Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST)

ФГБУ МНИОИ им. П.А.Герцена Минздрава РФ
Директор – чл.-корр. РАМН, профессор А.Д. Каприн
Современный алгоритм терапии
боли в онкологии.
Европейский опыт и
возможности его воплощения в
России
Руководитель
центра паллиативной помощи
д.м.н. Абузарова Гузель Рафаиловна
ОСНОВНЫЕ РУКОВОДСТВА
при терапии раковой боли
«О безболивание при раке, второе издание», ВОЗ, Женева, 1996г.
Руководство ВОЗ «Обезболивание при раке,
второе издание» на русском языке доступно на
сайте: www.hospiceday.ru
Европейская Ассоциация Паллиативной Помощи
(The European Association for Palliative Care
- EAPC)
«Morphine in cancer pain: modes of administration» Expert
Working Group of the European Association for Palliative
Care.
BMJ 1996; 312: 823–26.
«Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC
recommendations». Hanks GW, De Conno F, Cherny N, et al.
Br J Cancer 2001; 84: 587–93.
«Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:
evidence-based recommendations from the EAPC»
EAPC recommendations 2012
The Lancet Oncology, Vol 13, Iss 2, P. 58 - 68, February 2012
3
«Использование опиоидных анальгетиков для
обезболивания при злокачественных новообразованиях:
доказательные рекомендации Европейской Ассоциации
паллиативной помощи»
(Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:
evidence-based recommendations from the EAPC)
Prof Augusto Caraceni MD a c, Prof Geoffrey Hanks DSc (Med) b †, Prof Stein Kaasa MD c f †,
Prof Michael I Bennett MD h, Cinzia Brunelli ScD a, Prof Nathan Cherny MD i, Prof Ola Dale MD
d, Franco De Conno MD j, Prof Marie Fallon MD k, Magdi Hanna FCA l, Dagny Faksvåg Haugen
PhD e m, Gitte Juhl MD n, Samuel King MRCP b, Pål Klepstad MD d g, Eivor A Laugsand MD c,
Marco Maltoni MD o, Sebastiano Mercadante MD p q, Maria Nabal MD r, Alessandra Pigni MD a,
Prof Lukas Radbruch MD s, Colette Reid MD b, Prof Per Sjogren MD t, Patrick C Stone MD u,
Davide Tassinari MD v, Giovambattista Zeppetella
The Lancet Oncology, Vol 13, Iss 2, P. 58 - 68, February 2012
4
EAPC recommendations 2012
1. WHO step II opioids Recommendation for WHO step II opioids
2. WHO step III opioid of first choice Recommendation for WHO step III opioid of first
choice
3. Opioid titration Recommendation for opioid titration
4. The role of transdermal opioids Recommendation for the use of transdermal opioids
5. The role of methadone Recommendation for use of methadone
6. Opioid switching; Recommendation for opioid switching
7. Relative opioid analgesic potencies Recommendation for relative opioid analgesic
potencies
8. Alternative systemic routes of opioid administration
9. Opioids for breakthrough pain
10. Treatment of opioid-related emesis
11. Treatment of opioid-related constipation
12. Treatment of opioid-related CNS symptoms
13. Use of opioids in patients with renal failure
14. Role of paracetamol and NSAIDs in addition to step III opioids
15. Role of adjuvant drugs for neuropathic pain (antidepressants and anticonvulsants)
16. Spinal route of opioid administration
5
Минимальные клинические рекомендации европейского
общества медицинских онкологов
ESMO 2012
Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice
Guidelines
C.I. Ripamonti, D.Santini, E.Maranzano, M.Berti, F.Roila
and on behalf of the ESMO Guidelines Working Group
Ripamonti C I et al. Ann Oncol 2012;23:vii139-vii154
Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice
Guidelines 2012
• По данным систематических обзоров литературы
распространенность ХБС среди онкологических
больных варьирует
от 33% - после радикального лечения
до 59% - на фоне противоопухолевой терапии,
до 64% - у пациентов с генерализованными
формами ЗНО.
Van den Beuken-van Everdingen MHJ, De Rijke JM, Kessels AG, et al . Prevalence of pain in
patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18:1437-1449.
Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice
Guidelines 2012
•Факторы, влияющие на формирование ХБС у онкологических
пациентов после проведения противоопухолевой терапии:
периферическая полинейропатия (после химиотерапии)
постлучевые осложнения (плексопатия плечевого плетения)
хроническая тазовая боль (как осложнение ЛТ)
послеоперационные боли [1].
Наиболее часто ХБС формируется при ЗНО поджелудочной железы
(44%) и ЗНО головы и шеи (40%) [2].
1.Sun V, Borneman T, Piper B, et al . Barriers to pain assessment and management in cancer survivorship. J Cancer
Surviv 2008;2:65-71.
