Клинико-технологическое развитие получения компонентов
реклама
1 НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ ________________________________________________________ На правах рукописи Султанбаев Урал Сахиярович КЛИНИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ПОЛУЧЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН Специальность: 14.01.21 – гематология и переливание крови Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Е.Б. Жибурт Москва - 2015 г. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. Оглавление 2 Введение 5 Глава 1. Эволюция обеспечения гемокомпонентной терапии 11 (обзор литературы) 1.1. Изменение парадигмы сетевой структуры службы крови 11 1.2. Эволюция донорства крови и ее компонентов 12 1.3. Развитие заготовки тромбоцитов 14 1.4. Развитие заготовки плазмы 15 1.5. Развитие качества эритроцитарных гемокомпонентов 15 1.6. Криопреципитат и контроль его качества 17 1.7. Эволюция иммуногематологических исследований в 19 службе крови 1.8. Гематологическое и биохимическое обследование 20 доноров крови 1.9. Контроль качества отмытых эритроцитов 22 1.10. Сбережение донорского контингента 24 1.11. Преимущества пулированной вирусинактивированной 27 плазмы 1.12. Совершенствование отчетности о переливании крови 30 Глава 2. Материалы и методы исследования 32 2.1. Исследование реформирования службы крови 32 Республики Башкортостан 2.2. Исследование эволюции донорства крови и ее 32 компонентов в Республике Башкортостан 2.3. Исследование заготовки и обеспечения безопасности 33 донорских тромбоцитов 3 2.4. Исследование заготовки и обеспечения безопасности 33 донорской плазмы 2.5. Исследование контроля качества эритроцитной массы и 34 взвеси 2.6. Исследование контроля качества криопреципитата 2.7. Исследование работы 35 иммуногематологической 36 лаборатории 2.8. Исследование скрининга гематологических и 39 биохимических показателей у доноров крови 2.9. Исследование возможности совершенствования 39 контроля качества отмытых эритроцитов 2.10. Исследование поиска путей сбережения донорского 40 контингента, отведенного из-за повышенной активности аланинаминотрансферазы 2.11. Исследование преимуществ пулированной 42 вирусинактивированной плазмы 2.12. Исследование совершенствования отчета клиники о 42 переливании крови Глава 3. Результаты исследований Реформирование 3.1. 44 службы крови Республики 44 Башкортостан 3.2. Эволюция донорства крови и ее компонентов в 49 Республике Башкортостан 3.3. Заготовка и обеспечение безопасности донорских 56 и обеспечение безопасности донорской 61 тромбоцитов 3.4. Заготовка плазмы 3.5. Контроль качества эритроцитной массы и взвеси 67 4 3.6. Об адекватности контроля качества криопреципитата 3.7. Совершенствование 74 иммуногематологических 76 исследований на Республиканской станции переливания крови 3.8. Скрининг гематологических и биохимических 88 показателей у доноров крови Республики Башкортостан 3.9. Совершенствование контроля качества отмытых 99 эритроцитов 3.10. Поиск путей сбережения донорского контингента, 104 отведенного из-за повышенной активности аланинаминотрансферазы 3.11. Преимущества пулированной вирусинактивированной 106 плазмы 3.12. Совершенствование отчета клиники о переливании 109 крови Выводы 117 Практические рекомендации 122 Список литературы 125 5 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ Без переливания современная компонентов крови хирургия и трансплантология, онкология, акушерство и другие виды невозможны гематология и специализированной медицинской помощи. В современных условиях модернизации и программно целевого развития здравоохранения актуализируется значимость внедрения передовых клинических технологий, способствующих повышению достижения эффективности наилучшего использования результата лечен ия. ресурсов и Известно, что важное место в «трансфузионной цепи» отводится донорскому центру, где получают и выдают в клинику компоненты крови. Приоритетный проект реорганизации донорских переоснащением и «Здоровье» клиник, привел что к серьезной связано необходимостью с их рационального использования материально-технических средств и кадрового потенциала. Цель развития производственной трансфузиологии – обеспечение лечебной сети эффективными и безопасными компонентами крови. При этом важно рекрутировать здоровых доноров, сформировать их приверженность к донорству. В последние годы на станциях переливания крови появились новые технологии афереза, процессинга донорской крови, автоматизированных лабораторных исследований, инактивации патогенов, хранения компонентов крови, информационной поддержки. В ряде случаев даже нормативная база отстает от внедряемых технологий. Учитывая вышесказанное, актуальным является проведение исследований, касающихся научного 6 обоснования путей повышения эффективности получения и применения компонентов донорской крови. Диссертационные исследования по вопросам клинической и производственной трансфузиологии в последние годы посвящены работе отдельной организации (Караваев А.В., 2012; Шестаков Е.А., 2013; Пашкова И.А., 2014). Коллеги из отдельных регионов изучали частные вопросы службы крови субъекта Российской Федерации или государства СНГ (Коденев А.Т., 2010; Клюева Е.А., 2012; Филина Н.Г., 2012 ; Скорикова С.В., 2014) а также отдельные вопросы донорства крови (Уфимцева В.Ю., 2012; Карпова М.В., 2 012; Кашин К.П., 2012), безопасности крови (Гармаева Т.Ц., 2012; Накастоев И.М., 2013; Кузнецов О.Е., 2013; Белякова В.В., 2015), иммуногематологии (Давыдова Л.Е., 2015), гемокомпонентной терапии (Шерстнев Ф.С., 2013; Грачёв А.Е., 2013; Даваасамбуу Б., 20 14; Карпова О.В., 2015). Таким образом, реализация задачи повышения качества получения компонентов крови является актуальной. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Совершенствование медицинской помощи качества путем специализированной повышения эффективности клинико-технологических процессов донорства, получения и обеспечения безопасности крови и ее компонентов . ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценить эффективность реформы службы крови в 2005 2013 гг. и выявить основные тенденции производственной трансфузиологии Республики Башкортостан. 2. Определить клинико-технологические мероприятия обеспечения эффективности донорских компонентов крови. 7 3. Определить диагностических закономерности лабораторных эволюции исследований клинико - на станции переливания крови. 4. Оценить эффективность пулирования плазмы в процессе инактивации патогенов. 5. Провести поиск метода определения концентрации белка, пригодный для контроля качества отмытых эритроцитов 6. Разработать форму статистической отчетности клиники о переливании компонентов крови ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Реформа службы крови Республики Башкортостан привела к увеличению эффективности клинико -технологических процессов донорства, обеспечения эффективности и безопасности компонентов крови. 2. Контроль качества компонентов крови и менеджмент выявленных отклонений трансфузиологической обеспечивают составляющей эффективность специализированной медицинской помощи. 3. На современном технологической является этапе деятельности обеспечение качества приоритетом станции клинико - переливания клинических крови лабораторных исследований. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлены качественные и количественные клинические результаты реформы службы крови Республики Башкортостан в 2005-2013 гг. Определены клинико-технологические возможности совершенствования эффективности и безопасности компонентов донорской крови. 8 Установлено, что в Республики Башкортостан количество фибриногена в криопреципитате не зависит от фенотипа доноров по системе группы крови АВО. Выявлены региональные особенности распределения фенотипов эритроцитов системы группы крови АВО. Выявлены способы сбережения донорского контингента путем исключения исследований и неинформативных возврата доноров, скрининговых отведенных из -за ложноположительных результатов скрининга инфекций. Определена экономическая эффективность пулирования плазмы для инактивации патогенов. Выявлена возможность контроля качества отмытых эритроцитов по показателю «Количество белка в конечной надосадочной жидкости». ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ЕЕ РЕАЛИЗАЦИЯ Предложены индикаторы эффективности реформирования службы крови субъекта Российской Федерации. Предложен комплекс эффективности и мероприятий повышения донорских эритроцитов, безопасности тромбоцитов, плазмы и криопреципитата. Для повышения экономической эффективно сти предложен способ пулирования плазмы перед процедурой инактивации патогенов, а также сформулирована рекомендация при корректировке технического регламента о безопасности крови предусмотреть регламентацию пулирования монодонорских продуктов крови. Сформулированы рекомендации по совершенствованию учета и отчетности станции переливания крови, регламентации 9 мультикомпонентного донорства, контроля качества компонентов крови. Предложено донорские эритроциты со слабым антигеном А2 у переливать реципиентам с ана логичной группой крови. Предложено лейкоцитоз, лейкопению и аномалию СОЭ использовать как критерии отвода от донорства тромбоцитов. Предложена форма статистической отчетности российской клиники о переливании компонентов крови. СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПА СПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.21 - «гематология и переливание крови», конкретно пунктам 1, и 8-11. ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ Основные материалы исследования представлены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярная диагностика 2014» (Москва, 2014), II конгрессе гематологов России (Москва, конференции «Стандарты клинической трансфузиологии и 2014), международной индивидуальные (Москва , подходы 2014), в Седьмой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2015), XX Всероссийской конференции лабораторной юбилейной «Достижения службы Всероссийской и России» научно -практической перспективы (Москва, научно-практической развития 2015), IV конференции «Трансфузиология XXI века: проблемы, задачи, перспективы развития» (Казань, 2015), международной конференции «Новое в трансфузиологии: нормативные документы и технологии» 10 (Алушта, 2015), совещаниях главных врачей службы крови России (2006-2015). Результаты исследования использованы при подготовке «Методических рекомендаций по клиническому использованию донорской крови и (или) ее компонентов » (утв. Минздравом Республики Башкортостан 05.04.2014) . Результаты исследования опубликованы в 1 8 печатных изданиях, в том числе 4, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования России. Результаты работы внедрены в клиническую практику Республиканской станции переливания крови и медицинских организаций Республики Башкортостан, последипломное обучение врачей в Башкирском государственном медицинском университете и Национальном медико -хирургическом центре имени Н.И. Пирогова. Проведение благодаря данного помощи коллег исследован ия из стало возможным Республиканской станции переливания крови и медицинских организаций Республики Башкортостан, коллектива кафедры трансфузиологии и проблем переливания крови Федерального «Национальный Института государственного усовершенствования бюджетного медико-хирургический Центр Пирогова», а также коллег службы крови России. врачей учреждения имени Н.И. 11 ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГЕМОКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ (Обзор литературы) 1.1. ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАДИГМЫ СЕТЕВОЙ СТРУКТУРЫ СЛУЖБЫ КРОВИ Около полувека тому назад была признана необходимой организация отделений переливания крови во всех больницах мощностью 150 и более коек и потребностью в донорской крови в объеме не менее 120 литров в год с тем, чтобы указанные больницы полностью обеспечивали путем ее заготовки себя донорской организованными отделениями кровью [Приказ Минздрава СССР от 03.02.1969 № 82]. Эволюция службы крови, усложнение процессов обследования донора и процессинга донорской крови привели к необходимости пересмотра парадигмы сетевой структуры службы крови [Жибурт Е.Б. и др., 2008 -2012]. В 2003 году установлена «необходимость проведения работы по оптимизации сети учреждений службы крови (в рамках проводимой здравоохранения) путем реструктуризации централизации общей сети материалоемких и дорогостоящих процессов (переработки, тестирования, хранения и управления запасами компонентов крови) в крупных учреждениях службы крови» [Решение Коллегии Минздрава России …, 2003]. В Республике Башкортостан, как и в целом по России, служба крови в начале XXI века нуждалась в технологическом переустройстве. Еще в 2005 году в республике наряду с четырьмя станциями переливания крови функционировало 35 отделений переливания крови (О ПК). (СПК) 12 Материально-техническая база ОПК была морально и физически изношенной, что существенно сдерживало внедрение в практику современных мировых и отечественных технологий по обеспечению безопасности гемотрансфузионной крови и терапии. лабораторная и эффективности Заготавливаем ые диагностика не компоненты соответствовали требованиям нормативно-правовой базы по службе крови. Сохранение множества мелких организаций службы крови не отвечает требованиям объективной реальности. Современное оборудование станций переливания крови предполагает переработку и обследование нескольких сотен доз донорской крови в день. В небольшом отделении переливания крови эффективная эксплуатация такого оборудования невозможна [Губанова М.Н. и др., 2008; Жибурт Е.Б. и др., 2009-2014]. Значительная часть компонентов крови в небольших больницах остается невостребованной и списывается [ Клюева Е.А. и др., 2010]. В то же время важно поддержание запаса донорских эритроцитов для обеспечения плановой работы и помощи в неотложных ситуациях [Жибурт Е.Б. и др., 2004; Зарубин М.В. и др., 2014]. Соответствующая работа по модернизации структуры и работы службы крови началась в Республике Башкортостан в 2005 году. Представляет интерес оценить структурные изменения службы крови Республики Башкортостан, определить их влияние на производительность труда и эффективность использования компонентов крови (см. раздел 2.1). 1.2. ЭВОЛЮЦИЯ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСТВА КРОВИ И ЕЕ 13 Служба крови – важная здравоохранения, составляющая системы обеспечивающая развитие высокотехнологичной медицинской помощи [Губанова М.Н. и др., 2014; Жибурт Е.Б. и др., 2002 -2005]. Основа службы крови – донорство. При добровольных этом важно регулярных формирование доноров. В 2008 контингента году начата программа развития службы крови в рамках н ационального проекта «Здоровье», реализованная и в Республике Башкортостан [Жибурт Е.Б. и др., 2012]. Основой планирования заготовки крови и ее компонентов, а, соответственно, и формирования донорских контингентов, является потребность региональных клиник в гемотрансфузионных средах [Буркитбаев Ж.К. и др., 2014]. На формирование этой потребности влияют: - изменение объема и спектра медицинских технологий [Баранова Г.Н. и др., 2013; Губанова М.Н. и др., 2013]; - внедрение менеджмента крови пациента [Жибурт Е .Б. и др., 2013-2014]; - повышение эффективности лечебных компонентов крови [Pearson H., 2007; Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013; Мадзаев С.Р. и др., 2013]; - осознание рисков переливания крови [Губанова М.Н. и др., 2013; Жибурт Е.Б., 2010; Reesink H.W. et al., 2012; Филина Н.Г. и др., 2014]; - повышение доказательности гемотрансфузионной терапии [Жибурт Е.Б. и др., 2008-2014; Мадзаев С.Р. и др., 2013]. Представляет интерес определить тенденции развития производственной трансфузиологии в Республике Башкортостан (см. раздел 2.2). 14 1.3. РАЗВИТИЕ ЗАГОТОВКИ ТРОМБОЦИТОВ В отличие от эритроцитов и плазмы, потребность современной клиники в донорских тромбоцитах возрастает. Тромбоциты получают из единичных доз крови, методом селективного афереза, а также методом мультикомпонентного донорства, сочетая их заготовку с аферезом эритроцитов и/или плазмы [Popovsky M.A., 2005]. Последний способ в России еще не регламентирован [Рагимов А.А., 2012]. Качество тромбоцитов зависит условий заготовки, хранения, а также от индивидуальных характеристик донора [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013; Feys H.B. et al., 2015]. Высокая частота донаций регулярных доноров тромбоцитов ведет к увеличению риска донации в период серологического окна гемотрансмиссивной инфекции [Гармаева обеспечения Т.Ц. и др., инфекционной 2011]. Среди безопасности методов донорских тромбоцитов особое внимание уделяют контролю стерильности и технологиям инактивации патогенов. Например, во Франции, в 2000 -2008 гг. перелили 18,0 × 10 6 доз эритроцитов, 1,94 × 10 6 концентратов тромбоцитов, и 2,44 × 10 6 доз плазмы. Частота трансфузионных бактериальных инфекций у реципиентов крови составила 2,45, 24,7 и 0,39 на миллион вышеперечисленных соответственно. Концентраты компонентов тромбоцитов вызвали крови, 87% трансфузионных бактериальных инфекций [ Lafeuillade B. et al., 2015]. В России действующая инструкция предписывает контроль стерильности тромбоцитов не проводить [Жибурт Е.Б. и др., 2010]. Внедрение патогенинактивации тромбоцитов находится на начальном этапе. Стандарт Американской ассоциации банков 15 крови в качестве обязательной меры процессинга тробоцитов предполагает контроль бактериальной контаминации или инактивацию патогенов [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013]. Целесообразно оценить эволюцию заготовки, обеспе чения качества и безопасности Республиканской концентрата станции тромбоцитов переливания крови на (РСПК) Республики Башкортостан (см. раздел 2.3). 1.4. РАЗВИТИЕ ЗАГОТОВКИ ПЛАЗМЫ Переливание плазмы на основе показателей тромбоэластограммы (или МНО и АЧТВ) позволяет сократить ее применение в 10 и более раз [Жибурт Е.Б. и др., 2015; Pieters B.J. et al., 2015]. В России количество доноров плазмы в 2008 – 2012 гг. cократилось на 27,2 % раз [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2015]. Несмотря эффективности на [Yang отсутствие доказательств L. 2012] et al., плазма лечебной остается популярным среди клиницистов компонентом крови [Жибурт Е.Б., 2002 - 2008]. Обеспечение инфекционной безопасности складывается из целого ряда мероприятий, включающих лейкодеплецию, карантинизацию и инактивацию патогенов [ Sone S. et al., 2014]. Показано, что плазма, вирусинактивированная метиленовым синим, реже вызывает трансфузионные реакции по сравнению с вирусинактивированной плазмой [Филина Н.Г. и др., 2014]. Целесообразно изучить эволюцию технологий заготовки и обеспечения безопасности Республиканской станции донорской переливания плазмы крови на (РСПК) Республики Башкортостан (см. раздел 2.4). 1.5. РАЗВИТИЕ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ КАЧЕСТВА ЭРИТРОЦИТАРНЫХ 16 Доля эритроцитов спеди переливаемых компонентов крови максимальна [Vayá A. et al., 2009]. В ряде стран переливают только обедненную лейкоцитами эритроцитную взвесь. Именно с применением такой среды связаны рез ультаты исследования в ABLE, котором показано, что: переливание свежих эритроцитов, по сравнению с обычными эритроцитами, не уменьшает 90-дневную смертность среди тяжелобольных взрослых [Lacroix J., 2015]. В России по сравнению с 2009 г. объем выданных для переливания в медицинские организации эритроцитных компонентов увеличился на 27,5%. При этом доля эритроцитной взвеси увеличилась в 2,1 раза. Важным полагают индикатором соотношение эритроцитной взвеси в качества работы службы долей эритроцитной общем количестве крови массы и выданных на переливание эритроцитов. В среднем соотношение эритроцитной массы к эритроцитной взвеси в России демонстрировало устойчивую тенденцию к снижению (в 2009 г. – 1:0,3; в 2011 г. – 1:0,4; в 2011 г. – 1:0,5; в 2012 г. – 1:0,7; в 2013 г. – 1:1,1) [Чечеткин А.