Органические расстройства сосудистого генеза

ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России
Кафедра психиатрии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
(для студентов)
Для специальностей 040100 – Лечебное дело
040200 – Педиатрия
040300 – Медико-профилактическое дело
040400 – Стоматология
ТЕМА: «ОРГАНИЧЕСКИЕ ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (Психические расстройства сосудистого
происхождения)».
Утверждены
на методическом совещании кафедры
От________________________2009 г.
Протокол №
Составитель: асс. к.м.н. Пермякова И.А.
Рецензент: д.м.н., проф. Генайло С.П.
Владивосток 2009
1. ТЕМА: «ОРГАНИЧЕСКИЕ ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (Психические расстройства
сосудистого происхождения)».
2. Мотивация. Высокий уровень распространенности психических
расстройств сосудистого происхождения, постоянная тенденция к росту,
омоложение данной патологии одна из наиболее значимых теоретических и
практических
проблем
современной
психиатрии.
Своевременная
диагностика, знание клинической картины, а также современные вопросы
терапии и реабилитации позволят выработать у студента достоверные и
объективные критерии диагностики данной патологии врачами любого
профиля.
3. Цель обучения, воспитания и развития. Иметь представление о частоте
заболевания и его социальной значимости. Изучить критерии диагностики,
клинические варианты и динамику психических расстройств сосудистого
происхождения. Научить их диагностике и дифференциальной диагностике
данного вида патологии, принципам лечения больных в зависимости от
особенностей психопатологических проявлений, состояния различных
систем организма больного, результатов лабораторных исследований. Цель
воспитания реализуется в соответствии с моделью специалиста:
формирование профессионального мышления и поведения на основе
принципов медицинской этики и деонтологии, развитие личностных качеств
и мировоззрения врача общей практики. Следовательно, сумма целей связана
с профессиональными знаниями (З), умениями (У) и навыками (Н),
мышлением, поведением, качествами личности и мировоззрением
специалиста. Требования по развитию указывают на развивающий характер
обучения и включают: использование личностно-ориентированного подхода
к клиническому обучению студентов, соблюдение принципов возрастной
педагогики и психологии, учет особенностей развития обучаемых различных
возрастных групп; формирование и развитие положительных мотивов
учебно-познавательной деятельности, активности, инициативы, интересов,
творчества и других качеств студента.
4. Задачи обучения, воспитания и развития.
Задачи обучения
1. Изучить клинику, патогенез, клинические формы и варианты
психических расстройств сосудистого происхождения.
2. Освоить профессиональные умения и навыки по диагностике,
дифференциально-диагностической оценке, определению терапевтической
тактики у больных с психическими расстройствами в процессе СДС.
Задачи воспитания
1.
Формировать личностные качества будущего специалиста
высокой культуры; мировоззрение гражданина демократического общества;
2.
формировать умения и навыки профессионального поведения на
принципах биомедицинской этики и деонтологии;
3.
формировать коммуникативные умения и навыки в сфере
профессионального общения; речевой регистр будущего специалиста;
4.
формировать познавательный потенциал; профессиональное
сознание, саногенное мышление, память; формировать профессиональный
имидж специалиста.
Задачи развития
1. Обеспечить формирование и развитие у студентов положительных
мотивов учебно-познавательной деятельности, целеполагания, интересов,
творческой инициативы и активности (креативности), духовности и
нравственности,
2. Обеспечить профессиональный рост (повышение уровня
профессиональных знаний, умений, навыков, уровня профессионализма).
5. Этапы проведения занятия.
№
п/п
Название этапа
Цель этапа
Время
1
2
3
4
I. Вводная часть занятия
1.
Организация занятия
2.
Определение темы,
мотивации, цели, задач
занятия
Мобилизует внимание
студентов на данное занятие
Раскрыть практическую
значимость занятия в
системе подготовки к
врачебной деятельности,
сформировать мотив и, как
следствие, активизировать
познавательную
деятельность студентов
II. Основная часть занятия
3.
Контроль исходных ЗУН
4.
Общие и индивидуальные
задания на СДС в учебное
время
5-10%
Проверка готовности
студентов к занятию,
выявление исходного
уровня ЗУН, обеспечение
единого исходного уровня
Дифференцированное
ориентирование студентов к
предстоящей
самостоятельной их
деятельности
80-90%
1
2
3
5.
Демонстрация методики
Показать ориентировочную
основу действия (ООД) и
унифицировать методику
Управляемая СДС в учебное
время
Овладение необходимыми
профессиональными У и Н,
алгоритмами диагностики и
лечения и др.
7.
Реализация планируемой
формы занятия (клинический
разбор случая болезни,
семинар, конференция и др.
8.
Итоговый контроль
Контроль и
соответствующая
коррекция, унификация и
систематизация,
подкрепление алгоритмов
Закрепление ЗУН,
овладение алгоритмами,
выявление индивидуальных
и типичных ошибок и их
корректировка
6.
III. Заключительная часть занятия
9.
Подведение итогов занятия
10.
Общие и индивидуальные
задания на СДС во вне
учебное время
4
5-10%
Оценка деятельности
студентов, определение
достижения цели занятия
Указание на самоподготовку
студентов, ее содержание и
характер
6. Основа ориентировочного действия (ООД)
1. Курация больного в стационаре:
- клиническое обследование больного (расспрос, осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация), оценка полученных результатов;
- оценка результатов клинических и параклинических (лабораторных,
инструментальных, функциональных и др.) исследований;
- диагностика: анализ и обобщение результатов исследования,
выделение главного, определение диагностических критериев
заболевания, выдвижение диагностической гипотезы и её
обоснование;
дифференциальная диагностика: определение группы сходных
заболеваний, нахождение общих и отличительных признаков,
определение дифференциально-диагностических критериев, оценка их
достоверности, анализ и синтез полученных результатов;
- установление сроков и характера течения;
- обоснование патогенетического лечения и назначение принципов
лечения;
- прогнозирование возможного исхода заболевания;
формулирование рекомендаций при выписке больного из стационара;
оформление учебной истории болезни.
2. Выполнение профессиональных умений и навыков согласно перечню
и на основе технологии образовательных маршрутов «больной-куратор».
-
7. Задания на самоподготовку.
