12 Тромбоэластограмм (по циклу кардиологии — 5). Коагулограмм (по циклам кардиологии — 5, ревматологии — 3, гематологии – 5, гастроэнтерологии -2). Проведение: 2 фракционных исследований желудочного содержимого (цикл гастроэнтерологии); 2 исследований дуоденального содержимого (цикл гастроэнтерологии), капельного и струйного в/в вливания в период циклов кардиологии — 3, ревматологии — 3, гастроэнтерологии — 2) Регистрация ЭКГ (в период циклов кардиологии — 5, ревматологии — 5). Проведение массажа сердца и искусственной вентиляции легких — в период цикла кардиологии. Измерений АД (в период циклов кардиологии — 20, ревматологии — 10, нефрологии — 10, гастроэнтерологии — 10, пульмонологии — 10, гематологии -10). Измерений венозного кровяного давления (в период цикла по кардиологии). Заполнение карт интенсивного наблюдения, лечения в реанимации (в период цикла по кардиологии). Написание по каждому разделу обоснования диагноза (циклы кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, гематологии, пульмонологии, нефрологии). Подготовка рефератов по актуальным вопросам клиники внутренних болезней (1 по кардиологии, 1 по ревматологии, 1 по гастроєнтерологии, 1 по нефрологии, 1 по гематологии, 1 по пульмонологии). Решение задач из сборника "Учебные домашние задания” по подготовке к экзамену „Крок-2” (по циклам: кардиология -158, ревматология -145, гастроэнтерология -56, гематология -71, пульмонология -136, нефрология -28). ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПО СИСТЕМАМ Пульмонологическое отделение Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Протеинограмма, СРБ, ДФА. Иммуноглобулины, А, М, G. Спирография, пневмотахометрия, оксигемометрия. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки. Консультация физиотерапевта. Осмотр ЛОР (для больных бронхиальной астмой). Анализ суточной мочи на сахар. Анализ мокроты на ВК и атипические клетки. Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам. Бронхография, бронхоскопия. Кардиологическое отделение Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Протромбин, АКТ, фибриноген «В». Трансаминазы АЛТ, АСТ. Креатинфосфокиназа. ЭКГ,ЭХОКС. 13 Общий холестерин, бета-липопротеиды, триглицериды. Анализ суточной мочи на сахар. Мочевина, креатинин, остаточный азот. Консультация окулиста, невропатолога Ревматологическое отделение Общий анализ крови Общий анализ мочи. Протеинограмма, СРВ, серомукоиды, ДФА. Титр АСЛ-О, АСТ. Фибриноген. ЭКГ, ФКГ. ЭХО-КГ. Рентгенологическое исследование сердца с контрастированием пищевода. Осмотр ЛОР. Рентгенография суставов. Иммунограмма. Гастроэнтерологическое отделение Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Билирубин крови, тимоловая проба, протеинограмма. Трансаминазы сыворотки крови. Протромбин. Глюкоза крови. Анализ суточной мочи на сахар. Анализ желудочного содержимого. Дуоденальное зондирование. Холецистография. Анализ панкреатического сока. Ректороманоскопия. Фиброгастроскопия. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта. Копрограмма. Диастаза крови, мочи. УЗИ — ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Диастаза крови и мочи. Нефрологическое отделение Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Остаточный азот, креатинин, мочевина крови. Протеинограмма, СРВ. Анализ мочи по Зимницкому. Общий холестерин. Анализ мочи по Аддису-Каковскому или Нечипоренко. Клубочковая фильтрация. Трехстаканная проба. 14 Обзорная урография. Выделительная урография с в/в введением контрастного вещества. УЗИ почек. Проба с краской конгорот. Гематологическое отделение Общий анализ крови с тромбоцитами. Общий анализ мочи. Билирубин крови. Осмотическая резистентность эритроцитов Гематокрит, коагулограмма, длительность кровотечения. Сывороточное железо. Проба Кумбса. Анализ желудочного сока. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта. Стернальная пункция. Эндокринологическое отделение Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование глюкозы крови в течение дня. Анализ суточной мочи на сахар. Радиоиммунологическое исследование гормонов крови — тиреотропных, инсулина, АКТГ. Исследование основного обмена. УЗИ щитовидной железы. ЭКГ, МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ 1. Лечащий врач при первичном осмотре больного подробно описывает жалобы, анамнез болезни, жизни, объективные данные по системам, обосновывает предварительный диагноз, составляет план обследования больного. В истории жизни необходимо достаточно полно отражать генетическую предрасположенность (заболевания близких, родственников), аллергические реакции, условия труда и быта. 2. Больные, курируемые студентами VI курса, первично осматриваются совместно с ассистентом группы или лечащим врачом. История болезни пишется по схеме, выданной ассистентом каждому студенту VI курса в начале цикла. Написанная история болезни проверяется лечащим врачом или ассистентом, подписывается ими также как и дневники наблюдения за больным. Ответственность за качество составленной истории болезни, соблюдение формы ведения клинической истории болезни, правильность и полноту дневников наблюдения за больным несут лечащий врач и ассистент группы. 3. В графе назначения лечения в истории болезни лекарственные препараты пишутся на латинском языке с указанием дозы, способа приема. В листке назначения больного (для дежурной сестры) лекарственные препараты 15 пишутся на русском языке. Все лекарственные препараты записываются в истории болезни и листке назначений после выяснения у старшей медсестры о наличии их в отделении. Назначение дефицитных лекарственных' препаратов, наркотиков производится после согласования с зав. отделением. 4. Через каждые 10 дней пишется этапный эпикриз, в котором отражается динамика болезни, план дальнейшего обследования и лечения. 5. В очерченной рамке записываются результаты лабораторных и инструментальных исследований. На температурном листке вычерчивается график температуры, пульса и т. д., выносятся назначенные лекарственные препараты и заполняются остальные графы. 6. В отделении ведется журнал учета заявок для лабораторного и инструментального обследования больного. Корешок заявки отправляется в лабораторию. На втором экземпляре указывается фамилия медсестры, отправившей заявку в лабораторию на инструментальную диагностику, консультацию другого специалиста. Этот корешок укладывается в историю болезни больного. 7. Истории болезни больных за 2 — 3 дня до предполагаемой даты выписки должны быть представлены зав. отделением, затем ответственному преподавателю за отделение для проверки качества лечения больного, полноты обследования и рекомендаций. Зав. отделением на лицевой части истории расписывается и тем самым санкционирует выписку больного из стационара. 8. Обход больных зав. кафедрой, доцентами и зав. отделениями вносятся в историю болезни соответсвенно форме, подписывается студентом VI курса и лечащим врачом. Запись обхода профессора проверяется и подписывается, кроме указанных лиц ,ответственным преподавателем за отделение. Не позднее рабочего дня история болезни должна быть полностью оформлена и подписана всеми лицами. Профессору представляется история болезни на проверку и подпись обхода от 8 до 8.30 час. следующего дня. ПРИМЕРНАЯ ЗАПИСЬ ОБХОДОВ. 25.02. Обход профессора (доцента, заведующего отделением). Жалобы больного: на приступы болей в сердце, одышку, кашель с выделением мокроты, боль в области правого подреберья и т.д. В дополнение к анамнезу: заболевание связывает с психической травмой. В период лечения с 20.01 появился кашель с выделением мокроты и повышением температуры ( или анамнез смотри выше). Объективно (только отклонения от нормы): диффузный цианоз, укорочение перкуторного звука с ослабленным дыханием и влажными мелкопузырчатыми хрипами ниже угла лопатки. Пульс 100 в минуту, экстрасистолия , АД 200/100 мм.рт.ст. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, тоны сердца ослаблены. Других отклонений от нормы не выявлено. На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитоза, явления гиперкоагуляции, в порции ”В” желчи- лейкоциты на½ поля зрения, слизь, на ЭКГ – инфаркт миокарда, рентгеноскопия грудной клетки – пневмония нижней доли легкого, фиброгастроскопия – ниша в антральном отделе желудка и др.) Формулируется диагноз. Обязательно должно быть обращено внимание на дальнейшее обследование и лечение больного. 16 ОБРАЗЕЦ НАПИСАНИЯ СХЕМЫ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Полтавская областная клиническая больница им. М.В. СКЛИФОСОВСКОГО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 1518 ДМИТРЕНКО ЕЛЕНА МИХАИЛОВНА Группа крови А (II) определена 2 сер.станд. сыворотками:0818,1211 Резус положит. Дата 25.07.2006г. Кровь переливалась нет Реакция была, нет. Болезнь Боткина, дизентерия -не болела Онкоосмотр 28.07.2006 г. Лечащий врач: с 2.VIII 2006г. Кулишов С.К. Студент - Василенко О.В. Дата и время поступления 2.08. 2006 г. Дата выписки 20.08.2006 г Дата и время смерти Проведено койко-дней –18 Переведен в отделение с отделения), дата Виды транспортирования: на каталке, на носилках, может идти Палата №2 1. Фамилия Дмитренко Имя Елена Отчество Михайловна 2. Возраст (полных лет) 31 Национальность украинка. Образование высшее 3. Постоянное местожительство: город, село: г. Лубны, ул. Полтавская 4. д. 18 кв.25 , муж - Дмитренко П.П. 5. Место работы средняя школа №1. Должность - учитель 6. Кем направленный больной - поликлиника ПОКБ Дата 28.07.2006 г. 7. Доставленный в стационар по экстренным показаниям: да или через 1,5 часа после начала заболевания, получение травмы, госпитализированный в плановом порядке. 8. Диагноз лечебного учреждения, которое направило больного Хронический аутоимунный гепатит 9. Диагноз при поступлении - Хронический идиопатический аутоимунный гепатит, средней тяжести, с гепатоцелюлярной недостаточностью средней тяжести, стадия обострения. Реактивный полиартрит. Метаболическая кардиомиопатия. СН 0 ст. 10. Диагноз клинический - Хронический идиопатический аутоимунный гепатит, средней тяжести, с гепатоцелюлярной недостаточностью средней тяжести, ст. обострения. Реактивный полиартрит. Метаболическая кардиомиопатия СН 0 ст. 5.08.2006 г. (подпись врача) 11. Диагноз клинический заключительный при выписке) – а) основное заболевание: Хронический идиопатический аутоимунный гепатит, средней тяжести, с гепатоцелюлярной недостаточностью средней тяжести, ст. обострения (К73.2 - шифр МКХ-X) 17 б) сопутствующее в) осложнение: Реактивный полиартрит. Метаболическая кардиомиопатия, СН 0 ст. 12. Госпитализированный в этом году по поводу заболевания повторно 13. Хирургические операции, метод обезболивания и послеоперационные осложнения 14. Побочные действия лекарства на пенициллиновый ряд антибиотиков крапивница 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности № с 2. VIII 2006г. до 20. VIII 2006г. с открытым листом нетрудоспособности, явка в поликлинику ЦРБ г. Лубны 21.VIII. 2006 г. 16. Результат лечения заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен с ухудшением, выписан под наблюдение близких для больных с психиатрическим диагнозом (подчеркнуть); переведен в другое лечебное учреждение - нет 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утраченная в связи с этим заболеванием, по другой причине (подчеркнуть) подлежит направлению на МСЭК за решение вопросов о степени утраты нетрудоспособности 18. Поступил на экспертизу, вывод — 19. Особые отметки: с правилами внутреннего распорядка больницы ознакомлен; опрос на тенииды, педикулез, скабиес проведено 20. Врач, который лечил Кулишов С.К., студент Василенко О.В. с 2.VIII 2006г. Объем исследования на догоспитальном этапе: Дата Гемо- ЭритроЛейкоциты глобин циты 28.07. 115г/л 3,6 5,6 10% 12 2006 10 /л Анализ крови: Лейкоцитарная формула Б Э - 2 М Ю СОЭ П С Л М 6 64 18 10 56 мм/час Анализ мочи: Дата 28.07.2006г. Количество: 200,0 Цвет: светло-желтый Прозрачность прозрачная Удельный вес: 1019 Белок: отсутствует Сахар: отсутствует Ацетон: отсутствует Эритроц.: нет Лейкоц.:1-2 в п.зрения Эпител.: 1-2 в п.зрения Рентгенобследование 28.07.2006г. Патологии легких, сердца нет Онкоосмотр (гинеколог) 28.07.2006 г. - без патологии Другие обследования - исследование кала на гельминты 25.06.2006г. Личинки стронгилид не выявлено Первичный осмотр студента Василенко О.В. и врача Кулишова С.К. ЖАЛОБЫ: на боль в правом и левом подреберьях, желтушность кожи, периодические боли в суставах верхних и нижних конечностей, быструю утомляемость, слабость, периодические зудящие высыпания на коже. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной на протяжении 3 лет, когда без явной причины появилась выраженная желтуха, боль в правом и 18 левом подреберьях, больших суставах верхних и нижних конечностей, периодические зудящие высыпания на коже. Лечилась в гастроэнтерологическом отделении ПОКБ, потом каждые 6-8 месяцев находилась на стационарном лечении в Лубенской ЦРБ, ПОКБ. По данным амбулаторной карты, выписных эпикризов со стационаров при дополнительном обследовании определяли выраженное ускорение скорости оседания эритроцитов (до 56 мм в час), гипергаммаглобулинемию до 24г/л, в имунограмме - повышение иммуноглобулина G , антинуклеарных антител, циркулирующих иммунокомплексов, а также снижение альбуминов крови, повышение активности аминотрансфераз в 3-4 раз, гипербилирубинемия до 80-100 мкмоль/л с преобладанием конъюгированного билирубина, по данным ультразвуковой диагностики органов брюшной полости гепатоспленомегалия. Больная принимала преднизолон до 60-100 мг в сутки по схеме, делагил, легалон, дезинтоксикационную терапию, что приводило к существенному улучшению хода заболевание в виде уменьшения интенсивности боли в подреберьях, исчезновение зудящих высыпаний на коже, боли в суставах, снижение уровня билирубина до 35-40 мкмоль/л, повышение уровня альбуминов, снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулина G, активности трансфераз. Исследование крови на маркеры инфекционного гепатита А,В,С, дельта были отрицательными. Больная постоянно принимала преднизолон по 2-3 таблетки в сутки с периодическим приемом глицирама, карсила, фосфадена, эсенциале. Последнее ухудшение состояния у больной было 5 дней назад после употребления в пищу острых, жирных продуктов. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Родилась вторым ребенком в семье, доношенной. Развивалась не отставая от сверстников. Живет в отдельной квартире. Месячные с 12 лет регулярные. Замужем. Были 2 беременности, 1 - роды, 1аборт. Работает преподавателем в младших классах, на протяжении 2-х лет имеет III группу инвалидности. Питание соответствует заболеванию. В детстве часто болела ангинами, перенесла корь, коклюш. Не оперировалась. Наследственность отягощена в отношении аутоимунных заболеваний ревматоидный полиартрит у бабушки по материнской линии. Не курит, алкоголь не употребляет. На пенициллиновый ряд антибиотиков реакция в виде крапивницы. Данные объективного обследования Состояние больной средней тяжести. Положение больной в кровати активное. Телосложение нормостеническое. Рост - 170 см, масса тела - 64 кг. Кожа и видимые слизистые желтушные, пальпируются подчелюстные лимфоузлы до 1,5 см, умеренно мягкие, безболезненные. Мышечная, костносуставная системы без особенностей. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Обследование системы дыхание: Дыхание через нос свободное, 18 в минуту. Обе половины грудной клетки активно принимают участие в акте дыхания. При сравнительной перкуссии - легочный звук. При аускультации везикулярное дыхание. Обследование сердечно-сосудистой системы: Пульс 65 уд в 1 минуту , удовлетворительных качеств. АД - 130/70 мм.рт. ст. Перкуторные границы 19 сердца: правая - на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя - III межреберье, левая - по левой середнеключичной линии. Аускультативно -1 и II тоны ослаблены, ритм правильный. Обследование системы пищеварения: Язык обложен белым налетом с желтоватым оттенком. