Энергодефицитный диатез - Медицина за качество жизни

Проблема диагностики, лечения
и наблюдения за детьми с
нефропатиями при дисплазиях
соединительной ткани
Суворова А. В.
ГБОУ ВПО Алтайский
государственный медицинский университет
г. Барнаул, 2012
Проведено обследование 66 детей с клинически
выраженными признаками дисплазии соединительной ткани
(ДСТ). Проводили двухэнергетическую рентгеновскую
абсорбциометрию костной ткани и определение
полиморфизма генов C0L1A1 (G-T) и VDR (Taql) — основных
генов-кандидатов, обеспечивающих ремоделирование
костной ткани и ассоциированных с развитием остеопороза.
Выявлена высокая частота снижения минеральной
плотности костной ткани (МПКТ) у детей с ДСТ: 54,5% в
поясничном отделе позвоночника и у 42,4% во всем скелете,
что существенно выше аналогичных данных контрольной
группы (24,2 и 12,1% соответственно). Значимого вклада
генетического полиморфизма в снижение МПКТ у детей с
ДСТ не выявлено.
Баранов В. С., Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. и соавт., 2010
Структура патологии почек у 182 детей с
дисплазиями соединительной ткани
Количество
больных
% от общего
количества больных
77
13,6
Двусторонний нефроптоз
2
0,6
Правосторонний нефроптоз
21
6,5
Левосторонний нефроптоз
6
1,9
Гипоплазия почек
20
6,2
Гипотония ЧЛС
13
4,0
Удвоение почки
8
2,8
Удвоение лоханки
3
0,9
Ротация почки
3
0,9
Поликистоз
1
0,3
Дисметаболические нефропатии
140
77,0
Хронический пиелонефрит
19
5,8
Характер патологии
Аномалии органов мочевой системы, всего
в том числе:
Характер поражения канальцев почек у 182
детей с дисплазиями соединительной ткани
Критерии топики поражения
канальцевого аппарата почек
Для уточнения топики структурно-функциональных
повреждений нефрона у детей основной группы мы
воспользовались критериями, предложенными Э. А. Юрьевой
и соавторами (1989).
В качестве критериев использовались характер
ферментурии (лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза,
гаммаглутамилтрансфераза) и характер кристаллурии
(оксалаты, ураты, фосфаты, трипельфосфаты).
Ферментный спектр мочи определялся на биохимическом
анализаторе "BM/Hitachi 911" с использованием наборов
реагентов фирмы "Boehringer Mannheim".
Показатели ионного и ферментного
спектра мочи у 140 детей
Параметры биохимического анализа
мочи
Основная
группа, n=140
Контрольная
группа, n=42
Кальций, ммоль/л
4,200,51
1,400,60
Фосфор неорганический, ммоль/л
28,22,3
26,94,0
Креатинин, ммоль/л
8,201,10
9,501,90
Кальций/Креатинин, коэффициент
0,750,11
0,350,08
Щелочная фосфатаза, ukat/l
5,800,30
0,510,30
Термин « дисметаболическая нефропатия » в педиатрии обозначает полигенно
наследуемую мультифакториально развивающуюся нефропатию , в основе
которой преимущественно лежит нестабильность клеточных мембран.
Длин В. В., Османов И. М., Юрьева Э. А., Новиков П. В. Дисметаболическая
нефропатия , мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей . — М.:
Оверлей, 2005.
Очевидно, что при ДСТ имеют место не только изменения положения и размеров
почек, но и первичные структурные нарушения на уровне мезангия, базальной
мембраны клубочков с формированием скрытой дисфункции почек. . При
многолетней оксалурии создается благоприятная почва для формирования
метаболической тубулоинтерстициальной нефропатии у лиц с ДСТ.
Верещагина Г. Н. Системная дисплазия соединительной ткани. Клинические
синдромы, диагностика, подходы к лечению. Методическое пособие для врачей.
Новосибирск, 2008.
У детей с дисметаболической нефропатией отмечается остеопенический
синдром с высокой активностью костного ремоделирования. Анализ различных
схем терапии показал, что препараты антирезорбтивного действия и средства,
обладающие комплексным воздействием на костный метаболизм (препараты
кальция, активные метаболиты витамина D3), являются эффективными.
Осипова Л. А., Богословская С. И., Шелехова Т. В. Саратов, 2010.
Дизайн исследования
Критерии включения:
 Более двух переломов в течение года;
 Более трех переломов в течение жизни;
 Верифицированная дисплазия соединительной
ткани;
Критерии исключения:
 ХПН;
 Эндокринная патология;
 Занятия травматичными видами спорта;
Программа обследования детей с
переломами:
 Общий анализ крови (гематологический анализатор "Coulter");
 Общий анализ мочи;
 Биохимический анализ крови: кальций, неорганический фосфор, ЛДГ,








щелочная фосфатаза (биохимический анализатор "Hitachi" BM-911) ;
Биохимический анализ мочи: кальций, неорганический фосфор, ЛДГ,
щелочная фосфатаза (биохимический анализатор "Hitachi" BM-911) ;
Паратгормон;
Ультразвуковое исследование внутренних органов;
Ультразвуковое исследование щитовидной железы;
Эхокардиография;
Допплерография сосудов брахиоцефальной зоны;
Денситометрия позвоночника L1-L4 Prodigy Advance Lunar;
Консультации ортопеда, окулиста, клинического генетика.
Результаты денситометрии