7.1. перечень контрольных вопросов.
1. Психо-физические особенности возраста обратного развития.
2. Основные понятия об атеросклеротическом поражении сосудов
головного мозга.
3. Основные понятия об этиопатогенезе, клинике, течении и
профилактике
4. Ведущие синдромы сосудистых психозов.
5. Клинические варианты сосудистых психозов:
- Начальные проявления
- Аффективно-личностные расстройства
- Хронические нарушения психики. (слабоумие)
6. Дифференциальная диагностика сосудистых психических нарушений
в начальной стадии от невротических расстройств, сосудистой деменции, от
старческого слабоумия.
7. Варианты течения и исходов атеросклероза головного мозга и
гипертонической болезни.
8. Проведение неотложных лечебных мероприятий при гипертоническом
кризе и прединсультном состоянии.
7.2 Задания для самостоятельной деятельности студента (СДС) во вне
учебное время. На примере данного больного определить нозологию
данного заболевания, дайте обоснование диагноза и укажите круг
дифференциально-диагностических
возможностей.
Представить
заключение в письменной форме виде написания истории болезни.
7.3 Тесты
■
I.
Назовите
основные
симптомы
начальных
проявлений
атеросклеротической астении
1. ослабление эмоционально-волевого и умственного тонуса, снижение
психической продуктивности.
2. истинные и ложные галлюцинации.
3. невыносливость к физической и умственной нагрузке
4. раздражительная и эмоциональная слабость.
5. наршение ауто-и аллопсихической ориентировки
6. ослабление памяти, внимания.
7. потеря пластичности и живости психических процессов.
■ II. Какие сомато-неврологические нарушения наблюдаются при
сосудистых психозах:
1. головные боли
2. артериальная гипертензия
3. стенокардия
4. дизурические расстройства
5. увеличение размеров печени.
6. изменение глазного дна
7. тремор конечностей
8. неврологическая симптоматика
9. расстройства ЖКТ
10. «шаркающая походка»
■ III. назовите основные психопатологические проявления сосудистых
психозов.
А. непсихотическиерасстройства
1. неврозоподобный синдром.
2. психопатоподобный синдром.
3. псевдоневрастенический
4. астено - ипохондрический
Б. Психотические хронические
1. депрессивный синдром
2. атеросклеротический параноид
3. атеросклеротический галлюциноз
4. амнестический синдром
5. ананкастный синдром.
6. псевдопаралитический
7. поздняя эпилепсия.
В. Психотические острые
1. сумеречные расстройства
2. оглушено-сновидные
3. делириозно-аментивные.
■ IV. Какие признаки являются ведущими в прединсультном периоде:
1. приливы к голове
2. головные боли
3. потемнение в глазах
4. «мушки» перед глазами
5. головокружение
6. кратковременное расстройство речи
7. парестезии
8. неврологическая симптоматика
9. переходящий характер расстройств.
■ V. Назовите признаки нарушения мозгового кровообращения (инсульт)
1. расстройство сознания
2. парезы, параличи
3. афазия
4. апраксия
5. агнозия
6. очаговая неврологич. симп-ка
7. постапоплектическое слабоумие
8. постинсультные психозы.
■VI. Какие виды атеросклеротического слабоумия Вы знаете?
1. простое-лакунарное
2. конфабуляторное
3. псевдопаралитическое
4. сенильноподобное.
Эталоны ответов:
■ I. 1,3,4,6,7.
II.. 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10.
III.. А. 1.2.3.
Б. 1.2.3.4.
В. 1.
IV. 1.2.3.4.5.6.7..8.9
V. 1.2.3.4.5.6.7.8.
VI. 1.2.
II. Какие психические нарушения у больных Вы можете определить в
предлагаемых задачах?
Задача 1.
Больная М., 58 лет пришла на прием к врачу самостоятельно с
жалобами на головные боли, раздражительность,слезливость, плохой сон,
сниженное настроение, периодическую тревогу, страх за свое здоровье.
Состояние ухудшается после незначительныхнеприятностей, боится
оставаться дома одна «умру», «никто не поможет». При объективном
осмотре: ориентировка сохранена, контакту доступна, охотно беседует,
подробно излагает жалобы. Память на текущие события снижена,
слабодушна, к переживаниям критичнаю АД 110/70 мм. рт. ст.
Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления?
Дополнительное обследование? Лечение и дальнейшая тактика ведения
больного?
Тревожно-депрессивный синдром. Холестерин крови, влипопротеиды, ЭЭГ, ЭКГ. Транквилизаторы: седуксен, тазепам.
Антидепрессанты:
опра.
Ноотропы,
антисклеротическая
терапия.
Динамическое наблюдение у терапевта и психиатра. Психотерапия.
Задача 2. Больная Ф. 62 года, поступила в психиатрическую больницу из
неврологического отделения с жалобами на головные боли в затылке,
головокружение, «забывчивость», плаксивость, сниженное настроение, днем
сонливость и бессонницу по ночам, мысли о нежелании жить, слабость в
правой ноге и руке. Из анамнеза: в течение 15 лет страдает гипертонической
болезнью, лечилась амбулаторно. Год назад на фоне относительного
благополучия возникли резкие боли в затылке, мелькание «мушек» перед
глазами, слабость, тошнота. Дальнейшие события не помнит. В
неврологическом стационаре не могла двигать правой рукой, ногой, плохо
разговаривала, с трудом глотала пищу. АД 220/120 мм. рт.ст.
Предварительный диагноз? Лечение и дальнейшая тактика?
Астено-депрессивный синдром в постинсультный период. Гипертоническая болезнь 2
ст. Холестерин крови, в-липопротеиды, ЭЭГ, ЭКГ. Седативная терапия.
Гипотензивная. Ноотропы, антидепрессанты. Динамическое наблюдение у
терапевта, невропатолога и психиатра. Психотерапия.
7.4 источники информации.
Список рекомендуемой литературы
1. Дмитриева Т.Б. (ред.) Клиническая психиатрия /пер. с англ./.- М.:Гэотар
Медицина, 1999.-602 с.
2. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. – М.: Медицина,
1995. – 608 с.
3. Международная
классификация
болезней
(10-й
пересмотр).
Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (УСД 10: Клинические описания и указания по диагностики) ВОЗ; Пер. на рус.
