Заявление - АНКЕТА Заемщика на получение

Заявление - АНКЕТА Заемщика
398600 г. Липецк, ул. Интернациональная, 8
тел.: (4742) 329-328, факс: 329-342
www.kombank.ru
на получение среднесрочного кредита
1. Информация о запрашиваемом кредите
Сумма запрашиваемого кредита
цифрами
прописью
 Российский рубль
Валюта кредита
 Доллар США
мес
Цели использования кредита:
Срок кредита
 Текущие расходы (приобретение товаров
 Отпуск
 Приобретение автомобиля
длительного пользования
 Приобретение квартиры/дома
 Ремонт дома / квартиры
 Приобретение дачи
 Проведение торжеств
 Оплата образования
 Иное ________________________________________________________________________________________
В качестве обеспечения предлагаю
 Поручительство физических лиц
 Залог недвижимого имущества
 Залог транспортных средств
 Иное ______________________________________________________________________________________
2. Личные данные
Фамилия
Имя
Отчество
День
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Паспорт
q РФ
Номер
Когда выдан
Кем выдан
Месяц
Год
Пол
q Муж
q Жен
q Другое (укажите)
День
Месяц
Год
ИНН
Дополнительные документы (хотя бы один из перечисленных, по Вашему выбору)
Серия
Номер
Когда выдан
День
Месяц
Год
Кем выдан
Серия
Номер
Водительское
удостоверение Когда выдано
День
Месяц
Год
Кем выдано
Номер
Страховое св-во Государственного Пенсионного фонда
Заграничный
паспорт
-
Другой (укажите)
Индекс
Район
Город
Улица
Дата регистрации
Индекс
Район
Город
Улица
Адрес по месту постоянной регистрации
Область
День
Населенный пункт
Дом
Год
Месяц
Населенный пункт
Дом
Код
Квартира
q совпадает с адресом по месту постоянной регистрации
Адрес фактического места проживания
Область
Телефон (дом.)
Телефон (моб.)
Корпус
Корпус
Квартира
№
Заявитель ___________________ /_________________________
(подпись)
(ФИО)
Дата "___" ________________ 200__г.
стр. 1 из 5
3. Сведения о семейном положении
q Холост/Не замужем
q Вдовец/Вдова
Семейное
положение
q Женат/Замужем
q Разведен(а)
Количество несовершеннолетних детей
q Состою в браке, но живу отдельно
q В состоянии бракоразводного процесса
Количество других иждивенцев
4. Сведения об образовании и социальном статусе
Вид
образования
Где получено
q Начальное или неоконченное среднее
q Неоконченное высшее
q Высшее
q Среднее
q Среднее специальное
q Два и более высших
q Ученая степень
Специальность
Социальный статус
q Работаю/Служу
q Студент
q Индивидуальный предприниматель
q Не работаю
q Пенсионер
5. Сведения о занятости
Место работы в настоящее время
Название организации
Цех/Отдел
Бригада
q Липецк
Индекс
Город
Улица
q Липецкая область
Рабочий телефон
Телефон отдела кадров
Фактический адрес нахождения организации
q Другой (укажите)
Населенный пункт
Дом
Код
Код
Корпус
Комната/Офис
№
№
Род деятельности организации
Полное название должности
Количество полных лет работы в данной организации
Наличие перерывов в работе более 1 месяца за посление 2 года (по причине q да
болезни, отпуска без содержания и т.п), если - да, указать причину
Наличие фактов карьерного роста в данной организацйй за посление 2
года, если - да, указать сколько раз
q нет
q да
q нет
раза
Наличие перспектив карьерного роста на данном предприятии, если -да, то q да
как они подтверждены
q нет
Предыдущее место работы
Название организации
Индекс
Город
Улица
Род деятельности
Полное наименование должности
Город
Улица
Стаж работы в данной организации
Среднемесячный доход, руб.
Населенный пункт
Дом
Корпус
Населенный пункт
Дом
Корпус
Комната/Офис
Комната/Офис
Количество мест работы за весь период трудовой деятельности
6. Сведения о собственности
Автотранспорт
Страна-производитель
Марка
Госномер
q Россия
q Есть q Нет
q Иное (указать)
Модель
Год выпуска
Заявитель ___________________ /_________________________
(подпись)
(ФИО)
Срок владения (лет)
Дата "___" ________________ 200__г.
