2 - НИИ общей реаниматологии РАМН
реклама
Contents CONTENTS RESUSCITATION. POSTRESUSCITATIVE PERIOD Kuksinsky V. A., Tsyganova M. P., Bykov K. V., Churlyaev Yu. A. Some Medicolegal Aspects of the Russian Cardiopulmonary Resuscitation Protocol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Volkov A. V., Avrushchenko M. Sh., Barannik A. P., Ziganshin R. Kh., Gorenkova N. A., Zarzhetsky Yu. V. Sexual Dimorphism of Cerebral Structural and Functional Changes in the Early Postresuscitative Period After Cardiac Arrest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 HEMODYNAMIC DISTURBANCES Poptsov V. N. Hemodynamics and Gas Exchange Effects of Inhaled Nitrous Oxide in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Shifman E. M., Fillipovich G. V., Antipin D. P. , Bukin V. E., Vainshtein B. D., Geronimus V. Y., Zhemchugov A. V., Zarubina I. E., Kalinin A. L., Katsman A. B., Katsman O. B., Maslak V. N., Moshenskiy V. N., Nomokonov G. G., Smirnov I. V., Terentiev N. V. Impact of Neuroaxial Block on Hemodynamic Changes in Puerperas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ACUTE PNEUMONIA Samsonova M. V., Chernyaev A. L., Avdeyev S. N. Acute Interstitial Pneumonia and a Role of Diffuse Alveolar Lesion in Different Forms of Idiopathic Fibrosing Alveolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ACUTE INTOXICATIONS Cherniy V. I., Stepanyuk V. A. Potentialities of Program Analysis of Probable Outcome in Patients with Acute Poisoning by Mushrooms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Sabayev A. V., Dolgikh V. T., Korobeinikova A. G., Poluboyartsev S. I. Analysis of the Causes and Pattern of Acute Chemical Injury: the 2000—2004 Data of the Omsk Acute Intoxication Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Dantsiger D. G., Churlyaev Yu. A., Mikhaivolichev Yu. I. Organization of a Regional Hemodialysis Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 BLOOD LOSS Kozhura V. L., Nikolayeva S. S., Roshchina A. A., Kirsanova A. K., Yakovleva L. V., Bykov V. A., Novoderzhkina I. S., Rebrov L. B., Parshina Ye. Yu. Impact of Laser Correction on the Hydrant Envelop of Biological Structures of Myocytes and Hepatocytes in Massive Blood Loss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 PROBLEMS OF ANESTHESIOLOGY Yasnev D. S., Zabusov A. V., Larionov S. V., Lyubashevsky P. A., Zhbannikov P. S. Optimization of Anesthetic Provision During Operations on the Foot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Voyenov O. V., Boyarinov G. A. Combined Neuroleptic Analgesia in Acute Coronary Heart Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 HISTORY OF MEDICINE Moroz V. V., Vasilyev V. Yu., Kuzovlev A. N. General Anesthesia: Historical Aspects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 EVIDENCEBASED MEDICINE Zaks I. O., Golubev A. M., Gryzunov Yu. A. Some Problems in the Preparation of a Paper to be Published in the Context of EvidenceBased Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anniversaries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instructions for Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 68 75 79 3 СОДЕРЖАНИЕ РЕАНИМАЦИЯ. ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Куксинский В. А., Цыганова М. П., Быков К. В., Чурляев Ю. А. Некоторые медикоправовые аспекты отечественного протокола сердечнолёгочной реанимации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Волков А. В., Аврущенко М. Ш., Баранник А. П., Зиганшин Р. Х., Горенкова Н. А., Заржецкий Ю. В. Половой диморфизм структурнофункциональных изменений мозга в раннем постреанимационном периоде после остановки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ Попцов В. Н. Гемодинамика и газообменные эффекты ингаляционного оксида азота при ОРДС у кардиохирургических больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Шифман Е. М., Филиппович Г. В., Антипин Д. П., Букин В. Е., Вайнштейн Б. Д., Геронимус В. Ю., Жемчугов А. В., Зарубина И. Е., Калинин А. Л., Кацман А. Б., Кацман О. Б., Маслак В. Н., Мошенский В. Н., Номоконов Г. Г., Смирнов И. В., Терентьев Н. В. Влияние нейроаксиального блока на изменения гемодинамики у рожениц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ Самсонова М. В., Черняев А. Л., Авдеев С. Н. Острая интерстициальная пневмония и роль диффузного альвеолярного повреждения при разных формах идиопатического фиброзирующего альвеолита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ Черний В. И., Степанюк В. А. Возможности программного анализа вероятного исхода у больных с острым отравлением грибами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Сабаев А. В., Долгих В. Т., Коробейникова А. Г., Полубоярцев С. И. Анализ причин и структуры острой химической травмы по данным центра лечения острых отравлений города Омска за 2000—2004 годы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Данцигер Д. Г., Чурляев Ю. А., Михайловичев Ю. И. Организация областного центра гемодиализа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 КРОВОПОТЕРЯ Кожура В. Л., Николаева С. С., Рощина А. А., Кирсанова А. К., Яковлева Л. В., Быков В. А., Новодержкина И. С., Ребров Л. Б., Паршина Е. Ю. Влияние лазерной коррекции на гидратную оболочку биоструктур клеток миокарда и печени при массивной кровопотере . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Яснев Д. С., Забусов А. В., Ларионов С. В., Любошевский П. А., Жбанников П. С. Оптимизация анестезиологического обеспечения при операциях на стопе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Военнов О. В., Бояринов Г. А. Комбинированная нейролептанальгезия при острой ишемической болезни сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Мороз В. В., Васильев В. Ю., Кузовлев А. Н. Исторические аспекты анестезиологииреаниматологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Закс И. О., Голубев А. М., Грызунов Ю. А. Некоторые вопросы подготовки статьи к публикации с позиции доказательной медицины . . . . . . . . . . . . . . . . . Юбилеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Правила для авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 68 75 79 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Реанимация. Постреанимационный период НЕКОТОРЫЕ МЕДИКОПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОТОКОЛА СЕРДЕЧНОЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ В. А. Куксинский, М. П. Цыганова, К. В. Быков, Ю. А. Чурляев ФГУ «Новокузнецкий научнопрактический центр медикосоциальной экспертизы и реабилитации инвалидов Росздрава» Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Новокузнецк Some Medicolegal Aspects of the Russian Cardiopulmonary Resuscitation Protocol V. A. Kuksinsky, M. P. Tsyganova, K. V. Bykov, Yu. A. Churlyaev Novokuznestk ScientificandPractical Center for Medicosocial Examination and Rehabilitation of the Disabled, Russian Ministry of Health Branch of the Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Novokutnetsk Целью исследования явился анализ Российского Законодательства для выявления наиболее значимых для врача ане стезиологареаниматолога медикоправовых аспектов сердечнолегочной реанимации. Проанализированы норматив ные акты, касающиеся охраны здоровья граждан, в том числе связанные с сердечнолегочной реанимацией, а также предусматривающие ответственность медицинских работников в некоторых случаях. Выявлен ряд несоответствий в различных правовых актах, касающихся вопросов констатации смерти человека и проведения реанимационных ме роприятий. На основе анализа выявлены наиболее важные для врача аспекты сердечнолегочной реанимации с точки зрения законодательства. Ключевые слова: cердечнолегочная реанимация, врач анестезиологреаниматолог, закон, ответственность, реанимационная помощь. The purpose of the study was to analyze the Russian legislation to identify the medicolegal aspects of cardiopulmonary resuscitation, which are most significant for an intensive care anesthesiologist. Statutory acts concerning human health care, including those pertinent to cardiopulmonary resuscitation and those providing for the responsibility of medical work ers in some cases were analyzed. A number of discrepancies in various legal acts concerning human death verification and resuscitative measures were identified. The analysis has revealed the aspects of cardiopulmonary resuscitation, which are, from the point of view of legislation, most important for the physician. Key words: cardiopulmonary resuscitation, inten sive care anesthesiologist, law, responsibility, intensive care. В проблеме сердечнолегочной реанимации до сих пор остается немало нерешенных вопросов, как чисто медицинского, так и организационного, правового, этического характера [1]. Остаются ак туальными и широко обсуждаемыми такие аспек ты сердечнолегочной реанимации, как то, в каком объеме и сколько времени проводить реанимаци онные мероприятия, когда они не показаны, в ка ких случаях следует отказаться от сердечноле гочной реанимации. Следует отметить, что данная проблема тесно связана с вопросом эвтаназии, ко торая также широко обсуждается во всем мире [2]. В многочисленных нормативных актах, регулиру ющих вопросы охраны здоровья населения, пра вовые нормы зачастую разрознены, а некоторые из них противоречивы. К сожалению, часто быва ет так, что врач анестезиологреаниматолог нахо дится в информационном вакууме относительно правовых вопросов указанной проблемы на фоне того, что в стране увеличивается количество су дебных исков к врачам, в том числе и нашей спе ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 циальности. Таким образом, на сегодняшний день реально возникла потребность в приведении в со ответствие с отечественным законодательством всех вопросов, связанных с протоколом сердечно легочной реанимации. Цель исследования: проанализировать Рос сийское Законодательство для выявления наибо лее значимых для врача анестезиологареанима толога медикоправовых аспектов при разработке отечественного протокола сердечнолегочной реа нимации. Конституция Российской Федерации [3] га рантирует гражданам такие основные права, как право на жизнь, на охрану здоровья и медицин скую помощь (статьи 20 и 41), что согласуется с такими нормами международного права, как Все общая Декларация прав человека [4]. Согласно ст. 39 «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граж дан» (далее — Основ) [5] каждый гражданин име ет право на оказание ему скорой медицинской по 5 70 лет НИИ общей реаниматологии мощи, которая «…оказывается гражданам при со стояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, трав мах, отравлениях и других состояниях и заболе ваниях)…». В этой же статье четко определено, что данная помощь «осуществляется безотлага тельно лечебнопрофилактическими учреждени ями независимо от территориальной, ведомствен ной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу». Следо вательно, применительно к рассматриваемой про блеме, каждый врач обязан проводить сердечно легочную реанимацию при развитии состояния клинической смерти пациента. Разумеется, в слу чае внезапного наступления клинической смерти на неотягощенном фоне необходимость проведе ния полного объема реанимационных мероприя тий и этапа дальнейшего поддержания жизни не вызывает сомнений. Однако из практики известно немало случа ев, когда после эффективных реанимационных мероприятий и восстановления сердечной дея тельности, на этапе дальнейшего поддержания жизни, длительное время проводится искусствен ная вентиляция легких, поддержание сердечной деятельности осуществляется введением симпто матических медикаментозных средств в больших дозировках и, тем не менее, несмотря на полно ценное проводимое лечение, все же наступает ле тальный исход. В другой ситуации врач анестезиологреани матолог может столкнуться с состоянием, при ко тором в силу разнообразных причин (травма моз га, тяжелый шок, гипоксия, интоксикация) имеет место поражение головного мозга, приводящее к стойкому «вегетативному состоянию» пациента вследствие декортикации. Подобные состояния сопровождаются, как правило, развитием вторич ных трофических и гнойносептических осложне ний, которые в итоге неминуемо приводят к ле тальному исходу. Помимо этого, перед анестезиологомреани матологом зачастую возникает проблема о необ ходимости продолжения полного комплекса реа нимационных мероприятий на этапе дальнейшего поддержания жизни у лиц пожилого и старческо го возраста с массой сопутствующей патологии, когда резервные возможности организма практи чески исчерпаны. В подобных ситуациях медика ментозное поддержание сердечной деятельности и полное замещение функции дыхания может длиться бесконечно долго, тем не менее, заканчи ваясь летальным исходом. Следует отметить, что при вышеперечислен ных ситуациях подобные состояния неизбежно сопровождаются физическими страданиями па 6 циента. Несомненно, что длительно продолжая искусственное поддержание сердечной деятель ности, замещение жизненноважных функций ор ганизма, врачи невольно продлевают страдания пациентов. Казалось бы, это нарушает право паци ентов на гуманное к себе отношение, закреплен ное ст. 30 Основ: «При обращении за медицин ской помощью и ее получении пациент имеет право на: уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персо нала…» [5]. Однако в данном случае важно отме тить, что действия врачей направлены, прежде всего, на использование всех возможностей для спасения пациента, ибо всегда должна оставаться надежда на благоприятный исход. Отечественное законодательство предусма тривает право пациента на информированное добровольное согласие медицинского вмеша тельства, а также на отказ от него. Данная норма закреплена в ст. 32 «Основ» [5]. Несомненно, при возникновении ургентной ситуации, врачи могут и обязаны оказывать медицинскую по мощь без согласия пациента, соответствующим образом оформив необходимую медицинскую документацию. Но как быть с больным, длительно находя щемся в крайне тяжелом или терминальном со стоянии на фоне искусственного замещения жиз ненноважных функций? Закон предусматривает возможность отказа пациента или его законных представителей от медицинского вмешательства, что отражено в ст. 33 «Основ»: «Гражданин или его законный представитель имеет право отка заться от медицинского вмешательства или потре бовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ. При отказе от медицинского вмешательства граж данину или его законному представителю в до ступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последст вий оформляется записью в медицинской доку ментации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником» [5]. Что делать врачу в ситуации, когда «по закону» он обязан продолжать оказы вать пациенту необходимую помощь, но близкие родственники пациента, как его законные предста вители, настаивают на прекращении какихлибо медицинских вмешательств, чтобы не продлевать страдания? Действия анестезиологареаниматолога, на правленные на прекращение страданий пациента в подобном состоянии, квалифицируются, как эв таназия, что напрямую запрещено ст. 45 «Основ»: «Медицинскому персоналу запрещается осуще ствление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какимилибо ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Реанимация. Постреанимационный период действиями или средствами, в том числе прекра щением искусственных мер по поддержанию жиз ни. Лицо, которое сознательно побуждает больно го к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации» [5]. На какие критерии в подобных ситуациях ориентироваться врачам, как определить необходи мость продолжения методов реанимации и интен сивной терапии или их прекращения? В данном случае ст. 46 «Основ» отправляет врача к приказам Минздрава: «Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдше ром). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются положением, ут верждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации, согласованным с Минис терством юстиции Российской Федерации, минис терствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации» [5]. Данные вопросы законодательно определены в приказах Минздрава РФ № 460 от 20.12.2001 г. «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» [6] и № 73 от 4.03.2003 г. «Об утверждении Инструкции по определению критериев и поряд ка определения момента смерти человека, прекра щения реанимационных мероприятий» [7]. Что касается установления диагноза смерти мозга, то в этом вопросе Инструкция дает четкие диагностические критерии. В частности, установ лено первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга, которое заключается в до казательстве отсутствия воздействия лекарствен ных препаратов, угнетающих ЦНС и нервномы шечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе, тяжелых электролитных, кислотноосновных, а также эндокринных) и ин фекционных поражений мозга. Кроме того, в дан ной Инструкции в полной мере очерчен комплекс объективных клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, а также дополнительные тесты к комплексу клинических критериев (ЭЭГ, контра стная двукратная панангиография четырех магис тральных сосудов головы) [6]. Как видно, в случае достоверной смерти моз га, при наличии всех критериев, указанных в Ин струкции, врач юридически защищен при конста тации смерти человека и прекращении реанимационных мероприятий при условии пол ного и правильного оформления соответствую щей документации. Но в случаях, о которых гово рилось ранее, данная Инструкция неприменима по ряду причин. Во первых, для адаптации паци ентов с респиратором используются миорелаксан ты и седативные препараты, вовторых, у боль ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 шинства пациентов имеют место выраженные эле ктролитные, кислотноосновные и эндокринные нарушения. Поэтому решение вопроса о прекра щении реанимационных мероприятий в данном случае на основании указанной Инструкции будет неправомерным. В данной ситуации законодатель отправляет врачей к Приказу Минздрава РФ № 73 «Об ут верждении Инструкции по определению критери ев и порядка определения момента смерти челове ка, прекращения реанимационных мероприятий». Данная инструкция определяет критерии наступ ления биологической смерти, такие, как функцио нальные, инструментальные, биологические и трупные признаки. В Инструкции указаны осно вания для констатации смерти человека: смерть мозга или биологическая смерть. Что касается прекращения реанимационных мероприятий, то согласно Инструкции они прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспек тивными или констатации биологической смерти, либо неэффективности реанимационных меро приятий, направленных на восстановление жиз ненноважных функций в течение 30 минут [7]. Возникает вопрос, на основании каких признаков можно судить о бесперспективности всех прово димых мероприятий на этапе дальнейшего под держания жизни? В данном случае в решении это го вопроса будет большая доля субъективного, вследствие того, что каждый врач опирается на свои знания, накопленный опыт, интуицию, кото рые у всех, как известно, разные. Регламентирует инструкция и такой вопрос, когда реанимационные мероприятия не проводят ся. Наличие признаков биологической смерти со мнения не вызывает, так же как и наступление со стояния клинической смерти на фоне неизлечимых последствий острой травмы, несо вместимой с жизнью. Однако при прогрессирова нии каких именно неизлечимых заболеваний можно не проводить реанимационные мероприя тия, а при каких — нужно? Какова должна быть степень декомпенсации заболевания? Ведь неиз лечимых заболеваний много, а, как показывает опыт, при некоторых из них реанимационные ме роприятия бывают успешны. Так что данный во прос может решаться, основываясь на субъектив ном мнении врача. Но, кроме уголовной ответственности, врач не освобождается от обязанности по возмещению ущерба, привлечения к дисциплинарной, админи стративной ответственности. Согласно ст. 124 Уголовного Кодекса не проведение реанимационных мероприятий там, где они обоснованы и необходимы, квалифици руется, как неоказание помощи больному. И на казание за такое деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного, включает в 7 70 лет НИИ общей реаниматологии себя лишение свободы без права заниматься врачебной деятельностью на определенный срок. Следует отметить, что в уголовном праве существует понятие «презумпции невиновнос ти» и бремя доказывания вины врача, если она есть, лежит на противоположной стороне или соответствующих органах [8]. Иначе обстоит дело в гражданском законода тельстве, согласно которому вред, причиненный личности, подлежит возмещению лицом, причи нившим вред, а бремя доказывания своей неви новности лежит в данном случае на враче (ст. 1064 Гражданского Кодекса). Таким образом, перед врачом может возникнуть и материальная ответ ственность перед третьими лицами, понесшими ущерб в результате смерти кормильца (ст. 1088 Гражданского Кодекса) [9]. Известны гражданские дела по судебным искам граждан к лечебнопрофилактическим уч реждениям о возмещении вреда в случае смерти родственников. Суммы, указанные в исках, до статочно велики. В такой ситуации у врача, при определенных обстоятельствах, может возник нуть материальная ответственность перед рабо тодателем, что указано в ст. 238 Трудового Ко декса [10]. Итак, при существующей правовой незащи щенности медицинских работников, особенно в отрасли медицины критических состояний, во прос о соблюдении отечественного протокола сердечнолегочной реанимации становится край не актуальным. В последнее время все чаще вста ет вопрос о страховании профессиональной от ветственности врачей, позволяющий хоть както снять или уменьшить бремя их ответственности [11]. На наш взгляд, наиболее оптимальными для применения в практической деятельности не только врачей анестезиологовреаниматологов, но и врачей других специальностей, в настоящее время являются разработанные НИИ общей реа ниматологии РАМН методические рекомендации по проведению сердечнолегочной реанимации [12]. Разумеется, в каждой конкретной ситуации, с учетом того или иного патологического процес са, действия врачей могут отличаться от опреде ленного алгоритма, однако сама концепция со блюдения протокола сердечнолегочной реанимации должна, по нашему мнению, соблю даться неукоснительно. Только при соблюдении этого условия врач может сделать все возможное для спасения жизни больного. К сожалению, при ходится констатировать тот факт, что врачи дру гих специальностей зачастую имеют весьма по средственное представление о правильной методике проведения сердечнолегочной реани мации. Именно поэтому анестезиологиреанима тологи должны как сами неукоснительно следо вать существующим в настоящее время наработкам по данному вопросу, так и широко внедрять их в деятельность врачей других специ альностей, ибо жизнь человека всегда остается высшей ценностью. Литература 7. Приказ МЗ РФ от 4.03.2003 N 73 Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий. Российская газета, 2003: N 72. 1. Зильбер А. П. Этика и закон в медицине критических состояний. Петрозаводск: Издательство ПГУ; 1998. 2. Зильбер А. П. Трактат об эвтаназии. Петрозаводск: Издательство ПГУ; 1998. 8. Уголовный Кодекс Российской Федерации. РостовнаДону: Фе никс; 2004. 3. Конституция Российской Федерации (с изм. от 25.03.2004). Рос сийская газета, 1993: N 237. 9. Гражданский Кодекс Российской Федерации. СПб: Питер; 2003. 4. Всеобщая Декларация прав человека. Международное публичное право. Сб. док. М: БЕК; 1996; I; 460—464. 10. Орловский Ю. П. Комментарий к Трудовому Кодексу Российской Федерации. М.: Юридическая фирма КОНТРАКТ; ИНФРА М; 2002. 5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоро вья граждан. Закон от 22.07.1993, № 5487 — 1 (в ред. от 02.12.2000, № 139 — ФЗ). 11. Бобров Б. Э., Краснова М. Н., Коротких Р. В. и др. Концептуальные и правовые основы страхования профессиональной ответственнос ти медицинских работников. М: Глобус; 1998. 6. Приказ МЗ РФ от 20.12.2001 № 460 Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Российская газета, 2002: N 18. 12. Мороз В. В., Богоявленский И. Ф., Богушевич М. С. и др. Сердечноле гочная реанимация (метод. указ.) / Разраб. НИИ общей реанимато логии РАМН. М: Издательство РАМН; 2000. Поступила 24.10.05 8 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Реанимация. Постреанимационный период ПОЛОВОЙ ДИМОРФИЗМ СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МОЗГА В РАННЕМ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА А. В. Волков, М. Ш. Аврущенко, А. П. Баранник*, Р. Х. Зиганшин*, Н. А. Горенкова, Ю. В. Заржецкий ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, * ГУ НИИ биоорганической химии РАН, Москва Sexual Dimorphism of Cerebral Structural and Functional Changes in the Early Postresuscitative Period After Cardiac Arrest A. V. Volkov, M. Sh. Avrushchenko, A. P. Barannik*, R. Kh. Ziganshin*, N. A. Gorenkova, Yu. V. Zarzhetsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences; * Research Institute of Bioorganic Chemistry, Russian Academy of Sciences, Moscow Цель работы — изучение половых различий структурнофункциональных изменений мозга в раннем постреанимационном периоде после 12мин остановки сердца у белых крыс. Установлены выраженные половые различия ориентировочноис следовательского поведения и тревожности до опыта, а так же процессов восстановления неврологического статуса после клинической смерти при отсутствии отличий в процессах сердечнолегочной реанимации и постреанимационной летально сти. В раннем постреанимационном периоде выявлены общие изменения содержания веществ пептидной природы с моле кулярной массой до 5 кДа в ткани мозга и особенности, связанные с полом. Исходно повышенная поведенческая актив ность и быстрое постреанимационное восстановление самок по сравнению с самцами сопряжены с ранним развитием после оживления нейродистрофических и дегенеративных изменений нейронных популяций гиппокампа и мозжечка. Ключевые слова: постреанимационный период, половые различия, поведение, морфологические изменения нейронов. The investigation was undertaken to study early postresuscitative sexual differences in cerebral structural and functional changes 12 min after cardiac arrest in albino rats. There were great sexual differences in orientativeinvestigating behavior and anxiety before, as well as neurological recovering processes after clinical death, without distinctions in cardiopul monary resuscitative processes and postresuscitative mortality. Common changes in the content of peptide substances hav ing a molecular weight of as high as 5 kDa in the brain tissue and genderassociated features were revealed in the early post operative period. The baseline increased behavioral activity and a rapid postresuscitative recovery of females, unlike males, are associated with the early postresuscitative development of neurodystrophic and degenerative changes in the neuronal populations of the hippocampus and cerebellum. Key words: postresuscitative period, gender differences, behavior, neu ronal morphological changes. В настоящее время проблема половых раз личий эпидемиологии, развития, течения, исхода и лечения критических и терминальных состоя ний вызывает у клиницистов все больший инте рес [1—4]. Это в определенной степени связано с многочисленными экспериментальными данны ми о значении половых гормонов как адаптагенов [5—7]. Вместе с тем, вопрос о роли половых раз личий в устойчивости организма к гипоксии при клинической смерти остается нерешенным [7]. Целью настоящей работы было исследование половых различий ранних постреанимационных функциональноструктурных изменений мозга. Материалы и методы Эксперименты выполнены в осеннезимний период на 146 самцах и самках белых нелинейных крыс одного завоза и помета массой 210±4 г (M±m). Самцов и самок содержали раз дельно в стандартных условиях вивария. Исходную поведен ческую активность животных оценивали в тесте «приподня тый крестообразный лабиринт» [8]. При этом в течение 5 мин ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 визуально регистрировали число заходов и выглядываний в светлый отсек лабиринта, вертикальную активность, число груминговых реакций, число свешиваний и время, проведен ное в освещенных отсеках. Остановку кровообращения в организме длительностью 12 мин вызывали у наркотизированных эфиром крыс путем внутриторакального пережатия сосудистого пучка сердца [9]. Оживление проводили с помощью искусственной вентиляции легких воздухом в режиме гипервентиляции аппаратом УИДЖ1 и наружного массажа сердца с внутритрахеальным введением адреналина в дозе до 0,1мг/кг. Во время опыта реги стрировали темпы возобновления жизненных функций при сердечнолегочной реанимации. Далее ежедневно в течение недели оценивали общее состояние и неврологический статус животных [10], а также изменения массы их тела. На 7—8е сутки после опыта 18 интактных и 22 реаними рованных животных обоего пола массой 188±3 г (M±m) с внешним восстановлением неврологического статуса выводи ли из эксперимента под эфирным наркозом для изучения структурных изменений в мозге. Для исследования низкомолекулярной пептидной фрак ции [11—14] мозг крысы (массой в среднем 1,7 г), хранив шийся при температуре — 70° С, гомогенизировали на льду в течение 30 с с помощью гомогенизатора «Virtis 45» в 1 М ук 9 70 лет НИИ общей реаниматологии Таблица 1 Показатели поведения самцов и самок интактных крыс в тесте приподнятый крестообразный лабиринт (М±δ) Группа Темный отсек ПКЛ (число реакций) груминг дефекации Самцы (n=51) Самки (n=52) 17,47±10,20 0,66±1,70 13,84±8,10** 0,02±0,10* Светлый отсек ПКЛ (число реакций) заходы время в отсеке (сек) стойки свешивания выглядывания 3,66±1,80 4,02±1,90** 53,92±35,30 68,70±38,70* 2,3±2,5 3,9±3,5* 5,1±3,6 5,7±3,8 8,0±2,7 4,2±2,2* Примечание. * — pϕ<0,05; ** — pt<0,05. Таблица 2 Восстановление функций у самцов и самок крыс после 12мин остановки сердца (М±m) Группа Самцы (n=44) Самки (n=36) Сроки восстановления в минутах сердца дыхания роговичных поворот рефлексов на живот 1,19±0,14 1,07±0,06 7,3±0,2 8,0±0,6 29,4±1,1 27,7±1,6 153±3 140±3* Неврологический дефицит (НД) в баллах 1е сутки 3и сутки сумма скорость исчезновения НД баллов НД (доля баллов/сут) 15,8±0,6 12,2±0,6* 6,5±0,2 3,9±0,3* 38,0±1,9 23,2±1,4* 0,340±0,006 (n=36) 0,410±0,009* (n=30) Примечание. * — pt0,05. сусной кислоте, содержащей ингибиторы протеолитических ферментов: 104 М фенилметилсульфонилфторида, 106 М пепстатина, 2мМ этилендиаминтетрауксусной кислоты. Го могенат центрифугировали (13000 g, 15 мин, 4° C), суперна тант немедленно замораживали и лиофильно высушивали. Лиофилизированный экстракт растворяли в 1 М уксусной кислоте и фракционировали с помощью эксклюзионной жид костной хроматографии на колонке с Сефадексом G25 sf (2,530 см). Элюцию проводили 0,1 М уксусной кислотой при скорости потока 1 мл/мин. Детекцию осуществляли по поглощению света при 226 нм. Экстракты были разделены на три фракции: №1, содержащую вещества в диапазоне молеку лярных масс 2—5 кДа; №2 (0,5—2 кДа) и №3 (менее 0,5 кДа), каждую из которых анализировали методом обращеннофаз ной высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) (хроматографическая система System Gold, Beckman — США). Аналитическую обращеннофазную ВЭЖХ фракции №1 проводили в линейном градиенте ацето нитрила в 0,1% трифторуксусной кислоте по программе — 15—60% ацетонитрила за 90 мин на колонке 2250 мм Jupiter 5u C4 300A (Phenomenex — США), а для фракций №2 и №3 — в линейном градиенте ацетонитрила в 0,1% трифторуксусной кислоте по программе — 2—42% ацетонитрила за 80 мин на ко лонке Luna 5u C18 (2250 мм) при скорости потока 0,2 мл/мин. Детекцию осуществляли по поглощению света при 220 и 280 нм. Фракции №2 и №3 до разделения обращеннофазной ВЭЖХ обессоливали на картриджах для твердофазной экстракции «Oasis HLB (3cc/60mg), Waters» (США) по методике, предло женной фирмой — изготовителем. Молекулярные массы ве ществ определяли при помощи массспектрометрии с матрич ной лазерной десорбциейионизацией на приборе «Ultraflex Tof\Tof», Bruker (Германия). Состояние нейрональных популяций высоко чувстви тельных к ишемии отделов мозга — мозжечка и гиппокампа исследовали с помощью дифференцированного морфометри ческого анализа [15]. Используемый метод позволяет количе ственно оценить выраженность процессов гибели и дистрофи ческого изменения нейронов, а также выявить нарушения нейроглиальных взаимоотношений. Определяли общую плотность распределения клеток Пуркинье латеральной обла сти мозжечка и пирамидных клеток секторов СА1 и СА4 гип покампа на 1 мм длины их слоя, а также состав исследованных нейрональных популяций. Клетки подсчитывали под микро скопом при увеличении 400 на срезах, окрашенных крезило вым фиолетовым по Нисслю. При этом идентифицировали нормальные (светлые и темные) и морфологически изменен ные клетки. Под «темными» понимали морфологически неиз мененные нейроны с более темной окраской ядра и цитоплаз 10 мы. В группу «морфологически измененных» включали ней роны с различными видами патологии. Среди клеток разных типов (светлые, темные, морфологически измененные) выде ляли и учитывали отдельно свободные и имеющие сателлит ную макроглию нейроны. При обработке результатов вычислялись средние и стан дартные отклонения массивов данных. При сравнении характе ристик массивов использовали как параметрические (t Стью дента), так и непараметрические (ВилкоксонаМаннаУитни, Фишера, КолмогороваСмирнова) критерии. Результаты и обсуждение При тестировании до реанимации поведе ния крыс в «приподнятом крестообразном лаби ринте» в условиях возможности альтернативного выбора стратегии поведения были обнаружены выраженные половые различия (табл. 1), свиде тельствующие о повышенной ориентировочно исследовательской активности и пониженной тревожности у самок по сравнению с самцами, то есть о более активном — «рискованном» — типе поведения самок. В опытах с моделированием клинической смерти время прекращения дыхания после оста новки сердца, как и темпы возобновления сер дечной деятельности, дыхания и роговичных ре флексов при сердечнолегочной реанимации достоверно не различались в группах самцов и самок. Однако показатели дальнейшего восста новления неврологического статуса были досто верно лучшими у самок по сравнению с самцами (табл. 2). Уменьшение массы тела у самцов отме чалось в течение 3х суток после реанимации в среднем на 13,2±1,9 г (р<0,05), тогда как у самок оно было менее выражено и наблюдалось в тече ние лишь 2х суток, составляя в среднем 8,5±1,3 г (р<0,05). Окончательные результаты реанима ции в группе самок так же были достоверно луч ше, чем в группе самцов — к 5м суткам после оживления внешнее восстановление неврологи ческого статуса произошло в 77,8% случаев у са ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Реанимация. Постреанимационный период Таблица 3 Структура результатов реанимации у самцов и самок крыс после 12мин остановки сердца Группа Самцы (n=44) Самки (n=36) % Животных с восстановлением неврологического статуса 4е сутки 5е 6е 7е 8е сутки 4,5 47,2* 22,7 30,6 38,7 2,8* 15,9 2,7 2,3 0 Летальность (%) 15,9 16,7* Примечание. * — pϕ,λ=0,05. мок и лишь в 27,2% у самцов при одинаковой по стреанимационной летальности (табл. 3). Все от меченное указывало на более высокий функцио нальный адаптивнокомпенсаторный потенциал самок по сравнению с самцами. При исследовании уксуснокислых экстрак тов мозга, основную часть которых составляют продукты эндогенного катаболизма белков, бы ло обнаружено, что общая масса высокомолеку лярных, более 5 кДа полипептидов (в пересчете на 1 г сырой ткани мозга) у реанимированных и контрольных животных остается на одном уров не. Анализ профилей ВЭЖХ трех фракций экс трактов мозга, полученных от реанимированных животных, показал недостоверное увеличение площадей, наблюдаемых в контроле 63 хромато графических пиков во фракции №1 и незначи тельное уменьшение площадей наблюдаемых в контроле пиков веществ во фракциях №2 и №3. В последних случаях отмечалось увеличение числа пиков с 41го в контроле до 43—56 в подо пытной группе, что свидетельствовало о возрас тании качественного разнообразия пептидов. Анализ профилей ВЭЖХ фракции №1 выявил независимое от пола увеличение площадей хро матографических пиков 2, 6, 21, 30 на 43—53%, а пиков 35 и 61 — на 80 и 180%, соответственно (р<0,05) у реанимированных животных по отно шению к контрольным. Площадь пиков 7, 9, 11, 16, 32 после реанимации была на 29—49% ниже у самок по сравнению с самцами, а площадь пика 35 у реанимированных самцов была на 142% вы ше, чем в соответствующем контроле (р<0,05). Хроматографический пик 2 содержал два пепти да с молекулярной массой 4746,391 Да и 4963,942 Да; пика 6 — пептиды 3301,561 Да и 1683,551 Да; пики 9 и 11 при очистке разделились на 5—6 ве ществ каждый; вещество пика 21 имело молеку лярную массу 1289,475 Да; вещества пиков 30 и 33 — 3328,712 Да и 4968,746 Да, соответственно; пептиды пика 35 — 3443,778 Да, 4060,671 Да и 5379,188 Да; пик 61 — 5482,58 и 6117,04 Да. На основе анализа спектров поглощения света в уль трафиолетовой области было установлено нали чие тирозинсодержащих пептидов в хроматогра фических пиках 2, 6, 7, 9, 11, 32, 35 и 61 и триптофансодержащего пептида в пике 33. Хроматографический анализ фракции №2 по сле реанимации показал независимое от пола уменьшение площади пиков 5, 12 и 32 на 20%, 41% ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 и 87%, соответственно (р<0,05). У реанимирован ных самок пики 42 и 47 были на 227% и 167% выше, чем у реанимированных самцов. Одновременно площадь этих пиков у последних была соответст венно на 69 и 76% ниже, чем у контрольных самцов (р=0,05). Пик 12 содержал два пептида с молеку лярными массами 913,419 Да и 1060,224 Да. На ос нове анализа спектров поглощения света в ультра фиолетовой области пик 5 содержит пептид, имеющий в своем составе фенилаланин. При анализе хроматографических профилей фракции №3 мозга после реанимации независимо от пола количество пиков увеличивалось с 41 до 56. При этом достоверно увеличивалась на 28,5% площадь пика 30, состоящего из двух веществ, од но из которых содержит фенилаланин, но умень шалась на 27% площадь пика 38, пептид которого содержит тирозин (р<0,05). У реанимированных самок пики 5 и 56 были на 51 и 31% ниже, чем у ре анимированных самцов (р=0,05). Только у реани мированных самок по сравнению с соответствую щим контролем на 34% уменьшалась площадь пика 15, но на 62 и 359% увеличивались пики 30 и 42 (р<0,05). В целом, приведенные данные свиде тельствуют о наличии как общих закономернос тей в постреанимационных изменениях содержа ния веществ низкомолекулярной фракции пептидов ткани мозга, так и об их половых разли чиях. Существенно так же, что в контроле поло вой диморфизм в содержании пептидов отмечался в 14и пиках фракции №1, 9и пиках фракции №3 и отсутствовал во фракции №2. Полученные ре зультаты согласуются с данными о генетически обусловленном половом диморфизме метаболиз ма и чувствительности нейронов к различным ци тотоксическим агентам в норме и после ишемии реперфузии мозга [16], а также об активации протеолитических ферментов, изменениях физи кохимических свойств и содержания спектра белков ткани мозга в раннем постреанимацион ном периоде [17]. Результаты морфологического исследова ния позволили выявить отличия между живот ными разного пола по состоянию их мозга после реанимации. Существенно, что интактные самки и самцы не имели достоверных отличий по плот ности и составу исследованных нейрональных популяций. У реанимированных самцов, харак теризующихся внешним восстановлением невро логического статуса к 6м суткам, в раннем пост 11 70 лет НИИ общей реаниматологии реанимационном периоде (7—8е сутки) во всех исследованных областях мозга не обнаружено значимых отличий от интактных самцов по об щей плотности нейрональных популяций, а так же числу светлых, темных и морфологически из мененных нейронов. Только в секторе СА4 гиппокампа у реанимированных самцов выявле на тенденция к увеличению в популяции доли нейронов с сателлитной глией при уменьшении доли свободных нейронов (на 14,6 и 8,8%, соот ветственно; 0,05<p<0,1). У реанимированных са мок, характеризующихся более быстрым восста новлением неврологического статуса, к этому же сроку постреанимацонного периода во всех ис следованных отделах мозга выявлены процессы выпадения (гибели) нейронов. Так, у реанимиро ванных самок в сравнении с интактными общая плотность популяции клеток Пуркинье снижа лась на 7,8% (p<0,05). При этом происходило уменьшение числа светлых нейронов (на 13,6% ; p<0,01) и морфологически измененных клеток (на 15,6%; 0,05<p<0,1). Более детальный анализ показал, что эти сдвиги были связаны с выпаде нием свободных (не имеющих сателлитной глии) нейронов обоих типов: уменьшением числа сво бодных светлых клеток на 26,1% (p<0,025) и чис ла свободных морфологически измененных кле ток на 36,0% (p<0,005). В результате этих сдвигов происходит уменьшение общего числа свободных нейронов в популяции (на 26,8%, p<0,025). Существенные постреанимационные сдвиги выявлены у самок и в гиппокампе. Так, в секторе СА1 общая плотность популяции пира мидных клеток снижалась на 18,3% (p<0,025). При этом уменьшалось число темных нейронов и морфологически измененных клеток (на 28,4 и 26,8%, соответственно; p<0,025). Более деталь ный анализ показал, что эти сдвиги связаны с уменьшением числа как свободных, так и имею щих сателлитную глию темных нейронов (на 31,9 и 20,4%, соответственно; p<0,05), а также с уменьшением числа свободных морфологически измененных клеток (на 19,3%; 0,05<p<0,1). В ре зультате в популяции происходило уменьшение числа как свободных, так и имеющих сателлит ную глию нейронов (на 19,7 и 15,0%, соответст венно; 0,05<p<0,1). Аналогичные изменения вы явлены и в секторе СА4, где происходило снижение общей плотности популяции (на 12,6%; 0,05<p<0,1) в связи с уменьшением числа тем ных нейронов (на 24,1% ; p<0,05) за счет умень шения числа свободных темных клеток (на 27,7%; p<0,025). На ранних сроках после оживления у реани мированных самок происходило выпадение нерв ных клеток, в то время как у самцов на этом же эта пе постреанимационного процесса не выявлено значимых нарушений состояния мозга на уровне 12 нейрональных популяций. В то же время, много летние исследования, проведенные нами ранее [15], свидетельствуют о том, что у реанимирован ных самцов крыс в исследованных отделах мозга развиваются существенные постреанимационные изменения нейрональных популяций, которые вы ражаются в развитии дистрофических и дегенера тивных изменений нейронов и носят прогрессив ный характер. Следовательно, можно полагать, что после остановки сердца одинаковой длительности патологические изменения нейронов у самок про являются раньше, чем у самцов. Одним из важных факторов, которые могут обусловить это отличие, повидимому, является выявленное в данной рабо те существенное различие в поведенческой актив ности между животными разного пола: самки в сравнении с самцами характеризовались повы шенной поведенческой активностью. Полученные нами ранее данные свидетельствуют о том, что тип поведения имеет важное значение в постреанима ционной патологии мозга: у крыс самцов с высо кой поведенческой активностью повреждение моз га было существенно выше и проявлялось раньше, чем у низкоактивных животных [18] . Наличие реакции на ишемиюреперфузию в мозгу самцов подтверждает, в частности, выявлен ное в данной работе изменение нейроглиальных взаимоотношений в популяции пирамидных кле ток сектора СА4 гиппокампа, свидетельствующее об увеличении сателлитных глиальных элементов нервной ткани. Учитывая важную роль сателлит ной макроглии в поддержании гомеостаза нейро нальных популяций, а также установленные ранее факты, свидетельствующие о большей стабильно сти нейронов с сателлитной глией в сравнении со свободными нейронами к процессам выпадения и дистрофического изменения, можно полагать, что на раннем этапе после реанимации увеличение са теллитной макроглии позволило задержать пост реанимационные нарушения плотности и состава нейрональной популяции у самцов. Они, очевид но, могут быть обнаружены на более поздних сро ках после оживления, что обуславливает необхо димость исследования состояния мозга у самцов в сравнении с самками в отдаленном постреанима ционном периоде. Итак, на основе изучения ранних функцио нальноструктурных последствий клинической смерти для мозга установлено наличие полового диморфизма постреанимационного процесса, что, повидимому, связано с генетически обусловлен ными половыми физиологобиохимическими ха рактеристиками животных, в том числе и с типом их поведения. В целом полученные данные свиде тельствуют: вопервых, что течение и исход пост реанимационного состояния во многом зависят от генетически обусловленных половых и индивиду альнотипологических особенностей организма; ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Реанимация. Постреанимационный период вовторых, о необходимости в связи с этим разра ботки специфической тактики постреанимацион ной защиты мозга; и в третьих, о важности данной проблемы в реаниматологии, что требует ее даль нейшего более глубокого изучения. Выводы 1. У интактных самок крыс по сравнению с самцами в тесте «приподнятый крестообразный лабиринт» обнаружены повышенная ориентиро вочноисследовательская активность и понижен ная тревожность, что свидетельствует о более ак тивном, «рискованном», типе их поведения. 