В. и др., 2014]. Возможно, более высокая эффективность эритроцитной взвеси сокращает потребность в крови. Параллельно с увеличением заготовки и применения этой трансфузионной среды в России в 2008–2013 гг. сократилось количество доноров (на 12,5 %) и донаций (на 6,5 %) крови [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2015]. И эритроцитная масса, и эритроцитная взвесь – легальные компоненты с установленными параметрами качества 17 [Технический регламент …, 2010]. Однако нет публикаций о соответствии продукции этим критериям. Целесообразно оценить соответствие эритроцитной массы и эритроцитной взвеси установленным критериям качества, провести поиск критических характеристик с максимальной частотой отклонения, а также поиск причин этих отк лонений (см. раздел 2.5). 1.6. КРИОПРЕЦИПИТАТ И КОНТРОЛЬ ЕГО КАЧЕСТВА Криопреципитат был предложен Джудит Грэм Пул в 1965 году для лечения пациентов с гемофилией А [Pool J.G., 1968]. Криопреципитат получают, размораживая свежезамороженную плазму (СЗП) при температуре от 1 °С до 6 °С, которую затем центрифугируют, ресуспендируют осажденные белки в плазме и повторно замораживают Goodnough L.T., [Жибурт 2015]. Е.Б., 2002; Криопреципитат Levy также J.H., содержит фибриноген, фактор Виллебранда, а также фактора XIII. С появлением применяют препаратов для Башкортостан направление фактора пациентов – с 2005 использования с VIII криопреципитат гемофилией года). (в Основное кроипреципитата не Республике современное - в качестве источника фибриногена. Также криопрецип итат используют для коррекции дефицита фактора Виллебранда и фактора XIII. В 1991-2009 году криопреципитат в России ошибочно классифицировали соответствующей как лекарственный лицензии на препарат, производство требующий [Жибурт Е.Б., 2004]. Его получение радикально сократилось (в США в год получают 1,7 млн доз криопреципитата, а в России – менее 25 тысяч доз) [Чечеткин А.В. и др., 2014] и требует «реанимации». Критерии качества криопреципитата: 18 - объем от 10 до 20 миллилитров, - фактор VIIIс не менее 70 международных единиц в дозе, - фибриноген Не вполне не менее 140 миллиграммов в дозе. понятно, зачем контролировать активность фактора VIII, если он не является действующим началом криопреципитата [Goldfinger D. et al., 2014]. Частота контроля качества криопреципитата в техническом регламенте не указана. Так же не определено – все ли дозы должны соответствовать этим критериям. пулированные Неясно, образцы. исследовать В ли пользу единичные второго или подхода свидетельствуют: - необходимость одновременного введения пациенту 8-10 единичных доз криопреципитата [Жибурт Е.Б., 2002]; - индивидуальная вариабельность активности факторов свертывания, связанная в том числе и с фенотипом эритроцитов (у людей с фенотипом эритроцитов не -O уровни фактора Виллебранда и фактора VIII в плазме на 25% выше, чем у лиц с группой крови О [Jenkins P.V., O'Donnell J.S., 2006]; - правила Совета Европы [Guide …, 2013]. Связь концентрации фибриногена с фенотипом АВО менее изучена. У 114 здоровых добровольцев показано снижение концентрации фибриногена у лиц с фенотипом О по сравнению с не-О группой [Vayá A. et al., 2009]. В Республике Башкортостан подобных исследований не проводилось. Также не обнаружено данных о концентрации фибриногена в криопреципитатах доноров различных фенотипов системы группы крови АВО. Данные о соответствии полученного в криопреципитата стандартам качества не опубликованы. России 19 Целесообразно криопреципитата, Оценить оценить их параметры соответствие концентрацию качества клиническим фибриногена в задачам. криопреципитатах доноров различных фенотипов системы группы крови АВО. 1.7. ЭВОЛЮЦИЯ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В СЛУЖБЕ КРОВИ Современные требования к лабораторным исследованиям в службе крови диктуют совершенствования необходимость проводимых постоянного иммуногематологических исследований. Приказ Минздрава России от 02.04.2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования дон орской крови и (или) ее компонентов» декретировал изменение стратегии обследования донора и реципиента, добавив к трем классическим антигенам эритроцитов (ABD) еще семь: C, c, E, e, Cw, K и k. Это трансфузиологической решение практики. уникально для Расширенное мировой типирование регулярных доноров проводят для подбора крови отдельным категориям пациентов. Так, в Голландии по пяти антигенам: C, c, E, e, и K подбирают кровь для больных с аутоантителами к эритроцитам (они могут маскировать аллогенные антител а) проводят. По указанным пяти антигенам рекомендуют (но не обязывают) подбирать кровь и реципиентам с аллогенными антителами, аутоиммунной миелодиспластическим подбирать кровь гемолитической синдромом. женщинам в По возрасте cEK до анемией, рекомендуют 45 лет, по расширенному фенотипу – пациентам с гемоглобинопатиями. Соответственно все мировые производители делают карточки 20 (кассеты) на пять антигенов: C, c, E, e, и K [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2014]. Целесообразно изучить иммуногематологических деятельность исследований в группы клинической лаборатории клинико-диагностического отдела ГБУЗ РСПК РБ для оценки эффективности централизации изосерологических исследований в службе крови региона (см. раздел 2.7). 1.8. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ И БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДОНОРОВ КРОВИ Обследование донора крови имеет двоякую цель: - получить полноценную кровь, которая поможет пациенту; - не повредит донору. Начинается исследования это крови, обследование параметры с общеклинического которого установлены и стандартны в России более 14 лет [Приказ Минздрава РФ от 14.09.2001 N 364]. В то же время рекомендованных эритрона доля существенно в Краснодаре нормальных доноров, отличается: при значениях отведенных от 1 -2 по % использовании периферического этим при показателям, использовании концентрации гемоглобина до 6-10 % - при использовании гематокрита [Коденев А.Т., 2010]. На планете около 10 % доноров отводят вследствие низого уровня гемоглобина [Popovsky M.A., 2012; Smith G.A. et al., 2013; Gonçalez T.T. et al., 2013; Ngoma A.M. et al., 2014; Madrona D.P. et al., 2014; Annen K. et al., 2015]. Несмотря на рекомендацию краснодарских коллег, по данным которых ретикулоцитоз, выявленный у 0,21 -0,28 % доноров, всегда сочетается со сниженной концентрацией 21 гемоглобина [Коденев А.Т., 2010], исследование ретикулоцитов остается обязательным. Скрининг является суррогатных предметом маркеров научной вирусных дискуссии в гепатитов отечественной литературе [Жибурт Е.Б. и др. 1995 -2013, Филина Н.Г. и др., 2011, Белякова В.В. и др., 2012]. При этом определение активности АЛТ является обязательным, а билирубина – проводится по назначению врача [Приказ Минздрава РФ от 14.09.2001 N 364]. До выявления специфических маркеров вирусного гепатита инфицировано 6 вир усами % гепатитов доноров и 100 В и С было % реципиентов множественных (в среднем – 20) трансфузий [Engle R.E. et al., 2014]. В Республике Башкортостан, как и в целом по России, лаборатории службы крови в начале XXI века нуждались в технологическом переустройстве. Материально -техническая база лабораторий была морально и физически изношенной, что существенно сдерживало внедрение в практику современных мировых и отечественных тестированию. технологий Заготавливаемые лабораторная диагностика по лабораторному компоненты нередко не крови и соответствовали требованиям нормативно-правовой базы по службе крови. Начиная с 2008 года, началось активное улучшение материально-технической базы лабораторий службы крови. В 2008 «Безопасная году кровь гематологический (Франция) в и рамках Республиканской 2007-2010 гг.» автоматический биохимический «Сапфир 350» (Япония). был анализатор автоматический программы приобретен «Micros 60» анализатор 22 В 2009 году в рамках Федеральной программы развития службы крови в составе Мобильного пункта заготовки крови получены гемоглобинометр биохимических HemoCue автоматических 201+ (Швеция) анализатора и 2 «VEGASYS» (Италия). В 2011 «Безопасная году в рамках кровь Республиканской 2007-2011 гг.» программы был приобретен автоматический анализатор СОЭ «Ves – Matic 20» (Италия). В 2012 году в рамках Программы модернизации службы крови 2011 – 2012 гг. были приобретены по 4 (в т.ч. по 3 - для филиалов) гематологических анализатора Swelab Alfa (Швеция) и гемоглобинометра Hemocontrol (Германия) и в 2013 году была получена автоматизированная система капиллярного электрофореза Capyllaris 2 (Франция). Получение данного оборудования предполагало внедрение чувствительных и специфичных аналитических методов, повышение качества лабораторных исследований, сокращение время исследования доноров. Целесообразно оценить эффективность результатов скрининга гематологических и биохимических показателей у доноров Республики Башкортостан (см. раздел 2.8). 1.9. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ОТМЫТЫХ ЭРИТРОЦИТОВ Для профилактики аллергических трансфузионных реакций эритроциты отмывают от плазмы [Жибурт Е.Б. и др., 2001]. Количество белка в конечной надосадочной жидкости отмытых эритроцитов должно быть не более 0,5 грамма в дозе [Постановление Правительства РФ от 26 января 2010 г. №29 ]. Эритроциты отмывают 0,9 % раствором хлорида натрия и обычно оставляют около 50-100 мл супернатанта. 23 Соответственно, уровень чувствительности метода определения белка должен быть около 1-10 г/л. Клинико-диагностические лаборатории, осуществляющие исследование образцов донорской крови, применяют методики, являющиеся неотъемлемой частью реагентов, зарегистрированных в установленном порядке в соответствии с законодательством исследований, Российской Федерации. интерпретация соответствовать инструкциям Методики результатов производителей должны реагентов и оборудования [Постановление Правительства РФ от 31 де кабря 2010 г. №1230]. В настоящее время на российском рынке отсутствуют диагностикумы, предназначенные для определения концентрации белка в супернатанте отмытых эритроцитов. Сниженная по сравнению с плазмой концентрация белка является объектом диагностического поиска в двух других биологических жидкостях: моче и ликворе. В отношении этих диагностических сред приоритетным и наиболее перспективным полагают метод определения концентрации белка , в котором используется пирогаллоловый красный (ПГК). Он имеет хорошие аналитические характеристики и пригоден как для ручного анализа, так и для работы на автоматических биохимических анализаторах [Пупкова В.И., Прасолова Л.М., 2007]. Разработанный в 1983 году оригинальный метод основан на соединении ПГК с белком с красителем в кислой среде. Образовавшийся комплекс не разрушается под действием различных соединений (солей, оснований, кислот, лекарств) [Fujita Y. et al., 1983]. Спустя 3 года метод модифицирован для 24 расширения линейной области измерения концентрации белка до 2 г/л [Watanabe N. et al., 1986]. Можно предположить, что при исследовании супернатанта отмытых эритроцитов и получении результата в пределах линейной области измерения, метод определения концентрации белка с ПГК будет свидетельствовать о надлежащем качестве обсуждаемой трансфузионной среды. Целесообразно изучить возможность использования метода определения концентрации белка с ПГК дл я контроля качества отмытых эритроцитов (см. раздел 2.9). 1.10. СБЕРЕЖЕНИЕ ДОНОРСКОГО КОНТИНГЕНТА С увеличением продолжительности жизни населения и увеличением доли пожилых людей увеличивается контингент потенциальных реципиентов крови и сокращается контингент потенциальных доноров крови. На планете донорский есть специальные контингент концентрации лиц, гемоглобина ложноположительных программы отведенных [Mast результатов возврата из -за A.E., скрининга в низкой 2014] и специфических маркеров инфекций [Delage G. et al., 2014, Stramer S.L. et al., 2011]. Отвод донора с вирусным гепатитом важен, чтобы не передать эту инфекцию специфические (антигены, реципиенту антитела, крови. геном) и Выделяют суррогатные (аланинаминотрансфераза (АЛТ), неоптерин) марке ры вирусных гепатитов. В большинстве развитых стран полагают достаточной чувствительность суррогатные Японии, для (выше маркеры не 99,5 %) специфических определяют. профилактики передачи тестов и АЛТ в гепатита Е Определяют вируса 25 (эндемичная инфекция). чувствительности и В России требование специфичности высокой скрининга маркеров вирусных гепатитов сочетается с обязательным скринингом суррогатного маркера вирусных гепатитов – активности сывороточной (АЛТ). Мнение о диагностической эффективности этого обследования неоднозначно [Жибурт Е.Б. и др., 1995 -2015, Филина Н.Г. и др., 2011, Белякова В.В., 2012]. Вместе с тем очевидно, что повышение активности АЛТ может свидетельствовать о нарушении алиментарной дисциплины и отсутствии приверженности Подтверждением этого тезиса к здоровому является обра зу прямая жизни. корреляция количества ВИЧ-позитивных доноров крови и объема брака по АЛТ в субъектах Российской Федерации [Жибурт Е.Б. и др., 2015]. АЛТ – фермент, катализатор переноса аминогрупп для формирования печеночного метаболита – оксалоацетата. Он состоит из 496 аминокислот, кодирующихся расположенном на длинном плече хромосомы 8. цитозоле гепатоцита. геном, АЛТ много в В печени активность АЛТ в 3000 раз выше, чем в сыворотке крови. В случае гибели или поврежд ения гепатоцита АЛТ выходит в кровь. Также АЛТ находится в почках и, в меньшей степени, в клетках миокарда и скелетных мышц. Вышедшая в кровь АЛТ катаболизируется в печени с полупериодом жизни в плазме 47 ± 10 часов. Вариабельность активности АЛТ в разные дни - от 10% до 30%. В полдень активность АПТ на 45 % выше, чем ранним утром [ Fraser C., 1991, Cordoba J. et al., 1999]. 26 Известно, что повышение активности АЛТ связано с большими физическими нагрузками, особенно в сочетании с курением и употреблением алкоголя [Kubo N. et al., 2004]. Американское общество гепатологов обращает внимание на то, что АЛТ можно использовать как маркер провоспалительного состояния, связанный с высоким сердечно сосудистым риском, особенно у лиц с метаболическим синдромом. Диагностически значимым полагают 5 -кратное превышение нормальной активности АЛТ. 15 -кратное превышение требует немедленного углубленного диагностического исследования [Kim W.R. et al., 2008]. Диагностически значимым полагают и резкое снижение активности АЛТ в крови, отражающее активацию процессов старения [Liu Z. et al., 2014]. Возраст, индекс массы тела и стиль жизни полагают необходимыми учитывать при определении нормальных границ активности АЛТ [Danielsson J. et al., 2014] В Бразилии активности наиболее АЛТ у частыми причинами неинфицированных повышения доноров являются ожирение (30,2 %) и алкоголизм (28,6 %). При этом соблюдение диеты в течение 8 недель, как правило, приводит к нормализации АЛТ [Torezan-Filho M.A. et al., 2004]. Датчане зафиксировали повышение АЛТ после рождественских праздников, связав его с приемом жирной пищи, алкоголя и возможно, рождественских танцев. физических Клинического нагрузок значения во время указанное повышение активности АЛТ не имеет [Nissen C.B. et al., 2013]. 27 Целесообразно оценить, возможно ли вследствие профилактической работы достичь нормализации активности АЛТ у неинфицированных доноров (см. раздел 2.10). ПРЕИМУЩЕСТВА 1.11. ПУЛИРОВАННОЙ ВИРУСИНАКТИВИРОВАННОЙ ПЛАЗМЫ Переливание плазмы – распространенный способ коррекции дефицита факторов свертывания крови у пациентов с кровотечением [Жибурт Е.Б., 2008]. Для повышения инфекционной безопасности переливания плазмы в течение нескольких десятилетий используют технологии инактивации (редукции) патогенов. Для инактивация патогенов в плазме в заводских условиях используют технологию растворитель/детергент. Для инактивация патогенов в единичных дозах плазмы на СПК используют три технологии: 1) с метиленовым синим (Терафлекс, Макофарма); 2) с амотосаленом (Интерсепт, Церус); 3) с рибофлавином (Мирасол, Терумо БСТ) [Жибурт Е.Б. и др. 2007-2008; Вечерко А.В. и др. 2007; Шестаков Е.А. и др. 2007; Губанова М.Н. и др. 2007]. Из дозы цельной крови донора выделяют 200 -300 мл плазмы. Если эффективна переливать для правильно, восстановления то 1 доза концентрации плазмы факторов свертывания только у детей массой тела менее 20 кг. Переливание одной дозы плазмы взрослому реципиенту – ошибка, поскольку количество факторов свертывания, содержащееся в дозе крови донора, недостаточно для коррекции коагулопатии (табл. 1.11/1). 28 Таблица 1.11/1 Дозирование СЗП на основе веса тела реципиента Вес тела реципиента Количество переливаемых доз СЗП Менее 50 кг 2 дозы От 50 до 80 кг 3 дозы Более 80 кг 4 дозы По мере внедрения доказательных правил назначения компонентов крови [Жибурт Е.Б. и др., 2014] доля реципиентов 1 дозы плазмы сокращается до менее 5 % (табл. 1.11/2 и 1.11/3). При этом плазма смешивается (фактически – «пулируется») в организме реципиента. Традиционно на этапе получения компонентов пулируют тромбоциты и криопреципитат, что: 1) упрощает логистику компонента, 2) сокращает трудозатраты врача, переливающего кровь, 3) сокращает риск перепутывания контейнеров в клинике, 4) сокращает количество материала, оставляемого в контейнере после переливания (по 5 мл в каждом контейнере) [Жибурт Е.Б. и др., 2008-2010]. Компанией «Церус» найдено техническое решение инактивации патогенов в пуле донорской плазмы. Целесообразно оценить экономическую эффективность пулирования плазмы для вирусинактивации (см. раздел 2.11). 29 Таблица 1.11/2 Стратификация реципиентов плазмы по количеству перелитых доз в 2012 году Количество Ед. доз изм. 1 абс. 2 3 Туапсе Калининград Всего 16 15 7 5 46 % 2,2 18,2 9,6 16,3 50 10,6 абс. 27 45 108 19 4 203 % 20 51,1 68,8 44,2 40 46,9 абс. 41 4 14 6 1 66 30,4 4,5 8,9 14 10 15,2 15 8 7 4 0 34 11,1 9,1 4,5 9,3 0 7,9 49 15 13 7 0 84 36,3 17 8,3 16,3 0 19,4 абс. % >4 СПб Мурманск 3 % 4 Москва абс. % 30 Таблица 1.11/3 Стратификация реципиентов плазмы по количеству перелитых доз в 2013 году Количество Ед. доз изм. 1 абс. 2 2 0 0 13 % 5,0 6,8 2,8 0,0 0,0 4,6 абс. 25 42 46 10 3 126 21,0 56,8 64,8 62,5 100,0 44,5 40 6 10 3 0 59 33,6 8,1 14,1 18,8 0,0 20,8 8 12 7 0 0 27 % 6,7 16,2 9,9 0,0 0,0 9,5 абс. 40 9 6 3 0 58 33,6 12,2 8,5 18,8 0,0 20,5 % абс. >4 % 1.12. Всего 5 абс. 4 Туапсе Калининград 6 % 3 Москва СПб Мурманск СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОТЧЕТНОСТИ О ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ Существующие показатели статистической отчетности о трансфузиологическом пособии в российском стационаре: некорректны, предполагают смешанный учет компонентов крови и кровезаменителей, не подлежат однозначному толкованию. Схоластическое применение существ ующих статистических показатели обусловливает их практическую непригодность и невозможность какого-либо анализа гемотрансфузионной терапии в российских клиниках [Жибурт Е.Б. и др., 2014]. Целесообразно предложить рациональные показатели отчетности о работе по переливанию крови и ее компонентов (см. раздел 2.12). 31 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы анализировали с применением дескриптивных статистик. 2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ СЛУЖБЫ КРОВИ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН С целью оценки эффективности структурных изменений службы крови влияния на Республики Башкортостан, производительность использования компонентов крови труда по определения и их эффективность данным ежегодной отчетности изучили количество учреждений службы крови, количество и структуру персонала, производительность труда в производственной трансфузиологии и списание компонентов крови в регионе с 2005 по 2013 гг. Результаты обработаны с использованием дескриптивных статистик при уровне значимости 0,05. Результаты исследования пред ставлены в разделе 3.1. 2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭВ ОЛЮЦИИ ДОНОРСТВА КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН Цель исследования состояла в том, чтобы на основе оценки динамики количества и структуры донорского контингента, приготовленных тенденции компонентов развития донорс кой производственной крови определить трансфузиологии в Республике Башкортостан. По данным ежегодной отчетности изучили количество и характеристики доноров и донаций крови и ее компонентов в регионе с 2008 по 2013 гг., количество получен ных компонентов крови, управление их запасами. Результаты исследования представлены в разделе 3.2. 32 2.