СКРИНИНГ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА Хурсевич1, Е

19
СКРИНИНГ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НА Хурсевич1, Е.М.Слонимская1, В.Р.Латыпов2, Е.А. Усынин1, В.В.Окунев1
НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН',
Сибирский государственный медицинский университет,
кафедра госпитальной хирургии с курсом онкологии2, г. Томск
Целью исследования явилась оценка эффективности разработанной программы скрининга РПЖ- Проведен анализ информативности отдельных диагностических методов выявления РПЖ, при этом особое внимание уделялось диашостике ранних
форм заболевания. Для уровня ПСА более 10 нг/мл чувствительность и специфичность теста имеют достаточно высокие
значения - 69 % и 96 % соответственно. Однако такие показатели информативности обусловлены преобладанием пациентов с
местнораспространенными и диссеминированными формами РПЖ, что значительно ограничивает применение теста при скрининге. При уровне ПСА больше 4 нг/мл чувствительность метода возрастает до 92 %, но специфичность его составляет 3 5 %,
при этом увс;шчивается возможность выявления большего количества ранних форм РПЖ. Информативность ТРУЗИ оказалась
выше, чем ПРИ: специфичность метода составила 68 %, чувствительность - 85 %. Результаты нашего исследования свидетельствуют отом, что для выявления ранних форм РПЖ использования какого-либо одного из методов не достаточно. Максимальная информативность для выявления локализованных опухолей отмечена только при комплексной оценке данных с учетом
уровня ПСА более 4 нг/мл, ПРИ и ТРУЗИ. Разработанная комплексная программа по диагностике позволила как повысить
выявляемость первичных опухолей (до 4,8 % среди считающегося «практически здоровым» населения), так и значительно
увеличить выявление пациентов с I-II стадией заболевания, которым возможно проведение радикального лечения.
PROSTATE CANCER SCREENING
N.A. Khursevich1, E.M. Slonimskaya1, V.P. Latypov2, E.A. Usynin1, V.V. Okunev1
Cancer Research Institute of Tomsk Scientific Center, SB RAMS', Surgery
Department of Siberian State Medical University2, Tomsk
The purpose of the study was to evaluate the efficacy of prostate cancer screening program. The informative value of some
diagnostic techniques for detecting prostate cancer was analyzed paying a special attention to early diagnosis of this disease. When
prostate-specific antigen (PSA) level was more than 10 ng/ral, sensitivity and specificity of the test were 69 % and 96 %, respectively.
However, such high values were explained by predominance of patients with locally-advanced and disseminated prostate cancer. For
the PSA level of more than 4 ng/ml, sensitivity of the test increased to 92 % but specificity was 35 % making possible to detect more
cases with early prostate cancer. The efficiency of transrectal ultrasound examination was higher than that of manual rectal examination
(specificity was 68 % and sensitivity was 85 %). Our results showed that the use of any one of the diagnostic methods is not enough
for detecting early prostate cancer. The maximum efficiency for detecting localized tumors was noted using the comprehensive
assessment of findings taking account the PSA level (more than 4 ng/ml), manual rectal examination and transrcclal ultrasound
examination. The comprehensive program on prostate cancer diagnosis allowed us to detect primary tumors up to 4,8 % among
population considered as «practically healthy» and significantly increase the number of patients with stage I-II prostate cancer.
С 90-х гг. прошлого столетия отмечается
четкая тенденция к росту заболеваемости и
смертности от рака предстательной железы
(РПЖ) в крупнейших странах Европы, США и
России. По абсолютному приросту этих показателей за последние 10 лет рак простаты занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости у мужчин [2, 12,
15]. Данные аутопсийных исследований пока-
зывают, что у 40 - 50 % мужчин старше 50 лет
имеется аденокарцинома простаты, не выявленная при жизни, что также указывает на высокую истинную распространенность заболевания в популяции [11].
Несмотря на то, что исследования в отношении ранней диагностики ведутся достаточно активно, до 80 % впервые выявленных случаев рака предстательной железы приходится
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2005. №3 (15)
20
на местнораспространенные и диссеминированные формы заболевания [4, 5]. Соответственно, основным методом лечения больных РПЖ
является паллиативная гормонотерапия. Показатели одногодичной летальности при этом остаются в России крайне высокими - 24 - 32 % в
2001 г. [1]. Такой высокий уровень заболеваемости, смертности и высокая смертность на
первом году наблюдения свидетельствуют об
отсутствии в настоящее время в России единой государственной программы по ранней диагностике РПЖ.
