Подходы к оптимизации лекарственного обеспечения больных

№ 5 - 2011 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 616.12-008.331.1:615.03(571.14)
ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В НОВОСИБИРСКОЙ
ОБЛАСТИ
О.А. Борисова, И.А. Джупарова
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
В статье проведена оценка доступности лекарственной помощи на стационарном этапе
оказания медицинской помощи; оценка соответствия лечения артериальной гипертезии
(АГ) утвержденному стандарту оказания амбулаторно-поликлинической помощи
больным АГ на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи; в сегменте
обеспечения необходимыми лекарственными средствами проведено позиционирование
антигипертензивных лекарственных препаратов из перечня лекарственных средств,
отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной
медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи; в коммерческом сегменте фармацевтического
рынка сформирован список наиболее конкурентоспособных антигипертензивных
лекарственных препаратов.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивные лекарственные
препараты, льготное лекарственное обеспечение, конкурентоспособность
Борисова Ольга Александровна — старший преподаватель кафедры управления
и экономики фармации, медицинского и фармацевтического товароведения ГБОУ ВПО
«Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития
России, e-mail: o.borisova@list.ru
Джупарова Ирина Алексеевна — кандидат фармацевтических наук, доцент,
заведующая кафедрой управления и экономики фармации ГБОУ ВПО «Новосибирский
государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, e-mail:
uefarm@mail.ru
Введение. По данным ВОЗ, артериальной гипертензией (АГ) в России страдают около 30 %
населения. По официальной статистике, в Новосибирске и Новосибирской области (НСО)
данной патологией страдает 40 % населения, причем в возрастной категории после
60 лет 8 человек из 10, а после 70 лет — 100 %. АГ опасна своими осложнениями, среди
которых наиболее распространены ишемическая болезнь сердца и мозговой инсульт,
на долю которых приходится около 90 % летальных случаев. Ранее исследования
по обеспечению доступности фармацевтической помощи для регионов с низкой
плотностью населения и высокой концентрацией промышленного производства
не проводились, и эта проблема остается актуальной для НСО.
Цель исследования: разработать методические подходы по оптимизации
лекарственного обеспечения больных АГ на территории НСО.
Материалы и методы. Объектами исследования служили законодательные
и нормативные акты РФ, сведения Федеральной службы государственной статистики
за 7 лет (2003–2009 гг.), сведения о зарегистрированных ценах на антигипертензивные
лекарственные препараты (АГЛП) (на 01.02.2010), данные реестра отпущенных
лекарственных средств (ЛС) по программе обеспечения необходимыми лекарственными
средствами (ОНЛС) (за 2009 г.).
В ходе исследования применялись следующие методы: контент-анализ, системный,
графический, непараметрические методы (многомерных группировок), экспертные
оценки (метод парных сравнений).
Результаты исследования. Для объективной оценки географии болезней,
характеризующихся повышенным кровяным давлением (БПКД), нами проведена
медико-географическая типология муниципальных образований НСО методом
многомерных группировок по 53-м факторным признакам — индикаторам среды,
характеризующим демографическую, экологическую, социально-экономическую
и медицинскую ситуации в 33-х муниципальных образованиях НСО и результативному
признаку — уровню заболеваемости БПКД. Распределение муниципальных образований
(МО) области на 6 однородных групп (кластеров) по уровню заболеваемости БПКД
проводилось по формуле Стерджесса. В результате медико-географической типологии
выявлен значительный вклад многомерной медицинской компоненты, что обусловило
необходимость изучения системы оказания специализированной кардиологической
помощи по специфическим статистическим показателям и выявление структурной
схожести в преемственности ее оказания.
Было установлено, что наиболее рациональную структуру профилактики и лечения БПКД
имеют 4 МО в НСО (12 % территорий) — Кочковский, Куйбышевский, Черепановский
и Новосибирский районы, отнесенные к 6-й медицинской зоне. Наименее рационально
сформирована система кардиологической помощи в Колыванском, Мошковском,
Чулымском районах, где установлен высокий уровень смертности от сердечно-срсудистых
заболеваний (ССЗ) и низкий уровень выявления БПКД (зона 1). Соответственно, для
29 МО (88 %) необходима разработка комплексных мероприятий по выравниванию
медицинской, в том числе лекарственной помощи и обеспечению ее преемственности.
Таким образом, Новосибирский район был выделен в качестве типопредставителя
территории с рациональной системой профилактики АГ и полигона для последующих
исследований.
В дальнейшем были определены направления исследований по оптимизации
лекарственного обеспечения больных АГ:
●
на стационарном этапе оказания медицинской помощи — оценка доступности
●
●
●
лекарственной помощи;
на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи — оценка соответствия
лечения АГ утвержденному стандарту оказания амбулаторно-поликлинической помощи
больным АГ;
в сегменте ОНЛС — проведение позиционирования АГЛП из перечня ЛС, отпускаемых
по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской
помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи;
в коммерческом сегменте фармацевтического рынка — формирование списка наиболее
конкурентоспособных АГЛП.
