«Фармакология наркотических и ненаркотических анальгетиков»

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
Лекция №7
«Фармакология наркотических
и ненаркотических
анальгетиков»
Психотропные средства
препараты,
угнетающие ЦНС
 Средства для наркоза
 Снотворные,
противосудорожные
 Нейролептики
(антипсихотические)
 Транквилизаторы
(анксиолитики)
 Седативные средства
 Анальгетики
(наркотические,
ненаркотические)
препараты,
стимулирующие ЦНС
 Психомоторные
стимуляторы
 Антидепрессанты
 Ноотропные
средства
 Аналептики
 Адаптогены
Наркотические
аналгетики
Наркотические аналгетики - группа центральных
обезболивающих средств, устраняющих все виды
чувствительности, но сохраняющие сознание. Их
действие сочетается с влиянием на эмоции, сознание
и возможностью вызывать пристрастие (болезненное
привыкание к постоянной потребности) в форме
физической зависимости.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПИАТНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
И ИХ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ
μ (мю)
Аналгезия, угнетение дыхания, эйфория,
развитие зависимости, седативный эффект,
запоры, миоз
k (каппа)
Аналгезия, седативный эффект,
психотомиметическое действмие
δ (дельта)
Аналгезия, эйфория, нарушение поведения
σ (сигма)
Мания, учащение дыхания, галлюцинации,
мидриаз
Мак снотворный
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
I.
Агонисты опиатных рецепторов:
Морфин, Омнопон,
Кодеин.
1. Препараты опия:
2. Синтетические средства:
а) производные пиперидина: Промедол,
Фентанил
б) производные фенантрена: Трамадол
II. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты
опиатных рецепторов:
Пентазоцин, Бупренорфин
III. Антагонисты опиатных рецепторов:
Налоксон, Налтрексон
Механизм
обезболивающего действия

Нарушение суммационной способности
подпороговых болевых импульсов в
thalamus opticus

Нарушение межнейронной передачи
болевых импульсов от таламуса в кору
головного мозга

Нарушение восприятия болевого
чувства (действие на кору)

Стимуляция выброса эндогенных
антиноцицептивных веществ
(энкефалинов и эндорфинов)
Механизм действия (продолжение)
“мозаичное действие” на ЦНС
Угнетающее действие
 Частота и глубина дыхания (дыхательный центр)
 Кашель (кашлевой центр)
 Психоэмоциональная сфера (поверхностный сон)
Стимулирующее действие
 Сужение зрачка (центр глазодвигательного нерва)
 Брадикардия, бронхоспазм (центр блуждающего
нерва)
 Эйфория (состояние полного психологического
комфорта,
сопровождающееся
приятными
эмоциональными
и физическоми ощущениями)
Двоякое действие
 Рвотный центр (большие дозы – возбуждают,
Основные свойства наркотических
анальгетиков :
 Сильная анальгезирующая активность,
обеспечивающая возможность их использования в
качестве высокоэффективных болеутоляющих средств
при травмах и заболеваниях с выраженным болевым
синдромом;
 Особое влияние на ЦНС человека, выражающееся в
развитии эйфории и появлении при повторном
применении синдромов физической и психической
зависимости;
 Развитие болезненного синдрома – абстиненции у лиц
с развившимся синдромом физической и психической
зависимости при лишении их анальгетического
препарата;
 Снятие вызываемых токсических явлений на ЦНС,
нарушений сердечной деятельности, а также анальгезии
специфическими антагонистами.
Фармакодинамика наркотических
аналгетиков
 Болеутоляющее действие
 Противокашлевое действие
 Рвотное (противорвотное) действие
 Угнетение дыхания
 Потенцирование