2. При отсутствии половых различий в про цессах умирания и сердечнолегочной реанимации после 12мин остановки сердца у самок наблюда ется более быстрое восстановление неврологичес кого статуса и лучшая структура результатов реа нимации при одинаковой с самцами постреанима ционной летальности. 3. При исследовании спектра низкомолеку лярной фракции пептидов ткани мозга (до 5 кДа) с помощью эксклюзионной и обращеннофазной высокоэффективной хроматографии с последую щим определением молекулярной массы ряда ве ществ обнаружены как зависимые, так и независи мые от пола постреанимационные изменения. 4. На фоне ускоренного функционального восстановления у самок крыс в отличие от сам цов уже к 7—8м суткам после оживления фор мируются нейродистрофические и дегенера тивные изменения в популяциях клеток Пуркинье латеральной области мозжечка и пи рамидных нейронов секторов СА1 и СА4 гип покампа. Литература 1. Mostafa G., Huynh T., Sing R. F. et al. Gender — related outcomes in trauma. J. Trauma 2002; 53 (3): 430—435. 2. Wohltmann C. D., Franklin G. A., Boaz P. W. A multicenter evaluation of whether gender dimorphism affects survival after trauma. Am. J. Surg. 2001; 181: 297—300. 3. Wigginton J. G., Pepe P. E., Bedolla J. P. et al. Sex — related differences in presentation and outcome of outofhospital cardiopulmonary arrest: A multiyear, prospective, populationbased study. Crit. Care Med. 2002; 30 (4): 5131—5136. 4. Valentin A., Jordan B., Lang T. et al. Gender — related differences in intensive care: A multiplecenter cohort study of therapeutic interven tions and outcomt in critically ill patients. Crit. Care Med. 2003; 31 (7): 1901—1907. 5. Волков А. В., Мишарина Г. В., Горенкова Н. А., Назаренко И. В. Зна чение половых гормонов для постреанимационного восстановле ния организма. Бюл. экперим. биологии и медицины 2000; прило жение 2: 25—29. 10. Лысенков С. П., Корпачев В. Г., Тель Л. З. Балльная оценка общего со стояния крыс, перенесших клиническую смерть. В кн: Клиника, па тогенез и лечение неотложных состояний. Новосибирск; 1982. 8—13. 11. Остерман Л. А. Хроматография белков и нуклеиновых кислот. М.: Наука; 1985. 536. 12. Зиганшин Р. Х., Свиряев В. И., Васьковский Б. В. и др. Биологически активные пептиды, выделенные из мозга зимоспящих сусликов. Биоорганическая химия 1994; 20 (8—9). 899—917. 13. Yatskin O. N., Philippova M. M., Blishenko E. Yu. et al. LVV and VV hemorphins: comparative levels in rat tissues. FEBS Letters 1998; 428: 286—290. 14. Minamino N., Tanako J., Kuwahara H. et al. Determination of endogenous peptides in the porcine brain: possible construction of peptidome, a fact database for endogenous peptides. J. Chromatography 2003; 792: 33—48. 15. Аврущенко М. Ш. Изменение гетерогенных нейронных популяций в постреанимационном периоде после остановки сердца у крыс. Анестезиология и реаниматология. 1994 5: 41—44. 6. Stein D. G. Brain damage, sex hormones and recovery: A new role for progesterone and estrogen? Trends in Neurosciences 2001; 24 (7): 386—391. 16. Du L., Bayir H., Lai Y. et al. Innate genderbased proclivity in response to cytotoxicity and programmed cells death pathway. J. biol. chem. 2004; 279 (37): 1—28. 7. Волков А. В. Роль эндокринной системы в патогенезе постреанима ционного процесса после клинической смерти автореф. дис. дра мед. наук. М; 1985. 17. Молчанова Л. В. Патохимия церебральной ишемии. В кн: Фунда ментальные проблемы реаниматологии. М.; 2003; 3. 260—270. 8. Буреш Я., Бурешова О., Хьюстон Д. П. Методики и основные экспе рименты по изучению мозга и поведения. М.: Высшая школа; 1991. 9. Корпачев В. Г., Лысенков С. П., Тель Л. З. Моделирование клиниче ской смерти и постреанимационной болезни у крыс. Патол. фи зиология и эксперим. терапия. 1982; 3: 78—80. 18. Волков А. В., Заржецкий Ю. В., Аврущенко М. Ш., и др. Постреани мационные структурнофункциональные изменения мозга, сопря женные с исходным типом поведения. Анестезиология и реанима тология. 2004; 6: 51—53. Поступила 30.10.05 ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН с 6 по 30 марта 2006 года проводит Международный (X очередной) сертификационный цикл повышения квалификации врачей по специальности «Анестезиология и реаниматология». В рамках цикла предусмотрено 4 школысеминара: 1. «Питание в критических состояниях» (9—11 марта) 2. «Интенсивная помощь в акушерстве» (13, 14 марта) 3. «Экстракорпоральное очищение крови при критических состояниях» (16, 17 марта) 4. «Патофизиология, клиника и лечение острой дыхательной недостаточности в критичес ких состояниях» (21—23 марта) По вопросам участия в сертификационном цикле и школахсеминарах обращаться в научно организационный отдел Института общей реаниматологии РАМН. Тел./факс: 2099677 (Любовь Михайловна) Email: niiorramn@mediann.ru ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 13 70 лет НИИ общей реаниматологии ГЕМОДИНАМИКА И ГАЗООБМЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО ОКСИДА АЗОТА ПРИ ОРДС У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В. Н. Попцов ФГУ НИИ Трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА Hemodynamics and Gas Exchange Effects of Inhaled Nitrous Oxide in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome V. N. Poptsov Research Institute of Transplantology and Artificial Organs, Ministry of Health of the Russian Federation В последнее десятилетие в зарубежной клинической практике при лечении острого респираторного дистресссиндро ма (ОРДС) стала применяться терапия ингаляционным оксидом азота (иNO), направленная на улучшение оксиге нирующей функции лёгких и снижение напряженности ИВЛ. Целью исследования явилась оценка гемодинамических и газообменных эффектов иNO при ОРДС, развившемся после кардиохирургических операций. Обследовали 58 больных (43 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 21 до 76 (55,2±2,4) лет. Исследование продемонстрировало, что в 48,3% наблюдений начальная стадия ОРДС сопровождается повышением тонуса лёгочных сосудов, обусловленных нарушением NOзависимой вазодилатации. У этих больных иNOтерапия является эффективным лечебным методом коррекции расстройств гемодинамики и оксигенирующей функции лёгких. Ключевые слова: острый респираторный дистресссиндром; ингаляционный оксид азота. Inhaled nitrous oxide (iNO) therapy aimed at improving pulmonary oxygenizing function and at decreasing artificial venti lation (AV) load has been used in foreign clinical practice in the past decade. The study was undertaken to evaluate the hemodynamic and gas exchange effects of iNO in acute respiratory distress syndrome (ARDS) that developed after car diosurgical operations. Fiftyeight (43 males and 15 females) patients aged 21 to 76 (55.2±2.4) years were examined. The study has demonstrated that in 48.3% of cases, the early stage of ARDS is attended by the increased tone pulmonary ves sels due to impaired NOdependent vasodilatation. In these patients, iNO therapy is an effective therapeutic method for correcting hemodynamic disorders and lung oxygenizing function. Key words: acute respiratory distress syndrome; inhaled nitrous oxide. В последнее десятилетие в зарубежной клини ческой практике при лечении острого респираторно го дистресссиндрома (ОРДС) стала применяться терапия ингаляционным оксидом азота (иNO), на правленная на улучшение оксигенирующей функ ции лёгких и снижение напряженности ИВЛ [1, 2]. иNO обладает уникальным свойством увеличивать артериальную оксигенацию посредством селектив ной вазодилатации в вентилируемых участках лёг ких, способствующей перераспределению кровотока в зоны с лучшим вентиляционноперфузионным от ношением и снижению, тем самым, внутрилегочно го шунтирования крови [3]. Однако не у всех паци ентов иNO одинаково эффективно воздействует на лёгочный газообмен [4]. Хотя результаты межкли нических исследований не подтвердили существен ного влияния иNOтерапии на выживаемость боль ных с ОРДС, в этих же исследованиях настоятельно рекомендуется использовать эту лечебную меру при жизнеугрожающих гипоксемиях [5]. В отечествен ной литературе развёрнутые исследования гемоди намических и газообменных эффектов иNO при 14 ОРДС практически отсутствуют. В этой связи це лью исследования явилась оценка гемодинамичес ких и газообменных эффектов иNO при ОРДС, раз вившемся после кардиохирургических операций. Материалы и методы Обследовали 58 больных (43 мужчин и 15 женщин) в воз расте от 21 до 76 (55,2±2,4) лет. Все больные были подвергну ты различным кардиохирургическим операциям в условиях ИК, продолжительность которого составила 164±11 мин. ОРДС диагностировали в соответствии с критериями, ре комендованными АмериканоЕвропейской Согласительной Конференцией по ОРДС (1994 г.) [6]. Рентгенологическое ис следование грудной клетки и диагностическую фибробронхо скопию использовали с целью исключения других причин ОДН. Интраоперационное начало ОРДС выявлено у 9 (15,5%) больных. У 49 (84,5%) больных ОРДС развился на 1—5е (2,8±0,3) постоперационные сутки. В 50 (86,3%) наблюдениях развитие ОРДС связано с интра и постоперационными ослож нениями, в 3х случаях (5,2%) ОРДС развился на фоне нео сложнённого интраоперационного течения. иNOтерапию начинали через 2,6±0,3 ч после клиническо го проявления ОРДС. Тяжесть повреждения лёгких по шкале Murray J. F. и соавт. [7] на момент начала иNOтерапии соста вила 2,03±0,06 баллов. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Нарушения гемодинамики Таблица 1 Эффективное влияние иNO на параметры (М±m) гемодинамики, газового состава крови, транспорта и потребления О2 в 1е сутки РДС (n=28) Показатель АД ср., мм рт. ст. ЧСС, уд/мин ДПП, мм рт. ст. ДЛА ср., мм рт. ст. ЗДЛА, мм рт. ст. СИ, л/мин/м2 ИУО, мл/м2 ИОЛСС, дин•сек•см5/м2 ИОПСС, дин•сек•см5/м2 ИУРЛЖ, гм/уд/м2 ИУРПЖ, гм/уд/м2 PaO2, мм рт. ст. SaO2, % PaO2/FiO2, мм рт. ст. Aa градиент O2, мм рт. ст. PvO2, мм рт. ст. SvO2, % paCO2, мм рт. ст. Qs/Qt, % Hb, г/л CaO2, мл/дл CvO2, мл/дл CavO2, мл/дл ИТO2, мл/мин/м2 ИПO2, мл/мин/м2 Этап до иNO c иNO 82,5±2,6 100,8±2,6 10,7±0,4 26,5±0,8 11,8±0,7 2,98±0,08 29,6±1,0 394,6±46,1 1927,5±88,1 28,5±1,2 6,4±0,4 80,3±3,6 94,2±0,5 141,2±8,1 282,1±11,9 30,0±0,6 60,3±1,2 33,4±1,0 25,0±1,4 9,2±0,2 12,20±0,21 7,83±0,12 4,37±0,17 368,4±13,2 131,9±6,5 86,1±2,7 100,6±2,4 9,5±0,4* 22,0±0,9* 11,5±0,6 3,27±0,09* 32,5±0,9* 256,8±32,1* 1874,0±80,4 33,0±1,4* 5,5±0,3* 109,4±7,1* 97,5±0,4* 192,0±14,8* 253,0±16,1* 33,8±0,6* 64,3±1,3* 32,6±0,9 19,2±1,2* 9,2±0,2 12,88±0,19* 8,21±0,14* 4,67±0,18 421,2±13,3* 152,7±6,8* Примечание. * — достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом «до иNO». Изолированный ОРДС выявили у 5 (15,2%) больных. ОРДС, как составная часть синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), развился у 28 (84,8%) больных. О наличии органной дисфункции судили по клиниколабораторным признакам, пред ложенным Bone B. C. и соавт. (1992) [8]. Наибольшее количество пораженных органов за время наблюдения составило 4,4±0,3. Для иNOтерапии использовали сертифицированную га зовую смесь с NONO2 заводского приготовления (Балашихин ский кислородный завод) с концентрацией NO 2000—4000 ppm (parts per million). Ингаляцию NO осуществляли методом по стоянной подачи в инспираторную часть дыхательного контура аппарата ИВЛ на расстоянии 60—80 см от Yобразного коннек тора. Объемную скорость потока NO (мл/мин) устанавливали в соответствии с требуемой концентрацией и показаниями NO NO2анализатора. Для определения концентраций NO и диок сида азота (NO2) в единицах измерения ppm использовали эле ктрохимический NONO2анализатор (NOxBOX Inhaled Nitric Oxide Therapy Monitor, Bedfont Scientific Corporation). Показатели центральной гемодинамики и газового соста ва крови регистрировали перед и через 30 мин после начала иNOтерапии при неменяющихся параметрах ИВЛ и дозиров ках инотропной и/или вазоактивной терапии. Эффективность иNOтерапии длительностью более 1 суток оценивали по ре зультатам ежедневного «теста с отключением», который вклю чал в себя регистрацию параметров центральной гемодинами ки и газового состава крови на фоне подачи лечебного газа и через 15 мин после его прекращения. «Тест с отключением» также осуществлялся при неменяющихся параметрах ИВЛ и дозировках инотропных и/или вазоактивных препаратов. У пациентов с выраженной зависимостью артериальной оксиге нации от иNOтерапии «тест с отключением» прекращали при снижении SpO2, регистрируемой пульсоксиметрией, до 88%. С помощью мониторной системы SpaceLabs Medical реги стрировали: АД ср.(мм рт. ст.); частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин); давление правого предсердия (ДПП, мм рт. ст.); среднее давление легочной артерии (ДЛАср., мм рт. ст.); ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 заклинивающее ДЛА (ЗДЛА, мм рт. ст.). Сердечный выброс определяли методом болюсной или непрерывной термодилю ции. Рассчитывали сердечный индекс (СИ, л/мин/м2); индек сированное общее лёгочное сосудистое сопротивление (ИОЛСС, дин•сек•см5/м2); ИОПСС (дин•сек•см5/м2); индек сированный ударный объём (ИУО, мл/м2/уд); индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ, гм/м2/уд); индекс удар ной работы правого желудочка (ИУРПЖ, гм/м2/уд). ИВЛ проводили с помощью аппаратов Siemens Servo 900 C и Dräger Evita 4. Режим ИВЛ подбирали под контролем га зового состава крови и показателей механики дыхания. Регис трировали следующие параметры ИВЛ: режим вентиляции; минутный объём вентиляции (МОД, л/мин); частоту дыханий (ЧД, 1/мин); дыхательный объём (ДО, мл); отношение вдоха к выдоху (I:E), пиковое давление вдоха (P пик., см вод. ст.); дав ление инспираторной паузы (P паузы, см вод. ст.); среднее дав ление (P ср., см вод. ст.); положительное давление в конце вы доха (ПДКВ, см вод. ст.). Рассчитывали: аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (см вод. ст./л/с) и динами ческую торакопульмональную податливость (мл/см вод. ст.). Регистрировали и анализировали следующие лаборатор ные показатели: уровень гемоглобина (Hb, г/л); парциальное напряжение О2 в артериальной (PaO2, мм рт. ст.) и смешанной венозной крови (PvO2, мм рт. ст.); насыщение О2 артериаль ной (SaO2, %) и смешанной венозной крови (SvO2, %); парци альное напряжение СО2 в артериальной крови (PaСO2, мм рт. ст.). Рассчитывали по общепринятым формулам: содержание О2 в артериальной крови (СaO2, мл/дл); содержание О2 в сме шанной венозной крови (СvO2, мл/дл); артериовенозную раз ницу по содержанию О2 (СavO2, мл/дл); индексированный транспорт (ИТО2, мл/мин/м2); индексированное потребление О2 (ИПО2, мл/мин/м2); индекс оксигенации (РаО2/FiO2, мм рт. ст.); альвеолоартериальный градиент по О2 (Аа градиент О2, мм рт. ст.); внутрилёгочный шунт (Qs/Qt, %). Статистическую обработку данных исследования выпол нили с помощью коммерческих компьютерных программ. Рас 15 70 лет НИИ общей реаниматологии Рис. 1. Гемодинамические эффекты иNO при ОРДС (ко эффициенты линейной корреляции). считывали средние арифметические величины (М) и ошибки средних (m). Достоверность оценивали по tкритерию Стьюден та. Для выяснения взаимосвязи между отдельными параметра ми проводили корреляционнорегрессивный анализ. Рассчиты вали парные коэффициенты линейной корреляции (r). Считали достаточной вероятность получения оценок более 95% (p<0,05). Результаты и обсуждение В 28 (48,3%) из 58 наблюдений при разви тии клинических проявлений РДС иNO при вёл к позитивным изменениям параметров ге модинамики и артериальной оксигенации. Через 15 мин после начала ингаляция NO у этих больных вызвала отчётливую вазодилата цию малого круга, которая проявилась сниже нием (p<0,05) ДЛАср. и ИОЛСС, соответст венно, на 17 и 34,9% (табл. 1). Последующий анализ результатов показал наличие тесной корреляционной взаимосвязи между степенью снижения ДЛА ср. (ДЛАср., мм рт. ст.) и ИОЛСС (ИОЛСС, дин •сек •см 5/м 2) и их ис ходным уровнем (рис. 1). Достоверные изменения АДср. и ИОПСС от сутствовали, что отражало селективный характер вазодилатирующего действия иNO (табл. 1). Уве личение ИУО и СИ (p<0,05) при одновременном снижении ДПП (p<0,05) и отсутствии изменений ЗДЛА указывало на улучшение насосной функ ции правого желудочка и повышение общей про изводительности сердца. Изменения ИУРПЖ и ИУРЛЖ (p<0,05) были разнонаправленными. Одновременно с вазодилатацией малого кру га повысилась артериальная оксигенация, на что указывало увеличение (p<0,05) PaO2 и PaO2/FiO2 на 36%, SaО2 с 94,2±0,5 до 97,5±0,4%. Улучшение оксигенирующей функции лёгких наступило на фоне снижения (p<0,05) Аа градиента О2 (на 10%) и Qs/Qt (на 23%). Повышение (p<0,05) СаО2 в отсутствии изменений Hb было вызвано увеличением SaO2. Увеличение (p<0,05) PvO2, SvO2, CvO2 отражало улучшение оксигенации смешанной венозной крови. Повышение (p<0,05) ИТО2 явилось результатом комплексного дейст вия иNO на оксигенирующую функцию лёгких и насосную функцию сердца. Одновременно с этим выявили увеличение (p<0,05) ИПО2 на 16%. Не было выявлено достоверного влияния иNO на уровень PaCO2. Зависимость прироста PaO2/FiO2 от исходно го (без иNO) уровня ИОЛСС (r=0,15) и прироста PaO2/FiO2 от степени снижения ИОЛСС (r=0,02) на фоне ингаляции иNO отсутствовала (рис. 2). При неизменных показателях ИВЛ (МОД, ДО, частота дыханий, I:E и продолжительность ин спираторной паузы) иNO не вызывал изменения давления и аэродинамического сопротивления (R) дыхательных путей, а также динамического тора копульмонального комплайнса (растяжимости) (табл. 2). Длительность ингаляции лечебного газа в концентрации 5—20 (15±2) ppm составила от 1 до 22 (7,8±0,9) суток. У 12 (36%) из 28 пациентов иNOтерапия продолжалась 10 и более суток. Ре зультаты ежедневных тестов с отключением пока зали, что на фоне иNOтерапии PaO2/FiO2 повы шался (p<0,05) на 30—47% (рис. 3). Наибольший прирост PaO2/FiO2 выявили на 4е сутки ОРДС. Таблица 2 Показатели механики дыхания больных с ОРДС и на фоне подачи иNO (n=28) Показатель Этап МОД, л/мин ЧД, 1/мин ДО, мл/кг P пик., см вод. ст. P плато,см вод. ст. P ср., см вод. ст. ПДКВ, см вод. ст. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, см вод. ст./л/с Динамическая торакопульмональная податливость, мл/см вод. ст. 16 без иNO c иNO 13,9±0,6 16,4±0,6 10,2±0,4 25,5±0,7 21,2±0,7 12,5±0,5 4,9±0,3 11,3±0,4 42,1±5,6 13,9±0,6 16,4±0,6 10,2±0,4 25,6±0,6 21,0±0,8 12,5±0,5 4,9±0,3 11,2±0,5 42,2±5,7 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Нарушения гемодинамики иNO позволило одновременно со снижением повышенного тонуса лёгочных сосудов добиваться улуч шения артериальной оксигенации посредством перераспределения кровотока в вентилируемые участ ки лёгких и уменьшения внутрилё гочного шунтирования крови. Оценку эффективности иNO терапии как лечебного метода кор рекции расстройств лёгочного кровообращения и газообмена оце нивают как по изменению параме тров гемодинамики, так и газового состава крови [3]. В проведённом нами исследовании ингаляция NO в 1е сутки ОРДС у 48,3% больных сопровождалась значимым сниже Рис. 2. Отсутствие взаимосвязи между гемодинамическими и газообмен нием ДЛАср. и ИОЛСС, что ука ными эффектами иNO при ОРДС (коэффициенты линейной корреляции). зывало на роль нарушения NOза висимой дилатации в повышении тонуса сосудов малого круга на ранней стадии ОРДС. Выявленная * тесная корреляционная взаимо связь между степенью снижения ДЛАср. и ИОЛСС на фоне подачи и их исходным уровнем позволяет утверждать, что на ранних стадиях ОРДС степень повышения ДЛА и ОЛСС отражает выраженность на Рис. 3. Влияние длительной иNOтерапии на PaO2/FiO2 при ОРДС: резуль таты ежедневного теста с отключением (n=12). рушений NOзависимой регуля * — достоверность отличия p<0,05. ции тонуса лёгочных сосудов и од новременно является предиктором У 30 (51,7%) из 58 больных при развитии эффективности иNO, как вазодилататора малого клинических проявлений ОРДС иNO не вызвал круга. Аналогичного мнения придерживаются и клинически значимого улучшения артериальной другие исследователи [3, 9]. оксигенации: прирост PaO2/FiO2 был менее 15%. Основным газообменным эффектом иNO при Показатели гемодинамики, газообмена в лёгких, ОРДС является уменьшение степени артериальной транспорта и потребления О2 после начала инга гипоксемии за счёт снижения внутрилёгочного ляции NO достоверно не изменились. При срав шунтирования крови [10]. Кроме того, иNO, обла нительном анализе выявили, что уровень ДЛАср. дающий антиагрегационным действием, улучшает и ИОЛСС был ниже (p<0,05), чем у больных, у микроциркуляцию на уровне альвеол, что также которых ингаляция NO на начальной стадии способствует усилению газообмена и повышению ОРДС сопровождалась улучшением оксигениру артериальной оксигенации [11]. Эффективность ющей функции лёгких и вазодилатацией малого влияния иNOтерапии на оксигенирующую функ круга (рис. 4). По исходному уровню PaO2/FiO2 цию лёгких оценивают по увеличению PaO2, различия не выявили. PaO2/FiO2, SaO2 и снижению Аа градиента О2 и Открытие роли нарушений NOзависимой фракции внутрилёгочного шунта [1, 3]. дилатации сосудов малого круга в патогенезе ост Отсутствие зависимости прироста PaO2/FiO2 рых и хронических расстройств лёгочного крово от исходного (без иNO) уровня ИОЛСС и прирос обращения и газообмена послужило стимулом к та PaO2/FiO2 от степени снижения ИОЛСС на фо началу клинического применению иNO, как экзо не ингаляции иNO не подтвердили ранее выска генного аналога естественного регулятора сосу занное предположение о тесной взаимосвязи дистого тонуса. Интерес клиницистов к данному между вазодилатирующим действием иNO и его лечебному методу при ОРДС был обусловлен на влиянием на артериальную оксигенацию [3]. В оп личием у иNO двойного селективного действия — ределённой мере, это может быть связано с разно способностью дилатировать только вентилируе образием вариантов пространственного располо мые участки лёгких [1]. Это уникальное свойство жения пораженных и непоражённых участков ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 17 70 лет НИИ общей реаниматологии Рис. 4. Влияние исходных значений ДЛАср., ИОЛСС и PaO2/FiO2 на эффективность иNO на начальной стадии ОРДС. А — PaO2/FiO2 на фоне иNO более 15% (n=28); Б — PaO2/FiO2 на фоне иNO менее 15% (n=30); * — достоверность отличия (p<0,05). лёгочной ткани при ОРДС, что может повлиять на внутрилёгочное распределение иNO и его гемоди намические и газообменные эффекты [12]. Кроме того, иNO способен расширять сосуды плохо вен тилируемых участков лёгких, в которые может проникать благодаря своей высокой диффузион ной способности. Последующее увеличение крово тока через регионы с худшим вентиляционным перфузионным отношением может приводить к снижению вклада иNO в артериальную оксигена цию. Не исключается возможность диффузионно го проникновение иNO из вентилируемых в невен тилируемые участки лёгких особенно при использовании высоких (более 40 ppm) концент раций газа [13]. Улучшение артериальной оксигенации под влиянием иNO способствует снижению FiO2 ды 18 хательной смеси и напряженности режимов ИВЛ, что позволяет уменьшить ИВЛиндуцированное повреждение лёгочной ткани при ОРДС [2]. Наибольшая эффективность иNO при ОРДС отмечена у больных с относительно непродолжи тельным течением заболевания, высоким значени ем торакопульмонального комплайнса и лёгочного сосудистого сопротивления, т. е. при значимой ро ли нарушений NOзависимой регуляции лёгочно го кровообращения в патогенезе артериальной ги поксемии [14]. Результатом комплексного действия иNO на оксигенирующую функцию лёгких и производитель ность сердца при ОРДС является улучшение кисло родтранспортной функции крови, которое у обследо ванных больных сопровождалось увеличением потребления О2 и устранением кислородной задолж енности. Уменьшение и/или исчезновение послед ней под влиянием иNO способствует коррекции ме таболических нарушений и органной дисфункции, вызванной тканевой гипоксией при ОРДС [3]. У больных с выраженной гипоксемией (SaO2<88%) да же незначительный прирост PaO2 на фоне NOтера пии может приводить к клинически значимому уве личению SaO2 и уменьшению гипоксического повреждения органов и тканей организма. Эндогенный NO участвует в регуляции брон хиального тонуса, однако экспериментальные ис следования не выявили наличие значимого брон ходилатирующего действия у его ингаляционного аналога [15]. Как показало наше исследование, иNO на начальных стадиях ОРДС не оказывал су щественного влияния на механику дыхания во время ИВЛ. Наиболее вероятно, что незначитель ное повышение аэродинамического сопротивле ния до 11,3±0,4 см вод. ст./л/c (норма: 8—10 см вод. ст./л/c) было вызвано не нарушением NOза висимой бронходилатации, а явилось признаком отёчности бронхиальной стенки. Результаты данного и ранее опубликованных исследований показывали, что у 30—50% больных ОРДС назначение иNO не сопровождается клини чески значимой вазодилатацией малого круга и улучшением артериальной оксигенации [16]. Об суждаются несколько возможных механизмов низкой эффективности иNOтерапии, ведущим из которых считают снижение резерва дилатации со судов вентилируемых участков лёгких, что может быть вызвано действием на них как местнообра зующихся, так и циркулирующих эндогенных ва зодилататоров [3]. Повышение концентрации NO в выдыхаемом газовом потоке на ранней стадии ОРДС [17] отражает транзиторное усиление син теза эндогенного NO в лёгких, которое может при водить к снижению тонуса сосудов малого круга и служить причиной низкой эффективности иNO терапии. Гиперпродукция эндогенного NO в дан ной клинической ситуации направлена на ограни ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Нарушения гемодинамики чение повреждения сосудистого эндотелия и лё гочной паренхимы, что достигается подавлением адгезии и контактной активации лейкоцитов и тромбоцитов, связыванием супероксиданиона и других свободных радикалов [18]. Снижение эф фективности иNOтерапии может быть вызвано также повышенной деградацией цГМФ, опосреду ющего вазодилатирующее действие NO, и морфо логическими изменениями лёгочных сосудов (фи броз, облитерация) на поздних стадиях ОРДС [19]. Низкую эффективность иNOтерапии при сочетании ОРДС с септическим шоком (в 60—70% наблюдений) также объясняют гиперпродукцией эндогенного NO [20]. Продолжительность иNOтерапии при ОРДС определяется длительностью нарушений оксигенирующей функции лёгких, лёгочной гемо динамики и/или насосной функции правого же лудочка и может составлять от нескольких суток до нескольких недель [21]. Надо отметить, что эф фективность иNOтерапии у конкретного больно го не является фиксированной и может изменять ся в процессе ОРДС и его лечения. В связи с этим гемодинамические и газообменные эффекты иNOтерапии следует оценивать по результатам теста с отключением не реже 1 раза в сутки. От дельные авторы рекомендуют также определение эффективной концентрации иNO с учётом дозоза висимого характера его действия [3]. Как показа ло наше исследование, иNO обеспечивал клиниче ский значимый (более 25%) прирост PaO2/FiO2 в средней концентрации 15,4±2,3 ppm. Определённую настороженность у отдель ных авторов вызывает применение иNO при ОРДС, что связано с полученными в эксперимен те данными о повреждающем действии на лёгоч ную паренхиму высоких концентраций иNO и NO2, как побочного продукта взаимодействия NO и О2 [14]. Аналогичным действием обладает также метаболит NO пероксинитрит (ONOO). Однако в других исследованиях выявлено протективное действие иNO на лёгочную паренхиму при ОРДС, проявляющееся подавлением экспрессии провос палительных цитокинов. Обладающий бактери цидным действием иNO может препятствовать вторичному бактериальному повреждению лёгоч ной ткани при ОРДС [22]. С целью профилактики возможного побочного действия иNO на лёгоч ную паренхиму большинство исследователей ре комендуют использовать лечебный газ в концент рациях, не превышающих 20—25 ppm. Литература 12. Puybasset L., Cluzel P., Chao N. et al. A computed tomography scan assessment of regional lung volume in acute respiratory distress syn drome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 1644—1655. 1. Rossaint R., Falke K. J., Lopez F. et al. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 399—405. 2. Troncy E., Collet J. P., Shapiro S. et al. Inhaled nitric oxide in acute res piratory disress syndrome: a pilot randomized controlled study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1483—1488. 3. Puybasset L., Roubby J. J., Mourgeon E. et al. Inhaled nitric oxide in acute respiratory failure: doseresponse curve. Intensive Care Med. 1994; 20: 319—327. 4. Dellinger R. P. Inhaled nitric oxide in acute lung injury and acute respi ratory distress syndrome. Intensiv Care Med. 1999; 25: 881—883. 5. Dellinger R. P., Zimmerman J. L., Taylor R. W. et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit. Care Med. 1998; 26: 15—23. 6. 7. 8. 9. Bernard G. R., Artigas A., Brigham K. L. et al. The AmericanEuropean Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 818—824. Murray J. F., Matthay M. A., Luce J. M., Flick M. R. An expanded defini tion of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis. 1998; 138: 720—723. Bone B. C., Balk R. A., Cerra F. B. Definitions for sepsis and organ fail ure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med. 1992; 20: 864—874. Nakagawa T. A., Morris A., Gomez R. J. et al. Dose response to inhaled nitric oxide in pediatric patients with pulmonary hypertension and acute respiratory distress syndrome. J. Pediatr. 1997; 131: 63—69. 10. Cioffi W. G., Ogura H. Inhaled nitric oxide in acute lung disease. New Horizons. 1995; 3: 73—85. 11. Samama C. M., Diaby M., Fellahi J. L. et al. Inhibition of platelet aggre gation by inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1995; 83: 56—65. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Заключение Таким образом, у 48,3% больных начальная стадия ОРДС сопровождается повышением то нуса лёгочных сосудов, обусловленных наруше нием NOзависимой вазодилатации, что прояв ляется эффективным воздействием иNO на гемодинамику и оксигенирующую функцию лёгких. В данной клинической ситуации иNO терапия является высоко эффективным лечеб ным методом коррекции расстройств гемодина мики и газообмена. 13. McIntyre R. C., Moore F. A., Moore E. E. et al. Inhaled nitric oxide vari ably improves oxygenation and pulmonary hypertension in patients with acute respiratory distress syndrome. J. Trauma 1995; 39: 418—425. 14. Singh S., Wort J., Evans T. W. Inhaled nitric oxide in ARDS: modulator of lung injury? Intensiv Care Med. 1999; 25: 1024—1026. 15. Hogman M., Frostell C. G., Arnberg H., Hedenstrierna G. Inhalation of nitric oxide modulates metacholineinduced bronchoconstriction in the rabbit. Eur. Respir. J. 1993; 6: 177—180. 16. Max M., Rossaint R. Nitric oxide inhalation in pulmonary hypertension and severe respiratory failure. Curr. Opin. Cardiol. 1999; 14: 432—436. 17. Шуматов В. Б., Шуматова Т. А., Маркелова Е. В., Павлов В. П. Био регуляторные молекулы и цитокиновый профиль у больных с рес пираторным дистресссиндромом. Вестн. интенс. тер. 2002; 1: 9—11. 18. Fullerton D. A., Eisenach J. H., McInter R. C. et al. Inhaled nitric oxide prevents lung neutrophil accumulation and pulmonary endothelial dys function after mesenteric ischemiareperfusion injury. Am. J. Physiol. 1996; 271: 326—331. 19. Holzmann A., Bloch K. D., Sanchez L. S. et al. Hyporesponsiveness to inhaled nitric oxide in isolated, perfused lungs from endotoxinchal lenged rats. Am. J. Physiol. 1996; 271: L981—L986. 20. Kraffts P., Fridrich P., Fitzgeralds R. D. et al. Effectiveness of nitric oxide inhalation in septic ARDS. Chest 1996; 109: 486—493. 21. Gerlach H., Keh D., Semmerow A. et al. Doseresponse characteristics during longterm inhalation of nitric oxide in patients with severe acute respiratory distress syndrome: a prospective, randomized, controlled study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167: 1008—1015. 22. Jean D., Maitre B., Tankovic J. et al. Beneficial effects of nitric oxide inhalation on pulmonary bacterial clearance. Crit. Care Med. 2002; 30: 442—447. Поступила 20.09.05 19 70 лет НИИ общей реаниматологии ВЛИЯНИЕ НЕЙРОАКСИАЛЬНОГО БЛОКА НА ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ У РОЖЕНИЦ Е. М. Шифман1, Г. В. Филиппович1, Д. П. Антипин2, В. Е. Букин3, Б. Д. Вайнштейн2, В. Ю. Геронимус4, А. В. Жемчугов5, И. Е. Зарубина6, А. Л. Калинин7, А. Б. Кацман8, О. Б. Кацман9, В. Н. Маслак10, В. Н. Мошенский11, Г. Г. Номоконов12, И. В. Смирнов5, Н. В. Терентьев13 1 Республиканский перинатальный центр РК, г. Петрозаводск; 2 ММУ «Перинатальный центр», г. Соликамск 3 МСЧ ОАО «Запорожсталь», г. Запорожье; 4 МУЗ «Родильный дом № 1», г. Барнаул; 5 Областной родильный дом, г. Ярославль; 6 Перинатальный центр ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», г. Липецк; 7 Городской родильный дом, г. Находка; 8 ММУЗ «Муниципальный перинатальный центр», г. Оренбург; 9 ММУЗ МГКБ № 2, г. Оренбург; 10 Специализированная МСЧ № 2, г. Южноукраинск; 11 Городской перинатальный центр, г. Набережные Челны; 12 ЦМСЧ, г. Снежинск; 13 Ухтинский межтерриториальный родильный дом, г. Ухта Impact of Neuroaxial Block on Hemodynamic Changes in Puerperas Ye. M. Shifman1, G. V. Filippovich1, D. P. Antipin2, V. Ye. Bukin3, B. D. Vainshtein2, V. Yu. Geronimus4, A. V. Zhemchugov5, I. Ye. Zarubina6, A. L. Kalinin7, A. B. Katsman8, O. B. Katsman9, V. N. Maslak10, V. N. Moshensky11, G. G. Nomokonov12, I. V. Smirnov5, N. V. Terentyev13 3 1 Republican Perinatal Center of the Republic of Karelia, Petrozavodsk; 2 Perinatal Center, Solikamsk; OAO «Zaporozhstal», Zaporozhye; 4 Maternity Hospital One, Barnaul; 5 Regional Maternity Hospital, Yaroslavl; 6 Perinatal Center, Lipetsk Regional Clinical Hospital, Lipetsk; 7 Town Maternity Hospital, Nakhodka; 8 Municipal Perinatal Center, Orenburg; 9 Municipal Town Clinical Hospital Two, Orenburg; 10 Specialized Medical Unit Two, Yuzhnoukrainsk; 11 Town Perinatal Center, Naberezhnye Chelny; 12 Central Medical Unit, Snezhinsk; 13 Ukhta Interterritorial Maternity Hospital, Ukhta Представлены результаты мультицентрового исследования «Безопасность спинномозговой анестезии во время опе рации кесарева сечения», относящиеся к изучению изменений гемодинамики у рожениц под влиянием нейроаксиаль ного блока. В исследовании приняло участие 13 клиник. Объем изучаемой выборки составил 2228 протоколов спин номозговой анестезии. Результаты исследования подтвердили состоятельность ряда общеизвестных положений и стандартов безопасности проведения спинномозговой анестезии. Кроме того, было выявлено, что преинфузия при спинномозговой анестезии в акушерстве не оказывает профилактического действия в отношении артериальной гипо тонии; увеличение объема преинфузии способствует повышению частоты случаев артериальной гипотонии во время спинномозговой анестезии; бинтование нижних конечностей является серьезной мерой профилактики гемодинамиче ских осложнений; применение 6% раствора пентакрахмала в качестве постинфузии является эффективным методом профилактики артериальной гипотонии при спинномозговой анестезии операций кесарева сечения. The results of the multicentric study on «The safety of the spinal anesthesia during the caesarean section» describing the analy sis of the hemodynamic changes due to neuroaxial block in parturients were presented. Thirteen clinics participated in the study. The volume of the sampling includes 2228 spinal anesthesia protocols. The study results confirm the consistency of some well known regulations and standards of the safe performance of spinal anesthesia. Moreover, the following facts were revealed: the preinfusion during the spinal anesthesia does not have a preventive effect on arterial hypotension; the increase of the infusion volume results in elevating of the arterial hypotension frequency during spinal anesthesia; the bandaging of the lower extremi ties is a serious measure to prevent the hemodynamic complications; the application of 6% pentastarch solution for the postin fusion is an effective method to prevent the arterial hypotension during spinal anesthesia for the cesarean section. Частота артериальной гипотонии во время спинномозговой анестезии (СА) при плановых операциях кесарева сечения составляет от 50 до 90% случаев, несмотря на смещение матки влево и преинфузию растворов, как кристаллоидов, так и коллоидов [5]. При тяжелой артериальной гипо тонии может возникнуть нарушение сознания, что существенно повышает риск аспирации содержи 20 мого желудка. Снижением маточноплацентарно го кровотока артериальная гипотония также опас на и для новорожденного: в крови пупочной арте рии могут отмечаться дефицит оснований и ацидоз, что свидетельствует о развитии гипоксии плода [4]. Затянувшаяся свыше 4 минут артери альная гипотония может вызвать у плода бради кардию [1, 2]. Таким образом, профилактика арте ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Нарушения гемодинамики риальной гипотонии и ее незамедлительное и эф фективное лечение представляются задачей пер востепенной важности в комплексе мер, обеспечи вающих безопасность матери и плода. Цель исследования: анализ и оценка эффек тивности мероприятий по профилактике и лечению гемодинамических осложнений во время операций кесарева сечения, проводимых в условиях СА. Материалы и методы С целью изучения гемодинамических осложнений при СА операций кесарева сечения в рамках подведения итогов муль тицентрового исследования из общей совокупности накоплен ных данных нами было отобрано 2228 протоколов анестезий. Пациентки были рандомизированы по возрасту, сроку геста ции, акушерской и соматической патологий, особенностям ме тода проведения СА (местные анестетики, дозы препаратов) и предоперационной подготовки. Из общей совокупности данных, представленных в базе данных на момент исследования, были выбраны протоколы СА с применением 0,5% растворов изобарического и гиперба рического бупивакаина, 2% раствора лидокаина. Из выборки были исключены протоколы анестезии у беременных с преэк лампсией, исходной артериальной гипертензией, патологией сердца, двойней, со сроком беременности менее 36 недель. Критерием для регистрации брадикардии нами был при нят уровень ЧСС, меньший или равный 60 сокращениям в 1 минуту. При анализе протоколов анестезий оценивались час тота зарегистрированных как осложнение анестезии случаев брадикардии и артериальной гипотонии, а также корреляция выраженности гемодинамических изменений с различными факторами. Каждая из исследуемых нами групп случаев анес тезий анализировалась на предмет различия средних антропо метрических и гемодинамических показателей, рассчитанных попарно в подгруппах с зарегистрированными гемодинамичес кими осложнениями анестезии и без таковых. Также был проведен статистический анализ, направленный на выявление зависимости частоты и выраженности случаев ар териальной гипотонии во время СА от объемов преинфузии. В связи с этим в каждой паре исследуемых подгрупп были рассчи таны параметры, необходимые для оценки достоверности разли чий средних значений объемов преинфузии по критерию Стью дента и сравнения выборок двух подгрупп друг с другом. Из общей совокупности данных также были выбраны слу чаи СА, при которых для проведения «постинфузии» [3] ис пользовался 6% раствор пентакрахмала (Рефортан®). Объем выборки составил 328 случаев. Для анализа полученных данных мы воспользовались следующими критериями определения сте пени артериальной гипотонии: снижение систолического АД от исходного уровня менее чем на 20% — отсутствие артериальной гипотонии; на 20% или более, но менее 30% — умеренное сниже ние АД; на 30% и более — выраженное снижение АД. Результаты и обсуждение Согласно принятым критериям артериаль ной гипотонии было выявлено, что в 42,4% иссле дуемых случаев СА проблема артериальной гипо тонии и снижения АД отсутствовала, в 30,9% случаев имело место умеренное снижение АД, а в 26,7% случаев — выраженное снижение АД. Тем не менее оценка этих же случаев анестезии с пози ции самих анестезиологовреаниматологов вы явила более оптимистическую картину. В данной ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 выборке протоколов анестезий артериальная ги потония была официально зарегистрирована в протоколах и историях родов как осложнение ме тода всего