Использование комбинированных пластических вмешательств в реконструкции послеоперационных дефектов мягких тканей

breast cancer
Использование комбинированных
пластических вмешательств в реконструкции
послеоперационных дефектов мягких тканей
грудной стенки при хирургическом лечении
местно-распространенного рака молочной железы
л.н.Ващенко, И.Р.Дашкова, с.М.Бакулина, е.А.Андрейко
ФгБУ ростовский научно-исследовательский онкологический институт минздрава россии. 344037, россия, ростов-на-Дону,
ул. 14-я линия, д. 63
использование комбинированной пластики обширного раневого дефекта покровных тканей передней грудной стенки, возникшего после радикальной мастэктомии при местно-распространенном раке молочной железы, позволило добиться хороших
эстетических и функциональных результатов не в ущерб радикализму хирургического лечения онкологических больных.
ключевые слова: эстетическая и реконструктивная хирургия молочной железы, местно-распространенный рак молочной железы, кожно-мышечные лоскуты.
 SMBakulina@gmail.com
Для цитирования: ващенко л.н., Дашкова и.р., Бакулина с.м., андрейко е.а. использование комбинированных пластических вмешательств в реконструкции послеоперационных дефектов мягких тканей грудной стенки при хирургическом лечении
местно-распространенного рака молочной железы. современная онкология. 2015; 1: 44–48.
the use of combined plastic interventions in the reconstruction of post-operative soft tissue defects of the chest
wall in the surgical treatment of locally advanced breast cancer
L.N.Vashenko, I.R.Daschkova, S.M.Bakulina, E.A.Andreyko
Rostov research institute of oncology. 344037, Russian Federation, Rostov-on-Don, ul. 14-ia Liniia, d. 63
The use of combined plastics extensive wound defect integumentary tissues of the anterior chest wall, which emerged after radical mastectomy with locally advanced cancer of the breast, have enabled us to achieve a good aesthetic and functional results without compromising the radical surgical treatment of cancer patients.
Key words: aesthetic and reconstructive breast surgery, locally advanced breast cancer, musculocutaneous flaps.
 SMBakulina@gmail.com
For citation: Vashenko L.N., Daschkova I.R., Bakulina S.M., Andreyko E.A. The use of combined plastic interventions in the reconstruction of post-operative soft tissue defects of the chest wall in the surgical treatment of locally advanced breast cancer. Journal of modern
oncology. 2015; 1: 44–48.
В
о всем мире рак молочной железы (РМЖ) является
наиболее частым злокачественным новообразованием у женщин: ежегодно диагностируется примерно 1,4 млн новых случаев. РМЖ составляет 10,9% от
числа всех онкологических заболеваний [1]. По данным
Международного агентства по исследованию онкологических заболеваний (The International Agency for Research
on Cancer – IARC), в 2012 г. был отмечен резкий рост заболеваемости РМЖ. По сравнению с данными за 2008 г. количество случаев заболевания РМЖ выросло на 20%,
смертность повысилась на 14% [2].
В Российской Федерации число вновь выявленных случаев РМЖ в 2012 г. составило 56 154 [3]. В структуре смертности женщин от злокачественных новообразований в
РФ в 2011 г. РМЖ занимал лидирующее место (17,3%) [4].
Общеизвестно, что лечение РМЖ может считаться радикальным только при выполнении адекватного по объему
хирургического вмешательства. Радикализм хирургического этапа лечения определяется главным образом соответствием проведенной операции индивидуальным особенностям роста и степени распространения опухоли.
Пациентки с местно-распространенными формами
РМЖ составляют особо сложную категорию больных для
хирургов, так как удаление опухоли приводит к образованию обширных дефектов кожи и мягких тканей.
В настоящее время практически нет разногласий о целесообразности восстановления тканей после удаления
злокачественных опухолей кожи, мягких тканей и других
новообразований наружных локализаций, когда отсутствует возможность закрытия послеоперационной раны
44
JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY 2015 | VOL. 17 | NO. 1
без использования дополнительного пластического материала, а радикальная операция сопряжена с необходимостью удаления большого массива тканей [3].
Оптимизация методов пластики обширных дефектов
покровных тканей позволяет снизить частоту рецидивов
и улучшить функциональные результаты лечения данной
категории больных [5–7].
Безусловно, на первом месте должна стоять задача максимального надежного излечения больного от злокачественного новообразования. Это означает, что любые
восстановительные операции должны быть спланированы и произведены таким образом, чтобы не нарушать основную лечебную программу. С другой стороны, результат пластики тканевого дефекта должен быть изначально
заложен в лечебную тактику [8].
