Интраскопическая диагностика метастазов колоректального

ИНТРАСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВ
КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНИ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР
ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
В.В. Жарков, В.Т. Кохнюк, И.В. Ребеко, В.С. Дударев, В.В. Акинфеев,
Е.В. Богушевич, В.П. Яценко, Л.А. Шавликова, И.А. Горячко
ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова, г. Минск
Ключевые
слова:
колоректальный
рак,
метастазы,
печень,
диагностика.
Метастазы в печени у больных колоректальным раком выявляются в
45-50% случаях. Для определения тактики лечения применяются методы
интраскопической диагностики: ультразвуковое исследование, многосрезовая
спиральная
компьютерная томография с внутривенным контрастным
болюсным усилением, магнитно-резонансная томография с внутривенным
контрастированием. В исследование включено 150 больных колоректальным
раком
с
метастазами
исследования,
в
печени.
многосрезовой
Чувствительность
спиральной
ультразвукового
компьютерной
томографии,
магнитно-резонансной томографии, рассчитанная на количество образований
составила 66%, 88,5% и 90% соответственно. Методом, определяющим
возможность хирургического лечения больных колоректальным раком с
метастазами в печени, является многосрезовая спиральная компьютерная
томография с внутривенным контрастным болюсным усилением. Магнитнорезонансная томография с внутривенным контрастированием дороже (в 2,8
раза) и продолжительнее (в 5 раз) и показана при сомнительной
резектабельности опухоли, а также при наличии метастазов <1 см в диаметре
по данным многосрезовой спиральной компьютерной томографии.
COLORECTAL LIVER METASTASES INTRASCOPIC
DIAGNOSTICS AND ITS TREATMENT STRATEGY INFLUENCE
V.V. Zharkov, V.T. Kohnyk, I . V. Rebeko, V.S. Dudarev, V.V. Akinfeev,
E.V. Bogushevich, V.P. Jacenko, L.A. Shavlikova, I.A. Gorjachko
-1-
State Institution “N.N. Alexandrov Research Institute of Oncology and
Medical Radiology”, Minsk
Key words: colorectal cancer, metastases, liver, diagnostics.
Colorectal liver metastases are revealed in 45-50% of patients' cases. Such
intrascopic diagnostics methods as ultrasound, multislice spiral computer
tomography with bolus contrast enhancement, magnetic-resonance imaging with
contrast enhancement are applied to determine the treatment strategy. The analysis
of 150 consecutive colorectal liver metastases patients is included in the study.
Ultrasound, multislice spiral computer tomography, magnetic-resonance imaging
sensitivity per lesion accounts for 66.0%, 88.5%, 90.0% accordingly. The surgical
treatment possibility of colorectal liver metastases patients is determined by
multislice spiral computer tomography with bolus contrast enhancement. The
magnetic-resonance imaging with contrast enhancement is more expensive (2.8
times as much), takes more time (5 times as much) and can be applied when the
resectability is equivocal and the metastasis size is less than 1cm according to
multislice spiral computer tomography.
ВВЕДЕНИЕ
Колоректальный рак (КРР) является одним из самых распространенных
онкологических заболеваний [10]. Основной причиной смерти больных КРР
являются отдаленные метастазы (МТС). Изолированное МТС поражение печени
встречается у 45-50% больных КРР [3, 8]. Без лечения выживаемость не
превышает 5-9 месяцев [19]. Стандартом в лечении больных КРР с МТС в
печени является резекция печени с 5- летней и 10-летней выживаемостью 49% и
33% [14]. К сожалению, резектабельность составляет около 30% [23]. При
невозможности выполнения резекции печени применяются различные методы
паллиативного или циторедуктивного (направленного на уменьшение объема
опухоли) лечения, направленные на увеличение продолжительности жизни и
улучшение ее качества [1, 2, 6, 7, 16, 19]. Тактика лечения определяется на
основании данных диагностики. Интраскопические методы являются основной
составляющей алгоритма диагностики МТС КРР в печени, однако в
-2-
литературных
источниках
описаны
алгоритмы
диагностики
очаговых
образований печени и нет ни одной ссылки на алгоритм диагностики МТС КРР
в печени [3, 15, 17]. Наиболее распространенным методом первичной
визуализации МТС в печени у больных КРР является ультразвуковое
исследование
(УЗИ).
