Клиническая интерпретация результатов серологических тестов

Федеральное Государственное учреждение «Уральский научноисследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии
Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
620076 г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8
Клиническая интерпретация результатов
серологических тестов при обследовании
на сифилис пациентов без клинических
проявлений инфекции
(Медицинская технология)
Екатеринбург, 2009
АННОТАЦИЯ
Технология содержит алгоритмы по интерпретации результатов серологических тестов у пациентов с положительными скрининговыми реакциями и
отсутствием клинических проявлений сифилитической инфекции. Внедрение алгоритма лабораторного обследования и правильной трактовки результатов различных тестов позволит врачу: своевременно установить диагноз,
назначить специфическую терапию, профилактировать поздние формы заболевания, снизить затраты на дополнительное обследование, избежать гипердиагностики и необоснованного лечения, а также исключить проведение дополнительных противоэпидемических мероприятий.
Технология предназначена для дерматовенерологов специализированных лечебно-профилактических учреждений.
Организация-заявитель: Федеральное Государственное учреждение
«Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Организация – разработчик: Федеральное Государственное учреждение «Уральский научно-исследовательскийй институт дерматовенерологии и
иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Авторы:
В.И.
Сурганова,
М.А.
Уфимцева,
Н.В.Полякова,
Н.П.Евстигнеева, Ю.А.Медведева
Рецензенты:
1 Китаева Н.В – Ведущий научный сотрудник отделения сифилидологии, канд. мед. наук «ФГУ Государственный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
2. Гладько В.В. Начальник кафедры дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ,
докт. мед. наук, профессор
2
Введение
Диагностика сифилиса остается значимой медицинской и социальной
проблемой в связи с микробиологическими особенностями возбудителя,
многообразием и тяжестью клинических форм заболевания, возможностью
латентного течения инфекции. Серологической диагностике принадлежит
важная роль в подтверждении и выявлении сифилиса, особенно его скрытых
форм, которые являются резервуаром инфекции (Кунгуров Н. В. и др., 2008).
Между тем, удельный вес скрытого сифилиса (раннего, позднего, неуточненного), по данным официальной статистики, составлял в 2007 г. по Уральскому Федеральному округу (ФО) 51,9 % от числа всех зарегистрированных
больных сифилисом, по Сибирскому ФО - 50,4 %, по Дальневосточному ФО
– 50,0 %. Данные показатели сходны со средне-российским значением – 54,7
%. Таким образом, у каждого второго зарегистрированного больного сифилисом выявлены скрытые формы (Кубанова А. А., 2008).
Серологические тесты на сифилис, включающие классический комплекс
серологических реакций, реакцию иммобилизации бледных трепонем, реакцию иммунофлюоресценции широко использовались отечественными венерологами. Однако трудоемкость, высокая стоимость, вероятность неспецифической позитивности этих тестов, субъективизм оценки результатов, снижали их диагностическую значимость.
Одним из наиболее воспроизводимых, современных и доступных тестов
в серодиагностике сифилиса является иммуноферментный анализ (ИФА). По
многочисленным данным, чувствительность и специфичность метода составляет 96,0 % - 98,0 % (Иванов А. М., 2000; Schmidt B. L., 2000; Peeling RW et
al., 2006; Wang L.N. et al., 2007; Martin I. E. et al., 2008).
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) экономична, технически
проста в постановке. Кроме того, возможность стандартизации и контролирование всех ингредиентов обеспечивают высокую воспроизводимость и
достоверность полученных результатов. Установлена высокая чувствитель-
3
ность и специфичность этой реакции в диагностике сифилиса (Herring A.J. et
al., 2006). По мнению исследователей, РПГА и ИФА могут применяться как в
качестве отборочных, так и подтверждающих тестов на сифилис (Дмитриев
Г. А и др. 2004; Sun A.H. et al., 2007; Meyers D. et al., 2008).