действия
наркотических,
снотворных и местноанестезирующих средств
Влияние на сознание, настроение, эмоции
Гипно-седативное действие
↓ функций ССС: брадикардия и ↓АД
↓ тонуса МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ и задержка мочи
Обстипация (запоры)
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ:
 перед операцией и в послеоперационном
периоде
 тяжелые травмы, ожоги (профилактика
болевого шока)
 неоперабельные злокачественные
новообразования (для облегчения душевных
и физических страданий)
 при болях ишемического (инфаркт миокарда,
стенокардия) или спастического (почечная,
печеночная колика) генеза
 острый отек легких
 кашель центрального происхождения
Побочные эффекты
наркотических аналгетиков
 Угнетение дыхания
 Рвота (возбуждение пусковой зоны




рвотного рефлекса)
брадикардия (повышение тонуса центра n.
vagus)
Атония ЖКТ и спазм сфинктеров , запоры)
Повышение тонуса гладкой мускулатуры
мочевыводящей системы и желчного
пузыря (задержка мочи, холестаз)
Бронхоспазм
 Лекарственная зависимость
(наркомания)
Наиболее опасным побочным
эффектом наркотических
аналгетиков является
морфинизм
Психическая зависимость (эйфория)
(активизация в
коре головного мозга центров удовольствия и
радости,
угнетение
переживаний.
Создается
состояние блаженства, отрешенности, отсутствие
проблем. Сон при введении морфина красочный,
радужный, со сновидениями).
Физическая зависимость, которая может проявится
уже
после
6-10
инъекций
и
сопровождается явлениями абстиненции
(лишения)
Острое отравление морфином и
опиатами

Симптомы:
Головокружение
Тошнота,
рвота,
липкий
холодный
пот
Общая
слабость,
сонливость,
переходящая
в
коматозное
состояние
Бледная
и
цианотичная
кожа,
снижение
температуры
тела
Слабый
пульс,
снижение
АД,
Частое
поверхностное
Смерть
наступает в результате
остановки дыхания
(резкое угнетение
дыхательного центра)
Дифференциальнодиагностические признаки:
 Сужение зрачка (миоз)
 Дыхание при введении морфина
шумное, неглубокое, типа ЧейнСтокса
 Усиление спинальных рефлексов
(коленных)
Меры помощи при остром
отравлении морфином и опиатами
 Naloxon 0,4-1,2 мг в/в (антагонист опиоидных
рецепторов)

Промывание желудка 0,05-0,1% р-ром KMnO4
(морфин может секретироваться железами желудка и
повторно всасываться), сорбенты (активированный
уголь)
 Аtropini
sulfas, чтобы устранить вагусные
эффекты, спазмолитики для профилактики
бронхоспазма
Катетеризация мочевого пузыря
 Солевые слабительные, форсированный
диурез