в 16,5% случаев. В эту группу осложне ний включались как случаи транзиторного сниже ния АД, сопровождавшегося жалобами пациенток на кратковременную общую слабость, легкую тошноту, но не потребовавшие серьезного лече ния, так и случаи артериальной гипотонии, для которой применялись вазопрессоры. То есть диа пазон клинических критериев для регистрации данного осложнения был весьма широким. Таким образом, имевшее место снижение АД за пределы допустимой «нормы» в большинстве случаев СА не отражалось на состоянии пациенток и плода. Статистический анализ, направленный на изучение влияния премедикации и ее качествен ного состава на АД во время операции кесарева се чения под СА, показал, что при отсутствии преме дикации, как таковой, артериальная гипотония не наблюдалась в 42,5% случаев, умеренное сниже ние АД имело место в 30,4% случаев, выраженное снижение АД отмечалось в 27,1% случаев. Абсо лютно идентичная картина наблюдается при про ведении премедикации атропином (41,1, 31,8, 27,1%, соответственно). В группе, где применялись другие, более сложные схемы премедикации, наблюдаются поч ти такие же изменения АД, причем даже с некото рой тенденцией к увеличению частоты случаев бо лее выраженного снижения АД. Артериальная гипотония не наблюдалась в 31,9% случаев, уме ренное снижение АД имело место в 30,9% случаев, выраженное снижение АД отмечалось в 37,2% случаев. Таким образом, ни факт проведения пре медикации, ни ее качественный состав не способ ствуют снижению частоты артериальной гипото нии во время СА. Была выявлена взаимосвязь между положе нием пациентки во время люмбальной пункции и степенью снижения АД во время СА. Также было отмечено, что при выполнении пункции в положе нии на боку выраженное снижение АД имеет мес то значительно чаще. При выполнении пункции в положении на боку артериальная гипотония не наблюдалась в 37,4% случаев, умеренное сниже ние АД имело место в 30,9% случаев, выраженное снижение АД отмечалось в 31,7% случаев. При выполнении пункции в положении пациентки си дя, артериальная гипотония не наблюдалась в 43,9% случаев, умеренное снижение АД имело ме сто в 31% случаев, выраженное снижение АД от мечалось в 25,1% случаев. Эти данные противоре чат утверждению о том, что пункция в положении роженицы сидя более опасна по развитию артери альной гипотонии [6]. В протоколах исследования нами был вве ден пункт «Исходная склонность пациенток к 21 70 лет НИИ общей реаниматологии Таблица 1 Влияние больших объемов преинфузии на частоту артериальной гипотонии во время СА при операциях кесарева сечения Объем преинфузии, мл Частота артериальной гипотонии во время СА (%) при применении гипербарического бупивакаина изобарического бупивакаина < 1000 1000 31,2 45,2 12,9 28,0 Таблица 2 Изменения показателей систолического АД у родильниц на фоне «постинфузии» 6% раствором пентакрахмала (Рефортан®) Количество беременных 20 328 Степень снижения АД от исходного уровня (%) >20 и <30 30 40,9 артериальной гипотонии» с целью получения возможности проследить влияние СА на гемоди намику у беременных с исходным низким АД (100 мм рт. ст. и ниже). Выяснилось, что у таких женщин, вопреки ожиданиям, гемодинамичес кие показатели по сравнению с остальной попу ляцией беременных были более стабильными. Так, например, отсутствие значимых изменений исходного уровня АД в этой группе наблюдалось у половины женщин (53,9%), а выраженное сни жение АД имело место всего в 18% случаев. При этом в группе пациенток без исходной артери альной гипотонии снижение АД отмечалось в 27,4% случаев. У женщин с нарушениями жирового обмена снижение АД во время СА наблюдалось значи тельно чаще (35,4%), чем у других, не страдающих ожирением (25,8%), следовательно, пациентки с такой патологией относятся в группу риска по возможному развитию артериальной гипотонии. При этом было выявлено, что рост совершенно не влияет на частоту возникновения артериальной гипотонии. Результаты исследования подтвердили поль зу профилактического бинтования нижних конеч ностей эластичными бинтами перед выполнением СА. В группе без предварительного бинтования нижних конечностей частота случаев выраженно го снижения АД составила 30,1%, в группе с бин тованием — 22,9%. По данным проведенного исследования, ча стота брадикардии во время спинномозговой анестезии операций кесарева сечения составляет 16,1% случаев. Каждая из исследуемых нами групп случаев анестезий анализировалась на предмет различия средних антропометрических и гемодинамических показателей, рассчитанных попарно в подгруппах с брадикардией и без нее. Тем не менее, статистически значимое различие средних было отмечено только у показателя ис ходной ЧСС. До сих пор вопрос о профилактической роли так называемой преинфузии при отсутствии убе 22 32,9 26,2 дительных статистических данных остается в оте чественной акушерской анестезиологии откры тым и спорным. Поэтому для изучения вопроса о влиянии преинфузии на частоту случаев артери альной гипотонии, осложняющей СА при опера ции кесарева сечения, были выделены две группы беременных: одним проводилась преинфузия в объеме < 1000 мл, другим — в объеме 1000 мл. Для осуществления СА применялись 0,5% изоба рический раствор и 0,5% гипербарический рас твор бупивакаина. В каждой группе подсчитыва лось и сравнивалось в процентах от общего числа количество СА, осложнившихся артериальной ги потонией, и количество СА, прошедших без гемо динамических осложнений (см. табл. 1). Из полученных данных следует, что частота возникновения артериальной гипотонии во время СА выше именно в той группе родильниц, в кото рой проводилась преинфузия, превышающая по своему объему 1000 мл. Тактика инфузионной терапии может ока заться более эффективной, когда преинфузия откладывается до момента интратекальной инъ екции, а затем темп и объем инфузии существен но увеличиваются [3]. Метод «постинфузии» в настоящее время изучают в отделении Респуб ликанского перинатального центра (г. Петроза водск). Результаты мультицентрового исследо вания по применению для «постинфузии» 6% раствора пентакрахмала (Рефортан) представле ны в табл. 2. В данной выборке протоколов анестезий — артериальная гипотония была официально заре гистрирована как осложнение метода всего в 21% случаев. Ни в одном из случаев артериальной ги потонии, развившейся на фоне «постинфузии» 6% раствором пентакрахмала (Рефортан®), не потре бовалось назначения вазопрессоров. Выводы 1. Частота брадикардии зависит от исходно го уровня ЧСС. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Нарушения гемодинамики 2. Нарушение жирового обмена является фактором риска по развитию артериальной гипо тонии. 3. Бинтование нижних конечностей — серь езная мера профилактики гемодинамических ос ложнений. 4. Частота артериальной гипотонии значи тельно выше при применении гипербарического раствора бупивакаина по сравнению с изобариче ским раствором. 5. Увеличение объема преинфузии способст вует повышению частоты случаев артериальной гипотонии во время спинномозговой анестезии. 6. Преинфузия при спинномозговой анесте зии в акушерстве не оказывает профилактического действия в отношении артериальной гипотонии. 7. «Постинфузия» 6% раствором пентакрах мала эффективный метод профилактики артери альной гипотонии при спинномозговой анестезии операций кесарева сечения. Литература 4. Goodlin R. C., Freedman W. L., McFee J. G., Winter S. D. The neonate with unexpected acidemia. J. Reprod. Med 1994; 39: 97—100. 1. Corke B. C., Datta S., Ostheimer G. W. Spinal anaesthesia for cesarean sec tion. Anaesthesia 1982; 37: 658—662. 5. 2. Ebner H., Barcohana J., Bartoshok A. K. Influence of postspinal hypoten sion on the fetal electrocardiogram. Am. J. Obstet. Gynecol 1960; 80: 569—572. Morgan P. J., Halpern S. H., Tarshis J. The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic review. Anesth. Analg 2001; 92 (4): 997—1005. 6. Yun E. M., Marx G. F., Santos A. C. The effects of maternal position dur ing induction of combined spinalepidural anesthesia for cesarean deliv ery. Anesth. Analg 1998; 87: 614—618. 3. Ewaldsson C. A., Hahn R. G. Volume kinetics of Ringer's solution during induction of spinal and general anaesthesia. Br. J. Anaesth 2001; 87: 406—414. Поступила 21.09.05 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ Научнопрактический журнал «Общая реаниматология» издание Федерального масштаба, входящий в перечень ВАК РФ, предназначенное для врачей анестезиологовреаниматологов и научных сотрудников Тематика журнала: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика и патологиче ская анатомия критических, терминальных и постреанимационных состояний. Вопросы оказа ния догоспитальной помощи при критических состояниях. Вопросы обучения населения и меди цинского персонала приемам оказания неотложной помощи при критических состояниях. Аудитория: лечебные учреждения; высшие учебные заведения медицинского профиля; ме дицинские учреждения последипломного образования, Федеральные и региональные органы уп равления здравоохранением, медицинские научноисследовательские институты; медицинские библиотеки. ПОДПИСКА В любом почтовом отделении связи по каталогу «Роспечать» • индекс 46338 — для индивидуальных подписчиков • индекс 46339 — для предприятий и организаций Через отдел подписки Издательского дома «Красная площадь» (тел.: 2314203) по льготным ценам: Для индивидуальных подписчиков: 6 месяцев 12 месяцев 485,00 руб 905,00 руб Для предприятий и организаций: 6 месяцев 12 месяцев 855,00 руб 1605,00 руб ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 23 70 лет НИИ общей реаниматологии ОСТРАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ И РОЛЬ ДИФФУЗНОГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ФИБРОЗИРУЮЩЕГО АЛЬВЕОЛИТА М. В. Самсонова, А. Л. Черняев, С. Н. Авдеев ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава Acute Interstitial Pneumonia and a Role of Diffuse Alveolar Lesion in Different Forms of Idiopathic Fibrosing Alveolitis M. V. Samsonova, A. L. Chernyaev, S. N. Avdeyev Research Institute of Pulmonology, Russian Ministry of Health Гистологическим методом исследованы легкие людей, причиной смерти которых явился идиопатический фибрози рующий альвеолит (ИФА). Выделены различные гистологические варианты ИФА. Необходим индивидуальный клиникорентгенолгический и гистологический подход в диагностике ИФА с обязательным проведением открытой биопсии легких, бактериологического и вирусологического исследования. Ключевые слова: идиопатический фиб розирующий альвеолит. The lungs from persons whose death cause had been idiopathic fibrosing alveolitis (IFA) were histologically studied. Different histological types of IFA were identified. Individual clinical, Xray, and histological approaches are required to diagnose IFA, by obligatorily performing open lung biopsy, bacteriological and virological studies. Key words: idiopath ic fibrosing alveolitis. Идиопатический фиброзирующий альвео лит (ИФА) — одно из наиболее распространен ных интерстициальных заболеваний легких неиз вестной этиологии. Патологоанатомически выделяют несколько форм ИФА: обычная интер стициальная пневмония (ОИП) или идиопатиче ский легочный фиброз (ИЛФ), неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП), альвео ломакрофагальная (АМП) или десквамативная пневмония, респираторный бронхиолит с интер стициальной болезнью легких (РБИБЛ), крипто генная организующаяся пневмония (КОП), ост рая интерстициальная пневмония (ОсИП), лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП) [1]. Для каждой из форм имеется опреде ленный набор гистологических признаков, одна ко с клинической точки зрения иногда бывает до вольно трудно выделить конкретную форму. В то же время каждая из перечисленных выше форм имеет различный прогноз выживаемости боль ных. К настоящему моменту в литературе доволь но мало гистологических описаний ОсИП, в ос нове которых лежит диффузное альвеолярное повреждение (ДАП) [2—4]. Остается нерешен ным вопрос об обострении ИФА, существуют раз личные точки зрения, согласно которым обостре 24 ние развивается как вариант прогрессирования, не связанное с воздействием внешних факторов, или в результате присоединения вируснобакте риальной инфекции, а также в связи с наличием сочетанной патологии в виде ишемической болез ни сердца, тромбоэмболии легочной артерии, центрального рака легкого [5]. В основе ОсИП, обострения при ИФА и, в том числе криптогенной организующейся пнев монии (КОП) лежит диффузное альвеолярное повреждение (ДАП), характеризующееся гисто логически разнотипными изменениями в виде интерстициального и внутриальвеолярного оте ка, наличия гиалиновых мембран (рис. 1), фор мирования в альвеолах грануляционной ткани (рис. 2), пролиферации альвеолоцитов II типа, плоскоклеточной метаплазии альвеолярного эпителия (рис. 3), признаков облитерирующего и респираторного бронхиолита [6]. Однако остается малоизученным вопрос о сочетании ДАП с ОИП и КОП, а также имеют ме сто лишь немногочисленные публикации о роли ДАП в развитии ОсИП. Целью настоящего исследования явилось описание гистологических изменений при ОсИП и изучение роли ДАП при ОИП и КОП. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Острая пневмония Рис. 1. Гиалиновые мембраны, выстилающие полости альве ол. Окраска гематоксилином и эозином. 200. Рис. 2. Фибрин и разрастание грануляционной ткани в альве олах. Окраска гематоксилином и эозином. 100. Рис. 3. Плоскоклеточная метаплазия альвеолярного эпите лия, фиброз и лимфоидная инфильтрация интерстиция. Ок раска гематоксилином и эозином. 200. Рис. 4. Множественные подплевральные микросоты. Окрас ка гематоксилином и эозином. 40. Материалы и методы вышением температуры тела до 38° С и выражен Материалом для исследования послужили легкие 5ти умерших (1 женщина и 4 мужчины) с клиническим диагнозом идиопатический фиброзирующий альвеолит. При жизни всем больным были выполнены исследования функции внешнего дыхания, рентгенография и компьютерная томография. Во всех наблюдениях у больных быстро прогрес сировала дыхательная недостаточность и гипоксемия, которые и явились непосредственными причинами смерти. Кусочки легочной ткани брали из верхних, средних и ниж них долей, фиксировали в 10% нейтральном формалине на бу фере Лилли, по общепринятой методике приготавливали пара финовые блоки. Гистологические срезы, толщиной 5—7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином и фукселином. Во время аутопсии во всех наблюдениях в стерильных ус ловиях брали 3 кусочка для бактериологического исследова ния и по 2 мазкаотпечатка со среза легких для проведения ци тобактериоскопии. Результаты и обсуждение Течение заболевания у 1 женщины и 2 муж чин в возрасте 77, 20 лет и 61 года, соответственно, характеризовалось быстрым острым началом с по ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 ной одышкой, а длительность заболевания состави ла, соответственно, 3,5, 6 и 7 месяцев. При проведе нии компьютеротомографического исследования помимо диффузных изменений обоих легких по типу фиброза с подплевральными сотами имел ме сто симптом «матового стекла», захватывающий 50—55% объема легких. Диффузионная способ ность была снижена до 45,4±4,3% от должного, что соответствовало рестриктивному типу нарушений функции внешнего дыхания. Макроскопически легкие были плотные, слег ка бугристые, с поверхности красноватосинюшного цвета, на разрезе — с умеренной сетью белесоватой ткани, с поверхности разреза обильно стекала розо вая пенистая жидкость. Стенки бронхов были тон кие, не выступающие над поверхностью разреза, их просветы свободные. При гистологическом исследо вании была выявлена деформация легочной ткани за счет умеренно выраженного фиброза с умеренной лимфоидной инфильтрацией значительной части межальвеолярных перегородок. В полостях отдель ных альвеол имело место врастание грануляцион 25 70 лет НИИ общей реаниматологии 26 Рис. 5. Альвеолярный эпителий с признаками атипии, гиали новые мембраны в альвеолах. Окраска гематоксилином и эо зином. 200. Рис. 6. Гигантская многоядерная клетка в просвете, отек ме жальвеолярных перегородок. Окраска гематоксилином и эо зином. 200. ной ткани, отек, в одном наблюдении — скопление организованного фибрина (см. рис. 2), в части поло стей альвеол располагались альвеолярные макрофа ги, десквамированный альвеолярный эпителий (альвеолоциты II типа). В двух наблюдениях в зна чительном числе альвеол были обнаружены гиали новые мембраны, полностью выстилающие конту ры. В части альвеол наблюдалась пролиферация альвеолоцитов II типа, а в двух из трех наблюдениях — метаплазия альвеолярного эпителия в многослой ный плоский (бронхиолизация альвеол) (см. рис. 3). В одном наблюдении в альвеолах обнаружено скоп ление сидерофагов. Во всех наблюдениях встреча лись подплевральные полости, по объему соответст вующие 4—6 альвеолам, выстланные кубическим эпителием (рис. 4). В одном наблюдении в полостях альвеол обнаружены эпителиальные клетки с при знаками клеточной и ядерной атипии, а также ги гантские многоядерные клетки типа «клеток ино родного тела» (рис. 5, 6). Значительная часть бронхиол была деформирована за счет разрастаний фиброзной ткани с десквамированным в просвет эпителием, при этом стенки бронхиол были тонкие, обычного строения без лимфоидной инфильтрации. В мелких ветвях легочной артерии имела место уме ренно выраженная пролиферация интимы и гипер трофия мышечного слоя, практически без сужения просветов. В двух наблюдениях в части просветов ветвей легочной артерии были обнаружены обтури рующие организующиеся тромбы. При раздельном взвешивании сердца был определен желудочковый индекс, составивший 0,5, 0,5 и 0,6, соответственно, что не превышало нормальных значений. Анализируя эти три наблюдения мы пришли к заключению, что представленные наблюдения сле дует расценивать как вариант ИФА — ОсИП (бо лезнь ХамманаРича) в разных фазах развития. Этот тип ИФА соответствует гистологической кар тине ДАП, который характеризуется этапностью развития. На ранних стадиях для ДАП присуще на личие внутристеночного и внутриальвеолярного отека, гиалиновых мембран и фибрина. На более поздних стадиях происходят процессы организации с появлением грануляционной ткани в альвеолах, а также умеренно выраженного фиброза межальвео лярных перегородок с умеренной лимфоидной ин фильтрацией, развитием плоскоклеточной метапла зии альвеолярного эпителия, формированием микросот и микротромбоза. Ни в одном из наблю дений в просветах альвеол или бронхиол не были обнаружены полиморфноядерные лейкоциты. При бактериологическом исследовании кусочков ле гочной ткани роста бактерий не зарегистрировано. В приведенных наблюдениях заболевание харак теризовалось острым началом, быстрым прогрес сированием дыхательной недостаточности за счет остроподострых изменений в интерстициальной ткани обоих легких разной степени выраженности без развития значимой легочной гипертензии. В одном из трех наблюдений, где в части альвеол об наружен альвеолярный эпителий с признаками атипии и гигантские многоядерные клетки, нельзя исключить присоединение вирусной инфекции, усугубившей течение заболевания. Следующие два наблюдения умерших мужчин 58 лет и 61 года характеризовались развитием забо левания в течение 1,5 месяцев с прогрессирующей дыхательной недостаточностью. При проведении компьютерной томографии в обоих легких выявле ны участки уплотнения легочной ткани в виде от дельных узелков диаметром до 10 мм или сливаю щихся, располагающиеся субплеврально или перибронхиально, захватывающих до 50% объема легких, очаги утолщения плевры, при наличии уме ренно выраженных диффузных изменений. Ввиду тяжести состояния обоих пациентов, провести ис следование функции внешнего дыхания не пред ставлялось возможным. Заболевание развивалось постепенно, температура тела повышалась до 37,5— 37,7° С, одышка нарастала постепенно, были жалобы ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Острая пневмония на продуктивный кашель с продукцией бесцветной мокроты, слабость и потливость. Аускультативно выслушивались распространенные «целлофано вые» хрипы. Было отмечено снижение веса на 3 и 3,5 кг, соответственно. Антибактериальная и корти костероидная терапии были неэффективны. На аутопсии было выявлено уплотнение лег ких, с поверхности ткань их была синюшнокрасной, на разрезе — лимонножелтосерого цвета с чередо ванием участков темнокрасного и серого цвета та кой же плотности, диаметром 2—6 см. С поверхнос ти разреза легких стекала мутноватая пенистая жидкость. При гистологическом исследовании вы явлена значительно выраженная деформация легоч ной ткани за счет умеренного фиброза с лимфоид ной инфильтрацией утолщенных межальвеолярных перегородок, с наличием расширенных полнокров ных капилляров. В полостях альвеол отмечалось скопление альвеолярных макрофагов, фибрина и небольшого числа эритроцитов. В этих же зонах вы явлены обтурирующие тромбы в мелких ветвях ле гочных артерий, что свидетельствует о наличии ДВСсиндрома. Часть полостей альвеол была пол ностью выполнена метаплазированным плоским эпителием, наблюдалась очаговая пролиферация альвеолоцитов II типа, встречались единичные гиа линовые мембраны (см. рис. 1). На значительном протяжении альвеолы были заполнены грануляци онной тканью (см. рис. 2). Терминальные бронхиолы с десквамированным эпителием в просветах были сдавлены извне измененной легочной тканью. Мел кие ветви легочных артерий были обычного строе ния. Желудочковый индекс составлял 0,5 и 0,6, соот ветственно. Макро и микроскопическая картина в представленных наблюдениях свидетельствовала о наличии КОП, как одной из форм ИФА в сочетании с ДАП. Непосредственной причиной смерти этих пациентов явилась дыхательная недостаточность. Обзор приведенных наблюдений свидетельст вует о том, что в основе ОсИП лежит ДАП разной степени выраженности в ранней и поздней стадии процесса. Прогноз при этом типе ИФА крайне не благоприятен, продолжительность жизни с момента развития заболевания часто не превышает 6 меся цев. При КОП прогноз более благоприятен. Однако в приведенных нами наблюдениях КОП сочеталась с ДАП, что может быть связано с присоединением вирусной инфекции, приведшей к усугублению за болевания и быстрому летальному исходу. У трех умерших с ОсИП возможно трактовать следующим образом: если у женщины 77 лет имели место несо мненные признаки острой интерстициальной пнев монии, развившейся в течение 3 месяцев, то у муж чины 61 года с длительностью заболевания 6 месяцев была компенсированная форма обычной интерстициальной пневмонии, которая не была диа гностирована ранее, а присоединение вирусной ин фекции привело к обострению заболевания, связан ного с ДАП. В пользу этого варианта ИФА свидетельствует выраженный интерстициальный фиброз с наличием сотовой дегенерации. В третьем наблюдении в легких были обнаружены проявления ДАП, характерные для ранней и поздней его стадии и выраженный интерстициальный фиброз с сотовой дегенерацией при отсутствии бактериального возбу дителя и косвенных признаков вирусного пораже ния. Следовательно, в этом наблюдении имело мес то сочетание ДАП и ОИП, что можно трактовать как неинфекционное обострение ОИП, либо как про грессирование интерстициального фиброза с захва том ранее неповрежденной легочной ткани. Заключение Существование различных гистологических ва риантов ИФА и их течения требует индивидуального клиникорентгенологического и гистологического подхода в диагностике с обязательным использова ние открытой биопсии и проведения бактериологиче ского и вирусологического исследования. Для уста новления причин обострения заболевания при ИФА, приводящих к летальному исходу, следует рекомен довать проведение тщательного аутопсийного иссле дования и накопление числа таких наблюдений. Литература 1. Travis W., King T., Bateman E. et al. American thoracic society / European respiratory society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2002; 165: 277—304. 2. Hamman I., Rich A. Fulminating diffuse interstitial fibrosis of the lung. Trans Amer. Clin. Climat Assoc. 1935; 51: 154—163. 3. Hamman I., Rich A. Acute diffuse interstitial fibrosis of the lung. Bull. Hopkins Hosp. 1944; 74: 177—212. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 4. Bonaccorsi A., Cancellieri A., Chilosi M. et al. Acute interstitial pneumonia: report of a series. Eur. Resp. J. 2003; 21: 187—191. 5. Panos R. J., Mortenson R. L., Niccoli S. A., King T. E. Clinical deterioration in patients with idiopatic pulmonary fibrosis: cause and assessment. Am. J. med. 1990; 4: 396—404. 6. Katzenstein A. Katzenstein and Askin's surgical pathology of nonneoplas tic lung disease. Ch. 2. Toronto: W. B. Saunders company; 1997. 14—47. Поступила 20.09.05 27 70 лет НИИ общей реаниматологии ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГРАММНОГО АНАЛИЗА ВЕРОЯТНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ ГРИБАМИ В. И. Черний, В. А. Степанюк Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Potentialities of Program Analysis of Probable Outcome in Patients with Acute Poisoning by Mushrooms V. I. Cherniy, V. A. Stepanyuk Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Medicine, M. Gorky Donetsk State Medical University, Donetsk, Ukraine Авторами разработан метод прогнозирования вероятного исхода заболевания у больных с острым отравлением гри бами на основе изучения данных традиционных лабораторных исследований и динамической межфазной тензиомет рии и реометрии сыворотки крови больных. Наблюдали 68 больных с острым отравлением грибами, которые в зави симости от исхода заболевания были разделены на группы А (выжившие) и В (умершие). В сыворотке крови умерших больных время релаксации монослоя Т и угол наклона тензиограммы L1 в 2,5 раза выше, а ПН3ПН4 и L2/L1 в 6 раз и 3,7 раза, соответственно ниже, чем аналогичные показатели у выживших больных. На основе этих дан ных с помощью дискриминантного анализа построено классификационное правило, позволяющее с высокой степе нью вероятности прогнозировать исход заболевания на основании изучения показателей динамической межфазной тензиометрии и реометрии и данных традиционных лабораторных исследований крови больных с отравлением. Пост роенное правило высокозначимо (p<0,05). Ключевые слова: отравление, ядовитые грибы, печеночная недостаточ ность, поверхностное натяжение, прогнозирование. The authors have developed a method for predicting a probable outcome in patients with acute poisoning by mushrooms, by examining the data of routine laboratory studies and dynamic interphase tensiometry and rheometry of sera from patients. Sixtyeight patients with acute mushroom intoxication were followed up. According to the outcome of the dis ease, they were divided into two groups: A) survivors and B) (deceased). In the sera of the deceased, the time of T mono layer relaxation and the angle of L1 tensiogram slope were 2.5 greater and PN3PN4 and L2/L1 were 6 and 3.7 times less, respectively, than those in the survivors. Based on these data, by using the discriminant analysis, the authors have derived a classification rule that permits prediction of the outcome of the disease with a high degree of probability, by examining the results of dynamic interphase tensiometry and the data of routine laboratory studies of blood samples from patients with acute poisoning by mushrooms. The derived rule is of high significance (p<0.05). Key words: poisoning, toadstools, hepatic failure, surface tension. Изменения состава биологических жидкос тей (БЖ) организма, таких как кровь, лимфа, моча и др., происходящие при фульминантной печеноч ной недостаточности (ФПН), являющейся осно вой поражения организма при отравлении гриба ми [1], в первую очередь, касаются белков, липидов, углеводов, микроэлементов и др. Будучи поверхностноактивными веществами (ПАВ) [2] они способны адсорбироваться на жидких грани цах раздела фаз (жидкость — газ) и изменять по верхностное натяжение биологических жидкостей, ускорять или замедлять процессы переноса веще ства и энергии через биологические мембраны [3]. Динамическая тензиометрия и реометрия (изме рение поверхностного натяжения) БЖ человека получили наиболее широкое развитие за послед ние десять лет. Динамическая тензиометрия ПАВ 28 позволяет получить важную информацию о соста ве, структуре и эволюции поверхностных слоев при различных заболеваниях [3]. Изменение пара метров межфазной тензиометрии БЖ имеет для практического врача ценность при оценке динами ки состоянии больного человека, а также при вы явления патологических состояний у практически здоровых людей. Проводимые в Донецком меди цинском университете совместно с институтом Макса Планка (Германия), Украинским научным центром технической экологии (Донецк), отделом биологии Антверпенского университета (Бельгия) и приборостроительной компанией LAUDA (Гер мания) исследования поверхностное натяжение (ПН) БЖ позволили установить корреляции ди намических тензиограмм с клиническими и биохи мическими показателями у здоровых и больных ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Острые отравления людей [4, 5]. В частности, в клинике неотложных состояний с помощью параметров ПН разработа ны критерии диагностики и прогнозирования по ражения ЦНС у детей в критических состояниях, обусловленных инфекционными заболеваниями [6]. По нашему мнению, определение ПН сыворот ки крови позволит получить важную информацию о процессах, происходящих в крови больных с пе ченочной недостаточностью, возникшей вследст вие острого отравления грибами [7]. Цель данного исследования — разработка прогностического теста вероятного исхода заболе вания у больных с острым отравлением грибами на основе изучения показателей динамического по верхностного натяжения в сыворотке крови у этих больных. Материалы и методы Нами обследовано 68 человек, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии Донецкого областного кли нического территориального медицинского объединения (ДОКТМО), по поводу отравления грибами тяжелой степени в период с июня по ноябрь 2000—2004 годов. Все больные рет роспективно были разделены на две группы в зависимости от исхода заболевания: группу А (59 человек) — выжившие боль ные и группу В (9 человек) — больные, у которых отравление закончилось летальным исходом. Группы обследуемых были сравнимы по полу и возрасту. Клиническая картина заболевания у всех пациентов укла дывалась в рамки острого отравления гепатонефротропными грибами. Для оценки тяжести состояния больного, а также в контрольной группе, изучали показатели общего и биохимиче ского анализов крови. В комплексную оценку состояния боль ных были включены показатели поверхностного натяжения (ПН) сыворотки крови, которые изучали с помощью тензио метра МРТ2 (Lauda, Германия). По методу МРТ [8] изучалось межфазное натяжение при времени жизни поверхности t=0,01с — ПН1, t=1с — ПН2, равновесное поверхностное натя жение ПН3, полученное путем экстраполяции данных при t100 с. к бесконечности (t→ угол наклона кривой L1 в коор динатах ПН (t1/2). По методу ADSA [9] определяли равно весное значение поверхностного натяжения ПН4, полученное при экстраполяции данных при t1000 с к бесконечности, тан генс угла наклона прямой L2, модуль вязкоэластичности рав новесного монослоя E и время релаксации структуры и соста ва монослоя после стрессовой деформации T. Программа проводимой интенсивной терапии была со ставлена с учетом современных рекомендаций по лечению больных с отравлением грибами согласно стандартному прото колу, утвержденному МОЗ Украины [10]. Статистическую об работку полученных результатов проводили с использованием основных статистических методов, входящих в пакет про грамм «Statistica 5.5 for Windows». Результаты и обсуждение Для определения факторов, влияющих на ис ход отравления грибами, нами был проведен рет роспективный анализ историй болезни всех вы живших и умерших больных. Больные группы В (умершие) в среднем поступали в отделение через 3,4±0,1 дней, т. е. через больший промежуток вре мени с момента отравления, в сравнении с выжив ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 шими больными, которые поступали в ОИТ через 2,4±0,1 суток с момента употребления в пищу гри бов. Нами проанализировано течение отравления у больных А и В групп. Увеличение размеров пе чени и желтуха, развивавшиеся во время пребыва ния больного в стационаре, наблюдали одинаково часто как у умерших, так и у выживших пациентов (84,7 и 81,3% в группе А; 88,9 и 88,9% в группе В, соответственно). У больных группы В, несмотря на проводимую терапию, достоверно чаще разви вались такие осложнения как олигоанурия (у 55,6% больных группы В по сравнению с 20,3% больных группы А), ДВСсиндром (у 88,9% боль ных группы В по сравнению с 20,3% больных группы А) и печеночная кома (у 100% больных группы В по сравнению с 5,1% больных группы А) (р<0,01). Для определения возможности прогнозирова ния исхода отравления грибами нами был проведен корреляционный анализ между всеми имеющимися у нас данными лабораторных исследований и исхо дом заболевания. Наиболее сильная корреляцион ная связь была найдена между исходом заболевания (выжил, умер) и активностью АСТ в сыворотке кро ви больных основной группы (r=0,69, р<0,05), что вполне объяснимо, так как уровень аминотрансфе раз свидетельствует о степени цитолиза гепатоци тов и, в определенной степени, о выраженности пе ченочной недостаточности, которая может быть одной из причин смерти при остром отравлении грибами [1]. Кроме этого достоверная положитель ная корреляционная связь была обнаружена между исходом заболевания у больных и такими традици онными показателями как количество эритроцитов и гемоглобина, а также капиллярный гематокрит (r=0,43, р<0,05; r=0,44, р<0,05 и r=0,41, р<0,05, соот ветственно). Это наблюдение обусловлено, пови димому, сгущением крови, которое может наблю даться при отравлении в связи со значительными потерями организмом жидкости в ходе гастроэнте рической стадии отравления, а также в связи с нару шением микроциркуляции и повышением прони цаемости сосудов, характерных для картины полиорганной недостаточности. Однако значительно больше корреляцион ных связей обнаружено между исходом заболева ния и изучаемыми нами показателями ПН. Наи более сильная отрицательная корреляционная связь наблюдалась для ПН3 (r=0,60, р<0,05). Отрицательная, но более слабая связь наблюда лась между исходом и ПН4 (r=0,43, р<0,05), по ложительно коррелировали с исходом отравления показатели L1 и Т (r=0,56, р<0,05 и r=0,53, р<0,05, соответственно). Мы провели ретроспективный анализ пока зателей поверхностного натяжения у больных с отравлением грибами в зависимости от исхода за болевания. Все показатели ПН достоверно разли 29 70 лет НИИ общей реаниматологии Таблица 1 Характеристики значимости переменных, участвовавших в создании модели Показатели лабораторных исследований F (1, m) Уровень значимости p 8,47 13,73 36,80 61,70 9,61 12,93 6,18 43,91 21,15 32,33 56,89 19,46 9,24 17,23 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Лимфоциты, % Лейкоцитарный индекс интоксикации АЛТ, мкмоль/ч•мл АСТ, мкмоль/ч•мл Общий белок г/л Альбумин, г/л Активированное время рекальцификации, с ПН1, мН/м ПН3, мН/м ПН3—ПН4, мН/м L2, мНм1с1/2 L2/L1, мНм1с1/2 Е T, с Таблица 2 Результаты проверки прогностической значимости классификационных функций на больных основной группы Группы больных Больные, у которых Y225,33 Больные, у которых Y<225,33 Всего больных Больные группы А n % 59 0 59 100 0 100 чались у больных групп А и В. Максимальные от личия выявлены в значениях ПН3ПН4. Так, у умерших больных данный показатель составлял 2,24±1,54 мН/м, что достоверно почти в 6 раз ниже, чем у выживших пациентов, у которых этот показатель был 13,36±0,50 мН/м (р<0,05). У больных группы В отношения L2/L1 в 3,7 раза ниже по сравнению с аналогичным показателем в группе А (2,99±1,15 мНм1с1/2 и 11,06±0,86 мНм1с1/2, соответственно) (р<0,05). В то же время, показа тели L1 и Т, напротив, у умерших больных пре вышали данные у больных группы А. В частнос ти, время релаксации монослоя Т и угол наклона тензиограммы L1 у больных группы В (294,20±11,75 с и 47,86±6,17 мНм1с1/2, соответст венно) в 2,5 раза выше, чем аналогичные показа тели у выздоровевших пациентов (117,44±7,28 с и 18,72±0,87 мНм1с1/2, соответственно). Кроме это го обнаружены менее выраженные, но достовер ные различия в значениях L2, ПН1, ПН3 и ПН4 у умерших больных в сравнении с выжившими: ПН1 в подгруппе В было на 14% выше (75,85±0,92 мН/м в группе В и 72,93±0,39 мН/м в группе А), а L2 (117,35±17,55 мНм1с1/2 в груп пе В и 175,09±9,8 мНм1с1/2 в группе А), ПН3 (46,40±4,6 мН/м в группе В и 58,00±0,22 мН/м в группе А) и ПН4 (41,56±1,77 мН/м в группе В и 46,01±0,56 мН/м в группе А) на 33, 20 и 10%, со ответственно, ниже, чем в группе А. Все выше изложенное привело нас к мыс ли, что показатели динамического ПН могут быть полезны для разработки прогноза исхода заболевания при остром отравлении грибами. Помимо показателей ПН мы решили исполь 30 Больные группы В n % 2 7 9 22 78 100 Всего больных n 61 7 68 зовать для создания математической модели и данные лабораторных исследований, так как степень выраженности нарушения гомеостаза также играла определенную роль в исходе за болевания. В связи с необходимостью разделения двух достоверно отличающихся друг от друга групп больных (А и В), для построения прогно стического правила использован пошаговый дискриминантный анализ (ДА) [11]. В качестве обучающей выборки были использованы пока затели ПН и традиционных лабораторных ис следований крови больных А и В групп. Резуль таты статистических расчетов представлены в табл. 1. Значимость переменных, входящих в уравнение дискриминантной функции опреде ляли исходя из F аппроксимации, построенной по λстатистике. Были отобраны переменные, для которых значение p было <0,05. Таким об разом, пошаговый ДА отобрал 14 наиболее зна чимых показателей и пороговое значение Y=225,33, в результате чего построена класси фицирующая функция: Х1 2,05 Х2+2,57 Х3 0,21 Х4+ 3,83 Х5+0,47 Х6+0,1 Х7+4,78 Х8 +1,25 2,9 Х9+0,32 Х10 1,22 Х11+ Х12 2,59 Х13 0,63 Х14=Y, где +0,86 Х1 — ПН1, Х2 — ПН3, Х3 — ПН3—ПН4, Х4 — L2, Х5 — L2/L1, Х6 — Е, Х7 — Т, Х8 — АСТ, Х9 — АЛТ, Х10 — АВР, Х11 — альбумин кро ви, Х12 — общий белок крови, Х13 — ЛИИ, Х14 — количество лимфоцитов, Y — граница ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Острые отравления дискриминантности. Если Y<225,33, то риск смерти высокий, если Y225,33, то риск смерти невысокий, вероятность дискрими нации составила 66% (Wilks' Lambda: 0,34127 при F (14,89)=12,271 p<0,00001). По лученное правило проверено на самой обучаю щей выборке (табл. 2). Как видно из таблицы, в группе А дискриминантная функция пра вильно классифицировала 100%, а в группе В — 78% больных. Процент всех прогнозов 97%, положительного прогноза 100%, отрицатель ного прогноза 78%. На основе разработанного прогностического теста была создана компью терная программа, которая дает возможность сократить время и снизить вероятность мате матической ошибки при расчете данного пра вила практическим врачом. Для определения вероятного исхода острого отравления гриба ми у конкретного больного, пользователю про граммы необходимо только ввести соответст вующие данные лабораторных исследований и динамической межфазной тензиометрии и прочитать результат прогноза на мониторе компьютера. Для иллюстрации приводим кли нические примеры. Клинический пример №1 Больной Г., 22 года, находился в реанимационном отделе нии с 28.06. по 03.07.04 г. 25.06.04 г. около 2100 употреблял в пищу грибы, собранные в районе пос. Райского (Донецкая обл.). Грибы варили, жарили, употребляли с алкоголем. 26.06.04 г. в 1200, появилась тошнота, рвота съеденными гриба ми, обильный понос. 26.06 бригадой скорой медицинской по мощи доставлен в терапевтическое отделение ГБ г. Дружковки (Донецкая область), где был произведен гастроинтестиналь ный лаваж, дезинтоксикационная терапия. В связи с нараста нием коагулопатии эвакуирован в реанимационное отделение ДОКТМО для специализированного лечения отравления. Аналогичная симптоматика отмечалась у остальных 4 членов застолья. При поступлении состояние больного тяжелое. В созна нии, адекватен, несколько заторможен. Кожные покровы блед ные, сухие. Аускультативно над легкими дыхание везикуляр ное. Частота дыхания — 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 110/70 мм рт. ст., Рs 80 уд/мин. Язык обло жен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см. Селезенка не пальпируется. Пери стальтика активная. Периферических отеков нет. Физиологи ческие отправления контролирует. Стул жидкий. Диурез со хранен. В отделении больной обследован. Общий анализ крови: Ге моглобин —168 г/л, эритроцитов — 5,19 Т/л, гематокрит капи ллярный — 0,50, цветной показатель — 0,95, СОЭ — 2 мм/ч, лейкоцитов — 9,9 Г/л, палочкоядерных — 8%, сегментоядер ных — 84%, моноцитов — 2%, лимфоцитов — 6%, ТЗН — 2, ЛИИ — 12,5. Биохимический анализ крови: общий белок — 78 г/л, альбумин — 53 г/л, мочевина — 11,5 мкмоль/л, креатинин — 0,16 ммоль/л, билирубин общий — 78,5 мкмоль/л, билирубин прямой — 36,2 мкмоль/л, калий — 6,2 мкмоль/л, натрий — 127 мкмоль/л, АЛТ — 6,22 мкмоль/ч•мл, АСТ — 3,92 мкмоль/ч•мл, глюкоза — 5,6 ммоль/л, осмолярность крови — 300 мосмоль/л. Коагулограмма: гематокрит венозный — 0,53, ПИ — 25%, АВР — 140 с, время рекальцификации — 182 с, то лерантность плазмы к гепарину —>11мин, фибриноген по Рут берг — 1,6, фибриноген В — +2, этаноловый тест слабо положи ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Рис. 1. Тензиограмма умершего больного. тельный. Динамическая тензиометрия: ПН1 — 73,55 мН/м, ПН2 — 68,68 мН/м, ПН3 — 49,72 мН/м, ПН4 — 32,51 мН/м, ПН3—ПН4 — 17,21 мН/м, L1 — 37,35 мНм1с1/2, L2 — 369,30 мНм1с1/2, L2/L1 — 9,89 мНм1с1/2, E — 43,30 мН/м, T — 240,90 с. Тензиограмма представлена на рис. 1. Подставив данные, полученные при поступлении больно го Г. в прогностическое правило получаем: Y=215,01<—225,33, следовательно, больного можно отнести в группу риска ле тального исхода отравления. Несмотря на интенсивную терапию состояние больного ухудшалось, наросли симптомы токсической энцефалопатии, печеночной недостаточности. С 30.06. больной в коме. В 840 03.07.04 у больного отмечено снижение АД до 60/30 мм рт. ст., уровень сознания — кома. Начата инфузия вазопрессоров (ме затон), глюкокортикостероидов (дексаметазон). В 1040 03.07.04 у больного на фоне неуправляемой гипотонии насту пила остановка сердечной деятельности и дыхания, реанима ционные мероприятия эффекта не имели. Констатирована смерть 03.07.04 г в 1040. Диагноз: Осн.: Острое бытовое отравление грибами тяже лой степени. Токсический гастроэнтероколит. Токсическая ге патопатия. Осл.: Острая печеночнопочечная недостаточность. Токсикодисциркуляторная энцефалопатия, менингоцереб ральный отёк. Клинический пример №2 Больная Б., 35 лет, находилась на лечении в отделении реанимации ДОКТМО с 28.06. по 05.07.04 г с диагнозом: Осн.: Острое бытовое отравление грибами тяжелой степени тяжести. Токсическая гастроэнтеропатия. Осл.: Токсикодис циркуляторная энцефалопатия. Острая печеночная недоста точность. 