Пальцева Анастасия Сергеевна - Российский государственный
реклама
На правах рукописи Пальцева Анастасия Сергеевна «КОМПЛЕКСНАЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В СОВРЕМЕННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ» 14.00.07 – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Заслуженный деятель науки РФ, Научный руководитель: академик РАМН, профессор Юрий Петрович Пивоваров доктор биологических наук, Научный консультант: профессор Игорь Петрович Коренков Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Людмила Григорьевна Подунова Доктор медицинских наук, профессор Владимир Федорович Кириллов Ведущая организация: ГУ НИИ Медицины труда РАМН Защита состоится «14» мая 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова,1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Автореферат разослан «9» апреля 2007 г. ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. профессор, Е.И.Нестеренко ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования В современной медицине от 80 до 90 % диагнозов заболеваний органов и систем человека устанавливается или подтверждается рентгенологическими исследованиями. Сложные рентгенологические исследования представляют радиационную опасность не только для врачей рентгенологов (группа А), но также и для медицинского персонала, не связанного профессионально с рентгенодиагностикой, но периодически подвергающегося такого рода излучению при выполнении диагностических или хирургических процедур (группа Б). В настоящее время процент участия персонала других отделений при выполнении рентгенологических исследований достаточно высок (Иванов В.И., 1980; Трунов Б.В., 1984; Яковлева Н.Г., Мокроусова Э.В., 1990; Кириллов В.Ф., Коренков И.П., 1999; Власенко П.О., 2001). В связи с этим процедурные рентгеновских кабинетов превращаются в своеобразные операционные, где работают рентгенологи, хирурги, травматологи, урологи, анестезиологи др. Поэтому, в современных обстоятельствах, включающих модернизацию парка рентгеновской аппаратуры с большей мощностью, цифровые технологии, компьютеризацию рабочих мест медицинского персонала, наряду с изменениями радиационной обстановки (снижения времени облучения врачей), неионизирующей существенную природы, также роль играют воздействующие новые на факторы медицинский персонал. К таким факторам относятся: аэроионный состав воздуха, электростатические и электромагнитные поля различных частотных диапазонов, визуальные параметры ВДТ, показатели микроклимата, высокая напряженность труда и т.д. 3 Все эти факторы в сочетании с радиационным воздействием могут оказывать неблагоприятное влияние на здоровье медицинского персонала, работающего в современных рентгеновских кабинетах. В связи с этим, особого внимания заслуживает гигиеническая оценка обстановки, формирующейся ионизирующей медицинский и из многообразия неионизирующей персонал рентгенохирургических природы, при данных факторов воздействующих рентгенодиагностических исследованиях, выполняемых на на и современной аппаратуре. Возникла необходимость в проведении комплексного изучения условий труда в отделениях лучевой диагностики. Актуальность данной работы подтверждена высоким уровнем заболеваемости медицинских работников (Зуева Л.П., Трегубова Е.С., 1998; Авота М.А., Эглите М.Э., 2002; Авхименко М.М., 2003; Косарев В.В., Васюкова Г.Ф., 2004). Вместе с тем, мы практически не встретим работ по изучению условий трудовой деятельности медицинских специалистов, работающих в кабинетах лучевой диагностики, которые включали бы в себя комплексную гигиеническую оценку всех присутствующих в данных кабинетах факторов радиационной и нерадиационной природы. Поэтому, изучение условий труда в современных условиях указанной большой группы медицинских работников является одной из актуальных задач гигиены труда. В этой связи, представилось необходимым выполнить исследования, посвященные комплексной оценке условий труда медицинского персонала отделений лучевой диагностики, а также врачей других специальностей, принимающих участие в исследованиях с использованием рентгеновского излучения. До настоящего времени недостаточно разработаны или полностью отсутствуют сведения по: 4 - дифференциальной оценке индивидуальных доз облучения персонала рентгенодиагностических кабинетов, а также персонала других отделений лечебных учреждений различного профиля, принимающего участие в рентгенологических исследованиях; - характеристике исследований технологического с процесса дозиметрической оценкой рентгенологических каждой выполняемой диагностической процедуры; - гигиенической оценке нерадиационных факторов, характерных для кабинетов отделений лучевой диагностики в результате внедрения и эксплуатации современной рентгенодиагностической и офисной техники; - комплексной гигиенической оценке условий и напряженности трудовой деятельности медицинского персонала, участвующего в проведении различных рентгенодиагностических процедур. Цель исследования Комплексная медицинского гигиеническая персонала ангиохирургических оценка при условий проведении исследований с и характера труда диагностических использованием и современной рентгеновской техники. Задачи исследования: 1. Изучить интенсивность радиационных полей в процедурных помещениях кабинетов отделений лучевой диагностики при использовании современной рентгеновской аппаратуры. 