причины снижения отдаленной гипотензивной эффективности
реклама
ОБЗОР УДК ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ОТДАЛЕННОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ПОВЫШЕНИЯ В.Ф. Шмырева, С.Ю. Петров, А.С. Макарова Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН, Москва Резюме Среди основных способов лечения глаукомы в настоящее время ведущая роль принадлежит хирургическим методам. В данной статье рассматриваются различные пути Г профилактики неэффективности антиглаукоматозных операций. Ключевые слова: глаукома, внутриглазное давление, антиглаукоматозные операции, избыточное рубцевание, цитостатики, ферменты. Abstract V.F. Shmireva, S.Yu. Petrov, A.S. Makarova Causes of long-term decrease of glaucoma surgery hypotensive effect and possibilities of its enhancement Among the main ways of glaucoma treatment surgical methods take the leading role. In this article the different preventive methods of antiglaucomatous surgery inefficiency is discussed. Key words: glaucoma, intraocular pressure, antiglaucomatous surgery, redundant scarring, cytostatics, enzymes. Для корреспонденции: Шмырева Валерия Федоровна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом глаукомы Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва. Адрес: 119021, Россия, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. А. Петров Сергей Юрьевич – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела глаукомы Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва. Адрес: 119021, Россия, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. А. Тел.: раб. 8-499-248-06-87 (отдел глаукомы). E-mail: postmaster@glaucomajournal.ru Макарова Анна Сергеевна – аспирант Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва. Адрес: 119021, Россия, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. А. Тел.: раб. 8-499-248-06-87 (отдел глаукомы). E-mail: anuta1231@yandex.ru ГЛАУКОМА 2/2010 лаукома и на сегодняшний день остается актуальной проблемой современной офтальмологии. Несмотря на прогресс в методах лечения, снижение зрения и слепота вследствие глаукомы в нашей стране и в других развитых странах держится на уровне 15-20% общего числа всех слепых [18]. Несмотря на разнообразие и широкое распространение медикаментозных и лазерных методов лечения, ведущее значение принадлежит хирургическим методам. Основные требования, предъявляемые к гипотензивной операции – это стабильная нормализация офтальмотонуса, стабилизация глаукомного процесса, которая достигается, по данным ряда авторов, в 6086% случаев, и максимальная безопасность вмешательства [10, 18]. В настоящее время принято условное деление антиглаукоматозных операций на фистулизирующие, в ходе которых производится вскрытие глазного яблока, и «непроникающие операции», выполняющиеся без проникновения в переднюю камеру. Возможно, независимо от типа операции, причины снижения ранней и отдаленной гипотензивной эффективности у них схожи. Частота неэффективности хирургических вмешательств составляет: в ранние сроки до 6 мес. – от 0,4 до 10%, в поздние – от 1,7 до 53% [1, 3, 8, 19, 25]. По данным разных авторов, в повторных операци43 ОБЗОР ОБЗОР ях нуждается до 30% больных, независимо от типа проведенной антиглаукоматозной операции [3, 19]. В.Ф. Шмырева с соавт. при гистоморфологическом исследовании биоптатов дренажной зоны глаза до и после антиглаукоматозных операций показала, что уже до операции при первичной глаукоме имеются условия для последующей ее неэффективности. Причиной этого может быть имеющаяся до и продолжающаяся после операции деградация коллагеновых волокон в зоне оперативного вмешательства. Она происходит по двум типам: в форме пролиферации фибробластов с исходом в фиброз и рубцовой блокадой операционного канала или в форме лизиса с исходом в расплавление и препятствием току водянистой влаги дистальнее операционного канала [27]. Большинство авторов в качестве основной причины повышения внутриглазного давления (ВГД) после гипотензивных операций называют процессы избыточного рубцевания тканей глаза в зоне хирургического вмешательства [5, 6, 10, 13, 18]. Избыточное рубцевание возможно между конъюнктивой, теноновой капсулой и эписклерой, а также в области иссеченной трабекулы и шлеммова канала [3, 19]. Считается, что процесс избыточного рубцевания тканей глаза в зоне