ТОРМОЖЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ МИОПИИ. PDF

ТОРМОЖЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ МИОПИИ: СОВРЕМЕННЫЕ
ТЕНДЕНЦИИ
Антонио Калосси (Antonio Calossi, FBCLA, FIACLE, FIAO).
Факультет Математических, Физических и Естественных Наук,
Флорентийский Университет.
Флоренция, Италия.
Актуальность. Распространенность миопии продолжает расти во всем
мире, достигая 80% - 90% в некоторых популяциях Восточной Азии. В то
время, как такая экстраординарная распространённость миопии стимулирует
интерес к методам торможения прогрессирования этого заболевания в Азии,
существует объективная причина для серьёзного внимания к данной
проблеме также и в остальном мире. Увеличивается доказательная база того,
что, хотя генетические факторы, бесспорно, и играют важную роль,
визуальное окружение индивидуума, вероятно, также влияет на начало,
развитие и остановку прогрессирования миопии.
Исходя из этого,
исследовательскими центрами всего мира предпринимаются попытки как
модифицировать сами факторы среды, стимулирующие рост глазного яблока,
так и уменьшить их воздействие на глаз с помощью различных оптических
устройств.
Хотя и продолжают накапливаться сведения о важной роли влияния
среды на развитии миопии, до сих пор остаются не ясными конкретные
этиологические факторы, лежащие в основе рассматриваемых процессов. В
исследованиях на приматах получены доказательства того, что создание
периферического гиперметропического дефокуса на сетчатке ускоряет рост
глазного яблока (Smith et al, 2005). На этом основании предложена гипотеза,
что миопический дефокус, сформированный на периферии сетчатки, будет
тормозить аксиальный рост глаза. Исходя из данной гипотезы, ряд
исследователей предполагают, что ортокератологические контактные линзы,
изменяющие форму роговицы, а также мягкие бифокальные контактные
линзы с центром для дали могут замедлять рост глаза при миопии.
Исследования этих двух типов линз дали впечатляющие результаты.
Однако, даже если ученые подтвердят, что созданный на периферии
сетчатки миопический дефокус замедляет прогрессирование миопии, они
также должны будут определить, что именно оптимизирует сигнал для
замедления аксиального роста глаза. Регулирует ли глаз свой рост для
обеспечения наиболее ясного зрительного сигнала? Если это так, то должны
ли мы пытаться минимизировать периферические аберрации высокого
порядка, или достаточно уменьшить периферический астигматизм? Отвечает
ли сетчатка главным образом на максимальную величину периферического
дефокуса или более важно создать миопический дефокус на максимально
большей площади сетчатки?
Одновременно с поиском ответов на эти вопросы, многочисленные
исследователи предпринимают попытки затормозить прогрессирование
миопии, в т.ч. и без использования оптических методов, обратившись к
методам
генной
инженерии,
терапевтическим
глазным
каплям
и
мероприятиям, направленным на коррекцию физической активности.
Продолжая изучать механизмы, регулирующие рост глаза, мы, возможно,
сможем применить полученные знания для остановки развития миопии на ее
самых ранних стадиях.
В то время, как рост распространенности миопии едва ли представляет
предмет для дебатов, продолжается дискуссия о том, является ли миопия
всего лишь неудобством, которое хорошо корригируется обычными очками и
контактными линзами, или все же риск для общества, связанный с возросшей
встречаемостью миопии, заслуживают более серьезного подхода.
Несмотря на рост распространенности миопии, последняя все же может
быть достаточно успешно корригирована очками и контактными линзами, а
также рефракционными операциями. В чем же тогда важность методов
торможения прогрессирования миопии, в отличие от методов коррекции
миопии? Как общество, так и индивидуум платят миопии большую цену.
Сотни миллионов людей по всему миру, которые носят очки или контактные
линзы, будут намного счастливее, если они не будут зависеть от этих
приспособлений. Более того, миопия, особенно миопия высокой степени,
вовсе не милосердна: она ассоциирована с высоким риском отслойки
сетчатки, дистрофическими изменениями глазного дна - «миопической
ретинопатией» и другими серьезными осложнениями.
Самое важное: торможение прогрессирования миопии становится
сегодня возможным. Были проведены эксперименты с многочисленными
методами торможения этого процесса. В целях разработки клинической
стратегии торможения прогрессирования миопии, целесообразно разделить
различные подходы по их ожидаемому эффекту на темпы прогрессирования
миопии.
