237 ОБЗОРЫ Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Е.М. Середенина, РМАПО êÂÁ˛Ï çÂÒÏÓÚfl ̇ ‚̉ÂÌË ‚ ÍÎËÌ˘ÂÒÍÛ˛ Ô‡ÍÚËÍÛ Òڇ̉‡Ú‡ ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓ„Ó Î˜ÂÌËfl ïëç, ÒÛ˘ÂÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó ËÁÏÂÌÂÌËfl ˜‡ÒÚÓÚ˚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ ÔÓ ÔÓ‚Ó‰Û ÔÓ„ÂÒÒËË Á‡·Ó΂‡ÌËfl, ‡ Ú‡ÍÊ ÒÏÂÚÌÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Á‡ ÔÓÒΉÌ ‚ÂÏfl Ì ÔÓËÁÓ¯ÎÓ. ëΉÛÂÚ ÓÚÏÂÚËÚ¸ ÌËÁÍÛ˛ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç, ÓÒÓ·ÂÌÌÓ ‚ ÒÚ‡¯Ëı ‚ÓÁ‡ÒÚÌ˚ı „ÛÔÔ‡ı. í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, flÒ̇ ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ÌÓ‚˚ı ÔÓ‰ıÓ‰Ó‚ Í Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË ÔÓÏÓ˘Ë ·ÓθÌ˚Ï Ò ïëç. é‰ÌËÏ ËÁ ÌËı fl‚ÎflÂÚÒfl ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ҇ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl, ÔÂÂıÓ‰ Í ÔË̈ËÔÛ, ÍÓ„‰‡ ‚‡˜ Ë Ô‡ˆËÂÌÚ ‚˚ÒÚÛÔ‡˛Ú ‚ ÓÎË Ô‡ÚÌÂÓ‚. Ç Ó·ÁÓ Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ˚ ÂÁÛθڇÚ˚ ‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËÈ, ‰Ó͇Á‡‚¯Ëı, ˜ÚÓ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ÔÓ„‡ÏÏ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ÒÔÓÒÓ·ÌÓ ÛÎÛ˜¯‡Ú¸ ͇˜ÂÒÚ‚Ó ÊËÁÌË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, ÒÌËʇڸ ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı. Summary Despite introduction of a standard drug treatment for CHF to clinical practice, no considerable change has occurred in the frequency of admission for progression of CHF and in death rate of patients in the recent time. Low compliance with the drug therapy of patients with CHF, especially in older age groups should be noted. Thus it is obvious that organization of aid to patients with CHF requires new approaches. One of such approaches is the use of self-treatment and self-control, transition to the principle of partnership between a physician and a patient. Review present results of randomized clinical trials having demonstrated that the use of self-treatment programs can improve quality of life in patients and reduce the need for repeated hospitalizations ÓÌ˘ÂÒÍË ÌÂËÌÙÂ͈ËÓÌÌ˚ Á‡·Ó΂‡ÌËfl ‚Ó ÏÌÓ„Ëı ‡Á‚ËÚ˚ı Òڇ̇ı ÒÚ‡ÎË ÌÓÒËÚ¸ ı‡‡ÍÚ ԇ̉ÂÏËË. èÓ ‰‡ÌÌ˚Ï ÔÓ„ÌÓÁÓ‚, ‚ ëòÄ Í 2030 „. 148 ÏÎÌ. ˜ÂÎÓ‚ÂÍ ·Û‰ÛÚ ÒÚ‡‰‡Ú¸ ˝ÚËÏË Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË [1]. ïÓÌ˘ÂÒ͇fl Ò‰˜̇fl ̉ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ (ïëç) Á‡ÌËχÂÚ ‚‡ÊÌÓ ÏÂÒÚÓ ÒÂ‰Ë ˝ÚËı Á‡·Ó΂‡ÌËÈ. Ç Ú˜ÂÌË ÚÂı ÔÓÒΉÌËı ‰ÂÒflÚËÎÂÚËÈ ÔÓËÒıÓ‰ËÎ ÌÂÛÍÎÓÌÌ˚È ÓÒÚ ˜‡ÒÚÓÚ˚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl ÌÓ‚˚ı ÒÎÛ˜‡Â‚ ïëç. Ç ‡Á‚ËÚ˚ı Òڇ̇ı ïëç Òڇ· Ó‰ÌËÏ ËÁ ‡ÒÔÓÒÚ‡ÌÂÌÌ˚ı Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍËı ÒÓÒÚÓflÌËÈ [2–4]. èÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò 1968 „. Ó·˘Â ˜ËÒÎÓ ÎÂڇθÌ˚ı ËÒıÓ‰Ó‚, ‚˚Á‚‡ÌÌ˚ı ïëç, Û‚Â΢ËÎÓÒ¸ ‚ 4 ‡Á‡. ùÚÓ Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂÌÓ, ‚Ó-Ô‚˚ı, Û‚Â΢ÂÌËÂÏ ‚ Ó·˘ÂÈ ÔÓÔÛÎflˆËË ‰ÓÎË Îˈ ÔÓÊËÎÓ„Ó Ë ÒÚ‡˜ÂÒÍÓ„Ó ‚ÓÁ‡ÒÚ‡, Ë, ‚Ó-‚ÚÓ˚ı, Òӂ¯ÂÌÒÚ‚Ó‚‡ÌËÂÏ Ú‡Ô‚Ú˘ÂÒÍËı Ë Í‡‰ËÓıËۄ˘ÂÒÍËı ÏÂÚÓ‰Ó‚ ΘÂÌËfl [3, 6– 8], ÔÓÁ‚ÓÎfl˛˘Ëı ·Óθ¯ÂÏÛ ˜ËÒÎÛ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‰ÓÊËÚ¸ ‰Ó ÚÂı ÒÚ‡‰ËÈ Á‡·Ó΂‡ÌËfl Ò‰ˆ‡, ÔË ÍÓÚÓ˚ı ‡Á‚Ë‚‡ÂÚÒfl ïëç. çÂÒÏÓÚfl ̇ ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚ¸ ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ÔÓ„ÌÓÁ‡ ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç Á‡ Ò˜ÂÚ Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËË, ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌÌÛ˛ ‚ ‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËflı [9–17], ÌÂÚ ˜ÂÚÍËı ‰‡ÌÌ˚ı Ó· ÛÎÛ˜¯ÂÌËË ÔÓ„ÌÓÁ‡ ïëç ‚ Ó·˘ÂÈ ÔÓÔÛÎflˆËË [18]. óÂÚ˚ ˝ÔˉÂÏËÓÎӄ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËfl, ÓˆÂÌË‚‡˛˘Ë ÎÂڇθÌÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı ïëç Í‡Í ‚ ÔÂËÓ‰ ‰Ó ¯ËÓÍÓ„Ó ‚‚‰ÂÌËfl ËÌ„Ë·ËÚÓÓ‚ ‡Ì„ËÓÚÂÌÁËÌÔ‚‡˘‡˛˘Â„Ó ÙÂÏÂÌÚ‡ ‚ ÍÎËÌ˘ÂÒÍÛ˛ Ô‡ÍÚËÍÛ [19, 20], Ú‡Í Ë Ì‡ ÙÓÌ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ˝ÚËı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚ [21, 22] Ì ‚˚fl‚ËÎË ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ„Ó ËÁÏÂÌÂÌËfl ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ ÎÂڇθÌÓÒÚË Á‡ 40-ÎÂÚÌËÈ ÔÂËÓ‰. Ç Ë̉ÛÒÚˇθÌÓ ‡Á‚ËÚ˚ı Òڇ̇ı ïëç – ̇˷ÓΠ˜‡ÒÚ‡fl Ô˘Ë̇ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËË Îˈ ÔÓÊËÎÓ„Ó ‚ÓÁ‡ÒÚ‡ [23, 24]. ùÔˉÂÏËÓÎӄ˘ÂÒÍÓ ËÒÒΉӂ‡ÌË 7286 ˜ÂÎÓ‚ÂÍ, ‰ÓÒÚË„¯Ëı 70 ÎÂÚ, Ôӂ‰ÂÌÌÓ ‚ ëòÄ, ÔÓ͇Á‡ÎÓ, ˜ÚÓ Á‡ 8-ÎÂÚÌËÈ ÔÂËÓ‰ Ò 1984 ÔÓ 1991 „„. 15,1% Îˈ ËÁ Ó·ÒΉÛÂÏÓÈ ÔÓÔÛÎflˆËË ıÓÚfl ·˚ Ó‰ËÌ ‡Á „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁËÓ‚‡ÎËÒ¸ Ò ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ËÎË ÒÓÔÛÚÒÚ‚Û˛˘ËÏ ‰Ë‡„ÌÓÁÓÏ ïëç. Ç ‚ÓÁ‡ÒÚÌÓÈ „ÛÔÔ 80–84 ÎÂÚ ËÒÍ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËË ÔÓ ÔÓ‚Ó‰Û ïëç Á‡ Û͇Á‡ÌÌ˚È ÔÂËÓ‰ ·˚Î ÔÓ˜ÚË ‚ 2 ‡Á‡ ‚˚¯Â, ˜ÂÏ ‚ „ÛÔÔ 70–74 ÎÂÚ (21,1% Ë 11,5% ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓ). Ç ÌÂÍÓÚÓ˚ı „ÓÓ‰‡ı üÔÓÌËË ÛÊÂ Í 1996 „. ‰ÓÎfl Îˈ. ‰ÓÒÚË„¯Ëı 65 ÎÂÚ, ÒÓÒÚ‡‚Îfl· 34% ̇ÒÂÎÂÌËfl [26], ˜ÚÓ ÒÓÔÓ‚Óʉ‡ÎÓÒ¸ Á̇˜ËÚÂθÌ˚Ï ÓÒÚÓÏ Á‡Ú‡Ú ̇ ωˈËÌÒÍÓ ӷÒÎÛÊË‚‡ÌËÂ. ç‡Ë·Óθ¯‡fl ˜‡ÒÚÓÚ‡ ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ ÒÂ‰Ë ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç Ú‡ÍÊ ÓÚϘÂ̇ ‚ ‚ÓÁ‡ÒÚÌÓÈ „ÛÔÔ ÒÚ‡¯Â 65 ÎÂÚ: Ó̇ ÒÓÒÚ‡‚ÎflÂÚ ÓÚ 40 ‰Ó 57% [27–29]. ó‡ÒÚÓÚ‡ ‡ÌÌËı ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ (‚ Ú˜ÂÌË 3–6 ÏÂÒ. ÔÓÒΠ‚˚ÔËÒÍË ËÁ ÒÚ‡ˆËÓ̇‡) ÒÂ‰Ë ÔÓÊËÎ˚ı ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ‰ÓÒÚË„‡ÂÚ 27–47% [29, 30]. íÓθÍÓ ‚ ëòÄ ˜ËÒÎÓ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ, Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂÌÌ˚ı ïëç, ÒÓÒÚ‡‚ÎflÂÚ ÓÍÓÎÓ 1 ÏÎÌ. ‚ „Ó‰ [31]. ã˜ÂÌË ïëç Ú·ÛÂÚ ·Óθ¯Ëı ÙË̇ÌÒÓ‚˚ı Á‡Ú‡Ú. ê‡ÒıÓ‰˚ ̇ ΘÂÌË ïëç ÒÓÒÚ‡‚Îfl˛Ú 1–2% ‚ÒÂı ‡ÒıÓ‰Ó‚ ̇ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌË [32, 33], ï www.OSSN.ru ‰ÓÒÚË„‡fl ‚ ëòÄ ·ÓΠ$20 ÏΉ. ‚ „Ó‰ [34]. éÚ 67 ‰Ó 75% ‚ÒÂı ÙË̇ÌÒÓ‚˚ı Ò‰ÒÚ‚, ‚˚‰ÂÎflÂÏ˚ı ‰Îfl ÓÔ·Ú˚ ΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ‚˚‡ÊÂÌÌÓÈ ïëç, ÔËıÓ‰ËÚÒfl ̇ ‡ÒıÓ‰˚, Ò‚flÁ‡ÌÌ˚Â Ò „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÂÈ ·ÓθÌ˚ı [33, 35]. Ä̇ÎËÁ Ô˘ËÌ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç, Ôӂ‰ÂÌÌ˚È ‚ ÌÂÒÍÓθÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËflı, ÔÓ͇Á‡Î, ˜ÚÓ ‚ ·Óθ¯ËÌÒÚ‚Â ÒÎÛ˜‡Â‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËË ÏÓÊÌÓ ·˚ÎÓ ·˚ Ô‰ÓÚ‚‡ÚËÚ¸ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚ı ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚. í‡Í, ‚ ËÒÒΉӂ‡ÌËË Ghali J.K. Ë ÒÓ‡‚Ú. [36] 64% „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ ÔÓ ÔÓ‚Ó‰Û ÛÒËÎÂÌËfl ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ ïëç ·˚ÎË Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂÌ˚ ÌÂÒӷβ‰ÂÌËÂÏ ·ÓθÌ˚ÏË Ô‰ÔËÒ‡ÌÌÓÈ Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËË Ë/ËÎË ‰ËÂÚ˚. Ç ·ÓΠÔÓÁ‰ÌÂÏ ËÒÒΉӂ‡ÌËË Bennett S.J. Ë ÒÓ‡‚Ú. [37] ÔÓ͇Á‡ÎË, ˜ÚÓ ‚ 55% ÒÎÛ˜‡Â‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËfl ÔÓ ÔÓ‚Ó‰Û ‰ÂÍÓÏÔÂÌÒ‡ˆËË ïëç ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂ̇ Á‡‰ÂÊÍÓÈ ËÁ·˚ÚÓ˜ÌÓ„Ó ÍÓ΢ÂÒÚ‚‡ ÔËÌflÚÓ„Ó Ò ÔˢÂÈ Ì‡ÚËfl. éÒÓ·ÂÌÌÓ ÒÎÓÊ̇ ÔÓ·ÎÂχ ÌËÁÍÓÈ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËË Ë ÌÂهχÍÓÎӄ˘ÂÒÍËÏ ÂÍÓÏẨ‡ˆËflÏ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÒÚ‡¯Ëı ‚ÓÁ‡ÒÚÌ˚ı „ÛÔÔ [38]. Ç Ì‡·Î˛‰‡ÚÂθÌ˚ı ËÒÒΉӂ‡ÌËflı ·˚ÎÓ Ó·Ì‡ÛÊÂÌÓ, ˜ÚÓ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËË ÒÂ‰Ë ÔÓÊËÎ˚ı Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÒÓÒÚ‡‚ÎflÂÚ ÓÍÓÎÓ 50%, ‚ ÚÓ ‚ÂÏfl Í‡Í Ó·˘‡fl ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ÒÂ‰Ë ·ÓθÌ˚ı ‚ÒÂı ‚ÓÁ‡ÒÚÌ˚ı „ÛÔÔ ÔË·ÎËʇÂÚÒfl Í 80% [39, 40]. í‡Í‡fl Ê ÚẨÂ̈Ëfl ÓÚϘÂ̇ Ë ‚ ÓÚÌÓ¯ÂÌËË ÌÂهχÍÓÎӄ˘ÂÒÍËı ÏÂÓÔËflÚËÈ [41]. í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, Í Ò‰ËÌ 1990-ı „„. Òڇ· Ә‚ˉ̇ ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ÌÓ‚˚ı ÔÓ‰ıÓ‰Ó‚ Í Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË Ï‰ˈËÌÒÍÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë ·ÓθÌ˚Ï Ò ïëç, ÍÓÚÓ˚ ÔÓÁ‚ÓÎËÎË ·˚ ·ÓΠÔÓÎÌÓ ËÒÔÓθÁÓ‚‡Ú¸ ‰ÓÒÚËÊÂÌËfl ωˈËÌÒÍÓÈ Ì‡ÛÍË ‚ Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓÏ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËË [42–45]. ëÂ‰Ë ˝ÚËı ÔÓ‰ıÓ‰Ó‚ ‚‡ÊÌÓ ÏÂÒÚÓ Á‡ÌËχ˛Ú ÔÓ‰ıÓ‰˚, Ò‚flÁ‡ÌÌ˚Â Ò Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÂÈ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç. ÖÒÎË ·˚ 10 ÎÂÚ Ì‡Á‡‰ ÔÓÒÚÓflÌÌÓÏÛ ˜ËÚ‡ÚÂβ ÔÓÔÛÎflÌÓ„Ó ‚ ̇¯ÂÈ Òڇ̠ÊÛ̇· «á‰ÓÓ‚¸Â» ÒÓÓ·˘ËÎË Ó ÚÓÏ, ˜ÚÓ Ò‡ÏÓΘÂÌË ·ÓθÌÓ„Ó Ò ‚˚‡ÊÂÌÌÓÈ ïëç Ì ÚÓθÍÓ Ì ‚‰ÌÓ, ÌÓ, ̇ÔÓÚË‚, fl‚ÎflÂÚÒfl ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚Ï ÛÒÎÓ‚ËÂÏ ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓ„Ó Î˜ÂÌËfl ˝ÚÓ„Ó ÚflÊÂÎÓ„Ó ÒÓÒÚÓflÌËfl, ˜ËÚ‡ÚÂθ ˝ÚÓÚ ‚ ÎÛ˜¯ÂÏ ÒÎÛ˜‡Â ۉ˂ËÎÒfl ·˚. íÂÏ Ì ÏÂÌ ҇ÏÓΘÂÌË (self-care, selfmanagement) Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓθ (self-monitoring) Í ÍÓÌˆÛ XX – ̇˜‡ÎÛ XXI ‚‚. ÒÚ‡ÌÓ‚flÚÒfl ÌÂÓÚ˙ÂÏÎÂÏÓÈ ˜‡ÒÚ¸˛ ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ‡Á΢Ì˚ÏË ıÓÌ˘ÂÒÍËÏË ÌÂËÌÙÂ͈ËÓÌÌ˚ÏË Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË [1, 46–48], ‚Íβ˜‡fl ïëç [49–52]. èÓ ÏÌÂÌ˲ ÍÓÓ‰Ë̇ÚÓ‡ ÔÓ„‡ÏÏ˚ ÇÒÂÏËÌÓÈ Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl ÔÓ „‡‡ÌÚËflÏ ·ÂÁÓÔ‡ÒÌÓÒÚË ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌ˚ı ÔÓ‰ÛÍÚÓ‚ L. Rago, «Ò‡ÏÓΘÂÌË ˄‡ÂÚ ‚‡ÊÌÛ˛ Óθ ‚ Óı‡Ì Á‰ÓÓ‚¸fl Ë ÔÓ Ï ÔÓ‚˚¯ÂÌËfl Ó·‡ÁÓ‚‡ÚÂθÌÓ„Ó ÛÓ‚Ìfl ̇ÒÂÎÂÌËfl Ë ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ÒӈˇθÌÓ-˝ÍÓÌÓÏ˘ÂÒÍËı ÛÒÎÓ‚ËÈ Â„Ó ÊËÁÌË ÛÒÔ¯ÌÓ ËÌÚ„ËÛÂÚÒfl ‚ ÒËÒÚÂÏ˚ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl ÏÌÓ„Ëı ÒÚ‡Ì Ïˇ» [53]. ÜÛ̇Π뉘̇fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5 238 ОБЗОРЫ é‰ËÌ ËÁ Ó„‡ÌËÁ‡ÚÓÓ‚ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl ëòÄ, ‰ÓÍÚÓ Don Berwick, ÍÓÚÓ˚È ·˚Î Ô˄·¯ÂÌ Ô‡‚ËÚÂθÒÚ‚ÓÏ ÇÂÎËÍÓ·ËÚ‡ÌËË ‰Îfl ÏÓ‰ÂÌËÁ‡ˆËË ç‡ˆËÓ̇θÌÓÈ ÒËÒÚÂÏ˚ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl, Ú‡Í ÒÙÓÏÛÎËÓ‚‡Î ÔÂËÏÛ˘ÂÒÚ‚‡ ‡ÍÚË‚ÌÓ„Ó Û˜‡ÒÚËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‚ ΘÂÌËË: «äÓ„‰‡ Ô‡ˆËÂÌÚ˚ ÒÚ‡ÌÓ‚flÚÒfl ‡‚Ì˚ÏË ÚÂÏ, ÍÚÓ Ëı ΘËÚ, ‚ ÛÔ‡‚ÎÂÌËË Î˜·Ì˚Ï ÔÓˆÂÒÒÓÏ, ÔËÌflÚËË Â¯ÂÌËÈ, ‡ Ú‡ÍÊ ÒÔÓÒÓ·Ì˚ÏË Í Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ ÔÓÒΠÒÔˆˇθÌÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl, ÛÎÛ˜¯‡˛ÚÒfl ÂÁÛθڇÚ˚ ΘÂÌËfl, ÒÌËʇÂÚÒfl Â„Ó ÒÚÓËÏÓÒÚ¸, ‚ÓÁ‡ÒÚ‡ÂÚ Û‰Ó‚ÎÂÚ‚ÓÂÌÌÓÒÚ¸ Â„Ó ÂÁÛθڇڇÏË, Ë ‰‡Ê ӷ˙ÂÍÚË‚Ì˚ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË ÒÚ‡ÌÓ‚flÚÒfl ÎÛ˜¯Â» [54]. ÅÓΠ¯ËÓÍÓ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ҇ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ‚ ÔÓˆÂÒÒ ӄ‡ÌËÁ‡ˆËË Ï‰ˈËÌÒÍÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë ·ÓθÌ˚Ï ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÛÂÚ ÒÓ‚ÂÏÂÌÌ˚Ï ÍÓ̈ÂÔˆËflÏ ‡Á‚ËÚËfl Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓÈ Ï‰ˈËÌ˚. Ç ÔÓÒΉÌË ‰ÂÒflÚËÎÂÚËfl ωˈË̇ ÔÂÂıÓ‰ËÚ ÓÚ ÔË̈ËÔÓ‚ Ô‡ÚÂ̇ÎËÁχ, ÍÓÚÓ˚ Ô‰ÔÓ·„‡˛Ú ÔËÌflÚË ‚‡˜‡ÏË ‚ÒÂı ÍÎËÌ˘ÂÒÍË ¯ÂÌËÈ Ë Ô‡ÒÒË‚ÌÓ ۘ‡ÒÚË ·ÓθÌÓ„Ó ‚ ΘÂÌËË, Í ·ÓΠ‰ÂÏÓ͇Ú˘ÂÒÍËÏ ÔË̈ËÔ‡Ï, ÔË ÍÓÚÓ˚ı ‚‡˜ Ë Ô‡ˆËÂÌÚ ‚˚ÒÚÛÔ‡˛Ú ‚ ÓÎË Ô‡ÚÌÂÓ‚ [55–58]. Основные цели практики самолечения и самоконтроля больных ХСН ë‡Ï‡fl Ó·˘‡fl ˆÂθ ÔÓ„‡ÏÏ Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl Û ·ÓθÌ˚ı Ò ‡Á΢Ì˚ÏË ıÓÌ˘ÂÒÍËÏË Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË, ‚Íβ˜‡fl ïëç, – Ô‰ÓÒÚ‡‚ËÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚ‡Ï ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚ¸ ‰ÓÒÚËÊÂÌËfl χÍÒËχθÌÓ ‚˚ÒÓÍÓ„Ó ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌÓ„Ó ÒÓÒÚÓflÌËfl Ë Í‡˜ÂÒÚ‚‡ ÊËÁÌË, ÌÂÒÏÓÚfl ̇ ̇΢ËÂ Û ÌËı ıÓÌ˘ÂÒÍÓ„Ó Á‡·Ó΂‡ÌËfl [51]. ÑÛ„ËÏË ÒÎÓ‚‡ÏË, Ӊ̇ ËÁ „·‚Ì˚ı ˆÂÎÂÈ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ÔË ïëç – ÔÓ‰‰ÂʇÌË ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓÈ ÒÚ‡·ËθÌÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚ‡. èÓ‰ ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓÈ ÒÚ‡·ËθÌÓÒÚ¸˛ ·ÓθÌÓ„Ó Ò ïëç Ó·˚˜ÌÓ ÔÓÌËχ˛Ú ÓÚÒÛÚÒÚ‚Ë ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ÔËÁ̇ÍÓ‚ Á‡ÒÚÓfl (ÓÚÓÔÌÓ˝, ÔÂËÙ¢ÂÒÍË ÓÚÂÍË Í‡‰Ë‡Î¸ÌÓ„Ó ÔÓËÒıÓʉÂÌËfl, ·˚ÒÚÓ ۂÂ΢ÂÌË χÒÒ˚ Ú· ËÎË ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ‚ ÔÓ‚˚¯ÂÌËË ‰ÓÁ˚ ‰ËÛÂÚËÍÓ‚, ‡ Ú‡ÍÊ ÔÓ‚˚¯ÂÌË ‰‡‚ÎÂÌËfl ‚ flÂÏÌ˚ı ‚Â̇ı ·ÓΠ8 ÒÏ ‚Ó‰ÌÓ„Ó ÒÚÓη‡ [59]). äÓÌÚÓÎËÓ‚‡ÌË ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ Á‡ÒÚÓfl Ó˜Â̸ ‚‡ÊÌÓ Ì ÚÓθÍÓ ‰Îfl ÔÓ‰‰ÂʇÌËfl ÔËÂÏÎÂÏÓ„Ó Í‡˜ÂÒÚ‚‡ ÊËÁÌË Ë ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌÓ„Ó ÒÓÒÚÓflÌËfl, ÌÓ, ‚ÓÁÏÓÊÌÓ, Ë ‰Îfl ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ÔÓ„ÌÓÁ‡. Å˚ÎÓ ÔÓ͇Á‡ÌÓ, ˜ÚÓ ·ÓθÌ˚Â Ò ÒËÏÔÚÓχÏË ïëç IV ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌÓ„Ó Í·ÒÒ‡ (îä) NYHA, ıÓÓ¯Ó ÍÓÌÚÓÎËÛ˛˘Ë Á‡ÒÚÓÈ, ËÏÂ˛Ú 2-ÎÂÚÌ˛˛ ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸, ÔË·ÎËʇ˛˘Û˛Òfl Í ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚË ·ÓθÌ˚ı III îä [60]. ì ·ÓθÌ˚ı, ̇ıÓ‰fl˘ËıÒfl ‚ ÒÚ‡·ËθÌÓÏ ÒÓÒÚÓflÌËË ‚ ÔÓÍÓÂ, ‰ÓÎÊÂÌ ·˚Ú¸ ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌ˚È ÏËÌÛÚÌ˚È Ó·˙ÂÏ Ò‰ˆ‡. Ç ·Óθ¯ËÌÒÚ‚Â ÒÎÛ˜‡Â‚ ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓ ‡Ú¡θÌÓ ‰‡‚ÎÂÌË (ÄÑ) ≥80 ÏÏ. Ú. ÒÚ. Ë ÔÛθÒÓ‚Ó ‰‡‚ÎÂÌË ≥25% ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚Û˛Ú ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓÏÛ ÏËÌÛÚÌÓÏÛ Ó·˙ÂÏÛ [61]. ÅÓθÌ˚Â, ̇ıÓ‰fl˘ËÂÒfl ‚ ÒÚ‡·ËθÌÓÏ ÒÓÒÚÓflÌËË, Í‡Í Ô‡‚ËÎÓ, ÏÓ„ÛÚ ·ÂÁ ÓÚ‰˚ı‡ Ӊ‚‡Ú¸Òfl Ë ÔÓıÓ‰ËÚ¸ Ó‰ËÌ „ÓÓ‰ÒÍÓÈ Í‚‡Ú‡Î. è˘Ë̇ÏË ÌÂÒÚ‡·ËθÌÓÒÚË ÒÓÒÚÓflÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ÏÓ„ÛÚ ·˚Ú¸ Á̇˜ËÏ˚ ÔÓ·Ó˜Ì˚ ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌÓÈ Ú‡ÔËË, ÚÂ·Û˛˘Ë ÓÚÏÂÌ˚ ÓÒÌÓ‚Ì˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚, ‡ Ú‡ÍÊ ÛÒËÎÂÌË ÒÚÂÌÓ͇‰ËË ËÎË ÂˆË‰Ë‚ËÛ˛˘Ë ̇ۯÂÌËfl ËÚχ Ò‰ˆ‡. èÎÓıÓÈ ÍÓÌÚÓθ ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ ÒÓÔÛÚÒÚ‚Û˛˘Ëı Á‡·Ó΂‡ÌËÈ, ‚ ˜‡ÒÚÌÓÒÚË, ıÓÌ˘ÂÒÍËı Á‡·Ó΂‡ÌËÈ Î„ÍËı ËÎË Ò‡ı‡ÌÓ„Ó ‰Ë‡·ÂÚ‡ (ëÑ), Ú‡ÍÊ ÏÓ„ÛÚ ·˚Ú¸ Ô˘Ë̇ÏË ÌÂÒÚ‡·ËθÌÓÒÚË ÒÓÒÚÓflÌËfl [61]. Содержание понятий самолечения и самоконтроля пациентами с ХСН çÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ Û˜‡ÒÚËfl ‚ Θ·ÌÓÏ ÔÓˆÂÒÒÂ Í‡Í ÔÓÙÂÒÒËÓ̇ÎÓ‚-ωËÍÓ‚, Ú‡Í Ë ÌÂÔÓÙÂÒÒËÓ̇ÎÓ‚, ‡ Ú‡ÍÊ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl Ò‡ÏÓΘÂÌËfl, ·˚· ÓÒÓÁ̇̇ ¢ ‚ Ò‰ËÌ 80-ı „Ó‰Ó‚. íÓ„‰‡ ·˚ÎÓ ÔÓ͇Á‡ÌÓ, ˜ÚÓ ÔÓÙÂÒÒËÓ̇θÌ˚È Ë ÌÂÔÓÙÂÒÒËÓ̇θÌ˚È ÔÓ‰ıÓ‰ Í Î˜ÂÌ˲ ·ÓθÌ˚ı ÏÓ„ÛÚ ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓ ‰ÓÔÓÎÌflÚ¸ ‰Û„ ‰Û„‡ [62]. íÂÓÂÚ˘ÂÒÍÓÈ ÓÒÌÓ‚ÓÈ ÒÓÁ‰‡ÌËfl ÔÓ„‡ÏÏ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ıÓÌ˘ÂÒÍËÏË Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË Òڇ· ÚÂÓËfl Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Orem D.E. [63, 64]. ëӄ·ÒÌÓ ˝ÚÓÈ ÚÂÓËË «Ò‡ÏÓΘÂÌË Ô‰ÒÚ‡‚ÎflÂÚ ÒÓ·ÓÈ ˆÂÎÂ̇ԇ‚ÎÂÌÌ˚È Ë ËÁÛ˜ÂÌÌ˚È ÒÚÂÂÓÚËÔ Ôӂ‰ÂÌËfl ˜ÂÎÓ‚Â͇, ÌÓÒfl˘ËÈ ı‡‡ÍÚ Ô‰̇ÏÂÂÌÌÓÈ ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË. ë ÔÓÏÓ˘¸˛ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë̉˂ˉÛÛÏ˚ ‚ÎËfl˛Ú ̇ ‚ÌÛÚÂÌÌËÂ Ë ‚̯ÌË هÍÚÓ˚ Ò ˆÂθ˛ ÂÜÛ̇Π뉘̇fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5 „ÛÎflˆËË Ò‚ÓÂ„Ó ‡Á‚ËÚËfl Ë ‚ÌÛÚÂÌÌÂ„Ó ÙÛÌ͈ËÓÌËÓ‚‡ÌËfl. èÓˆÂÒÒ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ô‰ÒÚ‡‚ÎflÂÚ ÒÓ·ÓÈ ÒÎÓÊÌ˚È ÍÓÏÔÎÂÍÒ ÔËÓ·ÂÚÂÌÌ˚ı ̇‚˚ÍÓ‚ ‰Îfl Û‰Ó‚ÎÂÚ‚ÓÂÌËfl ÔÓÚ·ÌÓÒÚÂÈ ‚ Ò‡ÏÓΘÂÌËË. èÓˆÂÒÒ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl „ÛÎËÛÂÚ ÔÓˆÂÒÒ˚ ÊËÁ̉ÂflÚÂθÌÓÒÚË Ë ÒÔÓÒÓ·ÒÚ‚ÛÂÚ ÒÓı‡ÌÂÌ˲ ‰ËÌÒÚ‚‡ ÒÚÛÍÚÛ˚, ÙÛÌ͈ËË Ë ‡Á‚ËÚËfl Ó„‡ÌËÁχ. ÑÎfl ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌËfl ÔÓˆÂÒÒ‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚ ÓÔ˚Ú, ËÌÚÂÎÎÂÍÚۇθÌ˚È ÔÓËÒÍ, ‡ Ú‡ÍÊ ËÌÒÚÛ͈ËË Ë ÔÓÒÚÓÓÌÌflfl ÔÓÏÓ˘¸» [63, 65]. çÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ÒÚ‡Ú„ËÈ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ‚ Ô‡ÍÚË͠ΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ÛÊÂ Í 1994 „. ·˚· Á‡ÍÂÔÎÂ̇ ‚ êÂÍÓÏẨ‡ˆËflı ÔÓ Ó·ÒΉӂ‡Ì˲ Ë Î˜ÂÌ˲ ·ÓθÌ˚ı Ò ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓÈ ‰ËÒÙÛÌ͈ËÂÈ ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇ (ãÜ) Ä„ÂÌÚÒÚ‚‡ ÔÓ ÔÓÎËÚËÍ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl Ë ËÒÒΉӂ‡ÌËflÏ ëòÄ (Agency for Health Care Policy and Research guidelines for the evaluation and care of patients with left-ventricular systolic dysfunction) [66]. Ç ˝ÚÓÏ ‰ÓÍÛÏÂÌÚ ÔÓ‰˜ÂÍË‚‡ÂÚÒfl ‚‡ÊÌÓÒÚ¸ ÍÓÌÒÛθÚËÓ‚‡ÌËfl ·ÓθÌÓ„Ó Ë ˜ÎÂÌÓ‚ Â„Ó ÒÂϸË, ‡ Ú‡ÍÊ ӷÂÒÔ˜ÂÌË ÒÚ‡Ú„ËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ‚ ÓÚÌÓ¯ÂÌËË Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËË, ‰ËÂÚ˚ Ë ÙËÁ˘ÂÒÍÓÈ ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË. ì͇Á˚‚‡ÂÚÒfl ̇ ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ËÌÙÓÏËÓ‚‡ÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ó ı‡‡ÍÚÂÂ Â„Ó Á‡·Ó΂‡ÌËfl, ÓÒÌÓ‚Ì˚ı ÒËÏÔÚÓχı Ë Ô‚˚ı ÏÂÓÔËflÚËflı ÔË ÛıÛ‰¯ÂÌËË ÒÓÒÚÓflÌËfl. ë‡ÏÓΘÂÌË (self-care) ÓÔ‰ÂÎfl˛Ú, Í‡Í ÔÓÁ̇‚‡ÚÂθÌ˚È ÔÓˆÂÒÒ ÔËÌflÚËfl ¯ÂÌËÈ, Ô‰ÔËÌËχÂÏ˚È ‚ ÓÚ‚ÂÚ Ì‡ ˝ÔËÁӉ˘ÂÒÍË ÓÚÍÎÓÌÂÌËfl ‚ ËÒıÓ‰ÌÓÏ ÒÓÒÚÓflÌËË Á‰ÓÓ‚¸fl [67, 68]. èÓ‰ Ò‡ÏÓΘÂÌËÂÏ Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎÂÏ ·ÓθÌ˚ı ïëç Ó·˚˜ÌÓ ÔÓÌËχ˛Ú ÒÎÂ‰Û˛˘Ë ‚ˉ˚ ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË [69]: 1. Öʉ̂ÌÓ ‚Á‚¯˂‡ÌË (ÛÚÓÏ ‰Ó Á‡‚ڇ͇ ‚ Ó‰ÌÓÈ Ë ÚÓÈ Ê ӉÂÊ‰Â Ë Ì‡ Ó‰ÌËı Ë ÚÂı Ê ‚ÂÒ‡ı). 2. ëÓÓ·˘ÂÌˠωˈËÌÒÍÓÏÛ ‡·ÓÚÌËÍÛ Ó· Û‚Â΢ÂÌËË Ï‡ÒÒ˚ Ú· ·ÓΠ˜ÂÏ Ì‡ 3 ÙÛÌÚ‡ (ÔËÏÂÌÓ 1,4 Í„) Á‡ 1 ̉Âβ (ÔË ÓÚÒÛÚÒÚ‚ËË ËÁÏÂÌÂÌËÈ ‚ ‰ËÂÚÂ). 3. èÓ‰‰ÂʇÌË ÌËÁÍÓÒÓ΂ÓÈ ‰ËÂÚ˚ (‚Íβ˜‡fl ÛÔÓÚ·ÎÂÌË ÔÓ‰ÛÍÚÓ‚ Ò ÌËÁÍËÏ ÒÓ‰ÂʇÌËÂÏ ıÎÓˉ‡ ̇ÚËfl). 