Магнитно-резонансная и компьютерная томография в
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАД. Б.В.ПЕТРОВСКОГО На правах рукописи СКИПЕНКО ТАТЬЯНА ОЛЕГОВНА Магнитно-резонансная и компьютерная томография в диагностике колоректальных метастазов печени у хирургических пациентов 14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Академик РАН, профессор В.А. Сандриков Москва – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений 3 Введение 4 Глава 1. Колоректальные метастазы в печень: современное 11 состояние визуализации (обзор литературы) Глава 2. Характеристика материалов и методов обследования 29 Глава 3. Предоперационная диагностика метастазов в печени с 38 помощью МРТ и КТ у пациентов с колоректальным раком Глава 4. Лучевая диагностика метастазов колоректального 47 рака печени после лекарственной терапии у хирургических больных Глава 5. Роль МРТ и КТ в оценке объемов печени у пациентов 68 с двухэтапными вмешательствами при колоректальном раке Глава 6. Визуализационный мониторинг мКРР печени после 77 радиочастотной абляции Заключение 92 Выводы 98 Практические рекомендации 100 Список литературы 101 3 СОКРАЩЕНИЯ КРР - колоректальный рак мКРР - метастатический колоректальный рак РЧА - радиочастотная абляция ППВВ - перевязка правой воротной вены ПРО - планируемый резекционный остаток ALPPS - Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность. Лечение онкологических заболеваний всегда представляло серьезную проблему, требующую комплексного подхода. Некоторые онкологические заболевания плохо поддаются лечению, а другие удается достаточно хорошо контролировать как хирургическими, так и лекарственными методами. Именно к этой группе относится колоректальный рак, представляющий собой большой пласт современной онкологии. Согласно имеющимся данным в Мире ежегодно регистрируется около 1,2 млн. новых случаев колоректального рака, который занимает 2-4 место в структуре онкологической смертности (GLOBOCAN) (Jemal A. et al., 2011). В России в 2007 г. было зарегистрировано 54738 новых случаев колоректального рака (Давыдов М.И. и соавт., 2009). Высокий метастатический потенциал опухоли объясняет рост показателей ежегодной смертности данной группы пациентов. Большую часть составляют пациенты с метастазами в печень, которые выявляют у 50-60% больных либо на момент диагностики первичной опухоли, либо спустя несколько месяцев после ее удаления. Именно категория пациентов с метастатическим поражением печени представляет собой наиболее сложную как в диагностическом, так и в лечебном плане группу, которой уделяется огромное внимание отечественных и зарубежных специалистов. Различные хирургические вмешательства при метастазах печени значительно увеличивают продолжительность жизни или дают шанс на полное выздоровление у пациентов даже в 4 стадии заболевания (Патютко Ю.И. и соавт., 2012; Скипенко О.Г. и соавт., 2013). Решение тактических вопросов лечения напрямую зависит от уровня и качества методов лучевой диагностики (Кармазановский Г.Г. и соавт., 2007; Лукьянченко А.Б., Медведева Б.М, 2006; Рубцова Н.А. и соав. 2012). В распоряжении онкологов существует несколько вариантов 5 визуализации метастатического поражения печени: УЗИ, МРТ, КТ и ПЭТ-КТ. К настоящему времени уже выполнено немало разносторонних исследований по оценке перечисленных методов, тем не менее оптимальная диагностическая стратегия еще не определена (Терновой С.К. и соавт., 1999; Черемисинова И.С., и соавт., 2012; Fowler K.J. et al, 2013; van Kessel C.S. et al, 2012). Качество и точность диагностики имеет большое значение для выбора последующего лечения (Wiggans M.G. et al, 2014). Компьютерная томография (КТ) является основным методом визуализации метастазов для операционного планирования, выявления поражения и наблюдения за опухолью с описываемыми колебаниями чувствительности метода от 60 до 90% (Bipat S. et al, 2005; Ong K.O. et al, 2007). Обнаружение колоректальных метастазов печени с контрастным усилением основано на том, что эти очаги имеют преимущественно артериальное кровоснабжение и, поэтому они гиповаскулярны в венозную фазу изображений. Мультиспиральные томографы с толщиной среза 0,6 мм и вращением детектора за 0,33 сек. позволяют получить изображения в течение задержки дыхания не более 2-3 сек. Это приводит к боле четкому определению малых метастазов и уменьшению артефактов, связанных с дыханием. Несмотря на это, до 25% мКРР в печени могут быть пропущены при МСКТ, особенно при поражениях малого диаметра (Schima W. et al, 2005; Valls C. et al, 2001). Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время рассматривается как наиболее эффективный метод визуализации при поражениях печени. Одним из преимуществ МРТ при визуализации печени является лучшая контрастность мягких тканей, что помагает лучше дифференцировать зоны поражения. Даже безконтрастные исследования дают высокие показатели чувствительности в диапазоне 66 – 98% (Bluemke D.A. et al, 2000; Kong G. et al, 2008;Ward J.A. et al, 2003). Развитие технологии МРТ с контрастированием еще более повысило 6 информационную ценность и превзошло результаты КТ с контрастированием в предоперационной оценке мКРР печени. В настоящее время диагностами используются два варианта контрастных веществ: первая группа гадолиний содержащих, которые при контрастировании печени и очагов дают схожие характеристики с контрастными КТ (Schima W. et al, 2005). Колоректальные метастазы, как правило, гиперваскулярные и часто изоинтенсивные или гипоинтенсивные в артериальную фазу. мало Максимальное контрастирование достигается в портальную фазу, когда присутсвует ―ободок‖ контрастирования (Hamm B. et al, 1997). Метастазы становятся гипоинтенсивными или изоинтенсивными в центре с вымывением контраста по периферии в фазу равновесия (Bennett G.L. et al, 2000). Следующий тип МР-конрастных препаратов является специфическим и включает ретикулоэндотелиальные и гепатобилиарные. Ретикулоэндотелиальные средства являются супер-парамагнетиками оксида железа. Они захватываются клетками Купфера в печени и приводят к локальной неоднородности. Это приводит к уменьшению времени Т2 релаксации и уменьшению интенсивности сигнала от нормальной ткани печени, в то время как метастазы остаются гиперинтенсивными на Т2взвешенных изображениях (Reimer P. et al, 2000). Гепатобилиарные агенты (Mangafodipir trisodium, MnDPDP; gadobenate dimeglumine, Gd-BOPTA) являются гетерогенной группой парамагнитных молекул, часть которых захватывается гепатоцитами и экскретируется в желчь. Очаговые образования, не содержащие гепатоциты, например, метастазы не накапливают этот контраст и остаются гипоинтенсивными. За счет этого улучшается видимость образований на фоне гиперинтенсивной нормальной паренхимы (Schima W. et al, 2002; Mann G.N. et al, 2001) . Гибридный препарат подобного типа, гадоксетовая кислота или Gd-EOBDTPA (Primovist, Bayer Schering Pharma AG), содержит липофильный лиганд и демонстрирует двухфазное контрастирование печени (Hamm B. et al, 1995). Сначала происходит контрастирование подобное тому, 7 которое наблюдается при использовании неспецифических хелатов гадолиния. Затем интенсивность сигнала паренхимы печени продолжает увеличиваться в течение 20 – 40 мин., достигая плато примерно в течение 2 часов из-за накопления в гепатоцитах. Это гепатобилиарная фаза, в которую происходит усиление контрастности между тканью печени и метастазами (Caudana R. et al,1996; Hammerstingl R. et al, 2008). Мета анализ 7 проспективных исследований с 1990 по 2010 годы, сравнивающий ПЭТ-КТ, МРТ и КТ, продемонстрировал превосходство МРТ сканирования над двумя другими по части чувствительности (9097%) и специфичности на основе анализа «очаг на очаг», и, в частности, в обнаружении метастазов малого диаметра (< 10 мм) (Niekel M.C., 2010). Дальнейшее значение роли ПЭТ-КТ предстоит еще изучить, но уже сейчас главная ее ценность заключается в диагностике внепеченочного поражения. Несмотря на диагностические успехи, сохраняются сложности интерпретации данных как при первичном выявлении метастазов, так и в случаях после проведѐнной химиотерапии или прогрессии заболевания. Достаточно часто в практической онкологии имеют место ложноотрицательные и ложноположительные результаты выполненных исследований. Применение внеклеточных контрастных веществ внесло весомый вклад для решения вопросов визуализации очаговых образований, однако диагностическая информативность методов может оставаться низкой в силу ограничений, обусловленных локализацией очаговых образований и интенсивностью сигнала между паренхимой органа и контрастированного очага (Scharitzer M. et al, 2013). Это является сдержывающим фактором существующих традиционных методик контрастных исследований, что и послужило мотивом к поиску и развитию принципиально новых технологий визуализации (Синицын В.Е. 2011; Zech C.J et al, 2009). 8 По рекомендациям (NCCN- National Comprehensive Cancer Network) для первичной диагностики КРР и стадирования необходимо выполнять КТ или МРТ грудной и брюшной полости, малого таза и, как резервная опция, ПЭТ-КТ для проблемных ситуаций (http://nccn.org). На сегодняшний день МРТ с гепатотропным контрастным веществом необходимо рассматривать как первую линию для выявления метастазов печени, особенно очагов с небольшим диаметром. Для оперированных пациентов используется МРТ ( первая линия) или КТ в интервале 3-6 месяцев в течении двух лет и каждые 6 месяцев до пяти лет . Таким образом, последующие исследования будут продолжать решение актуальных вопросов первичной лучевой диагностики мКРР, эффективности лекарственной терапии, включая корреляцию лучевых и морфологических изменений при этом, методик локального лечения (радиочастотной или микроволновой абляции, региональной химиотерапии и др.), волюметрических характеристик при резекциях печени, рецидивы заболевания. К сожалению, к настоящему времени публикацинная акивность по различным диагностическим аспектам метастатического остается колоректального рака печени в РФ невысокой. Данная работа акцентирована на изучение роли МРТ и КТ у пациентов с мКРР печени в условиях хирургической клиники, что делает ее востребованной с научной и практической точек зрения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить роль лучевой диагностики у пациентов с метастатическим колоректальным раком печени в рамках мультимодального лечения в условиях хирургического центра. 9 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Установить чувствительность КТ и МРТ и представить основные визуализационные характеристики метастазов колоректального рака в печени на дооперационном этапе. 2. Изучить особенности изменений метастатических очагов в печени и ее паренхимы после химиотерапии по денситометрическим параметрам и оценить эффективность лекарственной терапии в неоадъювантном режиме. 3. Выявить радиологические характеристики метастазов колоректального рака после радиочастотной аблации в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. 4. Оценить волюметрические параметры с помощью КТ и МРТ у пациентов с двухэтапной стратегией при колоректальном метастатическом раке печени. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Сформулирована современная диагностическая позиция у больных с метастатическим специализированного колоректальным центра. раком печени Представлены в условиях основные визуализационные параметры метастазов колоректального рака с оценкой чувствительности КТ и МРТ. Установлены основные параметры и закономерности, происходящие в паренхиме после различных режимов химиотерапии и таргетного лечения на дооперационном этапе с достоверной верификацией этих данных после резекций печени. Представлены специфические визуализационные характеристики метастатического колоректального рака в послеоперационном периоде, а также установлены радиологические критерии продолженного роста после радиочастотной аблации. Произведена оценка волюметрических параметров у больных с двухэтапной хирургией при колоректальном метастатическом раке печени. 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработаны диагностические рекомендации, основанные на визуализационных МСКТ и МРТ характеристиках метастазов колоректального рака печени, в том числе, после проведенной химиотерапии с учетом денситометрических изменений паренхимы печени. Правильная волюметрическая оценка на дооперационном этапе позволяет делать оптимальный выбор метода лечения и избежать послеоперационных осложнений. Описаны диагностические критерии для мониторинга колоректальных метастазов после радиочастотной абляции и адекватности их деструкции. КТ и МРТ мониторирование каждые 4 месяца после операции позволяет своевременно выявить локальную опухолевую прогрессию, рецидив и прогрессирование метастатического поражения в печени, что влияет на изменение дальнейшей тактики лечения. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанные диагностические принципы для КТ и МРТ пациентов с колоректальным метастатическим раком у печени, мониторинг очагов на фоне денситометрических и визуализационных изменений в печени после проведенной лекарственной терапии, а также мониторинг очагов после РЧА внедрены в широкую практику отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы и отдела лучевой диагностики ФГБНУ Российский имени академика Б.В. Петровского. научный центр хирургии 11 ГЛАВА 1 Колоректальные метастазы в печень: современное состояние визуализации (обзор литературы) 1.1 Эпидемиология, метастазирование и лечение Колоректальный рак , по-прежнему, занимает 3-4 места по цифрам ежегодной заболеваемости и смертности. Статистические данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) говорят о том, что, несмотря на достижения онкологов, количество умерших от этой формы заболевания неуклонно растет: с 492 000 больных в 2007 г. до 639 000 в 2009 г (ВОЗ, февраль 2009; http://www.who.int/). В Соединенных Штатах Америки за 2009г. диагностировано 146 970 новых случаев колоректального рака (10% в общей структуре онкологических болезней, 3 место) и 49 920 летальных исходов (Ferlay J. et al, 2011). В России злокачественные опухоли толстой и прямой кишки в структуре общей онкологической заболеваемости продолжают удерживать третье место у мужчин после рака легких и желудка, и второе место у женщин после рака молочной железы (2002; www.globocan.com). Печень – первый орган на пути гематогенного распространения опухоли. Как следствие, частота его поражения достигает 70%. Синхронные метастазы в печени диагностируются у 15-25% больных и еще у 20-45% вторичные очаги выявляются в последующие годы (Sung J.J. et al, 2005). В настоящее время большинством онкологов принят тезис, что единственным методом, определяющим высокие цифры выживаемости, является резекция печени. Однако, на момент установки диагноза большинство больных уже имеют распространенные формы заболевания и расцениваются как нерезектабельные. В соответствии с принятыми критериями, радикальное хирургическое лечение возможно только у 1025 % пациентов (Capussoti L., 2004). 12 Современная всесторонний концепция лечения анализ мультидисциплинарной особенностей команды, мКРР подразумевает заболевания выбор с участием оптимального сочетания хирургических и лекарственных методов воздействия на метастазы. Формирование представлений о такой концепции происходило на протяжении 30-40 лет. За это время существенно продвинулись вперед хирургические технологии лечения заболевания, были созданы новые лекарственные препараты, разработаны и внедрены дополнительные методы воздействия на метастазы (локальная деструкция), изучены биологические особенности заболевания, накоплена огромная доказательная база эффективности отдельных методов и их комбинаций, изучены отдаленные результаты лечения. О важности мультидисциплинарного подхода свидетельствуют данные многих экспертов. Обсуждение с участием экспертов различных направлений, минимум в 30% случаев, приводит к изменению первичного лечебнодиагностического плана (van Hagen P., 2013). В частности, такой подход позволяет определить оптимальные для конкретной ситуации лечебные опции, еще до начала лечения в значительной степени спрогнозировать основные этапы и их последовательность, тем самым, сократить количество хирургических вмешательств, частоту осложнений, количество курсов химиотерапии, и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения (Goyer P. 2013; Masi G. et al. 2011; Bittoni A. et al., 2013). Несмотря на существенный прогресс в лекарственной терапии метастатического колоректального рака печени, резекционные вмешательства на органе обеспечивают наибольшую продолжительность жизни, а в ряде случаев даже дают шанс на полное излечение. Анализ отдаленных результатов после резекции печени по поводу мКРР в последнее десятилетие показал, что средняя 5-летняя выживаемость составляет 38% (от 16 до 74%), 10-летняя выживаемость – 26% (от 9 до 13 медиана 69%), выживаемости достигает 43,2 мес. (от 20,4 до 87,6 мес.) (Kanas G.P., 2012, Патютко Ю.И. и соавт. 2012; Berri R. et al., 2009). Исходя из этого, отправной точкой стратегического алгоритма лечения пациентов с мКРР является возможность выполнения радикальной резекции печени. Накопление опыта лечения больных мКРР позволило на основе исходной клинической картины, особенностей течения заболевания и ответа на проведенное лечение выделить 3 подгруппы пациентов (Adam R. et al. 2004): 1. Резектабельные (10-15%), т.е. те пациенты, которым исходно можно без особых технических трудностей выполнить резекции печени, и у которых отсутствуют неблагоприятные факторы прогноза. 2. Нерезектабельные (50-60%) – это те пациенты, которым, даже несмотря на эффект от различных лечебных мероприятий, невозможно выполнить резекцию печени, что связано либо с техническими трудностями, либо с наличием неблагоприятных прогностических факторов. Этим больным проводится исключительно лекарственная терапия. 3. Условно резектабельные (20-30%). Это группа больных, которым после лекарственного лечения или использования специальных хирургических технологий можно выполнить радикальную операцию. Именно за счет этой группы в настоящее время возможно увеличение резектабельности и улучшение отдаленных результатов лечения больных с мКРР. Одним из важных разделов лечения является химиотерапия, которая дает возможность в группе условно резектабельных больных при условии ответа производить локальные варианты лечения. Роль противоопухолевой терапии перед резекцией печени у изначально резектабельных больных остается пока неясной. Теоретическими предпосылками для проведения неоадъювантной терапии служат 14 возможность опасных уничтожения микрометастазов, в дальнейшем ходе потенциально заболевания, оценка химиочувствительности опухоли и облегчение резекции печени за счет уменьшения размеров имеющихся метастазов (Секачева М.И. и соавт., 2013; Tanaka K. et al., 2009, 2011). Использование методов локальной деструкции метастазов печени в наибольшей степени представлено методом радиочастотной абляции, клинический опыт которой уже превышает десятки тысяч подобных вмешательств. Главным недостатком РЧА является локальная опухолевая прогрессия из-за неполного разрушения опухоли. По разным причинам она может достигать 15-40%, что бесcпорно ограничивает показания к этой процедуре. При соблюдении строгих критериев выбора данной опции пятилетняя выживаемость может достигать 20-35% (Gillams A.R. et al., 2004; Hur H. et al., 2009; Solbiati L. et al., 2012). В последние годы имеет место интерес к применению микроволновой абляции при лечении мКРР печени (Izzo F., 2003 ). Для более взвешенной оценки ее эффективности необходимо накопление большего клинического опыта. С целью локального контроля опухоли рядом хирургов расматривается вариант региональной химиотерапии (Полищук Л.О. и соавт., 2013 ). В результате выбора одной из указанных лечебных опций, а чаще – комбинированного подхода, в данной группе больных потенциально можно добиваться успешного отдаленного результата у половины пациентов. Без сомнения, получение такого суммарного эффекта невозможно в отсутствии точной диагностики. 1.2 Диагностические возможности КТ, МРТ и ПЭТ-КТ Диагностика метастазов – частое показание к исследованию печени, так как их наличие является одним из факторов, определяющих выживание пациентов. Лучевая диагностика имеет важное значение для 15 выбора соответствующего лечения и прогноза. протоколы различаются, визуализации сильно Диагностические по данным многочисленных исследований, и продолжают быстро развиваться на протяжении нескольких последних лет. Таким образом, мета-анализы не всегда отражают сравнение между современным состоянием визуализационных технологий, в частности, по причине временной разности включаемых исследований. С другой стороны мета-анализ с точки зрения доказательности занимает верхний уровень. В частности, есть много достижений в области МРТ, которые показали высокую чувствительность для выявления метастазов в печень. В арсенале современных диагностов существует несколько методик, которые могут быть использованы для обнаружения различных поражений печени, характеризующихся различными показателями чувствительности, специфичности и точности. Несколько опций часто используются у одного пациента для демонстрации преимуществ того или иного метода (Кармазановский Г.