Для оценки доступности лекарственной помощи больным на стационарной ступени
оказания кардиологической помощи в НСО нами был проведен анализ формуляров
федерального (Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств
(ПЖНВЛС)), регионального (Областного формуляра (ОФ)) и учрежденческого уровней
по группе АГЛП (7 формуляров лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) (городских
и районных многопрофильных больниц)) [1]. Установлено, что ОФ соответствует ПЖНВЛС
практически на 100 %, формуляры ЛПУ по количеству непатентованных наименований
соответствуют ОФ в среднем на 54 %, в наименьшей степени ОФ соответствуют
формуляры МСЧ № 134 и 168 (29 %), в наибольшей — МБУЗ ГКБ № 2 (98,2 %).
По количеству торговых наименований также в наибольшей степени ОФ соответствует
формуляр МБУЗ ГКБ № 2 (104,5 %), а в наименьшей — формуляр МУП Черепановская
ЦРБ — 16 %.
Дальнейший анализ соответствия групп АГЛП ПЖНВЛС и ОФ позволил установить
полное соответствие по группам диуретиков (100 %), лечебных препаратов (ЛП)
центрального типа действия (100 %), блокаторов медленных кальциевых каналов (125 %),
наименее всего представлены в ОФ ингибиторы АПФ (50 %), гиполипидемические
средства (14,3 %). Установлен очень низкий процент соответствия ОФ большинства
формуляров ЛПУ по группам комбинированных ЛП, α-адреноблокаторов, блокаторов
ангиотензина II, α+β-адреноблокаторов, наиболее полно представлены диуретики,
блокаторы кальциевых каналов.
На амбулаторной ступени оказания медицинской помощи проводилась оценка
соответствия частоты назначения АГЛП утвержденному стандарту оказания
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи больным артериальной гипертонией
с любыми осложнениями. Установлено, что фактическое соотношение диуретиков
и средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему составляет 1:3,14 (нормативное
0,3:0,9 или 1:3), что в целом соответствует стандарту. Однако, среди препаратов,
влияющих на сердечно-сосудистую систему, стандартом не предусмотрено назначение
группы препаратов блокаторов ангиотензина II, при этом они назначались в 1,3 %
случаев. Соотношение фармакологических групп внутри фармакотерапевтических групп
препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему не отвечает требованиям
стандарта: ингибиторы АПФ назначались в 1,3 раза чаще, β-блокаторы — назначались
в 2 раза реже, частота назначений остальных групп соответствует стандарту.
В сегменте обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) нами было
проведено позиционирование АГЛП методом балльной оценки. Для этого в результате
логического анализа были отобраны 9 критериев, сгруппированных в 3 блока —
фармакоэкономические, фармакоэпидемиологические и нормативные [2, 3]. Для каждой
группы критериев был определен коэффициент весомости, отражающий относительную
значимость критерия методом экспертной оценки, в качестве экспертов выступали
провизоры, имеющие высшую квалификационную категорию и стаж работы не менее
10 лет [4].
Для наглядного представления результатов позиционирования АГ ЛП в системе ОНЛС
нами были построены карты восприятия (рис. 1) для каждой фармакологической группы
препаратов в виде матрицы с двумя осями, на которых отложены значения координат
по фармакоэкономическим (уровень доказательности и допустимая дневная доза)
и фармакоэпидемиологическим (доля препарата в объеме отпущенных ЛС, доля
назначения врачами) параметрам, а размер круга составляет значение нормативных
параметров.
Рис. 1. Карта восприятия ингибиторов АПФ
Для интерпретации результатов расчета итоговой позиции и распределения ЛП
на группы с сильной, средней и слабой позицией определен размах между минимальным
и максимальным значениями итоговых баллов — 5,8 и рассчитан интервал групп — 1,9.
Таким образом, в результате позиционирования ассортимента АГЛП выявлено, что
в перечне ОНЛС преобладают препараты со слабой позицией (37,8 %).
В коммерческом сегменте фармацевтического рынка была проведена оценка
конкурентоспособности АГЛП. Для этого нами был модифицирован метод парных
сравнений путем расширения перечня нормативных параметров оценки
конкурентоспособности — дополнительно рассматривалась представленность ЛП
в регламентированных перечнях; строились радары конкурентоспособности
7 фармакологических групп АГЛП; введены коэффициенты весомости, определяемые
экспертами.