яз. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю.Циркина. - СПб.: Адис, 1994 - 303 с.
4. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии - М.: “Восток”, 1996. - 288 с.
5. Общая психопатология: пособие для врачей / Бухановский А.О. и др. - 2-е
изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д : Феникс, 1998. - 416 с.
6. Руководство
по
психиатрии.
В
2
томах.
Т.1/А.С.Тиганов,
А.В.Снежневский, Д.Д.Орловский и др.; Под ред. А.С.Тиганова. – М.:
Медицина, 1999. – 712 с.
7. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные
состояния. – М.: Медицина, 1987. – 240 с.
8. Смулевич А.Б., Буркин М.М. Пограничные состояния и вялотекущая
шизофрения: Учебное пособие. - Петрозаводск, 1987. – 96 с.
Блок дополнительной информации.
Симптоматические психозы — психотические состояния, возникающие во время
соматических неинфекционных и инфекционных заболеваний в связи с ними.
В настоящее время к истинным симптоматическим психозам обычно относят
психозы при соматических неинфекционных и инфекционных заболеваниях, а
интоксикационные психозы выделяют в самостоятельную классификационную рубрику.
Однако полная идентичность остро развивающихся интоксикационных психозов с
помрачением сознания и затяжных эндоформных психозов (при инфекционных и
соматических заболеваниях) делает возможным описание интоксикационных психозов в
группе психозов симптоматических.
Однако далеко не каждое психотическое состояние, возникающее в течение
соматического,
инфекционного
заболевания
или
интоксикации,
является
симптоматическим психозом. Нередко та или иная экзогенная вредность провоцирует
эндогенный приступ, причем его дебют может напоминать картину экзогенного психоза.
Общая характеристика. Однако понятие неспецифичности реакций организма на
различные вредности не однозначно. Отдельным соматическим заболеваниям и
интоксикациям свойственны (предпочтительны) различные неспецифические типы
реакций, а также состояния эндоформного круга: депрессии, депрессии с бредом,
галлюцинаторно-бредовые, параноидные и маниакальные состояния. Структура
симптоматического психоза зависит также от интенсивности и продолжительности
воздействия вредности. Несомненное значение имеет и возраст: в младенчестве реакция
на вредность ограничивается судорожным синдромом, в детстве наиболее часто
развивается эпилептиформное возбуждение, в зрелом возрасте встречаются практически
все виды классических экзогенных и эндоформных реакций, старческому возрасту
присущи кар тины делирия с диссоциацией между его абортивностью и кратковремен
ностью и тяжелым соматическим состоянием. Классификация симптоматических
психозов:
1) острые симптоматические психозы с помрачением сознания (оглушение, делирий,
аменция, эпилептиформные и онирические состояния, острый вербальный галлюциноз); 2)
протрагированные или промежуточные симптоматические психозы — переходные
синдромы по Вику (депрессии, депрессии с бредом, галлюцинаторно-параноидные
состояния, апатический ступор, мании, псевдопаралитические состояния, транзиторный
корсаковский психоз и конфабулез); 3) органический психосиндром — следствие
длительного воздействия той или иной вредности на мозг.
В большинстве случаев острые симптоматические психозы проходят бесследно.
После соматических заболеваний с картиной протрагированных психозов возможны
органические изменения психики.
Патогенез. Одна и та же вредность может вызвать и острые, и протрагированные
симптоматические психозы, а в ряде случаев привести к органическим изменениям мозга.
Считается, что острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии
интенсивной, но непродолжительной вредности, а протрагированные психозы,
приближающиеся по структуре к эндогенным, возникают при длительном воздействии
более слабой вредности.
Клинические формы. Сначала описаны наиболее существенные синдромы,
наблюдаемые при острых и протрагированных психозах, затем клинические проявления
симптоматических психозов при отдельных заболеваниях.
Острые симптоматические психозы. В продромальном периоде болезни и после
выхода больного из симптоматического психоза наблюдается эмоциональногиперестетическая слабость с повышенной истощаемостью, крайней лабильностью
аффекта, непереносимостью даже незначительного эмоционального напряжения, а также
громких звуков, яркого света и т. д. Такое состояние в продромальном периоде
свидетельствует о тяжести развивающегося соматического заболевания. Острые
симптоматические психозы, как правило, сопровождаются помрачением сознания.
Описание вариантов — см. с. 72. Некоторые дополнительные синдромальные
характеристики приводятся ниже.
Эпилептиформное возбуждение — внезапно возникающее расстройство сознания с
резким возбуждением и страхом. Больной мечется, пытается бежать (и даже убегает) от
мнимых преследователей, твердит одни и те же слова, кричит. На лице выражение ужаса.
Психоз заканчивается так же внезапно, как и возникает. Его сменяет глубокий, нередко
сопорозный сон. Продолжительность расстройства от получаса до 2 — 3 ч. Иногда
эпилептиформное возбуждение возникает в инициальном периоде соматического
заболевания (аналогичным образом в этот период может развиться делирий).
Острый вербальный галлюциноз. На фоне тревожного ожидания, неопределенного
страха внезапно появляются комментирующие вербальные галлюцинации, обычно в виде
диалога. Они сопровождаются растерянностью, страхом, тревогой. В дальнейшем
галлюциноз приобретает императивное содержание. Больные под влиянием фабулы
галлюциноза могут совершать агрессивные действия в отношении окружающих, наносить
себе
повреждения.
Вербальный
галлюциноз
склонен
усиливаться
ночью.
Продолжительность такого состояния от нескольких дней до месяца и более.
Онейроид. Онейроидные состояния при симптоматических психозах имеют ряд
особенностей. К ним относятся крайняя изменчивость содержания — оно то
приключенческое, то сказочное, то обыденное, при чем больные то активно участвуют в
событиях, то наблюдают за ними. В картине онейроида наряду с иллюзиями присутствуют
многочисленные зрительные галлюцинации, красочные, подвижные, массовые.
Двигательное беспокойство больных имеет различную выраженность. В большинстве
случаев это растерянно-суетливое возбуждение, кататоническая симптоматика
отсутствует. Аффект крайне изменчив, но преобладают страх, тревога. Выход из
онейроидного состояния постепенный, с отдельными слуховыми и зрительными
галлюцинациями, резидуальным бредом, астенией. Грезоподобные онейроидные эпизоды
нередко сочетаются с признаками делирия, острого вербального галлюциноза и острого
параноида.
