Обнаружение и последствия - Child Centre: Expert Group for
реклама
Сообщение экспертов СЕКСУАЛЬНОЕ ПРИНУЖДЕНИЕ ДЕТЕЙ Обнаружение и последствия Совет по социальным вопросам Сообщение экспертов СЕКСУАЛЬНОЕ ПРИНУЖДЕНИЕ ДЕТЕЙ Обнаружение и последствия Доцент Карл Йёран Сведин, главный врач и руководитель программы «BUP Elefanten», Университетская больница, Линчёпинг. Совет по социальным вопросам Артикул No 2000 36 007 Типография: KopieCenter, Стокгольм, март 2000 г. 2 Предисловие В задачу Государственного совета по социальным вопросам среди прочего входит содействие развитию социальных услуг на основе приобретаемых знаний. Выполнение этой задачи имеет место, например, в рамках программы развития (программы KUB), одной из нескольких тем которой служит сексуальные принуждения, совершаемые по отношению к детям. Экспертам в различных областях знаний было выдано около 20 заданий. Отчёты этих экспертов составляют основу при выборе позиции Государственного совета по социальному обеспечению в вопросах, касающихся сексуального принуждения детей. Доцент/главврач Карл Йёран Сведин, руководитель программы «BUP Elefanten», Университетская больница, Линчёпинг, по заданию Государственного совета по социальным вопросам собрал и обобщил материалы современных исследований об обнаружении сексуальных правонарушений и их последствиях на детей и подростков. Представленный Карлом Сведин обзор подвергся критическому изучению доктором медицины Эриком Крейберг Норманн, работающим директором «Barne og familjeetaten» в Осло. Мы надеемся, что представляемый отчёт будет способствовать расширению знаний и углублению понимания того, как обычно обнаруживаются сексуальные посягательства на детей и какие последствия эти посягательства могут иметь как в короткой, так и в длительной перспективе. На отчёты экспертов в рамках программы KUB распространяется правило, по которому авторы сами ответственны за содержание и выводы. Ларс Петтерссон Главный директор 3 Содержание Предисловие .................................................................................................... 3 Краткое вступление........................................................................................ 5 Введение ........................................................................................................... 6 Рассказ ребёнка .............................................................................................. 7 Физические симптомы как признаки сексуальных правонарушений................................................................... 11 Симптомы и нарушения поведения как признаки сексуальных покушений/ранних последствий ....................................... 13 Механизмы возникновения ....................................................................................... 13 Травматогенная модель Финкельхора и Брауна ................................................ 14 Модель способности справляться с проблемами по Фридриху ........................ 16 Другие описания процесса принуждения ............................................................ 19 Признаки и инициальные последствия сексуального правонарушения .......... 20 Риск появления со временем правонарушительного поведения ..................... 26 Посттравматический стрессовый синдром (ПТСД)............................................ 27 Долгосрочные эффекты сексуальных посягательств.......................... 30 Итоговое заключение ............................................................................................... 33 Прочее .................................................................................................................... 34 Подытоживающий комментарий................................................................ 35 Литература...................................................................................................... 38 4 Краткое вступление В большинстве случаев сексуальных правонарушений в момент заявления о них отсутствуют медицинские доказательства, нет свидетелей и трудно собрать материалы в поддержку заявления. Рассказ ребёнка по этой причине играет центральную роль. Кроме того, следует иметь в виду, что симптом или поведение не должны восприниматься как подтверждение сексуального посягательства, однако на их основе нам следует поговорить с ребёнком и выслушать его. Возможно имеющиеся физические симптомы и повреждения могут привести к подозрению о сексуальном покушении. Находки, однако, могут представлять трудности для толкования, вследствие чего чрезвычайно важно, чтобы ребёнок был внимательно осмотрен опытным специалистом, имеющим соответствующее образование. Это следует произвести как можно скорее после сексуального посягательства, чтобы иметь возможность зарегистрировать для анализа возможно сделанные находки. Вместе с тем психические симптомы и нарушения в поведении могут свидетельствовать как о сексуальном правонарушении, так и о его ранних последствиях. Дети, подвергшиеся сексуальному покушению, могут реагировать с проявлением множества различных симптомов. Вероятно то, что возраст, пол и личность определяют, какие симптомы появятся именно у данного ребёнка после сексуального посягательства на него. Дети, испытавшие сексуальное принуждение, в исследованиях одновременно имеют несколько факторов риска, как например, функциональное нарушение семейного паттерна с физическим насилием или без него, недостаточная забота, слабые эмоциональные связи с одним или обоими родителями, социальная изоляция и др., которые, как нам известно, связаны с повышенной частотой симптомов и нарушений в поведении. По этой причине может быть трудно безошибочно установить причинную связь. Некоторые симптомы, сами по себе не являющиеся доказательством посягательства, клинически и теоретически, однако, связаны с проблематикой посягательства. Сексуализированное поведение и признаки посттравматического стресового синдрома (ПТСД) всегда должны вызывать подозрение о сексуальном покушении, если иные объяснения исключены. Последние, кроме того, могут иметь другие скрытые причины, на которые также важно обратить внимание с принятием соответствующих мер. Довольно большая группа детей не обнаруживает симптомов во время последующих наблюдений. Такое положение может иметь, вероятно, по меньшей мере три различных объяснения, которые, кроме того, могут иметь взаимные варьиации. Первое относится к травме, т. е. состоит в том, что часть травм одноразового характера не ведут неизбежно к серьёзным последствиям. Второе объяснение имеет дело с тем, что некоторые дети обладают большей способностью по сравнению с другими, оказавшись в трудных обстоятельствах, противостоять им, вырастать в среде полной проблем и тем не менее выходить из таких условий без осложнений. Третье объяснение состоит в т. н. «спящем эффекте» (sleeping effect), который означает, что событие может иметь последствия, но которые проявятся только лишь много позднее в жизни. Правдивость такой теории доказать трудно, однако клинически существует много примеров именно того, как былые переживания возвращаются в новых жизненных обстоятельствах, на стадии жизни, которая каким то образом напоминает о прежней травме. Долгосрочные эффекты, которые можно наблюдать после сексуальных посягательств на детей и подростков, становятся всё более изученными и документированными. Вероятность появления различных психосоциальных трудностей в длительной перспективе увеличивается в 2 4 раза вследствие сексуального злоупотребления. 5 Введение Предлагаемый отчёт об обнаружении сексуальных покушений на детей и подростков, а также о последствиях таких покушений основывается на обычном изучении литературы и поиске в базах данных MedLine и Psychlit через поисковые слова «disclosure» (обнаружение), «short term effects» (краткосрочный эффект), «long term effects» (долгосрочный эффект), «consequences + sexual abuse» (последствия + сексуальное злоупотребление). В предлагаемом материале будет сделана попытка осветить вопрос о том, как сексуальные посягательства обнаруживаются, а также какие последствия они имеют в короткой и длительной перспективе. Обнаружение сексуального правонарушения может происходить многими различными путями, рис. 1. Разоблачение сексуального правонарушения может стать результатом того, что ребёнок намеренно рассказывает кому либо об этом или случайно проговаривается. В других случаях возникают подозрения у людей в окружении ребёнка, например, из за проявления симптомов у него, нарушений в поведении и/или появления физических симптомов. Этими людьми могут быть родители, родственники, воспитатели детского сада, учителя в школе или секретари социальной службы. Короче говоря, все, кто различными путями вступает в ежедневный контакт с ребёнком. В заключение, подозрение может возникнуть в связи с медицинским обследованием. Крайне необычными являются случаи, когда кто то видит, т. е. становится свидетелем сексуального посягательства, или когда полиция, выполняя свою повседневную работу, обнаруживает доказательства имевшего место сексуального покушения. Исключения, о которых мы знаем в Швеции, были через идентификацию детей, эксплуатируемых в детской порнографии (Svedin, Back, 1996 г.). Свидетели Рассказ ребёнка Физические симптомы Симптом/ Поведение Лабораторные данные Доказательства Рис. 1. Разоблачение — обнаружение. В одном исследовании заявлений о подозреваемых сексуальных посягательствах, поступивших в полицию или социальную службу, 38 процентов было сделано в результате рассказа ребёнка, 32 процента по причине поведения ребёнка или симптомов включая физические, 20 процентов в связи с расследованиями случаев с другими детьми. В 5 процентах дел в результате показаний свидетелей и в 1 проценте вследствие признания правонарушителя (Sharland et al, 1996 г.). 6 Рассказ ребёнка Когда имеет место разоблачение? Исследования в США и Швеции, обычно превалентные изучения, показывают, что меньше половины общего числа всех, кто подвергся сексуальному правонарушению рассказывают/разоблачают в тесной связи с этим правонарушением. Большая доля разоблачает не ранее чем позднее в жизни, когда они обращаются за врачебной помощью или принимают участие в исследовательских опросах (Finkelhor, Hotaling, Lewis & Smith, 1990 г., Edgardh, 1992 г., Elliot, 1993а г.). В опросе женщин, пострадавших от злоупотреблений в детстве, 37 процентов рассказали об этом кому либо, когда это произошло (Finkelhor, 1980 г.). В более позднем эпидемиологическом превалентном изучении Финкелхор и сотрудники показали (1990 г.), что 40 процентов пострадавших разоблачили посягательство, когда оно имело место. 24 процента женщин и 14 процентов мужчин рассказали первый раз в более поздний момент времени. 33 процента женщин и 42 процента мужчин никогда никому не рассказывали до данного опроса. Эллиот (1993b г.) также отмечает сходные цифры среди работающих женщин, а именно 20 процентов рассказали в связи с посягательством. 40 процентов рассказали впервые, когда учавствовали в опросе. Много исследований показывают, кроме того, что лишь небольшая доля (6 12 процентов) разоблачений сообщается далее соответствующим органам (Elliot, 1993а г., Saunders et al, 1992 г.). Клинические и юридические материалы дают подобную картину. Гомес Швартц и сотрудники (1990 г.) показали в своём опросе 156 детей в рамках программы реабилитации, что 24 процента сообщили в течение недели со дня посягательства. 17 процентов ждали более года прежде чем они рассказали и 39 процентов не разоблачили до проведения обследования/реабилитации. Ещё одно исследование говорит о том, что 75 процентов детей не разоблачали того, что они пережили, в течение одного года с момента покушения. 18 процентов ждали более пяти лет со своим рассказом (Elliot, Briere, 1994 г.). В опросе 2000 17 летнх подростков, проведённом Эдгардом (1992 г.), 7 процентов девочек и 3 процента мальчиков сообщили, что повергались посягательствам. Более половины подростков ответили, что они говорили с каким нибудь взрослым человеком о злоупотреблении/злоупотреблениях. Лишь 9 процентов молодёжи, сообщившей о пережитых посягательствах, имели разговор с каким либо взрослым специалистом о происшедшем. Никто из опрошенных мальчиков не говорил с каким либо специалистом. Какое число случаев было заявлено в социальную службу, не сообщается. Исследования с психически больными пациентами дают подобную картину. В опросе 120 взрослых, принятых для срочной медицинской помощи, 52 процента женщин и 39 процентов мужчин сообщили о том, что пострадали от злоупотреблений в детстве. Лишь 14 процентов ранее разоблачили эти посягательства кому либо (Wurr, Partridge, 1996 г.). Итоговый результат вышеназванных исследований указывает на то, что многие взрослые не рассказывают о том, что были жертвами сексуальных правонарушений. Объяснением этому может быть то, что данный взрослый человек не видит связи между своими психологическими/психическими проблемами и ранее пережитыми злоупотреблениями. Только 16 процентов из тех, кто рассказали о сексуальных правонарушениях, которые они испытали на себе в детстве, усматривали связь между своими беспокойствами и посягательствами (Wurr, Partridge, 1996 г.). 7 К кому испытывает ребёнок доверие? Независимо от того, когда ребёнок рассказывает или сколь велика доля общего числа детей, которые рассказывают, в различных опросах, можно констатировать, что самым обычным является то, что ребёнок рассказывает одному из родителей, чаще всего матери. В своём изучении Брэдли и Вуд (1996 г.) сообщают, что 35 процентов открыли тайну кому либо в семье, 16 процентов какому нибудь родственнику или другу, 13 процентов кому либо из персонала в школе. В опросе Шарланда и сотрудников (1996 г.) примерно равные доли детей проявили доверие к одному из родителей (40 процентов) и к профессиональным людям, обычно учителям (43 процента). По исследованию центра помощи мальчикам Общества защиты детей в Стокгольме 58 процентов детей рассказали первый раз своей матери, отцу или обоим родителям (Svensson, 1998 г.). Процесс открытия правды Сгрой (1982 г.) описывает два типа открытия правды: ненамеренный и намеренный. Соренсен и Сноу в одном исследовании получили данные, согласно которым из 117 констатированных правонарушений о 75 процентах стало известно ненамеренно, а о 25 процентах с намерением (1991 г.). Они пишут также, что открытие правды было скорее процессом, чем событием. То, что выход правды наружу является процессом, подтверждается также другими авторами и исследователями (Berliner, Conte, De Voe, Faller, 1999 г.). К наиболее обычным типам непроизвольных раскрытий относятся, в последовательности уменьшения частотности, случаи нахождения ребёнка вместе с посягателем, сексуализированное поведение ребёнка, странные высказывания ребёнка, проблемы поведения, товарищеская доверительность, «поведение жертвы» и признание правонарушителя. Ненамеренные обнаружения более обычны у детей младшего возраста, а сознательные — у детей старшего возраста. О подобном возрастном разделении сообщается в работе Камписа и сотрудников (Campis et al, 1993 г.). В исследовании Соренсена и Сноу (1991 г.) мотивами, приведшими к рассказу о случившемся, в убывающей последовательности, были просвещение в школе, злоба, представившийся подходящий случай, поддержка товарищей, а также переезд посягателя в другое место (можно рассказать, бояться нечего) или ожидаемый приход посягателя (страх). Только 11 процентов детей вначале раскрыли тайну, не проявляя сомнений или не отказываясь от своих слов. Большинство детей отрицало, но затем позднее с сомнением рассказало. 