Одним из принципиальных положений классификации тканевого материала является его разделение по особенностям приживления перемещенного фрагмента в реципиентном ложе, которое в свою очередь зависит от путей транспортировки питательных веществ, обеспечивающих жизнедеятельность донорской ткани. Обычно
выделяют два варианта питания донорской ткани: за счет
диффузии через внеклеточный бассейн и путем естественного кровообращения. В соответствии с этим в зарубежной литературе давно сложилось четкое разделение
всего многообразия аутотканевого материала на две основные категории: graft (трансплантат) и flap (лоскут).
При этом определяющим отличием лоскута является то,
что его жизнедеятельность в реципиентной зоне поддерживается благодаря внутрисосудистой циркуляции крови,
современная онкология 2015 | том 17 | №1
рак молочной железы
тогда как приживление трансплантата обеспечивается за
счет плазматической имбибиции питательных веществ.
К настоящему времени уже описаны тысячи разновидностей лоскутов и трансплантатов, и количество их из года в
год увеличивается [9].
В 2013–2014 гг. в отделении опухолей кожи, костей,
мягких тканей и молочной железы №1 ФГБУ РНИОИ находились на хирургическом лечении 14 пациенток с
местно-распространенными формами РМЖ, которым
были выполнены одномоментные реконструктивные
операции для замещения обширных дефектов кожи и
мягких тканей грудной стенки. Для реконструкции значительных анатомических дефектов мягких тканей и кожи
грудной стенки нами использовались: торакодорсальные
кожно-мышечные лоскуты [1], кожно-жировые ротационные лоскуты [6], свободные полнослойные аутодермотрансплантаты [8], а также их комбинации [8].
Чаще всего для реконструкции дефекта мягких тканей
грудной стенки нами использовался торакодорсальный
кожно-мышечный лоскут.
Большим преимуществом кожно-мышечного лоскута
из широчайшей мышцы спины является то, что он предоставляет возможность для мобилизации значительного
количества кожи при безупречном обеспечении кровоснабжения, а мышечная часть лоскута может быть использована для замещения недостающей мускулатуры.
Кровоснабжение мышцы обеспечивается за счет грудоспинных артерий и вен, отходящих от подлопаточных
сосудов непосредственно у места их выхода из подмышечных сосудов. Тип кровоснабжения этого лоскута –
осевой, т.е. через один сосудистый пучок комплекс тканей
может быть пересажен как в несвободном, так и в свободном вариантах. Кожно-мышечный лоскут из широчайшей
мышцы спины можно применить и в том случае, когда
грудо-спинные сосуды лигированы, признаком чего является атрофия широчайшей мышцы спины. J.Bostwick
(1983 г.), G.Maxwell (1980 г.) считают, что в таких случаях
мышцу можно использовать потому, что она получает
кровоснабжение ретроградным путем из одной из ветвей,
идущих к передней зубчатой мышце [7].
Кожно-мышечный лоскут на питающей ножке из широчайшей мышцы спины имеет следующие преимущества:
большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая
мобильность лоскутов, возможность сохранения автономного питания, несущественность функциональных
потерь донорской зоны, исключительная пластичность
трансплантатов на питающей ножке, что служит дополнительным источником кровоснабжения [10].
В качестве клинического примера использования комбинированной пластики раневого дефекта после радикальной мастэктомии при местно-распространенном
РМЖ приводим следующий случай.
клинический случай
Больная М. 51 года впервые обратилась в ФГБУ
РНИОИ в ноябре 2012 г. в связи с жалобами на наличие
кровоточащей опухоли в правой молочной железе. В результате обследования больной был установлен диагноз:
первично-диссеминированный, трижды негативный рак
правой молочной железы с распадом, распространением
на кожу и мягкие ткани грудной стенки, метастатическим
поражением подкрыльцового лимфоузла справа, мягких
тканей левого бедра (Т4N3М1, ст. IV, кл. гр. 2).
Процесс морфологически верифицирован: инфильтрирующая протоковая карцинома, базально-клеточный
тип. По данным иммуногистохимического исследования: экспрессия рецепторов эстрогена – отсутствует,
экспрессия рецепторов прогестерона – отсутствует, экспрессия рецепторов андрогена – выраженная и умеренная в 50% ядер, экспрессия Ki-67 (пролиферативная активность) – 30% ядер, экспрессия Her2/Neu (CerbB-2) на
уровне 0.
Первым этапом лечения по месту жительства проведено шесть курсов химиотерапии (ХТ) капецитабином в
стандартном режиме, в результате чего удалось достичь
современная онкология 2015 | том 17 | №1
Рис. 1. Больная М. Рак правой молочной железы Т4n3m1, стадия IV.
Рис. 2. Дефект мягких тканей грудной стенки справа.
Рис. 3, а. Этап заготовки кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке.
Рис. 3, б. кожно-мышечный лоскут перемещен через туннель в
зону дефекта грудной стенки справа.
