Фармакоэпидемиология хронической сердечной

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Фармакоэпидемиология хронической
сердечной недостаточности
у амбулаторных больных
А.А. Раков, А.Л. Хохлов, В.Н. Федоров, О.В. Данилова, Н.Н. Осипова, Л.А. Лисенкова
Ярославская государственная медицинская академия
Проведено анкетирование поликлинических врачей, позволяющее определить их критерии выбора лекарственных
средств для лечения больных с ХСН. Выполнен анализ 1642 назначений лекарственных средств больным с хронической
сердечной недостаточностью врачами поликлиник в 1992<2002 гг. Установлено, что фармакотерапия больных с ХСН
на поликлиническом этапе часто не адекватна выраженности патологического процесса и не соответствует совре<
менным рекомендациям ведения больных с ХСН. Врачи поликлиник ограниченно используют ингибиторы АПФ, калийс<
берегающие мочегонные средства и β<адреноблокаторы.
Эпидемиологические исследования свидетельству)
ют, что клинически выраженная хроническая сердеч)
ная недостаточность (ХСН) отмечается у 1,8% населе)
ния, а у граждан старше 65 лет эта патология встреча)
ется в 5 раз чаще [1, 2]. Многочисленные исследования
подтверждают высокую эффективность ингибиторов
АПФ, β)адреноблокаторов, мочегонных средств при
лечении больных с ХСН [8, 9, 10, 11]. Эти группы ле)
карственных средств включены в основные отечест)
венные и зарубежные рекомендации по лечению ХСН
[3, 6, 7]. Но несмотря на то, что методы диагностики и
лечения ХСН совершенствуются постоянно, число
больных с ХСН заметно растет. На лечение пациентов
с ХСН расходуются огромные средства ) от 1 до 2% бю)
джета здравоохранения в любой экономически разви)
той стране. В чем причина подобного состояния дел?
Соответствует ли терапия ХСН современным россий)
ским и международным рекомендациям? Ответы на
эти вопросы могут дать только фармакоэпидемиологи)
ческие исследования.
Цель исследования ) оценить соответствие врачеб)
ных рекомендаций при лечении больных с ХСН на по)
ликлиническом этапе современным общепризнанным
рекомендациям, основанным на методах доказатель)
ной медицины.
Материал и методы. Проведен ретроспективный
анализ 1642 назначений больным с ХСН различных
стадий по поликлиническим картам с 1992 по 2002 г.
Средний возраст пациентов на момент исследования –
68,6±7,4 г. (женщины ) 62,3%, мужчины – 38,7%). До
появления в карте диагноза «ХСН» 50% больных стра)
дали ИБС и 50% ) гипертонией. Длительность течения
ИБС до появления диагноза «ХСН» – 8,9±3,6 г., при
ГБ – декомпенсация наступала через 12,4±5,7 г. При
первой регистрации ХСН у 30,7% больных была уста)
новлена I стадия ХСН по классификации В.Х. Васи)
ленко и Н.Д. Стражеско, у 42,3% ) IIА, у 21,7 ) IIБ и у
5,1% была диагностирована III стадия ХСН. В качест)
40
№2, 2003
ве основного диагноза на момент исследования у
84,3% пациентов значилась ишемическая болезнь
сердца, у 8,4% ) гипертоническая болезнь, у 4,8% ) на)
рушение мозгового кровообращения. У 89% пациентов
в качестве сопутствующего было отмечено еще какое)
либо сердечно)сосудистое заболевание. Так, при ос)
новном диагнозе ИБС у 50% больных в качестве сопут)
ствующего значилась гипертоническая болезнь, у )
20% мерцательная аритмия. На момент исследования у
9% больных отмечалась I стадия ХСН по классифика)
ции В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско, у 74 ) IIА, у 8 )
IIБ и у 7% была диагностирована III стадия ХСН. Вра)
чебные назначения учитывались только тогда, когда в
текущем диагнозе была зафиксирована сердечная не)
достаточность. На основе собранных сведений была
создана компьютерная база данных, при помощи ко)
торой производились группировка и оценка получен)
ных материалов. Приведен анализ назначений четы)
рех фармакологических групп, рекомендованных для
лечения ХСН: сердечных гликозидов, мочегонных,
ингибиторов АПФ, β)адреноблокаторов, а также ва)
зодилататоров (нитратов, клофелина и адельфана).