Протрагированные симптоматические психозы более продолжительные, чем острые,
и протекают в виде депрессий, депрессий с бредом, галлюцинаторно-бредовых состояний,
маниакальных синдромов, а также псевдопаралитических картин, конфабулеза и
транзиторного корсаковского синдрома. Все перечисленные ниже синдромы оставляют
после себя длительные астенические состояния. В ряде случаев болезни, сопровождаемые
протрагированными симптоматическими психозами, оставляют после себя органические
изменения
личности
(психопатоподобные
изменения,
иногда
органический
психосиндром).
Депрессии в одних случаях сопровождаются идеаторной и моторной
заторможенностью (сходство с фазой МДП), но отличаются от фазы МДП отсутствием
суточных колебаний настроения, астенией, слезливостью. В других случаях депрессия
сходна с картиной инволюционной меланхолии: больные возбуждены, тревожны, часто
наблюдается вербигерация. Истощаемость, возбуждение, астения, слезливость отличают
депрессию при симптоматических психозах от инволюционной меланхолии. Вечером и
ночью при симптоматических психозах нередки эпизоды делирия.
Депрессия может смениться депрессией
прогредиентность соматического заболевания.
с
бредом,
что
указывает
на
Депрессии с бредом. Для этих состояний характерны вербальные галлюцинации,
бред осуждения, нигилистический бред, слезливость, астенические расстройства,
делириозные эпизоды. Смена депрессии с бредом галлюцинаторно-параноидным
состоянием — показатель ухудшения соматического состояния больных.
Галлюцинаторно-бредовые состояния близки к острому параноиду с бредом
преследования, вербальными галлюцинациями, иллюзиями, ложными узнаваниями. Эти
галлюцинаторно-бредовые состояния исчезают при перемене местопребывания больного.
В тяжелых случаях галлюцинаторно-параноидные состояния сменяются картиной
апатического субступора, на высоте которого возможно развитие отдельных
кататонических расстройств.
Маниакальные состояния представляют собой непродуктивные веселые мании без
интеллектуального возбуждения и. стремления к деятельности. Они сопровождаются
выраженными астеническими расстройствами, особенно вечером. На высоте их нередко
развиваются так называемые псевдопаралитические состояния с эйфорией, но без бреда
величия и бреда богатства. Некоторая переоценка своей личности и своих материальных
возможностей не выходит за пределы вероятных жизненных ситуаций.
Конфабулез — особый вид расстройства без нарушения памяти, помрачения
сознания, выражающийся в рассказах больных о событиях, в действительности не
происходивших (подвиги, героические и само отверженные поступки). Настроение
повышенное, но повествование о подвигах ведется спокойно, «тоном хроникера».
Состояние имеет четкую очерченность: внезапно возникает и столь же внезапно
заканчивается. После исчезновения конфабуляторных расстройств больные относятся к
ним с полной критикой.
Транзиторный (преходящий) корсаковский синдром. По его миновании память
достаточно полно восстанавливается.
Возникновение конфабуляций и появление
свидетельствуют об утяжелении состояния больного.
конфабуляторной
спутанности
Органический психосиндром (психоорганический, энцефалопатический синдром)
— состояние, характеризующееся необратимыми изменениями личности с появлением
психической беспомощности, снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли,
аффективной лабильностью, снижением трудоспособности и способности к адаптации. В
легких случаях возможны психопатоподобные изменения органического характера:
нерезко выраженные астенические расстройства, раздражительность, аффективная
лабильность, снижение инициативы.
В развитии собственно органического психосиндрома (К. Шнейдер) выделяют
астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический варианты (стадии).
Астенический вариант органического психосиндрома определяется преобладанием
выраженных астенических расстройств, необратимых или обратимых частично, с
повышенной физической и психической истощаемостью, явлениями раздражительной
слабости, гиперестезией, аффективной лабильностью. Усиление перечисленных
расстройств возможно после интеркуррентных заболеваний, интоксикаций, нарушений
режима. Есть определенная зависимость между, выраженностью астенических
расстройств и изменением барометрического давления: при изменении погоды у больных
усиливаются проявления астении, а иногда появляются и новые ее симптомы.
Эксплозивный вариант органического психосиндрома проявляется в первую очередь
крайней раздражительностью, брутальностью, аффективной лабильностью, снижением
адаптации, нерезкими дисмнестическими расстройствами. Больным свойственны
формирование сверхценных образований, склонность к кверулянству. Они упорно
отстаивают свои права, пишут многочисленные письма в различные инстанции, крайне
требовательны к окружающим и снисходительны к себе. Нередко больные употребляют
алкоголь, вначале для релаксации и уменьшения эксплозивное. В последующем дозы
алкоголя возрастают, возможно развитие алкоголизма с выраженным и рано
возникающим синдромом похмелья. Он в свою очередь углубляет основные проявления
органического психосиндрома, способствует его динамике.
Как при астеническом, так и при эксплозивном вариантах органического
психосиндрома наблюдается выраженная динамика состояния в зависимости от
интеркуррентных заболеваний, интоксикаций, метеорологических условий и психических
травм. Под воздействием психогений могут развиваться разнообразные истерические
расстройства в виде припадков, сумеречных состояний, явлений псевдодеменции.
Развитие таких расстройств связано не только с психогениями, но и с органической
недостаточностью у этих больных.
Эйфорический вариант органического психосиндрома выражается повышенным
фоном настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением
критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений.
Возникают гневливость, злоба, агрессивность, сменяющиеся повышенной утомляемостью,
беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. Обнаруживаются значительное
падение работоспособности и отсутствие оценки своих реальных возможностей.
Апатический вариант органического психосиндрома сопровождается выраженной
аспонтанностью, сужением круга интересов, безразличием к окружающему, включая
собственную судьбу и судьбу своих близких, значительными дисмнестическими
расстройствами.
Как эйфорический, так и апатический варианты органического психосиндрома
достаточно стабильны; разнообразные внешние факторы не оказывают существенного
влияния на динамику органического психосиндрома в этих случаях. Перечисленные
варианты органического психосиндрома могут быть стадиями прогредиентного
органического процесса.
