Тревожно-депрессивные состояния при сахарном диабете

P
Лекції, огляди, новини
Тревожно-депрессивные состояния
при сахарном диабете: клинический случай
Н.Н. ЖЕРДЕВА, к. мед. н.
/Национальная медицинская академия последипломного образования
имени П.Л. Шупика, Киев/
Резюме
Тривожно-депресивні стани при цукровому діабеті: клінічний випадок
Н.М. Жердева
Депресивні розлади є психічною патологією, що часто виявляється у хворих на цукровий діабет.
Супутня депресія негативно впливає на досягнення і підтримання тривалої компенсації цукрового діабету і суттєво погіршує його прогноз. Депресія при цукровому діабеті достовірно збільшує рівень ускладнень, таких як діабетична ретинопатія, нефропатія, нейропатія, мікроваскулярні ускладнення та сексуальна дисфункція. Недооцінка впливу депресії на перебіг захворювання, відсутність своєчасної діагностики та психофармакотерапії призводять до помилкової лікарської тактики і знижують якість
діабетологичічної допомоги.
У вигляді ілюстрації у статті наведено особисте спостереження – описаний клінічний випадок депресивного розладу у хворої з цукровим діабетом, наведено алгоритм лікування цього розладу і результати
при застосуванні традиційних лікарських засобів та мелатонінергічного антидепресанту агомелатину
(препарат Мелітор). Показано, що препарат Мелітор достовірно ефективно впливає як на психічну, так
і на соматичну складову депресії і тривоги, що особливо важливо для хворих на цукровий діабет.
Ключові слова: цукровий діабет, депресія, тривожний розлад, лікування, Мелітор
Summary
Anxiety and Depression Disorders in Patients with Diabetes
N.M. Zherdeva
Depression disorders are frequent psychiatric pathology in patients with diabetes mellitus. Comorbid
depression has negative impact on achievement of long-term compensation in patients with diabetes and
worsens prognosis substantially. Comorbid depression in patients with diabetes significantly increases the level
of complications, including diabetic retinopathy, nephropathy, neuropathy, microvascular complications, and
sexual dysfunction. Underestimation of depression effects on the course of diabetes, as well the lack of timely
diagnostics and psychopharmacological therapy result in invalid treatment approach and poor diabetologic
assistance quality.
The author illustrates her thesis by personal observations from her own practice. She analyzed the case of
female diabetic patient with depression disorder, provided the treatment algorithm for depression management,
and presented the results of therapy by standard medicines and agomelatine melatonin-energetic
antidepressant (Melitor). As the results showed, the Melitor has more significant impacts on psychiatric and
somatic aspects of depression than other antidepressants, which is important for patients with diabetes.
Key words: diabetes mellitus, depression, anxiety disorder, treatment, Melitor
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) – наиболее распространенное эндокринное обменное заболевание, его лечение и профилактика
осложнений является одним из приоритетных разрабатываемых
направлений в системе здравоохранения разных стран мира.
В связи с высоким риском заболеваемости, инвалидизации и смертности, данной проблеме уделяется значительное внимание.
Распространенность развивающейся при СД депрессии
значительно превышает популяционные показатели (5–10%)
и составляет в среднем 14,4%–32,5%, а по некоторым данным может
достигать 42% (The German Journal of Psychiatry – 2004; 7:62–65).
Также отмечается высокий уровень сопутствующих тревожных
состояний, распространенность которых – от 14 до 40% случаев.
К факторам риска развития депрессии при СД относятся:
женский пол, возрастной диапазон 31–59 лет, плохой контроль
гликемии, наличие осложнений, курение, алкоголизм, низкий
социально-экономический статус.
К сожалению, депрессия, сопутствующая СД, остается
недиагностированной до 50% случаев (Med. Clin. North Am. –
2006; 90:627–646). Часто это происходит из-за того, что симптомы
депрессии при СД дублируют симптомы, связанные с недостаточным контролем основного заболевания (утомляемость,
набор или потеря массы тела, изменение аппетита, нарушение
сна). Кроме того, тревожно-депрессивные расстройства при
СД по клиническим проявлениям могут быть подобными
гипогликемическому состоянию. Эти состояния сопровождаются вегетативными нарушениями за счет активации симпатоадреналовой системы и проявляются слабостью, тремором,
головокружением, потливостью, что требует дополнительного
контроля гликемии.