2.Burton AW, Fanciullo GJ, Beasley RD,et al. Chronic pain in cancer survivor: a new frontier. Pain Med 2007;8:189-198.
Принципы адекватной оценки состояния пациента с
болью на любой стадии ЗНО
•Объективизация боли:
•Причины, начало, тип, продолжительность, интенсивность, остроту и временную модальность боли
•Выявите наличие провоцирующих факторов и признаков и симптомов связанных с болью
•Оцените эффективность и переносимость предшествующей анальгетической терапии
•2. Объективизация статуса больного:
•Оценка клинического статуса с помощью физикального осмотра, лабораторных и инструментальных
данных
•Оценка воздействия боли на ежедневную активность пациента (профессиональная работа, социальная
жизнь, сон, аппетит, сексуальное функции и настроение), оценка качества жизни
• Оценка влияния болезни и протитвоопухолевой терапии на физическое, психологическое и социальные
состояние
•Оценка степени осведомленности о болезни, тревоги и наличия депрессии, мыслей о самоубийстве,
духовных проблем / потребностей
• Наличие и интенсивность физических и / или эмоциональных симптомов, связанных с онкологической
болью
•Оценка функционального состояния
•Оценка наличия опиоидофобии
•
3. Оценка степени информирования больного и взаимодействия с его семьей
• Найдите время, чтобы провести с пациентом и семьей, чтобы понять их потребности
Шкалы для оценки интенсивности
боли - основа диагностики ХБС
© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical
Oncology. All rights reserved. For permissions, please email: journals.permissions@oup.com
Ripamonti C I et al. Ann Oncol 2012;23:vii139-vii154
Ripamonti C I et al. Ann Oncol 2012;23:vii139-vii154
© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for
Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:
journals.permissions@oup.com
Ripamonti C I et al. Ann Oncol 2012;23:vii139-vii154
© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for
Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:
journals.permissions@oup.com
EFIC Committee ”European Reimbursement Policies”
Task Force
Prof. Hans Kress MD; PhD, Lona Louring Christrup MSc., Ph.D.
1.Buprenorphine Base: patch(3/4 days),
patch(7 days)
2. Buprenorphine Hydrochloride Sublingual tablets
3. Codeine Phosphate Tablets
4. Dextromoramide Tartrate: Tablets
5. Dihydrocodeine Tartrate : Depot tablets Twice daily
Tablets
Oral solution
6. Fentanyl Base: Depot patch (3 days)
7. Fentanyl Citrate: Nasal spray,
Sublingual tablets,
Buccal tablets,
8. Hydromorphone Hydrocloride
Depot tablets Twice daily ,
Depot tablets Once daily,
Depot capsules Twice daily,
Depot capsules Once daily,
Тablets,
Сapsules
9. Oxycodone Hydrochloride/Naloxone Depot tablets Twice daily
10. Oxymorphone Hydrochloride: Depot tablets Twice daily
Tablets
11. Pentazocine Hydrochoride/Naloxone: Tablets
12. Pethidine: Tablets
13. Tapentadol Hydrochloride: Depot tablets Twice daily,
Tablets,
14. Ketobemidone Hydrochloride: Tablets,
15. Levomethadone Hydrochloride: Oral solution,
16. Levorphanol Tartrate: Tablets,
17. Methadone Hydrochloride:
Tablets,
Dispersible tablets,
оral solution,
Vilvoorde,7 November 2012
18. Morphine Hydrochloride:
Depot tablets Twice daily,
Tablets,
Suppositories,
Oral solution,
19. Morphine Sulphate:
Depot tablets Twice daily
Depot tablets Once daily,
Depot powder Twice daily,
Depot capsules Twice daily,
Depot capsules Once daily,
Oral solution,
20. Oxycodone Hydrochloride:
Depot tablets Twice daily,
Capsules,
Lyophilisates/melt tablets,
Oral solution,
23 молекулы
опиоидных
анальгетиков
59 неинвазивных
лекарственных
форм
21. Tilidine Hydrochloride:
Depot tablets Twice daily,
Capsules,
Tablets,
Oral solution,
22. Tilidine Hydrochloride/Naloxone: Depot tablets Twice daily
23. Tramadole Hydrochloride:
Depot tablets Twice daily,
Depot tablets Once daily,
Depot capsules Twice daily,
Depot capsules Once daily,
Tablets,
Capsules,
Lyophilisates/melt tablets,
Suppositories.
EFIC Committee ”European Reimbursement Policies”
Task Force
Prof. Hans Kress MD; PhD, Lona Louring Christrup MSc., Ph.D.