Периодические органические психозы. В отдаленном периоде травматических,
инфекционных
и
интоксикационных
заболеваний,
вызвавших
органический
психосиндром, могут развиваться периодические органические психозы. Они протекают с
сумеречным помрачением сознания у лиц с органическим психосиндромом. Психозы
возникают через равные промежутки времени (иногда имеют четкую сезонность),
длительность психотических состояний одинакова (от недели до месяца и более).
Сумеречное помрачение сознания сопровождается или стереотипным возбуждением,
нередко с элементами пропульсии, или эпилептиформным возбуждением. В отдельных
случаях отмечается неполная амнезия психотического состояния, больные вспоминают
отдельные эпизоды психоза.
Психоз сопровождается разнообразными диэнцефальными расстройствами:
повышением температуры, колебаниями артериального давления, повышенным
аппетитом и чрезмерной жаждой, дисменореей, аменореей, полиурией, глюкозурией и т.
д. Между приступами органический психосиндром углубляется.
Диагностика периодических органических психозов несомненно расширяется за счет
рекуррентной или приступообразно-прогредиентной шизофрении, особенно тогда, когда
болезнь развивается у больного с резидуально-органическими нарушениями.
В детской психиатрии выделяются галлюцинаторио-параноидные, депрессивнопараноидные, аффективные периодические органические психозы. Однако при описании
этих вариантов периодических органических психозов не обсуждается состояние сознания
больных. Вместе с тем синдромы помрачения сознания иной нозологии достаточно часто
сопровождаются галлюцинаторно-бредовыми и аффективными расстройствами.
Сердечная недостаточность. При остро развившейся сердечной декомпенсации
наблюдаются картина оглушения, а также аментивные состояния. Больные с хронической
сердечной недостаточностью обнаруживают вялость, апатию, безынициативность,
дисмнестические расстройства. Эти явления то уменьшаются, то усиливаются, то
исчезают в зависимости от соматического состояния больного.
Инфаркт миокарда. В острой стадии — страх, тревога, беспокойство, нередки
аментивные или делириозные состояния. В подострой стадии — легкое оглушение,
обилие сенестопатий; часто наблюдается двойная ориентировка (больной утверждает, что
он находится и дома, и в больнице). Нередки эйфорические состояния, когда сознание
болезни отсутствует. При улучшении отмечается повышенное настроение со стремлением
двигаться и работать или депрессия с мнительностью, ипохондричностью, фиксацией на
своих болезненных ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье.
Психические нарушения после операций на сердце. Непосредственно после
операции — адинамия, крайняя истощаемость, явления обнубиляции. В дальнейшем
развивается раздражи тельная слабость наряду с ипохондричностью, реже — повышенное
настроение с беспечностью. У больных долго (5 — 7 мес) отмечаются повышенная
утомляемость, раздражительность, лабильность аффекта. Психозы развиваются, как
правило, между 2-м и 3-м днем после операции и сопровождаются делириозными и
аментивными расстройствами сознания продолжительностью от нескольких часов до
нескольких дней, а также депрессивно-бредовыми и субступорозными состояниями
несколько большей продолжительности.
Через несколько лет после операции подвергаются обратному развитию (полному
или частичному) астенические и неврозоподобные расстройства, нередко наблюдаемые у
больных с пороками сердца. У больных с интеллектуальной недостаточностью или
олигофренией психическое состояние улучшается в результате повышения активности,
сглаживания нарушений моторики и речи. Чем моложе оперированный, тем более
выражена положительная динамика в отдаленные сроки после оперативного
вмешательства.
Лечение. Больные с острыми и протрагированными симптоматическими психозами
подлежат госпитализации в психиатрическое отделение соматической больницы или в
психиатрическую больницу. В последнем случае больные должны находиться под
постоянным наблюдением не только психиатра, но и терапевта, а при необходимости —
инфекциониста. Больные инфарктом миокарда, а также после операции на сердце и с
подострым септическим эндокардитом нетранспортабельны. При развитии у них психоза
перевод в психиатрическую клинику категорически противопоказан. Таких больных лечат
в стационаре общего типа, где надлежит обеспечить круглосуточный надзор, особенно
при возбуждении и депрессии (депрессивные больные нередко предпринимают
суицидальные попытки). Больным с выраженными органическими изменениями личности
рекомендуется лечение в психиатрической больнице.
Терапия симптоматических психозов должна быть направлена на устранение их
причины. При соматических инфекционных заболеваниях следует лечить основное
заболевание,
а
также
проводить
дезинтоксикационную
терапию.
Острые
симптоматические психозы с помрачением сознания, а также галлюцинозы успешно лечат
аминазином. При протрагированных симптоматических психозах применяют различные
средства в зависимости от клинической картины. При галлюцинаторно-параноидных и
маниакальных состояниях, а также конфабулезе показаны аминазин и другие
нейролептики с выраженным седативным действием. Депрессивные состояния следует
лечить антидепрессантами в зависимости от особенностей депрессии (депрессии с
заторможенностью, депрессии с ажитацией и др.).
Терапевтические мероприятия при интоксикационных психозах направлены на
устранение причин интоксикации. Детоксицирующие препараты: унитиол до 1 г/сут
внутрь или по 5 — 10 мл 50% раствора внутримышечно ежедневно в течение нескольких
дней при отравлении соединениями ртути, мышьяка (но не свинца!) и других металлов;
тио-сульфат натрия (10 мл 30% раствора внутривенно). Показаны подкожное введение
изотонического раствора хлорида натрия, переливание крови, плазмы, кровезаменителей.
При острых отравлениях снотворными наряду с общими мероприятиями (сердечные
средства, лобелии, кислород) делают промывание желудка, внутривенно вводят стрихнин
(0,001 — 0,003 г каждые 3 — 4 ч), подкожно коразол.
Методика клинического разбора случая болезни.
Общие анкетные сведения.
1. Имя, фамилия, отчество?
2. Ваш возраст?
3. Ваша национальность?
4. Вы холосты (не замужем), женаты (замужем)?
5. Образование (высшее, среднее, начальное)?
6. Кто Вы попрофессии?
7. Где Вы работаете?