25.06.04 г. около 21.00 употребляла в пищу отваренные, жареные грибы с картофелем, собранные в окрестностях горо да, в районе пос. Райское (Донецкая область), с употреблени ем алкоголя. Утром 26.06.04 г. в 12.00 появилась тошнота, рво та съеденными грибами, обильный понос. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в терапевтическое отделе ние ГБ г. Дружковка (Донецкая область), где был произведен гастроинтестинальный лаваж, дезинтоксикационная инфу зионная терапия. Ввиду тяжести состояния эвакуирована в реанимационное отделение ДОКТМО для специализирован ного лечения отравления. Аналогичная симптоматика отмеча лась и у остальных 4 членов застолья. При поступлении жалобы на выраженную общую сла бость, тошноту, диарею. Состояние больной тяжелое. Адекват на. Шаткость походки. Кожные покровы бледнорозовые, су хие. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/80 мм рт. ст. Рs 92 уд/мин. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Пе чень увеличена на 2 см. Селезенка не увеличена. Перистальти ка активная. Физиологические отправления контролирует. Стул жидкий. Периферических отеков нет. Диурез снижен. 31 70 лет НИИ общей реаниматологии На фоне проводимой терапии состояние больной улуч шилось, настаивает на выписке из отделения. Продолжит лече ние по месту жительства. Выводы Рис. 2. Тензиограмма выжившего больного. В отделении больная обследована: Общий анализ крови: Гемоглобин — 140 г/л, эритроциты — 4,4 Т/л, гематокрит капи ллярный — 0,42, цветной показатель — 0,95, СОЭ — 13 мм/ч, лейкоцитов — 8,1 Г/л, палочкоядерных — 8%, сегментоядер ных — 78%, моноцитов — 6%, лимфоцитов — 6%, ТЗН — 1, ЛИИ — 8. Биохимический анализ крови: общий белок — 82 г/л, альбумин — 55 г/л, мочевина — 8,5 мкмоль/л, креатинин — 0,15 ммоль/л, билирубин общий — 65,7 мкмоль/л, билирубин прямой — 37,3 мкмоль/л, калий — 4,5 мкмоль/л, натрий — 132 мкмоль/л, АЛТ — 7,18 мкмоль/ч•мл, АСТ — 3,94 мкмоль/ч•мл, глюкоза — 4,3 ммоль/л, осмолярность крови — 292 мосмоль/л. Коагулограмма: гематокрит венозный — 0,46, ПИ — 30%, АВР — 120 с, время рекальцификации — 196 с, то лерантность плазмы к гепарину —>11мин, фибриноген по Рут берг — 3,8, фибриноген В — +3, этаноловый тест слабо положи тельный. Динамическая тензиометрия: ПН1 — 74,21 мН/м, ПН2 — 68,80 мН/м, ПН3 — 60,18 мН/м, ПН4 — 43,03 мН/м, ПН3—ПН4 — 13,54 мН/м, L1 — 12,95 мНм1с1/2, L2 — 80,51 мНм1с1/2, L2/L1 — 8,00 мНм1с1/2, E — 16,30 мН/м, T — 119,9 с. Тензиограмма представлена на рис. 2. Подставив данные, полученные при поступлении больной Б. в разработанное прогностическое правило, получаем: Y= 244,45, следовательно граница дискриминантности —225,33 и у больной Б. риск смерти невысок. 1. Обнаружены различия в данных изуча емых показателей ПН крови больных, умер ших в результате отравления грибами, в срав нении с выжившими пациентами. В сыворотке крови умерших больных время релаксации мо нослоя Т и угол наклона тензиограммы L1 в 2,5 раза выше, а ПН3—ПН4 и L2/L1 в 6 раз и 3,7 раза, соответственно ниже, чем аналогич ные показатели у выживших больных. Эти данные позволяют использовать показатели ПН для прогнозирования исхода острого от равления грибами. 2. С помощью дискриминантного анализа построено классификационное правило, позволя ющее с высокой степенью вероятности прогнози ровать исход заболевания на основании изучения показателей динамической межфазной тензиоме трии и реометрии и данных традиционных лабо раторных исследований крови больных с острым отравлением грибами. 3. Проверка прогностического теста показа ла: процент верных прогнозов — 97%, предсказа тельная ценность положительного прогноза — 100%, предсказательная ценность отрицательного прогноза — 80%, что позволяет на ранних стадиях заболевания индивидуализировать объем и каче ство проводимой интенсивной терапии в зависи мости от прогноза у больных с острым отравлени ем грибами. Литература 32 7. Kazakov V., Sinyachenko O., Trukhin D. et al. Coll. And Surf. A: Physicochem. and Engineer. Aspects 1998; 143: 441—459. Черний В. И., Шраменко Е. К., Степанюк В. А. и др. Применение тен зиометрии и реометрии для оценки эффективности эфферентных ме тодов при критических состояниях. Біль, знеболювання і інтенсивна терапія 2001; 2 (д): 116—117. 8. 4. Казаков В. Н., Возианов А. Ф., Синяченко О. В. и др. Межфазная тензи ометрия и реометрия в нефрологии. — Донецк: Издательство Донец кого гос. мед. ута; 1999. Русанов А. И., Прохоров В. А. Межфазная тензиометрия. СПб.: Химия; 1994. 9. Rottenberg Y., Boruvka L., Newmann A. W. Axissymmetric drop shape analyses and its application. J. Colloid Interface Sci 1983; 93: 169—183. 5. Казаков В. Н., Трухин Д. В., Синяченко О. В. и др. Динамическая тензи ометрия крови и мочи при злокачественных опухолях репродуктив ных органов женщин. Вопр. онкологии 1998; 44 (3): 334—336. 10. Шлапак І. П., Трещинський А. І., Недашківський С. М. та ін. Схема ліку вання хворих з отруєннями аманітальними грибами.: Інформ. лист. Київ: Укрмедпатентінформ; 2000. 6. Москаленко С. В. Оптимізація лікування дітей у критичних станах, зу мовлених ураженням центральної нервової системи при інфекційних захворюванях: автореф. дис. канд. мед. наук. Дніпропетровск 2003. 11. Носов В. Н. (ред.) Компьютерная биометрика. М: Издво Московско го ута; 1990. 1. Мусселиус С. Г., Рык А. А. Отравление грибами. М: Медицина; 2002. 2. Деденко И. К., Стариков А. В., Литвинюк В. А. и др. Эфферентные ме тоды лечения острых отравлений. Киев: Норапринт; 1997. 3. Поступила 27.06.05 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Острые отравления АНАЛИЗ ПРИЧИН И СТРУКТУРЫ ОСТРОЙ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ПО ДАННЫМ ЦЕНТРА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ГОРОДА ОМСКА ЗА 2000—2004 ГОДЫ А. В. Сабаев, В. Т. Долгих, А. Г. Коробейникова, С. И. Полубоярцев Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» Центр лечения острых отравлений Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Analysis of the Causes and Pattern of Acute Chemical Injury: the 2000—2004 Data of the Omsk Acute Intoxication Center A. V. Sabayev, V. T. Dolgikh, A. G. Korobeinikov, S. I. Poluboyartsev City Emergency Health Care Hospital One, Omsk Acute Intoxication Center, Omsk State Medical Academy Цель настоящего исследования — изучение структуры острых отравлений и анализ причин возникновения острой хи мической травмы в г. Омске за последние 5 лет. Проведен качественный и количественный анализ обратившихся и госпитализированных больных с острым отравлением химической этиологии в Центр лечения острых отравлений. В результате проведенного исследования установлено, что за период с 2000 по 2004 гг. увеличилось количество обратив шихся и госпитализированных больных в Центр лечения острых отравлений, основными причинами острой химичес кой травмы стали непреднамеренные отравления с целью алкоголизации и приема ядовитых веществ с суицидальной целью, возросло количество отравлений наркотическими веществами. По результатам исследования целесообразным является создание совместно с наркологической и психиатрической службами региональной программы по профи лактике острых экзогенных отравлений в контексте химической безопасности региона. Ключевые слова: острые эк зогенные отравления, острая химическая травма. The purpose of the present study was to examine the pattern of acute intoxications and to analyze the causes of acute chemical injury in Omsk in the past 5 years. The patients referred for and admitted to the Acute Intoxication Center for acute chemical intoxication were qualitatively and quantitatively analyzed. The study has established that there was an increase in the number of patients referred for and admitted to the Acute Intoxication Center in the period of 2000 to 2004; the main causes of acute chemical injury being unintentional intoxications associated with alcoholization and ingestion of poisonous substances for suicidal purpose and a rise in the incidence of poisonings with narcotics. The study shows it expedient to elaborate a regional programme for the prevention of acute exogenous intoxications in the context of the region's chemical safety jointly with drug addiction and psychiatric services. Key words: acute exogenous intox ications, acute chemical injury. Острые отравления химической этиологии составляют важный раздел реаниматологии, что связано со значительной распространенностью этой патологии и необходимостью постоянной ток сикологической настороженности при проведении дифференциальной диагностики и лечении раз личных экстремальных состояний, поскольку мно гие синдромы и симптомы химических болезней по клинике напоминают признаки других острых за болеваний и травм [1]. Острые отравления психо тропными препаратами — наиболее частая причина бытовых «химических болезней». В последние го ды увеличивается число отравлений новыми ле карствами с психотропным эффектом: амитрипти ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 лином, азалептином, финлепсином. Большинство лекарственных отравлений представляют собой новую токсикологическую патологию вследствие широкого применения новых лекарств во внеболь ничных условиях, что служит основным источни ком случайных и преднамеренных (суицидальных) отравлений [2]. Случайные отравления происходят вследст вие самолечения или ошибочного приема лекарств в неправильной дозе. Факторами риска в этом от ношении являются токсикомании, хронический алкоголизм, ранний детский (от 1 до 3 лет) или старческий (более 70 лет) возраст. Возможны ошибки в назначении лекарств врачами, особенно в 33 70 лет НИИ общей реаниматологии Таблица 1 Анализ обращаемости и госпитализации в Центр лечения острых отравлений г. Омска за период с 2000 по 2004 гг. Годы 2000 2001 2002 2003 2004 Итого Количество обращений 2951 2648 2502 2713 3131 13945 Госпитализировано Абс. % 2122 2039 2044 2216 2868 11289 71,9 77,0 81,6 81,6 91,6 81,0 Госпитализировано с острым отравлением Абс. % 2105 2024 2030 2198 2848 11205 Прочие госпитализированные Абс. % 99,1 99,2 99,3 99,1 99,3 99,2 17 15 14 18 20 84 0,9 0,8 0,7 0,9 0,7 0,8 Таблица 2 Структура причин острых отравлений за 2000—2004 гг. Годы Всего Абс. 2000 2001 2002 2003 2004 2105 2024 2030 2198 2848 504 530 666 605 1030 Непреднамеренные отравления % Абс. % Абс. 24,0 26,2 32,8 27,6 36,2 408 241 143 121 392 19,3 12,0 7,1 5,6 13,8 363 418 337 648 423 отделениях интенсивной терапии на фоне поли прагмазии [3]. В течение 1998—2002 гг. число слу чаев острых заболеваний химической этиологии составляло около 260 тыс. ежегодно. Однако глав ную озабоченность вызывает рост смертности от острых отравлений за этот период с 61868 в 1998 г. до 95040 человек в 2002 г. с одновременным увели чением более чем в 1,5 раза числа пострадавших де тей. Показатель смертности от острых отравлений в целом по России за период с 1999 по 2001 гг. вы рос в среднем с 48 до 60,4 на 100 тыс. населения [4]. В настоящее время острые химические от равления находятся на 3—4м месте по общему числу случаев и на 1м месте — по абсолютному числу смертельных исходов, превышая данный показатель в 2 и 3 раза для новообразований и ин фаркта миокарда, соответственно, и примерно на 13% — для цереброваскулярных заболеваний [4]. Цель настоящего исследования — изучить структуру острой химической травмы и проанали зировать причины острых отравлений в г. Омске за последние 5 лет. Это позволит в будущем повысить эффектив ность системы профилактики и лечения острых отравлений с учетом региональных особенностей и существенному улучшению соответствующих показателей здоровья населения. Материалы и методы Настоящее исследование проводилось на базе Центра лече ния острых отравлений Муниципального учреждения здравоо хранения «Городская клиническая больница скорой медицин ской помощи № 1» г. Омска. Центр лечения острых отравлений основан в 1972 году, в настоящее время структура и функции Центра приведены в соответствие с Приказом № 9 Министерст ва здравоохранения РФ от 08.01.2002 г. «О мерах по совершенст вованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации». Информационное обеспечение пред 34 % 17,4 20,6 16,7 29,4 14,8 Суицид Абс. % 804 810 856 800 973 38,1 40,0 42,1 36,4 34,2 Причины не установлены Абс. % 26 25 28 24 30 1,2 1,2 1,3 1,0 1,0 ставлено компьютерной информационнопоисковой токсиколо гической системой POISON (версия 3), компьютерной инфор мационноаналитической системой «ТОКССТАТ 1,0». Исследование включает в себя изучение обращаемости, госпитализации, структуры причин острых отравлений, рас пределение острых отравлений по нозологическим формам за период с 2000 по 2004 гг. Результаты и обсуждение По материалам Центра установлено, что за последние пять лет отмечается рост числа обра тившихся пациентов за медицинской помощью (табл. 1). Всего обратилось 13945 человек, в неот ложной госпитализации нуждались 11289 чело век, (81%). Интересным является факт увеличе ния процента госпитализированных с 71,9 в 2000 году до 91,6 в 2004 году. Во многом это было свя зано с тяжестью общего состояния пациентов, не возможностью полноценно оказать помощь в ам булаторных условиях, высоким уровнем дифференциальной диагностики на догоспиталь ном этапе бригадами скорой помощи. В абсолют ных цифрах увеличилось количество пациентов, которым проводилась дифференциальная диагно стика с острой химической травмой, что доказы вает сложность диагностики острого отравления, необходимость динамического наблюдения за па циентом, привлечения дополнительных диагнос тических мероприятий и консультации смежных специалистов. Важной социальногигиенической характери стикой острых отравлений является причина воз никновения острой химической травмы (табл. 2). За время исследования установлено, что непредна меренные (случайные) отравления составляют в структуре более 60% всех отравлений. Причем с каждым годом растет количество случайных отрав ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Острые отравления Таблица 3 Распределение острых отравлений по этиологии Этиологические факторы Алкоголь и его суррогаты Медикаменты Наркотики Прижигающие жидкости Вератрин Ядовитые газы Промышленные яды Прочие яды Всего: 2000 Абс. % 2001 Абс. % Годы 2002 Абс. % 2003 Абс. % 2004 Абс. % Абс. % 450 736 408 304 54 62 78 13 2105 462 780 241 304 68 67 61 41 2024 544 774 143 294 122 72 44 37 2030 605 802 121 301 181 89 58 41 2198 808 935 392 260 222 67 60 104 2848 2869 4027 1305 1463 647 357 301 236 11205 25,6 36,0 11,6 13,0 5,7 3,2 2,7 2,2 100 21,3 35,0 19,4 14,5 2,5 3,0 3,7 0,6 100 22,8 38,5 12,0 15,0 3,4 3,3 3,0 2,0 100 лений, основной целью которых явилась алкоголи зация. Если в 2000 году доля этих пострадавших была 24%, то в 2004 году уже 36,2%. Резкое увели чение количества отравлений с целью наркотиза ции отмечается в 2004 году. Таким образом, отмеча емое снижение доли этих отравлений с 2001 года (12%) до 2003 года (5,6%) сменилось существен ным ростом в 2004 году — 13,8% пострадавших от общего количества. Увеличилось и абсолютное ко личество отравлений, связанных с суицидальным настроем, хотя в относительных показателях эти цифры имеют тенденцию к снижению. Анализ структуры отравлений (табл. 3) пока зывает, что отравления медикаментами занимают ежегодно первые позиции в общей структуре эти ологии острой химической травмы. Обращает на себя внимание тот факт, что ежегодно увеличива ется абсолютное количество острых отравлений алкоголем и его суррогатами, растет также и удельный вес этих отравлений в общей структуре заболеваемости. Так, если в 2000 году отравлений алкоголем и его суррогатами было зарегистриро вано 450 случаев (21,3%), то в 2004 году этих от равлений было уже 808 (28,3%). Волнообразно представлена картина отравлений наркотически ми веществами. В 2000 году госпитализировано 408 человек с острым отравлением опиатами, в по следующие годы отмечалось плавное снижение абсолютного количества этих отравлений. Самый низкий показатель отравлений опиатами зарегис трирован в 2003 году — 121 человек. В 2004 году наметилась тенденция роста отравлений опиата ми — к концу года этих отравлений было 392. Отмечается также рост числа отравлений препаратами чемерицы (действующее начало — алкалоид вератрин) — чемеричная настойка, от вар чемерицы. Если в 2000 году этих отравлений было 54 (2,5%), то в 2004 году уже 222 (8,2%), что не может не вызывать тревогу в связи с тем, что яд стал легко доступен населению благодаря бесконтрольной реализации на рынках, в част ном секторе города. Стабильными остаются цифры отравлений прижигающими жидкостями, газами, промыш ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 26,7 38,1 7,0 14,4 6,0 3,5 2,1 1,8 100 Итого 27,5 36,5 5,6 13,6 8,2 4,1 2,7 1,8 100 28,3 36,5 13,7 9,1 7,8 4,1 2,7 3,6 100 ленными ядами. Интересным является тот факт, что в структуре отравлений 2004 года появилось много токсикантов, ранее не применявшихся в быту населением и не включенных в «традицион ный» список нозологий, госпитализируемых в Центр лечения острых отравлений. В рубрике «прочие отравления» зарегистри ровано 104 случая, что составляет 3,6% от общего количества. Этот факт дает основания для изуче ния, расширения рубрикации и дальнейшей сис тематизации острой химической патологии. Таким образом, за период с 2000 по 2004 гг. увеличилось количество обратившихся и госпита лизированных в Центр лечения острых отравлений, что обусловлено ростом количества острых отрав лений как преднамеренных, так и случайных. Ос новными причинами острой химической травмы становятся непреднамеренные отравления с целью алкоголизации и прием яда с целью суицида. Вызы вает тревогу растущее количество отравлений нар котическими веществами, что, возможно, в скором будущем изменит токсикологическую ситуацию в регионе. С течением времени расширяется «спи сок» токсикантов, применяемых населением в быту, что требует дополнительного и углубленного изуче ния эпидемиологии острых отравлений. Кроме то го, в последние годы увеличивается количество от равлений лекарственными средствами, что свидетельствует о доступности медикаментов, их повсеместной бесконтрольной реализации. В этой связи требуется создание региональ ной программы по взаимодействию Центра лече ния острых отравлений с наркологической служ бой Омской области, судебномедицинской экспертизой, что позволит глубже изучить струк туру острых отравлений алкоголем, суррогатами алкоголя для разработки концепции, в которой бы обозначились и нашли решения все социальные и бытовые «болезни» общества. Профилактика острых экзогенных отравле ний химической этиологии предполагает, в пер вую очередь, активную санитарнопросветитель ную работу среди населения и усиление работы психиатрической и наркологической служб по 35 70 лет НИИ общей реаниматологии профилактике суицидальных действий, по борьбе с хроническим алкоголизмом и бытовым пьянст вом. Большое значение имеет строгое соблюдение санитарногигиенических правил применения и хранения химических веществ на производстве и в быту. Профилактике острых отравлений спо собствует широкая разъяснительная работа об опасности самолечения. Аптечная сеть должна строго соблюдать правила отпуска лекарствен ных препаратов. Целесообразным и обоснованным представ ляется комплексное изучение одного из видов су ицидального поведения, а именно, умышленных самоотравлений с учетом эпидемиологических и клиникотоксикологических характеристик в диа гностическом плане и в аспекте организации суи цидологической помощи населению, и обеспече ния преемственности ведения пациентов на всех ее этапах [5]. Введение информатизации клинической ба зы Центра лечения острых отравлений, учета и от четности по острым химическим отравлениям в рамках социальногигиенического мониторинга позволит создать адекватную токсикологической обстановке инфраструктуру медицинской помо щи населению Омской области. Литература 1. Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С., Остапенко Ю. Н. Клиническая токсикология на рубеже XXI века. Анестезиология и реаниматоло гия 1999; 6: 67—70. 2. Лужников Е. А., Костомарова Л. Г. Острые отравления. Руководст во для врачей. М.: Медицина; 2000. 3. Лужников Е. А., Сенцов В. Г., Суходолова Г. Н., Меледин В. Ю. Острые отравления амитриптилином. Екатеринбург: Издво Уральского унта; 2000. 4. Остапенко Ю. Н., Литвинов Н. Н., Хонелидзе Р. С., Гасимова З. М. Острые химические отравления как один из ведущих факторов за болеваемости населения Российской Федерации. В кн.: 2 съезд ток сикологов России. Тез. докл. М.; 2003. 393—394. 5. Лапицкий М. А., Яковлева С. В., Войцех В. Ф., Ваулин С. В. Суици дальные отравления. Эпидемиологические и клиникотоксиколо гические аспекты. Социальная и клиническая психиатрия 2004; 1: 28—31. Поступила 10.10.05 Календарь международных конференций 2006 года по проблемам анестезиологии и реаниматологии 22я корейская международная выставка медицинского и больничного оборудования 16—19 марта 2006 г., Сеул, Корея 26й международный симпозиум по интенсивной помощи и экстренной медицине 21—24 марта 2006 г., Брюссель, Бельгия Анестезия и интенсивная помощь у пациентов пожилого возраста Первый международный мастер класс 31 марта — 1 апреля 2006 г., Роттердам, Нидерланды 7я международная конференция по интенсивной помощи Гемодинамический мониторинг шока и его последствий для менеджмента 27—28 апреля 2006 г., Париж, Франция Реанимация 2006 8й научный конгресс Европейского совета по реанимации 10—13 мая 2006 г., Ставангер, Норвегия Евроанестезия 2006 Ежегодная конференция Европейского общества анестезиологов 3—6 июня 2006 г., Мадрид, Испания 5я летняя конференция по интенсивной помощи 9—11 июня 2006 г., Прага, Чешская республика Европейское респираторное общество Ежегодный конгресс 2—6 сентября 2006 г., Лозанна, Швейцария 24й Международный конгресс по радиологии 12—16 сентября 2006 г., Кейптаун, Южная Африка 19й ежегодный конгресс Европейского общества по интенсивной помощи 24—27 сентября 2006 г., Барселона, Испания 3й международный конгресс «Синдром абдоминальной компрессии» 22—24 марта 2007 г., Антверпен, Бельгия В этих форумах могут принять участие российские анестезиологи и реаниматологи. 36 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Острые отравления ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА ГЕМОДИАЛИЗА Д. Г. Данцигер, Ю. А. Чурляев, Ю. И. Михайловичев Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, МЛПУ «Городская клиническая больница № 1», Новокузнецк Organization of a Regional Hemodialysis Center D. G. Dantsiger, Yu. A. Churlyaev, Yu. I. Mikhaivolichev Branch of the Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences Town Clinical Hospital One, Novokuznetsk В работе представлена концепция становления и развития межобластных, областных и приравненных к ним центров, межтерриториальных специализированных отделений, организованных на базе муниципальных ЛПУ на основе мно гоуровневой многоэтапной системы оказания специализированной медицинской помощи. Механизм интеграции ин новационной технологии организации специализированной медицинской помощи рассмотрен на примере крупной многопрофильной клинической больницы № 1 г. Новокузнецка. Анализ потребности населения региона в диализной помощи больным с острой и хронической почечной недостаточностью выявил насущную необходимость создания гемодиализного областного центра при многопрофильной клинической больнице. Организация центра гемодиализа существенно улучшила медицинскую помощь больным с острой и хронической почечной недостаточностью, как в качественном отношении, так и в количественном. Ключевые слова: диализ, инновационные технологии, почечная недостаточность. The paper presents a concept of formation and development of interregional, regional, and equated centers, interregion al specialized units set up on the basis of therapeuticandprophylactic institutions on the basis of a multileveled multi stage health care system. Large multidisciplinary clinical hospital One (Novokuznetsk) was used as an example to con sider the mechanism of integration of innovation technology of organizing a specialized medical aid. Analysis of the needs of the region's population for dialysis care for patients with acute and chronic renal failure has revealed the barest necessity of setting up a regional hemodyalisis center under a multidisciplinary clinical hospital. The setting up of a hemodialysis center substantially has quantitatively and qualitatively improved health care delivered to patients with acute and chronic renal failure. Key words: dialysis, innovation technologies, renal failure. Высокий уровень естественной убыли насе ления, смертности в трудоспособном возрасте, ухудшение репродуктивного здоровья, рост неин фекционной заболеваемости, высокие уровни ин дикаторной патологии (болезни эндокринной си стемы, крови, системы кровообращения, нервной системы и др.), высокие величины индивидуаль ных и популяционных рисков онкологической за болеваемости, профессиональной заболеваемости в связи с загрязнением окружающей среды и вред ными условиями труда, высокие уровни инвалид ности в трудоспособном возрасте доказывают не обходимость проведения организационных и экономических преобразований в системе здраво охранения, увеличения доли бюджетного финан сирования, изменения ряда функций медицин ских служб [1, 2]. Своевременное инвестирование на цели ох раны здоровья может компенсировать недостатки, обусловленные экономическими и генетическими проблемами. Надлежащая стратегия в этой облас ти должна обеспечить не только предохранитель ные механизмы, но и своего рода трамплин для ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 компенсации или ослабления последствий небла гоприятных факторов [1, 2]. Поэтому интеграция инновационных технологий организации специа лизированной медицинской помощи может сыг рать важную роль в реформировании отечествен ного здравоохранения путем улучшения здоровья населения за счет обеспечения доступности меди цинской помощи конкретного профиля, объема и качества на основе адекватного медицинского об служивания и эффективного использования ре сурсов медицинских организаций. Цель работы — показать эффективность ин теграции инновационных технологий организа ции специализированной медицинской помощи на основе разработки и реализация концепции становления и развития межобластных и прирав ненных к ним центров, межтерриториальных спе циализированных отделений, организованных на базе муниципальных ЛПУ (лечебнопрофилакти ческие учреждения) в условиях многоуровневой многоэтапной системы оказания медицинской по мощи на модели создания межтерриториального специализированного отделения гемодиализа. 37 70 лет НИИ общей реаниматологии С использованием данных, характеризую щих здоровье населения Кемеровской области, организацию медицинской помощи с учетом сло жившихся потоков движения пациентов, ресурс ных возможностей лечебнопрофилактических учреждений, финансовоэкономических меха низмов, обеспечивающих рациональное функци онирование здравоохранения Кузбасса, была раз работана и реализована концепция становления и развития межобластных, областных и прирав ненных к ним центров, межтерриториальных специализированных отделений, организован ных на базе муниципальных ЛПУ на основе мно гоуровневой многоэтапной системы оказания ме дицинской помощи [3]. Целью названной концепции предусматри валось полное удовлетворение потребности насе ления Кемеровской области в специализирован ной медицинской помощи. Важное место в концепции отводилось опре делению механизмов формирования перечня ме жобластных, областных и приравненных к ним центров и межтерриториальных специализирован ных отделений, кадровый потенциал, использова ние современных технологий профилактики, диа гностики, лечения, реабилитации, эффективность деятельности ЛПУ. Особое внимание уделялось обеспечению адекватного состояния здоровья больных, направлению в центры и отделения, име ющих статус межтерриториальных. Формирование маршрутов движения больных, в соответствии с концепцией, предполагалось осуществлять с ис пользованием алгоритмов медицинских техноло гий, что определяло порядок направления больных на соответствующие уровни и этапы лечения [3]. В целях эффективного использования фи нансовых средств здравоохранения области преду сматривалась разработка специальных механиз мов оплаты медицинских услуг рассматриваемых центров и отделений. Система оплаты строилась на основе плана задания. Отчеты центров и специ ализированных межмуниципальных отделений предполагали ведение мониторинга показателей, характеризующих доступность и качество меди цинской помощи, эффективность использования средств лечебнопрофилактических учреждений области [4]. Реализация концепции становления и разви тия межобластных, областных и приравненных к ним центров, межтерриториальных специализиро ванных отделений, организованных на базе муни ципальных ЛПУ, строилась на основе разработан ного пакета документов. Согласно разработанному положению о межобластных центрах, названные центры организуются в целях обеспечения потреб ности населения других областей в высококвали фицированной медицинской помощи с использова нием современных медицинских технологий [1—4]. 38 Центр организуется по решению Министер ства здравоохранения и социального развития РФ или департамента охраны здоровья населения Ке меровской области с учетом потоков больных, по ступающих из других областей. Он располагается на базе ЛПУ, выполняюще го высокотехнологичные виды медицинской помо щи, имеющего соответствующее оборудование и кадровый потенциал, без образования юридическо го лица. Административноорганизационное уп равление центром осуществляется администраци ей ЛПУ, на базе которого он создан. Деятельность центра подотчетна руководителю ЛПУ и департа менту охраны здоровья населения Кемеровской об ласти. Организационнометодическое руководство центром осуществляется главным (ведущим) вне штатным специалистом департамента и областным организационнометодическим отделом [5]. В своей деятельности центр руководствуется законодательными актами Российской Федера ции, нормативными и правовыми документами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, департамента охраны здоровья на селения Кемеровской области. Финансирование специализированных межтерриториальных цент ров осуществляется: из средств ОМС в порядке, утвержденным областной согласительной комис сией для ОМС; ЛПУ, имеющие в своем составе свыше трех центров имеют право на дополнитель ное оснащение оборудованием за счет средств це левой программы «Здоровье Кузбассовцев»; дру гих источников, не запрещенных действующим законодательством [1, 3]. Механизм интеграции инновационных тех нологий организации специализированной меди цинской помощи предполагается рассмотреть на примере отделения гемодиализа городской клини ческой больницы № 1 г. Новокузнецка, имеющего статус Областного центра гемодиализа. Названная больница имеет в своем составе многопрофильный стационар на 1600 коек, многофункциональную амбулаторную сеть, обеспечивающую около 1 мил лиона посещений в год, комплексную диагности ческую службу, производящую более трех миллио нов исследований в год, собственную аптеку, которая кроме обеспечения медикаментами лечеб ных учреждений сама готовит за год более 500000 лекарственных форм. Реализация концепции становления и разви тия межобластных, областных и приравненных к ним центров, межтерриториальных специализи рованных отделений, организованных на базе ЛПУ, осуществлялась на основе стратегии разви тия больницы и расположенных на ее базе 15ти межмуниципальных центров и отделений специа лизированной медицинской помощи. Интеграция инновационных технологий ор ганизации специализированной медицинской по ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Острые отравления Больные, которых лечили в отделении гемодиализа ОПН ХПН Итого 2000 г. n диализов 2001 г. n диализов 27 29 56 21 28 49 154 1076 1230 120 1498 1618 Количество больных (n) и процедур, по годам 2002 г. 2003 г. 2004 г. n диализов n диализов n диализов 36 26 62 227 1921 2148 мощи позволяет при сохранении достаточного уровня конкуренции на рынке медицинских ус луг располагать стабильной и эффективной меди цинской базой, гарантирующей обеспечение госу дарственных гарантий охраны здоровья населения практически по всем видам медицин ской помощи, а также предоставляющей широ кий спектр медицинских услуг и технологий сверх программы государственных гарантий, от вечающих всем современным требованиям по ре гулируемым государственным ценам [6]. Организация любого медицинского центра требует обоснования. Таковым явились данные о потребности и обеспеченности диализным лече нием населения Южного региона Кемеровской области. Обеспеченность диализным лечением в 2001 году по РФ (приказ МЗ РФ № 254 от 13.08.03 г.) составила 19,2 больных на 1 млн насе ления. По регионам обеспеченность диализным лечением выглядит следующим образом: г. Моск ва — 91,5; г. СанктПетербург — 82,7; Алтайский край — 58,0; Новосибирская область — 28,0; Кеме ровская область — 25,0 больных/млн населения. Реальное количество больных с ХПН (хроничес кая почечная недостаточность), повидимому, больше, чем их учитывает официальная статисти ка, поскольку ХПН является осложнением како голибо основного заболевания [7]. А официаль ная статистика ведёт учёт больных по основному заболеванию без учета осложнений. Более достоверны данные МСЭК, так как ХПН характеризует функциональное состоя ние почек, являясь основным критерием при определении группы инвалидности. По данным бюро экспертиз МСЭК городов Юга Кузбасса на население в 918122 человека выявлено 168 инвалидов по ХПН (74 первичного освидетель ствования и 94 — повторного). Из 168 зарегист рированных больных с ХПН все они — потен циальные претенденты на хронический гемодиализ, что предопределяет потребность в диализном лечении — 182,9 человек/млн, т. е. в 1,2 раза больше, чем в среднем по России (150 больных/млн населения). Исходя из этих потребностей, в октябре 2000 года организовано отделение на 8 диализных мест в смену, 8 стационарных коек, с выделением от дельных штатов в составе отделения реанимация в МЛПУ № 1 г. Новокузнецка. В марте 2001 года отделение выделено в самостоятельную структу ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 48 32 80 316 2731 3047 31 41 72 176 3709 3885 2005 г. n диализов 39 46 85 198 4450 4648 ру, а затем приказом ДОЗН № 305 от 21.04.03 г. оно является центром хрониодиализа, прирав ненного к областным центрам. Штат отделения: 4 врача, 9 медсестер. Отделение имеет в своем составе: стационар на 8 коек (две палаты по 4 койки), диализный зал на 8 диализных мест в смену (работает в 2 смены), вспомогательные помещения. Имеет в наличии: аппарат «искусственная почка» «INNOVA», 8 шт.; аппарат «искусственная почка» «AK 200 ULTRA S», 2 шт. (Gambro®, Швеция); аппарат «искусствен ная почка» «FRESENIUS 4008 B», 1 шт.; аппарат «AQUASTORE08 (UPTO 10)» — система очист ки воды на 10 диализных мест, производительнос тью 440 л/ч и аппарат для приготовления диализ ного концентрата «Гранумикс» 1 шт (Fresenius®, Германия); система автономной централизован ной разводки кислорода. Все аппараты напрямую подключены к ло кальной компьютерной сети отделения с использо ванием приложения «Exalis» (Gambro®, Швеция), позволяющим программировать, мониторировать и анализировать каждый диализ как в режиме online, так и с возможностью удаленного доступа. Особенностями аппаратов «INNOVA» явля ются минимальный объем и функциональная гер метичность экстракорпорального контура, сущест венно снижающая риск передачи трансмиссивных инфекций, встроенные мониторные системы со стояния пациента, диализных и инфузионных сред, эффективности проводимого лечения. Аппа раты «AK 200 Ultra S» осуществляют современные высокоэффективные процедуры гемодиафильтра ции и гемофильтрации OnLine, контролируемые, как по заданному объему, так и по трансмембран ному давлению, что является необходимым для ле чения острой почечной недостаточности и других критических состояний. Объём работы отделения по заместительной терапии у больных с ОПН и ХПН по годам пред ставлен в таблице. Как видно из таблицы, значительно (почти в 4 раза) возросло количество гемодиализов. Ос нащенность современным оборудованием позво ляет проводить программный гемодиализ, соот ветствующий мировым стандартам по таким специфическим показателям как: обеспечение адекватности лечения (степень снижения моче вины должна быть 65% и более); полноценная коррекция анемии (достижение уровня гемогло 39 70 лет НИИ общей реаниматологии бина 110—120 г/л); поддержание АД на уровне ниже 140/90 мм рт. ст.; лечение недостаточности питания (индекс массы тела должен быть не ме нее 20 кг/м2; коррекция гипоальбуминемии у всех больных. Следует отметить другой важный факт. Возросло не только количество гемодиализов по поводу острой почечной и хронической не достаточности, но и количество больных из других ЛПУ небольших городов Юга Кузбасса. Так, в 2001 году в отделение поступило всего 6 (10,6%) иногородних больных, а в 2005 году пролечилось уже 28 (42,3%) человек. Все это свидетельствует о возрастающей доступности указанного вида медицинской помощи жите лям Юга Кузбасса. Литература 4. Бибков Б. Т., Томилина Н. А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998—2003 гг. Нефрология и диализ 2005; 3: 205—266. 5. Серебренников В. С., Данцигер Д. Г., Разумов В. В. Потребность и обеспеченность диализным лечением населения Юга Кузбасса. Эф фективные технологии организации медицинской помощи. Ново кузнецк; 2004 ; 1: 30—32. 6. Хрвачевич Р., Ямпольский А. Ф. Современные методы диализа. Бел градМосква; 2003. 7. Даугирдас Д.Т. и др. (ред.)Руководство по гемодиализу. Тверь; 2003. 1. Царик Г. П., Данцигер Д. Г. Инновационные подходы к обеспечению качества медицинской помощи населению. В кн.: Бюл. нац. науч. исслед. инста общественного здоровья. М.; 2005; 3. 132—136. 2. Щепин В. О. Структурные преобразования в здравоохранении. М., 1999. 3. Шипачев К. В., Данцигер Д. Г., Шпилянский Э. М., Царик Г. П. Прин ципиальные аспекты организации многоэтапной дифференциро ванной медицинской помощи в условиях многоуровневой системы предоставления стационарных услуг в рамках Гос. гарантий. В кн.: Актуальные вопросы эпидемиологии сердечнососудистых заболе ваний. Кемерово; 2003. 