хирургического вмешательства подчинен общебиологическим закономерностям, имеет классическое стадийное течение и некоторые особенности, связанные с морфологическим строением глазного яблока, наличием гематоофтальмического барьера и ингибирующим влиянием составляющих камерной влаги на рубцевание [7, 22, 24]. Так как результатом хирургического вмешательства является травматическое повреждение тканей глаза, здесь, как и в любом другом органе, развиваются процессы репаративной регенерации, направленные на восстановление утраченных структур. Репарация является фундаментальным механизмом, посредством которого осуществляется 44 процесс воспроизводства утраченных вследствие естественной убыли, травмы, хирургического вмешательства тканевых структур [7]. В очаге повреждения развивается раневой процесс, который принято подразделять на стадию травматического воспаления, стадию регенерации, стадию формирования и перестройки (ремоделирование). Для заживления ран склеры и роговицы характерна аналогичная последовательность событий [14]. С первых минут в ране развивается воспаление, основной функцией которого является удаление мертвых клеток и противомикробная защита. Процессы при этом направлены на отграничение поврежденного участка и предотвращение генерализации воспаления. Травматическое воспаление начинается с периода сосудистых изменений, характеризующегося повышением сосудистой проницаемости и последующим развитием гемостатических реакций [7, 15]. Повышение проницаемости сосудов приводит к выходу белка (в основном фибрина) в межтканевое пространство, замедлению кровотока и миграции клеток через сосудистую стенку в ткани. Первыми клетками-мигрантами являются нейтрофилы, осуществляющие фагоцитоз, выброс лизосомальных ферментов и активных радикалов, участвующих в лизисе поврежденных клеток и макромолекул межклеточного вещества. Миграция нейтрофилов в раневой канал является активным процессом, регулируемым высвобождающимися при повреждении тканевыми факторами, нейротрансмиттерами, внутриклеточным интерлейкином (ИЛ) 1β, которые повышают проницаемость сосудистой стенки, увеличивают активность адгезивных молекул на эндотелии капилляров, стенках стромы и клетках-мигрантах. Примерно через 12 часов в зону раневого процесса начинают мигрировать моноциты, основная часть нейтрофилов погибает, а моноциты становятся преобладающими клеточными элементами раневого канала [7, 15]. Они участвуют в фраг- ментации и резорбции коллагеновых волокон, регуляции процессов образования и распада коллагена. Впоследствии часть моноцитов трансформируется в макрофаги, которые регулируют пролиферативные процессы, активируя клеточное деление фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных клеток, способствуют неоваскуляризации. Эта регуляция осуществляется как гуморальными механизмами (через секрецию макрофагами ИЛ-1β, ИЛ8, ростовых факторов, метаболитов арахидоновой кислоты), так и при непосредственном межклеточном контакте [14, 15]. Через несколько дней процесс очищения раны заканчивается и начинается собственно процесс заживления. Во 2-ой фазе происходит развитие соединительной ткани, а на 4-6 сутки, когда в ране преобладают фибробласты, – эпителизация дефекта. В.В. Серов и А.Б. Шехтер (1981) выделяют несколько этапов созревания соединительной ткани: рост капилляров, миграция и пролиферация фибробластов, смена их функционально-структурных типов при дифференцировке, накопление гликозамингликанов, биосинтез и фибриллогенез коллагена, созревание коллагеновых волокон и образование фиброзной ткани [22]. Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, фактор некроза опухоли, ИЛ6 и др.) также вызывают активацию синтеза коллагена кератиноцитами роговицы, участвуют в ремоделировании сформировавшейся фиброзной ткани. Важнейшим компонентом межуточного вещества соединительной ткани оболочек глаза является коллаген, появляющийся в ране на 5 сутки [13, 14]. Третья фаза заживления ран – это ремоделирование рубца, она накладывается во времени на вторую фазу и начинается с 10-14 дня, когда распад коллагена преобладает над его синтезом. При завершении воспалительного процесса в тканях глаза на месте очага воспаления пролиферируют клетки стромы поврежденных 2/2010 ГЛАУКОМА структур, в основном фибробласты, которые образуют и неклеточные структуры. В результате этого