8. Чем Вы занимаетесь?
9. Вы на пенсии? По инвалидности или по возрасту?
10. Вы инвалид?
11. Какой группы?
12. Ваш домашний адрес?
13. Адрес Вашей работы?
14. Дата рождения?
15. Место рождения?
16. Ваш домашний, рабочий телефон?
Жалобы больного
1. На что Вы жалуетесь?
2. Что случилось с Вами?
3. Что еще беспокоит?
4. Что Вас привело в больницу?
5. Как Вы себя чувствуете?
6. Есть еще какие-нибудь жалобы?
Анамнез жизни.
Наследственность и семейный анамнез
1. Сколько человек в семье?
2. У Вас есть дети и сколько?
3. Дети здоровы?
4. Ваши родители живы, умерли?
5. От чего они умерли, в каком возрасте?
6. У Вас есть братья, сестры?
7. Они здоровы?
8. В Вашей семье кто-нибудь (был) серьезно болен?
9. В Вашей семье были (есть) больные эпилепсией (шизофренией, др. психическими
заболеваниями)?
10. У Вас в семье есть (были) душевнобольные или покончившие жизнь
самоубийством?
11. В Вашей семье еще кто-нибудь имеет подобные жалобы?
История жизни и развития заболевания
1. Каким по счету ребенком Вы были в семье?
2. Сколько лет было Вашим родителям, когда Вы родились?
3. Не было ли у матери самопроизвольных выкидышей?
4. Как протекали беременность и роды у Вашей матери?
5. Как Вы развивались в детском возрасте? (прорезывание зубов, начало стояния и
ходьбы, развитие речи)
6. Не было ли детских ночных страхов (сноговорения, снохождения, ночного
недержания мочи, судорожных явлений, заикания)?
7. Какая была успеваемость в школе?
8. Были ли друзья в школе, сколько?
9. Вы легко заводите друзей?
10. С какого возраста Вы начали работать?
11. Где и кем?
12. Сколько лет Вы работаете на данном предприятии (по данной профессии).
13. Если меняли работу, почему?
14. Какие санитарные условия у Вас на работе?
15. Какие производственные вредности у Вас на предприятии?
16. работа ночная ( дневная, сменная)?
17. Какая у Вас квартира?
18. на каком этаже? Сколько комнат?
19. Сколько человек проживает на данной площади вместе с Вами?
20. Какие санитарные условия у Вас дома?
21. Помещение сухое (сырое, теплое), хорошо (плохо) проветриваемое?
22. Каковы материальные условия в Вашей семье?
Перенесенные болезни и вредные привычки
1. Какими болезнями Вы болели в прошлом?
2. Какие болезни Вы перенесли в детстве?
3. Какими детскими болезнями болели?
4. Вы болели венерическими болезнями?
5. У Вас не было инфекционных заболеваний (туберкулез, менингит, энцефалит)?
6. Не было ли у Вас черепно-мозговых травм?
7. У Вас есть повышенная чувствительность к каким либо лекарствам?
8. Вы курите? Сколько сигарет в течение дня?
9. У Вас есть пристрастие к спиртным напиткам (наркотикам, лекарственным
препаратам)?
10. Как часто Вы употребляете спиртные напитки, и какие?
11. Возникает ли у Вас похмелье?
12. Много ли Вам нужно выпить, чтобы захмелеть?
Характер больного до начала психического заболевания
1. Каким Вы были по характеру в детстве (общительным или замкнутым, смелым
или робким, энергичным или спокойным)?
2. Какие у Вас были отношения с родителями, учителями, товарищами?
3. Каким Вы были по характеру в зрелом возрасте?
История настоящего заболевания
1. Когда появились первые признаки психического заболевания?
2. Как давно Вы болеете?
3. Вы лечились по поводу своей болезни?
4. В чем состояло лечение?
5. Наступило ли улучшение после лечения?
6. Болезнь нарастала постепенно или были периоды улучшения?
7. С чем Вы связываете начало заболевания и его обострения?
Выявление психических расстройств (ощущения, восприятия, представления)
1. Не слышите ли Вы окликов, шумов, посторонних звуков, голосов?
2. Знакомый ли голос, мужской или женский, ясно ли слышится. Откуда идут голоса
(локализация голосов)?
3. Что говорят (содержание)? Слышите ли сейчас что-нибудь? Прислушайтесь.
4. Видит ли он тех, кто с ним говорит? Если видит, то где, какие они по виду, знакомые
или нет, страшно ли ему?
5. Что он еще видит (кроме тех, кто с ним говорит)? А сейчас что-нибудь видите?
6. Не чувствуете ли неприятных запахов? Какие?
7. Не испытываете ли Вы на себе чье-нибудь прикосновение, давление, сжатие, не
притрагивается ли кто-нибудь к Вам и т.п.?
8. не отчуждено ли «Я»,речь, движения?
9. Не изменен ли вкус пищи?
10. Не ощущаете ли посторонних запахов?
11. Не меняются ли части тела (схема тела)?
12. Не изменились ли предметы по величине, перспективе, по форме расположения, нет ли
колебания почвы и т.п.?
13. Критика к обманам восприятия.
Выявление психических расстройств (память, ассоциации)
У вас есть какие нибудь нарушения памяти?
- У вас хорошая (плохая) память?
- Вы хорошо запоминаете прочитанное, заучиваете наизусть?
- Вы помните мое имя?
- Сколько времени вы находитесь в больнице?
- Какое сегодня число?
- Где вы сейчас находитесь?
- Что вы сегодня ели на завтрак?
- Изложите переносный смысл пословиц и поговорок.
Отметить: особенности запоминания, воспроизведения
- длительность сохранения информации
- кратковременная и долговременная память
- отношение к особенностям собственной мнестической деятельности.
Ассоциативный процесс: скорость
- стройность
- целенаправленность
- продуктивность
- фиксация на тех или иных событиях
- наличие патологических проявлений.
Выявление психических расстройств (мышление)
I. По темпу и стройности
1. Не бывает ли у Вас состояния при котором трудно справиться с потоком мыслей
(происходит внезапный обрыв мысли)?
2. Не ощущаете ли Вы внезапно возникающей пустоты в голове, провала, закупорки
мыслей?