Современные
методы
диагностики,
такие
как
многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным
болюсным
контрастным
томография
с
усилением
внутривенным
(МСКТА),
контрастным
магнитно-резонансная
усилением
(МРТА),
имеют
преимущества по диагностической эффективности в сравнении с УЗИ.
Стандартом для сравнения эффективности предоперационной диагностики
является интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ), чувствительность которого по
литературным данным составляет 89-98%, а специфичность – 95% [5, 9, 18].
Рациональное использование дорогостоящих исследований позволило бы
экономить средства без ущерба для лечения.
Цель
исследования:
оценить
диагностическую
значимость
интраскопических методов диагностики (УЗИ, МСКТ, МСКТА, МРТА) и их
влияние на выбор тактики лечения больных КРР с МТС в печени.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами изучена диагностическая значимость интраскопических методов
диагностики у 150 больных КРР с МТС в печени, находившихся на
обследовании и лечении в ГУ «НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова» (НИИ ОМР)
с 2003 по 2006 годы.
Одним из разделов работы была сравнительная оценка чувствительности
УЗИ в НИИ ОМР с данными УЗИ в ЛПУ по месту жительства больных. В НИИ
ОМР УЗИ проводил 1 специалист, при спорной эхографической картине, а
также при впервые выявленных МТС, исследование проводили как минимум
два специалиста. УЗИ выполнялось на аппаратах SIEMENS ELEGRA, ALOKA
4000, и MEDISON SONOACE 6000C. В качестве основного показателя
информативности нами выбрана чувствительность метода (общая, рассчитанная
на количество образований). Эхоструктура МТС КРР в печени соответствовала
-3-
картине
гиперэхогенных,
гипоэхогенных,
изоэхогенных
образований,
образований смешанной эхогенности и сложного строения (при множественных
метастазах разного размера). Однако, в 100% случаях выявлялся гипоэхогенный
ободок, независимо от размеров МТС (рисунки 1-3).
Не встречались среди МТС образования анэхогенные и кистозные.
Из 150 обследованных 104 – были направлены из других лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ). Проведено сравнение количества МТС,
выявленных при УЗИ по месту жительства, в НИИ ОМР и лапаротомии у 90
больных. При УЗИ по месту жительства выявлено 167 МТС, а при
интраоперационной ревизии – 373 МТС. При УЗИ ОБП в НИИ ОМР выявлено
305 МТС у 121 больного, а при последующей лапаротомии – 462 МТС в печени.
Рисунок 1 (слева) – УЗИ: МТС КРР по типу «мишени»5,85×4,9см в S8 печени (указан сплошной стрелкой),
изоэхогенный МТС (указан пунктирной стрелкой) 1,5см в диаметре в S8-4 печени с гипоэхогенным ободком
Рисунок 2 (справа) – УЗИ: гиперэхогенный МТС (указан стрелкой) в S6-7 печени с неровным контуром
2,8×3,5см и 2,5×2,1см с гипоэхогенным ободком
-4-
Рисунок 3 – УЗИ: метастаз неоднородной эхоструктуры с гипоэхогенным ободком неровным четким
контуром в S3 печени (указан пунктирной стрелкой) 0,6см в диаметре, аналогичное образование в S6 печени
(указано двойной стрелкой) 2,4см в диаметре
МСКТ
проводили
на
многосрезовом
спиральном
компьютерном
томографе SOMATOM VOLUME ZOOM фирмы SIEMENS по следующей
методике: инкремент 1,25 мм, трехфазная программа (нативная, артериальная,
порто-венозная). МСКТА проводили с использованием препарата ОМНИПАК
или аналогов 300 или 350, объемом от 120 до 150 мл со скоростью введения 4 - 5
мл/с. Артериальная фаза определялась программой Bolus tracing. Портовенозная фаза начиналась через 30 секунд после завершения артериальной фазы.