С целью унификации методов обследования пациентов с подозрением на
сифилис приказом Минздрава Российской Федерации (МЗ РФ) № 87 (от
26.03.01) рекомендовано с 2006 г. осуществить переход на новый комплекс
серологических реакций, включающих ИФА или РПГА в сочетании с микрореакцией преципитации (РМП) или ее модификациями.
Вместе с тем данные тесты обладают разной специфичностью и чувствительностью в различные периоды течения сифилиса, что создает трудности в
интерпретации полученных данных. Бесконтрольный прием антибактериальных препаратов населением также приводит к искажению серологической
картины при сифилисе.
Внедрение алгоритма лабораторного обследования и правильной трактовки результатов различных тестов позволит врачу: своевременно установить диагноз и назначить специфическую терапию, профилактирует поздние
формы заболевания, снижает затраты на дополнительное обследование; позволяет избежать гипердиагностики и необоснованного лечения, проведение
дополнительных противоэпидемических мероприятий.
Показания к применению медицинской технологии
Обследование пациентов на сифилис при положительных отборочных
серологических тестах и отсутствии клинических проявлений инфекции
Противопоказания к использованию медицинской технологии
Исключение ВИЧ-инфицированных серопозитивных по сифилису больных.
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
1.Набор реагентов для исследования микрореакции
преципитации с
кардиолипиновым антигеном (Люис-тест - регистрационное удостоверение
№ ФСР 2009/04819 от 06.05.09 года) НПО Диагностические системы.
4
2. Набор реагентов для определения титра противосифилитических антител в реакции пассивной гемагглютинации (тест-система «TRHA NEW M
500 test » - регистрационное удостоверение № ФС 2006/134 от 06.02.06 года)
(Великобритания)
3. Набор реагентов для определения суммарных противотрепонемных
антител в
иммуноферментном анализе ,(РекомбиБест антипаллидум сум-
марные антитела-стрип- регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00614
от 17.08.2007 года ) ЗАО ВекторБест, (Россия)
Описание медицинской технологии
На рис.1 представлен алгоритм ведения пациентов с положительными
серологическими реакциями на сифилис, отсутствием клинических проявлений инфекции, предусматривающий последовательность диагностических
мероприятий.
Пациенты с положительными отборочными серологическими реакциями
на сифилис подлежат комплексному обследованию. Важную роль в принятии
тактических решений по отношению к пациентам с положительными отборочными серологическими реакциями, имеет сбор анамнеза, данные конфронтации, серологические показатели сыворотки крови либо в количественной РМП, либо одновременно двух разных диагностических тестов (по
результатам сбора анамнеза). При обследовании необходимо активно выяснять был ли прием антибиотиков пациентом по поводу различных заболеваний, способных искажать серологическую картину при сифилисе. Клиникосерологическое обследование постоянного полового партнера следует проводить с использованием высокочувствительных тестов (ИФА или РПГА).
Важно исключить ложноположительные реакции (ЛПСР), обусловленные
техническими погрешностями. Поэтому повторное серологическое обследование должно проводиться с соблюдением правил взятия биологического материала: забор крови осуществляется натощак или не ранее 6 часов после
5
приема пищи, за 24 часа нельзя употреблять спиртные напитки. Нельзя сдавать кровь при повышении температуры тела, не рекомендуется исследование крови у женщин во время менструации.
При положительных результатах ИФА и РПГА диагностируется скрытый сифилис. Для уточнения стадии скрытого сифилиса (ранний, поздний)
необходимо установить давность существования специфической инфекции.
Диагноз раннего скрытого сифилиса
устанавливается на основании ряда
признаков .К ним относятся данные анамнеза (указание на клинические
проявления сифилиса в течение последних двух лет), данные клинического
осмотра (признаки разрешившихся специфических элементов); данных конфронтации (заразная форма сифилиса или ранний скрытый сифилис у полового партнера). Диагностика позднего скрытого сифилиса устанавливается
на основании: - данных анамнеза (указание на клинические проявления сифилиса более 2 лет),- данных конфронтации (отсутствие у полового партнёра
заразных форм сифилиса). При диагностике данной формы заболевания необходимо провести обследование у смежных специалистов (окулист, невролог, отоларинголог, терапевт), а также рентгенографию органов грудной полости и исследование спинномозговой жидкости для исключения специфического поражения внутренних органов и нервной системы.