2. Оценить радиационно-опасные места в зависимости от профессиональной специализации медицинского персонала. 3. Исследовать закономерности формирования индивидуальных доз облучения медицинского персонала в зависимости от типа проводимого исследования и профессиональной деятельности. 5 4. Изучить наиболее характерные для современных рентгенодиагностических кабинетов нерадиационные факторы и дать им гигиеническую оценку. 5. Оценить условия труда специалистов отделений лучевой диагностики (врачей-ангиографистов, медицинских сестер ангиографии, врачей- рентгенологов). Научная новизна работы Впервые дана комплексная гигиеническая оценка радиационных и нерадиационных факторов в современных рентгенодиагностических кабинетах. Выявлены закономерности формирования индивидуальных доз облучения в зависимости от вида и характера рентгенологического исследования. Проведена оценка годовых доз облучения медицинского персонала различных специальностей в зависимости от возраста и стажа. Установлены степень вредности производственных факторов, тяжести и напряженности трудового процесса специалистов отделений лучевой диагностики. Практическая значимость результатов исследования На основании материалов исследования были разработаны методические рекомендации «Оптимизация гигиенического контроля в современных рентгено-диагностических кабинетах лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений Управления делами Президента РФ». Данные рекомендации могут использоваться Управлениями Федеральной службы Роспотребнадзора для разработки научно обоснованных мероприятий, направленных на улучшение условий труда и снижение заболеваемости медицинского персонала групп А и Б. 6 Результаты работы могут быть использованы для разработки целевых программ профилактических мероприятий по улучшению условий труда медицинского персонала отделений лучевой диагностики. Основные положения, выносимые на защиту 1. Условия и характер труда медицинского персонала при проведении рентгенологических техники исследований характеризуются с комплексом использованием факторов современной радиационной и нерадиационной природы, уровни которых могут превышать предельно допустимые величины. 2. Закономерности формирования доз облучения медицинского персонала зависят от количества, типа проводимых рентгенодиагностических исследований, их продолжительности и профессиональной специализации. 3. Класс условий труда по показателям вредности трудового процесса для врача-ангиографиста соответствует классу 3.2 (вредный), врача- рентгенолога классу 3.1 (вредный), медицинской сестры ангиографии – классу 3.1 (вредный). Апробация работы и публикации Основные результаты работы доложены и обсуждены на девятой международной конференции по биомедицинской физики и инженерии в Софии (октябрь 2004 г.), на международной конференции по проблемам профессиональных заболеваний в Хельсинки (январь 2005 г.). Представлены в пяти публикациях. Апробация диссертации проведена и одобрена на совместном заседании кафедры гигиены и основ экологии человека и лаборатории экологии и токсикологии Российского государственного медицинского университета. 7 Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, литературного обзора, методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы содержит 130 библиографических источников, из них 111 отечественных и 19 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками, 2 диаграммами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты, объем и методы исследования Основными кабинетов, из объектами них 3 исследования кабинета были 11 рентгеновских ангиографии и 8 кабинетов рентгенодиагностики. На первом этапе исследования была проведена гигиеническая оценка особенностей трудовой деятельности специалистов отделений лучевой диагностики, при проведении рентгенодиагностических манипуляций. Установлены основные принципы размещения рабочих мест медицинского персонала и характера работы рентгеновских аппаратов. На втором этапе изучался радиационный