4. èËÂÏ ‚ÒÂı Ô‰ÔËÒ‡ÌÌ˚ı ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌ˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚; Á̇ÌË ̇Á‚‡ÌËÈ, ‰ÓÁ, ÔÓ·Ó˜Ì˚ı ˝ÙÙÂÍÚÓ‚ Ë ÏÂı‡ÌËÁχ ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl Í‡Ê‰Ó„Ó ËÁ ̇Á̇˜ÂÌÌ˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚. 5. ëÓÓ·˘ÂÌˠωˈËÌÒÍÓÏÛ ‡·ÓÚÌËÍÛ Ó Î˛·˚ı ÔÓ·Ó˜Ì˚ı ‰ÂÈÒÚ‚Ëflı ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌ˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚ ËÎË ÔÓ·ÎÂχı, Ò‚flÁ‡ÌÌ˚ı Ò Ëı ÔËÂÏÓÏ. 6. á̇ÌË ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ Ò‰˜ÌÓÈ Ì‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚË (ëç); ·˚ÒÚÓ ÒÓÓ·˘ÂÌˠωˈËÌÒÍÓÏÛ ‡·ÓÚÌËÍÛ Ó· ÛÒËÎÂÌËË Ó‰˚¯ÍË, ÔÓ‚˚¯ÂÌËË ÛÚÓÏÎflÂÏÓÒÚË, ÓÚÂ͇ı ÎÓ‰˚ÊÂÍ ËÎË ÊË‚ÓÚ‡). 7. Ç˚ÔÓÎÌÂÌË „ÛÎflÌ˚ı ÙËÁ˘ÂÒÍËı ̇„ÛÁÓÍ Ë ÛÔ‡ÊÌÂÌËÈ ‚ ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ËË Ò Ô‰ÔËÒ‡ÌËflÏË. 8. è·ÌËÓ‚‡ÌË Ôӂ҉̂ÌÓÈ ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË Ò ˆÂθ˛ ˝ÍÓÌÓÏÌÓ„Ó ‡ÒıÓ‰Ó‚‡ÌËfl ˝Ì„ËË. í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, ÓÒÌÓ‚Ì˚ÏË ÏÓÏÂÌÚ‡ÏË ‚ Ò‡ÏÓΘÂÌËË Ë Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËË ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç fl‚Îfl˛ÚÒfl: ̇·Î˛‰ÂÌË Á‡ ‚˚‡ÊÂÌÌÓÒÚ¸˛ ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ (Ó‰˚¯Í‡, ÛÚÓÏÎflÂÏÓÒÚ¸, ÓÚÂÍË, ·˚ÒÚÓ ۂÂ΢ÂÌË χÒÒ˚ Ú·), Âʉ̂Ì˚È ÍÓÌÚÓθ χÒÒ˚ Ú·, ‡ Ú‡ÍÊ Á̇ÌË ÒËÚÛ‡ˆËÈ, ÔË ÍÓÚÓ˚ı ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓ Ó·‡˘‡Ú¸Òfl Í ‡·ÓÚÌËÍÛ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl [79]. ë‡ÏÓÍÓÌÚÓθ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ‰ÓÎÊÂÌ ·˚Ú¸ Ë̉˂ˉۇÎËÁËÓ‚‡Ì. ì ÌÂÍÓÚÓ˚ı ·ÓθÌ˚ı Ô‚˚ÏË ÔËÁ͇̇ÏË ‰ÂÍÓÏÔÂÌÒ‡ˆËË ïëç ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Ì ÛÒËÎÂÌË Ӊ˚¯ÍË ËÎË ÓÚÂÍÓ‚, ‡ ÔÓfl‚ÎÂÌË ÚÓ¯ÌÓÚ˚ ËÎË Ó·˘Â„Ó Ì‰ÓÏÓ„‡ÌËfl. ì Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÔÓÊËÎÓ„Ó Ë ÒÚ‡˜ÂÒÍÓ„Ó ‚ÓÁ‡ÒÚ‡ Ô‚˚ÏË ÔÓfl‚ÎÂÌËflÏË Ì‡˜Ë̇˛˘ÂÈÒfl ‰ÂÍÓÏÔÂÌÒ‡ˆËË ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl ·˚‚‡ÂÚ ÛÒËÎÂÌË ËÌÚÂÎÎÂÍÚۇθÌÓ-ÏÌÂÒÚ˘ÂÒÍËı ‡ÒÒÚÓÈÒÚ‚ [79]. Ç ÔÓˆÂÒÒ ҇ÏÓΘÂÌËfl ‚˚‰ÂÎfl˛Ú ˜ÂÚ˚ ÒÚ‡‰ËË: 1) ‚˚fl‚ÎÂÌË ËÁÏÂÌÂÌËÈ ‚ ÒÓÒÚÓflÌËË Á‰ÓÓ‚¸fl; 2) ÓˆÂÌ͇ ‚˚fl‚ÎÂÌÌ˚ı ËÁÏÂÌÂÌËÈ; 3) ÔËÏÂÌÂÌË ÓÔ‰ÂÎÂÌÌÓÈ ÒÚ‡Ú„ËË Î˜ÂÌËfl; 4) ÓˆÂÌ͇ ÂÁÛθڇÚÓ‚ ΘÂÌËfl [50, 70]. é·˚˜ÌÓ ·ÓθÌÓÏÛ Ò ïëç ÌÛÊ̇ ÔÓÏÓ˘¸ ‚ ‡ÒÔÓÁ̇‚‡ÌËË ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ ïëç, ÓˆÂÌÍË Ëı Á̇˜ËÏÓÒÚË (̇ÔËÏÂ, ÓÔ‡ÒÌÓÒÚ¸ ·˚ÒÚÓ„Ó Û‚Â΢ÂÌËfl χÒÒ˚ Ú· ≥ 1,4 Í„) Ë, ÔË ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚË, ‚ ÔËÌflÚËË Â¯ÂÌËfl Ó Ì‡Á̇˜ÂÌËË ËÎË ËÁÏÂÌÂÌËË Î˜ÂÌËfl [51]. ÑÎfl Ó·ÂÒÔ˜ÂÌËfl ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚË Ë ·ÂÁÓÔ‡ÒÌÓÒÚË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓ Ó·Û˜ËÚ¸ ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl. www.OSSN.ru 239 ОБЗОРЫ Таблица 1. Темы и план занятий с больными ХСН [69] Тема занятия План занятий Сведения о ХСН Определение сердечной недостаточности. Общие механизмы развития ХСН. Контроль массы тела Необходимость ежедневного взвешивания по утрам до завтрака в одной и той же одежде и на одних и тех же весах. Необходимость сообщения об увеличении массы тела на 3 фунта (примерно 1,4 кг) наблюдающему пациента медицинскому работнику (врачу или медицинской сестре) при условии отсутствия изменений в диете. Питание Навыки распознавания диеты с низким и высоким содержанием соли. Необходимость ведения журнала с ежедневными записями о принятой пище с целью последующей коррекции диеты в сторону низкосолевой. Симптомы ХСН Выявление симптомов ХСН: увеличение массы тела, одышка, снижение толерантности к нагрузкам, отеки, повышенная утомляемость, тяжесть в правом подреберье. Необходимость своевременного сообщения о симптомах усиления ХСН прикрепленному медицинскому работнику. Режим медикаментозной терапии Установление всех предписанных медикаментозных препаратов. Подробное обсуждение необходимости назначения каждого из препаратов. Обсуждение возможных побочных эффектов препаратов. Обсуждение адекватных доз препаратов. Необходимость приема препаратов точно в соответствии с предписанием. Необходимость ведения личной документации, в которой отражены названия принимаемых препаратов, дата и время приема. Необходимость своевременного сообщения о побочных эффектах препаратов прикрепленному медицинскому работнику (врачу или медицинской сестре). Установление переносимых физических нагрузок (количество ступенек или кварталов, которые пациент может преодолеть без усиления симптомов ХСН). Способы сохранения энергии во время повседневной активности. Физическая активность Структурированное терапевтическое обучение больных с ХСН как основа организации их самолечения и самоконтроля ã˜ÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ‚Ó ÏÌÓ„Ëı ÒÎÛ˜‡flı fl‚ÎflÂÚÒfl ÌÂÔÓÒÚÓÈ Á‡‰‡˜ÂÈ Ì ÚÓθÍÓ ËÁ-Á‡ ‚˚‡ÊÂÌÌÓÒÚË ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ Ë ÓÒÓ·ÂÌÌÓÒÚÂÈ Ú˜ÂÌËfl Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍÓ„Ó ÔÓˆÂÒÒ‡, ÌÓ Ú‡ÍÊ ‚ÒΉÒÚ‚Ë ÒÎÓÊÌÓÒÚË ÔÓÚÓÍÓ· Ú‡ÔËË, ‚˚ÔÓÎÌÂÌË ÍÓÚÓÓ„Ó Ú·ÛÂÚ ÓÚ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ë ˜ÎÂÌÓ‚ Ëı ÒÂÏÂÈ ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚ı Á̇ÌËÈ, ÒÓÚÛ‰Ì˘ÂÒÚ‚‡ Ë ‡ÍÚË‚ÌÓ„Ó Û˜‡ÒÚËfl [69, 71, 72]. í‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ ӷۘÂÌË ·ÓθÌ˚ı – Ó‰ÌÓ ËÁ ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚ı Ò‰ÒÚ‚ ÓÔÚËÏËÁ‡ˆËË Î˜ÂÌËfl ïëç. èÓ-‚ˉËÏÓÏÛ, ÌÂÒÎÛ˜‡ÈÌÓ ÒÎÓ‚Ó «‰ÓÍÚÓ» ÔÓËÁÓ¯ÎÓ ÓÚ Î‡ÚËÌÒÍÓ„Ó ÒÎÓ‚‡, ÍÓÚÓÓ ӷÓÁ̇˜‡ÂÚ «Û˜ËÚÂθ» [73]. èÓ‰ Ú‡Ô‚Ú˘ÂÒÍËÏ Ó·Û˜ÂÌËÂÏ ·ÓθÌ˚ı ÔÓÌËχ˛Ú ÒÚÛÍÚÛËÓ‚‡ÌÌÓ ӷۘÂÌˠωˈËÌÒÍËÏ ÔÂÒÓ̇ÎÓÏ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚ÏË (Ó·˚˜ÌÓ ‡ÒÔÓÒÚ‡ÌÂÌÌ˚ÏË) Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË, ˆÂθ˛ ÍÓÚÓÓ„Ó fl‚ÎflÂÚÒfl ÛÎÛ˜¯ÂÌË ͇˜ÂÒÚ‚‡ ΘÂÌËfl Á‡ Ò˜ÂÚ ÔÓ‚˚¯ÂÌËfl ÒÚÂÔÂÌË ‚˚ÔÓÎÌÂÌËfl ·ÓθÌ˚ÏË ‚‡˜Â·Ì˚ı ÂÍÓÏẨ‡ˆËÈ, ÓÒÌÓ‚‡ÌÌ˚ı ̇ ‰Ó͇Á‡ÌÌ˚ı ωˈËÌÒÍËı Ù‡ÍÚ‡ı [83]. íÂÓÂÚ˘ÂÒÍÓÈ ÓÒÌÓ‚ÓÈ Ú‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı fl‚Îfl˛ÚÒfl ÌÂÒÍÓθÍÓ ÚÂÓËÈ Ôӂ‰ÂÌËfl. ëÂ‰Ë ˝ÚËı ÚÂÓËÈ ‚˚‰ÂÎfl˛Ú ‰‚Â: ÏÓ‰Âθ ‰Ó‚ÂËfl Í Á‰ÓÓ‚¸˛ (Health Belief Model) [74] Ë ÚÂÓ˲ ÒÚ‡‰ËÈ ËÁÏÂÌÂÌËfl (stages of change) [75]. äβ˜Â‚˚Ï ÏÓÏÂÌÚÓÏ ‚ ÏÓ‰ÂÎË ‰Ó‚ÂËfl Í Á‰ÓÓ‚¸˛ fl‚ÎflÂÚÒfl Ô‰ÔÓÎÓÊÂÌËÂ Ó ÚÓÏ, ˜ÚÓ ‚ÓÒÔËflÚË ÔÓÎÓÊËÚÂθÌ˚ı Ë ÓÚˈ‡ÚÂθÌ˚ı ÒÚÓÓÌ ‚ Ôӂ‰ÂÌËË, ÒÔÓÒÓ·ÒÚ‚Û˛˘Â ÛÎÛ˜¯ÂÌ˲ Á‰ÓÓ‚¸fl (health behavior), ‚ÎËflÂÚ Ì‡ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ΘÂÌ˲. Ç Ì‡˜‡Î ӷۘÂÌËfl, Òӄ·ÒÌÓ ˝ÚÓÈ ÚÂÓËË, ·Óθ¯Ó ‚ÌËχÌË ‰ÓÎÊÌÓ Û‰ÂÎflÚ¸Òfl ÓˆÂÌÍ ÏÌÂÌËfl ·ÓθÌÓ„Ó Ó ÚÓÏ, ͇ÍË ÔÂËÏÛ˘ÂÒÚ‚‡ ‚ ÒÓÒÚÓflÌËË Á‰ÓÓ‚¸fl ÓÌ ÏÓÊÂÚ ÔÓÎÛ˜ËÚ¸, ËÁÏÂÌË‚ Ò‚ÓË ÔË‚˚˜ÍË (ÛÏÂ̸¯Ë‚ ÛÔÓÚ·ÎÂÌË ÒÓÎË, Ó„‡Ì˘˂ ÔÓÚ·ÎÂÌË ÊˉÍÓÒÚË, ·ÓΠ‡ÍÍÛ‡ÚÌÓ ÔˉÂÊË‚‡flÒ¸ ÂÊËχ Ô‰ÔËÒ‡ÌÌÓÈ Ú‡ÔËË, Âʉ̂ÌÓ ‚Á‚¯˂‡flÒ¸). Bennett S.J. Ë ÒÓ‡‚Ú. [76] ÔËÏÂÌËÎË ÒÔˆˇθÌÛ˛ ¯Í‡ÎÛ ‰Îfl ÓˆÂÌÍË ·ÓθÌ˚ÏË Ò ïëç ‰Ó‚ÂËfl Í ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚË Û‚Â΢ÂÌËfl ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËË Ë ‰ËÂÚÂ. èÓÒΠÔÓÎÛ˜ÂÌËfl ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓÈ ËÌÙÓχˆËË Ó ÔÓÎÓÊËÚÂθÌ˚ı Ë ÓÚˈ‡ÚÂθÌ˚ı ÔÂÒÔÂÍÚË‚‡ı, ‰ÓÒÚË„‡ÂÏ˚ı Á‡ Ò˜ÂÚ ËÁÏÂÌÂÌËfl Ôӂ‰Â̘ÂÒÍËı ÔË‚˚˜ÂÍ, ÒÓÒÚ‡‚ÎflÎÒfl Ë̉˂ˉۇθÌ˚È ÔÎ‡Ì Ó·Û˜ÂÌËfl Ë ÏÓÚË‚‡ˆËË. íÂÓËfl ÒÚ‡‰ËÈ ËÁÏÂÌÂÌËfl ‡Á‰ÂÎflÂÚ ÔÓˆÂÒÒ ËÁÏÂÌÂÌËfl Ôӂ‰Â̘ÂÒÍËı ÔË‚˚˜ÂÍ. ÓÚÌÓÒfl˘ËıÒfl Í Á‰ÓÓ‚¸˛, ̇ ÌÂÒÍÓθÍÓ ÒÚ‡‰ËÈ. 肇fl ÒÚ‡‰Ëfl – Ô‰‚‡ËÚÂθ̇fl („ÂÒÓÔtemplation) (ÒÓÔÓÚË‚ÎÂÌË ËÁÏÂÌÂÌËflÏ Ôӂ‰ÂÌËfl, ÓÚ͇Á ÓÚ ÓÒÓÁ̇ÌËfl ÔÓ·ÎÂÏ˚ ËÁÏÂÌÂÌËfl ÔË‚˚˜ÂÍ); ‚ÚÓ‡fl – ÒÚ‡‰Ëfl ‡ÒÒÏÓÚÂÌËfl (contemplation) (‡ÒÔÓÁ̇‚‡ÌË ÔÓ·ÎÂÏ˚). ÚÂÚ¸fl – ÔÓ‰„ÓÚÓ‚ÍË (preparation) (̇ÏÂÂÌË ̇˜‡Ú¸ ËÁÏÂÌÂÌËfl), ˜ÂÚ‚ÂÚ‡fl – ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl (action) (‚ˉËχfl ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ÔÓ ËÁÏÂÌÂÌ˲ Ôӂ‰ÂÌËfl), ÔflÚ‡fl – ÔÓ‰‰ÂʇÌËfl (maintenance) (ÒÚ‡·ËÎËÁ‡ˆËfl ËÁÏÂÌÂÌËÈ Ôӂ‰ÂÌËfl Ë ‡·ÓÚ‡ ÔÓ Ô‰ÛÔÂʉÂÌ˲ ˆˉ˂‡ ÌÂÊ·ÚÂθÌÓ„Ó Ôӂ‰ÂÌËfl), ¯ÂÒÚ‡fl – ÒÚ‡‰Ëfl ˆˉ˂‡ (relapse) (‚ÓÁ‚‡Ú Í ÒÚ‡ÓÏÛ ÌÂÊ·ÚÂθÌÓÏÛ Ôӂ‰ÂÌ˲) [75]. éÔ‰ÂÎÂÌË ÒÚ‡‰ËË ËÁÏÂÌÂÌËfl ÒÚÂÂÓÚËÔ‡ Ôӂ‰ÂÌËfl ËÎË Ó·‡Á‡ ÊËÁÌË, ‡ Ú‡ÍÊ ۘÂÚ Ì‡ÎËwww.OSSN.ru ˜Ëfl ËÎË ÓÚÒÛÚÒÚ‚Ëfl Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ÓÔ˚Ú‡ ÔÓ ËÁÏÂÌÂÌ˲ Ôӂ‰ÂÌËfl, ÔÓÏÓ„‡ÂÚ ‚˚·‡Ú¸ ̇˷ÓΠ˝ÙÙÂÍÚË‚Ì˚È ÔÓ‰ıÓ‰ Í Ó·Û˜ÂÌ˲ ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl. éÙˈˇθÌ˚Ï ‰ÓÍÛÏÂÌÚÓÏ, ‚ ÍÓÚÓÓÏ ÓÔ‰ÂÎÂÌ˚ ÚÂÏ˚ ‰Îfl ÒÚÛÍÚÛËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó Ú‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç, fl‚Îfl˛ÚÒfl êÂÍÓÏẨ‡ˆËË ÔÓ Î˜ÂÌ˲ ·ÓθÌ˚ı Ò ëç ̇ ÙÓÌ ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓÈ ‰ËÒÙÛÌ͈ËË ãÜ, ‡Á‡·ÓÚ‡ÌÌ˚ ĄÂÌÚÒÚ‚ÓÏ ÔÓ ÔÓÎËÚËÍ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl Ë ËÒÒΉӂ‡ÌËflÏ ëòÄ (Agency for Health Care Policy and Research) [77]. êÂÍÓÏẨ‡ˆËË Ô‰·„‡˛Ú 8 ÚÂÏ ‰Îfl Ó·Û˜ÂÌËfl: Ó·˘‡fl ËÌÙÓχˆËfl Ó ïëç, ÔÒËıÓÎӄ˘ÂÒÍË هÍÚÓ˚ ÔË ïëç, Ù‡ÍÚÓ˚ ËÒ͇ ÔË ïëç. ωË͇ÏÂÌÚÓÁ̇fl Ú‡ÔËfl ïëç, ‰ËÂÚ‡ Û ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç, ÙËÁ˘ÂÒ͇fl ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ÔË ïëç, ÔÓ„ÌÓÁ ïëç Ë ÒËÏÔÚÓÏ˚ ïëç. ä ̉ÓÒÚ‡ÚÍ‡Ï ÔÓ‰ıÓ‰‡ Í ‚˚·ÓÛ ÚÂÏ, ÍÓÚÓ˚È ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÎÒfl ÔË ÒÓÒÚ‡‚ÎÂÌËË ‰‡ÌÌÓ„Ó ‰ÓÍÛÏÂÌÚ‡, fl‚ÎflÂÚÒfl ÚÓ, ˜ÚÓ Û͇Á‡ÌÌ˚ ‚ ÌÂÏ ÚÂÏ˚ ‰Îfl Ó·Û˜ÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ÒÙÓÏÛÎËÓ‚‡Ì˚ Ì ̇ ÓÒÌÓ‚‡ÌËË ‰‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËÈ Ë/ËÎË ÏÌÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, ‡ Î˯¸ ̇ ÓÒÌÓ‚Â ÒÛ·˙ÂÍÚË‚ÌÓ„Ó ÏÌÂÌËfl ˝ÍÒÔÂÚÓ‚-ωËÍÓ‚ [78]. ç‡ Ô‡ÍÚËÍ ‰Îfl ÔÓ„‡ÏÏ Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ÔËÂÏ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ̇˷ÓΠ˜‡ÒÚÓ ‚˚·Ë‡˛Ú ÒÎÂ‰Û˛˘Ë ÔflÚ¸ ÚÂÏ: ÒËÏÔÚÓÏ˚ ïëç, ωË͇ÏÂÌÚÓÁ̇fl Ú‡ÔËfl ïëç, ‰ËÂÚ‡ ÔË ïëç, ÍÓÌÚÓθ χÒÒ˚ Ú·, ÙËÁ˘ÂÒ͇fl ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ÔË ïëç [42, 69, 79]. èËÏÂÌ˚È ÔÎ‡Ì Á‡ÌflÚËÈ Ò ·ÓθÌ˚ÏË ïëç Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ ‚ Ú‡·Îˈ 1. ä‡Ê‰Û˛ ÚÂÏÛ Ú‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ˆÂÎÂÒÓÓ·‡ÁÌÓ ÒÓÔÓÒÚ‡‚ÎflÚ¸ Ò ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚Ï ‡Á‰ÂÎÓÏ Ô‡ÍÚËÍË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl [79]. èËÏÂÌÓ ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚Ë ÚÂÏ Ó·Û˜ÂÌËfl Ë ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚ı ‚ˉӂ ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç, ÒÓÒÚ‡‚Îfl˛˘Ëı Ò‡ÏÓΘÂÌËÂ Ë Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËÂ, Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ˚ ‚ Ú‡·Îˈ 2. é·Û˜ÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ÏÓÊÂÚ ÔÓ‚Ó‰ËÚ¸Òfl Í‡Í ‚‡˜‡ÏË [80] Ë/ËÎË ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏË Ù‡Ï‡ˆÂ‚Ú‡ÏË [44, 81, 82], Ú‡Í Ë Ôӯ‰¯ËÏË ÒÔˆˇθÌÛ˛ ÔÓ‰„ÓÚÓ‚ÍÛ Ï‰ˈËÌÒÍËÏË ÒÂÒÚ‡ÏË, Ô˘ÂÏ ‚ ·Óθ¯ËÌÒÚ‚Â ÍÎËÌËÍ ËÏÂÌÌÓ ÒÂÒÚ˚ ÌÂÔÓÒ‰ÒÚ‚ÂÌÌÓ Á‡ÌËχ˛ÚÒfl Ó·Û˜ÂÌËÂÏ ·ÓθÌ˚ı [83–85]. íÂÏ Ì ÏÂÌ ‚ÓÔÓÒ Ó ÚÓÏ, ̇ÒÍÓθÍÓ ÒÂÒÚ˚ ÏÓ„ÛÚ ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓ Ó·Û˜‡Ú¸ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç, ‰Ó ÍÓ̈‡ Ì ¯ÂÌ. Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Albert N.M. Ë ÒÓ‡‚Ú. [86] ·˚Î Ôӂ‰ÂÌ ‡Ì‡ÎËÁ ͇˜ÂÒÚ‚‡ Á̇ÌËÈ 300 ωÒÂÒÚÂ, ‡·ÓÚ‡˛˘Ëı Ò ·ÓθÌ˚ÏË Ò ïëç. éˆÂÌË‚‡ÎËÒ¸ Á̇ÌËfl ÔÓ ÒÎÂ‰Û˛˘ËÏ ÚÂχÏ: ‰ËÂÚ‡, ÏÓÌËÚÓËÓ‚‡ÌË Á‡‰ÂÊÍË ÊˉÍÓÒÚË/χÒÒ˚ Ú·, ÔËÁ̇ÍË/ÒËÏÔÚÓÏ˚ ÛÒËÎÂÌËfl ïëç, ωË͇ÏÂÌÚÓÁ̇fl Ú‡ÔËfl, ÙËÁ˘ÂÒÍË ̇„ÛÁÍË. ìÓ‚Â̸ ÓÚ‚ÂÚÓ‚ ̇ ‚ÓÔÓÒ˚ Ó ÏÓÌËÚÓËÓ‚‡ÌËË Á‡‰ÂÊÍË ÊˉÍÓÒÚË/χÒÒ˚ Ú· ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚Ó‚‡Î 24,3% ÓÚ ÔÓÎÌÓ„Ó, ̇ ‚ÓÔÓÒ˚ Ó Ú‡ÍÚËÍ ÔË ·ÂÒÒËÏÔÚÓÏÌÓÏ ÒÌËÊÂÌËË ÄÑ – 26.3%, Ó Ú‡ÍÚËÍ ÔË ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËË Í‡ÚÍÓ‚ÂÏÂÌÌÓ„Ó „ÓÎÓ‚ÓÍÛÊÂÌËfl ÔË ‚ÒÚ‡‚‡ÌËË – 19%, Ó· ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËË ÌÂÒÚÂÓˉÌ˚ı ÔÓÚË‚Ó‚ÓÒÔ‡ÎËÚÂθÌ˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚ – 49%, Ó ÙËÁ˘ÂÒÍËı ̇„ÛÁ͇ı – 72%. í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, ÔÓ-‚ˉËÏÓÏÛ, ÒÂÒÚ˚, Ó·Û˜‡˛˘Ë ԇˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç, Ò‡ÏË ‰ÓÎÊÌ˚ ÔÓıÓ‰ËÚ¸ ·ÓΠڢ‡ÚÂθÌÓ ӷۘÂÌË ÔÓ ÚÂχÏ, ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚Û˛˘ËÏ ‡Á΢Ì˚Ï ‡ÒÔÂÍÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ÔË ïëç. ÜÛ̇Π뉘̇fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5 240 ОБЗОРЫ Таблица 2. Соответствие тем терапевтического обучения больных с ХСН и определенных видов активности, составляющих самолечение и самонаблюдение [79] Тема занятия План занятий Симптомы ХСН. о которых следует сообщать медсестре или врачу Немедленный телефонный звонок медсестре или врачу при появлении или усилении следующих симптомов: увеличение массы тела >2 фунта (примерно 1 кг) за 1–2 дня, одышка, боли в грудной клетке, отеки, увеличение живота в объеме, головокружение, слабость, учащенное сердцебиение Ежедневное взвешивание Приобретение весов и взвешивание каждое утро после опорожнения мочевого пузыря и до завтрака (в одежде с одинаковой массой) Ограничение поваренной соли (≤2 г в сутки) Чтение этикеток на пищевых продуктах и ограничение потребления соли. Поиск приемлемых пищевых альтернатив поваренной соли. Постановка целей в диете и поощрение себя за их достижение. Мониторирование потребления поваренной соли. Ограничение потребления жидкости (≤2000 мл в сутки) Измерение и запись суточного потребления жидкости в мл. Контролирование жажды. Медикаментозная терапия Постоянное следование предписанной схеме приема медикаментозных препаратов. Коррекция дозы диуретиков в зависимости от утренней массы тела. Контроль наличия препаратов и своевременное их пополнение. Создание системы усиления и мониторинга личной приверженности терапии (специальные коробки, расписание приема препаратов). Ограничение употребления кофеина Ограничение употребления напитков с содержанием кофеина до 2 доз в сутки Ограничение употребления алкоголя При наличии злоупотребления алкоголем в анамнезе полный отказ от алкоголя. В остальных случаях ограничение употребления до 2 доз в неделю (1 доза 12–14 г чистого алкоголя). Отказ от курения Постановка цели бросить курить и планирование отказа от курения. Выполнение мероприятий по отказу от курения сигарет и употребления других табачных изделий. Отдых и сон Чередование периодов активности и отдыха с целью контролирования утомляемости. Мониторирование симптомов, нарушающих сон (ортопноэ, никтурия). Активность Прогулки (при переносимости) или участие в специальных программах физической активности, проводимых под наблюдением специалистов. Разработка приемлемой повседневной активности. Избежание сильных нагрузок, воздействия чрезмерных температур и подъема тяжестей. Методы контроля качества самолечения и самоконтроля больных с ХСН èÓ·ÎÂχ ͇˜ÂÒÚ‚‡ Ë ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓÒÚË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ËÏÂÂÚ ·Óθ¯Ó Á̇˜ÂÌË ‰Îfl Ó·ÂÒÔ˜ÂÌËfl ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚË Ë ·ÂÁÓÔ‡ÒÌÓÒÚË ‰‡ÌÌÓ„Ó ÔÓ‰ıÓ‰‡ Í Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË ÔÓÏÓ˘Ë ·ÓθÌ˚Ï Ò ïëç. Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Bushnell F.K. [69] ‡Ì‡ÎËÁ ͇˜ÂÒÚ‚‡ Á̇ÌËÈ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç, Ì Ôӯ‰¯Ëı ÒÔˆˇθÌÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl, ‚˚fl‚ËÎ, ˜ÚÓ 97% ·ÓθÌ˚ı Ì ÏÓ„ÎË Ô‡‚ËθÌÓ ÓÔ‰ÂÎËÚ¸ ÔÓÌflÚË «Ò‰˜̇fl ̉ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸», ÚÓθÍÓ 42% ÏÓ„ÎË Ì‡Á‚‡Ú¸ ‚Ò ÔÓÔËÒ‡ÌÌ˚ ËÏ ÔÂÔ‡‡Ú˚, 71% ‚Á‚¯˂‡ÎËÒ¸ ÂÊ ӉÌÓ„Ó ‡Á‡ ‚ ̉Âβ, 17% – ‚Á‚¯˂‡ÎËÒ¸ 1 ‡Á ‚ ̉Âβ Ë ÚÓθÍÓ 12% ·ÓθÌ˚ı Âʉ̂ÌÓ ÍÓÌÚÓÎËÓ‚‡ÎË Ï‡ÒÒÛ Ú·. Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Ni ç. Ë ÒÓ‡‚Ú. [87], ÔË ËÁÛ˜ÂÌËË 113 ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç (60% ËÏÂÎË îä NYHA III ËÎË IV) ·˚ÎÓ ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌÓ, ˜ÚÓ 71% (80 ËÁ 113) ·ÓθÌ˚ı ‚ ÔÓˆÂÒҠΘÂÌËfl ÔÓÎÛ˜‡ÎË ÔËÒ¸ÏÂÌÌ˚ χÚ¡Î˚ ‰Îfl Ó·Û˜ÂÌËfl, 75% (85 ËÁ 113) Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‰‡‚‡ÎËÒ¸ ÛÒÚÌ˚ ÂÍÓÏẨ‡ˆËË Ï‰ˈËÌÒÍËÏË ‡·ÓÚÌË͇ÏË ÔÓ ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌ˲ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl, ‡ 60% (68 ËÁ 113) ·ÓθÌ˚ı ÔÓÎÛ˜‡ÎË Í‡Í ÔËÒ¸ÏÂÌÌÛ˛, Ú‡Í Ë ÛÒÚÌÛ˛ ËÌÙÓχˆË˛. èÓ‚Â͇ Á̇ÌËÈ, ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚ı ‰Îfl ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓ„Ó ÔËÏÂÌÂÌËfl ÒÚ‡Ú„ËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl, ÔÓ͇Á‡Î‡, ˜ÚÓ ÌÂÒÏÓÚfl ̇ ÙÓχθÌÓ ӷۘÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚, ÛÓ‚Â̸ Ëı Á̇ÌËÈ Ì‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÂÌ ‰Îfl Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓÈ Â‡ÎËÁ‡ˆËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËfl. ç‡ ‚ÓÔÓÒ Ó ÚÓÏ, Í‡Í ÏÌÓ„Ó ÓÌË Á̇˛Ú Ó ëç, 37% ÓÚ‚ÂÚËÎË «Ï‡ÎÓ ËÎË Ì˘„ӻ, 49% – «ÌÂÏÌÓ„Ó» Ë Î˯¸ 14% ‰‡ÎË ÓÚ‚ÂÚ «‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓ ÏÌÓ„Ó». èÓ˜ÚË 40% Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ì ÔÓÌËχÎË ‚‡ÊÌÓÒÚË Âʉ̂ÌÓ„Ó ‚Á‚¯˂‡ÌËfl, ‡ 27% ÍÓÌÚÓÎËÓ‚‡ÎË Ï‡ÒÒÛ Ú· 2 ‡Á‡ ‚ ÏÂÒflˆ ËÎË ÂÊÂ. ïÓÚfl 80% ·ÓθÌ˚ı Á̇ÎË Ó ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚË Ó„‡Ì˘ÂÌËfl ÛÔÓ- Ú·ÎÂÌËfl ÒÓÎË, Î˯¸ ÚÂÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂθÌÓ ËÁ·Â„‡ÎË ÛÔÓÚ·ÎÂÌËfl ÒÓÎÂÌÓÈ ÔˢË. äÓÏ ÚÓ„Ó, Î˯¸ 25% ·ÓθÌ˚ı ÔËÌËχÎË ‚Ó ‚ÌËχÌË ÓÔ‡ÒÌÓÒÚ¸ ˜ÂÁÏÂÌÓ„Ó ÛÔÓÚ·ÎÂÌËfl ‡ÎÍÓ„ÓÎfl, ‡ 36% Ò˜ËÚ‡ÎË, ˜ÚÓ ÓÌË ‰ÓÎÊÌ˚ ‚˚ÔË‚‡Ú¸ ‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓ ·Óθ¯Ó ÍÓ΢ÂÒÚ‚Ó ÊˉÍÓÒÚË [87]. ÑÎfl ÓˆÂÌÍË Í‡˜ÂÒÚ‚‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ‚ ËÒÒΉӂ‡ÌËË Ni ç. Ë ÒÓ‡‚Ú. [87] ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÎË ‰‚‡ ‚ÓÔÓÒÌË͇. è‚˚È ÒÎÛÊËÎ ‰Îfl ÓˆÂÌÍË Á̇ÌËÈ ·ÓθÌ˚ı Ó· ÓÒÌÓ‚Ì˚ı ˝ÎÂÏÂÌÚ‡ı Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ÔË ïëç. 