Еще одной причиной недостаточной диагностики депрессии
у пациентов с СД является стигматизация и предвзятое отношение, связанное с депрессией. Многие пациенты не осознают
своего состояния, и даже осознавая, не сообщают врачу о своих
95
LU_08_2011_3.indd 95
16.09.2011 23:27:18
proCARDIO
симптомах, считая их проявлениями слабодушия или временной
эмоциональной слабостью.
Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что наличие
депрессии при СД не только уменьшает приверженность к диете,
физическим упражнениям, лекарственной терапии (Diabetes
Care – 2008; 31:2398–2403), но и приводит к недостаточному контролю гликемии (Diabetes Care – 2000; 23:934–942), а также повышает общую смертность в 3 раза, а сердечно- сосудистую в 5 раз
(Arch. Gen. Psychiatry. – 2011; 68:42–50).
По данным мета-анализа 27 исследований, депрессия, при
СД достоверно увеличивает уровень осложнений, таких как диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия, микроваскулярные осложнения и сексуальная дисфункция (Psychosom. Med. –
2001; 63:619–630).
Большинство медицинских рекомендаций в ходе терапии СД
предполагают активное участие пациента в процессе контроля
и лечения своего заболевания. Активность позиции пациента
в отношении назначенного лечения определяется целым рядом
психологических характеристик, к числу которых относится
и локус контроля в болезни (ЛКБ). Классические работы, посвященные локусу контроля, принадлежат Rotter (1979), им же разработана первая психометрическая шкала для определения
локализации контроля. Локус контроля в самом общем смысле
характеризует убежденность человека в своей способности
влиять на происходящие события и справляться с трудными жизненными ситуациями, в том числе болезнями. Психометрическое
тестирование при помощи опросника ЛКБ выделяет 4 основных
варианта отношения пациентов с СД к лечению.
«Фаталистический» ЛКБ является отражением мнения о случайности исхода болезни, возникновение которой представляется связанным с наследственными факторами, судьбой и не
зависящим от самого пациента. При этом больным отрицается
необходимость личного участия в лечебном процессе.
«Врачебный» ЛКБ соответствует позиции пациента, предусматривающей полное перекладывание ответственности за лечебный
процесс на врачей, действия которых с течением времени, возможно, приведут к положительному результату. При этом также характерен отказ от самостоятельного участия в процессе лечения.
«Самостоятельный ЛКБ» отражает установку пациента, прежде всего, на собственное участие в процессе лечения и самостоятельное совладение с болезнью. При этом, однако, возможно пренебрежительное отношение к помощи.
«Самообвиняющий» ЛКБ свидетельствует о стремлении пациента обвинять себя в возникновении соматического страдания.
При этом возможность улучшения собственного состояния вообще не рассматривается.
У пациентов, больных СД, возможно сосуществование четырех независимых друг от друга вариантов ЛКБ (Peyrot, Rubin – 1994,
Bradley, 1990). Например, больной полагает, что благоприятный
исход является лишь результатом случая, и на течение заболевания влиять невозможно («фаталистический» ЛКБ), либо перекладывает ответственность за исход лечения на медицинских работников («врачебный» или «медицинский» ЛКБ). Или другой вариант:
больной убежден в необходимости соучастия в процессе лечения («самостоятельный» ЛКБ), либо охвачен переживаниями
№8 (154) / 2011
P
собственной вины (действительной или мнимой) за возникновение
или обострение заболевания («самообвиняющий» ЛКБ). И очень
часто, для пациентов с СД с выраженными проявлениями депрессии характерен фатализм, желание переложить ответственность
за лечение на врачей, при этом отрицая возможность собственного участия в лечебном процессе.
Такая позиция пациентов негативно сказывается на их способности достигать и длительно поддерживать компенсацию углеводного обмена.
Клинический случай
Опишем клинический случай из собственной практики.
Пациентка Л, 1957 г.р. впервые поступила к нам на стационарное
лечение в 2006 году с жалобами на часто возникающее состояние гипогликемии, приступы тахикардии, повышения АД, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, общую слабость, отсутствие
аппетита, снижение массы тела.
В ходе опроса демонстрирует подавленное настроение,
отмечает сниженную работоспособность, чувство беспокойства, высказывает мысли об отсутствии перспективы «из-за длительной болезни».
Указанные жалобы чаще появлялись после эмоционального
перенапряжения, телефонного звонка друзей или родственников.
Пациентка болеет сахарным диабетом 1-го типа 38 лет.