Г. и соавт., 2000; Труфанов Г.Е.,2007; Прокоп М., Галански М., 2009; ). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), обычно используемая для наблюдения за онкологическими больными, позволяет надежно и быстро обследовать малый таз, грудную и брюшную полости с целью оценки состояния печени и наличия экстрапеченочных метастазов. Внутривенные йод-содержащие контрасты рутинно применяются для улучшения визуализации метастазов, которые плохо видны на нативных изображениях. контрастировании в портальную фазу На обычных снимках при эти очаги гиповаскулярны с колебаниями гетерогенности, что зависит от размера очага или получаемой химиотерапии. Использование артериальной фазы не дает дополнительных преимуществ в выявлении мКРР из-за их гиповаскулярости (Soyer P. et al, 2004; Wicherts D.A. et al, 2011). Тем не 16 менее, изображения в артериальную фазу полезны с точки зрения планирования хирургии или эмболизации. Важным ограничением КТ с контрастированием является диагностика мелких очагов, которые интепретируются как слишком малые для оценки (Khalil H.I. et al, 2005). Вдобавок, развитие жировой инфильтрации печени, что нередко происходит после лекарственной терапии, создает трудности для выявления метастазов. С другой стороны, пространственное разрешение МСКТ выше, чем у МРТ и ПЭТ, и особенно важно для плана операции и особенностей анатомии (Sahani D.V. et al, 2004). МР изображения соединяют несколько действий, которые подчеркивают разные физические свойства протонов воды и жира в нормальных и измененных тканях. В сравнении с КТ , МРТ показывает более низкое разрешение изображений, которые склонны к артефактам, но с преимуществами от контрастности мягких тканей. Обычно для изображений печени последовательно используются Т1-ВИ и Т2-ВИ, дополненные DWI, получаемые до и после введения гадолиний содержащих контрастов. Метастазы КРР в печень обычно выглядят гипоинтенсивными в сравнении с паренхимой на преконтрастных Т1 – ВИ, гиперинтенсивными на Т2-ВИ и наконец гиперинтенсивными на DWI (Акчурина Э.Д., 2011; Bruegel M. et al., 2008; Bruegel M., Holzapfel K. et al., 2008). После контраста метастазы печени типично гиповаскулярны с «кольцом» по периферии. DWI является мерой способности молекул воды свободно диффундировать в тканях и, следовательно, непосредственно коррелирует с плотностью клеточных мембран (Kinkel K. et al., 2002; Koh D.M. et al, 2007). Метастазы, как правило, склонны к ограничению диффузии и добавление ДВИ к типичному протоколу МРТ печени улучшает чувствительность и специфичность для обнаружения очагов и их характеристик (Kenis C., 2012; Taouli B. et al., 2010). Поглощение контраста в гепатоцитах 17 приводит к пиковому повышению паренхимы примерно через 20 мин после инъекции и называется гепатобилиарной фазой. В дополнение к ДВИ гепатоспецифическая фаза МРТ показывала улучшение чувствительности в обнаружении метастазов по сравнению с рутинной МРТ (Holzapfel K., 2011; Taouli B. et al., 2009). В последнее десятилетие достижения в МРТ связаны с техническим повышением разрешающих возможностей аппарата (3,0Т vs 1,5 Т), преимуществами DWI и применения гепатропных контрастов (Ратников В.А. и соавт., 2008; Erturk S.M. et al, 2009; Seale M.K. et al, 2009; Goodwin M.D. et al, 2011). Gd-EOD-DTPA (Eovist or Primovist) и Gd-BOPTA (MultiHance) – два гепато-специфических контраста, которые экскретируются через желчь и мочу, в отличии от традиционных GBCAs, характеризующихся только ренальным выведением. При контрастировании специфическими агентами в отсроченную фазу Т1-ВИ нормальные гепатоциты выглядят гиперинтенсивными в сравнении с метастазами, которые не накапливают контраст. В итоге комбинация DWI с гепатобилиарным контрастированием дает наибольшую чувствительность визуализации для небольших очагов в печени (Parikh T. et al., 2008; Frankel T.L. et al, 2012; Kim Y.K. et al., 2012). В то же время МРТ не может быть методом выбора для всех пациентов, поэтому при известных противопоказаниях преоперационное обследование включает КТ. Кроме того, при МРТ исследованиях имеет место снижение качества диагностики у больных, которые не могут задерживать дыхание более 20 сек. Больные должны быть в состоянии выполнять команды по задержке дыхания и обследованы выявления противопоказаний, таких как несовместимые с целью устройства- имплантаты, клаустрофобии и тяжелые поражения почек (Marckmann P., 2006). Дополнительно к улучшенной чувствительности МРТ к малым очагам, данная опция функционально превосходит другие в контексте основных печеночных стеатозов (Kulemann V., 2011). Жировое 18 поражение печени приводит к снижению плотности паренхимы по КТ, приближаясь к плотности метастазов, как это часто бывает при КРР, что делает их еще менее заметными. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выполняется для обнаружения возможности поглощения (FDG) опухолями с повышенным метаболизмом. В настоящее время ПЭТ обычно делается в сочетании с КТ, с или без контрастирования для определения мКРР печени и вне ее (Khandani A.H. et al., 2007; Sacks A. et al, 2011). На ПЭТ геперметаболические опухоли показывают высокое поглощение. Тем не менее, физиологический фон поглощения глюкозы печенью вместе с характерно низким разрешением ПЭТ может ограничивать выявление мелких метастазов контрастирования (Kong во G. время et КТ al, 2008). Использование рассматривается как в/в более предпочтительное для лучшего обнаружения метастазов. Роль ПЭТ-КТ в диагностике КРР продолжает возрастать с существенным преимуществом в оценке 4 стадии заболевания для прогноза и лечения у пациентов с немотивированным повышенным СЕА, когда обычное обследование не видит явной причины для этого (Chan K., 2012). Хотя некоторые моменты спорные, все же ПЭТ-КТ добавляет ценность в первоначальной диагностике для обнаружения внепеченочной распространенности, что может улучшить выживаемость, меняя «адрес» пациентов для хирургии (Fernandez F. et al., 2004; Alberts S. et al., 2011). В проспективном исследовании 104 пациентов для выявления КРР, ПЭТКТ показал недиагностированное поражение в 19%, изменив стадию в 13,5%, и, в результате, изменив объѐм вмешательства в 11,5% (LlamasElvira J.M. et al, 2007). Когда вероятность внепеченочных поражений увеличивается вместе с распространенностью метастатического поражения печени, ПЭТ-КТ следует рассматривать как рутинное исследование у пациентов, идущих на резекцию печени. Это важно при 19 рассмотрении обширных хирургических вмешательств для избежания ненужных эксплораций (Ruers T., 2009). Сравнительная оценка. Сравнительно недавний мета - анализ, который крайне широко цитируется в публикациях, включает анализ КТ, МРТ, ПЭТ проспективных исследований за 20 лет у больных с мКРР без какого-либо лечения (Niekel M.C. et al, 2010). Авторы обратили внимание на методологическую неоднородность исследований и пришли к заключению, что КТ имела меньшую чувствительность, чем другие методы, особенно для очагов менее 10 мм. Наши коллеги также установили, что МРТ имела более высокую чувствительность, особенно при сравнении публикаций до и после 2004 г., соответственно 70% и 85%. При сравнении МСКТ, УЗИ с контрастом и МРТ японские ученые установили высокую чувствительность МРТ (95%), превосходящую данные КТ(63%) и УЗИ (73%) с контрастом (Muhi A. et al, 2011). В этой работе МРТ была выполнена с DWI+ отсроченная гепатобилиарная фаза изображений на фоне введения гадоксетовой кислоты. Слабой стороной подобных исследований, сравнивающих визуализационные опции для диагностики метастазов печени считается отсутствие абсолютного эталона. Наиболее часто в качестве ориентира для сравнения используют патогистологическое заключение и лучевой мониторинг. Нередко из-за большого количества очагов и малого их размера биопсия для морфологического подтверждения не всегда выполнима. Более того, не всегда есть возможность провести весь спектр лучевых исследований у одного и того же пациента и, таким образом, сравнить «очаг на очаг». В исследовании, сравнивающем МРТ с гадоксетовой кислотой против ПЭТ/КТ у 68 больных, получивших обе опции, МРТ показывает выше чувствительность и специфичность, особенно для очагов меньше 1 см (Seo H.J. et al, 2011). Схожая работа, анализирующая данные МРТ + Gd-EOB-DTPA vs ПЭТ/КТ(без контраста) также показала повышенную чувствительность МРТ (Donati O.F. et al, 2010). Эти публикации 20 отражают собственный опыт: КТ, ПЭТ, МРТ имеют сопоставимую чувствительность для крупных метастазов. Все же, МРТ превосходит в выявлении субсантиметровых метастазов печени в сравнении с КТ или ПЭТ, особенно при условии комбинации DWI и специфических контрастов. 1.3 Предоперационное планирование Хирургическое резекция является адекватным вариантом для длительного выживания после выявления метастазов печени. Предоперационная визуализация имеет важное значение в определении количества поражений и их локализации относительно сосудистых и желчных структур печени. Вопрос хирургической резектабельности по рекомендациям консенсусной конференции AHPBA предполагает такое определение – возможность полного удаления опухоли с предельно допустимым оставлением двух сегментов печени (не менее 20% от общего объема). Планирование резекции предполагает четкую информацию о внутри и внепеченочных структурах, так как встречаются различные вариации анатомии, что делает операцию проблематичной. МСКТ и МРТ показывают близкие разрешающие возможности для дооперационной оценки сосудистой анатомии печени (Галян Т.Н. и соавт., 2010; Eubank W., 2002). МСКТ имеет некоторые преимущества перед МРТ по части скорости выполнения, в основном, хорошо переносится и лучше адаптирован к движениям. При МРТ исследовании пациентов, для которых затруднительна задержка дыхания во время исследования, в ходе 3D реконструкции возникает опасность смазывания всей объемной картины и ухудшения сосудистой визуализации. Кроме того, протоколы современных МСКТ позволяют полученные тонкие коллимационные изображения преобразовывать в многоплоскостные реконструкции, которые необходимы для более точной оценки анатомии 21 сосудов. В отличие от МСКТ, при выполнении МР исследования, толщина среза является результатом компромисса между разрешением объемного изображения и общим ограничением задержки дыхания с конечным результатом. Определение резектабельности зависит не только от точной локализации и отношения опухоли к сосудам, но и от анатомии и функционального резерва, который зависит от объема остающейся после резекции функционирующей паренхимы. Предоперационные КТ и/или МРТ способны определить объем остаточной паренхимы , а также дать информацию об изменениях состояниия паренхимы, таких ках стеатоз, фиброз, портальная гипертензия, которые могут повлиять на функцию печени. Оба метода могут диагностировать стеатоз. По данным КТ исследования, индекс затухания, определяемый как разница между ослаблением сигнала от печени и селезенки, может диагностировать стеатоз в более 30% случаев с достаточно высокой чувствительностью (Lee S., 2007). МРТ способен определять более точно, путем количественного анализа при помощи двойного эхосигнала и изображений в противоположных фазах, используя химический сдвиг протонов молекул воды и жира. По потере сигнала на изображениях противоположных фаз можно предположить о стеатозе (Reeder S., 2011). Пациенты должны быть информированы о сосудистой инвазии, малого объема остаточной доли или наличии внепеченочных очагов. При использовании чрескожного РЧА, необходимо предупреждение о возможной травме крупных сосудов, повреждении желчных протоков и о возможной неэффективности данного метода. В случаях малой остающейся доли возможна эмболизация воротной вены противоположной доли с целью гипертрофии предполагаемого остатка (Abulkhir A., 2008). Новые программные обеспечения могут помочь хирургам в планировании операции, определяя плоскость резекции, 22 оценить объем остающейся паренхимы и изучить анатомические особенности. Эти сложные ситуации обсуждаются в многопрофильной клинике мультидисциплинарной командой из опытных радиологов, онкологов, интервенционистов, хирургов. 1.4 Оценка ответа на лечение и послеоперационный мониторинг За последнее десятилетие наблюдается заметное улучшение в эффективности химиотерапии КРР. Кроме того, химиотерапия чаще используется в качестве неоадъювантной и адъювантной терапии для улучшения выживаемости у пациентов с плановой резекцией печени (Tanaka K., 2011). Основные схемами лечения обычно включают 5фторурацил (5-ФУ) с оксалиплатином или иринотеканом. Ингибиторы ангиогенеза, такие как бевацизумаб, часто назначаются с хорошим ответом на лечение. Применение этих препаратов связано с адекватной скоростью ответа, тем самым увеличивая резектабельность, а в некоторых случаях получая полный ответ . Стандартные критерии для мониторинга ответа опухоли необходимы для определения эффективности лекарственной терапии. Наиболее часто используемым критерием является RECIST (критерии оценки ответа солидных опухолей), который заключается в простом одномерном измерении опухоли с эффективностью, определяемой по уменьшению этого размера (Therasse P., 2000; Eisenhauer E.A. et al., 2009). Несмотря на то, что RECIST предоставляет легко трактуемую величину, он не отражает другие маркеры жизнеспособности/ответа опухоли, такие как поглощение флюородезоксиглюкозы (FDG), ограничение диффузии и накопление контраста. Возможно ПЭТ-КТ использует более специфический индикатор ответа на лечение – метаболическую активность опухоли (Purandare N., 2011). При принятии решения о полном ответе опухоли следует с осторожностью трактовать радиологическое исчезновение опухоли и 23 отсутствие ее метаболической активности. Понятие жизнеспособности опухоли имеет важное значение для тактики, однако рентгенологические признаки еще недостаточно коррелируют с устойчивым клиническим ответом. Некоторые исследования показали плохую корреляцию между рентгенографическим исчезновением опухоли и фактическим микроскопическим полным ответом (Tan M., 2007). Другие ученые показали, что до 64% пациентов с полным радиологическим ответом соответствовали полному микроскопическому ответу (Elias D., 2004). В свете этого противоречия и относительно высокого потенциала сохранения опухолевых клеток следует рассматривать резекцию местоположения ранее визуализированных метастазов, когда это возможно. МРТ имеет преимущество у данных пациентов, потому что эти очаги могут оставаться видимыми на изображениях в гепатобилиарную фазу. В случае чрескожной абляции, внутриартериальной химио- или лучевой терапии ответ опухоли не может базироваться только на изменении размера образования. Чрескожные методы лечения (криодеструкция, радиочастотная абляция, микроволновая абляция) приводят к образованию зоны абляции, которая превышает исходные размеры образования; следовательно, первоначальные исследования сразу после лечения часто не в состоянии продемонстрировать уменьшение определѐнный опухоли. В этих случаях промежуток времени, сравнение очагов через предпочтительнее с использованием одного и того же метода, помогает оценить эффект лечения (Schima W., 2007; Antoch G. et al., 2005; Auer R.C. et al., 2010). Предварительное планирование перед РЧА должно определить размер и форму опухоли, количество и локализацию по отношению к сосудам, желчным протокам и другим важным структурам (например, желчный пузырь, желудочно-кишечный тракт), которые могут подвергнуться риску повреждения во время абляции (Murphy F.B. et al., 24 1988; Lencioni R. et al., 2001; Livraghi T. et al., 2003). Наведение необходимо для точного расположения электрода в опухоли и может быть выполнено с использованием УЗИ, КТ или МРТ. Метод наведения выбирают, исходя из предпочтений оператора и доступности сложного оборудования (КТ-флюорографа, открытая МР система). Мониторирование – это термин, обозначающий процесс наблюдения за эффектами абляции во время процедуры. Важными параметрами, за которыми необходимо мониторирование, являются степень накрытия опухоли электродом, а также возможное воздействие на окружающие нормальные структуры (Goldberg S.N. et al. 2005; Park M.H. et al., 2008). Транзиторная гиперэхогенная зона, которая наблюдается при УЗИ внутри и вокруг опухоли во время и сразу после РЧА, может быть использована в качестве грубого показателя разрушения опухоли, однако на сегодня только МРТ обладает технической возможностью мониторирования температуры в реальном времени (Quesson B. et al. 2000; Barker D.W. et al., 2005). Термин «контроль» используют для описания инструментов и техник для контроля лечения во время процедуры. Для контроля оператор может использовать информацию изображений, получаемых во время мониторирования, или автоматические системы, которые останавливают абляцию при достижении критической точки во время процедуры (Goldberg S.N. et al. 2000; Shankar S. et al., 2003). В конце концов, визуализация используется для оценки исхода манипуляции. УЗИ с внутривенным контрастированием после окончания процедуры позволяет произвести первоначальную оценку лечебного эффекта. Признанными стандартными способами оценки лечебного эффекта являются КТ и МРТ с внутривенным контрастированием, хотя многообещающие первоначальные результаты получены при использовании ПЭТ после РЧА метастазов в печени (Donckier V. et al. 2003; Anderson G.S. et al., 2003; Llamas-Elvira J.M. et al., 2007; Lu D.S. et 25 al., Не 2002). накапливающая контраст зона, окруженная контрастным ободком, является признаком успешной абляции при КТ и МРТ (Kei S.K. et al., 2008). Контрастный ободок кажется относительно концентрическим, симметричным и однородным процессом в зоне с гладкими внутренними краями. Это преходящая находка, которая представляет доброкачественный физиологический ответ на термическое повреждение (первоначально реактивная гиперемия, затем фиброз и гигантоклеточная реакция) (Goldberg S.N. et al. 2000; Schrami C. et al., 2009; Rhim H. et al., 2001). Доброкачественное усиление вокруг зоны абляции необходимо дифференцировать от неравномерного периферического усиления вследствие резидуальной опухоли, которое встречается на границе абляции. В отличие от доброкачественно усиления, резидуальная разбросанный, неаблированная узловой или опухоль эксцентрический вид. часто имеет Дальнейшие исследования по ходу наблюдения нацелены на выявление рецидива поражения (локальная опухолевая прогрессия), появление новых очагов или внепеченочных метастазов. Внутриартериальная химиотерапия позволяет получить хороший ответ многих опухолей на высокую дозу препарата за счет увеличенного артериального кровоснабжения опухоли по сравнению с паренхимой печени и влияния первого прохождения лекарства через печень (Sahani D.V. et al., 2004; De Baere T. et al., 2011). Использование гранул, покрытых лекарственным средством, улучшает фармакокинетику препарата. Эта концепция продемонстрировала эффективность в схеме DEBIRI (гранулы покрытые иринотеканом). Предварительные результаты исследования третьей фазы демонстрируют объективный ответ на лечение, безрецидивную выживаемость, а также повышение качества жизни (Martin R. et al, 2009, 2011). Радиологическое направленной терапии, определение в частности ответа после артериально- радиоэмболизации, требует 26 адекватной интерпретации. Негативное влияние на это оказывают- кровотечение или коагуляционный некроз в зоне поражения, которое может увеличиваться после лечения, периферический тонкий «ободок» грануляционной ткани, имитируя остаточное опухолевое усиление, также фиброз или гепатит в пределах окружающей паренхимы печени (Folprecht G. et al., 2005; Chua T.C. et al., 2011). Предоперационная химиотерапия у пациентов с мКРР положительно воздействуя на опухолевую ткань является катализатором развития осложнений и токсичности (Kopetz S. et al., 2008). Гепатотоксичность, связанная с химиотерапией рассматривается как появление различных морфо-функциональных измениний в различных органах, что может приводить к послеоперационным осложнениям. Назначение оксалиплатина с 5 ФУ потенциально служит источником возникновения началом синусоидального обструктивного синдрома (SOS), повреждения синусоидов, что ведет к фиброзу или вено- оклюзирующей болезни (DeLeve L.D. et al, 2002; Pawlik T.M. et al, 2007). Эта болезнь проявляется гепатоспленомегалией, асцитом, негомогенностью портального русла, вплоть до формирования тромбоза. Развитие SOS может ухудшать гипертрофию левой половины печени после эмболизации правой ветви воротной вены и потенциально способствовать послеоперационной недостаточности печени (Narita M., 2011). Стеатоз печени, с точки зрения визуализации, нередко наблюдается у больных после лечения другой комбинацией препаратов - 5-ФУ + иринотекан. Стеатогепатит подразумевает активное воспаление, формированием в межклеточном пространстве с