Последние наиболее часто используются в поликли)
нической практике для лечения ИБС и гипертонии и,
как показало наше исследование, нередко являются
единственными назначенными лекарственными
средствами. Проведено анкетирование поликлиниче)
ских врачей, позволяющее определить критерии вы)
бора лекарственных средств и опрос больных, выяв)
ляющий степень приверженности пациентов назна)
ченному лечению.
Результаты и обсуждение. Анкетирование поликли)
нических врачей показало, что при выборе препарата
для лечения больных хронической сердечной недоста)
точностью они отдают приоритет его эффективности,
затем безопасности и лишь потом ) финансовой доступ
ности лекарства. Оценка врачами эффективности ос)
новных групп (гликозиды, мочегонные, ингибиторы
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ
АПФ, β)адреноблокаторы) при лечении ХСН по 5)
бальной шкале приводится в табл. 1. Наиболее эффек)
тивными врачи считают ингибиторы АПФ и мочегон)
ные средства, а наименее эффективными– β)адреноб)
локаторы.
Врачи считают, что чаще всего для лечения больных
с хронической сердечной недостаточностью использу)
ются ингибиторы АПФ, реже ) мочегонные средства,
сердечные гликозиды и на последнем месте ) β)адре)
ноблокаторы.
Ретроспективное фармакоэпидемиологическое ис)
следование показало, что в 1992 г. 68% больных с ХСН
участковые врачи назначали сердечные гликозиды (до)
ля дигоксина – 100%) (табл. 2).
В то же время приблизительно 80% больных, по
данным записей в поликлинических картах, принима)
ли вазодилататоры. В случае основного диагноза ИБС
вазодилататоры почти на 100% были представлены ни)
тратами, при ГБ – более 90% больных принимали
адельфан. Нередко адельфан либо нитраты были един)
ственными назначенными препаратами. В 1993 г. вра)
чи стали чаще использовать β)адреноблокаторы, кото)
рые в 100% случаев были представлены пропраноло)
лом. В 1992 и 1993 гг. из мочегонных средств врачи
обычно назначали фуросемид. В 1994 г., по сравнению
с предыдущим годом, в два раза возросло число боль)
ных, которым участковые врачи рекомендовали моче)
гонные средства, при этом доля фуросемида среди всех
диуретиков снизилась до 85%. Чаще всего фуросемид
использовали 1, реже – 2 раза в неделю. В 1994 г. врачи
заметно реже выписывали сердечные гликозиды. В
этом же году были зарегистрированы первые назначе)
ния больным ингибиторов АПФ. Число больных, ко)
Таблица 1
Оценка эффективности препаратов по 5Dбальной шкале при лечении
больных с ХСН (по данным анкетирования врачей поликлиник nD25)
Гликозиды
Мочегонные
3,6±0,2
4,2±0,2
Ингибиторы
АПФ
4,2±0,1
БетаD
блокаторы
2,9±0,2
торым в качестве монотерапии рекомендовали нитра)
ты или адельфан, оставалось высоким. В 1995 г. отме)
чался рост использования β)адреноблокаторов, инги)
биторов АПФ и сердечных гликозидов. В то же время
доля больных, принимавших мочегонные средства, со)
кратилась до 29%; при этом фуросемид оставался ос)
новным диуретиком (его доля среди всех назначенных
мочегонных ) 95%). В 1996 г., по сравнению с предыду)
щим годом, достоверных различий в использовании
лекарственных средств не отмечено. На протяжении
1994)1996 гг. отмечались довольно редкие назначения
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
1997 год явился переломным для этой группы, когда
26% больных принимали иАПФ (каптоприл ) 100%).
