гастропатии

Профессор МГСМУ
ПОЛУНИНА ТАТЬЯНА
ЕВГЕНЬЕВНА
доктор медицинских наук
НПВП - АССОЦИИРОВАННЫЕ
ГАСТРОПАТИИ.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ
И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Изучаемые вопросы:
Современная классификация гастропатий. Частота и характер
поражений слизистой оболочки (СО) желудка и побочные
эффекты при использовании в терапии современных НПВП.
Механизм поражения СО желудка и современные
способы ее защиты с использованием
специфических ингибиторов ЦОГ-2.
Дифференциальная диагностика эрозивно-язвенных
повреждений СО желудка.
Современные подходы к лечению симптоматических
гастропатий.
Классификация симптоматических гастропатий
Симптоматические гастропатии повреждения СО желудка различного
генеза
Гастропатии при использовании
в терапии НПВП, ГлКС
Гастропатия при портальной
гипертензии
Синдром Золлингера-Эллисона
Гастропатия при ожогах
(язва Курлинга)
Гастропатия при травмах
(стрессовая)
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)ведущая группа препаратов для медикаментозной терапии
болевого синдрома
Более 30 миллионов человек в мире принимают
НПВП ежедневно
Распространенность наиболее часто встречающихся
заболеваний, при которых применение НПВП входит в
обязательную схему терапии:
Боли в спине- 28,4% населения
Остеоартроз- 20% населения
Ревматоидный артрит- 1% населения
Воробьева О.В., Медицинская кафедра, 3 (15) 2005, 136-143.
Побочные эффекты традиционных НПВП
Верхние отделы ЖКТ
Диспепсия
Анемия - Желудочно-кишечные
кровотечения
Эрозии
Язвы - кровотечения/перфорации
Почки
Нарушение функции почек
Почечная недостаточность острая/хроническая
Артериальная гипертензия
Сердечная недостаточность
Антитромбоцитарное действие
Кровотечение
Поражения СО, вызванные НПВП, и их
осложнения
 Частота эндоскопически подтвержденных
поражений:
- эрозий - 44 %;
- язв: 10-30%.
 Осложненные язвы: 2-4%.
 У большинства больных (>80%) ,
госпитализированных по поводу желудочнокишечных кровотечений, симптомы,
настораживающие в отношении развития этих
осложнений, отсутствуют.
Смертность от НПВП индуцированных
гастропатий
Количество смертей в год
25,000
20,197
20,000
16,685
16,500
15,000
10,503
10,000
5,338
5,000
4,441
1,437
0
Лейкемия
СПИД
Множ-я
НПВП
миелома
индуц .
гастропатии
Причины смерти
Астма
Рак
эндометрия
Болезнь
Ходжкина
Эволюция НПВП
Осложнения при лечении традиционными НПВП
НПВП ассоциированные язвы
Наиболее частые побочные явления НПВП,
приводящие к отмене препарата (в %)
Побочные явления
Плацебо
(n=1864)
Целебрекс
200 мг/сут
(n=453)
Целебрекс
400 мг/сут
(n=2240)
Боль в животе
0,6
0,2
1,2
3,0
Диспепсия
0,6
0
0,9
1,8
Тошнота
0,6
0,4
0,6
1,3
Сыпь
0,6
0,4
0,9
0,3
Диарея
0,3
0,2
0,5
0,8
®
®
®
НПВП
(n=2768)
Переносимость Целебрекса сравнима с плацебо
Адаптировано из: Чичасова Н. Врач, 2002, №9, 38-40
Эндоскопическая и морфологическая
картины активного кровотечения из язвы
T M MacDonald et al. BMJ 2003; 52; 1265-1270
Дизайн и популяция исследования
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ



Международное мультицентровое
рандомизированное, двойное-слепое
исследование
ПОПУЛЯЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
4500 пациентов рандомизировано в группу
терапии целекоксиба 200 мг два раза в день, или
комбинации диклофенак SR 75 мг два раза в день
плюс омепразол 20 мг раз в день в течение 6
месяцев
Проводилось в 196 центрах в 32 странах
*Повышенный ЖК риск характерен для пациентов в возрасте ≥ 60
лет с или без анамнеза желудочно-кишечных (ЖК) язв, или
пациентов в возрасте ≥ 18 лет с анамнезом ЖК язв..Пациенты
должны иметь отрицательный тест на Helicobacter pylori.