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Поджелудочная железа не пальпируется. Печень 19x17x12 см по Курлову, мягкая, гладенькая, чувствительная при пальпации. Селезенка 12x7 см по Курлову, чувствительная при пальпации. Обследование мочеполовой системы: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Половые органы без особенностей. Обследование нервной системы: Патологии 12 пар черепномозговых нервов не выявлено. Обследование эндокринной системы: Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы на гипертериоз отрицательные. Гиперпигментации сосков молочной железы, складок ладоней нет. Подкожножировая клетчатка распределена равномерно. Предварительный диагноз (краткое обоснования): На основании жалоб на боль в правом и левом подреберьях, периодически - в суставах верхних и нижних конечностей, желтушность кожи, слабость, продолжительности заболевания, наличия папулезных высыпаний на коже, смещение границ сердца влево, ослабление I и II тонов, гепатоспленомегалии, увеличение СОЭ, гиперферментэмии, гипербилирубинемии, гипооальбуминемии у больной – Хронический идиопатический аутоимунный гепатит, средней тяжести, с гепатоцелюлярной недостаточностью средней тяжести, ст. обострения. Реактивный полиартрит. Метаболическая кардиомиопатия СН 0 ст. План обследования: Общий анализ крови, мочи, протеинограмма, коагулограмма, липидограмма, развернутая иммунограмма с определением уровня циркулирующих комплексов, иммуноглобинов A,M,G, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости. Исследование уровня антинуклеарных антител. План лечения: Режим III Диета 5 1 .Rp.Tab.Prednisoloni 5 mg D.S. 6 табл. в 800, 4 табл. в 1400,4 табл.в 2000 2. Rp. Tab. Asparcami D.S. по 1 табл. х 3 раза в день после еды 3. Rp. Caps. Essenciale 300 mg D.S. по 2 капсулы х 3 раза в день после еды 4. Rp. Sol. Glucosi 5%-500,0 D.S внутривенно капельно 50 капель в 1 минуту 2.VIII. 2006. с/о Василенко, врач Кулишов С.К. 20 Дневник Дата Течение болезни Лечение, режим, диета 3.09.02 ЧСС- 65 уд/мин АД 120/80 мм рт.ст Диурез 2 л Жалобы на боль в правом и левом подреберьях, зуд кожи, слабость, боль в суставах верхних и нижних конечностей. Объективно: Кожа, слизистые оболочки желтушные, наличие папулезных высыпаний. В легких –везикулярное дыхание. I и II тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Язык обложен белым налетом с желтушным оттенком. Живот мягкий, чувствительный в правом и левом подреберьях. Печень 19x17x12 см, чувствительная при пальпации. Селезенка 9x6 см, нижний полюс которой чувствительный при пальпации. (Дневник тяжелой больной пишут ежедневно) Режим III Диета 5, 1 .Rp.Tab.Prednisoloni 5 mg D.S. 6 табл в 800, 4 табл. в 1400, 4 табл .- в2000 2. Rp. Tab. Аsparcami D.S. по 1 табл. х 3 раза в день после еды 3. Rp. Caps .Essenciale 300 mg D.S. no 2 капсулы х 3 раза в день после еды 4. Rp. Sol. Glucosi 5%500,0 D.S внутривенно капельно по 50 капель в 1 минуту 6.09.06 ЧСС -68 уд/мин АД -130/70 мм рт.ст На фоне проведенной терапии боль в подреберьях значительно уменьшилась, исчезли кожные высыпания и боль в суставах. Объективно: Кожа и слизистые интенсивно окрашены в желтый цвет. В легких - везикулярное дыхание. Тоны сердца стали более громкими, ритм правильный. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом и левом подреберьях. Печень 15x12x10 см, чувствительная при пальпации. Селезенка 9x6 см, нижний полюс которой чувствительный при пальпации, гипербилирубинемия – билирубин общий 70 мкмоль/л, прямой 30, непрямой 40; АЛТ - 3.0 ммоль, ACT - 2 ммоль/л. Режим III Диета 5 Продолжать терапию от 2.10 06 введение глюкозы проводить через день и в дозе 200,0 11.09.06г. Этапный эпикриз (пишется на 10-й день) У больной Дмитренко О.М. с диагнозом. Хронический идиопатический аутоимунный гепатит, средней тяжести, с гепатоцелюлярной недостаточностью средней тяжести, ст. обострения. Реактивный полиартрит. Метаболическая кардиомиопатия СН 0 ст. отмечается положительная динамика субъективных, объективных и дополнительных данных. У больной значительно уменьшились боли в подреберьях, желтушность исчезла. Отмечается положительная динамика громкости тонов, уменьшились размеры печени, селезенки, уменьшился уровень билирубина, активности ферментов. Тем не менее такая положительная динамика была достигнутая за счет 21 интенсивной глюкокортикоидной терапии и нужно продолжить лечения больной в условиях гастроэнтерологического отделения на протяжении 7-10дней для снижения суточной дозы преднизолона, исследования динамики показателей иммунного статуса. 14.09.02. Передаточний эпикриз. (Аналогичный этапному эпикризу: нужно отразить достигнутые результаты и планирование дальнейшего. ОБРАЗЕЦ ВЫПИСКИ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Выписка из истории болезни №_________ Больной______________________________________находился________на Стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении ПОКБ с____по____с диагнозом:___________________________________________ Жалобы при госпитализации_________________________________________ Считает себя больным______________________________________________ Объективно отмечалось_____________________________________________ В стационаре больной был обследован: Лабораторные и другие методы исследования: 1) ОАК, 2) ОАМ, 3) ФГС + рН метрия,_________________________________________________ 4) Биохимия крови: протеинограмма, остаточный азот, мочевина, креатинин, билирубин: общий,прямой, непрямой,АСТ,АЛТ,тимоловая, диастаза и др. 5) УЗИ_____________________________________________________________ 6) ЭКГ_____________________________________________________________ 7) Другие методы исследования и заключения специалистов_______________ Проведенное лечение_______________________________________________ Больной(я) выписывается в________ состоянии под наблюдение участкового врача____________________________________________________________ Рекомендации: Продолжать принимать:_____________________________________________ Санаторно-курортное лечение________________________________________ Повторные исследования (при необходимости)__________________________ Повторный осмотр гастроэнтеролога через_____________________________ Лечащий врач_________________ «________________» Заведующий гастроэнтерологическим отделеним___________ «______» «______»____________ 200___ года. М.П. 22 ПРОВЕДЕНИЕ КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ Повестка дня: разбор истории болезни умершего больного И. Докладчик — студент VI курса Патологоанатом — заведующий прозектурой Рецензент — студент VI курса студент VI курса доложил основные данные истории болезни. Больной И., 28 лет, поступил в эндокринологическое отделение в октябре 1977 г. с жалобами на боль в области сердца, перебои, сердцебиение, боль в правом подреберье, резкую общую слабость. Из анамнеза известно, что в детстве он рос и развивался нормально. В 1960 г. произведена тонзиллэктомия, отмечал частые простудные заболевания. Считает себя больным на протяжении последних двух лет (с 1975 г.), когда впервые отметил появление жажды, сухости во рту, учащение мочеиспускания, что сопровождалось развитием общей слабости и значительным исхуданием. Находился в клинике, где был поставлен диагноз сахарного диабета средней тяжести. Уже тогда обращалось внимание на сероватый цвет кожных покровов, увеличение печени, глухость сердечных тонов, наличие систолического шума, постоянное сердцебиение. После проведенного лечения состояние больного значительно улучшилось, хотя попрежнему отмечался высокий уровень содержания сахара в крови и моче. Повторное ухудшение наблюдалось через год: наряду с выраженными клиническими проявлениями сахарного диабета (сахар в крови— 15,4—25,3 ммоль/л, в моче- 4-5 °/о сахара, суточное выделение мочи до 7—9 л, повышенная жажда, сухость кожных покровов и слизистых) отмечено увеличение печени (край печени пальпировался на 4 см ниже реберной дуги), ее болезненность при пальпации, плотная консистенция. Были выраженные изменения со стороны сердца: глухие тоны, синусовая тахикардия, грубый систолический шум на верхушке. На ЭКГ — гипертрофия миокарда с признаками ишемии в передне-боковой и верхушечной области левого желудочка. При рентгеноскопии — сердце аортальной конфигурации. Состояние больного вновь значительно улучшилось после проведения инсулинотерапии, лечения сердечными глюкозидами, симптоматическими средствами. Изменения со стороны печени трактовались как проявления обменного гепатоза на фоне тяжелого течения сахарного диабета. При поступлении в клинику — состояние средней тяжести, больной резко пониженного питания, кожные покровы серовато-коричневого цвета, мышечный тонус резко снижен, адинамия. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце расширено влево, на фоне приглушенных тонов сердца определялась тахисистолическая форма мерцательной аритмии (с дефицитом пульса в 37 ударов). АД — 130/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации несколько напряжен, болезненность в правом подреберье, край печени выступает на 3 см ниже реберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезенки (безболезненный, плотный). Рентгеноскопия органов грудной клетки: корни легких широкие, тяжистые. Сердце расширено в поперечнике за счет правого и левого желудочков, пульсация аритмична, учащена, малой амплитуды. На ЭКГ мерцание предсердий средневолнового типа, выраженные 23 изменения миокарда с признаками гипертрофии и перенапряжения левого желудочка. Признаки гипоксии миокарда. Со стороны лабораторных показателей: лейкоциты — 6,7-109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ — 30 мм/ч, суточные колебания сахара в крови от 5,5 до 13,8 ммоль/л, протромбиновый индекс 71 %, гепариновое время 62", содержание кальция — 4,1 мэкв/л, калия —6,3 мэкв/л, натрия —136 мэкв/л, билирубина 30,78 ммоль/л, реакция прямая, положительная, повышено содержание а1 и а2-глобулинов, в моче от 1,5 до 3 % сахара, суточное количество мочи — 2 л. Учитывая общее состояние больного, изменение цвета кожных покровов, увеличение печени, селезенки, изменений со стороны сердца, признаки недостаточности коры надпочечников, наличие сахарного диабета, было высказано мнение, что у больного системный цирроз внутренних органов: печени, поджелудочной железы, селезенки, надпочечников, мышцы сердца. Весь симптомакомплекс укладывается в картину бронзового диабета. Дополнительное исследование содержания железа в сыворотке крови выявило значительное повышение его уровня — 155 мкмоль/л. Лечение: инсулин, гликокортикоиды, кортин, сердечные глюкозиды, симптоматические средства, витамины. Состояние больного несколько улучшилось, но через 3 недели после поступления появилась резкая боль в эпигастральной области, сопровождающаяся тошнотой, рвотой. При осмотре живот резко болезнен в эпигастральной области, налицо симптомы раздражения брюшины, со стороны крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускоренная СОЭ, сахар крови 13,8 ммоль/л, в моче 1,75 % сахара. Учитывая состояние больного, после консультации хирурга консилиумом было принято решение о необходимости оперативного вмешательства, которое и было произведено. На операционном столе при ревизии брюшной полости выявлена прободная язва желудка в области привратника, прободное отверстие прикрыто стенкой желчного пузыря, гастродуоденальной связкой и сальником. Произведено ушивание прободной язвы желудка по ОппелюПоликарпову. В послеоперационном периоде состояние больного субъективно несколько улучшилось, но, несмотря на проводимое лечение сердечными глюкозидами, антиаритмическими средствами, заместительными гормональными препаратами, антибиотиками и дезинтоксикационную терапию, продолжали нарастать явления интоксикации и надпочечниковой недостаточности, и на 6 день после операции наступила смерть. Клинический диагноз: Основной: системный цирроз внутренних органов (печени, поджелудочной железы, селезенки, сердца, надпочечников) . Осложнения: сахарный диабет средней тяжести, хроническая недостаточность коры надпочечников, перфоративная язва желудка. Сопутствующий: ограниченный перитонит, лапаротомия, ушивание перфоративной язвы, недостаточность кровообращения II А ст. Вопросы. Проводились ли специальные исследования, биопсия, внутрикожная проба и др.? С каким диагнозом больной был переведен в хирургическое отделение для оперативного вмешательства? 24 Какая общая доза полученных гормональных препаратов? Ответы. Специальные исследования, такие как биопсия кожи, внутрикожная проба, не проводились, так как при повторном поступлении клиническая картина была весьма типична для диагностируемой патологии. В хирургическое отделение больной был переведен с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение на фоне острой язвы желудка. Возникновение этого осложнения могло быть обусловлено наличием прогрессирующей недостаточности коры надпочечников с развитием атрофии слизистой оболочки желудка, или,что менее вероятно, с применением гормональной терапии. Патологоанатом — заведующий прозектурой больницы — доложил результаты секции, остановившись на морфологических изменениях, присущих гемохроматозу. Патологоанатомический диагноз: гемохроматоз. Пигментный цирроз поджелудочной железы (бронзовый диабет), печени, пигментный склероз миокарда, селезенки, надпочечников. Менингиома. Отек мозга. Зернистая дистрофия паренхиматозных органов. Лапаротомия — ушивание перфоративной язвы желудка с дренированием брюшной полости. Заключение патологоанатома о причине смерти. Причиной смерти больного И., страдавшего гемохроматозом, послужили глубокие дистрофические изменения в результате системного цирроза паренхиматозных органов. Выступление рецензента- студента VI курса .Данный случай вынесен для обсуждения на клинико-анатомическую конференцию в связи с тем, что гемохроматоз — весьма редкое заболевание. Так, в мировой литературе описано всего лишь около 600 случаев, а в отечественной — 58. История болезни больного И. велась согласно принятым требованиям: титульный лист оформлен правильно, подробно и правильно заполнены все разделы, хорошо собран анамнез. Диагноз заболевания обоснован данными анамнеза, клиническими проявлениями и лабораторными исследованиями, обращает на себя внимание ранняя диагностика и правильная трактовка симптомов, свидетельствующих о развитии клиники «острого живота». [Дополнительные исследования проведены в объеме, достаточном для постановки диагноза, наблюдения за развитием болезни и оценки проводимой терапии. Для подтверждения диагноза можно было бы провести десфераловую пробу, а также цитологические методы исследования, включающие биопсию печени, кожи, слизистой оболочки желудка, но при тяжелом состоянии больного эти манипуляции вряд ли были бы целесообразны. Лечение больного, учитывая тяжесть, характер течения и симптоматику, проводилось в основном правильно. Назначение гормональных препаратов типа преднизолона было обосновано и вряд ли могло послужить (в дозе 25 мг в течение 18 дней) причиной развития острой перфоративной язвы желудка. В качестве патогенетической терапии при гемохроматозе рекомендуют десферал — препарат, способствующий выведению железа из организма. Показаны также систематические кровопускания (по 500 мл еженедельно), 25 приводящие к удалению железа из организма, с одновременным назначением богатой белками диеты и (для предупреждения гипоальбуминемии) обратным введением плазмы или введением альбумина. Гемохроматоз (син.: пигментный цирроз, бронзовый диабет, сидерофилия) как заболевание был впервые описан Труазье в 1865 годах, а затем Ано и Шоффаром в 1882 г. Этим заболеванием чаще (в 95 % случаев) страдают мужчины 30—60 лет. «Гемохроматоз — наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в кишечнике железа и накоплением его в тканях и органах с развитием в них органических изменений. Гемохроматоз представлен как доминантно, так и рецессивно наследственными формами. В последнем случае имеет место раннее развитие заболевания. Приобретенные формы болезни неизвестны». На развитие этого заболевания оказывают определенное влияние такие факторы, как алкоголизм, отравление свинцом и медью, перенесенные