30—31. Заключение Таким образом, разработка и реализация кон цепции становления и развития межобластных и приравненных к ним центров, межтерриториаль ных специализированных отделений, организо ванных на базе муниципальных ЛПУ в условиях многоуровневой многоэтапной системы оказания медицинской помощи, показала эффективность интеграции инновационных технологий организа ции специализированной медицинской помощи. Поступила 16.01.06 Календарь научных конгрессов, конференций, симпозиумов, семинаров в марте — апреле 2006 года 3—7 марта 2006 ECR 2006 Vienna, Austria • www.ecr.org 4—8 марта 2006 2nd World Congress on Regional Anaesthesia and Pain Therapy Rio de Janeiro, Brazil • www.optionsglobal.com 21—24 марта 2006 г. 26th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM) Brussels, Belgium • http://www.intensive.org 24 марта 2006 г. 7я Ежегодная Сессия Московского Научного Общества АнестезиологовРеаниматологов (МНОАР) Голицыно, Московская область тел. (095) 2469836 http://www.med.ru/medcent/Anest/objavl.HTM#session 6—7 апреля 2006 г. Transfusion Medicine and Alternatives — 7th Annual NATA Symposium Malaga, Spain • ww.nataonline.com 13—14 апреля 2006 6ая Межрегиональная научнопрактическая конференции на тему: «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» СанктПетербург, Россия • http://www.rnwaspen.spb.ru/ 27—28 апреля 2006 The European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 7th Consensus Conference on Haemodynamic Monitoring in Shock and Implications for Management Paris, France • http://www.srlf.org 40 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Кровопотеря ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ НА ГИДРАТНУЮ ОБОЛОЧКУ БИОСТРУКТУР КЛЕТОК МИОКАРДА И ПЕЧЕНИ ПРИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ В. Л. Кожура, С. С. Николаева*, А. А. Рощина*, А. К. Кирсанова, Л. В. Яковлева, В. А. Быков*, И. С. Новодержкина, Л. Б. Ребров*, Е. Ю. Паршина ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва * Научноисследовательский и учебнометодический Центр Биомедицинских технологий ВИЛАР Impact of Laser Correction on the Hydrant Envelop of Biological Structures of Myocytes and Hepatocytes in Massive Blood Loss V. L. Kozhura, S. S. Nikolayeva*, A. A. Roshchina*, A. K. Kirsanova, L. V. Yakovleva, V. A. Bykov*, I. S. Novoderzhkina, L. B. Rebrov*, Ye. Yu. Parshina Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow * Research, Training, and Methodical Center For Biomedical Technologies, AllRussian Institute of Medicinal and Aromatic Plants В острых экспериментах на крысах изучено влияние острой кровопотери на распределение фракций воды (общей, сво бодной и связанной) в тканях миокарда и печени и возможность коррекции отмеченных нарушений лазерным излуче нием. Результаты экспериментов позволили раскрыть новые патогенетические механизмы нарушений гомеостаза при кровопотере и некоторые стороны механизма действия лазерного излучения на адаптивные процессы в организме. По казано, что функционирование биополимеров и молекулярных структур в тканях в значительной мере определяется содержанием в них воды. Перераспределение воды в сторону увеличения связанной при кровопотере является компен саторной реакцией, направленной на сохранение биоструктуры биополимеров. Уменьшение гидратно связанной воды свидетельствует о глубоких нарушениях их структуры. Изменения в соотношении свободной и связанной воды в тка нях отражает степень дезадаптации организма к кровопотере. Лазерное излучение оказывает адаптогенное действие на структуру воды при компенсированном геморрагическом шоке и повреждающее — при декомпенсированном. Клю чевые слова: кровопотеря, вода, свободная, связанная, лазерное излучение. Acute rat experiments have studied the impact of acute blood loss on the distribution of water fractions (total, free, and bound) in myocardial and hepatic tissues and whether detected impairments can be corrected by laser irradiation. They have provided an insight into the new pathogenetic mechanisms responsible for homeostatic disorders in blood loss and some aspects of the mechanism of action of laser emission on the body's adaptive processes. The functioning of biopolymers and molecular structures in tissues is largely determined by their content of water. The redistribution of water towards to a blood lossassociated increase in bound water is a compensatory reaction aimed at preserving the biological structure of biopoly mers. The decrease in hydrantbound water suggests that there are severe derangements of their structure. The changes in the tissue free/bound water ratio reflect the degree of the body's dysadaptation to blood loss. Laser irradiation has an adap togenic effect on the structure of water in compensated hemorrhagic shock and a damaging action in decompensated one. Key words: blood loss, water, free, bound, laser irradiation. Функционирование биополимеров и надмо лекулярных структур в биологических объектах в значительной мере определяется содержанием и состоянием в них воды. Изучение особенностей гидратации макромолекул, мембран, клеточных структур и тканей далеко от завершения, но уро вень знаний в этой области уже сейчас позволяет следить за состоянием биоструктур при различ ных воздействиях, оценивать необратимые изме нения в них, осуществлять диагностику заболева ний [1, 2]. С водой связаны все химические, физикохимические и биохимические процессы, протекающие в организме. Причем, вода является не только средой, в которой протекают реакции, ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 но и их активным компонентом. Это обусловлено строением её молекулы и пространственной структурой. Вода имеет квазикристаллическую структу ру и представляет собой смесь гексагональных фрагментов (Н2О6) и трехатомных молекул воды (рис. 1) [3]. Гексагональные фрагменты (кольца) в зави симости от условий могут объединяться в класте ры различного размера (рис. 2) [4]. Кластерные структуры находятся в колеба тельном состоянии и создают собственное слабое электромагнитное поле. Следовательно, водный матрикс имеет пространственную и временную 41 70 лет НИИ общей реаниматологии Рис. 1. Модель структуры молекулы воды. организацию и может выполнять роль синхрони затора и эталона времени в биосистемах, что поз воляет говорить о биоинформационных свойствах водных систем [5, 6]. При построении модели гидратации биопо лимеров учитываются несколько аспектов: струк турный, термодинамический, электронный и др. При этом принимаются во внимание все логичес ки возможные типы связывания воды с гидратно активными центрами биополимеров: водородные связи, ионные, гидрофобные, водные мостики и др. (рис. 3) [7, 8, 9]. Анализ данных, полученных с помощью ядерного магнитного резонанса, позволил сделать вывод о наличии слабо и прочно связанной воды [10]. Первые порции воды взаимодействуют пре имущественно с ионными группами. Эта прочно связанная вода составляет примерно 25% всей ги дратной воды, что соответствует доле поверхнос ти, занятой ионными группами. При содержании воды около 0,1 г воды/г белка начинается образо вание кластеров, группирующихся преимущест венно вблизи полярных групп и заряженных ато мов на поверхности белка. В интервале степеней гидратации от 0,2 до 0,3 г воды/г белка гидратация Рис. 2. Модель мерцающих кластеров жидкой воды. 42 центров, связанных водородными связями, завер шается. Конденсация воды над неполярными об ластями приводит к образованию монослойного покрытия при степени гидратации не менее 0,4 г воды/г белка. Проявление такого рода эффектов определяется взаимодействием воды с внешними, не контактирующими между собой группами бел ка [11, 12, 13]. На границе фосфолипидного бислоя мемб ранраствор молекулы воды образуют четыре слоя: объемный слой раствора; слой гидратной во ды, молекулы воды в котором непосредственно взаимодействуют с полярными группами молеку лы липида; слой молекул воды, связанный водо родной связью с молекулами липида на уровне карбоксильной группы, и, наконец, трансмемб ранные водные мостики. В целом на поверхности липидного бислоя образуется сеть водородных связей, обеспечивающих быстрый перенос прото нов. Полная дегидратация фосфолипидов в по лярной области приводит к потере протонной проводимости [14]. В условиях нормального функционирова ния биосистемы деятельность её гомеостатиче ских механизмов направлена на поддержание и сохранение определённой организации водного матрикса. При воздействии различных патофи зиологических факторов, приводящих к изме нению биоструктур, нарушению клеточного ме таболизма и развитию патологического процесса в ткани, изменяется и структура вод ного матрикса [15]. Достижения последних лет в изучении ме ханизмов действия лазерного излучения обеспе чили его широкое применение в медицинской практике. Известно, что лазерное излучение яв ляется адаптогеном комплекса метаболических перестроек полиненасыщенных жирных кислот, природных антиоксидантов, нарушений неспе цифической резистентности организма [16]. Оп ределенную роль в механизмах коррегирующего действия низкоинтенсивного лазерного излуче ния (НИЛИ) играют свето индуцируемые перестройки молекулярных и субмолеку лярных жидкокристалличе ских структур, включая кле точные мембраны и саму структурированную воду, которые могут способство вать усилению гидрацион ной способности активных центров биополимеров [17]. Водный матрикс выступает в этом случае в качестве од ного из ауторегуляторных гомеостатических факторов. НИЛИ вызывает конформа ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Кровопотеря Материалы и методы Рис. 3. Связи, стабилизирующие третичную структу ру белка. ционные изменения белков, что приводит к ак тивации многих связанных с мембраной фер ментов. Взаимодействие лазерного света с актив ными центрами каталазы, супероксиддисмутазы и других антиоксидантов уменьшает повреждаю щие эффекты перекисного окисления липидов (ПОЛ) [18, 19]. В то же время, несмотря на мно гочисленные научнопрактические исследования взаимодействия биологических тканей и лазерно го излучения, его физикобиологические меха низмы не могут считаться в достаточной степени изученными. Изучение новых механизмов биоло гического действия низкоинтенсивного лазерно го излучения для поддержания жизнедеятельнос ти организма при критических состояниях требует расширения круга исследований параме тров гомеостаза. Одним из важнейших парамет ров, определяющих границы жизнедеятельности организма, является водный баланс. Таким образом, функционирование биопо лимеров и молекулярных структур в биологи ческих объектах в значительной мере определя ется содержанием и состоянием в них воды. Изучение различных форм воды в тканях, воз можно, позволит раскрыть некоторые патогене тические механизмы нарушений гомеостаза при критических состояниях. Исследования ба ланса свободной и связанной воды в тканях не достаточно представлены в литературных ис точниках [20, 21, 22]. Цель исследования — изучить влияние ост рой кровопотери на изменения баланса различ ных фракций воды (общей, свободной и гидрат ной) в тканях миокарда и печени и возможность коррекции этих нарушений лазерным излучением при острой кровопотере, в постреинфузионном и отдаленном восстановительном периодах. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Острые эксперименты выполнены в осеннезимний период на 177 белых нелинейных крысахсамцах массой 230—330 г под нембуталовым наркозом (25 мг/кг внутрибрюшинно). Мо делью терминального состояния служила артериальная гипо тензия с последующей реинфузией выпущенной крови. Крово потерю проводили из хвостовой артерии, в которую за 15 мин до кровопотери вводили гепарин (500 МЕ/кг). Материалом исследования служили ткани миокарда и печени. Поставлено II серии экспериментов. В I серии уровень артериального дав ления был снижен до 40 мм рт. ст., продолжительность гипо тензии — 2 часа. Объем кровопотери составил 20 мл/кг массы тела. Исследования различных фракций воды в органах прово дили через 10 мин от начала кровопотери (1я группа), через 2 часа гипотензии (3я группа), через 30 мин (4я группа), 3 часа (6я группа) и 7 суток после реинфузии. Во II серии экспери ментов уровень артериального давления был снижен до 25 мм рт. ст., продолжительность гипотензии — 30 мин. Объем крово потери составил 30—35 мл/кг. Исследования состояния воды в органах в этой серии проводили через 30 мин гипотензии (8я группа) и через 30 мин после реанимации (9я группа). Лазер ное облучение надсосудистой области хвостовой артерии и ве ны проводили гелийнеоновым лазером (аппарат АЛОК1, длина волны 633 нм, мощность 1мВт) на 8ой минуте гипотен зии продолжительностью 2 минуты (5я и 10я группы). Кон трольные группы составили интактные, наркотизированные ложнооперированные животные, перенесшие иммобилизаци онный стресс в течение 2х часов (2я группа) и 1 часа (7я группа), а также животные без лазерного облучения (4я и 9я группы). Количество общей воды определяли в образцах тканей миокарда и печени прямым тестированием с реактивом Фи шера [23]. Подвижность воды и прочность её связывания с биополимерами изучали на дифференцированном сканиру ющем калориметре DSC2 (фирма PerkinElmer). Согласно существующей методике, различают воду по степени по движности, что определяется прочностью её связи с биопо лимерами и условно рассматривается как свободная и свя занная. Связанная или гидратная вода характеризуется тем, что она не способна к фазовому переходу вода — лед при от рицательных температурах, не растворяет электролиты и не удаляется при центрифугировании. По площади фазового перехода, регистрируемого при замораживании образцов, рассчитывали количество свободной воды. Количество свя занной воды определяли по разности между содержанием общей и свободной воды [24]. Статистическую обработку результатов проводили, ис пользуя t критерий Стьюдента. Результаты и обсуждение Результаты экспериментов показали (табл. 1 и 2), что в сердечной мышце на 10й мин гипо тензии отмечалось достоверное увеличение ко личества связанной воды на фоне незначитель ного снижения общего количества воды и достоверного снижения свободной по сравне нию с их уровнем у интактных животных. В дальнейшем (через 2 часа гипотензии) содержа ние общего количества воды и её фракций воз вращалось к исходному уровню. В ткани пече ни, напротив, количество связанной воды через 10 мин достоверно снижалось и оставалось на этом уровне в течение всего периода гипотен зии. Количество общей и свободной воды через 43 70 лет НИИ общей реаниматологии Таблица 1 Содержание различных фракций воды в сердечной мышце крыс, г/100 г ткани Группы опытов (количество животных) Интактные крысы (7) 1я группа (10 мин гипотензии, АД 40 мм рт. ст.) (8) 2я группа (ложнооперированные, 2 ч им/стресс) (4) 3я группа (2 ч гипотензии) (6) 4я группа (30 мин после реинфузии) (6) 5я группа (лазерное облучение) (6) 6я группа (3 ч после реинфузии) (6) 7я группа (ложнооперированные, 1 ч им/стресс) (6) 8я группа (30 мин гипотензии, АД 25 мм рт. ст.) (7) 9я группа (30 мин после реинфузии) (10) 10я группа (лазерное облучение) (10) общая Фракции воды свободная связанная свободная/связанная 74,5±1,0 71,63 ± 1,15 72,68±0,67 74,86 ± 0,97 74,31 ± 0,66 74,87±0,52 74,97± 0,32 74,08±0,65 71,0±0,99* 73,36 ±0,68 74,5±0,65 64,9 ±1,19 9,6± 0,75 59,11± 1,13* 12,52±1,12* 67,15± 1,04 5,53±1,11 64,73 ± 1,17 10,13±1,07* 60,29 ±0,77*,** 14,03± 1,2*,** 62,64±0,24* 12,23±0,72 64,66 ± 0,70 10,31 ± 0,46 57,25±0,29 16,84±0,51 61±0,66* 10,04±1,11* 66,0 ±1,25* 7,5± 0,51* 72,02±0,67 * 2,5±1,02 * 6,8 ±0,82 4,72 ±0,24* 12,14±0,96 6,39 ±0,75* 4,29±0,48*,** 5,12±0,39 6,27±0,28 3,4±0,43 6,1±0,18* 8,8±0,62* 28,8±1,12* Примечание. Здесь и в табл. 2: * — p<0,05 по сравнению с контрольными группами опытов; ** — p<0,05 по сравнению с периодом гипотензии. Таблица 2 Содержание различных фракций воды в печени крыс, г/100 г ткани Группы опытов (количество животных) Интактные крысы (7) 1я группа (10 мин гипотензии, АД 40 мм рт. ст.) (8) 2я группа (ложнооперированные, 2 ч им/стресс) (4) 3я группа (2 ч гипотензии) (6) 4я группа (30 мин после реинфузии) (6) 5я группа (лазерное облучение) (6) 6я группа (3 ч после реинфузии) (6) 7я группа (ложнооперированные, 1 ч им/стресс) (6) 8я группа (30 мин гипотензии, АД 25 мм рт. ст.) (7) 9я группа (30 мин после реинфузии) (10) 10я группа (лазерное облучение) (10) 2 часа гипотензии не отличалось от соответству ющих показателей в контрольной группе опы тов, но было достоверно выше, чем у интактных животных, что указывает на развитие отека ге патоцитов. Уровень продуктов ПОЛ, реагирую щих с тиобарбитуровой кислотой, в миокарде на протяжении всего периода гипотензии не отли чался от контрольных значений, тогда как в пе чени и плазме крови содержание ТБКРП уве личивалось в 1,4 и 2,3 раза, соответственно [25]. Через 30 мин после восполнения кровопоте ри в сердечной мышце и ткани печени наблюда лось резкое увеличение количества связанной во ды (в 1,4 и 2,2 раза, соответственно) по сравнению с предыдущим периодом за счет перераспределе ния фракций свободной и связанной воды в сто рону последней. Общее количество воды в мио карде восстанавливалось до исходных величин, а в ткани печени оставалось на уровне гипотензив ного периода. Через 3 ч восстановительного периода со держание свободной воды в сердечной мышце увеличивалось до исходного уровня, т. е. соотно шение свободной и связанной воды полностью восстанавливалось. В ткани печени в этот период отношение свободная/связанная вода оставалось достоверно сниженным, сохранялась гипергидра 44 общая Фракции воды свободная связанная свобная/связанная 65,4±0,7 65,14±0,61 67,6±0,25 68,78±0,62 68,37 ±1,07 69,07±0,83 69,18±0,64* 66,63±1,89 68,05±0,25 68,3±0,53 66,18±1,18 57,12±1,02 59,05±1,07 61,18±1,11 62,60±1,45 54,43±1,05*,** 59,57±0,74* 56,13±0,55* 50,93±0,99 56,5±0,99* 61,32±1,15* 63,2±0,75* 9,23±0,9 6,32±1,04* 6,42±1,0 6,18±1,01 13,94±0,75*,** 9,5±0,38* 13,05±0,84* 15,71±0,52 11,5±0,52* 6,98±0,79* 2,98±1,01* 6,19±1,03 9,34±0,84* 9,53±0,78 10,13±0,65 3,9±0,62*,** 6,27±0,88* 4,3±0,31* 3,2±0,28 4,9±0,22* 8,79±1,09* 21,2±0,92* тация печеночной ткани. Через 7 суток все изуча емые показатели в ткани печени несколько улуч шались, но оставались достоверно выше исход ных величин. Применение лазерного облучения оказыва ло положительное влияние на распределение фракций воды после реанимации. Так, количе ство связанной воды в сердечной мышце умень шалось в 1,2 раза, а в печени — в 1,5 раза, при ближая эти показатели к норме. Во II серии экспериментов (АД 25 мм рт. ст. во время гипо тензии — 7 группа опытов) количество связан ной воды в сердечной мышце и печени снижа лось по сравнению с контрольной группой. Количество свободной воды увеличивалось как в сердечной мышце, так и в печени. После реин фузии (8я группа) эти процессы ещё больше усугублялись (см. таблицы). Продукция ПОЛ в печени была увеличена в 1,2 раза, в миокарде увеличение было не достоверным. Показатели супероксидперехватывающей активности в тканях миокарда и печени свидетельствовали о крайнем истощении антиоксидантных систем. Лазерное облучение в этой серии эксперимен тов не только не улучшало, а даже усугубляло нарушения в распределении фракции воды. Так, количество связанной воды в сердечной ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Кровопотеря мышце снижалось в 3 раза, а в печени в 2,3 раза по сравнению с 8й группой опытов, а количест во свободной воды достоверно возрастало. Таким образом, результаты I серии экспери ментов показали, что изменения в соотношении свободной и связанной воды в сторону увеличе ния последней наблюдается на ранних этапах ги потензии (в сердечной мышце) и особенно в по стреанимационном периоде, как в сердце, так и печени. Эволюционный процесс гомеостатического усовершенствования создал условия наилучшего благоприятствования и наилучшей защищеннос ти от неблагоприятных факторов для функциони рования белковых молекул и биологических мем бран принятием конформационных изменений. При этом лабильность пространственных конфи гураций (конформаций) биомолекул без измене ния основной структуры, сделала их совершен ным инструментом гомеостатических систем. Известно, что при конформационных изменениях происходит частичное или полное разворачива ние биомолекул, вследствие чего увеличивается поверхность контакта с водой [13]. Этим, повиди мому, можно объяснить увеличение связанной во ды в наших экспериментах. Сохранение нативных свойств биомолекул в значительной степени опре деляется уровнем их гидратации. Например, изве стно, что процесс разрушения белков носит фазо вый характер, т. е. при изменении условий возможно постепенное разрыхление глобулы (расплавленная глобула), которое только на ко нечном этапе приводит к потере их нативных свойств. Такая устойчивость белка обеспечивает надежность его работы в организме. Это промежу точное состояние структуры белка (развернутая глобула) имеет стабильную структуру и может иг рать определенную функциональную роль в жи вой клетке, особенно вблизи ее мембранных по верхностей [26]. Использование ЯМРспектроскопии позво лило отдельно изучить динамику гидратации белкового компонента, полярных и неполярных участков липидов мембран [27]. Были выделены четыре стадии гидратации, которые вызывают оп ределенные изменения в структуре, динамике и функции компонентов этих мембран. Гидрата ция части полярных групп, на I стадии, приво дит к локальным изменениям в динамике бел кового компонента. II стадия гидратации обусловлена внедрением молекул воды в водо родные связи в пределах макромолекул и между полярными группами липидов. Это приводит к изменению динамики мембран, эффективности переноса электрона в липидной фазе и эффек тивности фотоокисления цитохрома С. На III стадии происходит гидратация всех полярных групп, возрастает гидрофобное взаимодействие и ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 становится возможной латеральная подвижность компонентов мембран. Наконец, при высоком со держании воды возникают условия для измене ния ассоциации белков между собой и между ни ми и мембраной [28, 29]. Исходя из вышесказанного и результатов наших экспериментов (1я серия), мы склонны считать, что на ранних стадиях гипотензии (в сердечной мышце) и в постреанимационном пе риоде (в сердце и печени) перераспределение воды в сторону увеличения связанной, есть не что иное, как ответная компенсаторная реакция на стресс и реперфузионные повреждающие факторы. Эта реакция обратима, направлена на сохранение биоструктуры молекул и сопряжена с изменением их функциональной активности. Уменьшение связанной воды (2я серия экспе риментов) свидетельствует о дисрегуляции ком пенсаторных процессов и глубоких изменениях структуры биополимеров, в результате чего часть связанной воды переходит в свободное со стояние. По данным ряда авторов нарушение ги дратного слоя приводит к деструкции биополи меров и изменению их физикохимических свойств [30, 31]. Большую роль в увеличении свободной и общей воды в сердечной мышце и ткани печени во II серии экспериментов играет нарушение проницаемости мембран в результате окислительного стресса. Окислительной моди фикации подвергаются белки и липиды мемб ран. ПОЛ вызывает окисление тиоловых (сульфгидрильных) групп мембранных белков, что приводит к появлению дефектов в мембра нах. Под действием ПОЛ снижается электричес кая прочность мембран, что может привести к её пробою [32]. Увеличению свободной воды в клетке способствуют также нарушения электро литного баланса [33]. В результате стрессорных воздействий, изменения осмотического давле ния и пероксидации в липидной бимолекуляр ной пленке клеточных мембран могут появлять ся поры, проницаемые для молекул воды [14]. Обращает на себя внимание органоспеци фичность в распределении фракций воды в серд це и печени в I серии экспериментов. Так, в пече ни, в отличие от сердца, увеличения связанной воды в период гипотензии не наблюдалось, кроме того, усиливались процессы пероксидации, при водящие к нарушению проницаемости мембран и развитию гипергидратации печеночной ткани за счет увеличения количества общей и свободной воды. Эти нарушения в печени, повидимому, свя заны с особенностями кровообращения во время гипотензии (централизация кровообращения), структурнофункциональной организацией орга на и состоянием антиоксидантных систем. Изве стно, что миокард обладает более мощной антиок сидантной защитой, чем печень [34]. 45 70 лет НИИ общей реаниматологии Лазерное облучение в I серии экспериментов оказывает адаптогенный эффект, снижая повы шенный уровень связанной воды, и увеличивая свободную. Во II серии — оказывает повреждаю щее действие. Физической основой эффекта биостиму ляции в живом организме на клеточном, ткане вом, органном уровне и на уровне всего орга низма в целом является воздействие излучения на атомы и молекулы. В результате поглощения кванта света, возникают электронновозбуж дённые состояния атомов и молекул веществ с последующей миграцией электронного возбуж дения, что приводит к первичному фотофизи ческому эффекту и запуску вторичных фотохи мических реакций [16]. Распространение регуляторного сигнала по соответствующей тканевой структуре и дальнейшее прохождение его в каждую отдельную клетку через системы вторичных мессенджеров осуществляется бла годаря изменениям пространственной органи зации надмолекулярных структур клеточного микроокружения (внеклеточный матрикс, плазматическая мембрана, ультраструктура внеклеточных контактов, малый матрикс). Во да в системах микроокружения является важ нейшим структурным компонентом. Действие физических факторов в малых дозах обусловле но влиянием на структуру надмолекулярных ансамблей воды, которые, контактируя с гелем малого матрикса, вызывают в нем изменения пространственной организации, что влечет за собой волну перестроек других клеточных, над молекулярных структур. Именно вода является той матрицей, которая осуществляет быстрое восприятие информации и распространение её по тканевой структуре [35]. Повидимому, сохранение надмолекулярных структур биополимеров, имеющих постоянный контакт с водой, обеспечивает терапевтический эффект лазерного облучения в I серии экспери ментов. Биологический эффект лазерного облу чения обусловлен тем, что в основе его лежат механизмы, аналогичные механизмам, по ко торым в биологических системах постоянно протекают гомеостатические процессы. В оп ределенном интервале длин волн и интенсив ности лазерный свет обладает лечебным эф фектом, при интенсификации воздействия толерантный эффект сменяется стрессирую щим. Для биофизической оценки реакций, происходящих в биоткани и во всем организ ме в целом, используется закон АрндтаШуль ца [36]. Он гласит, что в биологических систе мах слабые стимулы дают сильные реакции, средние — умеренные реакции, сильные слег ка тормозят систему, а очень сильные полно стью блокируют её. Очевидно, что процессы биостимуляции в организме не бесконечны, поскольку ограничены запасом компенсатор ных возможностей. Повидимому, лазерное облучение на фоне крайнего истощения ком пенсаторных систем организма при больших объемах кровопотери, является слишком сильным раздражителем, усугубляющим на рушения структуры биополимеров и целост ности мембран. Таким образом, динамика изменений соот ношения свободной и связанной воды в тканях отражает степень дезадаптации организма при кровопотере, тяжесть гипоксии в целом и сте пень ишемического поражения отдельных орга нов (сердце, печень). Лазерное облучение ока зывает адаптогенное действие на структуру воды при компенсированном геморрагическом шоке, и повреждающее действие при декомпен сированном. Литература 46 1. Аксенов С. И. Вода и ее роль в регуляции биологических процессов. М: Наука; 1990. 10. Аксенов С. И. Метод ЯМРрелаксации. В кн.: Новые физические методы в биологических исследованиях. М: Наука; 1987. 143—163. 2. Родштат И. В. Интерстициальная (внеклеточная) и внутриклеточ ная вода: некоторые регуляторные механизмы адаптации в контек сте КВЧвоздействия низкой интенсивности. Биомедицинские технологии и радиоэлектроника 2005; 6: 28—33. 11. Аксенов С. И., Боженко В. К., Калачихина О. Д. Влияние низкотем пературных лигандов на релаксацию протонов воды в растворах белков. Биофизика 1990; 35: 39—42. 3. Эйзенберг Д., Кауцман В. Структура и свойства воды. Л: Гидроме теоиздат; 1975. 4. Hagler A. T., Scherada H. A., Nemethy G. Structure of liquid statistical thermodynamic theory. J. Phys. Chem. 1972; 76: 3229. 5. Рубин А. Б. Биофизика. Кн. 1 Теоретическая биофизика. М: Высшая школа; 1987. 6. Зенин С. В. Водная среда как информационная матрица биологиче ских процессов. В кн. : Тез. докл. 1 Междунар. симпоз. Пущино; 1997. 12—13. 7. Финкельштейн А. В., Батретдинов А. Я. Физические причины бы строй самоорганизации стабильной пространственной структуры белков: решение парадокса Левинталя. Молекулярная биология 1997; 31 (3): 469—477. 8. Bertoluzza A., Fagnano C., Fini G., Morelli M. A. Some roles of water in biological. In.: 5 Int. Conf. Spectrosc. biol. mol. 1993. 365—368. 9. Wall T. T., Hornig D. F. Raman intensities of HDO and structure in liq uid water. J. Chem. Phys. 1965; 43 (6): 2079. 12. Mashimo S. Structure of water in pure liquid biosystems. J. NonCryst. Solids 1994; 172 (2): 17—120. 13. Сhen S. H. Dynamics of water of hydration in protein. In.: Conf. Proc. Ital. Phys. Soc. 1993; 43: 189—194. 14. Антонов В. Ф. Липидные поры: стабильность и проницаемость мембран. Соровский образовательный журнал 1998; 10: 10—17. 15. Брилль Г. Е., Петросян В. И., Синицын Н. И. Поддержание структуры водного матрикса — один из ключевых механизмов действия низкоинтенсивного лазерного излучения. В кн.: Ма териалы 1 Поволжской науч.практ. конф. Лазеры в медицине и экология. М. — Самара: фирма Техника; 1998. 13—14. 16. Кару Т. Й. Первичные и вторичные клеточные механизмы лазерной терапии. В кн.: Низкоинтенсивная лазерная терапия. Сб. тр. М.: ТОО фирма Техника; 2002. 71—94. 17. Скопинов С. А., Вольф Е. Б., Курочкин С. А. Кинетические и темпера турные характеристики оптикоструктурного отклика биологических жидкостей на низкоинтенсивное лазерное излучение. В кн.: Лазерная терапия на Дальнем Востоке. Владивосток: Дальнаука; 1993: 27—39. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Кровопотеря 18. Артюхов В. Г., Башарина О. В., Пантак А. А., Свекло Л. С. Влияние излучения HeNe лазера на ферментативную активность и оптиче ские свойства каталазы. Бюл. эксперим. биологии и медицины 2000; 129 (6): 633—635. 19. Горбатенкова Е. А., Владимиров Ю. А., Парамонов Н. В., Азизова О. А. Красный свет гелийнеонового лазера активирует супероксиддисму тазу. Бюл. эксперим. биологии и медицины 1989; 107 (3): 302—305. 20. Николаева С. С. Влияние воды на биологические структуры тканей человека, животных и на биологически активные вещества расти тельного происхождения: автореф. дис. дра биол. наук. М.; 1997. 21. Рощина А. А. Исследование низкоинтенсивной лазерной коррекции состояния организма животных при массивной кровопотере: авто реф. дис. канд. биол. наук. М.; 2004. 22. Николаева С. С., Рощина А. А., Ким Зон Чхол и др. Особенности не которых биохимических и влагообменных характеристик сустав ного хряща человека. Бюл. эксперим. биологии и медицины 2002; 133 (5): 559—563. 23. Климова В. А. Основные микрометоды анализа органических со единений. М.: Химия; 1975. 170—196. 24. Николаева С. С., Вязникова М. Ю., Быков В. А. Особенности научно методических подходов для изучения влияния воды на биологиче ские объекты. Биомедицинские технологии М.; 1998; 10: 78—80. 25. Рощина А. А., Николаева С. С., Кожура В. Л., и др. Состояние воды и ПОЛ в тканях крыс при массивной кровопотере и облучении HeNe лазером. Бюл. эксперим. биологии и медицины 2003; 2: 158—161. 26. Pohl W., Рohl M. Infrared spectroscopic data favor a global mode hydra tion in determining DNA conformation by water activity. Biospectroscopy 1995; 1 (2): 101—104. 27. Аксенов С. И. Роль воды в процессах функционирования биологиче ских структур и их регулировании. Биофизика 1985; 30: 220—223. 28. Grunder W., Kanowski M., Wagner M., Werner A. Visualization of pres sure distribution within loaded joint cartilage by application of angle sensitive NMR mictroscopy. Magn. Reson. Med. 2000; 43 (6): 884—891. 29. Львов К. М., Исаков А. А. Влияние воды и вторичной структуры на термостабильность макрорадикалов в белках. Биофизика 1994; 39 (5): 757—760. 30. Николаева С. С., Ким Зон Чхол, Быков В. А., и др. Влагообменные процессы в гиалиновом хряще и его основных компонентах в нор ме и остеоартрозе. Вопр. мед. химии 2000; 46 (6): 581—590. 31. Novler D. A. Kinetic effect of protein crystals. I. The role of hydration in protein aggregation. J. Phys. D.: Appl. Phys. 1995; 28 (7): 1384—1392. 32. Пучкова Т. В., Путвинский А. В., Владимиров Ю. А. Снижение элект рической прочности как основной механизм нарушения барьерной функции биомембран. Докл. АН СССР 1983; 270 (6): 1489—1492. 33. Barber A. E., Shires T. Cell damage after shock. New Horizons 1996; 4 (2): 161—167. 34. Дементьева И. И., Грекова Н. А., Белоус А. Е., и др. Метаболизм и функциональная способность миокарда при различных видах ре перфузии сердца. Вестн. РАМН 1997; 11: 31—34. 35. Брилль Г. Е., Киричук В. Ф. В кн.: Применение низкоинтенсивных лазеров и излучения миллиметрового диапазона в эксперименте и клинике. Саратов. 1994. 37—43. 36. Адо А. Д. Общая аллергология. М. 1978. Поступила 30.10.05 Диссертации на соискание ученой степени доктора наук, защищенные после 01 июля 2004 года без опубликования основных научных результатов в ведущих журналах и изданиях, перечень которых утвержден Высшей ат тестационной комиссией, будут отклонены в связи с нарушением п. 11 По ложения о порядке присуждения ученых степеней. Перечень журналов ВАК, издаваемых в Российской Федерации по спе циальности 14.00.37 «Анестезиология и реаниматология», в которых рекомен дуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук: • Анестезиология и реаниматология; • Вестник интенсивной терапии; • Общая реаниматология. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 47 70 лет НИИ общей реаниматологии ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СТОПЕ Д. С. Яснев, А. В. Забусов, С. В. Ларионов, П. А. Любошевский, П. С. Жбанников Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом ФПК и ППСЗ Ярославской государственной медицинской академии Optimization of Anesthetic Provision During Operations on the Foot D. S. Yasnev, A. V. Zabusov, S. V. Larionov, P. A. Lyubashevsky, P. S. Zhbannikov Department of Anesthesiology and Reanimatology with a Course of the Postgraduate Training Faculty and Health Care Staff Retraining, Yaroslavl State Medical Academy Травмы стопы и голеностопного сустава имеют высокую распространенность среди населения. Анестезиологическое обеспечение оперативного лечения таких травм представляет отдельную проблему изза высокой продолжительности операции, выраженности послеоперационного болевого синдрома. Важной особенностью тяжелой травмы стопы являет ся нарушение регионарной гемодинамики вследствие развития сосудистого спазма. Нами предложена методика ком плексной периоперационной аналгезии, основанная на сочетании спинномозговой анестезии и парентерального введения синтетического аналога Lэнкефалина (даларгин). Интраоперационно даларгин вводился внутривенно, в послеопераци онном периоде — внутримышечно в сочетании с кеторолаком. Обследовано 42 пациента. По сравнению с контролем от мечено продление эффективной спинномозговой анестезии, снижение интенсивности послеоперационного болевого син дрома по данным визуальной аналоговой шкалы, повышение порогов болевой чувствительности по результатам электросенсометрии, улучшение регионарной гемодинамики и микроциркуляции по данным ультразвуковой допплеро графии и электротермометрии кожи стопы. Стресс — лимитирующее действие препарата проявилось, в том числе, умень шением по сравнению с контролем лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде, отсутствием эпизодов гипергликемии. Предложенная методика позволяет повысить продолжительность аналге тического эффекта спинальной анестезии, избежать назначения в послеоперационном периоде наркотических аналгети ков, улучшить исходы хирургического лечения за счет нормализации регионарной гемодинамики и профилактики ише мии тканей. Ключевые слова: травма стопы и голеностопного сустава, спинальная анестезия, даларгин. Trauma of foot and an ankle have high prevalence among the population. Anesthesiological maintenance of operative treat ment of such traumas represents a separate problem because of high durations of operation, expressiveness of a postoper ative painful syndrome. The important feature of a heavy trauma of the foot is infringement regional haemocirculation of development of a vascular spasm. We offer a technique complex of perioperative analgesia, based on a combination of spinal anesthesia and parenteral introductions of synthetic analogue Lencephaline (Dalargin). Intraoperative dalargin was entered intravenously, in postoperative period — intramuscularly in a combination with ketorol. It is surveyed 42 patients. In comparison with the control, got prolongation of effective spinal anesthesia, decrease of intensity of a postoperative painful syndrome that marked according to a visual analog scale, increase of thresholds of painful sensitivity by the data of electrosensometriya, improvement regional haemocirculation and microcirculation be the date of ultrasonic dopplero graphia and electrothermometry of a stops skin. Stress — limiting action of a preparation was showed including reduction in comparison with the control leucocitosis and neutrophil shift of leucocitar formulas in the postoperative period, absence of episodes hiperglicemiya. Offered method permits raise of duration of the analgetick effect of spinal anaesthesia, evade appointment in postoperative period opioid analgeticks, improve results of surgical treatment at the expense of normaliza tion of the regional haemodinamicks and avert isсhemiya of local tissue. Важной проблемой современной травмато логии является диагностика и лечение поврежде ний стопы. Среди всех травм опорнодвигательно го аппарата, травмы стопы составляют 10,6% [1, 2]. Невозможность функционального покоя сто пы, являющейся важнейшим органом опоры и движения, обусловливает развитие в посттравма тическом периоде стойкого болевого синдрома. Это объясняет необходимость широкого примене ния оперативных методик лечения, направленных на максимально возможное восстановление ана томической структуры с сохранением в дальней шем опорной и двигательной функции [1]. 48 Важной особенностью травмы стопы являет ся выраженный сосудистый компонент, что объяс няется двумя основными причинами. Вопервых, магистральный тип строения артериальной сети и тесная анатомическая связь кровеносных сосудов с костными структурами значительно повышают вероятность ишемических нарушений за счет травмы сосуда, и выраженного периваскулярного отека. Вовторых, выраженный болевой синдром и гиперкатехолемия, являются причиной стойко го локального ангиоспазма [3, 4]. Оперативные вмешательства при реконструк тивных и костнопластических операциях на стопе ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Вопросы анестезиологии и голеностопном суставе травматичны и продолжи тельны по времени. В доступной литературе отсут ствует единый подход к выбору методики анестези ологического пособия при таких операциях [5, 6]. Исследования последних лет убедительно до казывают необходимость включения в состав ане стезиологического пособия методов регионарной анестезии. Такой подход позволяет эффективно заблокировать ноцицептивные импульсы на этапе трансмиссии по системе чувствительных нервов и предотвратить модуляцию афферентного сигнала в ЦНС с возможным формированием в будущем нейропатического болевого синдрома [7, 8]. Идеальной методикой при самых разных опе рациях на стопе является спинальная анестезия, так как в отличие от селективной блокады нервных стволов голени, она легко выполнима. Тотальная внутривенная анестезия при таких операциях неце лесообразна, потому что не отвечает принципам «упреждающей аналгезии», не оказывает влияния на формирование и проведение ноцицептивного сигнала, опасна в плане возникновения респира торных нарушений (гипоксия, аспирация) и аллер гических осложнений. Одним из способов повыше ния эффективности анестезии является введение в ее состав дополнительных компонентов, влияю щих на восприятие болевых импульсов в операци онной ране и предупреждающих перевозбуждение нейронов задних рогов спинного мозга — нестеро идные противовоспалительные средства, антики ниногены, блокаторы NMDAрецепторов, агонис ты центральных альфа2 адренорецепторов [8, 10]. Однако увеличение числа применяемых для анес тезии препаратов повышает трудоемкость пособия и риск развития побочных реакций. Эпидуральная анестезия как самостоятельный метод анестезии при операциях на стопе неприме нима по определению (невозможность обеспечить полноценную интраоперационную аналгезию дис тальных отделов нижних конечностей). В то же вре мя длительность эффекта однократно вводимого субарахноидально анестетика в 15,4% случаев (соб ственные данные) недостаточна для обеспечения обезболивания на протяжении всего периода опера тивного вмешательства, и операцию, вынужденно, приходится заканчивать под внутривенной анесте зией. Известная методика катетеризации субарах ноидального пространства с целью проведения про дленной спинальной анестезии к широкой практике пока не рекомендована. Крайне выраженный болевой синдром в по слеоперационном периоде заставляет назначать большие дозы обезболивающих препаратов и, тра диционно, с этой целью применяются наркотичес кие аналгетики, которые даже в сочетании с НПВС часто требуются в субмаксимальных и максималь ных дозах, что приводит к развитию общеизвест ных побочных эффектов и осложнений [3]. Ряд ав ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 торов рекомендуют применение в послеоперацион ном периоде регионарных методов обезболивания, в том числе и эпидуральной анестезии (которая в послеоперационном периоде может быть эффек тивна для обезболивания данного сегмента), а так же продленной блокады нервных стволов голени [9]. К сожалению, методика эпидуральной и пери невральной катетеризации и дальнейшей анесте зии сопряжена с известными техническими, орга низационными и финансовыми трудностями. В настоящее время все больше внимания привлекает группа веществ, относящихся к т. н. «опиоидным пептидам». Доказана важная роль опиоидергической системы в регуляции клеточ ного метаболизма, формировании стрессреализу ющих и стресслимитирующих процессов. Одним из отечественных препаратов группы опиатных нейропептидов является даларгин. Имеется опыт его применения в различных областях медицины, что основано на многообразных клинических эф фектах: потенцирование седации и аналгезии, снижение сосудистого тонуса и улучшение мик роциркуляции, антигипоксические свойства [11, 12], антистрессорный эффект [13, 14,15]. Цель данного исследования — разработка ме тодов комбинированного анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания при операциях на стопе. Дизайн исследования — проспективное ис следование. Рандомизация — методом конвертов. Полученные данные обрабатывались методом ва риационной статистики с использованием tкри терия Стьюдента. Критический уровень значимо сти при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Материалы и методы Обследовано 94 больных, оперированных на стопе и голе ностопном суставе, за период 2002—2005 гг. Было выполнено 111 операций. По виду оперативного вмешательства пациенты распределились следующим образом (табл. 1). Средняя продолжительность операций составила 3,7±1,6 часа. Средний возраст больных 41,8 года (от 15 до 66 лет). 78 (83%) пациентов были отнесены к II степени риска по ASA, и 16 (17%) — к III. Мужчины составили 70,2% (66 человек), жен щины — 29,8% (28 человек). В зависимости от типа анестезиологического пособия больные были разделены на 2 группы. Контрольная группа состояла из 52 человек. В этой группе применялась субарахноидальная анестезия (L3—L4, бупивака ин 15,0 мг). В случае недостаточной по длительности спиналь ной аналгезии, что наблюдалось в 8 (15,4%) случаях, дополни тельно проводилась внутривенная анестезия (кетамин 112±24,3 мг + фентанил 78±32 мкг). Средняя продолжитель ность такой «добавочной» анестезии составила 37,2±12,0 ми нут. В послеоперационном периоде проводилось «стандартное» обезболивание (промедол по 20 мг внутримышечно через 6 ча сов первые 3 суток после операции, затем — «по требованию»). Основная группа (42 пациента) по статусу больных и виду оперативных вмешательств не отличалась от контрольной. При менялась разработанная нами методика сочетания спинальной анестезии с интраоперационной внутривенной инфузией далар 49 70 лет НИИ общей реаниматологии Таблица 1 Распределение пациентов по виду и количеству оперативных вмешательств Название операции Количество Расклинивающий компрессионный 54 подтаранный артродез с костной пластикой из гребня подвздошной кости Открытая репозиция переломов 42 пяточной кости с фиксацией отломков пластиной АО По поводу врожденных заболеваний и аномалий По поводу дегенеративнодистрофических заболеваний суставов стопы Всего Разновидность С одной стороны Одномоментно с двух сторон 33 21 С одной стороны без взятия костного аутотрансплантата С одной стороны, с взятием аутотрансплантата из ГПК С двух сторон одномоментно, с взятием аутотрансплантата из ГПК 17 16 9 6 9 111 гина. Также выполнялась субарахноидальная анестезия (L3—L4, бупивакаин 15,0 мг), через 60 минут после начала операции на чиналась внутривенная инфузия даларгина со скоростью 70 мкг/кг в час, которая продолжалась до конца операции, средняя доза препарата составила 15,2±8,0 мг. Ни у одного больного дан ной группы не потребовалось перехода на внутривенную анесте зию, адекватная аналгезия сохранялась в течение 5,7±0,6 часов. Послеоперационное обезболивание проводили комбинацией НПВС (кеторолак по 30 мг 3 раза в сутки в/м первые 3е суток, затем по 60 мг в сутки) и даларгина по 2 мг в/м 6 раз в сутки пер вые 3е суток, затем по 2 мг в/м 4 раза в сутки. Необходимость в обезболивании сохранялась в течение 5—6 суток после опера ции. При необходимости дополнительно назначался промедол в виде однократного в/м введения (назначение наркотического аналгетика потребовалось в 14,3% случаев (6 пациентам) одно кратно на ночь, в день операции). Во время анестезии и опера тивного вмешательства проводился стандартный мониторинг. Течение послеоперационного периода в обеих группах па циентов контролировалось по следующим показателям: 1) выраженность послеоперационного болевого синд рома: на основании оценки субъективного чувства боли по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); 2) динамика показателей электросенсометрии; 3) состояние регионарной гемодинамики — по данным ультразвуковой допплерографии кровотока в сосудах стопы (аппаратом «Доплекс2500», Астел, Россия). При этом исход но и через сутки после операции изучались следующие показа тели: системное артериальное давление, лодыжечное артери альное давление с расчетом индекса лодыжечного артериального давления, систолическое артериальное давле ние в передней и задней большеберцовой артериях, венозное давление в задней большеберцовой вене с расчетом индекса перфузии стопы, линейная скорость кровотока по передней и задней большеберцовым артериям, артерии первого межпаль цевого промежутка и первого пальца стопы с обеих сторон, спектральный анализ допплеровского сигнала кровотока в ЗББА и ПББА (датчик 8 МГц), в ЗББВ (8 МГц), в 1 межпаль цевом промежутке и в мелких артериях тыльной поверхности 1 пальца стопа (16 МГц); Характер кровотока (магистральный, коллатеральный), а так же наличие и выраженность сосудистого спазма и артери альновенозного шунтирования определялись при помощи ма тематического расчета характеристик спектра по общеприня тым формулам; 4) кроме того, для косвенной оценки состояния пери ферической микроциркуляции в стопе проводилась термомет рия кожи. Исследование локальной температуры в фиксиро ванных точках проводилось при помощи электротермометра ТПЭМ1. При этом измерения проводились дважды: накануне операции и через 24 часа после нее, в четырех точках (у осно вания 1 пальца, в области внутренней лодыжки, в подколенной складке и в паховой области) на обеих конечностях; 5) из лабораторных показателей в динамике контроли ровались изменения лейкоцитарной формулы периферичес кой крови (как интегрального показателя сложных нейроэндо кринных изменений, характеризующих адаптационную реакцию организма на стрессовое воздействие, которым явля ется оперативное вмешательство) [16]. Результаты исследования Проведенный анализ показал, что течение послеоперационного периода зависело от выбран ного метода анестезиологического пособия и так тики послеоперационного обезболивания. Исходные показатели данных электросенсо метрии, локальной кожной термометрии, параме тров УЗ допплерометрии у больных исследуемых групп не различались. У пациентов контрольной группы болевые ощущения в ране в среднем возникли через 4,2±0,5 часа после интратекального введения ане стетика. На фоне интраоперационной инфузии даларгина этот показатель составил 5,7±0,6 часа (p<0,05). При этом динамика изменения болевого синдрома в обеих группах, в зависимости от вре мени, прошедшего после окончания операции (по данным ВАШ) была следующей (табл. 2). Таблица 2 Выраженность болевого синдрома по данным ВАШ в обеих группах ВАШ, баллы Группы Исходно Через 6 часов после операции 12 ч 18 ч 24 ч 36 ч Основная Контрольная 1,32±0,24 1,36±0,27 2,98±0,27 3,56±0,19* 2,87±0,16 4,22±0,23* 2,63±0,21 4,37±0,28* 2,42±0,28 4,33±0,25* 2,52±0,23 3,49±0,17* Примечание. Здесь и в табл. 3: * — достоверность различия показателей между основной группой и контрольной. 