Оценка конкурентоспособности исследуемых препаратов проводилась
по терапевтическим, фармакоэпидемиологическим, нормативным
и фармакоэкономическим параметрам, для чего были модифицированы 2 анкеты: анкета
для врачей-кардиологов и анкета для провизоров. Врачи оценивали ЛП по параметрам
терапевтической ценности: эффективность, частота и выраженность побочных эффектов,
а провизоры — по фармакоэпидемиологическим параметрам: спросу и наличию
в ассортименте. Качественный состав экспертов, определенный по уровню
компетентности, составил 0,4÷0,5. Далее было проведено тестирование
в сформированных экспертных группах по анкетам-матрицам. В нашем исследовании
численность экспертов-врачей и провизоров составила по 11 человек соответственно.
Оценка АГЛП по нормативным и экономическим параметрам (стоимость полугодового
лечения и расчет коэффициентов доступности) проводилась нами самостоятельно.
В результате статистической обработки анкет были получены частоты превосходства
препаратов, рассчитаны единичные показатели конкурентоспособности по всем
исследуемым параметрам. На основе единичных были рассчитаны групповые
и интегральный показатели конкурентоспособности. На основе групповых показателей
конкурентоспособности построены «радары конкурентоспособности» по семи
фармакологическим группам АГЛП (рис. 2).
Рис. 2. Радар конкурентоспособности ингибиторов АПФ
По результатам исследования были составлены конкурентные листы отдельно по каждой
фармакологической группе. Качественная характеристика уровня
конкурентоспособности АГЛП получена путем преобразования количественных значений
интегрального показателя по адаптированной таблице Харрингтона.
На основе конкурентных листов нами сформирован рекомендуемый для закупок перечень
АГЛП, уровень конкурентоспособности которых высокий и выше среднего, что позволит
повысить доступность АГЛП и улучшит лекарственное обеспечение населения в целом.
Выводы. Разработанные методические подходы позволили на основе фармацевтической
географии повысить доступность АГЛП, а предложенные мероприятия позволяют
оптимизировать лекарственное обеспечение населения на региональном уровне.
Список литературы
1. Клинико-экономические стандарты стационарной медицинской помощи для
центральных районных и городских больниц. Терапия. — Новосибирск, 2007. — 213 с.
2. Котельников Г. П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская
практика / Г. П. Котельников, А. С. Шпигель. — Самара, 2000. — 230 с.
3. Пособие по рациональному назначению лекарственных средств в амбулаторной
практике (на основе федеральных стандартов медицинской помощи) :
справочно-информационное пособие для врачей и фельдшеров. — Пермь : ГОУ ВПО
ПФГА Росздрава ; ГУЗ ПОМИАЦ, 2007. — 214 с.
4. Орлов А. И. Экспертные оценки : учеб. пособие / А. И. Орлов. — М., 2002. — 98 с.
OPTIMIZATION APPROACHES
TO MEDICINAL MAINTENANCE FOR
PATIENTS WITH ARTERIAL
HYPERTENSION IN THE NOVOSIBIRSK
REGION
О.А. Borisova, I.А. Dzhuparova
SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.)
In article the estimation of medicinal help availability at stationary stage of health care
delivery is presented. It is studied the estimation of conformity of arterial hypertension (AH)
treatment to the confirmed standard of ambulant-polyclinic care delivery to patient with AH
at ambulant stage of delivery of health care. In maintenance of medical products necessary
spend positioning of antihypertensive medicinal preparations from the list of the medical
products which are released under doctor prescription (doctor’s assistant) at delivery
of additional free health care to particular categories of citizens, who have the right for state
social help. In commercial segment of pharmaceutical market the list of the most competitive
antihypertensive medicinal preparations is generated.
Keywords: arterial hypertension, antihypertensive medicinal preparations, preferential
medicinal maintenance, competitiveness
About authors:
Borisova Olga Aleksandrovna — senior teacher of pharmacy management and economy
chair, medical and pharmaceutical merchandizing SEI HPE «Novosibirsk State Medical
University Minhealthsocdevelopment», e-mail: o.borisova@list.ru
Dzhuparova Irina Alekseevna — candidate of pharmaceutical sciences, assistant professor,
pharmacy management and economy chair head SEI HPE «Novosibirsk State Medical
University Minhealthsocdevelopment», e-mail: uefarm@mail.ru
List of the Literature:
1. Clinico-economic standards of stationary medical aid for central regional and municipal
hospitals. Therapy. — Novosibirsk, 2007. — 213 P.
2. Kotelnikov G. P. Demonstrative medicine. Scientifically well-founded medical practice /
G. P.Kotelnikov, A. S. Spigel. — Samara, 2000. — 230 P.
3. Manual on rational prescription of medicines in ambulance situation (on basis of medical aid
federal standards): the reference manual for doctors and doctor’s assistants. — Perm: SEI
HPE PSPA Ruspubhealth; SHE PDMIAC, 2007. — 214 P.
4. Orlov A. I. Expert estimations: study guide / A. I. Orlov. — М, 2002. — 98 P.