У 19 больных проведена только Нативная МСКТ ОБП и выполнена
интраоперационная ревизия. При МСКТ печени выявлено 93 МТС, а при
интраоперационной ревизии – 104. Сравнение диагностической значимости
МСКТА печени с данными интраоперационной ревизии проведено у 105
больных. При МСКТА у 105 больных выявлено 455 МТС, а при
интраоперационной ревизии – 350. Характерными признаками МТС КРР был в
артериальную фазу симптом гиперваскулярного ободка, а в порто-венозную –
гиподенсивные, гиповаскулярные округлые образования (рисунки 4-7).
Рисунок 4 (слева) – МСКТА: гиповаскулярный МТС 0,4 cм в S8 печени в порто-венозную фазу
(указан стрелкой)
Рисунок 5 (справа) – МСКТА: гиповаскулярный МТС в S7 печени в порто-венозную фазу (указан
стрелкой). Следы масляного контрастного вещества после предоперационной ХЭПА. Больной выполнена
резекция печени R0
-5-
Рисунок 6 (слева) – МСКТА: гиповаскулярный МТС в S4 печени (указан стрелкой). Сохраняется
тонкий гиперваскулярный ободок после артериальной фазы
Рисунок 7 (справа) – МСКТА: множественные разновеликие гиповаскулярные МТС в правой доле
печени (порто-венозная фаза)
В эту группу вошли также больные с множественными МТС, которым
МСКТА печени выполнена после интраоперационной ревизии при проведении
циторедуктивной резекции толстой кишки. Нами установлены 2 причины
большего числа выявленных МТС в печени при МСКТА: предел метода при
МТС <1 см и затрудненный подсчет МТС узлов при множественном поражении
при интраоперационной ревизии. Поэтому, мы выделили 62 больных, которым
выполнена
лапаротомия
с
целью
проведения
резекции
печени,
интраоперационной радиочастотной аблации (РЧА) или резекции печени с РЧА
после МСКТА печени.
В этой группе при МСКТА выявлено 174 МТС, при ревизии – 161. При
ревизии выявлено ложно положительных (ЛП) результатов – 34, ложно
отрицательных (ЛО) результатов – 21.
МРТА проводилась на аппарате MAGNETOM AVANTO 1,5 Тл фирмы
SIEMENS c использованием 20 мл контрастного препарата омнискан или
магневист,
которые
вводились
сразу
после
сканирования
в
двух
последовательностях. Исследование занимало 45-50 минут. При МРТА у 11
больных выявлено 37 МТС, а при интраоперационной ревизии в печени
выявлено 36 МТС. Семиотика МТС при МРТ характерна. МТС определяются,
по существу, в Т1 и Т2 последовательностях. Границы обычно нечеткие, контур
-6-
неровный, форма округлая или овальная. Встречаются иногда МТС с четкими
границами и ровными краями. В Т1 последовательности МТС выглядит как
округлое образование со средним снижением интенсивности сигнала, в Т2
последовательности с умеренным повышением интенсивности сигнала, в
раннюю фазу контрастирования отмечается кольцевидное периферическое
накопление, в позднюю фазу тенденция к неравномерному накоплению
(рисунки 8-9).
Рисунок 8 (слева) – МРТА: множественные разновеликие МТС от 0,4 до 6,0 см в обеих долях
печени в Т1 последовательности (указаны стрелками)
Рисунок 9 (справа) – МРТА: множественные разновеликие МТС от 0,4 до 6,0 см в обеих долях
печени в Т2 последовательности (указаны стрелками)
Данные предоперационной диагностики сравнивали с результатами
ИОУЗИ. Исследование выполнили 44 больным на аппарате ALOKA 4000
интраоперационным датчиком с частотой 7-12 МГц (рисунки 10-11).
-7-
Рисунок 10 (слева) – ИОУЗИ: МТС неоднородной структуры с гипоэхогенным контуром в S4
печени (указан стрелкой)
Рисунок 11 (справа) – ИОУЗИ: изоэхогенный МТС с гипоэхогенным неравномерным контуром в S1
печени (указан стрелкой)
Результаты: По литературным данным общая чувствительность методов
УЗИ и МСКТ в диагностике МТС КРР в печени УЗИ и МСКТ составляет 73%, а
МСКТА и МРТ – 85-95% [11-13, 21, 22]. Общая чувствительность УЗИ в НИИ
ОМР составила – 87,6%, что достоверно выше чем при УЗИ в ЛПУ по месту
жительства 67,3% (р=0,0002, *). Чувствительность УЗИ, рассчитанная на
количество образований в печени, в НИИ ОМР составила – 66%, что достоверно
выше, чем при УЗИ по месту жительства 44,8% (р=0,0001, *).