22 процента взяли свои слова назад, но позднее в большинстве случаев подтвердили рассказ. Против точки зрения, что раскрытие тайны является процессом, возражают Брэдли и Вуд (1996 г.) в своём изучении 249 констатированных случаев сексуального правонарушения. Они пришли к совершенно иным результатам, чем в исследовании Соресена и Сноу, и не могли подтвердить гипотезу о раскрытии посягательной тайны как процессе. В их изучении б льшая часть (72 процента) рассказала о покушении кому либо прежде чем дело попало в органы власти для расследования (6 процентов сами обратились в социальную службу или в полицию). В исследовании 94 процента рассказали, что подверглись правонарушению, 6 процентов первоначально отрицали правонарушение. Из тех, кто ранее открыли правду о посягательтве против них, 4 процента отказались от своих слов. Какого либо объяснения разнице между исследованиями Соренсена и Сноу, с одной стороны, и их собственным, с другой, авторы найти не могли. Однако, как указывает Джоунз (1996 г.), важно помнить, что разоблачение, несмотря ни на что, является процессом, начинающимся задолго до того, когда будут подключены либо социальная служба, либо полицейские власти. Ещё одна трудность состоит в том, что ребёнок, ранее уже рассказавший, не всегда вновь рассказывает во время формального разбирательства. Сам по себе этот факт может служит поддержкой того, что отказ от своих слов является обычным явлением, однако может 8 также иметь и другие объяснения прежде всего, когда речь идёт о детях младшего возраста. При изучении 251 ребёнка в Дублине (1994 г.) Киэри и Фитцпатрик нашли, что 86 процентов детей, рассказавших кому либо до формального разбирательства, рассказывали вновь во время его. В возрастной группе 0 5 лет повторно рассказывали лишь 59 процентов. В группе детей, не рассказывавших ранее, но пришедших на рассмотрение дела по другим причинам (например, проблемы поведения, сексуализированное поведение, физические симптомы) было только 14 процентов, которые рассказали при разбирательстве, большинство в тинэйджерной группе. Подобные же результаты получены ДеВое и Фаллером (1999 г.) в изучении 76 детей в возрасте 5 10 лет, пришедших на интервью. Согласно этой работе, 79 процентов рассказали полностью всё то, что они рассказывали ранее. Частотность отказов от ранее рассказанного в различных исследованиях варьировала между 4 и 22 процентами (Elliot, Briere, 1994 г., Jones, McGraw, 1987 г., Sorensen, Snow, 1991 г., Bradley, Wood, 1996 г.). Занятие активной позиции, т. е. постановка вопросов ребёнку, да и взрослым, имеет важное значение, если ребёнок рассказывает о посягательстве на него. Изучение детей и молодых пациентов психиатрических лечебниц с открытым режимом показало, что доля случаев увеличилась с 6 до 31 процента, если обученный персонал задавал детям специфические вопросы о том, были ли они подвержены посягательствам (Lanktree et al, 1991 г.). Подобные же цифры были получены при опросе взрослых женщин в психиатрической приёмной скорой помощи. Когда женщинам был поставлен прямой вопрос, частотность сообщений о правонарушениях увеличилась с 6 до 70 процентов (Briere, Zaidi, 1989 г.). Если интервьюер ничего не знал о том, имело ли место посягательство или нет, похоже, что это увеличивало возможность разоблачения, вероятно по той причине, что, не зная заранее о происшедшем, интервьюер проявлял большее терпенее и внимание к рассказу ребёнка (Canton et al, 1996 г.). Относительно выбора позиции и методов ведения разговора см. в других документах программы KUB (Cederborg, 1999 г., Christianson, 1999 г.). Почему так трудно рассказывать? Из имеющихся эмпирических и теоретических материалов явствует, что детям очень трудно рассказывать о посягательстве как в то время, когда оно имело место, так и позднее в жизни. Это подтверждается также изучением тех детей, которые были идентифицированы в Швеции в т. н. «шайках детской порнографии» из Худдинге и Норчёпинга (Svedin, Back, 1996 г.). 9 детей подвергались в этих шайках сексуальным злоупотреблениям в общей сложности в течение 28 лет и они держали это в себе в течение 42 лет, никому не говоря об этом. Даже во время допроса не рассказывали они о принуждениях спонтанно, а лишь после показа конфискованного материала. Чувство вины, стыда, принятие во внимание посягателя и родителей, а также страх приводились детьми в качестве причины молчания. Прямые угрозы не были обычными, однако другие исследования показывают, что тайность, т. е. только жертва и посягатель знают о сексуальном принуждении, делает возможным предание происшедшего забвению в течение долгого времени (Elliot, Briere, 1995 г., Fisch, Scott, 1999 г.), а также то, что угроза уменьшает вероятность разоблачения ребёнком, особенно если правонарушитель является ребёнку близким человеком (Lyon, 1996 г.). Похоже будто бы проще рассказать, если принудитель не входит в семью, чем когда он является её членм (Edgardh, 1992 г.). Это означает также, что, если правонарушитель находится вне семьи, ребёнок чаще рассказывает об этом в связи с событием или вскоре после посягательства, чем когда он принадлежит к семье (Gomes Schwartz et al, 1990 г.). В опросе 3220 женщин, из которых 288 собщили, что были подвежены сексуальному насилию с пенетрацией в возрасте до 18 лет, оказалось, что низкий возраст в момент посягательства и близкая родственная связь с преступником в существенной степени определили запоздалость разоблачения (Smith et al, 2000 г.). Похоже также на то, что дети, а также и взрослые 9 нуждаются в «подталкивании», напоминании, способствующем или облегчающем решение расказать, см. рис. 2, что также подтверждается исследованием Соренсена и Сноу (1991 г.). Тема в школе «Неотложно» Предпубертатность Телевизионная программа Тинэйджерные годы/ сексуальный дебют Собственные дети Беременность Статья в печати Терапия Рис. 2. Стимул к разоблачению. Другие авторы пытались объяснить неспособность ребёнка или его нежелание рассказывать как приспособление к системе, в которой ребёнок живёт. Синдром приспособления ребёнка к сексуальным злоупотреблениям (child sexual abuse accomodation syndrom) описывает, как ребёнок по причине чувств вины и стыда и из за требований окружения сохраняет в себе свой рассказ, чувствует себя бессильным, иногда отказывается от свего рассказа и приспосабливается (Summit, 1983 г.). Многие эмпирические данные подтверждают описание Саммита, несмотря на то, что этот синдром, как таковой, подвергается критике и не мог быть доказан научно. Имеет смысл указать, что модель Саммита базируется главным образом на тинэйджерах и правонарушениях в рамках семьи. 10 Физические симптомы как признаки сексуальных правонарушений Подозрение о сексуальном правонарушении может также возникнуть в результате наличия у ребёнка физических симптомов, обнаруживаемых дома, в детском саду или во время посещения врача. Присутствие физических признаков и повреждений в связи с сексуальными принуждениями сильно варьирует в различных исследованиях. В своей диссертации Линдблад констатирует, что обнаружение повреждений или заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП), варьирует между 10 82 процентами в четырёх исследованиях, на которые делаются ссылки (Lindblad, 1989 г.). В его собственном изучении 29 детей в 10 случаях (34 процента) были обнаружены признаки, говорящие о сексуальных посягательствах. Ещё в 9 случаях признаки можно было объяснить сексуальными правонарушениями, однако они могли иметь также другие объяснения, как например, повреждение или болезнь. Признаки, которые можно заметить после сексуального принуждения, являются следствием травмы и/или инфекции. Залечивание может происходить очень быстро и поэтому признаки будут зависить от того, сколько времени прошло с момента последнего насилия, типа насилия, возраста ребёнка, предшествующих насилий, а также от продолжительности периода, в течение которого они имели место. Бамфорд и Робертс (1989 г.) считают, что существует 5 главных причин для медицинского осмотра ребёнка, если есть подозрения, что он подвергся сексуальному злоупотреблению: с целью обнаружения возможной травмы или инфекции, которые необходимо подвергнуть лечению, для определения характера повреждения, для получения юридических доказательств, которые могут оказаться важными для защиты ребёнка в будущем (сохранить биологический материал), чтобы успокоить ребёнка, чтобы начать процесс реабилитации. Когда медицинский осмотр должен быть произведён — зависит от обстоятельств. Способность ребёнка залечивать раны велика, и информация, которую можно получить из возможно имеющегося повреждения, будет тем больше, чем быстрее после травмы ребёнок будет осмотрен. Если подозревается, что ребёнок подвергся сексуальному принуждению в течение прошедших трёх суток, осмотр с сохранением присутствующей смермы следует произвести немедленно. Признаки на половом органе и его повреждения Признаки и повреждения, которые можно видеть на женском половом органе, следующие: синяки ссадины покраснения опухоли разрывы повреждения девственной плевы расширение прохода девственной плевы расширение прохода влагалища кровотечения бели пузырьки бородавки образования рубцов лабиальные спайки. 11 Признаки и повреждения, которые можно видеть на мужском половом органе, следующие: опухоли покраснения синяки ссадины образование рубцов. разрывы бели бородавки ожоги Признаки и повреждения, которые можно видеть в заднем проходе, следующие: покраснения опухоли синяки ссадины разрывы бородавки. трещинообразования шрамы кровотечения ослабление мускулатуры недержание испражнений Заболевания, передаваемые половым путём (ЗППП), которые могут быть обнаружены: кламидия гонорея трихомоноз сифилис. ВИЧ герпес простой тип 2 остроконечные бородавки Сперма может быть обнаружена как на теле, так и в телесных отверстиях. Кроме этого могут быть причинены другие повреждения на кожном покрытии, когда имеет место насилие, например, синяки могут быть замечены на затылке ребёнка после орального сношения, синяки на подвздошных гребнях после анального сношения, а также на внутренних сторонах бёдер после насильного их разведения. Точечные кровотечения в слизистой оболочке нёба могут быть обнаружены после орального сношения. Другими признаками могут быть повторяющиеся инфекции мочевых путей или беременность. Нельзя забывать, однако, что сексуальные посягательства необязательно оставляют какие либо повреждения на теле, поскольку возможно, что речь шла о поверхностном воздействии на половой орган. Даже когда маленький ребёнок рассказывает о чём либо, что похоже на половое сношение, нередко речь идёт о т. н. интерлабиальном сношении (когда насильник двигает свой пенис вперёд и назад между срамными губами) или интеркруральном сношении (между верхними частями бёдер). В таких случаях не наблюдается никаких признаков пенетрации или повреждений нижней части живота, что может способствовать появлению сомнений в отношении слов ребёнка. Осмотр специалистом важен, чтобы исключить другие причины, не имеющие отношения к сексуальному покушению Поскольку многие из вышеперечисленных признаков могут иметь иное объяснение, чем сексуальное правонарушение, например, плохую гигиена, инфекции, кожные болезни или другие механизмы повреждения, важно позаботится о том, чтобы специалист с большим опытом произвёл осмотр ребёнка или подростка. Такая мера необходима среди прочего по причине большой вариантности нормального внешнего вида в первую очередь полового органа маленьких девочек. Для выполнения осмотра требуется большой опыт и умение, чтобы кроме всего прочего учитывать особенности поведения ребёнка во врачебном кабинете и в обстановке проведения осмотра. В конечном счёте речь идёт об эмоционально трудных и напряжённых действиях во время осмотра/расследования, которые требуют опыта и умения. Относительно методов осмотра, его результатов и толкования этих результатов мы рекомендуем ознакомиться со специальной литературой (Kjessler et al, 1994 г., Meadow et al, 1993 г., Hobbs, Wynne, 1996 г., Adams, Knudson, 1996 г.). 12 Симптомы и нарушения поведения как признаки сексуальных покушений/ранних последствий Подозрение может возникнуть по причине того, что ребёнок проявляет симптомы и поведение, которые приводят наблюдателя к тому, что — одновременно с наличием другой информации или без неё — он подозревает сексуальное посягательство. Сегодня в этой области имеются знания, подтверждающие, что симптомы или нарушения поведения могут служить сигналами, признаками сексуальных правонарушений. Одним из путей подхода к этой проблеме является изучение детей, пострадавших от сексуальных принуждений, и их симптоматологии и сравнение получаемых результатов с данными о контрольной группе детей, не испытавших таких принуждений. Другой путь состоит в сравнении симтоматологии пациентов детских и подростковых психиатрических лечебниц в свете того, были ли они или не были жертвами сексуальных посягательств. Есть исследователи, которые изменили направление постановки вопроса и изучали, сколь обычно встречаются сексуальные злоупотребления в анамнезах среди различных диагностических групп в детской и подростковой и соответственно взрослой психиатрии. К инициальным эффектам часто относят симптомы и нарушения поведения, которые имеются в течение 2 лет с момента последнего сексуального правонарушения (Browne, Finkelhor, 1986а г.). Долгосрочный эффект обычно изучается на взрослых либо через беседы с клиентами, пострадавшими от посягательств в детстве, либо через ретроспективные исследования, в которых здоровье взрослых изучается в зависимости от наличия или отсутствия сексуальных покушений на них в детстве. Механизмы возникновения В отличие от взрослых дети в момент, когда они становятся жертвой посягательства, всегда находятся в критической фазе своего развития. Во время роста формируются представление ребёнка о самом себе и о других людях и их мировоззрение. Отношение ребёнка к самому себе (самосознание, самоуважение) и другим развивается одновременно с формированием представления о близости, взаимности, уважении и доверии. Параллельно с этим непрерывно протекает процесс приобретения ребёнком знаний, развития умения и способности решения возникающих проблем. Это означает, что, причиняя немедленный кризис, сексуальное правонарушение может, кроме того, повлиять в долгосрочной перспективе как на психологическое, так и социальное созревание ребёнка. Есть риск, что эффект посягательства, таким образом, станет чем то одновременно динамическим и в высшей степени интерактивным в отличие от инициальной реакции на травму. Джон Бриер (1992 г.) полагает, что последствия злоупотребления можно разделить на три стадии: 1. инициальная реакция 2. приспособление к продолжающимся принуждениям 3. долгосрочное развитие и вторичное приспособление Бриер полагает также, что несмотря на возможно переходящий характер инициальных реакций на травму, более обычным является то, что такие реакции вместе с обусловленным правонарушением поведением будут обобщаться и развиваться в течение длительного времени, если их не подвергнуть обработке. МкКэнн и сотрудники (1988 г.) считают, что индивидуум имеет некоторые заранее определённые представления о самом себе и о других и соответствующие оценки своих 13 возможностей и возможностей других (схемы), которые строятся на основе его опыта и собранных знаний об окружающем мире. В связи с посягательством имеет место нарушение этой схемы в отношении безопасности, доверия, власти и чувства собственного достоинства. Эти нарушения в свою очередь порождают такие симптомы, как боязнь и страх, помутнение рассудка, неспособность полагаться на других, пассивность, чувство бессмысленности, депрессию, глубокопроникающее отрицательное чувство о самом себе и чувства вины и стыда. Травматогенная модель Финкельхора и Брауна Травматогенная модель Финкельхора и Брауна (1985 г.) вот уже в течение долгого времени занимает ведущую позицию в данной области, когда речь идёт о понимании причин того, что некоторые дети справляются с сексуальным посягательством (могут обращаться с пережитым впечатлением), а другие сталкиваются с более или менее долгосрочными трудностями. Эту модель можно также рассматривать в качестве ответа тем, кто считает, что эффект сексуального насилия должен рассматриваться как посттравматический стрессовый синдром (ПТСД). Финкельхор (1988 г.) имеет в виду то, что лишь сравнительно небольшое число детей, подвергшихся сексуальному правонарушению, выполняет критерии посттравматического стрессового синдрома и что у многих также отсутствуют различные симптомы, связываемые с посттравматическим стрессовым синдромом, как например, приступообразные вспышки воспоминаний (flashbacks) и неспособность к проявлению чувств. Финкельхор и Браун описывают (1985 г.) четыре т. н. травматогенных фактора, которые могут привести к отрицательным психосоциальным эффектам у ребёнка после сексуального посягательства. К ним относятся обман со стороны взрослых (betrayal), стигматизация (stigmatization), сексуальная травматизация (traumatic sexualization), а также бессилие ребёнка (powerlessness), таблицы 1а d. Каждый фактор возникает в результате определённых видов поведения и взаимодействия между правонарушителем и ребёнком (динамика), представляет собой различные последствия для мыслей и чувств ребёнка (психологическое воздействие), а также может рассматриваться в форме различных видов поведения у ребёнка (поведенческая манифестация). Таблица 1а. Сексуальная травматизация: динамика, психологическое воздействие и поведенческая манифестация. Динамика Психологическое воздействие Поведенческая манифестация Ребёнок поощряется к сексуальному поведению, не соответствующему его возрасту. Повышение значимости сексуальных вопросов. Сексуальная занятость и навязчивое сексуальное поведение. Запутанность относительно своей сексуальной личности. Преждевременная сексуальная активность. Посягатель предлагает внимание и нежность в замен на секс. Части тела с сексуальным содержанием фетишируются. Посягатель распространяет неправильное представление о сексуальном поведении и морали. Обусловливает сексуальные действия с отрицательными чувствами и воспоминаниями. Запутанность относительно сексуальных установок. Смешение секса с любовью и заботой. Негативные ассоциации с сексуальными действиями и возбуждением. Отвращение к сексуальной интимности. 