формируется соединительнотканный рубец [15]. Необходимо отметить, что заживление тканей глаза после антиглаукоматозных операций протекает на фоне местных трофических изменений соединительной ткани дренажной зоны и склеры, усугубляющихся с прогрессированием глаукомы [13, 14, 27], нарушения клеточного и гуморального иммунитета больных глаукомой [11, 13, 14, 16], интенсификации перекисного окисления липидов, продукты которого качественно меняют характер рубцевания [13], изменения гормонального фона организма и состава внутриглазной жидкости [24]. Все многообразие перечисленных факторов определяет тенденцию к избыточному рубцеванию тканей глаза после проведения антиглаукомных операций, реализующуюся через усиление местной воспалительной реакции, и активизации синтеза коллагена [13], в то время как целью хирургического лечения глаукомы является создание нежного порозного рубца в области раневого канала. Выявлены некоторые предоперационные маркеры риска избыточного рубцевания. Это нарушение антипролиферативного звена иммунитета со снижением концентрации трансформирующего фактора роста 1β в сыворотке крови и/или слезной жидкости, дисбаланс содержания активной и латентной форм цитокина на уровне организм-глаз, а также аутоиммунный дефицит, проявляющийся отсутствием сывороточных антител к коллагенам I и III типа ДНК [16]. Однако проведение подобных исследований в массовом порядке не представляется возможным из-за их дороговизны и сложности. В настоящее время принято выделять факторы риска избыточного рубцевания, и чем больше их у больного, тем менее вероятен благоприятный исход антиглаукомной операции. ГЛАУКОМА 2/2010 Наиболее часто к факторам риска избыточного рубцевания относят: молодой возраст пациента (моложе 50 лет) [2, 12, 28, 49]; предшествующие оперативные вмешательства (антиглаукомная операция, экстракция катаракты) [28, 49]; предшествующие лазерные вмешательства (лазерная трабекулопластика, ИАГ-лазерная иридэктомия) [49]; послеоперационные осложнения (гифема и др.) [21, 28]; высокое исходное ВГД (более 40 мм рт.ст.) [2, 4, 12, 28]; псевдоэксфолиативный синдром [2, 21]; далеко зашедшая стадия глаукомы [2, 4, 12, 28]; продолжительная гипотензивная терапия в анамнезе и/или использование одновременно нескольких препаратов [29, 37]; вторичные глаукомы: увеальная, посттравматическая, неоваскулярная [8, 25]. Возможность определения факторов риска имеет существенное практическое значение: их наличие у каждого конкретного пациента диктует хирургу необходимость выбора наиболее оптимальной индивидуальной тактики хирургического вмешательства. В таких случаях желательно использование различных приемов и методик, направленных на профилактику рубцевания сформированных путей оттока внутриглазной жидкости. Вместе с тем, считая основной причиной неэффективности антиглаукомных операций избыточное рубцевание, не учитываются возможности таких факторов, как неправильный выбор операций, технические погрешности, состояние собственных путей оттока и характер структурных изменений тканей дренажной зоны и другие, которые вносят свою лепту в количество неэффективных операций. Поиску рациональных мер профилактики неэффективности антиглаукомных операций вследствие избыточного рубцевания посвящено множество работ, связанных с совершенствованием традиционных операций и разработкой новых модификаций, касающихся различных этапов хирургического вмешательства. В области влияния непосредственно на процесс образования соединительной ткани наибольшее признание в клинической практике получили два препарата: 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин С (ММС). 5-ФУ является аналогом флюорената пиримидина. Механизм его действия заключается в ингибировании тимидинсинтетазы, что блокирует синтез ДНК на S-фазе клеточного цикла формирования фибробластов, в целом снижая их пролиферацию. ММС, будучи антинеопластическим антибиотиком, превосходит 5-ФУ в 100-300 раз по своей супрессивной активности и оказывает подавляющее действие на весь цикл пролиферации фибробластов и синтез коллагена. Гистологически это выглядит в виде нарушения цитоархитектоники тканей, разрушения ядер эпителиальных клеток и гибели фибробластов. Цитостатики используются, как правило, интраоперационно в виде аппликаций на склеральное ложе, либо в виде глазных инъекций в послеоперационном периоде. 