Повыше
н ЖК
риск*
Низкий
риск
ССЗ†
†Низкий
риск сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) – исключая
пациентов принимающих аспирин, включая низкие дозы
аспирина, и пациентов не принимающих низкие дозы аспирина,
но нуждающиеся по мнению исследователя в профилактике
сердечнососудистых заболеваний низкими дозами аспирина. При
необходимости следует использовать принятые методики
подсчета сердечнососудистого риска, напр., при > 10% 10-летнем
риске серьезных ССЗ пациент должен рассматриваться как
кандидат на терапию аспирином, если аспирин будет назначен
пациента следует исключить из исследования.
диагноз
OA/РA
H pylori
отрицат.
Популяция
исследования (ITT)
(n = 4484)
Intent-to-treat (ITT) = все рандомизированные
пациенты.
1Chan
F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a
randomised trial. www .thelancet.com (published online June 17,2010)
CEL-10-14
Первичная конечная точка1
Целекоксиб 200 мг
два раза в день
N = 2238
Диклофенак SR 75 мг
два раза в день
плюс омепразол 20 мг
один раз в день
N = 2246
Гастро-дуоденальное кровотечение
3
3
Стеноз привратника
0
0
Перфорация желудка, 12-ти перстной кишки, тонкой и
толстой кишки
0
0
Тонкокишечное кровотечение
0
0
Толстокишечное кровотечение
1
1
Клинически значимая анемия с известной ГЭ
причиной
5
24
Острое ЖК кровотечение неизвестной этиологии,
включая предполагаемое кровотечение в тонкой кишке
1
0
Клинически значимая анемия с предполагаемой
скрытой ЖК причиной, включая возможное
кровотечение в тонкой кишке
10
53
20 (0.9)
81 (3.6)
Первичная конечная точка - клинически значимые ЖК
изменения,
подтвержденные состояния
Подтвержденные клинически значимые изменения со
стороны верхних и нижних отделов ЖКТ*, n (%)
*P
ITT
Популяция
< 0.0001
1Chan
F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis
(CONDOR): a randomised trial. www .thelancet.com (published online June 17,2010)
CEL-10-14
19
Частота возникновения подтвержденных
“клинически значимых осложнений со стороны ЖКТ”
ITT популяция
частота возникновения подтвержденных
клинически значимых осложнений со стороны
ЖКТ
10
9
P < 0.0001
8
7
6
Целекоксиб 200 мг 2 раза в день (N=2238)
5
Диклофенак SR мг 75 мг 2 раза в день
+ омепразол 20 мг в день (N=2246)
4
3
2
1
0
0
30
60
90
120
150
180
210
240
Дней после приема первой дозы
Целекоксиб
2238
2101
2000
1911
1858
1769
1117
57
17
Диклофенак
+омепразол
2246
2095
1921
1792
1734
1653
1060
53
10
1Chan
F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis
CEL-10-14
(CONDOR): a randomised trial. www .thelancet.com (published online June 17,2010)
20
НАЧАЛО
рецидивирующее течение
ЯБ
да
боль в верхнем
квадранте
живота,
диспепсические
явления
нет
тяжелые
соматические
заболевания
нет
да
эндогенные и
экзогенные
интоксикации
употребление алкоголя
и токс. в-в
нет
нет
да
многократная
форсированная
рвота
нет
прием
медикаментов
гастринома
ульцерогенная
да
да
обычно бессимптомное течение,
часто угроза
кровотечения
непрерывно
рецидивирующие
боли, диарея,
изжоги
Общий
анализ
крови
Стандарт
обследования
Биохимический
анализ
крови
ЭГДС
Энтеро
скопия
Анализ
кала на
скрытую
кровь
Эндоскопическая
гастродуоденоскопия
А
нет
нет
обширные
ожоги
старческие
язвы
да
да
шок,
коллапс,
гипоксия
боль,
диспепсические
явления
нет
онкологический
процесс
да
анорексия,
прогрессирующ.