50 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Вопросы анестезиологии Таблица 3 Данные электросенсометрии в обеих группах Группа Показатель Тп, Ма Исходно Бп, Ма Через 24 ч после операции Тп, Ма Бп, Ма Основная группа Контрольная группа 0,6±0,06 0,6±0,07 1,9±0,09 1,9±0,08 1,2±0,07 0,9±0,09 2,9±0,11* 2,3±0,1* Примечание. * — р>0,05. Таблица 4 Данные ультразвуковой допплероскопии сосудов стоп (M±m) Группа Показатель ДЗББВ (мм рт. ст.) ИПС V (ЗББА, см/с) V (ПББА, см/с) V (I МПП, см/с) V (I П, см/с) Основная Зн ДО Зн ПО 27,5±4,19 0,82±0,03 30,59±5,1 28,7±4,44 9,5±2,54 4,78±1,49 32,5±9,38 0,87±0,08 36,43±4,8 32,4±3,6 10,33±1,6 5,85±1,58 Контрольная Зн ДО Зн ПО 26,8±5,17 0,84±0,08 29,37±3,17 27,9±4,42 9,6±2,37 4,63±1,54 28,5±4,82 0,76±0,06 27,1±2,23 26,3±3,86 9,2±3,47 4,21±1,78 Основная Бн ДО Бн ПО 33,75±12,9 30±8,0 0,79±0,07 0,78±0,07 31,04±7,48 41,6±5,61 24,6±6,32 33±2,34 9,0±2,85 13,8±5,1 3,44±2,0 7,98±2,98 Контрольная Бн ДО Бн ПО 35,68±9,7 0,78±0,09 23,7±3,56 22,1±3,45 8,9±1,8 3,48±1,4 42,7±8,3 0,65±0,12 22,4±5,7 19,7±4,3 7,3±1,2 2,6±0,4 Примечание. Зн ДО — здоровая нога до операции; Зн ПО — здоровая нога после операции; Бн ДО — больная нога до опера ции; Бн ПО — больная нога после операции; ДЗББВ давление в задней большеберцовой вене, мм рт. ст.; ИПС — индекс перфу зии стопы; ЗББА — линейная скорость кровотока в задней большеберцовой артерии, см/сек; ПББА — линейная скорость кро вотока в передней большеберцовой артерии, см/сек; 1 МПП — линейная скорость кровотока в артерии первого межпальцевого промежутка стопы, см/сек; 1П — линейная скорость кровотока в артерии 1 пальца стопы, см/сек. Таким образом, субъективная выраженность болевого синдрома в группе пациентов, не полу чавших наркотические аналгетики была достовер но меньше. В обеих группах максимум интенсив ности болевых ощущений пришелся на временной период 12—18 часов после операции. По данным электросенсометрии, значения тактильного и болевого порога в послеоперацион ном периоде так же достоверно отличались в обе их группах. В контрольной группе через сутки по сле операции значения Тп и Бп составили 0,9±0,4 и 2,3±0,7 мА, соответственно. В группе пациентов, получавших в составе комплексного обезболива ния даларгин, эти показатели составили: Тп 1,2±0,5 мА, Бп 2,9±1,2 мА (р<0,05) (табл. 3). Исследование локальной температуры дало следующие результаты. Исходные значения ло кальной кожной температуры в симметричных точках на больной и на здоровой конечностях в обеих группах были практически одинаковы. В послеоперационном периоде значения температу ры отличались в обеих группах от предоперацион ных: в контрольной группе кожная температура на здоровой конечности в динамике практически не изменилась, а на оперированной ноге отмечает ся достоверное (p<0,05) повышение значений температуры в среднем на 2,35±0,63 градуса. На ряду с этим, у больных основной группы имело место и повышение локальной температуры на не оперированной конечности (в среднем на 1,3±0,65 градуса, р<0,05), что может говорить об улучше нии в ней микроциркуляции за счет вазодилата ции, вызванной введением даларгина. Ультразвуковое допплеровское исследование кровотока в сосудах стопы, в сочетании с неинва зивным измерением артериального и венозного ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 давления на уровне лодыжек показало наличие у большинства пациентов обеих групп в предопера ционном периоде нарушения артериального и ве нозного кровообращения в стопе. В ходе анализа ультразвуковых спектров нами было выделено три основных типа допплерограмм, которые встречались у обследованных больных в зависи мости от рода травмы и методики анестезии и по слеоперационного обезболивания. 1. Магистральный тип спектра (норма) встре чается у здоровых людей. В нашем исследовании был получен в послеоперационном периоде на фоне адекватного обезболивания комбинацией НПВС и даларгина. (Трехволновой характер в сочетании с нормальными показателями линейной скорости си столического и диастолического кровотока, време ни ускорения и замедления, индексов резистентно сти и пульсации). 2. Спастический тип спектра. Характеризо вался снижением линейной скорости кровотока, уменьшением времени ускорения, ростом пульса торного индекса и индекса резистентности, появ лением дополнительных (отраженных) волн. На блюдался у пациентов с выраженным болевым синдромом, как в остром периоде травмы (до опе рации), так и в контрольной группе на фоне недо статочного обезболивания (чаще при применении промедола в сочетании с НПВС). 3. Воспалительный тип спектра. Характери зовался высокой линейной скоростью кровотока, сглаженностью 2 и 3го компонентов спектра, от сутствием ретроградного кровотока в диастолу в сочетании с наличием заметного антероградного диастолического кровотока, увеличением времени ускорения, снижением индексов резистентности и пульсации. Встречался у пациентов с застарелы 51 70 лет НИИ общей реаниматологии Таблица 5 Динамика изменений лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде на фоне и без применения даларгина (M±m) Показатель Общее количество лейкоцитов, 109/л Базофилы, % Эозинофилы, % Палочкоядерные, % Сегментоядерные, % Лимфоциты, % Моноциты, % Значения показателей в группах Основная Контрольная р* Основная через Контрольная до операции до операции 24 ч после через 24 ч операции после операции 7,15±0,17 0,5±0,065 2,3±0,17 3,87±0,11 62,36±2,38 25,6±1,12 5,3±0,21 7,49±1,8 0,53±0,013 1,56±0,27 3,79±0,26 62,88±4,80 25,92±2,34 5,32±0,29 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 9,33±0,19 0,1±0,032 1,17±0,11 4,73±0,42 70,55±4,37 17,27±2,56 6,18±1,17 11,87±2,3 0,03±0,01 0,22±0,07 9,75±0,47 78,34±6,79 8,0±1,12 3,39±0,83 р* <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 Примечание. * — отражает достоверность различия показателей между основной группой и контрольной. ми травмами (как отражение локального воспали тельного процесса с развитием компенсаторной реактивной гиперемии), а так же в послеопераци онном периоде у части пациентов, получавших в составе комплексного обезболивания даларгин. В табл. 4 отражены параметры некоторых ис следованных величин исходно и через 24 часа по сле оперативного лечения. Согласно данным, приведенным в табл. 4, ис ходное состояние гемодинамики в травмированной стопе хуже, чем в здоровой, что отражается в более низкой линейной скорости кровотока, снижением индекса перфузии стопы, причем статистическая обработка с применением tкритерия Стьюдента не показала наличия достоверной разницы в предопе рационных показателях регионарной гемодинами ки в обеих группах. После операции в основной группе отмечено достоверное (p<0,05) снижение, по сравнению с контролем, давления в ЗББВ опериро ванной конечности, увеличение ИПС, линейных скоростей кровотока в сосудах на стороне операции. С контрлатеральной стороны достоверность разли чия указанных параметров в обеих группах дока зать не удалось (р>0,05), хотя и отмечалась тенден ция к улучшению показателей регионарной гемодинамики по сравнению с сосудами неопериро ванной стопы контрольной группы. Изменения ин дексов резистентности и пульсации после операции носило вариабельный характер, с общей тенденци ей к их снижению у пациентов, получавших в соста ве комплексной терапии даларгин, без подтвержде ния статистической достоверности различий. Изучение динамики изменений лейкоцитар ной формулы (табл. 5) подтвердило наличие стресслимитирующих свойств даларгина. Полученные данные показывают, что в по слеоперационном периоде наблюдается увеличе ние абсолютного количества лейкоцитов в составе периферической крови, с развитием лимфопении, повышением количества незрелых форм нейтро филов, гипоэозинофилией. Через 24 часа после операции в группе, получавшей в комплексе тера пии Lэнкефалин, изменения, характерные для ре акции острого стресса, были менее выражены. Выводы 1. Применение постоянной инфузии далар гина при проведении субарахноидальной анесте зии позволяет увеличить длительность сенсорно го блока в среднем до 6 часов — период, в течение которого выполняется подавляющее большинство оперативных вмешательств на стопе и голено стопном суставе. 2. Применение комбинации даларгина и нестероидных противовоспалительных средств (кеторолака) обеспечивало не только адекват ную послеоперационную аналгезию, но и норма лизацию магистрального и периферического кровотока после проведения длительных трав матичных операций на стопе и голеностопном суставе, и имело явное преимущество перед тра диционным методом послеоперационного обез боливания опиоидами. Литература 1. 52 Корышков Н. А., Ключевский В. В., Миначенко В. К., Пшениснов К. П. Комплексное лечение травмы стопы и ее последствий. В кн.: Сбор ник научнопрактических работ сотрудников городской клиничес кой больницы скорой медицинской помощи им Н. В. Соловьева. Ярославль; 1997. 80—82. 2. Helal B., Rowley D. I., Crachiolo A., Myerson M. S. Surgery of disorders of the foot and ankle. Martin Dunitz 1996; 127: 8—18. 3. Ларионов С. В., Корышков Н. А., Забусов А. В., Белокуров М. Ю. Роль регионарной анестезии в лечении тяжелой травмы стопы. В кн.: Материалы конгресса анестезиологовреаниматологов Централь ного федерального округа Современные технологии в анестезиоло гии и реаниматологии. Москва. С. 79. 4. Gardner C. Traumatic vasospasm and its complications. Amer. J. Surg. 1952; 83 (3): 586—470. 5. Бастрикин С.Ю., Овечкин А.М., Федоровский Н.М. ГКБ №67, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова. Реги онарная анестезия в травматологии и ортопедии. В кн.: Овеч кин А. М. (ред.) Регионарная анестезия и лечение боли. Моск ваТверь; 2004. 239—246. 6. Бунятян А. А. (ред.) Руководство по анестезиологии. М: Медици на; 1994. 7. Овечкин А. М., Гнездилов А. В., Кукушкин М. Л. и др. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение. Анестезиология и реаниматология 2000; 5: 71—76. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Вопросы анестезиологии 8. Осипова Н. А. Антиноцицептивные компоненты анестезии и после операционной аналгезии. Анестезиология и реаниматология 1998; 5: 11—15. 9. Dhukaram V., Senthil Kumar C. Nerve blocks in foot and ankle surgery. Foot and Ankle Surgery 2004; 10: 1—3. 10. Бессонов С. В., Орлецкий А. К., Кассиль В. Л. Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова 2004; 4: 42—47. 11. Лихванцев В. В., Смирнов В. И., Ситников А. Е. Перспективы исполь зования малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интен сивной терапии. Вестн. интенсивной терапии 1994; 1: 39—42. 12. Николаев А. В., Полехин А. Е., Кузнецов Д. И., Войцицкий В. Е. Про лонгированное эпидуральное обезболивание даларгином при вто ричных изменениях в костях таза у онкологических больных. В кн.: Актуальные вопросы современной медицины. 8я научнопракти ческая конференция врачей. Новосибирск; 1998. 35. 13. Николаев А. В., Лепешкин Г. П., Пушкарев С. В. и др. Купирование хронического болевого синдрома у онкологических больных мето дом пролонгированной эпидуральной анестезии. В кн.: Актуальные вопросы онкологии. Кемерово; 1997. 134—135. 14. Слепушкин В. Д., Золоев Г. К., Виноградов В. А., Титов М. И. Нейро пептиды. Их роль в физиологии и патологии. Томск; 1998. 15. Заболотских И. Б., Чуприн С. В., Курзанов А. Н. Дозозависимые эф фекты даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии. Вестн. интенсивной терапии 2002; 4: 50—52. 16. Гаркави Л. Х., Квакина Е. Б., Уколова М. А. Адаптационные реакции и резистентность организма. РостовнаДону: Издательство Рос товского ута; 1990. 136—140. Поступила 20.09.05 Подписной купон на журнал «ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ» Для оформления подписки заполните бланк заказа и отправьте его по факсу: 2314203 Или по электронной почте: Email: idkp@yandex.ru По адресу: 117105, г. Москва, ул. Нагатинская, д. 3а, ООО «ИД «Красная площадь» Вам будет выставлен счет. Деньги за подписку можно перечислить платежным поручением по следующим реквизитам: ООО «Издательский дом «Красная площадь», ИНН 7707073430, Р/С 40702810338040100752, СБ РФ Тверское, ОСБ № 7982, г. Москва, к/с 30101810400000000225, БИК 044525225, ОКПО 41560930, ОКОНХ 87100 Наименование организации ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ Адрес доставки ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Телефон (код города) ______________________ Факс (код города) ____________________ Email _________________________________ ИНН _______________________________ Контактное лицо _____________________________________________________________ Количество комплектов ________________________________________________________ на 2 месяца на 6 месяцев ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 на 1 год 53 70 лет НИИ общей реаниматологии КОМБИНИРОВАННАЯ НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ ПРИ ОСТРОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА О. В. Военнов, Г. А. Бояринов Военномедицинский институт ФСБ России, Нижний Новгород, Россия Neuroleptanalgesia in Patients With the Acute Forms of an Ischemic Heart Disease O. V. Voennov, G. A. Boyarinov Millitary Medical Institute of the Federal Security Servise (FSC) of Russia, Nizhny Novgorod Целью исследования явилось повышение эффективности в лечении ангинозного болевого синдрома у пациентов с ос трыми формами ИБС, за счет обоснования и применения комбинированной нейролептанальгезии, основанной на ком бинации фентанила, трамадола и дроперидола. Из сравнительного анализа исследуемых показателей следует, что применение фентанилтрамадоловой нейролептанальгезии позволяет более адекватно проводить болеутоление, нор мализовать показатели гемодинамики, улучшить прогноз. Ключевые слова: острые формы ИБС, ангинозные боли, нейролептанальгезия, фентанил, дроперидол, трамадол. The aim of investigation was opthimizaition an analgesia in patients with the acute forms of an ischemic heart, based on a combination of phentanyl, tramadol and droperidol. It proceeds from a comparative analysis of the investigating vales that a use of the phentaniletramadole neuroleptanalgesia permits to more adequately conduct an analgesia, normalized the hemodynamics values, has better prognosis. Key words: acute forms of an ischemic heart disease, anginal pains, neurolep tanalgesia, phentanyl, tramadol, droperidol. Проблема лечения пациентов с ангинозным болевым синдромом попрежнему является одной из актуальных в кардиореаниматологии. Нейро лептанальгезия (НЛА) является одним из мето дов выбора лечения ангинозного болевого синдро ма [1]. Преимуществом методики НЛА является быстрое наступление анальгезии, а недостатками — непродолжительное анальгетическое действие и побочные эффекты, связанные с тошнотой (рво той), угнетением дыхания и гемодинамики [2]. Одним из направлений оптимизации НЛА может быть нейролептанальгезия, основанная на комбинации фентанила и дроперидола с частич ным агонистом опиатных рецепторов трамадолом, который обладает дополнительными антиноцицеп тивными механизмами и характеризуется отсутст вием депрессивного влияния на гемодинамику и дыхание [3]. Цель исследования: повышение эффектив ности в лечении ангинозного болевого синдрома у пациентов с острыми формами ИБС, за счет обос нования и применения НЛА на основе фентанила, трамадола и дроперидола (ФТ НЛА). Материалы и методы Был обследован 131 человек. Всем больным при поступ лении в отделение реанимации и интенсивной терапии прово дилось обследование (клиническое обследование, оценка вы раженности боли, электрокардиография, забор крови для 54 контроля биохимических показателей — КФК, АЧТВ) и стан дартная терапия, включающая обезболивание, антиангиналь ную терапию (нитраты, βблокаторы), аспирин, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, по показаниям — тромболитическая терапия (ТЛТ) стрептокиназой. При развитии левожелудочко вой недостаточности — отека легких или кардиогенного шока (КШ), дополнительно по показаниям применяли оксигеноте рапию, диуретики и инфузию адреномиметиков. Различие в интенсивной терапии заключалось в том, что пациентам разных групп проводились различные варианты ана льгезии. В 1й группе (65 человек) в комплексе интенсивной те рапии проводили болеутоление с помощью фентанилтрамадо ловой нейролептанальгезии, для чего внутривенно вводили 0,1 мг фентанила (1—1,5 мкг/кг), 100 мг трамадола (1—1,5 мг/кг) и дро перидол (0,025—0,05 мг/кг) в разведении физиологическим рас твором до 10 мл в течение 100 сек (1 мл/10 сек). Пациентам с ар териальной гипотонией (АДс 80—100 мм рт. ст.) дроперидол вводился в дозе 0,025 мг/кг. Во 2й группе (66 человек) для купи рования ангинозного болевого синдрома применяли классичес кую НЛА (без трамадола). Фентанил и дроперидол вводился в дозах, аналогичным 1й группе. Среди пациентов 1й группы у 33х больных выражен ность болей составила 4 балла и у 32х — 5 баллов (по пяти балльной шкале вербальной оценки — ШВО). У 20 пациентов отмечалась артериальная гипертензия, у 20 — нормотензия и у 25 — артериальная гипотензия, из них 13 человек с КШ. ТЛТ проводилась в 25 случаях. Среди пациентов 2й группы у 33х человек выраженность болей составляла 4 балла и у 33 — 5 бал лов. У 19 пациентов отмечалась артериальная гипертензия, у 21 — нормотензия, у 26 — артериальная гипотензия, из них у 14 пациентов наблюдалась клиника КШ. ТЛТ проводи лась в 25 случаях. Характеристика больных по полу, возрасту, формам ОИБС, локализации инфарктного процесса представлена в табл. 1. Возраст больных составлял от 47 до 73 лет. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Вопросы анестезиологии Таблица 1 Характеристика больных в группах Показатель Мужчины Женщины До 65 лет Старше 65 лет НС ОИМ передний нижний (задний) QИМ не QИМ Выраженность болей в баллах 1я группа, ФТ НЛА (n=65) 2я группа, НЛА (n=66) 39 26 30 35 6 59 30 29 34 25 4,55 39 27 29 37 8 58 30 28 35 23 4,45 Всем больным при поступлении и в течение каждых после дующих 10 минут на протяжении 1 часа осуществляли вербаль ную оценку выраженности болей по 5балльной ШВО [4], опре деляли показатели гемодинамики (АД, ЧСС, МОС, ЦВД, ОПСС), с применением неинвазивной осциллометрии прибо ром АПКО8РИЦ (Россия), а также показатели вариабельнос ти сердечного ритма (ВСР) — амплитуду моды (АМо), вариаци онный размах (δХ), индекс напряжения (ИН), коэффициент монотонности (КМ) кардиомонитором «Кардекс51» [5]. На ос новании полученных показателей кровообращения верифициро вали тип гемодинамики: застойный гипердинамический (повы шенные АД, ЧСС, ЦВД, МОС), застойный гиперкинетический (низкое АД, тахикардия, высокое ЦВД, низкое ОПСС), нормо динамический или эукинетический (АД, ЧСС, ЦВД, МОС — норма) и гипокинетический (низкие АД и МОС, ЧСС — норма или брадикардия, ЦВД — норма, ОПСС повышено) [6]. По истечении 60 минут осуществляли балльную оценку адекватности проводимой анальгезии с учетом быстроты, пол ноты, длительности анальгезии, отсутствия побочных эффектов и самочувствия пациентов. При значении индекса адекватности лечебной анальгезии (АЛА) 4—6 баллов, анальгезия считалась адекватной, при больших значениях — неадекватной [7]. Статистическая обработка материала проводилась про граммой «Biostat» на РС Pentium с использованием после про верки гипотезы на нормальность распределения в выборках критериями Стьюдента, Уилкоксона и функции ФТЕСТ (при балльном характере сравниваемых величин). Оценку динами ки болевого синдрома осуществляли методом матрицы состоя ния. Коэффициент достоверности р определяли по таблице Е. В. МанцевичугеЭрингене (1964). Различие считалось досто верным при р0,05. Результаты и обсуждение У пациентов 1й группы в динамике болеуто ления отмечали быстрое уменьшение интенсивно сти сильного болевого синдрома с достижением полной анальгезии у 25% больных через 20 минут после начала анальгезии, через 40 минут — у 60% пациентов, через 60 минут — в 75,4%, случаев. В 4,6% случаев сохранялись боли, потребовавшие повторного обезболивания, в 20% случаев боли носили остаточный характер. У пациентов во 2й группе отмечали быстрое уменьшение интенсивности сильных болей с раз витием полного болеутоления к 10й минуте в 6,1% случаев, через 40 минут — у 48,4% пациентов, через 60 минут — развитие рецидивов болей до 30% случаев. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Показатели ВСР в обеих группах свидетель ствовали о том, что при снижении интенсивности ангинозного болевого синдрома отмечалось умень шение АМо до 20—25% и КМ (менее 100 ед), также регистрировали нормализацию ИН (80—120 ед). При сохраняющихся болях и рецидиве болей отме чалось увеличение АМо, КМ и ИН. Достоверных различий показателей ВСР у пациентов в 1й груп пе по сравнению со 2й не выявлено. У больных с артериальной гипертензией в 1й и 2й группах отмечалось снижение системно го АД, ЧСС, ЦВД, ОПСС. Систолическое АД во 2й группе уменьшалось на 14 и 17,7% от исходных зна чений к 20й и 40й минутам, а в 1й группе на 10,2 и 16,8%. Диастолическое АД через 20 минут после начала наблюдения снижалось на 17,8% во 2й группе и на 13,5% в 1й группе, а через 40 минут — на 18 и 17,9%, соответственно. Среднее АД умень шалось через 20 и 40 минут после анальгезии на 15,2 и 18,7% во 2й группе и на 16,1 и 16,9% в 1й группе. ЧСС через 20 минут от начала исследова ний уменьшалась на 10,3% во 2й группе и на 11,3% — в 1й группе, а через 40 минут — на 13 и 15,4%, со ответственно, во 2й и 1й группах. ЦВД снижалось через 20 минут на 12,3% во 2й группе и на 13,6% в 1й группе, а через 40 минут, соответственно, на 18,2 и 19%. ОПСС через 40 минут после проведе ния анальгезии во 2й группе уменьшалось на 14,8%, а в 1й группе на 10,5%. Достоверно различи мыми между собой в группах были изменения УОЛЖ и МОС. Во 2й группе УОЛЖ через 40 ми нут наблюдения снижался на 12,2%, а МОС — на 16,8%, в то время, как в 1й группе УОЛЖ не уменьшался, а МОС уменьшался недостоверно. У больных с артериальной нормотензией в обеих группах изменения АД, ЧСС, ОПСС и ЦВД носили сходный характер. Систолическое АД снижалось через 40 минут после начала аналь гезии на 10,5% во 2й группе и на 10,4% в 1й, диа столическое АД — на 14% во 2й группе и на 11,4% в 1й группе, среднее АД — на 10,7% во 2й группе и на 10,5% от исходного значения в 1й группе. Че рез 40 минут после начала наблюдений ЧСС уменьшалась на 10,4% во 2й группе и на 16,6% в 55 70 лет НИИ общей реаниматологии 1й группе. ЦВД снижалось, соответственно, на 11,6 и 9%. ОПСС уменьшалось на 9% в обеих группах. УОЛЖ во 2й группе снижался на 10,9%, в то время как в 1й — достоверно не изменялся. В 1й группе МОС уменьшался недостоверно, а во 2й группе — на 16%. Во 2й группе при проведении НЛА у пациен тов без шока к 10й минуте достоверно снижалось систолическое АД на 10%, диастолическое АД — на 15,3%, среднее АД — на 13,7%, ОПСС — на 13,7%, УОЛЖ — на 15,7% и МОС на 17,9%. ЦВД снижа лось на 6,3% через 20 мин и на 7,42% через 40 мин после начала анальгезии. Однако эти изменения ге модинамики носили кратковременный характер и через 20 минут АД и ОПСС стабилизировались, но МОС оставался сниженным по сравнению с исход ными значениями на 9,8%. Только к 40й минуте значения всех параметров становились достоверно неразличимыми с исходными значениями. Эпизод кратковременной гипотонии у пациентов с исход ной гипотензией ухудшает гемодинамическую си туацию, а потому может расцениваться как нега тивный побочный эффект. НЛА больным с кардиогенным шоком про водили одновременно с началом инфузии дофа мина. Дозу дофамина не изменяли в течение по следующих 40 минут. При введении фентанила и дроперидола у пациентов с шоком через 10 минут после начала анальгезии наблюдали тенденцию к снижению си столического АД с 87,5±2,1 до 78,5±2,2 мм рт. ст. и диастолического — с 66,7±2,9 до 58,7±2,7 мм рт. ст. Среднее АД, пульсовое АД, УОЛЖ, МОС досто верно не изменялись. Через 20 минут после нача ла исследования наблюдали увеличение значений АД, УОЛЖ и МОС практически до исходных, а в дальнейшем у всех выживших больных отмечался рост значений систолического и пульсового АД, УОЛЖ и МОС, что обусловлено действием дофа мина. ЦВД снижалось на 9% через 20 мин и на 13,2% через 40 мин после начала анальгезии. Так же отмечено снижение ОПСС через 20 минут — на 15% от начального значения и в дальнейшем оставалось пониженным на 10—13% от исходного значения. Таким образом, применение фентанила в до зе 0,1 мг и дроперидола в дозе 2,5 мг у пациентов с кардиогенным шоком не приводит к существенно му снижению системного АД, УОЛЖ и МОС, а снижая ОПСС, позволяет облегчить работу лево го желудочка и более эффективно перекачивать кровь из малого круга кровообращения в боль шой, о чем свидетельствует и уменьшение ЦВД, что в конечном итоге позволяет улучшить пери ферическую перфузию. В 1й группе при проведении ФТ НЛА паци ентам с гипотонией без шока показатели гемо динамики характеризовались стабильностью, а с 56 20й минуты отмечалось увеличение системного АД и МОС. Через 40 минут наблюдали снижение ЧСС на 11,5% и увеличение УОЛЖ на 18,8%. ЦВД снижалось на 8,6%. Пациентам с кардиогенным шоком ФТ НЛА проводили одновременно с началом инфузии дофамина. У этих пациентов не отмечено досто верного снижения АД, а начиная с 20й минуты ре гистрировали увеличение системного АД. Через 40 минут после начала анальгезии отмечено увеличе ние АДс на 15,8%, пульсового АД на 16,5%, средне го АД — на 12%. ЧСС достоверно не изменялась. Через 20 минут после начала исследования регис трировали увеличение УОЛЖ на 21,6%, а к 40 ми нуте — на 34,7% от исходного значения. Соответст венно увеличивался МОС — на 20,2 и 29,5%. Отмечалось снижение ОПСС к 10й минуте на 11,8%, которое в дальнейшем практически не изме нялось. ЦВД к 40й мин снизилось до 10,5%. Таким образом, проведение ФТ НЛА пациен там с гипотонией и КШ характеризовалось стабиль ностью показателей гемодинамики — не сопровожда лось существенным снижением АД и увеличением нагрузки на миокард левого желудочка, способство вало снижению ОПСС, умеренному увеличению пульсового давления, УОЛЖ и МОС, что приводило к улучшению периферической перфузии и уменьше нию ЦВД, как свидетельства уменьшения предна грузки на миокард левого желудочка. Следовательно, в отличие от классической НЛА, которая у пациентов с гипотензией усугубля ет гипотонию, а у пациентов с КШ не улучшает су щественно гемодинамическую ситуацию, ФТ НЛА способствует улучшению гемодинамики, как у па циентов с гипотонией, так и у пациентов с шоком. В 1й группе полное купирование болевого синдрома отмечали у 49 пациентов (75,4%), доста точное — у 13 больных (20%). Таким образом, у 95,4% больных достигался быстрый полный или достаточный анальгетический эффект после одно кратного применения фентанилтрамадоловой нейролептанальгезии. Среднее время купирова ния болевого синдрома составило 22,4±1,4 мин. Лишь трем пациентам (4,6% случаев) потребова лось повторное дополнительное введение фента нила, трамадола и дроперидола (табл. 2). Полученный анальгетический эффект был стойким у 55 пациентов (84,6%). У 6 пациентов (9,2%) отмечались следующие побочные эффек ты: тошнота или брадикардия. У 10 больных (14,4%) имели место рецидивы болей, что потре бовало дополнительного болеутоления. Количест во фентанила, необходимого для болеутоления в исследуемой группе составило в расчете на одного больного — 0,112±0,02 мг. Наиболее оптимальной методика была у пациентов с артериальной нор мотензией. Среди этих больных количество слу чаев адекватной анальгезии составляло 90%. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Вопросы анестезиологии Таблица 2 Оценка адекватности болеутоления в группах Характеристика анальгезии Быстрая Полная Достаточная Недостаточная Рецидив болей Осложнения Самочувствие пациентов: — хорошее — удовлетворительное — плохое Адекватность анальгезии 1я группа (n=65) 2я группа (n=66) n % n % 51 49 13 3 10 11 78,5 75,4 20 4,6 14,4 16,1 37 37 13 16 23 24 56 56 19,7 24,3 34,8 36,4 20 30 15 55 30,7 46,2 23,1 84,6 10 33 23 32 15,2 50 34,8 48,5 Во 2й группе полное купирование болевого синдрома отмечали у 37 пациентов (56%). Сред нее время полного болеутоления у них составило 22,9±2,1 мин. Достаточную анальгезию наблюда ли у 13 больных (19,7%). Таким образом, НЛА бы ла эффективна лишь в 75,7% случаев. В 16 случаях (24,3%) анальгезия была недо статочной. Для полного болеутоления потребова лось повторное введение фентанила и дроперидо ла. Рецидивы болевого синдрома после полного его купирования отмечались у 23 пациентов (34,8%), что потребовало дополнительного болеу толения. В результате количество необходимого для болеутоления фентанила составило в расчете на одного пациента — 0,151±0,03 мг. Причинами неадекватности анальгезии являлись недостаточ ная анальгезия, рецидивы болей, а также побоч ные эффекты и плохое самочувствие. Хуже аналь гезия регистрировалась у пожилых больных с ОИМ с сильными и очень сильными болями и подъемом сегмента ST на фоне артериальной ги потонии и тахикардии. Во 2й группе наблюдались побочные эффек ты у 24 пациентов (36,4%): тошнота — 10,6%, бра дикардия — 9,1% и депрессия дыхания — 12,2%, гипотония — 4,5%. Таким образом, полное или достаточное бо леутоление в 1й группе отмечали в 95,4% случаев, в то время, как во 2й — лишь у 75,7% пациентов. Рецидив болей во 2й группе регистрировался почти в 2,5 раз чаще, чем в 1й (34,8 и 14,4%, соот ветственно). Количество фентанила, необходимо го для достижения полной анальгезии во 2й груп пе потребовалось на 35% больше, чем в 1й группе, частота осложнений отмечалась в 4 раза больше. В целом, в 1й группе адекватная лечебная анальгезия отмечалась у 55 больных (84,6%), а у пациентов во 2й группе адекватная анальгезия регистрировалась у 32 человек (48,5% случаев) (рис. 1). При сравнении адекватности анальгезии в зависимости от особенностей клинической ситуации выявлено, что вне зависимости от выраженности болей ФТ НЛА была более адекватной, чем НЛА, что связано с быстрым купированием болей без рецидива болевого синдрома и побочных эффектов при проведе нии ФТ НЛА и с недостаточностью анальгезии или рецидивом болей при проведении НЛА (рис. 2). Независимо от возраста ФТ НЛА бы ла более адекватным методом анальгезии, чем НЛА (рис. 3). Главным образом это связано с минимумом побочных эффектов первой. У па циентов с ОИМ анальгезия была более адек ватной в случае ФТ НЛА (рис. 4). Вне зависи мости от исходного типа гемодинамики ФТ Рис. 1. Общая адекватность анальгезии в группах. Рис. 2. Адекватность анальгезии в зависимости от выра женности болей. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 57 70 лет НИИ общей реаниматологии Рис. 3. Адекватность анальгезии в зависимости от возраста. Рис. 4. Адекватность анальгезии в зависимости от вида и локализации ОИМ. НЛА была более адекватным методом анальге зии, чем классическая НЛА (рис. 5). Летальность в 1й группе среди больных с кардиогенным шоком составила — 38,5% (5 чело век), а во 2й — 57,1% (8 человек), то есть в 1,5 раза выше. Общая госпитальная летальность в 1й груп пе составила — 9,2% (6 человек), в том числе суточ ная — 6,1% (4 человека), а во 2й группе — 15,1% (10 человек) и 12,1% (8 человек), соответственно. Следовательно, все сказанное позволяет ут верждать, что методика НЛА, основанная на ком бинации фентанила, трамадола и дроперидола, яв ляется более адекватным методом анальгезии, чем классическая НЛА, у пациентов с острыми фор мами ИБС вне зависимости от возраста, выражен ности болевого синдрома, вида ОКС, состояния кровообращения, в том числе и у больных с кар диогенным шоком. По силе анальгетического эффекта фентанил трамадоловая нейролептанальгезия не уступает классической НЛА, по длительности действия пре восходит ее, а при медленном внутривенном введе нии практически не сопровождается побочными эффектами и позволяет избежать критического снижения АД, МОС и УОЛЖ. Более высокая адекватность фентанилтра мадоловой нейролептанальгезии обусловлена бы строй анальгезией (за счет действия фентанила), длительной анальгезией (за счет действия трама дола) и умеренным снижением пред и постна грузки на миокард левого желудочка (за счет дро перидола). Выводы Рис. 5. Адекватность анальгезии в зависимости от типа ге модинамики. ГД — гипердинамический; ЗГК — застойный гиперкинети ческий; ЭК — эукинетический (нормодинамический); ГК — гипокинетический. Литература 58 1. ФТ НЛА заключает в себе преимущества классической НЛА (быстрое купирование болей) и морфиновой анальгезии (длительный анальге тический эффект) и исключает их недостатки (не продолжительное анальгетическое действие и по бочные эффекты); 2. ФТ НЛА может быть альтернативной ме тодикой лечебной анальгезии у пациентов с ост рыми формами ИБС. 5. Кирячков Ю. Ю., Хмелевский Я. М., Воронцова Е. В. Компьютерный анализ ВСР: методики, интерпретация, клиническое применение. Анестезиология и реаниматология 2000; 2; 56—61. 1. Руксин В. В. Основы неотложной кардиологии. СПб.: Политех ник;1995. 6. 2. Острый инфаркт миокарда: догоспитальное и госпитальное лече ние. Рекомендации ЕКО/ Пер. из Eur. Heart J. 1998; 17: 43—46. Виноградова Т. С. (ред.) Инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы. Справочник. М.: Медицина; 1986. 7. 3. Беляков В. А., Соловьев И. К. Наркотические анальгетики. Н. Новго род; 2001. 4. Бояринов Г. А., Военнов О. В., Чистякова Л. Г. и др. Шкала вербаль ных оценок ангинозных болей. Вестн. интенс. тер., 2002; 6: 107—109. Военнов О. В., Бояринов Г. А. Рейтинговая оценка адекватности бо леутоления у пациентов с острой коронарной недостаточностью. В кн.: Тез. 8 Съезда анестезиологовреаниматологов России. Омск; 2002. 181. Поступила 01.02.05 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Вопросы анестезиологии ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИРЕАНИМАТОЛОГИИ В. В. Мороз, В. Ю. Васильев, А. Н. Кузовлев ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Кафедра анестезиологии и реаниматологии МГМСУ General Anesthesia: Historical Aspects V. V. Moroz, V. Yu. Vasilyev, A. N. Kuzovlev Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences Department of Anesthesiology and Reanimatology, Moscow State Medical Stomatological University Редакционная коллегия журнала «Общая реаниматология» планирует опубликовать серию статей, посвященных исто рии развития науки «Анестезиология и реаниматология». В первой статье авторы сделали попытку собрать вместе исто рические факты, касающиеся развития обезболивания. Это даст возможность анализировать ход развития мысли уче ных и врачей, время выдающихся открытий в области нашей специальности, отразить наиболее важные моменты, дающие толчок расширению и оптимизации методов анестезии и реанимации. Мы прекрасно понимаем, что не облада ем исчерпывающим количеством фактов, связанных с историей анестезиологииреаниматологии и с благодарностью примем замечания и дополнительную информацию по историческим аспектам, по специализированным разделам науки, по библиографическим данным отечественных и зарубежных ученых, связанных с нашей специальностью. Просим из винения за возможные неточности, поскольку, в ряде случаев, возникают спорные вопросы по установлению авторства и приоритета возникновения идей и применения на практике какихлибо методик. Иногда, в используемых нами различ ных библиографических источниках, встречаются несовпадения дат одних и тех же событий. Авторы полагают, что в це лом предлагаемый исторический анализ даст достаточно полное представление об общей картине развития мировой ане стезиологии и реаниматологии. Авторы будут благодарны за конструктивные предложения и замечания, которые помогут более точно составить представление об общей картине развития мировой анестезиологии и реаниматологии. The Editorial Board of the journal «Obshchaya Reanimatologiya» intends to publish a series of papers dedicated to the history of the science «Anesthesiology and Reanimatology». In the first paper, the authors attempted to gather historical facts concerning the development of anesthesia. This makes it possible to analyze the course of development of the thought of scientists and physicians, the time of striking discoveries in our specialty, to reflect the most important points that impulses the expansion and optimization of methods of anesthesia and resuscita tion. The authors understand clearly that they have no sufficient number of factors associated with the history of anesthesiology and reanimatology and they will be grateful in receiving any comments and additional information on historical aspects, specialized sections of the science, bibliographic data of Russian and foreign sciences deal ing with this specialty. The to offer apologies for possible inaccuracies since controversial questions occasionally arise as to authorship and priority of ideas and usage of any methods in practice. There are not sometimes coinci dences in the dates of the same events in different references used by us. The authors believe that the proposed historical analysis will generally provide a keen insight into the overall picture of development of world anesthe siology and reanimatology. Анестезиология и реаниматология могут считаться самым древним разделом медицинской науки, поскольку мотивация оказания помощи соплеменнику возникала поначалу только в экс тренных, критических ситуациях (травмы, ране ния, отравления), приводящих к смерти. В первобытнообщинном строе это были при митивные, на основе эмпирического подхода (не всегда патофизиологически объяснимые и резуль тативные) попытки помощи друг другу, с привле чением шаманов, с обрядовыми движениями, за клинаниями, танцами, жертвоприношениями, но направленными, по их мнению, на снижение стра даний и недопущение гибели пострадавшего. Многие применявшиеся в те времена методы лечения могут быть, по современным понятиям, ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 странными или вредными, необъяснимыми и на учно не доказанными, но это были зачатки лече ния критических больных. И развитие этого направления привело к по явлению других, более узких, более специализи рованных медицинских профессий, в том числе, терапии и хирургии. Известные человечеству усилия по снятию боли, поиски эффективных способов обезболива ния, предпринимались уже в 4—5 тысячелетиях до нашей эры (Древние Китай, Индия, Египет, Асси рия, Греция). В античных мифах и легендах рассказывает ся о Гермесе — вестнике богов (сын Зевса и плея ды Майи), покровителе торговли, путников. Его обычные атрибуты — золотые крылатые сандалии 59 70 лет НИИ общей реаниматологии и золотой жезл, обвитый змеями (кадуцей), кото рым мог усыплять и пробуждать любого из людей. Эти мифы подтверждают желание людей иметь возможность управляемой борьбы с болью (про образ анестезиолога). В папирусе Эберса (ХV век до н. э.) говорит ся о назначении средств, уменьшающих чувство боли. В основе применявшихся в то время обезбо ливающих средств использовались отвары и на стои индийской конопли, мандрагоры, цикуты, белладонны, содержащий скополамин одурмани вающий «напиток проклятия», опийные препара ты, алкоголь. Аналгетические свойства мандрагоры были известны Гиппократу (ок. 460 г. — ок. 370 г. до н. э.), а Авл Корнелий Целъс (I век до н. э.) описывал обезболивающий эффект смеси опия и экстракта белладонны. Определение понятия «анестезия» (400 г. до н. э.) встречается в произведениях древнегре ческого философа Платона (427—347 гг. до н. э.). В X—XII веках возникла идея ингаляцион ного способа наркоза. Теодорих де Цервио приме нял смеси опия, беладонны с помощью губки, ко торую подносили к дыхательным путям больного. Вдыхаемые вещества вызывали состояние, похо жее на наркоз. Инки (XI—XIII века) культивировали и вы ращивали листья коки, содержащие кокаин. Мон тесума (1390—1469) организовал Королевское ап текарское производство для выращивания лекарственных растений, снабжавшее население наркотическими средствами. Задолго до XVI века в государстве ацтеков для обезболивания также применяли естествен ные наркотические средства. Для проведения хирургического вмешатель ства или манипуляции в Египте и Сирии сдавли вали сосуды шеи до отключения сознания. Осуще ствляли кровопускание до наступления обморока изза гипоксии мозга. Не менее 5000 лет в Китае пользуются игло укалыванием с целью обезболивания. В период Средневековья католическая цер ковь, считая, что боль — это кара, ниспосланная свыше для искупления грехов, отвергала обезбо ливание. В 1591 году E. M. Calzean была сожжена за то, что пыталась при помощи колдовства пере нести родовую боль женщины на собаку. В Лондоне в операционной одной из больниц сохранился колокол, который заглушал крики больных, подвергавшихся хирургическому вме шательству. Итальянские медицинские школы в Боло нье, в Салерно в XI—XIII веках рекомендовали обезболивающие препараты растительного про исхождения. В это же время одним из видов пре доставления хирургу возможности оперировать 60 больного был сильный удар тяжелым предметом по голове, чтобы больной терял сознание. В X—XI веках Авиценна (Абу Али Ибн Сина) предлагал прикладывать кусочки льда (гипотер мия тканей) к месту оперативного вмешательства. В Житии Андрея Юродивого (1100 г.) зафик сирован рассказ больного о «резании» под нарко зом. Произошедшее рисуется больным как туман. В 1304 г. хирург Де Модевиль упоминает о сдавлении нервов для уменьшения боли. В средние века пытались проводить ректаль ный наркоз с помощью табачных клизм. В XVI веке огнестрельные раны заливались кипящим бузинным маслом. После одного из боев у французского хирурга Амбруаза Паре (Ambroise Pare, 1510—1590, названный впоследствии отцом хирургии) заканчивается бузинное масло и он приготавливает свою болеутоляющую смесь. В 1534 г. Амбруаз Паре достигает местной анес тезии путем сдавления нервных стволов (ligatura for tis) с помощью перетягивания конечностей жгутом. С самого начала XIX века в течение тридцати лет японский врач Ханаока применял для обезболи вания смесь трав, в которой содержались белладон на, гиосциамин, аконитин (назвал препарат «тсусен сан»). Успешно ампутировал конечности, молочную железу, проводил пластику верхней челюсти. В 1635 году хирург Даниель Шваб произвел гастротомию для извлечения ножа из желудка. Больному, проглотившему нож, дали перед опера цией «болеутоляющего испанского бальзама». В 1639 г. Brancard впервые ввел термин — «наркоз» для определения состояния нечувстви тельности при отсутствии сознания у больного. Наркоз (от греческого narkosis — оцепенение). В 1706 г. появился термин «анальгезия», обо значающий состояние после принятия лекарств, снимающих боль. В 1727 г. S. Hales (1677—1761) сконструиро вал первый реверсивный дыхательный контур, ко торый состоял из большого газового резервуара, разделенного четырьмя фланелевыми перегород ками, между которыми находилась гашеная из весть, а также шланга с однонаправленными кла панами вдоха и выдоха с мундштуком на конце. В 1731 году Baibey заново применил термин «анестезия». В 1771 году в Англии Джозеф Пристли (J. Pristley) открыл способ добывания кислорода, назвал его «dephlogisticated air». В этом же году независимо от Пристли в Швеции открыл кисло род Шееле (Schеle). Дж. Пристли в 1772 году открыл закись азота. В 1794 году А. Лавуазье (Antoine Laurent Lavoisier, 1743—1794) ввел термин «кислород» для выделенного Пристли вещества. В 1798 г. английский химик Деви (Humphry Davy) ввел в практику ингаляции закиси азота, от ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 История медицины мечая обезболивающее действие закиси азота, и на зывает его «веселящим газом». Это первое наркоти ческое средство в истории общего обезболивания. В 1800 г. создается аппарат для вдыхания за киси азота. В 1821 г. в США Stockman демонстрирует «веселящее» действие закиси азота. Но остался без внимания факт потери сознания (изза утечки из баллона газа) у мальчика, помогавшему Стокману. В 1828 г. врач Генри Хилл Хикмен (1800—1830) изучил наркотическое влияние закиси азота, диэти лового эфира. Он писал: «Уничтожение чувствитель ности возможно через методическое вдыхание изве стных газов и, таким образом, самые чувствительные и самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно». Но Парижская академия наук, куда обратился Г. Хикмен, не проявила интереса к этим исследованиям. 