5-ФУ чаще всего применяется субконъюнктивально в послеоперационном периоде. Разовой дозой является 5 мг препарата. Курсовая доза, подтвержденная экспериментально, может доходить до 105 мг. Однако дозозависимое увеличение осложнений ограничивает курс лечения 10 инъекциями даже при высоком риске рубцевания. Лечение начинают с первого послеоперационного дня. На более поздних сроках возможно введение цитостатика в область фильтрационной подушки. Эффективность субконъюнктивального применения 5-ФУ в раннем послеоперационном периоде подтверждается многими исследователями [42, 47]. D. Heuer с соавт. приводит результаты использования 5-ФУ после фистулизирующей хирургии у 80 больных с афакичной глаукомой, с предшествующим неудачным оперативным вмешательством и неоваскулярной глаукомой [35], при сроке наблюдения 6 мес. Нормализация офтальмотонуса получена соответственно в 79, 45 ОБЗОР ОБЗОР 69 и 75% случаев. E. Rockwood с соавт., исследуя идентичный контингент больных (155 глаз) на протяжении 3 лет, отметили успех в 6863-63% (по годам наблюдения) при афакичной глаукоме, в 82-75-75% при повторной фистулизирующей хирургии и в 68% случаев – на протяжении всего периода наблюдения в группе с неоваскулярной глаукомой [43]. Отмечен положительный эффект применения ограниченного количества (1-2) последовательных подконъюнктивальных инъекций 5-ФУ в течение первых дней после антиглаукомных вмешательств у пациентов с некомпенсированной развитой и далеко зашедшей глаукомой, в том числе оперированных ранее. При этом не наблюдалось побочных эффектов лечения или осложнений. У большинства пациентов удалось достичь нормализации офтальмотонуса в течение длительного периода времени [26]. В работе D. Marquardt с соавт. [38] 168 больных (177 глаз), подвергшихся трабекулэктомии, были разделены на две группы. В группе интенсивного ведения (70 глаз) при появлении канатовидных сосудов и других признаков рубцевания фильтрационной подушки усиливали противовоспалительную терапию, осуществляли курс инъекций 5-ФУ, при необходимости проводили нидлинг фильтрационной подушки с 5-ФУ. На момент последнего осмотра в группе с интенсивным лечением ВГД без дополнительной гипотензивной терапии было нормализовано в 61,6% против 31,7% в группе с неактивным ведением послеоперационного периода. Реже 5-ФУ используется во время операций в виде аппликаций. Губка, пропитанная раствором 5-ФУ в концентрации 25 или 50 мг/мл, укладывается над или под склеральный лоскут, а также субконъюнктивально на 5 мин., после чего удаляется, и поверхности тщательно промываются физиологическим раствором. Эффективность данной методики (нормализация ВГД без дополнительной гипотензивной те46 рапии), по данным разных авторов, составляет 56-79% [39]. Положительным моментом является снижение риска токсического влияния препарата на роговицу и цилиарный эпителий. О применении в субконъюнктивальных инъекциях ММС в литературе имеются данные только об экспериментальных исследованиях [34]. Токсичность этого препарата ограничивает его применение интраоперационными аппликациями. Турунду, смоченную 0,02-0,4% раствором ММС, укладывают между конъюнктивой, теноновой капсулой и склерой на 1-5 мин. Края раны оставляют интактными. Перед выкраиванием склерального лоскута турунду удаляют и тщательно промывают поверхность физиологическим раствором. Удаляют и весь инструмент, имевший контакт с ММС. Верхней границей концентрации раствора ММС считается дозировка 5 мг/мл, время контакта раствора с тканями – до 5 мин. Также дискутируется вопрос о локализации аппликаций препарата. Некоторые хирурги предпочитают губку с ММС располагать между конъюнктивой, теноновой оболочкой и склерой, другие рекомендуют ее помещать под склеральный лоскут [40, 45]. F. Sayyad с соавт. сравнили результаты трабекулэктомии с использованием ММС под конъюнктивальным или склеральным лоскутом, а также одновременной аппликацией препарата под оба лоскута и выявили, что комплексное применение более эффективно в отношении снижения ВГД [44]. При этом разницы в количестве осложнений отмечено не было. В целом, успешность хирургии с применением ММС колеблется от 65,5 до 89% [30, 46]. T. Krupin с соавт. в своем исследовании выделил две группы больных: 33 трабекулэктомии с использованием ММС и 30 случаев без ММС [36]. Наблюдение за результатами в течение 18 