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАГОТОВКИ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ С целью оценки эволюции получения концентрата тромбоцитов на Республиканской ста нции переливания крови (РСПК) Республики Башкортостан изучили динамику заготовки, обеспечения качества и безопасности концентрата тромбоцитов на РСПК в 2008-2013 гг. Наряду с автоматическим аферезом и выделением тромбоцитов из цельной крови внедрили мультикомпонентное донорство – выделение дозы тромбоцитов из первой дозы дискретного согласно цельной плазмафереза. принятой в крови, полученной Учет тромбоцитов России норме – от донора проводили эквиваленте дозы, полученной из цельной крови (60 × 10 9 клеток). Аферез аппаратов тромбоцитов MCS+ проводили с выполняли (Hemonetics, использованием США). с использованием Патогенинактивацию амотосалена по технологии Интерсепт (Cerus, США), а с 2014 года – с использованием рибофлавина по технологии Mirasol (Terumo BCT, Япония). Полученные данные обработаны с использованием дескриптивных статистик при уровне значимости 0,05. Результаты исследования представлены в разделе 3.3. 2.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАГОТОВКИ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ДОНОРСКОЙ ПЛАЗМЫ С целью оценки обеспечения эволюции безопасности Республиканской станции технологий донорской переливания заготовки плазмы крови и на (РСПК) Республики Башкортостан анализировали ежегодные отчеты структурных подразделений РСПК за 2008 – 2013 гг. Инактивацию патогенов в плазме выпо лняли по технологии 33 Интерсепт (Cerus, США). Данные обработаны с использованием дескриптивных статистик при уровне значимости 0,05. Результаты исследования представлены в разделе 3.4. 2.5. ИССЛЕДОВАНИЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ И ВЗВЕСИ С целью оценки соответствия эритроцитной массы и эритроцитной взвеси установленным критериям качества, поиска критических отклонения, характеристик а также Республиканской с поиска станция максимальной причин этих переливания частотой отклонений крови на Республик и Башкортостан (РСПК) изучили результаты заготовки и контроля качества эритроцитной массы и эритроцитной взвеси в 2008 – 2013 гг. Для заготовки эритроцитной массы использовали три типа контейнеров (консервант - конфигурация CPDA-1, - 450/400/400): 1) мешок для крови строенный Теруфлекс, (Терумо компонентов Демотек Корпорейшн, Япония), 2) контейнер для крови и ее трехкамерный (Демофориус Лимитед, Кипр), 3) мешок для крови строенный («Пемпол Лимитед», Индия). Для заготовки эритроцитной взвеси использовали пять типов контейнеров (консервант/взвешивающий раствор - CPDA1, конфигурация - 450/400/400): 1) мешок для крови строенный Теруфлекс, (Терумо компонентов Демотек Корпорейшн, Япония), 2) контейнер для крови и ее четырехкамерный (Демофориус Лимитед, Кипр) , 34 3) мешок для крови строенный («Пемпол Лимитед», Индия), 4) мешок для крови счетверенный с встроенным лейкофильтром (Грин Кросс Медикал, Корея), 5) контейнер строенный (Шандонг Вейгао, КНР). Разделение крови на компоненты выполняли на ручном плазмоэкстракторе. Исследования контроля качества проводили в соответствии с установленным порядком [Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. №1230]. Результаты исследовали с использованием дескриптивны х статистик при уровне значимости 0,05. Результаты исследования представлены в разделе 3.5. 2.6. ИССЛЕДОВАНИЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА КРИОПРЕЦИПИТАТА С целью оценки параметров качества криопреципитата, их соответствия клиническим задачам исследовали концентрацию фибриногена в криопреципитатах доноров различных фенотипов системы группы крови АВО. По данным отдела контроля качества оценили параметры качества криопреципитата с 2008 по 2013 гг. В 2008 по 2011 гг. криопреципитат относили к лекарственным средствам и контролировали в соответствии с ФСП 42-8908-07. С 2012 года криопреципитат исследуется как компонент крови в соответствии с техническим регламентом о безопасности крови [Стандарты …, 2005]. Контроль активности фактора VIII проводится согласно российского и европейского руководства в пулах доз различного фенотипа по системе АВО. 35 Содержание фактора VIII в криопреципитате определяли, используя диагностический набор Фактор VIII –тест и Патоплазма-VIII (НПО «Ренам», Россия). Содержание фибриногена определяли, и спользуя «Фибриноген–тест для коагулологических исследований (НПО «Ренам», Россия). Исследования выполняли на коагулометре оптико - механическом «АПГ2-01 Минилаб 701» (Юнимед, Россия). Результаты исследовали с использованием дескриптивных статистик при уровне значимости 0,05. Результаты исследования представлены в разделе 3.6. 2.7. ИССЛЕДОВАНИЕ РАБОТЫ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ Обеспечение безопасности переливания компонентов крови в Республике Башкортостан является актуальной проблемой здравоохранения. В связи с этим в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республиканская станция переливания крови Республики Башкортостан (ГБУЗ РСПК РБ) вопросу иммуногематологической безопасности донорской крови уделяется большое внимание: уже в 1996 году была приобретена центрифуга для ID-карт производства “DiaMed AG” (Швейцария), затем центрифуга-ридер для ID-карт Saxo ID- Reader производства “DiaMed AG” (Швейцария) для гелевой методики определения антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител, а с 2005 года проводится активная работа по модернизации структуры и работы службы крови в Республике Башкортостан иммуногематологические проведения (РБ), исследо вания. последовательной поэтапной включая В результате работы по 36 централизации службы крови в республике реорганизовано 33 отделения переливания крови, количество учреждений службы крови уменьшилось в 7,8 раз по сравнению с 2005 годом, количество штатных должностей сократилось на 47,7%, число реально работающих лиц возросло на 15,7%. В 2009 году в РСПК была подключена единая автоматическая донорская программа «Фламинго», с 2010 года - единая автоматическая донорская программа «АИСТ», автоматическая раскапывающая “Swing sampler”, Twing централизация приобретен в введена система 2014 в эксплуатац ию для году гелевых была иммуногематологических и введен в иммуногематологический эксплуатацию анализатор карт произведена исследований, автоматический “Immucor Galileo Neo”(Германия) для микропланшетной методики определения антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител. В результате централизации заготовки и управления запасами компонентов крови списание донорских эритроцитов в республике сократилось на 856,3%. В структуре РСПК иммуногематологические исследования традиционно проводились в иммунологическом отделе, который согласно Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (РФ) от 28 марта 2012 г. № 278н с 2012 года иммуногематологических лаборатории преобразован исследований» клинико-диагностического отдела в «группу клинической (КДО) ГБУЗ РСПК [Приказ Минздравсоцразвития России от 28.03.2012 N 278н]. В группе иммуногематологических исследований клинической лаборатории КДО работает 16 сотрудников, в том числе 3 врача клинической лабораторной диагностики, 1 биолог, 37 2 медицинских техников, технолога, 3 7 медицинских санитарки. лабораторных Функциями группы иммуногематологических исследований являются: исследование крови доноров (типирование антигенов эритроцитов по 10 клинически значимым антигенам систем АВО, Резус, Келл, скрининг антиэритроцитарных индивидуального подбора иммуногенетических антител), крови исследований и проведение ее компонентов, лейкоцитов крови для реципиентов. С целью оценки эффективности иммуногематологических исследований группы использованы данные иммуногематологических ежегодной исследований отчетности клинической лаборатории КДО ГБУЗ РСПК Республики Башкортостан за 2008- 2013 гг. Определение группы крови системы АВО в лаборатории проводится перекрестным методом с использованием стандартных эритроцитов DiaCell (О-А-В) и цоликлонов анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-А1, анти-А-слабый (ФГУ РосНИИГТ ФМБА России, Санкт-Петербург). Определение фенотипа эритроцитов по системе Резус и Келл с 2011 года проводится с помощью цоликлонов «Медиклон», (ООО «Гематолог», Санкт-Петербург, Москва; Россия). ООО Скрининг антиэритроцитарных антител проводится панелью стандартных эритроцитов трех фенотипов ID DiaCell ( I-II-III) (ФГУ РосНИИГТ ФМБА России, Санкт-Петербург). Ежегодно группой иммуногематологических исследований клинической лаборатории клинико -диагностического отдела РСПК проводится исследование 30000 -40000 образцов крови доноров, 2000 проб крови реципиентов. Всего про водится более 38 1 млн. анализов (лабораторных единиц) в год. Лаборатория ежегодно участвует в Федеральной системе внешней оценки качества (ФСВОК) лабораторных исследований, результаты исследований контрольных образцов удовлетворительные. Полученные данные оценили с использованием дескриптивных статистик при уровне значимости 0,05. Результаты исследования представлены в разделе 3.7. 2.8. ИССЛЕДОВАНИЕ СКРИНИНГА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ И БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДОНОРОВ КРОВИ С целью оценки эффективности результатов скрининга гематологических Республики и биохимических Башкортостан. соответствующего показателей изучили обследования у доноров результаты доноров Республики Башкортостан с 2008 по 2013 гг. При скрининге гематологических и биохим ических показателей обследовано ежегодно от 30000 до 42000 доноров в – 2008 2013 гг. с применением автоматических гематологических и биохимических анализаторов. Обследование проводилось у доноров, сдавших компоненты крови стационарно, в выездных условиях и филиалах. Результаты исследования представлены в разделе 3.8. 2.9. ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОТМЫТЫХ ЭРИТРОЦИТОВ С целью изучения возможности метода определения концентрации белка с ПГК для контроля качества отмытых эритроцитов исследовали концентрацию белка в следующих объектах: 39 1) эритроцитная масса (n=3); 2) надосадочная жидкость, полученная на трех этапах отмывания эритроцитов (n=3); 3) плазма: цельная и в разведениях в 5, 10, 20, 25, 50, 100, 200, 400 раз (n=3). 4) контрольная сыворотка (содержание белка 53,7 г/л) цельная и в разведениях в 5, 10, 20, 25, 50, 100, 200, 400 раз (n=1) (Вектор-Бест, Новосибирская область). Общий гемоглобин определяли на анализаторе Hemo - Control (EKF Diagnostic GmbH, Германия). «Свободный» гемоглобин в супернатанте определяли на анализаторе HemoCue Plasma/Low Hb (HemoCue, Швеция). Для определение гематокрита использовали капилляры стеклянные, 75 мм (МиниМед, Брянск). Процентное значение гемолиза рассчитывали по формуле: Гемолиз = Hb свободный × (1 – Ht) × 100 / Hb общий. Для определения концентрации белка использовали два метода: - биуретовый (Общий белок-1, Витал-диагностикс, СанктПетербург) - с ПГК (Белок-ПГК-Ново, Вектор-Бест, Новосибирская область) Определили, что плотность эритроцитсодержащих трансфузионных сред составляет 1,05 г/см 3 . Результаты исследования представлены в разделе 3.9. 2.10. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОИСКА ПУТЕЙ СБЕРЕЖЕНИЯ ДОНОРСКОГО КОНТИНГЕНТА, ПОВЫШЕННОЙ АЛАНИНАМИНОТРАНСФЕРАЗЫ ОТВЕДЕННОГО ИЗ-ЗА АКТИВНОСТИ 40 С целью оценки возможности вследствие профилактической работы достичь нормализации ак тивности АЛТ у неинфицированных доноров выполнили проспективное наблюдение повышенной за развитием активностью гепатитов АЛТ. у доноров Обследовали 60 крови с доноров безвозмездных с повышенным АЛТ, сдавших в январе -феврале 2011 года. С каждым из доноров п роведена беседа о важности соблюдения здорового образа жизни, гигиены труда и отдыха. Все доноры приглашены на повторное обследование не ранее чем через 4 недели. В течение 2 недель перед донацией им рекомендовано отказаться от вредных привычек и тяжелых физических нагрузок. Изучена история донаций группы доноров до 2015 года. 60 доноров явились для последующей донации в следующие сроки: - в течении первых 3-х месяцев - 11, - 3 – 6 месяцев - 11 доноров, - 6 – 9 месяцев – 10, - 9 – 12 месяцев – 3, - свыше 12 месяцев – 25. Уровень активности АЛТ определяли реагентами ALT IFCC Sapphire 350 на автоматическом биохимическом анализаторе Sapphire 350 (Audit Diagnostics, Ирландия). HBsAg определяли реагентами «ДС – ИФА - HBsAg» (комплекты для скрининга и подтверждения), производства («Диагностические системы», Нижний Новгород). Антитела к вирусу гепатита С определяли реагентами «ИФА – АНТИ HCV» (для скрининга) и «ДС - ИФА – АНТИ – HCV – СПЕКТР GM» (для подтверждения) («Диагностическ ие системы», Нижний 41 Новгород). Использовали иммуноферментный автоматический анализатор «Эволис», (STATEC Biomedical Systems AG, Германия). Результаты исследования представлены в разделе 3.10. 2.11. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕИМУЩЕСТВ ПУЛИРОВАННОЙ вирусинактивированной плазмы С целью оценки оценки экономической эффективности пулирования плазмы Казначейства для России вирусинактивации на сайте (http://reestrgk.roskazna.ru/index.php ) изучен Реестр государственных контрактов, заключенных по итогам размещения заказов в 2013 году. Результаты исследования представлены в разделе 3.11. 2.12. ОТЧЕТ КЛИНИКИ О ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ С целью предложения рациональных показателей отчетности о работе по переливанию кро ви и ее компонентов применили метод Дельфи. Метод Дельфи (иногда дельфийский метод) был разработан в 1950-1960 годы в США для прогнозирования влияния будущих научных разработок на методы ведения войны. Имя заимствовано от Дельфийского Оракула. Суть этого метода в том, чтобы с помощью серии последовательных действий – опросов, интервью, мозговых штурмов – добиться максимального консенсуса при определении правильного решения. Анализ с помощью дельфийского метода проводится в несколько этапов, результаты обрабатываются статистическими методами. Базовым принципом метода является то, что некоторое количество независимых экспертов (част о несвязанных и не знающих друг о друге) лучше оценивает и предсказывает 42 результат, чем структурированная группа (коллектив) личностей. Позволяет избежать открытых столкновений между носителями противоположенных непосредственный следовательно, контакт групповое позиций т.к. исключает экспертов между собой влияние, возникающее и, при совместной работе и состоящее в приспособлении к мнению большинства, даёт экстерриториально, не возможность собирая проводить экспертов в одном опрос месте (например, посредством электронной почты). Субъекты: - группы исследователей, каждый из которых отвечает индивидуально в письменной форме. - организационная группа — сводит мнения экспертов воедино [Мадзаев С.Р. и др., 2013; Метод …, 2015]. Результаты исследования представлены в разделе 3.12. 43 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. РЕФОРМИРОВАНИЕ СЛУЖБЫ КРОВИ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.1. В результате проведения последовательной поэтапной работы реорганизовано 33 отделения п ереливания крови, таким образом количество учреждений службы крови уменьшилось в 7,8 раз по сравнению с 2005 годом (табл. 3.1/1). На 1 января Башкортостан 2014 года представлена 5 службы крови учреждениями: Республики 2 отделения переливания крови (ОПК) при медицинских организациях города Уфы, станция переливания крови в городе Октябрьский, станция переливания крови в городе Стерлитамак с двумя филиалами в городах Кумертау и Салават и Республиканская станция переливания крови с пятью филиалами в городах Неф текамск, Белорецк, Бирск, Сибай и в с. Мясягутово Дуванского района. Это уже обновленная, прошедшая поэтапную централизацию, структура службы крови. (табл. 3.1/1) Количество штатных должностей сократилось на 47,7 %, а количество работников службы крови – на 25,9 % (табл. 3.1/2). Соответственно, укомплектованность должностей выросла на 41,5 %. Эти же величины по разным категориям персонала составили: - врачи – 49,4 %, 42,6% и 13,4 %; - средний медицинские персонал – 38,7 %, 21,9 % и 27,3 %; 44 - младший медицинские персонал – 64,1 %, 44,2 % и 55,2 %; Количество штатных должностей прочих категорий работников сократилось на 45,1 %, но реально работающих лиц возросло на 15,7 % (табл. 3.1/2). Соответственно, укомплектованность должностей выросла на 110,6 %. Таблица 3.1/1 Динамика количества организаций службы крови в Республике Башкортостан Годы Всего организаций СПК ОПК 2005 39 4 35 2006 39 4 35 2007 36 3 33 2008 36 3 33 2009 34 3 31 2010 31 3 28 2011 28 3 25 2012 29 3 26 2013 18 3 15 2014 5 3 2 Традиционным официальным результирующим показателем работы производственного звена службы крови полагают объем заготовленной крови производительность [Жибурт труда Е.Б., логично 2002]. Соответственно, оценить как объем заготовленной крови в расчете на одного сотрудника [Жибурт Е.Б., 2009] (табл. 3.1/3). 45 Таблица 3.1/2 Динамика количества сотрудников службы крови в Республике Башкортостан Всего Годы Врачи Средний медперсонал Младший медперсонал прочие штат. физ. лица. штат. физ. лица. штат. физ. лица. штат. физ. лица. штат. физ. лица. 1095 661 215,5 136 438,5 301 249 138 192 86 2006 1088,50 644 220 123 443,5 298 244,5 124 180,5 99 2007 644 219 121 447,75 302 244,5 118 182,75 103 2008 1086,50 643 212,5 109 469,75 309 222 127 182,25 98 2009 959,50 632 197,5 94 434,75 303 186,5 119 140,75 116 2010 879,25 593 181,5 96 406,75 284 159 111 132 102 2011 803,25 577 171 92 395 281 120 103 117,25 101 2012 832,75 560 177 80 406,5 269 123,5 102 125,75 109 2013 690,5 530 141 78 323,75 253 111,25 92 114,5 107 489,5 109 78 269 235 89,5 77 105,5 99,5 2005 2014 1094 573 46 Таблица 3.1/3 Производительность труда службы крови в Республике Башкортостан Заготовлено Год крови Количество Заготовлено крови работников в расчете на одного Всего Врачи Работника Врача 2005 45172,2 661 136 68,3 332,1 2006 43780,3 644 123 68,0 355,9 2007 46760,3 644 121 72,6 386,4 2008 47673,2 643 109 74,1 437,4 2009 48805,9 632 94 77,2 519,2 2010 44443,3 593 96 74,9 463,0 2011 42864,1 577 92 74,3 465,9 2012 42170,6 560 80 75,3 527,1 2013 44038,8 530 78 83,1 564,6 Развитие технологий афереза ведет к росту традиционно учитываемого объема заготовленной крови, включающего возрастающую долю «виртуальной» крови [Жибурт Е.Б. и др., 2014]. Эволюция службы крови Республики Башкортостан привела к тому, что объем заготовленно й крови в 2013 году по сравнению с аналогичным показателем 2005 года сократился на 2,5 %. Однако сокращение персонала службы крови при этом составило 19,8 %, а врачей – 42,6%. В течение этих 8 лет объем заготовленной крови в расчете на одного сотрудника вы рос на 21,7 %, а в расчете на одного врача – на 70,0 %. В результате централизации заготовки и управления запасами компонентов крови списание донорских эритроцитов 47 сократилось на 856,3 % (отношение рисков (ОР) = 20,41, 95 % доверительный интервал (ДИ 95 %) – от 19,51 до 21,35); χ 2 = 23387,76. Срок хранения плазмы в 2010 году увеличился с 2 до 3 лет, поэтому и списывается лишь небольшая часть плазмы, не прошедшая карантинизацию. Максимальная доля списанной плазмы наблюдалась в 2010 году после принятия норма тива об обязательной карантинизации плазмы. В работу по управлению запасами плазмы были добавлены активное рекрутирование доноров для повторного обследования и вирусинактивация некарантинизированной плазмы. В 2013 году по сравнению с 2010 годом списание донорской плазмы сократилось на 771,4 % (ОР = 7,56 (ДИ 95 % – от 6,68 до 8,55); χ 2 = 1393,24 (табл. 3.1/4). Таким образом, в результате реформы службы крови Республики Башкортостан в 2005 -2013 гг.: - централизовано производство донорских компонентов крови количество учреждений службы крови уменьшилось в 7,8 раз; - сократилось количество штатных должностей (на 47,7 %) и количество работников службы крови (на 25,9 %), выросла укомплектованность должностей (на 41,5 %); - объем заготовленной крови в расчете на од ного сотрудника вырос на 21,7 %, а в расчете на одного врача – на 70,0 %; - списание донорских эритроцитов сократилось на 856,3 %, а списание донорской плазмы - на 771,4 %. 