стр. 2 из 5
Способ приобретения q Покупка нового
q Покупка подержанного
q Дарение/Наследство
q Есть q Нет
Квартира
% q Совместная общая
q Индивидуальная
q Совместная долевая
Вид собственности:
Адрес
Способ приобретения q Покупка q Приватизация
q Дарение/Наследство q Обмен
Общая площадь (кв.м)
q Есть q Нет
Индивидуальный дом (особняк/коттедж)
% q Совместная общая
q Индивидуальная
q Совместная долевая
Вид собственности:
Адрес
Способ приобретения q Покупка q Приватизация
q Дарение/Наследство q Обмен
q Строительство
Общая площадь (кв.м)
q Есть q Нет
Дача (земельный участок со строением)
% q Совместная общая
q Индивидуальная
q Совместная долевая
Вид собственности:
Адрес
Способ приобретения q Покупка q Приватизация
q Дарение/Наследство q Обмен
q Строительство
Общая площадь (кв.м)
Общая площадь земельного участка (соток)
q Есть q Нет
Земельный участок без строения
% q Совместная общая
q Индивидуальная
q Совместная долевая
Вид собственности:
Адрес
Способ приобретения q Покупка q Выделение
q Дарение/Наследство q Обмен
Общая площадь (соток)
Гараж
Адрес
Способ приобретения q Покупка
Общая площадь (кв.м)
q Есть
q Выделение
q Нет
q Дарение/Наследство q Обмен
q Строительство
7. Сведения о доходах и расходах
Среднемесячный доход после
налогообложения за последние
6 месяцев (руб.)
Заемщик/
Созаемщик/
Поручитель
Другие члены
семьи
Среднемесячные расходы семьи
Заемщика/Поручителя за последние 6 месяцев (руб.)
1. Основная зарплата
1. Плата за жилье
2. Зарплата по совместительству
2. На детей, иждивенцев
3. Премии
3. Алименты
4. Пенсии и пособия
4. Текущее потребление (питание и пр.)
5. Сверхурочные и переработка
5. Страховые платежи
6. Комиссионные вознаграждения
6. Плата за обучение
7. Сдача в аренду недвижимости
7. Мобильный телефон и Интернет
8. Проценты по вкладам
8. Эксплуатация автомобиля
9.1. Прочие (укажите)
9. Развлечения и отдых
9.2.
10. Прочие (укажите)
8. Клиентские отношения с ОАО "Липецккомбанк"
Как долго Вы являетесь клиентом ОАО "Липецккомбанк"?
q Это мое первое обращение в ОАО "Липецккомбанк"
q Являюсь клиентом
лет
месяцев
Какими услугами ОАО "Липецккомбанк" Вы пользуетесь?
q Не пользуюсь
q Срочный вклад q Вклад до востребования (текущий счет)
q Другое
q Зарплатная карта
q Другая карта (укажите) q Cirrus/Maestro
q MasterCard Standart
q MasterCard Gold
9. Клиентские отношения с другими банками
Имеются ли у Вас пластиковые карты других банков?
Имеются ли у Вас вклады в других банках?
Наименование банка
q Срочный
q Срочный
q Срочный
Заявитель ___________________ /_________________________
(подпись)
(ФИО)
q Нет
q Да (укажите банк)
q Нет
Вид вклада
q До востребования
q До востребования
q До востребования
q Да (укажите)
Дата "___" ________________ 200__г.
стр. 3 из 5
q Нет
q Да (укажите)
Срок кредита (мес)
Мес.
Мес.
Мес.
Пользовались ли Вы кредитами в других банках ранее? (срок кредита завершен)
Наименование банка
Сумма кредита (руб.)
Руб.
Руб.
Руб.
Есть ли у Вас в настоящее время обязательства по кредитам? (срок кредита не завершен) q Нет
Валюта
Дата окончания
Наименование банка
Ежемесячный платеж
договора
Руб. Долл. Евро
q
q
q
q
q
q
q
q
q
/
/
/
Ежемесячный платеж
Руб.
q
q
q
Валюта
Долл. Евро
q
q
q
q
q
q
Остаток
задолженности
/
/
/
Есть ли у Вас в настоящее время обязательства по поручительству? (срок кредита не завершен)
Наименование банка
q Да (укажите)
q
Нет
Дата окончания
договора
/
/
/
q Да (укажите)
Остаток
задолженности
/
/
/
10. Личные данные супруга/супруги
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Паспорт
День
q РФ
Месяц
Год
Пол
q Муж
q Жен
q Другое (укажите)
Номер
Когда выдан
Кем выдан
День
Месяц
Год
ИНН
Название организации
Цех/Отдел
Бригада
q Липецк
Индекс
Город
Улица
q Липецкая область
Фактический адрес организации
q Другой регион (укажите)
Населенный пункт
Дом
Корпус
Код
Рабочий телефон
Род деятельности организации
Полное название должности
Комната/Офис
№
Количество полных лет работы в данной организации
11. Ближайшие родственники
Родители, братья, сестры, дети, родители супруга(и):
Фамилия Имя Отчество
Степень
родства
Дата и место
рождения
Заявитель ___________________ /_________________________
(подпись)
(ФИО)
Адрес местожительства,
телефон
Место работы, должность,
телефон
Дата "___" ________________ 200__г.
