Клинический случай: Использование интубационной

Клинический случай: Использование интубационной ларингеальной маски при
догоспитальной помощи: сообщение о клиническом случае.
Andrew M. Mason
Cлужба экстренной помощи при несчастных случаях Suffolk, Turret House, Turret Lane, Ipswich,
Suffolk, Великобритания
1. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
После столкновения большого количества автомобилей в тумане, легковую машину
передней частью заклинило под грузовиком. 58-летний водитель легковой машины,
получивший серьезные повреждения от лобового стекла своего автомобиля, боковых
стекол и передней части крыши; при ударе перемещался по салону назад и вперед,
повредив лицо и шею. Пострадавший был зафиксирован в сидячем положении, и
для удовлетворительного доступа к нему в первую очередь необходимо было
вытащишь машину из-под грузовика. Учитывая механизм травмы, предполагалась
серьезная травма шеи. Стабилизацию головы и шеи в нейтральном положении во
время вытаскивания машины обеспечивал спасатель, который находился на заднем
сиденье позади водителя (рис.1).
Первоначальное обследование показало оценку по шкале комы Глазго 8 (глаза 1,
моторная активность 5, вербальная активность 2) – эквивалент оценки Р по шкале
AVPU (А – внимание, V – ответ на голосовую команду, P – ответ на болевой стимул,
U – бессознательное состояние).
Рисунок 1. Вид
пострадавшего через
люк в крыше
автомобиля. Показана
голова и шея
пострадавшего,
удерживаемая в
нейтральном
положении сзади.
Пострадавший дышал самостоятельно с частотой 18 дыханий в минуту, пульс на
лучевой артерии легко прощупывался на уровне 80 ударов в минуту. Кислород в
объеме 15 литров в минуту был назначен через маску Хадсона, насыщение крови
кислородом (SpO2) по данным пульсоксиметрии составляло 95%.
Рисунок 2. Крыша
автомобиля удалена,
виден пострадавший с
установленной LMA,
фиксированный на
длинной доске.
После того, как был обеспечен подход к пострадавшему, было отмечено, что имеется
кровотечение из носа и рта как следствие сильных повреждений лица. В
дальнейшем выяснилось, что повреждения включают перелом Le Font II верхней
челюсти, перелом носо-решетчатого комплекса и компрессионный перелом правой
скуловой дуги и глазницы. Повторное исследование на месте происшествия не
выявило никаких повреждений ниже уровня ключиц. Приблизительно через 40 минут
после происшествия, пока пациент находился в сидячем положении, SpO2 начала
постепенно снижаться до уровня 80% из-за постоянного вдыхания крови, несмотря
на частое отсасывание из верхних дыхательных путей. Пострадавший стал
агрессивным, частота дыхания повысилась до 24 в минуту. При постоянном контроле
головы и шеи в нейтральной позиции и после назначения 5 мг мидазолама
внутривенно, автор легко поставил интубационную ларингеальную маску 5го
размера (ILMA или LMA-Fastrach; Intavent Ltd, Reading, UK).
В дальнейшем внутривенное введение 5 мг мидазолама было выполнено сразу же
после постановки ILMA в целях подавления наблюдавшихся попыток глотания.
Самостоятельное дыхание продолжалось, но было облегчено самораздувающимся
мешком с клапаном (Laerdal Medical Corporation, Ставангер, Норвегия) и
резервуаром для кислорода, который был соединен с источником кислорода.
Уровень SpO2 быстро вырос до 100% и концентрация углекислого газа на выдохе
(ETCO2) стабилизировалась на уровне 3,5 кПа, что было продемонстрировано
капнографией (Capnocheck, 2-SIMS BCI Inc., Waukesha, WI, США). ILMA была
зафиксирована марлевой лентой, перед помещением пострадавшего на длинную
доску на шею был одет фиксирующий воротник (рисунок 2). Поскольку состояние
пострадавшего было стабильным, было принято решение не задерживать
эвакуацию попытками интубации трахеи через ILMA на месте происшествия.
Во время транспортировки вертолетом в региональное нейрохирургическое
отделение состояние пострадавшего оставалось стабильным, но потребовалось
введение еще 10 мг мидазолама внутривенно для сохранения достаточной седации.
Во время транспортировки произошло 2 эпизода регургитации с появлением
кровянистой жидкости в ротовой трубке. При этом отсоединяли трубку и вводили
отсос через ILMA. Несмотря на регургитацию, уровень SpO2 оставался 100%.
Показатель ETCO2 не превышал 4,0 кПа, артериальное давление стабильно
сохранялось на уровне 145/85 мм. рт. ст. Транспортировка заняла 35 минут.