48 Таблица 3.1/4 Списание компонентов крови по истечению срока годности в Республике Башкортостан Эритроциты, дозы Годы Заготовлено Плазма, л Списано Абс. % Заготовлено Списано Абс. % 2005 32158 19564 60,8 22212,5 120 0,5 2006 32999 21731 65,9 16425,8 340 2,1 2007 34009 28102 82,6 16753,5 550 3,3 2008 34536 19080 55,2 23676,1 707,2 3,0 2009 33866 17773 52,5 24026,1 1557 6,5 2010 31773 12418 39,1 20732,7 2242,5 10,8 2011 37766 8598 22,8 19926,6 619,7 3,1 2012 38437 5607 14,6 19584,2 734,4 3,7 2013 38338 2712 7,1 20486 292,9 1,4 3.2. ЭВОЛЮЦИЯ ДОНОРСТВА КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.2. Количество доноров крови и ее компонентов в регионе с 2008 по 2013 год сократилось на 34,5 %, в том числе: - первичных доноров – на 15,0 %; - регулярных доноров крови – на 43 %; - доноров крови – на 34,2 %; - доноров плазмы – на 39,5 %. Количество доноров тромбоцитов, напротив, увеличилось на 1130,0 % (табл. 3.2/1). 49 Таблица 3.2/1 Динамика показателей донорства крови в РБ в 2008 – 2013 гг. Показатель 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Количество доноров 85882 90930 80582 77558 51558 56224 Первичных доноров, чел. 21302 20660 16895 17438 16691 18112 Доноров крови 67360 65530 59073 57710 34693 44326 Доноров плазмы, чел. 18462 25235 21337 19438 16270 11160 Доноров клеток крови, чел. 60 165 172 410 595 738 Количество донаций крови 75444 71808 60421 58224 57287 57730 Количество донаций плазмы 30925 33905 28294 26385 23275 25664 Количество донаций клеток 60 165 172 410 595 738 76167 73005 75082 8852 8152 9050 Количество донаций в стационаре Количество донаций на выезде 100339 6090 100067 79874 5811 9013 50 Количество донаций крови с 2008 по 2013 год сократилось на 23,5 %, в том числе количество донаций крови регулярными донорами - 26,8 %. Доля донаций крови регулярными донорами сократилась на 4,4 регулярного донора %, при возросла этом на частота 117,3 донаций %. крови Аналогичные тенденции наблюдаются в других развитых странах и регионах России [Гильмутдинова И.Р. и др., 2013; Губанова М.Н. и др., 2014; Ляужева Ф.М. и др., 2014; Мадзаев С.Р. и др., 2014; Скорикова С.В. и др., 2013]. Количество донаций плазмы с 2008 по 2013 год сократилось на 17 %. При этом частота донаций донора плазмы увеличилась на 168,2 %. Количество донаций клеток (к которым в Башкортостане относят только донации тромбоцитов) увеличилось аналогично количеству доноров - на 1130,0 %. Такая тождественность обусловлена несовершенством действующего порядка учета [Приказ Минздрава России от 20 ноября 1996 г. № 384], в котором не предусмотрен учет донаций тромбоцитов – лишь «кроводачи» и «плазмодачи». Общее количество донаций крови и ее компонентов с 2008 по 2013 год сократилось на 21 %. При этом, если количество донаций в стационарных условиях сократилось на 25,2 %, то количество донаций, собранных выездными бригадами увеличилось на 48,6 % [Жибурт Е.Б. и др., 2005]. В Республике Башкортостан, также как и в других регионах России практикуется учет «виртуальной» [Жибурт Е.Б. и др., 2014] крови (табл. 3.2/2). 51 Таблица 3.2/2 Динамика показателей заготовки крови в РБ в 2008 – 2013 гг. Показатель 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Заготовлено крови 47673,2 48805,9 44443,3 42864,1 42170,6 44038,8 В т.ч. методом гемафереза, л 32675,2 31784,5 27065,2 26527,4 26615,9 27548,2 В т.ч. методом плазмафереза, л 14998 17021,4 17378,1 16336,7 15554,7 16490,6 Средний объем одной донации 447,93 460,96 500,00 504,17 519,62 523,45 433,11 442,63 447,94 455,61 464,61 477,19 484,98 502,03 614,20 619,17 668,30 642,56 Средний объем одной донации крови Средний объем одной донации плазмы 52 Общий объем заготовки крови с 2008 по 2013 год сократился на 7,6 %, в том числе методом гемафереза – на 5,7 %. При этом объем заготовки плазмы увеличился на 10,0 %. Важно, что увеличились средние объемы донации: крови – на 10,2 %, плазмы – на 32,5 %. Существенно изменились объем и структура приготовленных компонентов крови. В 2013 году по сравнению с 2008 годом на 33,4 % сократилось получение эритроцитной массы – компонента менее эффективного, чем эритроцитная взвесь, получение которой возросло на 112,1 % (табл. 3.2/3). Лучшая логистика эритроцитной взвеси позволила на 53,0 % сократить величину и на 57,7 % - долю запаса эритроцитов, хранящегося в организации службы крови [Зарубин М.В. и др., 2014]. Доля эритроцитов, выделенных из цельной крови, возросла на 45,1 %. Эритроцитная взвесь с пониженным содержанием плазмы сокращает потребность в отмытых эрит роцитах, получение которых сократилось на 18,5 %. По той же причине сократилась потребность в криоконсервированных эритроцитах, заготовка которых сократилась на 11,8 %, а выдача – на 45,2 %. В современной клинике максимально возрастает потребность в донорских тромбоцитах [Губанова М.Н. и др., 2014; Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013]. 53 Таблица 3.2/3 Заготовка компонентов крови в РБ в 2008 – 2013 гг. Показатель Эритроцитная масса, доз заготовлено выдано остаток на конец года Эритроцитная взвесь, доз заготовлено выдано остаток на конец года Отмытые эритроциты, доз заготовлено Криоэритроциты, доз произведено Криоэритроциты, доз: выдано Криоэритроциты, доз: остаток на конец года Концентрат тромбоцитов, доз: произведено Концентрат тромбоцитов, доз: выдано СЗП, л: произведено СЗП, л: выдано СЗП, л: остаток на конец года 2008 2009 2010 2011 2012 2013 24000 25568 19993 22864 19468 15989 20770 6904 4326 5111 17992 13800 2114 2135 1650 1584 1538 654 10536 8298 11780 14902 18969 22349 10217 7569 11107 13432 18762 22743 514 405 410 538 394 581 1290 2933 3619 2812 3769 1051 1688 1272 1656 1310 912 1488 1711 1321 1468 1083 1047 938 2297 2214 2374 2562 2402 2744 2769 3339 2465 4356 5525 6637 2752 3318 2553 3065 5528 6628 23676,1 24026,1 20732,7 19926,6 19584,2 20486,0 13012,5 13300,4 12998,5 12953,5 13537,8 12694,2 9379,8 13122,2 15555,4 17538,4 16782,6 17429,3 Существующие формы учета и отчетности предполагают конвергенцию выделенным всех из типов цельной тромбоцитов крови. При к единичным этом не дозам, учитывается количество лечебных доз, полученных методом афереза или пулирования. Такой подход не способствует внедрению современных технологий получения эффективных терапевтических концентратов тромбоцитов, а значит – противоречит интересам клиники и пациента. В 2013 году по сравнению с 2008 годом количество учтенных концентратов тромбоцитов увеличилось на 139,7 %. 3690 доз получено методом афереза (738 лечебных доз) и 2947 доз выделено из единичных доз цельной крови. Производство свежезамороженной плазмы (СЗП) с 2008 по 2013 год сократилось на 13,5 %, а ее выдача – на 2,4 %. При этом остаток хранящейся СЗП увеличился на 85,8 %. Требование обязательной карантинизации плазмы в сочетании с увеличившимся сроком ее хранения (до 36 месяцев) ведет к обременительному хранению увеличивающегося количества невостребованной плазмы [Мадзаев С.Р. и др., 2013]. До создания полноценных российских заводов по фракционированию плазмы целесообразно государственное решени е о контрактном фракционировании некарантинизированной плазмы на зарубежных предприятиях. Таким образом, по результатам работы в 2008 -2013 гг. выявлены основные тенденции производственной трансфузиологии Республики Башкортостан: - надежное обеспечение компонентами крови клиник региона; - сокращение количества доноров увеличение количества доноров тромбоцитов; крови и плазмы, 55 - сокращение количества донаций крови и плазмы, увеличение количества донаций тромбоцитов; - увеличение частоты донаций регулярных дон оров; - увеличение количества и доли донаций, собранных выездными бригадами; - увеличение средних объемов донации крови и плазмы; - сокращение эритроцитов и получения эритроцитной замороженных массы, эритроцитов, отмытых обусловленное увеличением получения эритроцитной взвеси; - сокращение величины и доли запаса эритроцитов, подготовленных к выдаче, также обусловленное увеличением получения эритроцитной взвеси. Для развития производственного звена службы крови целесообразно: - сохранение программно-целевого метода развития; - введение учета донаций тромбоцитов; - введение учета лечебных доз тромбоцитов; - государственное решение о контрактном фракционировании некарантинизированной плазмы на зарубежных предприятиях. 3.3. ЗАГОТОВКА И ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.3. Концентрат тромбоцитов производится согласно заявкам, поступающим из лечебных учреждений. В связи с увеличением использования в трансфузионной терапии концентрата тромбоцитов соответственно увеличивается и объем заготовки. Количество заготовленных доз тромбоцитов в исследуемый период увеличилось на 118,3 %. 56 Таблица 3.3/1 Способы заготовки концентрата тромбоцитов (дозы) Способ 2008 2009 2010 2011 2012 2013 183 543 507 1545 2343 3360 % 6,6 13,4 15,6 43,6 45,3 55,3 Мультикомпонент, n 2456 3146 2129 1934 2824 2715 88,1 77,4 65,8 54,6 54,6 44,6 146 375 600 62 0 5 5,2 9,2 18,6 1,7 0 0,1 2785 4064 3236 3541 5167 6080 Аферез, n % Из дозы крови, n % Всего, n Структура полученных концентратов тромбоцитов претерпела существенные изменения, в процентном выражении, заготовка данного компонента в 2013 году составила 55,3% от общего количества заготовленных доз. Количество доз, заготовленных методом афереза увеличилось на 1736,1 %, а доля таких доз – на 737,9 % (p<0,01; отношение рисков (ОР) = 17,56, 95 % доверительный интервал (ДИ 95 %) – от 14,99 до 20,57; χ 2 = 1887,47) (табл. 3.3/1). Дозы тромбоцитов, полученные в качестве элемента мультикомпонентного донорства, имеют существенные преимущества перед дозами, полученными из цельной крови: - их заготовку можно точно планировать, учитывая день массового дискретного афереза до норов одного фенотипа эритроцитов; - минимальные затраты на приготовление, транспортировку, логистику внутри СПК; - регулярный, многократно обследованный донор. 57 Соответственно, в последние годы удается практически обойтись без выделения тромбоцитов из цель ной крови, что существенно упрощает переработку крови, позволяет осуществлять лейкодеплецию цельной крови, а не ее компонентов. Совершенствование технологии аппаратного афереза позволило увеличить не только частоту, но и интенсивность этой процедуры. Количество доз, полученных от одного донора в среднем увеличилось на 66,6 % (табл. 3.3/2). Таблица 3.3/2 Заготовка концентрата тромбоцитов аппаратным аферезом Показатель 2008 2009 2010 2011 2012 2013 61 162 172 408 540 669 183 543 507 1545 2343 3360 0 0 239 1445 2189 3228 0 0 47,1 93,5 93,4 96,1 3,0 3,4 2,9 3,8 4,3 5,0 Процедур афереза, n Получено доз, n Инактивировано доз, n % Среднее количество доз от одного афереза В рамках выполнения требований по безопасности выпускаемых компонентов донорской крови – тромбоцитов с 2011 года все дозы, допущенные для переливания, передаются на патогенинактивацию в 100% (табл. 3.3/3). Контроль качества донорских тромбоцитов содержит две нерешенные проблемы: 1) отсутствие регламента контроля стерильности; 58 2) отсутствие доли доз, подлежащих контролю приемлемых характеристик качества, допустимое количество отклонений от этих характеристик [Постановление Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 29]. Таблица 3.3/3 Инактивация патогенов в концентратах тромбоцитов (дозы) Показатель Заготовлено, Доступны для инактивации, n % Инактивировано, дозы % В том числе аферезных доз, n % Выдано доз, n 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2785 4064 3236 3541 5167 6080 2706 3281 2413 2860 4282 5127 97,2 80,7 74,6 80,8 82,9 84,3 0 0 832 2850 4282 5127 0 0 34,5 99,7 100 100 0 0 239 1445 2189 3228 0 0 28,7 50,7 51,1 63,0 2706 3281 2413 2860 4282 5127 2706 3281 1581 10 0 0 100,0 100,0 65,5 0,3 0 0 В том числе неинактивированных, n % Этим, а также существенным количеством брака обусловлена существенная (более 15 %) доля тромбоцитов, заготовленных, но не дошедших до клиники (табл. 3.3/4). Таким образом, в целях повышения эффективности трансфузиологического обеспечения клиник РСПК стрем ится к выдаче концентратов тромбоцитов лучшего качества: 59 - удовлетворены все заявки клиник, количество которых в 2008-2013 гг. возросло на 89,5 %; - выдаются только патогенинактивированные тромбоциты, полученные методом селективного афереза от регулярных доноров. В России нуждается в регламентации: - мультикомпонентное донорство; - контроль стерильности концентратов тромбоцитов; - доля доз концентратов тромбоцитов, подлежащих контролю приемлемых характеристик качества, допустимое количество отклонений от этих характеристик. Таблица 3.3/4 Неклинический расход тромбоцитов 200 Показатель 2009 2010 2011 2012 2013 79 783 823 681 885 953 77 396 319 257 586 659 97,5 50,6 38,8 37,7 66,2 69,2 2 3 72 35 22 32 2,5 0,4 8,7 5,1 2,5 3,4 384 432 389 277 262 49,0 52,5 57,1 31,3 27,5 8 Не дошло до переливания Брак, дозы , % Контроль стерильности, дозы , % Контроль качества, дозы , % 0,0 60 3.4. ЗАГОТОВКА И ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ДОНОРСКОЙ ПЛАЗМЫ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.4. В 2013 году заготовлено на 17,7 % больше плазмы, чем в 2008 году. Существенно изменилась структура заготовки плазмы: количество плазмы, полученной методом аппаратного афереза возросло на 211,4 %, а методом дискретного афереза – сократилось на 42,9 %. При этом для аппаратного афереза используются колокола высокой сепарации, безлейкоцитную плазму, не лейкодеплеции. Количество позволяющие нуждающуюся плазмы, в получить дополнительной выделенной из цельной крови, увеличилось на 30,4 %, что соответствует росту количества донаций крови (табл. 3.4/1). Благодаря росту объема аппаратного плазмафереза количество плазмы, подлежащей лейкодеплеции сократилось на 2,3 %. Объем лейкодеплецированной плазмы увеличился на 445,8 %, а доля такой плазмы – на доз – на 458,2 % (p<0,01; отношение рисков (ОР) = 19,21, 95 % доверительный интервал (ДИ 95 %) – от 17,62 до 20,95; χ 2 = 5446,01) (табл. 3.4/2). Часть плазмы, выделенной из крови, заготовленной в выездных условиях не удается заморозить в течение 8 часов. Соответственно, она квалифицируется как замороженная плазма (ЗП), подвергается лейкодеплеции и передается на карантинизацию. Этот продукт аналогичен разрешенной в США «плазме, замороженн ой в течение 24 часов» (FP24), отличающейся активность от по СЗП, лабильных McLaughlin L.S., 2012]. терапевтическому несмотря факторов на потенциалу несколько свертывания не сниженную [ Benjamin R.J., Таблица 3.4/1 Заготовка плазмы различными методами в 2008 – 2013 гг. Показатель 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего, л 7926 8457 8260 8704 8204 9329 Аппаратный аферез, л 740 1249 2916 2705 3163 2305 9,3 14,8 35,3 31,1 38,6 24,7 3200 3745 2285 2320 1293 1828 40,4 44,3 27,7 26,7 15,8 19,6 3986 3464 3059 3678 3748 5196 50,3 41,0 37,0 42,3 45,7 55,7 % Ручной аферез, л % Из цельной крови, л % 62 Таблица 3.4/2 Фильтрационная элиминация лейкоцитов из плазмы Показатель 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Доступно для лейкодеплеции, л 7186 7209 5344 5999 5041 7024 Обеднено лейкоцитами, л 963 1928 2606 3565 3748 5256 13,4 26,7 48,8 59,4 74,4 74,8 В т.ч. СЗП, л 6400 6457 4711 5736 4712 6647 Обеднено лейкоцитами, л 958 1695 2227 3302 3419 4879 15 26,3 47,3 57,6 72,6 73,4 786 752 489 263 329 377 0 233 379 263 329 377 0 31 77,5 100 100 100 % % Всего ЗП, л Обеднено лейкоцитами, л % 63 Таблица 3.4/3 Процессинг плазмы Показатель 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего заготовлено, л 7926 8457 8260 8704 8204 9329 Брак плазмы, л 1692 2102 2010 2157 1970 2484 21,3 24,9 24,3 24,8 24 26,6 147 355 433 436 195 236 1,8 4,3 5,2 5 2,4 2,6 340 16 0 0 0 0 4,4 0,2 0 0 0 0 5745 5984 5819 6111 6039 6609 72,5 70,6 70,4 70,2 73,6 70,8 % На контроль и производство стандартов, л % В экспедицию, л % На карантинизацию, л % 64 Таблица 3.4/4 Выдача плазмы в клиники Показатель 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Выдано в экспедицию, л 2449 2415 2888 3406 3984 4114 Карантинизированная плазма, л 1484 2024 2302 2379 2512 2235 60,6 84 79,7 69,8 63 54,3 965 391 14 0 0 0 39,4 16 0,5 0 0 0 0 0 572 1028 1472 1879 0 0 19,8 30,2 37 45,7 % Некарантинизированная плазма, л % Патогенинактивированная плазма, л % 65 Таблица 3.4/5 Управление карантинизированной плазмой, л Направление 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Заложено 5747 5984 5819 6111 6039 6609 Выбраковка 132 116 112 139 212 146 В экспедицию 1484 2024 2302 2379 2512 2235 0 0 572 1028 1472 1879 878 810 867 281 323 230 1736 2255 1132 273 2236 466 0 0 2 14 33 21 4140 4528 5347 7345 6596 8228 использования На патогенинактивацию На участок фракционирования На производство препаратов На контроль Остаток После проведения выбраковки плазмы, плазма пригодная для переливания доноров, не передается на явившихся карантинное для хранение. повторного Плазма обследования, направляется н инактивацию патогенов (табл. 3.4/3). Все заявки клиник на выдачу плазмы, удов летворяются. С 2011 года наряду с карантинизированной в клиники выдается и патогенредуцированная плазма (табл. 3.4/4 и 3.4/5). Таким образом, по результатам анализа работы в 2008 -2013 гг. установлено, что на РСПК используются все современные методы обеспечения эффективности и безопасности донорской плазмы: - аппаратный аферез безлейкоцитной плазмы (доля такой плазмы возросла на 165,6 %); - лейкодеплеция (доля такой плазмы возросла на 458,2 %); - инактивация патогенов (вся плазма доноров, не явившихся для повторного обследования, 26,4 – 29,8 %). Полагаем целесообразным дополнить перечень компонентов крови новой позицией – «плазма замороженная». 3.5. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ И ВЗВЕСИ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.5. В исследуемый период было заготовлено 22248 доз эритроцитной массы и 77384 доз эритроцитной взвеси. Если в 2008 году эритроцитноой взвеси было заготовлено на 25,4 % меньше, то в 2013 – на 344,9 % больше, чем эритроцитной массы. На контроль качества было направлено 649 доз (2,9 %) эритроцитной массы и 860 доз (1,1 %) эритроцитной взвеси. Отклонение от контрольных показателей зафиксировано в 261 образце (40,2 %) эритроцитной 67 массы и 328 образцах (38,1 %) эритроцитной взвеси (табл. 3.5/1 и 3.5/2). Таблица 3.5/1 Контроль качества эритроцитной массы, n (%) Год Заготовлено Контроль Отклонение 2008 10733 133 (23,9) 75 (56,4) 2009 2802 283 (10,0) 109 (38,5) 2010 1406 43 (3,0) 16 (37,2) 2011 2437 83 (3,4) 33 (39,8) 2012 790 64 (8,1) 18 (28,1) 2013 4080 43 (1,0) 10 (23,3) Таблица 3.5/2 Контроль качества эритроцитной взвеси, n (%) Год Заготовлено Контроль Отклонение 2008 8007 93 (1,2) 36 (38,7) 2009 8742 269 (3,0) 123 (45,7) 2010 12927 179 (1,4) 89 (49,7) 2011 14238 76 (0,5) 44 (57,8) 2012 15317 165 (1,1) 23 (13,9) 2013 18153 78 (0,4) 13 (16,6) Критическим параметром, с максимальной частотой отклонений от установленных величин, является гематокрит (табл. 3.5/3 и 3.5/4). Провели углубленное исследование причин отклонений гематокрита, сравнив его величины при использований систем гемоконтейнеров различных производителей, а изучив структуру отклонений гемтокрита в 2011 – 2013 гг. также 68 Таблица 3.5/3 Соответствие требованиям качества эритроцитной массы Соответствует требованиям Год Количество образцов Гемоглобин Гематокрит Гемолиз абс % абс % абс % 2008 133 82 61,7 58 43,6 124 93,2 2009 283 233 82,3 174 61,5 265 93,6 2010 43 33 76,7 27 62,8 43 100,0 2011 83 74 89,2 50 60,2 81 97,6 2012 64 61 95,3 46 71,9 64 100,0 2013 43 38 88,4 33 76,7 43 100,0 Таблица 3.5/4 Контроль требованиям качества эритроцитной взвеси Год Количество образцов Соответствует требованиям Гемоглобин Гематокрит Гемолиз абс % абс % абс % 2008 93 78 83,9 59 63,4 77 82,8 2009 269 224 83,3 146 54,3 245 91,1 179 138 77,1 88 49,2 179 76 55 72,4 32 42,1 76 165 158 95,8 142 86,1 164 78 78 65 83,3 79 2010 2011 2012 2013 100, 0 100, 0 100, 0 99,4 100, 0 69 При контроле эритроцитной массы чаще выявляется снижение гематокрита (табл. 3.5/5). Статистически незначимое увеличение гематокрита выявлено лишь в контейнерах Теруфлекс. Значимо лишь снижение величины гематокрита в среднем на 5,8 % в контейнерах Пемпол по сравнению с контейнерапи Теруфлекс. Таблица 3.5/5 Результаты контроля гематокрита эритроцитной массы, заготовленной в различные контейнеры, n (%) Показатель Теруфлекс Демотек Пемпол 1 2 3 149 8 33 Гематокрит < 0,65 34 (22,8) 3 (37,5) 11 (33,3) Гематокрит > 0,75 13 (8,7) 0 (0) 0 (0) Всего отклонений 47 (31,5) 3 (37,5) 11 (33,3) 0,67 (0,08) 0,64 (0,09) 0,63 (0,09)* 0,69 (0,65; 0,68 (0,63; 0,68 (0,55; 0,70) 0,70) 0,70) Номер группы Количество образцов X (SD) M (25%; 75%) Примечание: 1) здесь и далее: X – среднее, SD – стандартное отклонение, M – медиана, (25%; 75%) – нижний и верхний квартили; 2) * - p<0,05 между группами 1 и 3 В 2013 году доля сниженного гематокрита эритроцитной массы сократилась, а его величина в среднем выросла на 4,5 % по сравнению с 2011 годом (табл. 3.5/6). 