На инсулинотерапии с первого дня заболевания. Уровень гликозилированного гемоглобина при поступлении – 7,1%. Общий и биохимический анализ крови без клинически значимых отклонений.
За время госпитализации наблюдалось несколько случаев гипогликемии, связанной с нежеланием приема пищи. Следует отметить, что пациентка при этом получала терапию: инсулин Лантус
в комбинации с Новорапидом. При проведении обследования
по данным ЭКГ, УЗДГ сосудов головы и шеи клинически значимых
отклонений также не обнаружено. По данным УЗИ щитовидной
железы обнаружен многоузловой зоб. При исследовании уровень
тиреотропного гормона (ТТГ) в пределах нормы. Дополнительно
осмотрена окулистом, была диагностирована непролиферативная диабетическая ретинопатия. После компенсации сахарного
диабета, предъявляемые жалобы сохранялись, хотя имели менее
выраженный характер. Пациентка была выписана из стационара
с рекомендациями наблюдения у психотерапевта.
В декабре 2007 года пациентка повторно поступила в стационарное отделение с жалобами на перепады уровня глюкозы
крови, приступы тахикардии, общую слабость, повышенную
утомляемость, отсутствие аппетита, ощущение беспокойства,
безысходности, подавленное настроение, плаксивость и раздражительность, бессонницу, периодические приступы, сопровождающиеся дрожью в теле, сердцебиение. Последние
несколько месяцев по рекомендации психотерапевта принимала попеременно зопиклон, диазепам, дифенгидрамин, гидазепам, пирацетам, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови, амитриптилин в различных сочетаниях и дозах.
Во время пребывания в стационаре у пациентки, на фоне
постоянно сниженного настроения, демонстрируемого пессимизма, отказа от активного участия в лечебном процессе, возни-
96
LU_08_2011_3.indd 96
16.09.2011 23:27:18
Лекції, огляди, новини
P
Рисунок. Быстрое и эффективное уменьшение симптомов депрессии
на фоне терапии Мелитором
кали приступы, сопровождающиеся дрожью в теле, тревогой,
сердцебиением. При измерении уровня гликемии во время приступа уровень сахара крови был в пределах нормальных значений
от 5 до 10 ммоль/л. АД в момент приступа 120/70 мм рт. ст. Приступы
купировались введением дифенгидрамина или диазепама.
Общий и биохимический анализ крови, ТТГ, ЭКГ, УЗИ органов
брюшной полости без клинически значимых отклонений.
Гликозилированный гемоглобин: 8,2%. При измерении гликемического профиля уровень гликемии колебался от 5,4 ммоль/л
до 7,8 ммоль/л. Осмотрена невропатологом и психотерапевтом,
поставлен диагноз: «Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.
в вертебро-базилярном бассейне с явлениями венозной дисциркуляции. Тревожно-депрессивный синдром. Диабетическая
полинейропатия».
В связи с тем, что состояние пациентки не улучшалось,
несмотря на достаточный контроль гликемии, были предприняты меры по коррекции медикаментозного лечения симптомов депрессии и тревоги. Свой поиск эффективного антидепрессанта мы остановили на единственном инновационном
препарате в терапии депрессии за последние несколько
десятилетий – агомелатине (Мелитор).
Мелитор – это первый мелатонинергический антидепрессант, который воздействует одновременно на 3 типа
рецепторов (как агонист мелатониновых МТ1 и МТ2рецепторов и антагонист 5 НТ-серотониновых рецепторов
2с подтипа), запуская каскад восстановительных реакций
в гипоталамусе.
Мелитор быстро и эффективно влияет на весь спектр симптомов депрессии, улучшая общее самочувствие, восстанавливая дневную активность и качество сна уже начиная с первой недели терапии (рисунок).
Важной также представляется возможность Мелитора
эффективно влиять на симптомы тревоги в структуре депрессии, являющиеся ее неотъемлемой частью (J. Clin. Psychiatry. –
1997. – Vol. 58 (Suppl 8). – P. 3–5), что демонстрирует и данный
клинический случай. Мета-анализ плацебо контролированных
исследований субпопуляции пациентов с исходно высоким уровнем тревоги показал, что Мелитор эффективно влияет как на психическую, так и на соматическую составляющую тревоги
(Combined analysis of Loo et al. – 2002; Kennedy and Emsley, 2006; –
Olie and Kasper, 2007).