фактор в отделениях лучевой диагностики, оснащенных рентгенодиагностическими современными аппаратами, которые цифровыми коренным образом изменили условия и организацию проведения рентгенодиагностических исследований медицинским персоналом. Это позволило проводить многие рентгеновские операции дистанционно, с изображением объекта на экране монитора и тем самым уменьшить радиационную нагрузку на медицинский персонал. Общая численность медицинского персонала при проведении дозиметрических исследований составила 247 человек (группа А) и 105 человек (группа Б). Выполнено 1080 измерений мощности эффективной дозы 8 на рабочих местах медицинского персонала и 3611 исследований по оценке индивидуальных доз облучения. Для измерения мощности эффективной дозы использовался дозиметр «ДКС - АТ 1123». Индивидуальный дозиметрический контроль проводился с помощью термолюминисцентных индивидуальных дозиметров «ТЛД-100» и считывающего устройства «Harshow Model 3500». Дозиметры помещались в нагрудный карман халата. Снятие показаний производилось 1 раз в квартал. Третий этап исследований посвящен комплексной гигиенической оценке нерадиационных факторов, характерных для пультовых и процедурных помещений современных рентгеновских кабинетов. Санитарно-гигиенические исследования включали: изучение специфики работы врачей кабинетов рентгенодиагностики и ангиографии; тип рентгеновских аппаратов, их мощность; оценку архитектурно- планировочных решений, вентиляции и отопления; определение показателей микроклимата, освещенности, уровней электромагнитных и электростатических полей, концентрации ионного состава воздуха. Все перечисленные соответствующих факторы оценивались санитарно-гигиенических согласно требованиям нормативно-методических документов. При этом было выполнено 520 измерений уровней электромагнитных полей, создаваемых мониторами и видеодисплейными терминалами (ВДТ), электрощитовыми и кабельными сетями. Для этих целей использовались измерители «В-Е метр АТ-002» и «ПЗ-50». Уровни напряженности электростатических полей вблизи мониторов персональных компьютеров и ВДТ, а также в пультовых и процедурных помещениях оценивались прибором «СТ-01». Всего было проведено 280 измерений. Визуальные параметры ВДТ и освещенности на рабочих местах оценивались люксметром-яркометром «ТКА-04/3». В общей сложности выполнено 377 замеров. 9 Параметры микроклимата изучались в различные сезоны года с помощью прибора «TESTO-400», позволяющим одновременно регистрировать температуру, относительную влажность и подвижность воздуха. Исследования аэроионной обстановки в пультовых и процедурных помещениях осуществлялись счетчиком «МАС-01» с непрерывной записью и обработкой полученных результатов на жесткий диск персонального компьютера. Всего было выполнено 139 замеров. На четвертом этапе проведены исследования по оценке тяжести и напряженности труда медицинского рентгенодиагностических персонала кабинетов на ангиографических основе и использования хронометражных наблюдений при проведении специализированных для этих кабинетов исследований. Оценка классов по факторам вредности условий труда по степени тяжести и напряженности осуществлялась в соответствии с Руководством Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Статистический анализ полученных данных реализован с использованием стандартных пакетов прикладных программ Microsoft Exel и STATISTICA (Боровиков В.П., 1998). Результаты исследований и их обсуждение Проведенные исследования показали, что расширение и модернизация рентгенодиагностической аппаратуры, появление новых цифровых технологий, компьютеризация труда медицинских работников, наряду с изменениями значению радиационной ряда обстановки, физических факторов приводят к возрастающему нерадиационной природы, воздействующих на специалистов, участвующих в рентгенодиагностических исследованиях больных. 10 Все обследованные рентгеновские кабинеты имеют двухзонную планировку, состоящую из пультового и процедурного помещений, оборудованы естественным и искусственным освещением и механической приточно-вытяжной вентиляцией. Дозиметрическими исследованиями установлено, что мощность дозы излучения на рабочем месте врача-рентгенолога при проведении скопического исследования желудка на уровне головы составляет от 1,2 до 23 (среднее значение 12,6 + 5,3) мкЗв/час; на уровне груди составляет от 1,3 до 41 (среднее значение 21,6 + 7,1) мк Зв/час; на уровне таза составляет от 0,1 до 32 (среднее значение 16 + 6) мкЗв/час. В результате неравномерного облучения различных частей тела, наибольшему воздействию подвергается область грудной клетки. Более сложная ангиографических радиационная исследованиях, обстановка так