жировых включений, может прогрессировать до фиброза или заканчиваться циррозом. Большинством диагностов признается, что МРТ в таких ситуациях наиболее чувствительная опция в обнаружении стеатоза. В дополнение к этому, МРТ может сыграть важную роль в выявлении ранних признаков 27 фиброза, таких как диффузионное ограничение, T2 гиперинтенсивность и патологически усиленнные образования, которые могут проявляться еще до появления узлов (Chiaradia M. et al.,2011; Marsman H.A. et al., 2011). Менее частые осложнения региональной терапии включают острый холецистит и желудочно-кишечные язвы, связанные с неправильным поступлением лекарственных агентов . Долевая атрофия после радиоэмболизации, называемая радиационной лобэктомией, может быть очень значительной, достигая 50% потери объема и, как правило, достигает пика через 18 месяцев после процедуры, что значительно позже, чем 2-3-месячный период после эмболизации воротной вены (Siddiqi N., 2009; Gaba R., 2009). Послеоперационный визуализационный мониторинг у больных с мКРР печени после любого вида лечения решает вопросы качества терапии, выявления потенциального рецидива и быстрого реагирования на его возникновение. Бесспорно, это обстоятельство придает высокую значимость диагностической составляющей у этой группы больных. Так, например, согласно рекомендациям NCCN с целью наблюдения за пациентами после лечения необходимо выполнять МРТ (1 линия) или КТ каждые 3-6 месяцев в течение двух лет после операции, далее каждые 6 месяцев в период 3-5 лет. Аналогичные модели мониторинга могут быть адаптированы для других вариантов лечения печени. В частности, возможность создания вычитания изображений для оценки остаточного расширения и использования DWI может помочь определить резидуальную жизнеспособность по МРТ. Таким образом, с ростом числа больных КРР потребность в лечении метастазов печени продолжает увеличиваться, что требует качественной диагностики для характеристики поражения самой печени и других локализаций опухоли. Несмотря на большие технологические прорывы в качестве и ясности изображений, незаменимость грамотного специалиста 28 в области печеночной визиализации сохраняется и его роль трудно переоценить. Предоперационная диагностика должна выявлять внутри внепеченочное -и поражение, анатомические взаимоотношения и прогнозировать пострезекционный остаток печени. КТ с контрастным усилением подходит для диагностики и наблюдения за опухолью из-за простоты выполнения и низкой стоимости. При сомнениях и диагностических сложностях предпочтительнее производить МРТ. Пока в нынешней оценке роль ПЭТ сводится к обнаружению внепеченочного поражения. И наконец, мультимодальность необходимо у больных подчеркнуть, с мКРР диктует что лечебная необходимость адекватной диагностики на всех этапах терапии и мониторинга. Анализ современного состояния этой проблемы показывает сохранение большого числа спорных и нерешенных вопросов. Так, пока не существует всеми признанной модели предоперационной диагностики, изучаются постхимиотерапевтические изменения самой опухоли, токсичность химиотерапии для паренхимы печени, различные аспекты раннего выявления резидуальной опухоли после локальной терапии, продолжается поиск адекватной оценки объема культи печени для профилактики печеночной недостаточности. 29 ГЛАВА 2 Характеристика материалов и методов обследования В исследование включены 196 пациентов с метастазами колоректального рака, которые проходили обследование и лечение в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского за период с января 2008 г. по январь 2014 г. Диагностический раздел работы производили в отделении рентгенодиагностики и компьютерной томографии центра. Все пациенты были прооперированы, что дало возможность с высокой степенью доказательности сопоставить предоперационные данные КТ и/или МРТ с результатами, полученными во время операции или после: оценка хирурга, интраоперационное УЗИ, макропрепараты. Средний возраст общей группы пациентов с мКРР печени составил 58,7 ±9,6 лет, из них было 54% женщин и 46% мужчин. Источником метастазирования в 35,3% являлась прямая кишка, а билобарное поражение печени наблюдали у 34,3% , причем большая часть больных имела синхронный вариант метастазирования (71,8%). пациентов получили лечение в объеме Большинство различных вариантов резекционной хирургии, а меньшую группу составили больные с локорегианальной терапией. Оценка методов лучевой диагностики была структурирована следующим образом: первую группу пациентов (n=49) составили больные с предоперационной оценкой метастатического поражения печени КРР. При этом были проанализированы следующие показатели – локализация, количество, размер, контуры, плотность очага, свойства паренхимы, поражение лимфатических узлов, инвазия желчных и сосудистых структур, дополнительные образования иной этиологии и др. (КТ). С помощью МРТ к вышеуказанным характеристикам 30 дополнительную информацию получали от оценки интенсивности сигнала от образования. С учетом специфики КРР, и, особенно, развития метастазов в печени около половины больных получают современную лекарственную терапию перед операцией, которая вызывает структурные изменения как в самой опухоли, так и в паренхиме органа. Оценка эффективности такой терапии имеет исключительно важное значение для решения тактических вопросов. Для настоящего анализа в эту группу были включены 59 больных, получавших различные режимы химиотерапии предоперационно. Дополнительно к базовым показателям изучали RECIST критерии, что давало возможность оценивать эффективность лекарственной терапии: полный ответ - исчезновение всех ключевых образований, для лимфоузлов - редукция до <10 мм в макс. размере; частичный регресс - уменьшение суммарного диаметра ключевых очагов на 30% и более относительно первоначальной; прогрессия - увеличение диаметра ключевых очагов на 20% (прирост абсолютного диаметра при этом д.б. не менее 5 мм), или более или появление новых; стабилизация все остальные. У ряда пациентов (n=7) кроме этого показателя оценивали толщину «пограничного» слоя метастазов. Особое внимание уделяли изменению денситометрических характеристик опухолевых очагов после проведенной терапии при КТ. Третью группу пациентов составили больные, которые получали двухэтапную хирургию (n=55). В качестве основного показателя эффективности первого этапа лечения (перевязка правой ветви воротной вены или ее эмболизация) изучали объемы планируемого остатка печени (ПОП) до и после хирургической манипуляции. Количественная оценка прироста ПОП с помощью КТ или МРТ позволяла решать тактические вопросы о проведении второго этапа хирургического вмешательства в сроки от 4 до 6 недель. 31 В последнюю группу были включены пациенты, получившие лечебную опцию в объеме радиочастотной абляции (РЧА) (n=33). У большей части пациентов данная лечебная процедура была произведена во время открытого хирургического вмешательства (n=24). Чрескожная РЧА выполнена у (n=9) под контролем УЗИ (n=6) или КТ (n=3). В послеоперационном периоде в сроки от 3 до 36 мес. в динамике были выполнены исследования с помощью КТ или МРТ с целью оценки адекватности абляции метастазов или выявления заболевания в виде появления новых очагов. после РЧА является самым важным прогрессии Локальная прогрессия показателем адекватности процедуры и прогноза течения метастатического КРР. Методы исследования Мультиспиральная компьютерная томография МСКТ выполняли на диагностических аппаратах «Siemens Somatom Volume Zoom» (Германия), «Siemens Somatom Defenition Flash» (Германия) и «Toshiba Aquilion One » (Япония) (рис. 1.1). А Б В Рис.1.1 Мультиспиральные компьютерные томографы Somatom Volume Zoom (а) Somatom Definition Flash (б) и Aquilion One (в). 32 МСКТ брюшной полости выполняли в утренние часы натощак при стандартной укладке больного. Последовательно проводили серию сканирований согласно выбранному протоколу до, на фоне и после внутривенного болюсного введения 80–100 мл йодсодержащего контрастного вещества с помощью автоматических шприцов–дозаторов (Mallinckrodt, Ulrich). Протокол исследования для всех аппаратов включал в себя предварительное нативное исследование после употребления пациентом per os 200 мл прохладной воды для контрастирования пищеварительного тракта. На полученных томограммах уточняется область сканирования, оценивается состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Далее шла подготовка к введению контрастного вещества. Для достижения оптимального контрастирования органов брюшной полости необходима установка периферического венозного катетора размером не менее 18G. Критерием выбора вены являлись прямые сосуды соответствующие подключения системы периферическому предварительное длине внутривенного введения контрастного внутривенному введение 20мл катетора. катетору раствора NaCl После вещества к использовали (использовалось программная функция шприцов-дозаторов - Patency) для исключения экстравазации препарата. Для аппарата «Siemens Somatom Volume Zoom» (Германия) был выбран двухфазный протокол введения контрастного вещества. В первую фазу вводилось 60% объема контраста со скоростью 4мл/сек, во 2-ю фазу – 40% контрастного вещества со скоростью 2,8 мл/сек. При проведении исследований на аппаратах «Siemens Somatom Defenition Flash» (Германия) и «Toshiba Aquilion One » (Япония) скорость введения контрастного вещества была 4мл/сек и протокол введения контрастного вещества отличался последовательным введением всего объема 33 контрастного вещества и болюса физиологического раствора NaCl в объеме 40-50мл. При введении контрастного препарата задержка начала сканирования высчитывалась автоматически по результатам приложения BolusTracking/ScanAndView и составляла 204,2 секунды. Артериальная (0-10 сек) и паренхиматозно-венозная (65сек) фаза фиксировалась последовательно сериями из 2-х сканирований в кранио-каудальном и каудо-краниальном направлении. Среднее время сканирования на фазах составило 5±4,5 секунд, общее время сканирования было в пределах 3 – 7 минут. Для всех аппаратов были выбраны следующие параметры сканирования: slice 0,5-3mm, Acq. 128x0,6 и 4х1 (для аппарата Siemens Somatom Volume Zoom), Pitch 0,6-1,5, Rotation time 0,5 – 1, использовались программы снижения лучевой нагрузки: CareDoze/MinDoze и CareKv. Параметры реконструкции: slice - 1mm, increment - 0,5, kernel - softtissue-B30F medium smooth, windows – abdomen. Полученные данные анализировались на рабочих станциях постпроцессорной обработки Leonardo, SyngoVia, VITREA в мультипланарных проекциях(аксильная, корональная и саггитальная проекции) и при необходимости с построением 3D-изображений. Полученные результаты фиксировали на пленочных и электронных носителях с заполнением соответствующей формы протокола исследования. Магнитно-резонанасная томография МРТ-исследования выполнены на аппарате с силой магнитного поля 1,5 Т MagnetomAvanto (рис. 2.1) натощак с целью «искусственной желчной гипертензии» и создания ограничения наслоения двенадцатиперстной кишки и дистальных отделов желудка. 34 Рис. 2.1 Магнитно-резонансный компьютерный томограф 1,5 Т MagnetomAvanto Положение пациента – лежа на спине с определением головы в сторону магнита. Для регистрации сигнала использовали стандартную катушку для тела (BodyMatrix). Первичное центрирование пациента проводили по положению осевых линий катушки для тела и световой метки по срединной линии на 5-10см дистальнее мечевидного отростка. Начальную топограмму получали с использованием быстрой программы (Abdomen/localaizer), основанную на импульсной последовательности «градиентное эхо» длительностью 14 секунд без задержки дыхания. Для исследования паренхимы печени применяли следующие импульсные последовательности: 1. Коронарный Т2 HASTE (Half-FourierAcquisitionSingle-Shot) с параметрами: TR/TE: 110/2.0 мс, угол отклонения: 60°, толщина среза 8 мм, матрица: 256 х 256, FоV -380 мм, длительность исследования – 22 секунды на одной задержке дыхания. 2.Аксиальный T2- НASTE с параметрами: (TR/TE: 110/2.0 мс, угол наклона: 60°, толщина среза 8 мм, размер матрицы: 256 х 256), время исследования – 20 секунд на одной задержке дыхания. Последовательность HASTE основана на получении изображений посредством TurboSE протокола с единственным возбуждающим импульсом и полу-Фурье восстановлением. Эта программа лишена 35 дыхательных артефактов, разрешающую способность томограммах внутри- и что обеспечивает высокую и контрастность тканей. На полученных визуализируется паренхима печени, желчный пузырь, внепеченочные двенадцатиперстной кишки, желчные протоки, подкова поджелудочная железа, панкреатический проток, воротная вена. 3. Аксиальный T2-TSE (Turbospinecho) с параметрами: TR/TE: 3.5/1.7 мс, угол наклона: 80°, толщина среза 7 мм, размер матрицы: 256 х 256). Исследование проводится на свободном дыхании, автоматически синхронизируясь с дыхательными движениями. 4. Аксиальный T2-TSE-FS (TurbospinechoFatSuppresor) с параметрами: (TR/TE: 1,000/60 мс, угол наклона: 160°, толщина среза 8 мм, размер матрицы: 256 х 256). 5. Аксиальный T1-TSE (Turbospinecho) с параметрами: TR/TE: 3.5/1.7 мс, угол наклона: 80°, толщина среза 7 мм, размер матрицы: 256 х 256). Исследование проводится на свободном дыхании, автоматически синхронизируясь с дыхательными движениями. 6. Аксиальный T1-TSE-FS (TurbospinechoFatSuppresor) с параметрами: (TR/TE: 1,000/60 мс, угол наклона: 160°, толщина среза 8 мм, размер матрицы: 256 х 256). 7. Аксиальный DWI выполняли с использованием различных значений коэфициентов диффузного взвешивания (b 50,400,800 с/мм2) с параметрами: (TR/TE: 5800/83 мс, угол наклона: 160°, толщина среза 6 мм, размер матрицы: 128 х 128). Исследование проводится на свободном дыхании, автоматически синхронизируясь с дыхательными движениями. Полученные изображения автоматически расчитывались с построением карт измеряемого коэфициента диффузии (ADC). 36 При МР-ангиографии через венозный катетер со скоростью 2,5 мл/сек с использованием автоматического инъектора, последовательно вводился гадолиний-содержащий контрастный препарат из расчета 0,2 ммоль/кг массы тела и 40мл физиологического раствора NaCl с той же скоростью. Получение равновесной артериальной фазы осуществляли по результатам пробного болюса. Отслеживание движения контрастного препарата включало в себя введение пробного болюса в объеме 3-5мл с требуемой скоростью введения 2,5мл/сек. Регистрацию прохождения TestBolus определяли на уровне отхождения от аорты чревного ствола по максимальному повышению интенсивности МР сигнала. Повторное сканирование через 15 сек проводили для получения венозной фазы. Нами использовался следующий протокол для выполнения МРангиографии с болюсным внутривенным контрастным усилением: корональный 3DVIBE для МР-ангиографии с параметрами: TR/TE: 2.4/1.0 мс, угол наклона: 25°, 48 последовательных срезов толщиной 2 мм, размер матрицы: 256 х 256. Срезы позиционировались в коронарной проекции по аксиальным T2-изображениям. Гадоксетовая кислота (Примовист) вводилась с использованием автоматического инъектора со скоростью 1,5-2 мл/с в дозе 0,1 мл(25 мкмоль) на 10кг массы тела с последующим введением 20-30 мл изотонического раствора натрия хлорида и получением артериальной, порто-венозной и равновесной фаз на 20, 40 и 60 секунде, а также наиболее значимой фазы-гепатоцитарной (специфической) на 10, 20, 30 минуте при Т1 –ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в трех ортогональных проекциях с толщиной среза 3мм. 37 Статистическая обработка результатов исследования После окончательного сбора материала все наблюдения были объединены в электронную таблицу. Все вычисления проведены на РС с операционной системой Microsoft Windows XP Professional SP3 с помощью программ Microsoft Office Excel 2007. Анализ данных проведен с использованием пакета статистических программ Statistica 8.0. В описательной статистике в связи с ассиметричным распределением переменных использованы среднее значение, медиана и размах (min-max). Сравнение количественных признаков проведено при помощи критерия Манна-Уитни, качественных признаков – при помощи критерия Х2 или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений в группе <5). Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05. Основной целью анализа результатов было выяснение наличия рентгенологических характеристик в тех или инных группах, в зависимости от поставленной задачи, по данным МСКТ и МРТ и интраоперационных данных. Диагностическую информативность МСКТ/МРТ определяли с помощью методики расчета критериев чувствительности, специфичности и точности. Чувствительность определяли по формуле: ИП Чувствительность = х 100 %. ИП+ ЛО Где ИП – истинноположительные, ИО – истинноотрицательные, ЛО – ложноотрицательные, ЛП – ложноположительные результаты 38 Глава 3 Предоперационная диагностика метастазов в печени с помощью МРТ и КТ у пациентов с колоректальным раком КРР достаточно распространенное онкологическое заболевание. Интерес специалистов к этой проблеме необычайно высокий, что продиктовано многочисленными нерешенными вопросами и реально другой идеологией мультимодальной и мультидисциплинарной стратегии. В ряду других специалистов лучевой диагност бесспорно играет крайне важную роль, так как все тактические и лечебные вопросы решаются через призму качественной диагностики. В лечении больных метастатическим раком толстой и прямой кишки выбор тактики лечения в настоящее время определяется целью терапии. В научно-практической работе выделяют 3 группы пациентов с мКРР: А) исходно резектабельные больные, когда даже без преоперационной химиотерапии возможно выполнение радикальной резекции печени Б) условно резектабельные больные, когда после конверсионной терапии возможно выполнение резекции печени В) нерезектабельная группа больных, когда распространенность опухолевого процесса практически исключает локальное лечение, кроме лекарственной или симптоматической терапии Любое решение тактики лечения пациента с КРР начинается с постановки диагноза и стадирования заболевания. Хорошо известно, что мКРР чаще диагностируется синхронно с первичной опухолью ободочной или прямой кишки. Другая группа больных с мКРР печени, когда метастазы выявляются после 6 месяцев после удаления первичной опухоли. В этой связи основной целью первичной диагностики является 39 объективное понимание решения тактических хирургических стационарах логично вопросов. концентрируются В пациенты первой(А) и второй групп(Б), где, кроме прочего, существует уникальная возможность верификации предоперационного диагноза, что делает эти данные убедительными с точки зрения доказательности. В этом разделе нашего исследования была поставлена задача оценки современных диагностических возможностей (КТ/МРТ) у пациентов с мКРР в условиях специализированного хирургического учреждения. В селективную группу больных вошли 49 пациентов, которые проходили лучевую диагностику в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в период с 2010 по 2013 годы. Согласно рабочей классификации это были исходно резектабельные больные, соответственно входящие в первую группу пациентов. Все больные в качестве лечения получили методы локального лечения. целью данного анализа явилось установление Основной характеристик визуализации метастатического поражения печения у этой группы пациентов. В исследуемой группе было примерно равное количество пациентов по половой принадлежности со средним возрастом 58,8±10,2 (29-80) лет (табл. 3.1). По времени появления и соответственно времени обнаружения, синхронные метастазы были диагностированы у 16 больных и в 33 наблюдениях они квалифицировались как метахронные. Первичная опухоль локализовалась в прямой кишке (n=20), правой половине ободочной кишки (n=8) или левой половине (n=18), а в 3 наблюдениях наблюдали первично-множественную форму поражения. Лечебно-диагностическая ситуация диктовала кратность выполнения процедур (КТ/МРТ) до операции: у 35 больных однократно, дважды у 9 и в 3 наблюдениях были необходимы три исследования. 