мес. позволило сделать авторам следующие выводы: гипотензивная эффективность трабекулэктомии с применением ММС значительно выше таковой без цитостатиков. Но следует принимать во внимание частоту и характер осложнений. В 15% случаев в 1-ой группе наблюдалась гипотоническая макулопатия, а во 2-ой она отсутствовала. В целом, по данным различных авторов, частота возникновения данного осложнения на фоне низкого давления в послеоперационном периоде колеблется от 2,9 до 32,7% [32, 35]. Другим частым осложнением является фистула фильтрационной подушки, которая встречается, по разным данным, в 4,2-36,8% случаев [39, 41]. A. Song с соавт. наблюдали пациентов с эндофтальмитом после фистулизирующей хирургии [48]. Антиметаболиты применяли у 82% из этой группы больных. Нарушения формирования фильтрационной подушки были выявлены в 82% случаев. По причинам выраженной цитотоксичности терапия антиметаболитами сопровождается дефектами эпителия роговицы (до 69% случаев) вплоть до развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии [30, 32, 41]. Таким образом, с одной стороны, использование антиметаболитов, несомненно, позволяет повысить эффективность хирургического лечения глаукомы, но, с другой стороны, выраженные сопутствующие осложнения и слабо дозируемый эффект не позволяют широко использовать цитостатические препараты в повседневной практике. Есть сообщения о применении комплекса природных цитокинов в качестве профилактического средства избыточного рубцевания при непроникающей глубокой склерэктомии [5]. Активировать выработку собственных цитокинов при антиглаукомных операциях предлагают имплантацией оригинальных аллоплантов, которые, как утверждают создатели, могут стимулировать регенерацию кровеносных и лимфатических сосудов, интрасклеральная локализация биоматериала 2/2010 ГЛАУКОМА способствует сохранению зоны фильтрации, формированию нежного пористого рубца в зоне антиглаукомной операции и улучшению увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости. Однако эффективность данного метода подвергают сомнению многие офтальмологи [17]. Известны попытки улучшить результаты антиглаукомных операций путем профилактики избыточного рубцевания с помощью применения в послеоперационном периоде различных протеолитических ферментов (гиалуронидазы, фибринолизина, коллализина, папаина) в виде инстилляций и субконъюнктивальных инъекций. Назначение ферментных препаратов после формирования путей оттока внутриглазной жидкости патогенетически обосновано, так как подавляет естественный процесс воспаления в зоне вмешательства и, соответственно, препятствует образованию соединительной ткани. Под влиянием протеолитических ферментов замедляется процесс образования соединительной ткани, она «размягчается» и увеличивается ее проницаемость для камерной влаги. Однако из-за необходимости использования больших объемов дорогостоящих ферментных препаратов это предложение не получило широкого распространения [20, 23]. Введение под конъюнктиву 750 ЕД раствора фибринолизина после микрохирургических антиглаукомных операций дает более выраженный гипотензивный эффект и увеличивает отток внутриглазной жидкости, что объясняется лизисом фибрина и сгустков крови, блокирующих пути оттока [9]. Оценена эффективность применения препарата Лекозим в микрохирургии глауком [20]. Это комбинированный ферментный препарат, состоящий из четырех протеиновых фракций: 10% папаина, 16% лизоцима, 50% химопапаина и 24% протеиназы. Папаин, химопапаин и протеиназа – протеолитические ферменты, лизоцим – это энзим с выраженным муколитическим дейГЛАУКОМА 2/2010 ствием, характерная особенность которого – разрушение мукополисахаридных структур соединительной ткани. Данный препарат был апробирован в клинике у 127 больных с различными формами глауком после трабекулэктомии, трабекулотомии, синусотомии, иридоциклоретракции и комбинированных операций. Препарат применяли в виде инъекций под конъюнктиву в дозе 1 ФИП ежедневно, на курс 10 инъекций с 5-14 дня после операции. У ряда больных инъекции были начаты в более поздние сроки. Показанием к назначению препарата было повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде (до 1 мес.). Контрольной группе аналогичных больных (97 пациентов) в послеоперационном периоде проводили пальцевой массаж. В результате нормализация ВГД была достигнута в 