14 Агрессивное сексуальное поведение. Промискуитет. Проституция. Нарушение сексуальной функции: вспышки воспоминаний , трудность сексуального возбуждения и достижения оргазма. Избегание или фобия сексуальной интимности. Неуместная сексуализация в воспитании. Авторы имеют в виду, что травматическая сексуализация является процессом, в котором сексуальность ребёнка, включающая как чувства, так и отношения, в результате сексуального принуждения формируется нефункционально в отношении развития и личностной взаимосвязи. Это может происходить по разному — путём вознаграждения в форме внимания, выгоды, подарка и т. д. или путём фокусирования внимания на половом органе и сексуальных функциях ребёнка. Отношения между взрослым и ребёнком эротизируются. Это может привести к различным типам сексуального поведения или нарушениям как в форме сверхсексуализации, так и торможения сексуального желания/активности. Таблица 1b. Стигматизация: динамика, психологическое воздействие и поведенческая манифестация. Динамика Психологическое воздействие Поведенческая манифестация Правонарушитель обвиняет жертву. Вина, стыд. Изолированность. Правонарушитель и другие заставляют ребёнка молчать. Ребёнок делает вывод, что действия были постыдные. Падение чувства собственного Злоупотребления. достоинства. Криминальность. Чувство о себе, что не такой Поведение во вред себе или как другие. суицидальные попытки. Другие испытывают шок при разоблачении. Другие обвиняют ребёнка в случившемся. На жертву смотрят как на «испорченный товар». Стигматизация становится формой психологического следствия в виде негативного взгляда ребёнка на самого себя. Стыд, вина и чувство собственной неполноценности внедряются в представление ребёнка о самом себе вследствие обвинений ребёнка посягателем или реакции окружения после разоблачения. Недостаточное чувство собственного достоинства может в свою очередь привести к изолированности и различным формам поведения во вред себе, включая суицидальные попытки. Таблица 1с. Обманут взрослым: динамика, психологическое воздействие и поведенческая манифестация. Динамика Психологическое воздействие Поведенческая манифестация Доверие и ранимость злоупотребляются. Печаль, удручённость. Привязчивое поведение. Крайняя зависимость. Ранимость к последующим посягательствам и злоупотреблениям. Нарушение представления ребёнка о том, что другие должны заботится о нём и защищать его. Снижение способности оценивать надёжность других. Отсутствие доверия, Пренебрежение благополучием особенно к мужчинам. ребёнка. Злоба, враждебность. Отсутствие поддержки и защиты со стороны родителя (родителей). Изолированность. Чувство неприязни в близких отношениях. Проблемы в браке. Агрессивное поведение, преступность. Обман ребёнка взрослым характеризуется тем фактом, что именно близкий ребёнку взрослый человек обманул его, использовал и применил насилие к нему. Есть риск, что у ребёнка появится недоверие к другим людям и что ему будет трудно устанавливать близкие и доверительные отношения с другими людьми в последующей жизни. Это может принять много различных форм по шкале от изолированности до бездистанционности. 15 Таблица 1d. Бессилие: динамика, психологическое воздействие и поведенческая манифестация. Динамика Психологическое воздействие Поведенческая манифестация Вторжение в тело ребёнка против его воли. Боязнь, страх. Кошмарные сны. Пониженное чувство Ранимость к нарушению преде- собственных сил. ла продолжается во времени. Восприятие самого себя как Посягатель использует принужжертвы. дение или уловки, чтобы добиться участия ребёнка. Потребность иметь контроль. Ребёнок чувствует себя неспособным защититься и прекратить злоупотребления. Идентификация с агрессором. Фобии. Соматические недомогания, нарушение сна. Депрессия. Диссоциация. Побеги, проблемы в школе, прогулы. Проблемы на работе. Повторяющиеся переживания страха. Ранимость к последующим посягательствам. Ребёнок неспособен убедить других в правдивости своего рассказа о принуждении. Сексуальные посягательства. Агрессивное поведение, задирательство, преступность. Источником бессилия, которое ребёнок может чувствовать и развивать, служит тот факт, что эмоциональные и физические границы личности ребёнка не принимаются во внимание. Попытки защитить себя и каким либо образом положить конец правонарушениям наталкиваются на непреодолимую силу взрослого. Капитуляция и приспособление ведут к порочному кругу, в котором укрепляется бессилие. Налицо риск того, что ребёнок в период роста и став взрослым виктимизируется или наоборот разовьёт агрессивное компенсационное поведение. Считается, что степень травматизации подверженного злоупотреблениям ребёнка зависит от пяти показателей самого правонарушения: имела ли место пенетрация или нет, взаимоотношений между посягателем и ребёнком, частотности и продолжительности посягательств, применялась ли физическая сила или нет, а также степени эротизации. Модель способности справляться с проблемами по Фридриху (модель копинга) Фридрих (1990 г.), который в общем и целом выступает в поддержку модели Финкельхора, указывает, однако, что она сосредоточивает внимание главным образом на инициальном когнитивном восприятии посягательства ребёнком и его переживаниях, оставляя в стороне много переменных, которые могут влиять на последствия злоупотребления. Модель, разработанная Фридрихом, принимает во внимание прежде всего качественные стороны постоянного влияния, которому ребёнок подвергается в процессе взаимодействия с членами своей семьи и со своей контактной сетью в форме, например, товарищей, школы и управления по социальным вопросам. Другими важными элементами являются развитие ребёнка, его созревание, его способность обращаться с приобретаемым опытом, в равной степени как и способность семьи воспринять и обработать происшедшее, а также другие жизненные ситуации, имеющие значение. Модель Фридриха можно лучше всего представить как теоретическую модель того, как ребёнок воспринимает и обрабатывает сексуальное правонарушение с течением времени (coping model). Несмотря на то что все составные части имеют тесную взаимосвязь и по этой причине зависят друг от друга, он делит свою модель на четыре секции, рис. 3. 16 Функия до посягательства Предпосылки посягательства Факторы риска Семейные факторы Характер посягательства Инициальные реакции Долгосрочные последствия Стрессоры, связанные с посягательством Способность родителей решать возникающ. проблемы Реакция родителей Степень фиксации Реакция ребёнка Развитие Способность ребёнка решать возникающие проблемы Инициирующие события Промежуточные фазы Рис. 3. Модель способности решения возникающих проблем по Фридриху (модель копинга). 17 Функция до посягательства В первой секции речь идёт о факторах, относящихся к периоду до посягательства. Они включают факторы риска, взятые главным образом из изучения факторов риска Финкельхором (1979 г., см. также Svedin 1999а г.), семейные факторы, объясняющие, почему в одних семьях посягательства имеют место, а в других нет, и другие семейные переменные, полученные главным образом у Финкельхора (1984 г.), а также модель Финкельхора о предпосылках, которые необходимы, чтобы посягательство произошло (1984 г., см. также Svedin1999а г.). Стрессовые факторы в связи с посягательством Во вторую секцию включены свойства посягательства, главным образом исходя из травматогенной модели Финкельхора и Брауна, описанной выше. Фридрих указывает на то, что для ребёнка посягательство означает напряжение и стресс в равной степени, как и реакции, следующие за разоблачением. Это необязательно влечёт за собой появление посттравматического стрессового синдрома, хотя у некоторых детей именно это и происходит. Фридрих подчёркивает, сколь неоднородным посягательство может предстать в форме различных сексуальных действий, последующих видов поведения, податливости семьи и ребёнка мерам по реабилитации, а также отношения общества после разоблачения правонарушения. Фридрих имеет в виду то, что симптомы, которые, возможно, появятся у ребёнка, также действуют как продолжающийся стресс для ребёнка и семьи. Фридрих считает также, что важную роль играет изучение присутствия одновременно нескольких стрессовых факторов в жизни ребёнка. Вероятно то, что именно присутствие других стрессовых факторов, как например, конфликтов в семье, алкоголизма, имеет большое влияние на то, как ребёнок реагирует после сексуального посягательства. Фридрих вводит значение взаимодействия между индивидуумом и окружением (transactional effects) и возможности этого взаимодействия. События, пережитые ребёнком, и его реакция на посягательство, например, могут быть восприняты родителем далеко по-разному. Родитель реагирует, а ребёнок в свою очередь реагирует на реакцию родителя и изменяется, подстраивая своё поведение под реакцию родителя. В таком взаимодействии имеется большое число как положительных, так и отрицательных возможностей, которые могут привести к различным протеканиям процесса в данном конкретном случае. Реакция ребёнка и семьи Третья секция иллюстрирует реакцию (response) ребёнка и семьи на правонарушение и их способность/возможности противостоять и обработать (coping resources — «копинг») это причиняющее стресс событие. Фридрих описывает различные модели, касающиеся способности ребёнка справляться с трудностями, однако выделяет вклад в теорию копинга, сделанный Карен Хорни (1950 г.). Она описывает три решения конфликта: ребёнок может научиться «двигаться к» индивидууму, «двигаться прочь от» индивидуума, а также «двигаться против (against)» индивидуума. Нетравматизированный ребёнок учится использовать все три способа, не выделяя ни один из них. Травматизированный же ребёнок, который, вероятно, задержался в своём развитии, может быть научится использовать только один способ, который не в его пользу. Модель Хорни, кроме того, довольно близка трём категориям связи между детьми и родителями, как это описывает теория привязанности (attachment) (Feiring, 1983 г.). Дети с уверенной привязанностью (движутся к) и дети, чья привязанность ненадёжна и которые в свою очередь делятся на детей с амбивалентной привязанностью (движутся и против, и к) и детей с уклончивой привязанностью (движутся прочь от). Считается, что на копинг ребёнка влияют такие различные факторы, как предиспонирующие факторы, например, одарённость, принадлежность к социальному слою, состав семьи, потенцирующие факторы, например, стрессовый фактор сам по себе, а также защитные факторы, например, контактная сеть, успехи в школе, способность решать проблемы и отношения с товарищами (Garmezy, 1983 г.). Понятие копинга тесно связано также с тем, что обычно называют стрессостойкостью (stress-resiliance) и салутогенезом (Antonow- 18 sky, 1979 г., 1987 г.), в которых внимание сосредоточено на изучении причин, по которым некоторые дети, несмотря на трудные обстоятельства, в данном случае речь идёт о сексуальных посягательствах, могут жить счастливой жизнью. В вопросах, касающихся копинга родителей в связи с острыми или хроническими стрессовыми ситуациями (необязательно в связи с сексуальными правонарушениями), Фридрих ссылается на Фолькмана и его сотрудников (1979 г.). Согласно этим авторам, следующие факторы имеют значение для копинга родителей: социальная поддержка/контактная сеть, реалистическая и позитивная система ценностей, материальные возможности, способность решать проблемы, хорошее физическое здоровье и энергичность, здоровая мораль, а также отсутствие депрессии. Долгосрочный эффект посягательства В четвёртой и последней секции описываются реакции, находящие выражение с течением времени, т. е. долгосрочные последствия. В этой связи Фридрих разбирает такие явления, как фиксация, развитие и вызывающие события. Он имеет в виду то, что фиксация служит применимым понятием для описания общего заторможенного развития после сексуального принуждения и является задержкой в какой либо форме симптоматического поведения. Другие могут застрять, например, в булимическом поведении с одновременным развитием иных сторон своей личности в форме академических или музыкальных интересов. Некоторые дети, согласно Фридриху и с поддержкой Виннесотта (1975 г.), не имеют ни эмоциональных, ни когнитивных предпосылок справиться с непреодолимой травмой. Результатом будет неудовлетворительная интеграция, и жертва получит уменьшенный доступ к своим воспоминаниям и пережитому опыту. Врач сталкивается с трудностями при оказании терапевтической помощи ребёнку в вопросах воспоминаний и пережитого опыта. Неудовлетворительная интеграция может проявляться как в сочетании с симптоматическим поведением, так и без симптомов. В последнем случае более поздние жизненные впечатления, как например, сексуальный дебют, беременность и рождение ребёнка могут вызвать проявление неинтегрированной травмы с дебютом симптомов и нарушений поведения. В заключение, Фридрих считает, что поздние последствия сексуального посягательства должны рассматриваться на фоне всех предыдущих впечатлений и опыта в течение жизни (секции 1 3). Другие описания процесса принуждения Саммит (1983 г.) описывает, как девочки приспосабливаются к сексуальным посягательствам мужчин (в кругу семьи) в т. н. синдроме приспособления ребёнка к сексуальным злоупотреблениям (child sexual abuse accomodation syndrom). Саммит считает, что сексуальное покушение имеет пять характерных черт, объясняющих последующую динамику, а именно: таинственность; запутанность и приспособление; запоздалое, противоречивое и неубедительное разоблачение; и также отказ от разоблачения. Приспособление возникает по причине того, что ребёнок учится быть сексуально доступным, не жалуясь. Ребёнок находит различные пути приспособления, например, держа тайну в самом себе, чтобы сохранить единство семьи, приобретая «воображаемых товарищей», с которыми ребёнок может разговаривать, и имея различные уровни сознания. Другие дети могут стать агрессивными, требовательными и гиперактивными. Этот «синдром» предназначен в первую очередь для оказания помощи в клинической работе, для лучшего понимания динамики посягательства, а не для диагностики посягательства. Сгрой (1982 г., 1988 г.) описывает паттерн, который типичен для внутрисемейных сексуальных злоупотреблений и других сексуальных посягательств, продолжающихся в течение некоторого времени. Процесс развивается в пять этапов: фаза вовлечения, когда посягатель заманивает ребёнка в специальную форму отношений; фаза сексуального злоупотребления, когда сексуальное поведение развивается от менее интимной ко всё более ин- 19 тимным формам посягательства; фаза таинственности; фаза