Такое
исследований
деление
основано
различного
дизайна,
на
что,
опубликованных
однако,
не
результатах
ограничивает
возможностей ориентироваться на них при принятии решения, какую
терапию следует выбрать для конкретного пациента.
Кумулятивные данные ряда исследований продемонстрировали, что
атропин при закапывании в глаз один раз в день приводит, в среднем, к 90%снижению прогрессирования миопии, по сравнению с контролем (без
применения препарата): от 0.50 до 0.05 дптр/год. Показано, что пирензепин
(мускариноподобный препарат), оказывающий минимальный эффект на
размер зрачка и аккомодацию, замедляет прогрессирование миопии на 44%.
Атропин в малых (0.01%) концентрациях подает надежды на применение с
целью торможения прогрессирования миопии (более чем в 50% случаев) при
существенно меньших побочных эффектах, приобретая все большую
популярность. Недавние исследования показали, что 0.02%- концентрация
атропина является максимальной его концентрацией, не приводящей к
значительным побочным эффектам. С другой стороны, она может считаться
и минимальной концентрацией для торможения прогрессирования миопии,
эффект которой возрастает с увеличением процентной концентрации
препарата.
Последние данные говорят о том, что бифокальные и прогрессивные
очковые линзы, которые на протяжении ряда лет использовали для
замедления прогрессирования миопии, приводят лишь к слабому и
клинически
незначимому
терапевтическому
эффекту.
Однако,
их
эффективность возрастает при применении у детей с эзофорией и
значительной
задержкой
аккомодационного
ответа:
прогрессирование
миопии замедляется на 0.25–0.40дптр в год.
Традиционные корригирующие мягкие и жесткие газопроницаемые
контактные линзы, так же, как и очковые линзы новых дизайнов, еще не
показали свою эффективность для замедления прогрессирования миопии.
Было продемонстрировано, что «недокоррекция» рефракции не только не
эффективна для замедления прогрессирования миопии, но и увеличивает
скорость ее прогрессирования. Ортокератология, использующая линзы
обратной геометрии, в ряде краткосрочных хорошо контролируемых
исследований
продемонстрировала
прогрессирования
миопии
от
30
среднюю
до
степень
50%,
уменьшая
замедления
скорость
прогрессирования на 0.25–0.35дптр в год. Недавно проведены пилотные
исследования с использованием новых мягких контактных линз, создающих
периферический миопический дефокус, для замедления прогрессирования
миопии. Два дизайна таких линз показали среднюю эффективность (30%),
замедляя прогрессирование миопии до 0.35дптр в год.
Если
мы
посчитаем
клинически
значимым
замедление
прогрессирования миопии, по крайней мере, на 50%, то большинство
методов (недокоррекция миопии, обычные жесткие газопроницаемые
контактные линзы, бифокальные или мультифокальные очковые линзы,
очковые линзы, создающие миопический периферический дефокус, а также
пирензепин) следует считать неэффективными (Walline, 2011).
Общепризнано, что наиболее эффективным средством замедления
прогрессирования миопии является атропин. Однако показания к его
применению на сегодняшний день сужены, в первую очередь, из-за того, что
его побочные эффекты (мидриаз и циклоплегия) дискомфортны для детей.
Возможный токсический эффект при аккумулировании дозы, в том числе и
при длительном применении низких доз/концентраций препарата, может
быть опасным для пациентов. Более того, существуют доказательства, что
нарастание терапевтического действия атропина прекращается после первого
года применения, а краткосрочное применение препарата может не
приводить к продолжительному терапевтическому эффекту. И, наконец, мы
не знаем, каков будет эффект длительного применения атропина, по
достижении возраста, когда мы ожидаем естественного прекращения
прогрессирования
миопии.
Среди
других
методов
торможения
прогрессирования миопии, изученных на сегодняшний день, только два
достигают необходимых 50% эффекта: ортокератологические и мягкие
бифокальные контактные линзы.
Многочисленными
клиническими
исследованиями
убедительно
доказано, что ортокератологические линзы замедляют прогрессию миопии у
детей, в среднем, на 50% [Cho et al, 2005; Walline et al, 2009; Kakita et al,
2011; Santodomingo et al, 2013]. Эти исследования демонстрируют также, что
замедление прогрессирования миопии не ограничивалось первым годом
применения ортокератологических линз. Тренды, отмеченные в ряде
исследований, свидетельствуют, что эффективность метода позитивно
коррелирует со степенью миопии пациента. В таком случае, можно ожидать
менее эффективное замедление прогрессирования миопии при меньших
начальных степенях миопии и более эффективное - при ее более высоких
степенях. Это не является доказанным и полностью понятым (поскольку
одно из исследований недавно показало обратный эффект), однако может
быть полезным при выборе клинических решений. Следует также отметить,
что первичная цель ортокератологии – достижение пациентом хорошего
зрения в дневное время. Эта цель становится труднее достижима при миопии
выше 6.0дптр.