Из β)адреноблокаторов в 1997 г. врачи выписывали
только пропранолол. В этом же году снизилось ис)
пользование вазодилататоров по сравнению с преды)
дущим годом. В 1998 г. несколько уменьшилась часто)
та использования сердечных гликозидов, врачи назна)
чали их 58% больных. В этом же году произошло рас)
ширение наименований препаратов практически во
всех группах. При использовании β)адреноблокаторов
пропранолол составлял 70%, атенолол ) 23%, при на)
значении мочегонных средств фуросемид составлял
80%. В 1999 г. тенденция расширения ассортимента
лекарственных средств сохранилась. В 2000–2002 гг.
резко изменилось соотношение препаратов в группе
ингибиторов АПФ, так доля каптоприла снизилась к
2002 г. с 46 до 8%, а доля эналаприла возросла от 54% в
2000 г. до 92% в 2002 г. (табл.3). За последние годы из)
менилось также соотношение пропранолола и атено)
лола в пользу последнего. В 2002 г. 50% больных с ХСН
врачи рекомендовали дигоксин, 49 ) мочегонные сред)
ства (фуросемид составлял 86%), 43 ) ингибиторы
АПФ (8% ) каптоприл, 92% ) эналаприл), 19% ) β)адре)
ноблокаторы (доля атенолола – 54,5%, метопролола –
27,2, пропранолола – 18,1%).
В табл. 4 представлены цифры, характеризующие
количество больных, которым в 2001)2002 годах назна)
чали только одну группу из основных для лечения
Таблица 2
Частота назначения основных групп лекарственных средств больным с ХСН врачами поликлиник в 1992D2002 гг.
(% от общего числа больных p±s )
Год/число
наблюдений
1992/55
1993/77
1994/100
1995/102
1996/128
1997/167
1998/221
1999/222
2000/200
2001/210
2002/160
Сердечные гликозиды
Мочегонные
иАПФ
βDблокаторы
Нитраты
68,2±7,3
51,2±6,2
37,8±6,1
57,7±5,3
70,5±5,2
71,0±4,0
58.9±3,2
66,6±3,1
48,7±3,4
58,4±3,3
49,5±4,0
24,2±8,4
17,9±5,8
40,5±7,2
29.4±4,7
34,8±4,2
31,1±4,0
40,5±3,2
53,4±3,3
44,3±3,5
67,0±3,2
49,0±4,1
)
)
2,7±3,3
6,8±5,1
2,6±1,4
26,0±4,1
34,7±3,4
36,0±3,2
42,7±3,3
50,5±3,6
43,3±4,0
4,1±3,9
19,1±3,7
5,4±4,7
14,7±3.7
18,7±3,6
19,5±3,2
13,0±2,3
13,6±2,2
21,0±2,6
21.3±2,5
19,4±2,6
20,4±8,4
35,8±6,2
50,1±6,3
57,8±5,5
63,3±4,5
47,1±4,3
46.3±3,4
41.4±3,2
45,9±3,2
52,4±3,3
55,7±4,2
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
№2, 2003
Гипотензивные
(адельфан
и клофелин)
60±7,2
46,1±5,9
36,4±6,1
26,4±4,8
24,1±4,1
19,5±3,4
15.4±2,5
18,2±2,5
20,9±2,7
9,7±2.0
12,3±2,9
41
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Таблица 3
Доля различных ингибиторов АПФ и бетаDадреноблокаторов в терапии больных с ХСН в 2000D2002 гг.
Группа
Препарат
Ингибиторы АПФ
2000 г.
46,2
53,7
59,2
33,3
–
Каптоприл
Эналаприл
Пропранолол
Атенолол
Метопролол
Бета)адреноблокаторы
Доля препарата в группе, %
2001 г.
11,8
88,1
50,8
49,2
–
2002 г.