как отмечается из-за при специфики рентгенодиагностических исследований персонал не может пользоваться защитными ширмами. Проведенные измерения эффективных доз рентгеновского излучения на рабочих местах медицинского персонала, принимающего участие в ангиографических исследованиях, показали, что максимальному облучению подвергается врач-ангиографист от 17 до 142 (среднее значение 77 + 14) мкЗв/час, причем максимальное облучение отмечается на уровне головы (от 26 до 142 (среднее значение 84 + 19) мкЗв/час. Уровни облучения операционной медсестры колеблются от 7 до 79 (среднее значение 34 + 12) мкЗв/час, причем максимальное облучение отмечается на уровне груди (от 7,4 до 79 (среднее значение 38 + 13) мкЗв/час. Применение средств индивидуальной защиты снижает уровни облучения в 8,5 раз для врачей-ангиографистов и в 16 раз для операционных медсестер. Исследования продолжительности однократного рентгеноскопического исследования желудка и проведения ангиографических процедур показали, что время нахождения медицинского персонала в процедурных 11 непосредственно в момент работы рентгеновского аппарата в скопическом режиме варьирует от 1 до 12 минут (среднее значение – 7,4 + 2,7 минуты) при ангиографических манипуляциях и от 4 до 21 минуты (среднее значение – 11,2 + 7,9 минуты) при рентгеноскопии желудка. Установлена средняя суммарная продолжительность скопического исследования за рабочую смену, которая составляет 48,3 + 8,6 минуты. На основании проведенных исследований, вычислено максимально допустимое время нахождения врача-ангиографиста в зоне облучения за рабочую смену, которое при максимальном уровне дозовой нагрузки, равной 142 мкЗв/час, составляет 33 минуты, и установлен максимально допустимый уровень мощности эффективной дозы для персонала кабинета ангиографии, равный 134 мкЗв/час, при максимально длительном скопическом исследовании в 35 минут. Дополнительная информация о степени воздействия ионизирующего излучения на организм медиков была получена методом индивидуального дозиметрического контроля (ИДК) врачей-рентгенологов, рентгенолаборантов, специалистов других специальностей, принимающих участие в рентгенологических исследованиях (хирурги, травматологи, урологи, анестезиологи, проктологи, операционные и анестезиологические сестры) и специалистов ангиографических бригад – врачей-ангиографистов и процедурных сестер. Установлено, что наибольшему облучению среди медиков Управления делами Президента РФ подвергаются врачи и медицинские сестры отделения ангиографии (4,7 мЗв и 5,2 мЗв соответственно), далее по степени убывания располагаются хирурги (3,7 мЗв) и операционные сестры (3,4 мЗв), являющиеся персоналом группы Б. Полученные результаты индивидуального дозиметрического контроля объясняются тем, что при большей мощности излучения ангиографического аппарата рентгенохирургические манипуляции в процедурных кабинета ангиографии являются еще и достаточно продолжительными (Диаграмма 1). 12 Анализ среднегодовых величин индивидуальных доз специалистов городских больниц показал, что наибольшему облучению подвергаются хирурги и травматологи (персонал группы Б) – 2,3 мЗв и 2,2 мЗв соответственно, далее по убывающей – радиологи (2,1 мЗв) и рентгенологи (2 мЗв). Результаты данной диаграммы объясняются спецификой работы врачей группы Б в данных учреждениях, которая требует более частого проведения врачебных манипуляций под контролем рентгеновского излучения (Диаграмма 2). Диаграмма 1. Распределение величин ИДК медицинского персонала клиник Управления делами Президента РФ, мЗв/год. хирурги; 3,7 врачирентгенологи; 1,6 врачи-ангиографисты врачиангиографисты; 4,7 процедурные медсетры ангиографии; 5,2 врачи-рентгенологи врачирадиологи; 0,9 врачи-радиологи процедурные медсетры ангиографии хирурги Отмечены значительные колебания в среднегодовых дозах между персоналом групп А и Б медицинских учреждений УД Президента РФ и городских клинических больниц. Это объясняется разницей в объемах работ. Так, количество рентгенологических исследований с участием группы А в городе составило 1586, тогда как в учреждениях Управления делами – 3155 исследований. Количество рентгенодиагностических процедур с участием врачей-хирургов и травматологов (группа Б) в городских лечебных 13 учреждениях составило 91 и 161 соответственно, а в клиниках Управления делами – 128. Изучение величин ИДК показало, что индивидуальные дозы облучения персонала рентгенодиагностических и радиологических кабинетов ниже предельно допустимых доз, регламентируемых санитарными нормами для групп А и Б (20 и 5 мЗв/год соответственно). Тем не менее, мы считаем, что преждевременно судить о достаточности мер по радиационной безопасности. Диаграмма 2. Распределение величин ИДК медицинского персонала городских больниц, мЗв/год. операционные медсестры; 1,9 врачирентгенологи; 2 врачи-рентгенологи врачи-радиологи хирурги травматологи; 2,2 врачирадиологи; 2,1 хирурги; 2,3 травматологи операционные медсестры Существующие методики определения индивидуальных доз облучения предусматривают размещение термолюминисцентного дозиметра в грудном кармане халата, т.