разоблачения, когда злоупотребление становится известным; и фаза замалчивания, когда семья делает всё, чтобы ребёнок отказался от своего рассказа. Фридрих (1995 г.) обнаружил нарушения, являющиеся следствием сексуальной травмы, по трём основным пунктам: привязанность (attachment), саморегулирование и сознание собственного достоинства. В модели, названной им «Модель самотравмы» (Self Trauma Model) и объединяющей травму, самопсихологию, когнитивную и поведенческую терапию в рамках перспективы развития, Бриер (1996 г.) описывает три области, на которые влияют неприятные события. Эти области — чувство индивидуальности, личные пределы и способность управлять чувствами/аффектами. Признаки и инициальные последствия сексуального правонарушения Подводя итог в обзоре 27 эмпирических исследований, описывающих последствия сексуальных злоупотреблений в отношении детей, Браун и Финкельхор (1986b г.) констатируют, что некоторые дети проявляют инициальные реакции, как боязнь, страх, удручённость/депрессию, злобу, враждебность и неприемлемое сексуальное поведение. Неприемлемое сексуальное поведение состоит в мастурбации, чрезмерном сексуальном интересе и частом обнажении своих гениталий. Слабость этого материала состоит в том, что большинство респондентов были взрослые люди, когда они принимали участие в соответствующих исследованиях, и лишь в четырёх случаях исследования проводились с детьми/ тинэйджерами. Бейтчман и сотрудники (1991 г.) составили обзор 42 опубликованных исследований краткосрочных эффектов сексуальных правонарушений против детей. За исключением сексуализированного поведения, симптомы, которые было возможно идентифицировать в различных исследованиях, были довольно неспецифичными. Это были симптомы, часто встречающиеся в клинических условиях. Дети и подростки, которые стали жертвами сексуальных правонарушений, чаще имеют неприемлемое сексуальное поведение, чем те, которые не были их жертвами. Поведение детей, испытавших такое злоупотребление, включает сексуальные игры, мастурбацию, обольстительность или сексуальную агрессивность, а также не соответствующие возрасту сексуальные знания. Среди подростков отмечается сексуальная экстравертность в форме промискуитета. Было найдено также, что более серьёзные симптомы связаны со следующими факторами: числом злоупотреблений, продолжительностью периода, в течение которого они имели место, применением насилия или пенетрации, а также тем, был ли правонарушитель отцом ребёнка или отчимом. Какого либо синдрома постсексуального злоупотребления (post sexual abuse syndrome) идентифицировать, однако, было невозможно. Грин (1993 г.) проработал 100 статей на тему сексуальных правонарушений против детей, написанных главным образом после 1980 г. Он пришёл к выводу, что наиболее обычными психологическими проблемами, наблюдаемыми у детей после сексуальных посягательств, были: состояние боязни в форме беспокойства/опасений, кошмарные сновидения, фобии, соматические недомогания и посттравматический стрессовый синдром; диссоциативные реакции и истерический симптом в форме периодов амнезии, трансоподобное состояние и множественное расстройство личности; депрессия, слабое чувство собственного достоинства и суицидальное поведение; сексуальные нарушения в поведении, включая легко вызываемое сексуальное возбуждение, и агрессивное сексуальное поведение, как и в равной степени уклончивость от сексуальных стимулов в форме фобий и сдержанности. Грин также не считал, что существует какой либо синдром специфичный для сексуальных посягательств. Обзор и анализ Кенделл-Такетта Обзор и анализ 45 различных исследований, сделанные Кенделл Такеттом и сотрудниками (1993 г.), является наиболее актуальным и наиболее часто цитируемым обзором. В него включены только исследования с детьми/подростками, которые стали жертвами сексу20 альных правонарушений и которым было менее 18 лет во время исследования, изучения с количественными оценками, включающие либо сравнение между детьми, пострадавшими от сексусальных злоупотреблений, и контрольной группой детей без таких случаев, либо нормальные данные (клинические и/или неклинические), либо сравнение между возрастами. Из таблицы 2 видно, что дети и подростки проявляют множество различных симптомов и нарушений поведения. Большинство всех симптомов охватило примерно 20 30 процентов детей в изучении. Малое число симптомов обнаружено более чем у половины детей. Таблица 2. Доля пострадавших от сексуальных принуждений детей с симптомами и нарушениями поведения. В процентах. Симптомы Число изучений/ детей % детей с симптомами Распределение симптомов в % между различными исследованиями Боязнь Страх Посттравматический стрессовый синдром Кошмарные сновидения Общие Депрессия Удручённость Замкнутость Суицидальная склонность Слабое чувство собственного достоинства Соматическое недомогание Психическое нездоровье Невротический Другие Агрессивность Антисоциальная агрессивность Преступность Сексуализированное поведение Неприемлемое сексуальное поведение Промискуитет Проблемы в школе/учёбе Поведенческие проблемы Гиперактивность Регрессия/незрелость Незаконные действия Побеги Общее Самодеструктивное поведение Злоупотребления Поведение во вред себе Составные симптомы Интернализация Экстернализация 8/688 5/477 28 33 14-68 13-45 5/605 4/151 31 53 18-68 20-77 6/753 5/660 6/606 5/483 6/540 28 22 12 35 14 19-52 4-52 0-45 4-76 0-60 3/113 3/533 30 6 20-38 0-19 7/658 1/25 21 8 13-50 8 13/1353 2/128 9/652 28 38 18 7-90 35-48 4-32 2/133 5/626 4/570 6/641 2/66 17 23 11 15 37 4-28 14-44 8-27 2-63 28-62 5/786 3/524 11 15 2-46 1-71 3/295 3/295 30 23 4-48 6-38 Примечание. Обработка на основе материалов Кенделл-Такетта и др. (1993 г.). Две трети числа детей проявили различные типы симптомов или нарушений поведения, однако важным открытием было то, что примерно одна треть всех детей не проявила никаких симптомов или нарушений поведения во время исследования с рассеянием между 21 процентом (Conte, Schuerman, 1987 г.) и 49 процентами (Caffaro Rouget et al, 1989 г.). Поскольку некоторые симптомы сильно варьировали с возрастом детей, было сделано разделение на три возрастные группы и из этого разделения выявилась несколько иная картина. Наиболее обычными симптомами у детей дошкольного возраста (0 6 лет) были беспокойство/страх (61 процент), кошмарные сновидения (55 процентов), обобщённый посттравматический стрессовый синдром (77 процентов), неприемлемое сексуальное 21 поведение (35 процентов), регрессия/незрелость (36 процентов) и два симптома интернализации (48 процентов) и экстернализации (38 процентов). Среди школьников (7 12 лет) страх (45 процентов), кошмарные сновидения (47 процентов), невропсихические расстройства (38 процентов), агрессивность (45 процентов), проблемы в школе (31 процент), гиперактивность (23 процента) и регрессивное/незрелое поведение (39 процентов) были наиболее распространёнными симптомами. В заключение, такие симптомы, как депрессия (46 процентов), замкнутость (45 процентов), суицидальная склонность (41 процент) или поведение во вред себе (71 процент), соматические недомогания (34 процента), промискуитет (38 процентов), незаконные действия (27 процентов), побеги (45 процентов) и злоупотребления (53 процента) были наиболее обычны среди тинэйджеров (13 18 лет). При анализе 26 исследований, в которых было сделано сравнение детей, ставших жертвами сексуальных правонарушений, с неклиническими контрольными группами детей, не испытавших сексуальных покушений, многие исследования обнаружили значимое различие между группами в рамках большинства симптомов или симптомных группировок, таблица 3. Таблица 3. Сравнение детей, ставших жертвами сексуальных посягательств, с неклиничексими контрольными группами. Симптомы Число исследований Число, (%), указывающее значимо б¦льшую долю детей с симптомами среди тех, кто были жертвами Боязнь Страх Посттравматический стрессовый синдром Кошмарные сновидения Общие Депрессия Удручённость Замкнутость Суицидальная склонность Слабое чувство собственного достоинства Соматическое недомогание Психическое нездоровье Невротический Другие Агрессивность Антисоциальная агрессивность Жестокость Преступность Неприемлемое сексуальное поведение Проблемы в школе/учёбе Поведенческие проблемы Гиперактивность Регрессия/незрелость Побеги Общее Поведение во вред себе Составные симптомы Интернализация Экстернализация 8 5 5 (62,5) 5 (100) 1 1 1 (100) 1 (100) 11 11 1 6 11 10 (90,9) 11 (100) 0 (0) 3 (50) 9 (81,8) 2 7 2 (100) 6 (85,7) 11 2 6 8 6 10 (90,9) 2 (100) 6 (100) 8 (100) 5 (83,3) 7 2 1 2 1 5 (71,4) 2 (100) 1 (100) 2 (100) 1 (100) 8 7 8 (100) 7 (100) Примечание. Обработка на основе материалов Кенделл-Такетта и др. (1993 г.). Когда сравнение было сделано между исследованиями, в которых сравнивались дети, испытавшие на себе сексуальное посягательство, с клиническими группами детей, не подвергшихся сексуальным злоупотреблениям, картина была иной. В большинстве исследований клинические дети имели большее число симптомов, чем жертвы сексуальных посягательств, за исключением двух симптомов: сексуализированное поведение (6 из 8 исслед., 75 процентов) и посттравматический стрессовый синдром (1 из 1, 100 процентов). 22 Анализ связи между злоупотреблениями и симптомами Кенделл-Такетт и сотрудники (1993 г.) провели, кроме того, метаанализ связи между статусом злоупотребления (подвергся соответственно не подвергся сексуальному посягательству) и рядом различных симптомов/последствий, как-то: агрессивности, страха, депрессии, замкнутости, сексуализированного поведения и группы симптомов интернализации и экстернализации. Анализ показал, что статус злоупотребления объяснил 15 процентов вариантности в отношении страха и целые 43 процента в отношении агрессивности и сексуализированного поведения. Поскольку этот тип измерения вариантности представляет некоторые трудности толкования в клинических условиях, Фёргуссон и Муллен (1999 г.) провели повторный анализ с т. н. «соотношением шансов» (odds ratio), т. е. во сколько раз чаще одна переменная, в данном случае симптом, встречается в одной группе по сравнению с другой. В трёх из 26 исследований это оказалось возможным (Einbeder, Friedrich, 1989 г., Deblinger et al, 1989 г., Gomes Schwartz et al, 1990 г.). В исследовании Эйнбендера и Фридриха экстернализационные симптомы/проблемы были в 7,3 раза обычнее и интернализационные симптомы/проблемы — в 5,2 раза обычнее среди детей, подвергшихся злоупотреблению, чем в контрольной группе не испытавших посягательств детей. Деблингер и сотрудники сравнили две группы пациентов в психиатрической лечебнице, соответственно подвергшихся сексуальным посягательствам и не подвергшихся им. Среди пациентов, подвергшихся сексуальным посягательствам, поведение сексуальных правонарушителей по отношению к другим детям было в 12,6 раза обычнее, сексуально неприемлемое поведение в 45,8 раз обычнее. В повторном анализе исследования Гомеса Швартца и сотрудников, в котором сделано сравнение подвергшихся сексуальным посягательствам детей, принятых на терапию, и нормальных значений используемого подхода, оказалось, что в десяти различных анализах «odds ratio» варьировало от 1,9 до 44,1 при медианном значении 7,8. По мнению Фёргуссона и Муллена, это говорит за то, что дети, поступившие для лечения после сексуальных посягательств на них, имеют повышенный риск приобретения широкого спектра личных, социальных или поведенческих проблем. В заключение, Кенделл Такетт и сотрудники (1993 г.) констатируют, что пережитые в детстве секуальные злоупотребления имеют прочную связь с определёнными специфичными симптомами, как сексуализированное поведение, а также рядом симптомов более общего типа, как депрессия, агрессивность и замкнутость. Вместе с тем дети, подвергшиеся сексуальным принуждениям, не имеют больше симптомов, чем другие находящиеся в клинике дети, не считая сексуализированного поведения и посттравматического стрессового синдрома. На основе анализа лонгитюдных исследований можно было сделать вывод, что спустя 1 11⁄2 года от 20 до 33 процентов детей будут иметь меньше симптомов/нарушений поведения, в то время как 10 24 процента ухудшится. В период между 18 месяцами и 5 годами от 6 до 19 процентов испытают на себе повторные правонарушения. В исследовании из Англии можно было видеть увеличение частоты симптомов в период с момента измерения 4 недели после разоблачения до наблюдения через 9 месяцев после разоблачения, прежде всего симптомов страха/депрессии, нарушенных отношений с товарищами, сексуализированного поведения, бессоницы и злобы (Calam et al, 1998 г.). Только увеличение, касающееся злобы и ухудшения взаимоотношений с товарищами, было статистически сигнификантно. Такие симптомы, как проблемы сосредоточения внимания и трудности в школе, продолжали увеличиваться до 2 летнего периода наблюдений, однако несигнификантно статистически. Присутствие подкупа (девочки) и словестных угроз (мальчики) имело связь с б льшим числом симптомов/поведенческих проблем. 23 Факторами, имеющими значение для развития симптомов, т. е. увеличения их числа, были близость к посягателю (чем ближе, тем больше симптомов), б льшая частота злоупотреблений, б льшая длительность периода злоупотреблений, больше насилия в связи со злоупотреблением, посягательства, содержавшие пенетрацию, и недостаточная поддержка со стороны матери. Кроме того, отрицательное отношение и отрицательный стиль копинга также были связаны с увеличением числа симптомов у жертвы. Возраст в момент совершения первого принуждения, возраст при расследовании и время, прошедшее между этими двумя событиями, а также число посягателей продемонстрировали более неясную связь с числом симптомов у жертвы. Некоторые исследования осветили разницу в симптомах и поведенческих нарушениях между девочками и мальчиками. Довольно таки неожиданно большинство исследований отметили подобную симптоматологию среди девочек и мальчиков (Kendell Tackett, 1993 г.). После разоблачения мальчики выявляют подобные относящиеся к стрессу симптомы, как и девочки, как то: сексуализированное поведение, страх, посттравматический стрессовый синдром, а также проблемы в школе и трудности с усвоением учебного материала. Некоторые исследования поддерживают, однако, наличие половых различий при рассмотрении поведения в форме группировок как интернализация и экстернализация. С другой стороны, такое наблюдается в общем и целом среди нормального населения и в клинических исследованиях детей с проблемами. По сообщениям, мальчики более экстравертны, шумливы, упрямы с агрессивным поведением по отношению к товарищам и братьям и сёстрам, в то время как девочки проявляют б льшую депрессивность. Вместе с тем есть девочки, которые также реагируют, проявляя эктравертное поведение, и мальчики, которые замыкаются в себе и попадают в пугливо депрессивное состояние. Похоже, однако, что наиболее ясные различия существуют в сексуальной области. Создаётся впечатление, что мальчики, подвергшиеся сексуальным посягательствам, имеют б льшую тенденцию к агрессивному сексуальному поведению и участию в принудительных сексуальных действиях по отношению к другим детям (Sansonnett Heyden et al, 1987 г., Friedrich, Leucke, 1988 г., Watkins, Bentovim, 1992 г.). Фридрих и Лойке (1988 г.) обнаружили, кроме того, что мальчики, проявлявшие агрессивную сексуальную экстравертность, не получили поддержки родителей и сами все были подвержены физическому насилию и сексуальным посягательствам, которые включали анальную пенетрацию. Степень психических отклонений у этих мальчиков и их родителей была сигнификантно больше чем у мальчиков, испытавших на себе сексуальные злоупотребления, но не проявляющих агрессивной сексуальной экстравертности. Несмотря на то, что агрессивное сексуальное поведение может иногда наблюдаться и у девочек (Johnson, 1989 г.), похоже на то, что девочки чаще демонстрируют реактивное сексуальное поведение в форме обольстительного или сексуализированного поведения, что делает их ещё более уязвимыми в отношении повторных покушений (Gomez Schwartz et al, 1985 г.). Серьёзность последствий Серьёзность последствий, вызываемых сексуальным правонарушением по отношению к ребёнку, зависит как от различных факторов, связанных с самим правонарушением, так и от общих факторов. К специфичным для посягательства относятся близость к посягателю и применение насилия или присутствие пенетрации (Conte, Schuerman, 1987 г., Friedrich et al, 1986 г., McLeer et al, 1988 г.). Важным положительным фактором общего характера является поддержка, которую ребёнок может получить у не посягающего родителя (Conte, Schuerman, 1987 г., Everson et al, 1989 г.). Родитель, который сам переживает тяжёлый стресс, будет иметь, к сожалению, меньшие возможности оказать поддержку своему ребёнку (Deblinger et al, 1993 г., Kelley, 1990 г.). Поэтому предоставление родителю поддержки и, возможно, психотерапевтической помощи играет в равной степени важную роль, как и поддержка ребёнку. В заключение, документация правонарушения, как то: детская порнография в форме фотографий, видеофильмов и т. п. означает дополнительный риск для появления симптомов и стигматизации (Burgess et al, 1984 г., Svedin, Back, 1986 г.). 