70 Таблица 3.5/6 Результаты контроля гематокрита эритроцитной массы, заготовленной в 2011-2013 гг., n (%) Показатель 2011 2012 2013 1 2 3 83 64 43 Гематокрит < 0,65 25 (30,1) 18 (28,1) 5 (11,6)**, *** Гематокрит > 0,75 8 (9,6) 0 (0)* 5 (11,6) Всего отклонений 33 (39,8) 18 (28,1) 10 (23,2) 0,66 (0,09) 0,64 (0,09) 0,68 (0,62; 0,68 (0,61; 0,70 (0,68; 0,70) 0,70) 0,70) Номер группы Количество образцов X (SD) M (25%; 75%) 0,69 (0,06)**, *** Примечание: * - p<0,05 между группами 1 и 2; ** - p<0,05 между группами 1 и 3; *** - p<0,05 между группами 2 и 3 Суть консервирования обеспечение эритроцитов метаболизма, поддержание профилактика образования эритроцитов – веществами, клеток во антикоагуляция, необходимыми взвешенном микросгустков. Все эти для состоянии, процессы очевидно с большей вероятностью нарушаются при увеличении, нежели при снижении, гематокрита в гемоконтейнере. Если увеличение гемотокрита эритроцитной массы составляет 21,3 % всех выявленных отклонений, то при контроле эритроцитной взвеси этого отклонения не выявлено вовсе (χ 2 = 21,35 %; p<0,05). Чаще всего сниженный уровень ге матокрита регистрировался в эритроцитной взвеси, заготовленной в контейнеры Теруфлекс, реже – в контейнеры Шандонг и Грин (табл. 3.5/7). 71 Соответственно минимальная средняя величина гематокрита присуща контейнерам Теруфлекс, максимальная - контейнерам Шандонг. Таблица 3.5/7 Результаты контроля гематокрита эритроцитной взвеси, заготовленной в различные контейнеры, n (%) Показатель Номер группы Количество образцов Гематокрит < 0,5 Гематокрит > 0,70 Всего отклонений X (SD) M (25%; 75%) Теруфлекс Демотек Пемпол 1 2 3 67 12 157 40 (59,7) 2 (16,7) 43 (27,4) 0 0 0 0 40 (59,7)* 2 (16,7) 43 7 (27,4)** (13,5) 0,53 0,56 0,57 (0,07) ** (0,07) (0,07) 0,54 0,53 0,56 0,56 (0,50; (0,50; (0,50; (0,54; 0,55) 0,58) 0,60) 0,62) 0,47 (0,07)* 0,46 (0,42; 0,52) 0,52 (0,05) *** Грин Шандонг 4 5 52 31 7 (13,5) 1 (3,2) 0 1 (3,2) Примечание: * - p<0,05 между группами 1 и остальными, ** p<0,05 между группами 3 и группами 4, 5, *** - p<0,05 между группами 2 и 5 Частота отклонений гематокрита эритроцитной взвеси в 2012 и 2013 году снизилась на 74,4 % по сравнению с 2011 годом. 72 Величина гематокрита в течение 3 исследуемых лет увеличилась в среднем на 19,6 % (табл. 3.5/8). Таблица 3.5/8 Результаты контроля гематокрита эритроцитной взвеси в 2011 – 2013 гг., n (%) Показатель 2011 2012 2013 1 2 3 76 165 78 44 (57,9) 23 (13,9)* 13 (16,7) ** 0,46 (0,07) 0,53 (0,07)* 0,46 (0,42; 0,54 (0,50; 0,55 (0,50; 0,51) 0,58) 0,60) Номер группы Количество образцов Гематокрит < 0,5 X (SD) M (25%; 75%) 0,55 (0,07)**, ** Примечание: * - p<0,05 между группами 1 и 2; ** - p<0,05 между группами 1 и 3; *** - p<0,05 между группами 2 и 3 Надлежит исследования. отметить Не учтен ряд ограничений субъективный настоящего фактор операторов, выполняющих донацию (низкий гематокрит очевидно связан с недостаточным объемом афереза крови) и разделение крови (высокий гематокрит эритроцитной массы обусловлен избыточной экстракцией плазмы). Не определены: - порядок выборки компонентов крови для контроля качества; - доля образцов гемокомпонентов, подлежащих контролю; - способ отбора проб эритроцитной массы и эритроцитной взвеси для контроля качества; - порядок менеджмента отклонений от установленных характеристик качества донорской крови и ее компонентов. 73 В реальности о выявленных отклонениях докладывается руководству РСПК, проводится разбор полученных данных со всеми участниками процессов получения компонентов крови, планируются и реализуются корригирующие мероприятия. Реализация этих мероприятий привела к сокращению доли выявленных отклонений с 2008 по 2013 гг.: для эритроцитной массы – на 58,7 %, для эритроцитной взвеси – на 57,1 %. Таким образом, контроль качества компонентов крови и менеджмент выявленных отклонений ведут к увеличению доли образцов, характеристики которых соответствуют установленным параметрам. Преимуществом эритроцитной взвеси над эритроцитной массой является отсутствие увеличенного гематокрита. При совершенствовании нормативной базы необходимо определить: - порядок выборки компонентов крови для контроля качества; - доля образцов гемокомпонентов, по длежащих контролю; - способ отбора проб эритроцитной массы и эритроцитной взвеси для контроля качества; - порядок менеджмента отклонений от установленных характеристик качества донорской крови и ее компонентов. 3.6. ОБ АДЕКВАТНОСТИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА КРИОПРЕЦИПИТАТА Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.6. Активность фактора VIII ни в одном из обследованных в течение 6 лет 239 образцов криопреципитата не была ниже регламентированного предела в 70 МЕ/доза (минимум – 77,2 МЕ/доза) (табл. 3.6/1). 74 Содержание фибриногена ни в одном из обследованных в течение 2 лет 89 образцов криопреципитата не была ниже регламентированного предела в 140 мг/доза (минимум – 153,4 мг/доза) (табл. 3.6/2). Таблица 3.6/1 Активность фактора VIII в криопреципитате (МЕ/доза) Показатель n Квартиль Среднее Медиана нижний верхний 2008 63 109,8 106,8 102,6 112,8 2009 56 115,4 112,5 109,95 120 2010 73 114,6 112,6 106,4 122,2 2011 23 118,7 115,8 113,4 126,6 2012 12 107,9 105,7 100,4 108 2013 12 93,8 97,3 78,4 103 Таблица 3.6/2 Содержание фибриногена в криопреципитате (мг/доза) Показатель n Квартиль Среднее Медиана нижний верхний 2012 48 332,7 318,4 244,7 396 2013 41 309,6 307,7 224,1 384,2 Среднее количество фибриногена в криопреципитате доноров с фенотипом О менее 300 мг/доза, однако в существующей выборке не выявлено значимого (р=0,07) отличия этого показателя от величины этого показателя в криопреципитатах, приготовленных из плазмы не-О доноров (табл. 3.6/3). Таким образом, все образцы криопреципитата соответствуют требования технического регламента. 75 Криопреципитат не используется для коррекции активности фактора VIII, поэтому контрольное исследование этого показателя представляется избыточным. Таблица 3.6/3 Содержание фибриногена в криопреципитат е доноров различных фенотипов системы группы крови АВО (мг/доза) Фенотип n Квартиль Среднее Медиана нижний верхний А 18 335,7 336,3 285,7 388,8 В 8 336,9 344,4 244 417,8 АВ 32 332,3 307,6 272,3 371,9 О 31 296,2 282 224,6 359,2 Не-О 58 335 331,9 259,1 391,3 Целесообразно криопреципитата: уточнить размер параметры контрольной контроля качества выборки, доля соответствующих доз, допустимость пулирования. Количество фибриногена в криопреципитате доноров с фенотипом О (n=31) и не-О (n=58) значимо не отличается (р=0,07). 3.7. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА РЕСПУБЛИКАНСКОЙ СТАНЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.7. По данным ежегодной отчетности группы иммуногематологических исследований клинической лаборатории КДО, представленным в таблице 3.7/1, количество исследуемых образцов крови доноров с 2008 года снижалось до 2012 года на 4,1%, а в 2013 году увеличилось на 3, 4%, по сравнению с 2012 76 годом за счет присоединения филиалов и централизации лабораторных исследований в ГБУЗ РСПК РБ. Однако, количество доноров при этом остается ниже уровня 2008 года, а количество анализов, выполняемых у доноров, возрастает, что связано с внедрением в практику обследования доноров по 10 клинически значимым эритроцитарным антигенам [Приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н]. Фенотипирование эритроцитов в настоящее время проводится с использованием современных высокочувствительных методов (гелевая методика) и реагентов (цоликлоны, панель стандартных эритроцитов трех фенотипов), что позволяет получать достоверные результаты анализов, уменьшает число ошибок, исключает необходимость в проведении повторных исследований. Эти исследования с 2 014 года в лаборатории проводятся только у доноров клеток крови, у доноров плазмы исследований фенотипа эритроцитов не проводится, что значительно сокращает материальные затраты и позволяет более рационально использовать труд сотрудников лаборатории. В обследуемый период общее количество определенных показателей увеличилось на 96,7 %, а в расчете на одного донора – на 103,5 %. Распределение фенотипов эритроцитов системы группы крови АВО отличается от общероссийского (табл. 3.7/2 и 3.7/3). Фенотип В у доноров Башкортостана встречается на 27,8 % чаще (p<0,01; отношение рисков (ОР) = 1,38, 95 % доверительный интервал (ДИ 95 %) – от 1,33 до 1,43; χ 2 = 291,3), а фенотип А – на 14,9 % реже (p<0,01; ОР = 0,76, ДИ 95 % – от 0,74 до 0,79; χ 2 = 263,98). 77 Таблица 3.7/1 Динамика иммуногематологических исследований образцов крови доноров в ГБУЗ РСПК РБ за период 2008-2013 гг. Годы 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего Обследовано доноров (чел.) 35595 35469 29829 31425 27597 34419 194334 Определено показателей (абс.) 111164 110827 112263 141273 152707 218711 1846945 Количество показателей у 1 донора 3,12 3,12 3,76 4,50 5,53 6,35 9,50 78 Таблица 3.7/2 Распределение фенотипов эритроцитов системы группы крови АВО у доноров Республики Башкортостан и по России Фенотип Данные ГБУЗ РСПК Общероссийские данные [Донсков С.И., Мороков В.А., 2011] крови Абс. % Абс. % О 10719 33,1 10716 33,5 А 10265 31,7 12057 37,8 В 8484 26,2 6539 20,5 АВ 2915 9,0 2584 8,1 Всего: 32383 100 31896 100 79 Таблица 3.7/3 Фенотип доноров крови Республики Башкортостан (абсолютные и относительные значения количества результатов исследований) Фенотип эритроцитов 2008 абс. 2009 % абс. 2010 % 2011 абс. % абс. 2012 % абс. Средние показатели, M±SD 2013 % абс. % абс. % А 11339 31,8 11521 32,5 9673 32,4 8836 32,0 10134 32,2 11074 32,2 10429,5±1064,1 32,2±0,3 В 8971 25,2 8977 25,3 7680 25,7 6979 25,4 7854 30,0 8790 25,5 8208,5±827,7 25,4±0,2 АВ 3605 10,1 3105 8,7 2733 9,1 2672 9,7 2994 9,5 3185 9,2 3049,0±339,3 9,4±0,5 О 11854 33,3 11897 33,5 9788 32,8 8759 32,9 10433 33,2 11370 33,1 10683,5±1255,6 33,1±0,3 Итого 35595 100 35469 100 29829 100 27597 100 31425 100 34419 100 32383,0±3306,0 RhDположит. 31985 89,8 31762 89,5 26618 89,2 24427 88,5 27903 88,8 30471 88,6 28861,0±3045,5 89,1±0,5 RhD-отриц. 3610 Итого 35595 100 35469 100 29829 100 27597 100 31425 100 34419 100 32383,0±3306,0 Келлположит. 1500 Келл-отриц. 34095 95,8 34010 95,9 28362 95,1 26118 94,7 29703 94,5 32660 94,9 30824,7±3276,7 95,1±0,6 Итого 35595 100 35469 100 29829 100 27597 100 31425 100 34419 100 32383,0±3306,0 10,2 4,2 3707 1459 10,5 4,1 3211 1467 10,8 4,9 3170 1479 11,5 5,3 3522 1722 11,2 5,5 3948 1759 11,4 5,1 3528,0±297,9 1564,3±137,6 100 10,9±0,5 100 4,8±0,6 100 80 Установлено, что больные, имеющие экстраагглютинины анти-А1, не должны получать эритроциты доноров с антигеном А1 [Требования …, 2001]. Среди доноров с А группой частота лиц с А2-антигеном составляет, по нашим данным, 14,7 ±2,0 %, а с АВ группой - 18,6±2,3 % (табл. 3.7/4) против 12,0 и 20,0 % по РФ, соответственно [Донсков С.И., Мороков В.А., 2011]. Эритроциты, полученные у доноров с со слабым антигеном А2, не содержащие экстраагглютинины, с 2013 года в РСПК РБ не списываются, а используются для индивидуального подбора реципиентам с аналогичными группами крови, что в целом сокращает долю относительного брака крови и сроки выдачи гемокомпонентов реципиентам ЛПУ РБ. Невостребованная часть этих компонентов также выдается в ЛПУ для переливания реципиентам с А1 и А1В группой крови. За 2013 -2014 гг. в ГБУЗ РСПК РБ было принято из ЛПУ РБ 2089 заявок на индиви дуальный подбор компонентов крови реципиентам, из них слабый антиген А2 был выявлен в 551 случае (26,4%) (табл. 3.7/5). Заявки на индивидуальный подбор компонентов крови реципиентам с А2 подгруппой, нуждающимся в гемокомпонентной терапии, направляются в ГБУЗ РСПК РБ практически из всех ЛПУ РБ. Всего за последние два года подобрано 688 доз крови, гемотрансфузионных реакций и осложнений у реципиентов ЛПУ РБ, получавших компоненты крови из ГБУЗ РСПК, за анализируемый период (2008-2013 гг.) не наблюдалось. По результатам работы в 2013 году для реципиентов со слабым антигеном А2 было доступно 11,0 и 4,7 доз эритроцитов в расчете на одного пациента с фенотипами А и АВ, соответственно. Важным показателем для иммуногематологических лабораторий является индекс сенсиб илизации (ИС) населения, характеризующий популяцию в медицинском, биологическом, 81 антропологическом и геногеографическом аспекте [Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000; Рагимов А.А., Дашкова Н.Г., 2004]. Расчет ИС (аллоиммунизации) населения в регионе рассматрив ают как важную должностную обязанность иммуносерологов службы крови. В связи с этим в лаборатории ГБУЗ РСПК РБ на основании результатов обследования доноров регулярно проводится расчет индекса сенсибилизации. В 2008 2013 - гг. скрининг антиэритроцитарных антител выполнили у 194334 доноров (127099 мужчин и 67235 женщин). Антител выявили у 266 (0,14 %) доноров, в том числе у 99 (0,08 %) мужчин и 167 (0,25 %) женщин (табл. 3.7/6). В целом среди населения европейской части России антитела выявляются несколько ч аще – у 0,20 % доноров [Донсков С.И., Мороков В.А., 2011]. У доноров-женщин антиэритроцитарные антитела выявляются значимо чаще, чем у мужчин (p<0,01; ОР = 3,19, ДИ 95 % – от 2,49 до 4,1; χ 2 = 93,51). Полученные результаты согласуются с литературными данны ми [Липатова И.С., 2009]. Анализ деятельности лаборатории по индивидуальному подбору крови для реципиентов показал, что число заявок на эритрокомпоненты крови увеличивается, количество а для реципиентов выданных из ЛПУ РБ эритрокомпонентов снижается. Это обусловлено проведением фенотипирования у всех (100%) доноров по 10 клинически значимым антигенам эритроцитов (А, В, D, С, Сw, с, Е, е, К, к) в ГБУЗ РСПК РБ и возможностью подбора идентичного компонента донорской крови с фенотипом эритроцитов, лабораториях ЛПУ РБ. установленны м у реципиентов в 82 Таблица 3.7/4 Доля доноров с подгруппой антигена А2 в 2008 -2013 гг. 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Средние показатели, M±SD Фенотип абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % А 1592 14,0 1421 12,3 1731 17,9 1333 15,1 1328 13,1 1760 15,9 1526,7±12,0 14,7±2,0 АВ 700 576,0±121,7 18,6±2,3 19,4 606 19,5 549 20,1 373 13,9 571 19,1 633 19,8 83 Таблица 3.7/5 Индивидуальный подбор компонентов крови реципиентам со слабым антигеном А2 в А и АВ группах крови за период 2013-14гг. Фенотип 2013 2014 Число реципиентов, абс.(%) Число реципиентов абс.(%) А 160 (54,05) 161(63,14) АВ 136 (45,95) 94 (36,86) 296 255 Всего: 84 Таблица 3.7/6 Результаты скрининга антиэритроцитарных антител у доноров Республики Башкортостан 2008 2009 2010 2011 2012 Средние показатели, M±SD 2013 Годы Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Всего обследовано 35595 100 35469 100 29829 100 31425 100 27597 100 34419 100 32383,0±3306,0 В том числе: Мужчины 29612 83,2 21209 59,8 16677 55.9 19762 62,8 18718 67,8 21121 61,3 21183,2±21,5 65,13±9,6 Женщины 5983 8879 32,2 13298 38,7 11201,7±31,7 34,8±9,6 Выявлено доноров с антителами 44 0,12 25 0,07 29 0,1 40 0,13 55 0,20 73 0,2 44,3±17,7 0,13±0,05 В том числе: Мужчины 19 0,06 12 0,06 13 0,08 8 0,04 17 0,09 30 0,14 16,5±7,7 0,08±0,03 Женщины 25 0,42 13 0,09 16 0.12 32 0,27 38 0,433 43 0,32 27,8±12,0 0,27±0,14 16,8 14260 40,2 13152 44,1 11663 37,2 100 85 Таблица 3.7/7 Индивидуальный подбор эритроцитов реципиентам из лечебных учреждений Республики Башкортостан за период с 2008 по 2013 год Количество 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Средние показатели, M±SD Заявок на подбор 1009 1184 896,7±86,9 Подобрано доз 1624 1299 1386 1353 1515 1316 1373,8±85,8 Подобрано доз в расчете на пациента Консультативных исследований 715 692 850 914 1,61 1,82 2,00 1,59 1,66 1,11 539 406 355 379 341 381 1,63±0,3 390,1±75,0 86 Количество консультативных анализов, проведенных в РСПК для реципиентов по заявкам из ЛПУ РБ, за отчетный период снизилось на 30 %, так как фенотипирование и подтверждение групп крови реципиентов по 10 клинически значимым антигенам в настоящее время проводят обученные специалисты клинико - диагностических лабораторий ЛПУ РБ (табл. 3.7/7). Однако, при обращении ЛПУ РБ по поводу установления групповой и резус принадлежности крови в сложных случаях, выявлении аллоиммунизации по системе АВО, Резус, Келл, лейкоци тарным антигенам, необходимости диагностики массивных гемолитической лаборатории ГБУЗ РСПК переливаний болезни РБ крови, новорожденных проводятся в консультативные исследования. В таких случаях проводятся исследования крови с применением методов желатиновой и прямой и унитиоловой, н епрямой гелевой, пробы Кумбса, автоматизированной микропланшетной методики, скрининга антиэритроцитарных и антилейкоцитарных антител, анализы востребованы особенно определение в их титра. онкологии, Данные гематологии, неонатологии, реаниматологии, комбустиологии. Таким образом, в 2008-2013 гг. количество иммуногематологических показателей, определяемых в среднем у одного донора, увеличилось на 103,5 %. Распределение фенотипов эритроцитов системы группы крови АВО отличается от общероссийского (табл. 3.7/2 и 3.7/3). Фенотип В у доноров Башкортостана встречается на 27,8 % чаще (p<0,01; отношение рисков (ОР) = 1,38, 95 % доверительный интервал (ДИ 95 %) – от 1,33 до 1,43; χ 2 = 291,3), а фенотип А – на 14,9 % реже (p<0,01; ОР = 0,76, ДИ 95 % – от 0,74 до 0,79; χ 2 = 263,98). Выявление слабого настоящее время антигена А2 использовать эти у донора позволяет в компоненты для всех 87 реципиентов с аналогичной группой крови. По результатам работы в 2013 году для реципиентов со слабым антигеном А2 было доступно 11,0 и 4,7 доз эритроцитов в расчете на одного пациента с фенотипами А и АВ, соответственно. Индекс сенсибилизации (ИС) доноров крови Республики Башкортостан составляет 0,14 % (0,08 % - ИС мужчин и 0,25 % ИС женщин). У доноров-женщин антиэритроцитарные антитела выявляются значимо чаще, чем у мужчин (p<0,01; ОР = 3,19, ДИ 95 % – от 2,49 до 4,1; χ 2 = 93,51). Количество доз эритроцитов, подобранных по одной заявке, сократилось на 31 %, что связано с заменой эритроцитной массы на более эффективную эритроцитную взвесь. Количество индивидуальных иммуногематологических расширения и исследований возможности выбора консультативных снижается идентичного вследствие компонен та регистра типированных доноров. 3.8. СКРИНИНГ БИОХИМИЧЕСКИХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДОНОРОВ И КРОВ И РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.8. Количество исследований клинических показателей крови с 2008 по 2013 гг. увеличилось на 53,1 %, в том числе: - гематокрит на 76,6 % - лейкоциты на 101,0 % - тромбоциты на 559,0 % - ретикулоциты - СОЭ на 666,9 % на 74,1 %. И лишь количество определений гемоглобина сократилось на 7,5 % (табл. 3.8/1). 88 В соответствие с действующим нормативом предписано у доноров проводить определение группы крови, «гемоглобина и/или гематокрита». Возможно двойной союз «и/или» обусловлен вариабельностью показателей гематокрита на гематологических анализаторах первого поколения [Van Hove L. et al., 2000; Гематологические анализаторы …, 2007]. Нижняя граница гемоглобина у доноров - женщин 120 г/л, у мужчин 130 г/л. Нормы гематокрита у доноров – женщин 36 – 42, у мужчин 40 – 48. Низкий уровень гемоглобина наблюдали у 1,87 % потенциальных доноров (4146 из 221679 человек). Донорам автоматического афереза дополнительно к концентрации гемоглобина определяли уровень гематокрита. Расхождений с концентрацией гемоглобина и снижения менее пороговой величины не выявлено. Видимо, в современных условиях сочетанное определение концентрации гемоглобина и гематокрита – избыточно. Исследование концентрации тромбоцитов позволяет выбрать доноров, из крови которых оптимально выделять тромбоциты для приготовления трансфузионных сред. Лейкоцитоз (5,01 %; 1748 из 34 899 человек), лейкопения (0,10 %; 34 из 34899 человек) и аномалия СОЭ (4,83 %; 1574 из 32581 человек) возможно свидетельствуют о наличии бактериальной инфекции. При наличии этих признаков полагаем целесообразным отвод от донорства тромбоцитов во избежание бактериальной контаминации концентрата тромбоцитов и осложнения у реципиента, тем более, что современный контроль стерильности трансфузионных сред далек от совершенства [Жибурт Е.