Факторы акушерского и перинатального риска у женщин

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
Факторы акушерского и перинатального риска у женщин,
проживающих в условиях длительного воздействия малых доз
радиации.
Александров А.Г., Иванян А.Н., Бельская Г.Д., Дубовой И.И.
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС.
Смоленская государственная медицинская академия.
ВВЕДЕНИЕ.
В
современных
характеризуются
условиях,
сложной
сложившихся
социально-экономической
в
РФ,
которые
обстановкой
и
депопуляцией, охрана ухудшающегося общественного и репродуктивного
здоровья населения, является приоритетным направлением государственной
политики. Особую значимость проблемы депопуляции в силу своей
выраженности,
приобретают в экологически неблагоприятных регионах
страны, одним из которых является Брянская область, где значительная часть
территории пострадала в результате аварии на Чернобыльской АЭС
(1,2,5,7,9,10,12,13).
В качестве основной причины ухудшения репродуктивного здоровья
на загрязненных территориях, традиционно рассматривается длительное
воздействие малых доз ионизирующего излучения. Однако проведенные
исследования,
показали,
что
рост
заболеваемости,
отмеченный
на
загрязнённых территориях, нельзя объяснить только следствием прямого
влияния малых доз ионизирующей радиации (3,7). Очевидно, что с целью
изменения сложившейся на пострадавших территориях негативной ситуации,
изучение
причин
целесообразно
ухудшения
проводить
с
здоровья
позиции
проживающего
многофакторного
проведением количественных оценок (3,4,6,11).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
300
населения
подхода
с
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
Проведено исследование влияния факторов риска на частоту
развития акушерских осложнений. Подвергнуто анализу влияние
44
факторов, объединенных в группы: медико-биологические, социальные,
отягощенного
акушерского
экстрагенитальные
и
заболевания,
гинекологического
экологические
анамнеза,
(воздействие
ионизирующего излучения).
Для достижения поставленной цели, проанализированы особенности
течения беременности и изучена распространённость факторов риска у 210
беременных. Основную группу составили 109 женщин, проживающих на
территории с радиоактивным загрязнением (15-40 Ku/км2 по Cs137),
контрольную - 101 беременная, жительницы условно чистой. Группы были
репрезентативны по возрасту и паритету родов. На заключительном этапе
после изучения распределения факторов риска в сравниваемых группах,
проведен расчет количественного влияния факиров
на частоту развития
акушерских осложнений. В качестве метода многомерной классификации,
применен
метод
неоднородного
последовательного
анализа
Вальда,
преимуществом которого является отсутствие необходимости знания
распределения признака. Оценка количественного влияния фактора на
частоту осложнений беременности проводилась при помощи формулы
Байеса для одномерных независимых признаков:
Р(А1xi)
Где: Р(А2xi) -
Р(А1xi)
Р (А1)*Р(хi/А1)
Р(А2xi) = Р(А2)*Р(хi/А2)
(1.1)
отношение апостериорных вероятностей осложненной и
физиологической беременности, при влиянии фактора хi,
Р(А1)
Р(А2) - отношение априорных (исходных) вероятностей осложненного и не
осложненного
течения беременности, Р(хi/А1) - вероятность признака хi,
среди осложнённых беременностей, Р(хi/А2) - вероятность признака хi, среди
не осложнённых беременностей.
301
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
В
целях
упрощения
процесса
накопления
и
обработки
диагностической информации данные о количественном влиянии факторов
представляются в виде десятичных логарифмов отношений вероятностей
отдельных симптомов при состояниях А1 и А2.
Величина, определяющая количественную оценку влияния фактора
на результативный признак, представленная в виде десятичных логарифмов
отношений вероятностей отдельных симптомов при состояниях А1 и А2,
называется диагностическим коэффициентом (ДК)
В
качестве
ДК = 10 lg(Р(А1xi) / Р(А2xi))
(1.2)
примера, рассмотрим последовательность шагов
применения метода Байеса, использованную для определения влияния
фактора «возраст беременной» на отношение вероятностей осложнённого и
не осложнённого течения беременности в основной группе женщин (109
чел).