59% случаев (в контрольной группе лишь в 21% случаев), однако 43% пациентов потребовалось назначить медикаментозный режим. У 41% больных (в контрольной группе у 79%), несмотря на проводимое лечение, нормализации ВГД достичь не удалось. Однако при этом автор отмечает, что у всех этих больных препарат был назначен в более поздние сроки – с 7-14 дня после операции. Таким образом, наибольшая терапевтическая эффективность определяется при назначении протеолитических препаратов в ранние сроки после операций, поскольку в это время из операционной раны удаляется фибрин, который служит остовом для дальнейшего формирования соединительной ткани. Однако данный препарат не получил широкого распространения в клинической практике при микрохирургии глауком. Эффективным средством воздействия на соединительную ткань является гиалуронидаза. Это фермент, специфическим субстратом которого служит гиалуроновая кислота. Последняя является мукополисахаридом, в состав которого входят ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота. Гиалуроновая кислота обладает высокой вязкостью; ее биологическое значение заключается главным образом в том, что она является цементирующим веществом соединительной ткани. Гиалуронидаза вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина глюкуроновой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза содержится в разных тканях организма. Соотношением системы «гиалуроновая кислота – гиалуронидаза» в значительной степени регулируется проницаемость тканей. Под влиянием гиалуронидазы гликозаминогликаны теряют свои основные свойства: вязкость, способность связывать воду, ионы металлов, затрудняется формирование коллагеновых белков в волокнах, увеличивается проницаемость тканевых барьеров, облегчается движение жидкости в межклеточном пространстве, увеличивается эластичность соединительной ткани, что проявляется в уменьшении отечности ткани, уплощении рубцов, увеличении объема движения суставов, уменьшении контрактур и предупреждении их формирования, уменьшении спаечного процесса. Действие ее обусловливает размягчение рубцов, увеличение проницаемости тканей, улучшение условий подвижности жидкости в межтканевых пространствах. При этом лучшие результаты терапии она дает на ранних стадиях процессов [23]. Гиалуронидазу используют в офтальмологии в терапии таких заболеваний, как гемофтальм (для быстрого рассасывания кровоизлияний), кератиты (для более тонкого рубцевания пораженных участков роговицы). При этом используется 0,1% раствор для инстилляции в глаза, также препарат рекомендуется вводить ретробульбарно, под конъюнктиву и под кожу виска [23]. Зарубежные авторы отмечают, что внутримышечные инъекции гиалуронидазы приводили к удалению эритроцитов из передней камеры экспериментальных животных. Авторы считают, что наряду с рассасыванием сгустка крови гиалуронидаза увеличивает проницаемость трабекулы [31, 33]. 47 ОБЗОР ОБЗОР Рекомендовано использовать электрофорез с гиалуронидазой в послеоперационном периде после антиглаукомных операций при блокировании новообразованных путей оттока водянистой влаги в сроки до 1 года после операции (Г.А. Киселев и соав., 1984). Но данных, подтверждающих эффективность этого метода, в литературе нет. Однако препараты на основе гиалуронидазы (Лидаза, Alidasa, Hyalasa, Hyalidasa, Hyasa, Hyason, Widasa и др.) в лечении патологических состояний соединительной ткани малоэффективны, так как при внутримышечном введении быстро инактивируются ингибиторами сыворотки крови. В заключение необходимо отметить, что проблема получения и долгосрочного сохранения гипотензивной эффективности антиглаукомных операций остается нерешенной. Предложено много способов повышения эффективности оперативных вмешательств, но все они либо сопряжены с высокой частотой развития осложнений, либо недостаточно эффективны или недостаточно изучены, либо требуют больших материальных затрат. Исходя из этого, целесообразен дальнейший поиск способов повышения эффективности антиглаукомных операций. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Литература 1. Бабущкин А.Э. Повторные антиглаукоматозные фистулизирующие операции (обзор литературы) // Вестн. офтальмологии.– 1990.– № 2.– С. 74-78. 2. Бессмертный А.М. Система дифференцированного хирургического лечения рефрактерной глаукомы: Дис. … д-ра мед. наук.– М., 2006.