Б. и др., 2010]. Отклонение концентрации ретикулоцитов в течение 6 лет наблюдения выявлено у 26 доноров из 52379 (0,05 %) и во всех 89 случаях сочеталось с низкой концентрацией Очевидно, скрининг этого показателя избыточен. гемоглобина. 90 Таблица 3.8/1 Гематологические показатели у доноров Республики Башкортостан Показатель Гемоглобин, всего Гемоглобин, снижен, абс % Гемоглобин, повышен % Гематокрит, всего Гематокрит, снижен % Гематокрит, повышен % Лейкоциты, всего Лейкопения % Лейкоцитоз 2008 2009 2010 2011 2012 2013 40196 41811 35307 36239 30935 37191 659 740 982 611 594 560 1,64 1,77 2,78 1,69 1,92 1,51 1 3 4 2 2 3 0,002 0,007 0,01 0,006 0,006 0,008 684 255 247 554 746 1208 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 1 2 0 1 0,44 0 0,40 0,36 0 0,08 2415 4884 8020 7911 6815 4854 4 6 5 6 9 4 0,17 0,12 0,06 0,08 0,13 0,08 49 108 214 288 702 387 91 % 2,03 2,21 2,67 3,64 10,3 7,97 Тромбоциты, всего 2201 4963 8020 9940 14444 14505 Тромбоцитопения 42 62 129 85 259 183 1,9 1,25 1,61 0,86 1,79 1,26 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0,39 0 Ретикулоциты, всего 1852 4852 7446 9771 14255 14203 Ретикулоцитопения 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 6 7 6 3 0,11 0,04 0,08 0,07 0,04 0,02 2418 4884 7861 7104 6104 4210 66 117 340 302 487 262 2,73 2,40 4,32 4,25 7,98 6,22 49766 61649 66901 71519 73299 76171 Всего отклонений 826 1038 1681 1303 2060 1403 Доля отклонений, % 1,66 1,68 2,51 1,82 2,81 1,84 % Тромбоцитоз % Ретикулоцитоз СОЭ, всего СОЭ, аномалия % Всего исследований 92 Таблица 3.8/2 Результаты скрининга биохимических показателей у доноров Республики Башкортостан Показатель 2008 2009 2010 2011 2012 2013 АЛТ, образцов 37658 36843 30492 32089 28480 39837 Повышение, n 2430 3692 2924 3235 1867 4172 6,7 10,0 9,9 10,0 7,0 10,0 % Билирубин, образцов 36252 35816 30395 31972 28186 39022 Повышение, n 2157 3670 2867 2230 2264 3099 5,9 10,2 9,4 6,9 8,0 7,0 298 524 388 453 295 332 13,8 14,3 13,5 20,3 13,0 10,7 % В том числе сочетанное повышение АЛТ и билирубина, n Доля гипербилирубинемии, совпадающей с повышением АЛТ, % 93 Критерии назначения исследования билирубина не определены. В 80,7 – 89,3 % случаев гипербилирубинемия, не совпадает не только с наличием специфических маркеров инфекции, но и с повышением АЛТ. С 2014 года от этого избыточного исследования решено отказаться . В 2008-2013 гг. при обследовании 243263 потенциальных доноров было выявлено 520 лиц (0,21 %), инфицированных вирусом гепатита В (табл. 3.8/3). Это меньше доли ВГВ- инфицированных лиц (0,41 %), выявленных среди доноров России в 2013 году (6485 и 1603015 человек, соответственно [Чечеткин А.В. и др., 2014]), на 48,8 % (p<0,01; отношение рисков (ОР) = 0,53, 95 % доверительный интервал (ДИ 95 %) – от 0,48 до 0,58); χ 2 = 203,41). В 101 (19,4 %) случае HBsAg-позитивный статус совпал с повышением активности АЛТ, в 23 (4,4 %) случаях – с наличием антител к вирусу гепатита С. В 2008-2013 гг. при обследовании 243263 потенциальных доноров было выявлено 1731 лиц (0,71 %), инфицированных вирусом гепатита С (табл. 3.8/3). Это меньше доли ВГС- инфицированных лиц (0,79 %), выявленных среди доноров России в 2013 году (12641 и 1603015 человек, соответственно [Чечеткин А.В. и др., 2014]), на 10,1 % (p<0,01; ОР = 0,9, ДИ 95 % – от 0,86 до 0,95; χ 2 = 16,21). В 602 (34,8 %) случае ВГС-позитивный статус совпал с повышением активности АЛТ, в 23 (1,3 %) случаях – с наличием HBsAg (табл. 3.8/4). Среди доноров, инфицированных вирусами гепатитов, доля ВГВ-инфицированных доноров в Республике Башкортостан (23,1 %) значимо ниже аналогичного общероссийского показателя (33,9 %) (p<0,01; ОР = 0,59, ДИ 95 % – от 0,53 до 0,65); χ 2 = 106,74). 94 У 1548 доноров (68,8 %), инфицированных вирусами гепатитов, не выявлено признаков цитолиза. Причем при ВГВ эта доля значимо больше, чем при ВГС - 80,6 % и 65,2 %, соответственно (p<0,01; ОР = 2,21, ДИ 95 % – от 1,74 до 2,81); χ 2 = 43,9). Столь существенная доля лиц с наличием специфических и отсутствием суррогатного маркера в очередной раз ставит вопрос о диагностической значимости последн его и необходимости его использования в обследовании доноров крови. 95 Таблица 3.8/3 Результаты исследований HBsAg в сочетании с АЛТ у доноров крови Республики Башкортостан Показатель Обследовано лиц Подтвержденный результат, абс % В том числе сочетанное повышение АЛТ 2008 2009 2010 2011 2012 2013 47629 47498 39153 38771 29175 41037 243263 142 103 63 76 48 88 520 0,30 0,22 0,16 0,20 0,16 0,21 0,21 23 19 12 14 15 18 101 16,20 18,45 19,05 18,42 31,25 20,45 19,42 3 5 2 4 4 5 23 2,11 4,85 3,17 5,26 8,33 5,68 4,42 Доля сочетанного повышения АЛТ из подтвержденных результатов скрининга, % Микст-инфекция, сочетанное с ВГС, n Доля сочетанного ВГС и HBsAg из подтвержденных результатов скрининга, % 96 Таблица 3.8/4 Результаты исследований маркеров анти -ВГС в сочетании с АЛТ у доноров крови Республики Башкортостан Показатель Обследовано лиц 2009 2010 2011 2012 2013 47629 47498 39153 38771 29175 41037 Подтвержденный результат, абс % В том числе сочетанное повышение АЛТ, n Доля сочетанного повышения АЛТ из подтвержденных результатов скрининга, % Микст-инфекция, сочетанное с ВГС, n Доля сочетанного ВГС и HBsAg из подтвержденных результатов скрининга, % 2008 333 350 231 279 185 353 0,7 0,74 0,59 0,72 0,63 0,86 85 124 98 114 63 118 25,5 35,4 42,4 40,9 34,1 33,4 3 5 2 4 4 5 0,90 1,43 0,87 1,43 2,16 1,42 97 Таким образом, централизация и модернизация обследования доноров на СПК Республики Башкортостан привела к увеличению количества исследований клинических показателей крови на 53,1 %, в том числе отдельных показателей – от 74,1 % до 666,9 %. С внедрением современных гематологических анали заторов исчезают расхождения между показателями гемоглобина и гематокрита в диагностике анемии у донора, делая избыточным сочетанное исследование этих показателей. Лейкоцитоз (частота - 5,01 %), лейкопения (0,10 %) и аномалия СОЭ (4,83 %; 1574) целесообразно использовать как критерии отвода бактериальной от донорства контаминации тромбоцитов концентрата во избежание тромбоцитов и осложнения у реципиента. Не выявлено признаков диагностической значимости исследования у донора: - концентрации ретикулоцитов, - уровня билирубина. Работа по формированию донорского контингента привела к снижению отвода доноров вследствие низкой концентрации гемоглобина в 2008-2013 гг. до 1,87 % (мировая практика – 10 %). Также среди потенциальных доноров Республики Башкортостан по сравнению с общероссийскими показателями значимо снижены доля лиц, инфицированных вирусами гепатитов В (0,21 % против 0,41 %) и С (0,71 % против 0,79 %). Среди потенциальных доноров, инфицированных вирусами гепатитов, доля Башкортостан ВГВ-инфицированных (23,1 %) значимо лиц ниже в Республике аналогичного общероссийского показателя (33,9 %) (p<0,01; ОР = 0,59, ДИ 95 % – от 0,53 до 0,65); χ 2 = 106,74). 98 У существенной части потенциальных доноров, инфицированных вирусами гепатитов В (80,6 %) и С (65 ,2 %), не выявлено признаков цитолиза, что в очередной раз ставит вопрос о диагностической значимости скрининга аланинаминотрансферазы в обследовании доноров крови. 3.9. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОТМЫТЫХ ЭРИТРОЦИТОВ Материалы и методы исследовани я представлены в разделе 2.9. Отмытые эритроциты получали трехкратным отмыванием эритроцитной массы (табл. 3.9/1). Все три конечных продукта соответствовали требования технического регламента. Таблица 3.9/1 Характеристики трех образцов донорских эритроцито в Показатель Номер образца 1 2 3 273 303 273 Вес, г 228 259 238 Объем, мл 217 247 227 Концентрация гемоглобина, г/л 223 222 203 Гематокрит 0,75 0,75 0,74 Исходный объем, мл Отмытые эритроциты: Количество гемоглобина, г 48 55 46 Объем супернатанта, мл 54 62 59 Количество белка в конечной надосадочной жидкости, г Фактически, приемлемые 0,07 0,06 0,05 характеристики достигались уже после второго отмывания (табл. 3.9/2) продукта 99 Таблица 3.9/2 Концентрации гемоглобина и белка в сливной жидкости на различных стадиях отмывания и супернатанте отмытых Hb Hb Общий Общий общий, своб., белок белок г/л г/л (БР), г/л (ПГК), г/л 1 1,3 0,2 19,9 НП 2 1,1 0 НП 1,3 3 7,1 0 НП 0,61 ОЭ 223 0,9 НП 1,31 227 8,4 НП НП 1 5,2 0,2 21,8 НП 2 5,1 0 НП 1,4 3 5,6 0 НП 0,57 ОЭ 222 0,9 НП 0,92 218 5,3 НП НП 1 1,5 0 23,6 НП 2 2,2 0 НП 1,66 3 2,8 0 НП 0,62 ОЭ 203 0,5 НП 0,84 202 2,3 НП НП эритроцитов (ОЭ) № образца 1 № этапа ОЭ (сутки хранения) 2 ОЭ (сутки хранения) 3 ОЭ (сутки хранения) Примечание: НП – не применимо 100 Однако спустя 24 часа (допустимый срок хранения отмытых эритроцитов) в образце №1 уровень гемолиза на 16,3 % превысил предельное значение 0,8 % (табл. 3.9/3). Таблица 3.9/3 Гемолиз в хранящихся отмытых эритроцитах № образца 1 2 3 Этап Гемолиз,% Исходно 0,1 Через 24 часа 0,93 Исходно 0,1 Через 24 часа 0,61 Исходно 0,06 Через 24 часа 0,31 При разведении плазмы и контрольной сыворотки в 25 раз достигалась концентрация белка менее 3 г/л. При этой и более низких концентрациях результаты измерения концентрации белка с ПГК отклонялись от расчетных значений не более чем на 17,6 %, что соответствует установленным дифференцированным биологически обоснованным критериям точности исследования концентрации белка в моче: - коэффициент общей аналитической вариации - 29,7 % - 36,3 %; - лабораторная составляющая систематической погрешности в условиях повторяемости - 16,28 % - 23,10 % [ГОСТ Р 53022.22008]. Оптимально определять концентрацию белка в конечной надосадочной жидкости отмытых эритроцитов после подтверждения приемлемой степени гемолиза. Предстоит оценить эффективность определения концентрации белка с ПГК в конечной 101 надосадочной жидкости отмытых эритроцитов, взвешенных в добавочном растворе (SAGM). Таким образом метод определения концентрации белка с ПГК может быть рекомендован эритроцитов. Достижение для контроля показателей каче ства отмытых линейной области измерения свидетельствует о надлежащем количестве белка в конечной надосадочной жидкости. Целесообразно р екомендовать производителю внести соответствующие изменения в инструкцию к диагностическому набору. Остается открытым вопрос о методе определения концентрации белка в супернатанте эритроцитов в диапазоне концентраций 2 – 10 г/л. отмытых 102 Таблица 3.9/4 Концентрация белка (г/л) в плазме крови, контрольной сыворотке и их разведениях Плазма № 1 Разведение Исходно 1:5 1:25 1:50 1:100 1:200 1:400 БР ПГК Расчет 58,8 10,9 НП НП НП НП НП НП НП 2,28 1,12 0,545 0,263 0,135 11,760 2,352 1,176 0,588 0,294 0,147 Плазма № 2 Откл., % -7,3 -3,1 -4,8 -7,3 -10,5 -8,2 БР ПГК Расчет 56,8 11,4 НП НП НП НП НП НП НП 2,22 1,07 0,51 0,243 0,117 11,360 2,272 1,136 0,568 0,284 0,142 Плазма № 3 Откл., % 0,4 -2,3 -5,8 -10,2 -14,4 -17,6 БР ПГК Расчет 57,3 11 НП НП НП НП НП НП НП 2,29 1,11 0,531 0,257 0,124 11,500 2,190 1,150 0,555 0,266 0,129 Откл., % -4,3 4,6 -3,5 -4,3 -3,4 -3,9 Контрольная сыворотка Откл., БР ПГК Расчет % 55,5 НП 11,1 НП 11,100 0,0 НП 2,18 2,220 -1,8 НП 1,1 1,110 -0,9 НП 0,547 0,555 -1,4 НП 0,284 0,278 2,3 НП 0,147 0,139 5,9 Расчет - расчетная концентрация белка, с учетом разведения; Откл. - отклонение результата измерения концентрации белка от расчетного, %; ПГК – результат метода с ПГК (диапазон измерения 0,07-2,0 г/л); БР - результат метода с биуретовым реактивом (диапазон измерения 20 -110 г/л). НП – не применимо 103 3.10. ПОИСК КОНТИНГЕНТА, ПУТЕЙ СБЕРЕЖЕНИЯ ОТВЕДЕННОГО ИЗ-ЗА ДОНОРСКОГО ПОВЫШЕННОЙ АКТИВНОСТИ АЛАНИНАМИНОТРАНСФЕРАЗЫ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.10. Количество обследований и регистрации повышенной активности АЛТ представлено в таблице 3.10/1. У доноров, мотивированных на регулярные донации (2 и более раз в год), все вторые и третие визиты в донорский пункт проходили при нормальной активности сывороточной АЛТ. Несмотря на профилактические беседы при повторных донациях, начиная с 4-й донации, в единичных случаях вновь выявлялась гиперферментемия. У 3 доноров на фоне нормальной активности АЛТ выявлены позитивные результаты серологических реакций на антитела к вирусу гепатита С. При первом посещении ИФА -положительные сыворотки в подтверждающем тесте дали отрицательный результат. На повторное обследование из этих 3 доноров яв ились 2. В подтверждающем тесте у них получены 1 положительный и 1 отрицательный результат (табл. 3.10/2). Наряду с вопросами специфичности диагностикумов [Жибурт Е.Б. и др., 1996, 1998] важным элементом является различие принципов работы скринингового и подтверждающего тестов, не регламентированное для исследования маркеров гепатитов у доноров [Жибурт Е.Б. и др., 2004-2005]. Нуждается в регламентации скрининг генома маркеров гемотрансмиссивных инфекций у российских доноров. 104 Таблица 3.10/1 Выявление повышенной активности АЛТ при повторном обследовании, n Повышена активность АЛТ Количество Всего обследовани доноро й в При При втором При третьем четвертом и исследовани исследовани последующих и и исследования х 2 32 18 НП НП 3 10 1 3 НП 4 3 0 0 3 5 2 0 0 1 6 3 0 0 1 7 2 0 0 0 8 3 0 0 2 9 1 0 0 0 11 3 0 0 2 24 1 0 0 1 Итого 60 19 3 10 Примечание: НП – не проводилось Таким образом, сывороточной АЛТ рекомендовать донорам с необходимо комплекс в повышенной активностью профилактической мероприятий соблюдения беседе здорового образа жизни, гигиены труда и отдыха, повторное обследование не ранее чем через 4 недели. В течение 2 недель перед донацией им рекомендовано отказаться от вредных привычек физических нагрузок. Таким образом регулярному донорству около 50 % удаетс я лиц, и тяжелых вернуть отведенных к из -за 105 повышения АЛТ. Оптимальный режим донаций для таких доноров – 2 -3 донации крови в год с неослабным вниманием к проведению профилактических мероприятий. Таблица 3.10/2 Результаты исследования маркеров вирусных гепатитов ИФА (n=238) ВГВ Результат ВГС абс % абс % Начально реактивный 0 0 3 1,26 Повторно реактивный 0 0 3 1,26 Подтвержденный 0 0 1 0,42 Итого 238 100 238 100 3.11. ПРЕИМУЩЕСТВА ПУЛИРОВАННОЙ ВИРУСИНАКТИВИРОВАННОЙ ПЛАЗМЫ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.11. Установлено, что по государственным заказам в указанный период поставлялись 3 типа систем для инактивации патогенов в плазме (табл. 3.11/1). При применении системы Интерсепт для инактивации патогенов в одной дозе плазмы затраты превышают аналогичные для системы Терафлекс – на 46,3 %, а для системы Мирасол – на 27,6 %. Однако, если нужно инактивировать патогены в двух дозах плазмы, полученных их цельной крови донора, то напротив, при применении системы Интерсепт затраты меньше аналогичных для системы Терафлекс – на 114,7 %, а для системы Мирасол – на 189,8 %. При инактивации патогенов в трех дозах плазмы, полученных 106 их цельной крови донора, при применении системы Интерсепт затраты меньше аналогичных для системы Терафлекс – на 383,2 %, а для системы Мирасол – на 552,0 % (табл. 3.11/1). Таблица 3.11/1 Затраты на инактивацию патогенов в плазме (руб.) Количество доз Терафлекс Интерсепт Мирасол 1 4809 8958 6490 2 9618 4479 12980 3 14427 2986 19470 Как внедрить пулирование плазмы Пулирование Руководстве плазмы Совета для Европы инактивации предусмотрено патогенов в положением «процедуры редукции патогенов осуществляются в соответствии с инструкцией производителя по одной из следующих методик: с применением метиленового синего, амотосалена и рибофлаавина (для пулов, состоящих менее чем из 12 одиночных доз, в целях редукции патогенов может использоваться поверхностно -активный агент, однако данная методика не рассматривается в настоящей статье)» [Руководство …, 2011, стр. 386]. Существуют три способа внедрения вирусинактивированной плазмы: 1. Все дозы плазмы для переливания в стране (Бельгия, Франция, Финляндия, Норвегния, регионы Испании, Германии). 2. Все дозы плазмы в стране, предназначенные для переливания детям до 16 лет (Великобритания). 3. В инициативном порядка в качестве дополнительного метода повышения безопасности трансфузионной терапии (Италия, Швеция, Бразилия, Греция, Австрия и т.д.). 107 Различная ведомственная и региональная принадлеж ность организаций службы крови России предполагает внедрение технологии инактивации по третьему типу – в передовых центрах крови и клиниках. Первый опыт внедрения технологии вирусинактивации пулированных доз плазмы в России (Санкт Петербург, Республика клиническую, так Башкортостан) и экономическую показал как высокую эффективность этой технологии [Инструкция …, 2011; Стандарт …, 2012; Стандартная …, 2012]. В Европе помимо пулирования 2-3 доз плазмы есть технология пулирования пяти доз с последующим разделе нием в два контейнера получением для шести обработки доз амотосаленом, вирусинактивированной с итоговым плазмы для переливания. Полагают, что при такой технологии получается конечный продукт с более стандартным количеством факторов свертывания и сниженным риском ТРАЛИ [Castro E. et al., 2009; Жибурт Е.Б., 2010]. Тиражирование традиционным положительного тормозом прогресса опыта в сталкивается с производственной трансфузиологии - недостатками, запутанностью и разночтением нормативной базы [Жибурт Е.Б. и др., 2009], к которым с недавних пор добавилась еще и боязнь штрафа [Жибурт Е.Б. и др., 2013]. Пулирование входит в перечень основных методов получения компонентов крови, при этом условием его применения является обеспечение герметичности системы полимерных ко нтейнеров [ГОСТ Р 53420-2009]. Пулированные компоненты крови получают, объединяя продукты разных донаций. При этом их маркировка обеспечивает прослеживаемость каждой донорская …, 2008]. донации, вошедшей в пул [ Кровь 108 Парадоксально, но пулирование вовсе не упомянуто в техническом регламенте о требованиях безопасности крови, что может сдерживать внедрение этой полезной технологии, сокращающей непроизводительный расход компонентов крови [Постановление Правительства РФ от 26.01.2010 N 29]. Таким образом, технология инактивация патогенов Интерсепт в объединенных дозах плазмы, полученных их цельной крови донора, снижает расходы СПК: при объединении двух доз – на 114,7 – 189,8 %, а при объединении трех доз - на 383,2 – 552,0 %. Регламентацию пулирования монодонорских продуктов крови целесообразно предусмотреть при корректировке технического регламента о безопасности крови. 3.12. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОТЧЕТА КЛИНИКИ О ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.12. На первом этапе 7.07.2014 разместили на сайте transfusion.ru и в рассылке Российской ассоциации трансфузиологов показатели работы клинических трансфузиологов, которые собираются для отчетов в России, США, Таджикистане и Европе. Пригласили коллег к поиску оптимальных ста тистических инструментов - методом группового экспертного прогноза. Эксперты выбрали нужные, с их точки зрения, показатели для практического использования приветствуется творчество в и работе клиники. предложение Также собственных показателей. Получены ответы от 58 экспертов, 23 из которых поделились собственными наработками, внедренными в субъектах Российской Федерации и отдельных организациях. 109 На втором этапе 6.11.2014 по тем же каналам были отправлены три таблицы, в которые были сведены предложения экспертов: Таблица 3.12/1 Применение компонентов крови (учитываются лечебные дозы) Компонент Эритроцитсодержащи е среды Концентрат тромбоцитов Плазма свежезамороженная Криопреципитат Концентрат гранулоцитов Доз, Пациентов, Неблагоприятны шт. чел. х реакций, шт. 110 Таблица 3.12/2 Списание компонентов крови Компонент Получено, доз Стоимость, руб. Списано, доз Эритроцитсодержащие среды Концентрат тромбоцитов Плазма свежезамороженная Криопреципитат Концентрат гранулоцитов Таблица 3.12/3 Аутогемотрансфузии Компонент Доз, шт. Пациентов, чел. Дооперационное резервирование, заготовлено Дооперационное резервирование, перелито Гемодилюция Реинфузия По результатам второго исследования (ответы 42 экспертов) определены 19 основных несогласованных вопросов, по которым подготовлена анкета. 