е. в месте, которое при проведении рентгеновских процедур закрыто защитным фартуком, тогда как руки, голова, шея практически ничем не защищены, либо защищены недостаточно эффективно. Важно подчеркнуть, что специалисты группы А и Б получают практически одинаковые дозы облучения. Так, медицинский персонал хирургических отделений приближен к верхней границе нормы для 14 персонала группы Б, а по средним величинам годового облучения в ряде случаев получают даже большую дозу, чем медицинский персонал группы А. Дополнительные исследования показали, что наибольший вклад в годовую дозу облучения медицинского персонала вносят исследования желудочно-кишечного тракта – 0,24 мЗв (30% от суммарной величины) и мочеполовой системы – 0,28 мЗв (35% от суммарной величины). Класс условий труда по фактору «ионизирующее излучение» для врача-рентгенолога, врача-ангиографиста и медицинской сестры ангиографии определен как 3.1 (вредный). При изучении нерадиационных факторов были проведены исследования по гигиенической оценке условий труда медицинского персонала в 10 рентгенодиагностических кабинетах, оборудованных современной аппаратурой. Микроклиматические показатели, такие как температура, относительная влажность, подвижность воздуха изучались в пультовых и процедурных помещениях рентгенодиагностических кабинетов и кабинетов ангиографии в течение 2-3 рабочих дней в каждый из четырех периодов года. Установлено, что наиболее высокие показатели температуры соответствуют зимнему периоду года, что можно объяснить включением центрального отопления. В другие периоды года картина температурного режима практически одинакова (от 20,1 до 24,4 0 рентгенодиагностики. не Однако, эти показатели С) для кабинетов соответствуют нормативным значениям, установленным для рентгеновских кабинетов (18 – 20 0С). Относительная влажность во все периоды года находится в пределах 34,2 - 39,2 %, т.е. несколько ниже допустимых величин (40 – 60 %). Скорость движения воздуха во всех исследованных кабинетах в разные периоды года не превышала 1 м/с. Класс условий труда по микроклиматическим показателям для врачарентгенолога, врача-ангиографиста и медицинской сестры ангиографии определен как 2 (допустимый). 15 Изучение электромагнитных и электростатических полей осуществлялось в тех же пультовых и процедурных помещениях кабинетов рентгенодиагностики и ангиографии. Интенсивность электрических и магнитных полей промышленной частоты (50 Гц) от электрощитовых, силовых кабелей и трансформаторов оценивалась при проведении рентгеноскопии желудка и во время ангиографических процедур, т.е. при непосредственной работе рентгеновского аппарата. Установлено, что уровни напряженности магнитного поля промышленной частоты (50 Гц) вблизи электрощитовых и питающих кабелей были незначительны и колебались от 0,005 до 1,2 А/м и от 0,01 до 2,7 А/м соответственно. Крайне низкими уровнями характеризовалась и напряженность электрического поля промышленной частоты (50 Гц). Она колебалась в пределах от 0,1 до 7,2 В/м. Таким образом, в помещениях пультовых и процедурных кабинетов рентгенодиагностики и ангиографии показатели электромагнитных полей промышленной частоты были значительно ниже предельно-допустимых величин. Исследования показали, что уровни электрического поля на рабочих местах в помещениях пультовых и процедурных кабинетов рентгенодиагностики и ангиографии, оборудованных мониторами и ВДТ в диапазоне частот 5 Гц – 2 кГц и 2 кГц до 400 кГц, составляют от 0,6 до 23,0 В/м и от 0,7 до 2,4 В/м соответственно и не превышают предельно допустимых уровней (ПДУ), установленных СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03. Уровни напряженности магнитного поля на рабочих местах в тех же помещениях, оборудованных мониторами и ВДТ в тех же диапазонах частот также не превышали ПДУ и колебались в пределах 1,5 - 210 нТл и 0,9 до 12,2 нТл соответственно. Уровни напряженности электростатического поля на рабочих местах, оборудованных ВДТ в пультовых и процедурных рентгенодиагностических 16 кабинетов и кабинетов ангиографии можно оценить как незначительные (ПДУ – 15 кВ/м). Они колебались в пределах от 0,2 до 2,3 кВ/м. Класс условий труда при действии неионизирующего излучения для врача-рентгенолога, врача-ангиографиста и медицинской