По данным зарубежных авторов, в США и некоторых странах Европы, с внедрением теста по
определению уровня просгатспецифического антигена (ПСА) крови в широкую клиническую практику был отмечен рост ранних форм РПЖ среди
впервые выявленных случаев заболевания [17].
Однако недостаточная чувствительность и специфичность этого теста не позволяют ориентироваться на него как на единственно надежный диагностический маркер для выявления локализованных
форм РПЖ [8 -10,16,18,19]. Некоторые исследователи в качестве наиболее информативного сочетания методов для первичной диагностики РПЖ
рассматривают пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и определение уровня ПСА [6, 7, 18].
При этом ценность такого подхода для ранней диагностики и снижения смертности от рака простаты еще обсуждается [14, 19].
Уровень заболеваемости РПЖ в Томской
области значительно превышает среднероссийский и составляет 25,2 %ооо. При этом на распространенные формы заболевания, также как
и по России, приходится до 80 % впервые выявленных случаев заболевания [3].
В НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН была разработана программа по ранней диагностике
РПЖ. Ее внедрение проводилось в 1998 - 2000 гг. обследовались работники Сибирского химического комбината. Целью исследования явилась
оценка диагностической эффективности проведенного скрининга по выявлению РПЖ.
Материалы и методы
Всего было осмотрено 1780 мужчин в возрасте 40 - 72 лет. Средний возраст составил 68 +
0,5 года. Всем пациентам определялся уровень
общего ПСА в сыворотке крови, проводилось
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2005. №3 (15)
пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и
трансректальное ультразвуковое исследование
предстательной железы (ТРУЗИ). В качестве
уточняющего метода диагностики выполнялась
мультифокальная биопсия предстательной железы под контролем ультразвукового исследования с морфологическим исследованием материала. Концентрацию ПСА в сыворотке определяли радиоиммунным методом. При выполнении ПРИ оценивались размер и симметричность долей, структура, эластичность
ткани железы, отдельно отмечалось наличие
участков уплотнений и пальпируемых узлов.
ТРУЗИ выполнялось на аппарате Aloca - 500.
Основное внимание уделялось изменению эхогенности периферической и центральной зоны,
семенных пузырьков и состоянию капсулы железы. По результатам определения уровня ПСА,
данных ТРУЗИ и ПРИ всего было выполнено
416 биопсий предстательной железы.
Для оценки диагностической эффективности применяемых методов определялись следующие показатели:
ИП
чувствительность = ---------- ,
ИП+ЛО
ИО
специфичность ------------ ,
ЛП+ИО
где ИП - истинно положительный, ИО - истинно отрицательный, ЛП - ложноположительный,
ЛО - ложноотрицательный результаты.
Результаты
В результате проведенного обследования
1780 мужчин патологии со стороны предстательной железы не было установлено у 58!
(29,1 %). Среди выявленных заболеваний наиболее часто встречалась доброкачественная
гиперплазия простаты (ДТП) - у 537 (30,1 %)
обследуемых. Хронический простатит (ХП)
установлен в 249 (13,9 %) наблюдениях, сочетание ДТП с ХП - в 391 (21,9 %).
При первичном обследовании в 1998 г. рак
простаты был выявлен у 76 (4,2 %) пациентов.
Кроме этого, была сформирована группа риска, включающая 915 человек, куда вошли пациенты с клиническим подозрением на РПЖ,
но без морфологического подтверждения про-
21
цесса. Повторная биопсия простаты после года
наблюдения была проведена у 318 пациентов,
из них рак был подтвержден у 7, что составило 0,76 %. В 2000 г. на основании прироста
уровня ПСА биопсия повторно была выполнена еще 12 пациентам, у двоих из которых был
установлен диагноз клинически локализованного рака, что составило 0,11 % группы риска. Всего в течение 3 лет РПЖ был верифицирован у 85 пациентов, что составило 4,8 %
от всех обследуемых (табл. 1). Клинически
локализованные формы рака Tl 2N0M0 установлены у 49 (57,6 %) больных, местнораспространенные T3N lMQ - у 25 (29,4 %), диссеминированные Т2 3N M, - у 11 (12,9 %) человек.
Анализ уровня ПСА у всего обследованного контингента показал, что его значения колебались в интервале от 0,2 до 120 нг/мл. В группе пациентов с уровнем ПСА менее 4 нг/мл при
проведении ПРИ подозрение на рак было установлено в 44 наблюдениях. По результатам
ТРУЗИ изменение эхогенности периферической
зоны железы и подозрение на РПЖ было установлено у 59 мужчин. Мультифокальная биопсия с последующим морфологическим исследованием была выполнена 46 пациентам, так
как у 4 обследуемых были клинические проявления обострения хронического простатита, а
9 мужчин от биопсии отказались ввиду отсутствия урологических жалоб. РПЖ верифицирован у 6 (0,97 %) больных, что составило 7 % от
всех случаев выявленных новообразований.