падение веса,
астения,
диспепсия
А
нет
да
нет
наличие
атипичных
клеток
повреждения
СО ЖКТ
нет
да
наличие
НР
злоупотр.
алкоголь
Язвы, вызванные
приемом алкоголя
В
да
нет
да
нет
да
Ренгенография,
КТ, УЗИ брюшной
полости
злокачествен.
опухоль
Иммуноферментный анализ
обширн.
ожоги
Язвы
Карлинга
да
нет
да
карциноэмбриональный
антиген
нет
Онкологический
процесс
нет
повышена
концентрация
гастрина
да
В
Гастринома
ульцерогенная
нет
да
нет
маркеры
НВV,HCV
да
Гепатогенные
язвы
ОСТАНОВКА
антитела
к НР
возраст
старше 70
да
Язвенная болезнь
нет
ГАСТРОПАТИЯ
ОТ ПРИЕМА
ЛЕКАРСТВ
Старческие
язвы
Современные принципы профилактики
НПВП-индуцированных гастропатий


Использование специфических ЦОГ-2
ингибиторов у пациентов с факторами риска
развития НПВП-индуцированных гастропатий
Эрадикация инфекции Н. Pylory позволяет
снизить риск развития поражения ЖКТ у
инфицированных пациентов, которым
планируется назначение НПВП
НПВП-индуцированные гастропатии:
современное состояние проблемы






Рекомендации по лечению и профилактике
НПВП-гастропатии
Диспепсия и наличие эрозивно-язвенного
повреждения СО
антагонисты Н2-рецепторов гистамина внутрь 2
раза в сутки
ингибиторы протонной помпы внутрь 1р до
завтрака
Риск развития НПВП- гастропатии (профилактика)
Переход на специфические ингибиторы ЦОГ-2
вместо «стандартных» НПВП
ингибиторы протонной помпы внутрь 1р до
завтрака
Пациенты,принимающие НПВП, имеют
риск развития эзофагита
A
B
 Рефлюкс-эзофагит:
определенное , четко
выраженное повреждение
слизистой или метаплазия
пищевода,установленные
в ходе эндоскопического
обследования
 У пациентов, принимающих неселективные
НПВП по поводу
остеоартрита в 21%
случаев выявляется
эрозивный эзофагит.
C
D
Photos reproduced with permission
from Professor G Tytgat
Рефлюкс-эзлфагит Лос-Анджелесская классификация A–D.
Avidan et al 2001
Процесс образования соляной кислоты
Работа протонной помпы
Процесс образования соляной кислоты
Работа протонной помпы
ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Традиционные НПВП обладают ульцерогенным эффектом.
Применение современных ЦОГ-2 специфических НПВП –
целебрекс 200-400мг\сутки является более безопасным, снижая
риск развития побочного действия.
2. Алгоритм диагностики лекарственных поражений ЖКТ основан
на последовательном исключении причин ятрогенных
поражений.
3. Использование современных ИПП –нексиум 20-40мг\сутки для
лечения и длительной профилактиктики НПВП-индуцированных
гастропатий- наиболее эффективный современный принцип
лечения
4. Факторами риска развития гастропатий являются - пожилой
возраст, язвенный анамнез ,заболевания печени, почечная и
ССС недостаточность, совместимость с приемом других ЛС
(антикоагулянты или ГКС) , злоупотребление алкоголем
5.Особенности НПВП- гастропатий являются - бессимптомное
течение, расположение язвенных дефектов в желудке,ЭГДС
признаки симптоматических гастропатий
ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам, длительно принимавшим НПВП, необходимо
проводить обязательную ЭГДС в начале и по окончании
курса лечения.
2. Для терапии артропатий различного генеза и болей в спине
целесообразно применять современные ЦОГ-2
специфические НПВП- целебрекс.
3. Применение алгоритма дифференциальной диагностики
ятрогенных поражений гастродуоденальной области и
позволяет сократить время установления диагноза и
своевременно подобрать пути предупреждения осложнений.
17