3. Бывают ли такие состояния, при которых Вы перестаете узнавать слова при
чтении, плохо понимаете значения длинных фраз?
II. По продуктивности.
А) Навязчивые явления
1. Беспокоят ли Вас неприятные (навязчивые) мысли или побуждения?
2. Бывают ли у Вас мысли о том, что Вы можете сказать или сделать что-то против
своей воли, ударить кого-либо, выкрикнуть какую-либо непристойность (ругательство)?
3. Есть ли у Вас воспоминания или сны, от которых Вы хотите, но не можете
отделаться?
4. Есть ли подобные мысли или черты поведения?
5. Чего или кого Вы боитесь (избегаете)?
6. Вы боитесь темноты (высоты, полетов на самолете, толпы, открытых пространств,
небольших ограниченных пространств, острых предметов, смерти, тяжелого заболевания,
одиночества)?
7. Возникает ли у Вас чувство неловкости в толпе?
8. Не возникает ли у Вас сомнений в правильности и законченности совершенных
действий?
Б) Элементы бредовых идей
1. Не кажется ли Вам, что за Вами следят (что Вас преследуют)?
2. Вы чувствуете, что Ваша жизнь в опасности, что имеется заговор против Вас?
3. Есть ли у Вас чувство, что на Вас кто-то воздействует? Кто? С какой целью?
4. Не думаете ли Вы что Вас хотят отравить (ограбить, завладеть Вашим
имуществом)?
5. Не подозреваете ли Вы Вашу жену (мужа) в измене?
6. Вы считаете себя необычным человеком?
7. Не обладаете ли Вы необычными способностями (огромной властью,
могуществом, бессмертием, большим богатством, большими научными открытиями)?
8. Вы обвиняете себя, окружающих в чем-либо?
9. У Вас есть физические недостатки (телесные уродства), бросающиеся в глаза
окружающим?
10. Не думаете ли Вы, что больны неизлечимой болезнью?
11. Нет ли у Вас ощущения, что все происходящее кем-то подстроено? Что Вы
постоянно находитесь в центре внимания окружающих? Что окружающие знаю о Ваших
недостатках? Что Ваши родственники – чужие Вам люди, но подделываются под родных?
Что врачи принимают облик родственника?
Отметить: Скорость мышления
*стройность
*целенаправленность
*продуктивность
*фиксацию на тех или иных событиях, ситуациях, объектах
*наличие патологических проявлений
*степень осознания и критичность высказываемых идей
Интеллект и способности *уровень интеллектуальных способностей
*уровень общежитейских способностей, общих знаний и умений, понимания
отношений между людьми, когнитивный стиль
*уровень развития речи, словарный запас
*уровень специальных способностей (математических, праксиса, музыкальных и др.)
Выявление психических расстройств (эмоций, двигательно-волевых нарушений)
1. Есть ли у Вас ощущение страха?
2. Есть ли причины для страха?
3. Какое у Вас настроение?
4. У Вас всегда хорошее настроение?
5. Вы легко поддаетесь переменам настроения (впадаете в депрессию)?
6. У Вас часто бывает плохое настроение?
7. Вы говорите, что у Вас упадок настроения. Вы чувствуете, что сделали что-то не
так?
8. Насколько сильно Вы чувствуете это?
9. Вы часто плачете (впадаете в гнев)?
10. Вы часто волнуетесь? Почему?
11. Вы всегда такой вялый?
12. Как Вы представляете свое будущее?
13. Бывают ли у Вас мысли, что жить не стоит (что лучше умереть)?
14. Если бы Вы умерли, что должно было бы случиться после этого.
15. Вам трудно вставать по утрам?
16.Было ли у вас желание уснуть и не проснуться?
При курации больного обращать внимание на: - Целостность характеристик
двигательно-волевых качеств, описание доминирующего стиля поведения.
- Специфику влечений, желаний, ожиданий.
- Фон настроения (с уточнением того на основании каких признаков он оценивается).
- особенности эмоционального реагирования в процессе беседы на значимые
события.
- особенности вегетативного реагирования
- точность понимания своего эмоционального состояний и переживаний.
СХЕМА ДЛЯ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество, национальность.
Адрес постоянного места жительства, семейное положение.
Дата поступления в клинику (лечение, военноврачебная экспертиза или
трудовая). Жалобы больного.
АНАМНЕЗ (собирается у больного и его близких).
1. Профессия, возраст, характер родителей. Вредные у них привычки
(курение, привыкание к лекарствам, алкоголизм, морфинизм),
количество беременностей, выкидышей, мертворожденных у матери.
2. Состав семьи (характерологические черты родителей, братьев, сестер и
др.).
3. Бытовые и материальные условия семьи. Взаимоотношения родителей,
их отношение к детям. Взаимоотношение между детьми.
4. Психические, неврологические (эпилепсия), соматические (сифилис,
туберкулез, рак), сосудистые заболевания у родителей, в роду и у кого
именно.
5. Которым ребенком по счету родился больной. Характер беременности
и родов.
6. Развитие в раннем детстве, условия воспитания, условия жизни.
7. Характер и перенесенные заболевания в дошкольном периоде
(подробно).
8. Возраст при поступлении в школу. Сколько классов окончил, как
учился (способности, склонности, характер и перенесенные
заболевания в школьном периоде). Влияние перенесенных
заболеваний на характер и успеваемость.
9. Деятельность больного в хронологическом порядке после окончания
учебы в школе: где приобрел специальность, какую, когда начал
трудовую жизнь, как справлялся с работой.
10. Характер больного в юношеском возрасте.
11. Половая и семейная жизнь. Состав семьи больного. Болезни, ранения,
травмы, интоксикации в послешкольный период и до настоящего
времени.
12. Вредные привычки у больного. Оттенить психогенные и соматические
моменты, вызвавшие изменения в характере.
13. Отношение к военной обязанности, служба в Армии. Участие в
войнах. Ранения, контузии, в том числе и легкие, указать – имелась ли
потеря сознания после контузии, сколько времени находился на
излечении, где, был ли после окончания лечения демобилизован или
продолжал службу в армии.
14. Изменения характера, трудоспособности после ранения, контузии.
15. Изменение характера, трудоспособности при климаксе и в
инволюционном периоде.