Среди пациентов с уровнем ПСА в пределах 4 - 1 0 нг/мл значительно чаще встречалась
патология в виде ДТП и ХП. При пальцевом
исследовании подозрение на рак имелось у 122
обследованных. При ТРУЗИ изменения, подозрительные в отношении опухоли, отмечены у
216 пациентов. Показания к биопсии были определены у 246 обследуемых. По результатам
морфологического исследования рак верифицирован у 20 (1,9 %) пациентов, что составило
23,5 % всех наблюдений РПЖ.
Уровень ПСА 11 - 20 нг/мл был выявлен у 98
пациентов. При проведении пальцевого исследования отклонения от нормы встретились практически у всех пациентов этой группы, в 27 наблюдениях было установлено подозрение на рак.
При проведении ТРУЗИ изменение эхогенной
плотности железы выявлялось в 61 наблюдении.
Всего, по результатам комплексного обследования, биопсия была выполнена 81 патенту, а рак
верифицирован в 39 (39,7 %) наблюдениях.
Уровень ПСА 31 -100 нг/мл отмечен у 9 мужчин. Во всех наблюдениях рак был подтвержден
морфологически. У одного больного при уровне
ПСА 31 нг/мл установлена местнораспространенная форма заболевании. У 7 пациентов при уровне ПСА выше 40 нг/мл определялись регионарные и отдаленные метастазы. Уровень ПСА
выше 100 нг/м наблюдался у пациентов, имеющих множественные метастазы в кости скелета.
Таким образом, РПЖ был диагностирован
при различных уровнях ПСА. Выявлены как локализованные, так и местнораспространенные
и диссеминированные формы заболевания
(табл. 2).
Всем пациентам с уровнем ПСА в пределах
21 - 30 нг/мл (п=12) биопсия предстательной
железы выполнялась в обязательном порядке.
Клинически подозрение на рак имелось у всех
12 обследуемых. По данным ТРУЗИ и ПРИ
показания к биопсии были сформированы также
у 12 пациентов, рак верифицирован в 9 (75 %)
наблюдениях.
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2005. №3 (15)
22
Получив такие данные, мы провели анализ
информативности отдельных диагностических
методов относительно выявления РПЖ. При
этом особое внимание уделялось выявлению
ранних форм заболевания. Так, если показанием для выполнения биопсии предстательной
железы считать уровень ПСА более 10 нг/мл,
что в настоящее время многими исследователями рассматривается в качестве стандарта
[13,20], то чувствительность и специфичность
теста имеют достаточно высокие значения и составляют 69 % и 96 % соответственно (табл. 3).
Однако такие показатели информативности этого метода обусловлены преобладанием в данной группе пациентов с местнораспространенными и диссеминированными формами РПЖ,
что значительно ограничивает применение теста при скрининге, основной целью которого
является выявление локализованных опухолей.
Если показанием для биопсии простаты считать уровень ПСА больше 4 нг/мл, то чувствительность метода значительно возрастает
(92 %), а специфичность при этом составляет
всего 35 %. Но при этом увеличивается возможность выявления большего количества ранних форм РПЖ. По нашим данным, у 26 (53 %)
больных с РПЖ Tj JNJJM,^ уровень ПСА был
меньше 10 нг/мл.
Также недостаточной оказалась диагностическая информативность ПРИ: из 216 мужчин,
которым подозрение на рак установлено по данным пальцевого исследования, злокачественный
процесс верифицирован только у 44 (20,3 %).
Специфичность метода составила 89 %, при
чувствительности 51 %. Однако только у 19
(3 8,7 %) пациентов с локализованными формами РПЖ при ПРИ был заподозрен рак, что делает метод наиболее информативным для выявления распространенных форм РПЖ.
Информативность ТРУЗИ оказалась выше,
чем ПРИ: специфичность метода составила 68 %,
чувствительность - 85 %. Следует отметить, что
39 (79,5 %) пациентам с локализованными формами РПЖ биопсия простаты была выполнена
только на основании данных ТРУЗИ.
Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что для диагностики РПЖ и, что
особенно важно, для выявления ранних, локаСИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2005. №3 (15)
лизованных форм заболевания использование
какого-либо одного из методов не является
адекватным. Максимальная информативность
для выявления локализованных опухолей отмечена только при комплексной оценке данных с
учетом уровня ПСА> 4нг/м, ПРИ и ТРУЗИ.