1. Fentanyl Base (ТТС фентанила):
Depot patch (3 days)
2. Morphine Sulphate (Морфина сульфат):
1. Depot tablets Twice daily
1.
2.
3.
4.
5.
Depot tablets Once daily,
Depot powder Twice daily,
Depot capsules Twice daily,
Depot capsules Once daily,
Oral solution,
3. Tramadole Hydrochloride (Трамадола
гидрохлорид)
1. Depot tablets Twice daily,
2. Capsules
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Depot tablets Once daily,
Depot capsules Twice daily,
Depot capsules Once daily,
Tablets,
Lyophilisates/melt tablets,
Suppositories.
Vilvoorde,7 November 2012
3 молекулы опиоидных
анальгетиков
4 неинвазивные
лекарственные формы:
1. МСТ (Морфин табл.ретард)
2. ТТС фентанила
3. Трамадол табл. ретард
4. Трамадол капсулы
Опиоидные анальгетики в
неинвазивных формах для
терапии ХБС
• МСТ (Морфин сульфат ) таблетки
продленного действия
• ТТС бупренорфина
• Просидол (буккальные таблетки)
• ТТС фентанила
Сравнения различных видов трансдермальных
систем
1-е поколение – резервуар - высокий риск
передозировки фентанила с угнетением
дыхательного центра в случае повреждения
резервуара
•
•
2-е поколение – Дюрогезик матрикс - ниже риск передозировки, но
поскольку вещество просто в растворенном виде, большее количество
остается в использованном пластыре
З-е поколение - Фендивия - фентанил содержится в виде
микрокапель – лучшее поступление в кожу, самое низкое
содержание фентанила в препарате и использованном пластыре –
минимальный риск передозировки
Фендивия
ТТС фентанила матрикс 3-го поколения
• пластырь Фендивия может
быть использован пациентами
самостоятельно и
ухаживающими лицами не
имеющими медицинской
подготовки
• пластырь следует наносить на
плоскую поверхность
неповрежденной кожи туловища
или верхних отделов рук
• дозы 25 ; 50 ; 75 ; 100 мкг/ч
• для терапии умеренной боли 12,5 мкг/ч
Лестница обезболивания ВОЗ в России
212 тыс.
152 тыс
Морфин табл. продленного действия
ТТС Фентанила
Промедол, Морфин(ампулы)
Сильные
опиоиды
Трамадол
Слабые
опиоиды
69 тыс.
Метамизол натрия (АНАЛЬГИН),
Неопиоидные
парацетамол, НПВП
анальгетики
Лестница обезболивания ВОЗ в России
212 тыс.
152 тыс
69 тыс.
Морфин табл. продленного действия
ТТС Фентанила
Промедол, Морфин(ампулы)
Сильные
опиоиды
МСТ 20мг/сут
ТТС фентанила 12,5 мкг/ч
Слабые
Трамадол до
опиоиды
400 мг/сут
Метамизол натрия (АНАЛЬГИН),
парацетамол, НПВП
Неопиоидные
анальгетики
Среднее медицинское потребление
наркотических средств в Европе 2007-2009годы
(Статистические условные суточные дозы на 1 млн. чел в сутки)
Место в
регионе
Страна
Фентанил
Морфин
Прочие
ИТОГО
1
ГЕРМАНИЯ
12 772
619
5 928
19 319
2
АВСТРИЯ
10 252
4 593
1 315
16 160
14
ФРАНЦИЯ
5 055
1024
685
6 764
17
ГРЕЦИЯ
4 217
14
39
4 270
*******
***********
*******
********
******
*******
37
БЕЛАРУСЬ
118
14
24
156
38
РОССИЯ
75
12
20
107
39
АЛБАНИЯ
28
20
21
69
40
МОЛДОВА
30
27
9
66
41
УКРАИНА
11
6
15
32
42
МАКЕДОНИЯ
25
1
-
26
(доклад международного комитета по контролю над наркотиками
«Наличие психоактивных средств , находящихся под международным контролем :
обеспечение надлежащего доступа для медицинских целей».
Организация Объединенных Наций. 2010г.)
ОГРАНИЧЕННОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
ПРИЧИНЫ
Правовые и административные
Культурные и
Финансовые
социальные
22
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН РОССЙИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ
«ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССЙИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Статья 36. ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Комплекс медицинских вмешательств, направленных
на избавление от боли и облегчения других тяжелых
проявлений заболевания, в целях улучшения
качества жизни неизлечимо больных граждан
2. Может оказываться в амбулаторных и
стационарных условиях медицинскими
работниками, прошедшими обучение
по оказанию такой помощи
23
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ВРАЧЕЙ
ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Недостаточная
информированность врачей
• Завершена разработка учебнометодической программы по
паллиативной помощи в онкологии для
врачей терапевтов, онкологов,
специалистов по паллиативной помощи
на кафедре онкологии и радиотерапии
ФППОВ Первого МГМУ им.