40 Таблица 3.1 Эпидемиологические показатели у больных с мКРР N Средний Мин-макс P возраст возраст (mean±SD) Мужчин 27 57,8±11,7 29-80 0,33 Женщин 22 60,4±8,1 51-78 Всего 49 58,8±10,2 29-80 Метастатические очаги КРР в правой доле печени располагались у 32 больных, реже в левой доле печени – 7, а билобарное поражение имело место у 10 пациентов. Средний размер диагностированных очагов, согласно топографическому расположению, был практически схожим - 39,3-42,6 мм (табл. 3.2). Таблица 3.2 Средний размер очагов Топографическое расположение Правая доля Левая доля Билобарное Общий Средний размер-мм 42,6 40,03 39,3 41,9 P p>0,05 В этой серии пациентов КТ была выполнена у 36, а МРТ в 13 наблюдениях (табл. 3.3). Всего диагностировали 74 очаговых поражения печени при наличии одного метастаза у большинства больных и по данным КТ и МРТ. Реже выявляли по два или три очага и только в 1 наблюдении – 4. Таблица 3.3 Количество очагов выявленных по КТ/МРТ Кол-во очагов 1 2 3 4 Кол-во пациентов КТ (n=36) МРТ (n=13) 22 10 8 3 5 1 Всего очагов 33 22 15 4 Всего очагов: 74 41 Количество распознанных очагов до 1 см составило 4/13 и 7/36, соответственно при МРТ и КТ. Медианы размеров равнялись 28 и 26 мм, а в зависимости от времени появления метастазов средний размер логично был больше при синхронном типе 37,7 vs 28,7 мм, но без достоверной разницы величин (табл. 3.4+3.5). Таблица 3.4 Характеристики метастазов Методы Кол-во очагов Средний размер Разброс Медиана до 1см очагов(мм) (мин-макс) (мм) КТ 7/36 35,2±31,9 5-150 26 МРТ 4/13 33,1±22,5 4-80 28 Таблица 3.5 Характеристики метастазов в зависимости от времени выявления Время Кол-во Средний Медиана P появления очагов размер Синхронный 28 37,7 30 Метахронный 46 28,7 19 0,21 Анализ результатов в этой селективной группе пациентов показал уровень чувствительности лучевой диагностики по данным КТ – 90% и МРТ - 79%, поскольку, при ИОУЗИ было выявлено 82 очага в печени. Обычное изображением мКРР печени выглядело как присутствие одиночных/множественных локальных образований с нечеткими неровными контурами и, как правило, однородной структуры, с той лишь разницей, что при больших очагах (> 50 мм) нередко просматривались неоднородность структуры, преимущественно в центре. КТ наиболее информативно демонстрировало мКРР печени в венозную фазу в виде гиподенсных очагов, что их отличает от гиперваскулярных метастазов иной природы (рис.3.1). Современное представление о метастазах печени колоректальной этиологии строится 42 методологически исключительно на мультифазных исследованиях с применением линейки контрастных веществ. А Б В Рисунок 3.1 КТ изображения опухолевых очагов в нативную (А), артериальную (Б) и венозную фазы (В) Типичными характеристиками МРТ изображений метастазов КРР являлись слабо гиперинтенсивные на Т2 –ВИ без четких контуров и гипоинтенсивные очаги в Т1 –ВИ с более четкими контурами. Субсантиметровые очаги были, как правило, с ровными контурами. В центре крупных метастазов часто наблюдали участки более высокой интенсивности МР- сигнала на Т2-ВИ (рис.3.2). Нативные МРТ изображения при мКРР печени неспецифичны, поэтому внутривенное контрастирование, особенно гадоксетовой кислотой позволяет в отсроченную фазу визуализировать отсутствие накопления контраста на фоне интенсивной паренхимы печени. В большинстве наблюдений использовались гадолиний - содержащие контрастные вещества, при которых в артериальную фазу отмечалось отсутствие накопления контрастного вещества и гиперваскуляризация в паренхиматозную фазу по периферии метастаза с отсутствием накопления в центральной зоне (симптом «ободка»). В зависимости от патоморфоза опухоли его толщина различается. В этой группе больных нами отмечен феномен нетипичного артериального контрастирования (гиперваскулярный очаг) с нивелированием очагов в венозную фазу (рис.3.3). 43 Рисунок резектабельным А Б В Г 3.2 МРТ Д изображения поражением у пациента печени: с «условно» Т2-FS(а),Т1-FS(б), DWI(b=800c/mm2,ADC) (в,г), Т1-ВИ с гепатотропным контрастным веществом в отсроченную фазу контрастирования (д). 44 Рисунок А Б В Г 3.3 МРТ изображения с гадолиний содержащим контрастом (а-артериальная фаза;б-венозная фаза) + с гепатотропным контрастом (в- артериальная фаза; г- отсроченная фаза): S 4b, S 5/8 Комментарии к результатам Увеличение хирургической активности для выполнения вмешательств на печени диктует необходимость улучшения методов визуализации поражения мКРР самой печени и другого экстраорганного распространения (Медведева Б.М., Лукьянченко А.Б. и соавт.,2004; Кармазановский Г.Г. и соавт., 2007). Технологические инновации привели к беспрецедентным успехам качества и ясности изображений, но это не заменяет потребности в грамотном радиологе с опытом работы в гепатологии (Панфилова Е.А. и соавт., 2011). 45 Предоперационная визуализация мКРР выполняется для определения локализации, размеров, количества очагов в печени и исключения экстрапеченочного поражения. У большинства больных выполняется КТ, и как показали ранние исследования по мета-анализу с чувствительностью 63,8% (95% ДИ 54,4-72,2) для выявления метастазов (Bipat S. et al, 2005). МРТ сканирует с помощью гепатобилиарных контрастных веществ с более высокой чувствительностью, особенно очаги малого диаметра, и поэтому рекомендуется во всех последних руководствах с целью дооперационного стадирования (Seo H.J. et al, 2011; Adams R.B. et al, 2013). Использование таких изображений дает воможность обнаруживать мелкие поражения, которые потенциально могут быть пропущены при КТ. способствовать меньшей частоте В дополнение МРТ может просмотренных мелких очагов в культе печени после резекции, в сравнении с КТ. Правда это гипотеза и она требует доказательств, так как многие хирурги во время операции используют УЗИ для дефениции очагов перед принятием решения о резекции. Данное исследование имеет высокую чувствительность и при мелких очагах, поэтому данные УЗИ часто меняют объем операции, несмотря на субъективность интерпретации получаемых результатов (D'Hondt M. et al, 2011). В итоге пара КТ + ИОУЗИ потенциально может нивелировать преимущества МРТ. Важно понимать различия стадий пациентов с мКРР в диагностических и лечебных учреждениях, что продиктовано разными задачами. Логично, что в хирургических стационарах концентрируются больные в большей степени резектабельные и условно резектабельные, а они по своим лучевым характеристикам более благоприятные. Свидетельством тому визуализационные показатели в нашей группе пациентов. Так, эпидемиологическаие данные были типичными, с акцентом, что метахронность поражения печени у 46% больных со средним диаметром очага 28,7 мм, тоже в сторону повышения качества 46 сравнения. Как итог, высокий показатель чувствительности в этой серии , что выше среднего на все группы пациентов, как было сказано ранее. В настоящее время нет единого взгляда на выполнение КТ или МРТ в паре и метода выбора из них в отдельности (Legou F. 2014; Frankel T.L. et al, 2012). Правомочна позиция ученых при выборе КТ с дополнением ИОУЗИ в противоположность точки зрения, что «золотой» стандарт – МРТ с примовистом (Акчурина Э.Д. и соавт., 2011). К сожалению, в диагностической линейке наших возможностей отсутствует ПЭТ сканирование, что чрезвычайно важно при рецидивных состояниях у данной категории больных (Dromain C. et al, 2014). Наконец, трудно переоценить обсуждение результатов диагностики на заседании мультидисциплинарной команды. 47 ГЛАВА 4 Лучевая диагностика метастазов колоректального рака печени после лекарственной терапии у хирургических больных К сожалению, больше половины больных с КРР страдают различными формами метастатического поражения. Печень, как орган «мишень», наиболее часто подвержена такому негативному развитию заболевания. Резекция печени остается наиболее реальной радикальной лечебной опцией. Большинством онкологов признается невысокая возможность выполнения RO резекции печени – 10-30%. Логично понимание обстоятельства, что большая часть пациентов в качестве лечения получают различные режимы лекарственной терапии. Решение к какой группе относится пациент принимается на мультидисциплинарной комиссии с участием химиотерапевта, хирурга-проктолога, хирургагепатолога, лучевого диагноста. В настоящее время большинством онкологов придается важное значение диагностическому разделу этой важной проблемы. Периоперационная химиотерапия с использованием оксалиплатина или иринотекана доказала свою эффективность в лечении пациентов с КРР. Недавно в лечении метастатического колоректального рака появилась возможность представляющих собой применения моноклональные таргетных антитела препаратов, к различным факторам роста. К настоящему времени в клинической онкологии накоплен уже большой лечебный опыт в рамках конверсионной терапии. Такие препараты как цетуксимаб и панитумумаб, для которых предиктивным маркером эффективности служит дикий тип KRAS, направлены против эпидермального фактора роста. 48 Решение всех тактических вопросов и лечения КРР напрямую зависят от уровня и качества результатов методов лучевой диагностики (МРТ, МСКТ). Несмотря на диагностические успехи, сохраняются сложности интерпретации данных как при первичной диагностике, так и в случаях после проведѐнной химиотерапии или прогрессии заболевания. Достаточно часто в практической медицине имеют место как ложно отрицательные, так и ложно положительные результаты приведѐнной диагностики. В этом разделе исследования была поставлена задача – оценить значимость диагностических характеристик после лекарственной терапии в условиях хирургического стационара. Материалы и методы: в анализ включены 59 пациентов с мКРР печени с проспективным набором в период с января 2010 г. по апрель 2014 г. Средний возраст составил 57± 10,2 лет. Распределение по полу: мужчины – 50,8% (n=30), женщины – 49,2% (n=29). Первичная опухоль локализовалась в прямой кишке у 32,2% (n=19) и ободочной кишке у 67,8% (n=40). Синхронность метастазирования имела место у 78% (n=46), а спустя три месяца после первичной операции у 22% (n=13), что было квалифицировано как метахронное появление очагов. Индекс массы тела (ИМТ) варьировал от 19,5 до 38,6 со средним значением 25,3,8±3,8. Солитарные метастазы имели место у 35,6% (n=21) больных, по 2-3 очага – 35,6% (n=21) и более 3 метастазов у 28,8% (n=17). Локализация очагов была следующая: правая половина печени - 44% (n=26), левая половина – 17% (n=10) и билобарное поражение – 39% (n=23). В качестве конверсионной терапии были использованы режимы FOLFOX (81,4%) и FOLFIRI (8,5%), препаратами (44%): бевацизумаб (n=14), дополненные таргетными панитумумаб (n=9) и цетуксимаб (n=3). Количество полученных курсов составило 5,8 ± 2,1 (от 2 до 12) при медиане 6. 49 С диагностической химиотерапией и Визуализационные после целью всем нее выполняли пациентам МРТ и/или перед МСКТ. КТ-МР-характеристики очагов печени включали количество, размер, локализацию, денситометрические параметры. Эффективность лекарственной терапии оценивали с помощью RECIST критериев и у селективной группы пациентов фиксировали толщину «пограничного» слоя (Eisenhauer E.A. et al., 2009; Maru D.M. et al., 2010). Результаты исследования: МСКТ перед химиотерапией (n=41) позволила обнаружить 103 метастаза печени КРР. По нашим данным, размеры очагов в этой серии пациентов составили 34±29 (от 4 до 175) мм при медиане 26мм. Визуализированные очаги печени характеризовались более низкой плотностью, чем сама паренхима печени (подавляющее число метастазов имели плотность 30-48 HU, создавая неоднородность структуры). Наиболее специфическими лучевыми признаками КРР метастазов печени было присутствие гиповаскулярных образований с более отчетливой идентификацией их в венозную фазу за счет появления и визуализации слабого периферического кольцевидного контрастирования. В силу особенностей кровоснабжения опухоли нередко нативное исследование не визуализировало присутствие метастаза, в этой связи только контрастирование сосудов позволяло достоверно ориентироваться в выявлении очагов (рис 4.1). 50 А Б В Рис.4.1 МСКТ – нативная фаза (А), венозная фаза (Б) и накопление контраста по периферии метастаза (В) В большинстве наблюдений (при среднем индексе массы тела) плотность паренхимы печени перед началом лекарственной терапии равнялась классическим значениям - 50-70 HU. У пациентов с повышенным индексом массы тела развитие жирового гепатоза затрудняло идентификацию метастазов (рис. 4.2). 51 Рис. 4.2 МСКТ – жировой гепатоз в исходе ухудшает визуализацию очагов: нативное изображение (а), артериальная фаза (б), венозная фаза (в) МРТ до предоперационной терапии (n=16) дало возможность диагностировать 63 метастаза. По нашим данным, средний размер выявленных образований составил 19,9±15,9 мм (от 4 до 83) при медиане 15мм. Метастазы КРР имели гипоинтенсивный МР-сигнал, который был ниже, чем у паренхимы печени на нативных Т1-ВИ и Т1(FS)-ВИ (рис. 4.3) и несколько выше (гиперинтенсивный) на изотропных DWI-BИ (рис. 4.4), Т2-ВИ и Т2(FS)-ВИ. При очагах более 50 мм наблюдали периферический инфильтративный ободок из-за опухолевой компрессии на печеночные клетки, что исключало доброкачественную природу заболевания. Контрастирование метастазов показывало низкий уровень накопления, а при крупных образованиях часто визуализировались как гетерогенные без накопления центральной зоны. В случаях подозрения на мелкие очаги (<10 мм) применение гадоксетовой кислоты (n=6) дало возможность оценить точность диагностики. 52 А Б Рис. 4.3 МРТ до(а) и после (б) лекарственной терапии (Т1 изображение) А Рис. 4.4 Б МРТ- до(а) и после(б) лекарственной терапии (DWI изображение) По результатам МСКТ у 38 пациентов после химиотерапии и принятия решения вопроса об оперативном вмешательстве нами было диагностировано 83 метастаза (рис. 4.5). 53 А Б Рисунок 4.5 МСКТ мКРР до (1а) и после (1б) лекарственной терапии бевацизумабом У 31 больного данное исследование производили до и после химиотерапии. Средний диаметр обнаруженных очагов составил 31 ±28,3 мм (от 4 до 150) при медиане 20мм. Вследствие химиотерапии происходило уменьшение размеров и плотности метастазов, но количественно эта разница не была достоверна(р>0,05). В целом, контрастные характеристики очагов концептуально не менялись, но вместе с тем в артериальную фазу они становились более васкуляризированными (рис. 4.6). Рис. 4.6 МСКТ – васкуляризация «ободка» метастаза после лечения 54 Нами было отмечено появление выраженной неоднородности очагов после лекарственной терапии, но такой феномен чаще характеризовал более крупные метастазы. Крайней степенью патоморфоза опухоли по причине лекарственного влияния рассматривали визуализацию кальцинатов, что отметили у 10 пациентов (рис. 4.7). Рис. 4.7 МСКТ – образование кальцинатов после химиотерапии Всего 79 метастазов были визуализированы с помощью МРТ после химиотерапии у 23 пациентов (рис. 4.8 а, б). Средний диаметр очагов в результате исследования равнялся 17±13,6 мм (от 3 до 80), а медиана -13 мм. Показатели интенсивности сигнала на МР изображении от метастазов в этой группе кардинально не отличались от предыдущих значений (рис. 4.3 б + 4.4 б). Как и при использовании МСКТ после терапии обращало внимание усиление контрастирования очагов в артериальную фазу у некоторых пациентов. Дополнительное использование DWI (b=50,400,800 c/mm2) изображений для уточнения мелких образований, менее 10 мм в диаметре, характеризовалось слабым гиперинтенсивным МР сигналом. Использование гадоксетовой кислоты у 9 пациентов в качестве контрастного вещества позволило во всех случаях дополнительно обнаружить мелкие очаги (рис. 4.9). 55 А Б В Г Рисунок 4.8 Изменение структуры метастаза после химиотерапии – увеличение зоны некрозы (а – исходный вид, б – после химиотерапии); на фронтальных срезах этот же больной (в,г); 56 Рис. 4.9 МРТ – возможности Примовиста в выявлении мелких очагов – сравнение КТ (слева) и МРТ (справа) на одних уровнях срезов. 57 Лекарственная терапия дала возможность получить положительные результаты лечения у 95% больных. Так, регресс метастазов был достигнут у 49,2% (n=29) (рис. 4.10) больных, стабилизация очагов получена у 44% (n=26) (рис. 4.11) и полный ответ констатировали в одном (1,7%) (рис. 4.12) наблюдении. А Б В Рис. 4.10 МСКТ до (а) и после (б) лекарственной терапии + макропрепарат (в) 58 А Б Рис. 4.11 МСКТ (а,б) до и после лечения с эффектом стабилизации опухоли А Б В Г Д Е Рис. 4.12 МРТ до лечения (а,б,в,г) и после полного ответа на 59 химиотерапию (д,е) К сожалению, заболевания, у 3 (5%) пациентов отметили прогрессию несмотря на проводимую терапию. Наличие «пограничного» слоя как патоморфологического феномена (МСКТ/МРТ) после лечения было обнаружено у 7 (11,9%) пациентов (рис. 4.13). А Б В Рис. 4.13 МСКТ (а) до и после лечения таргетным препаратом, схема патологии и операции (б) и макропрепараты (в) Это явление объяснялось хорошо выраженным патоморфозом в опухолевой ткани и было характерно для метастазов среднего и 60 крупного величины диаметров (>50мм). Тенденция в сторону уменьшения пограничного слоя потенциально благоприятное прогностическое явление. Негативное цитотоксическое воздействие химиопрепаратов (преимущественно иринотекана) (n=3) на гепатоциты и печеночные триады реализовалось в развитии жирового гепатоза и «голубой» печени, как следствие синусоидальной дилатации, (в основном после оксалиплатина) (n=14) (рис. 4.14). При МСКТ жировой гепатоз проявлялся существенным снижением плотности паренхимы. А Б В Рисунок 4.14 Макропрепараты удаленной печени: развитие жирового гепатоза (а) и «голубой» печени (б) после лекарственной терапии; на КТ жировой гепатоз после химиотерапии (в) 61 Такое эффективное лекарственное лечение способствовало выполнению одно- (n=50) или двухэтапных (n=9) операций у всех пациентов данной группы. Дооперационное обсуждение диагностических оперативного размеры, результатов вмешательства. состояние и явилось основой Расположение объемы паренхимы планирования очагов, количество, позволили хирургам произвести следующие оперативные вмешательства: в равной степени по количеству – правосторонние гемигепатэктомии (n=23) краевые (атипичные) резекции( n=23); левосторонние резекции печени( n=8), радиочастотная аблация (n=4) и резекции печени по технологии split in situ (n=1). Это дало возможность максимально достоверно проверить предоперационные Дооперационные визуализационные параметры данные всей группы больных МСКТ/МРТ. сопоставляли с результатами интраоперационной ревизии, (включая данные УЗИ), и изучением макропрепаратов. В итоге, у 13(22%) больных имело место несовпадение предоперационных и экспертных данных (табл. 4.1). Ложноположительные результаты были получены у 5 пациентов, когда лучевой диагност описывал дополнительные очаги, реально отсутствовавшие. Во всех этих наблюдениях (№ 4,7,8,11,12) количество предполагаемых очагов было 5 и более, что делает саму интерпретацию непростой задачей на фоне измененной паренхимы печени. Ложноотрицательные результаты получились у 8 пациентов, когда реальные очаги были пропущены на момент оценки изображений. Во всех этих случаях средние размеры просмотренных или гипердиагностированных были менее 10 мм, исключение составил один метастаз диаметром 16 мм. Во время предоперационного обследования обнаружено 6±3,54 очагов, что превышало количество истинных очагов, подтвержденных при изучении удаленных препаратов (5±2,71), т.е. имела место гипердиагностика, но различия статистически не достоверны (p=0,43) (рис 4.15). Зависимость ошибочной диагностики от 62 локализации обнаруживаемых очагов, по данным МРТ и КТ, нами не была обнаружена, что, вероятнее всего, обусловлено небольшим числом таких результатов. Важным итогом лучевой диагностики метастазов КРР, по нашим данным, у этой категории больных явилась оценка чувствительности МСКТ и МРТ, которая составила соответственно 85% и 89%. Таблица 4.1. Ошибочно диагностированные метастазы печени КРР Пацие нт № Очаги до операции по данным МРТ/КТ, n 1 2 3 4 КТ (n = 4) КТ (n = 2) КТ (n = 1) МРТ (n = 9) Истинные очаги по данным ИО УЗИ + макропрепар ат, n 5 3 2 5 5 6 7 МРТ (n = 4) КТ (n = 4) КТ (n = 7) 5 5 5 8 МРТ (n = 5) 4 9 10 11 МРТ (n = 10) КТ (n = 1) МРТ (n = 6) 9 2 2 12 13 КТ (n = 12) МРТ (n = 3) 11 7 Ложноположительные очаги, n Сегмент 3 7 6 6 5 8 2 5 5 6 8 8 Размер, мм Ложноотрицательные очаги, n Сегмент Размер, мм 5/ 8 3 2 4 10 7 4 7 9 4 1 3 5 2 2 1 4 5 5 4 3 4 3 6 4 6 10 16 10 (гемангиом а) 14 10 13 5 6 63 9 8 Количество очагов 7 6 5 4 3 1 2 Группы Среднее Среднее ±0,95 Доверит.инт Рисунок 4.15 Количество очагов, выявленных при обследовании (группа 1), и истинных очагов, подтвержденных при патоморфологическом исследовании (группа 2) Комментарии к результатам Проблема метастатического колоректального рака на сегодняшний день приобрела комплексный характер, выйдя за пределы поля зрения химиотерапевтов и вовлекая специалистов хирургических направлений (хирургов-гепатологов, торакальных хирургов, нейрохирургов и т.д.). Алгоритм ведения и наблюдения таких пациентов усложняется по мере задействования все большего числа врачей, что требует выработки четких рекомендаций. Решение любых тактических вопросов кардинально зависит от качества диагностических исследований. Современные возможности лучевой диагностики (МСКТ, МРТ) расширили диапазон для планирования лечения. Дооперационная диагностика метастазов печени колоректальной этиологии к настоящему времени в специализированных учреждениях не представляет больших сложностей при размерах очагов 64 более 1 см. В большинстве случаев точности МСКТ достаточно для выявления метастазов, однако при трудностях дифференциальной диагностики использование МРТ оправдано, особенно при очагах малого диаметра. По нашим данным, определение чувствительности МСКТ и МРТ показало высокие и сопоставимые результаты (85% и 89% соответственно), которые сравнимы с показателями недавних исследований (Niekel M.C. et al., 2010). С увеличением интереса различных специалистов к проблеме мКРР особое значение приобретает лучевая диагностика у пациентов после лекарственной химиотерапии, которая изменяет характеристики самих очагов и паренхимы печени. Существует мнение, что после химиотерапии происходит снижение чувствительности на 15- 22%, понижая ее до 54 -65% (Carnaghi C. et al, 2007; Lubezky N. et al, 2007; Angliviel B. et al,2009). В исследованиях когда диагносты осведомлены с историей болезни чувствительность в выявлении очагов может повышаться до 76 % (van Kessel C.S. et al, 2010). Современным трендом у этой группы больных является возрастание роли МРТ, что повышает возможности диагностики метастазов небольшого диаметра (Синицын В.