29 экспертов на третьем этапе исследования 111 оценили важность каждого вопроса в баллах (1 – минимальная важность, 10 – максимальная важность) (табл. 3.12/4). 112 Таблица 3.12/4 Оценка предложений 3-го этапа поиска оптимального отчета о переливании крови в клинике (от 1 до 10 баллов), n=29 Предложение Медиана Среднее Квартиль Ниж. верх Надо учитывать компоненты крови в дозах, а не в литрах 10 7,39 5 10 Количество переливаний не надо учитывать – нужны пациенты и дозы 10 7,75 5 10 Отдельно указать количество переливаний детям до 14 лет 10 7,61 5 10 10 8,66 9 10 10 7,61 5 10 Эритроцитсодержащие компоненты крови разбить на взвесь и массу 9 7,48 5 10 В отдельной таблице дать характеристику осложнений и реакций 9 6,68 4 10 Включить в отчет информацию о трансфузионной активности 8 6,75 4 10 7 6,46 5 10 Сделать таблицу с минимумом данных. Освоим ее, понадобится больше данных – расширим. Для анализа брака необходимо выносить причину списания компонента крови Указать все 4 вида аутодонорства и количество списанной аутологичной крови 113 Дополнить таблицей о введении препаратов крови (альбумин, 7 6,25 4,5 10 Указать остаток компонентов крови на конец и начало года 6 5,96 1,75 10 Указывать поставщика крови 5 5,14 1 10 5 5,57 1,75 9,25 5 4,19 1 5,5 5 5,14 1 10 Надо учитывать компоненты крови в литрах, а не в дозах 2 3,69 1 5 Добавить графу «Стоимость списанного компонента». 1 3,82 1 6,75 Откуда мы узнаем цену полученной крови? 1 3,80 1 7 1 3,67 1 7,5 иммуноглобулин). Дать разъяснение, что лечебная доза эритроцитов и плазмы для взрослого пациента получаются (эквивалентны полученным) из одной дозы цельной крови донора. У нас отлажены подробные отчеты ЛПУ перед региональной СПК, и на федеральные формы мы не обращаем никакого внимания. Отчет об осложнениях не нужен, он будет дублировать данные уже собранные ФМБА Нужно указывать номер акта списания крови и подпись ответственного сотрудника. 114 Таким образом, установлено, что логично создать форму отчета, содержащую информацию о перелитых в клинике дозах компонентов крови и количестве реципиентов (табл. 3.12/5). Таблица 3.12/5 Применение компонентов крови (учитываются лечебные дозы) Компонент Доз, шт. Пациентов, чел. Эритроцитсодержащие среды Концентрат тромбоцитов Плазма свежезамороженная Криопреципитат Концентрат гранулоцитов Выступая на Гайдаровском форуме в январе 2015 года министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова отметила, что «В 2015 году в рамках формирования единой электронной медицинской карты планируется электронного бенчмаркинга на подойти основе к формированию скрытых критер иев качества, процессуальных и временных критериев, специально сформированных для каждой группы заболеваний» [ Министр …, 2015]. В отсутствие помощи важным порядка оказания инструментом трансфузиологической клинического бенчмаркинга является поиск характеристик трансфузионной терапии в самых эффективных клиниках [Жибурт Е.Б., 2009]. Объем трансфузионной терапии и соотношение перелитых компонентов крови – предмет современных топ-исследований [Holcomb J.B. et al., 2015]. 115 В форма результате проведенного статистической отчетности исследования российской предложена клиники о переливании компонентов крови. Характеристики предложенной формы: - минимализм, обусловливающий необременительность бюрократической работы; - информативность, радикально выше существующих таблиц отчета клиники; - возможность расширения как по клиническим направлениям, так и по процессам менеджмента компонентов крови. 116 ВЫВОДЫ 1. В результате реформы службы крови Республики Башкортостан в 2005-2013 гг.: - централизовано производство донорских компонентов крови количество учреждений службы крови уменьшилось в 7,8 раз; - сократилось количество штатных должностей (на 47,7 %) и количество работников службы крови (на 25,9 %), выросла укомплектованность должностей (на 41,5 %); - объем заготовленной крови в расчете на одного сотрудника вырос на 21,7 %, а в расчете на одного в рача – на 70,0 %; - списание донорских эритроцитов сократилось на 856,3 %, а списание донорской плазмы - на 771,4 %. 2. По основные результатам работы тенденции в 2008 -2013 производственной гг. выявлены трансфузиологии Республики Башкортостан: - надежное обеспечение компонентами крови клиник региона; - сокращение количества доноров крови и плазмы, крови и плазмы, увеличение количества доноров тромбоцитов; - сокращение количества донаций увеличение количества донаций тромбоцитов; - увеличение частоты донаций регулярных доноров; - увеличение количества и доли донаций, собранных выездными бригадами; - увеличение средних объемов донации крови и плазмы; 117 - сокращение получения эритроцитной массы, отмытых эритроцитов и замороженных эритроцитов, обусловленное увеличением получения эритроцитной взвеси; - сокращение величины и доли запаса эритроцитов, подготовленных к выдаче, также обусловленное увеличением получения эритроцитной взвеси. 3. В целях повышения эффективности трансфузиологического обеспечения клиник РСПК стремится к выдаче концентратов тромбоцитов лучшего качества: - удовлетворены все заявки клиник, количество которых в 2008-2013 гг. возросло на 89,5 %; - выдаются только патогенредуцированные тромбоциты, полученные методом селективного афереза от регулярн ых доноров. 4. На РСПК используются все современные методы обеспечения эффективности и безопасности донорской плазмы: - аппаратный аферез безлейкоцитной плазмы (доля такой плазмы возросла на 165,6 %); - лейкодеплеция (доля такой плазмы возросла на 458,2 %) ; - инактивация патогенов (вся плазма доноров, не явившихся для повторного обследования, 26,4 – 29,8 %). 5. Контроль качества компонентов крови и менеджмент выявленных отклонений привели к сокращению доли выявленных отклонений с 2008 по 2013 гг.: для эритр оцитной массы – на 58,7 %, для эритроцитной взвеси – на 57,1 %. Преимуществом эритроцитной взвеси над эритроцитной массой является отсутствие увеличенного гематокрита. 6. Криопреципитат не используется для коррекции активности фактора VIII, поэтому контрольное исследование 118 этого показателя представляется избыточным. Количество фибриногена в криопреципитате доноров с фенотипом О ( n=31) и не-О (n=58) значимо не отличается (р=0,07). 7. В 2008-2013 гг. количество иммуногематологических показателей, определяемых в среднем у одного донора, увеличилось на 103,5 %. Распределение фенотипов эритроцитов системы группы крови АВО отличается от общероссийского. Фенотип В у доноров Башкортостана встречается на 27,8 % чаще, а фенотип А – на 14,9 % реже (p<0,01; ОР = 0,76, Д И 95 % – от 0,74 до 0,79; χ 2 = 263,98). Индекс сенсибилизации (ИС) доноров крови Республики Башкортостан составляет 0,14 % (0,08 % - у мужчин и 0,25 % - у женщин). У доноров-женщин антиэритроцитарные антитела выявляются значимо чаще, чем у мужчин. Количество доз эритроцитов, подобранных по одной заявке, сократилось на 31 %, что связано с заменой эритроцитной массы на более эффективную эритроцитную взвесь. 8. Централизация и модернизация обследования доноров на СПК Республики Башкортостан привела к увеличен ию количества исследований клинических показателей крови на 53,1 %, в том числе отдельных показателей – от 74,1 % до 666,9 %. С внедрением современных гематологических анализаторов исчезают расхождения между показателями гемоглобина и гематокрита в диагностике анемии у донора, делая избыточным сочетанное исследование этих показателей. Не выявлено признаков исследования у донора: диагностической значимости 119 - концентрации ретикулоцитов, - уровня билирубина. Работа по формированию донорского контингента привела к снижению отвода доноров вследствие низкой концентрации гемоглобина в 2008-2013 гг. до 1,87 % (мировая практика – 10 %). Среди потенциальных доноров Республики Башкортостан по сравнению с общероссийскими показателями значимо снижены доля лиц, инфицированных вирусами гепатитов В (0,21 % против 0,41 %) и С (0,71 % против 0,79 %). Среди потенциальных доноров, инфицированных вирусами гепатитов, доля Башкортостан ВГВ-инфицированных (23,1 %) значимо лиц в ниже Республике аналогичного общероссийского показателя (33,9 %). У существенной части потенциальных доноров, инфицированных вирусами гепатитов В (80,6 %) и С (65,2 %), не выявлено признаков цитолиза, что в очередной раз ставит вопрос о диагностической значимости скрининга аланинаминотрансферазы в обслед овании доноров крови. 9. Технология инактивация патогенов с амотосаленом в объединенных дозах плазмы, полученных их цельной крови донора, снижает расходы СПК: при объединении двух доз – на 114,7 – 189,8 %, а при объединении трех доз - на 383,2 – 552,0 %. 10. Предложена российской клиники форма о статистической переливании отчетности компонентов крови. Характеристики предложенной формы: - минимализм, обусловливающий бюрократической работы; необременительность 120 - информативность, радикально выше существующих таблиц отчета клиники; - возможность расширения как по клиническим направлениям, так и по процессам менеджмента компонентов крови. 121 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Правительству России: При корректировке технического регламента о безопасности крови предусмотреть регламентацию пулирования монодонорских продуктов крови. 2. Минздраву России: 2.1. Для развития производственного звена службы крови целесообразно: - сохранение программно-целевого метода развития; - введение учета донаций тромбоцитов; - введение учета лечебных доз тромбоцитов; государственное - фракционировании решение о некарантинизированной контрактном плазмы на зарубежных предприятиях. 2.2. Включить в нормативную базу службы крови: - мультикомпонентное донорство; - контроль стерильности концентрато в тромбоцитов; - доля контролю доз концентратов приемлемых тромбоцитов, характеристик подлежащих качества, допустимое количество отклонений от этих характеристик. - дополнить перечень компонентов крови новой позицией – «плазма замороженная». 2.3. При совершенствовании нормативной базы необходимо определить: - порядок выборки компонентов крови для контроля качества; - доля образцов гемокомпонентов, подлежащих контролю; - способ отбора проб эритроцитной массы и эритроцитной взвеси для контроля качества; 122 - порядок менеджмента отклонений от установленных характеристик качества донорской крови и ее компонентов. Уточнить 2.4. криопреципитата: параметры размер контроля контрольной качества выборки, доля соответствующих доз, допустимость пулирования. 3. Руководителям организаций службы крови 3.1. Выявление слабого антигена А2 у донора позволяет в настоящее время использовать эти компоненты для всех реципиентов с аналогичной группой крови. По результатам работы в 2013 году для реципиентов со слабым антигеном А2 было доступно 11,0 и 4,7 доз эритроцитов в расчете на одного пациента с фенотипами А и АВ, соответственно. 3.2. Лейкоцитоз, лейкопению и аномалию СОЭ целесообразно использовать как критерии отвода от донорства тромбоцитов во избежание бактериальной контаминац ии концентрата тромбоцитов и осложнения у реципиента. 3.3. Метод пирогаллоловым определения красным концентрации может быть белка рекомендован с для контроля качества отмытых эритроцитов. 3.4. Донорам с повышенной активностью сывороточной АЛТ необходимо в профилактической беседе рекомендовать комплекс мероприятий соблюдения здорового образа жизни, гигиены труда и отдыха, повторное обследование не ранее чем через 4 недели. В течение 2 недель перед донацией им рекомендовано отказаться от вредных привычек и тя желых физических нагрузок. Таким образом удается вернуть к регулярному донорству около 50 % лиц, отведенных из -за повышения АЛТ. Оптимальный режим донаций для таких 123 доноров – 2 -3 донации крови в год с неослабным вниманием к проведению профилактических мер оприятий. 124 ЛИТЕРАТУРА Баранова Г.Н., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Жибурт Е.Б. От нормативов переливания крови на профильную койку – к менеджменту крови пациента// Трансфузиология. - 2013.- Т.14, №1.- С. 47-57 Белякова тестирования В.В. для Совершенствование обеспечения лабораторного вирусной безопасности аллогенных гемокомпонентов/ Дисс. … канд. биол. наук. - М., 2015.- 116 с. Белякова В.В., Гукасян Целесообразность И.А., Донская О.В. исследования и др. активности аланинаминотрансферазы у доноров крови и е е компонентов// Вестн. службы крови России.- 2012.- №4.- С.12-15 Буркитбаев Ж.К., Скорикова С.В., Абдрахманова С.А., Жибурт Е.Б. Основные показатели развития донорства крови и ее компонентов в Республике Казахстан// Службы крови Республики Казахстан.- 2014.- №2.- С.91-97 Вечерко А.В., Максимов В.А., Кузьмин Н.С., Жибурт Е.Б. Что выгоднее: внедрить вирусинактивацию или платить инфицированным при переливании крови?// Трансфузиология. 2007.- Т.8, №1-2.- С.16 Вечерко А.В., Шестаков Е.А., Максимов В.А., Жибурт Е.Б. Существующие и перспективные методы вирусинактивации плазмы// Трансфузиология.- 2007.- Т.8, №1-2.- С.16-17 Гармаева Т.Ц. Вирусные гепатиты В и С у больных заболеваниями системы крови/ Дисс. … докт. мед. наук. - М., 2012.- 232 с. Гармаева Т.Ц., Куликов Долгосрочные результаты С.М., Михайлова Е.А. и др. инфицированности вирусами 125 гепатитов в и с больных с заболеваниями системы крови // Терапевтический архив.- 2011.- Т. 83, № 7.- С. 17-26 "Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. Методические рекомендации" (утв. Минздравсоцразвития России 21.03.2007 N 2050-РХ) Гильмутдинова И.Р., Вергопуло А.А., Кузьмин Н.С. и др. Служба крови Дании// Трансфузиология. - 2013.- Т.14, №4.- С. 41-47 ГОСТ Р 52938-2008. Кровь донорская и ее компоненты. Контейнеры с консервированной кровью или ее компонентами. Маркировка. (утв. Приказом Ростехрегулирования от 14.07.2008 № 139-ст) ГОСТ Р 53022.2-2008. Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. методов Часть 2. Оценка исследования аналитической (точность, надежности чувст вительность, специфичность) ГОСТ Р 53420-2009. Национальный стандарт Российской Федерации. Кровь донорская и ее компоненты. Общие требования к обеспечению качества при заготовке, переработке, хранении и использовании донорской крови и ее компонентов (утв. и введен в действие Приказом Ростехрегулирования РФ от 28.10.2009 N 485-ст) Грачёв А.Е. криоконсервированных эффективность Влияние длительности эритроцитов на их хранения качество и трансфузий/ Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2013.- 109 с. Губанова М.Н., Анищик А.В., Жибурт Е.Б. Разработка типовой стандартной операционной процедуры 126 вирусинактивации плазмы// Трансфузиология. - 2007.- Т.8, №12.- С.59-60 Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. Служба и заготовка крови в Ставропольском крае// Вестн. службы кро ви России.- 2014.- №1.- С.29-31 Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. Централизация и совершенствование качества работы службы крови Ставропольского края// Трансфузиология. - 2008.- Т.9, №4.- С. 33-41 Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Лиляк М.Ю., Жибурт Е.Б . Заготовка донорской плазмы и аферез тромбоцитов в Ставропольском крае// Трансфузиология. - 2014.- Т.15, №3.- С. 15-21 Губанова Остаточный М.Н., риск Мадзаев С.Р., инфицирования Аветисян при К.С. переливания и др. крови// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №4.- С. 13-23 Даваасамбуу Б. Оценка эффективности гемокомпонентной терапии онкогематологических больных при проведении интенсивной цитостатической терапии/ Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2014.- 105 с. Давыдова Л.Е. Трансфузионно опасные антигены эритроцитов у якутов (частота и особенности распределения) / Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2015.- 137 с. Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии. М.: ИП Скороходов В.А., 2011.- 1016 с. Жибурт Е.Б. Аланинаминотрансфераза — суррогатный маркер вирусного гепатита// Вопр. вирусологии. - 2005.- Т.50, №6.- С.18-20 127 Жибурт Е.Б. Бенчмаркинг заготовки и переливания крови. М.: РАЕН, 2009.- 364 с. Жибурт Е.Б. Инактивация вирусов в дозе плазмы для переливания// Трансфузиология.- 2007.- Т.8, №3-4.- С.40-46 Жибурт Е.Б. Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении и массивной трансфузии// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2013.- Т.8, №4.- С.71-77 Жибурт Е.Б. Менеджмент крови пациента// Здравоохранение.- 2014.- №4.- С. 58-67 Жибурт Е.Б. О совершенствовании организации службы крови в Российской Федерации// Трансфузиология. - 2003.- Т.4, №2.- С. 82-91 Жибурт Е.Б. Об АЛТ и не только// Трансфузиология. 2004.- Т.5, №1.- С. 102-106 Жибурт Е.Б. Обращение компонентов и препаратов крови// Ремедиум.- 2004.- №11.- С.56-57 Жибурт Е.Б. Переливание плазмы, основанное на доказательствах. Побочные эффекты// Вестник МЕДСИ. - 2013.№20.- С.64-67 Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы. - М.: Медицина, 2008.- 240 с. Жибурт Е.Б. Профилактика посттрансфузионных гепатитов.- СПб.: Терра Медика, 1998.- 52 с. Жибурт Е.Б. Связанное с трансфузией острое повреждение легких (ТРАЛИ).- М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2010.- 64 с. Жибурт Е.Б. Технология инактивации вирусов в дозе плазме для переливания// Мед. техника. - 2008.- №3.- С.36-39 128 Жибурт Е.Б. Трансфузиологический словарь. - М., РАЕН, 2012.- 319 с. Жибурт Е.Б. Трансфузиология.- СПб: Питер, 2002.- 736 с. Жибурт Е.Б., Значимость Абжуева О.В., активности Атакишиев М.М. и аланинаминотрансферазы др. как суррогатного маркера гемотрансмиссивных инфекций – итоги национального исследования// Вестн. службы крови России. 2005.- №2.- С.22-27 Жибурт Е.Б., Алексеев В.Е., Сидоров С.К. Заготовка крови в выездных условиях.- М.: НПЦ «Интелфорум», 2005.- 176 с. Жибурт Е.Б., Асади А.Х., Черкасов Е.Г., Кузнецова Е.В. Иммуноблот в подтверждении результатов скрининга антител к вирусу гепатита С у доноров крови// Вопр. вирусологии. - 2004.Т.49, №6.- С.44-46 Жибурт Е.Б., Асади А.Х., Черкасов Е.Г., Рейзман П.В. Верификация результатов скрининга антител к вирусу гепатита С у доноров крови// Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол.- 2005.- №5.- С.71-73 Жибурт Е.Б., Асади Мобархан А.Х., Черкасов Е.Г. и др. Окончательны ли результаты скрининга антител к вирусу гепатита С у доноров крови?// Вестн. службы крови России. 2004.- №4.- С.17-19 Жибурт Е.Б., Бельгесов Аланинаминотрансфераза - Н.В., Ващенко суррогатный Т.Н. маркер и др. вирусного гепатита// Вопр. вирусологии.- 1995.- Т.40, №1.- С.25-27 Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Ващенко Т.Н., Бондаренко И.Г., Токмаков В.С., Василюк В.Б. Аланинаминотрансфераза суррогатный маркер вирусного гепатита// Вопр. вирусологии. 1995.- Т.40, №1.- С.25-27 129 Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Данильченко В. В. и др. Сравнительная характеристика тест-систем для определения антител к вирусу гепатита С// Вопр. вирусологии. - 1996.- Т.41, №2.- С.61-63 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Централизация и повышение эффективности работы службы крови субъекта Российской Федерации (на примере Ставропольского края) (окончание)// Здравоохранение. - 2008.№6.- С.44-46 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Максимов В.А., Копченко Т.Г. Эффективность и экономика бактериологического контроля компонентов крови// Эпидемиология и инфекционные болезни.2010.- №5.- С.35-40 Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Коденев А.Т., Клюева Е.А., Караваев А.В. Вирусинактивированная плазма для переливания. Почему хороший продукт медленно внедряется// Вестник Росздравнадзора.- 2009.- №4.- С.14-17 Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Нужно ли учитывать заготовку «виртуальной» крови?// Здравоохранение. 2014.- №6.- С. 66-70 Жибурт Е.Б., Данильченко В.В., Бельгесов Н.В. и др. К совершенствованию определения антител к вирусу гепатита С у доноров гемокомпонентов// Вопр. вирусологии. - 1997.- Т.42, №6.- С.283-284 Жибурт Е.Б., Исмаилов Х.Г., Шестаков Е.А., Максимов В.А. «Новые» гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика // Трансфузиология.- 2007.- Т.8, №1-2.- С.18-19 Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Шестаков Е.А., Губанова М.Н. Опыт службы крови Японии// Вестник Национального медико - 130 хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2010.