При несовпадении результатов ИФА и РПГА, необходимо рассмотреть
следующие варианты:
1. Скрытый сифилис впервые выявленный. При ранних формах скрытого
сифилиса, а также приеме антибиотиков по поводу интеркурентных заболеваний возможны отрицательные, сомнительные или слабоположительные серологические реакции. Диагноз основывается на данных анамнеза и конфронтации.
2. Ложноположительные серологические реакции на сифилис. При разноречивых данных ИФА и РПГА и отрицательных данных анамнеза и конфронтации необходимо повторить одновременное использование данных
тестов еще через две недели, при этом рекомендуется обследование пациен6
та у смежных специалистов для исключения поздних форм сифилиса и хронических ЛПСР на сифилис, которые могут явиться маркером соматической
патологии.
3. Сифилис в анамнезе. Для принятия тактических решений необходимо
выяснить стадию сифилиса, по поводу которой проведено лечение, а также
период после окончания терапии и титр антител в РМП. Пациентам данной
группы необходимо провести количественное определение антител в РМП.
Если проведено полноценное лечение сифилиса в течение последних 6 месяцев и наблюдается снижение титра антител в РМП в 4 и более раза, требуется клинико-серологический контроль до 12 месяцев. При проведении полноценного лечения более года назад и при отсутствии снижения титра антител
в 6-8 раз, диагностируется серорезистентность и проводится дополнительный
курс антибиотикотерапии. Данные анамнеза помогают установить причину
неудачи после проведенного специфического лечения. К таким причинам
можно отнести : несоответствие проведенного лечения стадии заболевания,
назначение дюрантных препаратов при длительности заболевания более 6
месяцев, употребление пациентом алкоголя или наркотических средств в
течение курса антибиотикотерапии, несоблюдение схем лечения, интерку
рентные заболевания).
Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения.
При правильном использовании медицинской технологии осложнения не
наблюдается. Мерами по предотвращению вероятных ложноположительных
и/или ложноотрицательных результатов является противопоказание к применению технологии для ВИЧ-позитивных пациентов.
7
Положительный скрининговый тест РМП или ИФА или РПГА у
пациента без клинических проявлений сифилиса
Положительные данные
анамнеза и/или конфронтации
Сифилис в анамнезе,
положительные данные
конфронтации
Отрицательные данные
анамнеза и/или конфронтации
Сифилис в анамнезе, отрицательные данные конфронтации
-
Уточнение длительности
заболевания. Установление формы сифилиса
(лечение)
Постановка одновременно
двух диагностических тестов
(РПГА и ИФА)
Количественный вариант
РМП
РПГА «+», ИФА «+»
РПГА «-», ИФА «-»
Серорезистентность
Клиникосерологический
контроль
РПГА «+», ИФА «-», или
РПГА«-», ИФА «+»
Повторное серологическое
обследование одновременно двумя диагностическими тестами (РПГА и
ИФА) через 2 недели
ЛПСР на сифилис (обследование у смежных специалистов)
При повторных разноречивых ИФА и
РПГА - клинико-серологический контроль в течение 6 месяцев
Рис.1 Алгоритм диагностического обследования в зависимости от комбинаций результатов серологических реакций
Эффективность применения технологии
Использование медицинской технологии «Клиническая интерпретация
результатов серологических тестов при обследовании на сифилис пациентов
без клинических проявлений инфекции» позволило своевременно диагностировать скрытый сифилис у 246 больных при отрицательных данных анамнеза и конфронтации (20,7 % от больных скрытыми формами сифилиса),
причем у 68 из них (5,9%) серологические реакции были либо слабоположительными, либо разноречивыми; избежать гипердиагностики у 36 пациентов.