Фактор «возраст беременной» был условно разделен на следующие
диапазоны (на время начала беременности): от 18 до 28 лет, 29-34 года, более
35 лет.
Распределение диапазонов фактора «возраст беременной» по группам
женщин с осложнённой и не осложнённой беременностью, а также
отношение апостериорных вероятностей осложнённой и не осложнённой
беременности (диагностические коэффициенты) представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Влияние фактора «возраст беременной» на отношение вероятностей
осложненного и не осложненного течения беременности в основной группе
(n=109)
Р(А1xi)
ФР
Диапазоны ФР (лет) Р (хi/А1),% Р (хi/А2),%
Р(А2xi)
От 18 до 28
54,3
89,7
0,4
Возраст
29 – 34
28,6
10,3
7,0
беременной
Более 35
17,1
2,6
10,8
Р(хi/А1) – доля беременных с осложнённым течением беременности
при наличии признака (один из диапазонов фактора «возраст беременной»);
302
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
Р(хi/А2) - доля беременных с не осложнённым течением беременности
при наличии признака (один из трёх диапазонов фактора «возраст
беременной»);
Р(А1xi)
Р(А2xi) – отношение вероятностей осложнённого и не осложнённого
течения беременности при наличии признака (один из диапазонов фактора
«возраст беременной») (формула1.1).
Подобным
же
образом
проведено
вычисление
ДК
других
рассмотренных факторов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Сравнительный анализ особенностей течения беременности, родов,
послеродового периода выявил осложненный характер течения беременности
у 89,0% женщин в основной группе и у 70,3% в контрольной (Р<0,05). Общая
частота акушерских осложнений в основной группе была 280.1%, что выше,
чем в контрольной в 1,5 раза (Р<0,05).
Среди женщин, подверженных влиянию радиоактивного загрязнения,
чаще отмечено развитие УПБ - 64,3% и 29,1%, ХФПН - 31,3% и 12,7%,
СЗВУРП - 17,5% и 5,5%, (Р<0,05).
В родах у жительниц загрязненных территорий чаще отмечена
дискоординация родовой деятельности -10,1% и 3,9%, (Р<0,05).
Анализ структуры осложнений послеродового периода, показал более
частое развитие у женщин основной группы метроэндометрита - 7,2% и
2,0%, (Р<0,05).
При
анализе
перинатальных
исходов
показано
распределение
новорожденных в зависимости от массы было неодинаково. Так в основной
группе было выше число детей, родившихся с массой тела до 3,000 кг - 19,0%
и 8,1%, (Р<0,05), и более 4,000 кг - 7,3% и 2,0%, (Р<0,05). В структуре
осложнений и течении периода ранней адаптации детей в группах сравнения
достоверных различий получено не было.
303
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
Изучение социального статуса женщин показало в целом менее
благоприятные результаты в основной группе. Среди них достоверно
преобладали женщины с уровнем образования среднее и ниже - 85,1% и
66,9%, неудовлетворительными внутрисемейными отношениями - 43,2% и
19,8%, низким уровнем материального дохода - 66,1% и 12,9%, наличием
вредных
привычек
-
22,0%
и
11,9%,
(Р<0,05).
При
изучении
профессионального статуса женщин установлено, что в основной группе
большее число из них не имели постоянной работы - 19,3% и 11,9%, или
были заняты индивидуальной предпринимательской деятельностью - 28,4% и
5,9%, (Р<0,05). Анализ особенностей репродуктивного поведения женщин
показал, что среди беременных основной группы достоверно выше доля
женщин, не применявших контрацепцию - 48,6% и 22,8%, и, как следствие,
среди них чаще отмечены незапланированные беременности - 34,9% и 17,8%,
(Р<0,05).
Расчет количественного влияния факторов на частоту развития
акушерских
осложнений,
проведенный
при
помощи
метода
Вальда,
представлен в таблицах 2-6.