10 декабря 1844 г. бродячий философпропо ведник и химик Г. Колтон (Gargner Quinei Colton, 1814—1898) проводил публичную лекциюдемонст рацию действия закиси азота. За демонстрацию брал по 25 центов. Присутствовавший американский дан тист Хорас Уэллс (H. Wells, 1815—1848) обратил внимание, что рабочий, вдыхавший газ, поранил себе ногу и не почувствовал боль. Это натолкнуло Уэллса на использование закиси азота при удалении зубов и 11 декабря 1844 года в североамериканском городе Хартфорде он испытал действие закиси азота на себе. Зубной врач Джон Риггс (John Riggs) удалил ему здоровый зуб, наркоз давал Г. Колтон, который впос ледствии в 1863 г. организует в Лондоне ассоциацию дантистов, широко использующих веселящий газ. В 1876 г. Колтон обладал статистикой в 20 тысяч нар козов без единого смертельного случая. В январе 1845 г. Х. Уэллс в Бостоне неудачно публично демонстрирует использование закиси азота при удалении зуба, больной кричал от боли. 23 февраля 1847 г. ему на заседании АМН Фран ции присудили звание доктора медицины. Призна ния своего первенства при жизни он не дождался. Неудачи привели к душевному заболеванию, затем публичному скандалу, тюремному заключению, где он покончил с собой в 33 года, вскрыв себе ве ны и вдыхая эфир. Через несколько дней после его самоубийства в 1848 году, в Париже признали честь открытия анестезирующего вещества за Х. Уэллсом. В Гарварде воздвигнут памятник «Хо рас Уэллс, который открыл анестезию». В 1868 г. чикагский хирург E. Andrews начал применять закись азота с кислородом в соотноше нии 85:15. В 1868 г. T. W. Evans переводит закись азота в жидкое состояние под соответствующим давлени ем для хранения в металлических баллонах. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. В 1873 году зафиксирована первая смерть при ингаляции закиси азота. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 В 1874 г. П. Берт (Paul Bert) предложил инга ляцию закиси азота проводить при повышенном давлении, что вместе с ингаляцией кислорода раз решило проблему асфиксии при закисном нарко зе. В 1878 г. Берт предложил барокамеру для нар коза закисью азота. В 1881 г. в России С. К. Кликович опублико вал диссертацию по результатам работы с закисью азота «Закись азота и опыт ее применения в тера пии». Впервые использовал закись азота для обез боливания родов в 1880 году. Применил закись азота при грудной жабе в эксперименте на живот ных. Вводил закись азота через трубку в трахее для получения наркоза. В 1887 г. в Петербурге зубные врачи стали применять закись азота. В 1896 г. А. Вахманов напечатал работу «Обезболивание родов закисью азота в смеси с кислородом способом Кликовича». В 1918 г. во Франции построили завод, кото рый выпускал за смену до 1,5 тонн (3125000 л) за киси азота. В 1937 г. в Свердловске (Екатеринбург) начато строительство цеха для производства чистой закиси азота и использование ее для хирургических целей. В 1960 г. Б. В. Петровский и С. Н. Ефуни предложили и ввели в практику длительную ана льгезию для снятия послеоперационных болей и лечебный наркоз закисью азота в соотношении с кислородом 1:1. Представляют интерес временные интерва лы неоднократного открытия и синтеза эфира. В 1200 г. Р. Люллиус (R. Lullius) в Испании открыл сладкое купоросное масло (эфир). В 1540 г. Парацельс (Paracels, 1493—1541) ус тановил обезболивающие свойства эфира (назы вал его сульфуром) и предлагал использовать его при болезненных состояниях и сильных болях. Создатель первой Европейской фармакопеи, доцент медицинского факультета в Виттенберге (Германия) Валерий Кордус (V. Cordus, 1515—1544) вновь получил эфир. При кипячении равных частей винного спирта и купоросного масла получил про дукт, который он описал как «Oleum vitrioli dulce verum» (1540 г.) и называет его сладким Витролем. В 1680 г. Роберт Бойль (R. Boyle, 1627—1691) — врач, физик, первый президент Лондонского Королевского общества — первой в мире акаде мии наук, вновь синтезирует эфир. В 1704 г. Исаак Ньютон в поисках искусст венного золота еще раз открывает эфир. В 1730 г. в Германии Аугуст Зигмунд Фробе ниус (А. Frobenius) синтезирует вещество, кото рому дает название «ether» (от греч. — «aityr») — небесный огонь, самый чистый элемент. Первое сообщение о глубоком сне, вызван ном эфиром, сделано в 1794 году врачом и хими ком Т. Беддосом. 61 70 лет НИИ общей реаниматологии В 1795 г. в Англии, в Кливстоне (в окрестно стях Бристоля) T. Beddos открыл «Медицинский пневматический институт», где для лечения боль ных использовали эфир и другие газы. В этом же году Пирсон предложил применять вдыхание эфира для уменьшения одышки у легочных боль ных. Через четыре года T. Beddos рекомендует вдыхания эфира при колике и болях в груди. В 1815 г. Nister сконструировал аппарат для вдыхания эфирных паров. В 1818 г. английский физик М. Фарадей (Michael Faraday) опубликовал данные о болеуто ляющем действии паров диэтилового (серного) эфира и возможность вызвать им летаргическое состояние. Сравнивал действие эфира и закиси азота на себе, предположил возможность их ис пользования при хирургических операциях. В декабре 1847 г. профессор Московского университета Н. Э. Лясков впервые в Москве по лучил химически чистый эфир. В 1853 г. Конгресс США утвердил премию в 100 тысяч долларов для присуждения истинному изобретателю эфирного наркоза. В 1887 г. Semmler синтезировал дивинило вый эфир. В январе 1842 года американский хирург Лонг (Crawford Long) под наркозом удалил зуб у боль ной Hobbis, а 30 марта 1842 г. он выполнил первую хирургическую операцию под эфирным наркозом — удаление опухоли на голове. Публиковать свои данные до накопления достаточного материала не стал (сообщил об этом только в 1849 году). В 1842 г. W. E. Clark из Рогестора (штат Мин несота, США) провел эфирный наркоз «с поло тенца» при удалении зуба. В 1844 году в газете «Русский инвалид» была опубликована статья российского врача Я. А. Чи стовича (1820—1885) «Об ампутации бедра при посредстве серного эфира». 30 сентября 1846 г. в США под эфирным нар козом стоматолог Вильям Т. Мортон (William Tomas Greеn Morton, ученик Х. Уэллса) удалил зуб у J. Frost. Мортон держал эфир в тайне, назы вая его «летеон». Ранее врач и химик Чарлз Т. Джексон рассказал Мортону, что ватка, смоченная эфиром и положенная на зуб, не только обезболи вает зуб, но и вызывает чувство опьянения, сни жает болевую чувствительность. 16 октября 1846 г. в США (г. Бостон, штат Массачусетс, больница общего профиля) состоя лась первая демонстрация эфирного наркоза при хирургической операции. Мортон, при участии врача и химика Чарлза Т. Джексона, проводил обезболивание. Профессорхирург Гарвардского университета Джон Уоррен удалил 20летнему Джильберту Эбботу кисту в подчелюстной облас ти. Пациент боли не чувствовал, но все слышал. Этот день считается днем эфира или началом эры 62 анестезиологии. Аудитория, где Мортон демонст рировал анестетические свойства эфира, в настоя щее время называют Домом эфира. Убедившись, что вдыхание паров эфира через ткань не приводит к нужной концентрации, Мортон разработал испаритель эфира, который состоял из бутылки с трубкой, опущенной в эфир. Воздух, про пускаемый через трубку, насыщался парами эфира и при вдыхании вызывал наркотическое состояние. 3 ноября 1846 г. G. Bigelow, участник демон страции первого эфирного наркоза, сделал науч ный доклад об обезболивании эфиром и в этот же день объявили официально об открытии эфирно го обезболивания на заседании Академии наук США. 18 ноября 1846 г. его доклад был опублико ван в «Бостонском обществе медицины и хирур гии». Первый печатный отчет об анестезии. 19 декабря 1846 г. G. Bigelow приехал в Анг лию, передал эфир врачу R. Lister, который 21 де кабря под эфирным наркозом провел ампутацию бедра при гнойном гоните в больнице «University College Hospital». 22 декабря 1846 г. в Париже в больнице Сен Луи J. de Lambal сделал безуспешную попытку эфирного наркоза. В ноябре 1846 г. писатель Оливер У. Холмс (Oliver Wendell Holmes), профессор анатомии и фи зиологии медицинского факультета Гарвардского университета предложил Мортону назвать состоя ние, вызываемое вдыханием эфира «анестезией» (от сутствием чувствительности), а средства, применяе мые для этих целей «анестетическими средствами». Тяжба за приоритет применения эфирного наркоза продолжался более 20 лет, что повлияло на судьбу претендовавших на первенство людей. Х. Уэллс покончил жизнь самоубийством, про фессор химии Ч. Т. Джексон конец жизни провел в доме для умалишенных, Вильям Мортон, запа тентовавший эфир как обезболивающее средство, в 49 лет стал нищим. Надпись на могиле Мортона гласит: «Виль ям Т. Г. Мортон, изобретатель и создатель анесте зирующих ингаляций, кем боль в хирургии была предупреждена и уничтожена, до которого во все времена хирургия была ужасом, после которого наука получила управление над болью». В 1846 г. английский студентмедик William Squire вместе со своим дядейаптекарем занима лись экспериментами с эфиром и сконструирова ли аппарат для проведения эфирного наркоза. 21 декабря 1846 года W. Squire демонстрировал в пе реполненной людьми операционной эфирный наркоз при ампутации нижней конечности у Frederick Churchill. Перед операцией больному давали подышать эфиром 2—3 минуты. Это был первый эфирный наркоз в Европе. В конце 1846 г. первые сведения о проведе нии эфирных наркозов появились в «Московском ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 История медицины врачебном журнале» и во французской газете «Journal des Debats». 7 февраля 1847 г. первую операцию в России под эфирным наркозом провел Ф. И. Иноземцев, профессор Московского университета. Метод эфирного наркоза успешно стал применяться в Петербурге Н. И. Пироговым (1810—1881), в Москве — А. М. Филомафитским (1807—1849). В 1847 г. Н. И. Пирогов с мастером Роохом сконструировал аппарат для ингаляционного нар коза, где рот и нос больного закрывался маской. Рекомендовал специальные лямки для фиксиро вания маски на лице больного. В мае 1847 г. Н. И. Пирогов в эксперименте произвел ингаляцию эфира через трахеостому без трубки и через резиновую трубку. Первый экспе риментальный интратрахеальный наркоз, прове денный на пять лет раньше, чем на Западе. В это же время Филомафитский А. М. изучал в экспе рименте действие эфира на спинной мозг. Август — сентябрь 1847 г. — впервые Н. И. Пи рогов использовал эфирный наркоз в военнополе вых условиях — 100 операций под ингаляционным наркозом, 2 — под прямокишечным. Вышла его книга, посвященная эфирному наркозу, где он пред ложил судить о глубине наркоза по глазным ре флексам. Там же Н. И. Пирогов писал: «Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно но вое направление развития всей хирургии». В сентябре 1847 г. Н. И. Пирогов высказыва ет мысль о необходимости подготовки анестезио логов и анестезистов: «Нам недоставало рук, в од но и то же время мы должны были обращать внимание и на производимую нами операцию и следить за ходом анестезирования, которое мы не всегда могли поручить опытному наркотизатору». 19 января 1847 г. Джеймс Юнг Симпсон (J. Y. Simpson, 1811—1870), профессор акушер ства из Университета Эдинбурга, использовал эфирный наркоз во время родов при операции поворота плода на ножку при узком тазе (через три месяца после открытия наркоза). В 1847 году в Лондоне в госпитале Святого Варфоломея проведена первая операция кесарева сечения под общей анестезией (хирург Mr. Skey и анестезиолог Mr. Tracy). Джон Сноу (J. Snow, 1813—1858) — первый профессиональный анестезиолог в Англии. До это го был эпидемиологом. В 1847 г. публикует свои наблюдения об эфирном наркозе. Установил 5 ста дий глубины наркоза: 1) аналгезия с сохраненным сознанием, 2) делирий, 3) отсутствие умственных функций и произвольных движений, 4) отсутствие реакции на операцию, 5) угнетение дыхания. Впервые он описал паралич мышц как при знак глубины наркоза, разработал показания и противопоказания к наркозу. Предложил наркоз ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 ный аппарат и лицевую маску. Пытался контроли ровать концентрацию эфира путем его согревания в резервуаре с водой. В 1847 г. Groutham и Colchester сообщили о смертельном исходе от эфирного наркоза. В 1847 г. Я. А. Чистович проводит эфирный наркоз при помощи прибора Малена, применяв шийся в парижских госпиталях. Склянка с двумя горлышками наполовину наполнялась куском губ ки, пропитанной эфиром. К одному горлышку при соединялась стеклянная трубка, проходящая до дна сосуда, а к другому — гибкая трубка с расшире нием, через которое можно дышать. Клапан на гиб кой трубке не позволял делать выдох в сосуд. В 1850 г. английский анестезиолог Джон Сноу усовершенствовал свой эфирный ингалятор, представив его в виде реверсивного дыхательного контура маятникового типа. Он состоял из газово го резервуара, в который подавался кислород и за сыпалась каустическая сода для адсорбции СО2, дыхательного шланга без клапанов вдоха и выдо ха, а также лицевой маски. В 1852 году Джон Сноу в эксперименте про вел ингаляционный наркоз через разрез в трахее. В 1854 г. Постников написал диссертацию на латинском языке «Anaedem de anaesthesia» (об ане стезии). Парижский мастер Шарьер изобрел в 1847 г. наркозную маску, которая могла служить прото типом современной. В 1856 г. E. Schwann и F. Kuhn представили первый реверсивный циркуляционный дыхатель ный контур с адсорбером и клапанами рециркуля ции, который подключался к емкости с кислоро дом под большим давлением. Первая ингаляционная анестезия с исполь зованием маятниковой системы с адсорбером бы ла проведена А. Coleman (1828—1902). В 1869 г. впервые в клинике ингаляционный наркоз через разрез трахеи применен Тренделен бургом, а в России в 1886 году в г. Тобольске хи рургом М. Ф. Леневичем. В 1877 г. J. T. Clover сконструировал пере носной аппарат для подачи эфира. Аппарат с не которыми модификациями просуществовал около 50 лет и пользовался популярностью. В 1831 г. сразу в трех странах независимо друг от друга был открыт хлороформ (в качестве раство рителя каучука). Назвали его двухлористым эфиром. В США, г. Харборн — Самюэль Гатье (Samuel Guthie, 1782—1848), в Париже — аптекарь Эжен Соуберен (Е. Souberian, 1792—1858), в Германии, г. Гессен — хи мик Юстус Либиг (J.Von Liebig, 1803—1873). В 1834 г. Жан Батист Дюма (J. B. Dumas, 1800—1884) определил физические и химические свойства хлороформа и дал ему это название. 18 марта 1847 г. Flourens (обнаружив анесте зирующее действие хлороформа) сделал доклад в 63 70 лет НИИ общей реаниматологии Парижской академии наук об опытах на живот ных с хлороформом и указал, что наркоз наступа ет быстрее и вернее, чем при эфире. 4 ноября 1847 года шотландец Дж. Симпсон случайно надышавшись паров хлороформа, заснул. Оценил перенесенное им состояние как наркоз и сообщил об этом врачебному обществу Эдинбурга. 18 октября 1847 г. Дж. Симпсон по совету ли верпульского химика Waldi применил хлороформ на практике, стал капать хлороформ на покрытую марлей металлическую сетку над головой пациен та. Первый ребенок, рожденный при обезболива нии хлороформом был назван «Анестезия». 30 ноября 1847 г. министр внутренних дел Л. Перовский в докладе Николаю I привел сооб щение из Англии о хлороформном наркозе и про сил распоряжения об испытании нового средства в клинической обстановке. 30 ноября Н. И. Пи рогов применил хлороформ в военносухопут ном госпитале в Петербурге. 9 декабря 1847 г. в Москве в стенах Ново Екатерининской больницы А. И. Поль впервые применил хлороформ при камнесечении у маль чика 10 лет. 28 января 1848 г. — через 11 недель после вве дения хлороформного наркоза в клиническую практику наблюдалась первая смерть от хлоро форма — 18летняя Ганна Грин из Winlaton. Хлороформ по наркотическому действию был в 3—4 раза сильнее эфира, но и в 3—4 раза токсичнее. При передозировке хлороформа и вызванной этим остановке кровообращения применяли мас саж сердца через диафрагму после лапаротомии. Этот метод спасения назывался «танатотерапия». В 1849 году Джон Сноу (John Snow) предло жил наркозный аппарат с точной дозировкой хло роформа (но аппарат не получил широкого рас пространения). В 1850 г. Сноу впервые определил содержание хлороформа в крови. В 1853 году Джон Сноу применил хлоро формный наркоз при родах у королевы Виктории при рождении принца Леопольда, а в 1857 г. вновь проводит королеве Виктория наркоз при родах принцессы Беатриче. В 1854—1855 гг. Н. И. Пирогов в Севасто польской кампании провел 10000 операций с при менением хлороформа без смертельных исходов от наркоза. В 1858 г. Джон Сноу предложил наркозный аппарат для животных. В 1862 г. он же применил комбинацию закиси азота — эфира — кислорода. В 1862 году J. T. Clover изобрел испаритель хлороформа. В 1864 г. создан Глазговский комитет по уста новлению степени токсичности хлороформа в связи со смертельными исходами. Комитет выно сит решение, что хлороформ токсичнее и более опасен, чем эфир. 64 В 1869 г. Negar и Kaltenbach изучали сроки выделения хлороформа из организма. В 1870 г. Andrews из Чикаго опубликовал об зор о 209893 операциях, проведенных под хлоро формным наркозом. В 1915 г. в России организовано первое промы шленное производство хлороформа, до этого его про изводили кустарно или приобретали за границей. В 1928 г. под хлороформным наркозом А. В. Мартынов оперировал 80летнего академика И. П. Павлова по поводу обтурационной желтухи. В 1848 году Г. А. Гивардовский проводил опе рации под бензиновым наркозом. В 1862 г. Шиммельбуш (Schimmelbush) пред ложил проволочную маску для наркоза, в которую помещают 8—10 слоев марли и капают эфир из флакона. В пробку флакона вставлены две тру бочки: одна длинная, достающая до дна (воздуш ка), вторая, короткая. В 1862 г. ливерпульский акушер T. Skunner сконструировал наркозную маску, обтянутую сеткой. В 1863 году Клод Бернар (1813—1878) при менил комбинированный наркоз. В 1879 г. Joslin описал кислородный дозиметр. В 1887 г. Р. В. Бутц в России впервые провел наркоз через трахеостому при резекции верхней челюсти. В 1887 г. F. Hemitt сконструировал наркоз ный аппарат для проведения наркоза закисью азо та с кислородом. В 1890 г. Dastree (Франция) предложил раз делить наркоз на 4 периода. Такая трактовка со хранялась на протяжении 75 лет. В 1892 г. Шиммельбуш предложил прово лочную маскусетку, которая вместе с ручкой мо жет быть сложена в одной плоскости. В 1893 г. профессор Субботин М. С. предла гает объединить маску и капельницу для наркоти ческого вещества в единое целое. В 1893 г. Eisenmenger применил резиновую манжетку, надевавшуюся на интубационную трубку. В 1894 г. Rosenberg предложил маску, на ко торой укреплялась капельница с наркотиком. В 1894 г. A. Ritshel предложил металличес кую маску для эфира, снабженную 2мя боковыми стеклянными окошками, позволяющими видеть лицо больного и видеть изменения его окраски. В 1894 г. E. A. Goodmen стал проводить сис тематическую регистрацию пульса при анестезии. 26 октября 1894 г. на заседании Московско го хирургического общества была обсуждена пер вая статистическая наркозная карта в России. В 1894 г. Carlson из Готтенбурга наблюдал применение хлорэтила для м/а в ротовой полости, иногда наблюдал наступление скоропроходящего наркоза. В 1895 г. начало применения общего обезбо ливания с использованием хлорэтила. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 История медицины В 1895 г. Schoneman предложил стеклянную маску, снабженную различными приспособления ми, клапанами вдоха и выдоха, градуированный смеситель хлороформа с воздухом. В 1895 г. в хирургии стали использовать хло рэтиловый наркоз открытым методом с помощью маски Эсмарха. 29 февраля 1896 г. Н. В. Склифосовский доложил в Москве о применении хлороформа 28708 раз, 5 случаев окончились летальным исходом. Для анестезии эфиром пользовались маской Juillard, ингалятором Clovera, Dumout. Для анестезии хлороформом пользовались ма сками Esmarch, Schimmelbusch, аппаратом Junker. В 1897 г. доктор Соловейчик предложил мас ку в виде короткой цилиндрической трубки, снаб женной «перышком», позволяющим следить за дыханием. В 1897 г. Klapp предложил проводить наркоз с уменьшенным кругом кровообращения, который достигался путем бинтования конечностей элас тичным бинтом. В 1901 г. Sudeek применил раушнаркоз (aether rausch), при котором эфир капается через маску Эсмарха и после нескольких вдыханий эфи ра наступает анальгезия. В 1902 г. Kocher предложил модифициро ванную наркозную маску со вторым ободком сни зу, чтобы был свободный доступ атмосферного воздуха больному. В 1906 г. Clark (США) предложил аппарат для наркоза, где можно было смешивать одновре менно различные газы. В 1906 г. F. Kuhn после J. Snow возобновил попытки применять закрытые системы наркоза. В качестве поглотителя СО2 он использовал калий, вмонтировав в дыхательный контур 2 сосуда с по глотителем СО2. В 1908 г. Л. Омбредан (Louis Ombredanne, 1871—1956) парижский хирург, создал свой эфир новоздушный испаритель. В 1908 г. J. Henderson предложил применять О2 и СО2 для борьбы с асфиксией во время наркоза. В 1908 г. Kueppers предложил ротаметр для наркозного аппарата. В 1909 г. трахеальная инсуффляция анесте тиков применена на животных. В 1910 г. доктор Пикин в Обуховской боль нице использовал в/в эфирный наркоз. Использо вал 5% эфир у 15 человек. В 1910 г. Heidbunk использовал редуктор для дозиметрии наркотических газов, подаваемых больному. В 1910 г. New, Gatlieb, Madelung (Германия) конструируют первый аппарат с ротаметром для газообразных анестетиков (кислород, закись азо та). Anon придал ротаметрам современный вид. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 В 1910 г. Лилиенталь (Lilienthal) впервые в НьюЙорке применил интубацию трахеи при по мощи ларингоскопа и провел внутритрахеальный наркоз при операциях на людях. В 1910 году Sir Ivan W. Magill сконструировал эндотрахеальные трубки и ларингоскоп, принцип устройства которых применяется до сих пор. Он же описал технику слепой назальной интубации. В 1910 г. Mc Kesson ввел в практику первый аппарат с изменяющимся потоком кислорода и калибровкой газов. В 1910 г. Pasteur впервые описал ателектаз легкого, как осложнение после операции. В 1912 г. в России начали применять эндотра хеальный наркоз. В. М. Мыш и С. И. Спасокукоцкий при операциях на нижней челюсти и носоглотке. В 1914 г. Fovegger (США) сконструировал нар козный аппарат с дозировкой жидких анестетиков. В 1915 г. D. Jakson (1879—1980) доложил об использовании полностью закрытого контура с применением угольного поглотителя СО2 (адсор бер) при ингаляционной анестезии с использова нием эфира, закиси азота и кислорода. Должного интереса в то время этот метод не встретил. В 1916 г. E. Shipway предложил наркозный аппарат с подогревом наркозной смеси. В 1917 г. E. Boyle (Англия) конструирует наркозный аппарат. В 1920 г. А.Гведел (А.Guedel) впервые описал признаки анестезии, а затем окончательно в 1937 г. опубликовал свою классификацию наркоза, полу чившую широкое признание: А) усыпление или аналгезия; Б) возбуждение; В) толерантная или хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня; Г) паралич дыхания и смерть, агональная стадия. В 1920 г. Henderson впервые стал использо вать СО2 для борьбы с нарушениями дыхания. Начиная с 20х годов ХХ столетия проводит ся работа по созданию аппаратов для проведения ИВЛ при развитии дыхательной недостаточности, а также во время наркоза. В 1921 г. Pinson предложил испаритель эфира (наркозный аппарат «бомба» Пинсона). Принцип — жидкий эфир содержался в прочном металличе ском контейнере при температуре, значительно превышающей его температуру кипения. Давле ние паров эфира в контейнере выше атмосферного, из аппарата выходили чистые пары эфира. В 1922 году в клинике были проведены ис пытания этилена и ацетилена в качестве ингаля ционных анестетиков. В 1924 гг. Р. Уотерс (Ralph M. Waters, 1883— 1979) предложил маятниковую систему с адсорбе ром. Предложил в качестве поглотителя СО2 на тронную известь. Внедрил в практику метод 65 70 лет НИИ общей реаниматологии низкопоточной анестезии, интерес к которой по явился после 1933 года, когда внедрялся в практи ку циклопропан и необходимо было предотвра щать утечку этого чрезвычайно взрывоопасного газа в атмосферу операционной. В 1933 г. Р. Уотерс стал первым профессором анестезиологии в США. В 1928 г. Sword (США) конструирует цикли ческий наркозный аппарат. В 1932 г. I. W. Magill усовершенствовал рота метры и придал им современный вид. В 1933 году R. J. Minnitt сконструировал ап парат для вдыхания смеси закиси азота и воздуха. В 1934 году на смену этилену и ацетилену пришел близкий им по химической структуре циклопропан, который был синтезирован в 1882 г. A. Freund (Австрия). В 1887 г. в России химиком Густавсоном разра ботан современный метод получения циклопропана. В 1928 г. 22 ноября G. Lucas, V. Henderson (Ка нада) испытывают циклопропан в опытах на живот ных. Циклопропана хватило на наркоз 2м котятам. В 1930 г. G. Lucas, V. Henderson, а также R. M. Waters, E. R. Schmidt впервые на себе ис пытали действие циклопропана, а в опытах на животных открыли его анестетические свойст ва. Среди добровольцев при испытании цикло пропана на себе, был знаменитый Бантинг, ко торый впервые получил чистый инсулин. В 1933 году Р. Уотерс применил циклопропан впервые в клинике. В 1939 г. П. М. Старков впервые в СССР применил циклопропан, а промышленное произ водство освоено и налажено клиническое исполь зование циклопропана в 1960 году. Под давлением 5 атмосфер циклопропан переходит в жидкое со стояние и хранится в специальных баллонах. В 1934 году впервые в клинике был приме нен трихлорэтилен, который впервые синтезиро вал немецкий химик Fischer в 1864 г. и первона чально применялся для очистки металлических частей от смазки и как органический раствори тель. При производственных отравлениях триле ном терялась чувствительность зон, иннервируе мых тройничным нервом. В 1911 году Плесснером были выявлены его анальгетические свойства. В 1935 году Джексон с сотрудниками изуча ли трихлорэтилен как анестетик. Очищенный от токсических примесей для медицинских целей, он получил название трилен. Л. Хьюер (Langton Hewer) широко внедрил его в практику и с 1939 года по 1943 год провел 3700 наркоза триленом, а к 1965 году — 60000. Hewer считается основоположником триленового наркоза. Трилен нельзя применять в закрытом или по лузакрытом дыхательных контурах, поскольку продуктами его метаболизма являются угарный газ и фосген (боевое отравляющее вещество). 66 С 1955 года трилен стал применяться для обезболивания родов. В 1937 г. в Англии (Оксфорд) учреждена первая кафедра анестезиологии в Европе. Про фессором анестезиологии стал Robert Makintosh. В 1937 г. Артур Гведел (Arthur E. Guedel) ви доизменил классификацию глубины наркоза. I — засыпание и аналгезия (сознание сохранено; II — возбуждение (сознание отсутствует); III — хирур гическая стадия (четыре уровня); IV — паралич дыхания и смерть. Введение в 1942 году миоре лаксантов позволило анестезиологам проводить поверхностную анестезию. В 1937 г. Ayre предложил полуоткрытую Тобразную систему. В 1938 г. Crafoord создает дыхательный аппа рат для наркоза и реанимации. Первая клиничес кая модель спиропульсатора. В 1938 г. при наркозе начал применяться ге лий, понижающий плотность газовой смеси, бла годаря чему облегчается внешнее дыхание. В 1939 г. R. Woodbridge и др. предложили за землять больного, хирурга и анестезиолога с це лью предупреждения взрывов в операционной. В 1940 г. J. Jones, R. Kennedy, G. Tomas предло жили разбавлять взрывоопасные газы инертными. В 1942 г. Гриффитс и Джонсон, применяя препараты кураре, доказали возможность дости жения миорелаксации с выключением спонтанно го дыхания. В 1943 г. Macintoch из Оксфорда предложил для интубации изогнутый клинок ларингоскопа. В 1948 г. Mushin (Англия) видоизменил классификацию Guedel и 3ю стадию наркоза де лит на 3 уровня. В 1950 г. Courtin, Bicford впервые в клинике применили ЭЭГ для определения глубины наркоза. В 1953 г. Mayers разграничил 4 дыхательные системы: открытая, полуоткрытая, полузакрытая, закрытая. В 1945 г. в Манчестере (Англия) Suckling синтезировал галотан (флюотан), первый гало генсодержащий ингаляционный анестетик. В 1956 г. Рейвентос (Raventоs) предложил для обезболивания, а М. Джонсон, БрайсСмит, О'Брайен впервые его применили в Англии в клинической практике. В СССР флюотан используется с 1958 года (А. З. Маневич, А. М. Миланян, В. А. Михельсон). В СССР в 1960 г. в Ленинградском институ те прикладной химии А. Г. Ашуевым и Е. К. Ци руль был синтезирован фторотан, свойства кото рого изучены М. Д. Машковским и другими. Поиски новых средств ингаляционного нар коза продолжались. В период с 1959 г. по 1966 г. только специалистами компании Ohio Medical Products Inc. Было синтезировано более 700 лету чих соединений с наркотическим потенциалом. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 История медицины Фторсодержащий анестетик — метоксифлю ран стал 158м из них. В 1958 г. его синтезировали Larsen, Goodman, Gilman. С 1960 г. Artusio, Van Poznak (США) меток сифлюран (пентран) стали применять в клинике Корнельского университета (НьюЙорк) как ин галяционый анестетик. C 1965 года метоксифлюран применяется в СССР. Галотан и метоксифлюран образовали «пер вое поколение» галогенсодержащих анестетиков. В 1954 г. Американский анестезиолог Artusio предложил термин «эфирная анальгезия». Предло жил I стадию наркоза разделить на 3 части: 1) пре анальгезия, преамнезия, 2) частичная анальгезия, то тальная амнезия, 3) тотальная анальгезия и амнезия. В 1954 г. Wasmuth, Hale выдвинули положе ние о трех компонентах, обеспечивающих совре менную анестезию: 1 — выключение сознания, 2 — предупреждение реакции на боль — анальгезия, 3 — мышечная релаксация. В 1954 г. по данным главного хирурга МЗ СССР проф. Стручкова В. И. проведено 304992 операций: из них под эфирным наркозом — 19,23%, м/а + эфир — 3,58%, в/в наркоз составил 0,54%, интубационный наркоз — 0,04%, другие ви ды наркоза — 2,02%. В 1954 г. Mapleson теоретически обосновал свою систему: т. е. система формально полузакры тая, но функционально полуоткрытая. В 1956 г. Siker описал новый зеркальный ла рингоскоп. В 1957 г. Сеуфлоу доказал, что смесь галота на, закиси азота и кислорода совместно с 13% эфи ра не взрывается. В 1958 г. в работе Boivin, Hudon было пока зано, что смешивая две части флюотана и одну часть эфира получают так называемую азеотроп ную смесь — смесь жидких растворов с точкой ки пения, отличающейся от точки кипения каждого из растворов. В 1959 г. Grey ввел термин «многокомпо нентная анестезия». В 1959 г. Haid организовал в Инсбруке (Ав стрия) институт и первую учебную практику для анестезиологов. В 1963 г. Krantz (США) испытал соединение 347, названное энфлюраном (этран). В 1966 г. Virtue с соавт. детально изучили ане стезиологические свойства этрана в эксперименте. В 1968 г. Dobkin сообщил об использовании этрана в клинике у 100 больных. В широкую прак тику внедрен в 1971 г. В 1973 г. начато применение этрана в СССР. Изофлюран появился в 1965 г., а в клиничес кой практике стал использоваться с 1980 г. Энфлюран и изофлюран образовали «второе поколение» галогенсодержащих анестетиков. Энфлюран был применен в 1966 г. в Денвере (США). В 1965 г. в СССР Т. М. Дарбинян впервые применил пентран. В 1966 г. он предложил смесь фторотана с пентраном и дал название — фторо пентрановая анестезия. Севофлюран, дезфлюран, ксенон — ингаля ционные анестетики «третьего поколения». Севофлюран синтезирован в 1968 года и на чал использоваться в Японии с 1990 г. Дезфлюран используется с 1993 г. Ксенон (греч. — незнакомый) разрешен к кли ническому применению в России приказом МЗ РФ N 363 от 8 октября 1999 г. Инертный газ ксенон был открыт W. Ramsey и W. Travers в 1898 году. Впервые в клинике в качестве средства для наркоза ксенон был применен в 1951 году (S. Cullen, E. Gross at al.). На мысль о наркотических свойствах ксенона натолкнули симптомы «опьянения от больших глу бин» у водолазов. В России на кафедре РМАПО на учная разработка ксеноновой анестезии началась в 1990 году профессором Н. Е. Буровым. В России впервые в мире создана нормативноправовая база для применения ксенона в клинической практике. Литература 11. Жоров И. С. Вопросы обезболивания. М: 1957. 1. Агбунов М. Античные мифы и легенды. Мифологический словарь. М: «МИКИС»; 1993. 368 с. 12. Зильбер А. П. Медицина критических состояний. Петрозаводск. 1995. 358 с. 2. Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. З. Анестезиология и реанима тология. М: Медицина; 1984. 510 с. 3. Бунятян А. А. Пути развития советской анестезиологии. Анестези ология и реаниматология. 1982; 6: 3—4 4. Буров Н. Е., Потапов В. Н., Макеев Г. Н. Ксенон в анестезиологии. М: «Пульс»; 2000; 292 с. 5. Вейн А. М., Авруцкий М. Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997. с. 165—172. 6. Горелова Л. Е. Из истории развития анестезиологии. Российский медицинский журнал. 2001; 20. 7. Данович Ф. М. История развития наркоза закисью азота. Вестн. хи рургии. 1946. 5—6. 8. Дарбинян Т. М. Боль и обезболивание (Новые способы наркоза). М: «Знание»; 1967. 64. 9. Жоров И. С. Развитие хирургического обезболивания в России и СССР. М: Издво АМН СССР; 1951. 10. Жоров И. С. Общее обезболивание в хирургии. 2е изд. М: Медици на, 1964. с. 15—47. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 13. Ирмшер Й. Словарь античности. Эллис Лак: «Прогресс». 1993. 704 с. 14. Крафт Т. М., Аптон П. М. Ключевые вопросы и темы в анестезио логии. М: Медицина; 1997. 477. 15. Левитэ Е. М. Введение в анестезиологию и реаниматологию. Курс лекций. М: 2001. 270 с. 16. Нейхардт А. А. Легенды и сказания Древней Греции и Древнего Ри ма. М: Издво Правда. 1987. 575 с. 17. Островский В. Ю. Борьба с болью или человек на операционном столе. М: Издво Знание,1983, 144. 18. Пирогов Н. И. Наблюдения над действием эфирных паров как боле утоляющих средств в хирургических операциях. Собрание сочине ний, М: Медицина; 1959. 19. Руководство по анестезиологии. Под редакцией Т. М. Дарбиняна. М: 1973. 558. 20. Сых М. Ресусцитация. Теория и практика оживления. Варшава. 1976. 334. 21. Трещинский А. И., Заманский Я. Л., Тверской М. Н. Из истории отече ственной анестезиологии. Киев. 1973. Поступила 15. 12. 05 67 70 лет НИИ общей реаниматологии НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПОДГОТОВКИ СТАТЬИ К ПУБЛИКАЦИИ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И. О. Закс, А. М. Голубев, Ю. А. Грызунов* ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва * ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет СР РФ, Москва Some Problems in the Preparation of a Paper to be Published in the Context of EvidenceBased Medicine I. O. Zaks, A. M. Golubev, Yu. A. Gryzunov Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences Russian State Medical University of Social Development of the Russian Federation, Moscow Проблема обработки материала и подготовки его к публикации с позиций доказательной медицины является весьма актуальной. В работе изложены основные требования к статьям с этих позиций. Рассмотрены все составляющие ста тьи: реферат, введение, материалы и методы, результаты и их обсуждение, библиография. Особое внимание уделено описанию методов биомедицинских исследований. To process a material and to prepare it to be published is a most topical problem in the context of evidencebased medicine. The paper lays down basic requirements for paper in this context. It considers all the constituents: abstract, introduction, materials and methods, results and their discussion, references. Particular emphasis is laid on the description of methods of biomedical studies. Наиболее обычный источник ошибок — записывание выводов вместо наблюдений. 1. Реферат Джозеф Томпсон Реферат готовят авторы статьи. Цель написа ния реферата — краткое сообщение о содержании работы. Как правило, его ограничивают в объеме, например, числом слов (обычно 250) либо, как в отечественной практике, количеством строк (15 строк или 0,5 страницы машинописного текста). Хороший реферат должен быть информативным, т. е. содержать сведения об объекте исследования, его организации, методах и результатах. Он может содержать также краткие выводы и рекомендации. Реферат отражает содержание статьи, поэто му его можно оценивать поразному, но надежно оценить качество статьи исходя из информации, содержащейся в реферате, изза его краткости нельзя. Реферат дает возможность уточнить, дей ствительно ли статья соответствует по содержа нию вашим интересам, как это может показаться на основании ее названия. В журналах реферат представляет важную часть статьи, печатаемую в начале (иногда даже более крупным шрифтом, чтобы привлечь внима ние и облегчить чтение). В последние годы полу чил распространение структурированный рефе рат, в котором четко обозначены разделы, в основном соответствующие разделам самой ста тьи, так что ознакомившись с рефератом, можно получить конкретные данные о ее содержании. Поэтому в журнале реферат следует читать в пер Одной из наиболее частых причин отказа в приеме биомедицинской статьи к публикации в ре цензируемые журналы является неубедительность сделанных статистических выводов или некоррект ное применение методов статистики. Подготовка статьи к публикации с позиций доказательной ме дицины на практике означает следование основ ным современным требованиям к описанию проце дуры и результатов статистического анализа, а также некоторым общим требованиям к рукописям по проблемам биологии и медицины. Эти положе ния и требования разработаны группой редакторов медицинских журналов (Ванкуверская группа), экспертами по проведению клинических испыта ний (группа CONSORT — Consolidated Standards of Reporting Trials), опубликованы [1—5] и до ступны через Интернет. Основополагающим яв ляется следующее требование: «Опишите статис тические процедуры достаточно детально, чтобы квалифицированный читатель мог при наличии доступа к данным проверить представленные ре зультаты» [1,6]. Для биомедицинских статей типичной явля ется следующая структура: «Реферат», «Введе ние», «Материалы и методы», «Результаты и об суждение», «Выводы». 68 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Доказательная медицина вую очередь. К сожалению, во многих отечествен ных журналах рефераты отсутствуют, либо печа таются только на английском языке. 2. Введение Введение необходимо для того, чтобы озна комить читателя c изучаемой проблемой, привес ти аргументы в пользу необходимости исследова ния. Здесь даются описание истории проблемы, формулировка цели исследования. Если введение написано правильно, то, ознакомившись с ним, читатель сможет оценить место исследования в данной области знания, не обращаясь к другим публикациям. Формулировка цели исследования является наиболее важной частью введения. Она должна содержать полный ответ на во просы: что надо изучить, у каких лиц (каких боль ных), каким методом? При плохо сформулиро ванной цели трудно понять, в чем состоял основной интерес автора, для чего применялись именно данные методы и, наконец, соответствуют ли выводы задачам. 