Е. с соавт., 2011). Использование гадоксетовой кислоты существенно расширило диагностические возможности метастатического поражения печени (Панфилова Е.А. с соавт., 2011). По нашим данным, ложноотрицательные результаты преобладали, что вполне логично из-за малых размеров очагов и структурных изменений паренхимы печени после химиотерапии. Несмотря на отсутствие признаков регресса по критериям RECIST, у нескольких больных при стабилизации процесса лекарственная терапия расценена, как эффективная за счет патоморфоза в центре опухоли. Лучевая и морфологическая оценка ―пограничного‖ слоя метастаза рассматривается перспективным направлением для дальнейших исследований (Maru D.M. et al., 2010). 65 Успехи лекарственной терапии мКРР на сегодняшний день очевидны. Добавление таргетных препаратов к базовым режимам химиотерапии существенно увеличили эффективность лечения. По данным LiverMetSurvey.org, к концу 2013 г. в международной базе зарегистрированы результаты лечения 22 тыс. хирургических пациентов. Среди пациентов, получавших предоперационную химиотерапию в комбинации с таргетными препаратами, большинство лечились бевасизумабом (после первой линии химиотерапии FOLFOX/FOLFIRI + бевасизумаб – 631/532). Добавление бевацизумаба к FOLFOX сопровождается достоверным повышением частоты полного или выраженного ответа у пациентов, подвергшихся резекции печени после неоадъювантной химиотерапии (Kishi Y. et al., 2010). В нашем исследовании введение в предоперационную терапию бевацизумаба также ассоциировалось с повышением показателя контроля над заболеванием и достоверным уменьшением риска прогрессирования на фоне химиотерапии по сравнению с другими схемами лечения. Практически все наши пациенты получали бевацизумаб в сочетании со схемами на основе оксалиплатина. При сравнении с подгруппой пролеченных схемами на основе оксалиплатина без бевацизумаба достоверность различий исчезала, однако сохранялась отчетливая тенденция в пользу добавления бевацизумаба. Возможно, утрата достоверности обусловлена недостаточной статистической силой количества пациентов в обеих группах. Таким образом, на основании полученных нами данных можно сказать, что предоперационная терапия на основе оксалиплатина и бевацизумаба является одной из важных опций достижения контроля над заболеванием, что чрезвычайно важно, учитывая ухудшение отдаленных результатов резекции печени на фоне прогрессирования опухолевого процесса (Секачева М.И. с соавт., 2013). Негативным фактором практически любого химиотерапевтического препарата является токсическое воздействие на печеночные клетки и 66 сосудистые структуры печени. Морфологические изменения в печени такого рода остаются предметом обсуждения в последнее время (Brunt E.M. et al,1999; Полищук Л.О. и соавт, 2008). Гистологически в печени определяются два возможных процесса – синусоидальная дилатация и жировой стеатоз ( Kleiner D.E. et al, 2005; Bilchik A.J. et al, 2005; Rubbia-Brandt L. et al.,2004). В этой связи возникает несколько вопросов: каково клиническое проявление этих изменений; влияют ли они на п/о осложнения; как это проявляется с точки зрения лучевого диагноста? Стеатоз ухудшает накопление контраста и приводит к снижению плотности паренхимы, что выравнивает градиент плотности между здоровой тканью печени и метастазом (Angliviel B. et al., 2009; Robinson P.J., 2009). Большинство протоколов МРТ имеют Т1взвешенные последовательности по фазе и в противофазу, которые используют для определения стеатоза. В случае стеатоза существует потеря сигнала от последовательности, паренхимы в то в время, противофазе как очаги Т1-взвешенной сохраняют свою интенсивность сигнала . Удивительно, но в исследовании van Kessel C.S. et al, 2012 не выявлено значительной потери сигнала в изображениях противофазы, все очаги могли быть четко определены и очерчены в последовательностях МРТ. Следовательно, жировое изменение не объясняет наблюдаемое преимущество МРТ в выявлении и характеризации очага. Обсуждению бесспорно подлежит вопрос о судьбе очагов полного ответа по результатам лучевой диагностики. Существуют морфологические доказательства редкости таких патоморфологических изменений в опухолевой ткани (2 – 8%). Современная литература демонстрирует расхождение между ответом опухоли, по данным МСКТ, и результатами патологического исследования резецированной опухоли после неоадъювантной показывающих полный химиотерапии. ответ при Большинство МСКТ, все еще метастазов, содержат 67 жизнеспособные клетки при морфологическом исследовании (30 – 83%), в основном, на периферии опухоли (Benoist S. et al, 2006; Elias D. et al, 2004). Следовательно, все еще продолжается дискуссия относительно того, необходимо ли резецировать первоначальную опухолевую область или ориентироваться на изображения, полученные после неоадъювантной химиотерапии. Ответы на эти вопросы лежат в плоскости планирования операции по первоначальным изображениям и более широком использовании морфологии подозрительных очагов. Таким образом, проблема мКРР остается крайне актуальной. К сожалению, резектабельность метастазов в печени остается невысокой, поэтому большая часть больных получает лекарственную терапию. С учетом реальных успехов химиотерапии в сочетании с таргетными препаратами доля хирургических мультидисциплинарной стратегии больных большую увеличивается. роль играет В лучевая диагностика. Визуализация метастазов после химиотерапии наиболее сложная и МРТ предпочтительнее до и, особенно, после лечения. Субсантиметровые очаги в печени лучше диагностируются с помощью МРТ, но пока нет доказательств в достоверной резидуальной ткани опухоли после ответа на лечение. визуализации 68 ГЛАВА 5 Роль МРТ и КТ в оценке объемов печени у пациентов с двухэтапными вмешательствами при колоректальном раке Метастатическое поражение печени наиболее часто встречается у больных с колоректальным раком. Около 70% пациентов КРР потенциально могут иметь метастазы в печени на разных этапах развития заболевания. Резекционные вмешательства значительно увеличивают продолжительность жизни и дают шанс на полное выздоровление больных даже в 4 стадии заболевания, но они выполнимы у очень ограниченного числа пациентов. Основной причиной отказа от операции является техническая невозможность удаления всех очагов с сохранением достаточного объема остающейся функционирующей паренхимы органа (не менее 25-30 % от общего объема). После многокомпонентной системной химиотерапии этот объем возрастает до 40% за счет большинства токсического цитостатиков. воздействия При на паренхиму несоблюдении этого печени условия увеличивается риск развития тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности. Следовательно, единственным лимитирующим фактором резекции органа можно считать объем остающейся паренхимы печени. Для решения этой проблемы были предложены два метода: эмболизация (ЭПВВ) или перевязка правой ветви воротной вены (ППВВ) с целью компенсаторной гипертрофии левой (остающейся) доли печени и сочетание этой методики с резекциями в контралатеральной доле в рамках двух-этапного хирургического лечения. Новым решением данной технологии лечения рассматривается операция ALPPS. Наилучшим примером мультидисциплинарного подхода в лечении больных с КРР является взаимодействие хирургов и лучевых диагностов в оценке объемов печени до и после окклюзии воротной вены путем перевязки или ее эмболизации. Количественная волюметрическая 69 характеристика планируемого остатка печени в динамике позволяет измерить получаемый прирост объема. В итоге эта информация дает возможность хирургической бригаде принимать решение о втором этапе оперативного вмешательства. Таким образом, с помощью КТ или МРТ происходит объективный анализ эффективности лечебной процедуры. Каждому пациенту с двух-этапной стратегией лечения производилось как минимум два исследования (КТ/МРТ): исходное состояние и повторное в среднем через 4 недели после первого хирургического вмешательства. Вычисление объемов долей печени проводили на рабочих станциях постпроцессорной обработки Leonardo, SyngoVia, VITREA. Серия изображений, полученных в паренхиматозно – венозной фазе сканирования, с толщиной среза 1мм загружали в программу для подсчета объемов ―Volume‖, где на аксиальных срезах вручную выделялись контуры печени, не захватывающие хвостатую долю, нижнюю полую вену и ложе желчного пузыря, а затем производился расчет объемов всего органа или ее долей (правая доля, левый медиальный и левый латеральный сектор). Плоскость виртуальной резекции при планировании правосторонней или левосторонней гемигепатэктомии проходила в проекции средней печеночной вены, что соответствовало хирургической плоскости резекции резекции левого печени. Ориентирами латерального границы бисегмента виртуальной печени являлась умбиликальная часть левой воротной вены и левая печеночная вена. Полученный результат исчислялся в кубических сантиметрах. В последующем уже хирургом эта величина трансформировалась в процентное соотношение анатомических структур печени по следующей формуле: 70 Vпро (см3) ПРО (% ) = х 100 Vобщий печени - Vопухоли (см3) Параметры плотности паренхимы печени оценивали в единицах Хоунсфилда дважды - исходно и перед вторым этапом операции с раздельной характеристикой правой и левой долей печени. С учетом перераспределения портального кровообращения осуществляли измерение суммарного диаметра опухолевых очагов исходно и перед основным этапом вмешательства. В этот раздел исследования были включены 55 пациентов с диагнозом метастазы колоректального рака в печени, которые подверглись двухэтапному лечению с 2003 по 2013 гг. Средний возраст пациентов составил 57,46 лет, соотношение мужчины/женщины 25/30. Для наращивания планируемого остатка печени использовались технологии эмболизации (n=7) и перевязки правой ветви воротной вены (n=45) во время первого этапа лечения, а у 3 больных была применена технология ALPPS. По времени метастазирование классифицировалось как синхронное (n=33), если очаги в печени были выявлены в течение 3 месяцев после удаления первичной опухоли, или метахронное (n=22), если с момента удаления первичной опухоли прошло более 3 мес. У 17 пациентов первичная опухоль локализовалась в прямой кишке, а в 38 наблюдениях – в ободочной кишке. Химиотерапевтическое лечение до вмешательства на печени получили 18 пациентов. В результате предоперационного обследования у каждого пациента диагностировано 4 (от 1 до 13) очага. Распространенность поражения имела билобарный характер у 61,8%, у оставшихся пациентов метастазы локализовались только в правой доле. Медиана суммарного диаметра очагов составила 53 (от 10 до 172) мм (табл. 5.1). 71 Таблица 5.1. Характеристика объемов печени и очагов характеристика Общий объем печени (см3) медиана min – max Объем правой доли печени (см3) медиана min – max Объем левой доли печени (ПРО) (см3) медиана min – max Левая доля печени (ПРО) (%) медиана min – max Суммарный диаметр всех опухолевых очагов (мм) медиана min – max до после 1403 894,8 - 2080 1414 1041,4 - 2166 1049,4 682 - 1792 893,7 555 – 2067,8 Р 0.037 0.007 0.003 446 212,8 - 903 548 294,8 - 1061 < 0.0001 25.7 14.5 – 41.2 37 16.9 – 51.5 53 10 - 172 85 11 - 309 < 0.0001 Измерение объемов печени в абсолютных цифрах показало значение медианы ПРО 446 (от 212,8 до 903) см3, что составило 25,7% (от 14,5 до 41,2) от общего объема печени. Подгруппный анализ показал большее значение медианы ПРО в группе перевязки ПВВВ по сравнению с группой эмболизации: 453 (от 212 до 903) см3 vs 380 (от 297 до 720) см3. Обращает на себя внимание меньший объем ПРО в небольшой группе ALPPS – 245 (от 225 до 320) см3. В интервале от 1 до 6 недель после первого этапа вмешательства выполняли КТ или МРТ для оценки прироста ПРО и оценки динамики метастатических очагов. Второе контрольное исследование осуществляли через 7 дней после ALPPS (Рис. 5.1) и через 4 – 6 недель после эмболизации/перевязки ПВВВ (Рис. 5.2, 5.3). В случае недостаточного прироста исследование вновь повторяли через 7 дней в группе ALPPS, а в группе эмболизации/перевязки от дальнейших оценок объема отказывались, так как пациенты исключались из исследования по причине невозможности их перехода в резектабельную группу. 72 Рис. 5.1 Динамика объема ПРО до (А,Б) и после (В,Г) ALPPS А В Б Г Рис. 5.2 Эмболизация ПВВВ. Объем ПРО до (А,Б) – 23% и после (В,Г) – 40% 73 Нами были получены следующие результаты по оценкам объемов после первого этапа вмешательства. Итак, объем ПРО увеличился до 548 (от 294,8 до 1061) см3, что составило 37% (16.9 – 51.5) от общего объема печени, что было достоверно различимо по сравнению с исходом (p<0,001). В итоге медиана прироста относительного объема ПРО составила 11,7% (от 0 до 44). Здесь уместно подчеркнуть, что степень прироста после ALPPS и после традиционных окклюзионных вмешательств сопоставима, но отличается по скорости (Рис. 5.3). В группе пациентов, которым в качестве первого этапа выполнили эмболизацию и перевязку, скорость роста ПРО составила 3,55 (от 0,84 до 8,85) см3/сут и 4 (от 0,9 до 12) см3/сут. После ALPPS скорость прироста была значительно выше: 31,4 (от 11,3 до 35,1) см3/сут. Рис. 5.3 График прироста при разных технологиях Дополнительно было определено, что в этот период происходит статистически значимое уменьшение объема правой доли [893,7 (555 – 2067,8) см3 vs 1049,4 (682 – 1792) см3, p=0,007], но суммарный диаметр очагов в доле, лишенной портального кровотока, увеличивался [85 (11 – 309) мм vs 53 (10 – 172) мм, p<0,0001]. Эффективность двухэтапного подхода, по нашим данным, составила 74%. Отказано в резекции правой доли 14 больным. Основные причины 74 отказа – прогрессия заболевания (N= 11; 79%). Другие факторы, повлиявшие на негативное решение: недостаточный прирост левой доли (N= 1; 7%) и декомпенсация сопутствующих заболеваний (N=2; 14%). Комментарии к результатам Стратегия двухэтапной хирургии дает возможность повышения резектабельности у сложной категории пациентов с колоректальным раком. Использование такой технологии доступно учреждениям с высоким диагностическим и лечебным потенциалом. В настоящее время РНЦХ имеет в этом вопросе российские приоритеты и количество больных, пролеченных с использованием данной технологии, конкурентоспособно в Европе. Необходимо особо отметить включение в данное исследование 3 пациентов с ALPPS – новым решением двухуровневой хирургии (Скипенко О.Г. и соавт., 2013). Осуществление подобной стратегии невозможно без использования качественной и эффективной диагностики. Для измерения объема остающейся после резекции паренхимы печени используется волюметрия, которую впервые описал в конце 1970-х Heymsfield . КТ-волюметрия использует множество аксиальных срезовых изображений для воссоздания трехмерной структуры печени. Используя двумерное изображение КТ, при помощи программного обеспечения обводится контур печени. Это повторяют каждые 5-10 мм до вычисления всего объема печени. Необходимо вычесть объем опухолей, так как эти области не являются функционирующими. Затем этот процесс повторяется, но в этот раз обводится контур планируемого остатка печени. Обычно для волюметрического анализа используют венозную фазу КТ сканирования, так что сегментарная анатомия печени легко идентифицируется. Отношение вычисленного остатка к общему объему печени является объемом планируемого остатка, выраженное в процентах от общего объема. Сегодня существует множество 75 компьютерных программ, которые автоматизировали этот процесс и позволяют получать 3D изображения печени, плоскости резекции и остающихся сегментов. Множество работ продемонстрировали надежность КТ-волюметрии в оценке объема остающейся паренхимы с небольшими различиями между исследователями (Seyama Y. et al, 2009; Ким С.Ю. с соавт., 2011). В то время, как не существует работ, определяющих минимальное количество остающейся после резекции печени паренхимы, большинство согласно с тем, что необходимо сохранять 25 – 30% и 40% от исходного объема у пациентов с нормальной и измененной паренхимой (фиброз, цирроз, стеатоз после химиотерапии и т.д.) соответственно. Количество очагов, диагностированных при МСКТ и МРТ, с медианой 4, высокая частота билобарного поражения, большой суммарный диаметр очагов, указывают на сложность и исходную тяжесть пациентов, что превосходит показатели международной базы LiverMetSurvey (данные регистра, 2014 г.). Исходные объемы и процентное соотношение ПРО [25,7% (от 14,5 до 41,2)] конкретно указывали на малую вероятность успешного выполнения хирургического лечения в один этап из-за высокого риска печеночной недостаточности (Covey A.M. et al., 2008; Giraudo G. et al., 2008; Goere D. et al., 2006; Nafidi O. et al., 2009). Как следствие выполненных процедур в объеме эмболизации или перевязки ПВВВ произошли изменения объемов печени в сторону увеличения левой доли и достоверного уменьшения правой половины печени. Разница прироста ПРО составила 11,7%, что указывало на эффективность хирургических процедур. Эти результаты были сопоставимы с известными немногочисленными европейскими и американскими исследованиями (Dunkan J.R. et al., 1999; Kollmar O. et al., 2007). 76 Среди трех технологий, использованных для увеличения объема ПРО, по нашим данным, самым быстрым является ALPPS. Аналогичное мнение уже сформировалось и у наших зарубежных коллег (Schnitzbauer A.A., et al., 2012; Oldhafer K.J. et al., 2012. Окклюзия правой ветви воротной вены приводила к статистически значимому увеличению суммарного диаметра очагов, что можно назвать очевидным недостатком данной технологии. Данный феномен был отмечен во многих исследованиях, что объясняется, по-видимому, перераспределением кровотока в доле с редуцированным портальным кровоснабжением (Barbaro B. et al., 2003; Pamecha V. et al., 2009. Таким образом, вышеизложенное продемонстрировало важность методов диагностики в научно-практическом решении одной важной конкретной задачи, заключающейся в оценке эффективности этапных хирургических процедур в лечении пациентов с метастатическим колоректальным раком. 77 ГЛАВА 6 Визуализационный мониторинг мКРР печени после радиочастотной абляции Внедрение радиочастотной абляции в онкологию позволило существенно расширить контингент пациентов, подлежащих радикальному лечению. Накопленный мировой клинический опыт свидетельствует о высокой эффективности рассматриваемого метода при лечении больных с первичным или метастатическим раком печени, легких, почек и других органов. В настоящее время в ведущих хирургических и онкологических центрах Европы, Америки и Азии активно накапливается опыт применения этого метода, проводятся мультицентровые исследования с целью определения возможностей технологии, ее позиций в структуре онкологической помощи при лечении полагают, опухолей что радиочастотной различных локализаций. результаты лечения абляции некоторых в с Ряд исследователей применением случаях методики сопоставимы с результатами хирургического лечения. Приведенные обстоятельства требуют серьезной подготовки специалистов по интервенционной радиологии, хирургов, занимающихся проведением локальной термодеструкции, наличия в клинике современной специализированной диагностической и реанимационноанестезиологической служб. Описываемый метод не может рассматриваться как самостоятельный и должен применяться в сочетании со всеми существующими методами лечения опухолей, что диктует целесообразность использования РЧА в профильных хирургических клиниках, специализирующихся в онкологии. РЧА опухолей печени может быть выполнена чрескожно, с использованием лапароскопической техники или как часть традиционного «открытого» вмешательства. 78 Технологии визуализации играют важнейшую роль в определении показаний, планировании тактики, наведении, выполнении и послеоперационном мониторинге процесса радиочастотной абляции во всех возможных вариантах лапароскопическом и ее открытом. определения размеров и визуального контроля введения, выполнения: Визуализация локализации чрескожном, РЧА опухолевого развертывания – процесс образования; РЧ электрода; наблюдения за процессом коагуляции. Визуализация радиочастотной абляции возможна при помощи ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В данный анализ были включены 33 пациента, которые получили РЧА как лечебную опцию в период с 2007 по 2013 годы. Средний возраст составил 56,8 ±8(от 36 до 72) лет. Распределение по половой принадлежности: мужчин -20(60,6%) и женщин -13(39,4%). Источником метастазирования у 8(24%) больных послужила опухоль прямой кишки , а в 25(76%) наблюдениях – ободочная кишка. Синхронное метастазирование в печень было отмечено у 24 (72,7%) пациентов и у 9(27,3%) появление очагов в печени возникло спустя 3 месяца после удаления первичной опухоли. Количество достоверных очагов по данным предоперационного обследования (МСКТ и МРТ) интраоперационной ревизии и макропрепаратов всего составило 43 с медианой 1, с разбросом от 1 до 4. Локализовались метастазы в левой доле печени (n=12), правой доле (n=28) и на их границе (n=3). С диагностической целью предоперационно в этой группе пациентов исходно были выполнены МСКТ(n=30) и МРТ(n=3). Размеры метастазов, которые были подвергнуты РЧА, по данным лучевой диагностики, в среднем равнялись 14,8±9,6 мм( от 2 до 50) при медиане 13мм. Визуализационные характеристики выявленных образований были классическими, как и у других пациентов с мКРР (рис. 6.1). 