臈ËÂÌÚ ‰ÓÎÊÂÌ ·˚Î Û͇Á‡Ú¸, ËÒÚËÌÌ˚Ï ËÎË ÎÓÊÌ˚Ï fl‚ÎflÂÚÒfl ͇ʉÓ ËÁ 8 Ô‰·„‡ÂÏ˚ı ‚ ‚ÓÔÓÒÌËÍ ÛÚ‚ÂʉÂÌËÈ (Ú‡·Î. 3). ÇÚÓÓÈ ‚ÓÔÓÒÌËÍ ÔËÏÂÌflÎË ‰Îfl ÓˆÂÌÍË ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl. Ç ˝ÚÓÏ ‚ÓÔÓÒÌËÍ ‰Îfl ÓÚ‚ÂÚ‡ ̇ ·Óθ¯Û˛ ˜‡ÒÚ¸ ‚ÓÔÓÒÓ‚ ·ÓθÌÓÈ ‚˚·Ë‡Î Ó‰ËÌ ËÁ ÌÂÒÍÓθÍËı ‚‡Ë‡ÌÚÓ‚ ÓÚ‚ÂÚÓ‚ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ¯Í‡Î˚ ãËÍÂÚ‡ (Ú‡·Î. 4). å‡ÍÒËχθÌÓ Á̇˜ÂÌË ¯Í‡Î˚ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl, ‚˚˜ËÒÎflÂÏÓ ÔÓ ÒÛÏÏ Á̇˜ÂÌËÈ ÓÚ‚ÂÚÓ‚, ‡‚ÌÓ 30, ÏËÌËχθÌÓ 5. é·‡ ˝ÚË ‚ÓÔÓÒÌË͇, ̇ ̇¯ ‚Á„Îfl‰, ÏÓÊÌÓ ËÒÔÓθÁÓ‚‡Ú¸ ‰Îfl ÓˆÂÌÍË Í‡˜ÂÒÚ‚‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓ„Ó Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl. Ç ˝ÚÓÏ Ê ËÒÒΉӂ‡ÌËË Ni H. Ë ÒÓ‡‚Ú. [87] ·˚ÎÓ ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌÓ, ˜ÚÓ Ì‡ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ ‚ÎËfl˛Ú ÒÎÂ‰Û˛˘Ë ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË: ÒÂÏÂÈÌÓ ÔÓÎÓÊÂÌË (=0,03), ÒÔˆˇθÌÓÒÚ¸ ̇·Î˛‰‡˛˘Â„Ó ‚‡˜‡ (͇‰ËÓÎÓ„/ÌÂ͇‰ËÓÎÓ„) (=0,05) Ë Û‚ÂÂÌÌÓÒÚ¸ ·ÓθÌÓ„Ó ‚ ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚË ÔÓ‰‰ÂÊË‚‡Ú¸ ÒÓÒÚÓflÌË ҂ÓÂ„Ó Á‰ÓÓ‚¸fl ̇ ÓÔ‰ÂÎÂÌÌÓÏ ÛÓ‚Ì (=0,05). Ç ‰Û„ÓÏ ËÒÒΉӂ‡ÌËË Таблица 3. Вопросник для оценки уровня знаний больных об основных элементах самолечения при хронической сердечной недостаточности №№ Истинное или ложное утверждение Типы ответа 1 Ежедневное взвешивание не важно для больного с ХСН 2 Вы должны взвешиваться перед отходом ко сну Истинно / Ложно 3 Необходимо обращаться к медицинскому работнику при увеличении массы тела на 3–5 фунтов (примерно 1,4–2,3 кг) за 2 или более дней Истинно / Ложно 4 Вы должны избегать расположения солонки на обеденном столе Истинно / Ложно 5 Вы должны ограничить употребление поваренной соли менее 2 чайных ложек в день Истинно / Ложно 6 Алкоголь не вредит Вашему сердцу Истинно /Ложно 7 Вы должны прекратить половую жизнь из-за развития хронической сердечной недостаточности Истинно / Ложно 8 Вы должны выпивать большое количество воды Истинно / Ложно ÜÛ̇Π뉘̇fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5 Истинно / Ложно www.OSSN.ru 241 ОБЗОРЫ Таблица 4. Вопросник для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля [87] №№ Вопросы Типы ответа 1 Пропускаете ли Вы прием препаратов при хорошем самочувствии? Да (1) Нет (0) 2 Принимаете ли Вы лекарства в точном соответствии с предписаниями врача? Постоянно (7) Почти постоянно (6) Большую часть времени (5) Иногда (4) Редко (3) Очень редко (2) Никогда (1) 3 В течение последнего месяца Вы избегали употребления соленой пищи? Постоянно (5) Большую часть времени (4) Иногда (3) Редко (2) Никогда (1) 4 Перед тем как купить пищевые продукты или съесть их, Вы читаете этикетку с указанием содержания соли? Постоянно (5) Большую часть времени (4) Иногда (3) Редко (2) Никогда (1) 5 Избегаете ли Вы употребления в пищу продуктов или закусок, посыпанных солью – картофельные чипсы, претцель (сухой кренделек, посыпанный солью)? Постоянно (5) Большую часть времени (4) Иногда (3) Редко (2) Никогда (1) 6 Как часто Вы определяли массу своего тела за последний месяц? Ежедневно (7) Через день (6) Два раза в неделю (5) Один раз в неделю (4) Два раза в месяц (3) Один раз в месяц (2) Реже 1 раза в месяц или никогда (1) Rockwell J.M. Ë ÒÓ‡‚Ú. [88] ·˚ÎË ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌ˚ ‰Û„Ë Ô‰ËÍÚÓ˚ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓβ: ÛÓ‚Â̸ Ó·‡ÁÓ‚‡ÌËfl Ë ‚˚‡ÊÂÌÌÓÒÚ¸ ïëç. óÂÏ ‚˚¯Â ·˚Î ÛÓ‚Â̸ Ó·‡ÁÓ‚‡ÌËfl Ë ˜ÂÏ ·ÓΠ‚˚‡ÊÂÌ˚ ÒËÏÔÚÓÏ˚ ïëç, ÚÂÏ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ Ó͇Á˚‚‡Î‡Ò¸ ‚˚¯Â. Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Linne A.B. Ë ÒÓ‡‚Ú. [89] ‰Îfl ÓˆÂÌÍË ÒÔÓÒÓ·ÌÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç Í Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓβ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÎË ‚ÓÔÓÒÌËÍ, ‚ ÍÓÚÓÓÏ ·ÓΠ‰ÂÚ‡ÎËÁËÓ‚‡Ì‡ ÓˆÂÌ͇ Á̇ÌËÈ Ó Ò‡ÏÓΘÂÌËË, ͇҇˛˘ËıÒfl ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËË (Ú‡·Î. 5). á̇˜ÂÌË ¯Í‡Î˚ ‰‡ÌÌÓ„Ó ‚ÓÔÓÒÌË͇ ÔÓÎÛ˜‡˛Ú ÔÛÚÂÏ ÔÓÒÚÓ„Ó ÒÛÏÏËÓ‚‡ÌËfl ÍÓ΢ÂÒÚ‚‡ Ô‡‚ËθÌ˚ı ÓÚ‚ÂÚÓ‚. å‡ÍÒËχθÌÓ Á̇˜ÂÌË ¯Í‡Î˚ ‚ÓÔÓÒÌË͇ ÒÓÒÚ‡‚ÎflÂÚ 28. é͇Á‡ÎÓÒ¸, ˜ÚÓ ‰‡Ê ‚ „ÛÔÔ ·ÓθÌ˚ı, Ôӯ‰¯Ëı Ó·Û˜ÂÌËÂ, ÔÓˆÂÌÚ Ô‡‚ËθÌ˚ı ÓÚ‚ÂÚÓ‚ ˜ÂÂÁ 6 ÏÂÒ. ÍÓη‡ÎÒfl ÓÚ 16% ‰Îfl ‚ÓÔÓÒ‡ ‹ 3 ‰Ó 96% ‰Îfl ‚ÓÔÓÒ‡ ‹ 16. Ç ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ ڇÍÊ ·˚· ‚˚fl‚ÎÂ̇ ·Óθ¯‡fl ‚‡Ë‡·ÂθÌÓÒÚ¸ ‰ÓÎË Ô‡‚ËθÌ˚ı ÓÚ‚ÂÚÓ‚ ÓÚ 5% ‰Îfl ‚ÓÔÓÒ‡ ‹ 3 ‰Ó 88% ‰Îfl ‚ÓÔÓÒ‡ ‹ 5. ÑÓÎfl Ô‡‚ËθÌ˚ı ÓÚ‚ÂÚÓ‚ ̇ ˜ÂÚ˚ ‚ÓÔÓÒ‡ (‹‹ 4, 7, 15 Ë 20) Ó͇Á‡Î‡Ò¸ ‡‚ÌÓÈ Û Ó·Û˜ÂÌÌ˚ı Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ë Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ˚. ÑÓÎfl Ô‡‚ËθÌ˚ı ÓÚ‚ÂÚÓ‚ ̇ ‚ÓÔÓÒ˚ ‹‹ 1, 6, 12, 14 Ë 16 ·˚· ‚˚¯Â ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÔÓ Í‡ÈÌÂÈ Ï ̇ 25%. é‰Ì‡ÍÓ ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÏÂÌ 50% ·ÓθÌ˚ı Ô‡‚ËθÌÓ ÓÚ‚ÂÚËÎË Ì‡ ‚ÓÔÓÒ˚ ‹‹ 3, 7, 9, 18 Ë 20. Ç ˜‡ÒÚÌÓÒÚË, ÓÚϘÂÌÓ, ˜ÚÓ ·ÓθÌ˚ ÔÎÓıÓ ÛÒ‚ÓËÎË Ú‡ÍÚËÍÛ ËÁÏÂÌÂÌËfl ‰ÓÁ˚ Ë Í‡ÚÌÓÒÚË ÔËÂχ ‰ËÛÂÚËÍÓ‚ ÔË ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËË ‰Ë‡ÂË, ‚ÓÚ˚ ËÎË ÎËıÓ‡‰ÍË [89]. ê¯ËÚ¸ ÔÓ·ÎÂÏÛ ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ͇˜ÂÒÚ‚‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ÏÓÊÌÓ ÔÂʉ ‚ÒÂ„Ó Á‡ Ò˜ÂÚ ÓÔÚËÏËÁ‡ˆËË Ú‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò Ó·flÁ‡ÚÂθÌ˚Ï ÍÓÌÚÓÎÂÏ ÛÓ‚Ìfl Á̇ÌËÈ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‚ ‡Á΢Ì˚ ÒÓÍË ÔÓÒΠӷۘÂÌËfl. é˜Â̸ ‚‡ÊÌÓÈ fl‚ÎflÂÚÒfl Ó„‡ÌËÁ‡ˆËfl Ó·Û˜ÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ú‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, ˜ÚÓ·˚ Ò‡ÏÓΘÂÌËÂ Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓθ ÒÚ‡ÎË ˝ÙÙÂÍÚË‚Ì˚Ï Ë ·ÂÁÓÔ‡ÒÌ˚Ï Ò‰ÒÚ‚ÓÏ ÛÔ‡‚ÎÂÌËfl Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍËÏ ÔÓˆÂÒÒÓÏ Û ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç. Роль мультидисциплинарного подхода в организации самолечения и самоконтроля больных с ХСН ùÙÙÂÍÚË‚ÌÓ ‚̉ÂÌË ‚ Ôӂ҉̂ÌÛ˛ Ô‡ÍÚËÍÛ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç Ò‚flÁ˚‚‡˛Ú Ò ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌËÂÏ Ú‡Í Ì‡Á˚‚‡ÂÏ˚ı ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË («disease management programs»). èÓ‰ ÔÓ„‡ÏχÏË Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË ÔÓÌËχ˛Ú ΘÂÌË ÓÔ‰ÂÎÂÌÌÓ„Ó Á‡·Ó΂‡ÌËfl ËÎË ÒÓÒÚÓflÌËfl, ÍÓÚÓÓ ·‡ÁËÛÂÚÒfl ̇ ÒËÒÚÂÏÌÓÏ ÔÓ‰ıÓ‰Â. ùÚÓÚ ÔÓ‰ıÓ‰ ÒÓÒÚÓËÚ ‚ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËË Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍËı ÂÍÓÏẨ‡ˆËÈ ÔÓ Î˜ÂÌ˲ ‰‡ÌÌÓ„Ó Á‡·Ó΂‡ÌËfl, ÓÒÌÓ‚‡ÌÌ˚ı ̇ ÔË̈ËÔ‡ı ‰Ó͇Á‡ÚÂθÌÓÈ Ï‰ˈËÌ˚ («evidence-based medicine»), Ó·Û˜ÂÌËË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, Ó·˙‰ËÌÂÌËË ÛÒËÎËÈ ÔÓÙËθÌ˚ı ÒÔˆˇÎËÒÚÓ‚ ‰Îfl ¯ÂÌËfl ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓÈ ÔÓ·ÎÂÏ˚, ‡ Ú‡ÍÊ ÔÓÎÌÓÏ Ó·ÂÒÔ˜ÂÌËË ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌ˚ÏË ÔÂÔ‡‡Ú‡ÏË Ë ‰ÓÔÓÎÌËÚÂθÌ˚ÏË Ò‰ÒÚ‚‡ÏË [90]. ùÚÓÚ ÔÓ‰ıÓ‰ ‚Ô‚˚ ·˚Î ËÒÔÓθÁÓ‚‡Ì ¢ ‚Ó ‚ÂÏÂ̇ ã. è‡ÒÚ‡ ÔË ·Ó¸·Â Ò ˝ÔˉÂÏËflÏË ËÌÙÂ͈ËÓÌÌ˚ı ·ÓÎÂÁÌÂÈ [91]. ä 1999 „. ÓÍÓÎÓ 200 ÍÓÏÔ‡ÌËÈ Ô‰·„‡ÎË ÛÒÎÛ„Ë ÔÓ Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓÈ Â‡ÎËÁ‡ˆËË ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË ‰Îfl ÓÔÚËÏËÁ‡ˆËË Î˜ÂÌËfl Ú‡ÍËı Á‡·Ó΂‡ÌËÈ, Í‡Í ëÑ, ·ÓÌıˇθ̇fl ‡ÒÚχ Ë ïëç [92]. Ç 2001 „. ‚ ëòÄ ‰‚ ÍÓÏÔ‡www.OSSN.ru ÌËË ÔÓ ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌ˲ ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË American Healthways Ë Life Masters Supported Self Care Inc. ‰ÓÎÊÌ˚ Ó„‡ÌËÁÓ‚‡Ú¸ ΘÂÌË ·ÓΠ30 000 Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç [93]. ùÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓ„Ó ÔËÏÂÌÂÌËfl ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË ÔË ïëç ‰Ó͇Á‡Ì‡ ‚ ÏÂÚ‡-‡Ì‡ÎËÁ 11 ‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËÈ [94]. åÂÚ‡-‡Ì‡ÎËÁ ‚˚fl‚ËÎ, ˜ÚÓ Ì‡Ë·ÓΠ˝ÙÙÂÍÚË‚Ì˚ÏË ˝ÎÂÏÂÌÚ‡ÏË ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË fl‚Îfl˛ÚÒfl: (1) ÏÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇Ì˚È ÔÓ‰ıÓ‰ Í Î˜ÂÌ˲, (2) ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË Ú‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, (3) ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ҇ÏÓΘÂÌËfl, (4) ‰ÓÒÚÛÔÌ˚ ÒÔˆˇÎËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ ÍÎËÌËÍË ËÎË ÔÓÏÓ˘¸ ̇ ‰ÓÏÛ [94]. èÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò Ó·˚˜Ì˚Ï Î˜ÂÌËÂÏ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ÔÓ„‡ÏÏ˚ ΘÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË, ËÒÔÓθÁÓ‚‡‚¯Ë Û͇Á‡ÌÌ˚ ˝ÎÂÏÂÌÚ˚, ÔÓÁ‚ÓÎËÎË ‰Ó·ËÚ¸Òfl ÒÌËÊÂÌËfl ÔÓÚ·ÌÓÒÚË ‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı (ÓÚÌÓÒËÚÂθÌ˚È ËÒÍ 0,87; 95% ‰Ó‚ÂËÚÂθÌ˚È ËÌÚ‚‡Î ÓÚ 0,79 ‰Ó 0,96) Ë ˝ÍÓÌÓÏËË ‰ÂÌÂÊÌ˚ı Ò‰ÒÚ‚. í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, ÂÁÛθڇÚ˚ ÏÂÚ‡-‡Ì‡ÎËÁ‡ ÔÓÁ‚ÓÎfl˛Ú Ò˜ËÚ‡Ú¸ ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Û ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ̇ۘÌÓ ‰Ó͇Á‡ÌÌ˚Ï Ù‡ÍÚÓÏ. åÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇Ì˚È ÔÓ‰ıÓ‰, fl‚Îfl˛˘ËÈÒfl Ó‰ÌËÏ ËÁ ‚‡ÊÌ˚ı ÔË̈ËÔÓ‚ Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË ÔË ïëç [95], Ë„‡ÂÚ ‚‡ÊÌÛ˛ Óθ ‚ ‰ÓÒÚËÊÂÌËË ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓÈ ÒÔÓÒÓ·ÌÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Í Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓβ, Ú‡Í Í‡Í Í‡Ê‰˚È ÒÔˆˇÎËÒÚ Ó·ÂÒÔ˜˂‡ÂÚ Ì‡Ë·ÓΠ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓ ӷۘÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËfl ‚ Ò‚ÓÂÈ Ó·Î‡ÒÚË. åËÌËχθÌ˚È ÒÓÒÚ‡‚ ÒÔˆˇÎËÒÚÓ‚, ‚ıÓ‰fl˘Ëı ‚ ÍÓÎÎÂÍÚË‚ ‰Îfl ΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ‚ ‡Ï͇ı ÏÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇ÌÓ„Ó ÔÓ‰ıÓ‰‡, ‰ÓÎÊÂÌ ·˚Ú¸ Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ ‚‡˜ÓÏ-͇‰ËÓÎÓ„ÓÏ (ËÎË ÒÔˆˇÎËÒÚÓÏ ÔÓ Î˜ÂÌ˲ ïëç). ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏ Ù‡Ï‡ÍÓÎÓ„ÓÏ, ‰ËÂÚÓÎÓ„ÓÏ, ÎˈÂÌÁËÓ‚‡ÌÌ˚Ï ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏ ÒӈˇθÌ˚Ï ‡·ÓÚÌËÍÓÏ [51], ‡ Ú‡ÍÊ ÒÔˆˇθÌÓ Ó·Û˜ÂÌÌÓÈ Ï‰ˈËÌÒÍÓÈ ÒÂÒÚÓÈ [96]. LJÊÌÓÒÚ¸ ‚Íβ˜ÂÌËfl ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓ„Ó Ù‡Ï‡ÍÓÎÓ„‡ ‚ ÔÓˆÂÒÒ Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌÓ„Ó Ò ïëç ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂÌ ÚÂÏ, ˜ÚÓ Ì‡ ÒÓ‚ÂÏÂÌÌÓÏ ˝Ú‡Ô ԇˆËÂÌÚ˚ Ò ïëç ÔÓÎÛ˜‡˛Ú Ì ÏÂÌ 5 ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌ˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚ [51]. éÒÌӂ̇fl Á‡‰‡˜‡ ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓ„Ó Ù‡Ï‡ÍÓÎÓ„‡ – Ó·ÂÒÔ˜ÂÌË χÍÒËχθÌÓÈ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËË [97]. Çϯ‡ÚÂθÒÚ‚Ó ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓ„Ó Ù‡Ï‡ÍÓÎÓ„‡ ÓÒÌÓ‚˚‚‡ÂÚÒfl ̇ ‰ÓÔÛ˘ÂÌËË Ó ÚÓÏ, ˜ÚÓ ÂÒÎË Ô‡ˆËÂÌÚ Á̇ÂÚ, Á‡˜ÂÏ ÂÏÛ Ì‡Á̇˜ÂÌ ÔÂÔ‡‡Ú, ˜Â„Ó ÏÓÊÌÓ ÓÊˉ‡Ú¸ ÓÚ Â„Ó ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl Ë ˜ÚÓ Ì‡‰Ó ‰Â·ڸ ÔË ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËË ÔÓ·Ó˜Ì˚ı ˝ÙÙÂÍÚÓ‚, ÚÓ ‚ÂÓflÚÌÓÒÚ¸ ÚÓ˜ÌÓ„Ó ‚˚ÔÓÎÌÂÌËfl Ô‰ÔËÒ‡ÌÌÓ„Ó ÂÊËχ ÔËÂχ ÔÂÔ‡‡Ú‡ ÔÓ‚˚¯‡ÂÚÒfl. éÒÓ·Ó ‚ÌËχÌË ۉÂÎflÂÚÒfl ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚË ‡Î΄˘ÂÒÍËı ‡͈ËÈ Ë ÒÔˆËÙ˘ÂÒÍËı ÔÓ·Ó˜Ì˚ı ˝ÙÙÂÍÚÓ‚ [51]. ÑËÂÚÓÎÓ„ ÛÚÓ˜ÌflÂÚ Ôˢ‚˚ ÔË‚˚˜ÍË ·ÓθÌÓ„Ó Ë ‚˚fl‚ÎflÂÚ ÓÒÌÓ‚Ì˚ ‰ËÂÚ˘ÂÒÍË ÔÓ·ÎÂÏ˚, ÚÂ·Û˛˘Ë ‡Á¯ÂÌËfl ‚ Ò‚flÁË Ò Ì‡Î˘ËÂÏ ïëç. ÑËÂÚÓÎÓ„ ‚ÏÂÒÚÂ Ò Ô‡ˆËÂÌÚÓÏ ‚˚‡·‡Ú˚‚‡ÂÚ ÔË˘Â‚Û˛ ÒÚ‡Ú„˲, Ó·ÂÒÔ˜˂‡˛˘Û˛ ÌËÁÍÓÒÓÎÂ‚Û˛ ‰ËÂÚÛ. é·ÒÛʉ‡˛ÚÒfl ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚË ÔÂÓ‰ÓÎÂÌËfl Ì„‡ÚË‚Ì˚ı ‚ÍÛÒÓ‚˚ı ÔÓÒΉÒÚ‚ËÈ ÛÔÓÚ·ÎÂÌËfl ‚ ÔË˘Û ÔÓ‰ÛÍÚÓ‚ Ò ÌËÁÍËÏ ÒÓ‰ÂʇÌËÂÏ ÒÓÎË, ‚ ˜‡ÒÚÌÓÒÚË, ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ڇ‚, ˜ÂÒÌÓ͇, ÎËÏÓ̇. ãˈÂÌÁËÓ‚‡ÌÌ˚È ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÈ ÒӈˇθÌ˚È ‡·ÓÚÌËÍ ‡ÒÒχÚË‚‡ÂÚ Í‡Ê‰Ó„Ó Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ò ÚÓ˜ÍË ÁÂÌËfl Â„Ó ÔÒËıÓÎӄ˘ÂÒÍËı, ÒӈˇθÌÓ-˝ÍÓÌÓÏ˘ÂÒÍËı, ÍÛθÚÛÌ˚ı, ÂÎË„ËÓÁÌ˚ı Ë ·ËÓÎӄ˘ÂÒÍËı ÔÂÒÔÂÍÚË‚ [98]. éÒÓ·Ó ËÒÍÛÒÒÚ‚Ó ÒÓÜÛ̇Π뉘̇fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5 242 ОБЗОРЫ Таблица 5. Вопросник для оценки уровня знаний пациентов, отражающих их способность к самолечению и самоконтролю №№ Вопросы Максимальное число правильных ответов(баллов) 1 Какие препараты могут уменьшить отеки Ваших ног? 2 2 Каков механизм действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента? Из предложенных вариантов ответа выберете один правильный: (1) сужают сосуды (2) расширяют сосуды (3) улучшают сократимость сердца (4) уменьшают содержание соли и воды в организме 1 3 Какие препараты могут уменьшить одышку? 2 4 В случае увеличения массы тела, что можно сделать с диуретиком, который Вы обычно принимаете? 2 5 Какой препарат заставляет Вас мочиться более часто? 1 6 В каких случаях Вам следует принять дополнительную дозу диуретика? 2 7 Если у Вас возникла диарея, что Вы можете сделать с принимаемым Вами диуретиком? 2 8 Если у Вас возникают приступы рвоты, что Вы можете сделать с принимаемым Вами диуретиком? 2 9 Какой один из перечисленных препаратов надо принимать точно в той дозе, в какой прописано? (1) Нитроглицерин (2) Дигоксин (3) Фуросемид 1 10 Какое побочное действие может у Вас возникнуть при приеме ингибитора ангиотензинпревращающего фермента? Из предложенных вариантов ответа выберете один: (1) головокружение (2) потеря калия и магния (3) дискомфорт в животе 1 11 Какое максимальное количество жидкости в день Вы можете выпивать? 1 12 Если у Вас появились или усилились отеки ног, что Вы можете сделать с диуретиком? 2 13 Что Вы можете сделать, если у Вас появилась сильная жажда? Из предложенных вариантов ответа выберете один или более правильных ответов: (1) пососать кусочек льда (2) пососать леденец (3) утолить жажду с помощью питья (4) сделать что-нибудь еще, если да, то что? 1 14 Что Вам можно принять для устранения временной боли, например, головной? 1 15 Если у Вас повысилась температура, как это должно повлиять на прием Вами диуретиков? 2 16 Советовали ли Вам делить таблетки или капсулы с длительным эффектом (например, лазикс-ретард)? 1 17 Может ли у Вас развиться кашель за счет лечения дигоксином? 1 18 Советовали ли Вам хранить быстродействующий нитроглицерин в коробке для распределения доз принимаемых препаратов? 1 19 Что Вы можете принять для устранения боли, вызванной, например, люмбаго, или боли в суставе? 1 20 Какой из следующих препаратов может вызвать дискомфорт в животе и повысить риск кровотечения, например, если Вам предстоит операция? Из предложенных вариантов ответа выберете один правильный: (1) Дигоксин (2) Фуросемид (3) Аспирин 1 ˆË‡Î¸ÌÓ„Ó ‡·ÓÚÌË͇ Á‡Íβ˜‡ÂÚÒfl ‚ ÚÓÏ, ˜ÚÓ·˚ ‚ ıӉ ·ÂÒ‰˚ Ò Ô‡ˆËÂÌÚÓÏ ‚˚flÒÌËÚ¸, ‚ ͇ÍÓÈ ÒÚÂÔÂÌË ·ÓÎÂÁ̸ ÔËÂÏÎÂχ ‰Îfl Ì„Ó, ‚ ͇ÍÓÈ ÒÚÂÔÂÌË ÓÌ ÔÓÌËχÂÚ ËÁÏÂÌÂÌË ҂ÓÂ„Ó ÔÓÎÓÊÂÌËfl, ‚˚Á‚‡ÌÌÓ„Ó Á‡·Ó΂‡ÌËÂÏ, Ë Ì‡ÒÍÓθÍÓ ÒÔÓÒÓ·ÂÌ Í Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ [51]. Ç˚ÒÓ͇fl ˝ÍÓÌÓÏ˘ÂÒ͇fl ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ÏÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇ÌÓ„Ó ÔÓ‰ıÓ‰‡ Í Î˜ÂÌ˲ ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç Ó·˙flÒÌflÂÚÒfl, Ò Ó‰ÌÓÈ ÒÚÓÓÌ˚, Ì‚˚ÒÓÍÓÈ ÒÚÓËÏÓÒÚ¸˛ Â„Ó Â‡ÎËÁ‡ˆËË (ÓÍÓÎÓ $300 ̇ Ó‰ÌÓ„Ó ·ÓθÌÓ„Ó ‚ Ú˜ÂÌË 6 ÏÂÒ.), ‡ Ò ‰Û„ÓÈ ÒÚÓÓÌ˚, ‚˚ÒÓÍÓÈ ÒÚÓËÏÓÒÚ¸˛ ÒÚ‡ˆËÓ̇ÌÓ„Ó Î˜ÂÌËfl (ÓÍÓÎÓ $10000), ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ ÍÓÚÓÓÏ ÛÏÂ̸¯‡ÂÚÒfl Á‡ Ò˜ÂÚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ [51]. Использование телекоммуникационных систем для организации оптимальной самопомощи и самоконтроля ÑÎfl ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ͇˜ÂÒÚ‚‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ‚ ÔÓÒΉÌË „Ó‰˚ Ô‰ÔËÌËχ˛ÚÒfl ÔÓÔ˚ÚÍË ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ‡‚ÚÓχÚËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÓÏÔ¸˛ÚÂÌ˚ı ÚÂÎÂÍÓÏÏÛÌË͇ˆËÓÌÌ˚ı ÒËÒÚÂÏ, Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ÍÓÚÓ˚ı ‚‡˜ ÔÂËӉ˘ÂÒÍË ÔÓÎÛ˜‡ÂÚ ËÌÙÓχˆË˛ Ó· ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓÒÚË ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓÏ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl, ‚ ˜‡ÒÚÌÓÒÚË Í‡Ò‡˛˘Â„ÓÒfl ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËË. ë ÔÓÏÓ˘¸˛ ‰‡ÌÌ˚ı ÒËÒÚÂÏ ‚ÓÁÏÓÊ̇ ÍÓÂ͈Ëfl Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl, ‡ Ú‡ÍÊ Ôӂ‰ÂÌË ÍÓÌÒÛθڇˆËÈ Ë Ó·Û˜ÂÌËfl. Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Heidenreich P.A. Ë ÒÓ‡‚Ú. [100] ˝ÎÂÍÚÓÌÌ˚ Ò‰ÒÚ‚‡ ÏÓÌËÚÓËÌ„‡ ÔËÏÂÌflÎËÒ¸ ‚ ÏÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇ÌÓÈ ÔÓ„‡ÏϠΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç II–III îä NYHA. ì 68 ·ÓθÌ˚ı „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÔÓ‚Ó‰ËÎÓÒ¸ Ó·Û˜ÂÌËÂ, Âʉ̂ÌÓ ҇ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËÂ Ò Û‚Â‰ÓÏÎÂÌËÂÏ ‚‡˜‡ Ó Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍÓÏ Û‚Â΢ÂÌËË Ï‡ÒÒ˚ Ú· Ë Û„Óʇ˛˘Ëı ÊËÁÌË ÒËÏÔÚÓχı. ä‡Ê‰˚È Ô‡ˆËÂÌÚ Ó·ÂÒÔ˜˂‡ÎÒfl ˝ÎÂÍÚÓÌÌ˚Ï ÔË·ÓÓÏ ËÁÏÂÂÌËfl ÄÑ. Öʉ̂ÌÓ Ô‡ˆËÂÌÚ ÔÓ ·ÂÒÔ·ÚÌÓÏÛ ÚÂÎÂÙÓÌÌÓÏÛ ÌÓÏÂÛ Ò‚flÁ˚‚‡ÎÒfl Ò ÍÓÏÔ¸˛ÚÂËÁËÓ‚‡ÌÌÓÈ „ÓÎÓÒÓ‚ÓÈ ÒËÒÚÂÏÓÈ Ë ‚‚Ó‰ËÎ ˆËÙ˚ ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓ„Ó Ë ‰Ë‡ÒÚÓÎËÜÛ̇Π뉘̇fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5 ˜ÂÒÍÓ„Ó ÄÑ, ÔÛθ҇, χÒÒ˚ Ú·, ‡ Ú‡ÍÊ ÓÚϘ‡Î ÒËÏÔÚÓÏ˚ ïëç. äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÒËÒÚÂχ ‡Ì‡ÎËÁËÓ‚‡Î‡ ÔÓÎÛ˜ÂÌÌ˚ ‰‡ÌÌ˚Â Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ÒÔˆˇθÌÓ„Ó ‡Î„ÓËÚχ, ÔÓÁ‚ÓÎfl˛˘Â„Ó ÓÔ‰ÂÎËÚ¸ ÔËÂÏÎÂÏ˚ „‡Ìˈ˚ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ. ÖÒÎË ˝ÚË „‡Ìˈ˚ ‚˚ıÓ‰ËÎË Á‡ ‰ÓÔÛÒÚËÏ˚ Ô‰ÂÎ˚ ËÎË ÔÓfl‚ÎflÎËÒ¸ ÌÓ‚˚ ÒËÏÔÚÓÏ˚ (ÛÒËÎÂÌË Ӊ˚¯ÍË, ·ÓÎË ‚ „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍ ËÎË ÓÚÂÍË), ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÔÓ„‡Ïχ ÓÔӂ¢‡Î‡ ωÒÂÒÚÛ, ÍÓÚÓ‡fl Ò‚flÁ˚‚‡Î‡Ò¸ Ò Ô‡ˆËÂÌÚÓÏ ÔÓ ÚÂÎÂÙÓÌÛ Ë ÔÓ‚Âfl· ÔÓÎÛ˜ÂÌÌ˚ ‰‡ÌÌ˚Â. ÖÒÎË ‰‡ÌÌ˚ ÔÓ‰Ú‚Âʉ‡ÎËÒ¸, Ó Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍËı ËÁÏÂÌÂÌËflı ÒÓÓ·˘‡ÎË ‚‡˜Û. ÑÎËÚÂθÌÓÒÚ¸ ̇·Î˛‰ÂÌËfl ÒÓÒÚ‡‚Ë· ‚ Ò‰ÌÂÏ 7,4 ÏÂÒ. Ç „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÓÚϘ‡Î‡Ò¸ ÚẨÂ̈Ëfl Í ÒÌËÊÂÌ˲ ÍÓ΢ÂÒÚ‚‡ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ (̇ Ó‰ÌÓ„Ó Ô‡ˆËÂÌÚ‡ 1,9±3,8 Ë 3,4±6,7 ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓ; =0,19), ‡ Ú‡ÍÊ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ ÛÏÂ̸¯‡Î‡Ò¸ Ó·˘‡fl ‰ÎËÚÂθÌÓÒÚ¸ ÒÚ‡ˆËÓ̇ÌÓ„Ó Î˜ÂÌËfl (̇ Ó‰ÌÓ„Ó Ô‡ˆËÂÌÚ‡ 4,8±10 Ë 17±38 ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓ; =0,05). ᇠÔÂËÓ‰ ̇·Î˛‰ÂÌËfl Ó·˘‡fl ÒÚÓËÏÓÒÚ¸ ΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÒÌËÁË·Ҹ ̇ $1500, ‡ ‚ ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ ‚ÓÁÓÒ· ̇ $8000 [100]. èËÏÂÌÂÌË ÚÂÎÂÏÓÌËÚÓËÌ„‡ Ò „ÓÎÓÒÓ‚ÓÈ ‡‚ÚÓχÚ˘ÂÒÍÓÈ Ò‚flÁ¸˛ ‚ ¯Ú‡Ú à̉ˇ̇ (ëòÄ) Ó·ÂÒÔ˜˂‡ÎÓ ÔÓÒÚÓflÌÌÓ ӷۘÂÌËÂ Ë ÏÓÌËÚÓËÌ„ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ̇ ‰ÓÏÛ. ë‚Ó‚ÂÏÂÌ̇fl ÍÓÌÒÛθڇÚ˂̇fl ÔÓÏÓ˘¸ ÔÓÁ‚ÓÎË· ÒÌËÁËÚ¸ ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı ·ÓΠ˜ÂÏ Ì‡ 50% [101]. àÌÚÂÌÂÚ fl‚ÎflÂÚÒfl ‚‡ÊÌ˚Ï ÔÓÚÂ̈ˇθÌ˚Ï ËÒÚÓ˜ÌËÍÓÏ Ó·ÂÒÔ˜ÂÌËfl ÔÓ‰‰ÂÊÍË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ÔË ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌËË ÔÓ„‡ÏÏ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl [102]. çÂÒÏÓÚfl ̇ ‡Á‚ËÚË ËÌÙÓχˆËÓÌÌ˚ı ÂÒÛÒÓ‚, ÓÒÌÓ‚‡ÌÌ˚ı ̇ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂÌ˚ı ÚÂıÌÓÎÓ„Ëflı, Ëı ÔË„Ó‰ÌÓÒÚ¸ ‰Îfl ¯ËÓÍÓ„Ó ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚ‡ÏË ÔÓ͇ Ó„‡Ì˘Â̇. ÑÂÈÒÚ‚ËÚÂθÌÓ, ÒÛ˘ÂÒÚ‚ÛÂÚ ÓÍÓÎÓ 17000 ·ËÓωˈËÌÒÍËı àÌÚÂÌÂÚ-Ò‡ÈÚÓ‚, Ô‰ÓÒÚ‡‚Îfl˛˘Ëı Ô‡ˆËÂÌÚ‡Ï ¯ËÓÍÛ˛ ËÌÙÓχˆËÓÌÌÛ˛ ÔÓ‰‰ÂÊÍÛ, ÌÓ Í‡˜ÂÒÚ‚Ó Ô‰ÓÒÚ‡‚ÎflÂÏÓÈ ËÌÙÓχˆËË ËÏÂÂÚ ·Óθ¯Û˛ ‚‡Ë‡www.OSSN.ru 243 ОБЗОРЫ Таблица 6. Карта самонаблюдения больного с хронической сердечной недостаточностью [82] Дни Дата начала ______/______/______ 1 2 3 4 1. Физическая активность: Нет ограничений 0 Небольшие ограничения 1 Выраженные ограничения 2 Невозможность выполнять любую нагрузку 3 2. Утомляемость: Нет 0 Небольшая 1 Значимая 2 Выраженная 3 3. Одышка Нет 0 Небольшая 1 Значимая 2 Выраженная 3 4. Отеки лодыжек: Нет 0 Небольшие 1 Значимые 2 Выраженные 3 5. Масса тела (кг) 6. Сколько раз за последнюю ночь Вы вставали, чтобы помочиться? 0, 1, 2, 3 и т. д. 7. Медикаментозные препараты Название препарата Прописанная доза Количество доз, принятых в течение последних 24 часов ·ÂθÌÓÒÚ¸, ‡ ÓˆÂÌËÚ¸ ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ ҂‰ÂÌËÈ Ò‡ÏËÏ Ô‡ˆËÂÌÚ‡Ï ÚÛ‰ÌÓ [102]. ç‡ Ò„ӉÌfl¯ÌËÈ ‰Â̸, Í ÒÓʇÎÂÌ˲, χÎÓ ‚‡˜ÂÈ Â„ÛÎflÌÓ ÍÓÌÚ‡ÍÚËÛ˛Ú ÒÓ Ò‚ÓËÏË Ô‡ˆËÂÌÚ‡ÏË Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ˝ÎÂÍÚÓÌÌÓÈ ÔÓ˜Ú˚ [102]. íÂÏ Ì ÏÂÌÂÂ, ÌÂÒÓÏÌÂÌÌÓ, ˜ÚÓ ÔÓ Ï ‡Á‚ËÚËfl àÌÚÂÌÂÚ‡ ÓÌ ÏÓÊÂÚ ÒÚ‡Ú¸ Ó‰ÌËÏ ËÁ „·‚Ì˚ı ËÒÚÓ˜ÌËÍÓ‚ ÔÓ‰‰ÂÊÍË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ‚ Ôӂ҉̂ÌÓÈ Â‡ÎËÁ‡ˆËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl. Практические результаты применения программ самолечения у больных ХСН ç‡Ï Û‰‡ÎÓÒ¸ ̇ÈÚË 4 ‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËfl, ÔÓÒ‚fl˘ÂÌÌ˚ı ÓˆÂÌÍ ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚË ÔÓ„‡ÏÏ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Û ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç. Ç Ò‡ÏÓÈ ‡ÌÌÂÈ ËÁ ˝ÚËı ‡·ÓÚ Dark N.M. Ë ÒÓ‡‚Ú. [43] ‡Ì‡ÎËÁËÓ‚‡ÎË ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ÔÓ„‡ÏÏ˚ Ó·Û˜ÂÌËfl 324 ÔÓÊËÎ˚ı ·ÓθÌ˚ı (Ò‰ÌËÈ ‚ÓÁ‡ÒÚ 70,4 ÎÂÚ) Ò Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË Ò‰ˆ‡, ‚Íβ˜‡fl ïëç (20% ·ÓθÌ˚ı), ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl. ç‡Á‚‡ÌË ÔÓ„‡ÏÏ˚ «Take PRIDE» – ‡ÍÓÌËÏ Ù‡Á, Óڇʇ˛˘Ëı ¯‡„Ë ÔÓ ÛÒËÎÂÌ˲ Ò‡ÏÓ„ÛÎflˆËË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, Û˜‡ÒÚ‚Û˛˘Ëı ‚ ÔÓ„‡ÏÏÂ: Problem selecting (‚˚·Ó ÔÓ·ÎÂÏ˚); Researching one's daily routine (ËÁÛ˜ÂÌË Ôӂ҉̂ÌÓÈ ÊËÁÌË); Identifying a behavioral goal (‚˚fl‚ÎÂÌË ˆÂÎÂÈ ËÁÏÂÌÂÌËfl Ôӂ‰ÂÌËfl); Developing a plan to reach one's goal (‡Á‡·ÓÚwww.OSSN.ru ͇ Ô·̇ ‰ÓÒÚËÊÂÌËfl Ë̉˂ˉۇθÌÓÈ ˆÂÎË); Establishing a reward for making progress (ÒÓÁ‰‡ÌË ÒËÒÚÂÏ˚ ÔÓÓ˘ÂÌËÈ Á‡ ‰ÓÒÚË„ÌÛÚ˚È ÔÓ„ÂÒÒ). Ç ÓÒÌÓ‚Â Ó·Û˜ÂÌËfl ÎÂʇ· Ò‡ÏÓÒÚÓflÚÂθ̇fl ÔÓ‡·ÓÚ͇ χÚ¡ÎÓ‚ ÔÓ Ì‡Ë·ÓΠ‚‡ÊÌÓÈ ‰Îfl Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ÔÓ·ÎÂÏÂ. èËÏÂÌflÎËÒ¸ Ú‡ÍÊ „ÛÔÔÓ‚˚ Á‡ÌflÚËfl, ÍÓÚÓ˚ ÔÓ‚Ó‰ËÎËÒ¸ 1 ‡Á ‚ ̉Âβ ‚ Ú˜ÂÌË 4 ̉Âθ. èÓ·ÎÂÏ˚, ÚÂ·Û˛˘Ë ‡Á¯ÂÌËfl, ·˚ÎË Ò‚flÁ‡Ì˚: Ò ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸˛ ËÁÏÂÌÂÌËfl ‰ËÂÚ˚ – Û 44% ·ÓθÌ˚ı, Ò Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËÂÈ – Û 5% ·ÓθÌ˚ı, Ò ÙËÁ˘ÂÒÍËÏË Ì‡„ÛÁ͇ÏË – Û 30%, Ò ˝ÏÓˆËÓ̇θÌ˚ÏË ‡ÒÒÚÓÈÒÚ‚‡ÏË – Û 4%, Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÂÈ ÔÂËÓ‰Ó‚ ÓÚ‰˚ı‡ – Û 3%, Ò ÍÛÂÌËÂÏ – Û 1%, Ò ÒӈˇθÌ˚ÏË ‚Á‡ËÏÓÓÚÌÓ¯ÂÌËflÏË – Û 2% Ë Ò ‰Û„ËÏË Ù‡ÍÚÓ‡ÏË – Û 11%. óÂÂÁ 12 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÓÚϘÂÌÓ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ (<0,05) ÛÎÛ˜¯ÂÌË ͇˜ÂÒÚ‚‡ ÊËÁÌË, ÍÓÚÓÓ ӈÂÌË‚‡ÎÓÒ¸ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‚ÓÔÓÒÌË͇ Sickness Impact Profile (SIP); Û ÏÛʘËÌ ÔÓ ¯Í‡Î‡Ï: ÒÔÓÒÓ·ÌÓÒÚ¸ Í Ô‰‚ËÊÂÌ˲ (ambulation) Ë ÓÚ‰˚ı (recreation); Û ÊÂÌ˘ËÌ ÔÓ ¯Í‡Î‡Ï: Ó·˘‡fl ÔÒËıÓÒӈˇθ̇fl ¯Í‡Î‡ (total psychosocial dimension), Ú‚ÓÊÌÓÒÚ¸ (alertness) Ë ‡·ÓÚ‡ (work). ãÂڇθÌÓÒÚ¸ Ë ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı ‚ ‰‡ÌÌÓÈ ‡·ÓÚ Ì ۘËÚ˚‚‡ÎËÒ¸. Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Dine C.M. Ë ÒÓ‡‚Ú. [103] Û 190 ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç (Ò‰ÌËÈ ‚ÓÁ‡ÒÚ 75,6 ÎÂÚ) ËÁÛ˜‡ÎË ‚ÎËflÌË ÏÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇ÌÓ„Ó ÔÓ‰ıÓ‰‡ Í Î˜ÂÌ˲, ‚Íβ˜‡‚¯Â„Ó Ó·Û˜ÂÌË ÜÛ̇Π뉘̇fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5 244 ОБЗОРЫ ·ÓθÌ˚ı ÓÒÌÓ‚‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl, ̇ ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı Ë ˝ÍÓÌÓÏ˘ÂÒÍÛ˛ ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ΘÂÌËfl ‚ Ú˜ÂÌË 12 ÏÂÒ. é·Û˜ÂÌË ͇҇ÎÓÒ¸ Ò‡ÏÓÒÚÓflÚÂθÌÓÈ Ú‡ÔËË ‰ËÛÂÚË͇ÏË Ì‡ ÓÒÌÓ‚‡ÌËË Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl Á‡ ÒËÏÔÚÓχÏË ÛıÛ‰¯ÂÌËfl ïëç (Û‚Â΢ÂÌË χÒÒ˚ Ú·, ÓÚÂÍË ÎÓ‰˚ÊÂÍ, Ó‰˚¯Í‡, ÛÚÓÏÎflÂÏÓÒÚ¸) ËÎË ˜ÂÁÏÂÌÓÈ ÔÓÚÂË ÊˉÍÓÒÚË (·˚ÒÚ‡fl ÔÓÚÂfl χÒÒ˚ Ú·). ÅÓθÌ˚ „ÛÎflÌÓ Á‡ÌÓÒËÎË ‰‡ÌÌ˚Â Ó Ï‡ÒÒ Ú·, ‚Â΢ËÌ ÓÍÛÊÌÓÒÚË ÎÓ‰˚ÊÂÍ Ë ÒËÏÔÚÓχı ïëç ‚ ΢Ì˚È ÊÛ̇Π҇ÏÓÍÓÌÚÓÎfl. èÓ„‡Ïχ Ó·Û˜ÂÌËfl ÒÓÒÚÓfl· ËÁ ‰‚Ûı 30-ÏËÌÛÚÌ˚ı Á‡ÌflÚËÈ, ÔÓ‚Ó‰ËÏ˚ı ωÒÂÒÚ‡ÏË ‚Ó ‚ÂÏfl Ô·˚‚‡ÌËfl ·ÓθÌÓ„Ó ‚ ÒÚ‡ˆËÓ̇Â, ‡ Ú‡ÍÊ ӉÌÓ„Ó ˜‡ÒÓ‚Ó„Ó Á‡ÌflÚËfl ‰Îfl Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ë Â„Ó Ó‰ÒÚ‚ÂÌÌËÍÓ‚ ‚Ó ‚ÂÏfl ‚ËÁËÚ‡ ‚ ÍÎËÌËÍÛ ˜ÂÂÁ 2 ̉ÂÎË ÔÓÒΠ‚˚ÔËÒÍË. ëÚÓËÏÓÒÚ¸ Ò‡ÏÓ„Ó ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÒÓÒÚ‡‚Ë· $208 ̇ Ó‰ÌÓ„Ó ·ÓθÌÓ„Ó. Ç Ú˜ÂÌË „Ó‰‡ ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÓÚϘÂÌÓ ÒÌËÊÂÌË ÔÓÚ·ÌÓÒÚË ‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı ̇ 15% ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ. чÊ Ì·Óθ¯Ó ÒÌËÊÂÌË ÔÓÚ·ÌÓÒÚË ‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı ÒÓÔÓ‚Óʉ‡ÎÓÒ¸ ÒÌËÊÂÌËÂÏ Ó·˘Ëı Á‡Ú‡Ú ̇ ΘÂÌË ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ̇ $1300 ̇ Ó‰ÌÓ„Ó Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ‚ „Ó‰ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ. íÂÏ Ì ÏÂÌ ͇˜ÂÒÚ‚Ó ÊËÁÌË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, ÓˆÂÌË‚‡ÂÏÓÂ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‚ÓÔÓÒÌËÍÓ‚ Quality of Life in Heart Failure questionnaire, Nottingham Health Profile, Global Self Assessment, ÒÛ˘ÂÒÚ‚ÂÌÌÓ Ì ‡Á΢‡ÎÓÒ¸ ÏÂÊ‰Û ·ÓθÌ˚ÏË „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ Ë ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ˚ Í‡Í ËÒıÓ‰ÌÓ, Ú‡Í Ë ˜ÂÂÁ 12 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl. ãÂڇθÌÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı ‚ Ó·ÂËı „ÛÔÔ‡ı Ú‡ÍÊ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ Ì ‡Á΢‡Î‡Ò¸. Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Varma S. Ë ÒÓ‡‚Ú. [104] Û 83 ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç (Ò‰ÌËÈ ‚ÓÁ‡ÒÚ 75,9 ÎÂÚ) ËÁÛ˜‡ÎË ‚ÎËflÌË ӷۘÂÌËfl ÓÒÌÓ‚‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl, ÔӂӉ˂¯Â„ÓÒfl ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏ Ù‡Ï‡ˆÂ‚ÚÓÏ. ̇ ÚÓ·ÌÚÌÓÒÚ¸ Í ÙËÁ˘ÂÒÍËÏ Ì‡„ÛÁ͇Ï, ͇˜ÂÒÚ‚Ó ÊËÁÌË, ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ Ú‡ÔËË, ̇ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌˠωˈËÌÒÍÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë („ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËË, Ó·‡˘ÂÌË ‚ ÓÚ‰ÂÎÂÌË ÌÂÓÚÎÓÊÌÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë, ‚˚ÁÓ‚˚ «ÒÍÓÓÈ ÔÓÏӢ˻), ‡ Ú‡ÍÊ ÛÓ‚Â̸ Á̇ÌËÈ ·ÓθÌ˚ı Ó ÒËÏÔÚÓχı ëç Ë Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌ˚ı ÔÂÔ‡‡Ú‡ı. 