– 225 с. 3. Джалиашвили О.А., Игнатьев А.Н., Жоржоз Х. Возможные причины повышения внутриглазного давления после трабекулэктомии и пути их устранения // Вестн. офтальмологии.– 1992.– № 3.– С. 3-4. 4. Еричев В.П. Хирургическое и ультразвуковое лечение основных форм рефрактерной глаукомы: Дис. … д-ра мед. наук.– М., 1997.– 172 с. 5. Еричев В.П., Ганковская Л.В., Образцова Е.Н., Василенкова Л.В. Аутолимфо- 48 15. 16. 17. кинотерапия как профилактика избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях (предварительное сообщение) // Глаукома: Сб. научн. тр.– М., 1996.– Вып. 2.– С. 156158. Зиангирова Г.Г., Шмырева В.Ф., Антонова О.В. Функционально-морфологический анализ реопераций при глаукоме // Всерос. съезд офтальмологов, 5-й: Тез. докл.- М., 1987.– С. 396-398. Карлсон Б.М. Регенерация: Пер. с англ.– М.: Наука, 1986.– 296 с. Копаева С.В. Биодеструктирующий эксплантодренаж в хирургии вторичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. … канд. мед. наук.– М., 2004.– 23 с. Копущинская Р.Ф., Андреев С.В., Прокопьева С.В., Хижнякова А.В. Применение фибринолизина после микрохирургических антиглаукоматозных операций // Офтальмол. журн.– 1978.– № 3.– С. 200-202. Краснов М.М. Микрохирургия глауком.– М.: Медицина, 1980.– 248 с. Лебедев О.И. Антиглаукоматозные операции: иммунные механизмы регуляции репаративных процессов // Офтальмол. журн.– 1992.– № 3.– С. 45-50. Лебедев О.И. Клинико-экспериментальное обоснование прогнозирования и регуляции репаративных процессов в хирургии первичной глаукомы: Дис. … д-ра мед. наук.– Омск, 1990.– 407 с. Лебедев О.И. Концепция избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмологии.– 1993.– № 1.– С. 36-39. Лебедев О.И., Думенова Н.В., Семенникова М.М. Особенности репаративной регенерации склеры при глаукоме // Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга в норме, при патологии и в эксперименте: Сб. научн. тр.– Тюмень, 1989.– С. 126-128. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. В 2-х томах.– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.– 1560 с. Ловпаче Д.Н. Клинико-иммунологическое прогнозирование и хирургическая профилактика избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций: Дис. … канд. мед. наук.– М., 2000.– 138 с. Мулдашев Э.Р., Корнилаева Г.Г., Галимова Э.В. и др. Профилактика рубцевания послеоперационной зоны губчатым биоматериалом Аллоплант при хирургическом лечении первичной глаукомы // Новые технологии мик- 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. рохирургии глаза: Рос. научно-практ. конф., посвящ. 15-летию Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», 15-я: Материалы – Оренбург, 2004.– С. 41-42. Нестеров А.П. Глаукома.– М., 2008.– 357 с. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. О повторных фистулизирующих операциях при открытоугольной глаукоме // Вестн. офтальмологии.– 1990.– №. 1.– С. 7-11. Полунин Г.С. Показания и способы ферментотерапии в офтальмологической практике: Дис. … д-ра мед. наук.– М., 1990.– 207 с. Ратманова Е.В., Чигованина Н.П., Курышева Н.И. и др. Распространенность и клинические особенности псевдоэксфолиативной глаукомы в центральном регионе России // Актуальные вопросы офтальмологии: Научно-практ. конф. ФУ «Медбиоэкстрем», 7-ая: Материалы.– М., 2004.– С. 119-121. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань: функциональная морфология и общая патология.– М.: Медицина, 1981.– 312 с. Старков Г.Л., Савиных В.И. Ферментотерапия в офтальмологии.– Кемерово: Кемеровское книжное издательство, 1977.– 124 с. Хорошилова-Маслова И.П., Ганковская Л.В., Андреева Л.Д. и др. Ингибирующее влияние комплекса цитокинов на заживление ран после глаукомофильтрующей операции в эксперименте // Вестн. офтальмологии.– 2000.– № 1.– С. 5-8. Чеглаков Ю.А., Кадымова Ф.Э., Копаева С.В. Эффективность глубокой склерэктомии с применением дренажа из гидрогеля в отдаленном периоде наблюдения // Офтальмохирургия.– 1990.– № 2.– С. 28-31. Шмырева В.Ф., Мостовой Е.Н. О применении цитостатической терапии 5-фторурацилом в хирургии глаукомы // Вестн. офтальмологии.– 2004.– № 3.– С. 7-10. Шмырева В.Ф. К патогенетическому обоснованию эффекта действия основных микрохирургических и консервативных методов лечения глауком: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.– М., 1988.