заболевания — сифилис, болезнь Боткина, пострансфузионный гепатит, ранения и контузии печени, неполноценное белковое питание. Накопление железа в органах приводит к нарушению и расстройству ферментативных процессов вследствие инактивации клеточных ферментов, нарушения кровообращения, что вызывает вначале функциональные, а затем дистрофические и склеротические изменения паренхиматозных органов, отмечается и нарушение белкового обмена. Считают, что при гемохроматозе увеличивается биосинтез ферритина. Обычно накопление железа в тканях и органах происходит в течение 6—20 лет. Для клинической картины гемохроматоза характерна триада симптомов: пигментация кожи, цирроз печени, сахарный диабет, что и имело место в рассматриваемом случае. Однако особенностью его является то, что на первый план выступали проявления сахарного диабета. Изменения кожных покровов, нерезко выраженные в первое время, не привлекли к себе внимания ни больного, ни врачей, а изменения со стороны печени, сердца трактовались как проявления обменных нарушений, гепатоза, сосудистых поражений, характерных для сахарного диабета. И лишь прогрессирующее развитие сахарного диабета, цирроза печени, появление выраженной пигментации кожных покровов, присоединение симптомов недостаточности надпочечников дали основание заподозрить у больного гемохроматоз. Особенностью данного случая является и наличие у больного менингиомы, обнаруженной только на секции, так как в клинике не было ни общемозговых, ни очаговых симптомов, что позволяет считать обнаруженную на секции менингиому лобной доли как случайную находку (сопутствующее заболевание), существенно не повлиявшую на течение основного заболевания. Клинический и патолого-анатоматический диагноз совпали. Учитывая, что гемохроматоз является относительно редким заболеванием, целесообразно доложить этот случай на научной студенческой конференции института, тем более, что больной курировался студентами VI курса и был предметом разбора на клинической конференции. В прениях выступили студенты VI курса, врачи и преподаватели кафедры, 26 которые отметили полезность данного разбора, остановились на вопросах дифференциальной диагностики, особенно при отсутствии классической триады гемохроматоза, осветили вопросы лечения и прогноза, поделились своими наблюдениями. Председатель клинико-анатомической конференции в заключительном слове подвел итоги разбора, дал оценку работе, проведенной лечащим врачом и студентами (докладчиком и рецензентом) ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЭКЗАМЕНОВ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ Основные нозологические формы I. Болезни органов дыхания 1. Острые пневмонии: классификация. Этиология. Патогенез. Основные клинические проявления. Особенности клинического течения в зависимости от вида возбудителя. Основные принципы лечения и дифференцированный подход к лечению. 2. Острые пневмонии: осложнения и их лечение. Исходы. Диспансеризация больных после перенесенной острой пневмонии: длительность и частота наблюдения, характер обследования, лечебно-оздоровительные мероприятия. Профилактика. 3. Хронический бронхит: этиология и патогенез, классификация, основные клинические проявления Особенности клинической картины в зависимости от формы заболевания: течение, осложнения и исходы. Лечение. Первичная и вторичная профилактика. 4. Хроническая пневмония: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение. 5. Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения. Диагностика и лечение. 6. Бронхиальная астма: этиология, патогенез, классификация, основные клинические проявления, осложнения. Диагностика. Лечение: купирование приступа удушья различной степени тяжести; лечебные мероприятия в межприступном периоде. 7. Плевриты: этиология, патогенез, классификация, основные клинические проявления с учетом характера выпота, диагностика. Лечение. 8. Рак легкого: классификация, диагностика, основные клинические проявления, осложнения, врачебная тактика. 9. Тромбоэмболия легочной артерии: этиология, диагностика, основные клинические проявления, врачебная тактика, профилактика тромбоэмболии легочной артерии. 10. Легочное сердце: классификация, этиология, патогенез. Основные клинические проявления компенсированного и декомпенсированного легочного сердца, диагностика, течение и лечение. II.Болезни органов кровообращения 11. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение ревматизма. 12. Этиология, патогенез, клиническая картина, лечение митральных пороков сердца. 13. Этиология, патогенез, клиническая картина, лечение аортальных пороков сердца. 27 14. Этиология, патогенез, клиника, лечение бактериального эндокардита. 15. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, лечение гипертонической болезни. 16. Этиология, патогенез, классификация ишемической болезни сердца. Лечение стенокардии. 17. Этиология, патогенез, клинические варианты (типичные и атипичные) инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда, его лечение и реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда. 18. Этиология, патогенез, клиническая картина хронической сердечной недостаточности. Классификация сердечной недостаточности, ее лечение. 19. Классификация, этиология, патогенез, клиника, лечение перикардита. 20. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, миокардита. Лечение миокардита. 21. Кардиомиопатии: понятие об этой группе заболеваний, классификация, клинические варианты, их диагностика. Лечение кардиомиопатий. 22. Классификация, патогенез симптоматических артериальных гипертоний. Лечение в зависимости от клинического варианта. 23. Этиология, патогенез, диагностические критерии нейро-циркуляторной дистонии, клинические варианты заболевания. Лечение НЦД. 24. Аритмии и блокады: ЭКГ-диагностика, лечение. III. Болезни органов пищеварения 25. Болезни пищевода. Основные этиологические факторы. Клиника и диагностика эзофагита, ахалазии пищевода, рака пищевода. Терапевтические аспекты лечения. 26. Хронический гастрит. Ведущие этиологические факторы. Клиническая картина, основные синдромы. Классификация. Возможности диагностики. Лечение в зависимости от форм и фазы заболевания. Диспансерное наблюдение. 27. Острые гастриты. Этиология. Клиническая картина в зависимости от форм заболевания. Осложнения. Лечение. Прогноз. 28. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиологические факторы. Особенности патогенеза при язвенной болезни желудка и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Клиника, зависимость от локализации язвы. Лечение. Диспансерное наблюдение. 29. Клиника осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Возможности ранней диагностики. Лечебная тактика. Профилактика (сезонная, круглогодичная) язвенной болезни. 30. Особые формы язвенной болезни. Клиническая картина. Возможности диагностики. Лечение. 31. Дуоденит. Клиническая картина. Диагноз. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. 32. Рак желудка. Терапевтические аспекты проблемы-возможности ранней диагностики, роль диспансеризации. 33. Болезни оперированного желудка (демпинг-синдром, гастрит культи желудка, пептическая язва анастомоза). Клиническая картина. Диагностика. Возможности консервативной терапии. 34. Хронический энтероколит. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Зависимость от локализации и характера морфологических изменений. 28 Основные синдромы. Диагноз. Лечение. Прогноз. Диспансерное наблюдение. 35. Дискинезии кишечника. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика. 36. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Основные этиологические факторы. Клиническая картина. Зависимость от локализации и степени морфологических изменений. Дифференциальный диагноз. Лечение. Осложнения. 37. Хронический панкреатит. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Классификация. Диагноз, дифференциальная диагностика. Лечение в зависимости от формы болезни, фазы заболевания. Диспансерное наблюдение. 