24 Сексуализированное поведение и риск совершения правонарушения позднее Из вышепредставленных обзорных статей явствует, что сексуализированное поведение является наиболее обычным симптомом у детей и подростков, порождаемым сексуальными злоупотреблениями (Browne, Finkelhor, 1986b г., Beitchman et al, 1991 г., Kendall Tackett et al, 1993 г.). Фридрих и сотрудники (1992 г.) также считают, что проблемы сексуального поведения являются наиболее часто встречющимися в отчётах и сообщениях проблемами, возникающими после сексуальных посягательств. В литературе и исследовательских работах принят ряд различных понятий/терминов, обозначающих то, что мы в общем случае понимаем под сексуализированным поведением. Основываясь на теориях изучения, Финкельхор и Браун (1986 г.) считают, что сексуальные посягательства могут вызвать травматическую сексуализацию (traumatic sexualisation), в то время как Каннингхэм и МакФэрлейн (1991 г.) считают, что ребёнок, посягающий на других детей, действует, вымещая свою злобу за прежние травмы и обращаясь жестоко, агрессивно и сексуально (abusive reactive/sexually reactive). Ейтс (1982 г.), со своей стороны, помещает основной вес на то, что сексуальное принуждение приводит к легко пробуждаемой сексуальности — ребёнок становится эротизированным (eroticized child). Гил (1993 г.) использует понятие возрастноадекватное и неадекватное сексуальное поведение и разработал ряд социальных критериев для определения, когда сексуальное поведение должно рассматриваться как неадекватное. Джонсон и Фелдмет (1993 г.) описывают континуум от нормального сексуального поведения до сексуально агрессивного или нарушающего спокойствие поведения. Эти четыре группы представляют собой формы нормального сексуального поведения, которые основываются на любопытстве, или действие должно рассматриваться как процесс поиска и сбора информации в одиночку или взаимодобровольно между детьми примерно одинакового возраста и уровня развития. При сексуально реактивном поведении ребёнок демонстрирует б льшую широту своего поведенческого репертуара с большим отличием в поведении по сравнению со сверстниками. Многие, как предполагается, испытали на себе правонарушение и иным путём излишне стимулированы сексуально. При обнаружении они часто реагируют с чувством стыда и вины и обычно прекращают такие действия после сделанных замечаний. Ребёнок часто одинок в своих сексуальных действиях, а при общении с другими элементы принуждения присутствуют редко. В группе детей со многими формами взамного сексуального поведения наблюдаются сексуальные действия между детьми, напоминающие действия взрослых и имеющие повторяющийся характер, однако похоже, что у этих детей не пробуждается чувств стыда и вины, как это происходит с сексуально реактивными детьми. Авторы считают, что многие из этих детей были подвержены сексуальным принуждениям и все они имеют опыт какой либо формы других посягательств, как жестокое обращение, физическое и/или эмоциональное. Четвёртую группу авторы называют детьми с сексуально агрессивным или нарушающм спокойствие поведением, т. е. правонарушительным поведением. Они описываются как имеющие импульсивно навязчивый и агрессивный компонент в своём сексуальном поведении. Они ищут жертву среди других детей, и принуждение всегда присутствует в различной степени. Неизменно имеет место отсутствие сочувствия и эмпатина. Многие дети этой группы пережили сексуальное злоупотребление и наиболее часто происходят из той же социально и эмоционально дисфункциональной среды, как и предыдущая группа. Эта группа имеет наихудший прогноз и наиболее трудно поддаётся лечебно воспитательной работе. Фридрих (1990 г.) полагает, что проблемы сексуального поведения могут выражаться в форме сексуально агрессивного поведения, поведения, отражающего искажённое представление о личностных границах, неясной половой идентификации, самостимулирующем поведении (например, подчёркнутой мастурбации), а также заторможенном поведении в сексуальных вопросах. 25 То, что сексуализированное поведение связано с социально трудными условиями детства и одновременно имеет клиническое значение, показывает изучение 499 детей и подростков, которые проходили лечение в детско подростковом психиатрическом отделении в течение пяти лет (Adams et al, 1995 г.). Из этого изучения явствует, что 41 процент имели какую либо форму неприемлемого сексуального поведения и16 процентов сами совершили какую либо форму принуждения. Среди детей, не имевших сексуализированного поведения, 36 процентов сами были жертвами сексуальных злоупотреблений в период роста, в то время как из детей с сексуализированным поведением 82 процента сами пережили сексуальные покушения. Дети с гиперсексуальным поведением также в большей степени подверглись физической жестокости и отсутствию заботы, чаще имели нарушения в поведении и проблемы развития. Они также чаще происходили из семей с асоциальным прошлым. В общем и целом, под сексуализированным поведением или сексуально неприемлемым поведением понимается поведение, которое неадекватно возрасту, с трудом поддаётся переориентации и неизменно имеет навязчивый характер. Принимая во внимание взаимоотношения с другими, обычно говорят о том, что взаимные игры или взаимное экспериментирование приобретают характер принуждения, когда ребёнок/подросток различными способами заставляет или заманивает одного или нескольких детей принимать участие в сексуальных играх и действиях. Сексуальное поведение замещает другие занятия и становится центральной темой повседневности ребёнка. Такое поведение может иметь форму преувеличенного интереса/любопытства, форму сексуализированного языка, а также интереса к собственным половым органам, например, в форме мастурбации, сексуальных действий с другими детьми или сексуализированном поведении по отношению к взрослым. Важно подчеркнуть, что нормальное поведение ребёнка характеризуется большим разнообразием и взрослые не должны перереагировать, когда ребёнок обнажается или проявляет сексуальное любопытство. Сексуализированное поведение может возникать по разному, когда присутствуют сексуальные стимулы. Это может быть следствием того, что ребёнок живёт в общем сексуализированной среде, присутствовал при половом акте родителей или видел их в момент выполнения его или смотрел сексуально насыщенную телевизионную программу/видеофильм. Такое поведение может появиться в качестве автостимулативного суррогатного поведения с связи с недостаточной стимуляцией — нечто, ранее часто наблюдавшееся среди детей из сиротских домов. Сексуализированное поведение можно также наблюдать при некоторых невропсихических расстройствах (Gillberg, 1999 г.). В лёгких случаях сексуализированного поведения обычно достаточным является предоставление советов, однако при более трудных формах такого поведения требуется обычно специализированное лечение (Johnson, Feldmuth, 1993 г.). В качестве дополнительной литературы о нормальной сексуальности детей и сексуальном поведении рекомендуется ещё один документ программы KUB (Larsson, 1999 г.). Риск появления со временем правонарушительного поведения Финкельхор и Дзиуба Летерман (1994 г.) указывают, что широко распространено мнение о том, что дети, пережившие сексуальные злоупотребления, в последующей жизни подвергнут других людей посягательствам. Что касается величины доли испытавших на себе посягательства в детстве среди преступников, осуждённых за сексуальные злоупотребления против детей, цифры, приводимые в литературе, сильно варьируют. Эллиот, Браун, Килсион (1995 г.) обнаружили, что примерно две трети из 91 осуждённого за сексуальные преступления, сами были жертвами в детстве, в то время как по другим источникам эта частотность составляет около 20 50 процентов (Earls et al, 1984 г., Bard et al, 1987 г., Freund et al, 1990 г., Greenberg et al, 1993 г., Murphy, Smith, 1996 г.). Хансон и Слейтер (1988 г.) провели оценку исследований, которые дали определение злоупотреблению (принудительное или вызванное уговорами сексуальное действие лицом старше более чем на 5 лет над кем- 26 либо в возрасте моложе 16 лет), и обнаружили, что одна треть сексуальных преступников против детей сами были подвержены правонарушениям в детстве, по сравнению с 10 процентами, установленными в контрольной группе, состоящей из людей без криминального прошлого. Независимо от того, какова точная цифра, похоже, однако, на то, что среди сексуальных преступников против детей собственный опыт подверженности злоупотреблениям по меньшей мере в два три раза обычнее, чем среди нормального населения. Даже если доля правонарушителей, подвергшихся злоупотреблениям, высока, далеко не все имеют такой опыт. Также не все дети, ставшие жертвами сексуальных правонарушений, сами становятся преступниками позднее в жизни. Прендергаст (1992 г.) приводит ряд характерных качеств у детей, которые подверглись сексуальным злоупотреблениям, но не заявили о них и не совершали сексуальных преступлений, став взрослыми. Среди этих качеств — сильное и позитивное чувство собственного достоинства. Они были оптимистичны, со взглядом в будущее и целенаправлены. Кроме того, у них была функционирующая и поддерживающая сеть социальных связей. Посттравматический стрессовый синдром (ПТСД) Такие симптомы, как страх и посттравматический стрессовый синдром некоторое время связывали с сексуальными посягательствами (Goodwin, 1985 г., Kiser et al, 1988 г.). Гудвин (1985 г.) был первым клиническим исследователем, описавшим посттравматический стрессовый синдром у детей, пострадавших от сексуальных правонарушений (инцеста). Многие из этих симптомов, наблюдаемых у детей после сексуального посягательства, охватываются посттравматическим стрессовым синдромом, ПТСД (Deblinger et al, 1989 г.). При изучении детей в детскопсихиатрической лечебнице открытого типа МакЛеер и сотрудники (1988 г.) распознали посттравматический стрессовый синдром у 48 процентов детей, ранее пострадавших от сексуального злоупотребления. В обзоре Кенделл Такетта и сотрудников (1993 г.) 53 процента детей (рассеяние 20 77) имели общее посттравматическое стрессовое состояние. Серьёзность посягательства, как присутствие принуждения и насилия, увеличивает риск появления ПТСД (Basta и Peterson, 1990 г.). Считается, что особый риск получения ПТСД имеют дети, пережившие как сексуальное злоупотребление, так и физическую жестокоость (Kiser et al, 1991 г.). Таким образом, есть причины по меньшей мере рассматривать более серьёзные формы сексуальных правонарушений как травму. Три описания травм детства Ленор Терр (1991 г.) даёт следующее определение травме в детстве: «психический результат неожиданного внешнего отвратительного/угрожающего события или серии событий, которые вызывают у молодого лица временное бессилие и которые нарушают обычный способ ребёнка обращаться с окружением и защитные механизмы ребёнка… (включая) не только состояния, характеризующиеся интенсивной неожиданностью, но также и состояния, характеризующиеся долгим и отвратительным ожиданием. Все травмы детства… берут своё начало во внешних происшествиях… После того, как событие имело место, в ребёнке произойдёт несколько изменений. Эти изменения сохраняются.» 27 Юдит Херман (1992 г.) описывает: «Психологическая травма является страданием бессильного. В момент причинения травмы жертва вводится в состояние бессилия непреодолимой силой… Травматические события подавляют обычную систему обеспечения заботы, которая создаёт в человеке чувство контроля, связи и осмысленности.» Ван дер Кольк и сотрудники (1996 г.) полагают, что: «…критическим элементом, делающим событие травматическим, является субъективное суждение жертвы степени угрозы и бессилия, переживаемых ею… содержание, которое жертва вкладывает в эти события, в равной степени играет основополагающую роль, как и сама травма. Люди продолжают толковать содержание травмы в течение длительного времени после окончания действия травмы.» Кроме личного переживания физической или сексуальной жестокости или свидетельствования таких действий ребёнок может также стать жертвой эмоциональной или психологической жестокости, включая отсутсвие заботы. Травма детства может быть одиночным событием, но обычно, как это бывает в случаях с жестокостью и сексуальными насилиями над детьми, травма детства может быть повторяющимся событием в течение сравнительно длительного времени. Возраст ребёнка и его развитие будут в этом случае иметь решающее значение для его психологической и поведенческой реакции и для его способности понять травму. Терр (1994 г.) делит травму на Тип I и Тип II, где в качестве примеров Типа I можно указать отдельные события, такие как злоупотребление без угроз или насилия, в то время как Тип II серьёзнее и может быть посягательствами повторяющимися или особо угрожающими и жестокими. Симптомы при ПТСД согласно DSM-IV Симптомы при ПТСД можно разделить на три категории согласно DSM IV (Американская ассоциация психиатров, 1994 г.). Первой является повторное переживание травматического события, которое может выразиться в навязчивых болезненных воспоминаниях, мыслях, кошмарных сновидениях о событии или в неприятном чувстве при появлении внутренних или внешних стимулов, напоминающих о событии. У маленьких детей можно наблюдать тему или различные аспекты травмы в играх ребёнка (Terr, 1981 г.). Кошмарные сновидения у ребёнка могут иметь как конкретный, так и общий бессодержательный характер, выражая травматическое событие. Вторая категория охватывает уклончивость от того, что может напомнить о событии, а также пониженный интерес к принятию участия в обычных мероприятиях или безразличие по отношению к другим, а также эмоциональная неспособность и отсутствие надежд на будущее. В третьей категории речь идёт о повышенных симптомах стресса, таких как бессонница, раздражительность/агрессивность, трудности сохранять сосредоточенность, чрезмерная бдительность или пугливость. Многие дети, проявляющие посттравматические симптомы, не выполняющие требований DSM IV в отношении посттравматического стрессового синдрома, могут тем не менее иметь функциональные ограничения. Вместе взятые, большинство исследований в данной области показывают, что серьёзные травмы в детстве, включая жестокое обращение (во всех формах) сигнификантно повышают риск того, что индивидуум впоследствие получит целый ряд различных проблем, в том числе нарушение функции принятия пищи, нарушения личности, боязнь, депрессии, самопричинение повреждений/самодеструктивность, суицидальные мысли и суицидаль- 28 ное поведение и злоупотребления (Atlas, 1995 г., Harison et al, 1997 г., Herman, 1992 г., Mullen et al, 1996 г., Pynoos et al, 1993 г., van der Kolk et al, 1996 г., Vize, Cooper, 1995 г.). В качестве дополнительного чтения о посттравматическом стрессовом синдроме у детей , включая меры по реабилитации, мы рекомендуем обзорную статью Пфеффербаума (1997 г.). 