8,2
91,8
18,1
54,5
27,2
Таблица 4
Монотерапия больных с ХСН в 2000D2002 гг. (% от общего числа больных, p±s)
Год
2000
2001
2002
Доля больных, которым назначали одну группу лекарственных средств
гликозиды
9,2±1,8
6,3±1,7
4,4±1,8
мочегонные
3,6±1,0
2,6±1,1
4,4±1,8
ингибиторы АПФ
6,0±2,3
10,8±3,2
8,8±2,3
ХСН. В 2000 году в качестве монотерапии чаще всего
врачи использовали сердечные гликозиды – дигоксин
был выписан 9,2% больным. В последующие годы ис)
пользование гликозидов снизилось, а назначения ин)
гибиторов АПФ возросло. Общее число больных, ко)
торым для лечения ХСН рекомендовалась одна группа
лекарственных средств, практически не изменялось.
В табл. 5 представлены цифры, характеризующие
количество больных, которые в 2000)2002 гг. практи)
чески не получали ни гликозиды, ни мочегонные, ни
ингибиторы АПФ, ни β)блокаторы. В первом столбце
представлена доля больных, которым назначали либо
панангин, либо ацетилсалициловую кислоту, либо
другие второстепенные лекарственные средства. Вто)
рой столбец отражает долю больных, которым назна)
чали только блокаторы медленных кальциевых кана)
лов, обычно циннаризин. В третьем столбце – доля
больных, которым выписывали гипотензивные сред)
ства (чаще адельфан, клофелин), либо нитраты, не)
редко сочетая их с блокаторами кальциевых каналов.
В 2000 г. 4,8% больных получали недостаточное лече)
ние. Этим больным чаще всего назначали второсте)
пенные средства. Если к этой группе добавить паци)
ентов, которым назначали только нитраты или адель)
фан (клофелин) и блокаторы кальциевых каналов (ча)
ще всего циннаризин), то их число возрастает до
26,1%. В 2002 г. таких больных было 17,5%. Еще боль)
ше усугубляет ситуацию существенное число пациен)
тов, не выполняющих назначения врачей.
β Dблокаторы
2,4±0,8
1,4±0,6
3,5±1,8
Общая доля больных,
получающих только
одну группу лекарств
21,2
21,1
21,1
Современные теории патогенеза ХСН опираются
на несостоятельность таких регулирующих механиз)
мов, как симпато)адреналовая, ренин)ангиотензин)
альдостероновая и натрийуретическая системы [3, 5].
В соответствии с этими представлениями и с позиции
доказательной медицины сегодня большинством мето)
дических рекомендаций предусматривается комплекс)
ная терапия ХСН, которая включает четыре группы ос)
новных лекарственных средств: ингибиторы АПФ, мо)
чегонные, сердечные гликозиды и β)адреноблокаторы
[1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. При этом из мочегонных ре)
комендуются препараты тиазидной группы, а из β)ад)
реноблокаторов – наиболее безопасными и эффектив)
ными считаются метопролол, карведилол и бисопро)
лол. Назначение лекарственных средств из перечис)
ленных групп позволяет не только устранить симпто)
мы заболевания, но и защитить органы мишени (серд)
це, почки, сосуды) от воздействия эндогенных повреж)
дающих факторов, улучшить качество жизни больного
и уменьшить число госпитализаций.