38. Рак поджелудочной железы. Дифференциальная диагностика. Хронические гепатиты. Этиологические факторы. Патогенез. Основные морфологические проявления. Классификация. Клиническая картина. Основные клинические синдромы. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. 40. Цирроз печени. Этиология. Морфологическая характеристика. Основные синдромы. Патогенез клинико-лабораторных симптомов. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. 41.Хронический холецистит. Этиологические факторы. Клиническая картина. Диагностические критерии. Лечение в фазе обострения и в фазе ремиссии. 42. Дискинезия желчевыводящих путей. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика. 43. Желчнокаменная болезнь. Этиология. Патогенез. Клиническая картина: фаза обострения, фаза ремиссии. Осложнения. Показания к оперативному лечению. Тактика терапевта. Профилактика. 44. Жировая дистрофия печени. Этиология. Патогенез. Основные морфологические проявления. Клиническая картина. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. 45. «Болезни накопления». Гемохроматоз. Болезнь Коновалова— Вильсона. Амилоидоз печени. Патогенез. Клиническая картина. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. 46. Рак печени. Клиническая картина. Возможности ранней диагностики. Тактика терапевта. IV. Болезни почек. 47. Острый гломерулонефрит (этиология и патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение). 48. Хронический гломерулонефрит: этиология и патогенез, классификация, клиническая картина в зависимости от варианта болезни, осложнения, лечение. 49. Амилоидоз почек: этиология и патогенез, клиническая картина, стадии течения, исходы, лечение. 50. Острая почечная недостаточность: этиология и патогенез, основные клинические проявления, стадия течения, лечение. 51. Хроническая почечная недостаточность: этиология и патогенез, основные клинические проявления, классификация, исходы, лечение. 29 52. Хронический пиелонефрит: этиология и патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение. V. Болезни системы кровообращения 53. Этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение железодефицитных анемий. 54. Этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение В12-дефицитных анемий. 55. Классификация гемолитических анемий, основные диагностические критерии, принципы терапии. 56. Этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение апластических анемий. 57. Этиология, патогенез, классификация хронических лейкозов. 58.Этиология, патогенез, клиника, диагностика хронического миелолейкоза. 59. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, исход, лечение эритремии. 60.Классификация симптоматических эритроцитозов, диагностика, лечение. 61. Клинические варианты, диагностика, осложнения, лечение хронического лимфолейкоза. 62. Парапротеинемические гемобластозы, основные формы, диагностика, клинические проявления, лечение. 63. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, цитохимические критерии, основные принципы терапии острых лейкозов. 64. Лимфогранулематоз и лимфомы, классификация, диагностика, клиника, прогноз, лечение. 65. Этиология, патогенез, классификация геморрагических диатезов. Лечение тромбоцитопенической пурпуры. 66. Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение гемофилии. 67. Этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика, лечение геморрагического васкулита. VI. Болезни обмена веществ и эндокринной системы 68. Диффузный токсический зоб: этиология и патогенез, основные клинические проявления, классификация, лечение, показания к оперативному лечению. 69. Гипотиреоз: этиология и патогенез, классификация, основные клинические проявления, диагностика, лечение. 70. Сахарный диабет: этиология и патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения и течение, критерии тяжести, лечение. 71. Хроническая надпочечниковая недостаточность: этиология и патогенез, основные клинические проявления, осложнения и течение, лечение. 72. Болезнь и синдром Иценко — Кушинга: этиология и патогенез, основные клинические проявления, диагностика, осложнения и течение, лечение. 73. Феохромоцитома: патогенез основных клинических проявлений, симптоматика, диагностика, лечение. 74. Ожирение: этиология и патогенез, классификация, основные клинические проявления, лечение. 30 VII. Диффузные заболевания соединительной ткани, заболевания суставов, аллергозы 75. Системная красная волчанка: этиология и патогенез, классификация, основные клинические проявления, течение и исходы, лечение. 76. Системная склеродермия: этиология и патогенез, классификация, основные клинические проявления, течение и исходы, лечение. 77. Дерматомиозит: этиология и патогенез, классификация, основные клинические проявления, течение, исходы, лечение. 78. Ревматоидный артрит: этиология и патогенез, классификация, основные клинические проявления, диагностика, течение и исходы, лечение. 79. Деформирующий остеоартроз: этиология и патогенез, классификация, основные клинические проявления, течение, лечение. 80. Подагра. Этиология. Патогенез. Классификация. Основные клинические проявления. Течение, критерии диагноза. Лечение. 81. Лекарственная болезнь: этиология и патогенез, классификация, основные клинические проявления, течение, лечение. 82. Узелковый периартериит: этиология и патогенез, основные клинические проявления, течение, осложнения, лечение. VIII. Профессиональные болезни 83. Пневмокониозы: этиология и патогенез, основные клинические проявления, лечение. 84. Хронические пылевые бронхиты: этиология и патогенез, основные клинические проявления, течение, лечение и осложнения. 85. Вибрационная болезнь: этиология и патогенез, основные клинические проявления, течение, лечение. 86. Хроническая свинцовая интоксикация: этиология и патогенез, основные клинические проявления, осложнения, лечение. 87. Интоксикация неорганическими соединениями ртути и ртутьорганическими ядохимикатами: этиология и патогенез, основные клинические проявления, течение, лечение. 88. Интоксикация органическими растворителями (ароматическими и хлорированными углеводородами): этиология и патогенез, основные клинические проявления, течение, лечение. IX. Военно-полевая терапия 89. Организация терапевтической помощи в Армии. 90. Объем медицинской помощи на этапах эвакуации. 91. Острая лучевая болезнь: патогенез, классификация (стадии, формы, степени тяжести), диагноз. 92. Лечение острой лучевой болезни на этапах эвакуации. 93. Особенности лучевой болезни от внутреннего облучения. 94. Хроническая лучевая болезнь. 95. Поражения внутренних органов от воздействия ударной волны. 96. Поражения внутренних органов при ожоговой болезни. 97. Болезни у раненых. 31 X. Туберкулез 98. Работа терапевта по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза. 99. Профилактика туберкулеза. 100. Раннее выявление туберкулеза у детей и взрослых. 101. Туберкулезный бронхоаденит. Клиника и дифференциальная диагностика. 102. Диссеминированный туберкулез легких, клиника и дифференциальная диагностика. 103. Очаговый туберкулез легких. 104. Инфильтративный туберкулез легких. 105. Туберкулемы легких. 106. Кавернозный туберкулез легких. 107. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. 108. Легочные кровохарканья. Диагностика и методы лечения. 109. Спонтанный пневмоторакс, диагноз. Лечение. 110. Силикотуберкулез, диагноз и профилактика туберкулеза у больных силикозом. 111. Туберкулезный плеврит. 112. Принципы и методы терапии туберкулеза. Диагностика и дифференциальная диагностика 1. Дифференциальная диагностика при легочном инфильтрате. 2. Дифференциальная диагностика при одышке, сочетающейся с легочной диссеминацией. 3. Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме. 4. Дифференциальная диагностика при внезапном удушье. 5. Дифференциальная диагностика при отеке легких. 6. Дифференциальная диагностика при выпоте в плевральную полость. 7. Дифференциальная диагностика при тромбоэмболии легочной артерии. 8. Дифференциальная диагностика при болях в области сердца и грудной клетки. 9. Дифференциальная диагностика при выявлении шумов при аускультации сердца. 