臈ËÂÌÚ˚ „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÒÚÛÍÚÛËÓ‚‡ÌÓ Ó·Û˜‡ÎËÒ¸ ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏ Ù‡Ï‡ˆÂ‚ÚÓÏ ÔÓ ÒÎÂ‰Û˛˘ËÏ ÚÂχÏ, ÔÓÁ‚ÓÎfl˛˘ËÏ ‚ ‰‡Î¸ÌÂȯÂÏ ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎflÚ¸ Ò‡ÏÓΘÂÌËÂ: ҂‰ÂÌËfl Ó ïëç, ҂‰ÂÌËfl Ó Ì‡Á̇˜‡ÂÏ˚ı ÔÂÔ‡‡Ú‡ı (‚Íβ˜‡fl ÔËÒ¸ÏÂÌÌÛ˛ ËÌÙÓχˆË˛), ‡ Ú‡ÍÊ ڇÍÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ÔË ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËË ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚ı ÒËÏÔÚÓÏÓ‚. ëÔˆˇθÌÓ ‰Îfl ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ·˚· ËÁ‰‡Ì‡ ·Ó¯˛‡ ‰Îfl Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç, ÍÓÚÓ‡fl ‰‡‚‡Î‡Ò¸ Ô‡ˆËÂÌÚ‡Ï Ì‡ ‰ÓÏ. Ç ˝ÚÓÈ ·Ó¯˛Â ÒÓ‰Âʇ·Ҹ ËÌÙÓχˆËfl Ó ïëç Ë Â ÒËÏÔÚÓχı, ÙÓÏÛÎËÓ‚‡ÎËÒ¸ ˆÂÎË Î˜ÂÌËfl, Ô˜ËÒÎflÎËÒ¸ ÔÂÔ‡‡Ú˚ ‰Îfl ΘÂÌËfl ïëç Ë Ëı ÔÓ·Ó˜Ì˚ ˝ÙÙÂÍÚ˚, ‡ Ú‡ÍÊ ÒÓ‰ÂʇÎËÒ¸ ÂÍÓÏẨ‡ˆËË ÔÓ ËÁÏÂÌÂÌ˲ ‰ËÂÚ˚ Ë Ó·‡Á‡ ÊËÁÌË ‚ Ò‚flÁË Ò Ì‡Î˘ËÂÏ ïëç. äÓÏ ÚÓ„Ó, Ò Ô‡ˆËÂÌÚ‡ÏË ÔÓ‚Ó‰ËÎË ËÌÒÚÛÍÚ‡Ê ÔÓ Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌ˲ Á‡ Ò‚ÓËÏ ÒÓÒÚÓflÌËÂÏ (ÔËÁ̇ÍË Ë ÒËÏÔÚÓÏ˚ ïëç, ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ Ú‡ÔËË), ˜ÚÓ ‰ÓÎÊÌÓ ·˚ÎÓ fl‚ËÚ¸Òfl ÓÒÌÓ‚ÓÈ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚. ÑÎfl ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ͇˜ÂÒÚ‚‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ·˚ÎË ‡Á‡·ÓÚ‡Ì˚ ÒÔˆˇθÌ˚ ͇Ú˚ Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËfl (Ú‡·Î. 6). ÅÓΠ‚˚ÒÓ͇fl ÚÓ·ÌÚÌÓÒÚ¸ Í ÙËÁ˘ÂÒÍÓÈ Ì‡„ÛÁÍÂ, ÓˆÂÌË‚‡Âχfl Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ 2-ÏËÌÛÚÌÓ„Ó ÚÂÒÚ‡, ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ·˚· ÓÚϘÂ̇ ˜ÂÂÁ 6 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl, ÌÓ ‡Á΢ˠËÒ˜ÂÁ‡ÎÓ Í 12 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl. ä ÍÓÌˆÛ ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ ÓÚϘÂ̇ ÚẨÂ̈Ëfl Í ·ÓΠ‚˚ÒÓÍÓÏÛ Í‡˜ÂÒÚ‚Û ÊËÁÌË, ÓˆÂÌË‚‡ÂÏÓÏÛ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‚ÓÔÓÒÌË͇ Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. àÒıÓ‰ÌÓ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË ‚ÒÂı ¯Í‡Î ‚ÓÔÓÒÌË͇ «Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey» (SF-36) Ì ‡Á΢‡ÎËÒ¸ ÏÂÊ‰Û „ÛÔÔ‡ÏË, ÌÓ ˜ÂÂÁ 12 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚ˚ „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ ËÏÂÎË ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ ·ÓΠ‚˚ÒÓÍË ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË Í‡˜ÂÒÚ‚‡ ÊËÁÌË ÔÓ ¯Í‡Î‡Ï: ÙËÁ˘ÂÒÍÓ ÙÛÌ͈ËÓÌËÓ‚‡ÌËÂ, ˝Ì„˘ÌÓÒÚ¸/ÊËÁÌÂÒÔÓÒÓ·ÌÓÒÚ¸ Ë ÒӈˇθÌÓ ÙÛÌ͈ËÓÌËÓ‚‡ÌËÂ. ìÓ‚Â̸ Á̇ÌËÈ ·ÓθÌ˚ı Ó ÔËÌËχÂÏ˚ı ÔÂÔ‡‡Ú‡ı ˜ÂÂÁ 12 ÏÂÒ. ·˚Î ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ ‚˚¯Â ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡. éÚϘÂ̇ Ú‡ÍÊ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ ·ÓΠ‚˚ÒÓ͇fl ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ Ú‡ÔËË ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÜÛ̇Π뉘̇fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5 ÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ. Ç Ú˜ÂÌË 12 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ·˚ÎÓ ÔÓ˜ÚË ‚ 2 ‡Á‡ ÏÂ̸¯Â ˜ËÒÎÓ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ (14 Ë 27 ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓ; =0,006). ãÂڇθÌÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ Ë ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ ˜ÂÂÁ 12 ÏÂÒ. ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ Ì ‡Á΢‡Î‡Ò¸. àÒÒΉӂ‡ÌË Jaarsma í. Ë ÒÓ‡‚Ú. [42] ·˚ÎÓ ÔÓÒ‚fl˘ÂÌÓ ÔÓ‚ÂÍ „ËÔÓÚÂÁ˚ Ó ÚÓÏ, ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂθÌÓ ÎË Ó·Û˜ÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ Ò ‚˚‡ÊÂÌÌÓÈ ïëç III–IV îä ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë ÔÓ‰‰ÂÊ͇ Ëı ‚ ‚˚ÔÓÎÌÂÌËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ÒÔÓÒÓ·Ì˚ ÛÏÂ̸¯ËÚ¸ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ÂÒÛÒÓ‚ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl. Ç ËÒÒΉӂ‡ÌË ·˚ÎÓ ‚Íβ˜ÂÌÓ 179 ·ÓθÌ˚ı (Ò‰ÌËÈ ‚ÓÁ‡ÒÚ 73,6 ÎÂÚ), ÒÓÍ Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl ÒÓÒÚ‡‚ËÎ 9 ÏÂÒ. ÇÓ ‚ÂÏfl Ô·˚‚‡ÌËfl ‚ ÒÚ‡ˆËÓ̇ Ï‰ÒÂÒÚ˚ Ó·Û˜‡ÎË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ Ë ˜ÎÂÌÓ‚ Ëı ÒÂÏÂÈ ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl. è‰ ‚˚ÔËÒÍÓÈ Ô‡ˆËÂÌÚ‡Ï ‚˚‰‡‚‡ÎË Í‡ÚÛ, ÒÓ‰Âʇ˘Û˛ ËÌÙÓχˆË˛ Ó ÒËÏÔÚÓχı ÛÒËÎÂÌËfl ïëç, ÍÓÚÓ˚ ÚÂ·Û˛Ú Ó·‡˘ÂÌËfl Í ‚‡˜Û. ÇÓ ‚ÂÏfl ÔÓÒ¢ÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ˜ÂÂÁ 10 ‰ÌÂÈ ÔÓÒΠ‚˚ÔËÒÍË ËÁ ÒÚ‡ˆËÓ̇‡ ωÒÂÒÚ‡ ÓˆÂÌË‚‡Î‡ ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ ‰ÓÔÓÎÌËÚÂθÌÓÈ ËÌÙÓχˆËË Ë Á‡ÍÂÔÎfl· Á̇ÌËfl Ó Ò‡ÏÓΘÂÌËË, ÔÓÎÛ˜ÂÌÌ˚ ‚ ÒÚ‡ˆËÓ̇Â. Ç ÒÎÛ˜‡Â ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚ˚ ÏÓ„ÎË Ò‚flÁ˚‚‡Ú¸Òfl Ò ÔËÍÂÔÎÂÌÌÓÈ Í ÌËÏ Ï‰ÒÂÒÚÓÈ. ëÔÓÒÓ·ÌÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı Í Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ ÓˆÂÌË‚‡ÎË Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‚ÓÔÓÒÌË͇ Appraisal of Self-care Agency Scale [105], ‡ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‚ÓÔÓÒÌË͇ Heart Failure Self-care Behaviour Scale [42]. Ç Ú˜ÂÌË 9 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl ÎÂڇθÌÓÒÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ Ë ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ˚ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ Ì ‡Á΢‡Î‡Ò¸ (26% Ë 17% ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓ). óÂÂÁ 9 ÏÂÒ. Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÓÚϘ‡Î‡Ò¸ Á̇˜ËÚÂθÌÓ ·ÓΠ‚˚ÒÓ͇fl ÒÚÂÔÂ̸ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ·ÓθÌ˚ÏË ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ˚ (=0,001). éÚϘÂ̇ ÚẨÂ̈Ëfl Í ÛÏÂ̸¯ÂÌ˲ ÔÓÚ·ÌÓÒÚË ‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡. Ç ˝ÚÓÈ „ÛÔÔ ‚ Ú˜ÂÌË 9 ÏÂÒ. ıÓÚfl ·˚ Ó‰ËÌ ‡Á ·˚ÎË „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁËÓ‚‡Ì˚ 37% ·ÓθÌ˚ı, ‚ ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ – 50% (=0,06). ëÔˆˇÎËÒÚ˚ ËÁ Demford Hospital (ÇÂÎËÍÓ·ËÚ‡ÌËfl) Ú‡ÍÊ ÒÓÓ·˘ËÎË Ó· ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÏ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËË ˝ÎÂÏÂÌÚÓ‚ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Û 14 Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ‚˚‡ÊÂÌÌÓÈ ïëç III–IV îä NYHA [106]. è‰ ‚˚ÔËÒÍÓÈ ËÁ ÒÚ‡ˆËÓ̇‡ ·ÓθÌ˚ı ËÌÙÓÏËÓ‚‡ÎË Ó ÚÓÏ, ˜ÚÓ Í‡Ê‰˚È ËÁ ÒÎÂ‰Û˛˘Ëı ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ fl‚ÎflÂÚÒfl ÔËÁ̇ÍÓÏ ‰ÂÍÓÏÔÂÌÒ‡ˆËË ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl: ·˚ÒÚÓ ۂÂ΢ÂÌË χÒÒ˚ Ú· ̇ 1 Í„ Ë ·ÓΠ‚ Ú˜ÂÌË ÌÂÒÍÓθÍËı ‰ÌÂÈ, ÛÒËÎÂÌË Ӊ˚¯ÍË ÔË ÙËÁ˘ÂÒÍËı ̇„ÛÁ͇ı, ÌÂÓÊˉ‡ÌÌÓ ÔÓfl‚ÎÂÌË Ӊ˚¯ÍË ‚ ÌÓ˜ÌÓ ‚ÂÏfl, ÔÓfl‚ÎÂÌË Ӊ˚¯ÍË ‚ Ó·˚˜ÌÓÏ ‰Îfl ·ÓθÌÓ„Ó ÔÓÎÓÊÂÌËË Ò̇ Ë ÔÓfl‚ÎÂÌË ÓÚÂÍÓ‚ ÎÓ‰˚ÊÂÍ. èË ÔÓfl‚ÎÂÌËË Î˛·Ó„Ó ËÁ ˝ÚËı ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ ·ÓθÌÓÏÛ ÂÍÓÏẨӂ‡ÎË ‰Ó·‡‚ÎflÚ¸ Í Ó·˚˜ÌÓÈ ‰Îfl ÌÂ„Ó ÏӘ„ÓÌÌÓÈ Ú‡ÔËË ‰ËÛÂÚËÍ ÏÂÚÓ·ÁÓÌ 2,5 Ï„ 2 ‡Á‡ ‚ ‰Â̸ (ÛÚÓÏ Ë ‚ ӷ‰) ‰Ó ËÒ˜ÂÁÌÓ‚ÂÌËfl Û͇Á‡ÌÌ˚ı ÒËÏÔÚÓÏÓ‚. ᇠÔÂËÓ‰ ̇·Î˛‰ÂÌËfl 6 ÏÂÒ. ÛÏÂÎË 4 ·ÓθÌ˚ı (ÎÂڇθÌÓÒÚ¸ 29%) Ë 2 ‚˚·˚ÎË ËÁ ̇·Î˛‰ÂÌËfl. ì ÓÒÚ‡‚¯ËıÒfl 8 ·ÓθÌ˚ı Á‡ 6-ÏÂÒfl˜Ì˚È ÔÂËÓ‰ Ì ·˚ÎÓ ÌË Ó‰ÌÓÈ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËË, ‚ ÚÓ ‚ÂÏfl Í‡Í Á‡ 6-ÏÂÒfl˜Ì˚È ÔÂËÓ‰ ‰Ó ‚Íβ˜ÂÌËfl ‚ ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ͇ʉ˚È ËÁ ÌËı ·˚Î „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁËÓ‚‡Ì ‚ Ò‰ÌÂÏ 3 ‡Á‡. ç‡ ÓÒÌÓ‚‡ÌËË ˝ÚÓ„Ó Ì·Óθ¯Ó„Ó Ë Ì‡̉ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ‡‚ÚÓ˚ ‰Â·˛Ú ‚˚‚Ó‰ Ó ÚÓÏ, ˜ÚÓ ÔӉӷ̇fl Ô‡ÍÚË͇ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ‰ËÛÂÚË͇ÏË ·ÂÁÓÔ‡Ò̇ Ë ˝ÙÙÂÍÚ˂̇, ÌÓ Ú·ÛÂÚ ÔÓ‚ÂÍË Û ·Óθ¯Â„Ó ˜ËÒ· Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ [106]. í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, ‚ ÌÂÒÍÓθÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËflı, ‚Íβ˜‡fl 4 ‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËfl, ‰Ó͇Á‡Ì‡ ÒÔÓÒÓ·ÌÓÒÚ¸ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ÛÎÛ˜¯‡Ú¸ ͇˜ÂÒÚ‚Ó ÊËÁÌË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ë ÒÌËʇڸ ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı. éÒÚ‡ÂÚÒfl ÌÂÒÍÓθÍÓ ÏÂÚӉ˘ÂÒÍËı Ë Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÓÌÌ˚ı ‚ÓÔÓÒÓ‚ Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓÈ Â‡ÎËÁ‡ˆËË ÔÓ„‡ÏÏ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç. ç‡ Ì‡¯ ‚Á„Îfl‰, ̇˷ÓΠ‚‡ÊÌ˚ÏË ‚ÓÔÓÒ‡ÏË fl‚Îfl˛ÚÒfl ÒÎÂ‰Û˛˘ËÂ: (1) äÚÓ ‰ÓÎÊÂÌ Ó·Û˜‡Ú¸ ·ÓθÌ˚ı – ‚‡˜Ë ËÎË Ï‰ˈËÌÒÍË ÒÂÒÚ˚? (2) ä‡Í ‰Ó·ËÚ¸Òfl ÍÓÌÚÓÎfl ͇˜ÂÒÚ‚‡ Ë ·ÂÁÓÔ‡ÒÌÓÒÚË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚? (3) ç‡ÒÍÓθÍÓ ËÌÚÂÌÒË‚Ì˚Ï ‰ÓÎÊÂÌ ·˚Ú¸ ÏÓÌËÚÓËÌ„ ÒÓÒÚÓflÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚Îfl˛˘Ëı Ò‡ÏÓΘÂÌËÂ? www.OSSN.ru