Таблица 2
Величины диагностических коэффициентов факторов риска «медикобиологические факторы» при оценке осложненного течения беременности
Фактор риска
Величины
Величины
ДК в основной
ДК в
группе
контрольной
Рост беременной менее 150, более 175 см;
9,5
5,8
Возраст беременной менее 20, более 29 лет;
11,8
5,8
Возраст отца ребёнка более 35 лет;
7,0
7,2
Анатомически узкий таз;
7,0
5,8
Исходный индекс Кетле менее 18,5,
3,0
2,8
Исходный индекс Кетле более 25,0;
7,0
3,8
9,1
6,7
Астенический, гиперстеничестий типы
телосложения
304
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
Прибавка веса за беременность более 12 кг.
6,0
4,8
Сумма ДК
65,5
42,7
Представленные в таблице данные показывают, что группа медикобиологических факторов оказывает существенное влияние на акушерскую
заболеваемость в обеих группах. В основной группе - акушерские осложнения
в наибольшей степени зависит от наличия обменных нарушений (избыточного
веса) - ДК 12,1, астенического или гиперстенического типов телосложения
(ДК 9,1), низкого или высокого роста (ДК 9,5), возраста беременной более 29
лет (ДК 11,8), возраста отца ребёнка более 35 лет и анатомического узкого
таза - (ДК 7,0). В контрольной группе наиболее значимую роль играет фактор
возраст отца ребёнка – ДК – 7,2, что может быть связано с большим средним
возрастом отцов в контрольной группе и более частым выявлением среди них
вредных привычек. Также выражено влияние возраста до 20, более 29 лет и
роста до 150 и более 175 см – ДК 5,8.
Таблица 3
Величины диагностических коэффициентов факторов риска «данные
акушерского и гинекологического анамнеза» при оценке осложненного
течения беременности
Фактор риска (данные акушерского и
гинекологического анамнеза)
Аборты до настоящих родов 1-2
Аборты до настоящих родов 3 и более
Самопроизвольные выкидыши
Возраст первой менструации: менее 11, более 17 лет
Нерегулярность менструаций
Продолжительность менструаций до 3, более 7 дней
Альгодисменорея
Патология шейки матки
305
ДК
ДК в
в основной контрольной
группе
группе
13,9
6,5
14,5
6,2
6,8
9,2
7,4
4,8
9,5
6,2
6,8
7,6
7,2
2,3
7,6
1,6
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
Воспалительные заболевания органов малого таза
Опухоли и кисты яичников
Бесплодие в анамнезе
Миома матки, аденомиоз
7,4
4,6
3
1,9
6,1
3,8
7,2
5,1
Приведенные в таблице 3 данные показывают, что группа факторов,
отражающих особенности акушерского и гинекологического анамнеза,
имеют
существенное
количественное
влияние
на
частоту
развития
осложнений беременности. В основной группе влияние выражено в
значительно большей степени. Среди женщин основной группы наибольшее
количественное значение имеют следующие факторы: наличие абортов до
настоящих родов 1-2 - (ДК 13,9), три и более – ДК 14,5, альгодисменорея
(ДК 13,2), НМЦ – (ДК 9,5), раннее или позднее начало менструаций и
наличие воспалительных заболеваний органов малого таза (ДК 7,4). В
контрольной
группе
наиболее
значимыми
явились
факторы
самопроизвольные выкидыши (ДК 9,2), гипо- или гиперменорея (ДК 7,6),
аборты в анамнезе (ДК 6,5).
Таблица 4
Величины диагностических коэффициентов факторов риска «характеристики
социального статуса» при оценке осложненного течения беременности
Фактор риска
ДК
ДК в
(социальный статус)
в основной контрольной
группе
группе
Образование беременных среднее и ниже
4
1,9
Одинокая
7,8
4,2
Половой дебют до 18 лет
1,8
2,2
Неблагоприятные внутрисемейные отношения
6,5
3,5
Неудовлетворительные жилищные условия
2
4,5
Низкий материальный доход в семье
6,8
2,6
Применение малоэффективной контрацепции
5
2,4
Незапланированная беременность
6,6
4,1
306
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
Курение и/или употребление алкоголя беременной
Курение и/или употребление алкоголя мужем
Безработная
4,6
2,2
2
2,5
6,4
1,1
Производственные вредности
5,5
6,4
Данные, приведенные в таблице 4, свидетельствуют, что социальные
характеристики
беременных
также
имеют
существенное
влияние
на
показатели осложнений беременности и родов по всем рассмотренным
показателям. В основной группе, в количественном выражении, влияние этих
факторов выражено в большей степени, чем в контрольной.