сестры ангиографии определен как 2 (допустимый). Визуальные параметры устройств отображения информации, которыми оборудованы пультовые и процедурные помещения рентгенодиагностических кабинетов оценивались по показателям яркости экранов мониторов персональных компьютеров. В пультовых помещениях данные показатели находились в пределах от 12 до 80 кд/м2, а в процедурных – от 4 до 17 кд/м2. Неравномерность яркости рабочего поля на всех мониторах находилась в пределах не более + 20. В целом, по измеренным визуальным параметрам устройств отображения информации, можно сделать вывод, что гигиеническая обстановка по показателям яркости на отдельных рабочих местах медицинского персонала кабинетов ангиографии и рентгенодиагностики не соответствует нормативным значениям (не менее 35 кд/м2). Класс условий труда по фактору «визуальные параметры ВДТ» для врача-рентгенолога, врача-ангиографиста и медицинской сестры ангиографии определен как 3.1 (вредный). Естественная и искусственная освещенность оценивалась на рабочих местах (поверхности столов с ВДТ и операционных столов) в пультовых и операционных помещениях кабинетов ангиографии и кабинетов рентгенодиагностики. При наличии только естественного освещения уровни освещенности в пультовых помещениях рентгенодиагностических кабинетов и кабинетов ангиографии составили от 37 до 245 Лк в зависимости от погодных условий. В процедурных помещениях кабинетов ангиографии показатели естественной освещенности составили: на месте врача-ангиографиста от 12 до 140 Лк; на месте операционной медсестры от 9 до 168 Лк; на рабочем 17 месте врача-анестезиолога от 10 до 135 Лк; на рабочем месте медсестрыанестезиолога от 10 до 160 Лк. При искусственном и совмещенном освещении в пультовых помещениях рентгенодиагностических кабинетов уровни освещенности составили от 160 до 780 Лк; в процедурных кабинетов ангиографии на рабочем месте врача-ангиографиста от 310 до 420 Лк; на рабочем месте операционной медсестры от 306 до 410 Лк; на рабочем месте врачаанестезиолога от 308 до 425 Лк; на рабочем месте медсестры-анестезиолога от 309 до 415 Лк. Следовательно, только при естественном освещении в пультовых и процедурных помещениях кабинетов ангиографии уровень освещенности очень низкий, в несколько раз меньше нормативных показателей. Продуктивная работа медицинского персонала возможна только при использовании источников освещенности на искусственного рабочих местах освещения, операционной когда бригады уровни кабинета ангиографии в помещении пультовой соответствуют нормативным или комфортным условиям работы. Класс условий труда по фактору «освещение» для врача-рентгенолога, врача-ангиографиста и медицинской сестры ангиографии определен как 2 (допустимый). Исследования ионного состава воздуха проводились в пультовых и в процедурных помещениях отделения лучевой диагностики с учетом наличия или отсутствия в них антистатического покрытия пола. Установлено, что аэроионная обстановка в этих помещениях в течении рабочего дня чрезвычайно подвижна и представляет достаточно сложную картину, изменяющуюся под воздействием целого ряда обстоятельств (мощности и времени работы рентгеновского аппарата, периодичности и частоты его включения, наличия или отсутствия антистатического покрытия пола и др.). 18 В процедурных помещениях без антистатического покрытия пола при включении скопического режима отмечается менее выраженный рост концентрации аэроинов, а также устанавливались близкие соотношения уровней как положительных, так и отрицательных ионов. Выявлена общая закономерность достижения более высокого уровня аэроионами по отношению к положительным, а также отрицательными более резкого снижения аэроионов отрицательной полярности при относительно плавном снижении аэроионов положительной полярности. Коэффициент униполярности составил 0,9. Рис. 1 Динамика уровней аэроионов положительной и отрицательной полярностей в кабинете рентгенодиагностики без антистатического покрытия пола в течение проведения скопического исследования (время исследования - 7 минут). уровни аэроионов 25000 20000 15000 положительные ионы 10000 отрицательные ионы 5000 0 0 2 4 6 8 10 12 время, мин (отсчет от момента включения трубки) Рис. 2 Динамика уровней аэроионов положительной и отрицательной полярностей в кабинете рентгенодиагностики с антистатическим покрытием пола в течение проведения скопического исследования (время исследования - 6 минут). 