Высокая антидепрессивная эффективность Мелитора была
доказана в многочисленных исследованиях, среди которых не
только плацебо контролированные, но и сравнительные исследования с другими антидепрессантами. Так, мета-анализ четырех сравнительных исследований Мелитора с венлафаксином,
сертралином, флуоксетином и эсциталопрамом продемонстрировал достоверно более высокую эффективность Мелитора
независимо от препарата сравнения и оценочной шкалы.
Таблица. Доказанный профиль безопасности Мелитора
Антидепрессант
Антихолинергические эффекты
(сухость во рту,
потливость, нарушение зрения,
запор, задержка
мочеиспускания)
Тошнота гастроинтестинальные
явления
Седация
Инсомния/
ажитация
Сексуальная дисфункция
Ортостатическая
гипотензия
Прибавка
в весе
Другие
побочные
явления
+++
+++
Изменения
ЭКГ, кардиотоксичность,
нарушение
проводимости
миокарда
Амитриптилин
+++
-
+++
-
Эсциталопрам
-
++
-
++
++
-
-
Сертралин
-
++
-
++
++
-
-
Венлафаксин
-
++
-
++
++
-
-
Агомелатин
(Мелитор®)
-
-
-
-
-
-
-
Гипертензия
Journal of Affective Disorders 117 (2009), S26–S43
97
LU_08_2011_3.indd 97
16.09.2011 23:27:18
proCARDIO
Безопасность Мелитора также подтверждена существенной
доказательной базой. В отличие от обычных антидепрессантов,
Мелитор не вызывает таких неприятных и опасных побочных
эффектов как седация, нарушения сна, сексуальная дисфункция,
синдром отмены, он не приводит к увеличению массы тела, не
обладает кардиотоксичностью и не влияет на уровень гликемии
и липидов, что особенно важно для пациентов с СД (таблица)
Таким образом, после принятия решения о замене антидепрессивной терапии, постепенно была отменена предыдущая
терапия и назначен препарат Мелитор в дозе 25 мг на ночь
с последующим повышением дозы до 50 мг для дополнительной
антидепрессивной эффективности.
Прийдя на визит к врачу через две недели, пациентка отмечала на фоне терапии Мелитором улучшение качества сна,
дневного самочувствия, настроения. Исчезли приступы тахикардии, чувство страха, бессонница, улучшился аппетит. Уменьшились
общая слабость, беспокойство, улучшилась приверженность
терапии основного заболевания. И если ранее пациентка пыталась переложить ответственность за лечение на врачей, при этом
отрицая возможность собственного участия в лечебном процессе, то после назначения Мелитора она начала активно принимать участие в лечении, начала контролировать количество
съеденных хлебных единиц (ХЕ), не забывала делать инъекции
инсулина перед приемом пищи.
Через 3 месяца приема Мелитора состояние пациентки
оставалось стабильным. Перепадов уровня гликемии пациентка
№8 (154) / 2011
P
не отмечала. Уровень гликозилированного гемоглобина составлял 6,9%. Эмоциональное состояние полностью стабилизировалось, отмечалось значительное повышение дневной активности – пациентка восстановила занятии в фитнес-центре, возобновила игру на фортепиано. И если ранее разговоры
с родственниками и критику с их стороны воспринимала крайне болезненно, что проявлялось чувством беспокойства, раздражительностью, плаксивостью, то после проведенной терапии Мелитором остается эмоционально стабильной, охотнее
контактирует с близкими.
Таким образом, можно сделать вывод, что депрессивные
расстройства являются частой психической патологией, выявляемой у больных сахарным диабетом. Сопутствующая депрессия препятствует достижению и поддержанию длительной
компенсации диабета и ухудшает его прогноз. Недооценка
влияния депрессии на течение заболевания, отсутствие своевременной диагностики и психофармакотерапии приводят
к ошибочной врачебной тактике и снижают качество диабетологической помощи.
По данным собственных клинических наблюдений, применение Мелитора у пациентов с СД приводит к быстрому улучшению
настроения и общего самочувствия, восстановлению дневной
активности и качества сна, устранению проявлений тревоги, и что
особенно важно для пациентов, страдающих СД, при этом
Мелитор метаболически нейтрален.
98
LU_08_2011_3.indd 98
16.09.2011 23:27:18
P
Лекції, огляди, новини
P
99
LU_08_2011_3.indd 99
16.09.2011 23:27:18