стабилизации процесса. В мае 2013 г. больная поступила
на хирургический этап комплексного лечения. Локальный статус после курсов неоадъювантной полихимиотерапии: правая молочная железа уменьшена в размерах по
сравнению с левой, деформирована экзофитной, изъязвленной опухолью размерами 12,0¥10,0 см, расположенной в центральной части железы, занимающей ее
практически полностью, плотной консистенции, легко
JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY 2015 | VOL. 17 | NO. 1
45
breast cancer
Рис. 4. Дефект мягких тканей грудной стенки восстановлен торако-дорзальным кожно-мышечным лоскутом, ротационным
перемещенным кожно-жировым лоскутом передней брюшной
стенки и полнослойным аутодермотрансплантатом.
Рис. 6, а. Больная М. через год после операции. Вид реципиентной послеоперационной зоны.
Рис. 5. Вид послеоперационной раны через 3 нед после операции.
Рис. 6, б. Больная М. через год после операции. Вид донорской
послеоперационной зоны.
кровоточащей, вокруг опухоли – гиперемия, инфильтрация кожи в радиусе до 1,5 см, участками выходящая за
пределы железы, в коже грудной стенки единичные опухолевые сателлиты. Сосок смещен опухолью, деформирован (рис. 1). В подмышечной области справа пальпируется ограниченно подвижный конгломерат метастатических лимфоузлов размером до 4,0 см. В мягких тканях
средней трети левого бедра по медиальной поверхности
определяется плотная экзофитная опухоль размером до
2,5 см, округлой формы, с четкими контурами.
После проведенного предоперационного обследования 20 мая 2013 г. больной выполнен хирургический этап
комплексного лечения в объеме радикальной мастэктомии справа по Холстеду (в связи с прорастанием опухоли
в большую грудную мышцу). После выполнения резекционного этапа операции у больной образовался обширный анатомический дефект мягких тканей передней грудной стенки, подлежащий обязательному пластическому
закрытию (рис. 2).
Ввиду значительного дефекта мягких тканей грудной
стенки и субтильного телосложения пациентки для реконструкции использовали комбинацию лоскутов: кожно-мышечный торакодорсальный лоскут (рис. 3, а, б), ротационный перемещенный кожно-жировой лоскут пе-
46
JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY 2015 | VOL. 17 | NO. 1
редней брюшной стенки и полнослойный аутодермотрансплантат, взятый с боковой поверхности туловища
(рис. 4). Также было выполнено широкое иссечение метастатической опухоли мягких тканей левого бедра.
Важной частью планирования перед операцией является определение места, величины и формы кожного островка. Величина островка кожи не ограничена, кожа, располагающаяся еще над мышцей, жизнеспособна в любом
направлении. Однако из соображений большей надежности все же рекомендуется выкраивать не слишком большой лоскут, а лишь обеспечивающий возможность простого закрытия донорской раны.
Учитывая отрицательное влияние ХТ на быстропролиферирующие ткани, пристальное внимание нами уделялось состоянию перемещенного кожно-мышечного лоскута, однако благодаря состоятельности сосудистой ножки, а соответственно, адекватному кровоснабжению, на
состояние донорского лоскута и сроки заживления раны
проводимая полихимиотерапия не оказала видимого
влияния (рис. 5).
современная онкология 2015 | том 17 | №1
breast cancer
Гистологическое заключение. №28072-73/13: инфильтрирующая карцинома; №28075-76/13: метастазы рака во
всех коллекторных клетчатках; №28074/13: метастаз карциномы в мягкие ткани левого бедра.
В дальнейшем больная подверглась адъювантной химиолучевой терапии, наблюдается без признаков рецидива и метастазов более года (рис. 6, а, б).
Приведенный пример наглядно демонстрирует, что рациональное использование собственного пластического
материала в ходе одномоментного закрытия обширного
послеоперационного дефекта позволило оказать радикальное хирургическое пособие больной с распространенным опухолевым процессом.
Выполнение одномоментных реконструктивных операций у этой категории больных характеризуется низким
количеством осложнений, высоким процентом выживаемости пластического материала, не препятствует прове-
дению специальных методов комбинированного лечения, позволяет добиться хороших функциональных и
эстетических результатов.
Таким образом, надежная пластика в один хирургический этап с радикальным хирургическим вмешательством
при местно-распространенном РМЖ создает условия для
возврата пациенток к нормальной жизни вплоть до полной социальной и трудовой реабилитации, а также не
противоречит канонам радикализма хирургического
лечения онкологических больных.
Несмотря на наличие стандартных методик реконструкции раневых дефектов грудной стенки при хирургическом лечении РМЖ, в каждом конкретном случае эта задача решается индивидуально с учетом особенностей телосложения больных, степени распространенности процесса и «площади» опухолевого поражения.
Литература/References
Состояние онкологической помощи населению России в 2012 г.