Данные рекомендации разработаны на основании изучения в УрНИИДВиИ в течение 5 лет результативности серологических реакций при исследовании сывороток крови 2076 больных с различными формами сифилиса до лечения (табл. 1).
Таблица 1
Удельный вес положительных серологических реакций при различных формах сифилиса
Характеристика обследуемых пациентов
Первичный
сифилис
Вторичный
сифилис
Ранний скрытый сифилис
Поздний
Больные
скрытый сисифилисом
филис
Здоровые
Число
больных
Положительные результаты тестов
РМП
РПГА
ИФА
абс.
%
абс.
%
абс.
%
124
117
94,4%
119
96,0%
119
96,0%
545
544
99,8%
545
100,0%
545
820
818
99,8%
820
100,0%
820
340
300
88,2%
340
100,0%
330
97,1%
247
242
98,0%
245
99,2%
246
99,6%
100,0
%
100,0
%
Примечание. Скрытые формы сифилиса у пациентов были подтверждены данными
анамнеза и/или конфронтации.
9
Таблица 2
Сравнительная диагностическая ценность серологических реакций на сифилис при диагностике первичного сифилиса
Характеристика
теста
Чувствительность
= А / (A + C), %
Специфичность
= D / (B + D), %
Прогностичность положительного результата
= А / (A + B), %
РМП
РПГА
ИФА
94,4%
96,0%
96,0%
97,9%
99,2%
99,6%
95,9%
98,3%
99,2%
Примечания.
1. А – положительные результаты у больных первичным сифилисом (n =
124).
2. В – положительные результаты в группе сравнения (n=247)
3. С – отрицательные результаты у больных у больных первичным сифилисом (n = 124).
4. D – отрицательные результаты в группе сравнения (n=247)
Таблица 3
Сравнительная диагностическая ценность серологических реакций на сифилис при диагностике вторичного сифилиса
Характеристика
теста
Чувствительность
= А / (A + C), %
Специфичность
= D / (B + D), %
Прогностичность положительного результата
= А / (A + B), %
РМП
РПГА
ИФА
99,8%
100,0%
100,0%
97,9%
99,2%
99,6%
99,1%
99,6%
99,8%
Примечания.
1. А – положительные результаты у больных вторичным сифилисом (n =
545).
2. В – положительные результаты в группе сравнения (n=247)
3. С – отрицательные результаты у больных у больных вторичным сифилисом (n = 545).
4. D – отрицательные результаты в группе сравнения (n=247)
10
Таблица 4
Сравнительная диагностическая ценность серологических реакций на сифилис при диагностике скрытого сифилиса
Характеристика
теста
Чувствительность
= А / (A + C), %
Специфичность
= D / (B + D), %
Прогностичность положительного результата
= А / (A + B), %
РМП
РПГА
ИФА
99,8%
100,0%
100,0%
97,9%
99,2%
99,6%
99,4%
99,8%
99,9%
Примечания.
1. А – положительные результаты у больных ранним скрытым сифилисом (n = 820).
2. В – положительные результаты в группе сравнения (n=247)
3. С – отрицательные результаты у больных у больных ранним скрытым
сифилисом (n = 820).
4. D – отрицательные результаты в группе сравнения (n=247)
Таблица 5
Сравнительная диагностическая ценность серологических реакций на сифилис при диагностике позднего скрытого сифилиса
Характеристика
теста
Чувствительность
= А / (A + C), %
Специфичность
= D / (B + D), %
Прогностичность положительного результата
= А / (A + B), %
РМП
РПГА
ИФА
88,2%
100,0%
97,1%
97,9%
99,2%
99,6%
98,4%
99,4%
99,7
Примечания.
1. А – положительные результаты у больных поздним скрытым сифилисом (n = 340).
2. В – положительные результаты в группе сравнения (n=247)
3. С – отрицательные результаты у больных у больных поздним скрытым сифилисом (n = 340).