- Т.5, №2.С.103-1071. Жибурт Е.Б., Коденев А.Т. Предварительный скрин инг активности аланинаминотрансферазы повышает экономическую эффективность заготовки крови// Клиническая лабораторная диагностика.- 2009.- №11.- С.14-16 Жибурт Е.Б., Копченко Т.Г., Губанова М.Н. Инактивация вирусов в дозе плазмы для переливания// Трансфузи ология.2008.- Т.9, №2.- С.36-48 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Заготовка и переливание тромбоцитов.- М., РАЕН, 2013.- 376 с. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Парадоксы новых Правил переливания крови// Здравоохранение. - 2014.- №1.- С. 56-65 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Совершенствование порядка обследования донора крови// Правовые вопросы в здравоохранении.- 2013.- №9.- С.46-53 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Эволюция донорства крови и плазмы в России// ГлавВрач.- 2015.- №1-2.- С.38-43 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Вергопуло А.А. Нужно ли штрафовать трансфузиологов?// Общественное здоровье и здравоохранение.- 2013.- №2.- С.52-54 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Кузьмин Н.С. Особенности национальной отчетности о переливании крови// Менеджер здравоохранения.- 2014.- №10.- С.40-46 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Магзумова Р.З. Методические вопросы скрининга инфекций у доноров крови// Вестн. службы крови России.- 2013.- №1.- С.30-32 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А. и др. Медицинская и экономическая эффективность ограничительной 131 стратегии переливания крови// Вестник Национального медико хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2015.- Т.10, №1.С.100-102 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Султанбаев У.С. Особенности транспортировки крови// Главная медицинская сестра. - 2015.- № 6.- С. 41-51 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Султанбаев У.С. и др. Новое в трансфузиологии (на Конгрессе Международного общества переливания крови в Сеуле)// Эффективная фармакотерапия. 2015.- №12.- С.8-16 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Вергопуло А.А. Менеджмент крови пациента.- М.: Национальный медико- хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2014. - 64 с. Жибурт Е.Б., Мазаев С.Р., Султанбаев У.С. Скрининг маркеров инфекций у доноров крови: вариации и корреляц ии// Лаборатория.- 2015.- №2.- С.24 Жибурт Е.Б., Сидоркевич С.В., Голубева А.В., Петренко Г.И. Совершенствование технологии отмывания эритроцитсодержащих трансфузионных сред// Мед. техника. 2001.- №1.- С.18-19 Жибурт Е.Б., Тазаев В.Н., Голосова С.А. Объек тивизация управления запасами гемокомпонентов// Менеджер здравоохранения.- 2004.- №12.- С.50-54 Жибурт Е.Б., Филина Н.Г., Губанова М.Н. Вирусинактивация плазмы// Вестник Национального медико хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2007.- Т.2, №1.С.105-110 132 Жибурт Е.Б., Филина Н.Г., Караваев А.В. П риоритеты модернизации трансфузиологии// Здравоохранение Российской Федерации.- 2012.- № 2.- С. 56 Жибурт Е.Б., Чечеткин А.В. Глава 9. Гемотрансфузионная терапия/ В кн. Клиническая гематология: Руководство для врачей / Под ред. А.Н. Богданова и В.И. Мазу рова.- СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2008.- С. 462-476 Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови.- М., РАЕН, 2010.- 347 с. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Вергопуло А.А., Кузьмин Н.С. Правила и протоколы переливания крови. - М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2014. - 32 с. Зарубин М.В., Курносов Н.В., Жибурт Е.Б. Формирование запаса компонентов крови в Иркутской области // Вестн. службы крови России.- 2014.- №3.- С.9-13 Инструкция по объединению одноименных по группе крови и резус-принадлежности доз плазмы для проведения процедуры инактивации Комитетом патогенных по биологических здравоохранению агентов Правительства (утв. Санкт - Петербурга 21 марта 2011 года) Инструкция по объединению одноименных по группе крови и резус-принадлежности доз плазмы для проведения процедуры инактивации патогенных свежезамороженная, вирусинактивированная) биологических агентов донорская, (утв. Минздравом (плазма пулированная, Республики Башкортостан, без даты) Караваев А.В. Совершенствование донорства компонентов крови и гемонадзор в многопрофильной клинике/ Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2012.- 153 с. 133 Карпова М.В. Характеристика функциональных нарушений у доноров с временным отводом в связи со снижением уровня гемоглобина в крови/ Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2012.- 136 с. Карпова О.В. Сравнительная оценка методов заготовки, обработки и клинического применения концентратов тромбоцитов/ Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2015.- 127 с. Кашин К.П. Медико-социальная характеристика доноров плазмы для фракционирования/ Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2012.- 108 с. Клюева Е.А. Совершенствование клинической и производственной работы службы крови субъекта Российской Федерации/ Дисс. … канд. Мед наук. - М., 2012. Клюева эритроцитов Е.А., с Гриднев истекшим В.В., сроком Жибурт Е.Б. хранения в Сп исание клиниках Ивановской области// Трансфузиология. - 2010.- Т.11, №1.- С. 2935 Коденев А.Т. Совершенствование клинической и производственной работы станции переливания крови/ Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2010.- 164 с. Кузнецов О.Е. Мультиплексные системы в обеспечении безопасности гемотрансфузий/ Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2013.- 114 с. Липатова И.С. Аллоиммунизация групповыми антигенами эритроцитов (индивидуальные и популяционные особенности). Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2009.- 99с. Ляужева Ф.М., Тленкопачев Р.С., Жибурт Е.Б. Эволюция донорства и донаций в Кабардино -Балкарской Республике// Трансфузиология.- 2014.- Т.15, №2.- С. 17-22 134 Мадзаев С.Р., Бельская Т.Е., Вафин И.А. и др. Три вопроса повышения эффективности работы службы крови. Метод Дельфи// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №4.- С. 57-64 Мадзаев С.Р., Бельская Т.Е., Вафин И.А. и др. Три вопроса повышения эффективности работы службы крови. Метод Дельфи// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №4.- С. 57-64 Мадзаев С.Р., Бибеков Ж.Ж, Жибурт Е.Б. Автоматизация процессов переработки цельной крови// Трансфузиология. - 2013.- Т.14, №3.- С. 20-25 Мадзаев С.Р., Буркитбаев Ж.Ж., Губанова М.Н. и др. Правила назначения переливания тромбоцитов: новые доказательства// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №3.- С. 52-55 Мадзаев С.Р., Гапонова Т.В., Жибурт Е.Б. Служба крови Нидерландов// Гематология и трансфузиология. - 2014.- №1.- С. 51-53 Мадзаев С.Р., Губанова М.Н., Буркитбаев Ж.К., Кузьмин Н.С., Жибурт Е.Б. Новое в доказательно м переливании тромбоцитов// Вестник Национального медико -хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2013.- Т.8, №4.- С.57-58 Мадзаев С.Р., Султанбаев У.С., Трофимова С.А. и др. Преимущества пулированной вирусинактивированной плазмы// Трансфузиология.-2014.- Т.15., №4. - С.22-27 Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Караваев А.В. и др. Правила назначения переливания эритроцитов: новые доказательства// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №3.- С. 26-31 Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Оспанова М.Е. и др. Правила назначения переливания эритроцитов: новые доказательства// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №1.- С. 58-63 135 Метод Дельфи. http://ru.wikipedia.org (взято 16.03.2015) Министр Вероника Скворцова приняла участие Гайдаровском в форуме http://www.rosminzdrav.ru/news/2015/01/14/2196-ministr-veronika(взято skvortsova-prinyala-uchastie-v-gaydarovskom-forume 28.03.2015) Накастоев И.М. Влияние инактивации патогенов в концентратах тромбоцитов на функцию тромбоцитов/ Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2013.- 92 с. Пашкова И.А. Обеспечение качества гемотрансфузионной терапии в многопрофильном стационаре при оказании больным высокотехнологичной хирургической помощи/ Дисс. … докт. мед. наук.- М., 2014.- 219 с. Постановление Правительства РФ от 26 января 2010 г. №29 "Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно - инфузионной терапии" Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. №1230 "Об утверждении правил и методов исс ледований и правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения требованиях и исполнения безопасности кровезамещающих растворов технического крови, и регламента ее о продуктов, технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии" Приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" 136 Приказ Минздрава России от 20 ноября 1996 г. № 384 «Об утверждении отраслевой статистической отчетности» Приказ Минздрава РФ от 14.09.2001 N 364 "Об утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов" Приказ Минздрава СССР от 03.02.1969 № 82 «О мерах по дальнейшему развитию сети отделений переливания крови и улучшения снабжения и постановки с лужбы крови в лечебнопрофилактических учреждениях страны» Приказ Минздравсоцразвития России от 28.03.2012 N 278н "Об утверждении требований к организациям здравоохранения (структурным подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, и перечня оборудования для их оснащения" Протопопова Е.Б., Мадзаев С.Р., Султанбаев У.С и др. Новое в доказательном переливании эритроцитов// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2015.- Т.10, №1.- С.56-58 Протопопова Е.Б., Мочкин Н.Е., Султанбаев У.С. и др. Тромбоцитопения после трансплантации аутологичных стволовых клеток// Казанский медицинский журнал. - 2015.Т.96, №3.- С.428-431 Пупкова В.И., Прасолова Л.М. Определен ие белка в моче и спинномозговой жидкости. – Кольцово, 2007. – 43 с. Рагимов А.А. Настоящее, проблемы и перспективы трансфузиологии// Вестник Российской академии медицинских наук.- 2012.- № 10.- С. 70-76 137 Рагимов А.А., иммунологии. М.: Дашкова Н.Г. Основы трансфузионной Медицинское информационное агентство, 2004.- 280 с. Решение Коллегии Минздрава России, Президиума РАМН "О Концепции развития Службы крови в Российской Федерации" (протокол от 11.11.2003 № 16) Руководство по приготовлению, использованию и обеспечению качества компонентов крови. 16 -е издание. Совет Европы, 2011.- 490 с. Скорикова С.В. совершенствование клинико - технологических процессов донорства крови и ее компонентов в Республике Казахстан/ Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2014.- 123 с. Скорикова С.В., Буркитбаев Ж.К., Магзумова Р.З. и др. Эволюция структуры доноров и донаций крови и ее компонентов в Республике Казахстан// Вестник Национального медико - хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2013.- Т.8, №4.С.59-61 Стандарт предприятия «Забор и заготовка крови. Плазма свежезамороженная, донорская, пулированная, вирусинактивированная» СТП-05.1.21-12 (утв. приказом РСПК Башкортостана №296 от 06.09.2012) Стандартная операционная процедура на приготовление свежезамороженной моно- и полидонорской, пулированной вирусинактивированной плазмы. СОП ЭЦУЗКК 03 -12. Введена РСПК Башкортостана с 20.11.2012 Стандарты качества в службе крови: под ред. Е.Б.Жибурта. М.: НПЦ «Интелфорум», 2005.- 256 с. 138 Султанбаев У.С., Аюпова Р.Ф., Салихова А.К. и др. Скрининг гематологических и биохимических показателей у доноров крови Республики Башкортостан// Казанский медицинский журнал.- 2015.- Т.96, №3.- С.432-437 Султанбаев У.С., Аюпова Р.Ф., Салихова А.К . и др. Совершенствование службы крови Республики Башкортостан// Вестник Национального медико -хирургического центра им. Т.В. др. Н.И.Пирогова.- 2015.- Т.10, №2.- С.101-103 Султанбаев У.С., Беляев А.Е., Гапонова и Совершенствование отчетности о переливании крови// Менеджер здравоохранения.- 2015.- №4.- С.42-45 Требования исследований к проведению доноров и иммуногематологических реципиентов на СПК и в ЛПУ (Методические указания Минздрава России № 2001/109) Уфимцева В.Ю. Динамическое исследование тромбоцитопоэза у доноров тромбоцитов/ Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2012.- 119 с. Филина Н.Г., Колотвина Т.Б., Титова С.А., Жибурт Е.Б. Диагностическая значимость определения активности аланинаминотрансферазы донорской крови// Трансфузиология. 2011.- Т.12, №1.- С. 9-12 Филина Н.Г., Колотвина Т.Б., Титова С.А., Жибурт Е.Б. Предварительный скрининг активности аланинаминотрансферазы у доноров утратил экономическую эффективность // Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №3.- С. 61-64 Филина Н.Г., Мадзаев С.Р., Марьясова Е.В., Жибурт Е.Б. Трансфузионные реакции при переливании Трансфузиология.- 2014.- Т.15, №3.- С. 38-43 плазмы// 139 Чечеткин А.В., Данильченко В.В., Григорьян М.Ш. и др. Деятельность учреждений службы крови Российской Федерации в 2013 году// Трансфузиология.- 2014.- №3.- С.4-14 Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание крови. СПб.: Питер, 2000.- 320 с. Шерстнев Ф.С. криоконсервированных при Эффективность -80 0 С донорских транс фузий тромбоцитных концентратов у больных гемобластозами/ Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2013.- 103 с. Шестаков Е.А., Максимов В.А., Кузьмин Н.С., Жибурт Е.Б. Вирусинактивация плазмы в документах Совета Европы// Трансфузиология.- 2007.- Т.8, №1-2.- С.35-36 Annen K., Delaney M., Leitch D., Mast A.E. et al. The health implications of low hemoglobin defe rral in infrequent blood donors// Transfusion. – 2015.- Vol.55(1).- P.86-90 Benjamin R.J., McLaughlin L.S. Plasma components: properties, differences, and uses // Transfusion.- 2012.- Vol.52, Suppl 1.- P. 9S-19S Castro E., Pajares A.L., Barea L. et al. A new tool for increasing the efficiency of Intercept pathogen inactivation (PI) system for plasma// Vox Sang.- 2009.- Vol 96, Suppl. 1.- P. 220-221 Cordoba J., O’Riordan K., Dupuis J. et al. Diurnal variation of serum alanine transaminase activity in chronic liver disease// Hepatology.- 1999.- Vol.28, №11.- P. 1724-1725 Danielsson J., Kangastupa P., Laatikainen T. et al. Impacts of common factors of life style on serum liver enzymes// World J Gastroenterol.- 2014.- Vol.20, №33.- P. 11743-11752 140 Delage G., Myhal G., Grégoire Y., Simmons -Coley G.M. Donors' psychological reactions to deferral following false -positive screening test results// Vox Sang.- 2014.- Vol.103, №3.- P.132-139 Engle R.E., Bukh J., Alter H.J. Emerson S.U., Trenbeath J.L., Nguyen H.T., Brockington A., Mitra T., Purcell R.H. Transfusion associated hepatitis before the screening of blood for hepatitis risk factors// Transfusion.- 2014.- Vol.54, №11.- P. 2833–2841 Feys H.B., Coene J., Devloo R. et al. Persistent aggregates in apheresis platelet concentrates. Vox Sang. 2015. [Epub ahead of print] Fraser C. Biological variation in clinical chemistry: an update: collated data, 1988-1991// Arch Pathol Lab Med.- 1991.- Vol.116, №5.- P. 916-923 Fujita Y, Mori I, Kitano S. Color reaction between pyrogallol red molybdenum (VI) complex and protein. Bunseki Kagaku 1983; 32:379-386 Goldfinger D., Sifuentes J., Ziman A. Are current regulations for quality control of cryoprecipitate still appropriate for the 21st century? Transfusion. 2014; 54 (12): 3254–3255 Gonçalez T.T., Sabino E.C., Schlumpf K.S. et al. Analysis of donor deferral at three blood centers in Brazil //Transfusion. – 2013. – Vol. 53. – №. 3. – P. 531-538 Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 17th edn.- Council of Europe Publishing, Strasbourg. 2013.- 512 p. Holcomb J.B., Tilley B.C., Baraniuk S. et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial// JAMA.- 2015.- Vol. 313, №5.- P.471-482 141 Jenkins P.V., O'Donnell J.S. ABO blood group determines plasma von Willebrand factor levels: a biologic function after all? Transfusion. 2006; 46(10):1836-1844 Kim W.R., Flamm S.L., Di Bisceglie A.M., Bodenheimer H.C. Serum activity of alanine aminotransferase (ALT) as an indicator of health and disease// Hepatology.- 2008.- Vol.47, №4.- P. 1363-1370 Kubo N., Furusyo N., Nakashima H. et al. Strenuous physical labor is important as a cause of elevated alanine aminotransferase levels in Japanese patients with chronic hepatitis C viremia// Eur J Epidemiol.- 2005.- Vol.20, №3.- P. 251-261 Lacroix J., Hébert P.C., Fergusson D.A. et al. Age of transfused blood in critically ill adults. N Engl J Med. 2015 Mar 17. [Epub ahead of print] Lafeuillade B., Eb F., Ounnoughene N. et al. Residual risk and retrospective analysis of transfusion -transmitted bacterial infection reported by the French National Hemovigilance Network from 2000 to 2008// Transfusion.- 2015.- Vol.55, №3.- P. 636–646 Levy J.H., Goodnough L.T. How I use fibrinogen replacement therapy in acquired bleeding. Blood. 2015; 125 (9): 1387 -1393 Liu Z., Que S., Xu J., Peng T. Alanine aminotransferase-old biomarker and new concept: a review// Int J Med Sci. - 2014.Vol.11, №9.- P. 925-935 Madrona D.P., Herrera M.D., Jimenez D.P. et al. Women as whole blood donors: offers, donations and deferrals in the province of Huelva, south-western Spain //Blood Transfusion. – 2014. – Vol. 12. – Suppl 1. – P. s11. Mast A.E. Low hemoglobin deferral in blood donors// Transfus Med Rev.- 2014.- Vol.28, №1.- P.18-22 142 Ngoma A.M., Goto A., Nollet K.E. et al. Blood donor deferral among students in northern Japan: challenges ahead //Tra nsfusion Medicine and Hemotherapy. – 2014. – Vol. 41. – № 4. – P. 251. Nissen C.B., Falkenberg T.E., Primdahl J., Hørslev-Petersen K. The effect of alcohol and fatty foods on the P -alanine aminotransferase level in rheumatoid - and psoriatic arthritis patients// Ugeskr Laeger.- 2013.- Vol.175, №49.- P. 3013-3017 Pearson H., Davis K.G., Wood E.M. et al. Logistics of platelet concentrates//Vox Sanguinis.- 2007.- Vol. 92, №2.- P. 160–181 Pieters B.J., Conley L., Weiford J. et al. Prophylactic versus reactive transfusion of thawed plasma in patients undergoing surgical repair of craniosynostosis: a randomized clinical trial// Paediatr Anaesth.- 2015.- Vol.25, №3.- P.297-287 Pool J.G. Cryoprecipitated factor VIII concentrate. Thromb Diath Haemorrh Suppl. 1968;35:35–40 Popovsky M.A. Anemia, iron depletion, and the blood donor : it's time to work on the donor's behalf //Transfusion. – 2012. – Vol. 52. – №4. – P. 688-692. Popovsky M.A. Multicomponent apheresis blood collection in the United States: Current status and future directions// Transfusion and Apheresis Science.- 2005.- Vol. 32, № 3.- P. 299–304 Reesink H.W., Lee J., Keller A. et al. Measures to prevent transfusion-related acute lung injury (TRALI) // Vox Sang. - 2012.Vol.103, №3.- P. 231-259 Smith G.A., Fisher S.A., Doree C. et al. A systematic review of factors associated with the deferral of donors failing to meet low haemoglobin thresholds //Transfusion Medicine. – 2013. – Vol. 23. – № 5. – P. 309-320. 143 Sone S., Tsuno H., Okazaki H. Management of massive transfusion - the role of the blood transfusion service// Rinsho Byori.- 2014.- Vol.62, №12.- P.1280-1285 Stramer S.L., Notari E.P., Zou S. et al. Human T-lymphotropic virus antibody screening of blood donors: rates of false -positive results and evaluation of a potential donor reentry algorithm// Transfusion.- 2011.- Vol.51, №4.- P.692-701 Torezan-Filho M.A., Alves V.A., Neto C.A. et al. Clinical significance of elevated alanine aminotransfera se in blood donors: a follow-up study// Liver Int.- 2004.- Vol.24, №6.- P. 575-581 Van Hove L., Schisano T., Brace L. Anemia diagnosis, classification, and monitoring using cell -dyn technology reviewed for the new millennium// Laboratory Hematology. – 2000. – Vol. 6. - P. 93-108 Vayá A., Martínez Triguero M., Ricart A., Plumé G., Solves P., Corella D., Romagnoli M. Erythrocyte aggregability and AB0 blood groups. Clin Hemorheol Microcirc. 2009;41(1):67 -72 Watanabe N., Kamei S., Ohkubo A., Yamanaka M., Ohsawa S., Makino K., Tokuda K. Urinary protein as measured with a pyrogallol red-molybdate complex, manually and in a Hitachi 726 automated analyzer. Clin Chem. 1986;32(8):1551 -4. Yang L., Stanworth S., Hopewell S. et al. Is fresh -frozen plasma clinically effective? An update of a systematic review of randomized controlled trials// Transfusion. - 2012.- Vol.52, №8.- P. 1673–1686