19 уровни аэроионов 100000 90000 80000 70000 положительные ионы 60000 50000 40000 отрицательные ионы 30000 20000 10000 0 0 2 4 6 8 10 12 время, мин (отсчет от момента включения трубки) Показано, что в течении рабочего дня медицинский персонал рентгеновских кабинетов периодически находится в двух зонах резко различающихся по уровням аэроионов, как положительной так и отрицательной полярностей. Так, в процедурном помещении кабинета ангиографии при проведении скопического исследования уровни аэроионов достигали 100 тыс. ионов в см³ и более (рис. 3). В пультовом помещении того же кабинета, где в течении всего рабочего дня работают мониторы и персональные компьютеры, являющиеся источником электростатических полей, концентрации аэроионов как отрицательной, так и положительной полярностей, как правило, не превышали 100 ионов на см³. При этом, коэффициент униполярности составил 0,7-0,73. 20 Рис. 3 Динамика уровней аэроионов в течении рабочей смены (6 часов) в процедурном помещении кабинета ангиографии Количество ионов на см куб. 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 0 181 196 203 221 228 241 254 261 Продолжительность рабочей смены, мин уровень отрицательных ионов 284 291 375 уровень положительных ионов На основании проведенных нами исследований установлено, что медицинский персонал, работающий в отделениях лучевой диагностики наравне с другими производственными факторами, подвергается воздействию резкой смены различных уровней аэроионов: от высоких концентраций (более 100 000 ион/см3 с преобладанием ионов отрицательной полярности) при включении рентгеновского аппарата в процедурных помещениях до чрезвычайно низких (менее 100 ион/см3) в пультовых помещениях с преобладанием аэроионов положительной полярности. Если же скопических исследований несколько (как, например, во время ангиографических процедур), то смена уровней аэроионов в воздухе рабочей зоны врачебной бригады и перепады в их количественном составе значительно интенсивней. Класс условий труда по фактору «аэроионный состав воздуха» для врача-рентгенолога, врача-ангиографиста и медицинской сестры ангиографии определен как 3.1 (вредный). Оценка трудовой деятельности врача-ангиографиста, медсестры ангиографии и врача-рентгенолога по показателям тяжести и напряженности труда осуществлялась по данным хронометражных исследований. 21 Изучение характера и организации труда данных специалистов показало, что физическая нагрузка, как таковая, в процессе их профессиональной деятельности крайне невелика. Поэтому, оценку тяжести в соответствии с вышеуказанным руководством 2.2.2006 – 05 следует соотнести с классом 2.0 – «допустимый». Напряженность труда данных специалистов оценивалась по пяти пунктам: интеллектуальные нагрузки; сенсорные нагрузки; эмоциональные нагрузки; монотонность нагрузок; режим рабочего дня. Установлено, что труд врача-ангиографиста относится к категории «вредный», напряженный труд 2-й степени – 3.2, труд врача-рентгенолога к категории «вредный» труд 1-й степени – 3.1, труд медицинской сестры ангиографии – к категории «допустимый» труд – 2.0. На основании данной оценки нами показано, что труд врача- ангиографиста, врача-рентгенолога достаточно сложный и ответственный. В итоговой таблица дана общая оценка условий труда медицинского персонала (врача-ангиографиста, медицинской сестры кабинета ангиографии и врача-рентгенолога) по степени вредности и опасности. Классы условий труда Факторы Ангиографист Допустимый 2 Ионизирующее Рентгенолог Вредный 3.1 3.2 Допустимый 2 Медсестра ангиографии Вредный 3.1 3.2 Допустимый 2 + + + + + + Микроклимат + + + Освещенность + + + излучение Неионизирующее излучение Визуальные параметры ВДТ + + Вредный 3.1 3.2 + 22 Аэроионизация + Тяжесть труда + + + Напряженность + + труда Общая + оценка + 3.2 условий труда + 3.2 3.1 На основании проведенных исследований показано, что условия и характер труда медицинского персонала при проведении рентгенологических исследований с использованием современной техники характеризуются воздействием комплекса факторов радиационной и нерадиационной природы и могут оказывать влияние на здоровье. Закономерности формирования доз облучения медицинского персонала находятся в зависимости от количества и типа проводимых рентгенодиагностических исследований и профессиональной специализации. ВЫВОДЫ 1. Современное «высокотехнологичное» рентгеновское оборудование расширило возможности диагностических исследований и существенно изменило условия и организацию труда медицинского персонала, способствуя уменьшению прямого радиационного воздействия с одной стороны и увеличению сочетанного влияния физических факторов нерадиационной природы с одновременным увеличением интенсивности труда, нервно-эмоциональных, интеллектуальных и зрительных нагрузок. 