79 Рис. 6.1МСКТ/МРТ изображения перед РЧА у одного пациента КРР при солитарном поражении на границе 6-7 сегментов печени Исключение составили больные, получавшие полихимиотерапию (n= 14), когда цитотоксическое воздествие препаратов приводило с морфологическим изменениям в паренхиме и сосудах печени. Мультимодальная стратегия лечения данной группы пациентов позволила произвести у 24 больных аблацию во время открытого оперативного вмешательства, как правило, в рамках комбинированного лечения( резекция печени+РЧА). В 9 наблюдениях эту процедуру хирурги выполняли чрескожным доступом при навигации под контролем УЗИ( n=6) и МСКТ( n=3) (рис.6.2 ). 80 А Б В Г Рис. 6.2 РЧА под контролем МСКТ. А - Сагитальная проекция соллитарного метастаза до процедуры. Б - 3D-изображение. В сагитальная проекция. Игла в проекции соллитарного очага. Г сагитальная проекция. Вид очага после проведения РЧА. Исходные изображения метастазов до РЧА, по данным МСКТ, имели следующие характеристики: средний размер 16,6±10 мм; медиана 15 (от 2 до 50) мм. «Идеальная» РЧА подразумевала деструкцию опухоли в пределах адекватных абляционных границ, т.е. 8,0-10,0 мм нормальной печеночной паренхимы по периферии узла (рис. 6.3+6.4). 81 Рисунок 6.3 Постконтрасные МРТ при оценки РЧА. а – гипоинтенсивный очаг во 2 сегменте до РЧА; б –область после РЧА в раннем периоде с визуализацией хода абляционной иглы; в –зона РЧА через 4 месяца, не накапливающей контрастного препарата (полная деструкция опухоли). 82 Рисунок 6.4 МСКТ изображение постабляционного очага сегмента 4/8 с подтверждением полного ответа на лечение (гистологически отсутствие опухоли) Как любое хирургическое вмешательство РЧА сопровождается различными послеоперационными осложнениями , связанными с самой процедурой. В нашей серии пациентов частота этих осложнений составила 3,3% (n=1) и была представлена развитием абсцесса (рис.6.5). А Б В Рисунок 6.5 Осложение РЧА- метастаз КРР через 2 нед. после аблации(а), абсцесс(б), изображение после ч/к дренирования(в) 83 Контрольные исследования в сроки 1-6 месяцев у 28 пациентов выявляли 34 постабляционных образования, которые уже приобрели другие размеры- средний размер 31,1±11,5 мм; медиана 29 мм (от 15 до 58) Увеличение зоны абляции очага получилось статистически значимо p<0,001 ( рис.6.6 ). На втором этапе послеоперационного мониторинга в сроки более 6мес, по данным МСКТ и МРТ , у 18 пациентов были выявлены 24 постабляционных очага с показателями среднего размера - 27,3±12,3 мм; медиана 23,5 (от 10 до 58) мм. Логично происходило уменьшение зоны абляции, но эти различия были статистически не значимы (р=0,38). В этой же группе пациентов КТ в сроки 1-6 мес. размер очагов: 30,6±13,4; медиана 26,5 (от 15 до 58) мм. У 2 пациентов ответ на РЧА оценивали по МРТ в сроки 1-6 мес. Новых очагов не появилось. Происходило изменение размеров с 13 до 24 мм и с 10 до 27 мм. В последующем размеры постаблационных зон у обоих пациентов уменьшились до 20 мм. В процессе изучения визулизационных характеристик зон аблации нами были установлены два варианта изображений: в большинстве наблюдений в послеоперационном периоде происходило замещение опухолевой ткани фиброзными субстанциями, и только в 4 случаях в отдаленном периоде зоны абляции выглядели как кистозные образования (табл.6.1) (рис. 6.7). 84 Рисунок 6.7 МСКТ - верхний ряд через 3 мес. после РЧА; средний ряд – МРТ через 36 мес. после операции (фиброз); нижний слайд – МСКТ через 36 мес. после операции (киста). Таблица 6.1 Характеристики визуализации кисты после РЧА №пациента Диаметр очага-мм 1 21 2 25 3 15 4 32 МСКТ/МРТ ч/к /открытая МСКТ ч/к МСКТ открытая МСКТ открытая МРТ ч/к Сроки 1-6 мес. + + + + Сроки >6 мес. + + + Клиническое наблюдение Первично-множественный: 1. Рак предстательной железы T2сN1M0. Радикальная простатэктомия (2007); 2. Рак восходящего отдела ободочной кишки T3N0M1. Правосторонняя гемиколэктомия (2009). Солитарный метастаз в С7 печени Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия передней ББА обеих н/к, хроническая ишемия н/к 2А ст. 85 Рецидивирующий тромбоз обеих нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром, ТЭ мелких ветвей ЛА в анамнезе, кава-фильтр (2009). Необходимость непрерывной антикоагулянтной терапии – крайне высокий риск периоперационного кровотечения. 02.2010 – чрескожная РЧА под УЗИ контролем. Рисунок 6.8 После операции 2 мес. и 36 мес. По данным МСКТ – рецидива нет. Наиболее значимым показателем, с точки зрения онкологии, рассматривали диагностику локальной опухолевой прогрессии (табл. 6.2) (рис. 6.9). Таблица 6.2 Характеристики локальной прогрессии №пац иента Диаметр МСКТ/МРТ ч/к очага(макс)мм Сроки /открытая рецидива (мес.) 1 25 МСКТ-4/5S открытая 3 мес. 2 8+8 МСКТ- 12 мес. открытая 6S,8S 3 20 МСКТ-2S ч/к 2 мес. 4 30 МСКТ ч/к 8 мес. 86 Рисунок 6.9 Локальная опухолевая прогрессия через 3 мес. после РЧА по данным МСКТ. Нерадикальность этой хирургической процедуры у пациентов с мКРР по нашим данным составила 12,1% (n=4). Это было обнаружено с помощью МСКТ/МРТ в сроки от 1 до 29 месяцев при медиане 4,6 (рис.6.10). Рисунок 6.10 Локальная опухолевая прогрессия А -КТ до вмешательства: метастаз колоректального рака в 2 сегменте печени ; Б-КТ на следующий день после вмешательства , В – КТ через 4 месяцева после вмешательства: локальная опухолевая прогрессия; Г,Д,E– МРТ через месяц зона РЧА с наличием гиперитенсивного участка на Т2ВИ и DWI. 87 Комментарии к результатам За последнее десятилетие метод радиочастотной абляции (РЧА) тканей занял одну из лидирующих позиций среди малоинвазивных технологий локальной деструкции. Интерес к этому способу воздействия связан с относительной экономической доступностью, но, главным образом, с реальной хирургической и онкологической эффективностью, продемонстрированной в многочисленных публикациях, посвященных изучению радиочастотного воздействия на ткань. Визуализация при радиочастотной абляции используется в следующих качествах: для планирования, наведения, мониторирования, контроля и оценки ответа (Goldberg S.N. et al. 2000). Методы визуализации, включая УЗИ, КТ, МРТ и, с недавних пор, ПЭТ используют для определения выбора технологии у конкретного пациента для осуществления РЧА. Интерпретация изменений в зоне РЧА является сложной и ответственной задачей такого лечения. Предполагаемая зона термического воздействия не всегда совпадает с фактической в силу многих обстоятельств, вследствие чего всегда сохраняется риск продолженного роста опухоли в зоне РЧА. Своевременное выявление локальных рецидивов позволяет адекватно спланировать дальнейшую онкологическую тактику (повторная РЧА, резекция, проведение визуализационной методикой химиотерапии и др.). Наиболее часто используемой является УЗИ. Метод обладает рядом бесспорных преимуществ, среди которых доступность, отсутствие лучевой нагрузки, визуализация в режиме реального времени, высокая экономическая эффективность . В сложных случаях в качестве визуализационной методики целесообразно использование рентгеновской КТ и МРТ. Данная работа в этом разделе акцентирует Рентгеновская внимание на компьютерная использовании и только КТ магниторезонансная и МРТ. томография 88 позволяют получить значительно более четкую оценку охвата опухоли зоной коагуляции по сравнению с УЗИ. В то же время, данные методики достаточно дорогие. Не смотря на доступность в наши дни компактных интраоперационных КТ и МРТ систем, применимых в условиях открытой хирургии, их использование при интраоперационной РЧА опухолей печени пока не получило распространения. Методы КТ и МРТ навигации наиболее удобны при чрескожном доступе, хотя сама технология имеет большую частоту неадекватной абляции. Метод рентгеновской компьютерной томографии позволяет прецизионно позиционировать РЧ электрод в желаемой точке и проводить многократные аппликации без существенных потерь визуализации. КТ томограф для выполнения РЧА должен обладать достаточно широкой апертурой гентри для возможности свободной манипуляции РЧ электрода. Для сокращения лучевой нагрузки, как правило, используется более низкое разрешение получаемых КТ изображений, нежели для диагностических целей. До введения электрода выполняют детальное КТ исследование области интереса. При помощи повторного цикла флюоро-КТ определяется нужный срез, по лазерному маркеру на теле отмечается поперечная линия плоскости выбранного среза. С помощью металлического маркера определяется место будущего вкола на отмеченной линии. По мере продвижения электрода периодически выполняют сканирование для контроля положения инструмента. Через две минуты после начала радиочастотного воздействия наблюдается прогрессивное снижение денситометрической плотности ткани в коагулируемом очаге по сравнению со здоровой паренхимой печени. По окончании абляции область пониженной плотности приобретает более четкие очертания и содержит газовые пузырьки различных размеров, неравномерно распределяющиеся в коагулированной ткани. Введение контрастного вещества демонстрирует 89 различия между тканью, подвергнутой гипертермическому воздействию и здоровой паренхимой. К сожалению ультразвуковая и КТ визуализация отображает изменения, являющиеся косвенными признаками теплового воздействия на ткань, и не позволяет достоверно определить границу тепловой деструкции. Эту задачу позволяет решить магнито-резонансная термометрия, которая непосредственно оценивает уровень нагрева ткани в заданной области. Благодаря современным техническим возможностям: использование МР-систем с открытым контуром, разработка специализированных электродов – выполнение чрескожной РЧА стало возможным под контролем МРТ. Методика магнитно-резонансной томографии при отсутствии ионизирующего излучения обладает возможностями с высокой контрастностью визуализировать мягкие ткани и, что немаловажно, позволяет отображать температуру ткани в режиме реального времени. Данные преимущества позволяют считать МРТ идеальным инструментом для визуализации и контроля процесса РЧА (Cha C. et al, 2000). Техника проведения электрода под контролем МРТ во многом сходна с техникой КТ-контролируемой РЧА. Преимущества МР визуализации, заключающиеся в высокой контрастности мягких тканей без применения контрастных веществ, позволяют не зависеть от временного окна введения контрастного препарата. Функция температурного картирования открывает возможность объективного подтверждения достижения целевой температуры в любом участке опухоли. Реальные сложности технического обеспечения, необходимость высокой квалификации и достаточного опыта радиологов- интервенционистов не позволяют поставить МРТ в один ряд по доступности с УЗИ, и даже с МСКТ, технологиями визуализации. До настоящего времени выполнение радиочастотной абляции под МР- 90 наведением остается уделом больших специализированных медицинских центров (Clasen S. et al, 2008). Многообразие выбора визуализационных методик открывает широкие возможности применения РЧА при опухолевых поражениях печени. В сложных технических условиях комбинация нескольких технологий визуализации позволяют правильно спланировать операцию, адекватно позиционировать электрод, выполнить процедуру в нужном объеме, добившись полной коагуляции опухоли. Для динамического наблюдения за состоянием зоны абляции и исключения появления новых опухолей в печени используются КТ с внутривенным контрастным усилением и МРТ. Оба метода подходят для динамического наблюдения, однако T2 режим МРТ имеет преимущества в выявлении рецидивов за счет большой разницы сигнала между гипоинтенсивной зоной абляции и гиперинтенсивной остаточной опухолью. Как правило, послеоперационное исследование КТ/МРТ для оценки полноты РЧА выполняют в сроки 3-7 суток. К этому времени исчезают острые транзиторные изменения в коагулированном очаге и окружающих тканях, неэффективной что коагуляции. позволяет При дифференцировать необходимости участки планируется дополнительная повторная РЧА (Gazelle G. et all, 2000). В срок до 6 месяцев после РЧА наблюдается так называемое доброкачественное периабляционное увеличение зоны некроза за счет образования тонкого симметричного ободка накопления контраста, соответствующего гиперемии и гранулематозной реакции окружающих тканей (Gillams A., 2001). Формирующийся вокруг зоны коагуляции периферический воспалительный ободок может быть ложно интерпретирован как остаточная опухоль или, напротив, в пределах этого ободка может скрываться маленький фокус остаточной опухоли. КТ или МРТ исследование с целью выявления локального рецидива целесообразно выполнять ежемесячно в первые три месяца, а затем 91 повторять каждые 3 месяца, поскольку до 77% рецидивов возникают в первые 6 месяцев, 96% рецидивов реализуются в срок до 12 месяцев (Dupuy D. et all, 2001; Abdalla E. et al., 2004). По прошествии 12 месяцев после РЧА большее значение в исследовании приобретает обнаружение новых опухолевых очагов (Dupuy D. et all, 2001; Ni Y., et all, 2005). При локальной опухолевой прогрессии контуры зоны приобретают размытые очертания, внутри зоны происходят изменения плотности. В сроки свыше 6 месяцев после выполнения РЧА при условии полного некроза наблюдается уменьшение размеров зоны РЧА, возрастает его денситометрическая плотность. При отсутствии и локального рецидива, и появления новых очагов в печени мониторинговые КТ/МРТ исследования проводят раз в 2-3 месяца в течение первых двух лет. Следует подчеркнуть, что все лучевые методы диагностики выявляют косвенные признаки изменений в зоне воздействия и окончательные выводы об эффективности лечения возможны только на основании анализа всех клинико-диагностических данных. 92 Заключение Колоректальный рак – широко распространенное онкологическое заболевание. Интерес специалистов к этой проблеме необычайно высокий, что продиктовано многочисленными нерешенными вопросами и реально новой идеологией мультимодальной и мультидисциплинарной стратегии. Среди нескольких специалистов, участвующих в лечении этих больных, лучевой диагност играет крайне важную роль, поскольку весь алгоритм дальнейших действий напрямую зависит от качества диагностики. В диагностической линейке пациентов с метастатическим КРР главная роль принадлежит МРТ и МСКТ. Несмотря на очевидные диагностические успехи, сохраняются сложности интерпретации данных как при первичной диагностике, так и в случаях после проведѐнной химиотерапии или прогрессии заболевания. Достаточно часто в практической медицине имеют место как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты визуализации очаговых поражений печени, включая результаты деятельности широкоизвестных медицинских центров. Любое обследование пациента с мКРР начинается с постановки диагноза и стадирования заболевания. Хорошо известно, что мКРР чаще диагностируется синхронно с первичной опухолью ободочной или прямой кишки. Другая группа больных представлена пациентами, у которых метастазы выявляются через 6 и более месяцев после удаления первичной опухоли. В этой связи, основной целью первичной диагностики является объективное понимание для решения «дорожной карты». В хирургических стационарах логично концентрируются пациенты «резектабельные и условнорезектабельные». Здесь же, кроме прочего, существует предоперационной уникальная диагностики, что возможность делает убедительными с точки зрения доказательности. эти проверки данные более 93 В приведенном исследовании, с точки зрения лучевой диагностики мКРР печени, рассмотрены аспекты предоперационного обнаружения метастазов для принятия решения об операции и ее объеме. В качестве второй задачи работы были рассмотрены результаты МРТ/КТ у пациентов, получавших полихимиотерапию в предоперационном режиме с использованием самых современных лекарственных режимов. Для осуществления двухуровневой резекционной хирургии печени методология волюметрической характеристики печени является крайне востребованной. И наконец, определение навигационных возможностей изучаемых методов метастазов и при выполнении послеоперационном радиочастотной мониторинге абляции состояния зоны деструкции гармонично характеризует мультимодальность лечения данной группы больных. Тем не менее, включение пациентов в исследование происходило на основании ретроспективного анализа, что необходимо рассматривать как недостаток с точки зрения уровня доказательности. Предоперационная визуализация мКРР выполняется для определения локализации, размеров, количества очагов в печени, экстрапеченочного поражения и других показателей. У большинства больных выполняется КТ и, как показали ранние исследования, с чувствительностью 63,8% (95% ДИ 54,4-72,2). МРТ с гепатобилиарными контрастными веществами обладает более высокой чувствительностью, особенно при очагах малого диаметра, и поэтому рекомендуется во всех последних руководствах во время дооперационного стадирования. Использование таких изображений дает воможность обнаруживать мелкие поражения, которые потенциально могут быть пропущены при КТ. В дополнение МРТ может способствовать меньшей частоте просмотренных мелких очагов в культе печени после резекции, в сравнении с КТ. Правда – это гипотеза и она требует доказательств, так 94 как многие хирурги во время операции используют УЗИ для дефиниции очагов перед принятием решения о резекции. В настоящее время нет единого взгляда на предпочтительность выполнения КТ или МРТ или необходимость совместного выполнения КТ и МРТ. При анализе собственных результатов число пациентов, получивших дубль КТ+МРТ было не столь велико, чтобы сформировать свою позицию в этом вопросе. Правомочна позиция ученых при выборе КТ с дополнением ИОУЗИ в противоположность точки зрения, что «золотой» стандарт – МРТ с Примовистом. Недостатком данной работы является отсутствие диагностического ресурса ПЭТ-КТ, что чрезвычайно важно при рецидивных состояниях и экстрапеченочном метастатическом поражении у данной категории больных. Успехи лекарственной терапии мКРР на сегодняшний день очевидны. Добавление таргетных препаратов к базовым режимам химиотерапии существенно увеличили эффективность лечения. В мультидисциплинарной стратегии большую роль играет лучевая диагностика. Визуализация метастазов после химиотерапии наиболее сложная и МРТ предпочтительнее до и, особенно, после лечения. Субсантиметровые очаги в печени лучше диагностируются с помощью МРТ, но пока нет доказательств в достоверной визуализации резидуальной ткани опухоли после ответа на лечение. Негативным фактором практически любого химиотерапевтического препарата является токсическое воздействие на печеночные клетки и сосудистые структуры печени. Морфологические изменения такого рода в печени остаются предметом обсуждения в последнее время. Гистологически в печени определяются два возможных процесса – синусоидальная дилатация и жировой стеатоз. Обсуждению бесспорно подлежит вопрос о судьбе очагов полного ответа по результатам лучевой диагностики. Существуют морфологические доказательства редкости таких патоморфологических изменений в 95 опухолевой ткани (2 – 8%). Современные представления демонстрируют расхождение между ответом опухоли, по данным МСКТ, и результатами патологического исследования резецированной опухоли после неоадъювантной показывающих полный химиотерапии. ответ при Большинство МСКТ, все метастазов, еще содержат жизнеспособные клетки при морфологическом исследовании (30 – 83%), в основном, на периферии опухоли. Следовательно, сохраняется неопределенность относительно того, необходимо ли резецировать первоначальную опухолевую область или ориентироваться на изображения, полученные после неоадъювантной химиотерапии. Ответы на эти вопросы лежат в плоскости планирования операции по первоначальным изображениям и более широком изучении морфологии подозрительных очагов. Стратегия двухэтапной хирургии дает возможность повышения резектабельности у сложной категории пациентов с колоректальным раком. Использование такой технологии доступно учреждениям с высоким диагностическим и лечебным потенциалом. Осуществление подобной тактики невозможно без наличия качественной и эффективной диагностики. Для измерения объема остающейся после резекции паренхимы печени применяют волюметрию, которую впервые описал Heymsfield в конце 1970-х. КТ-волюметрия подразумевает множество аксиальных срезовых изображений для воссоздания трехмерной структуры печени. Обычно для волюметрического анализа применяют венозную фазу КТ сканирования, так что сегментарная анатомия печени легко идентифицируется. Отношение вычисленного остатка к общему объему печени является объемом планируемого остатка, выраженное в процентах от общего объема. Сегодня существует множество компьютерных программ, которые автоматизировали этот процесс и позволяют получать 3D изображения печени, плоскости резекции и остающихся сегментов. 