Всего было обследовано 50 детей,
удовлетворяющих критериям включения,
исключено 4 ребенка по критериям
исключения;
У 4 детей были признаки несовершенного
остеогенеза (болезнь Вролика-Лобштейна),
у 2 – болезнь Марфана; у 40 –
недифференцированная дисплазия
соединительной ткани.
Z-score у детей с несовершенным остеогенезом
-3,43+0,23; Z-score у детей с НДСТ --2,21+0,12.
Полученные данные трактовались на основании
рекомендаций Международного общества
клинической денситометрии (2003 г.), согласно
которым снижение МПКТ ниже
хронологического возраста определялось при
показателях Z-критерия ниже -2.
Значение Z-критерия до -1 рассматривались как
нормальные показатели минеральной
плотности; дети со значением Z-критерия от -1
до -2 составили группу риска по развитию
остеопении, а со значением Z-критерия менее 2 трактовались как больные, имеющие МПКТ
ниже таковой для хронологического возраста.
Z Score
Параметры биохимического анализа
мочи у обследованных детей





Повышенная активность щелочной фосфатазы - 42;
Кальцийурия - 32;
Фосфатурия – 6;
Уратурия - 3;
Без патологии - 5.
Установлено:
 Повышенная плотность костей и метастатическое
кальцинирование - 2;
 Плотность костей в пределах нормы - 4;
 Остеопения - 12;
 Остеопороз - 28.
Тромбоцит, как модель…
Интенсивно
функционирующий
тромбоцит, имеющий
аналоги мембраны,
рецепторов и процессов
обмена с другими клетками
организма (нейроны,
клетки почечных
канальцев, мышечные
клетки сосудистой стенки),
отражает функциональные
дефекты своих аналогов.
Методы исследования:
Исследование внутриклеточного Ca в тромбоцитах проводилось с
использованием комплексона "Арсеназо-III" (Diagnostic Chemicals Ltd.,
USA-Canada) на спектрофотометре.
Определялся базальный уровень кальция, а также – после агрегации с
АДФ, адреналином и коллагеном с расчетом освобождения или
поглощения Ca в процентах от базального уровня.
Определение содержания серотонина тромбоцитов по методу Г. Ф.
Оксенкруга (1973) и степени его высвобождения из тромбоцитов при
агрегации.
Были проведены исследования основного маркера энергетического
метаболизма клетки – активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в
сыворотке до и после агрегации тромбоцитов с определением
изоферментного спектра. Исследование проводилось на биохимическом
анализаторе BM/Hitachi 911 (набор реактивов Boehringer Mannheim
Gmbh, субстрат - пируват).
Результаты исследования:
При исследовании базального уровня внутриклеточного
кальция и серотонина в тромбоцитах у больных с низким
базальным содержанием кальция выявлен феномен
преждевременного высвобождения кальция и
серотонина. В процессе агрегации регистрируется
обратный захват тромбоцитами серотонина и кальция.
У всех детей с нарушениями кальциевого обмена в
тромбоцитах отмечалась высокая активность ЩФ в моче
(основной маркер повреждения мембраны
проксимального отдела канальцев),
У детей с несовершенным остеогенезом и
дисметаболическими нефропатиями повышенная
проницаемость клеточной мембраны сочетается с
нарушениями энергетического обмена клетки,
соотношение ЛДГ1 к ЛДГ2 > 1 ,что характерно для
клеток с анаэробным метаболизмом.
Митохондриальная дисфункция при
нефропатиях у детей.
Клембовский А. И., (2000).
Недостаточность митохондриальных ферментов в
эпителии почечных канальцев ведет к возникновению
почечного тубулярного ацидоза, гипероксалурии,
нефролитиаза.
Определение влияния активности митохондрий на
фосфорно-кальциевый обмен в условиях общего нарушения
функций проксимальных почечных канальцев показало, что
при этом в эпителии канальцев и мышечных волокнах
наблюдается полиморфизм митохондрий и наличие
гигантских форм.
Методы комплексной
терапии митохондриальных болезней
детского возраста
1. Кофакторы ферментных реакций
энергетического обмена (карнитин,
никотинамид, рибофлавин);
2. Переносчики электронов в дыхательной
цепи митохондрий (коэнзим 0, янтарная
кислота, цитохром-С и др.);
3. Антиоксиданты (витамин Е,);
4. Димефосфон, улучшающий функции
митохондрий, снижающий лактат-ацидоз.
«Золотой стандарт» мониторинга
при остеопениях у детей:
 Денситометрия;
 Уровень паратгормона;
 Биохимический анализ мочи (Ca, P, ЩФ,
креатинин).
Каждые 6 месяцев.
Основы терапии:
Применялись две группы препаратов, влияющих на
костное ремоделирование: костеобразующие,
действие которых направлено на восстановление
утраченной костной массы (фториды,
кальцитонин (миакальцик в виде назального
спрея 100-200 МЕ/сут)) и антирезорбенты,
способные замедлять потерю костной массы
(соли кальция, витамин D, бифосфонаты),
кофакторы ферментных реакций
энергетического обмена (элькар, рибофлавин
никотинамид,).
Курсы патогенетической профилактики остеопении
продолжительностью по 8 недель дважды в год.
Заключение
В патогенезе дисметаболических нефропатий у детей с
дисплазиями соединительной ткани можно выделить
следующие этапы:
 повышенная проницаемость клеточной мембраны
(мембранопатия) в клетках эпителия почечных
канальцев с нарушением активного транспорта Ca;
 вторичная митохондриальная недостаточность с
развитием почечного тубулярного ацидоза, снижением
процессов тканевого дыхания и дальнейшей деструкцией
мембран канальциевого эпителия;
 формирование симптомокомплекса дисметаболической
нефропатии с развитием вторичных остеопений.