Исследования показали, что при применении ортокератологических
линз у пациентов с более высокой миопией происходит более выраженное
торможение прогрессирования миопии (выше миопия – сильнее эффект
торможения). В то же время в контрольной группе пациенты с более высокой
миопией, использовавшие монофокальные очки, не обнаружили замедления
прогрессирования миопии (Kakita, 2011; Cho, 2005). Это может указывать на
то, что более выраженный периферический миопический дефокус может
обеспечить лучший эффект замедления прогрессирования миопии. Если это
верно, то при применении мягких бифокальных контактных линз с большей
аддидацией можно ожидать большего замедления прогрессирования миопии,
чем при использовании мягких бифокальных контактных линз с меньшей
аддидацией. Однако в рецензируемой литературе пока нет информации о
долгосрочных рандомизированных клинических исследованиях, которые бы
четко определили место мягких бифокальных контактных линз среди
методов, замедляющих прогрессирование миопии.
Учитывая то, что мы знаем на настоящий момент, лучшей
возможностью для замедления прогрессирования миопии может служить
применение
ночных
ортокератологических
линз.
Детям
с
миопией,
достигшим 8 лет, этот метод коррекции должен рекомендоваться рутинно,
поскольку они способны безопасно использовать контактные линзы и
ухаживать за ними [Soni et al, 1995; Walline et al, 2004; Cho et al, 2005; Walline
et al, 2007; и др.]. Применение контактных линз может улучшить их
самооценку и взаимоотношение со сверстниками, дать больше возможностей
для занятия спортом. Ношение ортокератологических контактных линз
может также дать дополнительную пользу – замедлить прогрессирование
миопии.
Таким образом, дети способны пользоваться ортокератологическими
или
мягкими
бифокальными
линзами,
к
тому
же
тормозящими
прогрессирование миопии. Так почему бы не назначать и не подбирать детям
такие линзы?
Bullimore (2013) опубликовал данные, свидетельствующие о том, что
частота микробных кератитов у пациентов, использующих контактные
линзы, изменяющие форму роговицы, не выше, чем у тех, носит мягкие
контактные линзы [Stapleton et al, 2008]. Мирсаяфовым (2012) был
представлен ретроспективный анализ 1392 амбулаторных карт пациентов.
Главный вывод: встречаемость микробных кератитов была примерно в 2 раза
меньше, чем самая низкая, по литературным данным, встречаемость таких
кератитов для линз продолжительного ношения. Это значит, что риск,
сопровождающий использование ортокератологических линз, влияющих на
архитектонику эпителия роговицы, не выше, чем риск применения других
контактных линз. Более того, многие случаи микробных кератитов,
ассоциированные
с
применением
ортокератологических
линз
и
представленные в литературе, наблюдались в Восточной Азии в 2001 году.
Это
происходило
до
введения
более
строгих
правил
применения
ортокератологических линз; многие кератиты были акантамебными [Watt,
Swarbrick, 2007]. Все указывает на то, что плохое наблюдение и
несоблюдение правил ухода за линзами внесли свой вклад в возникновение
многих
случаев
инфекционных
осложнений
от
ношения
ортокератологических линз. При этом тщательное соблюдение правил
ношения и ухода за линзами минимизируют риск инфекции.
Заключение. Продолжают накапливаться доказательства того, что мы
имеем дело с эпидемией миопии во всем мире, эта эпидемия особенно
выражена в Азии и в городских популяциях в целом. Становится яснее, что
существуют клинически значимые пути и эффективные методы торможения
прогрессирования миопии.
Прогрессирование миопии обычно связано с аксиальным удлинением
глазного яблока, а методы замедления прогрессирования миопии приводят к
замедлению этого процесса. Хотя резонно предположить, что замедление
аксиального
удлинения
прогрессирующей
глаза
миопией
у ребенка
приведет
к
или
подростка
снижению
риска
с
быстро
глаукомы,
катаракты, отслойки сетчатки и миопической макулярной дегенерации, это
предположение еще требует подтверждения. Каждый специалист должен
самостоятельно решить, использовать ли и когда использовать стратегии
торможения прогрессирования миопии, обсужденные здесь.