Сравнение данных, полученных при анкетирова)
нии врачей и анализе врачебных назначений, показы)
вает, что на практике лечение больных с ХСН выглядит
хуже, чем в теории. Первое место по частоте использо)
вания в реальной практике занимают сердечные гли)
козиды и мочегонные средства, а ингибиторы АПФ )
только третью позицию. Безусловно, число больных,
которым врачи рекомендовали ингибиторы АПФ, за
последние 10 лет выросло, но оно остается недостаточ)
Таблица 5
Назначение малоD и неэффективных лекарственных средств больным с ХСН в 2000D2002 гг. (% от общего числа больных)
Год
2000
2001
2002
42
Доля больных, которым
не назначали
ни препаратов основных групп,
ни вазодилятаторов
4,8
2,9
6,1
Доля больных, которым
назначали только
антагонисты кальция
6,0
5,9
7,0
№2, 2003
Доля больных, которым
назначали нитраты
и (или) адельфан (клофелин)
вместе с антагонистами кальция
15,3
3,7
4,4
Общая доля больных,
не получавших адекватной
терапии ХСН
26,1
12,5
17,5
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ным. Международные многоцентровые исследования
свидетельствуют, что иАПФ должны назначаться всем
больным с ХСН (при отсутствии противопоказаний)
вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа
декомпенсации. Требует коррекции практика назначе)
ния мочегонных средств и β)адреноблокаторов. Так,
при использовании диуретиков почти 90% больных
при любых стадиях ХСН и разных степенях выражен)
ности отеков получали фуросемид и, как правило,
только один раз в неделю, тиазидные мочегонные на)
значались реже. Добавление к фуросемиду калийсбе)
регающих мочегонных препаратов происходило менее
чем у половины больных. При назначении β)адреноб)
локаторов, к сожалению, акцент делался на атенолол и
пропранолол, их рекомендовали более чем 95% боль)
ных, а широко исследованный при ХСН метопролол
врачи использовали редко.
Расширение ассортимента применяемых лекарственD
ных средств существенно зависит от включения их в приD
казы «Об льготном отпуске жизненноважных препараD
тов». Появление в назначениях врачей эналаприла, атеD
нолола, метопролола в конце 90Dх D начале 2000Dх гг. соD
ответствует времени введения этих препаратов в «льготD
ные списки». Исследование показало, что немалая часть
больных на поликлиническом этапе с диагнозом «ХСН»
не получала адекватного лечения, часто рекомендации
ограничивались только одним препаратом для лечения
основного заболевания.
Выводы:
1. Фармакотерапия больных с ХСН на поликлини)
ческом этапе адекватна выраженности патоло)
гического процесса и соответствует рекоменда)
циям, признанным мировым сообществом кар)
диологов ТОЛЬКО у 50% больных.
2. Врачи при лечении больных с ХСН редко ис)
пользуют ингибиторы АПФ, β)адреноблокато)
ры, калийсберегающие мочегонные средства, а
также комбинированную терапию.
3. Для того чтобы улучшить ситуацию необходимо
внедрение в поликлиническую практику:
– формуляров;
– стандартов по лечению больных с хронической
сердечной недостаточностью.
Abstract
The number of the patients with CHF grows all over the world.
What is the reason of this phenomenon? The answer on this
question is the analysis of therapy of the patients. For this
purpose we carried out study of medical appointments to the
patient with CHF in polyclinic. Pharmacotherapy of the
patients with CHF at a polyclinic stage often is not adequate to
a pathology and does not correspond to the recommendations
recognized world cardiologist community. First of all
inhibitors of ACF, spironolactone, beta6blockers are assigned
seldom.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. Т. 1. – Киев: «Здоров’я», «Книга плюс», 1998. )С. 710.
Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. // Русский медицинский журнал. – 1999. – №2. – С. 51)56.
Комитет экспертов ACTION HF // Клиническая фармакология и терапия. ) 1999. ) 8(№4). ) С. 14)21.
Мареев В.Ю. // Кардиология. )1998. ) №12. ) С. 4)11.
Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Хроническая сердечная недостаточность. ) М., 2001. ) С. 343.
Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: Руководство для практикующих врачей / Авт кол.: Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов,
А.И. Вялков и др. Под общ. ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. – М.: Бионика, 2002. – 368 с.
Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Кардиология. ) 2001. ) №12. ) С. 74.
Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997:336:25)33.
Flather M., Yusuf S., Kober L. et al. Lancet 2000,355:1575—81.
Garg R., Yusuf S. // JAMA..) 1995. –273. –14. –.Р. 6.
Kraus F., Rudolph C., Rudolph W. // Herz..) 1993. ) 18. ) Р. 95)117.
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
№2, 2003
43