Наибольшее значение имеют факторы: в основной группе –
незарегистрированный брак (ДК - 7,8), незапланированный характер
беременности (ДК – 6,6), неблагоприятные внутрисемейные отношения (ДК
6,5), безработная (ДК 6,4), производственные вредности (ДК – 5,5).
В контрольной группе наиболее значима роль - производственных
вредностей (ДК 6,4), неудовлетворительные жилищные условия (ДК- 4,5),
незарегистрированный брак (ДК – 4,2), и, незапланированный характер
беременности (ДК – 4,1).
Таблица 5
Величины диагностических коэффициентов факторов «экстрагенитальная
патология» при оценке осложненного течения беременности
ДК в
ДК в
Нозологическая форма
контрольосновной
Система органов
заболевания
ной
группе
группе
Нейроциркуляторная дистония
4
2,8
Заболевания сердечно Пролапс митрального клапана
2
1
- сосудистой системы
Нарушения сердечного ритма
и системы крови
4
3
Железодефицитная анемия
5
4
Заболевания
Хронический пиелонефрит
5
3
мочевыделительной
Бессимптомная бактериурия
системы
1,3
1,1
МКБ
7,9
5,2
307
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
Нефроптоз 1-3 степени
Поликистоз почек
Хронический гастрит
Заболевания ЖКТ
Хронический вирусный гепатит
ЯБ 12 ПК, желудка
Диффузный зоб 1 ст и выше
Узловой зоб
Эндокринопатии
Аутоиммунный тиреоидит
Гипотиреоз
2,2
1,2
6,6
4
2,2
1,2
3,7
3,4
7,5
5
8,5
6,2
10,5
6,6
9,4
3,4
10,9
6,9
Гипертиреоз
12,8
6,8
Представленные в таблице 5 данные показывают, что наиболее
выражено влияние на акушерскую заболеваемость, как в основной, так и в
контрольной группах, патологии эндокринной системы – аутоиммунного
тиреоидита (ДК – 9,4) гипотиреоза (10,9), гипертиреоза (ДК – 12,8) и
мочевыделительной системы - поликистоза почек (ДК – 6,6), МКБ (ДК – 7,9).
Также значительно влияние язвенной болезни - ДК – 7,5.
В контрольной группе – наибольшее влияние также отмечено при
наличии эндокринопатий -
гипотиреоза (6,9), гипертиреоза (ДК – 6,8),
узлового и диффузного зоба – ДК 6,6 и 6,2.
В количественном выражении, по подавляющему большинству
рассмотренных показателей, превалирование отмечено в среди ДК в
основной группе.
Представляет интерес провести суммарную оценку по влиянию
четырех рассмотренных групп факторов на вероятность неблагоприятного
исхода беременности. Данные, полученные при расчётах, представлены в
таблице 6.
Таблица 6
Суммы диагностических коэффициентов четырех групп факторов при оценке
общего риска развития акушерских осложнений
308
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
Группы факторов риска
Медико–биологические факторы
Факторы
Сумма
ДК в основной
группе
Сумма ДК в
контрольной
группе
65,5
42,7
97,4
59,8
59
37,6
101,5
66,8
акушерско-гинекологического
анамнеза
Характеристики социального статуса
Экстрагенитальная патология
Представленные в таблице данные показывают, что в количественном
выражении как в основной, так и в контрольной группах наибольшую сумму
ДК имеют группы – «экстрагенитальная патология» и «факторы акушерскогинекологического анамнеза».
Сравнительная оценка отношения сумм ДК четырех рассмотренных
групп показывает, что различия в рассмотренных группах приблизительно
раны в 1,5 – 1,6 раза.
Диагностический коэффициент экологического фактора составил 5,5,
что показывает меньшую роль ионизирующего излучения в формировании
риска акушерских осложнений.