96 За (РЧА) последнее тканей десятилетие метод занял одну из радиочастотной лидирующих абляции позиций среди малоинвазивных технологий локальной деструкции. Интерес к этому способу воздействия связан с относительной экономической доступностью, но главным образом, с реальной хирургической и онкологической эффективностью, продемонстрированной в многочисленных публикациях, посвященных изучению радиочастотного воздействия на ткань. Визуализация при радиочастотной абляции используется в следующих качествах: для планирования, наведения, мониторирования, контроля и оценки ответа. Методы визуализации, включая УЗИ, КТ, МРТ и, с недавних пор, ПЭТ используют для определения выбора технологии у конкретного пациента для осуществления РЧА. КТ или МРТ исследование с целью выявления локального рецидива целесообразно выполнять ежемесячно в первые три месяца, а затем повторять каждые 3 месяца, поскольку большинство рецидивов возникают в первые 6 месяцев и практически все рецидивы реализуются в срок до 12 месяцев. По прошествии 12 месяцев после РЧА большее значение в исследовании приобретает обнаружение новых опухолевых очагов. При локальной опухолевой прогрессии контуры зоны приобретают размытые очертания, внутри зоны происходят изменения плотности. В сроки свыше 6 месяцев после выполнения РЧА при условии полного некроза наблюдается уменьшение размеров зоны РЧА, возрастает его денситометрическая плотность. При отсутствии и локального рецидива, и новых очагов печени мониторинговые КТ/МРТ исследования проводят один раз в 3-4 месяца в течение первых двух лет. Следует подчеркнуть, что все лучевые методы диагностики выявляют косвенные признаки изменений в зоне воздействия и окончательные выводы об эффективности лечения возможны только на основании анализа всех клинико-диагностических данных. 97 Совокупность полученных результатов работы в сравнении с данными отечественных и зарубежных коллег подчеркивают высокую актуальность данной проблемы и очевидные положительные тенденции роли лучевой диагностики в лечении больных с метастатическим колоректальным раком. 98 Выводы 1. Лучевая диагностика метастатического КРР печени с помощью КТ и МРТ на дооперационном этапе в селективной группе хирургических пациентов обладает 90% и 79% чувствительностью, соответственно. МРТ с гадоксетовой кислотой – диагностический метод выбора, особенно при субсантиметровых очагах. Венозная фаза КТ и модернизированная программа DWI МРТ наиболее специфичны для гиповаскулярных метастазов печени колоректального рака печени. 2. По результатам КТ/МРТ лекарственная терапия метастазов КРР в печени приводила к уменьшению размера очагов и снижению их плотности (p<0,05). Параллельно с этим, воздействие препаратов на гепатоциты цитотоксическое и сосуды печени способствовало развитию жирового гепатоза и «голубой печени» (28,8%). Положительные результаты химиотерапии отмечены у 95% больных: регресс очагов (49,2%), стабилизация (44%) и полный ответ (1,7%). 3. Увеличение постабляционного очага с последующим уменьшением и развитием в этой зоне фиброзной ткани (83%) и реже кистозной полости (17%) по данным КТ/МРТ происходило в послеоперационном периоде (< 3 мес) при адекватности выполнения радиочастотной аблации. Локальная опухолевая прогрессия диагностирована у 12,1% больных. Эта процедура у отдельных больных (при максимальном размере очага < 30мм), производимая черескожным или открытым способом, может быть адекватным локальным лечением метастазов КРР в печени с низкой частой полеоперационных осложнений (3,3%). 4. Волюметрические лучевые технологии позволяют обосновать адекватность двухэтапной хирургии. В результате 99 перевязки/эмболизации правой ветви воротной вены, по данным КТ/МРТ происходило достоверное увеличение обьема левой доли в среднем на 11,7% и уменьшение правой доли. Негативное влияние окклюзии правой ветви воротной вены заключалось в прогрессе очагов правой половины печени. 100 Практические рекомендации 1. КТ и МРТ у пациентов с мКРР являются главными диагностическими опциями для предоперационного обследования. Протокол визуализации информации о метастазов размерах, предполагает локализации, получение количестве, распространенности поражения. 2. Как на дооперационном этапе, так и во всех других временных периодах визуализации КТ И МРТ необходимо выполнять только с фазами контрастирования. Гепатотропный контраст наиболее специфичен для пациентов с мКРР в протоколе МРТ. 3. У больных после лекарственной терапии мКРР наилучшие возможности обнаружения мелких субсантиметровых очагов обеспечивет МРТ, что напрямую влияет на выживаемость пацентов по причине отсутствия ―пропущенных‖ очагов в остающейся доле печени. 4. Программное обеспечение визуализацинных методик КТ/МРТ дает возможность планировать двухуровневую хирургию для профилактики развития печеночной недостаточности в п/о периоде по причине малого обьема пострезекционного остатка. 5. Для адекватности локальной терапии (РЧА) навигация под контролем КТ или УЗИ рассматривается как вариант выбора, но наибольшее значение с точки зрения онкологии имеет программный мониторинг в постабляционном периоде, так как локальная прогрессия- самый неблагоприятный фактор этой лечебной опции. 101 Список литературы 1. Акчурина Э.Д., Мершина Е.А., Синицын В.Е., Архипова И.М. Значение диффузионно-взвешенных изображений для диагностики очаговых поражений печени (обзор литературы)// Диагностическая и интервенционная радиология, 2011, №2, том 5, с.69-76 2. Галян Т.Н., Ховрин В.В., Ким С.Ю., Ким Э.Ф., Калмыкова Ю.А. Значение артериального кровоснабжения печени при планировании объема резекции. // Сборник тезисов. I съезд врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа. «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири». Новосибирск 2010 стр. 58-59 3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г. //Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2009; т. 20, №3 (прил. 1). 52-90. 4. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д.,Шипулина И.В. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии// Монография.-М. :2000.-152с. 5. Кармазановский Г.Г., Шимванский Н.Л. Диагностическая эффективность нового магнитно-резонансный контрастного препарата Примовист (гадоксетовая кислота) при выявлении первичных и вторичных опухолей печени.//Медицинская Визуализация 2007. №6 С.1-9 6. Ким С.Ю., Галян Т.Н., Котухов А.А., Малышев П.Л., Сыченкова И.Ю., Ховрин В.В. Количественная оценка печеночной паренхимы у родственных доноров по данным МСКТ. // Невский радиологический форум стр. 114-115 Санкт-Петербург 2011 г. 102 7. Лукьянченко А.Б., Медведева Б.М. Метастатическое поражение печени: многоликие проявления.// Медицинская визуализация, 2006, №2, С-10-18 8. Медведева Б.М., Лукьянченко А.Б., Патютко Ю.И.,Шолохов В.Н. Сравнительные возможности спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии в предоперационной оценке объема метастатического поражения печени у больных колоректальным раком.// Анналы хирургической гепатологии , 2004, том 9, №1, с. 31-37 9. Панфилова Е.А., Давыденко П.И., Чжао А.В., Кармазановский Г.Г. Современные метастатического возможности поражения лучевой печени.// диагностики Медицинская визуализация. 2011.-N 6., С.38-42 10. Патютко Ю.И., Поляков Л.Н., Сагайдак И.В., Котельников А.Г., Подлужный Д.В., Гахраманов А.Д. Выбор объема резекции печени при метастазах колоректального рака.// Анналы хирургической гепатологии, 2012,-№ 1.-С.57-62. 11. Полищук Л.О., Козьмин Л.Д., Строяковский Д.Л., Скипенко О.Г. Гепатотоксичность химиотерапии колоректального рака печени: влияние на лечения. // непосредственные Сборник тезисов результаты хирургического первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского, 5-6 июня 2008г, с.121 12. Полищук Л.О., Скипенко О.Г. Артериальная химиотерапия метастазов колоректального рака в печени: технические аспекты и онкологическая целесообразность// Украинский журнал хирургии, 2013, №3(22) с.183-189 13. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография// Учебное пособие (перевод с анг.) М.:2009.-712с. 103 14. Ратников В.А., Бакушкин И.А., Скульский С.К., Крживицкий П.И., Пономарева О.И., Алентьев С.А. Магнитнорезонансная томография с применением гадоксетовой кислоты: новые возможности диагностики заболеваний гепатобилиарной системы. Анналы хирургической гепатологии. 2008. N 4. –С. 8595. 15. Рубцова Н.А. Пузаков К.Б. Роль МРТ в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения рака прямой кишки. //Российский онкологический журнал, 2012.-N 3.-С.4250. 16. Секачева М.И., Багмет Н.Н., Полищук Л.О. и соавт. Результаты предоперационной противоопухолевой терапии в сочетание с бевацизумабом и K-ras-статус при резекциях печени по поводу метастазов колоректального рака.// Современная онкология. 2013.-N 2.-С.26-30 17. Синицын В.Е., Мершина Е.А., Акчурина Э.Д. Диффузионновзвешенные изображения при очаговой патологии печени.// Медицинская визуализация. 2011.-N 2.-С.19-25 18. Скипенко О.Г., Беджанян А.Л., Багмет Н.Н., Шатверян Г.А.,Полищук Л.О., Чардаров Н.К. Новый подход к двухэтапным операциям на печени (In Situ Splitting).// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013, №3.С.37-42. 19. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Багмет Н.Н. и соавт. Хирургическая гепатология в РНЦХ: от истоков в развитии… //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 2: 8-16. 20. Терновой С.К., Шахиджанова С.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике очаговых заболеваний печени( обзор литературы)// Медицинская декабрь, с.14 – 23 визуализация, 1999, октябрь- 104 21. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний печени// Руководство для врачей,2007- 264 с. 22. Черемисинова И.С., Шахов Б.Е. Современные технологии в лучевой диагностике злокачественных опухолей печени.// СТМ, 2012, №4, с. 115-120 23. Abdalla E., Vauthey J., Ellis L., Ellis V., Pollock R., Broglio K., et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg. 2004;239:818–25;discussion 825–7 24. Abulkhir A., Limongelli P., Healey A.J., Damrah O., Tait P., Jackson J., et al. Preoperative portal vein embolization for major liver resection: a meta-analysis. Ann Surg. 2008;247:49–57 25. Adam R., Pascal G., Castaing D., Azoulay D., Delvart V., Paule B., Levi F., Bismuth H. Tumor progression while on chemotherapy: a contraindication to liver resection for multiple colorectal metastases? Ann Surg. 2004 Dec;240(6):1052-61; discussion 1061-4. 26. Adams R.B., Aloia T.A., Loyer E., Pawlik T.M., Taouli B., Vauthey J.N. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement. HPB. 2013;15:91–103. 27. Alberts S., Poston G. Treatment advances in liver-limited metastatic colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2011;10:258–65 28. Anderson G.S., Brinkmann F., Soulen M.C., Alavi A., Zhuang H. FDG positron emission tomography in the surveillance of hepatic tumors treated with radio- frequency ablation. Clin Nucl Med 2003; 28:192–197 29. Angliviel B., Benoist S., Penna C., El Hajjam M., Chagnon S., Julie C., Beauchet A., Rougier P., Nordlinger B: Impact of chemotherapy on the accuracy of computed tomography scan for the evaluation of colorectal liver metasta- ses. Ann Surg Oncol 2009;16:1247–1253. 30. Antoch G., Vogt F.M., Veit P., et al. Assessment of liver tissue after 105 radiofrequency ablation: findings with different imaging procedures. J Nucl Med 2005; 46:520–525 31. Auer R.C., White R.R., Kemeny N.E., Schwartz L.H., Shia J., Blumgart L.H., et al. Predictors of a true complete response among disappearing liver metastases from colorectal cancer after chemotherapy. Cancer. 2010;116:1502–9. 32. Barbaro B., Di Stasi C., Nuzzo G., Vellone M., Giuliante F., Marano P. Preoperative right portal vein embolization in patients with metastatic liver disease. Metastatic liver volumes after RPVE. Acta Radiol. 2003 Jan;44(1):98-102. 33. Barker D.W., Zagoria R.J., Morton K.A., Kavanagh P.V., Shen P. Evaluation of liver metastases after radiofrequency ablation: utility of 18F-FDG PET and PET/CT. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:1096– 102. 34. Bennett G.L., Petersein A., Mayo-Smith W.W., Hahn P.F., Schima W., Saini S. (2000) Addition of gadolinium chelates to heavily T2weighted MR imaging: limited role in differentiating hepatic hemangiomas from metastases. AJR 174:477–485 35. Benoist S., Brouquet A., Penna C., Julie C., El Hajjam M., Chagnon S., et al. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure? J Clin Oncol. 2006;24:3939–45. 36. Berri R., Abdalla E. Curable metastatic colorectal cancer: recommended paradigms. Curr Oncol Rep. 2009;11:200–8. 37. Bilchik A.J., Poston G., Curley S.A. et al. Neoadjuvant chemotherapy for metastatic colon cancer: a cautionary note // J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 23. – P. 9073– 9078. 38. Bipat S., van Leeuwen M.S., Comans E.F. et al (2005) Colorectal liver metastases: CT, MR imaging and PET for diagnosis— metaanalysis. Radiology 237:123–131 39. Bittoni A., Scartozzi M., Giampieri R., Faloppi L., Maccaroni E., Del 106 Prete M., Bianconi M., Cascinu S. The Tower of Babel of liver metastases from colorectal cancer: are we ready for one language? Crit Rev Oncol Hematol. 2013 Mar;85(3):332-41. 40. Bluemke D.A., Paulson E.K., Choti M.A., DeSena S., Clavien P.A. (2000) Detection of hepatic lesions in candidates for surgery: comparison of ferumoxides-enhanced MR imaging and dual- phase helical CT. AJR 175:1653–1658 41. Bruegel M., Gaa J., Waldt S., Woertler K., Holzapfel K., Kiefer B., et al. Diagnosis of hepatic metastasis: comparison of respirationtriggered diffusion-weighted echoplanar MRI and five T2weighted turbo spin-echo sequences. AJR Am J Roentgenol. 2008; 191:1421–9. 42. Bruegel M., Holzapfel K., Gaa J., Woertler K., Waldt S., Kiefer B., et al. Characterization of focal liver lesions by ADC measure- ments using a respiratory triggered diffusion-weighted single- shot echoplanar MR imaging technique. Eur Radiol. 2008;18: 477–85. 43. Brunt E.M., Janney C.G., Di Bisceglie A.M. et al. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions // Am. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94. – P. 2467–2474. 44. Capussotti L., Massucco P., Muratore A., Amisano M., Bima C., Zorzi D. Laparoscopy as a prognostic factor in curative resection for node positive colorectal cancer: results for a single-institution nonrandomized prospective trial. Surg Endosc. 2004 Jul;18(7):11305. 45. Carnaghi C., Tronconi M.C., Rimassa L., Ton- dulli L., Zuradelli M., Rodari M., Doci R., Lutt- mann F., Torzilli G., Rubello D., AlNahhas A., Santoro A., Chiti A: Utility of 18F-FDG PET and contrast-enhanced CT scan in the as- sessment of residual liver metastasis from colorectal cancer following adjuvant chemo- therapy. Nucl Med Rev Cent East Eur 2007; 10:12–15. 107 46. Caudana R., Morana G., Pirovano G.P. et al (1996) Focal malig- nant hepatic lesions: MR imaging enhanced with gadolinium benzyloxypropionictetra-acetate (BOPTA)—preliminary results of phase II clinical application. Radiology 199:513–520. 47. Cha C.H., Lee F.T. Jr, Gurney J.M., Markhardt B.K., Warner T.F., Kelcz F., Mahvi D.M. CT versus sonography for monitoring radiofrequency ablation in a porcine liver. AJR Am J Roentgenol. 2000 Sep; 175(3):705-11. 48. Chan K., Welch S., Walker-Dilks C., Raifu A., Ontario provincial Gastrointestinal Disease Site Group Evidence-based guideline recommendations on the use of positron emission tomography imaging in colorectal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2012; 24:232–49. 49. Chiaradia M., Baranes L., Pigneur F., Djabbari M., Zegai B., Brugie`res P., et al. Liver magnetic resonance diffusion weighted imaging: 2011 update. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2011;35: 539–48. 50. Chua T.C., Bester L., Saxena A., Morris D.L. Radioembolization and systemic chemotherapy improves response and survival for unresectable colorectal liver metastases. J Cancer Res Clin Oncol. 2011;137:865–73. 51. Clasen S., Pereira P.L. Magnetic resonance guidance for radiofrequency ablation of liver tumors. J Magn Reson Imaging. 2008 Feb;27(2):421-33. 52. Covey A.M., Brown K.T., Jarnagin W.R., Brody L.A., Schwartz L., Tuorto S., Sofocleous C.T., D'Angelica M., Getrajdman G.I., DeMatteo R., Kemeny N.E., Fong Y. Combined portal vein embolization and neoadjuvant chemotherapy as a treatment strategy for resectable hepatic colorectal metastases. Ann Surg. 2008 Mar;247(3):451-5. 108 53. De Baere T., Deschamps F. Arterial therapies of colorectal cancer metastases to the liver. Abdom Imaging. 2011;36:661–70. 54. DeLeve L.D., Shulman H.M., McDonald G.B. Toxic injury to hepatic sinusoids: sinusoidal obstruction syndrome (veno-occlu- sive disease). Semin Liver Dis. 2002;22:27–42. 55. D'Hondt M., Vandenbroucke-Menu F., Préville-Ratelle S., Turcotte S., Chagnon M., Plasse M., et al. Is intra-operative ultrasound still useful for the detection of a hepatic tumour in the era of modern preoperative imaging? HPB. 2011;13:665–9. 56. Donati O.F., Reiner C.S., Hany T.F., Fornaro J., von Schulthess G.K., Marincek B. et al. 18F-FDG-PET and MRI in patients with malignancies of the liver and pancreas. Accuracy of retrospective multimodality image registration by using the CT-component of PET/ CT. Nuklearmedizin 2010;49:106-14. 57. Donckier V., Van Laethem J.L., Goldman S., Van Gansbeke D., Feron P., Ickx B., Wikler D., Gelin M. [F-18] fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a tool for early recognition of incomplete tumor destruction after radiofrequency ablation for liver metastases. J Surg Oncol. 2003 Dec;84(4):215-23. 58. Dromain C., Caramella C., Dartigues P., Goere D., Ducreux M., Deschamps F. Liver, lung and peritoneal metastases in colorectal cancers: Is the patient still curable? What should the radiologist know. Diagn Interv Imaging. 2014 May;95(5):513-23. 59. Duncan J.R., Hicks M.E., Cai S.R., Brunt E.M., Ponder K.P. Embolization of portal vein branches induces hepatocyte replication in swine: a potential step in hepatic gene therapy. Radiology. 1999 Feb;210(2):467-77. 60. Dupuy D.E., Goldberg S.N. (2001) Image-guided radiofrequency tumor ablation: challenges and opportunities. II. J Vasc Interv Radiol 109 12:1135–1148-7. 61. Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J., Schwartz L.H., Sargent D., Ford R., Dancey J., Arbuck S., Gwyther S., Mooney M., Rubinstein L., Shankar L., Dodd L., Kaplan R., Lacombe D., Verweij J. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009 Jan;45(2):228-47 62. Elias D., Youssef O., Sideris L., Dromain C., Ba- ton O., Boige V., Ducreux M: Evolution of missing colorectal liver metastases following inductive chemotherapy and hepatectomy. J Surg Oncol 2004;86:4–9. 63. Erturk S.M., Alberich-Bayarri A., Herrmann K.A., Marti-Bonmati L., Ros P.R.. Use of 3.0-T MR imaging for evaluation of the abdomen. Radiographics 2009;29:1547-63. 64. Eubank W.B., Wherry K.L., Maki J.H., Sahin H., Funkhouser C.P., Schmiedl U.P.. Preoperative evaluation of patients awaiting liver transplantation: comparison of multiphasic contrast-enhanced 3D magnetic resonance to helical computed tomography examina tions. J Magn Reson Imaging. 2002;16:565–75. 65. Ferlay J., Shin H.R., Bray F. et al. GLOBOCAN 2008,Version 1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide.IARC CancerBase No.10.//http://globocan.iarc.fr, November 23, 2011. 66. Fernandez F., Drebin J., Linehan D., Dehdashti F., Siegel B., Strasberg S. Five-year survival after resection of hepatic metastases from colorectal cancer in patient screened by positron emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose (FDG-PET). Ann Surg. 2004;240:438–50. 67. Folprecht G., Grothey A., Alberts S., Raab H.R., Kohne C.H. Neoadjuvant treatment of unresectable colorectal liver metastases: correlation between tumour response and resection rates. Ann Oncol. 2005;16:1311. 110 68. Fowler K.J., Linehan D.C., Menias C.O: Colorectal Liver Metastases: State of the Art Imaging Ann Surg Oncol (2013) 20:1185–1193 69. Frankel T.L., Gian R.K., Jarnagin W.R. Preoperative imaging for hepatic resection of colorectal cancer metastasis. J Gastrointest Oncol. 2012 Mar;3(1):11-8. 70. Gaba R.C., Lewandowski R.J., Kulik L.M, Riaz A., Ibrahim S.M., Mulcahy M.F., et al. Radiation lobectomy: preliminary findings of hepatic volumetric response to lobar yttrium-90 radioemboliza- tion. Ann Surg Oncol. 2009;16:1587–96. 