Таким образом, разработанная нами комплексная программа по диагностике позволила
не только добиться увеличения частоты выявления первичных опухолей (4,8 %) среди мужского населения, считающегося «практически
здоровым», но и значительно увеличить долю
пациентов с 1-Й стадией заболевания, которым
возможно проведение радикального лечения.
Литература
1. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г. Хирургическое лечение
местно-распространенного рака предстательной железы //
Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний:
Материалы V Всерос. научно-практической конференции.
Обнинск, 2003. С.14 - 15.
2. Клиническая онкоурология / Под. ред. Б.П. Матвеева.
М., 2003. 439 с.
3. Ковалева Е.В. Эпидемиология рака предстательной
железы в регионе Сибири и Дальнего Востока: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. Томск, 2000. 16 с.
4. Мерабишвили В.М. Деятельность онкологической служ
бы Санкт-Петербурга в 2000 г. СПб., 2001. 23 с.
5. Трапезникова М.Ф. Фактор роста эндшелия сосудов и
инсулиноиодобные факторы роста при раке предстательной
железы // Урология. 2004. № 1. С. 17.
6. Bangma C.H., Kranse R., Blijenberg B.G., Schroeder EH.
The value of screening tests in the detection of prostate cancer.
Part I: Results of a retrospective evaluation of 1726 men //
Urology. 1995. Vol. 46. P. 773.
7. Catalona W.J., Richie J.P., Ahmann F.R. et al. Comparison
of digital rectal examination and serum prostate specific antigen
in the early detection of prostate cancer: Results of a multicenter
clinical trial of 6.630 men // J. Uroi. 1994. Vol. 151. P. 1283.
8. Coley CM,, Barry M.J., Multey A.G. Clinical guideline:
Part ill: Screening for prostate cancer // Ann. Intern. Med 1997.
Vol. 126. P. 480.
23
9. Denis L, Mettlin C, Carter H.B. et al Early detection and
screening / In Murphy G., Khoury S., Partin A., Denis L. (eds.).
Prostate Cancer: Second International Consultation on Prostate
Cancer, 1999. Plymouth, United Kingdom, Plymbridge, 2000.
P. 219 - 234.
10. Djavan В., Zlotta A.R., Remzi M. et al. Total and transition
zone prostate volume and age: How do they affect the utility of
PSA-based diagnostic parameters for early prostate cancer
detection? // Urology. 1999. Vol. 54. P. 846.
11. Edwards C, Steintkorsxon N. An autopsy study of latent
prostatic cancer // Cancer- 1953. Vol. 6. P. 531 - 554.
12. Feuer E.J., Merrill R.M., Hankey B.F. Cancer surveillance
series: interpreting trends in prostate cancer - part II: Cause of
death misclassification and the recent rise and fall in prostate
cancer mortality // J. Natl. Cancer Inst.
13. Ftanigan R.C., Calalona W.I, Richie J.P. et al. Accuracy
of digital rectal examination and transrectal ultrasonography in
localizing prostate cancer // J. Urol. 1994. Vol. 152. P. 1506.
14. Flemming ID,, Cooper J.S., Hemson D.E. et al. (eds.).
American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 5th ed.
Philadelphia, JP Lippincott, 1997. P. 219 - 222.
15. Hankey B.F., Feuer E.J., Cleg'g L.X. et al. Cancer
surveillance series: interpreting trends in prostate cancer - part I:
Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer
incidence, mortality, and survival rates // J. Natl. Cancer Inst.
1999. Vol. 91. P. 1017.
16. Houston T.P., Elster A.B., Davis R.M., Deitchman S.D.
The U.S. Preventive Services Task Force Guide to Clinical
Preventive Services, 2nd ed. AMA Council on Scientific Affairs //
Am. J. Prev. Med. 1998. Vol. 14. P. 374,
17. Merrill R.M., Stephenson R.A. Trends in mortality rates
in patients with prostate cancer during the era of prostate specific
antigen screening // J. Urol. 2000. Vol. 163. P. 503.
18. Partin A.W., Oesterling J.E. The clinical usefulness of
prostate specific antigen: Update, 1994 // J. Urol. 1994. Vol. 152.
P. 1358.
19. Prestigiacoma A.F., Stamey Т.Л. Physiological variation
of serum prostate specific antigen in the 4,0 to 10,0 ng/ml.
Range in male volunteers // J. Urol. 1996. Vol. 155. P. 1977.
20. Thompson I, Carroll P, Coley C, et al. Prostate-specific
antigen (PSA) best practice policy. American Urological
Association // Oncology. 2000. Vol. 14. P. 267.
Поступила 1.08.05
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2005. №3 (15)
*