29 Долгосрочные эффекты сексуальных посягательств В обзоре долгосрочных эффектов сексуальных посягательств на девочек, сделанном Брауном и Финкельхором (1986 г.) на основе 26 эмпирических изучений, авторы отмечают повышенное присутствие депрессий, самодеструктивного поведения, чувств изолированности и стигматизации, слабого чувства собственного достоинства, повышенного риска новых посягательств и злоупотреблений. В пересмотренных новых изучениях Финкельхор (1990 г.) констатирует, что в отношении долгосрочных эффектов разница между мужчинами и женщинами невелика. С другой стороны, используя стандартизованный подход, Голд и сотрудники (1999 г.) показали, что мужчины, испытавшие на себе сексуальные посягательства, обнаруживают большее число симптомов, чем женщины, если делать сравнение со стандартизованными нормативными данными для соответствующих полов. Шетки (1990 г.) отмечает, что исследования в области долгосрочных эффектов сексуальных правонарушений доказывают увеличение числа случаев психиатрической госпитализации, злоупотреблений, самодеструктивности, соматизации, эротизации, трудностей усвоения учебного материала, диссоциативных состояний, конверсионных реакций, побегов, проституции, ревиктимизации, а также интерличностных осложнений. Бейтчман и сотрудники (1992 г.) сделали обзор 32 исследований и нашли, что женщины, сообщившие о сексуальных покушениях на них в детстве, в отличие от тех, кто этого не сделал, обнаружили б льшую частотность сексуальных расстройств/дисфункций, сообщили о большем числе гомосексуальных контактов в тинэйджерном возрасте и во взрослые годы, проявили больше признаков страха и боязни, что, возможно, связано с насилием или угрозой насилия, обнаружили больше депрессий и депрессивной симптоматологии, более часто подвергались новым правонарушениям, а также имели суицидальные мысли и суицидальное поведение, прежде всего если к ним была применена сила. Долгосрочные последствия связаны с длительностью периода посягательств, наличием пенетрации, а также с тем, был ли преступник отцом или отчимом. Финкельхор и Дзиуба-Летерман (1994 г.) цитируют всё более обильную литературу на данную тему, и по их оценке риск в четыре раза больше получить психическое заболевание в процессе жизни и в три раза больше впасть в злоупотребление у детей, пострадавших от сексуального правонарушения, чем у тех, кто такого не испытал. Фёргуссон и Муллен (1999 г.) констатируют, что сегодня имеется значительно большее число работ, в которых исследована связь между сексуальными посягательствами в детстве и психосоциальной адаптацией во взрослой жизни. По мнению авторов, проблемными областями, где удалось идентифицировать связь и обнаружить повышенное присутствие, являются: Депрессивные симптомы. Синдром страха. Антисоциальное поведение. Злоупотребления. Нарушение функции принятия пищи. Суицидальное поведение и поведение во вред себе. Посттравматический стрессовый синдром. Сексуальное расстройство. В выполненном Фёргуссоном и Мулленом (1999 г.) обзоре 13 исследований с числом участников более 100 и с ясным определением сексуального посягательства, которые были опубликованы с 1990 г., был сделан анализ соотношения шансов (odds ratio), т. е. насколь- 30 ко обычнее был какой то определённый симптом/проблема при сравнении лиц, пострадавших от сексуального правонарушения, с теми, кто не испытал такого события, см. таблицу 4. Таблица 4. Соотношение шансов (odds ratio) между сексуальными посягательствами в детстве и психическим последствием у взрослого. Исследование Число женщин/ мужчин Изучаемая переменная Bagley et al, 1994 0/750 Bifulco et al, 1991 Beautrais et al, 1994 236/0 175 Bushnell et al, 1992 301/0 Ferguson et al, 1996 1025 Gould et al, 1994 Hooper, 1990 Miller et al, 1995 292 418/0 441/0 Mullen et al, 1993 497/0 Scott, 1992 3131 Депрессия Суицидальные действия Суицидальные попытки Депрессия (PSE ***) Серьёзные суицидальные попытки Злоупотребления Депрессия/дистимия Расстройства приёма пищи Депрессия Боязнь Поведенческие нарушения Злоупотребление алкоголем Прочие злоупотребления Попытки самоубийства Попытки самоубийства Слабое психическое здоровье Потребность в психологич. помощи в течение 12 месяцев Получал психологич. помощь в последние 6 лет GHQ * CGHQ ** PSE *** Расстройства приёма пищи Синдром боязни Депрессивные состояния Поведение самоубийцы Какое-либо расстройство Какое-либо аффективное растройство Злоупотребление Злоупотребление таблетками Злоупотребление алкоголем Фобия Депрессия Депрессия Простая фобия Социальная фобия ПТСД Злоупотребление алкоголем Злоупотребление таблетками Одно и несколько расстройств Идеи самоубийства Попытки самоубийства Булимия Булимия + рвота/слабительное Злоупотребление таблетками Silverman et al, 1996 187/0 Wonderlich et al, 1999 1099 Zierler et al, 1991 186 Odds ratio Все формы посягательств Odds ratio Контактные посягательства 2,3 5,1 17,1 5,1 Odds ratio Половой акт 11,7 1,2 2,1 1,5 5,5 4,3 2,3 2,6 2,2 5,0 5,5 4,0 3,2 2,8 2,8 6,4 6,2 3,1 7,0 4,2 4,4 3,1 5,0 11,2 7,2 4,2 1,7 2,3 3,6 3,2 2,4 2,6 20,4 3,8 2,0 2,6 4,6 3,1 3,0 3,5 26,2 2,3 4,0 7,3 9,7 6,7 3,0 5,2 74,0 2,4 3,1 5,2 2,1 3,4 3,4 6,2 1,9 1,3 28,6 8,9 3,8 6,0 3,5 14,1 2,0 2,6 1,0 Примечание. Обработка на основе материалов Фёргуссона, Муллена (1999 г.). * Анкета общего здоровья (General Health Questionnaire). ** Анкета общего здоровья, хронический индекс. *** Исследование нынешнего положения. Из 71 «odds ratio», представленных в табл. 4, 65 статистически сигнификантны (р < .05). 31 Депрессивные симптомы В семи исследованиях найдена связь между сексуальными правонарушениями и депрессивными беспокойствами позднее в жизни, во всех случаях сигнификантная. Медианное значение для «odds ratio» было 4,3 (рассеяние 2,1 7,0), что указывает на умеренную или сильную связь. Депрессия, возможно, является наиболее исследованной областью диагностики, когда речь идёт о возможных долгосрочных эффектах сексуальных правонарушений. Считают, что столь сильное проявление депрессий зависит от аккумулированного действия лживости, бессилия, чувств вины и безнадёжности, а также слабое чувство собственного достоинства (Finkelhor, Browne, 1995 г.). Страх и фобии В четырёх исследованиях найдена связь с медианным значением для «odds ratio» 3,0 (рассеяние 1,3 4,3). Состояния страха различных видов также изучались часто и кажется, что существует связь между применением угроз и физического насилия во время сексуального правонарушения и появлением страха (Beitchman et al, 1992 г.). Антисоциальное поведение Лишь в одном из включённых исследований изучалась связь между поведенческими нарушениями (conduct disorder) и сексуальными посягательствами с «odds ratio», варьирующими между 2,3 и 4,4 в зависимости от степени тяжести посягательства. Злоупотребления В пяти исследованиях сообщается о связи между злоупотреблениями, включая алкоголем, с медианной величиной «odds ratio» 2,8. В обзоре 12 исследований, в которых описана доля клиентов на реабилитации после злоупотребления алкоголя, ставших жертвами сексуальных посягательств в детстве, Флемминг (1997 г.) обнаружил вариацию между 20 70 процентами. Флемминг (1997 г.) полагает, что злоупотребление может возникнуть в результате сложного причинного процесса, по которому сексуальное принуждение увеличивает риск вступления в отношения с алкоголизированным мужчиной, это отношение в свою очередь увеличивает риск злоупотребления алкоголя. Из опроса 2153 шведских 17 летних подростков, проведённого Эдгардом, явствует, что ранний дебют употребления алкоголя (<15 лет) сигнификантно более обычен как среди девочек, так и мальчиков, пострадавших от сексуальных посягательств в детстве, чем среди тех, кто о таком опыте из своей жизни не сообщал. Расстройства в приёме пищи В трёх исследованиях изучалась связь между сексуальными правонарушениями и расстройствами в приёме пищи. Медианное значение для «odds ratio» было 2,9 с рассеянием 1,5 6,7. Таким образом, несколько исследований показало связь между расстройствами в приёме пищи и переживаниями сексуального посягательства в детстве. Согласно Вандерлиндену и сотрудникам (1993 г.), похоже, что наиболее сильная связь существует между сексуальными принуждениями и позднее возникающим резко усиленным чувством голода (булимией). В опросе, проведённом Эдгардом (1999 г.), указывается, что более 12 процентов девочек, подвергшихся сексуальным правонарушениям, сообщили о расстройствах в приёме пищи, что в три раза больше, чем среди тех, кто не сообщал о сексуальных посягательствах (р < .001). Это расстройство было ещё более распространено среди девочек, прервавших своё обучение в школе. 32 Поведение самоубийцы Шесть исследований сообщают о связи между сексуальными правонарушениями и попытками самоубийства/поведением самоубийцы с «odds ratio», варьирующим между 3,5 и 74,0, медианное значение 11,5. Это говорит о сильной связи между сексуальными правонарушениями в детстве и последующими суицидальными попытками во взрослой жизни, хотя такое поведение само по себе не столь обычно. В опросе Эдгарда (Edgerdh, 1999 г.) из девочек, сообщивших о совершённых против них сексуальных правонарушениях в детстве, 17 процентов респондентов часто имели мысли о самоубийстве и более 30 процентов сделали попытку самоубийства или выполнили другие действия самоповреждения. Эта доля была сигнификантно больше, чем среди тех, кто не сообщил о посягательствах, и ещё более примечательными были эти проблемы среди девочек, которые прервали своё обучение в школе (38 соответственно 63 процента). Соответствующяя цифра среди мальчиков, сообщивших в опросе о сексуальных правонарушениях против них, была 8 процентов в отношении частых мыслей о самоубийстве. 33 процента сделали попытки самоубийства или выполнили другие действия самоповреждения. Сексуальные проблемы Фёргуссон и Муллен (1999 г.) анализируют пять исследований, в которых изучались всевозможные сексуальные проблемы, начиная от сексуальной дисфункции до многочисленных сексуальных контактов и проституции. Из 42 рассчитанных «odds ratio» 39 были статистически сигнификантными (р < .05). «Odds ratio» для тинэйджерных беременностей было 3,3, для неудовлетворённости в личных отношениях 3,0, для последующих сексуальных правонарушений 6,9, многочисленных сексуальных отношений 3,3. Эти результаты говорят за сильную связь между сексуальными посягательствами в детстве и сексуальными нарушениями всякого рода в последующей жизни. ПТСД В одном изучении описывается связь между сексуальными принуждениями и посттравматическим стрессовым состоянием и демонстрируется высокое «odds ratio» 28,6. Не забывая о том, что данный результат получен на основе лишь одного изучения, можно отметить, что он говорит за сильную связь. Психические проблемы общего характера Ряд исследований сообщает о психическом нездоровье более общего характера. «Odds ratio» варьирует между 1,7 и 9,7 при медианном значении 3,8. Итоговое заключение В заключение Фёргуссон и Муллен (1999 г.) делают вывод, что обзор показывает, что связь между сексуальными правонарушениями в детстве и психическим состоянием в последующей взрослой жизни имеет более всесторонний характер, т. е. вызывает различные формы психического нездоровья. Эта связь скорее не является специфичной для какоголибо отдельного психического состояния. В отношении большинства изученных связей имелся в 2 4 раза больший риск приобрести симптомы/поведенческие проблемы у людей, подвергшихся сексуальным посягательства в детстве, чем у тех, кто не сообщил о пережитых ими правонарушениях. В большинстве исследований может быть отмечено, что «odds ratio» выше для более строгих (или серьёзных) критериев, как например, наличие пенетрации, чем для менее строгих, где бесконтактные и контактные посягательства не были отделены от злоупотреблений с пенетрацией. При статистическом контроле факторов помех («confounding factors»), т. е. других обстоятельств, которые могут присутствовать одновременно, выступая в качестве альтернативных объяснений причин ухудшения психического состояния ребёнка, связь между сексуальными посягательствами в детстве и трудностями позднее во взрослой жизни несколько ослабляется, что говорит за то, что семейные и социальные факторы играют важную роль в объяснении этих проявляющихся позднее 33 последствий. С другой стороны, более поздние исследования, в которых контролировались семейные и социальные фоновые факторы, показывают, что связь сохраняется (Mullen et al, 1993 г., Paradise et al, 1994 г., Stern et al, 1995 г., Ferguson et al, 1996 г.). В этой связи, однако, нельзя забывать тот факт, что, возможно, вплоть до 40 процентов (Finkelhor, 1990 г.) из тех, кто подверглись правонарушениям в детстве, не сообщают о психосоциальных или психических расстройствах во взрослой жизни. Изучению подверглись факторы, которые, вероятно, могут смягчить или препятствовать развитию проблем у взрослых людей. Похоже на то, что оказывающая поддержку семейная обстановка уменьшает вредные эффекты посягательства (Romans et al, 1995 г., Spaccarelli, Kim, 1995 г.). В равной степени представляется, что хорошие социальные отношения с товарищами, а также успех в школе в форме хороших результатов по теоретическим предметам, успех в спорте и в общественной жизни служат в качестве защитных и/или поддерживающих факторов (Romans et al, 1995 г.). Наличие оказывающих поддержку и хорошо налаженных близких отношений и поддерживающей сети социального общения в тинэйджерном возрасте и во взрослой жизни тоже имеет функцию защитного фактора против возникновения психических расстройств во взрослой жизни (Romans et al, 1995 г.). В заключение, фак торы, более тесно связанные с личностью, как место контроля (locus of control) и уверенное чувство собственного достоинства, также способствуют ослаблению последствий сексуального правонарушения (Moran, Eckenrode, 1992 г.), равно как и позитивная способность справляться со сложными ситуациями (coping) (Spaccarelli, 1994 г.). Прочее При изучении объектных отношений у 2963 американских женщин с профессиональным образованием более 32 процентов ответили, что они были подвержены сексуальным посягательствам в возрасте до 16 лет (Elliot, 1994 г.). При этом использовалась анкета «Object Relations Scale of the Ego Functioning Asessment Questionnaire» (Hargrove, 1985 г.), состоящая из 43 вопросов. Те, кто были жертвами правонарушений, обнаружили сигнификантно ослабленную способность устанавливать объектные отношения в целом и по всем качественным показателям, для измерения которых этот метод предназначен. Это — важная информация, поскольку иногда она помогает нам понять, почему некоторые сталкиваются с трудностями, когда они позднее в своей жизни сами имеют детей. Ухудшенная способность иметь межличностные отношения зависит от низкого возраста в момент посягательства, большой продолжительности периода посягательств, большого числа посягательств, посягательств в кругу семьи, пенетрации при посягательстве, а также в не меньшей степени от впечатлений и переживаний в связи с посягательством. Киркпатрик и Эдмундс (1992 г.) произвели дополнительный опрос более 4000 женщин, испытавших изнасилование. 29 процентов были моложе 11 лет при первом изнасиловании, 32 процента — в возрасте между 11 и 17 годами, 22 процента — между 18 и 24 годами и остальные, следовательно, старше. Как оказалось, 31 процент опрошенных получили посттравматический стрессовый синдром (ПТСД), 30 процентов пережили по меньшей мере один депрессивный период. 33 процента имели мысли о самоубийстве и 13 пытались совершить самоубийство. 