10. Дифференциальная диагностика при кардиомегалии. 11.Дифференциальная диагностика при недостаточности кровообращения. 12. Дифференциальная диагностика при артериальной гипертонии. 13. Дифференциальная диагностика при нарушениях сердечного ритма. 14. Дифференциальный диагноз при нарушении глотания. 15. Дифференциальный диагноз при желудочно-кишечном кровотечении. 16. Дифференциальный диагноз легочного и желудочного кровотечений. 17. Дифференциальный диагноз при диарее. 18. Дифференциальный диагноз при синдроме нарушенного всасывания. 19. Дифференциальная диагностика запоров. 20. Тактика терапевта при кишечном кровотечении. Этапы диагностики. 21. Синдром «раздраженной толстой кишки». Дифференциальный диагноз. 22. Дифференциальный диагноз при гепатолиенальном синдроме. 23. Дифференциальный диагноз при желтухах. 32 24. Диагностическая тактика гепатомегалии. 25. Дифференциальный диагноз энцефалопатии при печеночной недостаточности и нарушении функции печени. 26. Диагностическая тактика при неконъюгированной гипербилирубинемии. 27. Дифференциальная диагностика при асците. 28. Диагностическая тактика при желтухе с преимущественно конъюгированной гипербилирубинемией. 29. Диагностическая тактика при синдроме желудочной диспепсии. 30. Клинико-лабораторные критерии нефротического синдрома. 31. Критерии оценки функционального состояния почек, основные методы исследования и их трактовка. 32. Дифференциальная диагностика при патологическом мочевом осадке. 33.Дифференциальная диагностика при почечной колике, сопрождающейся лихорадкой. 34. Дифференциальная диагностика при протеинурии. 35. Дифференциальная диагностика анемий. 36. Дифференциальная диагностика гемолитических анемий. 37. Дифференциальная диагностика при лимфаденопатиях. 38. Дифференциальная диагностика при плеторическом синдроме. 39. Дифференциальная диагностика парапротеинемий. 40. Дифференциальная диагностика при геморрагическом синдроме. 41. Дифференциальный диагноз при суставном синдроме. 42. Дифференциальный диагноз при лихорадке неясного генеза. 43. Дифференциальный диагноз при колите. 44. Дифференциальный диагноз между системной красной волчанкой и ревматоидным артритом. 45. Дифференциальный диагноз между ревматизмом и ревматоидным артритом. 46. Дифференциальный диагноз при паранеопластической остеоартропатии. Неотложные состояния и помощь при них 1. Неотложная терапия легочных кровотечений и кровохарканья. 2. Диагностика астматического статуса, причины его развития, стадии его течения, неотложная терапия каждой стадии. 3. Диагностика и неотложная терапия при тромбоэмболии легочной артерии. 4. Диагностика и неотложная терапия при спонтанном пневмотораксе. 5. Острая дыхательная недостаточность: причины, диагностика, дифференцированная терапия. 6. Диагноз и неотложные лечебные мероприятия при шоке и коллапсе. 7.Лечение гипертонического криза. 8. Лечение отека легких. 9. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. 10. Диагностика и лечение расслаивающей аневризмы аорты. 11.Неотложные лечебные мероприятия при затяжном ангинозном приступе. 12.Неотложные лечебные мероприятия при острых нарушениях ритма (пароксизмальных, тахикардиях, блокадах и др.). 33 13. Понятие «острого живота». Патогенез, клиническая картина. Тактика терапевта при выявлении острой хирургической патологии брюшной полости. 14.Диагностика и лечебная тактика при желудочно-кишечном кровотечении. 15. Диагностика и лечебная тактика при «желчной колике». 16. Диагностическая и лечебная тактика при желудочном кровотечении. 17. Диагностика и лечебная тактика при печеночной энцефалопатии. 18. Диагностические критерии и лечебная тактика при печеночно-клеточной недостаточности. 19. Возможные осложнения лекарственной терапии, цирроз печени. 20. Острая почечная недостаточность: диагностика и неотложная терапия. 21. Диагностика и неотложные лечебные мероприятия при анемической коме. 22. Диагностика и лечение при осложнении хронического лимфолейкоза аутоиммунной гемолитической анемией. 23. Диагностика и лечение бластного криза при хроническом миелолейкозе. 24. Диагностика и лечение тромбозов при эритремии. 25. Диагностика и неотложные мероприятия при острых лейкозах. 26. Диагностика и неотложные лечебные мероприятия при цитостатическом агранулоцитозе. 27.Диагностика и неотложные лечебные мероприятия при парапротеинемической коме. 28. Диагностика и неотложная терапия при диабетической коме. 29. Диагностика и неотложная терапия при гипогликемической коме. 30. Диагностика и неотложная терапия гиперосмолярной комы. 31. Тиреотоксический криз: диагностика, неотложная терапия. 32. Острая надпочечниковая недостаточность, диагностика, неотложная терапия. 33. Гипертонический криз при феохромоцитоме: диагностика, неотложная терапия. 34. Диагностика и неотложные мероприятия при анафилактическом шоке. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОСНОВНЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В КАРДИОЛОГИИ Схема лечения тахиаритмий При выраженных нарушениях гемодинамики у больных с тахиаритмиями (острая сердечная недостаточность, коллапс, шок, стенокардия) средством первого выбора является немедленная электрическая кардиоверсия. Пароксизмальная мерцательная аритмия При тахисистолической форме, прежде всего, необходимо уменьшить ЧСС: Верапамил (финоптин) – 10 мг в/в или 80-120 мг внутрь Обзидан – 5 мг в/в или 40-80 мг внутрь Дигоксин – 0,5 – 1,0 мг в/в Кордарон – 300 мг в/в После нормализации ЧСС для восстановления синусового ритма: 34 Кордарон – 300 – 450 мг в/в или 30 мг/кг внутрь Новокаинамид – 1 г в/в или 2 г внутрь Хинимид – 0,5 г, далее по 0,25 г через 1 ч (не более 1,5 г) Пропафенон – 70 мг в/в или 600 мг внутрь Нибентан – 0,0625 – 0,125 мг/кг в/в за 3-5 мин При мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-ПаркинсонаУайта противопоказано применение верапамила и гликозидов! Назначают кордарон, новокаинамид, дизопирамид или гилуритмал. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии 1. Вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж сонных артерий) 2. Верапамил – 10 мг в/в или 160 – 240 мг внутрь 3. АТФ – 10 мг в/в или аденозин – 6 мг (очень быстро – за 1-3 сек) 4. Кордарон – 300 мг в/в 5. Новокаинамид – 1 г в/в (можно использовать дизопирамид, гилуритмал) Желудочковая тахикардия 1. Кордарон – 450 мг в/в 2. Лидокаин – 100 мг в/в 3. Соталол – 20 мг в/в 4. Новокаинамид – 1 г в/в (можно использовать дизопирамид, гилуритмал) 5. Электрическая кардиоверсия Желудочковая тахикардия типа «пируэт» 1. Сульфат магния 2,5 г за 2-3 мин (повторно) Сульфат магния – в/в инфузия 3 – 20 мг/мин 2. Электрокардиостимуляция с частотой 100 и более в мин Схема лечения брадиаритмий В случае потери сознания (приступ Морганьи-Адамса-Стокса) – «кулачный ритм»: ритмичное поколачивание по грудине. При выраженных нарушениях гемодинамики: 1. Атропин – 1 мг в/в (эуфиллин – 240 мг в/в) 2. Адреналин (изадрин, алупент, астмопент, сальбутамол) – в/в капельно или ингаляция β-2 стимуляторов 3. Временная электрокардиостимуляция Схема лечения острой сердечной недостаточности Отек легких Нитроглицерин – под язык по 0,5 мг (спрей или в/в капельно) Морфин – в/в по 5 – 10 мг Лазикс – в/в по 20 – 80 мг Реланиум – в/в 10 мг Ингаляция увлажненного кислорода Дыхание с положительным давлением на выходе Искусственная вентиляция легких 35 При выраженной гипотонии – дополнительно в/в капельно введение допамина или норадреналина Острая правожелудочковая недостаточность Основные причины: Массивая ТЭЛА, тампонада сердца, инфаркт миокарда с вовлечением правого желудочка. При выраженной гипотонии – инфузия плазмозамещающих растворов, в/в введение добутамина, допамина или норадреналина. Противопоказано применение диуретиков и вазодилатоторов. Необходимо лечение основного заболевания: при ТЭЛА – гепарин, тромболитики, при таппонаде – перикардиоцентез, при инфаркте миокарда – тромболитики, коронароангиопластика. Схема лечения острого коронарного синдрома Аспирин – 300 – 500 мг (разжевать) Нитроглицерин – по 0,5 мг под язык (или спрей) Обзидан – в/в 2-5 мг (внутрь 40 – 80 мг) Гепарин – в/в 10000 ЕД (далее капельно или НМГ) Морфин – в/в по 2 – 5 мг Диазепам – 5 – 10 мг При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST – кроме этого – тромболитическая терапия. Схема лечения гипотонии и шока при инфаркте миокарда Рефлекторная гипотония (чаще при нижнем инфаркте миокарда) Если имеется брадикардия – атропин 1 мг в/в Инфузия плазмозамещающих растворов Гиповолемия Инфузия плазмозамещающих растворов Шок при инфаркте миокарда правого желудочка Инфузия плазмозамещающих растворов Инфузия добутамина 300 – 1000 мкг/мин Кардиогенный шок Инфузия допамина 300 – 500 мкг/мин Инфузия норадреналина 4 – 15 мкг/мин В специализированных отделениях: внутриаортальная баллонная контрпульсация, аппараты вспомогательного кровообращения, коронароангиография, реваскуляриазция миокарда (коронароангиопластика, АКШ). Схема лечения гипертонических кризов В большинстве случаев при легких кризах и кризах средней тяжести достаточно применение клофелина 0,075 – 0,15 мг под язык или нифедипина (коринфар) – 5-10 мг разжевать (нифедипин обычно сочетают с анаприлином – 20 – 40 мг). Можно использовать сублингвальный прием каптоприла – 25 мг или празозина – 1 мг. 36 При необходимости парентерального введения препаратов, в зависимости от клинической ситуации, используют: нитропруссид натрия (ниприд) – в/в капельно 5- - 500 мкг/мин, клофелина – 0,1 – 0,2 мг в/м или в/в медленно, верапамил – в/в 10 мг, далее, при необходимости, капельно, дроперидол – 5 мг в/в; дибазол – 30 – 50 мг в/в; аминазин – по 2,5 – 5 мг в/в. При гипертонической энцефалопатии, кроме гипотензивных препаратов, дополнительно назначают фуросемид (лазикс); при эклампсии – магния сульфат и реаланиум. При расслоении аорты – обзидан 5 – 10 мг в/в с последующей инфузией нитропруссида натрия (при отсутствии этих препаратов назначают лабеталол, верапамил или клофелин). Средством выбора при феохромоцитоме является фентоламин (реджитин) – по 5 – 10 мг в/в, можно использовать дроперидол, празозин сублингвально. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ Оценка «Отлично» выставляется студенту, глубоко и прочно усвоившему программный материал, исчерпывающе, последовательно, грамотно и логически его излагающему, в ответе которого тесно увязывается теория с практикой. Студент должен свободно справляться с видоизмененными заданиями, продемонстрировать знание монографической литературы, умение отстаивать и обосновывать принятые решения, владение разносторонними навыками и приемами выполнения практических работ. Оценка «хорошо» выставляется студенту, твердо знающему программный материал, грамотно и по существу излагающему его, который не допускает существенных неточностей в ответе на вопрос, правильно применяет теоретические положения при решении практических задач, владеет необходимыми навыками и приемами их выполнения. Оценка «удовлетворительно» выставляется студенту, который обнаруживает знания основного материала, но не усвоил его деталей, допускает неточности, недостаточно правильные формулировки, нарушения последовательности в изложении программного материала и испытывает затруднения в выполнении практических работ. Оценка «неудовлетворительно» выставляется студенту, который не знает значительной части программного материала, допускает существенные ошибки, неуверенно с большими затруднениями выполняет практические работы. 37 ЛИТЕРАТУРА 1. М.А.Дудченко. Внутренние болезни. Полтава,1996. 2. А..Л. Сыркин. Инфаркт миокарда. - М.: Медицина, 1991. 3. В. Г. Передерий, С. М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. - К., 1998. 4. Р. Хегглин. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. - М., 2001. 5. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней / Под ред. Г. М. Матвейкова. - Минск: Беларусь, 1990. 6 И. Г. Аллилуев, В. И. Маколкин и др. Боли в области сердца. - М.: Медицина, 1985. 7.В. Д. Дощицин. Лечение аритмий сердца. - М.:Медицина, 1993. - 320 с. 8 .Л. Т. Малая, И. К. Лотогуз, И. Ю. Микляев, В. Д. Визир. Ритмы сердца. Харьков: Основа, 1993. -555 с. 9. Л. Т. Малая. Неотложная помощь в кардиологии. - К.: Здоров'я, 1999. 10. Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда. - М.:Медицина, 1997. 11. В. В. Мурашко, А. В. Струтинский. Электрокардиография. - М.: Медицина, 1992. 12. Руководство по кардиологии /Под ред. Ф. И. Комарова. - М.: Медицина, 1998. 13. В. С. Гасилин, Б. А. Сидоренко. Стенокардия. - М.: Медицина, 1987. 14. П. Ф. Литвицкий, В. А. Сандриков, Е. А.Демуров. Адаптивные эффекты реперфузии и реоксигенации миокарда. - М.: Медицина, 1994. 15. И. С. Ламбич, С. П. Стожинич. Стенокардия. - М., 1990. 16. В. Н. Орлов. Руководство по электрокардиографии. - М.: Медицина, 1983. - 528 с. 17. Руководство по кардиологии./Под ред.Е.И.Чазова АМН СССР. М.:Медицина,1982. 18. Амосова К.Н. Клиническая кардиология в 2-х томах.-К.: Здороье,1998. 19. А. И. Грицюк. Пособие по кардиологии. - К.: Здоров'я, 1984. - 560 с. 20. Е. Е. Гоин. Болезни сердечно-сосудистой системы // Диагностика и лечение внутренних болезней. - М.: Медицина, 1992. - 580 с. 21. Н. Р. Палеев, В. А. Одинакова, М. А. Гуревич и др. Миокардиты.-М.: Медицина, 1982. -27 с. 22. Клиническая ревматология / Под ред. X. Л. Ф. Каррея. - М.: Медицина, 1990. - 177 с. 23. Н. М. Мухарлямов. Кардиомиопатия.-М.: Медицина, 1990.-288 с. 24. Н. М. Амосов, Я. А. Бендеш. Терапевтические аспекты по кардиохирургии. -К.: Здоров'я, 1990. -288 с. 25. В. Н. Коваленко, Е. Г. Несукай. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство / Под ред. В. Н. Коваленко. - К.: Мориш 2001.-480 с. 26. Ревматологические болезни /Под ред.В.А.Насонова, Н.В.Бунчука.М.:Медицина,1997 27. Ревматологические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения / Под ред. В. Н. Коваленко. - К., 2002. -216 с. 28. Г.В.Кнышов,Я.А.Бендет. Приобретенные пороки сердца.- Институт сердечно-сосудистой хирургии.1997. 38 29. В. М. Чепой. Диагностика и лечение болезней суставов. - М.: Медицина, 1987. 30. Е. Н. Семенкова. Системные васкулиты.-М.: Медицина, 1988.-240 с. 31. В. В. Соловьев, Г. И. Кассирский. Атлас клинической фонокардиографии. - М.: Медицина, 1985.-560 с. 32. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева. - Л.: Медицина, 1984. 33. Руководство для врачей / Под ред. Н. Р. Палеева. Т. 2. - М.: Медицина, 1989. 34. Р. У. Лайт. Болезни плевры. — М.: Медицина, 1986. 35. Дж. Рис. Диагностические тесты в пульмонологии. - М: Медицина, 1994. 36. Диагностика и лечение внутренних болезней /Под ред. Ф. И. Комарова. М., 1996. 37. П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. Руководство по гастроэнтерологии. - М., 2004. 38. С. Д. Подымова. Гепатомегалия // Клин. Мед. -1998. -№ 6.- С. 59-62. 39. Внутренние болезни / Под ред. Г. И. Бурчинского. -К., 1977. 40. Диагностика и лечение внутренних болезней / Под ред. Ф. И. Комарова, А. И. Казакова. -М.: Медицина, 1996. 41.Р. Б. Вейлор. Трудный диагноз. - Т. І. - М.: Медицина, 1998. 42. В.Харченко Клиническая гастроэнтерология.-К.2000. 43. И.Дегтярева. Заболевания органов пищеварения.-К.2000. 44. О.Я.Бабак, Н.В.Харченко Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения.-К. “ЗдоровьеУкраины”.2005 45.М.А.Дудченко. Язвенная болезнь. Терапевтические и хирургические аспекты.-Полтава.2005. 46. Т.Ивашкин.Синдром раздраженной кишки. Практическое руководство для врачей.-М.РГА.1999. 47.М.Хворостинка. Факультетская терапия.-Харьков.2000 48. А.С.Логинов, А.И.Парфенов. Болезни кишечника.-М.2000 49. В. В. Кулага, И. М. Романенко. Аллергические заболевания кожи. - К.: Здоров'я, 1997. 50. С. А. Гусєва, В. П. Вознюк, М. Д. Бальшин. Болезни системы крови. - К., 2001. 51. Н. М. Бережная. Аллергология. Словарь-справочник. - К., 1986. 52. О.Н.Ковалева, А.В.Журавлева. Практическая нефрология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, врачей-интернов и терапевтов. – Харьков. «Гриф».2002-174с. 53.Болезни почек./Под ред.Г.Маждракова, Н.Попова. – София.:Медицина и физкультура.1980-805 с. 39 40