Абстинентный синдром
проявляется через несколько часов после
прекращения введения очередной дозы
 слезотечение
 боли в эпигастральной области, тремор.
 активация
адренергических
процессов:
повышение АД, учащение дыхания, боли в
икроножных мышцах (бета-адреноблокаторы,
нейролептики, центральные м-холинолитики).
 при абстиненции возникает страх, тревожность,
беспокойство.
Применяют
препараты,
способствующие детоксикации организма.
«Если морфин (как и другие наркотические
анальгетики) применяется ТОЛЬКО для
облегчения боли, пристрастия к нему, как к
наркотику НЕ ВОЗНИКАЕТ»
Р. Мелзак
(лауреат Нобелевской премии
за фундаментальные и
клинические исследования
боли и обезболивания)
Противопоказания к применению
наркотических анальгетиков
 Боли при хронических заболеваниях
 Дети до 2 лет
 У детей от 2 до 6 лет и у пожилых людей – очень
осторожно (возможно угнетение дыхательного центра)
 Беременность, лактация
 Обезболивание родов (угнетение дыхательного центра
плода), кроме промедола
 Черепно-мозговые травмы, кровоизлияния в мозг
(повышение внутричерепного давления)
 Заболевания, сопровождающиеся угнетением
дыхательного центра, повреждения органов
дыхательной системы, бронхиальная астма
Ненаркотические
анальгетики
(нестероидные
противовоспалительные
средства, НПВС)
НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
(неопиоидные, нестероидные противо-
воспалительные средства, НПВС) – это
лекарственные препараты различной
химической структуры, обладающие
противовоспалительным,
анальгезирующим и жаропонижающим
действием и не имеющие наркогенного
потенциала.
НПВС в клинической практике
 На сегодня фармацевтический рынок предлагает
практическому врачу 104 НПВC, представленных 3009
торговыми марками. Этот рынок постоянно
пополняется. Так, в последние годы появились 16
новых препаратов:
лизина ацетилсалицилат, теноксикам,
мелоксикам, нимесулид, лорноксикам,
целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб,
парекоксиб, эторикоксиб и др.
 ежегодно в мире НПВС приобретаются на сумму более
6 млрд. долларов;
 минимум 30 млн. человек на планете каждый день
потребляют НПВС, причем в связи со старением
популяции это число постоянно увеличивается.
Основные эффекты НПВС
Противовоспалительный
Аналгезирующий
Жаропонижающий
Антиагрегантный
Иммунодепрессивный
Классификация НПВС по химическому строению
1. Производные салициловой
к-ты
Ацетилсалициловая к-та
(Аспирин)
2. Производные пиразолона
Анальгин (Метамизол)
Бутадион
3. Производные анилина
Парацетамол
4. Производные
арилалкановых кислот
- арилуксусной к-ты
Диклофенак натрий
(ортофен, вольтарен)
- арилпропионовой кислоты
Ибупрофен, Кетопрофен,
Напроксен
- гетероарилуксусной к-ты
Кеторолак
- индолуксусной к-ты
Индометацин (Метиндол)
5. Препараты других хим. групп
- антраниловой кислоты
Мефенамовая кислота
- оксикамы
Мелоксикам (Мовалис)
- изоникотиновой к-ты
Амизон
- другие
Нимесулид (Месулид)
Две формы циклооксигеназы (ЦОГ)
ЦОГ-1
ЦОГ-2
Конституитивная
Индуцибельная
Синтезирует
простагландины,
регулирующие функции
гомеостаза
Локализация
- Слизистая желудка
- Почки
- Тромбоциты
- Эндотелий
Синтезирует
простагландины,
участвующие в
развитии воспаления,
боли, лихорадки
КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС, КАК ИНГИБИТОРОВ
ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ (ЦОГ)
1. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-1:
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) в дозах <375 мг;
2. Неизбирательные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2;
Диклофенак-натрий (вольтарен, ортофен)
Ибупрофен ( бруфен, солпафлекс, нурофен)
Индометацин (метиндол)
Ацетилсалициловая кислота (в дозах >375 мг)
3. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2:
Мелоксикам (мовалис)
Нимесулид (Месулид, Нимид, Найс)
4. Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2;
Целекоксиб ( целебрекс)
Рофекоксиб (рофика)
МЕХАНИЗМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО
ДЕЙСТВИЯ
Препараты в большей степени ограничивают развитие
экссудативной и пролиферативной фаз воспаления, на
альтерацию влияют мало.
Противовоспалительный эффект связан с тем, что эти
препараты:
угнетают образование из арахидоновой кислоты медиаторов
боли, воспаления и лихорадки – простагландинов, в