71. Gazelle G.S., Goldberg S.N., Solbiati L., Livraghi T. (2000) Tumor ablation with radio-frequency energy. Radiology 217:6333–6346. 72. Gillams A.R. (2001) Thermal ablation of liver metastases. Abdom Imaging 26:361–368. 73. Gillams A.R., Lees W.R: Radio-frequency ablation of colorectal liver metastases in 167 patients. Eur Radiol 14:2261-2267, 2004. 74. Giraudo G., Greget M., Oussoultzoglou E., Rosso E., Bachellier P., Jaeck D. Preoperative contralateral portal vein embolization before major hepatic resection is a safe and efficient procedure: a large single institution experience. Surgery. 2008 Apr;143(4):476-82. 75. Goéré D., Farges O., Leporrier J., Sauvanet A., Vilgrain V., Belghiti J.. Chemotherapy does not impair hypertrophy of the left liver after right portal vein obstruction. J Gastrointest Surg. 2006 Mar;10(3):365-70. 76. Goyer P., Karoui M., Vigano L., Kluger M., Luciani A., Laurent A., Azoulay D., Cherqui D. Single-center multidisciplinary management of patients with colorectal cancer and resectable synchronous liver metastases improves outcomes. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2013 Feb;37(1):47-55. 77. Goldberg S.N., Gazelle G.S., Mueller P.R. Thermal ablation therapy 111 for focal malignancy: a unified approach to underlying principles, techniques, and diagnostic imaging guidance. AJR 2000; 174:323–331. 78. Goldberg S.N., Grassi C.J., Cardella J.F., et al.; Society of Interventional Radiology Technology Assessment Committee; International Working Group on Image-Guided Tumor Ablation. Image-guided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria. Radiology 2005; 235:728–739. 79. Goodwin M.D., Dobson J.E., Sirlin C.B., Lim B.G., Stella D.L. Diagnostic challenges and pitfalls in MR imaging with hepatocytespecific contrast agents. Radiographics 2011;31:1547-68. 80. Hamm B., Mahfouz A.E., Taupitz M. et al (1997) Liver metas- tases: improved detection with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging? Radiology 202:677–682 81. Hamm B., Staks T., Muehler A. et al (1995) Phase I clinical evaluation of Gd-EOB-DTPA as a hepatobiliary contrast agent: safety, pharmacokinetics and MR imaging. Radiology 195: 785–792 82. Hammerstingl R., Huppertz A., Breuer J. et al (2008) Diagnostic efficacy of gadoxetic acid (Primovist)-enhanced MRI and spiral CT for a therapeutic strategy: comparison with intraoperative and histopathologic findings in focal liver lesions. Eur Radiol. 18:457– 467 83. Holzapfel K., Eiber M.J., Fingerle A.A., Bruegel M., Rummeny E.J., Gaa J. Detection, classification, and characterization of focal liver lesions: value of diffusion-weighted MR imaging, gadoxetic acid– enhanced MR imaging and the combination of both meth- ods. Abdom Imaging. 2011;37:74–82. 84. Hur H., Ko Y.T., Min B.S. et al: Comparative study of resection and radiofrequency ablation in the treatment of solitary colorectal liver metastases. Am J Surg 197:728-736, 2009 112 85. Izzo F: Other thermal ablation techniques: Microwave and interstitial laser ablation of liver tumors. Ann Surg Oncol 10:491-497, 2003 86. Jemal A., Bray F., Center M., Ferlay J., Ward E., Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61:69–90. 87. Kanas G.P., Taylor A., Primrose J.N., Langeberg W.J., Kelsh M.A., Mowat F.S., Alexander D.D., Choti M.A., Poston G. Survival after liver resection in metastatic colorectal cancer: review and metaanalysis of prognostic factors. Clin Epidemiol. 2012;4:283-301. 88. Kei S.K., Rhim H., Choi D., Lee W.J., Lim H.K., Kim Y.S. Local tumor progression after radiofrequency ablation of liver tumors: analysis of morphologic pattern and site of recurrence. AJR 2008; 190:1544–1551 89. Kenis C., Deckers F., De Foer B., Van Mieghem F., Van Laere S., Pouillon M. Diagnosis of liver metastases: can diffusion-weigh- ted imaging (DWI) be used as a standalone sequence? Eur J Radiol. 2012;81(5):1016–23. 90. Khalil H.I., Patterson S.A., Panicek D.M. Hepatic lesions deemed too small to characterize at CT: prevalence and importance in women with breast cancer. Radiology 2005;235:872-8. 91. Khandani A.H., Calvo B.F., O’Neil B.H., Jorgenson J., Mauro M.A. A pilot study of early 18F-FDG PET to evaluate the effectiveness of radiofrequency ablation of liver metastases. AJR 2007; 189:1199– 1202 92. Kim Y.K., Park G., Kim C.S., Yu H.C., Han Y.M. Diagnostic efficacy of gadoxetic acid–enhanced MRI for the detection and characterization of liver metastases: comparison with multidetectorrow CT. Br J Radiol. 2012;85:539–47. 93. Kinkel K., Lu Y., Both M., Warren R., Thoeni R. Detection of hepatic metastases from cancer of the gastrointestinal tract by using 113 noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a meta-analysis. Radiology. 2002;224:748–56. 94. Kishi Y., Zorzi D., Contreras C.M. et al. Extended preoperative chemotherapy does not improve pathologic response and increases postoperative liver insufficiency after hepatic resection for colorectal liver metastases // Ann. Surg. Oncol. – 2010. - Vol.17. – P.2870– 2876. 95. Kleiner D.E., Brunt E.M., van Natta M. et al. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease // Hepatology. – 2005. – Vol. 41. – P. 1313–1321. 96. Koh D.M., Takahara T., Imai Y., Collins D.J. Practical aspects of assessing tumors using clinical diffusion-weighted imaging in the body. Magn Re- son Med Sci 2007; 6:211–224 97. Kollmar O., Corsten M., Scheuer C., Vollmar B., Schilling M.K., Menger M.D. Portal branch ligation induces a hepatic arterial buffer response, microvascular remodeling, normoxygenation, and cell proliferation in portal blood-deprived liver tissue. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2007 Jun;292(6):G1534-42. 98. Kong G., Jackson C., Koh D.M. et al (2008) The use of 18F-FDG PET/CT in colorectal liver metastases—comparison with CT and liver MRI. Eur J Nucl Med Mol Imaging 35:1323–132 99. Kopetz S., Vauthey J.N. Perioperative chemotherapy for resectable hepatic metastases. Lancet. 2008;371(9617):1007–16. 100. Kulemann V., Schima W., Tamandl D., Kaczirek K., Gruenberger T., Wrba F., et al. Preoperative detection of colorectal liver metastases in fatty liver: MDCT or MRI? Eur J Radiol. 2011;79: e1–6. 101. Lee S.W., Park S.H., Kim K.W., Choi E.K., Shin Y.M., Kim P.N., et al. Unenhanced CT for assessment of macrovesicular hepatic steatosis in living liver donors: comparison of visual grading with liver attenuation index. Radiology. 2007;244:479–85. 114 102. Legou F., Chiaradia M., Baranes L., Pigneur F., Zegai B., Djabbari M., Calderaro J., Laurent A., Kobeiter H., Rahmouni A., Luciani A. Imaging strategies before beginning treatment of colorectal liver metastases. Diagn Interv Imaging. 2014 May;95(5):505-12. 103. Lencioni R., Cioni D., Bartolozzi C. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of liver malignan- cies: techniques, indications, imaging findings, and clinical results. Abdom Imaging 2001; 26:345– 360 104. Livraghi T., Solbiati L., Meloni M.F., Gazelle G.S., Halpern E.F., Goldberg S.N. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study. Radiology 2003; 226:441–451 105. Llamas-Elvira J.M., Rodr guez-Ferna ndez A., Gutie rrez-Sa inz J., Gomez-Rio M., Bellon-Guardia M., Ramos-Font C., et al. Fluorine18 fluorodeoxyglucose PET in the preoperative staging of colorectal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007;34:859–67. 106. Lu D.S., Raman S.S., Vodopich D.J., Wang M., Sayre J., Lassman C. Effect of vessel size on creation of hepatic radiofrequency lesions in pigs: assessment of the ―heat sink‖ effect. AJR 2002; 178:47–51 107. Lubezky N., Metser U., Geva R., Nakache R., Shmueli E., Klausner J.M., Even-Sapir E., Figer A., Ben-Haim M.: The role and limitations of 18-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emis- sion tomography scan and computerized to- mography in restaging patients with hepatic colorectal metastases following neoadjuvant chemotherapy: comparison with operative and pathological findings. J Gastrointest Surg 2007;11:472–478. 108. Mann G.N., Mary H.F., Lai L.L., Wagman L.D. (2001) Clinical and cost effectiveness of a new hepatocellular MRI contrast agent, mangafodipir trisodium, in the preoperative assessment of liver 115 resectability. Ann Surg Oncol 8:573–579 109. Marckmann P., Skov L., Rossen K., Dupont A., Damholt M.B., Heaf J.G. et al. Nephrogenic systemic fibrosis: suspected causative role of gadodiamide used for contrast-enhanced magnetic resonance imaging. J Am Soc Nephrol. 2006;17:2359–62. 110. Marsman H.A., van der Pool A.E., Verheih J., Padmos J., Ten Kate F.J., Dwarkasing R.S. et al. Hepatic steatosis assessment with CR or MRI in patients with colorectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy. J Surg Oncol. 2011;104:10–6. 111. Martin R.C., Joshi J., Robbins K., Tomalty D., Bosnjakovik P., Derner M. et al. Hepatic intra-arterial injection of drug-eluting bead, irinotecan (DEBIRI) in unresectable colorectal liver metastases refractory to systemic chemotherapy: results of multi- institutional study. Ann Surg Oncol. 2011;18:192–8. 112. Martin R.C., Joshi J., Robbins K., Tomalty D., O’Hara R., Tatum C. Transarterial chemoembolization of metastatic colorectal carcinoma with drugeluting beads, irinotecan (DEBIRI): multiinstitutional registry. J Oncol. 2009;2009:539795. 113. Maru D.M., Kopetz S., Boonsirikamchai P., Agarwal A., Chun Y.S., Wang H., Abdalla E.K., Kaur H., Charnsangavej C., Vauthey J.N., Loyer E.M. Tumor thickness at the tumor-normal interface: a novel pathologic indicator of chemotherapy response in hepatic colorectal metastases. Am J Surg Pathol. 2010 Sep;34(9):1287-94. 114. Masi G., Fornaro L., Caparello C., Falcone A. Liver metastases from colorectal cancer: how to best complement medical treatment with surgical approaches. Future Oncol. 2011 Nov;7(11):1299-323. 115. Muhi A., Ichikawa T., Motosugi U., Sou H., Nakajima H., Sano K., et al. Diagnosis of colorectal hepatic metastases: comparison of contrast-enhanced CT, contrast-enhanced US, superparamagnetic iron oxide-enhanced MRI, and gadoxetic acid enhanced MRI. J Magn 116 Reson Imaging. 2011;34:326–35. 116. Murphy F.B., Barefield K.P., Steinberg H.V., Bernardino M.E. CTor sonography-guided biopsy of the liver in the presence of ascites: frequency ofcomplications. AJR 1988; 151:485–486 23. 117. Nafidi O., Désy D., Létourneau R., Côté J., Plasse M., Vandenbroucke F., Roy A., Dagenais M., Lapointe R.W. Hypertrophy of the non-embolized liver after chemotherapy. HPB (Oxford). 2009 Mar;11(2):103-7. 118. Narita M., Oussoultzoglou E., Chenard M.P., Rosso E., Casnedi S., Pessaux P., et al. Sinusoidal obstruction syndrome compromises liver regeneration in patients undergoing two-stage hepatectomy with portal vein embolization. Surg Today. 2011;41:7–17. 119. National Comprehensive Cancer Network Oncologic Guidelines. Colon cancer. Version 2.2012. http://nccn.org. Accessed March 2012. 120. Ni Y., Mulier S., Miao Y., Michel L., Marchal G. (2005) A review of the general aspects of radiofrequency ablation. Abdom Imaging. 2005 Jul-Aug;30(4):381-400. 121. Niekel M.C., Bipat S., Stoker J. Diagnostic imaging of colorectal liver metastases with CT, MR imaging, FDG PET, and/or FDG PET/CT: a meta-analysis of prospective studies including patients who have not previously undergone treatment. Radiology. 2010 Dec;257(3):674-84. 122. Oldhafer K.J., Donati M., Maghsoudi T., Ojdanić D., Stavrou G.A. Integration of 3D volumetry, portal vein transection and in situ split procedure: a new surgical strategy for inoperable liver metastasis. J Gastrointest Surg. 2012 Feb;16(2):415-6. 123. Ong K.O., Leen E. (2007) Radiological staging of colorectal liver metastases. Surg Oncol 16(1):7–14 124. Pamecha V., Levene A., Grillo F., Woodward N., Dhillon A., Davidson B.R. Effect of portal vein embolisation on the growth rate 117 of colorectal liver metastases. Br J Cancer. 2009 Feb 24;100(4):617-22. 125. Parikh T., Drew S.J., Lee V.S., Wong S., Hecht E.M., Babb J.S., et al. Focal liver lesion detection and characterization with diffusionweighted MR imaging: comparison with standard breath-hold T2weighted imaging. Radiology. 2008;246:812–22. 126. Park M.H., Rhim H., Kim Y.S., Choi D., Lim H.K., Lee W.J. Spectrum of CT findings after radiofre- quency ablation of hepatic tumors. RadioGraph- ics 2008; 28:379–390; discussion, 390–392 127. Pawlik T.M., Olino K., Gleisner A.L., Torben- son M, Schulick R, Choti MA: Preoperative chemotherapy for colorectal liver metastases: impact on hepatic histology and postop- erative outcome. J Gastrointest Surg 2007;11: 860–868. 128. Purandare N.C., Rangarajan V., Shah S.A., Sharma A.R., Kulkarni S.S., Kulkarni A.V., et al. Therapeutic response to radiofrequency ablation of neoplastic lesions: FEG PET/CT findings. Radiographics. 2011;31:201–13. 129. Quesson B., de Zwart J.A., Moonen C.T. Magnetic resonance temperature imaging for guidance of thermotherapy. J Magn Reson Imaging. 2000 Oct;12(4):525-33. 130. Reeder S.B., Cruite I., Hamilton G., Sirlin C.B. Quantitative assessment of liver fat with magnetic resonance imaging and spectroscopy. J Magn Reson Imaging. 2011;34:729–49. 131. Reimer P., Jahnke N., Feibich M. et al (2000) Hepatic lesion detection and characterization: value of non-enhanced MR imaging, superparamagnetic iron oxide-enhanced MR imaging and spiral CT—ROC analysis. Radiology 217:152–158 132. Rhim H., Goldberg S.N., Dodd G.D. 3rd, et al. Essential techniques for successful radiofrequency thermal ablation of malignant hepatic tumors. RadioGraphics 2001; 21(spec no):S17–S35; discus- sion, 118 S36–S39. 133. Robinson P.J. The effects of cancer chemotherapy on liver imaging. Eur Radiol. 2009 Jul;19(7):1752-62. 134. Rubbia-Brandt L., Audard V., Sartoretti P. et al. Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer // Ann. Oncol. – 2004. Vol. 15. – P. 460–466. 135. Ruers T., Wiering B., van der Sijp J., Roumen R., de Jong K., Comans E., et al. Improved selection of patients for hepatic sur- gery of colorectal liver metastases with F18-FDG PET: a randomized study. J Nucl Med. 2009;50:1036–41. 136. Sacks A., Peller P.J., Surasi D.S., Chatburn L., Mercier G., Subramaniam R.M. Value of PET/CT in the management of liver metastases, part 1. AJR Am J Roentgenol 2011;197:W256-9. 137. Sahani D., Mehta A., Blake M., Prasad S., Harris G., Saini S. Preoperative hepatic vascular evaluation with CT and MR angiography: implications for surgery. Radiographics. 2004;24: 1367–80. 138. Sahani D.V., Krishnamurthy S.K., Kalva S., Cusack J., Hahn P.F., Santilli J., angiography et for al. Multidetector-row planning intra-arterial computed tomography chemotherapy pump placement in patients with colorectal metastases to the liver. J Comput Assist Tomogr 2004;28:478-84. 139. Scharitzer M., Ba-Ssalamah A., Ringl H., Kölblinger C., Grünberger T., Weber M., Schima W. Preoperative evaluation of colorectal liver metastases: comparison between gadoxetic acid-enhanced 3.0-T MRI and contrast-enhanced MDCT with histopathological correlation. Eur Radiol (2013) 23:2187–2196 140. Schima W., Ba-Ssalamah A., Kurtaran A., Schindl M., Gruenberger T. Post-treatment imaging of liver tumours. Cancer Imaging. 2007;7(Spec No A):S28–36. 119 141. Schima W., Fugger R., Schober E. et al (2002) Diagnosis and staging of pancreatic cancer: comparison of mangafodipir- enhanced MRI and contrast-enhanced helical hydroCT. AJR 179:717–724 142. Schima W., Kulinna C., Langenberger H., Ba-Ssalamah A. (2005) Liver metastases of colorectal cancer: US, CT or MR? Cancer Imaging 5:S149–S155 143. Schnitzbauer A.A., Lang S.A., Goessmann H., Nadalin S., Baumgart J., Farkas S.A., Fichtner-Feigl S., Lorf T., Goralcyk A., Hörbelt R., Kroemer A., Loss M., Rümmele P., Scherer M.N., Padberg W., Königsrainer A., Lang H., Obed A., Schlitt H.J. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012 Mar;255(3):405-14. 144. Schraml C., Schwenzer N.F., Clasen S., et al. Navigator respiratorytriggered diffusion-weighted imaging in the follow-up after hepatic radiofrequency ablation: initial results. J Magn Reson Imaging 2009; 29:1308–1316 145. Seale M.K., Catalano O.A., Saini S., Hahn P.F., Sahani D.V. Hepatobiliary- specific MR contrast agents: role in imaging the liver and biliary tree. Radiographics 2009;29:1725-48. 146. Seo H.J., Kim M.J., Lee J.D., Chung W.S., Kim Y.E. Gadoxetate disodium-enhanced magnetic resonance imaging versus contrastenhanced 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for the detection of colorectal liver metastases. Invest Radiol 2011;46:548-55. 147. Seyama Y., Kokudo N. Assessment of liver function for safe hepatic resection. Hepatol Res 2009;39:107-16. 148. Shankar S., vanSonnenberg E., Silverman S.G., Tuncali K., Morrison P.R. Diagnosis and treatment of intrahepatic biloma complicating 120 radiofrequency ablation of hepatic metastases. AJR 2003; 181: 475 – 477 149. Siddiqi N.H., Devlin P.M. Radiation lobectomy—a minimally invasive treatment model for liver cancer: case report. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:664–9. 150. Solbiati L., Ahmed M., Cova L., et al: Small liver colorectal metastases treated with percutaneous radiofrequency ablation: Local response rate and long-term survival with up to 10-year follow-up. Radiology 265:958-968, 2012 151. Soyer P., Poccard M., Boudiaf M., Abitbol M., Hamzi L., Panis Y., et al. Detection of hypovascular hepatic metastases at triple-phase helical CT: sensitivity of phases and comparison with surgical and histopathologic findings. Radiology 2004;231:413-20. 152. Sung J.J., Lau J.Y., Goh K.L. et al. Increasing incidence of colorectal cancer in Asia: Implications for screening // Lancet Oncol. – 2005. Vol.6. – P.871–876. 153. Tan M.C., Linehan D.C., Hawkins W.G., Siegel B.A., Strasberg S.M. Chemotherapy-induced normalization of FDG uptake by colo- rectal liver metastases does not usually indicate complete pathologic response. J Gastrointest Surg. 2007;11:1112–9. 154. Tanaka K., Ichikawa Y., Endo I. Liver resection for advanced or aggressive colorectal cancer metastases in the era of effective chemotherapy: a review. Int J Clin Oncol. 2011;16:452–63. 155. Tanaka K., Takakura H., Takeda K., Matsuo K., Nagano Y., Endo I. Importance of complete pathologic response to prehepatectomy chemotherapy in treating colorectal cancer metastases. Ann Surg. 2009;250:935–42. 156. Taouli B., Koh D.M. Diffusion-weighted MR imaging of the liver. Radiology 2010;254:47-66. 157. Taouli B., Sandberg A., Stemmer A., Parikh T., Wong S., Xu J., et al. 121 Diffusion-weighted imaging of the liver: comparison of navigator triggered and breathhold acquisitions. J Magn Reson Imaging. 2009;30:561–8. 158. Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer E.A., Wanders J., Kaplan R.S., Rubinstein L., et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer Inst. 2000;92:205–16. 159. Valls C., Andia E., Sanchez A. et al (2001) Hepatic metastases from colorectal cancer: preoperative detection and assessment of resectability with helical CT. Radiology 218:55–60 160. van Hagen P., Spaander M.C., van der Gaast A., van Rij C.M., Tilanus H.W., van Lanschot J.J., Wijnhoven B.P. Impact of a multidisciplinary tumour board meeting for upper-GI malignancies on clinical decision making: a prospective cohort study. Int J Clin Oncol. 2013 Apr;18(2):214-9. 161. van Kessel C.S., Buckens C.F., van den Bosch M.A., van Leeuwen M., van Hillegersberg R., Verkooijen H. Preoperative imaging of colorectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy: a metaanalysis. Ann Surg Oncol. 2012;19:2805–13. 162. Ward J.A., Guthrie D., Wilson P. et al (2003) Colorectal hepatic metastases: detection with SPIO-enhanced breath-hold MR imaging—comparison of optimized sequences. Radiology 228(3): 709–718 163. Wicherts D.A., de Haas R.J., van Kessel C.S., Bisschops R.H., Takahara T., van Hillegersberg R., et al. Incremental value of arterial and equilibrium phase compared to hepatic venous phase CT in the preoperative staging of colorectal liver metastases: an evaluation with different reference standards. Eur J Radiol 2011;77:305-11. 122 164. Wiggans M.G., Shahtahmassebi G., Aroori S., Bowles M.J., Jackson S.A., Stell D. A. Assessment of the Value of MRI Scan in Addition to CT in the Pre-operative Staging of Colorectal Liver Metastases. J Gastrointest Cancer. 2014 Jun;45(2):146-53. 165. Zech C.J., Grazioli L.,Jonas E. Et al. Health-economic evolution of three imaging strategies in patients with suspected colorectal liver metastases: Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI vs. Extracellular contrast media-enhanced MRI and 3-phase MDCT in Germany, Italy and Sweden. Eur. Radio.2009;19(3):753-763. 166. Zech C.J., Herrmann K.A., Reiser M.F., Schoenberg S.O. MR imaging in patients with suspected liver metastases: value of liverspecific contrast agent Gd-EOB-DTPA. Magn Reson Med Sci. 2007;6:43–52.