– 32 с. AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): II. Risk factors for failure of trabeculectomy and argon laser trabeculoplasty // Am. J. Ophthalmol.– 2002.– Vol. 134.– No. 4.– P. 481-498. Baudourin C. Mechanisms of failure in glaucoma filtration surgery: a conse- 2/2010 ГЛАУКОМА 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. quence of antiglaucomatous drugs // Int. J. Clin. Pharmacol. Res.– 1996.– Vol. 16.– No. 1.– P. 29-41. Casson R., Rahman R., Salmon J.F. Long term results and complications of trabeculectomy augmented with low dose mitomycin C in patients at risk for filtration failure // Br. J. Ophthalmol.– 2001.– Vol. 85.– No. 6.– P. 686-688. Forrester J.V., Edgar W., Prentice C.R.M. et al. The effect of fibrinolitic inhibition in the resolution of experimental vitreous hemorrhage // Am. J. Ophthalmol.– 1977.– Vol. 84.– No. 6.– P. 810-814. Franks W.A., Hitching R.A. Complications of 5-fluorouracil after trabeculectomy // Eye.– 1991.– Vol. 5.– No. 4.– P. 385-389. Friberg T.R. Advances in the treatment of vitreous disease // JAMA.– 1982.– Vol. 247.– No. 11.– P. 1623-1626. Gandolfi S.A., Vecchi M., Braccio L. Decrease of intraocular pressure after subconjunctival injection of mitomycin in human glaucoma // Arch. Ophthalmol.– 1995.– Vol. 113.– No. 5.– P. 582-585. Heuer D.K., Parrish R.K., Gressel M.G. et al. 5-Flourouracil and glaucoma filtering surgery. Intermediate follow-up of a pilot study // Ophthalmology.– 1986.– Vol. 93.– No. 12.– P. 1537-1546. Krupin T.H., Juzych M.S., Shin D.H. et al. Adjunctive mitomicyn C in primary trabeculectomy in phakic eyes // Am. J. Ophthalmol.– 1995.– Vol. 119.– No. 1.– P. 30-39. 37. Lark K.K., Pasha A.S., Yan X., Edward D.P. The effect of latanoprost and brimonidine on rabbit subconjunctival fibroblasts // J. Glaucoma.– 1999.– Vol. 8.– No. 1.– P. 72-76. 38. Marquardt D., Lieb W.E., Grehn F. Intensified postoperative care versus conventional follow-up: a retrospective longterm analysis of 177 trabeculectomies // Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.– 2004.– Vol. 242.– No. 2.– P. 106-113. 39. Membrey W.L., Bunce C., Poinoosawmy D.P. et al. Glaucoma surgery with or without adjunctive antiproliferatives in normal tension glaucoma: 2 Visual field progression // Br. J. Ophthalmol.– 2001.– Vol. 85.– No. 6.– P. 696-701. 40. Palmer S.S. Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy // Ophthalmology.– 1991.– Vol. 98.– No. 3.– P. 317-312. 41. Parrish R.K. 2nd., Schiffman J.C., Feuer W.J., Heuer D.K. Prognosis and risk factors for early postoperative wound leaks after trabeculectomy with and without 5-fluorouracil // Am. J. Ophtalmol.– 2001.– Vol. 132.– No. 5.– P. 633-640. 42. Prata J.A., Minkler D.S., Baerveldt G. et al. Trabeculectomy in pseudophakic patients: postoperative 5-fluorouracil versus intraoperative mitomycin C antaproliferative therapy // Ophthalmic. Surg.– 1995.– Vol. 26.– No. 1.– P. 73-77. 43. Rockwood E.J., Parrish R.K., Heuer D.K. et al. Glaucoma filtering surgery with 44. 45. 46. 47. 48. 49. 5-fluorouracil // Ophthalmology.– 1987.– Vol. 94.– No. 9.– P. 1071-1078. Sayyad F., Belmekki M., Helal M. et al. Simultaneous subconjunctival and subscleral mitomycin-C application in trabeculectomy // Ophthalmology.– 2000.– Vol. 107.– No. 2.– P. 298-301. Scuta G.L., Beeson C.C., Higginbotham E.J. et al. Intraoperative mitomycin versus postoperative 5-fluorouracil in high-risk glaucoma filtering surgery // Ophthalmology.– 1992.– Vol. 99.– No. 3.– P.438-444. Singh K., Mehta K., Shaikh N.M. et al. Trabeculectomy with intraoperative mitomucin C versus 5-fluorouracil. Prospective randomized clinical trial // Ophthalmology.– 2000.– Vol. 107.– No. 12.– P. 2305-2309. Singh R.P., Goldberg I., Mohsin M. The efficacy and safety of itraoperative and/or postoperative 5-fluorouracil in trabeculectomy and phacotrabeculectomy // Clin. Exp. Ophthalmol.– 2001.– Vol. 29.– No. 5.– P. 296–302. Song A., Scott I.U., Flynn H.W.Jr. et al. Delayed-onset blab-associated endophtalmitis: clinical features and visual acuity outcomes // Ophthalmology.– 2002.– Vol. 109.– No. 5.– P. 985-991. Sung V.C., Butler T.K., Vernon S.A. Nonenhanced trabeculectomy by non-glaucoma specialists: are results related to risk factors for failure? // Eye.– 2001.– Vol. 15.– P. 45-51. Поступила в печать 13.07.09 ГЛАУКОМА 2/2010 49