4. D – отрицательные результаты в группе сравнения (n=247)
Внедрение алгоритма лабораторного обследования и правильной трактовки результатов различных тестов позволит врачу: своевременно установить диагноз, назначить специфическую терапию, профилактировать позд11
ние формы заболевания, снизить затраты на дополнительное обследование;
позволяет избежать гипердиагностики и необоснованного лечения, проведение дополнительных противоэпидемических мероприятий.
12
Список сокращений, применяемых в технологии:
1.РМП - Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном
2 ИФАсат - Иммуноферментный анализ на выявление суммарных проти
вотрепонемных антител
3.РПГА - Реакция пассивной гемагглютинации с определением титра противосифилитических антител
4.РИФ-реакция иммунофлюоресценции
5.ЛПСР -ложноположительные серологические реакции
6. РИБТ (РИТ) – реакция иммобилизации бледных трепонем
7.ФО-Федеральный округ
8. МЗРФ - Минздрав Российской Федерации
13
Литература
1.Дмитриев Г.А. Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный
диагноз/Г.А.Дмитриев,Н.В.Фриго.-М.:Мед.книга,2004.-364с.
2.Иванов А.М. Совершенствование диагностики сифилиса на основе
модифицированного иммуноферментного анализа: Автореф. дис. …
канд. мед. наук / А.М. Иванов; Санкт-Петербургская гос. мед. академия
им. И.И. Мечникова. - СПб., 2000. – 22 c.
3.Кубанова А.А. Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, болезнями кожи и
подкожной клетчатки населения РФ, по данным официальной государственной статистики. Вестник дерматологии и венерологии 2008; 5: 818.
4.Кунгуров Н. В., Уфимцева М. А., Шакуров И. Г. и соавт. Эпидемиологические и социальные аспекты заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи по предотвращению дальнейшего распространения инфекции. Г. Екатеринбург; издательство Уральского университета; 2008:
с. 194.
5.Herring AJ, Ballard RC, Pope V, Adegbola RA, Changalucha J, Fitzgerald
DW, Hook EW 3rd, Kubanova A, Mananwatte S, Pape JW, Sturm AW,
West B, Yin YP, Peeling RW. A multi-centre evaluation of nine rapid, pointof-care syphilis tests using archived sera. Sex Transm Infect. 2006 Dec;82
Suppl 5:v7-12. Epub 2006 Nov 21.
6.Martin IE, Lau A, Sawatzky P, Tsang RS, Cuff W, Lee C, Macpherson
PA, Mazzulli T.Serological diagnosis of syphilis: enzyme-linked immunosorbent assay to measure antibodies to individual recombinant Treponema
pallidum antigens. J Immunoassay Immunochem. 2008;29(2):143-51.
7.Meyers D, Wolff T, Gregory K, Marion L, Moyer V, Nelson H, Petitti
D,USPSTF recommendations for STI screening. Am Fam Physician. 2008
Mar 15;77(6):819-24.
8.Peeling RW, Mabey D, Herring A, Hook EW 3rd. Why do we need quality-assured diagnostic tests for sexually transmitted infections? Nat Rev Microbiol. 2006 Dec;4(12 Suppl):S7-19.
9.Schmidt B.L. Comparative evaluation of nine different enzyme-linked
immunosorbent assays for determination of antibodies against Treponema
pallidum in patients with primary syphilis / B.L. Schmidt // J. Clin. Microbiol. – 2000. – Vol. 38, № 3. – P. 1279-1282.
10.Sun AH, Sun BL, Yan J. Study on ELISAs with rTpN17, rTpN47 and its
fusion protein as antigens in the detection of serum samples from syphilis
patients Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2007 Oct;28(10):1016-20.
11.Wang LN, Zheng HY, Li J, Wang XF, Liu XR. Sensitivity and specificity
of ELISA based on recombinant Treponema pallidum antigen and rapid
plasmareagin test in diagnosis of syphilis: a comparative study Zhonghua Yi
Xue Za Zhi. 2007 Jun 26;87(24):1721-2.
14
15