Таким образом, очевидно, что большая частота развития акушерских
осложнений, выявленная у женщин, проживающие на загрязнённых
территориях, обусловлена не только и не столько прямым повреждающим
воздействием ионизирующего излучения, сколько комплексом медикобиологических, социальных факторов и, прежде всего, менее благоприятным
состоянием репродуктивного и соматического здоровья у этих лиц.
309
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
ВЫВОДЫ.
1. Течение беременности, родов, послеродового периода у женщин,
проживающих в условиях длительного воздействия малых доз радиации,
характеризуется большей частотой УПБ (64,3% и 29,1%), ХФПН (31,3% и
12,7%), СЗВУРП (17,5% и 5,5%), дискоординации родовой деятельности
(10,1% и 3,9%), метроэндометрита (7,2% и 2,0%).
2. Анализ факторов, определяющих повышенный акушерский риск на
территориях, пострадавших в результате чернобыльской катастрофы, показал
значимую роль всего комплекса медико-биологических, социальных,
факторов акушерского и гинекологического анамнеза, экстрагенитальной
заболеваемости, влияние которых в основной группе женщин выше в 1.5 –
1,6 раза.
3. Основную роль в формировании акушерского риска играют факторы
отягощенного
акушерско-гинекологического
анамнеза
и
соматической
патологии.
4. Ведущая роль факторов акушерского и гинекологического анамнеза и
соматической патологии в формировании акушерского риска у женщин,
проживающих на радиоактивно загрязнённых территориях, может быть
одним из следствий опосредованного воздействия радиоактивного фактора в
прегравидарном периоде, что требует продолжения исследований
в
указанном направлении.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Андреева М.В. Состояние репродуктивного здоровья женщин и здоровья
их потомства в регионе с экологически напряжённой обстановкой. 2002.
2. Васильева Т.П. Состояние здоровья женщин во время беременности с
учётом
разных
групп
факторов
в
современных
социально
–
экономических условиях. Вестник Ивановской медицинской академии,
1998, №2, С.15 – 21.
310
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, АКУШЕРСТВО, ОКТЯБРЬ 2006
3. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и
педиатрии. 1990.
4. Губский Е.И. Теория вероятностей с элементами математической
статистики. Москва 1971. с 268-317.
5. Кулаков В.И., и соавт.
Чернобыль и здоровье будущих поколений.
Научные исследования после Чернобыля, М 2004.
6. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение / учебник для
ВУЗов. - М: Издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 520 с.
7. Медицинские последствия Чернобыльской аварии. ВОЗ, Женева 1996.
8. Репродуктивное
здоровье
женщины
и
потомство
в
регионах
с
радиоактивным загрязнением (последствия аварии на ЧАЭС). Под ред.
академика МАИПТ проф. М.В. Федоровой, чл.-корр. РАМН, проф.
В.И.Краснопольского, проф. A.M. Лягинской. «Медицина» Изд. Дом
«ПАРАД». Москва. 1997. - 393 с.
9. Серов В.Н., Сивочалова О.В., Кожин А.А. Методологические аспекты
исследований влияния экологических факторов на репродуктивную
систему женщин // Акуш. и гинек. - 1990. - №3. - С. 6-9.
10. Сокур Т.Н. Состояние фетоплацентарной системы в условиях постоянного
действия малых доз радиации. Научный Центр акушерства, гинекологии и
перинатологии
РАМН
(директор
-
академик
РАМН,
профессор
В.И.Кулаков). Москва 2004 г.
11. Чаклин А.В., Осечинский И.В. Основные методические принципы
эпидемиологического исследования неинфекционных болезней. Из кн.
Эпидемиология неинфекционных заболеваний. Москва.1990 с.211-253.
12. Arslan N.G. et all. Low dose - rate effects off cesium -137 and iodine 125 on
cell. survival, cell progress - salon, and chromosomal alterations. //Am. J. Clln.
OncoL,1986. v.9,P. 521-526.
13. Auvinen A. Vahteristo M. Arvela H. Suomela M. Rahola T. Hakama M.
Rytomaa T. Chernobyl fallout and outcome of pregnancy in Finland. Environ
Health Percept 2001 Feb;109 (2):179-85.
311