После прибытия в госпиталь автор немедленно интубировал пациента через ILMA,
используя прямую силиконовую эндотрахеальную трубку размером 8,0 (Euromedical
Inc., Malaysia); интубацию облегчило введение пропофола. Для предотвращения
самостоятельного дыхания были введены миорелаксанты. Монитор воздушного
потока Beck (BAAM; Great Plains Ballistics, Lubbock, Техас, США) соединили с
проксимальным концом эндотрахеальной трубки для облегчения синхронизации
постановки трубки с фазой вдоха дыхательного цикла. Интубация удалась с первой
попытки и была проведена, пока пациент находился на длинной доске с
установленным шейным воротником и фиксированной головой. Рефлекторного
кашля не наблюдалось. Правильное положение трубки было подтверждено
капнографией, после чего для облегчения искусственной вентиляции был введен
векуроний. После этого ILMA была удалена с использованием стабилизирующего
стержня, поставляемого производителем. Трахеальная трубка при этом осталась на
прежнем месте.
Пострадавший провел 5 недель в нейрохирургическом отделении интенсивной
терапии. За это время был установлен монитор давления в субарахноидальном
пространстве, проведена трахеостомия, преодолены проблемы внутричерепного
сепсиса, псевдо-обструкции, повышения внутричерепного давления. При выписке
пациент оставался неврологически сохранным, без расстройств мышления и был
переведен в местный госпиталь для проведения реконструктивной операции
верхнечелюстной области.
ОБСУЖДЕНИЕ
При тяжелой травме лица в первую очередь необходимо убедиться в проходимости
дыхательных путей, в частности, когда травма сопровождается повреждением
головного мозга, так как гипоксия и гиперкапния снижают выживаемость.
Эндотрахеальная трубка с манжетой зачастую рассматривается как единственное
устройство для обеспечения проходимости дыхательных путей. Однако попытка
установить эндотрахеальную трубку с помощью прямой ларингоскопии в
догоспитальных условиях пациенту с травмой приводит к множеству проблем. Они
включают:
• Недостаток специалистов-анестезиологов в данных условиях;
• Необходимость регулярной практики для неспециалистов, что позволяет
сохранить навык интубации;
• Ограниченный доступ с зажатым пострадавшим;
• Недостаток анестетиков, миорелаксантов и недостаточный опыт их
применения среди специалистов, оказывающих догоспитальную помощь;
• Плохая видимость гортани вследствие наличия крови и секрета;
• Необнаружение постановки трубки в пищевод или эндобронхиально;
• Гипоксия, связанная с повторными попытками интубации или долгим ее
выполнением;
• Опасность повреждения спинного мозга у пациентов с нестабильными
повреждениями шеи.
В руководстве 2000 года по реанимации стандартная LMA была добавлена в лист
одобренных дополнительных устройств для доставки кислорода, вентиляции и
контроля за проходимостью дыхательных путей при СЛР, что ускорило принятие
устройства европейским советом по реанимации (ERC). LMA также показана для
использования в качестве альтернативы лицевой маски при установлении контроля и
поддержании проходимости дыхательных путей во время анестезии и экстренных
анестезиологических процедур. По утверждениям производителя, LMA может
применяться у пациентов без сознания, не отвечающих на внешние раздражители, у
которых отсутствуют языкоглоточные и гортанные рефлексы и которым определенно
необходима постановка устройства для искусственной вентиляции.
ILMA (рис. 3) – модифицированная модель LMA, разработанная для облегчения
интубации трахеи эндотрахеальной трубкой. Несмотря на показание к
использованию в качестве проводника для интубации трахеи, ILMA подходит для
самостоятельного обеспечения проходимости дыхательных путей, что позволяет не
торопиться с проведением интубации трахеи и не прерывать поступление кислорода
на длительный период. Более того, установка ILMA проходит быстро и легко,
введения миорелаксантов не требуется.
Рисунок 3. ILMA
Установка ILMA на
манекене может
осуществляться
персоналом после
минимальной
подготовки, что
свидетельствует о
возможности
использования
устройства
парамедиками.
Однако ранние
исследования
показали, что для
умелой интубации
через ILMA
необходимо
осуществить
интубацию примерно
20 пациентам.
ILMA может быть установлена вслепую с помощью одной руки из любой позиции,
пока голова и шея находятся в нейтральном положении; при этом специалисту нет
необходимости вводить палец в ротовую полость пациента. Другая рука в это время
остается свободной, ее можно использовать для аккуратного открытия рта пациента,
отводя нижнюю челюсть вниз. Гибкое соединение маски и трубки позволяет провести
ILMA между челюстями даже при просвете 20 мм, в то время как жесткая
анатомически изогнутая дыхательная трубка препятствует окклюзии при сжатии
челюстей. Этот факт очень важен при отсутствии нейромышечного блока. Интубация
трахеи через ILMA может быть проведена после обеспечения доступа к пациенту,
или отложена до тех пор, пока не будет доступен специалист с необходимым для
интубации трахеи навыком. В случае, описанном здесь, ILMA была установлена до
наложения шейного воротника и специалисты, использующие это устройство,
должны быть предупреждены о результатах исследования, которое показало, что при
одетом шейном воротнике установка устройства может быть затруднена.