Под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: ФГБУ
МНИОИ им. П.А.Герцена Минздрава России; 2013. / Sostoianie onkologicheskoi pomoshchi naseleniiu Rossii v 2012 g. Pod red.
A.D.Kaprina, V.V.Starinskogo, G.V.Petrovoi. M.: FGBU MNIOI im.
P.A.Gertsena Minzdrava Rossii; 2013. [in Russian]
Ferlay J, Shin HR, Bray F et al. DM GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence
and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 2010; http://globocan.iarc.fr
Пржедецкий Ю.В. Сравнительный анализ популярных способов реконструктивной маммопластики. Онкохирургия. 2008; 1: 86–7. /
Przhedetskii Iu.V. Sravnitel'nyi analiz populiarnykh sposobov rekonstruktivnoi mammoplastiki. Onkokhirurgiia. 2008; 1: 86–7. [in Russian]
Злокачественные заболевания в России в 2011 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского,
Г.В.Петровой. М.: ФГБУ МНИОИ им. П.А.Герцена Минздрава России,
2013. / Zlokachestvennye zabolevaniia v Rossii v 2011 g. (zabolevaemost' i smertnost'). Pod red. V.I.Chissova, V.V.Starinskogo, G.V.Petrovoi. M.:
FGBU MNIOI im. P.A.Gertsena Minzdrava Rossii, 2013. [in Russian]
Адамян А.А., Ромашов Ю.В., Аджиева З.А. Хирургическая коррекция деформаций мягких тканей нижних конечностей. Анналы
пласт. реконстр. хирургии. 2006; 3: 30–2. / Adamian A.A., Romashov Iu.V., Adzhieva Z.A. Khirurgicheskaia korrektsiia deformatsii miagkikh tkanei nizhnikh konechnostei. Annaly plast. rekonstr. khirurgii.
2006; 3: 30–2. [in Russian]
Алиев М.Д., Кропотов М.А., Соболевский В.А. Роль и место микрохирургии в онкологии. Рос. онкол. журн. 2009; 1: 14–20. / Aliev
1.
2.
3.
4.
5.
6.
M.D., Kropotov M.A., Sobolevskii V.A. Rol' i mesto mikrokhirurgii v onkologii. Ros. onkol. zhurn. 2009; 1: 14–20. [in Russian]
7. Bostwick J. Aesthetic and reconstructive breast surgery. St.-Louis:
C.V.Mosby Company 1983.
8. Аглуллин И.Р., Сафин И.Р., Родионова А.Ю. Совершенствование
подходов к пластическим операциям у больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2013; 4: 29–33. / Aglullin I.R., Safin I.R., Rodionova A.Iu. Sovershenstvovanie podkhodov k plasticheskim operatsiiam u bol'nykh
s mestno-rasprostranennymi zlokachestvennymi novoobrazovaniiami kozhi i miagkikh tkanei. Sarkomy kostei, miagkikh tkanei i
opukholi kozhi. 2013; 4: 29–33. [in Russian]
9. Пржедецкий Ю.В. Современные подходы к реконструктивной
маммопластике. Ростов-на-Дону: Изд-во РГМУ, 2004. / Przhedetskii Iu.V. Sovremennye podkhody k rekonstruktivnoi mammoplastike. Rostov-na-Donu: Izd-vo RGMU, 2004. [in Russian]
10. Волченко А.А., Пак Д.Д., Усов Ф.Н., Водько В.В. Выбор объема реконструктивно-пластических операций при хирургическом
лечении рака молочной железы. Онкохирургия. 2012; 2: 4–12. /
Volchenko A.A., Pak D.D., Usov F.N., Vod'ko V.V. Vybor ob"ema rekonstruktivno-plasticheskikh operatsii pri khirurgicheskom lechenii raka
molochnoi zhelezy. Onkokhirurgiia. 2012; 2: 4–12. [in Russian]
11. Hallock GG. The complete classification of flaps. Microsurgery 2004;
24: 157–61.
12. Maxwell GP. Iginio tansini and the origin of latissimus dorsi musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1980; 65 (5): 686–92.
сведения об авторах
Ващенко Лариса Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием опухолей мягких тканей, костей и молочной железы ФГБУ РНИОИ
Дашкова Ирина Рудольфовна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния опухолей мягких тканей, костей и молочной железы ФГБУ РНИОИ
Бакулина Светлана Михайловна – канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния опухолей мягких тканей, костей и молочной железы ФГБУ РНИОИ. E-mail: SMBakulina@gmail.com
Андрейко Елена Анатольевна – канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния опухолей мягких тканей, костей и молочной железы ФГБУ РНИОИ
48
JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY 2015 | VOL. 17 | NO. 1
современная онкология 2015 | том 17 | №1