34 Подытоживающий комментарий В большинстве случаев сексуальных правонарушений в момент заявления о них отсутствуют медицинские доказательства, нет свидетелей и трудно собрать материалы в поддержку заявления. Рассказ ребёнка по этой причине играет центральную роль. Кроме того, следует иметь в виду, что симптом или поведение не должны восприниматься как подтверждение сексуального посягательства, однако на их основе нам следует поговорить с ребёнком и выслушать его. Только проявляя интерес и заботу, можно завоевать доверие ребёнка и создать условия, позволяющие ему вести свой рассказ. Учитывая трудности, которые стоят на пути ребёнка к откровенности и рассказу, обстановка беседы с ним должна быть оптимирована. Можно с правом говорить о интервью на условиях ребёнка. Такие интервью характеризуются дружелюбностью по отношению к ребёнку и профессионализмом их проведения. Интервью должны проводиться в обстановке, которую ребёнок может воспринимать знакомой и в которой он может чувствовать себя уверенным. Сегодня интервью с детьми в худшем случае проводят в условиях и обстановке, которые непременно усиливают уже и без того их большую неуверенность, беспокойство и боязнь. Кроме того, для некоторых мальчиков полицейский участок со всем, что там имеется в отношении оборудования, звуков сирены полицейских автомобилей и т. д., может быть источником существенной рассеянности. Сосредоточенность легко нарушается не относящимися к делу внешними факторами. Создав обстановку, содействующую проведению беседы, важно провести её с ребёнком хорошо подготовленным образом, с проявлением сочувствия и систематизировано, а также получить относящуюся к делу периферийную информацию, поскольку ребёнку трудно вести как спонтанный рассказ, так и отвечать на вопросы. Значительный вклад следует сделать в подготовку обученных и опытных следователей, специализирующихся на ведении допросов детей. Другое возможное решение состоит в том, что служба социальных услуг, используя опыт, имеющийся, например, в США, обучит своих собственных специалистов по проведению таких квалифицированных допросов. Всё это для того, чтобы обеспечить как необходимые ребёнку защиту и помощь, так и необходимые подозреваемому посягателю юридические права. Рассказ ребёнка приобретает, таким образом, центральное положение в последующем процессе. По этой причине важно документировать первый рассказ ребёнка, лучше всего записывая на плёнку, если первый рассказ имеет место не при полицейском допросе. Центральное место в рассказе ребёнка занимают его описание именно посягательства и возможные детали о месте, времени, действиях, посягателе, переживаниях и периферийных деталях. Стиль изложения, аффекты и связность в рассказе также подвергаются оценке. Возможно имеющиеся физические симптомы и повреждения могут привести к подозрению о сексуальном покушении. Находки, однако, могут представлять трудности для толкования, вследствие чего чрезвычайно важно, чтобы ребёнок был внимательно осмотрен опытным специалистом, имеющим соответствующее образование. Это следует произвести как можно скорее после сексуального посягательства, чтобы иметь возможность зарегистрировать для анализа возможно сделанные находки. Вместе с тем психические симптомы и нарушения в поведении могут свидетельствовать как о сексуальном правонарушении, так и о его ранних последствиях. Был проведён ряд исследований в различных формах, в которых было сделано сравнение групп детей, пострадавших от сексуальных правонарушений, с контрольными группами или также клиническими сравнительными группами. В материалах этих исследований представлен отчёт о ряде различных симптомов у детей, подвергшихся сексуальным посягательствам. В этой связи может показаться очевидным, что между сексуальными злоупотреблениями и распространением психического нездоровья или ухудшением социальной адаптации существует связь. Здесь, однако, необходимо сделать два чётких ограничения такой «причинной свя- 35 зи». Первое относится к выборке. В большинстве исследований изучаемые группы состоят из детей, принятых каким либо органом власти или центром помощи после посягательства. Они прибывают, что принять участие в различных программах по реабилитации и по этой причине не являются случайным выбором детей, испытавших на себе сексуальные преступления. Здесь есть риск того, что наличие симптомов и проблем у этих детей выше среднего. Второе ограничение имеет дело с «confounding factors», т. е. другими обстоятельствами, которые могут присутствовать одновременно, выступая в качестве альтернативных объяснений причин ухудшения психического состояния ребёнка. Дети, подвергшиеся сексуальным правонарушениям, в исследовании риска (см. также Svedin, 1999а г.) имеют несколько фоновых факторов, как например, дисфункциональный семейный паттерн с физическим насилием или без него, отсутствие заботы, недостаточная эмоциональная связь с одним или обоими родителями, социальная изоляция и др., которые, как мы знаем, связаны с повышенной частотностью симптомов и нарушений поведения. Поэтому причинную связь трудно установить с уверенностью. С дрой стороны, полагают Фёргуссон и Муллен (1999 г.), в поддержку такой связи между сексуальными посягательствами и последующими симптомами и нарушениями в поведении имеется три аспекта. Во первых, похоже на то, что имеется связь «доза/реакция», выражающаяся в том, что чем серьёзнее посягательство и чем больше времени оно продолжалось, тем больше риск появления последующих осложнений. Во вторых, можно видеть некую форму специфичности в последующих симптомах в форме прежде всего сексуализированного поведения. В заключение, авторы считают, что программы реабилитации, специально составленные для сексуальных посягательств, представляются наиболее целесообразными для уменьшения психических симптомов и адаптационных трудностей (см. также Svedin, 1999b г.). Дети, подвергшиеся сексуальным правонарушениям, могут, таким образом, проявить множество различных симптомов. Вероятно то, что возраст, пол и личные качества решающим образом определяют, какие симптомы появятся у данного ребёнка после сексуального злоупотребления. Важно ясно понимать, что никакие симптомы не могут использоваться в качестве доказательства сексуального преступления. Они могут служить сигналами, дающими нам основание для разговора с ребёнком и выслушивания его рассказа, чтобы получить возможность понять ребёнка и помочь в отношении причинных проблем, которые могут быть у него или у неё. Симптомы, однако, могут служит подтверждением рассказа ребёнка, если можно показать, что имеется связь с правонарушением. Некоторые симптомы, которые, не будучи сами по себе доказательством посягательства, находяться, однако, в клинической и теоретической связи с проблематикой злоупотребления. Представляется так, что в литературе и клинической практике выкристаллизовались две группировки симптомов: сексуализированное поведение и постравматический стрессовый синдром (ПТСД). Наиболее вероятно это отражает тот факт, что сексуальное преступление является действием или серией действий, связанных с сексуальностью и риском травматизации. Вероятно, что у многих детей какое то событие, в т. ч. реакции на событие, могут активировать паттерн, по которому данный ребёнок реагирует в различных стрессовых ситуациях в жизни, как то: болезнь, несчастный случай, смерть в семье, развод, преследования и придирки или подобное. Было бы неправильно считать, что существует какой то особый паттерн реакции — «синдром сексуального посягательства». Поэтому всегда следует задавать себе вопрос: «как можно понять», когда ребёнок проявляет симптомы или нарушения поведения какого либо типа. Что «сообщает» окружению ребёнок через свой симптом, как можно это объяснить? Нам необходимо, однако, быть более наблюдательными, когда ребёнок проявляет сексуализированное поведение или посттравматический стрессовый синдром. Сексуализированное поведение и признаки посттравматического стрессового синдрома (ПТСД) должны всегда вызывать подозрение сексуального правонарушения, если другие объяснения исключены. Таким образом, следует всегда искать объяснение сексуализированному поведению и посттравматическому стрессовому состоянию. Они могут, кроме того, иметь другие вызывающие их причины, которые могут быть достаточно важными, чтобы заслуживать внмания и принятия мер. 36 Довольно большая группа детей не обнаруживает симптомов во время последующих наблюдений. Такое положение может иметь, вероятно, по меньшей мере три различных объяснения, которые, кроме того, могут иметь взаимные варьиации. Первое относится к травме, т. е. состоит в том, что часть травм одноразового характера не ведут неизбежно к серьёзным последствиям, особенно если ребёнок не воспринял посягательство как травматическим, т. е. болезненным, гадким и устрашающим. Второе объяснение имеет дело с т. н. салутогенными факторами. Некоторые дети обладают большей способностью по сравнению с другими, оказавшись в трудных обстоятельствах, противостоять им, вырастать в среде полной проблем и тем не менее выходить из таких условий без осложнений. Эти салутогенные механизмы, которые способствовали появлению понятия «одуванчиковые дети», были описаны во многих публикациях (Antonovsky, 1979 г., 1987 г.). Это подтверждается также тем, что дети с позитивным отношением и хорошим копингом (способностью справляться с возникающими осложнениями, Gjaerum et al, 1999 г.) получают меньше симптомов, чем дети без таких черт характера (Kendell Tackett et al, 1993 г.). Третье объяснение состоит в т. н. «спящем эффекте» (sleeping effect), который означает, что событие может иметь последствия, но которые проявятся только лишь много позднее в жизни. Что касается сексуальных правонарушений, это могло бы произойти в связи с сексуальным дебютом, беременностью и др. Правдивость такой теории доказать трудно, однако клинически существует много примеров именно того, как былые переживания возвращаются в новых жизненных обстоятельствах, на стадии жизни, которая каким то образом напоминает о прежней травме. Долгосрочные эффекты, которые можно наблюдать после сексуальных посягательств на детей и подростков, становятся всё более изученными и документированными. Вероятность появления различных психосоциальных трудностей в длительной перспективе увеличивается в 2 4 раза вследствие сексуального злоупотребления. Для существенной доли населения это означает проблему нездоровья, которая не получила достаточного внимания и наблюдения. Она представляет собой нечто, что вместе с краткосрочными эффектами, которые посягательство имеет на подрастающего индивидуума, требует внимания как в политической сфере, так и в рамках шведской социальной службы и системы здравоохранения. 37 Литература Adams, J., McClellan, J., Douglass, D., McCurry, C., & Storck, M. (1995). Sexually inappropriate behaviors in seriously mentally ill children and adolescents. Child Abuse and Neglect, 19, 555-568. Adams, J.A., & Knudson, S. (1996). Genital findings in adolescent girls referred for suspected sexual abuse. Arch Pediatr Adolesc Med.150, 850-857. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorder. Washington, CC: APA. Antonovsky, A. (1979). Health, Stress, and Coping. San Fransisco: Jossey. Bass. Antonovsky, A. (1987). Unraveling the Mystery of Health. San Fransisco: Jossey. Bass. Atlas, J.A. (1995). Association between history of abuse and borderline personality disorder for hospitalized adolescent girls. Psychological Reports, 77, 1346. Bamford, & Roberts, (1989). Child Sexual Abuse - II. I: R. Meadow (Ed.), ABC of Child Abuse. London: Brittish Medical Journal. Bard, L.A., Carter, D.L., Cerce, D.D., Knight, R.A., Rosenberg, R., & Schneider, B. (1987). A descriptive study of rapists of children and child molesters: Developmental, clinical, and criminal characteristics. Behavioral Science of Law, 5, 203-220. Basta, S., & Peterson, R. (1990). Perpetrator staus and the personality characteristics of molested children. Child Abuse & Neglect, 14, 555-566. Beitchman, J.H., Zucker, K.J., Hood, J.E., daCosta, G.A., & Akman, D. (1991). A review of the short-term effects of child sexual abuse. Child Abuse & Neglect 15, 537-556. Beitchman, J.H., Zucker, K.J., Hood, J.E., daCosta, G.A., Akman, D., & Cassavia, E. (1 992). A review of the long-term effects of child sexual abuse. Child Abuse & Neglect 16, 101-118. Berliner, L., & Conte, J. (1990). The process of victimlzation: The victim’s perspective. Child Abuse & Neglect, 14, 29-40. Bradley, A.R., & Wood, J.M. (1996). How do children tell? The disclosure process in child sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 20, 881-891. Briere, J. (1992). Child Abuse Trauma. Theory and Treatment of the Lasting Effects. Newbury Park, CA: Sage. 38 Briere, J. (1996). A Self-Trauma Model for Treating Adult Survivoirs of Severe Child Abuse. I: J. Briere, L. Berliner, J.A. Bulkey, C. Jenny & T. Read (Eds.), The APSAC Handbook on Child Maltreatment. Thousand Oaks: Sage Publications. Breire, J. & Zaidi, L.Y. (1989). Sexual abuse histories and sequele in female psychiatric emergency room patients. American Journal of Psychiatry, 146, 1602-1606. Browne, A. & Finkelhor, D. (1986a). Initial and long-term effects: A review of the research. I: D. Finkelhor & Associates (Eds.), A sourcebook on child sexual abuse. Newbury Park, CA: Sage. Browne, A. & Finkelhor, D. (1986b). Impact of Child Sexual Abuse: A Review of the Research. Psychological Bulletin, 99, 66-77. Burgess, A. W., Hartman, C.R., McCausland, M.S. & Powers, P. (1984). Response Patterns in Children and Adolescents Exploited Through Sex Rings and Pornography. American Journal of Psychiatry, 141, 656-662. Caffaro-Rouget, A., Lang, R.A. & van Santen, V. (1989). The impact of sexual abuse. Annals of Sex Research, 2, 29-47. Calam, R., Home, L., Glasgow, D. & Cox, A. (1998). Psychological disturbances and child sexual abuse: A follow-up study. Child Abuse & Neglect, 22, 901-913. Campis, L.B., Hebden-Curtis, J. & DeMaso, DR. (1993). Developmental differences in detection and disclosure of sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 32, 920-924. Cantlon, J., Payne, G. & Erbaugh, C. (1996). Outcome-based practice: Disclosure rates of child sexual abuse comparing allegation blind and allegation informed structured interviews. Child Abuse & Neglect, 20, 1113-1120. Cederborg, A-C. (1999). Sexuella övergrepp mot barn. Polisintervjuer med barn. En studie av 193 polisanmälda ärenden. Expertrapport (1999-36-002). Stockholm: Socialstyrelsen. Christianson, S-Å. (1999). Sexuella övergrepp mot barn. Barns minnesförmåga. Expertrapport (1999-36-005). Stockholm: Socialstyrelsen. Conte, J.R. & Scheuerman, J.R. (1987). Factors associated with an increased impact of child sexual abuse. Child Abuse & Neglect 11, 201-21 1. Cunningham, C. & MacFarlane, K. (1991). When Children Molest Children. Group Treatment Strategies for Young Sexual Abusers. Brandon, VT: Safer Society Press. DeVoe, E. R. & Faller, K.C. (1999). The Characteristics of Disclosure Among Children Who May Have Been Sexually Abused. Child Maltreatment, 4, 217-227. 39 Deblinger, E., McLeer, S.V., Akins, M., Ralphe, D. & Foa, E. (1989). Posttraumatic stress in sexually abused, physically abused, and nonabused children. Child Abuse & Neglect 13, 403-408. Deblinger, E., Hataway C.R., Lippmann, J. & Steer, R. (1993). Psychological characteristics and correlates of symptom distress in nonoffending mothers of sexually abused children. Journal of Interpersonal Violence, 8, 155-168. Earls, C., Bouchard, L. & Laberge, J. (1984). Etude descriptive des delinquents sexual incarceres dans les penetencier Quebicios. Montreal, Institute Philippe Pinel de Montreal.tells us. Child Abuse and Neglect, 19, 579-594. Edgardh, K. (1992). Tonåringar sex och samlevnad. Gothia Bokförlag, Stockholm. Edgardh, K. (1999). Adolescent Sexuality and Sexual Abuse. Licentiat avhandling, Department of Dermatology and Venerology. Stockholm: Karolinska Institutet. Einbender, A.J. & Friedrich, W.N. (1979). Psychological functioning and behavior of sexually abused girls. Journal of clinical and consulting Psychology, 57, 155-157. Elliot, D.M. (1993a). Disclosing sexual abuse: Predictors and consequenses. Paper presented at the 1993 International Society for Traumatic Stress Studies, San Antonio, TX. Elliot, D.M. (1993b). Assessing the psychological impact of recent violence in an inpatient setting. Paper presented at the 1993 International Sociey for Traumatic Stress Studies, San Antonio, TX. Elliot, D.M. (1994). Impaired object relations in professional women molested as children. Psychotherapy, 31, 79-86. Elliot, D.M. & Briere, J. (1994). Forensic sexual abuse evaluations: Disclosure and symptomatology. Behavior Sciences and the Law, 12, 261-277. Elliott, D.M. & Briere, J. (1995). Posttraumatic stressassociated with delayed recall of abuse: a general population study. Journal of Trauma Stress, 8, 629-47. Elliot, M., Browne, K. & Kilcoyne, J. (1995). Child sexual abuse prevention.:What offenders tell us. Child Abuse & Neglect, 19, 579-594. Everson, M.D., Hunter, W.M., Runyon, D.K., Edelson, G.A. & Coulter, M.L. (1989). Maternal support following disclosure of incest. American Journal of Orthopsychiatry, 59, 197:207. Fergusson, D.M., Horwood, L.J. & Lynskey, M.T. (1996). Childhood Sexual Abuse and Psychiatric Disorder in Young Adulthood. Part II. Psychiatric outcomes of sexual abuse. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1365-1374. 40 Fergusson, D.M. & Mullen, P.E. (1999). Childhood Sexual Abuse. An Evidence Based Perspective. Sage Publications, Inc, Thousand Oaks. Fiering, C. (1983). Behavioral styles in infancy and adulthood: The work of Karen Horney and attachment theories collaterally considered. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 22, 1-7. Finkelhor, D. (1979). Sexually victimized children. New York: Free Press. Finkelhor, D. (1980). Risk factors in the sexual victimiztion of children. Child Abuse and Neglect, 4, 265-273. Finkelhor, D. (1984). Child sexual abuse: New theory and research. New York: Free Press. Finkelhor, D. (1988). The trauma of child sexual abuse: Two models. I: G.E. Wyatt & G.J. Powell (Eds.), Lasting effects of child sexual abuse. Newbury Park, CA: Sage. Finkelhor, D. (1990). Early and long-term effects of child sexual abuse: An update. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 325-330. Finkelhor, D. & Browne, A. (1985). The traumatic impact of child sexual abuse: A conceptualization. American Journal of Orthopsychiatry, 55, 530-541. Finkelhor, D., Hotaling, G., Lewis, I.A. & Smith, C. (1990). Sexual abuse in a national survey of adult men and women: Prevalence, characteristics, and risk factors. Child Abuse & Neglect, 14, 19-28. Finkelhor, D. & Dziuba-Leatherman, J. (1994). Victimization of children. American Psychologist 49, 173-183. Fish, V. & Scott, C.G. (1999). Childhood abuse recollections in nonclinical population: Forgetting and secrecy. Child Abuse & Neglect, 23, 791-802. Flemming, J., Mullen, P.E. & Bammer, G. (1997). A study of potential risk factors for sexual abuse in childhood. Child Abuse and Neglect, 21, 49-58. Folkman, S., Schaefer, C. & Lazarus, R. (1979). Cognitive processes as mediators of stress and coping. I: V. Hamilton & D.W. Warburton (Eds.), Human stress and cognition: An informational approach. New York: John Wiley. Freund, K., Watson, R. & Dickey, R. (1990). Does sexual abuse in childhood cause pedophilia?: An exploratory study. Archives of Sexul Behavior, 19, 557 568. Friedrich, W.N. (1990). Psychotherapy of sexually abused children and their families. New York: Norton & Company. Friedrich, W.N. (1995). Psychotherapy With Sexually Abused Boys. An Integrated Approach. Thousand Oaks: Sage Publications, Inc. 41 Friedrich, W.N. & Luecke, W.J. (1988). Young school-age sexually aggressive children. Prof. Psychol.Res. Pract., 19,155-164. Friedrich, W.N., Urquiza, A.J., Beilke, R. (1986). Behavior problems in sexually abused young children. Journal of Pediatric Psychology 11, 47-57. Friedrich, W.N., Grambsch, P., Damon, L, Hewitt, S., Koverola, C., Lang, R., Wolfe, V., Broghton, D. (1992). The Child Sexual Behavior Inventory: Normative and clinical contrast. Psychological Assessment 4, 303-311. Gjaerum, B., Gröholt, B. & Sommerschild, H. (red). (1999). Att Bemästra. Stockholm: sfph. Garmezy, N. (1983). Stressors of childhood. I: N. Garmezy & M. Rutter (Eds.), Stress, coping, and development in children. New York: McGraw-Hill. Giaconia, R.M., Reinherz, H.Z., Silverman, A.B., Pakiz, B., Frost, A.K. & Cohen, E. (1995). Traumasand posttraumatic stress disorder in a community population of older adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1369 -1380. Gil, E. (1993). Sexual behaviors - a continuum. I: E. Gil & T.C. Johnson. Sexualized Children. Los Angeles: Launch Press. Gillberg, C. (1999). Sexuella övergrepp mot barn. Neuropsykiatriska aspekter. Expertrapport (2000-36-008). Stockholm: Socialstyrelsen. Gold, S.N., Lucenko, B.A., Elhai, J.D., Swingle, J.M. & Sellers, A.H. (1999). A comparison of psychological/psychiatric symptomatology of women and men sexually abused as children. Child Abuse & Neglect, 23, 683-692. Gomes-Schwartz, B., Horowitz, J. M. & Sauzier, M.D. (1985). Severity of emotional distress among sexually abused preschool, school-age, and adolescet children. Hospital and Community Psychiatry, 36, 503-508. Gomes-Schwartz, B., Horowitz, J. M. & Cardarelli, A.P. (1990). Child Sexual Abuse: The Initial effects. Newbury Park: Sage. Goodwin, J.M. (1985). Post-traumatic symptoms in incest victims. I: S. Eth & R. Pynoos (Eds.), Post-traumatic Stress Disorder in Children. Washington, DC: American Psychiatrie Press. Green, A.H. (1993). Child Sexual Abuse: Immediate and Long-Term Effects and Intervention. Journal of American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 32, 890-902. Grenberg, D.M., Bradford, J.V.M. & Curry, S. (1993). A comparison of sexual victimization in the childhoods of pedophiles and hebephiles. Journal of Forensic Sciences, 38, 432-436. Hanson, R.K. & Slater, S. (1988). Sexual victimization in the history sexual abusers: A review. Annals of Sex Reasearch, 1, 485-499. 42 Hargrove, J. (1985). Replication and extension of Leopold Bellak's model of Ego Functioning Assessment. (Doctoral dissertation, Rosemead School of Psychology. Dissertations Abstracts International, 46, 641B. Harrison, P.A., Fulkerson, J.A. & Beebe, T.J. (1997). Multiple substance use among adolescent physical and sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 21, 529 539. Herman, J.L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books. Hobbs,C.J. & Wynne, J.M. (1996). Physical signs of child abuse. A colour atlas. London: Saunders. Horney, K. (1950). Neurosis and human growth: The struggle toward selfrealization. New York: W.W. Norton. Johnson, T.C. (1989). Female child perpetrators: children who molest other children. Child Abuse & Neglect, 13, 571-585. Johnson, T.C. & Feldmeth, J.R. (1993). Sexual behaviors - a continuum. I: E. Gil & T.C. Johnson. Sexualized Children. Los Angeles: Launch Press. Jones, D.P.H. (1996). Editorial: Gradual disclosure by sexual assault victims - a sacred cow? Child Abuse & Neglect, 20, 879-880. Jones, D.P.H. & McGraw, J.M. (1987). Reliable and fictitious accounts of sexual abuse in children. Journal of Interpersonal Violence, 2, 27-45. Keary, K. & Fitzpatrick, C. (1994). Children’s disclosure of sexual abuse during formal investigation. Child Abuse & Neglect, 18, 543-548. Kelley, S.J. (1990). Parental stress response to sexual abuse and ritualistic abuse of children in day care centers. Nursing Research 39: 25-29. Kendall-Tacket, K.A., Williams, L.M. & Finkelhor, D. (1993). Impact of sexual abuse on children: A review of and synthesis of recent empirical studies. Psychological Bulletin 113:164-180. Kirpatrick, D. G., Edmunds, C. N. (1992) Rape in America: A Report to the Nation. Arlington. VA. National Victim Center, SC. Crime Victims Research and Treatment Center. Kiser, L.J., Ackerman, B.J. & Brown, E. (1988). Post-traumatic stress disorder in young children: A reaction to purported sexual abuse. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 645-654. 43 Kiser, L.J., Heston, J., Millsap, P.A. & Pruitt, D.B. (1991). Physical and sexual abuse in childhood: Relationship with Post-Traumatic Stress Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 776-783. Kjessler, B. (1994). Sexuella övergrepp mot barn och ungdomar. En introduktion med särskild tonvikt på kroppsundersökning och värdering av somatiska fynd. Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi Arbets- och Referensgrupp för Psykosocial Obstetrik & Gynekologi samt Sexologi. Rapport nr 28. Linköping: Universitetssjukhuset. Lanktree, C., Briere, J. & Zaidi, L. (1991). Incidence and impact of sexual abuse in a child outpatient sample: The role of direct inquiry. Child Abuse & Neglect, 15, 447-453. Larsson, I. (1999). Sexuella övergrepp mot barn. Barns sexualitet och sexuella beteende. Expertrapport (2000-36-001). Stockholm: Socialstyrelsen. Lindblad, F. (1989). Sexuella övergrepp mot barn. Karakteristika och utredningsmetodik. Avhandling vid Karolinska Institutet. Stockholm, Karolinska Institutet. Lyon, T. (1996). The effect of Treats on Children’s Disclosure of Sexual Abuse. The APSA C Advisor, 9, 9-15. Maedow, R. (1993). ABC of child abuse. London: Brittish Medical Journal. McCann, L., Pearlman, L.A., Sakheim, D.K., Abrahamsson, D.J. (1988). Assessment and treatment of the adult survivor of childhood sexual abuse within schema framework. I: Sgroi S.M. (Ed.), Vulnerable populations: Evaluation and treatment of sexually abused children and adult survivors. New York, Lexington Books. McLeer, S.V., Deblinger, E., Atkins, M.S., Foa, E.B. & Ralphe, D.L. (1988). Post-traumatic stress disorder in sexually abused children: Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 27, 650-654. . Moran, P.B. & Eckenrode, J. (1992). Protective personality characteristics among adolescet victims of maltreatment. Child Abuse & Neglect, 16, 743-754. Mullen, P.E., Martin, J.L., Anderson, J.C., Romans, S.E. & Herbison, G.P. (1993). Childhood sexual abuse and mental health in adult life. British Journal of Psychiatry, 163, 721-732. Mullen, P.E., Martin, J.L., Anderson, J.C., Romans, S.E. & Herbison, G.P. (1996). The longterm impact of the physical, emotional, and sexual abuse of children: a community study. Child Abuse & Neglect, 1, 7-21. Murphy, W.D. & Smith, T.A. (1996). Sex offenders against children. I: J Briere, L Berliner, J Bulkley, C. Jenny & T.Reid (Eds), The APSAC handbook on child maltreatment. Thousand Oaks, CA: Sage. 44 Paradise, J.E., Rose, L., Sleeper, L.A. & Nathanson, M. (1994). Behavior, family function, school performance and predictors of persistent disturbance in sexually abused children. Pediatrics, 93, 452-459. Pfefferbaum, B. (1997). Posttraumatic Stress Disorder in Children: A Review of the Past 10 Years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1503-1511. Prendergast, W.E. (1992). Sexual ”imprinting” as a consequence of early traumatic molestation. I: Prendergast, W.E. (ed.) Treating sex offenders in correctional institution and outpatient clinics. A guide to clinical practice. New York, The Haworth Press. Pynoos, R.S., Sorenson, S.B. & Steinberg, A.M. (1993). Interpersonal violence and traumatic stress reactions. I: L. Goldberger & S. Breznitz (Eds.), Handbook of stress: theoretical and clinical aspects. New York: Free Press. Romans, S.E., Martin, J.L., Anderson, J.C., O’Shea, M.L. & Mullen, P.F. (1995). Factors that mediate between child sexual abuse and adult psychological outcome. Psychological Medicine, 25, 127-142. Sansonnett-Hayden, H.G., Hakey, G., Marriage, C. & Fine, S. (1987). Sexual abuse and psychopathology in hospitalized adolescents. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26, 753-757. Saunders, B.E., Kilpatrick, D.G., Resnick, H.S., Hanson, R.A. & Lipovsky, J.A. (1992). Paper presented at the San Diego Conference on Responding to Child Maltreatment, San Diego. Schetky, D.H. (1 990). A review of the litterature on the long-term effects of abuse. I: Kluft R.P. (Ed.), Incestrelated syndromes of adult psychopathology. Washington DC, American Psychiatric Press. Sgroi, S.M. (1982). Handbook of clinical intervention in child sexual abuse. Lexington, MA: Lexington Books. Sgroi, S.M. (1988). Vulnerable Populations: Evaluations and Treatment of Sexually Abused Children and Adult Survivors, VoL 1. New York: Free Press. Sharland, E., Seal, H., Croucher, M., Aldgate, J. & Jones, D. (1996). Professional Intervention in Child Sexual Abuse. London: HMSO. Smith, D.W., Letourneau, E.J., Saunders, B.E., Kilpatrick, D.G., Resnick, H.S. & Best C.L. (2000). Delay in disclosure of childhood rape: Results from a national survey. Child Abuse & Neglect, 24, 273-287. Sorensen, T. & Snow, B. (1991). How children tell? The process of disclosure in child sexual abuse. Child welfare, 70, 3-15. Spaccarelli, S. (1994). Stress, appraisal, and coping in child sexual abuse: A theoretical and empirical review. Psychological Bulletin, 116, 340-362. 45 Spaccarelli, S. & Kim, S. (1995). Resilience criteria and factors associated with resilience in sexually abused girls. Child Abuse & Neglect, 19, 1171-1182. Stem, A.E., Lnch, D.L., Oates, R.K., O’Toole, B.1. & Cooney, G. (1995). Self esteem, depression, behavior and family functioning in sexually abused children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 1077-1089. Summit, R.C. (1983). The child sexual abuse accommodation syndrom. Child Abuse & Neglect, 7, 177-193. Svedin, C.G. (1999a). Sexuella övergrepp mot barn. (2000-36-006). Stockholm: Socialstyrelsen. Orsaker och risker. Expertrapport Svedin, C.G. (1999b). Sexuella övergrepp mot barn. Behandling - en översikt. Expertrapport (2000-36-004). Stockholm: Socialstyrelsen. Svedin, C.G., Back, C. (1996). Barn som inte berättar. Om utnyttjande i barnpornografi. Rädda Barnen, Stockholm. Svensson, B. (1998). 101 pojkar. En studie om sexuella övergrepp. Stockholm: Rädda Barnen. Terr, L.C. (1981). ”Forbidden games”: post-traumatic child’s play. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 20, 741-760. Terr, L.C. (1991). Childhood traumas: an outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, 10-20. Terr, L.C. (1994). Unchanged memories. New York: Basic Books. van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C. & Weisaeth, L. (1996). Traumatic Stress: The effects of overwhelming experience on mind, body and society. New York: Guilford Press. Vanderlinden, J., Vandereycken, W., van Dyck, R. & Vertommen, H. (1993). Dissociative experiences and trauma in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 13, 187-193. Vlze, C.M. & Cooper, P.J. (1995). Sexual abuse in patients with eating disorder, patients with depression, and normal controls. A comparative study. Brittish Journal of Psychiatry, 167, 80-85. Watkins, B. & Bentovim, A. (1989). The sexual abuse of male children and adolescents: A review of current research. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 33, 197-248. Winnicott, D.W. (1975). Through paediatrics to psycho-analysis. London: Hogarth Press. 46 Wurr, C.J. & Partridge, I.M. (1996). The Prevalence of a History of Childhood Sexual Abuse in an Acute Adult Inpatient Population. Child Abuse & Neglect, 20, 867-872. Yates, A. (1982). Children eroticized by incest. American Journal of Psychiatry, 139, 482-485. 47 В В задачу Государственного совета по социальным вопросам среди прочего входит содействие развитию социальных услуг на основе приобретаемых знаний. Выполнение этой задачи имеет место, например, в рамках программы развития (программы KUB), одной из нескольких тем которой служит сексуальные принуждения, совершаемые по отношению к детям. Экспертам в различных областях знаний было выдано около 20 заданий. Отчёты этих экспертов составляют основу при выборе позиции Государственного совета по социальному обеспечению в вопросах, касающихся сексуального принуждения детей. Доцент и главврач Карл Йёран Сведин по заданию Государственного совета по социальным вопросам собрал и обобщил материалы современных исследований о том, как происходит обнаружение сексуальных правонарушений против детей и подростков. В его отчёте представлены также результаты изучения как краткосрочных, так и долгосрочных последствий сексуальных правонарушений. Представленный Карлом Сведин обзор подвергся критическому изучению доктором медицины Эриком Крейберг Норманн, работающим директором «Barne og familjeetaten» в Осло. На отчёты экспертов в рамках программы KUB распространяется правило, по которому авторы сами ответственны за содержание и выводы. В понятие документ KUB входят Отчёты инвентаризации, Отчёты экспертов, Отзывы оппонентов и Документы о направлении действий. Сексуальное принуждение детей. Обнаружение и последствия (артикул No 2000 36 007). Можно приобрести через отдел услуг Совета по социальным вопросам, адрес: Finspånggatan 51, 163 53 Spånga, факс 08 760 58 95, э почта sos.order@special.lagerhus.se