2. Медицинский персонал кабинета ангиографии (врач-ангиографист, медицинская сестра ангиографии), в отличие от врача-рентгенолога, в процессе своей трудовой деятельности подвергается действию доз 23 рентгеновского излучения, несколько превышающих допустимые величины. Так, при допустимой величине дозовой нагрузки за рабочую смену в 78 мкЗв/час, врач-ангиографист, а также операционная медсестра кабинета ангиографии получают за рабочую смену дозовую нагрузку в 83 мкЗв/час. Максимально допустимое время нахождения врача-ангиографиста в зоне облучения за рабочую смену, при максимальном уровне дозовой нагрузки, равной 142 мкЗв/час, составляет 33 минуты. Для персонала кабинетов ангиографии при максимально длительном скопическом исследовании в 35 минут, допустимый уровень мощности эффективной дозы не должен превышать 134 мкЗв/час. 3. Анализ индивидуальных доз облучения медицинского персонала показал, что наибольшему воздействию подвергаются специалисты кабинетов ангиографии (свыше 5 мЗв/год), а также персонал хирургических бригад лечебных учреждений (до 4 мЗв/год). Наибольший вклад в общую среднегодовую дозу облучения медицинского персонала вносят рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта – 0,24 мЗв за три месяца (т.е. 30 % от общей дозы в 0,8 мЗв) и органов мочеполовой системы – 0,28 мЗв за три месяца (т.е. 35 % от общей дозы). 4. Медицинский персонал кабинетов лучевой диагностики в процессе своей трудовой деятельности подвергается сочетанному действию ряда физических факторов нерадиационной природы, имеющих отклонения от оптимальных и допустимых величин, таких как: дисбаланс температуры (от 20,1 – до 24,4 0С) и относительной влажности воздуха (от 34,2 до 39,2 %), неблагоприятная картина аэроионного состава воздуха (от менее 100 ион/см3 до 120 000 ион/см3), недостаточная яркость экранов мониторов (от 4 до 80 кд/м2). 5. Концентрация аэроионов в пультовых и процедурных помещениях отделений лучевой диагностики в течении рабочего дня подвергается большим колебаниям. В процедурных помещениях во время включения рентгеновского аппарата, концентрации ионов отрицательной и положительной полярностей моментально достигают 20 000 ион/см3 (в 24 помещениях без антистатического покрытия пола) с коэффициентом униполярности равным 0,9; а в помещениях с антистатическим покрытием пола - до 100 000 и выше, при коэффициенте униполярности 0,7-0,75. При отключении рентгеновского аппарата количество аэроионов в течение 2 – 5 минут снижается до исходных величин, т.е. до 100 ион на см3 и ниже. В пультовых, где размещены персональные компьютеры, концентрации аэроионов довольно стабильны, а уровни как положительных, так и отрицательных ионов не превышают 100 ион на см3, с преобладанием ионов положительной полярности. Коэффициент униполярности при этом составляет 1,2-1,3. Таким образом, медицинский персонал в течение рабочего дня подвергается воздействию резких перепадов концентраций аэроионов, выходящих за пределы нормативных величин. 6. Изучение условий труда и показателей напряженности трудового процесса медицинского персонала отделений лучевой диагностики, показало, что класс условий труда для врача-ангиографиста соответствует классу 3.2 (вредный), врача-рентгенолога классу 3.1 (вредный), медицинской сестры ангиографии – классу 3.1 (вредный). 7. Исследования показали, что необходимо дальнейшее совершенствование методики измерения и оценки уровней индивидуального облучения медицинского персонала рентгенодиагностических использованием индивидуальных индивидуальной защиты. А дозиметров также при осуществление кабинетов наличии с средств профилактических мероприятий по снижению возможного неблагоприятного сочетанного воздействия на организм медицинского персонала факторов радиационной и нерадиационной природы, характерных для современных отделений лучевой диагностики. 25 Список публикаций по теме диссертации 1. О.М.Чекмарев, А.С.Пальцева. Современные гигиенические и инженерные требования к проектированию и эксплуатации в медицине позитронно-эмиссионной томографии // Сборник докладов девятой международной конференции по биомедицинской физики и инженерии. – София, 2004. - С. 94-96. 2. О.М.Чекмарев, А.С.Пальцева. Современная гигиеническая оценка нерадиационных факторов, воздействующих на медицинский персонал, работающий в рентгенодиагностических кабинетах // Сборник докладов международной конференции по проблемам профессиональных заболеваний. – Хельсинки, 2005. - С. 118-119. 26 3. О.М.Чекмарев, А.С.Пальцева, И.Б.Кошелев. Гигиенические аспекты условий труда в радиохирургии // Медицина труда и промышленная экология, 2005. - №9. - С. 41-43. 4. А.С.Пальцева. Изучение комплекса факторов нерадиационной природы в кабинетах рентгенодиагностики // Бюллетень научного совета. Медико-экологические проблемы работающих, 2006. – Вып. 3. - С. 54 - 56. 27