BAAM – одноразовый пластиковый свисток, прикрепляемый к стандартному 15-мм
коннектору эндотрахеальной трубки. Показано, что он облегчает «слепую»
интубацию трахеи у пациентов с самостоятельным дыханием и усиливает звуки
воздушного потока. В данном случае это устройство оказалось полезным в качестве
звукового проводника во время постановки и верификации правильного положения
эндотрахеальной трубки при интубации через ILMA.
Этот случай показал, что использование только ILMA не обеспечивает абсолютной
защиты от регургитации и аспирации. Устройство относительно противопоказано
использовать у пациентов с полным желудком. Однако в ситуации, когда
обеспечение проходимости дыхательных путей приоритетно, риск регургитации и
аспирации должен быть соотнесен с преимуществами постановки воздуховода.
Несмотря дренирование крови и секрета из ротовой полости и носа при сидячем
положении пострадавшего, у пациентов с травмами лица существует риск асфиксии
при перемещении их на спину без обеспечения проходимости дыхательных путей. В
таких случаях, как было показано для LMA, раздуваемая манжета ILMA может
обеспечить хорошую защиту от аспирации крови из ротовой полости и носа.
Другие дополнительные устройства, которые могли быть использованы в данной
ситуации – пищеводно-трахеальный комбитьюб (Sheridan Catheter Corporation,
Argyle, NY, США) и стандартная LMA (Intravent Ltd, Reading, Великобритания) – также
были доступны автору. ILMA была выбрана потому, что эндотрахеальная интубация
считается основным методом в случаях, когда манипуляции с головой и шеей крайне
нежелательны. Способность раздуваемой манжеты ILMA обеспечить защиту от
дальнейшей аспирации крови в сочетании со скоростью, с которой она может быть
установлена, служит важным фактором для предотвращения ухудшения
клинической картины. Необходимо отметить, что автор имеет значительный опыт
использования стандартной LMA в службе догоспитальной травматологической
помощи. При необходимости, титрование дозы вводимого внутривенно мидазолама
(обычно первоначальная доза 2,5-5,0 мг) использовалась автором для облегчения
постановки LMA в ситуациях, когда обеспечение проходимости дыхательных путей
являлось приоритетом. При использовании мидазолама не отмечалось
гипотензивной реакции.
Автор предупреждает, что методика эндотрахеальной интубации, использованная в
данном случае, остается противоречивой, так как общепринятой техникой остается
введение миорелаксантов перед интубацией трахеи через ILMA. Однако
использование BAAM у этого пациента с самостоятельным дыханием позволило
осуществить интубацию с первого раза без каких-либо проблем. Подтверждение
правильной постановки происходит мгновенно, и этот метод может помочь сходным
пациентам, которым не производится оптимальное обеспечение проходимости
дыхательных путей по причине недостатка опыта использования миорелаксантов
специалистами догоспитальной помощи. Однако для полной оценки эффективности
этого метода необходимы дальнейшие исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
«Золотым стандартом» обеспечения проходимости дыхательных путей остается
эндотрахеальная трубка с манжетой. Однако установка эндотрахеальной трубки с
помощью прямой ларингоскопии может представлять большую проблему у
пациентов с травмой на догоспитальном этапе. Уникальные свойства ILMA делают
ее хорошим дополнением к ряду устройств для обеспечения проходимости
дыхательных путей в догоспитальной травматологической службе. Описанный
случай свидетельствует, что устройство может быть полезно для обеспечения
проходимости дыхательных путей при возможном нестабильном повреждении
шейного отдела спинного мозга, что делает нежелательным манипуляцию с головой
и шеей, или в случае, когда ограничен доступ к пациенту. Устройство может быть
дополнением, использоваться самостоятельно, или для облегчения установки
эндотрахеальной трубки в ситуации, когда специалисты догоспитальной службы
имеют недостаточный навык интубации.
ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ
Автор получал оборудование ILMA и эндотрахеальные трубки Euromedical от Intavent
Orthofix of Maidenhead, Великобритация для целей исследования. Рисунок 1 и
рисунок 2 приведены с разрешения пациента. Рисунок 3 был предоставлен Orthofix.
Автор выражает признательность помощнику доктору A.I.J. Brain, который помог в
оформлении этой статьи.