Общая чувствительность МСКТ составила 100%, чувствительность,
рассчитанная
на
образования,
составила
83,2%.
Сравнительная
оценка
диагностической значимости МСКТ ОБП и УЗИ ОБП показала отсутствие
достоверных различий в чувствительности, рассчитанной на образования,
(р=0,5844, *), по признакам выявления врастания опухоли печени в трубчатые
структуры и соседние органы (р=0,4556, **), по выявлению билобарных МТС
(р=0,3359, **) и по выявлению экстрапеченочных МТС (р=0,2571, **).
Общая
чувствительность
МСКТА
печени
составила
100%,
а
чувствительность, рассчитанная на количество образований, составила 88,5%.
При
сравнении
МСКТА
и
УЗИ
получены
достоверные
различия
в
чувствительности, рассчитанной на количество образований, (р=0,002, *), для
признаков: билобарное поражение печени (р=0,003, **) и врастание в трубчатые
структуры и органы (р=0,0335, **). Для признака выявления экстрапеченочных
МТС различия статистически недостоверны (р=0,3921, **). Сравнение данных о
количестве МТС, выявленных при МСКТ и МСКТА печени показало, что при
МСКТА (434 МТС) печени выявлено больше (р=0,001, ***) МТС, чем при
МСКТ (387 МТС). Достоверные различия по признакам врастания опухоли
печени в трубчатые структуры и соседние органы (р=0,0814, **), по выявлению
билобарных МТС (р=0,2328, **) и по выявлению экстрапеченочных МТС
(р=0,3956, **) не получены. Несмотря на отсутствие достоверных различий по
оцененным признакам, метод МСКТА печени имеет ряд неоспоримых
-8-
преимуществ перед МСКТ, а именно: возможность получить изображение
сосудистой архитектоники печени, на основании данных о динамике
накопления контрастного вещества провести дифференциальную диагностику
очаговых образований, выявление МТС <1см, не визуализированных при
МСКТ.
Общая чувствительность МРТА составила 100%, чувствительность,
рассчитанная на количество образований, составила 90%. При сравнении
диагностической значимости УЗИ ОБП и МРТ достоверных различий в
чувствительности, рассчитанной на образования, (р=0,696, *), по признакам
врастания опухоли печени в трубчатые структуры и соседние органы (р=0,6042,
**), выявления билобарных МТС (р=0,1273, **), экстрапеченочных МТС не
выявлено (р=0,4912, **). При сравнении диагностической значимости МРТА и
МСКТА
достоверных
различий
в
чувствительности,
рассчитанной
на
образования, (р=0,8458, *), по признакам врастания (р=0,3919, **), выявления
билобарных МТС (р=0,7196, **), экстрапеченочных МТС также не выявлено
(р=0,4079, **).
Согласно
инструментальных
прейскуранту
мероприятий,
на
проведение
осуществляемых
диагностических
при
отсутствии
медицинских показаний (по желанию пациента) стоимость УЗИ ОБП
составляет 51210 бел. рублей, МСКТ ОБП – 84080 бел. рублей, МСКТА
печени – 181870 бел. рублей, МРТА печени – 516970 бел. рублей [4].
Стоимость МСКТА в 2,8 раз ниже, а длительность исследования в 5 раз
меньше, чем МРТА при одинаковой диагностической значимости. ИОУЗИ
проводилась больным, которым планировалась резекция печени и/или РЧА.
Благодаря проведению ИОУЗИ был изменен объем операции у 11 (25%)
больных, у 5 (11,4%) больных изменена тактика лечения. Объем операции
был расширен у 9 больных за счет уточнения ориентации МТС по
отношению к внутрипеченочным сосудам, выявления дополнительных МТС
и врастания в смежные структуры. У 2 больных объем операции уменьшен за
-9-
счет отсутствия врастания в диафрагму и распространения МТС за пределы 2
сегментов.