3. Описание методов исследования Этот раздел любого исследования является главным. Именно в нем излагаются сведения, кото рые позволяют выявить сильные и слабые стороны, возможности применения его результатов. Это са мый трудный для чтения раздел. В медицинских статьях он часто оказывается неполноценным. Не полное или неясное описание методов исследова ния — достаточное основание для скептического отношения к статье в целом. К сожалению, приме нительно к этому разделу сложилась «злокачест венная» традиция. С одной стороны, принято «на учно» различать метод, методологию и методику; с другой стороны, в медицинских журналах традици онно не уделяют внимания тому, как авторы описы вают методы исследования, и большая часть статей не содержит внятного описания. Поэтому у многих читателей сформировалась привычка некритичес кого отношения к статьям: «важны выводы, а не ка кието там детали». В действительности, важны именно методические детали. С позиций доказа тельной медицины, общий принцип изложения этого раздела состоит в том, что правильно напи санный раздел «Методы» должен давать возмож ность полностью повторить (мысленно, а при необ ходимости и физически) все, что сделали авторы статьи, провести точно такой же анализ и получить именно такие выводы, какие получили авторы. Краткая схема раздела «Методы» Рассмотрим кратко основные рекомендации по описанию исследования. По сути это критерии, которые используют эксперты и рецензенты при оценке рукописи. Сначала приведем их в виде от ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 дельных пунктов, а затем рассмотрим некоторые из них подробнее [7—10]. Как получены данные? 1. Укажите объект изучения (человек, жи вотное, орган и т. д.) 2. Приведите даты начала и окончания сбора данных. 3. Название и тип организации, в которой выполнялось исследование (тип стационара, кли ники и др.). 4. Опишите популяцию, из которой сделана выборка (для оценки ее репрезентативности). 5. Приведите число наблюдений на каждом этапе исследования и для каждого признака. 6. Опишите наблюдения, которые включены в исследование. Отдельно укажите выбывших из него. При описании методов статистического ана лиза необходимо указать группы задач, которые решались статистическими методами. Например, сравнение групп, исследование связи между при знаками и др. Не обязательно приводить названия всех использованных статистических методов, од нако, если был использован единственно возмож ный метод, его следует описать. Укажите пороговое значение уровня статис тической значимости (например, р=0,001), если таковое использовали. Необходимо указать название использованно го при анализе пакета программ и фирму произво дителя. По возможности, не используйте собствен ные разработки, аналогичные общепризнанным статистическим пакетам. Это связано с тем, что правильность алгоритмов коммерческих пакетов проверена, и данные об этом опубликованы, т. е. об щеизвестны. В отношении авторских разработок часто таких данных нет. Рассмотрим далее некоторые пункты схемы более подробно. 3.1. Характеристика организации исследо вания Классическое научное исследование (и не только медицинское) строится таким образом, чтобы устранить влияние всех случайных (посто ронних) факторов, кроме одного изучаемого фак тора, уравнять все возможные особенности обсле дуемых лиц. Только тогда можно предположить, что разница между обследованными людьми обус ловлена именно этим фактором. Например, если пациенты одинаковых групп получают разное ле чение и клинические исходы в этих группах тоже разные, можно предположить, что различие исхо дов связано с лечением. Этот стиль научных ис следований и публикаций оформился в XVII веке. Вероятно, первым был Роберт Бойль. 3.1.2. Основные варианты организации ис следований Одноименные (поперечные) исследования — такие, в которых каждого больного обследуют од 69 70 лет НИИ общей реаниматологии нократно. В результате такого исследования можно описать картину болезни у одного пациента или у группы больных, уточнить симптоматику, связать отдельные симптомы с диагнозом и тяжестью бо лезни, т.е. ответить на множество важных вопросов. Эти исследования широко применяются в клини ческой практике. В простейшем случае — это опи сание заболевания, но не в его развитии, а в сово купности признаков, вариантов, тяжести течения. В более сложном случае — это исследование связи признаков с вариантом течения заболевании. Продольные (проспективные, лонгитуди нальные) исследования — такие, в которых в те чение некоторого времени проводят наблюде ние за определенной, заранее выделенной группой больных (когортой); при этом повтор но, как минимум один раз, оценивают их состо яние. Длительность наблюдения не обязательно должна быть большой (например, для наблюде ния естественного развития острого респира торного заболевания достаточно 10 дней), но ес ли цель исследования заключается в выявлении возможных поздних осложнений, то увеличива ется и срок наблюдения. Продольное исследова ние может быть выполнено путем ретроспектив ного сбора данных (анализ имеющихся данных в историях болезни или иных документах). На пример, на основании архивных документов можно выделить группу лиц, прошедших в кли нике некоторое обследование 10 лет назад, и оп ределить их состояние на сегодняшний день. При этом, если удастся найти подавляющее большинство пациентов из этой группы, резуль таты будут иметь высокое качество. Очевидный недостаток такого исследования заключается в невозможности изменить методику первичного обследования, подбор групп и т. д.; достоинст вом являются оперативность и дешевизна. Проспективные исследования — такие, в ко торых группу больных (или других людей, напри мер, проживающих в одной местности или облада ющих общими признаками) формируют специально и целенаправленно наблюдают. Про спективные исследования — самые доказательные из всех типов организации исследований. Полу ченные в них данные ближе всего подводят иссле дователя к пониманию причинноследственных отношений, хотя исключить все возможные ошиб ки при проведении этих исследований не удается. Главное требование, предъявляемое к проспектив ным исследованиям: подробное описание (харак теристика) наблюдаемой группы, выявляемых со стояний, методов исследования и прочих деталей до начала его проведения. При соблюдении этого требования субъективное влияние исследователя на получаемый результат минимально. Принципы организации проспективных исследований де тально описаны и непрерывно совершенствуются. 70 Однако для проведения этих исследований требу ются большие материальные затраты. Исследования, проводимые на человеке («с участием людей») и на животных кажется, не име ют ограничений в своем разнообразии соответст венно бесконечному многообразию исследова тельских задач. В действительности, почти все разнообразие организаций экспериментальных исследований сводится к вариантам, рассмотрен ным выше. До недавнего времени (точнее, до 70х годов) врачи и биологи рассматривали животных, как объект неограниченных манипуляций. Борьба об щественных организаций с этой врачебной тради цией вивисекции за рубежом продолжается ровно столько, сколько существует экспериментальная медицина. В нашей стране движение за гуманное обращение с животными практически отсутство вало. Переломным стал 1964 г., когда Хельсин ской декларацией Всемирной медицинской ассо циации были регламентированы исследования с участием человека, а также приняты ограничения на негуманное обращение с животными. Все стра ныучастницы согласовали свою политику в пре дотвращении жестоких экспериментов, в том чис ле предусматривается ограничение публикации статей, освещающих результаты таких исследова ний. Поскольку отечественная практика этическо го контроля за медицинскими и биологическими исследованиями крайне не развита, следует ори ентироваться на международные требования: ко декс медицинской этики, свод этических требова ний к исследованиям с участием человека, международные требования к этическому анализу эпидемиологических исследований, международ ные этические требования к экспериментам на животных. 3.1.3. Отбор обследуемых больных При описании изучаемой выборки (группы) необходимо определить критерии включения в исследование и исключения из него участников (в частности, больных или здоровых добровольцев). Ясные критерии включения служат для опи сания генеральной совокупности, которой соот ветствуют обследованные больные, и для того, чтобы читатель мог решить, соответствует ли эта генеральная совокупность той, в которой он прак тикует и, соответственно, может ли он применить результаты исследования в своей практике. Если речь идет о больных с почечной недостаточнос тью, должно быть указано, по какому критерию устанавливалось ее наличие (например, концент рация креатинина в крови); если об инфаркте ми окарда — по каким признакам (критериям) уста навливали диагноз (стандартные изменения ЭКГ, болевой синдром, активность ферментов). Необ ходимо также указать тип лечебного учреждения, в котором изучали больных, и срок проведения ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Доказательная медицина обследования после возникновения заболевания. Следует ответить на вопрос: достаточно ли пред ставительна для целей исследования отобранная группа? Если критерии включения нечеткие или нестандартные, то можно ожидать, что результаты исследования будут неадекватны целям. Ясные критерии исключения служат для под тверждения, что изучаемая группа больных доста точно однородна; идентифицируют ту часть паци ентов, на которых результат исследования не может быть перенесен, подтверждают безопасность для пациентов, которым какиелибо детали иссле дования были бы противопоказаны. Число обсле дуемых участников исследования (например, лиц, подвергаемых лечению) должно быть обосновано. Расчет числа обследуемых базируется на: 1) предполагаемой величине эффекта (на пример, снижение частоты развития заболевания или увеличение выживания при использовании нового метода лечения); 2) организации исследования; 3) установленном заранее пороге статисти ческой значимости обнаружения эффекта. Иссле дование должно планироваться таким образом, чтобы число участвующих в нем больных было достаточным для обнаружения предполагаемого эффекта. Методики выбора числа обследуемых пациентов разработаны для продольных исследо ваний, исследований с подбором контрольных пар, клинических испытаний, сравнения средних и пропорций для исследований случайконтроль и других случаев. Программы для определения необходимого числа больных встроены в некото рые пакеты статистических программ или доступ ны в виде отдельных программ. Они доступны в интернете бесплатно. В клинических исследованиях можно выде лить сопоставление связанных и независимых (несвязанных) выборок больных. Независимыми выборками называют группы разных обследуе мых лиц или больных, которых подбирают вместе. Полученные при таком исследовании данные так же называют несвязанными. Связанными называ ют данные, полученные при повторном обследова нии одних и тех же людей на разных этапах исследования. Следует подчеркнуть, что анализ таких данных рекомендуется проводить с помо щью специальных статистических методов. Наиболее ярко различие в использовании связанных и независимых выборок проявляется в испытаниях средств лечений и профилактики — клинических испытаниях (КИ). Методология КИ введена в медицину в середине XX века и сегодня достаточно разнообразна и сложна. Наиболее про стой формой организации КИ является испыта ние в двух группах: в контрольной и группе вме шательства (основной, или опытной). Это пример несвязанных выборок. Группы должны быть по ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 возможности сопоставимы, для чего при их фор мировании применяют рандомизацию, чтобы раз личия между группами свести к минимуму и (это более важно), чтобы эти различия носили случай ный, а не преднамеренный характер по всем при знакам, о которых исследователь даже не знает. Случайное распределение пациентов по группам (рандомизация) — классическая процедура сведе ния к минимуму различий между группами в КИ, которая впервые была применена только после Второй Мировой войны. На принципе случайного формирования контрольной и опытной групп ос нована методология статистического анализа дан ных. Поэтому процедура и результат рандомиза ции, описанные в разделе «Методы», требуют пристального внимания. Для рандомизации применяют разные средст ва: от таблиц случайных чисел до специальных программ для ЭВМ. Важно, чтобы процесс и ре зультат распределения в группы были скрыты от врачей и от пациентов. Наличие доброкачественно го контроля — непременный атрибут полноценного исследования. Какое бы ни было исследование с лечебным, диагностическим или профилактичес ким вмешательством, надо убедиться, что вмеша тельство ясно описано. Исключение составляют лишь стандартные или описанные ранее (соответ ственно должна быть ссылка на публикацию) вме шательства. В статье должны быть представлены полные сведения обо всех методах лечения, а не только основных (изучавшихся). Осложнения ле чения могут изменять не только отношение к тече нию, но и представления о его пользе. Оценивать клинические исходы надо в непосредственной свя зи с формулировкой цели и задач исследования. 3.1.4. Методы получения данных В этом разделе должны быть исчерпывающе описаны методы измерения и другие способы по лучения данных. Характеристики метода измерения зависят от многих причин: прибора, реактивов, особенностей исследуемой группы пациентов. Если исследова тель пишет, что он использовал анализатор опре деленной марки, то это, конечно, много говорит людям, хорошо знающим данный тип аппарата, но недостаточно большинству читателей для того, чтобы оценить результаты применения метода. Поэтому должны быть названы принцип аналити ческого метода, реактивы. Аналитическая характе ристика диагностического метода должна быть приведена в цифровом виде, чтобы можно было оценить некоторые представленные результаты. Подчеркнем сразу, что результат анализа дан ных зависит, в первую очередь, не от правильности статистических вычислений, а от того, насколько высоко методологическое качество исследования (т. е. насколько правильно оно организовано). Ста тистический анализ, каким бы он ни был сложным, 71 70 лет НИИ общей реаниматологии не способен компенсировать дефекты организации эксперимента или наблюдения. Однако некор ректное использование статистических методов для анализа даже самых доброкачественных дан ных часто приводит к ложным заключениям. Методы статистического анализа в статье обычно описываются в общем разделе «Методы». Именно в нем выявляется соответствие статисти ческих приемов полученным данным. К сожале нию, этот раздел часто оказывается очень кратким и рассматривать особенности статистического анализа приходится непосредственно по описа нию его результатов в разделе «Результаты». Пра вильное описание методов статистического ана лиза должно содержать указание на применяемые статистические критерии и их конкретные вари анты; если применялся не общепринятый крите рий или метод расчета, должно быть объяснение, почему использован именно он. Главным в стати стическом описании данных является указание на центральную тенденцию, т.е. наиболее типичное значение, характеризующее изученную группу. Обычно для этого вычисляют среднюю арифмети ческую величину (М — от английского слова «mean»). Средняя, строго говоря, подходит для этих целей лишь в случае количественных данных и нормального распределения. При ненормальном (самый частый случай — несимметричном) рас пределении или порядковых данных вычислять среднюю некорректно — надо пользоваться дан ной медианой (Ме — от английского слова «medi an»). Это — величина, соответствующая середине ряда ранжированных, (т. е. упорядоченных от са мой малой до самой большой) величин. Кроме описания центральной тенденции должно быть дано еще и описание вариабельности полученных данных. Применительно к нормаль ному распределению (и только для него) для этих целей служит среднее квадратичное отклонение (СКО, или σ). В англоязычной литературе его ча ще называют «стандартное отклонение» (Standard Deviation, S.D.). Возведенное в квадрат СКО на зывают дисперсией (σ2) Оценка вариабельности результатов с помощью СКО — один из наиболее часто употребляемых статистических приемов (20—23% всех случаев статистического анализа в медицинских статьях). При нормальном распределении примерно 95% численности выборки располагается в грани цах ±2σ от средней величины, а 68% — в границах ±1σ от средней величины. Этим свойством поль зуются для установления границ «нормы» или, на более современном языке, границ референтных интервалов. При описании данных исследования запись концентрации вещества в виде 14,6±2,1 мг/л (М±σ) означает, что у 68% обследованных больных концентрация вещества составляет от 12,5 до 16,7 мг/л. Если величина σ относительно 72 велика, говорят о высокой вариабельности при знака в изученной группе (выборке). Чем больше вариабельность, тем ниже точность оценки сред ней (центральной тенденции). Точность оценки средней описывается стандартной ошибкой сред него значения, реже называемой ошибкой средне го (m); m=σ/n, где n — число больных. Таким образом, уточнить оценку средней можно, если обследовать большее число пациен тов; если автор приводит σ и n, можно рассчитать t, и, наоборот, используя t и n, рассчитать σ. Важно подчеркнуть, что стандартная ошибка (m) являет ся мерой не выборочной вариабельности, а точно сти оценки популяционной средней. Если в вы борке получили среднюю 14,6 при стандартной ошибке 0,4 — это означает, что в генеральной сово купности (например, у всех больных этой болез нью, в этой стадии — в соответствии с принятыми критериями включения пациентов) средняя ле жит в интервале ±1σ (от 14,2 до 15,0) с вероятнос тью 67% и в интервале ±2σ (от 13,8 до 15,4) с веро ятностью 95%. Этот интервал называют доверительным (ДИ). 4. Результаты и обсуждение С позиций доказательной медицины, изло жение результатов должно быть построено таким образом, что, прежде всего, читателю (рецензенту, эксперту) должно быть абсолютно понятно, в ре зультате применения каких статистических про цедур получен тот или иной результат. Если при получении всех результатов ис пользовалась одна и та же последовательность статистических тестов, то ее можно привести в разделе «Методы», если нет — критерии необхо димо указывать при описании каждого конкрет ного результата. В любом случае необходимо обосновать выбор критериев. Необходимо указать использовали ли одно или двусторонние критерии. Применение одно сторонних тестов должно быть обосновано. Укажите, использовался ли тест для связан ных (так называемый, «парный» тест») или для несвязанных (независимых) групп. Сначала опишите результаты первичного анализа данных. Опишите аномальные значения (выбросы) отдельных признаков и способ обра ботки этих значений при статистическом анализе. Приведите статистическое описание данных для каждой группы. Оно должно включать не менее трех величин: центральную тенденцию (среднее арифметическое или медиану), меру разброса (на пример, СКО или m — для нормально распреде ленных данных), число точек (n). Вопрос о том, какую меру разброса выбрать, зависит от дальней шего развития логики изложения. Если в работе будет проведено сравнение групп, то логичнее ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Доказательная медицина привести величину m, если будет сравнивать рас пределения (в диагностических задачах, напри мер), то СКО или ДИ. При проверке гипотез рекомендуется приво дить точное значении р, не ограничиваться указа ниями типа p>0,05, независимо от того, считаете Вы различия значимыми или незначимыми. Это часто облегчает проблему интерпретации резуль татов статистического анализа, особенно для «по граничных» значений p, например, р=0,049 или р=0,051. С позиций доказательной медицины резуль таты сравнения выборок по признакам, указан ным в качестве основных, должны быть приведе ны независимо от того, оказались эти различия статистически значимыми или нет. Необходимо описать весь вторичный анализ данных, который дал интересные результаты. Все статистические находки приведите достаточно де тально, чтобы сделать возможным последующий метаанализ. 4.1. Способы представления результатов По возможности, представьте результаты ис следования в виде графиков и таблиц. Графики Очень полезно графическое представление фактических данных, особенно данных до статис тической обработки. На удобных для этих целей графиках рассеяния, в случае наложения точек, должно быть указано число слившихся точек. Иначе остается неясным, почему отражено мень ше точек, чем описано данных. Для точек, принад лежащих одному субъекту, желательно индивиду альное обозначение или соединение их. Если средние величины представлены столбиковыми диаграммами, на них часто указывают линиями величину ошибки средней арифметической (±m). Следует помнить, что такой интервал соответст вует лишь 67% ДИ, а не обычно используемому при статистической оценке 95% ДИ. Таблицы Главное в изучении табличных данных уста новить, насколько полно подтверждены фактами выводы, приведенные в тексте. Нередко авторы статей используют прием ораторов: заявляют од но, а в подтверждение приводят другое — то, что «имеют под рукой», и делают вид, что подтверди ли заявление фактом. В таблице обязательно должно быть указано число наблюдений по каждому признаку, посколь ку не у всех пациентов измеряются все изучаемые признаки. Если такие указания отсутствуют, то можно усомниться в качестве данных. Излишняя точность представления данных в публикациях встречается очень часто. Результаты, полученные при расчетах, должны быть округлены. Рассмат ривая среднее арифметическое, СКО и другие па раметры распределения, необходимо помнить о ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 точности реальных измерений. Обычно средние величины не следует давать точнее, чем на один десятичный знак по сравнению с исходными дан ными, а СКО и ошибку — еще на один десятичный знак точнее. Приведение большего числа десятич ных знаков — признак неграмотного желания про извести впечатление. Проценты обычно не имеют смысла точнее, чем до десятых долей. В случае ма лых выборок χ (менее 100 наблюдений) даже еди ницы процентов не соответствуют точности оцен ки. Для значения критериев t, r, χ2 достаточно указывать два десятичных знака. Для вероятности р достаточно двух значащих цифр, но не далее 4го знака после запятой. 4.1.2. Обсуждение результатов Обсуждение результатов исследования — это как раз тот раздел статьи, в котором автор не мо жет уклониться от полученных им фактов. В ста тье обязательно должны обсуждаться известные автору дефекты в организации и проведении ис следования, оцениваться возможные (и обнару женные) их влияния на результат. В первую очередь следует обсудить результа ты первичного анализа данных. При этом необходи мо обсудить не только положительные (статистиче ски значимые), но и отрицательные (статистически незначимые) результаты анализа. Необходимо обсудить клиническую значи мость полученных результатов. И здесь нельзя ог раничиваться обсуждением только статистически значимых результатов. Необходимо отметить ги потезы, которые не подтвердились. Надо также помнить, что статистические процедуры сами по себе ничего не говорят о клинической значимости исследования. Часто даже небольшие различия между группами могут иметь существенное кли ническое значение, если они получены для важ ных признаков. С другой стороны, многие статис тически значимые различия могут не иметь никакого клинического значения. Авторы обязаны очертить пределы, в которых приложимы полученные ими результаты. Это — проявление научной честности авторов. Именно по этой части статьи читатели могут оценить получен ные результаты и избежать подобных проблем в своих будущих исследованиях. По современным представлениям объем обсуждения возможных ог раничений и ошибок в полученных данных должен не менее чем в 4—5 раз превосходить объем рассуж дении о патогенетической гипотезе, возможных приложениях результатов, перспективах и т. п. 5. Список литературы Список упоминаемой литературы — важная часть статьи. Его следует оценивать так же, как все другие разделы. Кроме того, его надо уметь ис пользовать как ценный источник информации. 73 70 лет НИИ общей реаниматологии По форме списки литературы могут быть различными. В России действует Международ ный стандарт [11]. Стандарт весьма детализи рован и желающие могут не только в нем, но и в многочисленных разъяснениях и коммента риях, вышедших отдельными изданиями, най ти указания по тому, как следует описывать «произведения печати». Реально необходимые в научной жизни требования значительно про ще и умещаются в «Инструкции для авторов» любого журнала в 20 строк. Требования журна лов различны. Список литературы — зеркало качества науч ной публикации. Поверхностный, неполный, со держащий ошибки список литературы, надежный признак недоброкачественной статьи. Литература 1. Альтман Д. Г., Шульц К. Ф., Мохер Д. И. др. Пересмотренный вари ант единых стандартов представления результатов рандомизиро ванных контролируемых испытаний (CONSORT): разъяснения и рекомендации для дальнейшего усовершенствования. Междунар. журн. мед. практики 2001; 5: 5—34. 7. Варшавский С. Ю. Развитие методологии клинических испытаний: Анализ выполненного в 1948 году Британским советом по меди цинским исследованиях испытания стрептомицина с позиций со временных норм проведения клинических испытаний. Междунар. журн. мед. практики 2000; 9: 5—8. 2. Бащинский С. Е. Как следует представлять данные рандомизиро ванных контролируемых испытаний. Междунар. журн. мед. прак тики 1997; 1: 7—10 8. Власов В. В. Рандомизированные клинические испытания: 50летие применения метода отметила английская медицина. Междунар. журн. мед. практики 1999; 3: 7—9. 3. Методические рекомендации по разработке референтных величин лабораторных показателей. М.; 1983. 9. Власов В. В. Эпидемиология в современной России. Междунар. журн. мед. практики 2001; 2: 27—31. 4. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиасфера; 2003: 261—269. 10. Двойрин В. В., Клименков А. А. Методика контролируемых клиниче ских испытаний. М.: Медицина; 1985. 5. Statistical methods in cancer research: Part 2. The design and analysis of cohort studies/IARC Sci. Publ. № 82. Lyon: IARC 1987. 6. Единые требования к рукописям, представляемым в биомедицин ские журналы. Междунар. комитет редакторов медицинских жур налов. Междунар. журн. мед. практики 1997; 5: 53—64. 11. Междугосударственный стандарт. Система стандартов по инфор мации, библиотечному и издательскому делу. Библиографическая запись. Библиографическое описание. — М.: ИПК издво стандар тов; 2004. Поступила 02.12.05 Календарь научных конгрессов, конференций, симпозиумов, семинаров в мае 2006 года 11—12 мая 2006 г. Obstetric Anaesthesia 2006 — Annual Meeting Glasgow, Royal Concert Hall • http://www.oaaanaes.ac.uk 17—19 мая 2006 3 Всероссийская научнометодическая конференция «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» Геленджик, Россия • http://kubanesth.narod.ru/conference2006 23 мая 2006 г. «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД РФ, совместно с Ассоциацией анестезиологовреаниматологов ЦФО и МНОАР Общероссийская конференция с Международным участием «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии» 23—27 мая 2006 4 Всероссийская конференция «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» СанктПетербург — Валаам — (теплоход) • www.critical.ru 25—26 мая 2006 5я Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпоральных методов очистки крови в интенсивной терапии» Москва, Россия • www.bakulev.ru 25—28 мая 2006 19 European Congress on Surgical Infections Athens, Greece • www.siseathens2006.gr 74 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Юбилеи Профессор БУРОВ Николай Евгеньевич К 75летнему юбилею Исполнилось 70 лет со дня рождения Бурова Ни колая Евгеньевича. После окончания Саратовского ме дицинского института с 1954 по 1960 гг. Николай Евге ньевич работал врачомхирургом в Псковской области. В 1957 году закончил 2х мес курсы усовершенствова ния в ЦИУв (г. Москва) по эндотрахеальному наркозу и внедрил этот метод обезболивания в Псковской област ной больнице. В 1960 году поступил в аспирантуру в ЦИУв на кафедру анестезиологии. В 1964 году он защи тил кандидатскую диссертацию «Влияние пассивной гипервентиляции на клинику наркоза», а в 1975 — док торскую диссертацию. С 1960 г. по настоящее время Н. Е. Буров работает в РМАПО, пройдя путь от аспиранта до профессора. Его педагогический стаж 42 года. За этот период он уча ствовал в подготовке 15000 врачейкурсантов, более 560 клинических ординаторов и аспирантов, проведено 85 выездных циклов усовершенствования в различных ре гионах нашей страны. Он один из разработчиков еди ной Унифицированной Программы по анестезиологии и реаниматологии МЗ РФ (2001), соавтор «Квалифика ционных тестов по анестезиологии и реаниматологии» МЗ РФ (2000). Н. Е. Буров опытный клиницист с хирургической подготовкой, которая помогла ему стать специалистом анестезиологомреаниматологом широкого профиля. Он и сейчас продолжает активную лечебноконсульта тивную работу на базе ГКБ им. С. П. Боткина, ГКБ № 20, является консультантом в городском бюро суд. мед. экспертизы. Н. Е. Буров проводит активную научнопракти ческую работу. С 1990 г. он возглавляет новое направ ление в науке — использование инертного газа ксенона в анестезиологии. Благодаря комплексным доклиниче ским и клиническим испытаниям, проведенным проф. Н. Е. Буровым и ООО АкелаН, медицинский ксенон «КсеМед» впервые в мире зарегистрирован в нашей стране, как новое, экологически чистое и безопасное средство для наркоза. Разработанная им технология ксенонсберегающей анестезии уникальна и не имеет аналогов в мире. Она внесена в программу тематичес ких циклов усовершенствования, которые проводятся на кафедре. В номинации «За создание нового направ ления в медицине» профессор Н. Е. Буров в 2003 году награжден Дипломом национальной премии «Призва ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 ние», вручаемой лучшим врачам России. В 2005 году награжден золотой медалью Института ядерных иссле дований РАН за разработку «Внедрение ксенонового наркоза в хирургическую практику». С его активной помощью и консультацией, в Москве проведено более 650 наркозов ксеноном в различных клиниках. Он принимает участие в активной разработке новой отече ственной наркознодыхательной техники, адаптиро ванной к ксенону. Профессор Н. Е. Буров — автор 3х монографий, 5 глав в 4х крупных руководствах по анестезиологии, хи рургии, урологии, геронтологии. Автор более 230 работ, 13 из них опубликованы за рубежом, представлены в сайтах Интернет. Он автор первой в мире монографии «Ксенон в анестезиологии» (М., 2000), а также 3х мето дических рекомендаций, инструкций МЗ РФ, 9 патен тов, 4 — рационализаторских предложений. Подготовил 7 докторов медицинских наук, 25 кандидатов. Неодно кратно выступал с научными сообщениями и лекциями на конгрессах и съездах в России, Германии, Швеции, Италии, Болгарии, Сирии, Японии. Творческую научнопедагогическую работу про фессор Н. Е. Буров сочетает с большой общественной работой. В период с 1968 по 1973 год он работал в РМАПО, по совместительству, заместителем декана факультета повышения квалификации профессорско преподавательского состава, более 15 лет был Главным анестезиологом г. Москвы и Председателем хирургиче ской секции Центральной аттестационной комиссии МЗ СССР, членом Аттестационной комиссии и членом лицензионной комиссии Комитета здравоохранения г. Москвы. Много лет был Председателем и остается По четным членом Московского научного общества анес тезиологовреаниматологов, а также Почетным членом Всероссийского научного общества анестезиологов и реаниматологов, зам. главного редактора журнала «Клиническая анестезиология и реаниматология». Николай Евгеньевич удостоен звания заслужен ного деятеля наук РФ, полон жизненной энергии и творческих планов. Редакция журнала «Общая реаниматология» сердечно поздравляет Юбиляра, желает здоровья, новых открытий и творческих успехов. 75 70 лет НИИ общей реаниматологии Профессор ЗИЛЬБЕР Анатолий Петрович К 75летнему юбилею Анатолию Петрович Зильберу — 75 лет. Для людей, знающих профессора давно, это не новость, а констатация факта. Для большинства — это неожиданность. Одни удивляются, что уже 75, другие с неменьшим удивлением отмечают, что только 75, но для большинства А. П. Зиль бер — человек вне возраста. Он всегда был, всегда удивлял или даже поражал новыми идеями и будет делать это даль ше. Объясняется этот эффект тем, что А. П. Зильбер всю свою сознательную жизнь работает в Карелии. В 1954 г. после окончания I Ленинградского медицинского инсти тута он приехал в Карелию и никуда не уезжал, разве что для участия в съездах, конференциях, диспутах, чтения лекций в «какойнибудь» Австрии, Австралии, Канаде, Голландии, США или еще какойто «экзотической» стра не. Сразу уточним — в ЮжноАфриканской Республике он не был, ещё не был. С именем А. П. Зильбера связано рождение и раз витие когдато новой специальности — анестезиологии реаниматологии, причем не только в Карелии, но во всем бывшем Советском Союзе. Он стал одним из пер вых анестезиологов страны. Это была первая группа врачей, официально подготовленная по новой специ альности. Понимание растущей роли этой специальнос ти в системе здравоохранения (а не только в хирургии), умение создать и организовать работу службы, позво лили молодому врачу сделать очень многое. Создавая службу интенсивной терапии, анестезии и реанимации (ИТАР) в Карелии, он шел на шаг впереди всех. По этой причине приказы Министерства здравоохранения Ка релии по организации этой службы не повторяли поло жения приказов МЗ СССР — всё было как раз наобо рот. Карелия стала своего рода полигоном для проверки жизнеспособности предложенных организационных форм работы ИТАР. Первый Пленум правления Всесо юзного общества анестезиологов и реаниматологов по инициативе А. П. Зильбера состоялся в Петрозаводске. Многое из того, что сделал А. П. Зильбер, отмечено числительным «первый»: первое в стране отделение ИТАР, предназначенное для лечения не только хирургиче ских больных; первый в СССР курс анестезиологии и ре аниматологии в медвузе и первая учебная программа для студентов; первые учебники и руководства по клиничес кой физиологии и медицине критических состояний; первое в стране отделение респираторной терапии, вы росшее затем в Республиканский респираторный центр. Концепцию медицины критических состояний тоже пер вым предложил А. П. Зильбер в 1989 г. То обстоятельст во, что она понастоящему до сих пор не реализована в практическом здравоохранении, беда не А. П. Зильбера, а всей страны. Более 30 книг, написанных А. П. Зильбером, сразу стали библиографической редкостью. К ним прежде все го относятся «Операционное положение и обезболива 76 ние», «Регионарные функции легких», «Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии», 4 то ма «Этюдов критической медицины». 3 книги были пе реведены на иностранные языки с соблюдением всех ав торских прав. Врачей, читающих эти книги, удивляет не только новизна сведений, приведенных в них, но и лег кость изложения, доступность для понимания самого сложного материала. Книги не только излагают новые данные, но и заставляют и учат думать. Обосновав необходимость непрерывного образо вания врача, преимущественно методом самообразова ния, А. П. Зильбер тут же предложил один из путей ре ализации этого проекта — Ежегодные Петрозаводские семинары по актуальным проблемам медицины крити ческих состояний, выступить на которых почитали за честь крупнейшие ученые и бывшего СССР, и других стран мира. Работа для профессора — естественное состояние. Отдых для него — это перемена занятия. Он даже на съезды и конференции ездить не любит — выбивают из привычного рабочего графика. За пятьдесят с лишнем лет работы он всего не больше десятка раз был в отпус ке. Но даже в отпуске он находит какоето занятие «для мозгов». Будет ли это чтение лекций или участие в дис куссии, работа над новой книгой или статьей — всё зави сит от конкретных обстоятельств. Сейчас профессор начал готовить второе издание своих последних книг — о медицине критических состоя ний. Но согласиться на издание так называемого «стерео типного» издания он не может. С момента публикации первой книги прошло десять лет, многое изменилось, и эти изменения должны быть отражены в новой книге. Одна из публикаций об Анатолии Петровиче называлась «Пока есть идеи — живу», главный лозунг его жизни: «Пока ра ботаю — живу». А работать вне медицины он не может. Редакция журнала «Общая реаниматология» сердечно поздравляет Юбиляра. Желает здоровья на долгие годы, творческих успехов, душевного спо койствия. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 Юбилеи Профессор ВЕРЕЩАГИН Иван Павлович К 70летнему юбилею 25 февраля 2006 года исполнилось 70 лет со дня рождения Ивана Павловича Верещагина — видного отечественного анестезиологареаниматолога, доктора медицинских наук, профессора кафедры анестезиоло гии и реаниматологии Новосибирской государственной медицинской академии. Иван Павлович родился в Ал тайском крае. В 1960 году закончил лечебный факуль тет Новосибирского государственного медицинского института. С 1963 по 1986 год работал в Новосибирском на учноисследовательском институте патологии кровооб ращения в должностях старшего врачалаборанта, младшего научного сотрудника, заведующего отде лением анестезиологииреаниматологии и гипотерми ческой защиты. В 1969 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Функциональное состояние печени до и после операций при врожденных пороках сердца». В 1982 году защитил докторскую диссертацию на тему: «Окклюзии в условиях гипотермической защиты (28—31° С)». В 1984 году присвоено звание старшего научного сотрудника, в 1986 году — ученое звание профессора. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2 С 1987 по 2004 год заведует кафедрой анестезиоло гии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей в Новосибирской государственной медицинской академии, а с 2004 года — профессор той же кафедры. Научные интересы И. П. Верещагина связаны с совершенствованием методов анестезиологической за щиты и интенсивной терапии у больных в критических состояниях, а также изучением общей управляемой ги пертермии. И. П. Верещагин — автор более 400 научных ра бот, из них три монографии. Подготовил 7 докторов и более 30 кандидатов наук. В Монгольской республике под его руководством защищены 1 докторская и 3 кан дидатских диссертации. Профессор И. П. Верещагин — член редакционно го совета журнала «Вестник интенсивной терапии». На гражден орденом Дружбы, медалями СССР, орденом и медалями Монголии. Друзья, коллеги и редакция журнала «Общая реаниматология» поздравляют Ивана Павловича с юбилеем и желают ему здоровья, успехов и всего са мого доброго и лучшего. 77 70 лет НИИ общей реаниматологии Профессор ЖДАНОВ Герман Георгиевич К 70летнему юбилею Жданов Герман Георгиевич — доктор медицин ских наук, профессор, Заслуженный деятель науки, изобретатель Российской Федерации, заведующий ка федрой анестезиологии и реаниматологии Саратовско го медицинского университета — один из ведущих оте чественных анестезиологовреаниматологов, внесший заметный вклад в становление и развитие анестезиоло гии и реаниматологии в нашей стране. В 1960 г. окончил Ростовский медицинский ин ститут, а затем аспирантуру по хирургии, где защитил канд. диссертацию, посвященную интенсивной терапии травматического шока. Сферой его научноисследова тельской работы постоянно были актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Сотрудничая с проф. И. С. Жоровым, основателем отечественной ане стезиологии, выполнил научную работу, посвященную изучению влияния наркоза на печень. Результаты этих исследований широко представлены в отечественных и зарубежных журналах и не потеряли своей актуальнос ти до настоящего времени. Основными направлениями научной деятельнос ти проф. Г. Г. Жданова являются вопросы акушерской и педиатрической анестезиологии и реаниматологии, проблемы дыхательной недостаточности и гипоксии, гипербарическая оксигенация, разработка концепции «метаболической реанимации» при экстремальных си туациях у взрослых и детей. Работы Г. Г. Жданова о ро ли свободнорадикальных процессов в реаниматологии были одними из первых в нашей стране. Результаты этих исследований широко известны как в нашей стра не, так и за рубежом и были представлены на крупных научных форумах и на международных конгрессах. Опубликовано 350 работ, в том числе 8 моногра фий, 15 учебных пособий и 17 изобретений. По инициативе и при активном участии проф. Г. Г. Жданова в Саратовском медицинском универ ситете был организован диссертационный ученый 78 совет по защите кандидатских и докторских дис сертаций по специальности «Анестезиология и реа ниматология». Под его руководством выполнены и успешно защищены 6 докторских и 27 кандидат ских диссертаций. Большое внимание проф. Г. Г. Жданов уделяет учебнометодической работе и совершенствованию преподавания анестезиологии и реаниматологии сту дентам, а также последипломной подготовке врачей. Впервые в России введены новые тематические циклы последипломной подготовки: «Реанимация и интенсив ная терапия в педиатрии», «Акушерская анестезиоло гия и реаниматология», «Гипербарическая медицина». Научную и педагогическую деятельность проф. Г. Г. Жданов всегда совмещал с организационной и ле чебноконсультативной работой. Впервые в Ростовена Дону и в Саратове он организовал анестезиологореани мационные отделения, отделения детской реанимации и интенсивной терапии, выездные акушерские и педиат рические анестезиологореанимационные бригады, городской реанимационноконсультативный центр, от деления гипербарической оксигенации. Проф. Г. Г. Жданов является заместителем предсе дателя учебнометодической комиссии по анестезиоло гии и реаниматологии при МЗ и СР РФ, членом редак ционного Совета нескольких журналов, почетным членом Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ, председателем Саратовского областного научного общества анестезиологов, членом Правления Всерос сийской ассоциации специалистов в области гиперба рической медицины, членом Европейской Академии Анестезиологии. Редакция журнала «Общая реаниматоло гия», друзья, коллеги сердечно поздравляет Герма на Георгиевича. Здоровья, творческих успехов, удачи во всём. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2006, II; 2