стр. 4 из 5
12. Дополнительные сведения
Участие в судебных разбирательствах
q Нет
q Да (укажите обстоятельства)
Наличие судимостей, нахождение под следствием
q Нет
q Да (укажите обстоятельства)
Находились ли Вы и Ваши родственники под следствием ранее
q Нет
q Да (укажите обстоятельства)
Были ли Вы и Ваши родственники ранее судимы
q Нет
q Да (укажите обстоятельства)
Имеете ли Вы или Ваши родственники неснятую или непогашенную судимость
q Нет
q Да (укажите обстоятельства)
Увольнялись ли вы ранее по компрометирующим обстоятельствам
q Нет
q Да (укажите обстоятельства)
Состоите ли Вы на учете в органах здравоохранения по поводу психического заболевания, алкоголизма или наркомании?
q Нет
q Да (укажите обстоятельства)
13. Дополнительные условия
С условием закрытия лимита овердрафта к карточному счету в рамках договора(ов), при получении кредита по данной Заявке
ознакомлен(ы) и согласен(ны):
№ договора /
/
№ договора /
/
подпись, ФИО полностью
подпись, ФИО полностью
Заявляю, что я полностью отдаю себе отчет в том, что:
1. Банк предоставляет Кредит на принципах возвратности, срочности, платности и обеспеченности, т.е. Кредит должен быть возвращен Мной в
оговоренные Кредитным договором сроки, за пользование Кредитом Я уплачиваю Банку проценты, выполнение мной обязательств по соглашению
обеспечивается Моими доходами и имуществом.
2. Если Я окажусь не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из требований, оговоренных в соглашении, которое может быть заключено
со Мной банком в будущем, Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и уплаты начисленных процентов.
3. Я обязан выполнять предусмотренные Кредитным договором обязанности. Уклонение от их выполнения может повлечь гражданскую и уголовную
ответственность.
Нижеподписавшийся согласен с тем, что:
1. Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для
получения Кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве.
2. Банк устанавливает за собой право проверки любой сообщаемой Мной о себе информации, а предоставленные мной документы (кроме
правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявления-анкеты будет хранится в банке, даже если Кредит не будет предоставлен.
3. Предоставление Мной о себе ложной и вводящей в заблуждение информации может повлечь за собой отказ в предоставлении Кредита, требование
Банка о досрочном возврате Кредита (если он уже предоставлен), а также гражданскую ответственность.
4. Издержки и накладные расходы, связанные с предоставлением Кредита, несу Я.
5. Принятие Банком данного Заявления-анкеты к рассмотрению, а также Мои возможные расходы на оформление необходимых для получения Кредита
документов, за проведение экспертизы и т.п. не являются обязательством Банка предоставить Кредит или возместить понесенные Мной издержки.
6. Банк может передать свои права Кредитора по Соглашению третьему лицу без уведомления Меня об этом факте, а управление ссудным счетом может
быть передано правопреемнику Банка с уведомлением Меня об изменении платежных реквизитов.
Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату и обязуюсь
незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение Мной
или Банком обязательств по Кредиту, который может быть предоставлен на основании данного Заявления-анкеты.
В целях возможного заключения сделок, предусмотренных действующим законодательством, настоящим даю свое согласие ОАО «Липецккомбанк»,
расположенному по адресу: 398600, г. Липецк, ул. Интернациональная, д.8, на обработку и использование моих персональных данных, предоставленных
мною и полученных ОАО «Липецккомбанк». Предоставляемое мною право на обработку персональных данных включает в себя право на все способы
обработки, указанные в Федеральном Законе №152-ФЗ от 27.07.2006г. Согласие предоставляется с момента подписания мной настоящего Заявлениианкеты и действует до момента истечения 5 летнего срока после полного исполнения обязательств по договору, заключенному между мной и ОАО
«Липецккомбанк». Данное согласие на обработку и использование моих персональных данных может быть досрочно отозвано только после полного
исполнения мною обязательств в соответствии с договором, заключенным между мной и ОАО «Липецккомбанк» при наличии письменного уведомления
предоставленного ОАО «Липецккомбанк» не позднее чем за 10 рабочих дней до момента фактического отзыва
Примечания и дополнения (заполнятеся сотрудником Банка)
№
Примечание/дополнение
Заявление-анкету принял (Ф.И.О.
сотрудника)
Наименование подразделения
Заявитель ___________________ /_________________________
(подпись)
(ФИО)
День
Месяц
Год
Номер
Подпись
Дата "___" ________________ 200__г.
стр. 5 из 5