Тактика лечения на основании данных интраскопических методов
исследования и интраоперационной диагностики изменена у 24 больных. Из них
синхронные МТС были у 20 пациентов. Этим больным интраоперационная
ревизия проводилась при удалении первичной опухоли, а дополнительное
исследование
(МСКТА
печени,
МСКТ
ОГК)
проведено
после
интраоперационной ревизии или прогрессирование выявляли при повторном
обследовании в рамках многокомпонентного лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Интраскопическая диагностика МТС КРР в печени играет ключевую роль в
определении тактики лечения данной категории больных. На основании
полученных результатов можно сформулировать следующие выводы:
1.
печени.
УЗИ является скрининговым методом диагностики МТС КРР в
Результативность
значительно
ниже
УЗИ
проведенного
результативности
УЗИ
в
в
направившем
НИИ
ОМР.
ЛПУ,
Общая
чувствительность УЗИ в НИИ ОМР составила – 87,6%, что достоверно выше
чем при УЗИ в ЛПУ по месту жительства 67,3% (р=0,0002, *).
Чувствительность, рассчитанная на количество образований в НИИ ОМР
составила – 66%, что достоверно выше, чем при УЗИ в ЛПУ по месту
жительства 44,8% (р=0,0001, *). Это указывает на необходимость повторного
УЗИ в ЛПУ, где проводится специальное лечение.
2.
Методом, определяющим возможность хирургического лечения
больных КРР с МТС в печени, является МСКТА печени. Общая
чувствительность составила 100%, а чувствительность, рассчитанная на
образования, составила 88,5%. МСКТА обладает достоверно более высокой
чувствительностью по сравнению с УЗИ, рассчитанной на образования
(р=0,002, *), для признаков: билобарное поражение печени (р=0,003, **) и
врастание в трубчатые структуры и органы (р=0,0335, **).
- 10 -
3.
Достоверных различий при оценке чувствительности УЗИ,
МСКТ, МСКТА, МРТА по признаку выявления экстрапеченочных МТС не
получено, что свидетельствует о равной диагностической результативности
методов.
4.
МРТА показана при сомнительной резектабельности опухоли, а
также при наличии МТС <1 см в диаметре по данным МСКТА. Применение
МРТА ограничивается высокой стоимостью (в 2,8 раза по сравнению с
МСКТА) и большой длительностью исследования (> чем в 5 раз по
сравнению с МСКТА).
5.
Проведение ИОУЗИ является обязательным при планировании
резекции печени и/или интраоперационной РЧА.
Примечание: *– достоверность, рассчитанная методом χ-квадрата,
** – достоверность, рассчитанная односторонним точным критерием Фишера,
*** – достоверность, рассчитанная методом Вилкоксона.
Список использованных источников
1.
Гарин,
А.М.
Вклад
лекарственной
терапии
в
повышение
общей
выживаемости онкологических больных/ А.М. Гарин// Материалы IX Российского
онкологического конгресса. –– Москва, 2005. –– С. 24.
2.
Регионарная артериальная химиоэмболизация и химиоиммуноэмболизация в
комплексном лечении рака толстой кишки с метастазами в печень / Р.С. Голошапов [и
др] // Хирургия. –– 2003. ––№ 7. ––С.
3.
Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. –
М: Практическая медицина, 2005. – 312с.
4.
от
Постановление министерства здравоохранения Республики Беларусь №114
18.12.2006.
Приложение:
прейскурант
на
проведение
диагностических
инструментальных мероприятий, осуществляемых при отсутствии медицинских
показаний (по желанию пациента), Минск, 2007. – 15с.
5.
Чурзин
О.А.
Клинико-эхоскопическое
исследование
больных
новообразованиями печени и их использование в медико-социальной экспертизе: Автореф.
дис. канд. мед. Наук/О.А. Чурзин. –– Санкт-Петербург, 1998.–– 32 с.
6.