И.М.Сеченова
26
Сложная процедура учета и контроля
опиоидных анальгетиков
ПРИКАЗ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 октября 2012 г. № 427
О создании рабочей группы по подготовке предложений о внесении
изменений в нормативные правовые акты в сфере оборота
наркотических и психотропных лекарственных средств
В соответствии с пунктом 6.4. Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 «Об
утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526) п р и к а з ы в а ю:
1. Создать рабочую группу по подготовке предложений о внесении изменений в нормативные правовые
акты в сфере оборота наркотических и психотропных лекарственных средств (далее – рабочая группа).
2. Утвердить:
Положение о рабочей группе согласно приложению № 1;
состав рабочей группы согласно приложению № 2.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения
Российской Федерации И.Н. Каграманяна.
Министр
В.И. Скворцова
СТРАТЕГИЯ
государственной антинаркотической политики
Российской Федерации
4.2. Правоохранительные меры по сокращению
предложения наркотиков
• Безопасность легального оборота наркотиков в Российской
Федерации обеспечивается за счет совершенствования
государственного механизма контроля за его осуществлением
и, особенно, за оборотом прекурсоров.
• Формируется система мер, обеспечивающих разработку и
производство новых лекарственных средств, содержащих
наркотики (в масляных формах, пластыри и др.), извлечение
которых легкодоступным путем невозможно и применение
которых в немедицинских целях затруднено.
Расширение перечня опиоидных
анальгетиков, в неинвазивных формах для
терапии ХБС
• МЭЗ освоил производство и начинает клинические испытания
отечественного пластыря ТТС фентанила
• Заканчивается регистрация отечественного комбинированного
опиоидного анальгетика БУПРАКСОНА (бупренорфин+налоксон)
(таблетки под язык)
• Проходит регистрацию зарубежный опиоидный анальгетик
ТАРГИН (оксикодон +налоксон)
• В перспективе рассматривается возможность поставки ТТС
бупренорфина, тампентадола и др.
29
Создание новых неинвазивных
лекарственных форм продленного
действия:
• Таблетки и капсулы замедленного высвобождения
(12 - 24ч.),
• пластыри с опиоидом (ТТС фентанила или ТТС
бупренорфина) длительность действия 3 сут и 7сут.
• OROS-Sistem таблетки (гидроморфон)
• капсулы с липидным гелем, содержащим опиоид
(морфин) + эметогенный (рвотный) компонент
• свечи замедленного высвобождения и др.
Ripamonti C I et al. Ann Oncol 2012;23:vii139-vii154
© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for
Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:
journals.permissions@oup.com
АЛГОРИТМ
ДН - 4 меньше 4
комплексной диагностики и терапии ХБС у онкологических больных



ВАШ менее 30%
ШВО менее 2 баллов
неопиоидные анальгетики
достаточно эффективны



ВАШ от 25 до 55%
ШВО от 2 до 3 баллов
недостаточно эффективны
неопиоидные анальгетики



ВАШ от 50 до 100%
ШВО от 3 балла и более
не эффективны неопиоидные
анальгетики
ночной сон нарушен

ДН-4 > 4
 ВАШ более 30%
 ШВО более 2 балов
 неопиоидные анальгетики
не эффективны
Слабый ХБС
Умеренный ХБС
Неопиоидные анальгетики:
НПВП
Парацетамол
Метамизол натрия
Слабые опиоиды:
Трамадол
Просидол
(ТТС фентанила)
Сильный ХБС
Сильные опиоиды:
Морфин табл. ретард
ТТС бупренорфина
ТТС фентанила
1-я линия:
прегабалин
габапентин
Нейропатическая
боль
2-я линия:
опиоидные
анальгетики
32
Интратекальное введение морфина с помощью
программируемой имплантируемой помпы.
Помпа, катетер и программатор пациента
Общий вид имплантированной помпы
Первый опыт применения в России в ФГБУ МНИОИ им.
П.А.Герцена Минздрава России (7 пациентов).
Воздействие на психогенный компонент боли
Виртуальная реальность в лечении
боли и аффективных расстройств
Действие виртуальной реальности было изучено при
её применении в разнообразных клинических
процедурах: при смене повязок у пациентов с сильными
ожогами кожных покровов, при проведении
послеоперационной физиотерапии, при
трансуретральной радиочастотной термодеструкции
простаты и в других процедурах.
Как показали исследования, применение виртуальной
реальности позволяет снизить болезненные ощущения
пациента на 30-50%, что сопоставимо с действием
сильных обезболивающих препаратов, при этом не было
выявлено никаких побочных эффектов
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
35