следствие снижения активности фермента ЦОГ-2
(индуцибельной)
угнетают синтез и высвобождение медиаторов воспаления
(серотонина, гистамина) из тучных клеток;
угнетают активность гиалуронидазы – фермента,
расщепляющего гиалуроновую кислоту, тем самым
ограничивают процесс экссудации;
ингибируют синтез коллагена фибробластами грануляционной
ткани, подавляют пролиферативную фазу воспаления.
МЕХАНИЗМ АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
Анальгетический эффект возникает через 0,5 – 2 часа и
является,
в
основном,
следствием
ведущего
противовоспалительного действия.
Основной
компонент
периферический
–
(уменьшение продукции
альгогенов, антиэкссудативное действие)
Центральный
компонент
-
связан
с
торможением
проведения болевых импульсов к коре головного мозга
МЕХАНИЗМ
ЖАРОПОНИЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
 Снижают
температуру тела (через 0.5-2 часа),
только если она повышена, т.е. при лихорадке,
что связано с ингибированием синтеза
простагландинов в центре терморегуляции в
гипоталамусе.
 Значительно
усиливают
теплоотдачу
вследствие
расширения
сосудов
кожи,
слизистых оболочек, повышения функции
потовых желез.
 На теплопродукцию практически не влияют.
Показания к применению НПВС
Боли воспалительного происхождения (артриты, в
т.ч. височно-нижнечелюстного сустава,
радикулиты, невриты)
миозиты,
 Головная, зубная боль
 Боли травматического происхождения (через 3-4 дня)
 Ревматоидный артрит, остеоартроз
 Гипертермия
 Профилактика тромбозов
 Боли в области органов малого таза (дисменорея )
Acetylsalicylic acid
Жаропонижающий
аналгезирующий
эффект – 0,25-0,5 г
и
Противовоспалительный
эффект 3,0 – 4,0 г в
день
(артриты,
миокардиты плевриты)
Как антитромботический
препарат
(инфаркты
миокарда,
ИБС,
тромбозы) – суточная
доза 0,1- 0,325 мг
Analginum
(metamizolum)
Baralgin (maxigan, spazgan,
spazmalgon, trigan)
Аналгетик +
спазмолитик
Ампулы
Таблетки
Суппозитории
Paracetamol (Panadol,
Efferalgan, Tylenol)
Таблетки
Суппозитории
Сироп
Растворимые
таблетки
Капсулы
Paracetamol
Panadol (Paracetamol)
Ketorolak (ketanov)
По аналгетичекой активности
превосходит аспирин, индометацин,
диклофенак, приближается е
опиоидным аналгетикам
Практически не имеет противовоспалительного, жаропонижающего и
антиагрегантного действия
Высоко эффективен при
постоперационных болях, в
стоматологической практике,
Ketoprophen (Кetonal)
Сильное аналгезирующее, противовоспалительное
и
жаропонижающее действие
Применяется для лечения артритов,
артрозов, боли различного генеза
(хирургическая, травматическая,
менструальная, и т.п.)
Назначается внутрь, внутримышечно,
в форме суппозиториев, мази)
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НПВС
Противовоспалительная
активность
диклофенак натрия > индометацин > бутадион >
ибупрофен > напроксен = мелоксикам =
целекоксиб = нимесулид > ацетилсалициловая
кислота.
Анальгегическая активность
кеторолак > диклофенак натрия > анальгин >
индометацин > парацетамол > ибупрофен >
бутадион = мелоксикам = целекоксиб
Побочные эффекты
НПВС НПВС
Побочные
эффекты
Ульцерогенное
д-е
(Диспепсия,
эрозии и язвы желудка
Поражение кишечника)
Гепатотоксичность
(повышение печеночных
ферментов)
Нефротоксичность
(Нарушение
клубочковой
фильтрации,
повышение АД, отеки)
Неврологические
Головные боли ,
головокружение
Аллергические
проявления
Зуд, кожная сыпь
Аспириновая астма
Гемотоксичность
Лейкопения,
тромбоцитопения
Другие
Стоматит, васкулит,
панкреатит
ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ
ТЕРАПИИ НПВС
ТРИ ЯЗВЫ (ОДНА С
КРОВОТЕЧЕНИЕМ) АНТРАЛЬНОМ
ОТДЕЛЕ ЖЕЛУДКА,
ИНДУЦИРУЕМЫЕ НПВС
ТАКИЕ ЯЗВЕННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ
ПРИЧИНОЙ 16 500
СМЕРТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ В США
И 2000 СЛУЧАЕВ В
ВЕЛИКОБРИТАНИИ ЕЖЕГОДНО
SAGER J.M., HAWKEY C.J. //BMJ – 2001. – P.1236-1239
Средства, возбуждающие ЦНС
 Аналептики
 Психомоторные стимуляторы
 Антидепрессанты
 Ноотропные средства
 Адаптогены
“Объясните
людям значение
слов, и половина
недоразумений и
споров исчезнут
сами собой”
Декарт
Аналептики
вещества, стимулирующие
деятетельность
жизненно-важных
центров
продолговатого
мозга
(дыхательного
и
сосудодвигательного)
-
Классификация
аналептиков:

Центрального действия:
Кофеин
(Coffeinum-natrii benzoas),
Бемегрид (Bemegridum),
Этимизол (Aethymisolum)

Рефлекторного действия – Цитизин

Смешаного действия – Cульфокамфокаин
(Sulfocamphocainum), Кордиамин
(Соrdiaminum)
Показания к применению аналептиков:





Острые отравления нейротропными средствами
депримирующего типа действия
В комплексе реанимационных мероприятий при
утоплении, удавлении, поражении
электрическим током, отравлении угарным газом
острые и хронические расстройства кровообращения;
шок, коллапс, асфиксия
острая и хроническая сердечная недостаточность
Побочные эффекты:
судороги мелких мышц (мимической мускулатуры,
конечностей)
Повышенная возбудимость ЦНС, беспокойство,
бессонница,
гипертензия
эпилепсия, повышенная судорожная готовность мозга
Психостимуляторы
Психостимуляторы –
препараты, способные активизировать
психическую и физическую
деятельность организма. Под их
действием повышается настроение,
умственная работоспособность,
снимается чувство усталости,
сонливости, временно снижается
потребность во сне.
Кофеин (Coffeinum)
Показания к назначению
психостимуляторов
 для повышения психической и
физической работоспособности,

при депрессии,

при астенических состояниях,

при энурезе у детей,

при патологической сонливости,
усталости, утомлении
Странная вещь! Люди могут
жаловаться на все: на больной
желудок, на утомляемость, на
головную боль, на одышку, и
прочее, только не на
СЛАБОСТЬ своих
УМСТВЕННЫХ
СПОСОБНОСТЕЙ
И. Граве
Ноотропные
средства
препараты, улучшающие обучение,
память и умственную деятельность,
повышающие устойчивость мозга к
действию агрессивных факторов.
Пирацетам (ноотропил) – Pyracetamum
Aминалон (Aminalonum)
Показания к применению:
 последствия черепно-мозговых травм,
инсультов,
 в геронтологии.
 Умственное недоразвитие у детей
АДАПТОГЕНЫ
Это препараты, оказывающие
общетонизирующее действие на организм,
вызывающие мягкое стимулирующее
действие, повышая умственную и физическую
работоспособность, увеличивают
приспособительные (адаптогенные)
возможности организма
Корень Жень-шеня - Radix Ginseng
Экстракт Элеутерококка жидкий - Extr.
Eleyterococci fluidum
Настойка лимонника – Tinctura
Schizandrae
Пантокрин – Pantocrinum
Применение адаптогенов:
Для повышения работоспособности здоровых людей, которые
работают в экстремальных условиях окружающей среды,
при статических и динамических нагрузках у спортсменов,
у людей преклонного возраста при быстром статическом
утомлении.
Профилактика заболеваний инфекционной и неинфекционной
этиологии, в период реконвалисценции.
Лечение астенических состояний, неврастении; гипотонии;
повышенной сонливости; вегетососудистой дистонии
Необходимо иметь в виду, что адаптогены
являются прежде всего профилактическими
средствами, т.е. их эффект проявляется при
длительном систематическом применении
Противопоказания: гипертоническая
болезнь,
повышенная возбудимость, бессонница.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
препараты, способные
устранять синдромы
эмоционального
угнетения и депрессии
Имизин – Imizinum, син.: Имипрамин
Амитриптилин – Amitriptylinum
Флуоксетин – Fluoxetinum
Ниаламид - Nialamidum
Показания к применению
антидепрессантов
 Депрессивные состояния





различного генеза;
Психопатии,
Неврозы,
Абстинентный синдром;
Нервная булимия;
Хронический болевой
синдром