Multicenter phase II study of bimonthly high–dose leucovorin, fluorouracil
infusion, and oxaliplatin for metastatic colorectal cancer resistant to the same leucovorin and
fluorouracil regimen / T. Andre [et al] // J Clin Oncol. –– 1999. –– Vol. 17, № 11. –– Р. 3560––
3568.
- 11 -
7.
Isolated hepatic perfusion for unresectable hepatic metastases from colorectal
cancer / D. L. Bartlett [et al] // Surgery. –– 2001. –– Vol. 129, № 2. –– Р. 176––187.
8.
Recommendation for surgical treatment of colorectal liver metastases / F.I.
Bozzett, P. Bignami // Annals of Oncology. –– 2000. –– Vol. 11.–– P. 243––244.
9.
Intraoperative ultrasound (IOUS) is essential in the management of metastatic
colorectal liver lesions / A. Cervone [et al] // Am Surg. –– 2000. –– Vol. 66, № 7. –– P. 611––
615.
10.
GLOBOCAN 2000: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide,
version 1.0 / J. Ferlay [et al] // IARC CancerBase № 5, Lyon: IARC –– 2001.
11.
Detection of liver metastases: comparison of gadobenate dimeglumine-enhanced
and ferumoxides-enhanced MR imaging examinations / C. del Frate [et al] // Radiology. ––
2002. –– Vol. 225, № 3. –– P. 766––772.
12.
Diagnosis and staging of liver metastases with imaging methods / T. Helmberger
[et al] // Chirurg. –– 1999. –– Vol. 70, № 2. –– P. 114––122.
13.
Detection of colorectal liver metastases: prospective comparison of unenhanced
and ferumoxides-enhanced magnetic resonance imaging at 1.5 T, dual-phase spiral CT, and
spiral CT during arterial portography / R. Lencionuri [et al] // MAGMA. ––1998. –– Vol. 7, №
2. –– P. 76––87.
14.
Resection of hepatic metastases of colorectal carcinoma: 20 years` experience / S.
Nakamura [et al] // J Hepatobiliary Pancreat Surg. –– 1999. –– Vol. 6, № 1. –– Р. 16––22.
15.
Ochs, A. Ultrasonography of the liver / A. Ochs // Berlin, –– 2001. ––106p.
16.
Radiofrequency ablation extends the scope of surgery in colorectal liver
metastases / A. Oshowo [et al] // Eur J Surg Oncol. –– 2003. –– Vol. 29, № 3. –– Р. 244––247.
17.
Обнаружение и характеристика очаговых образований печени / W. Schima
[et al] // Мед. Визуализация. –– 2003. –– № 3. –– С. 35––44.
18.
Intraoperative ultrasonography versus helical computed tomography and
computed tomography with arterioportography in diagnosing colorectal liver metastases: lesionby-lesion analysis / J. Schmidt [et al] // World J Surg. –– 2000. –– Vol. 24, № 1. –– P. 43––48.
19.
Van de Velde, C.J.H. Treatment of liver metastases of colorectal cancer / C.J.H
Van de Velde // Annals of oncology. –– 2005. –– Vol. 16. –– Supplement 2. ––P.144––149.
20.
MR-guided interstitial laser-induced thermotherapy of hepatic metastases
combined with arterial blood flow reduction: technique and first clinical results in an open MR
system / F. K. Wacker [et al] // J Magn Reson Imaging. –– 2001. –– Vol. 13, № 1. –– Р. 31––36.
21.
Hepatic lesion detection after superparamagnetic iron oxide enhancement:
comparison of five T2- weighted sequences at 1.0 T by using alternative-free response receiver
- 12 -
operating characteristic analysis / J. Ward [et al] // Radiology. –– 2000. –– Vol. 214, № 1. –– P.
159––166.
22.
Colorectal cancer in the liver: detection by PET / S. Yasuda [et al] // Tokai J Exp
Clin Med. –– 1998. –– Vol. 23, № 4. –– P. 167––171.
23.
Therapeutic strategy for hepatic metastases of primary colon cancer / N. Yukawa
[et al] // Gan TO Kagaku Ryoho –– 2001. –– Vol. 28, № 11. –– Р. 1565––1568.
- 13 -