16. Когда впервые обратился к терапевту, невропатологу, психиатру.
Факторы, предшествовавшие или сопутствующие началу заболевания
(инфекции, интоксикации, травмы физического и психического
характера и другие вредности). С какими из внешних факторов можно
связать данное заболевание, помня, однако, о разумном подходе к
положению: «После этого, следовательно, вследствие этого».
17. Характер и течение заболевания. Порядок появления и развития
отдельных симптомов заболевания, их особенности. Где, когда,
сколько времени лечился. В каком состоянии был выписан, как вел
себя после выписки.
18. Изменение характера и нарушение трудоспособности после
перенесенного психического заболевания.
19. Длительность заболевания до помещения в лечебное заведение.
Примечание: анамнез психического заболевания выделен искусственно. В истории
болезни следует описать психическое заболевание в том периоде, когда оно началось,
т.е. анамнез должен представлять собой последовательное описание своей жизни
больного.
20. Кем направлен и причины помещения в больницу (неадекватное
поведение,
агрессивность,
суицидальные
мысли,
попытка
отказываться от пищи и др.).
21. Критическое отношение больного к своему заболеванию, помещению
в больницу, поведение больного в пути и во время помещения в
стационар.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Телосложение, питание, кожные покровы и слизистые (обратить
внимание на наружные повреждения). Лимфатическая система. Костномышечная система. Дыхательная система: перкуторный звук, хрипы. Печень,
селезенка, стул. Кровеносная система: границы относительной сердечной
тупости; тоны, пульс, кровяное
мочеиспускание, мензис, либидо.
давление.
Мочеполовая
система:
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС. ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ
Головные боли, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы
Кернига.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ИННЕРВАЦИЯ
I пара – обоняние.
II-III-IV пара – ширина глазных щелей, движение глазных яблок, нистагм,
зрачки: величина, форма, реакция на свет, акт конвергенции, аккомодация,
реакция зрачков при этом.
V пара – корнеальные рефлексы, чувствительность на лице.
VII пара – асимметрия лица, расположение носогубных складок, угол рта,
асимметрия мимических лобных складок.
VIII пара – слух, вестибулярные расстройства.
IX, X пара – язычок, тремор, расположение.
Двигательная сфера: параличи, парезы, атрофия мышц, сила мышц.
Чувствительная сфера: расстройство поверхностных видов чувствительности
(болевой, температурной, тактильной) и глубокой (суставно-мышечное
чувство).
Рефлекторная сфера: рефлексы рук, коленные, ахилловые, их сила и
равномерность.
Брюшные, подошвенные рефлексы. Пирамидные знаки: клонусы коленных
чашечек, стоп.
Симптомы Бабинского, Оппенгейма, Жуковского, Гордрна, Штрюмпеля,
Бехтерева.
Вегетативная сфера: потливость, проба Ашнера, дермографизм.
Характер сна: сновидения, продолжительность сна.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Описывается описательно, образно (портретно), исходя из изучения
состояния больным объективной реальности без замены описания
переживания или поведения больного психопатологической терминологией.
Внешний вид больного (мимика, выражение лица, поза, жесты, движения).
Особенности общения с больными (контакт формальный, продуктивный).
Состояние сознания – оглушенность, онейроидное, делириозное, аментивное,
сумеречное. Ориентировка больного в личности, в месте, времени,
окружающей
обстановке.
Быстрота
восприятия.
Иллюзорные,
галлюцинаторные и сенсорные расстройства: зрительные, слуховые,
обонятельные,
вкусовые,
соматические,
тактильные
явления
деперсонализации, псевдогаллюцинации. Содержание обменов восприятия.
Их множественность и постоянство, время возникновения (при засыпании,
при возбуждении, вечером, ночью). Объективные признаки галлюцинаций.
Воспроизведение событий давно прошедшего, общественной и личной (годы
окончания последней войны, даты других общественных событий, даты
поступления в школу, женитьба, замужества). Воспроизведение имеющихся
школьных знаний, недавних событий, запоминание трехзначных чисел,
пробелы воспоминаний, период времени, охватывающий этот пробел и
воспроизведение событий последних до этого пробела и первых после него.
Обманы памяти и их содержание. Соответствие интеллекта среде и
полеченному
образованию.
Способность
пользоваться
понятным
мышлением, способность к абстракции, обобщению (выделение абстрактного
смысла пословиц, задачи на обобщение, различие и т.д.). Темп ассоциации
(ускорение, замедление явления разорванности, бессвязности, эхолалии,
резорнерства, мантизма и т.д. (примеры речи больного). Бред и отдельные
бредовые идеи; структура и содержание бреда.
Навязчивые состояния: мысли, страхи, действия.
Сверхценные идеи, состояние критики.
Особенности эмоциональной жизни. Соответствие эмоций восприятию,
мышлению и действию. Снижение эмоциональной возбудимости,
эмоциональная тупость, гиперестезия чувств, неустойчивость чувств.
Повышенная аффективность, сила аффекта.
Настроение: повышенное, подавленное. Выражение настроения в мимике и
пантомиме. Преобладание высших и низших эмоций. Маниакальное
состояние. Депрессивное состояние. Эйфория.
Раздражительность. Дисфория. Волевые действия. Способность к
выполнению приятного решения. Повышенная внушаемость. Ослабление
воли. Нерешительность. Абулия и ее проявление в виде отсутствия
целенаправленной активности. Мутизм. Негативизм. Застывание в позах.
Различные позы двигательного возбуждения. Извращение влечений.
Преображение
активного
или
пассивного
внимания.
Объем,
переключаемость, устойчивость внимания (вычитание от 100 по 7, чтение
вслух выдержек из печатного текста, письмо под диктовку врача). Поведение
в отделении. Планы и установка больного на будущее.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ мочи и крови общие. Реакция Вассермана в крови. Анализ
спинно-мозговой жидкости (цитоз, белок, реакция Панди, Нонне-Аппеьта,
Вассермана). Анализ кала на яйца-глист. Рентгеноскопия грудной клетки,
рентгенография, заключение окулиста, ЛОР, гинеколога и пр. специалистов.
Дневник на 3 дня. Диагноз и его обоснование.
Дифференциальный диагноз. Лечение.
Экспертиза: трудовая, военная, судебно-психиатрическая.